Điều Trị Tăng Kali Máu

I- ĐẠI CƯƠNG TĂNG KALI MÁU

Tăng kali máu được định nghĩa là khi lượng kali huyết thanh tăng trên 5 mEq/L.

II- BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Hậu quả nghiêm trọng nhất của tăng kali máu là độc tính trên tim, thứ phát sau ảnh hưởng của kali lên điện thế màng tế bào. bệnh nhân có thể cảm giác đánh trống ngực, ngất hoặc nặng nhất đến mức ngưng tim đột ngột. Tuy nhiên các triệu chứng này không tương ứng tốt với mức độ tăng kali máu.

Một số trường hợp tăng kali máu biểu hiện lâm sàng là yếu cơ, có thể tiến tới liệt mềm và giảm thông khí nếu cơ hô hấp bị ảnh hưởng.

III- XÉT NGHIỆM

Biểu hiện sớm nhất trên ECG gồm sóng T cao, nhọn. Tăng kali nặng hơn sẽ xuất hiện PR kéo dài, QRS giãn rộng, chậm dẫn truyền nhĩ – thất, mất sóng P. QRS giãn rộng tiến triển và che lấp sóng T sẽ tạo ra hình ảnh sóng một pha. Hậu quả sau cùng thường là rung thất và vô tâm thu.

Tăng kali máu cũng đưa đến tình trạng toan chuyển hóa

IV- ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU

Tăng kali máu với thay đổi trên ECG là một cấp cứu nội khoa và cần phải điều trị ngay lập tức để giảm thiểu sự khử cực màng tế bào trong vài phút, chuyển kali vào nội bào trong 30-90 phút kế tiếp, và sau đó là thải trừ kali ra khỏi cơ thể. Ngoài ra, phải ngưng kali ngoại sinh và các thuốc kháng kali niệu

– Calcium gluconate : làm giảm kich hoạt màng tế bào nhưng không làm giảm nồng độ kali máu. Liều thường dùng là 10ml 10% tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 – 3 phút. Hiệu quả bắt đầu chỉ sau vài phút nhưng thời hạn ngắn (30 – 60 phút), có thể cho 1 liều lặp lại sau nếu không có thay đổi trên ECG sau 5 – 10 phút.

– Insulin : chuyển kali vào nội bào và tạm thời làm giảm kali máu. bệnh nhân bị tãng đýờng huyết chỉ nên dùng insulin một mình. Liều thường dùng là pha 10 – 20 đơn vị insulin thường trong 25 – 50g glucose truyền tĩnh mạch. Nếu có hiệu quả, kali máu sẽ giảm 1 – 1.5mEq/L trong 15 – 30 phút, và tác dụng sẽ kéo dài vài giờ

– NaHCO3 : cũng chuyển kali vào nội bào. Trong điều trị cấp cứu có thể truyền dưới dạng dung dịch đẳng trương (3 ống NaHCO3 7,5% (134mmol) hay 8.4% (150mmol) pha trong 1 L glucose 5%). Là điều trị lý tưởng nhất đối với những bệnh nhân tăng kali nặng có kèm theo nhiễm toan chuyển hóa. Những bệnh suy thận giai đoạn cuối đáp ứng rất ít với điều trị này và có thể dẫn đến dư muối, quá tải tuần hoàn.

β- P2 giao cảm : làm tăng hấp thu kali của tế bào. Bắt đầu có tác dụng sau 30 phút, làm giảm kali máu 0,5 đến 1,5 mEq/L, hiệu quả kéo dài 2 – 4 giờ. Albuterol có thể dùng với liều 10 – 20 mg đường phun khí dung liên tục trong 30 – 60phút.

– Lợi tiểu quai và thiazide : thường sử dụng kết hợp, có thể tăng bài tiết kali nếu chức năng thận còn đầy đủ.

– Sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) : thúc đẩy sự trao đổi natri và kali trong đường tiêu hóa. Nếu dùng bằng đường uống, liều thường dùng là 25 – 50g pha với 100ml sorbitol 20% để phòng ngừa táo bón. Phương thức này làm hạ kali máu khoảng 0.5 – 1mEq/L trong 1 – 2 giờ và hiệu quả kéo dài 4 – 6 giờ. Kayexalate còn có thể sử dụng bằng cách thụt giữ, 50g Kayexalate pha với 150ml nước lọc. Thụt giữ không nên thực hiện ở những bệnh nhân sau phẫu thuật vì có thể dẫn đến biến chứng hoại tử đại tràng, đặc biệt là những bệnh nhân sau ghép thận.

– Lọc thận (Dialysis) : được chỉ định cho bệnh nhân suy thận và tăng kali máu đe doạ tính mạng nhưng không đáp ứng với điều trị bảo tồn.

Điều trị lâu dài khác: bao gồm thay đổi chế độ ăn tránh những thức ăn giàu

kali, điều chỉnh toan chuyển hoá, dùng lợi tiểu để thải kali và sử dụng mineralcorticoid ngoại sinh nếu có suy thượng thận.

* Tuỳ thuộc nồng độ kali máu và bệnh cảnh lâm sàng để lựa chọn các thuốc điều trị:

– Mức độ nhẹ [K+] 5,5-6,5mEq/L: Lợi tiểu, insulin, Kayexalate (a)

– Mức độ trung bình [K+] 6,5-7,5mEq/L: (a) và NaHCO3, β2 giao cảm (b)

– Mức độ nặng [K+] >7,5mEq/L: (b) kết hợp calcium gluconate bảo vệ tế bào cơ tim và chuẩn bị cho bệnh nhân lọc thận.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Thuốc Điều Trị Cơn Hen Phế Quản Cấp
2. Thở Máy
3. Xử Trí Choáng Tim
4. Điều Trị Bỏng Mắt
5. Điều Trị Hở Van Động Mạch Chủ

Điều Trị Hở Van Động Mạch Chủ

I. Đinh Nghĩa:

Hở van động mạch chủ là tình trạng dòng máu phụt ngược từ động mạch chủ (ĐMC) về thất trái trong kỳ tâm trương vì van ĐMC đóng không kín gây nên tăng gánh thể tích thất trái.

II. Nguyên Nhân Hở Van Động Mạch Chủ:

Hở van động mạch chủ mạn (Cung lượng tim bình thường trong một thời gian dài)	Hở van động mạch chủ cấp (cung lượng tim giảm, áp lực đầy thất tăng nhanh)
– Thấp tim. – Loạn dưỡng ĐMC lên – Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn – Tim bẩm sinh: Thông liên thất kèm Hở van động mạch chủ (Hội chứng Laubry – Pezzi), van ĐMC hai lá, hội chứng Marfan. – Viêm ĐMC: giang mai, Takayasu. – bệnh lý khớp: Viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter. – Hở van động mạch chủ trên van nhân tạo. – Hở van động mạch chủ cơ năng	– Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn – Bóc tách thành ĐMC cấp – Chấn thương ngực. – Vỡ túi phnh xoang Valsalva. – Rối loạn chức năng van nhân tạo ĐMC cấp.

III. Triệu Chứng Hở Van Động Mạch Chủ;

1. Cơ Năng:

• Khó thở: Lúc đầu là khó thở khi GS, sau đó khó thở thường xuyên, Có thể có cơn khó thở kịch phát ( cơn hen tim, PPC): thường xuất hiện về đêm. –
• Đau ngực

2. Thực Thể:

• Nghe tim: Tiếng thổi tâm trương ở ổ van ĐMC nhưng thường nghe rõ nhất ở ổ lan dọc bờ trái xương ức, có thể xuống mỏm.
• Các dấu hiệu ngoại biên: đặc biệt rõ khi Hở van động mạch chủ nặng.

❖ Dấu Musset

❖ Mạch Corrigan: mạch nẩy mạnh, căng đầy rồi lại chìm nhanh, thường thấy rõ ở mạch quay.

❖ Mạch mao mạch ( Mạch Quincke): khi ép nhẹ lên môi hoặc móng tay BN sẽ thấy màu sắc lúc hồng lúc nhợt theo nhịp mạch.

❖ Dấu Durozier: khi áp ống nghe vào một ĐM lớn (ĐM đùi) thấy có tiếng thổi S HA tối đa tăng, HA tối thiểu giảm , HA hiệu số tăng.

❖ HA tâm thu ở khoeo chân > HA tâm thu ở cánh tay (dấu Hill): < 20 mmHg: Hở van động mạch chủ nhẹ; 20 – 40: Hở van động mạch chủ trung bình; > 40 mmHg: Hở van động mạch chủ nặng

IV. Cân Lâm Sàng:

1. X Quang: bóng tim to, thất trái to ra biểu hiện cung dưới trái giãn to, mỏm tim hạ thấp. Chỉ số tim ngực tăng. Phổi thường mờ.
2. Điện Tâm Đồ (ĐTĐ):tăng gánh thất trái
3. Siêu Âm Tim:

– Chẩn đoán xác định Hở van động mạch chủ

– Chẩn đoán nguyên nhân và cơ chế Hở van động mạch chủ

– Chẩn đoán mức độ – ảnh hưởng của Hở van động mạch chủ lên kích thước và chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi

– Các tổn thương phối hợp

* Siêu âm tim qua thực quản: chỉ định khi:

– Siêu âm tim qua thành ngực không rõ ràng.

– Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

– Loạn dưỡng ĐMC

– Bóc tách ĐMC

V. Điều Trị Hở Van Động Mạch Chủ;

1. Nội Khoa:

– Phòng thấp tim tái phát ở bệnh nhân Hở van động mạch chủ do thấp tim

– Phòng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

– Hở van động mạch chủ nhẹ-vừa (độ 1-2) và chưa có suy tim, kích thước thất trái bình thường hay chỉ tăng nhẹ: theo dõi, không cần điều trị thuốc.

– Hở van động mạch chủ nặng (độ 3-4): dù chưa có triệu chứng vẫn nên cho thuốc giãn mạch (thuốc ức chế men chuyển)

– bệnh nhân không có triệu chứng hay triệu chứng cơ năng không rõ ràng, chức năng thất trái bình thường (EF>50%): theo dõi lâm sàng và siêu âm tim như sau:

+ Ds < 40mm, Dd <55mm: kiểm tra lại sau 3 tháng, nếu ổn định lnăm/lần + Ds: 40-45mm, Dd: 55-65mm: 6-12 tháng/lần + Ds: 45-50, D d: 65-70: làm nghiệm pháp gắng sức, nếu đáp ứng tốt: theo dõi 4-6 tháng/lần, nếu không tốt: phẫu thuật Nếu là lần đầu khám bệnh nhân thì phải kiểm tra sau 3 tháng

– Điều trị suy tim (khi không có điều kiện mổ)

2. Ngoại Khoa:

Chỉ Định:

– Hở van động mạch chủ nhiều, có triệu chứng cơ năng do Hở van động mạch chủ hay rối loạn chức năng thất trái gây ra

– Hở van động mạch chủ nhiều, tuy không có triệu chứng cơ năng nhưng:

+ Chức năng thất trái giảm (EF<50%) hoặc:

+ Chức năng thất trái bình thường nhưng thất trái giãn nhiều: Ds >50mm, chỉ số Vs >55ml/m2 và/hoặc Dd >70mm, chỉ số Vd>200ml/m2

– Hở van động mạch chủ cấp nặng

– bệnh của gốc ĐMC với đường kính gốc ĐMC giãn > 50mm + Hở van động mạch chủ bất kỳ mức độ nào

– Hở van động mạch chủ nặng ở bệnh nhân phải chịu phẫu thuật van tim khác.

Tài Liệu Tham Khảo:

1. Nguyễn Lân Việt, Thực hành bệnh tim mạch, 2007
2. Đỗ Dõan Lợi, Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng và CS. “Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2008 về chẩn đóan, và xử trí các bệnh van tim”
3. Braunwald , Heart disease, 7^thEdition.
4. Hurt’s the Heart Manual of Cardiology, 10^thEdition

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Suy Hô Hấp Và Thở Máy
2. Thuốc Điều Trị Cơn Hen Phế Quản Cấp
3. Thở Máy
4. Xử Trí Choáng Tim
5. Điều Trị Bỏng Mắt

Điều Trị Bỏng Mắt

Tổn thương mắt do hoá chất có thể do độc chất, axít hay kiềm. Độ trầm trọng của mọi loại bỏng tùy thuộc nồng độ, thời gian tiếp xúc và độ pH .

PHÂN LOẠI CẤP ĐỘ VÀ TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng của bỏng hóa chất ở mắt được chỉ định bởi diện tích và độ trầm trọng của bỏng mí và phần phụ, sự trắng của chủ mô giác mạc, và bỏng quanh rìa.

Để đạt tới tiên lượng chính xác hơn, có thể cẩn thận trì hoãn sự lượng giá này cho tới 48-72 giờ sau khi đau và phù đã giảm đi .

CẤP ĐỘ	TỔN THƯƠNG	TIÊN LƯỢNG
NHẸ	Giác mạc: khuyết biếu mô, mờ nhẹ chủ mô trước. Kết mạc: không có dấu hiệu khiếm dưỡng (kết mạc bị trắng)	Không có hay có ít sẹo giác mạc. Thị lực giảm 1-2 hàng.
TRUNG BÌNH	Giác mạc: đục trung bình Kết mạc: có ít hay không có khiếm dưỡng	Sẹo giác mạc trung bình. Tân mạch ngoại vi giác mạc. Thị lực giảm 2-7 hàng.
TRUNG BÌNH NẶNG	Giác mạc: đục mờ không nom rõ chi tiết mống . Kết mạc: khiếm dưỡng < 1/3 chu vi rìa	Thời gian liền sẹo giác mạc kéo dài. Giác mạc bị sẹo và có tân mạch. Thị lực < 20/200.
NẶNG	Giác mạc: trắng mờ không nom rõ chi tiết đồng tử. (H.1) Kết mạc: khiếm dưỡng từ 1/3-2/3 chu vi rìa.	Thời gian liền sẹo giác mạc rất lâu với phản ứng viêm bên cạnh tần xuất cao của loét và thủng giác mạc. Trường hợp may mắn, sẹo và tân mạch giác mạc trầm trọng với thị lực đếm ngón tay.
RẤT NẶNG	Giác mạc: hoàn toàn trắng, không thấy đồng tử . Kết mạc: khiếm dưỡng trên 2/3 chu vi rìa.	Rất lâu lành. Chủ mô giác mạc thường biến thành mô hoại tử; loét và thủng giác mạc thường xảy ra; sẹo và tân mạch giác mạc rất trầm trọng. Teo nhãn với có hoặc không kèm loét và thủng giác mạc.

XỬ TRÍ CẦN LÀM NGAY

1. Rửa mắt ngay lập tức với thật nhiều nước muối sinh lý hay Ringer Lactate tối thiểu 30 phút. Nếu không có sẵn thì dùng bất cứ loại nước sạch nào (nước khoáng hay nước tinh khiết)
2. Không dùng các dung dịch acid hay kiềm để trung hoà.
3. 5 phút sau khi ngưng rửa, đặt miếng giấy quỳ vào cùng đồ để thử độ pH nước mắt, nếu còn acid hay kiềm thì tiếp tục rửa cho đến khi pH về trung tính.
4. Rửa tiền phnng trong trường hợp vừa và nặng.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

A. BỎNG MẮT NHẸ

– Dùng tăm bông tẩm ướt để làm sạch cùng đồ trên và dưới, nếu là bỏng vôi thì tăm bông tẩm với Sodium EDTA.

– Nhỏ mắt với dung dịch Atropin 1-2%.

– Bôi mỡ kháng sinh (như Tobrex, Oflovid…)

– Băng ép 24 giờ.

– Thuốc giảm đau và an định thần kinh.

– Nếu nhãn áp cao thì dùng Diamox 250 mg mỗi 6-12 giờ.

THEO DÕI: Tình trạng lành biểu mô (xem có loét giác mạc không?). Phản ứng viêm trong tiền phòng, nếu có thì có thể dùng thêm thuốc chống viêm non-steroid. Tình trạng nhãn áp, có thể phối hợp với thuốc nhỏ Beta-blocker. Những ngày sau đó có thể dùng nước mắt nhân tạo nhiều lần.

B. BỎNG MẮT VỪA ĐẾN NẶNG

– Bệnh nhân nhập viện.

– Làm sạch các cặn bã và ngoại vật nếu có.

– Atropin 1-2% nhỏ mắt ngày 2-4 lần.

– Steroid tại chỗ (Prednisone 1% mỗi 3-4 giờ / 1 lần)

– Bôi mỡ kháng sinh.

– Băng ép mắt giữa các lần nhỏ thuốc.

– Điều trị tăng nhãn áp.

– Chống dính: tách dính kết mạc bằng que thủy tinh hoặc đeo contact lens mềm.

– Nếu có tình trạng tiêu sợi collagens giác mạc thì có thể dùng thêm Acetylcysteine 10-20% mỗi 4 giờ.

– Chích máu tự thân dưới kết mạc nhãn cầu mỗi lần 1-1,5ml, có thể cách 1-2 ngày 1 lần.

– Nước mắt nhân tạo nhiều lần trong ngày.

THEO DÕI: bệnh nhân được theo dõi kỹ mỗi ngày để đánh giá lại các tổn thương. Corticoids nên giảm liều sau 1 tuần. Nếu tổn thương mi nặng gây hở giác mạc thì phải khâu co lại.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phòng Ngừa Sau Phơi Nhiễm Nghề Nghiệp
2. Suy Hô Hấp Và Thở Máy
3. Thuốc Điều Trị Cơn Hen Phế Quản Cấp
4. Thở Máy
5. Xử Trí Choáng Tim

Điều Trị Choáng Tim

1. KHÁI NIỆM VÀ ĐỊNH NGHĨA

– Sốc tuần hoàn là sự bất tương hợp giữa sự tưới máu mô và khả năng cung cấp oxy/mô cần cho nhu cầu chuyển hóa.

– Choáng tim là một dạng của sốc tuần hoàn, là hậu quả của sự giảm nặng chức năng co bóp của tâm thất hơn là những bất thường của hệ thống mạch máu và thể tích Ịng mạch.

* Choáng tim được đặc trưng bởi 3 yếu tố :

(1) Huyết áp tâm thu < 80mmHg (không sử dụng thuốc vận mạch và thuốc gây tăng sức co bóp cơ tim) hay huyết áp tâm thu < 90mmHg (có sử dụng thuốc vận mạch và thuốc gây tăng sức co bóp cơ tim). Kéo dài ít nhất 30 phút.

(2) Cung lượng tim thấp (< 2 L/1 phút/m² da) không liên quan đến tình trạng giảm thể tích (PAWP < 12mmHg), rối loạn nhịp tim, toan chuyển hóa, giảm oxy máu và blốc dẫn truyền nhĩ thất.

(3) Biểu hiện của giảm tưới máu mô : thiểu niệu (< 30ml/giờ), co mạch ngoại biên và thay đổi tri giác.

2. NGUYÊN NHÂN CHOÁNG TIM

Nhồi máu cơ tim cấp (là nguyên nhân thường gặp nhất của choáng tim).

Các nguyên nhân khác :

– Thuyên tắc động mạch phổi

– Chèn ép tim cấp

– Phình bóc tách động mạch chủ

– Rối loạn nhịp tim nặng (nhịp nhanh thất, rung thất)

– Suy tim nặng do một số nguyên nhân: viêm cơ tim, bệnh cơ tim phì đại, bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, sau phẫu thuật tim…

3. CHẨN ĐOÁN CHOÁNG TIM

* Tình trạng choáng : da xanh, tím tái, lạnh, da rịn mồ hôi, bệnh nhân ngủ gà, lơ mơ do giảm tưới máu não.

– Mạch nhanh, nhẹ, huyết áp thấp, huyết áp tâm thu (SBP) < 80mmHg.

Lâm Sàng :

– Tĩnh mạch cổ phồng và nghe ran ở phổi thường gặp trong choáng do suy tim thất trái hay tĩnh mạch cổ phồng, dấu Kussmaul và không có ran ở phổi gặp trong choáng do nguyên nhân thất (P).

– Nghe tim : có thể phát hiện tiếng T3, T4 hay gallop, tiếng thổi tâm thu của hở van 2 lá hay có thể gặp trong thông liên thất.

Cận Lâm Sàng :

– ECG : có thể phát hiện hình ảnh của nhồi máu cơ tim cấp hay các rối loạn nhịp nặng gây choáng tim như : cơn nhịp nhanh thất, rung thất, bệnh lýốc AV (xét nghiệm men tim) độ III.

– Troponin I, CK-MB /máu tăng.

– Độ bão hòa oxy máu động mạch giảm.

– Nhiễm toan acid lactic.

– Siêu âm tim : đánh giá chức năng thất, cung lượng tim, hở van 2 lá, vỡ thành tự do tâm thất gây tràn máu màng ngoài tim cần phát hiện nhanh chóng.

4. XỬ TRÍ CHOÁNG TIM

1) Thở oxy qua mũi hay qua mask, thông khí nhân tạo qua nội khí quản khi có suy hô hấp.

2) Lập đường truyền tĩnh mạch với normal salin 9%0.

3) Mắc monitor theo dõi ECG và phát hiện các rối loạn nhịp. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn/30 phút cho đến khi bệnh nhân ổn định.

4) Điều trị bằng thuốc (xem sơ đồ)

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Pháp Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lupus Ban Đỏ Hệ Thống
2. Phòng Ngừa Sau Phơi Nhiễm Nghề Nghiệp
3. Suy Hô Hấp Và Thở Máy
4. Thuốc Điều Trị Cơn Hen Phế Quản Cấp
5. Thở Máy

Điều Trị Bằng Phương Pháp Thở Máy

CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY

– Nhịp thở > 35 lần/phút.

– Dung tích sống < 15ml/kg cân nặng.

– Thở vào gắng sức tối đa < -25mm H2O (không âm được tới -25 cm H2O).

– Khí máu động mạch:

PO2 < 60 mm Hg với FiO2 > 60%.

PCO2 >50 mmHg với pH < 7,35.

Thông khí áp lực dương không xâm nhập (TKALDKXN): Có thể áp dụng an toàn trong suy hô hấp cấp tăng thán (thể tăng carbonic) giúp tránh được thở máy xâm nhập với nhiều biến chứng và không có lợi trong trường hợp suy hô hấp thể giảm oxy hoặc thể carbonic bình thường.

* Chỉ định Gồm có 3 chỉ định chính

– Hỗ trợ cho suy hô hấp mạn

– Suy hô hấp cấp:

+ Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính + pH<7,35; PaCO2> 45 mmHg, tần số thở >25 lần/phút

+ Áp dụng đối với suy hô hấp do suy tim ứ huyết, xơ phổi, suyễn, tổn thương tại phổi ở mức độ trung bình.

– Cai máy khó khăn: chỉ định thông khí áp lực dương không xâm nhập ngay sau khi rút nội khí quản (NKQ).

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

• Suy hô hấp mà không cần đặt ống NKQ ngay.
• Khí máu: pH<7.35, PCO2> 45mmHg.
• Nhịp thở > 30 lần/phút.
• Bệnh nhân có sử dụng các cơ hô hấp phụ.
• Chuyển động ngực bụng đảo nghịch.
• Tình trạng huyết động ổn định.
• Bệnh nhân hợp tác, có khả năng kiểm soát bảo vệ đường hô hấp trên.
• Không quá nhiều đàm cũng như không bị xuất huyết tiêu hóa.
• Không chấn thương vùng mặt.

* Cách thực hiện

• Cho bệnh nhân nằm đầu cao một góc 450.
• Chọn mask phù hợp với kích cỡ, gắn vào mũi/mặt bệnh nhân, vừa giải thích cho bệnh nhân phương pháp tiến hành.
• Cài đặt thông số ban đầu ở máy thở với:

– CPAP = 0 cm H2O

– PSV = 10 cm H2O

– FiO2 sao cho độ bảo hòa oxy > 90%

• Trấn an bệnh nhân trong khi giữ mask ở mặt bệnh nhân cho đến khi bệnh nhân thở đồng bộ với máy thở. Sau đó cột giữ dây mask không quá chặt sao cho để lọt 2 ngón tay giữa khoảng dây đai và mặt.
• Điều chỉnh thông số máy thở.

CPAP = 3 – 5 cm H2O PSV = 10 – 25 cm H2O

để đạt khí lưu thông Vt > 7 ml/kg và nhịp thở <25 lần/phút.

Peak flow > 60 l/phút để phòng ngừa tình trạng không đồng bộ giữa máy và bệnh nhân.

* Theo dõi các tác dụng phụ:

• Căng hơi dạ dày.
• Thoát hơi và tác động của áp lực trên da của mask.
• Chảy máu cam.
• Khô môi, mũi, nghẹt mũi.
• Gây khó chịu ở mắt.

* Đánh giá thất bại

• Mạch > 120 lần/phút, huyết áp <80 mmHg không đáp ứng với vận mạch, tần số thở tăng >30 lần/phút.
• Bệnh nhân vật vã, kích động, hôn mê.
• SpO2 < 90% mặc dù FiO2> 60%.
• pH < 7.30 với PCO2> 50 mmHg và PO2<60 mmHg.
• ECG: rối loạn nhịp các kiểu: nhanh xoang > 120 lần/phút, nhĩ đa ổ, NTT nhĩ, thất, bloc các loại.

* Xử trí các tình huống liên quan đến thở máy BIPAP

– Giảm thông khí (PaCO2 tăng): làm tăng thông khí mà không làm thay đổi áp lực đường thở trung bình. Có hai cách:

1) Tăng IPAP và giảm EPAP với cùng 1 mức áp lực.

2) Tăng tần số hô hấp.

– Giảm Oxy hóa máu (PaO2 giảm):làm tăng áp lực đường thở trung bình để tăng dung tích cặn chức năng (FRC). Có 2 cách:

1) Tăng cùng chiều IPAP và EPAP với cùng một mức áp lực.

2) Tăng tỉ lệ I/E.

* Cai máy BIPAP Có 6 bước:

1. Giảm FiO2 đến < 50%.
2. Giảm I/E đến <1.
3. Giảm EPAP đến 7-9cmH2O song song với việc điều chỉnh áp lực đẩy vào IPAP.
4. Giảm dần IPAP cho tới khi tới sự khác biệt giữa EPAP và IPAP chỉ còn 8-12 cm H2O.
5. Giảm tần số hô hấp xuống còn 8-9lần/phút, kế đến giảm dần tỉ lệ I/E cho tới 1/3 và nhịp thở còn 4 lần/phút.
6. Giảm IPAP và tăng EPAP đến khi IPAP = EPAP = áp lực đường thở trung bình.

Thông Số Cài Đăt Ban Đầu: Thở Máy Áp Lực Dương Xâm Lấn

• Chế độ thở: A/C hoặc SIMV + PSV.
• Vt: 8-10 ml/kg cân nặng.
• Peak flow: 45-501/phút.
• Tần số thở: 12-14 lần/phút.
• FiO2: 100%.
• Trigger (độ nhạy): -1 cm H2O hoặc 3l/phút.
• PEEP: 3 – 5 cm H2O.
• Điều chỉnh nhịp thở sao cho thông khí phút (VE) # 10L/phút, sau đó có thể xen kẽ mode IMV (thông khí bắt buộc ngắt quãng), có thể thêm hỗ trợ áp lực (Pressure support) từ 5-15 cm H2O.
• Chế độ báo động áp lực thấp 10 cm H2O, áp lực cao > 40 cm H2O, ngưng thở, thông khí phút (5ml/kg cân nặng x tần số thở).

* Kiểm tra khí máu động mạch:

PO2 cải thiện với SaO2 > 98%, điều chỉnh FiO2 đến mức an toàn (FiO2 < 60%) bằng cách theo dõi độ bảo hoà qua SaO2.

X quang kiểm tra ống Nội khí quản, đo áp lực bóng chèn mỗi 8 giờ, duy trì ở áp lực < 20mmHg, duy trì độ bão hòa Oxy > 90-95%.

XỬ TRÍ

1 Giảm Thông Khí Phút

Đánh giá tình trạng bệnh nhân, loại trừ các biến chứng (ồng NKQ đặt sai vị trí, xì ống chèn, tăng kết đờm dãi, co thắt phế quản, tràn khí màng phổi, bệnh phổi tiến triển, dùng thuốc an thần, nhiễm trùng hô hấp).

Điều chỉnh tần số thở sao cho thông khí phút 10 L/phút nếu có hiện tượng tăng áp lực đỉnh (peak airway pressure) > 45 cm H2O, giảm thể tích khí lưu thông đến 7-8ml/Kg cân nặng (với tăng tần số thở nếu cần thiết) hoặc giảm lưu lượng khí đẩy vào.

2 Độ Bão Hòa SaO2 > 94% Và PO2 > 100mmHg

Xử trí: Giảm FiO2 (mỗi lần giảm 1% FiO2 làm giảm PO2 từng 7mmHg). Một khi FiO2 < 60%, có thể giảm PEEP từng 2 cm H2O cho tới khi PEEP: 3-5 cmH2O. Duy trì SaO2 > 90% (PO2 > 60mmHg).

3 Độ Bão Hòa < 90% Và PO2 < 60mm Hs:

Xử trí: Tăng FiO2 từ 60-100%, sau đó cân nhắc tăng PEEP từ 3-5 cm H2O. Thêm PEEP cho tới khi SaO2 được điều chỉnh (SaO2 > 90%) với FiO2 < 60%.

4 Giảm PH Quá Độ:

pH < 7,33 do toan hô hấp/tăng thán. Xử trí: tăng tần số và/hoặc tăng thể tích khí lưu thông, duy trì áp lực đỉnh <40-50 cm H2O nếu có thể được.

5 Tăng PH Quá Độ:

pH >7.48 vì kiềm hô hấp/giảm PCO2. Xử trí: Giảm tần số và/hoặc giảm thể tích khí lưu thông. Nếu bệnh nhân vẫn thở nhanh, cân nhắc cho thuốc an thần.

6 Bênh Nhân “Chống Máy”:

Xử trí: Cân nhắc chọn Mode IMV hay SIMV họăc thêm thuốc an thần kết hợp hoặc không với thuốc liệt cơ.

7 Mất Thể Tích Khí Lưu Thông:

Nếu có sự khác biệt giữa thể tích khí lưu thông cài đặt và khí đẩy vào.

Xử trí: Kiểm tra tìm hiện tượng thoát khí ở trong máy thở hay đường ống thở vào, kiểm tra bóng chèn, kiểm tra bình dẫn lưu màng phổi.

8 Tăng Áp Lực Đỉnh:

> 40-50 cm H2O tìm nguyên nhân: co thắt khí quản, tiết đàm, tràn khí màng phổi, ARDS, tình trạng bệnh nhân bứt rứt, vùng vẫy.

Xử Trí:

❖ Hút đàm và khám phổi.

❖ Chụp X quang nếu nghi ngờ tràn khí màng phổi, viêm phổi, ARDS.

❖ Kiểm tra áp lực bình nguyên để phân biệt sức cản đường thở với các nguyên nhân độ dãn nở ở phổi.

Một Số Các Phương Thức Và Thông Số Cài Đặt Ban Đầu:

* Ở bệnh nhân có bệnh lý thần kinh cơ không giảm thể tích phổi:

❖ Phương thức A/C.

❖ Tần số thở 10-12 lần/phút.

❖ Mục tiêu: thể tích.

❖ Vt > 12-14 ml/kg với áp lực bình nguyên < 35cm H2O.

❖ I/E = V (Peak flow < 60l/phút).

❖ FiO2 > 0.21

❖ PEEP không cần.

❖ Dạng dòng: giảm dần, hình vuông, hình sin.

* Ở bệnh nhân có bệnh lý thần kinh cơ có giảm thể tích phổi:

❖ Phương thức A/C.

❖ Tần số thở 12-20 lần/phút.

❖ Mục tiêu: thể tích hoặc áp lực.

❖ Vt > 4-6 m /kg với áp lực đỉnh < 35 cm H2O.

❖ I/E = 1-1,5 ^ V (Peak flow > 60 l/phút).

❖ FiO2 < 0,5.

❖ Dạng dòng: giảm dần.

* Ở bệnh nhân có bệnh phổi hạn chế:

❖ Phương thức A/C hoặc SIMV.

❖ Tần số thở 12-20 lần/phút.

❖ Mục tiêu: áp lực.

❖ Vt = 4-6 ml/kg với áp lực bình nguyên < 35cm H2O; áp lực đẩy vào 20 cm H2O.

❖ I/E = ỵ₂ – A ^ ỵ₂ .

❖ PEEP: 5 cm H2O nếu cần.

❖ FiO2: 0,4 – 0,5.

❖ Dạng dòng: giảm dần.

* Ở bệnh nhân suyễn nặng:

❖ Phương thức A/C hoặc SIMV.

❖ Tần số thở 10-12 lần/phút.

❖ Mục tiêu: thể tích hoặc áp lực (áp lực thường được ưa chuộng hơn).

❖ Vt = 6-8 ml/kg với áp lực bình nguyên < 35cm H2O nếu kiểu áp lực 20 -35 cm H2O.

❖ I/E = A -/4.

❖ PEEP: cài PEEP ngoài = 50-75% của PEEP nội sinh hay Auto PEEP.

❖ FiO2: 0,6 – 1.

❖ Dạng dòng: giảm dần.

* Ở bệnh nhân suy tuần hoàn:

❖ Phương thức A/C hoặc SIMV + PSV

❖ Tần số thở 12-14 lần/phút.

❖ Mục tiêu: thể tích hoặc áp lực.

❖ Vt > 8 -10 ml/kg với áp lực bình nguyên < 35cm H2O.

❖ I/E = V – Ys (Peak flow > 60 lít/phút).

❖ PEEP: 5 -10 cm H2O.

❖ FiO2: 1,0

❖ Dạng dòng: giảm dần.

* Ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

❖ Phương thức A/C hoặc SIMV + PSV

❖ Tần số thở 12-14 lần/phút

❖ Mục tiêu: thể tích hoặc áp lực.

❖ Vt = 6 – 8 ml/kg.

❖ I/E = 1/3 – 1/5 (peak flow: 50-60 l/phút).

❖ PEEP ngòai không vượt quá 75% của PEEP nội sinh.

❖ Trigger: – 1cm H2O hoặc 3 l/phút.

❖ FiO2: 0,25 – 0,4.

NHỮNG TIÊU CHUẨN HƯỚNG DẪN CAI MÁY

TIÊU CHUẨN CAI MÁY

1. Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt, huyết động ổn định, nhiệt độ <38⁰C
2. PaO2 > 60 mmHg với FiO2 < 50%.
3. PEEP < 5 cm H2O .
4. PaCO2 và pH ở mức chấp nhận (pH > 7,35).
5. Khí lưu thông thở tự nhiên > 5 ml/kg.
6. Dung tích sống > 10 ml/kg.
7. Thông khí phút < 10 l/phút.
8. Thông khí tự nhiên cao nhất là gấp đôi thở máy.
9. Áp lực thở vào tối đa là âm với trị số ) -25 cm H2O.
10. Tần số thở < 30 lần/phút.
11. Độ đàn hồi tĩnh (Cst) > 30ml/cm H2O.
12. Chỉ số thở nhanh nông < 100.
13. Các dấu sinh tồn ổn định trong 1- giờ thở tự nhiên.

CÁC CHẾ ĐỘ THỞ ĐI VÀO CAI MÁY:

❖ Thở tự nhiên ngắt quãng tăng dần về thời gian tự thở và số lần tự thở – Chế độ SIMV.

❖ Chế độ SIMV + PSV.

❖ Chế độ PSV.

❖ CPAP, BiPAP.

❖ T tube.

CAI MÁY THẤT BẠI

❖ Bệnh nhân dần dần thở không được với các tiêu chuẩn cai máy trên.

❖ Tình trạng lâm sàng thay đổi xấu đi: vã mồ hôi, xanh tái, mạch nhanh, huyết áp ban đầu tăng, sau hạ, tần số thở > 30 lần/phút, thở co kéo hõm đòn và sử dụng cơ hô hấp phụ, thở đảo nghịch bụng ngực.

❖ Khí máu ĐM xu hướng thay đổi xấu đi nhanh chóng (PaO2, PaCƠ2, pH).

RÚT NỘI KHÍ QUẢN

❖ Chọn thời điểm rút: ban ngày.

❖ Trước khi rút hướng dẫn dạy cho bệnh nhân cách tập thở và ho.

❖ Chuẩn bị bộ đặt NKQ phòng khi cần đặt lại NKQ, bình oxy, máy hít.

❖ Nâng đầu bệnh nhân cao 30-450.

❖ Làm xẹp bóng chèn và rút NKQ ngay.

THEO DÕI SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN

Sau rút NKQ bệnh nhân thường có biến chứng sau:

1. Phù thanh quản: bệnh nhân khó thở rít, co kéo hõm ức, thở gắng sức, vã mồ hôi.

Xử trí: Khí dung với Adrenaline 1-2ml/1% trong dung dịch mặn 9%0 5ml

Nếu làm 2 lần không kết quả nên đặt lại NKQ hoặc mở khí quản

2. Tắc đàm nhớt và hít dịch dạ dày do bệnh nhân chưa lấy được phản xạ ho:

Xử trí: Đặt bệnh nhân đầu cao 30 – 400, hút đàm và dịch qua ngã miệng, đồng

thời giải thích và dạy bệnh nhân cách tập thở và ho khạc đàm.

Tài Liệu Tham Khảo:

Current Clinical Strategies – 2006 Edition Matthew Brenner, MD Pulmonary Disease Diagnosis and Therapy M. Gabriel Khan – 1997

Cẩm nang điều trị hồi sức cấp cứu JICA BVCR – 1999

Bipap Ventilation. Ernst Bahns. Draeger Medical Asia Paciílc Ltd.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Điều Trị Đau Thần Kinh Tọa
2. Pháp Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lupus Ban Đỏ Hệ Thống
3. Phòng Ngừa Sau Phơi Nhiễm Nghề Nghiệp
4. Suy Hô Hấp Và Thở Máy
5. Thuốc Điều Trị Cơn Hen Phế Quản Cấp