Điều Trị Suy Hô Hấp Và Thở Máy

March 28, 2018

1676

QUẢNG CÁO

Vài Phút Quảng Cáo Sản Phẩm

CHỈ ĐỊNH THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Nhịp thở > 35 l/p, dung tích sống < 15 ml/kg, lực hít vào < -25cm H2O, pO2 <60 mmHg với FiO2 50%. pH<7,2, pCO2 > 55, hội chứng tăng cacbonic và/hoặc giảm oxy nặng tiến triển, toan chuyển hóa nặng, phù não do các nguyên nhân bệnh lý thần kinh.

+ Bắt Đầu Thông Khí Cơ Học

A. Thông Khí Áp Lực Dương Không Xâm Nhập:

Có thể được dùng một cách an toàn trong suy hô hấp tăng cacbonic, giúp tránh được thông khí xâm nhaap và các biến chứng. Nhưng không hiệu quả trong suy hô hấp giảm oxy máu hoặc cacbonic bình thường.

B. Đặt Nội Khí Quản:

– Chuẩn bị dụng cụ hút đàm, đèn nội khí quản, ống nội khí quản (số 8), làm sạch đường thở và úp mask bóp bóng v ới oxy lưu lượng cao.

– Midazolam (Versed) 1-2 mg tĩnh mạch TM cho tới khi đạt hiệu quả.

– Đặt nội khí quản, bơm cuff, bóp bóng, nghe lồng ngực và hút đàm khí quản

C. Bắt Đầu Tuần Tự

Mode kiểm soát thể tích (A/C) 8 – 14 nhịp thở / phút, VT = 750ml (6 ml/kg cân nặng lý tưởng), FiO2 = 100%, PEEP = 3 – 5 cmH2O. Chỉnh tần số sao cho thông khí phút (VE) khoảng 10 l/p. Ngoài ra, dùng mode kiểm soát ngắt quãng (IMV) với cùng VT và tần số để đạt đến hiệu quả tương tự. Hỗ trợ áp lực 5 – 15 cmH2O có thể thêm vào mode IMV.

Cân nặng lý tưởng (IBW)

IBW Nam: 106 + 6 (Hinch- 60)lb Nữ: 105 + 5 (Hinch- 60)lb

Quảng Cáo

H: chiều cao tính bằng inch, 1m = 40 inch 1 lb = 0,45kg

Ví dụ: Một bệnh nhân nam cao 160cm (#64inch), cân 65kg IBW: 106 + 6 (64 – 60) = 130lb # 59kg.

Thể tích khí lưu thông VT bình thường = 10-15ml/kg IBW.

+ Không nên chọn VT > 15ml/kg vì sẽ làm cho áp lực đỉnh thè thở vío (PIP) tăng cao, có thể gây ra chấn thương khí áp (barotrauma).

+ Chọn VT cao (12 – 15 ml/kg) trong những bệnh lư thần kinh cơ: sốt bại liệt, viêm tủy, nhược cơ, h/c Guillain Barré (do compliance giảm) có thể phối hợp với PEEP.

+ Chọn VT thấp (7 – 9 ml/kg) trong những bệnh lý ARDS, HPQ… để tránh tai biến barotrauma, phối hợp với PEEP cũng có hiệu quả như là với VT cao.

Đo KMĐM: Kiểm tra KMĐM để có sự oxy hóa và thông khí thích hợp. Nếu pO2 thích hợp và SpO2 > 98% thì bắt đầu giảm dần FiO2 đến mức an toàn (FiO2 < 60%) đồng thời theo dõi SpO2. Khi đạt đến FiO2 mong muốn thì kiểm tra lại KMĐM.
Chụp X quang ngực để kiểm tra vị trí ống NKQ, đo áp lục cuff mỗi 8h (duy trì < 20 mmHg), SpO2, đường động mạch, và/hoặc theo dõi CO2 khí thở ra. Đảm bảo SaO2 > 90 – 95%.

+ Xử Trí Các Tình Huống Ở Bệnh Nhân Thở Máy:

A. Giảm Thông Khí Phút.

Đánh giá bệnh nhân và loại trừ các biến chứng (ống NKQ sai vị trí, hở cuff, tăng tiết quá mức, tắc đàm, tràn khí màng phổi, bệnh phổi đang diễn tiến xấu, thuốc an thần, viêm phổi). Điều chỉnh tần số máy thở để đảm bảo VE 10 l/p. Nếu áp lực đỉnh đường thở > 45 cmH2O, giảm VT xuống 7 – 8 l/p (với tăng nhịp thở nếu cần), hoặc giảm tốc độ dòng khí.

B. SaO2 > 94% Và PO2 > 100:

Giảm FiO2 (giảm 1% FiO2 sẽ làm giảm pO2 7 mmHg); khi FiO2 < 60%, có thể giảm PEEP mỗi 2 cmH2O cho tới khi còn 3 – 5 cmH2O. Đảm bảo SaO2 > 90% (pO2 > 60mmHg)

C. SaO2 < 90% Và PO2 < 60 MmHg:

Tăng FiO2 lên 60 – 100%, sau đó xem xét tăng PEEP mỗi 3 – 5 cmH2O (PEEP > 10 cần có catheter ĐM phổi). Tăng PEEP đến khi đạt được sự oxy hóa thích hợp với FiO2 < 60%.

D. PH Thấp Quá Mức (PH < 7,33 Do Toan Hô Hấp / Tăng Cacbonic):

Tăng tần số và/hoặc thể tích khí lưu thông (VT), giữ áp lực đỉnh đường thở < 40 – 50 cm H2O nếu có thể.

E. PH Cao Quá Mức (> 7,48 Kiềm Hô Hấp/Giảm Carbonic):

Giảm tần số và/hoặc VT. Nếu bệnh nhân thở nhanh hơn tần số của máy thở, xem xét chỉ định an thần.

F. Bệnh Nhân Chống Máy:

Xem xét mode IMV hoặc SIMV hoặc sử dụng an thần với hoặc không dãn cơ. Thuốc dãn cơ chỉ nên kết hợp với amnesia và/hoặc an thần.

G. An Thần:

Midazolam (Versed, Hypnovel) 0,05 mg/kg TM, sau đó TTM 0,02 – 0,1 mg/kg/giờ. Mỗi lần tăng 25 – 50%
Lorazepam (Ativan) 1 – 2 mg TM mỗi 2 giờ hoặc 0,05 mg/kg TM sau đó TTM 0,025 – 0,2 mg/kg/giờ. Mỗi lần tăng 25 – 50%
Morphin sulfate 2 – 5 mg TM mỗi giờ hoặc 0,03 – 0,05 mg/kg/ giờ (100mg pha trong 250 ml Dextro 5%)
Propofol (Diprivan): 50 mcg/kg bolus hơn 5 phút, sau đó 5 – 50 mcg/kg/phút.

Mỗi lần tăng 5 mcg/kg/phút.

H. Giãn Cơ (Phối Hợp Với Amnesia):

Vecuronium (Norcuron) 0,1 mg/kg TM, sau đó TTM 0,06 mg/kg/giờ; tác dụng tức thì, hiệu quả tối đa trong 3 – 5 phút. Thời gian bán hủy 60 phút, hoặc
Cisatracurium (Nimbex) 0.15 mg/kg TM, sau đó TTM 0,3 mcg/kg/phút, liều
chuẩn 0.5 – 10 mcg/kg/phút. Tác dụng tức thì với thời gian bán hủy 25 phút. Là
thuốc lựa chọn cho bệnh nhân suy gan hoặc suy thận, hoặc
Pancuronium (Pavulon) 0,08 mg/kg TM sau đó TTM 0.03 mg/kg/giờ. Tác dụng dài, thời gian bán hủy 110 phút; có thể gây loạn nhịp nhanh và/hoặc tăng huyết áp, hoặc
Atracurium (Tracrium) 0,5 mg/kg TM, sau đó TTM 0,3 – 0,6 mg/kg/giờ, tác
dụng ngắn; thời gian bán hủy 20 phút. Sự phóng thích histamin có thể gây co
thắt phế quản và/hoặc tụt HA.
Theo dõi mức độ dãn cơ với một dụng cụ kích thích thần kinh ngoại biên. Điều chỉnh liều dãn cơ để đạt đến train-of-four 90 – 95%. Nếu sử dụng thông khí đảo ngược cần duy trì train-of-four 100%.

I. Mất Thể Tích Khí Lưu Thông (VT):

Nếu có sự khác biệt VT cài đặt và VT đạt được trên thực tế, kiểm tra sự rò rỉ khí trong máy thở hoặc ống thở. Kiểm tra áp lực cuff không đủ hoặc cuff
nằm sai vị trí. Nếu có ống dẫn lưu trong lồng ngực, kiểm tra sự rò rỉ.

J. Áp Lực Đỉnh Cao:

Nếu áp lực đỉnh > 40-50, xem xét tắc đàm, tăng tiết, tràn khí màng phổi,
ARDS, chống máy. Hút đàm và nghe phổi. Chụp X-quang nếu nghi ngờ tràn
khí, viêm phổi hay ARDS. Kiểm tra áp lực bình nguyên để phân biệt kháng lực
đường thở trong những trường hợp khác nhau.

* Thông Khí Đảo Ngược (IRV: Inversed Ratio Ventilation)

Chỉ định: ARDS, PaO2 < 60 mmHg, FiO2 > 60%, áp lực đỉnh đường thở > 45 cm H2O, hoặc PEEP >15 cm H2O. Mode thở này đòi hỏi an thần liều cao và dãn cơ hô hấp.
Đặt FiO2 = 100% đặt áp lực hít vào bằng ½ tới 1/3 áp lực đỉnh đường thở trong
thông khí chuẩn. Đặt I/E = 1:1; đặt tần số < 15 nhịp thở/phút. Đảm bảo VT bằng cách tăng giảm áp lực hít vào.
Theo dõi PaO2, SpO2, PaO2, PCO2 thì thở ra.
Nếu SaO2 còn giảm < 90%, cân nhắc tăng tỉ lệ I/E (2/1, 3/1) nhưng cố gắng giữ I/E < 2/1. Nếu SaO2 < 90%, tăng PEEP hoặc trở về phương thức thở quy ước. Nếu có tụt huyết áp, phải loại trừ tràn khí màng phổi và cho truyền dịch với thuốc vận mạch, giảm tỷ lệ I/E hoặc trở về phương thức thở quy ước.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: