Phác Đồ Sử Dụng Kháng Đông Tại Khoa Điều Trị Ngoại Tim Mạch

I. Trước Phẫu Thuật:

– Kháng vitamin K: ngưng 4 ngày trước phẫu thuật→ chuyển sang Heparin TDD và ngưng 8 giờ trước phẫu thuật: Calciparin 1.5 – 2 ml x 3lần / ngày, chỉnh liều theo TCK( 1.5- 2 lần chứng )-Hoặc Heparin TLPT thấp(LMHW): ngưng 12 giờ trước phẫu thuật: Lovenox 0.01ml/kg x2/ ngày.

– INR < 1.5: phẫu thuật an toàn

– Aspirine: ngưng 7-10 ngày trước phẫu thuật.

– clopidogrel: ngưng 5-7 ngày trước phẫu thuật.

II. Rung Nhĩ : Thuốc Kháng Vitamin K Là Lựa Chọn Đầu Tiên

– Rung nhĩ mạn : giữ INR 2 -3

– Rung nhĩ mới sau phẫu thuật

✓ Chuyển nhịp thành công : kháng vitamin K 4 tuần

✓ Chuyển nhịp thất bại : duy trì kháng vitamin K kéo dài suốt đời

– Aspirine : khi có chống chỉ định kháng vitamin K

– Chọn lựa kháng đông trên bệnh nhân rung nhĩ theo nhóm tuổi :

Tuổi	Điều trị
<65 Tuổi – Không có yếu tố nguy cơ – Có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ	ASA 325mg/ngày Kháng vitamin K (giữ INR 2-3)
65 -75 Tuổi – Không có yếu tố nguy cơ Có ít nh t 1 yếu tố nguy cơ	ASA hoặc kháng vitamin K Kháng vitamin K
> 75 Tuổi – Không có yếu tố nguy cơ – Có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ	Kháng vitamin K Kháng vitamin K

III. Sau Phẫu Thuật Tạo Hình Van:

1. Tạo Hình Có Vòng Van:

– Kháng vitamine K trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật nếu bệnh nhân nhịp xoang, giữ INR 2-3.

2. Tạo Hình Van Bằng Màng Ngoài Tim:

– Chỉ sử dụng kháng đông nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ g ây thuyên tắc do huyết khối.

IV. Thay Van Sinh Học:

– Kháng vitamin K: 3 tháng đầu sau phẫu thuật, giữ INR : 2-3.

– Sau 3 tháng :

✓ ASA 80 – 100 mg/ ngày nếu bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ g ây thuyên tắc do huyết khối.

✓ Kháng vitamin K dài hạn( INR: 2-3) nếu bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ g ây thuyên tắc do huyết khối

– ASA 325 mg / ngày thay thế nếu bênh nhân có chống chỉ định kháng vitamin K.

V. Thay Van Cơ Học:

– Thuốc kháng vitamin K là chọn lựa, duy trì INR:

✓ Van động mạch chủ: 2-3

✓ Van hai lá: 3-3.5

✓ Thay hai van: 3-4

– Có thể dùng kèm Aspirin 80-100 mg/ ngày ở bệnh nhân thay van cơ học nếu không có yếu tố nguy cơ g ây xuất huyết

VI. Thộng Tim Can Thiệp Và Sau Phẫu Thuật Bắc Cầu Mạch Vành:

– Đ óng thông liên nhĩ bằng dù: Aspirin 5 mg/ kg x 6 tháng.

– Sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành: Aspirin 80-250mg/ ngày và Clopidogrel 75mg/ ngày.

VII. Phẫu Thuật Tim Bẩm Sinh:

– Blalock với Gortex: ASA 3-5mg/kg/ngày.

– Cavopulmonaire: ASA 3-5mg/kg/ngày.

– Tạo hình trong thất bằng vật liệu nhân tạo: ASA 3-5mg/kg/ngày trong 3 tháng đầu.

– Đối với các tạo hình nhĩ c ó vật liệu nhân tạo ( Mustard ): kháng vitamin K (giữ INR=2) +/-ASA.

– Trong phẫu thuật Fontan:

✓ Ngay sau phẫu thuật: Heparin 10UI/kg/giờ/ngày

✓ Từ ng ày 1 đến hết 6 tháng đầu sau phẫu thuật: kháng vitamin K, giữ INR 2-2.5

✓ Sau 6 tháng: * Bệnh nhân >15 tuổi: kháng vitamin K, INR 2-2.5

* Bệnh nhân <15 tuổi: ASA 3-5mg/kg/ngày.

✓ Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với ASA, có thể sử dụng Clopidogrel thay thế ( liều 37.5-75mg/ngày )

VIII. Kháng Đông Cho Thai Phụ:

– Khi dự định có thai: ngung kháng vitamin K uống và thay thế bằng Heparine TDD

– Cuối tam cá nguyệt I: uống kháng vitamin K lại

– Truớc khi sinh 1 tháng: chuyển Heparin TDD

IX. Xử Trí Rối Loạn Đông Máu Do Kháng Vitamin K:

INR	Khuyến cáo
<5	Giảm liều hoặc ngung kháng đông
5-9	-Không xuất huyết: ngưng kháng đông và thử lại INR sau 24 giờ.
9-20	-Có xuất huyết: ngưng kháng đông, thêm vitamin K1 : 1-2.5mg uống, thử lại INR sau 12 giờ.Ngưng kháng vitamin K Vitamin K1 :3-5mg uống Thử lại INR sau 12 giờ
>20,	Xuất huyết, Ngưng kháng đông Vitamin K1: 10mg TB hoặc TM, lặp lại mỗi 12 giờ (nếu cần) Huyết tuơng tuơi hoặc chế phẩm PPSB truyền tĩnh mạch

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Phác Đồ Chăm Sóc Bệnh Nhân Tại Khoa Hồi Sức Ngoại
2. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Xử Trí Bệnh Màng Ngoài Tim
3. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Hở Van Hai Lá
4. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Một Số Bệnh Tim Bẩm Sinh Thường Gặp
5. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Tăng Huyết Áp