Bệnh Lý Van Ba Lá Mắc Phải

1. ĐỊNH NGHĨA :

Bệnh Van Ba Lá Bao Gồm:hở Van Ba Lá Cơ Năng Và Hở Van Ba Lá Thực Thể, Hẹp Van Ba Lá

1.1 Hở Van Ba Lá :

– Hở van ba lá cơ năng: c ấu trúc giải phẫu van bình thường, hở van ba lá là do cao áp động mạch phổi và dãn thất phải. Hở van ba lá cơ năng thường là thứ phát sau bệnh lý van tim bên trái nhưng cũng có thể do hội chứng Eisenmenger, nhồi máu thất phải, hoặc tăng áp phổi nguyên phát.

– Hở van ba lá thực thể : có tổn thương cấu trúc giải phẫu của van ba lá.

1.2 Hẹp Van Ba Lá :

là biểu hiện thường gặp nhất của bệnh lý van ba lá thực thể, mặc dù hở van có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp với hẹp van ba lá.

Trong hẹp van ba lá có dày sợi các lá van với rút ngắn và dày dây chằng. Dính các mép van dẫn tới bế tắc lưu lượng máu đổ vào thất phải và hậu quả xuất hiện triệu chứng của hẹp van ba lá.

Xét nghiệm mô học của mô van cho thấy có sự lắng đọng sợi collagen và các sợi đàn hồi.

2. NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ VAN BA LÁ :

2.1 Nguyên Nhân Của Hở Van Ba Lá :

– Nguyên nhân của hở van ba lá thực thể bao gồm : hở van ba lá trong bệnh thấp ( 31%), hở van ba lá do VNTMNT (3%), sa van , hội chứng carcinoid, rối loạn chức năng cơ nhú , chấn thương , rối loạn mô liên kết , viêm khớp thấp, sau chiếu tia …

– Hình ảnh bệnh lý của hở van ba lá : dày sợi lá van , những vôi hoá nhỏ ở van ba lá và dãn vòng van .

– Nguyên nhân của hở van ba lá cơ năng : tất cả bệnh lý nào dẫn tới tăng áp lực tim phải .

2.2 Nguyên Nhân Của Hẹp Van Ba Lá :

Bệnh Lý Ngoại Khoa Của Hẹp Van Ba Lá Có Thể

chia thành 4 nhóm : hẹp van ba lá do thấp ( 26%), hẹp van ba lá do bẩm sinh, hẹp van ba lá do rối loạn chuyển hoá . Hẹp van ba lá thường có dính mép van hoặc dây chằng bị ngắn, dày dính.

3. SINH LÝ BỆNH VÀ CƠ CHÉ HỞ VAN BA LÁ :

Hình 1. : Cơ chế hở van 3 lá cơ năng. Vòng van 3 lá phía thành tự do thất phải dãn ra khiến cho 2 lá trước và sau bị lệch ra ngoài nên không thể đóng kín lỗ van trong thì tâm thu

– Bệnh van ba lá có thể do b ất thường về mặt c ấu trúc hoặc thay đổi về hình học ở van bình thường

– Nguyên nhân của hẹp van ba lá thường là do bệnh van tim hậu thấp chiếm tỉ lệ trên 90% các trường hợp . Ngược lại , hở van ba lá thuần tuý thường là hậu quả của dãn và suy th ất phải.

– Bệnh van ba lá cũng thường phối hợp với suy tim phải và cao áp động mạch phổi.

– Hở van ba lá → Tăng áp lực nhĩ phải → Tăng áp lực hệ tĩnh mạch chủ & các cơ quan .

– t áp lực tĩnh mạch (ALTM) mạn tính → Rối loạn chức năng gan, thận, ống tiêu hoá, não, …

Hậu quả chung của ↓ CLT và ↑ ALTM mạn : Phù, tràn dịch màng phổi và báng bụng, thường gặp trong hở van ba lá nặng

4. CHẨN ĐOÁN :

4.1 Biểu Hiện Lâm Sàng :

Bệnh lý van ba lá thường chỉ được phát hiện tình cờ trong khi đánh giá các bệnh van tim bên trái.

1. Các triệu chứng khi khám thực thể:

Suy tim phải , dãn tĩnh mạch cảnh, gan to, báng bụng và phù ngoại vi . Giai đoạn nặng BN có ho khạc ra máu và khó thở kịch phát về đêm . Ở những BN có đi kèm với bệnh van tim bên trái, hầu hết các BN được phát hiện trong bệnh cảnh suy tim xung huyết.

1. Khám thực thể :

– Nghe được 1 âm thổi ở ls 4-5 bờ trái xương ức hoặc ở vùng thượng vị, âm thổi to àn tâm thu thường tăng lên khi hít vào ( d ấu Carvallo ). Hẹp van ba lá gây ra âm thổi tiền tâm thu cũng gia tăng khi hít vào . Rung nhĩ cũng thường gặp. Phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh hoặc gan đập theo nhịp mạch cũng c thể được th y trong những trường hợp hở van ba lá , và các d u hiệu lâm sàng RLCN gan.

– Hở van ba lá do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thường biểu hiện với viêm phổi hoặc biểu hiện của thuyên tắc nhiễm trùng .

4.2. Biểu Hiện Cận Lâm Sàng :

Suy chức năng gan và thận cũng có thể hiện diện trong các t/h RLCN thất phải nặng.

Các phương tiện chẩn đoán:

– ECG : sóng P cao do lớn nhĩ phải hoặc sóng Q ở V1 do nhĩ phải lớn, có thể có rung nhĩ, block nhánh phải.

– XQ : cho thấy tim to với lớn nhĩ phải và thất phải . TDMP cũng có thể hiện diện cùng với sự di lệch lên phía trên cuả vòm hoành do tràn dịch màng bụng .

– Echo Doppler và Echo 2D : giúp xác định chẩn đoán, cho phép thấy được các c ấu trúc b ất thường của các van, đo ALĐMP, đánh giá mức độ hẹp/hở van ba lá và rối loạn chức năng thất phải.

– Thông tim : (Cardiac catheterization ) cung cấp thông tin hửu ích để đánh giá giải phẫu và chức năng của van ba lá cũng như hoạt động của thất phải.

5. ĐIỀU TRỊ:

5.1 Điều Trị Nội Khoa :

– Điều trị nội khoa rất cần thiết trong t/h bn có suy tim . Các biện pháp bao gồm hạn chế muối ăn , dùng digoxin, ức chế men chuyển và lợi tiểu khi có biểu hiện sung huyết hệ thống . Đôi khi phải dùng liều lợi tiểu cao ( furosemide 160mg/ngày, có thể phối hợp với spironolactone ) để kiểm soát xung huyết hệ thống . Điều trị nội khoa còn bao gồm điều trị bệnh gốc ví dụ kháng sinh trị liệu trong VNTMNT.

– Bệnh lý van ba lá mắc phải thường có b ất thường về mặt c ấu trúc do đó thường không có đáp ứng hiệu quả với liệu pháp nội khoa . Nói chung , hở van ba lá thường dung nạp tốt nếu như không có tăng LĐMP Do đó việc đánh giá kháng lực động mạch phổi có thể giúp ít cho chỉ định phẫu thuật .

5.2. Điều Trị Ngoại Khoa :

– Chỉ định phẫu thuật sửa van ba lá trong trường hợp hẹp van ba lá hoặc hở van ba lá mức độ vừa đến nặng , BN ở NYHA III và IV.

– Chỉ định sửa van ba lá kèm theo tạo hình vòng van (annuloplasty ) khi đường kính của van ba lá lớn gấp đôi đường kính bình thường ( # 40-45 mm ) bất chấp mức độ hở van ba lá

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT :

Phẫu thuật điều trị bệnh van ba lá mắc phải mở rộng từ những kỹ thuật sửa van đến thay van nhân tạo và sau đó phát triển và thay đổi những kỹ thuật tuỳ theo từng thương tổn .

✓ Phẫu thuật điều trị hẹp van ba lá :

– Xẻ mép van (commissurotomy) và giải phóng các dây chằng bị dày dính.

Hình 2: Hẹp van ba lá do thấp ( dính mép van ) Hình 3 : tạo hình vòng van bằng vòng CE

✓ Phẫu thuật điều trị hở van ba lá :

– Hai lá hoá ( bicuspidization )

– Tạo hình vòng van kiểu DeVega áp dụng cho hở van ba lá mức độ vừa

– Tạo hình vòng van với vòng Carpentier- Edwards ( hở van ba lá vừa đến nặng )

– Thay van nhân tạo trong truờng hợp không thể sửa đuợc van .

– Hở van ba lá do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đuợc xử lý đầu tiên với kháng sinh truyền tĩnh mạch, chỉ phẫu thuật khi thất bại với điều trị nội khoa . Đối với hở van ba lá do VNTMNT phẫu thuật l ấy đi ổ nhiễm trùng và sửa van ba lá đồng thời.

– Việc lựa chọn kỹ thuật điều trị thích hợp tuỳ thuộc vào mức độ hở van ba lá và tình trạng thuơng tổn của van

Hình 4: Kỹ thuật hai lá hóa van ba lá

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1. Hồ Huỳnh Quang Trí , Nghiên cứu tiến triển của hở van ba lá sau phẫu thuật van 2 lá ở nguời bệnh van tim hậu thấp , Luận An Tiến Sĩ Y học , năm 2010 .
2. Phạm Nguyễn Vinh . Bệnh học tim mạch . Nhà xuất bản Y học , năm 2002 .
3. Văn Hùng Dũng , Đánh giá kết quả trung hạn cuả phẫu thuật điều trị bệnh ba van phối hợp . Luận Văn Thạc Sĩ Y học , năm 2003.
4. Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery, Saunders Elservier 2010 .
5. David D. Yuh, Luca A. Vricella, Manual of Cardiothoracic Surgery, 2007 .
6. John W Kirklin. Cardiac Surgery, 3^rdedition 2003. Churchill Livingstone.
7. Jean Acar. Les cardiopathies valvulaires acquises. Flammarion Médecine-Sciences 1989.
8. Carpentier A. Cardiac valve surgery : “the French correction”, J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86: 323
9. Michel PL, Duran CMG , Insuffisance tricuspidienne in Cardiopathies valvulaire acquises 1985, Flammarion Médecine-Sciences, Paris, pp. 400-415 .
10. Antunes MJ, Barlow JB, Management of tricuspide vale regurgitation . Heart 2007; 93 (2) , pp.271-276.

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Bệnh Lý Đa Van Phối Hợp
2. Bệnh Viêm Động Mạch Takayasu Và Viêm Động Mạch Tế Bào Khổng Lồ
3. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật Tim
4. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật Hẹp Van Động Mạch Chủ (Mắc Phải)
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Hẹp Van Hai Lá