Điều Trị Bằng Phương Pháp Thở Máy

LionLee

March 28, 2018

1748

QUẢNG CÁO

Vài Phút Quảng Cáo Sản Phẩm

Điều Trị Bằng Phương Pháp Thở Máy

CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY

– Nhịp thở > 35 lần/phút.

– Dung tích sống < 15ml/kg cân nặng.

– Thở vào gắng sức tối đa < -25mm H2O (không âm được tới -25 cm H2O).

– Khí máu động mạch:

PO2 < 60 mm Hg với FiO2 > 60%.

PCO2 >50 mmHg với pH < 7,35.

Quảng Cáo

Thông khí áp lực dương không xâm nhập (TKALDKXN): Có thể áp dụng an toàn trong suy hô hấp cấp tăng thán (thể tăng carbonic) giúp tránh được thở máy xâm nhập với nhiều biến chứng và không có lợi trong trường hợp suy hô hấp thể giảm oxy hoặc thể carbonic bình thường.

* Chỉ định Gồm có 3 chỉ định chính

– Hỗ trợ cho suy hô hấp mạn

– Suy hô hấp cấp:

+ Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính + pH<7,35; PaCO2> 45 mmHg, tần số thở >25 lần/phút

+ Áp dụng đối với suy hô hấp do suy tim ứ huyết, xơ phổi, suyễn, tổn thương tại phổi ở mức độ trung bình.

– Cai máy khó khăn: chỉ định thông khí áp lực dương không xâm nhập ngay sau khi rút nội khí quản (NKQ).

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Suy hô hấp mà không cần đặt ống NKQ ngay.
Khí máu: pH<7.35, PCO2> 45mmHg.
Nhịp thở > 30 lần/phút.
Bệnh nhân có sử dụng các cơ hô hấp phụ.
Chuyển động ngực bụng đảo nghịch.
Tình trạng huyết động ổn định.
Bệnh nhân hợp tác, có khả năng kiểm soát bảo vệ đường hô hấp trên.
Không quá nhiều đàm cũng như không bị xuất huyết tiêu hóa.
Không chấn thương vùng mặt.

* Cách thực hiện

Cho bệnh nhân nằm đầu cao một góc 450.
Chọn mask phù hợp với kích cỡ, gắn vào mũi/mặt bệnh nhân, vừa giải thích cho bệnh nhân phương pháp tiến hành.
Cài đặt thông số ban đầu ở máy thở với:

– CPAP = 0 cm H2O

– PSV = 10 cm H2O

– FiO2 sao cho độ bảo hòa oxy > 90%

Trấn an bệnh nhân trong khi giữ mask ở mặt bệnh nhân cho đến khi bệnh nhân thở đồng bộ với máy thở. Sau đó cột giữ dây mask không quá chặt sao cho để lọt 2 ngón tay giữa khoảng dây đai và mặt.
Điều chỉnh thông số máy thở.

CPAP = 3 – 5 cm H2O PSV = 10 – 25 cm H2O

để đạt khí lưu thông Vt > 7 ml/kg và nhịp thở <25 lần/phút.

Peak flow > 60 l/phút để phòng ngừa tình trạng không đồng bộ giữa máy và bệnh nhân.

* Theo dõi các tác dụng phụ:

Căng hơi dạ dày.
Thoát hơi và tác động của áp lực trên da của mask.
Chảy máu cam.
Khô môi, mũi, nghẹt mũi.
Gây khó chịu ở mắt.

* Đánh giá thất bại

Mạch > 120 lần/phút, huyết áp <80 mmHg không đáp ứng với vận mạch, tần số thở tăng >30 lần/phút.
Bệnh nhân vật vã, kích động, hôn mê.
SpO2 < 90% mặc dù FiO2> 60%.
pH < 7.30 với PCO2> 50 mmHg và PO2<60 mmHg.
ECG: rối loạn nhịp các kiểu: nhanh xoang > 120 lần/phút, nhĩ đa ổ, NTT nhĩ, thất, bloc các loại.

* Xử trí các tình huống liên quan đến thở máy BIPAP

– Giảm thông khí (PaCO2 tăng): làm tăng thông khí mà không làm thay đổi áp lực đường thở trung bình. Có hai cách:

1) Tăng IPAP và giảm EPAP với cùng 1 mức áp lực.

2) Tăng tần số hô hấp.

– Giảm Oxy hóa máu (PaO2 giảm):làm tăng áp lực đường thở trung bình để tăng dung tích cặn chức năng (FRC). Có 2 cách:

1) Tăng cùng chiều IPAP và EPAP với cùng một mức áp lực.

2) Tăng tỉ lệ I/E.

* Cai máy BIPAP Có 6 bước:

Giảm FiO2 đến < 50%.
Giảm I/E đến <1.
Giảm EPAP đến 7-9cmH2O song song với việc điều chỉnh áp lực đẩy vào IPAP.
Giảm dần IPAP cho tới khi tới sự khác biệt giữa EPAP và IPAP chỉ còn 8-12 cm H2O.
Giảm tần số hô hấp xuống còn 8-9lần/phút, kế đến giảm dần tỉ lệ I/E cho tới 1/3 và nhịp thở còn 4 lần/phút.
Giảm IPAP và tăng EPAP đến khi IPAP = EPAP = áp lực đường thở trung bình.

Thông Số Cài Đăt Ban Đầu: Thở Máy Áp Lực Dương Xâm Lấn

Chế độ thở: A/C hoặc SIMV + PSV.
Vt: 8-10 ml/kg cân nặng.
Peak flow: 45-501/phút.
Tần số thở: 12-14 lần/phút.
FiO2: 100%.
Trigger (độ nhạy): -1 cm H2O hoặc 3l/phút.
PEEP: 3 – 5 cm H2O.
Điều chỉnh nhịp thở sao cho thông khí phút (VE) # 10L/phút, sau đó có thể xen kẽ mode IMV (thông khí bắt buộc ngắt quãng), có thể thêm hỗ trợ áp lực (Pressure support) từ 5-15 cm H2O.
Chế độ báo động áp lực thấp 10 cm H2O, áp lực cao > 40 cm H2O, ngưng thở, thông khí phút (5ml/kg cân nặng x tần số thở).

* Kiểm tra khí máu động mạch:

PO2 cải thiện với SaO2 > 98%, điều chỉnh FiO2 đến mức an toàn (FiO2 < 60%) bằng cách theo dõi độ bảo hoà qua SaO2.

X quang kiểm tra ống Nội khí quản, đo áp lực bóng chèn mỗi 8 giờ, duy trì ở áp lực < 20mmHg, duy trì độ bão hòa Oxy > 90-95%.

XỬ TRÍ

1 Giảm Thông Khí Phút

Đánh giá tình trạng bệnh nhân, loại trừ các biến chứng (ồng NKQ đặt sai vị trí, xì ống chèn, tăng kết đờm dãi, co thắt phế quản, tràn khí màng phổi, bệnh phổi tiến triển, dùng thuốc an thần, nhiễm trùng hô hấp).

Điều chỉnh tần số thở sao cho thông khí phút 10 L/phút nếu có hiện tượng tăng áp lực đỉnh (peak airway pressure) > 45 cm H2O, giảm thể tích khí lưu thông đến 7-8ml/Kg cân nặng (với tăng tần số thở nếu cần thiết) hoặc giảm lưu lượng khí đẩy vào.

2 Độ Bão Hòa SaO2 > 94% Và PO2 > 100mmHg

Xử trí: Giảm FiO2 (mỗi lần giảm 1% FiO2 làm giảm PO2 từng 7mmHg). Một khi FiO2 < 60%, có thể giảm PEEP từng 2 cm H2O cho tới khi PEEP: 3-5 cmH2O. Duy trì SaO2 > 90% (PO2 > 60mmHg).

3 Độ Bão Hòa < 90% Và PO2 < 60mm Hs:

Xử trí: Tăng FiO2 từ 60-100%, sau đó cân nhắc tăng PEEP từ 3-5 cm H2O. Thêm PEEP cho tới khi SaO2 được điều chỉnh (SaO2 > 90%) với FiO2 < 60%.

4 Giảm PH Quá Độ:

pH < 7,33 do toan hô hấp/tăng thán. Xử trí: tăng tần số và/hoặc tăng thể tích khí lưu thông, duy trì áp lực đỉnh <40-50 cm H2O nếu có thể được.

5 Tăng PH Quá Độ:

pH >7.48 vì kiềm hô hấp/giảm PCO2. Xử trí: Giảm tần số và/hoặc giảm thể tích khí lưu thông. Nếu bệnh nhân vẫn thở nhanh, cân nhắc cho thuốc an thần.

6 Bênh Nhân “Chống Máy”:

Xử trí: Cân nhắc chọn Mode IMV hay SIMV họăc thêm thuốc an thần kết hợp hoặc không với thuốc liệt cơ.

7 Mất Thể Tích Khí Lưu Thông:

Nếu có sự khác biệt giữa thể tích khí lưu thông cài đặt và khí đẩy vào.

Xử trí: Kiểm tra tìm hiện tượng thoát khí ở trong máy thở hay đường ống thở vào, kiểm tra bóng chèn, kiểm tra bình dẫn lưu màng phổi.

8 Tăng Áp Lực Đỉnh:

> 40-50 cm H2O tìm nguyên nhân: co thắt khí quản, tiết đàm, tràn khí màng phổi, ARDS, tình trạng bệnh nhân bứt rứt, vùng vẫy.

Xử Trí:

❖ Hút đàm và khám phổi.

❖ Chụp X quang nếu nghi ngờ tràn khí màng phổi, viêm phổi, ARDS.

❖ Kiểm tra áp lực bình nguyên để phân biệt sức cản đường thở với các nguyên nhân độ dãn nở ở phổi.

Một Số Các Phương Thức Và Thông Số Cài Đặt Ban Đầu:

* Ở bệnh nhân có bệnh lý thần kinh cơ không giảm thể tích phổi:

❖ Phương thức A/C.

❖ Tần số thở 10-12 lần/phút.

❖ Mục tiêu: thể tích.

❖ Vt > 12-14 ml/kg với áp lực bình nguyên < 35cm H2O.

❖ I/E = V (Peak flow < 60l/phút).

❖ FiO2 > 0.21

❖ PEEP không cần.

❖ Dạng dòng: giảm dần, hình vuông, hình sin.

* Ở bệnh nhân có bệnh lý thần kinh cơ có giảm thể tích phổi:

❖ Phương thức A/C.

❖ Tần số thở 12-20 lần/phút.

❖ Mục tiêu: thể tích hoặc áp lực.

❖ Vt > 4-6 m /kg với áp lực đỉnh < 35 cm H2O.

❖ I/E = 1-1,5 ^ V (Peak flow > 60 l/phút).

❖ FiO2 < 0,5.

❖ Dạng dòng: giảm dần.

* Ở bệnh nhân có bệnh phổi hạn chế:

❖ Phương thức A/C hoặc SIMV.

❖ Tần số thở 12-20 lần/phút.

❖ Mục tiêu: áp lực.

❖ Vt = 4-6 ml/kg với áp lực bình nguyên < 35cm H2O; áp lực đẩy vào 20 cm H2O.

❖ I/E = ỵ₂ – A ^ ỵ₂ .

❖ PEEP: 5 cm H2O nếu cần.

❖ FiO2: 0,4 – 0,5.

❖ Dạng dòng: giảm dần.

* Ở bệnh nhân suyễn nặng:

❖ Phương thức A/C hoặc SIMV.

❖ Tần số thở 10-12 lần/phút.

❖ Mục tiêu: thể tích hoặc áp lực (áp lực thường được ưa chuộng hơn).

❖ Vt = 6-8 ml/kg với áp lực bình nguyên < 35cm H2O nếu kiểu áp lực 20 -35 cm H2O.

❖ I/E = A -/4.

❖ PEEP: cài PEEP ngoài = 50-75% của PEEP nội sinh hay Auto PEEP.

❖ FiO2: 0,6 – 1.

❖ Dạng dòng: giảm dần.

* Ở bệnh nhân suy tuần hoàn:

❖ Phương thức A/C hoặc SIMV + PSV

❖ Tần số thở 12-14 lần/phút.

❖ Mục tiêu: thể tích hoặc áp lực.

❖ Vt > 8 -10 ml/kg với áp lực bình nguyên < 35cm H2O.

❖ I/E = V – Ys (Peak flow > 60 lít/phút).

❖ PEEP: 5 -10 cm H2O.

❖ FiO2: 1,0

❖ Dạng dòng: giảm dần.

* Ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

❖ Phương thức A/C hoặc SIMV + PSV

❖ Tần số thở 12-14 lần/phút

❖ Mục tiêu: thể tích hoặc áp lực.

❖ Vt = 6 – 8 ml/kg.

❖ I/E = 1/3 – 1/5 (peak flow: 50-60 l/phút).

❖ PEEP ngòai không vượt quá 75% của PEEP nội sinh.

❖ Trigger: – 1cm H2O hoặc 3 l/phút.

❖ FiO2: 0,25 – 0,4.

NHỮNG TIÊU CHUẨN HƯỚNG DẪN CAI MÁY

TIÊU CHUẨN CAI MÁY

Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt, huyết động ổn định, nhiệt độ <38⁰C
PaO2 > 60 mmHg với FiO2 < 50%.
PEEP < 5 cm H2O .
PaCO2 và pH ở mức chấp nhận (pH > 7,35).
Khí lưu thông thở tự nhiên > 5 ml/kg.
Dung tích sống > 10 ml/kg.
Thông khí phút < 10 l/phút.
Thông khí tự nhiên cao nhất là gấp đôi thở máy.
Áp lực thở vào tối đa là âm với trị số ) -25 cm H2O.
Tần số thở < 30 lần/phút.
Độ đàn hồi tĩnh (Cst) > 30ml/cm H2O.
Chỉ số thở nhanh nông < 100.
Các dấu sinh tồn ổn định trong 1- giờ thở tự nhiên.

CÁC CHẾ ĐỘ THỞ ĐI VÀO CAI MÁY:

❖ Thở tự nhiên ngắt quãng tăng dần về thời gian tự thở và số lần tự thở – Chế độ SIMV.

❖ Chế độ SIMV + PSV.

❖ Chế độ PSV.

❖ CPAP, BiPAP.

❖ T tube.

CAI MÁY THẤT BẠI

❖ Bệnh nhân dần dần thở không được với các tiêu chuẩn cai máy trên.

❖ Tình trạng lâm sàng thay đổi xấu đi: vã mồ hôi, xanh tái, mạch nhanh, huyết áp ban đầu tăng, sau hạ, tần số thở > 30 lần/phút, thở co kéo hõm đòn và sử dụng cơ hô hấp phụ, thở đảo nghịch bụng ngực.

❖ Khí máu ĐM xu hướng thay đổi xấu đi nhanh chóng (PaO2, PaCƠ2, pH).