Author: LionLee

Điều Trị Cơn Hen Phế Quản Cấp

CHẨN ĐOÁN CƠN HEN PHẾ QUẢN:

1. Cơn hen phế quản cấp

Cơn hen cấp là giai đoạn nặng lên liên tục của từng triệu chứng hen: khó thở, ho, khò khè, nặng ngực, hoặc sự kết hợp của các triệu chứng này (GINA 2009).

Cơn hen cấp là giai đoạn nặng lên của các triệu chứng hen vượt ra ngoài dao động bình thường hàng ngày (Hội nghị thường niên ERS, 2009).

Giảm lưu lượng khí thở (PEF hay FEVi). Chức năng hô hấp chỉ độ nặng của giới hạn lưu lượng khí.

2. Mức Độ Nặng Của Cơn Hen Cấp:

Thông số	I	II	III	IV
Khó thở	Khi đi lại	Khi nói	Khi nghỉ
Tư thế	có thể nằm	thích ngồi	chồm ra trước
Nói	Trọn câu	Câu ngắn, cụm từ	Từng tiếng
Tri giác	Kích thích (±)	Kích thích (+)	Kích thích (+)	Lơ lơ, hôn mê
Nhịp thở	tăng	tăng	Thường>30 lần/phút
Co kéo cơ hô hấp phụ	không	có	Thường có	Cử động ngực-bụng nghịch chiều
Thở rít	Vừa, cuối kỳ thở ra	lớn	Thường lớn	Không nghe
Mạch/phút	<100	100-120	>120	chậm
Mạch nghịch	Không có	Có thể có	Thường có	Không có cho thấy
(mmHg)	<10mmHg	10-25mmHg	>25mmHg	Yếu cơ hô hấp
PEF	>80%	60-80%	<60% (<100 lít/phút)
PaO2/	Bình thường	>60mmHg	<60mmHg ± tím >45mmHg
PaCO2	<45mmHg	<45mmHg	± suy hô hấp
SaŨ2	>95%	91-95%	<90%

❖ Phân loại độ nặng: chỉ cần vài thông số chứ không cần phải có tất cả là được xếp vào độ nặng của cơn hen tương ứng.

3. Yếu Tố Làm Nặng Hơn Cơn Hen:

– Yếu tố nguy cơ tử vong cao do hen:

♦ Tiền sử có cơn hen nặng đã đặt NKQ, thở máy.

♦ Nhập viện hay cấp cứu vì hen trong năm vừa qua.

♦ Dùng thường xuyên hay gần đây ngưng corticosteroid đường uống.

♦ Phụ thuộc thuốc cắt cơn dạng hít, đặt biệt > 1 bình hít/tháng.

♦ Tiền sử bệnh tâm thần hay có vấn đề về tâm thần mà dùng thuốc an thần.

♦ Không tuân thủ chương tính điều trị hen.

– Đã được điều trị cấp cứu cắt cơn trước đó thất bại.

– Các yếu tố này (+) ^ mức độ nặng cơn hen +1

4. Chẩn Đoán Phân Biêt:

– Tràn khí màng phổi

– Suy tim trái cấp

– Thuyên tắc động mạch phổi

– Dị vật đường thở

MỘT SỐ THUỐC DÙNG TRONG CẤP CỨU CƠN HEN CẤP

Bảng 1: Danh Sách Các Loại Thuốc Suyễn – Thuốc Ngừa Cơn.

Tên	Liều thường dùng	Tác dụng phụ	Lời bình
Glucocorticosteroids Adrenocoticoids Corticosteroids GlucocorticoidHít/khí dung: Beclomethasome Budesonide Flunisolide Fluticasone Triamcinolone Tiêm / Uống: Hydrocortisone Methylprednisolone Prednisolone Prednisone	Hít: liều bắt đầu tùy thuộc bậc suyễn, sau đó hạ xuống liều trong 2-3 tháng đến mức tối thiểu khi bệnh đã được kiểm soát. Viên hoặc xirô: Để ngừa cơn mỗi ngày, dùng liều hữu hiệu thấp nhất tương đương 5-40mg.Prednisone vào buổi sáng hoặc chia 4 lần/ngày. Trong cơn suyễn cấp, mỗi ngày dùng 40-60 mg chia làm 1 hoặc 2 lần đối với người lớn hoặc 1-2mg/kg mỗi ngày đối với trẻ em.	Hít: liều cao mỗi ngày có thể gây mỏng da, bầm, ức chế thượng thận (hiếm). Tác dụng phụ tại chỗ là khàn tiếng và nấm họng. Liều vừa và cao ở trẻ em ức chế tăng trưởng ít (khoảng 1cm). Chiều cao trưởng thành dự đoán có vẻ không bị ảnh hưởng. Viên hoặc xirô: Dùng lâu dài có thể gây loãng xương, cao huyết áp, tiểu đường, đục thủy tinh thể, ức chế thượng thận, béo ph, mỏng da hoặc yếu cơ. Phải quan tâm đến những bệnh cơ thể trở nặng khi uống gluco-corticosteroids, thí dụ như nhiễm virus herpes, thủy đậu, lao, cao huyết áp.	Hít: tác dụng phụ tiềm tàng, nhưng ít so với hiệu quả. Dùng buồng đệm với MDI và súc miệng sau khi hít bằng DPI sẽ làm giảm khả năng nấm candida họng. Các chế phẩm không tương đương với nhau nếu dựa vào lần hít hoặc Fg. Viên hoặc xirô: Dùng dài hạn: buổi sáng, dùng cách ngày sẽ ít độc hơn. Dùng ngăn hạn: Dùng từng đợt 3-10 ngày để không chế hữu hiệu tức thời.
Sodium cromoglycate Cromolyn Cromones	MDI 2 hoặc 5mg, mỗi lần 2-4 phát, mỗi ngày 3-4 lần. Khí dung 20mg, mỗi ngày 3-4 lần.	Rất ít tác dụng phụ Có thể ho lúc ít thuốc.	Có thể cần đến 4-6 tuần để xác định tác dụng tối đa. Cần thường xuyên xác định lại liều dùng hằng ngày.
Nedocromil Cromones	MDI 2mg/nhát, mỗi lần 2-4 nhát, mỗi ngày 2-4 lần	Có thể ho lúc hít thuốc	Một số bệnh nhân không thể chịu được vị thuốc.
Đồng vận P2 tác dụng kéo dài (LABA) beta adrenergic Hít: Formoteril (F) Salmeterol (Sm) Viên: Phóng thích chậm: Salbutamol (S) Terbutaline (T)	Hít:DPI-F: Mỗi lần 1 nhát (12pg), mỗi ngày 2 lần MDI-F: Mỗi lần 2 nhát, Mỗi ngày 2 lần MDI-Sm: Mỗi lần 2 nhát, mỗi ngày 2 lầnViên: S: 4 mg mỗi 12 giờ T: 10mg mỗi 12 giờ.	Hít: tác dụng phụ hiếm hơn và nhẹ hơn so với viên Viên: Có thể gây nhanh nhịp tim, lo âu, run cơ, nhức đầu, hạ kali máu.	Hít: luôn luôn dùng kèm với chống viêm. Khi hết hợp với glucocorticosteroid liều thấp hoặc vừa thì hữu hiệu hơn nhiều so với việc chỉ tăng liều glucocorticosteroid hít. Viên: Hữu hiệu như thepphylline phóng thích chậm, không có dữ liệu khi dùng kèm với glucocorticosteroid dạng hít.
Theophylline Phóng thích chậm Aminophylline Methylxanthine Antileukotrienes Thuốc biến đổi leukotriến Montelukast (M) Pranlukast (P) Zafirlukast (Z) Zileuton (Zi)	Liều khởi đầu 10mg/kg/ngày, Thường không quá 800mg, Chia làm 1-2lần.Người lớn: M 10mg/ngày P450mg 2 lần/ngày. Z 20 mg 2 lần/ngày Zi 600mg 4 lần/ngày Trẻ e m: M 5 mg n gày (6-14 tuổi). M 4mg ngày (2-5 tuổi) Z 10mg 2 lần/ngày (7-11 tuổi).	Thường bị buồn nôn, ói. Tác dụng phụ nguy hiểm khi nồng độ huyết thanh cao hơn gồm: co giật, nhanh nhịp tim và loạn nhịp tim. Dữ liệu còn ít: không ghi nhận được tác dụng phụ đặc biệt ở liều đề nghị. Z và Zi gây men gan cao, một số ít ca dùng Zi có viêm gan loại hồi phục được và bilirubine máu cao	Thường cần phải theo dõi nồng độ. Theophylline. Sự hấp thụ và biến chứng có thể bị nhiều yếu tố ảnh hưởng kể cả sốt.Vai trò của antileukotrienes trong điều trị suyễn không xác lập đầy đủ. Chúng hỗ trợ glucocorticosteroids hít, mặc dù không hữu hiệu bằng động vận β2 tác dụng kéo dài.

Bảng 2: Danh Sách Các Loại Thuốc Suyễn – Thuốc Cắt Cơn

Tên	Liều thường dùng	Tác dụng phụ	Lời bình
Đồng vận P2 tác dụng nhanh (SABA) Adrenergics Kích thích P2 Cường giao cảm Albuternol Bitolterol Fenoterol Isoetharine Metaproternol Pirbuterol Salbutamol Terbutaline	Có thể khác nhau về dược lực, nhưng tất cả các loại thuốc gần như tương đương khi so từng nhát. Dùng để cắt triệu chứng và phòng trước khi thể dục: 2 nhát MDI hoặc 1 nhát DPI. Để cắt cơn suyễn, dùng 4-8 nhát mỗi 2-4 giờ, có thể dùng 3 nhát mỗi 20 phút nếu có bác sĩ theo dõi, hoặc tương đương 5mg Salbutamol khí dung.	Hít: Nhanh nhịp tim, run cơ, nhức đầu và bứt rứt. Với liều rất cao có thể tăng đường huyết, hạ kali máu. Viên hoặc xirô: dùng toàn thân làm tăng nguy cơ của các tác dụng này.	Là thuốc lựa chọn cho co thắt phế quản cấp. Đường hít tác dụng nhanh hơn và hiệu quả hơn dạng viên hoặc xirô. Nếu phải tăng liều, hoặc không đạt hiệu quả momg muốn, hoặc dùng hơn 1 bình xịt/tháng là những dấu hiệu khống chế suyễn kém; phải điều chỉnh cách điều chỉnh cách điều trị dài ngày cho thích hợp. Nếu dùng hơn 2 bình xịt/tháng, nguy cơ xảy ra cơn suyễn nặng, đe dọa mạng sống sẽ gia tăng.
Kháng cholines Ipratropium Bromide (IB) Oxitropium bromide	IB-MDI 4-6 nhát mỗi 6 giờ hoặc 6 nhát mỗi 20 phút tại kho cấp cứu. Khí dung 500mcg mỗi 2-4 giờ đối với người lớn và 250pg đối với trẻ em.	Khô miệng nhẹ, hoặc đắng miệng.	Có thể hỗ trợ cho đồng vận P2, nhưng tác dụng bắt đầu chậm hơn. Có thể dùng thay thế khi bệnh nhân không chịu được đồng vận P2.
Theophylline tác dụng ngắn	7mg/kg khởi đầu trong 20 phút, tiếp theo là 0.4 mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục	Buồn nôn, ói, nhức đầu. Nồng độ huyết thanh cao gây co giật, nhanh nhịp tim và loạn nhịp tim	Cần theo dõi nồng độ theophylline. Đo nồng độ theopylline trong huyết thanh mỗi 12 và 24 giờ. Duy trì ở mức 10-15 mcg/ml
Epinephrine/ adrenaline tiêm	Dung dịch 1:1000 (1mg/ml) từ 0.1mg/kg tới 0.3-0.5mg, có thể cho mỗi 20 phút x 3	Tương tự, nhưng nhiều tác dụng phụ hơn đồng vận β2 chọn lọc. Ngoài ra còn có cao huyết áp, sốt, ói ở trẻ em và ảo giác.	Nói chung, không nên dùng để điều trị cơn suyễn cấp nếu có sẵn đồng vận β2 chọn lọc.

Tài liệu tham khảo:

1- Global Initiative for asthma updated 2011

2- Diagnosis and Management of Asthma. Mani S.Kavuru, MD and Herbert P.Wiedemanthn, MD 1998.

3- Phác đồ điều trị nội khoa Bệnh viện Chợ rẫy 2013

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Điều Trị Khó Thở Thanh Quản
2. Phác Đồ Điều Trị Đau Thần Kinh Tọa
3. Pháp Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lupus Ban Đỏ Hệ Thống
4. Phòng Ngừa Sau Phơi Nhiễm Nghề Nghiệp
5. Suy Hô Hấp Và Thở Máy

Điều Trị Suy Hô Hấp Và Thở Máy

CHỈ ĐỊNH THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Nhịp thở > 35 l/p, dung tích sống < 15 ml/kg, lực hít vào < -25cm H2O, pO2 <60 mmHg với FiO2 50%. pH<7,2, pCO2 > 55, hội chứng tăng cacbonic và/hoặc giảm oxy nặng tiến triển, toan chuyển hóa nặng, phù não do các nguyên nhân bệnh lý thần kinh.

+ Bắt Đầu Thông Khí Cơ Học

A. Thông Khí Áp Lực Dương Không Xâm Nhập:

Có thể được dùng một cách an toàn trong suy hô hấp tăng cacbonic, giúp tránh được thông khí xâm nhaap và các biến chứng. Nhưng không hiệu quả trong suy hô hấp giảm oxy máu hoặc cacbonic bình thường.

B. Đặt Nội Khí Quản:

– Chuẩn bị dụng cụ hút đàm, đèn nội khí quản, ống nội khí quản (số 8), làm sạch đường thở và úp mask bóp bóng v ới oxy lưu lượng cao.

– Midazolam (Versed) 1-2 mg tĩnh mạch TM cho tới khi đạt hiệu quả.

– Đặt nội khí quản, bơm cuff, bóp bóng, nghe lồng ngực và hút đàm khí quản

C. Bắt Đầu Tuần Tự

1. Mode kiểm soát thể tích (A/C) 8 – 14 nhịp thở / phút, VT = 750ml (6 ml/kg cân nặng lý tưởng), FiO2 = 100%, PEEP = 3 – 5 cmH2O. Chỉnh tần số sao cho thông khí phút (VE) khoảng 10 l/p. Ngoài ra, dùng mode kiểm soát ngắt quãng (IMV) với cùng VT và tần số để đạt đến hiệu quả tương tự. Hỗ trợ áp lực 5 – 15 cmH2O có thể thêm vào mode IMV.

• Cân nặng lý tưởng (IBW)

IBW Nam: 106 + 6 (Hinch- 60)lb Nữ: 105 + 5 (Hinch- 60)lb

H: chiều cao tính bằng inch, 1m = 40 inch 1 lb = 0,45kg

Ví dụ: Một bệnh nhân nam cao 160cm (#64inch), cân 65kg IBW: 106 + 6 (64 – 60) = 130lb # 59kg.

• Thể tích khí lưu thông VT bình thường = 10-15ml/kg IBW.

+ Không nên chọn VT > 15ml/kg vì sẽ làm cho áp lực đỉnh thè thở vío (PIP) tăng cao, có thể gây ra chấn thương khí áp (barotrauma).

+ Chọn VT cao (12 – 15 ml/kg) trong những bệnh lư thần kinh cơ: sốt bại liệt, viêm tủy, nhược cơ, h/c Guillain Barré (do compliance giảm) có thể phối hợp với PEEP.

+ Chọn VT thấp (7 – 9 ml/kg) trong những bệnh lý ARDS, HPQ… để tránh tai biến barotrauma, phối hợp với PEEP cũng có hiệu quả như là với VT cao.

2. Đo KMĐM: Kiểm tra KMĐM để có sự oxy hóa và thông khí thích hợp. Nếu pO2 thích hợp và SpO2 > 98% thì bắt đầu giảm dần FiO2 đến mức an toàn (FiO2 < 60%) đồng thời theo dõi SpO2. Khi đạt đến FiO2 mong muốn thì kiểm tra lại KMĐM.
3. Chụp X quang ngực để kiểm tra vị trí ống NKQ, đo áp lục cuff mỗi 8h (duy trì < 20 mmHg), SpO2, đường động mạch, và/hoặc theo dõi CO2 khí thở ra. Đảm bảo SaO2 > 90 – 95%.

+ Xử Trí Các Tình Huống Ở Bệnh Nhân Thở Máy:

A. Giảm Thông Khí Phút.

Đánh giá bệnh nhân và loại trừ các biến chứng (ống NKQ sai vị trí, hở cuff, tăng tiết quá mức, tắc đàm, tràn khí màng phổi, bệnh phổi đang diễn tiến xấu, thuốc an thần, viêm phổi). Điều chỉnh tần số máy thở để đảm bảo VE 10 l/p. Nếu áp lực đỉnh đường thở > 45 cmH2O, giảm VT xuống 7 – 8 l/p (với tăng nhịp thở nếu cần), hoặc giảm tốc độ dòng khí.

B. SaO2 > 94% Và PO2 > 100:

Giảm FiO2 (giảm 1% FiO2 sẽ làm giảm pO2 7 mmHg); khi FiO2 < 60%, có thể giảm PEEP mỗi 2 cmH2O cho tới khi còn 3 – 5 cmH2O. Đảm bảo SaO2 > 90% (pO2 > 60mmHg)

C. SaO2 < 90% Và PO2 < 60 MmHg:

Tăng FiO2 lên 60 – 100%, sau đó xem xét tăng PEEP mỗi 3 – 5 cmH2O (PEEP > 10 cần có catheter ĐM phổi). Tăng PEEP đến khi đạt được sự oxy hóa thích hợp với FiO2 < 60%.

D. PH Thấp Quá Mức (PH < 7,33 Do Toan Hô Hấp / Tăng Cacbonic):

Tăng tần số và/hoặc thể tích khí lưu thông (VT), giữ áp lực đỉnh đường thở < 40 – 50 cm H2O nếu có thể.

E. PH Cao Quá Mức (> 7,48 Kiềm Hô Hấp/Giảm Carbonic):

Giảm tần số và/hoặc VT. Nếu bệnh nhân thở nhanh hơn tần số của máy thở, xem xét chỉ định an thần.

F. Bệnh Nhân Chống Máy:

Xem xét mode IMV hoặc SIMV hoặc sử dụng an thần với hoặc không dãn cơ. Thuốc dãn cơ chỉ nên kết hợp với amnesia và/hoặc an thần.

G. An Thần:

1. Midazolam (Versed, Hypnovel) 0,05 mg/kg TM, sau đó TTM 0,02 – 0,1 mg/kg/giờ. Mỗi lần tăng 25 – 50%
2. Lorazepam (Ativan) 1 – 2 mg TM mỗi 2 giờ hoặc 0,05 mg/kg TM sau đó TTM 0,025 – 0,2 mg/kg/giờ. Mỗi lần tăng 25 – 50%
3. Morphin sulfate 2 – 5 mg TM mỗi giờ hoặc 0,03 – 0,05 mg/kg/ giờ (100mg pha trong 250 ml Dextro 5%)
4. Propofol (Diprivan): 50 mcg/kg bolus hơn 5 phút, sau đó 5 – 50 mcg/kg/phút.

Mỗi lần tăng 5 mcg/kg/phút.

H. Giãn Cơ (Phối Hợp Với Amnesia):

1. Vecuronium (Norcuron) 0,1 mg/kg TM, sau đó TTM 0,06 mg/kg/giờ; tác dụng tức thì, hiệu quả tối đa trong 3 – 5 phút. Thời gian bán hủy 60 phút, hoặc
2. Cisatracurium (Nimbex) 0.15 mg/kg TM, sau đó TTM 0,3 mcg/kg/phút, liều
   chuẩn 0.5 – 10 mcg/kg/phút. Tác dụng tức thì với thời gian bán hủy 25 phút. Là
   thuốc lựa chọn cho bệnh nhân suy gan hoặc suy thận, hoặc
3. Pancuronium (Pavulon) 0,08 mg/kg TM sau đó TTM 0.03 mg/kg/giờ. Tác dụng dài, thời gian bán hủy 110 phút; có thể gây loạn nhịp nhanh và/hoặc tăng huyết áp, hoặc
4. Atracurium (Tracrium) 0,5 mg/kg TM, sau đó TTM 0,3 – 0,6 mg/kg/giờ, tác
   dụng ngắn; thời gian bán hủy 20 phút. Sự phóng thích histamin có thể gây co
   thắt phế quản và/hoặc tụt HA.
5. Theo dõi mức độ dãn cơ với một dụng cụ kích thích thần kinh ngoại biên. Điều chỉnh liều dãn cơ để đạt đến train-of-four 90 – 95%. Nếu sử dụng thông khí đảo ngược cần duy trì train-of-four 100%.

I. Mất Thể Tích Khí Lưu Thông (VT):

Nếu có sự khác biệt VT cài đặt và VT đạt được trên thực tế, kiểm tra sự rò rỉ khí trong máy thở hoặc ống thở. Kiểm tra áp lực cuff không đủ hoặc cuff
nằm sai vị trí. Nếu có ống dẫn lưu trong lồng ngực, kiểm tra sự rò rỉ.

J. Áp Lực Đỉnh Cao:

Nếu áp lực đỉnh > 40-50, xem xét tắc đàm, tăng tiết, tràn khí màng phổi,
ARDS, chống máy. Hút đàm và nghe phổi. Chụp X-quang nếu nghi ngờ tràn
khí, viêm phổi hay ARDS. Kiểm tra áp lực bình nguyên để phân biệt kháng lực
đường thở trong những trường hợp khác nhau.

* Thông Khí Đảo Ngược (IRV: Inversed Ratio Ventilation)

1. Chỉ định: ARDS, PaO2 < 60 mmHg, FiO2 > 60%, áp lực đỉnh đường thở > 45 cm H2O, hoặc PEEP >15 cm H2O. Mode thở này đòi hỏi an thần liều cao và dãn cơ hô hấp.
2. Đặt FiO2 = 100% đặt áp lực hít vào bằng ½ tới 1/3 áp lực đỉnh đường thở trong
   thông khí chuẩn. Đặt I/E = 1:1; đặt tần số < 15 nhịp thở/phút. Đảm bảo VT bằng cách tăng giảm áp lực hít vào.
3. Theo dõi PaO2, SpO2, PaO2, PCO2 thì thở ra.
4. Nếu SaO2 còn giảm < 90%, cân nhắc tăng tỉ lệ I/E (2/1, 3/1) nhưng cố gắng giữ I/E < 2/1. Nếu SaO2 < 90%, tăng PEEP hoặc trở về phương thức thở quy ước. Nếu có tụt huyết áp, phải loại trừ tràn khí màng phổi và cho truyền dịch với thuốc vận mạch, giảm tỷ lệ I/E hoặc trở về phương thức thở quy ước.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Điều Trị Cơ Tim Giãn
2. Phác Đồ Điều Trị Khó Thở Thanh Quản
3. Phác Đồ Điều Trị Đau Thần Kinh Tọa
4. Pháp Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lupus Ban Đỏ Hệ Thống
5. Phòng Ngừa Sau Phơi Nhiễm Nghề Nghiệp

Phòng Ngừa Sau Phơi Nhiễm Nghề Nghiệp

Phơi nhiễm xảy ra do kim hoặc do các vật sắc nhọn bị vấy máu/ dịch tiết người bệnh đâm phải hoặc do mắt, mũi, miệng, da không lành lặn tiếp xúc với máu/ dịch tiết của người bệnh.

QUY TRÌNH DỰ PHÒNG SAU PHƠI NHIỄM HIV :

Quy trình xử trí sau phơi nhiễm :

Bao gồm các bước sau :

1. Xử lý vết thương tại chỗ.
2. Báo cáo người phụ trách và làm biên bản (chú ý ghi đầy đủ các thông tin yêu cầu trong Hồ sơ phơi nhiễm).
3. Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm theo mức độ tổn thương và diện tích tiếp xúc.
4. Xác định tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm.
5. Xác định tình trạng HIV của người bị phơi nhiễm.
6. Tư vấn cho người bị phơi nhiễm.
7. Điều trị dự phòng bằng thuốc ARV.

1. Xử Lý Vết Thương Tại Chỗ:

– Tổn thương da chảy máu :

❖ Rửa ngay vết thương dưới vòi nước.

❖ Để vết thương tự chảy máu trong một thời gian ngắn, không nặn vết thương.

❖ Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch.

– Phơi nhiễm qua niêm mạc mắt: Rửa mắt bằng nước cất hoặc nước muối NaCl 0,9% liên tục trong 5 phút.

– Phơi nhiễm qua miệng, mũi:

❖ Rửa, nhỏ mũi bằng nước cất hoặc dung dịch NaCl 0,9 %.

❖ Xúc miệng bằng dung dịch NaCl 0,9 % nhiều lần.

2. Báo Cáo Người Phụ Trách Và Làm Biên Bản :

Nêu rõ ngày giờ, hoàn cảnh xảy ra, đánh giá vết thương, mức độ nguy cơ của phơi nhiễm. Lấy chữ ký của những người chứng kiến và chữ ký của người phụ trách.

3. Đánh Giá Nguy Cơ Phơi Nhiễm :

– Có nguy cơ :

❖ Tổn thương do kim có chứa máu đâm xuyên qua da gây chảy máu : kim nòng rỗng cỡ to, chứa nhiều máu, đâm sâu nguy cơ cao hơn kim nòng nhỏ, chứa ít máu và đâm xuyên nông.

❖ Tổn thương da sâu do dao mổ hoặc các ống nghiệm chứa máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bị vỡ đâm phải.

❖ Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da, niêm mạc bị tổn thương viêm loét hoặc xây sát từ trước (thậm chí ngay cả khi không biết có bị viêm loét hay không), nếu viêm loét hoặc xây sát rộng thì nguy cơ cao hơn.

– Không có nguy cơ : máu và dịch cơ thể của người bệnh bắn vào vùng da lành.

4. Xác Định Tình Trạng HIV Của Nguồn Gây Phơi Nhiễm:

– Người bệnh đã được xác định HIV (+ ): tm hiểu các thông tin về tiền sử và đáp ứng đối với thuốc ARV.

– Nếu chưa biết về tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm: tư vấn và lấy máu xét nghiệm HIV.

– Trường hợp không thể xác định được (bị phơi nhiễm trong trường hợp

đang làm nhiệm vụ, đối tượng trốn thoát).

5. Xác Định Tình Trạng HIV Của Người Bị Phơi Nhiễm :

– Tư vấn trước và sau khi xét nghiệm HIV theo quy định.

_– Nếu ngay sau khi bị phơi nhiễm, người bị phơi nhiễm có HIV(+): đã bị nhiễm HIV từ trước, không phải do phơi nhiễm.

– Nếu HIV (-): kiểm tra lại sau 3 và 6 tháng

6. Tư Vấn Cho Người Bị Phơi Nhiễm :

– Nguy cơ nhiễm HIV, viêm gan B, C.

– Người bị phơi nhiễm cần được cung cấp các thông tin và được tư vấn thích hợp về dự phòng phơi nhiễm, lợi ích và nguy cơ.

– Giới thiệu các tác dụng phụ của thuốc và triệu chứng của nhiễm trùng tiên

phát: sốt, phát ban, buồn nôn hoặc nôn, thiếu máu, nổi hạch v.v…

– Tư vấn phòng lây nhiễm cho người khác : người bị phơi nhiễm có thể làm

lây truyền HIV cho người khác dù xét nghiệm HIV âm tính (thời kỳ cửa sổ), vì vậy cần phải thực hiện các biện pháp dự phòng lây nhiễm

– Tư vấn tuân thủ điều trị và hỗ trợ tâm lý.

7. Điều Trị Dự Phòng Bằng ARV Cho Người Bị Phơi Nhiễm :

Chỉ định : Tiến hành điều trị bằng thuốc ARV càng sớm càng tốt từ 2 – 6 giờ và trước 72 giờ sau khi bị phơi nhiễm cho tất cả các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ.

_– Nếu nguồn gây phơi nhiễm có xét nghiệm HIV (+): tiếp tục điều trị theo hướng dẫn.

_– Nếu nguồn gây phơi nhiễm có xét nghiệm HIV (-): có thể xem xét dừng điều trị. Nếu nghi ngờ nguồn gây phơi nhiễm có yếu tố nguy cơ lây nhiễm và đang ở trong giai đoạn cửa sổ thì tiếp tục điều trị theo hướng dẫn.

– Nếu người bị phơi nhiễm có xét nghiệm HIV (+): không điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, chuyển đến các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS để được theo dõi và điều trị như những người đã nhiễm HIV khác.

– Nếu người bị phơi nhiễm có nguy cơ và xét nghiệm HIV (-): tiếp tục điều trị theo hướng dẫn.

_– Phơi nhiễm không có nguy cơ: không cần điều trị.

_– Trường hợp không xác định được tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm: xử lý như là trường hợp phơi nhiễm với nguồn HIV (+).

Điều Trị Dự Phòng Sau Phơi Nhiễm HIV Bằng Thuốc ARV

	Các thuốc sử dụng	Chỉ định
Phác đồ điều trị 2 thuốc (Phác đồ cơ bản)	AZT + 3TC hoặc d4T + 3TC Tên thuốc : AZT : Zidovudine 300mg, 2 lần/ ngày. 3TC : Lamivudine 150mg, 2 lần/ ngày.	Tất cả các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ. Tác dụng như : Hạ bạch cầu, thiếu máu, đau đầu, mệt mỏi, nôn, buồn nôn, tăng men gan, phát ban, thoái hóa mỡ.
	d4T: Stavudine 30mg, 2 lần/ ngày	Bệnh lý thần kinh ngoại biên
Phác đồ điều trị 3 thuốc	AZT + 3TC hoặc d4T + 3TC công với: LPV/r. Tên thuốc : LPV/r : Lopinavir/ ritonavir Liều dung : 400mg/100mg, 2 lần/ ngày.	Trong trường hợp nguồn gây phơi nhiễm đã và đang điều trị ARV và nghi có kháng thuốc. Tác dụng phụ : Không dung nạp tiêu hóa, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, phát ban, đau đầu, tăng đường máu, rối loạn phân bố mỡ, chuyển hóa mỡ.
Thời gian điều trị	4 tuần

8. Kế Hoạch Theo Dõi:

– Theo dõi tác dụng phụ của ARV.

– Người được điều trị ARV dự phòng cần được tư vấn là có thể thuốc ARV gây ra các tác dụng phụ, không ngừng điều trị khi có tác dụng phụ nhẹ và thoáng qua, và đến các cơ sở y tế ngay khi có các tác dụng phụ nặng.

– Xét nghiệm công thức máu và chức năng gan (ALT) khi bắt đầu điều trị và sau 4 tuần.

– Xét nghiệm HIV sau 1, 3 và 6 tháng.

– Hỗ trợ tâm lý nếu cần thiết.

QUY TRÌNH QUẢN LÝ PHƠI NHIỄM NGHỀ NGHIỆP

* HIV bệnh nhân nguồn dương tính hoặc nghi ngờ hoặc không rõ: cần điều trị sau phơi nhiễm. Trường hợp bệnh viện không xét nghiệm được HIV, nhân viên cần được uống thuốc điều trị sau phơi nhiễm các liều đầu tiên trong khi gửi xét nghiệm HIV đến các trung tâm khác.

** Phác đồ điều trị sau phơi nhiễm: phác đồ kháng vi rút cơ bản phối hợp 2 thuốc (ví dụ Lamzidivir 2 viên/ngày) hoặc mở rộng 3 thuốc.

Tiêm ngừa vacxin viêm gan B và kháng huyết thanh HBIg trong vòng 24 giờ sau tai nạn nếu nhân viên chưa có kháng thể HBV.

Tài liệu tham khảo :

– Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của BYT số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009.

– Chương trình và tài liệu đào tạo Kiểm soát nhiễm khẩn cho nhân viên y tế tuyến cơ sở – Bộ Y Tế.

– Công văn số 1313/YTDP- AIDS v/v Hướng dẫn xử lý phơi nhiễm HIV tại cộng đồng và do nghề nghiệp – Trung tâm Y tế Dự phòng TP.HCM.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Điếc Đột Ngột
2. Phác Đồ Điều Trị Cơ Tim Giãn
3. Phác Đồ Điều Trị Khó Thở Thanh Quản
4. Phác Đồ Điều Trị Đau Thần Kinh Tọa
5. Pháp Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lupus Ban Đỏ Hệ Thống

Điều Trị Lupus Ban Đỏ Hệ Thống

I. ĐẠI CƯƠNG LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

Định nghĩa: Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus-SLE) là một bệnh tự miễn hệ thống chưa rõ nguyên nhân, có tổn thương đa cơ quan, các tế bào và tổ chức bị tổn thương bởi sự lắng động các tự kháng thể bệnh lý và phức hợp miễn dịch. Bệnh đặc trưng bởi sự có mặt của kháng thể kháng nhân và nhiều tự kháng thể khác.

Nguyên nhân: cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh chính xác của lupus ban đỏ hệ thống chưa được biết rõ ràng.

Cơ chế bệnh sinh của bệnh là một quá trình phức tạp với sự tham gia của nhiều yếu tố như di truyền, các tế bào, các yếu tố thể dịch, miễn dịch và yếu tố môi trường. Một số gen quy định phức hợp kháng nguyên phù hợp tổ chức như HLA-DR2,3,8, các gen mã hóa bổ thể C1q, C2, C4 và một số cytokine có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh cao.

II. CHẨN ĐOÁN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG.

1. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán

1.1.Tiêu chuân của Hội Thấp học Hoa KỳARA 1997 : Lupus ban đỏ hệ thống được chân đoán xác định khi có > 4/11 tiêu chuân sau:

1. Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt.
2. Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân.
3. Nhạy cảm với ánh nắng.
4. Loét miệng hoặc mũi họng.
5. Viêm đa khớp không có bào mòn.
6. Viêm màng ngoài tim, màng phổi.
7. Tổn thương thận: Protein niệu > 500mg/24 giờ, hoặc tế bào (hồng cầu, bạch

cầu).

8. Tổn thương tâm thần kinh: co giật, rối loạn tâm thần không do các nguyên nhân khác.
9. Rối loạn huyết học: thiếu máu tán huyết có tăng hồng cầu lưới, hoặc giảm bạch cầu < 4.000/mm³, hoặc lympho bào < 100.000/mm³( ít nhất phải 2 lần xét nghiệm), hoặc giảm tiểu cầu < 100.000/mm³.
10. Rối loạn miễn dịch: Anti-dsDNA (+), hoặc anti-Sm (+), hoặc kháng thể kháng phospholipid (+) dựa vào anticardiolipin IgG hoặc IgM, yếu tố kháng đông lupus, P2 glycoprotein, hoặc test huyết thanh giang mai dương tính giả.
11. Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính.

1.2 Tiêu Chuẩn SLICC (Systemic Lupus International CoHabrating Clinics, 2012).

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định SLE khi có

+ Viêm thận lupus trên sinh thiết thận kèm ANA hoặc Anti-dsDNA (+), hoặc + Có ít nhất 4 tiêu chuẩn trong các tiêu chuẩn dưới đây, trong đó phải có một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẫn miễn dịch học.

1. Các Tiêu Chuẫn Lâm Sàng:
2. Lupus da cấp, bán cấp: ban cánh bướm, mụn nước, biến thể hoại tử thượng bì nhiễm độc của lupus, ban đỏ lupus, ban lupus nhạy cảm với ánh nắng mà không phải do viêm da cơ.
3. Lupus da mạn tính: ban dạng đĩa kinh điển, ban nốt sẩn, viêm mô mỡ dưới da, ban đỏ phù dạng mảng, ban mụn lupus.
4. Loét vòm miệng, miệng, lưỡi, hoặc mũi không do nguyên nhân khác.
5. Rụng tóc không do nguyên nhân khác.
6. Viêm màng hoạt dịch hai khớp gối.
7. Viêm hoặc tràn dịch màng tim, màng phổi không do nguyên nhân khác.
8. Tổn thương thận với protein niệu > 500mg/24 giờ, hoặc trụ hồng cầu.
9. Tổn thương tâm thần kinh không do các nguyên nhân khác.
10. Thiếu máu tán huyết.
11. Giảm bạch cầu (< 4.000/mm³) , hoặc giảm lympho bào (< 100.000/mm³).
12. Giảm tiểu cầu (< 100.000/mm³).
13. Các Tiêu Chuẩn Miễn Dịch Học:
14. ANA dương tính.
15. Anti-dsDNA dương tính.
16. Hoặc anti-Sm dương tính.
17. Anti-Phospholipid dương tính.
18. Bổ thể (C3, C4, CH50) giảm.
19. Test Coombs trực tiếp dương tính khi không có thiếu máu tán huyết.

2. Chẩn Đoán Phân Biệt:

Viêm khớp dạng thấp sớm, các bệnh mô liên kết khác, lupus do thuốc, xuất huyết giảm tiểu cầu, các bệnh lý nhiễm khuẩn, các bệnh lý ác tính,…

III. ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

1. Nguyên Tắc Điều Trị

Đánh giá các tổn thương, mức độ nặng nhẹ, các bệnh kèm theo. Theo dõi định kỳ, thường xuyên, điều chỉnh thuốc kịp thời. Quá trình điều trị bao gồm các đợt tiến triển và điều trị duy trì. Trong đợt tiến triển cấp cần chú ý phân biệt với bệnh lý nhiễm khuẩn kèm theo.

2. Các Biện Pháp Chung

Tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời, tránh các hoạt động thể lực nặng. Chế độ ăn giảm mỡ động vật, tăng các thức ăn giàu mỡ cá, bổ sung calci, vitamin D, folat. Phòng tránh nhiễm khuẩn.

3. Các Thuốc Điều Trị

3.1. Thuốc Kháng Viêm Không Steroid (NSAID): Làm giảm các triệu chứng viêm khớp, đau khớp. Giảm sốt, chống viêm.

Liều lượng tùy từng loại thuốc và tùy theo mức độ cấp tính của bệnh.

NSAID có độc cho gan và thận nên tránh dùng cho bệnh nhân có viêm thận.

3.2. Corticosteroid: Prednisolone, prednisone, methylprednisolone.

– Liều thấp: 0,1-0,2mg/kg/ngày (dưới 10mg/ngày), chỉ định cho các trường hợp bệnh đã ổn định, hoặc chỉ có biểu hiện ở da và khớp, tổn thương niêm mạc.

– Liều trung bình: 0,3-0,5mg/kg/ngày, điều trị trong 4-12 tuần và bắt đầu giảm liều khi các triệu chứng thuyên giảm, thường giảm 10-15% liều đang dùng sau mỗi 10-15 ngày và duy trì ở liều <10mg/ ngày. Chỉ định cho các tổn thương như viêm, tràn dịch các màng, rối loạn huyết học nhẹ, viêm mạch nhẹ.

– Liều cao đường tĩnh mạch: methylprednisolone 0,5-1mg/kg/ ngày truyền tĩnh mạch trong khoảng 30 phút, truyền trong 3 ngày, sau đó chuyển về liều trung bình. Thường được chỉ định để điều trị tấn công trong các trường hợp bệnh nặng đe dọa đến tính mạng như tổn thương thận, thần kinh trung ương, viêm mạch nặng, rối loạn huyết học nặng, hoặc không đáp ứng với liều điều trị thông thường.

3.3. Thuốc Kháng Sốt Rét Tổng Hợp

– Có hiệu quả với đau khớp, mệt mỏi, tổn thương da, niêm mạc. Khi phối hợp với các thuốc khác giúp làm giảm nguy cơ tiến triển và cải thiện tỷ lệ tử vong. Được khuyến cáo dùng cho các thể bệnh lupus từ nhẹ đến nặng, trừ khi có chống chỉ định.

– Liều dùng: Hydroxychloroquin (HCQ) 200-400mg/ngày, hoặc chloroquine 250mg/ngày.

3.4. Các Thuốc Ức Chế Miễn Dịch: Cho các thể bệnh nặng, chủ yếu khi có tổn thương nội tạng, không đáp ứng với corticoid, phối hợp với corticoid để hạn chế tác dụng phụ.

+ Methotrexat (MTX): Chỉ định cho các trường hợp viêm khớp, biểu hiện da và toàn thân,

Liều dùng: 7,5mg uống1 lần/tuần, có thể tăng lên đến 20mg uống 1 lần/tuần, giảm liều đối với những trường hợp độ thanh thải creatinin dưới 60ml/phút.

Tác dụng phụ: Thiếu máu, ức chế tủy xương, giảm bạch cầu, độc với gan thận.

+ Azathioprine (AZA, Imurel): Chỉ định viêm thận lupus, viêm khớp.

Liều lượng: 2-3mg/kg/ngày uống, giảm liều nếu độ thanh thải creatinin dưới 60ml/phút.

Tác dụng phụ: Ức chế tủy xương, viêm tụy, nhiễm độc gan, rụng tóc,…

+ Cyclophosphamide (CYC, Endoxan): Chỉ định viêm thận lupus, bệnh lý thần kinh trung ương.

Liều dùng: đường tĩnh mạch 5000-1000mg/m² da cơ thể 1 lần/tháng trong 6 tháng đầu, 1 lần/3 tháng trong 6 tháng tiếp. Đường uống 1,5-3mg/kg/ngày, giảm liều đối với những trường hợp có độ thanh thải creatinin <25ml/phút

Tác dụng phụ: Ức chế tủy xương, viêm bàng quang chảy máu, ung thư bàng quang, khối u ác tính, vô sinh,…

+ Mycophenolate mofetil (MMF, Cellcept): Chỉ định viêm thận lupus, điều trị duy trì sau khi đã điều trị liều cao methylprednisolone và bolus cyclophosphamide.

Liều dùng: 2-3g/ngày uống.

Tác dụng phụ: nhiễm khuẩn, giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, u lympho, khối u ác tính,…

+ Cycloporin A: Chỉ định viêm thận lupus, rối loạn huyết học nặng

Liều dùng: liều 5mg/kg/ngày

Tác dụng phụ: Tăng huyết áp, nên ít được sử dụng.

3.5. Các Thuốc Sinh Học: Được chỉ định khi bệnh ít đáp ứng với corticoid và liệu pháp ức chế miễn dịch, đặc biệt trong viêm thận lupus. Một số thuốc chính gồm Rituximab (mabthera) kháng tế bào B, Belimumab (benlysta) kháng yếu tố kích thích tế bào B, Abatecept (orencia) kháng tế bào T.

4. Điều Trị Cụ Thể Theo Mức Độ Bệnh

– Thể nhẹ, vừa (sốt nhẹ, mệt mỏi, đau khớp, ban da, không tổn thương nội tạng): NSAID, Hydroxychloroquine hoặc chloroquin. Nếu không đáp ứng hoặc trong đợt tiến triển có thể thay NSAID bằng corticoid liều thấp-trung bình (10-20mg/ngày).

– Thể nặng, đe dọa tính mạng (có tổn thương các tạng quan trọng như thận, thần kinh trung ương, huyết học nặng): corticoid liều cao và thường phải phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch.

5. Điều Trị Theo Tổn Thương

– Các rối loạn huyết học: Corticoid liều trung bình hoặc cao, hoặc liều xung.

Xem xét kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch

– Viêm khớp: NSAID hoặc liều thấp corticoid và thuốc kháng sốt rét. Viêm khớp nặng dai dẳng: Methotrexat, Leílunomid, Azathioprin.

– Viêm và tràn dịch các màng: Corticoid liều trung bình hoặc cao. Nếu nặng, dai dẳng có thể phối hợp thuốc ức chế miễn dịch (Azathioprin, Cycloporin A).

– Tổn thương thần kinh trung ương: Corticoid liều cao hoặc liều xung, xem xét phối hợp với cyclophosphamid, kết hợp điều trị triệu chứng đau đầu, chống động kinh, tâm thần.

– Tổn thương thận: Tổn thương thận từ vừa đến nặng, hoặc khi ít đáp ứng với corticoid, cần phối hợp corticoid liều cao với thuốc ức chế miễn dịch, sinh học.

6. Các Biện Pháp Khác Và Điều Trị Hỗ Trợ

– Globulin miễn dịch (IVIC), lọc huyết tương, lọc hấp thụ kháng thể, lọc máu nhân tạo, ghép thận với bệnh lý thận giai đoạn cuối.

– Bổ sung kali khi dùng corticoid liều cao, trừ khi có suy thận tăng kali máu. Phòng ngừa loãng xương do dùng corticoid kéo dài (bổ sung calci, vitamin D và biphosphonat nếu cần).

– Điều trị tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. Nếu có tổn thương thận (protein niệu >0,5g/24 giờ), nên kết hợp với thuốc ức chế men chuyển hoặc kháng thụ thể.

IV. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

– Bệnh tiến triển mạn tính với các đợt tiến triển bệnh và lui bệnh. Mức độ có thể nhẹ nhưng cũng có thể rất nhẹ, diễn tiến nhanh dẫn đến tử vong. Tử vong thường do biến chứng nhiễm trùng cơ hội, đặc biệt là viêm phổi, suy hô hấp, suy thận, biến chứng não- mạch máu.

– Cần theo dõi định kỳ lâm sàng, công thức máu, chức năng thận, C3, C4, hiệu giá anti-ds DNA, xét nghiệm nước tiểu, và một số xét nghiệm thăm dò khác.

SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN SLE

MP: Methyl prednisolon
HCQ: Hydroxychloroquin
CYC: Cyclophosphamid
AZA:Azathioprin
CsA: Cyclosporin A
MMF: Mecophenolate
Mofetil
IVIC: Globulin miễn dịch

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Áp-Xe Quanh Amiđan
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Điếc Đột Ngột
3. Phác Đồ Điều Trị Cơ Tim Giãn
4. Phác Đồ Điều Trị Khó Thở Thanh Quản
5. Phác Đồ Điều Trị Đau Thần Kinh Tọa

Điều Trị Đau Thần Kinh Tọa

I. ĐẠI CƯƠNG

Đau thần kinh tọa là biểu hiện của đau theo hướng đi của thần kinh tọa từ điểm khởi đầu cho đến điểm kết thúc của nó. Nguyên nhân gây đau thần kinh tọa đa phần là do thoát vị đĩa đệm L4/L5 hay L5/S1 gây chèn ép các rễ thần kinh tương ứng. Ngoài ra đau thần kinh tọa còn có các nguyên nhân hiếm gặp khác như do viêm nhiễm, u thần kinh, K xâm lấn chèn ép thần kinh tọa.

II. CHẨN ĐOÁN ĐAU THẦN KINH TỌA

Chẩn đoán đau thần kinh tọa dựa vào biểu hiện lâm sàng đặc trưng và chẩn đoán xác định nguyên nhân dựa trên xét nghiệm cận lâm sàng mà chủ yếu là MRI cột sống thắt lưng hoặc CT cột sống thắt lưng ở những nơi không có điều kiện chụp MRI.

1. Biểu Hiện Lâm Sàng

-Đau dọc đường đi của thần kinh tọa, thông thường là đau vùng cạnh sống thắt lưng. Tùy theo vị trí tổn thương mà biểu hiện lâm sàng cũng khác nhau:

+Đau rễ L5: đau vùng hông lan đến phần giữa của mông, phía sau và bên của đùi, mặt ngoài của cẳng chân, mặt mu của bàn chân, tận cùng là ngón cái và ngón chân giữa.

+Đau rễ S1: đau vùng hông lưng lan đến phần giữa của mông, mặt sau của đùi, mặt sau cẳng chân (bắp chân), gót chân, gan bàn chân và tận cùng là ngón chân út (ngón 5 của bàn chân)

-Các dấu hiệu khi thăm khám lâm sàng:

+Dấu Lasègue: tùy theo mức độ chèn ép rễ thần kinh mà có dấu Lasègue (+) ở các mức độ khác nhau.

+Ân các điểm đau dọc đường đi của thần kinh tọa (điểm Valleix) bệnh nhân sẽ đau tăng lên.

+Dấu nhấn chuông (+)

+Rối loạn cảm giác (tê bì, kiến bò, nóng rát) ở vùng thần kinh tọa chi phối.

+Giảm vận động hoặc liệt cơ tương ứng ở chi dưới do thần kinh tọa chi phối.

+Giảm hoặc mất phản xạ gần xương bên thần kinh tọa bị đau.

+Rối loạn cơ tròn: một số trường hợp thoái vị đĩa đệm chèn ép chùm đuôi ngựa đưa đến rối loạn cảm giác vùng tầng sinh môn và trực tràng, tiểu khó hoặc bí tiểu, đại tiện khó

+Nếu bệnh nhân đau thần kinh tọa đã lâu thì có thể dẫn đến teo cơ bên chân đau.

-Lưu ý một số triệu chứng giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân khác ngoài thoát vị đĩa đệm là do viêm nhiễm hoặc bệnh lý khác của cột sống như: sốt, gầy sút, đau nhiều về đêm, ảnh hưởng tổng trạng, đau cột sống thắt lưng cao L1-L3 hoặc đau S1-S3, bệnh nhân có một số biểu hiện khác ngoài dấu hiệu đau thần kinh tọa.

2. Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng

-Các xét nghiệm thường quy như: huyết học, sinh hóa, chỉ số viêm… thông thường là bình thường trong đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm. Một số bất thường về xét nghiệm huyết học và/hoặc sinh hóa giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân khác như do viêm hoặc do bệnh lý ác tính.

-X quang cột sống thắt lưng: giúp chẩn đoán phân biệt khi có biểu hiện bất thường như trượt đốt sống, viêm thân sống đĩa đệm, dấu hiệu hủy xương hoặc đặc xương bất thường.

-Chụp CT cột sống: giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây đau thần kinh tọa là do thoát vị đĩa đệm hay do nguyên nhân khác.

-MRI cột sống: đây là phương pháp giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ, dạng thoát vị điac đệm. ngoài ra trên MRI cũng giúp chẩn đoán được các nguyên nhân khác như do viêm nhiễm, u thần kinh, di căn ung thư.

3. Chẩn Đoán Phân Biệt

-Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt

-Bệnh lý khớp háng như : hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, viêm khớp háng, thoái hóa khớp háng.

-Bệnh lý cơ thắt lưng chậu: viêm, áp-xe, u…

-Viêm khớp cùng chậu, viêm cột sống dính khớp, loãng xương gãy lún đốt sống.

III. ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH TỌA

Sau khi đã xác định được nguyên nhân đau thần kinh tọa thì tùy theo nguyên nhân mà có phương pháp điều trị cho phù hợp.

1. Đau Thần Kinh Tọa Do Thoát Vị Đĩa Đệm

1.1. Điều Trị Nội Khoa

– Nghỉ ngơi hoàn toàn: nằm giường cứng, tránh các cử động mạnh, không mang xách nặng, hạn chế đứng lâu hoặc ngồi lâu

– Dùng các thuốc giảm đau, kháng viêm, dãn cơ và một số thuốc hỗ trợ khác:

+ Thuốc giảm đau Paracetamol thông thường hoặc có kết hợp với opioid nhẹ (tramadol hoặc codeine)

+ Các NSAID có thể dùng phối hợp với thuốc giảm đau. Tùy theo bệnh nhân mà có thể lựa chọn các nhóm NSAID khác nhau: nhóm cổ điển (Ibuprofen, Diclofenac), nhóm ức chế ưu thế COX2 (nabumetone, Etodolac), nhóm ức chế chọn lọc COX2 (meloxicam, Coxibs)

+ Corticoid có thể được chỉ định ngắn ngày (5-7 ngày) nếu bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không đáp ứng với NSAID với liều tương đương Prednisolone 5mg/kg/ngày.

+ Thuốc dãn cơ như: Thiocolchicosit (Coltramyl), Tetrazepam (Myolastan), Eperison (Myonal), Tolperisone (mydocalm),…

+ Nhóm thuốc khác: trong một số ít các trường hợp bệnh nhân đau rễ thần kinh nhiều, đau mạn tính thì có thể dùng các nhóm thuốc sau: thuốc giảm đau thần kinh (Gabapentin, Pregabalin), liệu pháp vitamin nhóm 3B, vitamin B12.

+ Kết hợp thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm khi cần thiết: amitriptylin 25mg x1-2 viên/ngày.

– Tiêm ngoài màng cứng: có thể được chỉ định trong một số các trường hợp bệnh nhân kém đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn khác. Các dẫn xuất Glucocorticoid thường được sử dụng như: Soludécadron, Altim, Hydrocortancyl, Hydocortisone acetate… Có thể thực hiện kỹ thuật này 2-3 lần trong khoảng vài ngày bởi bác sĩ có kinh nghiệm thực hiện kỹ thuật này.

– Vật lý trị liệu: các phương pháp massage, kéo dãn cột sống, ấn cột sống.. .cũng giúp làm giảm đau cho bệnh nhân.

1.2. Các Thủ Thuật Xâm Lấn Tối Thiểu

– Là kỹ thuật chọc kim qua da đến trung tâm đĩa đệm để làm tiêu nhân nhầy đĩa đệm, từ đó làm giảm áp lực chèn ép của khối thoát vị trên thần kinh.

– Kỹ thuật được áp dụng cho các khối thoát vị mức độ nhẹ hoặc trung bình, chưa có rách vòng xơ, khối thoát vị chưa lọt qua dây chằng dọc sau.

– Không áp dụng cho các trường hợp: thoát vị đĩa đệm nặng, xẹp đĩa đệm > 50%, đĩa đệm bị vỡ ra, vòng xơ đĩa đệm bị rách hoặc đứt nhiều, đứt dây chằng dọc sau, thoát vị đĩa đệm kèm trượt đốt sống, phì đại dây chằng vàng làm hẹp ống sống, phụ nữ mang thai.

– Có thể hủy nhân nhầy đĩa đệm bằng tiêm chất chymopapain, sử dụng sóng cao tần, kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da.

1.3. Can Thiệp Ngoại Khoa: chỉ định ngoại khoa cho các trường hợp sau:

– Thoát vị đĩa đệm mức độ nặng: hội chứng chùm đuôi ngựa, mất cảm giác vùng tầng sinh môn, biểu hiện tăng đau, hẹp ống sống nặng, liệt chi dưới… Thất bại với điều trị nội khoa bảo tồn: chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp điều trị nội khoa đúng phương pháp > 8 tuần mà không có kết quả.

– Kỹ thuật mổ nội soi ít xâm lấn được áp dụng trong những năm gần đây và ngày càng phát triển vì tính chất ưu việt của phương pháp: ít xâm lấn, ít gây tổn thương tổ chức, đặc biệt là giảm nguy cơ xơ hóa sau phẫu thuật

– Tỷ lệ thành công: từ 70% – 90% các trường hợp tùy theo các phương pháp phẫu thuật. Triệu chứng đau kiểu rễ thần kinh thường biến mất sau mổ nhưng triệu chứng đau thắt lưng có thể tồn tại kéo dài.

2. Đau Thần Kinh Tọa Do Nguyên Nhân Khác

– Các nguyên nhân do viêm nhiễm thì tùy theo viêm do vi trùng, do lao hay do ký sinh trùng mà có chỉ định điều trị cho phù hợp.

– Các nguyên nhân khác như: U thần kinh, K. thì cần hội chẩn các chuyên khoa liên quan để có phương pháp điều trị cho phù hợp.

IV. THEO DÕI VÀ PHÒNG BỆNH ĐAU THẦN KINH TỌA

– Đau thần kinh tọa do nguyên nhân thoái hóa hay bệnh lý đĩa đệm, hẹp ống sống, sau điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật có tiên lượng tốt. Tuy nhiên, có hiện tượng tái phát nên cần có biện pháp bảo vệ cột sống.

– Giữ tư thế cột sống thẳng đứng khi ngồi lâu, có thể mang đai lưng bảo vệ.

– Tránh các động tác mạnh đột ngột, sai tư thế, mang vác nặng.

– Luyện tập bơi lội hoặc yoga giúp tăng sức bền và sự linh hoạt khối cơ lưng, ngăn ngừa đau tái phát.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Áp-Xe Quanh Amiđan
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Điếc Đột Ngột
4. Phác Đồ Điều Trị Cơ Tim Giãn
5. Phác Đồ Điều Trị Khó Thở Thanh Quản

Điều Trị Khó Thở Thanh Quản

Khó thở thanh quản là khó thở xảy ra ở thì hít vào, do hậu quả của hiện tượng chít hẹp lòng thanh quản (do viêm, sẹo, u, dị vật, liệt cơ mở, co cơ khép…) kèm theo tiếng rít ở vùng thanh quản, co lõm ở vùng hõm ức, thượng đòn do sự gắng sức của các cơ hô hấp phụ. Tùy mức độ nặng khác nhau nhưng khó thở có thể ảnh hưởng đến tính mạng của người bệnh nếu không can thiệp kịp thời.

TRIỆU CHỨNG KHÓ THỞ THANH QUẢN

1. Chính:

– Khó thở chậm thì hít vào.

– Hít vào có tiếng rít.

– Co lõm và co kéo hõm ức, cơ liên sườn và thượng vị.

2. Phụ:

– Mặt hốt hoảng, cào cổ, giẫy giụa.

– Da mặt đỏ bầm, kết mạc mắt đỏ, tĩnh mạch cổ phồng.

– Khi hít vào bệnh nhân ngửa đầu ra sau, mép môi bị kéo xệch ra hai bên.

PHÂN ĐỘ KHÓ THỞ THANH QUẢN

1. Độ I:

Bệnh nhân chỉ có các triệu chứng trên khi gắng sức (lên cầu thang, đi lại nhiều, trẻ con khóc, giẫy giụa). Khi nằm nghỉ không có.

2. Độ II:

Có những triệu chứng trên liên tục ngay cả khi nằm nghỉ.

3. Độ III:

Giảm co kéo cơ hô hấp phụ, mất tiếng rít thanh quản, thở nhanh nông, mệt lả người, mắt lờ đờ, da tím lại.

CÁC THỂ BỆNH THƯỜNG GẶP

1. Viêm Thanh Quản Cấp:

Ngoài triệu chứng khó thở, còn:

– Sốt

– Khàn tiếng

– Ho ông ổng

– Soi thanh quản: 2 dây thanh, băng thanh thất phù nề đỏ.

2. Viêm Thanh Thiệt Cấp:

Khó thở kèm với:

– Nuốt đau

– Giọng ngậm hạt thị

– Sốt cao

– Soi hạ họng thanh quản gián tiếp: thanh thiệt phù mọng.

3. U Nhú Thanh Quản:

– Thường gặp ở trẻ em.

– Khó thở và khàn tiếng ngày một tăng dần.

– Chỉ sốt khi có bội nhiễm kèm theo.

– Soi thanh quản: phần tiền đình thanh quản có nhiều u nhú che kín phần tiền đình thanh quản.

4. Ung Thư Thanh Quản:

– Thường xảy ra ở người lớn tuổi.

– Có hạch cổ.

– Giọng cứng như gỗ.

– Khó thở xuất hiện từ từ.

– Khàn tiếng ngày một tăng (giọng cứng như gỗ), không giảm khi điều trị.

– Soi thanh quản thấy nụ sùi xuất phát từ 2 dây thanh, các sụn làm biến dạng hình thanh quản và hạn chế hoặc mất di động 2 dây thanh.

5. Chấn Thương Thanh Quản:

– Khàn tiếng.

– Khạc ra máu.

– Tràn khí vùng cổ.

– Nuốt đau.

– Nếu chấn thương hở sẽ có tiếng phì phò vết thương.

– Soi thanh quản: thấy biến dạng hình thanh quản.

ĐIỀU TRỊ KHÓ THỞ THANH QUẢN

1. Độ I:

Cho vào phòng theo dõi, chăm sóc cấp II và tìm nguyên nhân xử lí thích hợp. Trong viêm thanh quản cấp, viêm thanh thiệt cấp cho kháng sinh liều cao, corticoides nếu cần, thở ôxy.

2. Độ II:

– Thở ôxy qua mặt nạ. Nếu cải thiện tốt, tiếp tục theo dõi tại bệnh phòng điều trị (chăm sóc cấp II) và tìm nguyên nhân xử lý thích hợp.

– Corticoides:

Methyl prednisolone 150mg tiêm TM , có thể dùng lại sau 30 phút nếu chưa đáp ứng hoặc Depersolone 30 mg 1 ống tiêm TM.

– Nếu các biện pháp trên không cải thiện thì đặt nội khí quản trước sau đó mở khí quản nếu cần.

– Trong các bệnh lý thanh quản, có chỉ định mở khí quản cấp cứu khi bệnh nhân có khó thở thanh quản cuối độ II.

– Kháng sinh: căn cứ vào tình trạng lâm sàng hiện tại để cho kháng sinh thích hợp.

3. Độ III:

– Hồi sức tích cực đồng thời đặt nội khí quản và sau khi mở khí quản.

– Tìm nguyên nhân xử trí thích hợp.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG KHÓ THỞ THANH QUẢN

Tùy theo nguyên nhân :

– Do viêm nhiễm: nếu đáp ứng tốt với thuốc, các triệu chứng viêm, phù nề thoái lui nhanh, có thể đặt ống nội khí quản hoặc canule sớm trước 7 ngày.

– Do dị vật: nếu loại được dị vật ra khỏi đường thở sớm, an toàn, tiên lượng tốt.

– Do sẹo hẹp: phụ thuộc vào mức độ tổn thương của sẹo, cơ địa bệnh nhân đáp ứng với phẫu thuật. Nhìn chung bệnh hay tái phát cần phẫu thuật chỉnh hình nhiều lần.

– Do các nguyên nhân khác tùy thuộc vào tình trạng bệnh cụ thể.

Tóm lại với bệnh nhân khó thở thanh quản được phát hiện và xử trí sớm cho kết quả tốt, các trường hợp nặng nếu không can thiệp kịp thời bệnh nhân có thể tử vong do suy hô hấp cấp hay di chứng do thiếu ôxy não.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị nội trú bệnh tai mũi họng năm 2013 trang 11, bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.
2. Nhan Trường Sơn, “Định bệnh khó thở thanh quản” trang 297, đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới Cấp
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Áp-Xe Quanh Amiđan
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Điếc Đột Ngột
5. Phác Đồ Điều Trị Cơ Tim Giãn

Điều Trị Cơ Tim Giãn

I. Định Nghĩa:

Bệnh cơ tim giãn là một hội chứng được đặc trưng bởi giãn buồng tim và rối loạn chức năng tâm thu của 1 hoặc cả 2 thất

II. Nguyên Nhân Cơ Tim Giãn

– Không rõ nguyên nhân.

– Nhiễm độc: rượu, 5FU, cobalt, cocain…

– Thiếu máu cơ tim: nhất là trong trường hợp hẹp cả 3 nhánh ĐMV.

– THA.

– Nhiễm trùng: gây viêm cơ tim cấp, bán cấp, mạn tính.

– bệnh hệ thống.

– bệnh nhiễm sắc tố sắt.

– bệnh cơ tim chu sản.

– Thiếu chất dinh dưỡng: B1, selen

– bệnh di truyền liên quan đến NST X.

– Loạn nhịp nhanh mạn không kiểm soát được.

III. Chẩn Đoán Cơ Tim Giãn

bệnh có thể được phát hiện ở tuổi thanh niên nhưng thường nhất từ 30 – 50 tuổi, gặp cả hai giới.

A. Lâm Sàng

1. Cơ Năng

– bệnh khởi phát từ từ:

+ Sốt kiểu cảm cúm lúc đầu, sau đó xuất hiện khó thở, phù, tiểu ít, tuy nhiên cũng có thể không sốt.

+ Một số trường hợp không có triệu chứng gì mặc dù bị giãn thất trái đã nhiều tháng hoặc nhiều năm.

– Lúc đầu là biểu hiện của ST trái: ho, khó thở, phù phổi.

– Về sau biểu hiện suy tim toàn bộ: phù chi dưới, gan to, TM cổ nổi.

– Biểu hiện khác: rối loạn nhịp tim có thể gây ngất, tắc mạch.

2. Thực Thể

2.1. Tại Tim

– Nhìn, sờ: mỏm tim đập mạnh, lan trên diện rộng, diện tim to.

– Nghe:

+ Nhịp nhanh, ngựa phi thường gặp.

+ ATTT ở mỏm hoặc mũi ức do cơ tim giãn gây hở van 2 lá và van 3 lá cơ năng.

2.2. Ngoài Tim

– Phổi nhiều ran ẩm do ứ đọng máu.

– Dấu hiệu của cung lượng tim thấp.

– HA thường kẹt, HA tâm thu giảm.

– Gan to, TM cổ nổi, phù chi dưới…

B. Cận Lâm Sàng

1. X Quang

– Hình tim to toàn bộ, nhất là tim trái.

– Tăng tuần hòan phổi có thể có TDMP.

2. Điện Tâm Đồ

– Tăng gánh tâm thu: hay gặp nhất.

– Nhịp nhanh, rối loạn nhịp thất hoặc trên thất.

– RL dẫn truyền: blôc nhánh trái

– RL tái cực: ST – T biến đổi bất thường.

3. Siêu Âm

– Giãn 4 buồng tim, trong buồng tim có thể có huyết khối.

– Vách tim giảm co bóp đối xứng cả hai buồng thất.

– Không có bệnh lý van tim, màng ngoài tim.

– Hở van 2 lá và 3 lá do giãn các buồng tim (các van thanh mảnh, kém di động).

– Chức năng tâm thu: EF giảm.

4. Thông Tim, Chụp ĐMV

Có giá trị chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân do mạch vành nhưng không làm thay đổi cách điều trị, trừ trường hợp: ĐMV trái lạc chỗ gây ST trái từ khi nhỏ tuổi hoặc dị tật cần và có thể điều trị được bằng phẫu thuật.

5. Các XN khác để tìm nguyên nhân

CĐ khi lâm sàng có nghi ngờ: suy thận, suy hoặc cường giáp, collagenose.

IV. Tiến Triển Và Tiên Lượng

– Đây là bệnh khó tiên lượng, điều trị suy tim có thể khỏi nhưng hay tái phát. Có những trường hợp khỏi nhưng tử vong là phổ biến, thường trong vòng 3 tháng đến 3 năm sau giai đoạn khởi phát, có trường hợp 6 – 10 năm.

– Các biến chứng thường gặp: ST phải, trái gây giảm cung lượng tim, tắc mạch, rối loạn nhịp tim.

V. Điều Trị Cơ Tim Giãn

– Nếu xác định được nguyên nhân: điều trị nguyên nhân.

– Điều trị triệu chứng, biến chứng: suy tim, tắc mạch, rối loạn nhịp.

Điều trị thuốc

• Lợi tiểu:

Thuốc lợi tiểu	Liều khởi đầu	Liều đích
Furosemid	20-40mg/1-2 lần/ngày	tối đa 400mg/ngày
Spinololactone	12,5-25mg.ngày	25 mg/ngày

• Giãn mạch:

Ức chế men chuyển:

Thuốc	Liều khởi đầu	Liều đích
Captopril	6.25-12.5 mg mỗi 8h	50 mg/4 lần/ngày
Enalapril	2.5 mg/2 lần/ngày	10 mg/2 lần/ngày
Lisinopril	2.5-5.0 mg/1-2 lần/ngày	10-20 mg/2 lần/ngày
Ramipril	1.25-2.5 mg/2 lần/ngày	5 mg/2 lần/ngày

Chẹn thụ thể ATI

Thuốc	Liều khởi đầu	Liều đích
Valsartan	40 mg/2 lần/ngày	160 mg/2 lần/ngày
Losartan	25 mg/1-2 lần/ngày	25-100 mg/ngày
Irbesartan	75-150 mg/ngày	75-300 mg/ngày
Candesartan	2-16 mg/ngày	2-32 mg/ngày

Chẹn bêta giao cảm liều thấp (khi không có chống chỉ định)

Thuốc	Liều khởi đầu	Liều đích
Bisoprolol	1.25 mg /ngày	10 mg /ngày
Carvedilol	3.125 mg/mỗi 12 giờ	25-50 mg/mỗi 12 giờ
Metoprolol succinate	12.5-25.0 mg /ngày	200 mg /ngày
Digoxin	0.125-0.25 mg/ngày	0.125-0.25 g /ngày

• Thuốc kháng vitamin K cần được sử dụng khi bệnh nhân có huyết khối trong buồng tim, có rung nhĩ hay đã có tiền sử tắc mạch.

Acenocoumarol (Sintrom 1-10mg) chỉnh liều dựa vào INR, duy trì INR 2-3

• Điều trị rối loạn nhịp trong bệnh cơ tim giãn thường gặp nhiều khó khăn. Aminodaron là thuốc dường như có hiệu quả và ít tác dụng phụ.

Aminodaron :

TM: 150mg/10 phút, sau đó 0,5-1mg/phút
Uống : 800mg/ngày trong 1 tuần sau đó 600mg/ngày trong tuần tiếp theo, 400mg/ngày trong 4-6 tuần tiếp theo, duy trì 200mg/ngày

Đối với các rối loạn nhịp tim phức tạp, cần xem xát chỉ định cấy máy phá rung tự động.

– Ghép Tim: chỉ định trong các trường hợp NYHA 3-4 không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Tài liệu tham khảo:

1. Nguyễn Lân Việt, Thực hành bệnh Tim Mạch, 2007.
2. Braunwald , Heart disease, 7th Edition.
3. Hurt’s the Heart Manual of Cardiology, 10th Edition

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Dưới Nhện
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới Cấp
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Áp-Xe Quanh Amiđan
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Điếc Đột Ngột

Điều Trị Điếc Đột Ngột

– Điếc thần kinh giác quan xảy ra đột ngột ở 1 hoặc 2 tai, từ vài giờ đến vài ngày.

– Điếc kiểu tiếp nhận, thường xảy ra ở người trung niên.

NGUYÊN NHÂN ĐIẾC ĐỘT NGỘT

Hiện chưa được biết rõ, có 2 giả thuyết được nêu ra:

1. Giả Thuyết Mạch Máu:

Tắc hoặc co thắt động mạch tai trong (là động mạch nuôi mê nhĩ), gây thuyên tắc mê nhĩ.

2. Giả Thuyết Virus:

Giả thuyết này dựa trên các căn nguyên:

– Bệnh cảnh dịch tễ, sự xuất hiện theo mùa (đông, xuân).

– Nhiễm trùng hô hấp trên xảy ra trước giai đoạn chóng mặt, điếc.

– Xét nghiệm huyết thanh học cho thấy kháng thể kháng virus trong dịch não tủy.

CHẨN ĐOÁN ĐIẾC ĐỘT NGỘT

1. Lâm Sàng:

– Nghe kém đột ngột 1 hoặc 2 tai.

– Có thể kèm theo ù tai, chóng mặt, buồn ói (hiếm gặp).

– Bệnh nhân không bị liệt mặt và không có dấu thần kinh khu trú.

2. Cận Lâm Sàng:

– Thính lực đồ: Điếc kiểu tiếp nhận, thính lực mất ít nhất 30db ở tối thiểu 3 tần số so với tai bình thường.

– Nên tiến hành các xét nghiệm: Nhĩ lượng đồ, PXCBĐ; các xét nghiệm về huyết học, sinh hóa, MRI, ABR để tìm nguyên nhân.

ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘT NGỘT

1. Dùng Thuốc:

– Nootropyl 12g + 200ml Glucose 5% TTM nhanh trong 15 phút

– Corticoid:

Ngày 1,2: Solumedrol 40mg: 1lọ x 3 (TM)

Ngày 3: Solumedrol 40mg: 1lọ x 2

Ngày 4,5: Solumedrol 40mg: 1lọ Ngày 6,7: Prednisone 5mg: 4 viên x 2 (u)

Ngày 8: Prednisone 5mg: 4 viên

Ngày 9,10: Prednisone 5mg: 2 viên

– Sibélium 5mg: 2viên/ ngày (u)

2. Oxy Cao Áp + Corticoid:

– Oxy cao áp (2,5 ATA, 100% 02): Thở mỗi ngày 1 giờ x 10 ngày

– Corticoid : Thống nhất như phác đồ I Chống chỉ định oxy cao áp:

+ Tràn khí màng phổi + Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng + Tiền sử phẫu thuật ngực + Viêm xoang mạn tính + Có thai.

Sau 10 ngày bệnh nhân nào không đáp ứng tốt với điều trị sẽ được điều trị bằng phương pháp khác

Kiểm tra thính lực đồ vị N5 và N10

Điều trị ngoại trú:

Sau khi xuất viện cấp toa điều trị ngoại trú 5-10 ngày, sau đó tái khám lại và đo lại thính lực đồ.

– Thuốc hướng thần kinh, bổ thần kinh như:

Piracetam 800mg 1v x 3lần 2/ngày

– Thuốc giãn mạch ngoại biên và hoạt hóa có thể dùng 1 trong những thuốc sau:

+ Flunarizine 5mg 2v uống + Cinnarizine 25mg 1v x 3 lần uống + Gingo bibola 40mg 1 v x 3 lần/ngày uống

– Thuốc điều trị chóng mặt:

+ Acetylleucine 500mg 1 v x 2-3 lần/ngày + Betahistine dihydrochloride 16mg 1v x 3 lần/ngày uống

– Thuốc điều trị các biểu hiện cơ năng của cơn lo lắng cấp tính như :

+ Magne B6 1 v x 2-3 lần/ngày uống + Uvimag B 1 v x 2-3 lần/ngày uống

– Thuốc kháng histamine có thể dùng:

+ Chlopherniramine 4mg 1v x 2 lần/ngày uống + Loratadine 10mg 1v uống

– Fexofenadine 60mg 1v x 2 lần/ngày

– Có thể thở oxy cao áp nếu không có chống chỉ định

TIÊN LƯỢNG ĐIẾC ĐỘT NGỘT

Điếc đột ngột là một cấp cứu, nếu được điều trị sớm trong vòng 24 tiếng thì có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. Tiên lượng xấu nếu bệnh nhân có tiểu đường, cao huyết áp, lớn tuổi. Các yếu tố tiên lượng tốt bao gồm:

– Điếc nhẹ

– Điếc ở tần số thấp

– Không có dấu hiệu tiền đình

– Điều trị sớm trong vòng 3 ngày sau khởi bệnh

– Không có các yếu tố nguy cơ mạch máu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị nội trú bệnh tai mũi họng năm 2013 trang 33, bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.
2. Võ Tấn, sách “Tai Mũi Họng Thực Hành” trang 69, trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
3. Nguyễn Thị Ngọc Dinh, “Điều trị điếc ở người lớn” sách Tai Mũi họng quyển 1 trang 304, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Đại Tràng Mạn Tính
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Dưới Nhện
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới Cấp
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Áp-Xe Quanh Amiđan

Điều Trị Áp-Xe Quanh Amiđan

Áp-xe quanh amiđan là sự mưng mủ của tổ chức liên kết lỏng lẻo ở bên ngoài bọc amiđan.

TRIỆU CHỨNG ÁP-XE QUANH AMIĐAN:

1. Giai Đoạn Đầu .

Khởi đầu bằng đau họng vài ngày rồi bớt nhưng không hết hẳn, sau đó đau họng trở lại, đau lan lên tai, nhiệt độ 38 – 39^o C, bộ mặt nhiễm trùng.

2. Giai Đoan Khởi Phát:

1. Cơ năng:

– Đau là chính, thường bệnh nhân nghiêng đầu về một bên cho đỡ đau.

– Chảy nước bọt

– Giọng ngậm hạt thị.

– Hơi thở hôi.

1. Toàn thân: nhiệt độ 39⁰C, vẻ mặt nhiễm trùng.
2. Thực thể:

– Há miệng hạn chế.

– Họng đỏ, một bên đỏ bầm và sưng to, 1/2 màn hầu và 1/3 trên trụ trước sưng phồng, lưỡi gà sưng, amiđan sưng bị đẩy vào trong, sau và dưới.

– Chọc hút: có mủ

ĐIỀU TRỊ ÁP-XE QUANH AMIĐAN:

❖ Điều tri nội:

– Kháng sinh

♦ Amox + A.Clavulanic (Augmentin, Curam) uống 30-50 mg/kg/ngày

♦ Ceíuroxim (Zinnat, Ceroxim) uống 10- 20mg/kg/ngày

♦ Có thể dùng đường tiêm các thuốc trên hay các thuốc khác mạnh hơn như Ceftriaxone 2g/ngày, Cefotaxim 2-3 g/ngày, Cefoperazone 2g/ngày tiêm TM chậm, Zinacef 750mg, 2-3 lọ/ngày tiêm TM chậm.

♦ Phối hợp thêm kháng sinh Metronidazol 0,5-1 g/ngày truyền TM

– Chống viêm loại enzyme: Serratiopeptidase 10mg, 3v/ngày

– Kháng histamine: Loravidi 10mg hay Telfast 60mg, 1v/ngày.

– Giảm đau: Paracetamol truyền TM 2-3g/ngày

❖ Điều trị ngoại

– Rạch dẫn lưu ổ mủ, đặt mèche dẫn lưu

– Cắt amiđan sau 3 tháng khi tình trạng viêm đã ổn định.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Đa Cơ Và Viêm Da Cơ
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Đại Tràng Mạn Tính
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Dưới Nhện
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới Cấp
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên

Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên là tình trạng cấp cứu nội khoa tỉ lệ tử vong từ 13-16%. Loét dạ dày-tá tràng (DD-TT) là nguyên nhân thường gặp nhất (>50%), đứng hàng thứ hai là dãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Các sang thương khác ít gặp như viêm niêm mạc dạ dày cấp (Stress gastritis, acute mucosal ischemia, erosive gastritis, stress ulcer), viêm tá tràng, Mallory-Weiss, Dielafoy, K dạ dày…

LÂM SÀNG

– Nôn ra máu: máu đỏ tươi hay đỏ bầm.

– Đi tiêu phân đen: sệt, hôi, đen như bã cà phê hay hắc ín.

Có thể chỉ nôn ra máu hay chỉ có đi tiêu phân đen hoặc cả hai.

– Tình trạng mất máu cấp tính, nặng: Da niêm nhợt nhạt, Mạch nhanh, HA tụt, chi lạnh. Khi HA tối đa < 90 mmHg, mạch nhanh, chi lạnh ước lượng mất 40% thể tích tuần hoàn.

– Tiền căn: từng bị XHTH do loét DD-TT. Thói quen uống nhiều bia rượu. Uống thuốc NSAID, Aspirin, Corticoid; Uống thuốc kháng tiểu cầu (tiplatelet agents) như Clopidogrel (Plavix), thuốc kháng đông (anticoagulants) như Acenocoumarol (Sintrom)

A LS: dựa vào bệnh sử, khám LS, XN CLS. Một số trường hợp khó A: đặt tube Levin

A+: Dựa vào nội soi thực quản- DD-TT: xác định vị trí, thương tổn và tình trạng chảy máu còn hay không. Nội soi A nên thực hiện tốt nhất trong 24 giờ đầu. Qua nội soi có thể điều trị cầm máu.

CẬN LÂM SÀNG

• Nội soi thực quản-DD-TT: xác định nguyên nhân, vị trí chảy máu.
• Siêu âm bụng nhằm loại trừ bệnh lý xơ gan cổ trướng.

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ MẤT MÁU

PHÂN ĐỘ	THỂ TÍCH MÁU MẤT (ml)	HA max (mmHg)	MẠCH (lần/phút)	HÔ HẤP	TRI GIÁC
Độ I	750 ml	Bình thường	<100	Bình thường	Bình thường
Độ II	750-1.500 ml	Giảm nhẹ	100-120	Nhịp thở tăng	Lo lắng
Độ III	1.500-2.000 ml	HA tối đa <90	>120	Khó thở	Kích thích, vật vã
Độ IV	>2.000 ml	HA tối đa <70	>120	Suy hô hấp nặng	Lơ mơ, hôn mê

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CHẢY MÁU DẠ DÀY-TÁ TRÀNG QUA NỘI SOI:

Dựa vào phân loại của Forest:

• Forest I: ổ loét đang chảy máu.
• Forest Ila: có 1 mạch máu nhìn thấy ở ổ loét.
• Forest Ilb: có cục máu đông ở ổ loét.
• Forest III: đáy ổ loét sạch không có dấu hiệu xuất huyết.

Yếu tố khác: đường kính ổ loét > 2cm.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ (Hồi Sức Cấp Cứu Trường Hợp XHTH Trên Cấp Nặng)

Cần đánh giá ban đầu mức độ nặng của bệnh nhân XHTH, đề biện pháp hồi sức tích cực.

Điều Tri Nội Khoa:

A/. Các Biện Pháp Tổng Quát Hồi Sức Cấp Cứu:

Tất cả bệnh nhân XHTH trên nặng đều phải được điều trị tại khoa cấp cứu, được theo dõi bằng monitor (mạch, huyết áp, SpO2).

* Hồi sức và giữ thể tích tuần hoàn:

• Mở ≥ 2 đường truyền bằng kim lớn (số 14-18) để truyền máu nhanh, đo CVP.
• Bồi hoàn thể tích tuần hoàn bằng truyền dung dịch đẳng trương NaCl 9%0,

Ringer Lactate, dung dịch cao phân tử (Gelofusin,..)

* Thở Oxy 3 lít/phút.

* Đặt PVP hay CVP.

* Đặt thông mũi-dạ dày theo dõi tình trạng chảy máu, bơm rửa cầm máu.

* Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu.

* Xét nghiệm khẩn: Tổng phân tích tế bào máu (số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, Hct, Hb), nhóm máu, phản ứng chéo (cross-matched).

* BN phải cho đi tiêu, tiểu, sinh hoạt tại giường, không được đi lại (phòng hạ HA

tư thế).

B/. Cầm Máu:

– Truyền máu (hồng cầu lắng, tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh).

– Thuốc cầm máu:

Nesamid 250mg 1 ống x 3 TM

Sesilend 250mg 1 ống x 3 TM

Vitamin K 10mg 2 ống x 2 TB, TM.

– Thuốc giảm tiết:

♦ Thuốc ức chế bơm proton:

• Pantoprazole 40mg 1 ống x 2 (1 ống pha 10ml NaCl 9% TM chậm từ 2-

15 phút).

• Esomeprazole 40mg 1 ống x 2 TM
• Trường hợp XHTH cấp, nặng: Esomeprazole 40mg x 4 (1 lọ pha 50ml NaCl 0.9%) truyền qua perfusor tốc độ 8ml/giờ. Dùng trong 3-5 ngày, hết xuất huyết, chuyển sang uống Esomeprazole 40mg 1viên/ngày.

♦ Thuốc giảm tiết khác

• Sandostatin 100gg 1 ống TDD mỗi 4 giờ.
• Somatostatin 3mg 1 ống pha 35ml NaCl 9%0 Tiêm TM 3ml liều đầu, số

còn lại truyền qua perfusor tốc độ 3ml/giờ (cho người cân nặng 60kg), phải truyền liên tục không ngắt quãng.

❖ Một số vấn đề trong điều trị XHTH:

Các yếu tố tiên lượng nặng:

– XHTH tiến triển nặng: NaCl 9%0 500ml truyền trong 30 phút trong khi làm phản ứng chéo để truyền máu (chú ý nguy cơ quá tải, đặt CVP theo dõi). Nếu HA không cải thiện, tăng lượng dịch, nhanh chóng truyền máu.

– Các yếu tố tiên lượng nặng:

• Có máu đỏ tươi theo tube Levin, mạch nhanh, Hb<8g/dL.
• Bệnh phối hợp: Bệnh mạch vành, bệnh phổi,.. làm BN dễ tụt HA hơn, cần giữ Hb cao hơn những trường hợp không có bệnh phối hợp.

– Cần làm các XN về chức năng gan, đông máu, ECG, men tim (BN già, tiền căn bệnh mạch vành, đau ngực, khó thở)

– XH khó kiểm soát (BN có bệnh lý đông máu, giảm tiểu cầu, bệnh gan,.) cần

truyền huyết tương tươi đông lạnh (fresh frozen plasma) theo tỉ lệ 4/1 (4 đơn vị hồng cầu lắng truyền 1 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh), Nếu tiểu cầu thấp, truyền tiểu cầu.

– BN đang được điều trị Aspirin, Clopidogrel bị XHTH nặng phải truyền tiểu cầu.

Nếu đã đặt stent mạch vành dưới 1 năm hay BN có hội chứng mạch vành cấp, cần hội chẩn bác sĩ tim mạch ngay.

– BN rối loạn tâm thần, hội chứng gan não, nguy cơ viêm phổi hít nên đặt NKQ.

– BN suy thận, suy tim,..nguy cơ quá tải khi truyền dịch, nên đặt CVP theo dõi sát.

– Vấn đề truyền máu: Ở người già mắc nhiều bệnh phối hợp, bệnh mạch vành cần truyền hồng cầu lắng, giữ Hb: ít nhất là 10g/dL. BN bị xuất huyết hoạt động, HA tụt, mặc dù Hb bình thường vẫn phải truyền máu (đánh giá dựa vào lâm sàng).

Điều Trị Ngoại Khoa:

1. Qua nội soi thực quản-DD-TT có thể chích, kẹp, đốt cầm máu ổ loét đang chảy máu.
2. Mổ mở: – Khâu cầm máu ổ loét.

– Khâu cầm máu + nối vị tràng hay mở rộng môn vị.

– Cắt dạ dày.

Tài liêu tham khảo:

1. Nguyễn Thúy Oanh (2003). Chảy máu tiêu hóa trên, Bệnh học Ngoại khoa tiêu hóa, Bộ môn Ngoại- Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học, tr.69-76.
2. Bass B, Turner DJ (2004). Acute Gastrointestinal Hemorrhage. Sabiston textbook of Surgery, p.1241-1264.
3. Jutabha R, Jensen DM (2013). Treatment of bleeding peptic ulcer. Uptodate 2013.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Thanh Quản Cấp
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Đa Cơ Và Viêm Da Cơ
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Đại Tràng Mạn Tính
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Dưới Nhện
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới Cấp