Chăm Sóc Bệnh Nhân Tại Khoa Hồi Sức Ngoại

Phác Đồ Chăm Sóc Bệnh Nhân Tại Khoa Hồi Sức Ngoại

I. THEO DÕI BỆNH NHÂN TẠI HỒI SỨC:

1. Ghi nhận các chỉ số huyết động mỗi giờ : tần số tim, huyết áp (tâm thu, tâm truơng, trung bình), áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT), áp lực nhĩ trái (nếu bệnh nhân có catheter trong nhĩ trái), áp lực động mạch phổi (tâm thu, tâm truơng, trung bình) và áp lực động mạch phổi bít (nếu bệnh nhân có catheter Swan-Ganz).
2. Ghi nhận thân nhiệt và đuờng huyết mỗi 4 giờ.
3. Đong luợng máu m ất qua các ống dẫn lưu mỗi giờ. Ghi nhận luợng máu, huyết tuơng tuơi hoặc dung dịch cao phân tử truyền cho bệnh nhân.
4. Đo luợng nuớc tiểu mỗi giờ . Đối với trẻ nhỏ < 15 kg tính tổng cân bằng xuất nhập mỗi 6 giờ.
5. Đo khí máu động mạch mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu . Đo điện tim và chụp X-quang ngực tại giuờng mỗi ngày (thuờng qui) và khi có chỉ định.

II. XỬ TRÍ CÁC VẤN ĐỀ TIM MẠCH:

1. Hội chứng giảm cung lượng tim cấp: Xử trí dựa theo ALTMTT:

– Nếu ALTMTT < 10 mm Hg : Truyền dịch.

– Nếu ALTMTT > 10 mm Hg : Siêu âm tim để đánh giá co bóp cơ tim, áp lực động mạch phổi, hoạt động của van tim nhân tạo và phát hiện tràn dịch màng tim chèn ép. Nếu có giảm co bóp cơ tim dùng thuốc tăng co bóp (dopamine hoặc dobutamine liều khởi đầu > 5 pg/kg/phút). Nếu phát hiện tràn dịch màng tim chèn ép hoặc rối loạn hoạt động van nhân tạo báo ngay phẫu thuật viên để giải quyết ngoại khoa.

2. Rối Loạn Nhịp Và Dẫn Truyền:

– Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh > 130/phút : Truyền TM amiodarone liều tấn công 5 mg/kg, duy trì 15 mg/kg/24 giờ. Nếu rung nhĩ mới xu t hiện sau mổ gây rối loạn huyết động : sốc điện chuyển nhịp (năng luợng khởi đầu 100 J).

– Rối loạn nhịp thất (ngoại tâm thu thất nhiều, nhịp đôi, cơn nhịp nhanh thất) : Sốc điện (khởi đầu 200 J) nếu cơn nhịp nhanh thất gây tụt huyết áp . Nếu rối loạn nhịp thất không ảnh huởng nhiều đến huyết động truyền TM lidocaine hoặc amiodarone nếu lidocaine khô ng hiệu quả . Song song đó bù K (nếu có hạ K máu), Mg v điều chỉnh Thông khí, rối loạn kiềm toan

– Nhịp chậm (nhịp xoang chậm, nhịp bộ nối, bloc nhĩ thất hoàn toàn) : Gắn máy tạo nhịp tạm thời để giữ tần số tim > 70 /phút.

3. Cơn Tăng Áp Động Mạch Phổi:

– Bệnh nhân thở máy: Cho ngủ bằng midazolam và morphin (hoặc fentanyl). Tăng thể tích thuờng lưu để l àm tăng thông khí bệnh nhân (PaCO₂ khoảng 30 mm Hg). Có thể dùng thuốc liệt cơ (pancuronium, vecuronium) để bệnh nhân thích nghi với máy thở. Nếu cơn tăng áp động mạch phổi nặng bóp bóng giúp thở bằng oxy 100%. Dùng iloprost TTM (Ilomedin) 5-10 pg/kg/phút hoặc khí dung iloprost (Ventavis).

– Bệnh nhân đang tự thở: Cho thở oxy qua sonde mũi 3-6 l/phút và dùng isuprel hoặc iloprost. Nếu không đáp ứng đặt nội khí máy cho thở máy.

III. CHĂM SÓC HÔ HẤP SAU MỔ:

1. Chăm Sóc Bệnh Nhân Thở Máy:

– Cho nằm đầu cao 20°.

– Hút đàm nhớt và chất tiết miệng họng thường xuyên.

– Theo dõi áp lực đường thở thường xuyên và nghe phổi để phát hiện các biến chứng tràn khí màng phổi, xẹp phổi. Nếu nghi ngờ chụp X-quang ngực khẩn để xác định chẩn đoán .

– Nếu bệnh nhân thở máy lâu xoay trở người mỗi 4 giờ để ngừa loét.

2. Tiêu Chuẩn Rút Ống Nội Khí Quản Cho Bệnh Nhân Tự Thở:

– Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác, hết tác dụng của thuốc liệt cơ .

– Huyết động ổn định với liều thuốc tăng co bóp vừa phải (dopamine hoặc dobutamine < 15 pg/kg/phút), không có rối loạn nhịp nguy hiểm.

– PaO₂ > 80 mm Hg với FiO₂ 40%.

– Thân nhiệt > 36° C.

– Chảy máu < 30 ml/giờ.

– Sau 15 phút tự thở qua ống chữ T với lưu lượng oxy 3 l/phút bệnh nhân không vã mồ hô i, không tăng huyết áp và tần số tim, thở < 30 lần/phút và độ bão hòa oxy máu động mạch > 95%.

3. Xử Trí Các Biến Chứng Hô Hấp:

– Tràn khí màng phổi : Đặt ống drain-trocart dẫn lưu màng phổi.

– Tràn dịch màng phổi: Dẫn lưu bằng kim luồn nếu lượng > 1/3 phế trường. Nếu tràn dịch tái phát sớm lưu kim luồn lại để dẫn lưu liên tục.

– Xẹp phổi: Nếu bệnh nhân đang thở máy dùng PEEP 4-5 cm H₂O và rửa hút phế quản bằng dung dịch NaCl 0,9%. Nếu bệnh nh n đang tự thở cho thở khí dung Ventoline và Mucomyst và vật lý trị liệu hô hấp.

IV. XỬ TRÍ CHẢY MÁU:

1. Nếu bệnh nhân chảy máu nhiều (khoảng 100 ml/giờ đối với người lớn 40-50 kg)

làm xét nghiệm đông máu khẩn, bù dịch và máu để duy trì thể tích tuần hoàn và giữ dung tích hồng cầu > 30%.

2. Xử trí theo xét nghiệm đông máu:

– TP < 40% , Fg < 1,5 g/l: Truyền huyết tương tươi .

– TCK > 1,5 lần TCK chứng : Tiêm 20-40 mg protamine.

– Tiểu cầu < 60.000/mm³ : Truyền tiểu cầu hoặc máu tươi .

3. Nếu xét nghiệm đông máu bình thường hoặc nghi chảy máu ngoại khoa : Mổ lại cầm máu

V. XỬ TRÍ CÁC VẤN ĐỀ KHÁC:

1. Chống đau : Truyền TM morphine 0,5-1,5 mg/giờ hoặc tramadol 10-15 mg/giờ. Chống đau cấp : Tiêm TM morphine 0,1 mg/kg hoặc tramadol 50-100 mg.
2. Chống run : tiêm TM clonidine 1 pg/kg.
3. Điều trị suy thận cấp : Giải quyết tình trạng giảm cung lượng tim bằng cách bù dịch, dùng thuốc tăng co bóp . Dùng furosemide liều cao 40-100 mg TM, sau đó truyền TM 10-20 mg/giờ.

Nếu không đáp ứng với các biện pháp này đặt catheter thẩm phân phúc mạc (TPPM).

Dùng dung dịch đẳng trương (glucose 1,5%) 1 l/chu kỳ ở người lớn và 20 ml/kg/chu kỳ ở trẻ em. Mỗi chu kỳ kéo dài 1 giờ: cho vào 5 phút, lưu 25-30 phút và cho ra 25-30 phút . Theo dõi lượng dịch cho vào và rút ra mỗi giờ. Nếu cần rút thêm nước dùng dung dịch TPPM ưu trương (glucose 4,25%) . L àm TPPM cho đến khi lưu lượng nước tiểu phục hồi ở mức > 1 ml/kg/giờ một cách ổn định.

4. Sốt sau mổ : Nếu kể từ ng ày hậu phẫu thứ 2 bệnh nhân sốt kéo dài phải kiểm tra c ông thức bạch cầu, c ấy máu và tìm các ổ nhiễm có thể (xem phim X-quang phổi, khám vết mổ, các chỗ chích catheter) .

Nếu nghi ngờ c ấy đàm (kỹ thuật Prélèvement trachéal protégé – PTP), mủ vết mổ, catheter, điện cực m àng ngoài tim, nước tiểu . Nếu bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng nặng, trong khi chờ đợi kết quả c y bệnh phẩm dùng kháng sinh phổ rộng : vancomycin + meropenem + amikacin hoặc vancomycin + meropenem + levoíloxacin . Khi có kết quả vi trùng học điều chỉnh lại kháng sinh trị liệu cho thích hợp

5. Điều trị chống huyết khối sau mổ bắc cầu động mạch vành: TTM heparin 200 đơn vị/kg/24 giờ khi bệnh nhân hết chảy máu. Qua ngày hậu phẫu 1, bắt đầu aspirin uống 250 mg . c ác ng ày sau đó dùng aspirin liều 100 mg/ngày. Nếu bệnh nhân mới bị hội chứng mạch vành cấp (< 1 năm), dùng clopidogrel 75 mg/ngày phối hợp với aspirin. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định hay không dung nạp aspirin, dùng clopidogrel đơn trị.

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Kiểm Soát Đường Huyết Trên Bệnh Nhân Nặng Nghiên Cứu Nice – Sugar
2. Kênh Nhĩ Thất Thể Toàn Phần
3. Nghẽn Đường Ra Thất Phải
4. Nối Tĩnh Mạch Chủ Trên Hoặc Hai Tĩnh Mạch Chủ Trên Vào Động Mạch Phổi
5. Phác Đồ Can Thiệp Động Mạch Chủ