Hẹp Van Động Mạch Chủ (Mắc Phải)
1. Định Nghĩa :
Diện tích mở van động mạch chủ (ĐM c ) bình thường : 3-5 cm2
Khi diện tích mở van giảm hơn 50% bình thường thì mới tạo độ chênh áp có ý nghĩa
chênh áp thất trái/ ĐM c trong Hẹp van ĐM c qua siêu âm
– Hẹp nhẹ : < 25 mm Hg
– Hẹp vừa : 25- 50 mm Hg
– Hẹp nặng: > 50 mm Hg . Diện tích mở van 1 cm2 ( mở 30% bình thường )
– Hẹp rất nặng : diện tích mở van < 0,75 cm2 ( < 0,5 cm2 / 1 m2 da ).
Vmax qua van động mạch chủ > 4 m/s
2. Chẩn Đoán Hẹp Van Động Mạch Chủ :
hẹp nhẹ thường không có triệu chứng
Triệu chứng : khó thở, đau ngực, ngất
Khi bệnh nhân đã có triệu chứng, sẽ tiến triển nặng dần và dẫn đến tử vong ( khoảng 5 năm )
cận lâm sàng : Siêu âm tim
Mục tiêu của siêu âm: đánh giá
- Mức độ hẹp và độ nặng của hẹp
- Lá van: mềm, dày, dính . .
- Cơ chế hẹp van
- Ảnh hưởng hẹp trên huyết động : EF, co, SPAP . .
- Thương tổn phối hợp : dãn ĐM c , vôi hoá vòng van, +/- hở van động mạch chủ , bệnh van khác
3. Chỉ Định Phẫu Thuật : Hẹp Van Động Mạch Chủ
3.1 Các Vấn Đề Cần Cân Nhắc Trước Khi Quyết Định Mổ:
- Bệnh nhân có/ Không có triệu chứng ?
- Độ nặng của hẹp van ĐM
- Hẹp van ĐM c đơn thuần hay phối hợp : bắc cầu mạch vành, bệnh van 2 lá . .
- Kích thước và Chức năng tâm thất trái, độ chênh áp qua van động mạch chủ .
- c ác bệnh tật khác kèm theo
3.2 Hẹp Nặng Có Triệu Chứng : → Chỉ Định Mổ
c ân nhắc nếu : EF < 35 % và Grad TT/ ĐM c < 30 mmHg → nghiệm pháp siêu âm Dobutamine gắng sức ( đo dự trữ co bóp cơ tim )
- Nếu test : EF tăng > 10 %, SV > 20 % và Grad > 30 mmHg → dự trữ co bóp cơ tim tốt → Mổ
- Nếu dự trữ co bóp cơ tim kém : tử vong khi mổ cao . Nếu sống s ót, chất lượng sống cũng tương đương như lúc chưa mổ + điều trị thuốc
- Nếu dự trữ co bóp cơ tim kém→ Mổ nếu : (1)Tuổi trẻ . (2) Vòng van ĐM c lớn . (3) Không có bệnh lý khác
- Không mổ : xem xét TAVI, chờ ghép tim hoặc Tim cơ học nhân tạo hổ trợ .
3.3. Hẹp Nặng Không Triệu Chứng
Bắt buộc phải l àm nghiệm pháp siêu âm Dobutamine gắng sức:
- (+) : Huyết áp tụt . Xuất hiện rối loạn nhịp . Thiếu máu cơ tim→ Mổ
- (-) : Mổ nếu :
FE < 50 %
Kèm mổ bệnh tim khác : Bắc cầu mạch vành, bệnh van tim có bệnh lý khác không phải bệnh tim Hoặc phụ nữ có kế hoạch sẽ mang thai .
3.4. Hẹp Van Động Mạch Chủ Mức Độ Vừa, Không Có Triệu Chứng :
( S: 0.8- 0.6 cm2/ m2‘ Grad : 25 – 40 mmHg. V max 3- 4 m/s )
→ Mổ thay van động mạch chủ chỉ khi có mổ kèm bệnh mạch vành hoặc mổ bệnh van khác kèm
4. Phẫu Thay Van Động Mạch Chủ
- Mở xương ức đường giữa kiểu cổ điển .
- Thiết lập Tuần hoàn ngoài cơ thể : canule ĐM c và
- 1 canule tĩnh mạch 2 tầng từ tiểu nhĩ phải
- 2 canule tĩnh mạch chủ trên và dưới
- Làm rỗng tâm thất trái với : – kim hút xuyên vào thất trái từ thất phải
– ống hút qua tĩnh mạch phổi trên phải
- Kẹp động mạch chủ . Bơm dung dịch làm liệt tim ( dạng máu hoặc tinh thể lạnh); Đuờng bơm : xuôi dòng từ lỗ ĐMV hoặc nguợc dòng qua xoang tĩnh mạch vành hoặc phối hợp cả hai
- Mở ngang ĐM C trên vùng sinotubular junction và cắt bỏ van ĐM C : sẽ khó cắt nếu có nhiều vô i hoá và ăn vào vòng van động mạch chủ . C ẩn thận, tỉ mỉ lấy hết vôi hoá trên vòng van để :
– ngừa dòng hở cạnh van
– có đuợc vòng van mềm, dễ gắn van cỡ lớn hơn
Cẩn thận không để vôi hoá rơi vào lỗ ĐM vành, xuống thất trái, van 2 lá . .
Hình 1 : lấy mảng vôi hóa trên van động mạch chủ – Hình 2: dùng dụng cụ đo kích cỡ van nhân tạo
- Đo kích thuớc thích hợp van động mạch chủ nhân tạo .
Nên chọn van nhân tạo lớn nhất có thể đuợc để tránh sự b ất xứng Van/ Bệnh nhân
- Đặt chỉ trên vòng van của BN : mũi chỉ rời hoặc mũi U không/ có miếng đệm .
- lưu ý định huớng van tối uu : tạo dòng chảy không đối xứng qua gốc ĐMC , góc 140- 1500giữa trục dọc Thất Trái và ĐMC
- → ảy đỉnh và dòng phụt tối đa huớng thẳng về xoang
kh ng và nh
- → Grad thấp nhất trên đĩa van nhân tạo .
5. THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ NHÂN TẠO VÀ MỞ RỘNG VÒNG VAN
- Khi có hẹp vòng van ĐMC nhiều → tạo bất xứng van nhân tạo và cơ thể BN
- Phương pháp Manouguian (1979) : mở vào mép van giữa lá vành trái và lá không vành → đi đến lá trước van 2 lá→ khâu miếng vá m àng tim hoặc miếng ghép nhân tạo : mở rộng được vòng van → thay van lớn hơn c ỡ 1 hoặc 2 số .
Hình 3 : thay van động mạch chủ bằng van cơ học Bicarbon Hình 4 : thay van động mạch chủ bằng van sinh học
Hình 5 : sơ đồ định hướng góc đặt van nhân tạo
Hình 6: mở rộng vòng van động mạch chủ theo Manougian
Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: