Lao Thần Kinh Trung Ương

Lao thần kinh trung ương (central nervous System tuberculosis) bao gồm 3 loại: lao màng não (LMN) (Tuberculous meningitis), lao não (Intracranial tuberculomas), lao màng nhện tủy sống (Spinal tuberculosis arachoniditis). Bệnh nhân có thể biểu hiện từng loại riêng biệt hay phối hợp các loại với nhau.

I. CHẨN ĐOÁN LAO THẦN KINH TRUNG ƯƠNG:

A- CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG NÃO:

1. Hội chứng màng não: Sốt, nhức đầu, nôn ói, cổ cứng, Kernig (+), Brudzinski (+). Bệnh nhân có thể có rối loạn tri giác, liệt ‘/2 người, liệt TK VI (lé mắt), liệt TK III (sụp mi).
2. Biến đổi dịch não tủy(DNT): proteine tăng, đường giảm , tế bào tăng (đa số là lymphocyte, nhưng ở giai đoạn đầu thành phần chủ yếu có thể là neutrophile).

Chẩn đoán LMN theo các tiêu chuẩn sau:

* Xác định LMN:

– Hội chứng màng não, biến đổi DNT.

– AFB(+)/ DNT (soi trực tiếp hoặc nuôi cấy) hay PCR lao(+)/DNT.

* Có khả năng LMN:

– Hội chứng màng não, biến đổi DNT, kết hợp với ít nhất một trong số các yếu tố sau:

– X-quang phổi có tổn thương nghi lao.

– AFB(+)/ đàm, dịch dạ dày, mủ hạch, mủ màng phổi.

– Lao ngoài phổi (màng bụng, màng phổi, xương, khớp, …) đã được chẩn đoán xác định.

* Có thể lMn:

– Hội chứng màng não.

– Rối loạn tri giác, dấu TK khu trú.

– Khởi bệnh kéo dài >7 ngày.

– Tiền căn lao cũ.

– DNT màu vàng, đường DNT <50% so với đường huyết, lymphocyte chiếm đa số.

B. CHẨN ĐOÁN LAO NÃO :

1. Lâm Sàng:

– Bệnh nhân nhức đầu.

– Rối loạn tri giác.

– Dấu thần kinh khu trú.

2. Cận Lâm Sàng:

– Dịch não tủy bình thường

– CT Scan não, MRI não có hình ảnh nghi ngờ lao (u lao, thâm nhiễm rải rác…).

– Sinh thiết tổn thương sau phẫu thuật phát hiện lao.

C. LAO MÀNG NHỆN TỦY:

1. Lâm Sàng:

– Bệnh nhân không nhức đầu hay chỉ nhức đầu nhẹ.

– Tri giác bình thường, tỉnh táo.

– Yếu liệt 2 chi dưới và rối loạn cơ vòng.

2. Cận 1âm Sàng:

– DNT thường có màu vàng.

– Hiên tượng phân ly đạm tế bào:

* Protein/DNT thường tăng rất cao, trên 20 lần giá trị bình thường.

* Tế bào/DNT tăng không nhiều, đa số là lymphocyte.

II. ĐánH giá và theo DÕI:

1. Đánh Giá Giai Đoạn Nhập Viện (Theo BMRC)

– Độ I: Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, không có dấu liệt TK sọ não và TK khu trú (điểm Glasgow 15)

– Độ II: Bệnh nhân tỉnh nhưng có dấu TK sọ não, TK khu trú hoặc rối loạn tri giác kèm dấu liệt TK sọ não, TK khu trú (Glasgow 11-14 hoặc Glasgow 15 có dấu TK khu trú).

– Độ III: Bệnh nhân hôn mê (điểm Glasgow <=. 10)

2. Xét Nghiệm Cần Thực Hiện:

– Chọc dò DNT : Sinh hoá (Proteine, Đường, Chloride), tế bào. Tìm AFB/DNT (soi trực tiếp, cấy- kháng sinh đồ). Nấm (soi trực tiếp, cấy). Tạp trùng (soi trực tiếp, cấy-kháng sinh đồ), PCR lao.

Thực hiện chọc dò DNT kiểm tra khi diễn biến lâm sàng xấu.

-X quang phổi

– AFB/đàm hay dịch dạ dày ( nếu có tổn thương nghi ngờ trên x quang phổi .

– CTM , Ion đồ, chức năng gan , chức năng thận .

– Đường huyết (làm cùng thời điểm với chọc dò tủy sống).

– Chụp CT Scan và MRI não: Đánh giá tổn thương não, tình trạng não thất của bệnh nhân khi diễn tiến lâm sàng xấu hay chẩn đoán LMN chưa rỏ ràng.

III. ĐIỀU TRỊ LAO THẦN KINH TRUNG ƯƠNG:

A- Điều trị nội khoa:

1. Điều Trị Lao Theo Công Thức Của Chương Trình Chống Lao Quốc Gia:

Điều trị phác đồ II :

2SRHEZ+RHEZ+5R3H3E3

Công thức điều trị có thể thay đổi đối với phụ nữ mang thai, suy gan, suy thận, …

2. Corticoid:

– Độ I: Dexamethasone liều 0,3 mg/ kg/ 24 giờ tiêm TM, giảm liều mổi tuần trong 3 tuần, sau đó chuyển sang uống trong 3 tuần với tổng liều tuần đầu là 3 mg/ 24 giờ và giảm liều dần mỗi tuần 1mg trong các tuần kế trước khi ngưng thuốc.

– Độ II—III: Dexamethasone liều 0,4 mg/ kg/ 24 giờ tiêm TM, giảm liều trong 4 tuần, sau đó chuyển sang uống trong 4 tuần với tổng liều tuần đầu là 4mg/ 24 giờ, giảm liều dần mỗi tuần 1 mg cho các tuần kế trước khi ngưng thuốc.

Chống chỉ định với bệnh nhân tiểu đường, loét dạ dày-tá tràng, XHTH, Cao huyếp áp…

3. Điều Trị Phối Hợp:

– Bù nước – điện giải: Hầu hết các bệnh nhân LMN đều có rối loạn điện giải với Na+ và Cl^–/ máu giảm do hội chứng tiết ADH không tương thích (SIADH). Ion đồ phải được theo dõi thường xuyên. Có thể bù bằng dung dịch NaCl 0,9% hoặc dd NaCl 10%.

– Kháng sinh: Phối hợp theo kháng sinh đồ khi có triệu chứng nhiễm trùng như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, … nhất là những bệnh nhân hôn mê, liệt, …

– Chống phù não :Mannitol 20% với liều 10 mg/ kg/ 5

ngày.

4. Chăm Sóc Tích Cực Nhất Là Những Bệnh Nhân Độ II, III (Hôn Mê, Liệt Vận Động, …)

– Chống loét: Xoay trở thường xuyên.

– Nuôi ăn qua sonde với chế độ dinh dưỡng hợp lý.

– Vệ sinh cơ thể và răng miệng hằng ngày.

– Tập phục hồi chức năng sớm đối với bệnh nhân yếu liệt chi.

B- Điều trị ngoại khoa:

Phẫu thuật dẫn lưu dịch não thất xuống ổ bụng làm giảm áp lực sọ não được thưc hiện khi bệnh nhân có tình trạng tăng áp lực nội sọ, dãn não thất không đáp ứng điều trị nội khoa

 

Tài Liệu Tham Khảo

1. Bộ môn Lao-Bệnh Phổi ĐHYD. TP.HCM (1999), “Lao hệ thần kinh trung ương”, Bệnh học Lao – Phổi, tập II, Nhà xuất bản Đà Nẵng, tr. 221 – 237
2. Hoàng Minh (2002), “lao màng não”, Lao màng não-lao màng ngoài tim-lao màng bụng, Nhà xuất bản y học, tr. 27-95.
3. Lê tấn phong (1999), “Nhận định về lao màng não người lớn tại khoa D – Trung tâm Phạm Ngọc Thạch”, Hội chống lao và bệnh phổi Việt Nam, Nội san lao và bệnh phổi, Tập 29, tr. 58-69.
4. Agrawal, D., A. Gupta, and V.S. Mehta. (2005), “Role of shunt surgery in pediatric tubercular meningitis with hydrocephalus”, Indian pediatry, (42), pp. 245-250.
5. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases society of America, “Extrapulmonary tuberculosis”,: treatment of Tuberculosis, American journal of respiratory and critical care medicine, 2003, 167, pp. 646-648.
6. Caws, M., G.E. Thwaites, P.M. Duy, D. Q. Tho, N. T. Lan, T. N. Chinh, K. stepniviewska, and J. Farrar (2007), “Molecular analysis of mycobacterium tuberculosis causing multtidrug resistant tuberculous meningitis”, Int.
7. Tuberc, Lung Dis., (11), pp. 202-208.
8. Choi, S. H., Y. S. Kim, I. G. Bae, J. W. Chung, M. S. Lee, J. M. Kang, J. Ryu, and J. H. Woo (2002), “The possible role of cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in the diagnosis of tuberculous meningitis in adult, Clin. Neurol. Neurosurg., (104), pp. 10-15.
9. Cloud, J. L., C. Shutt, W. Aldous, and G. Woods (2004), “Evaluation of a modified gen-probe amplified direct test for detection of Mycobacterium tuberculosi complex organisms in cerebrospinal fluid”, J. Clin. Microbiol., (42), pp. 5341-5344.
10. David P. Dooley, John L. Carpenter, Steven Rademacher (2012), “Tuberculous meningitis”, Adjunctive Corticosteroid Therapy for Tuberculosis: A Critical Reappraisal of the Literature”, Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on June 10, 2012.
11. Desai, D., G. Nataraj, S. Kulkarni, L. Bichile, P. Mehta, S. Baveja, R. Rajan, A. Raut, A. Shenoy (2006), “Utility of the polymerase chain reaction in the diagnosis of tuberculous meningitis”, Res. Microbiol., (157), pp. 967-970.
12. Donald, P. R., H. S. Schaaf, J. F. Schoeman (2005), “Tuberculosis meningitis and military tuberculosis”, The rich focus revisited, J. infect., (50), pp. 193-195.
13. David C., Jatin M. Vycis, David Zieve (2010), “Meningits Tuberculosis”, The American Accreditatin Healthcare Commission, septemper 15 – 2010.
14. Goel, A. (2004), “Tuberculous meningitis and hydrocephalus”, Neurol. India, (52), pp. 155.
15. Guy E. Thwaites et al. (2004), “Dexamethasone for the Treatment of Tuberculosis Meningitis Adolescents and Adults”, The New England Journal of Medicine, October, Number 17, volume 351, pp. 1741-1751.
16. Jakka, S., S. Veena, A.R. Rao, M. Eisenhut (2005), “Cerebrospinal fluid adenosine deaminase levels and adverse neurological outcome in pediatric tuberculous meningitis”, Infection, (33), pp. 264-266.
17. Jamal Ahmad, Gautam Das, Basharat Hameed, M. Asim Siddiqui (2004), “Management of hydrocephalus in tubercular meningitis”, JK- Practitioner, July-september 2004, 11(3), pp. 161-165.
18. Husain, M., D. K. Jha, M. Rastogi, N. Husain, R. K. Gupta (2005), “Role of neuroendoscopy in the management of patients with tuberculous meningitis hydrocephalus”, Neurosurg. Rev., (28), pp. 278-283.
19. Merrikhi A (2001), “Diagnostic Value Of Adenosine Deaminase Activity and Its Isoenzymes In Tuberculous Effusions”, Copyright © 2001 by Shiraz E Medical Journal. All rights reserved.
20. Marjorie p. Golden (2005),”Tuberculous meningitis”, Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona, American family physician. 2005 Nov 1; 72(9), pp. 1761-1768.
21. Naveen Chhabra, Ramakant Dixit ,M.L.Aseri (2011), “Recommended dosage regimens of Corticosteroids in Tubercular Meningitis”, adjunctive corticosteroid therapy in tuberculosis management: a critical reappraisal, International Journal of Pharmaceutical Studies and Research, January- March 2011, 2(1), pp. 10-15.
22. Rajpal S Kashyap, Rani P Kainthla, Anju V Mudaliar, Hemant J Purohit, Girdhar M Taori, Hatim F Daginawala (2005),“ Cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity”, A complimentary tool in the early diagnosis of tuberculous meningitis, Cerebrospinal Fluid Research 2006, 3(5), pp. 1-6.
23. Robert N, longfield (2012), “Tuberculous meningitis”, Extrapulmonary Tuberculosis, TB extensive course, San antoni, Texas, 2012 April 5, pp. 3-25.
24. Vedantam Rajshekhar (2009), “Management of hydrocephalus in patients with tuberculous meningitis”, Neurology India, Jul – Aug 2009, (57), pp. 368-373.
25. WHO (2010), “Treatment of tuberculosis: guidelines”, 4^thEdition, WHO/HTM/TB/ 2010.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Hen Tại Phòng Khám
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Kháng Đa Thuốc
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Choáng Nhiễm Trùng

Chuẩn đoán và Điều trị Choáng Nhiễm Trùng

I. ĐẠI CƯƠNG:

Nhiễm trùng, nhiễm trùng nặng, choáng nhiễm trùng là tình trạng viêm do nhiễm trùng hệ thống. Nguyên nhân thường gặp do các vi khuẩn Gram âm, Staphylococci, Meningococci.

Các triệu chứng thường bắt đầu với sốt, lạnh run, tụt HA, thiểu niệu, rối loạn tri giác. Suy đa tạng có thể xảy ra bao gồm: phổi, thận, gan, tiêu hóa, máu…

Điều trị gồm bù dịch tích cực, kháng sinh, hỗ trợ khác. Các khái niệm:

* Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS: Systemic inílammatory response syndrome): Có > 2 trong 4 dấu hiệu:

– Thân nhiệt > 38°C hoặc <36^oC.

– Nhịp tim > 90 lần/ phút.

– Hô hấp > 20 lần/ phút, PaCO₂ < 32mmHg.

– BC máu: >12.000 / mm³ , hoặc <4.000 / mm³ , hoặc > 10% BC non).

* Nhiễm trùng huyết (Sepsis): SIRS + xác định có nhiễm trùng hoặc nghi ngờ.

* Nhiễm trùng huyết nặng (Severe sepsis):

– Gồm: Nhiễm trùng huyết + Suy 1 hay nhiều tạng, gồm:

+ Suy hệ tim mạch: HA _max <90 mmHg, hoặc giảm <40 mmHg so với HA _max trước đó, hoặc HA _mean <60 mmHg.

+ Suy thận: thiểu niệu (nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ);

+ Suy hô hấp: hạ oxy máu, tổn thương phổi cấp (Pa0₂/ Fi0₂ <300).

+ Rối loạn đông máu.

* Choáng nhiễm trùng (Septic shock): Nhiễm trùng huyết nặng kèm tụt huyết áp.

II. CHẨN ĐOÁN CHOÁNG NHIỄM TRÙNG:

1. LÂM SÀNG:

1.1. Giai Đoạn Sớm:

– Giảm HA;

– Tăng thông khí;

– Da ấm, khô;

– Sốt (có thể không biểu hiện ở BN lớn tuổi hay suy kiệt, 1 số BN biểu hiện giảm thân nhiệt);

– Lạnh run;

– Cận lâm sàng: Tăng bạch cầu hay giảm bạch cầu.

1.2. Giai Đoạn Muộn:

– HA tụt, kẹp;

– Da lạnh;

– Thiểu niệu;

– Toan chuyển hóa (do tăng lactic acid), DIC, rối loạn chức năng gan, suy thận…

2. VI SINH:

– Soi nhuộm Gram, cấy máu và cấy bệnh phẩm từ các ổ nhiễm trùng – Làm kháng sinh đồ.

– Phải cấy ít nhất 2 mẫu máu, lấy ở 2 vi trí tỉnh mạch khác nhau.

III. ĐIỀU TRỊ CHOÁNG NHIỄM TRÙNG:

– Bù dịch tích cực;

– Kháng sinh thích hợp, theo kết quả KSĐ;

– Xử trí các biến chứng nếu có.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG

PHỤ LỤC:

BẢNG 1 : TÁC DỤNG DƯỢC LÝ MỘT SỐ THUỐC ADRENERGIC CHÍNH

Thuốc	ADRENERGIC RECEPTORS
	α	β1	β2	DOPAMI NERGIC
ADRENALIN
0,1-0,4 µg/kg/ph	+	++	+++	0
> 0,4 µg/kg/ph	+++	++	++	0
NORADRENALIN	+++	+	0	0
DOPAMIN
< 3 µg/kg/ph	0	0	0	0
3-10 µg/kg/ph	+	+++	+	++
> 10 µg/kg/ph	+++	++	0	?
DOBUTAMIN	+	+++	+	0

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Cai Máy Thở – Rút Nội Khí Quản
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Hen Tại Phòng Khám
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Kháng Đa Thuốc
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao
5. Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao

Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên bệnh nhân Lao

I . CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV Ở NGƯỜI LỚN

1. Chẩn Đoán Nhiễm HIV :

Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo quy định của Bộ Y tế )

2. Phân Loại Giai Đoạn Nhiễm HIV :

2.1 Lâm Sàng :

– Nhiễm HIV được chia làm 4 giai đoạn, phụ thuộc vào các bệnh lý liên quan đến HIV như tình trạng sụt cân , các nhiễm trùng cơ hội , các bệnh ác tính, mức độ hoạt động về thể lực . Người nhiễm HIV có các bệnh lý lâm sàng giai đoạn IV được coi là AIDS .

Bảng 1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn Giai Đoạn Lâm Sàng 1: Không Triệu Chứng – Không có triệu chứng – Hạch to toàn thân dai dẳng Giai Đoạn Lâm Sàng 2: Triệu Chứng Nhẹ – Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể) – Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng) – Zona (Herpes zoster) – Viêm khoé miệng – Loét miệng tái diễn – Phát ban dát sẩn, ngứa. – Viêm da bã nhờn – Nhiễm nấm móng Giai Đoạn Lâm Sàng 3: Triệu Chứng Tiến Triển – Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể) – Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng. – Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng. – Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn. – Bạch sản dạng lông ở miệng. – Lao phổi. – Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùngXƯƠNG KHỚP, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết). – Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng. – Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5×109/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50×109/L) không rõ nguyên nhân. Giai Đoạn Lâm Sàng 4: Triệu Chứng Nặng – Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân). – Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP). – Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng). – Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi). – Lao ngoài phổi. – Sarcoma Kaposi. – Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác. – Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương. – Bệnh lý não do HIV. – Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não. – Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả. – Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy -PML). – Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia. – Tiêu chảy mạn tính do Isospora – Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi,). – Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn). – U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B. – Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô). – Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình. – Bệnh lý thận do HIV. – Viêm cơ tim do HIV.

2.2 Giai Đoạn Miễn Dịch :

Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4

Mức độ	Số tế bào CD4/ mm3
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể	> 500
Suy giảm nhẹ	350 – 499
Suy giảm tiến triển	200 – 349
Suy giảm nặng	<200

2.3 Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán HIV Tiến Triển ( Bao Gồm AIDS ) :

– Có bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 và hoặc

– Số lượng CD4 < 350 TB / mm3

AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 hoặc số lượng CD4 < 200 TB / mm3

II. ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG HIV ( ĐIỀU TRỊ ARV )

1. Mục Đích Của Điều Trị ARV :

– Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức thấp nhất .

– Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội .

– Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh .

2. Nguyên Tắc Điều Trị ARV :

– Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV / AIDS .

– Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng , và hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị.

– Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc . Điều trị ARV là điều trị suốt đời ; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc.

– Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm virus cho người khác .

– Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.

3. Các Nhóm Thuốc ARV Được Sử Dụng Tại Việt Nam :

– Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide(NRTI)

– Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải là nucleoside(NNRTI ).

– Nhóm ức chế men protease (PI ).

4. Tiêu Chuẩn Bắt Đầu Điều Trị ARV :

– Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 < hoặc = 350 tế bào / mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc

– Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4, không phụ thuộc số lượng tế bào TCD4

III . ĐIỀU TRỊ ARV CHO NGƯỜI BỆNH LAO / HIV :

– Người bệnh lao / HIV luôn có nguy cơ tử vong cao hơn những người nhiễm HIV không bị lao, do vậy cần được chỉ định điều trị ARV kịp thời .

– Cần tư vấn về việc uống nhiều viên thuốc, lưu ý vấn đề tương tác giữa các thuốc ARV với các thuốc chống lao như Rifampicin và nguy cơ độc gan 1/ Bắt đầu điều trị ARV trên người bệnh mắc lao đồng nhiễm HIV * Tiêu chuẩn điều trị

a/ Người bệnh chưa điều trị ARV và có kết quả CD4 :

– Bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh lao có xét nghiệm CD4

CD4	Xử trí
CD4 > 350 TB / mm3	Điều trị lao trước. Đánh giá chỉ định điều trị ARV sau giai đoạn tấn công hoặc sau khi hoàn thành điều trị lao. Nếu người bệnh có giai đoạn lâm sàng 4 bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao ( trong vòng 2 đến 8 tuần )
CD4 250 – 350 TB / mm3	Điều trị lao trước Bắt đầu điều trị ARV sau khi hoàn thành điều trị lao tấn công . Nếu người bệnh có giai đoạn lâm sàng 4 bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao ( trong vòng 2 đến 8 tuần )
CD4 < 250 TB / mm3	Bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt , ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao ( trong vòng 2 đến 8 tuần )

B/ Người Bệnh Chưa Điều Trị ARV Và Chưa Có Xét Nghiệm CD4 :

– Bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh lao không có xét nghiệm CD4

Tình trạng lâm sàng	Xử trí
Chỉ có lao phổi ( không có dấu hiệu lâm sàng giai đoạn 3 khác hoặc 4 )	Hoàn thành điều trị lao tấn công, sau đó xem xét điều trị ARV
Lao phổi và người bệnh có hoặc đã có các bệnh lý khác thuộc lâm sàng giai đoạn 3	– Điều trị lao trước – Bắt đầu điều trị ARV sau khi hoàn thành điều trị lao tấn công.
Lao phổi và người bệnh có hoặc đã có các bệnh lý khác thuộc lâm sàng giai đoạn 4 Lao ngoài phổi	– Điều trị lao trước – Bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt , ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao ( trong vòng 2 đến 8 tuần )

 

C/ Các Phác Đồ Bậc 1 Cho Người Bệnh Lao / HIV Bắt Đầu Điều Trị ARV_

Người bệnh đang điều trị lao phác đồ có Rifampicin và bắt đầu điều trị ARV : Phác đồ chính : AzT hoặc d4T + 3 TC + EFV Phác đồ thay thế : • Khi không có EFV, hoặc phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và CD4 < 250 TB / mm3 , AZT hoặc d4T + 3TC + NVP • Phụ nữ có thai 3 tháng đầu và CD4 > 250 TB / mm3 : AZT + 3 TC + NVP và theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ NVP hoặc AZT + 3 TC + ABC hoặc AZT + 3TC + LVP 400′ mg / RTV 400 mg • Người bệnh không sử dụng được NVP và EFV : AZT + 3 TC + TdF

Lưu ý : Tránh sử dụng phác đồ này cho phụ nữ có thai, nếu có thể. Liều lượng và cách dùng giống như người nhiễm HIV không mắc lao , trừ RTV tăng lê từ 100 mg lên 400 mg.

Người bệnh đang điều trị lao giai đoạn không có Rifampicin : Lựa chọn phác đồ bậc 1 giống như người nhiễm HIV không mắc lao_

2/ Người Bệnh Đang Điều Trị ARV Mắc Lao :

– Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao có do hội chứng viêm phục hồi miễm dịch ( trong 6 tháng đầu điều trị ) hoặc do mắc lao mới, hoặc thất bại điều trị

* Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao

– Điều trị lao theo hướng dẫn điều trị lao quốc gia . Điều chỉnh các thuốc trong phác đồ điều trị ARV nếu cần

A/ Điều Trị ARV Cho Người Bệnh Đang Điều Trị Lao Có Rifamycin

Phác đồ điều trị ARV hiện tại	Phác đồ điều trị ARV khi người bệnh mắc lao điều trị phác đồ có Rifampicin
Phác đồ điều trị ARV bậc 1
D4T hoặc AZT + 3 TC + EFV	Tiếp tục phác đồ có EFV
D4T hoặc AZT + 3TC + NVP	– Thay NVP bằng EFV – Nếu không có EFV , hoặc người bệnh có thai , hoặc không dung nạp EFV, tiếp tục điều trị với phác đồ cũ có NVP liều thông thường nhưng khám lâm sàng và theo dõi men gan chặt chẽ định kỳ 2 tuần /1 lần, hoăc – Thay sang phác đồ: AZT+ 3TC + TDF
Phác đồ điều trị ARV bậc 2
2 NRTI + LPV/r	Chuyển sang hoặc tiếp tục ( nếu đang sử dụng ) phác đồ bậc 2 có LVP 400mg/ RTV 400 mg

– Nếu tình trạng của người bệnh nặng và không thể tiếp tục các thuốc ARV , ngừng tạm thời điều trị ARV để điều trị lao . Khi người bệnh ổn định , bắt đầu điều trị lại ARV bằng phác đồ đang dùng trước đó, lưu ý tương tác thuốc.

– Sau khi kết thúc điều trị Rifampicin, có thể cân nhắc sử dụng lại NVP và dùng ngay liều NVP 200mg x 2 lần / ngày.

b/ Chỉ định phác đồ bậc 2 cho người bệnh lao đang điều trị ARV phác đồ bậc 1 có thất

bại điều trị :

– Phác đồ bậc 2 khi điều trị phác đồ lao có Rifampicin tương tự như phác đồ cho người bệnh không mắc lao và tăng liều Ritonavir : LVP 400 mg/ RTV 400mg

– Theo dõi chặt chẽ lâm sàng và xét nghiệm để phát hiện nhiễm độc gan.

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

3TC: Lamivudin ARV : Antiretrovial d4T : Stavudine EFV : Efavirenz LPV : Lopinavir PI : Protease Inhibitor TDF : Tenofovir

ABC : Abacavir AZT :Zidovudine ddl : Didanosine NFV : Nelíínavir NVP : Nevirapine RTV : Ritonavir ZDV : Zidovudin

AIDS : Acquired immunodefiency Syndrome
NRTI : Nucleoside reverse transcriptase inhibitor
NNRTI : Non – nucleoside reverse transeriptase inhibitor
HIV : Human immunodefiency virus

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y Tế : “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV / AIDS “ ban hành kèm theo Quyết định số 06/ 2005 / QĐ.BYT ngày 7/ 3/ 2005 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế .
2. Bộ Y Tế : “ Quy trình điều trị ARV “ ban hành kèm theo Quyết định số 2051 / QĐ. BYT ngày 9/ 6/ 2006 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế.
3. Bộ Y Tế : “ Quy trình phối hợp trong chẩn đoán, điều trị và quản lý người bệnh lao / HIV “, ban hành kèm theo Quyết định số 3116 /QĐ. BYT ngày 21/ 8/ 2007 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế
4. Bộ Y Tế : “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV / AIDS “ ban hành kèm theo Quyết định số 3003 / QĐ. BYT ngày 19/ 8/ 2009 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế .
5. Bộ Y Tế : Quyết định về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV / AIDS “ ban hành kèm theo Quyết định số 3003 / QĐ. BYT ngày 19/ 8/

2009 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế, ký ngày 02/ 11/ 2011 số 4119 / QĐ. BYT của Bộ Trưởng Bộ Y Tế.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Bóp Bóng Ambu
2. Cai Máy Thở – Rút Nội Khí Quản
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Hen Tại Phòng Khám
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Kháng Đa Thuốc
5. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao

Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao

1. ĐỊNH NGHĨA CA BỆNH

1.1. Nghi Lao: người có triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý của Lao. Triệu chứng thường gặp nhất của Lao phổi là ho đàm trên 2 tuần, có thể kèm theo bởi các triệu chứng hô hấp khác (khó thở, đau ngực, ho ra máu) và /hoặc các triệu chứng toàn thân (chán ăn, sụt cân, đổ mồ hôi đêm, mệt)

1.2. Ca Lao: là một ca Lao xác định hoặc một ca được BS chuyên khoa chẩn đoán là Lao và quyết định điều trị Lao đủ thời gianS

1.3. Ca Lao xác định: bệnh nhân có M. tuberculosis phân lập được từ một bệnh phẩm lâm sàng bằng cấy hoặc bằng các phương pháp mới về sinh học phân tử.

2. NHỮNG YẾU TỐ PHÂN LOẠI CA LAO

Một ca Lao được phân loại theo 4 yếu tố:

-Vị trí giải phẫu của bệnh

-Kết quả vi trùng học (kể cả tình trạng kháng thuốc)

-Tiền sử điều trị -Tình trạng HIV

2.1. VỊ TRÍ GIẢI PHẪU CỦA BỆNH LAO

Quan trọng cho thống kê báo cáo và xác định nguồn lây là những người có Lao phổi

2.1.1. Lao phổi (LP): là ca Lao ở nhu mô phổi.

-Lao kê được xếp loại là Lao phổi

-Lao hạch bạch huyết trong lồng ngực (trung thất, rốn phổi), tràn dịch màng phổi do Lao, nếu không có tổn thương phổi trên x-quang được xếp loại là Lao ngoài phổi

-Bệnh nhân có cả Lao phổi và Lao ngoài phổi được xếp loại là Lao phổi

2.1.2. Lao ngoài phổi (LNP): ca Lao xảy ra ở các cơ quan khác hơn phổi, thí dụ: màng phổi, hạch bạch huyết, bụng, đường niệu sinh dục, da, khớp và xương, màng não.

-Nếu có nhiều vị trí ngoài phổi cùng bị, định nghĩa tùy vào vị trí biểu thị hình thức nặng nhất.

-Trừ khi xác định bằng cấy, một ca LNP không thể đáp ứng định nghĩa ca Lao xác định nêu trên.

2.2.KẾT QUẢ VI TRÙNG HỌC

Vi trùng học bao hàm kết quả soi đàm của các ca phổi và sự phân lập được M. tuberculosis bằng cấy hoặc các phương pháp mới khác cho một ca bất kỳ nào

Mọi bệnh nhân nghi có Lao phổi phải có ít nhất 2 mẫu đàm soi trực tiếp ở la bô được đảm bảo chất lượng. Nếu có thể thì ít nhất phải có 1 mẫu đàm lấy lúc sáng sớm.( Tiêu chuẩn của ISTC)

Mọi bệnh nhân có x-quang lồng ngực gợi ý Lao cần được thử đàm. ( Tiêu chuẩn của ISTC)

Ca soi dương có tính lây nhiễm nhất cho người chung quanh, là tâm điểm cho các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng và thăm dò các người tiếp xúc. Theo dõi kết quả điều trị bằng vi trùng học là thực tiễn và khả thi nhất.

Cần xác định những ca soi đàm âm, đặc biệt ở người sống với HIV có tỷ lệ tử vong cao hơn các ca Lao phổi soi đàm dương.

2.2.1. Lao phổi soi đàm dương: nếu vào lúc bắt đầu điều trị có ít nhất 1 mẫu đàm soi AFB dương.

2.2.2. Lao Phổi Soi Đàm Âm:

-Đàm soi âm nhưng cấy dương với M. tuberculosis:

*Một ca Lao phổi được xem như soi âm nếu có ít nhất 2 mẫu đàm soi AFB âm lúc bắt đầu điều trĩ

*Nếu sống trong vùng có tỷ lệ nhiễm HIV ở thai phụ > 1% hoặc > 5% ở bệnh nhân Lao, cần cấy đàm cho người soi âm để xác đinh Lao.

-Hoặc đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

*BS chuyên khoa quyết định điều trị Lao đủ thời gian và

*Bất thường trên x-quang phù hợp Lao phổi hoạt động và

-có nhiễm HIV (xác định bằng xét nghiệm hoặc bằng chứng lâm sàng mạnh)

-hoặc nếu HIV âm (hoặc không biết nhưng sống trong vùng có tỷ lệ nhiễm HIV thấp) thì không có đáp ứng cải thiện sau môt liệu tmh kháng sinh phổ rông (không gồm thuốc kháng Lao và các loại íluroquinolones và aminoglycosides)

Những ca Lao phổi không có kết quả soi đàm được đăng ký là “không soi đàm”.

2.3.TIỀN SỬ ĐIỀU TRỊ LAO

Cần xác định những bệnh nhân đã được điều trị trước đó vì có nguy cớ kháng thuốc tăng. Vào lúc bắt đầu điều trị, cần lấy bệnh phẩm để cấy và làm KSĐ cho tất cả những bệnh nhân đã được điều trị trước đó.

2.3.1. Bệnh mới: chưa bao giờ điều trị Lao, hoặc có dùng thuốc kháng Lao dưới 1 tháng. Bệnh nhân mới có thể có vi trùng học dương hoặc âm, và bệnh có thể ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào.

2.3.2. Bệnh nhân đã có điều trị trước đây: quá khứ đã dùng thuốc kháng Lao từ 1 tháng hoặc hơn, có thể dương hoặc âm về vi trùng học, và có thể bất kỳ vị trí cơ thể nào. Những bệnh nhân này còn được phân loại sâu hơn theo kết quả của lần điều trị gần nhất.

Bệnh nhân có soi đàm dương lúc kết thúc (hoặc quay trở lại từ) lần điều trị thứ hai hoặc sau nữa không còn được xếp loại “mạn tính”. Thay vào đó, họ được phân loại theo kết quả của lần tái điều trị gần nhất: tái phát, bỏ trị hoặc thất bại

Nhóm đăng ký		Vi trùng	Kết quả lần điều trị gần nhất
Mới		+ hoặc –	–
Đã điều trị trước đó	Tái phát	+	Khỏi bệnh Hòan thành
	Thất bại	+	Thất bại
	Bỏ trị trị lại	+	Bỏ trị
Chuyển đến		+ hoặc –	Còn đang điều trị
Khác		+ hoặc –	Những ca không thỏa tiêu chí trên: -Không biết có trị chưa? -Có trị nhưng không biết kết quả và/hoặc -Trị lại với Lao phổi soi âm hoặc Lao ngoài phổi có vi trùng học âm tính

2.4.TÌNH TRẠNG HIV

Quyết định điều trị co-trimoxazole và bắt đầu điều trị kháng vi rút (ART)

3.CÁC CÔNG THỨC ĐIỀU TRỊ TIÊU CHUẨN

3.1. Mục Tiêu Điều Trị :

-Chữa khỏi bệnh nhân và phục hồi chất lượng cuộc sống và khả năng sản xuất

-Ngăn ngừa tử vong do lao hoạt động hoặc do các tác động muộn

-Ngừa Lao tái phát

-Giảm lây truyền Lao cho người khác

-Ngừa hình thành và lây truyền kháng thuốc

3.2. Các Thuốc Kháng Lao Thiết Yếu

Liều lượng hàng ngày được tiêu chuẩn hóa thành 3 hoặc 4 hạng thể trọng: 30-39 kg, 40-54 kg, 55-70 kg, và trên 70 kg.

Thuốc Liều khuyến cáo Dùng hàng ngày Dùng tuần 3 lần Liều và khoảng (mg/kg thể trọng) Tối đa (mg) Liều và khoảng (mg/kg thể trọng) Tối đa (mg) Isoniazid 5 (4-6) 300 10 (8-12) 900 Rifampicin 10 (8-12) 600 10 (8-12) 600 Pyrazinamide 25 (20-30) – 35 (30-40) – Ethambutol 15 (15-20) – 30 (25-35) – Streptomycin* 15 (12-18) 15 (12-18) 1000

*Bệnh nhân trên 60 tuổi có thể không dung nạp nhiều hơn 500-750 mg mỗi ngày, nên liều được giảm điCÒN 10 mg.kg/ngày cho bệnh nhân trong nhóm tuổi này. Bệnh nhân dưới 50 kg có thể không dung nạp liều trên 500-750 mg.

Nên sử dụng các thuốc kháng lao phối hợp với liều cố định (fixed-dose combinations, FDCs): nhằm hạn chế kháng thuốc do đơn trị liệu có thể xảy ra khi dùng thuốc rời, kê toa ít nhầm lẫn, điều chỉnh liều dễ hơn, số viên ít hơn giúp bệnh nhân dễ tuân thủ điều trị.

3.3. Bệnh Nhân Mới:

Phác đồ của CTCLQG: 2SRHZ/6HE hay 2RHEZ/4RH, thuốc uống mỗi ngày

Nếu nghi ngờ (hoặc biết rõ) có kháng isoniazid, dùng RHE trong thời gian duy trì: 2RHEZ/4RHE. Công thức này hiện áp dụng thường quy cho bệnh nhân điều trị theo yêu cầu.

3.3. Bệnh Nhân Đã Điều Trị Trước Đó :

Điều trị Lao trước là yếu tố quyết định mạnh cho tình trạng kháng thuốc, quan trọng nhất là MDR.

3.3.1. Tầm Soát MDR Cho Những Bệnh Nhân Sau:

-Bệnh nhân tái phát

-Bệnh nhân điều trị lại sau bỏ trị -Bệnh nhân thất bại công thức 1

-Bệnh nhân đang điều trị công thức 2 có xét nghiệm đàm dương tính sau 3 tháng điều trị

-Bệnh nhân thất bại công thức 2 (bệnh nhân vẫn có xét nghiệm đàm dương tính sau 5-7 tháng điều trị công thức 2 hoặc bệnh nhân trước đây đã được kết luận thất bại công thức 2 nay quay lại khám và điều trị)

-Bệnh nhân dương tính khác (thất bại từ khu vực y tế tư, tiền sử điều trị dưới 1 tháng …)

-Bệnh nhân Lao/HIV (bệnh nhân Lao phổi dương tính và âm tính)

-Người tiếp xúc với bệnh nhân MDR được chẩn đoán mắc Lao (bệnh nhân Lao phổi dương tính và âm tính)

3.3.2. Lấy 2 mẫu đàm, thực hiện Hain test nếu đàm soi trực tiếp (+) , hay GeneXpert.

Đối với những bệnh nhân có kết quả mẫu đàm soi trực tiếp âm tính cần làm KSĐ ( KSĐ thông thường) trên mẫu nuôi cấy dương tính .

Bệnh nhân MDR cần làm KSĐ thuốc kháng lao hàng 2 để phát hiện và loại trừ XDR

3.3.3. Công Thức Chuẩn Cho Bệnh Nhân Có Điều Trị Trước Đó:

Nếu không có bằng chứng kháng đa thuốc ( kháng R và H , hay kháng R ), điều trị phác đồ :

2 SRHEZ /RHEZ/5 R3H3E3 5

4.THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân cần được theo dõi: sự tồn tại hoặc tái xuất hiện các triệu chứng của Lao (kể cả sụt cân), triệu chứng của phản ứng có hại của thuốc, hoặc bỏ trị. Cần theo dõi cân nặng mỗi tháng và điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp.

Với bệnh nhân Lao phổi soi dương điều trị với thuốc kháng Lao hàng 1, thực hiện soi đàm vào cuối giai đoạn tấn công, tức vào cuối tháng thứ 2 đối với bệnh nhân mới hoặc cuối tháng thứ 3 đối với bệnh nhân tái trị dùng phác đồ 8 tháng thuốc hàng 1.

Đàm cần gởi đến xét nghiệm sớm nhất có thể được, nếu không được thì cần giữ lạnh.

Bệnh nhân Lao phổi mới:

Nếu soi đàm dương vào cuối giai đoạn tấn công (tháng 2): cần soi đàm lại vào cuối tháng thứ 3

Nếu cuối tháng thứ 3 vẫn dương: làm Hain test (hay GeneXpert) và làm KSĐ để phát hiện kháng thuốc mà không cần chờ đến tháng thứ 5 mới thay đổi điều trị. Điều trị xem như thất bại nếu phát hiện bệnh nhân bị MDR vào bất kỳ thời điểm nào trong thời gian điều trị. Chỉ khi không thể làm cấy và KSĐ mới tiếp tục theo dõi đàm vào tháng thứ 5 và tháng cuối cùng. Nếu một trong hai dương, điều trị xem như thất bại

Theo dõi đàm ở bệnh nhân Lao phổi mới: phác đồ 2SRHZ/6HE

Tháng điều trị
1	2	3	4	5	6	7	8
[=====	===== X	[——– X	——–	——– X	——–	——–	———-] X
	Nếu soi (+X soi đàm vào cuối tháng thứ 3	Nếu soi (+), làm Hain test (hay GeneXpert), cấy và KSĐ		Nếu soi (+), làm Hain test (hay GeneXpert) ,cấy và KSĐ			Nếu soi (+),làm Hain test (hay GeneXpert) cấy và kSđ

[=======]: giai đoạn tấn công (SRHZ )

[————]: giai đoạn duy trì (HE)

Soi hoặc cấy (+) ở tháng thứ 5 hoặc trễ hơn (hoặc phát hiện MDR ở thời điểm bất kỳ) là định nghĩa của thất bại điều trị. Bệnh nhân cần đăng ký lại và thay đổi điều trị.

Theo Dõi Đàm Ở Bệnh Nhân Lao Phổi Mới: Phác Đồ 2RHEZ/4RH

Tháng điều trị
1	2	3	4	5	6
[=====	======]	[———	———-	———–	———]
	X	X		X	X
	Nếu soi (+)	Nếu soi (+),làm Hain test (hay GeneXpert )cấy và làm KSĐ		Nếu soi (+),làm Hain test (hay GeneXpert cấy và làm KSĐ	Nếu soi (+),làm Hain test (hay GeneXpert cấy và làm KSĐ

[=======]: giai đoạn tấn công (RHEZ)

[————]: giai đoạn duy trì (RH, RHE)

Theo dõi đàm bệnh nhân Lao phổi tái trị phác đồ 8 tháng thuốc kháng Lao hàng 1:

Tháng điều trị 1 2 3 4 5 6 7 8 [===== ====== ======] X Nếu soi (+),Hain test (hay Gene Xpert) cấy và làm kSđ [———- ———– X Nếu soi (+),Hain test (hay Gene Xpert) cấy và làm KSĐ ———– ———– ———– X Nếu soi (+) , Hain test (hay Gene Xpert) cấy và làm kSđ

[========]: giai đoạn tấn công 2 tháng SHRZE tiếp theo 1 tháng RHEZ

[————–]: giai đoạn duy trì 5 tháng R3H3E3

Soi hoặc cấy (+) ở tháng thứ 5 hoặc trễ hơn (hoặc phát hiện MDR ở thời điểm bất kỳ) là định nghĩa của thất bại điều trị. Bệnh nhân cần đăng ký lại và thay đổi điều trị

5.KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

1. KHỎI : bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị có đàm soi dương hoặc cấy dương, có đàm soi âm hoặc cấy âm vào tháng cuối và vào ít nhất một lần trước đó.
2. HOÀN THÀNH: hoàn tất điều trị, nhưng không có soi đàm âm hoặc kết quả cấy đàm vào tháng cuối và vào ít nhất một trước đó (do không thử đàm hoặc không có kết quả)
3. THẤT BẠI : có soi đàm hoặc cấy đàm dương vào tháng thứ 5 hoặc muộn hơn. Cũng trong nhóm này nếu bệnh nhân có MDR vào bất kỳ thời điểm nào, bất kể soi đàm dương hay âm.
4. TỬ VONG: chết vì bất kể lý do gì trong quá trình điều trị
5. BỎ TRỊ : điều trị bị gián đoạn từ 2 tháng liên tiếp trở lên
6. CHUYỂN ĐI: bệnh nhân được chuyển đi tới một đơn vị đăng ký và báo cáo khác và kết quả điều trị không rõ.
7. THÀNH CÔNG: kết hợp cả khỏi và hoàn thành.

Xử trí các trường hợp gián đoạn điều trị:

Cần tiếp xúc với bệnh nhân trong vòng 1 ngày nếu trong giai đoạn tấn công và trong vòng 1 tuần nếu trong giai đọn duy trì sau khi bệnh nhân không điều trị.

Nếu bệnh nhân quay lại sau khi bỏ trị hoặc gián đoạn điều trị, cần làm cấy và KSĐ

6. PHÒNG NGỪA CÁC TÁC DỤNG CÓ HẠI CỦA THUỐC ( xem phần xử trí tác dụng có hại)

7. TRƯỜNG HỢP ĐỒNG NHIỄM HIV

Tử vong ở bệnh nhân Lao nhiễm HIV cao hơn không nhiễm HIV. Bệnh nhân HIV có Lao phổi soi đàm âm và Lao ngoài phổi tử vong nhiều hơn Lao phổi soi dương. Tử vong giảm đi ở bệnh nhân điều trị đồng thời ART.

Bệnh nhân Lao có HIV thì ưu tiên hàng đầu là điều trị Lao, tiếp theo bằng điều trị co-trimoxazole và ART.

Công thức điều trị Lao mới và tái trị cho bệnh nhân nhiễm HIV giống như bệnh nhân không nhiễm HIV. Thời gian điều trị ít nhất cũng bằng thời gian ở bệnh nhân không nhiễm HIV.

Co-trimoxazole cho sớm nhất có thể và kéo dài suốt thời gian điều trị Lao

Điều trị ART: chỉ định cho mọi bệnh nhân nhiễm HIV có Lao hoạt động, bất kể số lượng CD4. Điều trị Lao trước, sau đó ART sớm nhất có thể được trong vòng 8 tuần lễ sau khi bắt đầu trị Lao.

Công thức điều trị: 2NRTIs + 1 NNRTI, các thuốc ức chế proteases dùng cho công thức hàng 2. NRTI: zidovudine (AZT), tenofovir disoproxil fumarate (TDF), phối hợp với:

Lamivudine (3TC), emtricitabine (FTC)

NNRTI: efavirenz (EFV), nevirapine (NVP)

Công thức thường dùng: AZT + 3TC + EFV (NVP)

TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV (NVP)

Hoặc 3 NRTIs: AZT + 3TC + TDF (hoặc ABC)

Tài liệu tham khảo:

– Treatment of tuberculosis: guilines for national programmes, 4th ed. Geneva, WHO, 2010 (accessed 29 october 2006).

– International standards for tuberculosis care, The Hague, Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006.

– Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents. Recommandations for HIV-prevalent and resource-constrained settings, WHO, 2007.

– Hướng dẫn thực hiện chương trình chống lao quốc gia, Bộ Y tế, Hà nội, 2011.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Bóp Bóng Ambu
2. Cai Máy Thở – Rút Nội Khí Quản
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Hen Tại Phòng Khám
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Kháng Đa Thuốc
5. Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao

Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Kháng Đa Thuốc

I. TẦM SOÁT BỆNH LAO KHÁNG ĐA THUỐC

Các nhóm bệnh nhân nghi ngờ lao kháng đa thuốc cần được tầm soát để chẩn đoán bao gồm:

– Bệnh nhân tái phát phác đồ I và phác đồ II

– Bệnh nhân thất bại phác đồ I và phác đồ II

– Bệnh nhân đang điều trị phác đồ II có xét nghiệm đờm dương tính sau 3 tháng điều trị

– Bệnh nhân điều trị lại sau bỏ trị

– Bệnh nhân dương tính khác (thất bại từ khu vực y tế tư, tiền sử điều trị dưới 1 tháng…)

– Bệnh nhân lao/ HIV (bệnh nhân lao phổi dương tính và âm tính)

– Người bệnh mắc lao có tiền căn tiếp xúc với người bệnh lao kháng đa thuốc

II. CHẨN ĐOÁN LAO KHÁNG ĐA THUỐC:

– Chẩn đoán bệnh lao kháng đa thuốc dựa vào kháng sinh đồ cổ điển hoặc kháng sinh đồ nhanh (Hain test, GeneXpert,.)

– Kết quả kháng sinh đồ có kháng với R và H, hoặc chỉ kháng với R

III. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG ĐA THUỐC

3.1. Công Thức Chuẩn (IV a): Z-E-Km- Lfx- Pt- Cs / Z-E-Lfx-Pt-Cs.

Đối tượng áp dung công thức chuẩn:

• Bệnh nhân MDR có kết quả kháng sinh đồ không kháng với thuốc lao hàng hai.
• Bệnh nhân chờ kết quả kháng sinh đồ cổ điển nhưng không có tiền sử điều trị thuốc lao hàng hai trước đó.
• PAS thay thế khi bệnh nhân không dung nạp với Cs.

3.2. Công Thức Bổ Sung (IV b): Z-E-Cm- Lfx-Pt-Cs-PAS / Z-E-Lfx-Pt-Cs-PAS.

Đối tượng áp dụng:

• Bệnh nhân MDR có kháng sinh đồ kháng với Km
• Bệnh nhân chờ kết quả kháng sinh đồ hàng hai nhưng có tiền sử đã

dùng thuốc lao hàng hai. Công thức điều trị sẽ được điều chỉnh sau khi có kết quả kháng sinh đồ hàng hai.

IV THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG ĐA THUỐC

4.1. Tổng Liệu Trình Điều Trị:

Từ 19-24 tháng tùy thuộc thời điểm âm hóa đờm của bệnh nhân

Bảng Thời gian điều trị của bệnh lao kháng đa thuốc

	Thời gian điều trị tấn công	Thời gian điều trị duy trì (tháng)	Tổng liệu trình (tháng)
Chuyển đàm âm sau 1 tháng	6	13	19
Chuyển đàm âm sau 2 tháng	6	14	20
Chuyển đàm âm sau 3 tháng	7	14	21
Chuyển đàm âm sau 4 tháng	8	14	22
Chuyển đàm âm sau 5 tháng	9	14	23
Chuyển đàm âm sau 6 tháng	10	14	24

4.2. Liều Lượng Thuốc Lao Theo Cân Nặng Trong Điều Trị Lao Kháng Thuốc

Thuốc	Hạng cân
	<33 kg	33-50 kg	51-70 kg	>70 kg
NHÓM 1. THUỐC UỐNG CHỐNG LAO HÀNG 1
Isoniazid (H)	4-6mg /kg/ngày hoặc 8-10 mg 3lần/tuần	200-300 mg/ngày hoặc 450-600 mg 3lần/ tuần	300mg/ngày hoặc 600mg 3lần/ tuần	300mg/ngày hoặc 600mg 3lần/ tuần
Rifampicin (R)	10-20mg/kg/ngày	450-600mg	600mg	600mg
Ethambutol (E)	25 mg/kg/ngày	800-1200 mg	12001600 mg	12001600mg
Pyrazynamide (Z)	30-40mg/kg/ngày	1000-1750 mg	1750-2000mg	2000-2500 mg
NHÓM 2: THUỐC CHỐNG LAO DẠNG TIÊM
Kanamycin (Km)	15 -20mg/kg/ngày	500-750 mg	1000 mg	1000 mg
Amikacin (Am)	15 -20mg/kg/ngày	500-750 mg	1000 mg	1000 mg
Capreomycin(Cm)	15 -20mg/kg/ngày	500-750 mg	1000 mg	1000 mg
NHÓM 3: FLUOROQUINOLONES
Oíloxacin (Ofx)	800 mg	800 mg	800 mg	800-1000 mg
Levofloxacin (Lfx)	750 mg	750 mg	750 mg	750-1000 mg
Moxifloxacin (Mfx)	400 mg	400 mg	400 mg	400 mg
Gatifloxacin (Gfx)	400 mg	400 mg	400 mg	400 mg
NHÓM 4. THUỐC UỐNG CHỐNG LAO HÀNG 2 KIỀM KHUẨN
Ethionamide (Eto)	15-20mg /kg/ngày	500 mg	750 mg	750-1000 mg
Protionamide (Pto)	15-2 0mg/ kg/ngày	500 mg	750 mg	750-1000 mg
Cycloserine (Cs)	15 -20mg/ kg/ngày	500 mg	750 mg	750-1000 mg
Para- aminosalicylic acid (PAS)	150 mg/ kg/ ngày	8 g	8 g	8 g

4.3. Bảng Xét Nghiệm Theo Dõi Điều Trị .

Tháng

XQ

Soi

Cấy

KS

HIV

CT

Ion

Thính

Khám

CN

CN

TSH,

đàm

đàm

Đồ

máu

đồ

lực

mắt

gan

thận

T3T4

0

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

1

X

X

X

+

X

2

X

X

X

+

X

3

X

X

+

X

X

X

4

X

X

X

+

X

5

X

X

X

+

X

6

X

X

X

+

X

X

X

X

7

X

X

+

+

+

8

X

X

+

+

+

9

X

X

+

+

X

X

10

X

X

+

+

+

11

X

X

12

X

X

X

X

X

X

X

13

X

X

14

X

X

15

X

X

X

X

X

16

X

X

17

X

X

18

X

X

X

X

X

X

X

19

X

X

20

X

X

21

X

X

X

X

X

22

X

X

23

X

X

24

X

X

X

X

X

X

X

X

Ghi chú: Trong quá trình điều trị , thời gian điều trị tấn công và cũng cố có thể kéo dài. Do vậy, Bác sĩ điều trị có thể thực hiện thêm một số xét nghiệm tùy theo trường hợp cụ thể.

V. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

5.1. Điều Trị Khỏi Bệnh

Bệnh nhân hoàn tất thời gian điều trị và có ít nhất 5 mẫu đàm cấy âm tính liên tiếp, từ các mẫu đàm thu thập được cách nhau 30 ngày trong 12 tháng cuối của quá trình điều trị. Nếu có 01 mẫu cấy dương tính trong thời gian này và triệu chứng lâm sàng không xấu hơn vẫn được xem là điều trị lành bệnh với điều kiện sau mẫu cấy dương tính này phải có ít nhất 3 mẫu cấy liên tiếp âm tính.

5.2. Hoàn Thành Điều Trị

Bệnh nhân hoàn tất thời gian điều trị nhưng không đủ tiêu chuẩn được đánh giá là khỏi bệnh vì thiếu kết quả xét nghiệm vi khuẩn như không thực hiện đủ 5 lần cấy đàm trong 12 tháng điều trị cuối.

5.3. Thất Bại Điều Trị

Được đánh giá là thất bại điều trị nếu có trên 2 mẫu cấy (trong số 5 mẫu cấy trong 12 tháng cuối của quá trình điều trị) dương tính.

5.4. Tử Vong

Bệnh nhân chết do bất kỳ nguyên nhân nào trong quá trình điều trị lao kháng đa

thuốc.

5.5. Bỏ Trị

Bệnh nhân bỏ trị từ 2 tháng liên tục trở lên do bất kỳ lý do gì.

5.6. Chuyển Đi

Bệnh nhân đang điều trị phác đồ IV được chuyển đến Đơn vị điều trị mới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn quản lý bệnh lao kháng đa thuốc, Bộ y tế , Nhà xuất bản Y học 2009.
2. Hướng dẫn kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao kháng đa thuốc, CTCL Quốc gia, 2010.
3. Một số lưu ý trong qui trình quản lý bệnh lao kháng đa thuốc, CV số 344/BVPTW-DAPCL tháng 4/2011.
4. WHO, Treament strategies for MDR-TB, Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis, 2006
5. WHO, Guidelines for the management of drug resistant tuberculosis, Geneva, 2010.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Bóp Bóng Ambu
2. Cai Máy Thở – Rút Nội Khí Quản
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Hen Tại Phòng Khám
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao
5. Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao

Chẩn Đoán Và Điều Trị Hen Tại Phòng Khám

I. Đinh nghĩa:

Hen là một rối loạn viêm mạn tính của đường dẫn khí trong đó nhiều tế bào và thanh phần tế bào có vai trò. Viêm mạn tính được kết hợp với tính tăng phản ứng của đường dẫn khí dẫn đến những đợt tái diễn của khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, đặc biệt là về đêm hoặc vào lúc sáng sớm. Những đợt này thường được kết hợp với sự tắc nghẽn luồng khí trong phổi lan tỏa và thay đổi, thường hồi phục tự nhiên hoặc do điều trị (GINA 2011).

II. Quy trình chẩn đoán hen:

Chú giải:

1. Nghi ngờ hen: ho, khò khè, nặng ngực, khó thở; các triệu chứng này tái đi tái lại, nặng lên về đêm hay sáng sớm, hoặc khi gắng sức. Chú ý khai thác tiền sử “viêm họng”, “viêm phế quản” của bệnh nhân.
2. Đo chức năng phổi: PHÊ DUNG KÝ, điều kiện cần để khẳng định chẩn đoán. Nên thực hiện ngay từ lần khám đầu. Đo FEVi và FVC trong nghiệm pháp thở ra gắng sức.
3. Hít 400 mcg Salbutamol hoặc 160 mcg ipratropium qua bình xịt định liều + buồng hít. Đo lại FEV₁sau khi hít salbutamol 10-15 phút hoặc sau khi hít ipratropium 30-45 phút.
4. FEV1 tăng thêm ít nhất 12% và 200 ml so với trị số ban đầu.
5. Nghiệm pháp Corticoid: uống Prednisone 0,5 mg/ kg/ ngày x 2 tuần, thực hiện lại nghiệm pháp giãn phế quản. Nếu đạt tiêu chuẩn của (4), xem như dương tính.
6. Nghiệm pháp kích thích phế quản không đặc hiệu. Dương tính khi có FEV1 giảm từ 20% ở ngưỡng kích thích quy định(7). Sẽ triển khai năm 2013
7. Test da: Sẽ triển khai năm 2013.

III.BILAN BAN ĐẦU:

-X-quang phổi thẳng

-Phế dung ký với trắc nghiệm giãn phế quản

-2AFB (TT) + cấy MGIT và KSĐ (nếu nghi ngờ có bệnh lao phổi)

-Công thức máu (để đánh giá tăng tế bào ái toan), đo IgE nếu cần

-Đếm tế bào ái toan trong đàm (nếu nghi ngờ viêm phế quản tăng tế bào ái toan)

-Sinh hóa cơ bản: đường huyết, ion đồ, chức năng gan-thận.

-Đo NO trong hơi thở ra (triển khai năm 2013) để đánh giá đáp ứng với điều trị corticoid.

IV. ĐÁNH GIÁ MỨC KIỂM SOÁT:

Sau khi thiết lập chẩn đoán hen, bước tiếp theo là đánh giá mức độ kiểm soát:

GINA 2009: Phân loại kiểm soát hen

Đánh giá nguy cơ tương lai (nguy cơ đợt kịch phát, tính mất ổn định, chức năng phổi giảm nhanh, tác dụng có hại)

1 Những đặc điểm kết hợp với tăng nguy cơ xảy ra tác dụng phụ trong tương lai gồm: kiểm soát lâm sàng kém, thường xảy ra đợt kịch phát trong năm qua, nhập săn cóc tích cực vì hen, FEV1 thấp, phơi nhiễm khói thuốc lá, dùng thuốc liều cao.

V. ĐIỀU TRỊ:

1. Mục tiêu điều trị là nhằm kiểm soát hen toàn diện với việc kiểm soát triệu chứng trong hiện tại và giảm nguy cơ xảy ra trong tương lai.
2. Phương pháp là điều trị theo từng bước, tăng lên hoặc giảm xuống sao cho đạt mục tiêu kiểm soát hen hoàn toàn, tương ứng với điểm ACT từ 20 điểm trở lên.

Anti -IgE (Omalizumab) tiêm dưới da 1 lần mỗi 2 hoặc 4 tuần, phụ thuộc trọng lượng cơ thể và nồng độ IgE

3.Hướng dẫn sử dụng hai loại phối hợp ICS-LABA hiện có trên thị trường:

–Fluticasone-salmeterol: thuốc có 2 dạng trình bày là MDI (25/50, 25/125 và 25/250 mcg) và accuhaler (50/250 và 50/500 mcg). Theo kết quả của nghiên cứu GOAL (2004), phối hợp fluticasone-salmeterol theo nên sử dụng theo nguyên tắc từ liều thấp đến cao dần, đánh gía kiểm soát mỗi 12 tuần để quyết định tăng liều nếu cần. Khi có triệu chứng sẽ dùng các loại SABA, SAMA hoặc LABA có tác dụng nhanh.

–Budesonide-formoterol: thuốc có hàm lượng 160/4.5 mcg, turbuhaler. Phối hợp này hiệu quả nhất trong điều trị hen khi dùng theo phương pháp SMART nghĩa là hít sáng, tối (1 hoặc 2 liều) và hít thêm khi cần (tức khi có triệu chứng). Cách dùng này có ưu điểm là giúp tuân thủ điều trị và kiểm soát tốt các đợt kịch phát.

VI. QUẢN LÝ:

Bệnh nhân sẽ tái khám mỗi tháng, sau đó mỗi 3 tháng nếu kiểm soát tốt. Chức năng phổi kiểm tra mỗi năm 1 lần. Mỗi bệnh nhân có bảng kế hoạch điều trị, hướng dẫn cách tự quản lý và sử lý cấp thời các tình huống.

Đánh giá kiểm soát: có thể sử dụng bảng phân loại 3 mức như GINA, hoặc dùng công cụ ACT với mục tiêu điều trị có ACT từ 20 điểm trở lên.

Khi hen đã được kiểm soát và duy trì trong 2 – 3 tháng thì có thể xem xét giảm bước điều trị:

– Nếu đang dùng LABA+ICS liều trung bình, cao giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng, nhưng vẫn giữ nguyên liều LABA.

– Nếu đang dùng LABA+ICS liều thấp -> ngừng

– Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều trung bình, cao -> giảm liều ICS 50% mỗi ba tháng nhưng vẫn duy trì liều thuốc kiểm soát khác.

– Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài LABA+ICS liều thấp -> ngừng thuốc kiểm soát khác.

– Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao -> giảm 50% mỗi ba tháng

– Nếu đang dùng ICS liều thấp → chuyển sang dùng liều ngày 1 lần

– Nếu đang dùng ICS liều thấp nhất trong 2 tháng có thể ngừng điều trị thuốc. Tiếp tục theo dõi đề phòng.

1. có Câu lạc bộ bệnh nhân tổ chức định kỳ mỗi quý.

Phụ lục 1: Các thuốc điều trị hen

5.2.1. Các thuốc giãn phế quản và corticoid:

Thuốc	Dạng hít (μg)	Dung dịch khí dung (mg/ml)	Uống (mg)	ống tiêm (mg)	Thời gian tác dụng(giờ)
Cường p2 tác dụng nhanh và ngắn (SABA)
Fenoterol	100-200 (MDI)	1	0,05% (xirô)		4-6
Salbutamol	100, 200 (MDI)	0,5%	2, 4 (viên) 60/150ml xirô	0,5	4-6
Terbutalin	400- 500 (DPI)	2,5; 5	2,5; 5 (viên)	0,5	4-6
Cường p2 tác dụng chăm và kéo dài (LABA)
Formoterol	4,5 -12 (MDI, DPI)				≥ 12
Salmeterol	25 – 50 (MDI, DPI)				≥ 12
Kháng phó giao cảm tác dụng nhanh
Ipratropium bromid	20, 40 (MDI)	0,25 -0,5			6-8
Kháng phó giao cảm tác dụng kéo dài
Tiotropium	18 (DPI)				≥ 24
Kết hợp Cường p2 với kháng phó giao cảm dạng hít
Fenoterol/ Ipratropium	50/20 (MDI)	0,5/0,25			6-8
Salbutamol/ Ipratropium	100/20 (MDI)	2,5 / 0,5			6-8
Methyìxanthin
Aminophylin			200 – 300 (viên)	240 mg	Thay đổi, có thể đến 24
Theophylin (phóng thích chậm)			100 – 600 (viên)		≥ 12
Glucocorticosteroids dạng hít (ICS)
Beclomethason	100, 250, 400 (MDI)
Budesonid		0,5
Fluticason	50, 500 (MDI)
Triamcinolon		40		40
Kết hợp Cường β2 tác dụng kéo dài với corticosteroid dạng hít
(LABA+ICS)
Formoterol/ Budesonid	4,5/ 80, 160 (DPI)
Salmeterol/ Fluticason	50/100,25 0,500 (DPI) 25/50,125, 250 (MDI)
Corticosteroid toàn thân
Prednisolon Methyl- prednisolon			5-20 (viên) 4, 8, 16 (viên)	40

Chú thích: SABA – Short Acting p₂ Agonist -Cường @₂ tác dụng nhanh và ngắn; LABA – Long Acting @₂ Agonist – Cường p₂ tác dụng chậm kéo dài; ICS -Inhaled Glucocorticosteroides – corticosteroid dạng hít; MDI (metered-dose inhaler – ống hít định liều; DPI -dry power inhaler – ống hít thuốc dạng bột khô; Sp -Sirop – thuốc dạng xi-rô.

PHỤ LỤC 2. LIỀU TƯƠNG ĐƯƠNG CÁC THUỐC CÓ ICS

(Ban hành kèm theo Quyết định số 4776 /QĐ-BYTngày 04 tháng 12 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Thuốc	Liều thấp Hàng ngày (Hg)		Liều trung bình Hàng ngày (μg)		Liều cao Hàng ngày (μg)
	Người lớn	Trẻ em	Người lớn	Trẻ em	Người lớn	Trẻ em
Beclometason dipropionat	200 -500	100- 200	500-1000	200-400	1000-2000	>400
Budesonid	200-400	100-200	400-800	200-400	800-1600	>400
Ciclesonid	80-160	80-160	160-320	160-320	320-1280	>320
Flunisolid	500-1000	500-750	1000-2000	750-1250	>2000	>1250
Fluticason	100-250	100-200	250-500	200-500	500-1000	>500
Mometasonfuroat	200-400	100-200	400-800	200-400	800-1200	>400
Triamcinolon acetonid	400-1000	400-800	1000-2000	800-1200	>2000	>1200

Ghi chú: các thuốc cidosenide, ílunisolide, mometasone và triamcenolone hiện không lưu hành chính thức trên thị trường Việt Nam trong điều trị hen.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Bóp Bóng Ambu
2. Cai Máy Thở – Rút Nội Khí Quản
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Kháng Đa Thuốc
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao
5. Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao

Cai Máy Thở – Rút Nội Khí Quản

I. CÁC PHƯƠNG PHÁP CAI MÁY THỞ:

Gồm 4 phương pháp chính:

1. Thử nghiệm cho BN tự thở
2. Thông khí hỗ trợ áp lực
3. SIMV

Bất kể dùng phương pháp cai máy nào, nguyên tắc chung được đưa ra là “không được để BN cai máy đến mức kiệt sức”, tránh tình trạng mệt cơ hô hấp hoặc tổn hại khả năng thông khí của BN.

Ở BN cần cai máy trong nhiều ngày, cần điều chỉnh hỗ trợ hô hấp vào ban đêm để cơ hô hấp được nghỉ ngơi, và BN có thể ngủ được.

Đánh giá sự sẵn sàng để cai máy:

+ PaO₂/FiO₂ ≥ 200mmHg

+ PEEP ≤ 5 cmH₂O

+ Phản xạ đường thở không bị tổn thương

+ Không còn truyền thuốc vận mạch hoặc thuốc tăng co bóp cơ tim.

I.1. Thử nghiệm thở tự nhiên:

– Qua ống T hoặc CPAP (continuous positive airway pressure)

– Có 2 trường hợp khi sử dụng thử nghiệm tự thở:

1. Để đánh giá BN đã sẵn sàng để rút ống nội khí quản (NKQ), BN dung nạp với thở tự nhiên trong 30-120 phút -> có thể xem xét rút NKQ;
2. Thực hiện cai thở máy bằng cách tăng dần thời gian tự thở xen kẽ với giai đoạn được máy thở hỗ trợ.

Thời gian thử nghiệm tăng dần nếu dung nạp của BN cải thiện. Những BN mở khí quản có thể phải kéo dài thử nghiệm tự thở > 24 giờ mới bảo đảm có thể bỏ máy hoàn toàn. Với CPAP có ưu điểm: duy trì FiO₂ chính xác, sử dụng chức năng máy thở để theo dõi các thông số của BN. Ngoài ra, PEEP = 5 cmH₂O có lợi cho BN BPTNMT (do có auto-PEEP).

1.2. Hỗ trợ áp lực (PSV: positive support ventilation):

– Giảm từ từ PS, duy trì tần số thở và Vt theo đích mong muốn;

– Bắt đầu bằng mức PS, bảo đảm được Vt và tần số thở dự kiến khi quyết định ngưng thở máy, mức phù hợp nhất là khi BN không cần sử dụng cơ hô hấp phụ. Sau đó giảm PS trong từng khoảng thời gian đều đặn (nhiều giờ hay ngày) tới mức tối thiểu: 5-8 cmH2O. Khi BN duy trì được trao đổi khí ở mức tối thiểu này, có thể ngưng thở máy.

– Phương pháp này thích hợp cho BN cai máy trong giai đoạn ngắn, có thể không thích hợp với BN cần cai máy dài ngày.

1.3. SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation):

Giảm dần tần số SIMV

– Có thể gây tăng công cơ hô hấp một cách đáng kể cả trong nhịp thở tự nhiên và nhịp thở bắt buộc;

– SIMV thường kết hợp với PSV để giảm tải cho các nhịp thở tự nhiên.

II. QUI TRÌNH CAI MÁY THỞ:

– Có nhiều qui trình cai máy thở, tuy nhiên phương pháp thường xuyên nhất là thử cho BN tự thở, thông qua sàng lọc các tiêu chuẩn xem BN đã sẵn sàng cai máy chưa. Nếu BN thực hiện thành công thử nghiệm tự thở 30-120 phút sẽ được xem xét rút NKQ. Nếu thất bại, sẽ được tiếp tục thở máy.

– Tiêu chuẩn xác định thử nghiệm tự thở thất bại:

+ Tần số thở > 35l/p

+ SpO2 < 90%

+ Nhịp tim > 140l/p

+ HAmax > 180mmHg, HA min >90mmHg

+ BN kích thích, vật vã

+ Vã mồ hôi

III. RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN:

– Rút ống NKQ là qui trình tách biệt với qui trình cai máy thở.

– Chỉ định rút NKQ: BN có khả năng bảo vệ đường thở, ho khạc được, không có tình trạng tắc nghẽn đường thở tới mức cần duy trì TKCH.

– Hầu hết BN thở máy, việc ngưng thở máy và rút NKQ tiến hành gần như đồng thời. Tuy nhiên, một số BN cần lưu NKQ để bảo vệ đường thở, hút chất tiết hô hấp, dù họ đã có thể tự thở.

THAM KHẢO:

1. Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, 2009.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Bóp Bóng Ambu
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Hen Tại Phòng Khám
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Kháng Đa Thuốc
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao
5. Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao

Bóp Bóng Ambu

MỤC ĐÍCH:

– Đưa một lượng khí qua bóng Ambu vào phổi người bệnh bằng cách áp mặt nạ của bóng vào miệng và mũi người bệnh rồi bóp bóng.

CHỈ ĐỊNH:

– Ngừng thở, ngừng tim đột ngột do: điện giật, ngạt nước, ngộ độc thuốc ngủ, thuốc phiện, …

– Sơ sinh bị ngạt do đẻ khó, ngạt thở do nước ối.

– Suy hô hấp nguy kịch.

– Liệt hô hấp do các nguyên nhân khác nhau.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có.

CHUẨN BỊ:

– Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên cấp cứu đã được đào tạo.

– Phương tiện:

Bóng Ambu và mặt nạ cho người lớn.

Bóng Ambu và mặt nạ cho trẻ em.

Bình Oxy (nếu có).

– Người bệnh: nằm ngửa ưỡn cổ, gối kê vai nếu có.

– Nơi thực hiện: tại nơi xảy ra tai nạn.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

– Nhanh chóng để nạn nhân nằm nghiêng sang một bên.

– Móc họng lấy dị vật.

– Lau sạch miệng hay mũi nạn nhân, để người bệnh ở tư thế nằm ngửa, ưỡn cổ, lấy tay đẩy hàm dưới xuống. Nối bình Oxy với bóng Ambu, mở khoá Oxy. Tốt nhất là để Oxy 100%.

– Thầy thuốc áp sát mặt nạ vào miệng, mũi người bệnh và bóp bóng:

12 – 14 lần/ phút ở người lớn.

25 – 30 lần/ phút ở trẻ em.

– Phối hợp bóp bóng Ambu với xoa bóp tim ngoài lồng ngực nếu có ngừng tuần hoàn.

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

Theo dõi:

– Đồng tử, mạch bẹn, nhịp thở.

Xử lý:

– Gãy xương sườn do ấn tay qua bên cạnh xương ức, gãy sụn sườn ở người già do ấn quá mạnh: băng cố định bằng băng dính to bản.

– Tràn khí màng phổi: dẫn lưu khí màng phổi.

Tham khảo:

1999. Chợ Rẫy: Cẩm nang điều trị HSCC, 1999.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Cai Máy Thở – Rút Nội Khí Quản
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Hen Tại Phòng Khám
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Kháng Đa Thuốc
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao
5. Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao