Phác Đồ Điều Trị Choáng Giảm Thể Tích

Phác Đồ Điều Trị Choáng Giảm Thể Tích

I. ĐỊNH NGHĨA:

Choáng giảm thể tích là tình trạng giảm tưới máu mô, xảy ra khi thể tích nội mạch bị giảm do mất 1 lượng dịch mà cơ thể không thể hồi phục được. Hậu quả nếu kéo dài sẽ dẫn đến thiếu oxy toàn thân và rối loạn các quá trình sinh hóa thiết yếu. Những bất thường này nhanh chóng trở nên không hồi phục và cuối cùng làm chết tế bào, tổn thương cơ quan đích, rối loạn đa cơ quan và dẫn đến tử vong.

II. NGUYÊN NHÂN:

1. Mất máu :

❖ Xuất huyết ngoại:

+ Chấn thương;

+ Xuất huyết tiêu hoá;

❖ Xuất huyết nội:

+ Vỡ phình mạch máu;

+ Tràn máu màng phổi;

+ Tràn máu phúc mạc;

2. Mất huyết tương:

• Phỏng;
• Viêm da tróc vảy.

3. Mất dịch và các chất điện giải:

• Ra ngoài:

+ Ói mửa;

+ Tiêu chảy;

+ Đổ mồ hôi quá mức;

+ Tăng áp lực thẩm thấu (Tiểu đường nhiễm ceton-acid, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu).

• Mất vào khoang thứ 3:

+ Viêm tụy;

+ Cổ trướng;

+ Tắc nghẽn ruột;

III. CHẨN ĐOÁN:

– HAmax <90 mmHg, HA mean < 60mmHg.

– Giảm tưới máu ngoại biên và giảm oxy máu, biểu hiện:

+ Da lạnh, đầu chi lạnh;

+ Mạch ngoại biên yếu, khó bắt;

+ Hoại tử (nếu sốc kéo dài).

– Rối loạn tri giác:

+ Bồn chồn, lo lắng;

+ Kích thích;

+ Li bì;

+ Hôn mê.

– Thiểu niệu hay vô niệu (nước tiểu <25 ml/giờ).

– Toan chuyển hoá là chủ yếu. Khởi đầu, BN choáng giảm thể tích có thể nhiễm kiềm hô hấp, nhưng khi choáng tiến triển, tình trạng nhiễm toan chuyển hóa sẽ xuất hiện, phản ánh sự giảm đào thải lactat của gan, thận. Nếu choáng tiến triển đến suy tuần hoàn và sự thiếu oxy mô kéo dài thì sự sản xuất lactat sẽ gia tăng do quá trình chuyển hóa yếm khí và làm nặng thêm tình trạng toan máu.

BẢNG PHÂN LOẠI
Thông số	Độ I	Độ II	Độ III	Độ IV
Lương máu mất (ml)	< 750	750-1500	1500-2000	>2000
% lượng máu mất	<15%	15-30%	3 0-40%	>40%
Mạch (l/p)	<100	>100	>120	> 1 40
Tần số hô hấp (l/p)	14-20	20-30	30-40	>35
Áp lực máu	B ình thường	Bình thường	Giảm	Giảm
Lượng nước tiểu (ml/h)	>30	20-30	5-15	<5
Tri giác	Lo lắng	Kích động	Li bì	Hôn mê

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1. Choáng tim:

– Choáng tim do nhồi máu cơ tim cấp do số lượng cơ tim bị hoại tử khá nhiều dẫn đến mức co bóp cơ tim giảm.

– Choáng tim không do nhồi máu cơ tim cấp: Bệnh van tim nặng, bệnh màng ngoài tim co thắt, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim.

2. Choáng nhiễm trùng:

– Thường liên quan đến ổ nhiễm trùng: Thường do vi trùng Gram âm: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas.

3. Choáng phản vệ:

– Choáng thường xảy ra rất nhanh sau khi BN tiếp xúc dị nguyên, biểu hiện: ngứa, nổi mề đay, phù mạch, suy hô hấp cấp và nhanh chóng dẫn đến tử vong.

4. Choáng do nghẽn tắc mạch máu lớn:

– Gồm 1 số bệnh lý: chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực, u nhày nhĩ trái, thuyên tắc phổi diện rộng do huyết khối, bóc tách ĐM chủ gây nghẽn tắc ĐM chủ.

V. ĐIỀU TRỊ:

1. Các bước tiến hành:

ĐIỀU TRỊ CHOÁNG
Thực hiện ABC (kèm oxy lưu lượng cao)
↓
Nâng chân cao so với thành giường
↓
Lập 2 đường truyền TM có khẩu kính lớn
↓
Xác định nguyên nhân
↓
Truyền dịch hay dung dịch keo để nâng HA

(trừ trường hợp sốc tim)
↓
Tìm sự giúp đỡ chuyên khoa sớm
↓
Thực hiện các xét nghiệm:
CTM, uré, créatinin, ion đồ, KMĐM, đường huyết, lactate/m
Cấy máu, cấy nước tiểu, ECG, X quang
Khác: Echo bụng, ngực
↓
Đặt CVC
Đặt sonde tiểu (theo dõi lượng nước tiểu/ giờ)
↓
Điều trị nguyên nhân cơ bản
↓
Bồi hoàn dịch theo CVP, lượng nước tiểu
Không gây qúa tải dịch trong trường hợp sốc tim
Nếu HA thấp kéo dài, xem xét sử dụng thuốc vận mạch.

2. Tiến hành:

– Bù dịch: NaCl 9%o hoặc Lactat Ringer 500-1000 ml TTM nhanh trong 30-60 phút, nếu không có dấu hiệu suy tim ứ huyết, nhằm đạt được HA mong muốn;

– Nếu choáng do mất máu, truyền hồng cầu ngay khi có thể;

– Theo dõi CVP hoặc áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) để tránh phù phổi.

– Nếu phù ngoại vi, truyền dung dịch keo Albumin 20% để tránh tăng quá mức dịch mô kẽ.

– Nếu BN không đáp ứng bù dịch ban đầu, có thể truyền hồng cầu lắng.

+ Giữ ấm BN và làm ấm dịch truyền.

+ Nếu truyền >= 6 đơn vị HC lắng, kiểm tra thời gian Prothrombin và truyền huyết tương tươi đông lạnh nếu cần thiết.

+ Nếu truyền >= 8 đơn vị HC lắng, kiểm tra số lượng tiểu cầu nếu cần thiết, Calcium cần cho thêm trong trường hợp truyền máu lượng nhiều.

– Thuốc vận mạch:

Chỉ sử dụng khi đã bù dịch đủ:

+ Dopamine : Liều thường <10 mcg/kg/ph + Nếu không duy trì được HA khi dùng Dopamine, phối hợp Adrenaline liều <10 mcg/ph.

– Chuyển HSCC, hoặc Khoa Ngoại nếu có yêu cầu phẫu thuật.

VI. THEO DÕI:

– Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, HA, Nhịp thở tùy theo tình trạng BN, nhịp tim trên Monitor.

– Lượng nước xuất – nhập, theo dõi lượng nước tiểu/ giờ.

– Áp lực TM trung tâm.

– Các XN kiểm tra: CTM, urée, créatinin, ion đồ, khí máu, yếu tố đông máu để kịp thời điều chỉnh nếu có rối loạn.

Phụ lục:Lựa chọn các loại dịch thích hợp

Loại dịch	Nơi khuếch tán	Thể tích hồi phục	Thời gian bán hủy
Máu	Trong lòng mạch máu	1/1	34-35 ngày
Huyết tương	Trong lòng mạch máu	1/1	34- 35 ngày
Gelatin	Mạch máu	1/1	4-5 giờ
Albumine người	Mạch máu	3-4/1	21 ngày
Dextran 40	Mạch máu	2/1	6-8 giờ
NaCl 9%o	Ngoài tế bào	1/4	8 giờ
Lactat Ringer	Ngoài tế bào	1/4
Glucose 5%	Nước toàn thể	1/10

Tham khảo:

1. Louis M. Messina: Current Medical Diagnosis & Treatment, p512-516, 2002.
2. Murray Longmore: Oxford Hanbook Of Clinical Medicine, 776-777, 2001.
3. Paul N. Lanken, MD: The Intensive Care Unit Manual: Hemorrhagic Shock and Other Low Preload States, 2001, p. 85-91.
4. BV. Chợ Rẫy: Cẩm nang điều trị HSCC: Choáng giảm thể tích, 1999, tr. 149-151.
5. BV Chợ Rẫy: Sổ tay hướng dẫn lâm sàng: Choáng giảm thể tích, 1999, tr. 617- 620.
6. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 2010, p. 266.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lao Hạch
2. Phác Đồ Cấp Cứu Ngưng Tim – Ngưng Thở
3. Phác Đồ Xử Trí Rối Loạn Điện Giải Và Thăng Bằng Kiềm Toan
4. Phác Đồ Xử Trí Suy Hô Hấp
5. Phác Đồ Xử Trí Điều Trị Phù Phổi Cấp