Author: LionLee

Đứt Dây Chằng Chéo Trước Gối

I ĐẠI CƯƠNG ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC GỐI

– Dây chằng chéo trước là một trong những thành phần quang trọng giữ vững khớp gối, chức năng của dây chằng chéo trước giữ mâm chày không di chuyển ra trước quá mức, đồng thời còn có chức năng chống dạng hay khép gối. Đứt dây chằng chéo trước nếu không phục hồi sẽ làm gối mất vững dễ tổn thương các thành pha6p2 quan trọng khác như sụn chem., sụn khớp dẫn đến thoái hóa khớp.

II TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC GỐI

1 BỆNH SỬ

Bệnh nhân đau, lỏng gối sau chấn thương như: tai nạn giao thong, do thể thao hoặc trong sinh hoạt

2 LÂM SÀNG

Có triệu chứng lỏng gối

Các test: Ngăn kéo trước, Lachman, Bán trật xoay, Mc Murray, Apley

Đánh giá trước vá sau phẫu thuật các dấu: Ngăn kéo trước, Lachman, Bán trật xoay, chỉ số Lysholm

3 CẬN LÂM SÀNG

X Quang khớp gối thẳng, nghiêng, X Quang khớp gối động trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 12 tháng, MRI

III ĐIỀU TRỊ ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC GỐI

1 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

Giai đoạn đầu chườm lạnh, kháng viêm, giảm đau.

2 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

– Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:

+ Bệnh nhân được làm cac xát nghiệm tiền phẫu: glucose, creatinin, AST, ALT,ion đồ, HbsAg, huyết đồ, tp, tck, nhóm máu, ECG, X Quang phổi thẳng và các cận lâm sang khác cần thiết tùy bệnh kèm theo của bệnh nhân.

+ khám tiền mê khi có xét nghiệm, khám chuyên khoa trước mổ tùy bệnh kèm theo.

– Chuẩn bị trước khi chuyển phòng mổ:

+ Paracetamol 0.5g 2 viên

+ Lyrica 7.5mg 1 viên + Celecoxild 0.2g 1 viên + 01 nẹp Zimmer

+ 02 lọ kháng sinh dự phòng trước mổ

Dụng cụ sử dụng tùy kỹ thuật tái tạo: Vix dọc, Retro, TightRope, chỉ Fiberwire, dây nước, lưỡi bào khớp, lưỡi mài khớp, đầu đốt nội soi, Flipcutter.

Bệnh nhân được mổ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng mảnh ghép tụ than: gân cơ Hamstring, gân mác dài, gân bánh chè… tùy từng trường hợp.

– Sau mổ:

+ Dẫn lư mang nẹp Zimmer chân phẫu thuật.

+ Chụp X Quang kiểm tra trước khi bệnh nhân lên khoa CTCH + kháng sinh sau mổ 3 đến 5 ngày + Tập vật lý trị liệu

+ Tái khám theo dõi mổi tuần trong tháng đầu.

3 ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

– Tụ dịch khớp gối: chọc hút băng ép hoặc cắt lọc bằng nội soi

– Nhiễm trùng vết mổ: cấy dịch kháng sinh đồ, cắt lọc vết mổ

– Nút treo chưa ra ngoài vỏ xương: tăng cường bằng vis dọc qua nội soi.

Đứt lại dây chằng: chụp MRI, Ms-CT, tái tạo lại dây chằng qua nội soi.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Xốp Xơ Tai
2. Xử Trí Băng Huyết Trong Và Sau Khi Hút Lấy Thai
3. Áp Xe Ngoài Màng Cứng
4. Điều Trị Sót Nhau, Sót Thai
5. Điều Trị Thủng Tử Cung Trong Khi Hút Thai Hoặc Nạo Sinh Thiết

Điều Trị Thủng Tử Cung Trong Khi Hút Thai Hoặc Nạo Sinh Thiết

I. Định nghĩa

Thủng tử cung là tổn thương đến lớp cơ tử cung ± phúc mạc tử cung do đưa dụng cụ vào buồng tử cung trong khi làm thut thuật hút thai, đặt hoặc lấy vòng, nạo sinh thiết,…

II. Chẩn đoán

– Bệnh nhân có thể đột ngột đau bụng dữ dội khi đang làm thủ thuật.

– Khám:

• Đau đột ngột, da xanh niêm nhợt.
• Mạch nhanh, huyết áp tụt (nếu có choáng).
• Ấn đau vùng hạ vị, có thể có phản ứng phúc mạc hay dấu hiệu kích thích phúc mạc.
• Đo buồng tử cung không cảm giác chạm đáy tử cung.
• Hút hay gắp ra mạc nối lớn.

– Cận lâm sàng: siêu âm có thể thấy dịch ổ bụng hoặc tổn thương cơ tử cung.

III. Xử trí

Trong quá trình làm thủ thuật, nếu có nghi ngờ làm thủng tử cung

1. Ngưng làm thủ thuật ngay lập tức.
2. Hồi sức
3. Xác định tổng trạng bệnh nhân: mạch, huyết áp. Đánh giá tình trạng choáng.
4. Lấy ngay đường truyền tĩnh mạch:

Lactat Ringer hay Natri Chlorua 0,9% 500ml, truyền TM XXX g/p.

1. Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ để thực hiện phẫu thuật thám sát (hở hay nội soi), và lổ thủng (nếu có), giải quyết các tổn thương kèm theo và làm sạch buồng tử cung.

Lưu ý:

– Trong những trường hợp bệnh nhân có kèm choáng: nên điều trị choáng tích cực, và chỉ chuyển bệnh nhân khi tình trạng đã ổn định.

– Tư vấn cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân hướng xử trí, cho ký cam kết.

– Hoàn tất hồ sơ bệnh án, ghi rõ diễn tiếng thủ thuật.

– Khi bàn giao với khoa khác, phải rõ ràng và cụ thể để việc theo dõi bệnh nhân được chặt chẽ và sát sao hơn.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Vỡ Tử Cung
2. Xốp Xơ Tai
3. Xử Trí Băng Huyết Trong Và Sau Khi Hút Lấy Thai
4. Áp Xe Ngoài Màng Cứng
5. Điều Trị Sót Nhau, Sót Thai

Điều Trị Sót Nhau / Sót Thai

I. Định nghĩa

Sót nhau / sót thai là tình trạng còn sót lại mô nhau hoặc thai trong tử cung sau thủ thuật.

II. Chẩn đoán sót nhau, sót thai

1. Khám lâm sàng

1. Hỏi bệnh

– Thời điểm hút thai lần trước.

– Nơi hút thai lần trước (tại viện hay ngoại viện).

– Tuổi thai lần hút trước.

1. Khám bệnh

– Tổng trạng: Đánh giá tình trạng nhiễm trùng (sốt, đau bụng, dịch âm đạo hôi, môi khô, lưỡi bẩn,…).

– Xác định tư thế và kích thước tử cung.

– Xác định độ đau tử cung.

– Đánh giá độ mở CTC.

– Đánh giá mức độ ra huyết âm đạo.

2. Xét nghiệm cận lâm sàng

1. Siêu âm

– Xác định tình trạng sót nhau, sót thai.

– Đánh giá mức độ sót nhau.

1. Xét nghiệm

– CTM, CRP, p hCG (tùy trường hợp).

III. Điều trị sót nhau, sót thai

1. Nội khoa

a Chỉ định

– Ứ dịch lòng tử cung

– Nghi sót nhau kích thước nhỏ ( dưới 3×3 cm). b. Điều trị

– Oxytocine 5đv 1-2 ống tiêm bắp x 3 ngày.

Hoặc Misoprostol 200mcg ngậm dưới lưỡi 2v x 2 lần/ngày x 2-3 ngày

– Kháng sinh ngừa nhiễm trùng.

2. Ngoại khoa

1. Chỉ định

– Sót thai, sót nhau hay ứ dịch lòng tử cung lượng nhiều.

1. Điều trị sót nhau, sót thai

– Hút kiểm tra buồng tử cung (Thực hiện các bước như hút thai theo yêu cầu. Nên được thực hiện bởi kỹ thuật viên có kinh nghiệm).

– Gửi giải phẫu bệnh mô sau hút.

– Kháng sinh điều trị

– Thuốc tăng co hồi tử cung nếu cần.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Viêm Tụy Cấp
2. Vỡ Tử Cung
3. Xốp Xơ Tai
4. Xử Trí Băng Huyết Trong Và Sau Khi Hút Lấy Thai
5. Áp Xe Ngoài Màng Cứng

Áp Xe Ngoài Màng Cứng

I/ ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG

Tần suất 0,2-1,2 / 10000 bệnh nhân nhập viện hàng năm.

Tuổi trung bình: 57,5±16,6.

Thứ tự thường gặp; cột sống ngực: 50%, thắt lưng 35%, cột sống cổ 15%.

82% thường nằm phía sau tủy, 18% nằm phía trước.

Áp xe ngoài màng cứng có thể kéo dài từ 1-13 đốt.

Áp xe ngoài màng cứng thường liên quan đến viêm xương tủy sống.

Các dấu hiệu gợi ý áp xe ngoài màng cứng:

Bệnh nhân có sốt, đau lưng và tăng nhạy cảm đau vùng cột sống.

Yếu tố nguy cơ chính: đái tháo đường, suy thận mạn, nghiện rượu.

Thường có triệu chứng sốt, rét run, vã mồ hôi, tuy nhiên có thể không sốt, bạch cầu bình thường.

Biểu hiện lâm sàng kinh điển như nhọt ở da chỉ chiếm 15%.

II/TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ÁP XE NGOÀI MÀNG CỨNG

1/ Bệnh sử:

Thường khởi phát đột ngột với đau vùng thắt lưng, kèm theo có sốt, đau tăng lên khi sờ vùng lưng.

2/ Đặc điểm lâm sàng

Đau vùng cột sống, đau tăng lên khi sờ.

Có thể diễn tiến rất nhanh từ triệu chứng rễ, đến yếu liệt chi, và rối loạn cơ tròn.

Bệnh nhân có thể có viêm não, dấu hiệu màng não.

Mất chứng năng tủy sống do hai cơ chế: chèn ép và tắt tĩnh mạch ngoài màng cứng.

3/ Chẩn đoán phân biệt:

Viêm màng não Viêm tủy cắt ngang Thoát vị đĩa đệm

U tủy

Áp xe ngoài màng tủy sau mổ tương tự như pseudomeningocele.

Vị trí nhiễm trùng tiên phát:

Nhiễm trùng da, nhọt chiếm 15%.

Nhiễm trùng ngoài đường tiêu hóa do lạm dụng thuốc qua đường tĩnh mạch.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

Nhiễm trùng đường hô hấp.

Áp xe thanh quản, răng.

Loét da

Áp xe cơ psoap.

Vết thương tủy sống, vết thương bụng.

Tác nhân gây bệnh.

• Tụ cầu vàng thường gặp nhất, chiếm >50%.
• Liên cầu khuẩn kỵ khí và hiếu khí.
• E.coli
• Pseudomonas aeruginosa
• Diplococus pneumoniae
• Serratia marcescens
• Enterobacter
• Nhiễm trùng mạn: lao, nấm, ký sinh trùng.
• Nhiều tác nhân chiếm 10%..
• Cấy kỵ khí chiếm 8%

3/cận lâm sàng:

Công thức máu: Bạch cầu tăng Tốc độ lắng máu tăng CRP Cấy máu

Chẩn đoán hình ảnh:

XQ qui ước: thường không có biểu hiện gi, ngoại trừ khi có viêm tủy xương, biểu hiện hủy xương, mất khoáng.

MRI:

Trên hình ảnh T1: khối choán chổ ngoài màng cứng, đồng hoặc giảm tín hiệu, tủy xương giảm tín hiệu.

Trên hình ảnh T2: khối choán chổ, thường tăng tín hiệu, bắt thuốc cản từ ( có 3 kiểu bắt thuốc: đồng nhất, không đồng nhất, và dạng vòng). Tuy nhiên trong giai đoạn cấp có thể ít bắt thuốc .

Chụp tủy đồ MS Ctscan

ĐIỀU TRỊ ÁP XE NGOÀI MÀNG CỨNG

Hiện nay: đa số chọn quan điểm phẫu thuật kết hợp xử dụng kháng sinh. 86% bệnh nhân diễn tiến xấu khi chỉ xử dụng kháng sinh.

Điều trị bảo tồn khi bệnh nhân có các dấu hiệu sau:

Yếu tố nguy cơ phẫu thuật cao.

Tụ mủ một đoạn dài của cột sống.

Liệt hoàn toàn >3 ngày.

Phẫu thuật:

Mục tiêu:

Chẩn đoán Phân lập vi khuẩn Dẫn lưu mủ Cắt lọc mô hạt

Làm vững cột sống nếu cần thiết.

Phác đồ xử dụng kháng sinh Nếu tác nhân gây bệnh chưa xác định được:

Cephalosporin thế hệ 3 + vancomycin (cho đến khi tụ càu kháng methicinin loại trừ)

+ Rìampicin

Khi phân lập được tác nhân gây bệnh: xử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Thời gian điều trị:

Nếu chỉ áp xe ngoài màng cứng đơn thuần: kháng sinh tĩnh mạch 4 tuần, sau đó uống 4 tuần.

Nếu áp xe ngoài màng cứng, kết hợp viêm xương tủy sống: kháng sinh tĩnh mạch 6-8 tuần.

Nghỉ ngơi tại giường 6-8 tuần trong thời kỳ xử dụng kháng sinh.

Tiên lượng:

Chết: 4-31% thường gặp ở bệnh nhân già và bệnh nhân liệt trước mổ.

Bệnh nhân thiếu sót thần kinh nặng hiếm khi hồi phuc, thậm chí phẫu thuật trong vòng 6-12h.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Viêm Tai Giữa Mạn
2. Viêm Tụy Cấp
3. Vỡ Tử Cung
4. Xốp Xơ Tai
5. Xử Trí Băng Huyết Trong Và Sau Khi Hút Lấy Thai

Xử Trí Băng Huyết Trong Và Sau Khi Hút Thai

I. Định nghĩa xử trí băng huyết trong và sau khi hút thai

Băng huyết là tình trạng ra huyết âm đạo nhiều > 300ml trong vòng 24 giờ sau hút thai hoặc ảnh hưởng đến tổng trạng.

II. Chẩn đoán xử trí băng huyết trong và sau khi hút thai

1. Tổng trạng

– Vã mồ hôi, da xanh, niêm nhợt.

– Mạch nhanh trên 90 l/p.

– Huyết áp thấp, tụt.

2. Khám

– Máu âm đạo ra nhiều, đỏ tươi, có khi có máu cục.

– Băng vệ sinh hoặc quần áo ướt đẫm máu.

– Tử cung gò kém, có thể do ứ máu trong lòng tử cung, sót tổ chức thai, mô nhau, do tổn thương ở cổ tử cung hoặc thành tử cung.

III. Xử trí băng huyết trong và sau khi hút thai

Tùy theo tình trạng lâm sàng mà có hướng xử trí thích hợp.

1. Có choáng: HA <90/60 mmHg hoặc tình trạng ra máu không cải thiện.

– Hồi sức tích cực.

– Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ và xử trí tiếp.

– Lưu ý: Hoàn tất hồ sơ bệnh án, ghi rõ diễn tiến thủ thuật.

2. Không choáng: Huyết áp >90/60 mmHG.

– Truyền tĩnh mạch, tốt nhất là 2 đường truyền: Glucose 5%, 500ml pha với 2 ống Oxytocine 5 đv, truyền tĩnh mạch (TM) XXXg/p.

– Thở Oxy, 4 l/p.

– Nằm đầu thấp.

– Nạo sạch buồng tử cung, lấy hết mô sót và máu cục.

– Thông tiểu.

– Đánh giá lại tình trạng tử cung, có thể dùng thêm:

• Thuốc:

Oxytocine 5đv x 2 ống pha loãng tiêm TM chậm hay tiêm bắp.

Ergometrine 0,20mg, 1 ống tiêm TM chậm hay tiêm bắp (TB).

Misoprostol 200mcg 04 viên đặt hậu môn.

• Thắt động mạch CTC.
• Bóng chèn.

– Tiếp tục theo dõi sinh hiệu và tình trạng ra máu của khách hàng

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Viêm Tai Giữa Cấp
2. Viêm Tai Giữa Mạn
3. Viêm Tụy Cấp
4. Vỡ Tử Cung
5. Xốp Xơ Tai

Xốp Xơ Tai (Ostosclerosis)

1 ĐỊNH NGHĨA XỐP XƠ TAI:

Xốp xơ tai (XXT) là 1 tình trạng tổn thương ở bao xương mê đạo và xương con gây nên điếc tăng dần do sự cứng dính từ từ xương bàn đạp vào cửa sổ bầu dục.

-Thường gặp vùng cửa sổ bầu dục, cực trước vùng khớp bàn đạp tiền đình. -Có thể gặp: ụ nhô, ống fallop, lòng bao xương mê đạo.

-Hiếm gặp ở vùng cửa sổ tròn.

2 DỊCH TỄ HỌC XỐP XƠ TAI:

– Yếu tố gia đình và di truyền.

– Nữ nhiều hơn Nam.

– Liên quan thai kỳ.

– Thường gặp ở lứa tuổi 20- 30.

3 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN XỐP XƠ TAI:

* BỆNH SỬ:

-Nghe kém 1 bênvà ù tai cùng bên.

-Từ từ điếc nặng hơn,kèm ù tai liên tục,sau đó điếc đặc.

* LÂM SÀNG XỐP XƠ TAI: 4 giai đoạn.

Giai đoạn 1:

-Bệnh nhân khai bệnh vì nghe kém 1 bên và bị ù tai cùng bên,ít khi bị chóng mặt.

-Khám lâm sàng:

– Màng nhĩ bình thường

– Đôi khi màng nhĩ rất mỏng,cho thấy vết sung huyết xuyên qua màng nhĩ nơi góc sau trên vùng cửa sổ bầu dục(dấu Schwantze).

– Đo thính lực âm đơn bị điếc dẫn truyền 15-20 Decibel

– Thính đồ nằm chéo lên trên nơi tần số cao (800 hz)

– Nhĩ lượng đồ bình thường kiểu A.

– Phản xạ cơ bàn đạp chưa hẳn mất nhưng còn hiện tượng ON- OFF.hai gai nhọn lúc bắt đầu.

Giai đoạn 2:

– Bênh nhân điếc nặng hơn, ù tai liên tục.

– Màng nhĩ bình thường.

– Thính lực đồ= Điếc dẫn truyền: 35-45 Decibel (cốt đạo và khí đạo nằm ngang).

– Nhĩ lượng đồ bình thường kiểu A.

– Phản xạ cơ bàn đạp mất hẳn.

– Có thể bị điếc dẫn truyền nơi đối diện.

Giai đoạn này nên phẫu thuật khi bị điếc 35 db.

Giai đoạn 3:

– Các enzym khối xốp xơ tai lan rộng, bao đặc đế xương bàn đạp và có tính cách lan vào tai trong dẫn tới bị điếc hỗn hợp.

– Đường khí đạo và cốt đạo chúc xuống nơi tần số 8.000 làm mất thính lực 70 db.
– Nhĩ lượng đồ bình thường kiểu A.

– Phản xạ cơ bàn đạp mất hẳn bên mắc bệnh và màng nhĩ vẫn bình thường.

– Phẫu thuật trong giai đoạn này có thể giúp bệnh nhân nghe lại tần số thấp và mất khoảng 70db ở tần số cao 8oo và triệu chứng ù tai vẫn tiếp tục.

Giai đoạn 4 (Phẫu thuật không kết quả).

– Bệnh nhân điếc hổn hợp.

– <<Teo mê nhĩ >>

– Đường cốt đạo giảm > 40db ở tần số 1.000Hz.

– Các đường dẫn truyền bị mất ờ tần số 4.0000Hz .

* CẬN LÂM SÀNG:

– Diễn tiến thính lực đồ:

Thính lực đồ trong bệnh Xốp xơ tai diễn tiến qua bốn giai đoạn (M.Aubry):

o Giai đoạn I: là giai đoạn “tổn thương dẫn truyền đơn thuần” (transmissionnelle pure) với khuyết Carhart, đường cốt đạo đi lên ở các tần số cao (hình 13).

o Giai đoạn II: là giai đoạn “tổn thương trước mê nhĩ’ (pré-labyrinthique) với đường khí đạo giảm trung bình 40dB, đường cốt đạo không đi lên sau tần số 2000Hz (hình 17).

o Giai đoạn III: là giai đoạn “có tổn thương mê nhĩ’ (labyrinthique confìrmée) với đường khí đạo giảm ở các tần số cao, đường cốt đạo giảm

– X Quang:

Tư thế Schuller: có giá trị để chẩn đoán loại trừ các bệnh lý xương chũm khác.

– CTScanner :

Thấy sự vôi hóa đế xương bàn đạp (khoảng cách đế xương bàn đạp ngắn lại là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xốp xơ tai).

4. ĐIỀU TRỊ:

* Nội khoa :

– Muc dich: Làm chậm sự tiến triển của bệnh xốp xơ tai (không cải thiện

được điếc).

– Chỉ định:

• Xốp xơ tai ốc tai đơn thuần.
• Xốp xơ tai không có chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân không chịu phẫu thuật.
• Xốp xơ tai đang tiến triển với dấu hiệu Schwartz .
• Các trường hợp ù tai, chóng mặt trước và sau khi can thiệp phẫu thuật tai.

– Thuốc:

Fluorure de sodium : 40 – 60 mg/1 ngày trong 1-2 năm.

Gluconate de calcium 0,5 mg x 2 -> 3 lần trong ngày.

Vitamin D : 400 UI x 2 -> 3 lần trong ngày.

*Điều trị ngoại khoa

Ba kỹ thuật chính :

Lấy toàn bộ xương bàn đạp.

Cắt bán phần đế bàn đạp.

Mở lỗ đế bàn đạp.

*Kháng sinh :

+Có thể sử dụng 1 trong các loại sau :

– Augmentine1g , Cefuroxime (Axetine 0,75g; Zinacef 0,75g), Cefotaxime (Shintaxime1g; Opeceftri1g), Ceftazidime (Fortum 1 g; Opeceftri 1 g hoặc Ceftriaxone).

– Ceftazidime (Fortum 1 g; Opeceftri 1 g hoặc Ceftriaxone).

+Có thể phối hợp thêm Getamycine 0,08 g

– Trẻ em : 20mg/10kg/ngày (TB)

– Người lớn : 1-2 ống/ngày (TB)

*Kháng viêm :

– Steroid : 3-5 ngày đầu sau đó chuyển sang dạng uống và giảm dần .

– Non-Steroid : Diclofenac (Neo-pyrazone 50mg) 1vx 2-3 lần/24 giờ.

– Giảm đau :

– Kháng Histamine : Chlorpheniramine , Fexofenadine (Telfast 60 mg): 1v x 1-2 lần/ngày

– Chống mặt : Taganil 500 mg : 1 ống x 2 lần/ngày/3 ngày

– Chống nôn ói: Metoclopramide (Primpéran 10mg) : 1 ống x 1-2 lần/ngày. -Rút mèche tai vào ngày 7.

-Xuất hiện vào ngày 8 – ngày 10.

Theo dõi sau xuất viện :

– Tái khám sau 1 tuần tại phòng soi tai, KHV : đánh giá tình trạng ống tai, màng nhĩ.

– Đo kiểm tra sức nghe đơn âm sau 2 – 4 tuần.

– Đo kiểm tra sức nghe đơn âm tốt nhất là sau 3 tháng.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Viêm Ruột Thừa
2. Viêm Tai Giữa Cấp
3. Viêm Tai Giữa Mạn
4. Viêm Tụy Cấp
5. Vỡ Tử Cung

Vỡ Tử Cung

I. Mở đầu

– Vỡ tử cung là 1 trong 5 tai biến sản khoa, có thể gây tử vong cho thai nhi và sản phụ. Võ tử cung có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai, nhưng thường gặp nhất trong chuyển dạ.

– Vỡ tử cung có triệu chứng điển hình là do sự vỡ tất cả các lớp của tử cung mà không phải do phẫu thuật, thường kèm chảy máu, có thể tống xuất một phần hoặc tất cả các phần thai vào ổ bụng.

II. Chẩn đoán vỡ tử cung

1. Vỡ tử cung trong thai kỳ

Thường xảy ra trên tử cung có sẹo mổ cũ hoặc dị dạng.

• Triệu chứng cơ năng

o Đột ngột đau nhói vùng tử cung, nhất là chỗ mổ cũ, có thể ra huyết âm đạo.

o Có thể có triệu chứng của choáng.

• Dấu hiệu thực thể

o Tổng trạng: có thể có dấu hiệu choáng.

o Nhìn: bụng có thể có sẹo mổ cũ, có thể biến dạng, lình phình.

o Sờ nắn

✓ Sờ thấy các phần thai nhi nằm ngay dưới da bụng, không sờ thấy đáy tử cung nếu thai bị đẩy ra khỏi buồng TC.

✓ Có phản ứng thành bụng.

✓ Đau nhói vùng VMC khi sờ nắn.

✓ Gõ đục vùng thấp hoặc gõ đục toàn ổ bụng. o Tim thai suy hoặc không nghe được tim thai.

o Khám âm đạo có thể không thấy ngôi thai khi thai bị đẩy vào ổ bụng, máu đỏ tươi theo găng.

• Cận lâm sàng

o Hct giảm.

o Có thể có tăng bạch cầu.

o Siêu âm: dịch ổ bụng, vị trí thai bất thường, duỗi tứ chi, tim thai: nhịp chậm rời rạc hoặc không có.

Lưu ý: trường hợp vết sẹo mổ cũ chỉ mới bị nứt, ít có dấu hiệu điển hình của xuất huyết nội.

2. Vỡ tử cung trong chuyển dạ

a. Dọa vỡ tử cung trong thời kỳ chuyển dạ Chỉ xảy ra trên TC không có sẹo mổ cũ

• Triệu chứng cơ năng

o Thai phụ đau bụng nhiều. o Cơn co TC dồn dập, mạnh.

• Dấu hiệu thực thể

o Vòng Bandl lên cao (cao ngang rốn và trên rốn là sắp vỡ TC), TC có hình quả bầu.

o Dấu hiệu Frommel: 2 dây chằng tròn bị kéo dài, căng lên như 2 sợi dây đàn.

o Tim thai có thể bình thường, không đều hoặc suy. o Khám âm đạo thấy đầu cao chưa lọt, các dấu hiệu bất xứng đầu chậu; có thể phát hiện các nguyên nhân: khung chậu hẹp, ngôi bất thường.

b. Vỡ tử cung

• Triệu chứng cơ năng

o Sản phụ có dấu dọa vỡ, đột ngột đau nhói sau đó bớt đau nhưng tổng trạng xấu dần.

o Choáng: da xanh, niêm nhạt, mạch nhanh nhẹ khó bắt, tụt huyết áp, tay chân lạnh.

o Xuất huyết âm đạo.

o Nước tiểu có thể có màu đỏ.

• Dấu hiệu thực thể

o Triệu chứng tổng quát: có thể có choáng.

o Nhìn: bụng có thể biến dạng, lình phình.

o Sờ nắn

✓ Phản ứng thành bụng.

✓ Đau nhói nơi vết vỡ.

✓ Sờ thấy thai nhi, không sờ thấy đáy TC nếu thai bị đẩy ra khỏi buồng TC.

o Gõ đục vùng thấp hoặc gõ đục toàn ổ bụng.

o Tim thai suy hoặc không nghe được tim thai.

o Khám âm đạo có thể không còn thấy ngôi thai, máu đỏ tươi theo găng.

o Trường hợp vỡ TC sau sinh thường, sinh giúp: thấy máu đỏ tươi chảy từ lòng TC, có thể có choáng, soát TC phát hiện vết vỡ ở đoạn dưới TC, vết rách CTC lên tới đoạn dưới TC sẹo mổ cũ không còn nguyên vẹn liên tục, bị mỏng hoặc đã rách vỡ rộng.

III. Xử trí vỡ tử cung

• Dọa vỡ TC

o Lập đường truyền TM với NaCl 0,9% hoặc Ringer Lactat.

o Thông tiểu.

o Mổ lấy thai cấp cứu.

• Vỡ tử cung

o Hồi sức tích cực.

o Mổ cấp cứu.

o Xử lý tử cung

✓ Bảo tồn TC nếu tổng trạng cho phếp, <40 tuổi, < 2 con, nứt hoặc vết vỡ đơn giản, chưa có dấu hiệu nhiễm trùng.

✓ Cắt TC toàn phần nếu choáng nặng, có nhiễm trùng, vết vỡ phức tạp, tuổi > 40 tuổi, số con > 2.

• Các vấn đề cần lưu ý

o Hồi sức chống choáng thật tốt trước – trong – sau phẫu thuật.

o Kháng sinh phổ rộng, liều cao trước và sau mổ.

o Nếu bảo tồn tử cung

✓ Phải cắt lọc trước khi khâu bảo tồn vết rách do sẹo mổ cũ.

✓ Cố gắng phủ được phúc mạc TC.

✓ Cần triệt sản nếu bệnh nhân đủ con.

o Cẩn thận không làm tổn thương niệu quản 2 bên.

o Quan sát, phát hiện tổn thương ở các cơ quan lân cận để giải quyết kết hợp kịp thời.

o Cần theo dõi biến chứng viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú trong thời kỳ hậu sản.

IV. Dự phòng vỡ tử cung

o Quản lý thai tốt, đặc biệt đối với VMC

✓ Đánh giá lại thai kỳ và định hướng phương pháp sinh khi thai 38 tuần có VMC.

✓ Đối với phụ nữ có vết mổ trên cơ tử cung ngay sau mổ nên ngừa thai ít nhất 1 năm.

o Khi khởi phát chuyển dạ hoặc tăng co phải theo dõi sát cơn gò với monitor sản khoa, phát hiện sớm các dấu hiệu bất xứng đầu chậu, cơn gò cường tính.

o Đối với các thai kỳ có chỉ định mổ lấy thai nên được mổ chủ động hoặc ngay khi bắt đầu có chuyển dạ. o Khi giúp sanh phải tôn trọng đúng chỉ định, đủ điều kiện và thực hiện đúng kỹ thuật.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Viêm Họng – Amiđan Cấp
2. Viêm Ruột Thừa
3. Viêm Tai Giữa Cấp
4. Viêm Tai Giữa Mạn
5. Viêm Tụy Cấp

Viêm Tụy Cấp

1. Đại cương:

Là bệnh thường gặp

1889 Fitz mô tả lần đầu tiên bệnh viêm tụy cấp 1901 Opie mô tả và điều trị bệnh này.

Đó là 1 quá trình tựi hủy theo cơ chế hóa học.

2. Cơ chế bệnh sinh:

Thuyết ống dẫn: sự trào ngược dịch mật, dịch ruột vào ống tụy.

Thuyết thần kinh vận mạch.

Thuyết chấn thương.

Thuyết phân tán ngược.

3. Các yếu tố gây viêm tụy cấp:

Chuyển hóa: do rượu, tăng mỡ trong máu, tăng canxi máu, vết cắn của bọ cạp, việc dùng cortcoid, thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, nhóm estrogens…

Cơ học: viêm tụy cấp sau mổ, sau phẫu thuật bắc cầu tim phổi hoặc mạch máu Siêu vi: quai bị, Coxackivirus

4. Lâm sàng viêm tụy cấp:

+ Đau bụng + Nôn ói

+ Bụng ngoại khoa hoặc giả bụng ngoại khoa + Vàng da (+_)

+ Dấu hiệu Turner, Cullen

5. Các phương tiện chẩn đoán viêm tụy cấp

– Sinh hóa máu: Amylase máu , niệu

– Hệ số thanh thải Amylase, creatinine

– Lipase máu

– Amylase dịch ổ bụng.

– Đường huyết.

– Nồng độ canxi máu.

– Bilirubin máu.

– Phosphatase kiềm

– SGOT

– LDH

– XQ bụng không chuẩn bị.

– Siêu âm bụng.

– C T Scanner bụng.

– Chụp mật tụy ngược dòng.

6. Các yếu tố tiên lượng viêm tụy cấp:

Tiêu chuẩn Ranson

Các dấu hiệu lúc nhập viện Trong 48g đầu

Tuổi > 55t Hct giảm dưới 10%

BC > 16.000

Đường huyết > 200mg /100 ml LDH > 350 UI/l SGOT > 250 UI/ l

BUN tăng > 5 mg? 100ml Canxi máu < 8mg / 100ml Po2 < 60 mmHg Dự trữ kiềm gioảm > 5 mEq/l

Dịch tụ đọng > 6l

Tiêu chuẩn Imrie : giống Ranson nhưng chỉ còn 8 yếu tố

Jacobs nhấn mạnh đến : sốc, suy thận, suy hô hấp, là những yếu tố rất xấu

1. montariol: đưa ra 4 yếu tố để chẩn đoán hoại tử tụy:

+ Thở nhanh > 25 lần/ ph + Hội chứng tắc ruột.

+ Hội chứng viêm phúc mạc.

+ Chảy máu đường tiêu hóa trên.

Tính điểm theo APACHE II Tính điểm theo SAPS Chỉ số lâm sàng OSF

Balthazar đề nghị tính điểm theo hình ảnh C T Scanner

7. Điều trị viêm tụy cấp:

Viêm tụy cấp thể nhẹ và vừa

+ Đặt sonde mũi dạ dày

+ Bồi hoàn nước điện giải

+ Điều trị giãm đau

+ Dinh dưỡng

+ Dùng thuốc ức chế men tụy Điều trị biến chứng sớm của viêm tụy +Trụy tim mạch

+ Hội chứng suy hô hấp cấp và biến chứng suy thận + Biến chứng xuất huyết tiêu hóa Chỉ định điều trị ngoại khoa:

+ Chẩn đoán không chắc chắn có thể nhầm với cấp cứu ngoại khoa khác + Viêm tụy cấp không đáp ứng với điều trị nội, toàn trạng xấu hơn hoặc viêm tụy cấp thể xuất huyết nặng không đáp ứng với điều trị nội.

+ Có nguyên nhân do sỏi kẹt bóng Vater hoặc ống Wirsung không giải quyết được bằng ERCP

+ Các tổn thương hoại tử nhiễm trùng của nhu mô hoặc các ổ nhiễm trùng quanh tụy Các can thiệp ngoại khoa:

+ Tụ dịch vô trùng hay nhiễm trùng quanh tụy _ Chiếm # 30% 50%

_ Không nhiễm trùng tự khỏi không cần điều trị

_ Nhiễm trùng : kháng sinh, phẫu thuật mở hoặc nội soi lấy mô hoại tử và dẫn lưu.

+ Điều trị mô hoại tử:

_ Không nhiễm trùng điều trị nội

_ Nhiễm trùng : kháng sinh, phẫu thuật lấy mô hoại tử , dẫn lưu, mở hỗng tràng nuôi ăn.

+ Apxe tụy:

_ Chẩn đoán : CT. Scanner _ Siêu âm

_ Điều trị giống tụ dịch nhiễm trùng + Nang giả tụy:

_ Đa số tự khỏi

_ Dẫn lưu nang bên ngoài hay bên trong.

+ Điều trị tụ dịch tụy ổ bụng: điều trị nội khoa nếu thất bại nội soi hay phẫu thuật + Điều trị dò tụy vào ống tiêu hóa: điều trị như bệnh lý dò ống tiêu hóa.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Trật Khớp Vai Tái Hồi
2. Viêm Họng – Amiđan Cấp
3. Viêm Ruột Thừa
4. Viêm Tai Giữa Cấp
5. Viêm Tai Giữa Mạn

Viêm Tai Giữa Mạn

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm tai giữa mạn tính là viêm tai giữa kéo dài trên 3 tháng

2. CÁC THỂ LÂM SÀNG VIÊM TAI GIỮA MẠN

2.1. Viêm tai giữa mạn tính xuất tiết

– Là viêm tai xơ, không chảy nước ra ngòai tai, ít khi thủng nhĩ còn gọi là xơ nhĩ.

– Triệu chứng lâm sàng:

• Điếc: tăng dần có tính chất dẫn truyền
• Ù tai, giọng trầm
• Khám tai: màng nhĩ đục, lõm

Điều trị:

• Giải quyết các nguyên nhân ở mũi và vòm
• Thông khí tai giữa

2.2. Viêm tai giữa mạn tính tiết nhày mủ

– Nguyên nhân do mũi xoang, vòm (VA) kèm thêm bệnh tích ở sào bào,thượng nhĩ gây chảy mủ tai kéo dài

– Lâm sàng:

• Vàng nhạt hoặc trong, quánh, không thối
• Lỗ thủng màng nhĩ trước dưới
• Không bao giờ có Cholestéatoma
• Xương chủm không đặc già

– Thính lực đồ: điếc dẫn truyền nhe

– X quang: xưong chũm kém thông bào

– Điều trị:

• Chăm sóc tai
• Điều trị nguyên nhân ở mũi và vòm
• Phẩu thuật: nên mở thựong nhỉ khi có chỉ định

2.3. Viêm tai giữa mạn tính mủ

– Hay gặp, thường kèm bệnh tích xương chũm.

– Lâm sàng:

• Chảy mủ tai vàng hoặc xanh thối
• Điếc: kiểu dẫn truyền
• Đau: ít gặp, nhưng khi có là dấu hiệu có giá trị, đáng lưu ý
• Khám tai: lỗ thủng nguy hiểm khi ở V sau trên ngoạm vào xưong, thủng hoặc sùi o màn chùn.
• Đôi khi có thể thấy cholesteatoma là 1 khối mềm trắng giống bã đậu gồm những tế bào biểu mô lẫn với mở và cholesterine, rất nguy hiểm, có thể gây biến chứng nội sọ.

2.4. Viêm tai xương chũm mạn tính

– Lâm sàng

• Nhức đầu
• Chảy mũ tai: thối
• Điếc
• Khám tai; lỗ thủng góc trên sau ngoạm xương

– Thể lâm sàng

• VTXC mãn tính có lỗ dò sau tai, dò Gellé
• VTXC mãn tính cholesteatoma: nguy hiểm có thể có biến chứng nôi sọ
• Thể diễn biến ở BN lao hoặc giang mai

– Điều trị

• Nội khoa : ít tác dụng
• Phẫu thuật : hiện nay thường giải quyết tiệt căn viêm xưong và có phối hợp Chỉnh hình tai giữa , chỉnh hình chuỗi xưong con.

3. ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GIỮA MẠN

Kháng sinh: có thể sử dụng 1 trong các loại sau	– Amoxiclav – Cefuroxime – Ceílxime – Clindamycine – Quinolone ( Ciproíloxacine , Sparloxacine…)
Kháng viêm: Có thể sử dụng trong các loại sau	– Steroid: + prednisolone 5mg: + methyllprednisolone ( medrol, medexa 4mg, 16mg) pyrazone 50mg ) – Thuốc kháng viêm men
Giảm đau: có thể sử dụng 1 trong các thuốc sau	– Paracetamol ( acemol 0,325g; panadol 0,5g: efferalgan 0,5g, Glotadol 0,5g:
Kháng Histamine: có thể sử dụng 1 trong các thuốc sau	– Chlopheniramin – Fexofenadine ( Telfast 60mg, Fexofast 60mg) – Loratadine 10mg

Có thể sử dụng kháng sinh, kháng viêm dạng tiêm (nếu cần )

Kháng sinh : + có thể sử dụng 1 trong các loại sau: + có thể phốí hợp them Gentamycine 0,08g – Trẻ em: 20mg/10kg/ngày (TB) – Người lớn: 1-2 ống /ngày (TB)	– Amoxiclav + Trẻ em: 30mg/kg x 2-4 lần/ngày + Người lớn: 0,75g x 2-4 lần/ngày – Cefuroxime 750mg: + Trẻ em: 30-100 mg/kg/ngày + Người lớn: 1g x 2-3 lần/ngày – Ceftazidime ( Fortum 1g; Opeceftri 1g hoặc Ceftriaxone 1g) + Trẻ em: 50 – 100 mg/kg/ngày +Người lớn: 1g – 2g x 2-3lần / ngày.
Kháng viêm: có thể sử dụng 1 trong các thuốc sau	– Steroid: có thể sử dụng dạng tiêm trong ngày đầu sau đó chuyển sang dạng uống giảm liều dần: – Methylprednisolone ( solumedrol 40mg) + Trẻ em: 1-2mg/kg/ngày + người lớn: 1ống x 1-3lần/ ngày

Phẫu thuật: Chỉ định nhằm mục đích làm sạch bệnh tích, phục hồi giải phẫu, phục hồi thính lực .

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Trượt Đốt Sống Thắt Lưng Cùng
2. Trật Khớp Vai Tái Hồi
3. Viêm Họng – Amiđan Cấp
4. Viêm Ruột Thừa
5. Viêm Tai Giữa Cấp

Viêm Tai Giữa Cấp

1. ĐỊNH NGHĨA VIÊM TAI GIỮA CẤP

Đây là tình trạng viêm nhiễm cấp tính niêm mạc tai giữa, tiến triển trong khoảng 3 tuần với các triệu chứng tiêu biểu của 1 quá trình viêm cấp: sốt, đau tai, màng nhĩ đỏ.

2. LÂM SÀNG VIÊM TAI GIỮA CẤP

2.1. VIÊM TAI GIỮA CẤP TRẺ EM

– Triệu chứng gợi ý ở trẻ nhũ nhi rất đa dạng, không rõ ràng, có khi chỉ là kích thích, quấy khóc, bú kém hoặc bỏ bú. Cho nên soi tai có hệ thống là cần thiết ở trẻ sốt lạnh run, triệu chứng tiêu hóa, nhất là trong khung cảnh viêm mũi họng.

– Khám tai ở trẻ nhỏ khó vì ống tai nhỏ thường thấy màng nhĩ viêm đỏ không nhìn rõ các mốc giải phẫu.

– Ở trẻ lớn hơn đau tai thường kèm theo sốt 38-38,50 trong bệnh cảnh viêm mũi họng và hình ảnh màng nhĩ thường thay đổi theo giai đoạn:

+Giai đoạn viêm tai sung huyết:màng nhĩ có mạch m áu đỏ nổi lên đi từ cán búa tỏa ra xung quanh.

+Giai đoạn viêm tai giữa xuất tiết:màng nhĩ dày,đỏ toàn bộ, khó thấy những mốc giải phẫu.

+Giai đoạn tụ mủ:những mốc giải phẩu không thấy nữa.Màng nhĩ phồng chủ yếu trong 1/4 sau dưới của màng nhĩ.Ở giai đoạn này có thể tiến triển tự nhiên tự thủng nhĩ chảy mủ ra ngoài

2.2. VIÊM TAI GIỮA CẤP NGƯỜI LỚN

– Viêm tai giữa cấp ở người lớn thường 1 bên. Chẩn đoán thường dễ: bệnh nhân đau tai 1 bên, theo mạch đập, giảm thính lực, sốt>38⁰ .

– Soi tai thường thấy màng nhĩ đỏ, không có các mốc của xương con. Ở giai đoạn tụ mủ thấy màng nhĩ phồng phía sau dưới rõ.

– Viêm tai giữa cấp cúm thường gặp ở người lớn và có dịch. Triệu chứng đau tai dữ dội, đột ngột.

– Soi tai màng nhĩ mọng, sung huyết, chích rạch sẽ giảm đau.

3. ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GIỮA CẤP

– Rạch màng nhĩ hiện nay ít dùng do kháng sinh tốt có thể khống chế được bệnh, chỉ định cho trường hợp kháng điều trị với kháng sinh hay viêm tai giữa cấp biến chứng (Bệnh cảnh viêm nhiễm nặng, viêm xương chũm, viêm màng não, liệt mặt ) hoặc trẻ dưới 3 tháng. Rạch màng nhĩ ở V sau dưới của màng nhĩ mục đích dẫn lưu mủ và cấy mủ.

– Kháng sinh thường dùng: Klamentin, Augbactam, Curam, Augmentin,

Ceíuroxime ( Quincef, zinnat; zinmax;.. .),Cefixime (cexim;.. .),Clindamycine ( Caricin, .) trong 10 ngày đến 14 ngày.

– Ngoài ra còn dùng kèm theo những thuốc chữa triệu chứng như: Giảm sốt, giảm đau. Paracetamol ( acemol 0,325g; panadol 0,5g: efferalgan 0,5g, Glotadol 0,5g:

– Trong trường hợp đau nhiều, dùng thuốc nhỏ tai giảm đau tại chỗ như Candibiotic, Otypax, nhất là trong những trường hợp viêm màng nhĩ bóng nước hoặc sung huyết màng nhĩ cấp

– Trong viêm tai giữa cấp do Pyocyanique, nhất là trẻ dưới 3 tháng cần nhập viện, kháng sinh tĩnh mạch

– Tiến triển thường thuận lợi khi có điều trị đúng. Triệu chứng cải thiện sau 4 ngày, màng nhĩ trở về bình thường sau 8 ngày.

– Khi không được điều trị có thể có biến chứng như: viêm xương chũm cấp, liệt mặt, viêm mê nhĩ, viêm màng não, abcès não.

4. BIẾN CHỨNG VIÊM TAI GIỮA CẤP

Ngày nay nhờ có nhiều kháng sinh hiệu quả nên viêm tai giữa cấp ít gây biến chứng

-Viêm tai xương chũm xuất ngoại: sưng phồng lùng nhùng sau tai.

-Viêm tai xương chũm bán cấp sau dùng kháng sinh: sốt kéo dài với đỉnh ngang, màng nhĩ viêm. Trường hợp này cần chích rạch màng nhĩ, kháng sinh tĩnh mạch thích hợp. Nếu không đáp ứng cần mổ xương chũm.

-Liệt VII trong viêm tai giữa cấp thường đáp ứng điều trị nội. Nên việc chỉ định mổ trong trường hợp này còn bàn cãi.

-Viêm tai giữa mạn(OAC): >3 đợt viêm trong 6 tháng hay > 4 đợt viêm trong 1 năm.

-Thường thấy dịch sau màng nhĩ. Điều trị cần nạo VA, đặt ống thông màng nhĩ và kháng sinh liều thấp kéo dài.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Thuốc Cấy Tránh Thai
2. Trượt Đốt Sống Thắt Lưng Cùng
3. Trật Khớp Vai Tái Hồi
4. Viêm Họng – Amiđan Cấp
5. Viêm Ruột Thừa