Author: LionLee

Ho Ra Máu Xử Trí Cấp Cứu

I. CHẨN ĐOÁN HO RA MÁU:

1. Định Nghĩa Ho Ra Máu:

Ho ra máu là máu từ đường hô hấp dưới (vùng dưới thanh môn) được ho, khạc, trào, ọc ra ngoài qua đường miệng mũi.

2. Chẩn Đoán Phân Biệt:

• Khạc ra máu từ đường hô hấp trên do tổn thương chảy máu vùng mũi, họng, răng, miệng.
• Ói ra máu do xuất huyết dạ dày: máu ói ra lẫn thức ăn, đỏ thẫm, có khi lẫn máu cục, ít bọt sau đó,người bệnh đi cầu ra phân đen. Cảm giác trước khi ói ra máu là nôn nao, khác với ho ra máu là nóng và ngứa ở trong ngực và cổ.

3. Phân Loại Ho Ra Máu: có 3 mức độ

– Ho ra máu nhẹ: từ vài ml đến dưới 50 ml/ 24 giờ. Ho ra máu loại này chiếm đa số những bệnh nhân ho ra máu.

– Ho ra máu trung bình: khi từ 50-200 ml/ 24 giờ.

– Ho ra máu nặng: khi trên 200 ml/ 24 giờ hoặc ho ra một lượng máu đủ để gây rối loạn trao đổi khí do tắc nghẽn.

II. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VÀ THEO DÕI:

1. Tình trạng hô hấp: ho ra máu có tắc nghẽn đường thở gây suy hô hấp? Theo dõi SpO₂của bệnh nhân.
2. Tình trạng tim mạch: theo dõi mạch, huyết áp xem có trụy tim mạch?
3. Tình trạng tinh thần của bệnh nhân: bệnh nhân có bình tĩnh, có hợp tác với thầy thuốc hay không, hay quá lo lắng vật vã không hợp tác với thầy thuốc.
4. Ước lượng số lượng máu mất.

Xét nghiệm:

• Công thức máu, nhóm máu, creatinin huyết, đường huyết, ion đồ.
• Chụp phim X-quang lồng ngực.

III. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:

1. Phòng ngừa cho bệnh nhân không bị suy hô hấp, suy tuần hoàn do ho ra máu.
2. Giảm lượng máu mất.
3. Cấp cứu hồi sức kịp thời khi có tình trạng ho ra máu tắc nghẽn gây suy hô hấp – tuần hoàn.

IV. ĐIỀU TRỊ:

1. Những chăm sóc chung:

– Nằm nghỉ ở nơi yên tĩnh, tránh vận động, đi lại.

– Ăn lỏng (sữa, súp) hoặc nửa lỏng (cháo).

– Dùng thuốc giảm ho, an thần.

2. Xử Trí Ho Ra Máu Nhẹ:

– Ho ra máu ít, vài ml hoặc máu chỉ thành từng vệt trong chất khạc: chỉ cần các biện pháp chăm sóc chung như trên là đủ. Có thể dùng các thuốc như sau:

• Toplexil, uống 1-2 viên, ngày 3 lần.
• Adona 30 mg, uống 1 viên, ngày 3 lần hoặc
• Tranxenamic acid (Transamine) 500 mg, uống 1 viên, ngày 3 lần.

– Ho ra máu từ vài ml đến dưới 50 ml/ 24 giờ:

– Chăm sóc chung như trên.

– Thuốc:

• Carbazochrome sodium sulfonate 25 mg (Adona 25 mg), tiêm tĩnh mạch 1 ống/ lần, mỗi ngày 2-4 lần, hoặc
• Tranexamic acide 250 mg (Transamine 250 mg), tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 ống/ lần, mỗi ngày 2-4 lần.
• Toplexil, uống 1-2 viên, ngày 3 lần.
• Chlorpheniramine 4 mg hoặc Diazepam 5 mg, tối uống một viên.

3. Ho Ra Máu Vừa:

– Chăm sóc chung như trên.

– Thuốc:

• Carbazochrome sodium sulfonate 25 mg (Adona 25 mg), tiêm tĩnh mạch 1 ống/ lần, mỗi ngày 2-4 lần, hoặc
• Tranexamic acide 250 mg (Transamine 250 mg), tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 ống/ lần, mỗi ngày 2-4 lần.
• Toplexil, uống 1-2 viên, ngày 3 lần.
• Chlorpheniramine 4mg hoặc Diazepam 5 mg, tối uống một viên.
• Có thể dùng thêm:

+ Sandostatin 0,05- 0,1 mg tiêm dưới da hoặc pha trong 500 ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch.

4. Ho Ra Máu Nặng (Nhưng Khạc Ra Được, Không Tắc

nghẽn đường thở):

– Chăm sóc chung như trên.

– Cho thở Oxygen 3 lít/ phút.

– Thuốc:

• Carbazochrome sodium sulfonate 25 mg (Adona 25 mg), tiêm tĩnh mạch

1 ống/ lần, mỗi ngày 2-4 lần, hoặc:

Tranexamic acide 250 mg (Transamine 250 mg), tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 ống/ lần, mỗi ngày 2-4 lần.

• Toplexil, uống 1-2 viên, ngày 3 lần.
• Chlorpheniramine 4 mg hoặc Diazepam 5 mg, tối uống một viên.
• Có thể dùng thêm:

+ Sandostatin 0,05- 0,1 mg tiêm dưới da hoặc pha trong 250 ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch 30 giọt/ phút.

Truyền dịch, truyền máu bồi hoàn khối lượng tuần hoàn, điện giải:

– Dùng máu và các chất thay thế máu (các dịch cao phân tử, dịch điện giải, glucose). Bồi hoàn điện giải chú ý Na,K.

– Bồi hoàn máu: truyền theo lượng máu mất, trung bình 250-750 ml, tùy trường hợp. Nên ưu tiên truyền hồng cầu lắng.

– Bồi hoàn điện giải và máu không để người bệnh có nguy cơ trụy tuần hoàn, đảm bảo cho người bệnh được an toàn trong những lần ho ra máu sau nếu có. Lượng dịch có thể từ 1-3 lít / 24 giờ, tùy trường hợp.

5. Ho Ra Máu Tắc Nghẽn:

– Xử trí như ho ra máu nặng nhưng trước hết phải bảo đảm thông khí phế nang: hút thông đường thở, đặt nội khí quản, mở khí quản, nếu cần thì chỉ định thông khí cơ học.

– Không dùng các thuốc chống ho, an thần khi đang có tình trạng tắc nghẽn.

6. Ho Ra Máu Sét Đánh:thường do đứt, vỡ một mạch máu, phình mạch trong hang ở vùng phổi bị tổn thương.

Bệnh nhân ho ra máu rất nhiều, tỉ lệ tử vong cao. Can thiệp như ho ra máu tắc nghẽn và ho ra máu lượng nhiều.

Các phương pháp điều trị khác:

7. Nội Soi Phế Quản:

– Xác định vị trí chảy máu.

– Bơm adrenaline tại vị trí chảy máu.

8. Gây Thuyên Tắc Động Mạch Phế Quản

* Chỉ định cho BN ho ra máu lượng nhiều hoặc tái phát nhiều lần.

* Hiệu quả cầm máu có thể đạt được 90%.

9. Phẫu Thuật Cắt Bỏ Thùy Phổi

* Chỉ định trong ho ra máu lượng nhiều hoặc tái phát nhiều lần và tổn thương khu trú có khả năng phẫu thuật.

V. THEO DÕI:

– Tình trạng tri giác.

– Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, SpO₂, nhịp thở.

– Bệnh nhân còn tiếp tục ho ra máu hay không, ước lượng số lượng máu mất.

– Xác định nguyên nhân để điều trị đặc hiệu.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chọc Dò Và Sinh Thiết Màng Phổi
2. Chọc Hút Tổn Thương Phổi Bằng Kim Nhỏ Và Sinh Thiết Phổi Bằng Kim Qua Thành Ngực
3. Chống Máy Và Cách Xử Trí
4. Dẫn Lưu Màng Phổi
5. Các Phương Pháp Thông Khí Cơ Học

Các Phương Pháp Thông Khí Cơ Học (Tkch)

I. CÁC PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ CƠ HỌC:

I.1. THÔNG KHÍ KIỂM SOÁT (CMV: Controlled Mechanical Ventilation)

– Toàn bộ thông khí do máy thở quyết định thông qua các thông số cài đặt, gồm kiểm soát thể tích hoặc kiểm soát áp lực. BN không trigger được máy. Cần an thần mạnh (± giãn cơ) để bảo đảm sự đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân.

Kiểm soát thể tích Kiểm soát áp lực

– Chỉ định. Các bệnh lý hô hấp rất nặng cần sự thích nghi hoàn toàn của bệnh nhân với máy thở. hội chứng tắc nghẽn nặng (Đợt cấp BPTNMT, cơn suyễn cấp, nặng), thiếu oxy máu nặng (viêm phổi nặng, ARDS…).

– Các thông số cài đặt. F (Tần số thở), I/E (Tỷ lệ thời gian hít vào-thở ra), Vt (Thể tích khí lưu thông), lưu lượng đỉnh thở vào (Peak flow), P (áp lực hít vào), FiO₂ (Phân suất oxy hít vào), ± PEEP (Áp lực dương cuối kỳ thở ra).

I.2. THÔNG KHÍ HỖ TRỢ-KIỂM SOÁT (ACV: Assist-Control Ventilation)

– Cho phép bệnh nhân kích hoạt thì hít vào (trigger), thở với chính tần số thở của mình. Mỗi nhịp thở sẽ được cung cấp 1 Vt (thông khí kiểm soát thể tích) hay 1 áp lực hít vào (thông khí kiểm soát áp lực) cài đặt trước.

– Phải bảo đảm thông khí phút tối thiểu, an thần ở mức độ vừa phải.

Nhịp thở hỗ trợ Nhịp thở bắt buộc

– Chỉ định . Khởi đầu cho hầu hềt các trường hợp TKCH xâm lấn.

– Các thông số cài đặt. Tương tự thông khí có kiểm sóat (CMV), thêm Trigger. kích hoạt khởi phát thì hít vào.

I.3. THÔNG KHÍ BẮT BUỘC NGẮT QUÃNG ĐỒNG BỘ (SIMV: Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)

– Cung cấp bệnh nhân 1 tần số thở thấp với Vt cài đặt trước, đây là những nhịp thở trợ gíup đồng bộ (nếu bệnh nhân trigger được máy) hay nhịp thở bắt buộc (nếu không trigger được máy) trong giai đoạn cửa sổ hỗ trợ mở (assist window). Khoảng thời gian giữa các nhịp thở này, bệnh nhân có thể thở tự nhiên, các nhịp thở tự nhiên này có thể được trợ giúp bằng 1 áp lực hít vào (PS: pressure support), nếu có cài đặt thêm PS (SIMV+PSV).

Nhịp thở hỗ trợ Nhịp thở tự nhiên Nhịp thở bắt buộc

– Chỉ định: Tập thở trên bệnh nhân thở máy lâu ngày, cai máy thở.

– Các thông số cài đặt. tương tự phương thức ACV ± PS.

I.4. THÔNG KHÍ HỖ TRỢ ÁP LỰC (PSV : Pressure Support Ventilation)

– Mỗi chu kỳ thở được khởi phát bởi bệnh nhân và được hỗ trợ 1 áp lực hít vào (PS) cài đặt trước. Bệnh nhân tự quyết định F, Vt, I/E.

– Chỉ định . Cai máy thở, kết hợp với SIMV hay CPAP.

– Các thông số cài đặt. Trigger, PS, FiO₂, Ti max.

I.5. THÔNG KHÍ TỰ NHIÊN VỚI ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ DƯƠNG (Positive Airway Pressure Spontaneous Ventilation)

– Chỉ định: TKCH qua mặt nạ các trường hợp: suy hô hấp, thiếu oxy máu (viêm phổi, OAP do tim…), đợt cấp BPTNMT, … chưa có chỉ định đặt nội khí quản, hội chứng ngưng thở lúc ngủ, ngừa xẹp phổi hậu phẫu, chấn thương ngực, …

I.5.1.Thông Khí Áp Lực Dương Liên Tục Đường Thở (CPAP : Continuous Positive Airway Pressure)

– Thông khí tự nhiên 1 mức áp lực dương liên tục bằng cách cài đặt PEEP.

I.5.2. Thông Khí Với 2 Mức Áp Lực Dương Liên Tục Đường Thở (BIPAP: Bilevel Positive Airway Pressure)

– Thông khí với 2 mức CPAP khác nhau. Thời gian thở ở 2 mức áp lực cao và thấp được cài đặt trước.

– Một dạng khác của phương thức hỗ trợ áp lực áp lực dương 2 thì (BiPAP Biphasic Positive Airway Pressure) hoạt động dựa trên sự cài đặt PS + PEEP.

II. CÁC THÔNG SỐ CÀI ĐẶT:

Các thông số cài đặt tùy thuộc sự đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở, diễn tiến bệnh lý và các hoạt động cơ học của phổi.

II. 1. Dạng Sóng Lưu Lượng Và Lưu Lượng Đỉnh Hít Vào (Peak Flow)

– Sóng lưu lượng hít vào: sóng vuông và sóng giảm dần, thường sử dụng dạng giảm dần (do Pmean cao hơn, P peak thấp hơn giúp cải thiện sự phân bố khí.

– Lưu lượng đỉnh hít vào (peak flow) sẽ quy định Ti với Vt đã cài đặt. Peak flow thường khởi đầu khoảng 60 l/p.

11.2. Thể Tích Khí Lưu Thông (Vt) Và Tần Số Hô Hấp (F):

– Quyết định thông khí phế nang, điều chỉnh dựa vào PaCO₂ và pH máu động mạch. Tùy bệnh lý ở phổi là tắc nghẽn, hạn chế hay tổn thương phổi cấp, F và Vt sẽ được chọn lựa thích hợp.

– Vt khởi đầu thường cài đặt khỏang: 10-12 ml/ kg. Bệnh nhân với ARDS, đợt cấp BPTNMT cài đặt thấp hơn: 6-8 ml/ kg.

– F thường cài đặt khoảng 16-18 lần/ phút; thấp hơn trong các phương thức tập thở, cai máy (SIMV).

11.3. Tỷ Lệ Thở -Thở Ra (I/E):

– I/E =1/2: sinh lý.

– I/E =1/3: trong các bệnh lý tắc nghẽn (COPD, suyễn).

11.4. Áp Lực Dương Cuối Thì Thở Ra (PEEP: Positive End Expiratory Pressure)

– Mục đích chính của PEEP tăng huy động phế nang, ngừa xẹp phổi, tăng khả năng trao đổi khí. Mục tiêu là đưa PaO₂ >55-60 mmHg với FiO₂ ≤ 60%, ảnh hưởng tối thiểu trên huyết động.

– PEEP thường được cài đặt ban đầu 3-5 cmH₂O, sau đó tăng dần từng mức 3-5 cmH₂O, theo dõi sát tình trạng oxy hóa, tưới máu tạng và huyết động. Khi PEEP cài đặt ở mức cao: >10 cmH₂O, không nên hạ đột ngột, giảm từng mức 3-5 cmH₂O nếu cần giảm, kèm theo dõi sát tình trạng oxy hóa.

– PEEP có thể áp dụng ở các bệnh nhân thở tự phát (CPAP) hay thông khí cơ học.

– PEEP được sử dụng chủ yếu trong suy hô hấp hạ oxy máu (ARDS, phù phổi do tim). Ở bệnh nhân BPTNMT nên cài đặt PEEP ở mức thấp: 3-5 cmH₂O, nhằm giảm công hít vào, ngừa xẹp đường thở.

11.5. Kích Hoạt Thì Hít Vào (Trigger)

– Cho phép máy thở nhận biết bệnh nhân bắt đầu cố gắng hít vào.

– Cài đặt theo lưu lượng từ 2-5 l/p hay áp suất từ -1 đến -2 cmH2O.

– Trigger lưu lượng (flow-by) làm giảm công khởi phát hít vào hơn so với trigger áp suất.

11.6. Phân Suất Oxy Hít Vào (FiO₂: Fractional Inspired Oxygen)

– Thiếu oxy máu nguy hiểm hơn thở oxy nồng độ cao trong thời gian ngắn.

– FiO₂ 100% được cài đặt ban đầu cho tất cả bệnh nhân bắt đầu thở máy, sau đó giảm xuống bảo đảm PaO2 >60 mmHg hay SaO₂ >90%.

11.7. Hỗ Trợ Áp Lực Hít Vào (PS: Pressure Support)

– PS thường được cài đặt 10-20 cmH₂O tùy trường hợp cụ thể, điều chỉnh dựa vào tần số hô hấp và thể tích lưu thông thở ra (Vte).

III. CHỈ ĐỊNH THÔNG KHÍ CƠ HỌC XÂM LẤN:

– Ngưng thở;

– Suy hô hấp nặng:

+ Giảm oxy máu nặng: PaO₂ <60 mmHg với FiO₂ ≥ 60%

Và/hoặc: PaCO₂ >45 mmHg với pH< 7,35 + Thở nhanh >35 l/p, co kéo, thở nghịch bụng;

+ Rối loạn tri giác: lơ mơ, hôn mê;

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Tuyến Ức
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng
3. Chọc Dò Và Sinh Thiết Màng Phổi
4. Chọc Hút Tổn Thương Phổi Bằng Kim Nhỏ Và Sinh Thiết Phổi Bằng Kim Qua Thành Ngực
5. Chống Máy Và Cách Xử Trí
6. Dẫn Lưu Màng Phổi

Dẫn Lưu Màng Phổi

ĐỊNH NGHĨA:

Là thủ thuật đặt ống dẫn lưu vào khoang màng phổi, sau đó nối ống này với một hệ thống dẫn lưu kín hay còn gọi là hệ thống dẫn lưu một chiều.

CHỈ ĐỊNH:

– Tràn khí màng phổi lượng nhiều (>20% thể tích phổi) hoặc mọi tràn khí màng phổi gây suy hô hấp.

– Tràn mủ màng phổi tự do, hoặc vị trí ổ mủ cho phép đặt ống dẫn lưu (trong phạm vi từ đường nách trước đến đường nách sau).

– Tràn máu màng phổi.

– Dưỡng trấp màng phổi (do chấn thương).

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

– Đối với tràn khí màng phổi gây suy hô hấp: không có chống chỉ định.

– Đối với các trường hợp còn lại, cần cân nhắc lợi hại nếu bệnh nhân quá yếu hoặc có rối loạn đông máu.

CHUẨN BỊ:

Cán bộ chuyên môn:

– Bác sĩ chuyên khoa phổi.

Phương tiện:

– Bộ tiểu phẫu.

– Ống dẫn lưu: dài #30 cm, cắt các lỗ bên ở một đầu

– Ống nối: dài #50 cm + raccord để nối giữa 2 ống.

– Hệ thống bình dẫn lưu: 1 bình hoặc 2 bình – chứa sẵn nước cất vô trùng.

Người bệnh:

– Được giải thích mục đích và nội dung thủ thuật.

– Atropin 0,25 mg tiêm dưới da 15-30 phút trước khi tiến hành thủ thuật

– Riêng đối với tràn khí màng phổi suy hô hấp cấp, để tiết kiệm thời gian, không cần thiết thực hiện động tác này.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

– Bệnh nhân nằm ngửa hoặc nghiêng về bên phổi lành, tay gác ra sau đầu.

– Sát trùng da rộng bên ngực cần dẫn lưu.

– Xác định vị trí dẫn lưu:

+ Đối với tràn khí màng phổi hoặc tràn khí – tràn dịch màng phổi: liên sườn 3-4 hoặc liên sườn 4-5 đường nách giữa.

+ Đối với tràn dịch màng phổi (mủ, máu, dưỡng trấp): liên sườn 4-5 hoặc liên sườn 5-6 đường nách giữa.

+ Đối với các ổ khí hoặc dịch khu trú: xác định vị trí dựa vào X-quang phổi thẳng + nghiêng, hoặc nhờ siêu âm đánh dấu.

– Gây tê tại chỗ với Lidocain 2%, gây tê dưới da và sâu dần đến màng phổi thành. Rút kiểm tra xem có khí hoặc dịch ra một cách dễ dàng không (nếu không, không thể đặt ống dẫn lưu tại vị trí đã chọn được).

– Rạch da #2 cm – Dùng kẹp Kelly tách phần mềm cho đến khi tới khoang màng phổi.

– Đầu xa của ống dẫn lưu được kẹp kín lại – Đầu còn lại đã được cắt sẵn các lỗ bên sẽ được kẹp dọc bởi kẹp Kelly và đưa vào khoang màng phổi.

– Giữ nguyên ống dẫn lưu, rút kẹp Kelly ra, đẩy ống dẫn lưu vào sâu thêm vài cm và hướng lên trên đối với tràn khí màng phổi, hoặc hướng ra sau đối với tràn dịch màng phổi.

– Khâu da và dùng chỉ cố định ống.

– Có thể khâu sẵn một sợi chỉ hình chữ U để dành sau này khi rút ống sẽ thắt sợi chỉ này.

– Nếu có Trocart thích hợp với ống dẫn lưu, công việc sẽ nhẹ nhàng hơn vì đưa Trocart vào khoang màng phổi dễ hơn dùng kẹp Kelly đưa ống dẫn lưu vào.

– Nối ống dẫn lưu với ống nối dẫn đến bình dẫn lưu – Mở kẹp và quan sát khí hoặc dịch thoát ra, đồng thời mực nước trong ống cắm trong bình dẫn lưu dao động lên xuống theo hô hấp người bệnh.

– Băng vết mổ.

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

Bệnh nhân đau nhiều khi đặt ống:

Gây tê lại cho kỹ. Kiểm tra lại đường hầm đã bóc tách có nằm đúng ở khe liên sườn không – khi đưa ống dẫn lưu vào nếu thấy khó khăn thì phải bóc tách lại, không được dùng sức mạnh để đẩy.

Bệnh nhân sốc: Xử trí chống sốc.

Xuất huyết:

Khi thao tác bóc tách và đưa ống dẫn lưu vào, cẩn thận tránh bờ dưới xương sườn trên – Truyền dịch, theo dõi mạch, huyết áp, hematocrite.

Khó thở do lượng dịch thoát ra nhiều và nhanh:

Cột ống dẫn lưu lại, điều chỉnh cho lượng dịch chảy ra từ từ và thích hợp sức chịu đựng người bệnh.

Theo dõi hoạt động của hệ thống dẫn lưu:

* Ông cắm trong bình dẫn lưu phải ngập 2-3 cm – Quá nông: khi bình nghiêng ống sẽ thông với khí trời; quá sâu: áp lực thủy tĩnh sẽ làm giảm khả năng dẫn lưu – Do vậy, đối với các trường hợp tràn mủ hoặc tràn máu lượng lớn, hệ thống dẫn lưu 2 bình sẽ thuận lợi hơn 1 bình.

* Đối với hệ dẫn lưu 1 bình, bình dẫn lưu phải đặt thấp hơn lồng ngực bệnh nhân ít nhất 40 cm.

* Dao động của cột nước theo hô hấp của người bệnh chứng tỏ hệ thống hoạt động tốt. Khi thấy cột nước hết dao động, kiểm tra lại lâm sàng và X-quang, có các khả năng:

– Phổi nở hoàn toàn: kết quả tốt.

– Ông dẫn lưu bị nghẹt (bởi máu, mủ, giả mạc): bơm rửa màng phổi với NaCl 0,9%.

– Ống dẫn lưu bị tuột khỏi khoang màng phổi: đặt lại ống.

Tràn khí dưới da:

– Kiểm tra xem ống dẫn lưu có bị nghẹt.

– Kiểm tra xem các lỗ bên của ống dẫn lưu có bị tuột ra ngoài khoang màng phổi.

– Kiểm tra ống thông hơi: ống này phải bảo đảm thông suốt và kích thước lớn hơn hoặc bằng kích thước ống dẫn lưu.

– Nếu hệ thống ống dẫn vẫn hoàn chỉnh và hoạt động tốt, đặt máy hút liên tục với áp lực âm thích hợp với sức chịu đựng của ngưới bệnh, từ -20cm H₂O đến -40cm H₂O.

Bội nhiễm:

Kháng sinh, bơm rửa màng phổi với NaCl 0,9%.

Theo dõi rút ống dẫn lưu:

Sau 5 ngày đặt ống, kiểm tra lại X-quang, nếu thấy phổi nở hoàn toàn, ống dẫn lưu ngưng hoặc hoạt động yếu và không còn xì ra bọt khí, tình trạng lâm sàng bệnh nhân hết khó thở thì kẹp ống dẫn lưu theo dõi 24 giờ.

Sau 24 giờ kẹp ống, kiểm tra lại X-quang, nếu thấy phổi không tràn khí lại và tình trạng lâm sàng bệnh nhân ổn định thì có thể rút ống dẫn lưu và băng ép vết thương. Trường hợp nếu sau 5 ngày đặt ống, kiểm tra X-quang phổi chưa nở, nên mời hội chẩn khoa ngoại để có hướng xử trí.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Tuyến Ức
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng
3. Chọc Dò Và Sinh Thiết Màng Phổi
4. Chọc Hút Tổn Thương Phổi Bằng Kim Nhỏ Và Sinh Thiết Phổi Bằng Kim Qua Thành Ngực
5. Chống Máy Và Cách Xử Trí

Chống Máy Và Cách Xử Trí

I. KHÁI NIỆM:

Chống máy là tình trạng mất đồng thì giữa BN và máy thở, biểu hiện thông qua các biến đổi:

– Thở nhanh, nhịp tim nhanh, tăng hoặc giảm huyết áp, rối loạn nhịp tim, vã mồ hôi, co kéo cơ hô hấp, cánh mũi phập phồng, thở bụng nghịch thường;

– Peak flow (lưu lượng đỉnh) trong thông khí thể tích, thể tích khí lưu thông trong thông khí áp lực có biến động lớn giữa các nhịp;

– Đường biểu diễn áp lực đường thở, dòng, và thể tích có biến đổi so với giá trị nền.

II. NGUYÊN NHÂN:

11.1. Từ máy thở:

– Cài đặt máy thở không phù hợp đối với:

+ Trigger

+ Mức kiểm soát hoặc mức hỗ trợ áp lực + Ti

+ Dòng đỉnh + Rise time + Độ nhạy thở ra + Các cài đặt báo động + FiO 2 + PEEP

+ Thể tích lưu thông

– Rò rỉ khí hoặc tuột dây máy thở

– Hệ thống làm ấm và ẩm bị trục trặc

– Hỏng van thở ra

– Trục trặc chức năng của máy thở

– Hệ thống báo động cài đặt không hợp lý

11.2. Từ đường thở:

– Ống NKQ nằm sai vị trí:

+ Ống vào sâu tới phế quản gốc

+ Ống bị tuột ra ngoài

– Bóng chèn nằm tại dây thanh

– Các vấn đề liên quan bóng chèn:

+ Rách bóng

+ Bóng chèn bị trồi lên thanh môn

+ Ống NKQ bị xoắn vặn

– Tắc ống

– Chấn thương đường thở do canule mở khí quản

+ Rò khí-thực quản

+ Hẹp khí quản ở chỗ tỳ đè ở đầu ống mở khí quản

II. 3. Từ bệnh nhân:

– Đường thở: tăng tiết dịch, tắc nghẽn, phù niêm mạc, co thắt phế quản;

– Nhu mô phổi: Xẹp phổi, đông đặc, căng phồng quá mức;

– Khoang màng phổi: TKMP, TDMP, mủ màng phổi, rò PQ-màng phổi;

– Rối loạn chức năng tim mạch: NMCT cấp, suy tim ứ huyết, tăng gánh thể tích;

– Hệ điều hành thông khí rối loạn: sốt, đau, lo lắng, sảng, khẩu phần carbohydrat quá mức, hỗ trợ dinh dưỡng không thoả đáng, rối loạn thăng bằng kiềm toan, điện giải.

III. XỬ TRÍ:

Khi có thay đổi đột ngột suy hô hấp ở BN đang thở máy cần xử trí có hệ thống:

+ Ngưng thở máy, bóp bóng với oxy 100% giúp ổn định BN, và loại bỏ yếu tố máy thở gây ra suy hô hấp;

+ Đánh giá tình trạng rò rỉ của bóng chèn và tình trạng gia tăng kháng lực đường thở trong quá trình thông khí;

+ Nếu kháng lực đường thở quá cao, luồn xông hút đàm qua NKQ để phát hiện có tắc nghẽn NKQ hay không;

+ Khám thực thể, chụp x-quang ngực xem có TKMP?

+ Sau khi BN ổn định trở lại nhờ bóp bóng, tiến hành tìm kiếm cẩn thận hơn tất cả các nguyên nhân có thể còn lại.

THAM KHẢO:

1. Principles and Practice of Mechanical Ventilation, Martin J. Tobin, 1994.
2. Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo,

Nhà xuất bản Y học, 2009, Tr. 37,95.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Trung Mạc Ác Tính Màng Phổi
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Tuyến Ức
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng
4. Chọc Dò Và Sinh Thiết Màng Phổi
5. Chọc Hút Tổn Thương Phổi Bằng Kim Nhỏ Và Sinh Thiết Phổi Bằng Kim Qua Thành Ngực

Chọc Hút Tổn Thương Phổi Bằng Kim Nhỏ Và Sinh Thiết Phổi Bằng Kim Qua Thành Ngực

MỤC ĐÍCH:

Là phương pháp dùng kim lắp vào bơm tiêm chọc qua thành ngực vào vùng phổi tổn thương sau khi đã xác định vị trí trên thành ngực mà không có hướng dẫn của màn soi X-quang, hút mảnh tổ chức để chẩn đoán về tế bào học, vi trùng học; riêng với kim sinh thiết phổi thì bệnh phẩm còn chẩn đoán được cả mô bệnh học.

CHỈ ĐỊNH:

Chọc hút bằng kim nhỏ:

Các tổn thương phổi dạng u hoặc đông đặc mà các biện pháp chẩn đoán ít xâm lấn hơn chưa mang lại kết quả, nhất là các tổn thương ở ngoại biên và không có chỉ định phẫu thuật.

Sinh thiết:

Như trên, nhưng có thêm điều kiện tổn thương phải sát thành ngực.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

– Nghi ngờ tổn thương mạch máu hoặc kén sán Ecchinococcus (Kysthydatique).

– Bệnh nhân không hợp tác, bệnh nhân ho không cầm được.

– Khí phế thũng.

– Rối loạn đông máu.

– Bệnh nhân chỉ còn một phổi.

– Đối với sinh thiết phổi, tổn thương ở xa thành ngực.

CHUẨN BỊ:

Cán bộ chuyên khoa:

– Bác sĩ chuyên khoa phổi.

Phương tiện:

– Khay vô khuẩn.

– Kim gây tê 25G.

– Kim #22G có nòng trong, 18G.

– Bơm tiêm 10 cc.

– Lam kính.

– Dung dịch Formol.

– Cồn, Lidocain, bông gòn.

Người bệnh:

– Trước khi chỉ định sinh thiết, xét nghiệm: máu chảy, máu đông, chụp phổi thẳng, nghiêng.

– Được giải thích để yên tâm.

– Chích ngoài da 0,25 mg Atropin để ngừa phản ứng kích thích phế vị.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1. Xác định điểm chọc dựa vào lâm sàng và hình ảnh tổn thưong trên phim Xquang, có thể nhờ siêu âm đánh dấu nếu tổn thương ở sát thành ngực.
2. Sát trùng da.
3. Gây tê đến màng phổi.
4. Chọc kim tới tổn thương.
5. Rút nòng thông ra và đưa kim tới lui trong phạm vi tổn thương, đồng thời kéo nhẹ piston để kéo lấy bệnh phẩm vào trong lòng kim.
6. Bệnh phẩm được phết lên lam để đọc tế bào học đối với chọc hút, bơm vào lọ formol để chẩn đoán giải phẫu bệnh đối với sinh thiết và tùy trường hợp có thể gửi thêm vi trùng học.

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

1. Tràn khí màng phổi:

– Ít thì không cần xử lý.

– Nhiều thì chọc hút khí, dẫn lưu bằng ống thông.

2. Khạc ra máu: bất động, cho thuốc an thần, xử lý cấp cứu ho ra máu.
3. Tràn khí dưới da: không cần xử lý.
4. Di căn ung thư theo đường chọc: chiếu xạ 1 liều, hiện chưa có khả năng phòng tránh.
5. Nhiễm khuẩn: kháng sinh.
6. Sốc thần kinh phế vị: điều trị tùy theo mức độ.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Trung Mạc Ác Tính Màng Phổi
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Tuyến Ức
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng
5. Chọc Dò Và Sinh Thiết Màng Phổi

Chọc Dò Và Sinh Thiết Màng Phổi

MỤC ĐÍCH:

1. Chọc dò màng phổi: dùng kim nhỏ chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để rút dịch màng phổi.
2. Sinh thiết màng phổi: dùng kim sinh thiết chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy tổ chức của lá thành màng phổi chẩn đoán giải phẫu bệnh.

CHỈ ĐỊNH:

Chọc dò:

Để chẩn đoán tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi. Để chọc tháo bớt dịch khi lượng dịch nhiều làm bệnh nhân khó thở.

Sinh thiết:

Tất cả các tràn dịch màng phổi dịch tiết, chưa rõ nguyên nhân.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

Chọc dò:

– Để chẩn đoán: không có chống chỉ định.

– Để chọc tháo: chống chỉ định tương đối khi có nghi ngờ nguyên nhân của tràn dịch màng phổi là do suy tim.

Sinh thiết:

– Chọc thăm dò màng phổi mà không rút được dịch hoặc lượng dịch quá ít rút khó khăn.

– Bệnh nhân suy hố hấp, suy kiệt nặng.

– B ệnh nhân không hợp tác.

CHUẨN BỊ:

Cán bộ chuyên khoa:

Bác sĩ chuyên khoa hô hấp.

Phương tiện:

– Kim 23-25G + bơm tiêm 10 ml, kim 18G

– Bông gòn, gạc, cồn.

– Các ống nghiệm vô trùng.

– Máy hút.

– Lidocain 2%, Atropin.

– Kim Abrams (hoặc kim Castelain).

– Dao mổ đầu nhọn.

– Lọ Formol.

Bệnh nhân:

– Được giải thích để yên tâm.

– Làm xét nghiệm máu chảy, máu đông nếu làm sinh thiết.

– Tiêm dưới da 0,25 mg Atropin trước khi tiến hành phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

Chọc dò:

– Định vị nơi chọc dò: dựa trên X-quang, trường hợp khó có thể nhờ siêu âm đánh dấu.

– Sát khuẩn ngoài da.

– Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%, dùng kim nhỏ (25G) gây tê nốt dưới da rồi gây tê dần dần đến màng phổi thành. Kim luồn đi sát bờ trên xương sườn dưới.

– Khi kim vừa qua khỏi màng phổi thành, ngừng lại và rút dịch. Nếu dịch rút nặng tay, thay kim gây tê bằng kim 18G rồi rút lại. Nếu rút ra được #40 cc mà vẫn còn rút ra được nhẹ tay thì có thể tiến hành sinh thiết màng phổi.

Sinh thiết:

– Dùng dao mổ rạch da #0,5 cm và sâu #0,5 cm.

– Kim Abrams ở vị trí khoá, đẩy kim qua vết rạch da, dựa sát bờ trên xương sườn, khi qua khỏi màng phổi thành sẽ có cảm giác vượt qua khỏi một kháng lực – Rút nòng thông ra, lắp ống tiêm vào, xoay nòng trong qua trái để mở cửa sổ rồi hút thử, nếu có dịch tức đầu kim đã nằm trong khoang màng phổi.

– Gỡ ống tiêm ra, đút nòng thông vào trở lại – Cửa sổ mở và hướng xuống dưới – Vừa kéo kim ra vừa đè nhẹ kim xuống – khi lá thành màng phổi dính vào cửa sổ, sẽ có cảm giác kéo ra bị vướng. Xoay nòng trong qua phải để cắt phần màng phổi bị vướng trong cửa sổ – Rút kim ra và lấy mẫu bệnh phẩm.

– Có thể đưa kim vào trở lại để sinh thiết lần 2 và rút dịch giải toả nếu cần.

– Dùng gạc day lên vết thương để xoá bỏ đường hầm. Băng ép đơn giản.

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

1. Sốc thần kinh phế vị: điều trị tuỳ theo mức độ.
2. Tràn khí màng phổi do chọc kim vào phổi hay do khí lọt qua kim:

– Ít (khối lượng phổi xẹp < 20%) không cần xử lý.

– Nhiều thì chọc hút khí, dẫn lưu bằng ống thông.

3. Xuất huyết do chạm mạch: chỉ cần băng ép lại.
4. Bội nhiễm màng phổi: bệnh nhân sốt, dịch màng phổi đục hoặc hoá mủ. Điều trị như tràn mủ màng phổi.
5. Sốc do tháo dịch nhanh: thường xảy ra khi chọc tháo lượng nhiều và tốc độ nhanh: bệnh nhân ho, tức ngực, khó thở và nặng nhất là phù phổi: ngưng ngay động tác hút dịch – Nếu bệnh nhân khó thở nhiều: để không khí lọt tự do qua lỗ kim tràn vào khoang màng phổi (chỉ cần vài nhịp thở bệnh nhân là đủ). Phòng tránh bằng cách:

– Không chọc tháo với lực hút âm quá 40 cmH2O.

– Không chọc tháo quá 1-1,5 lít một lần, hoặc ngưng hút ngay khi b ệnh nhân bắt đầu ho.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Lao Thần Kinh Trung Ương
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Trung Mạc Ác Tính Màng Phổi
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Tuyến Ức
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng

Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng

Định Nghĩa:

Viêm phổi mắc phải cộng đồng khi bệnh nhân có >=2 triệu chứng nhiễm trùng cấp tính, đi kèm với tổn thương thâm nhiễm cấp tính trên X-quang lồng ngực, hoặc thay đổi âm phế bào và/hoặc ran khu trú, không nhập viện hoặc không sống trong bệnh viện >=14 ngày trước khi có triệu chứng [1].

Hệ Thống Tính Điểm CURB-65:

– Lú lẫn mới xuất hiện (chỉ số test ngắn gọn về tâm trí <=8 hoặc mất định hướng về bản thân, không gian, thời gian).

– Urea/ máu >7 mmol/l.

– Nhịp thở >=30 lần/ phút.

– Huyết áp thấp: HATT <90 mmHg hay HATTr <=60 mmHg.

– >=65 tuổi [2], [ 3].

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Viêm phổi không nặng điều trị tại nhà hay bệnh viện (được nhập viện vì lý do không liên quan lâm sàng hay không được điều trị trước trong cộng đồng).	Kháng sinh dùng đường uống: Amoxicillin 500-1000 mg X 3 lần/ ngày hay Erythromycin 500 mg X 4 lần/ ngày hay Clarithromycin 500 mg X 2 lần/ ngày.
Viêm phổi không nặng, điều trị tại bệnh viện.	(1) Kháng sinh dùng đường uống: Amoxicillin 500-1000 mg X 3 lần/ ngày kết hợp với: Erythromycin 500 mg X 4 lần/ngày hoặc Clarithromycin 500 mg X 2 lần/ ngày (2) Nếu cần dùng kháng sinh tiêm mạch:Ampicillin 500 mg X 4 lần/ ngày hay Benzylpenicillin 1200 mg X 4 lần/ ngày kết hợp với: Erythromycin 500 mg X 4 lần/ ngày hoặc Clarithromycin 500 mg X 2 lần/ ngày
Điều trị thay thế cho viêm phổi không nặng, được điều trị tại bệnh viện.	Kháng sinh dùng đường uống: Levofloxacin 500 mg X 1 lần/ ngày hoặc Moxifloxacin 400 mg X 1 lần/ ngày.
Viêm phổi nặng, điều trị tại bệnh viện.	Tất cả kháng sinh đều dùng đường tĩnh mạch: Amoxicillin/Acid clavulanic: 1,2 g X 3 lần/ ngày Cefuroxime 1,5 g X 3 lần/ ngày Cefotaxime 1 g X 3 lần/ ngày Ceftriaxone 2 g X 1 lần/ ngày Kết hợp với: Erythromycin 500 mg X 4 lần/ ngày hoặc Clarithromycin 500 mg X 2 lần/ ngày.
Điều trị thay thế cho viêm phổi nặng, được điều trị tại bệnh viện.	Tất cả kháng sinh đều dùng đường tĩnh mạch: Benzylpenicillin 1200 mg X 4 lần/ ngày + Levofloxacin 500 mg X 2 lần/ ngày.

Tiêu Chuẩn Xuất Viện:

Nếu trong vòng 24 giờ trước xuất viện, bệnh nhân có ≤1 triệu
chứng sau:
– Thân nhiệt >37,8oC.
– Mạch >100 lần/ phút.
– Nhịp thở >24 lần/ phút.
– Huyết áp tâm thu <90 mmHg.
– SpO2 <90%.
– Không có khả năng dùng thuốc đường uống.
– Tình trạng ý thức bất thường [1], [4].

Tài Liệu Tham Khảo:

1. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM Jr, Musher DM, Fine MJ (2000), “Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults”. Infectious Diseases Society of America. ClinInfectDis. 2000;31:347-382.
2. Hoare Z, Lim WS (2006), “Pneumonia: update on diagnosis and management”, BMJ2006;332;1077-1079.
3. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT (2003), “Deíining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study”, Thorax 58:377-382.
4. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C; Infectious Diseases Society of America. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults.

Clin Infect Dis. 2003;37:1405-1433.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Choáng Nhiễm Trùng
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Lao Thần Kinh Trung Ương
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Trung Mạc Ác Tính Màng Phổi
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Tuyến Ức

Điều Trị Ung Thư Tuyến Ức

1 Phân Loại:

1.1 Phân Loại Masaoka

Giai đoạn	Đặc điểm
I	Đại thể bướu nằm hoàn toàn trong vỏ bao không xâm lấn vi thể ngoài vỏ bao
II A	Bướu xâm lấn vi thể ngoài vỏ bao
IIB	Bướu xâm lấn lớp mỡ trung thất và màng phổi trên đại thể
III	Bướu xâm lấn tới các cấu trúc lân cận (màng tim, mạch máu lớn, phổi) trên đại thể
IVA	Bướu di căn tới màng phổi hay màng tim
IVB	Di căn hạch limphô hay di căn theo đường máu

1.2 Phân Loại Giải Phẫu Bệnh Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới

Type mô học	Mô tả
A	U tuyến ức đa bào
AB	U tuyến ức hỗn hợp
B1	U tuyến ức ưu thế tế bào vỏ
B2	U tuyến ức tế bào vỏ
B3	Ung thư tuyến ức biệt hóa tốt
C	Ung thư tuyến ức

2 Điều Trị:

2.1 Bướu Có Thể Phẫu Thuật Được: đánh giá dựa vào giải phẫu bệnh:

• Bướu không còn sót lại:

+ Thymoma, không xâm lấn vỏ bao: theo dõi sát bệnh tái phát bằng chụp CT lồng ngực hằng năm.

+ Thymoma hay carcinôm tuyến ức có xâm lấn vỏ bao cân nhắc xạ trị hỗ trợ ở các bệnh nhân có nguy cơ cao. Sau đó theo định kỳ CT ngực hàng năm.

• Bướu còn sót lại trên vi thể:

+ Thymoma: xạ trị hỗ trợ. Sau đó theo dõi định kỳ CT ngực hàng năm.

+ Carcinôm tuyến ức: xạ trị hỗ trợ kết hợp hóa trị. Sau đó theo định kỳ CT ngực hàng năm.

• Bướu còn sót trên đại thể: Thymoma hay carcinôm tuyến ức: xa trị ± hóa trị. Sau đó theo định kỳ CT ngực hàng năm.

2.2 Bướu Tiến Triển Không Phẫu Thuật Được:

• Bướu còn khu trú tiến triển tại chỗ: hóa trí sau đó đánh giá lại khả năng phẫu thuật.

+ Phẫu thuật được: cắt bỏ hoàn toàn bướu nguyên phát và di căn đơn thuần. sau đó cân nhắc xạ trị hỗ trợ.

+ Bướu không thể phẫu thuật: xạ trị ± hóa trị

• Bướu di căn nốt đơn độc:
• Hóa trị rồi đánh giá phẫu thuật như trên
• Hay phẫu thuật, sau đó cân nhắc hóa trị hay xạ trị.
• Có bằng chứng di căn xa: hóa trị.
• Bướu tái phát sau điều trị: hóa trị.

3 Phác Đồ Hóa Trị

3.1 Hóa Trị Bước 1:

1. CAP:
Cycl ophosphami de	500 mg/m2	TM (10 phút)	N 1
Doxorubicine	50 mg/m2	TM (10 phút)	N 1
Cisplatine	50mg/ m2	TtM (60 phút)	N 1
Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị : 2- 4 chu kỳ Như là liệu pháp hóa trị gây đáp ứng và sau đó xạ trị.
Hay
Cyclophosphamide	500 mg/m2	TM (10 phút)	N 1
Doxorubicine	20 mg/m2	TM (10 phút)	N 1-3
Cisplatine	30mg/ m2
TtM (60 phút)	N 1-3
Prednisone	100mg	uống	N 1-5
Chu kỳ 21-28 ngày . Thời gian điều trị : 3 chu kỳ sau đó xạ trị.
2. ADOC:
Doxorubicine	40 mg/m2	TM (10 phút)	N 1
Cisplatine	50mg/ m2	TTM (60 phút)	N 1
Vincristine	0,6mg/ m2	TM	N 2 hay
Cyclophosphamide	700 mg/m2	TM (10 phút)	N 4
3. Ep:
Etoposide	120mg/m2	TTM(60 phút)	N1- 3
Cisplatine	60mg/ m2	TTM (60 phút)	N 1
Chu kỳ 21 ngày.	Thời gian điều trị :	4 -6 chu kỳ.
4. VIP:
Etoposide	75mg/m2	TTM(60 phút)	N1- 4
Ifosfamide	1200 mg/ m2	TTM (30 phút)	N 1-4
Cisplatine	20mg/ m2	TTM (60 phút)	N 1-4
Chu kỳ 21 ngày.Thời gian điều trị : 4 -6 chu kỳ.
5. CP: carboplatin+ paclitaxel:
Carboplatin	AUC 5	TTM(60 phút)	N1
Paclitaxel	225 mg/ m2	TTM (30 phút)	N 1
3.2 Hóa Trị Bước 2:
1. Etoposide
2. Ifosfamide (phối hop với mesna)
Ifosfamide	1500 mg/ m2	TTM (30 phút)	N 1-5
3. Pemetrexed:
4. Octreotide ± prednisone
Octreotide 0,5 mg tiêm dưới da 2 lần /ngày Tối đa dùng 1 năm.
5. 5 Fluorouracil và leu covorin
6. Gemcitabine
7. Paclitaxel

Tài Liệu Tham Khảo

1. Hanneke Wilmink, Guisseppe Giaconne (2007),” Thymic carcinoma”, Hematology oncology therapy, Michal M et al, McGraw-Hill Companies,Inc, pp474-478.
2. Klaus Herdrich, Heinz Weinberger,(2010) “Thymoma/Thymic carcinoma”, Selected Schedules in the Therapy for Malignant Tumours, 15th Update 2010, Baxter, pp 387-389.
3. NCCN (2012), “Thymic carcinoma”, Clinical practice guideline in oncology, v1

 

1 Phân Loại:

1.1 Phân Loại Masaoka

Giai đoạn	Đặc điểm
I	Đại thể bướu nằm hoàn toàn trong vỏ bao không xâm lấn vi thể ngoài vỏ bao
II A	Bướu xâm lấn vi thể ngoài vỏ bao
IIB	Bướu xâm lấn lớp mỡ trung thất và màng phổi trên đại thể
III	Bướu xâm lấn tới các cấu trúc lân cận (màng tim, mạch máu lớn, phổi) trên đại thể
IVA	Bướu di căn tới màng phổi hay màng tim
IVB	Di căn hạch limphô hay di căn theo đường máu

1.2 Phân Loại Giải Phẫu Bệnh Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới

Type mô học	Mô tả
A	U tuyến ức đa bào
AB	U tuyến ức hỗn hợp
B1	U tuyến ức ưu thế tế bào vỏ
B2	U tuyến ức tế bào vỏ
B3	Ung thư tuyến ức biệt hóa tốt
C	Ung thư tuyến ức

2 Điều Trị:

2.1 Bướu Có Thể Phẫu Thuật Được: đánh giá dựa vào giải phẫu bệnh:

• Bướu không còn sót lại:

+ Thymoma, không xâm lấn vỏ bao: theo dõi sát bệnh tái phát bằng chụp CT lồng ngực hằng năm.

+ Thymoma hay carcinôm tuyến ức có xâm lấn vỏ bao cân nhắc xạ trị hỗ trợ ở các bệnh nhân có nguy cơ cao. Sau đó theo định kỳ CT ngực hàng năm.

• Bướu còn sót lại trên vi thể:

+ Thymoma: xạ trị hỗ trợ. Sau đó theo dõi định kỳ CT ngực hàng năm.

+ Carcinôm tuyến ức: xạ trị hỗ trợ kết hợp hóa trị. Sau đó theo định kỳ CT ngực hàng năm.

• Bướu còn sót trên đại thể: Thymoma hay carcinôm tuyến ức: xa trị ± hóa trị. Sau đó theo định kỳ CT ngực hàng năm.

2.2 Bướu Tiến Triển Không Phẫu Thuật Được:

• Bướu còn khu trú tiến triển tại chỗ: hóa trí sau đó đánh giá lại khả năng phẫu thuật.

+ Phẫu thuật được: cắt bỏ hoàn toàn bướu nguyên phát và di căn đơn thuần. sau đó cân nhắc xạ trị hỗ trợ.

+ Bướu không thể phẫu thuật: xạ trị ± hóa trị

• Bướu di căn nốt đơn độc:
• Hóa trị rồi đánh giá phẫu thuật như trên
• Hay phẫu thuật, sau đó cân nhắc hóa trị hay xạ trị.
• Có bằng chứng di căn xa: hóa trị.
• Bướu tái phát sau điều trị: hóa trị.

3 Phác Đồ Hóa Trị

3.1 Hóa Trị Bước 1:

1. CAP:
Cycl ophosphami de	500 mg/m2	TM (10 phút)	N 1
Doxorubicine	50 mg/m2	TM (10 phút)	N 1
Cisplatine	50mg/ m2	TtM (60 phút)	N 1
Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị : 2- 4 chu kỳ Như là liệu pháp hóa trị gây đáp ứng và sau đó xạ trị.
Hay
Cyclophosphamide	500 mg/m2	TM (10 phút)	N 1
Doxorubicine	20 mg/m2	TM (10 phút)	N 1-3
Cisplatine	30mg/ m2
TtM (60 phút)	N 1-3
Prednisone	100mg	uống	N 1-5
Chu kỳ 21-28 ngày . Thời gian điều trị : 3 chu kỳ sau đó xạ trị.
2. ADOC:
Doxorubicine	40 mg/m2	TM (10 phút)	N 1
Cisplatine	50mg/ m2	TTM (60 phút)	N 1
Vincristine	0,6mg/ m2	TM	N 2 hay
Cyclophosphamide	700 mg/m2	TM (10 phút)	N 4
3. Ep:
Etoposide	120mg/m2	TTM(60 phút)	N1- 3
Cisplatine	60mg/ m2	TTM (60 phút)	N 1
Chu kỳ 21 ngày.	Thời gian điều trị :	4 -6 chu kỳ.
4. VIP:
Etoposide	75mg/m2	TTM(60 phút)	N1- 4
Ifosfamide	1200 mg/ m2	TTM (30 phút)	N 1-4
Cisplatine	20mg/ m2	TTM (60 phút)	N 1-4
Chu kỳ 21 ngày.Thời gian điều trị : 4 -6 chu kỳ.
5. CP: carboplatin+ paclitaxel:
Carboplatin	AUC 5	TTM(60 phút)	N1
Paclitaxel	225 mg/ m2	TTM (30 phút)	N 1
3.2 Hóa Trị Bước 2:
1. Etoposide
2. Ifosfamide (phối hop với mesna)
Ifosfamide	1500 mg/ m2	TTM (30 phút)	N 1-5
3. Pemetrexed:
4. Octreotide ± prednisone
Octreotide 0,5 mg tiêm dưới da 2 lần /ngày Tối đa dùng 1 năm.
5. 5 Fluorouracil và leu covorin
6. Gemcitabine
7. Paclitaxel

Tài Liệu Tham Khảo

1. Hanneke Wilmink, Guisseppe Giaconne (2007),” Thymic carcinoma”, Hematology oncology therapy, Michal M et al, McGraw-Hill Companies,Inc, pp474-478.
2. Klaus Herdrich, Heinz Weinberger,(2010) “Thymoma/Thymic carcinoma”, Selected Schedules in the Therapy for Malignant Tumours, 15th Update 2010, Baxter, pp 387-389.
3. NCCN (2012), “Thymic carcinoma”, Clinical practice guideline in oncology, v1

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: ‘

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Choáng Nhiễm Trùng
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Lao Thần Kinh Trung Ương
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Trung Mạc Ác Tính Màng Phổi

Điều Trị Ung Thư Trung Mạc Ác Tính Màng Phổi

I . Xếp Giai Đoạn:

1.1 Bảng Tóm Tắt TNM (2009):

U TRUNG MẠC ÁC TÍNH MÀNG PHỔI
T1	Bướu ở màng phổi cùng bên
T1a	Không xâm lấn màng phổi tạng
T1b	Xâm lấn màng phổi tạng
T2	– Bướu lan tỏa lá tạng – Xâm lấn phổi, cơ hoành cùng bên
T3	– Liên quan tới tới bề mặt màng phổi xâm lấn: cân cơ trong lồng ngực, lớp mỡ trung thất, nốt cứng xâm lấn thành ngực – Không xuyên qua lớp màng ngoài tim
T4	– Lan tỏa xâm lấn nhiều thành ngực – Xâm lấn tới xương sườn – Xâm lấn qua cơ hoành tới phúc mạc – Xâm lấn cơ quan trong trung thất – Lan tới màng phổi đối bên – Xâm lấn tới cột sống – Tràn dịch màng tim ác tính, – Xâm lấn cơ tim – Xâm lấn lan tỏa chung quanh
N1	Hạch phế quản, rốn phổi cùng bên
N2	Hạch dưới carina, hạch trung thất và hạch vú trong cùng bên
N3	Hạch trung thất, hạch vú trong và hạch rốn phổi đối bên và /hay hạch thượng đòn, hạch cơ bậc thang
M1	Di căn xa

I.2 Xếp Giai Đoạn Theo IMIG:(the International Mesothelioma Interest Group) nhóm nghiên cứu u trung mạc quốc tế

Giai đoạn	T	N	M
I	T1 a,b	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T1,T2	N1	M0
	T1,T2	N2	Mo
	T3	N0,N1,N2	M0
	T4	Bất kỳ N	M0
IV	Bất kỳ T	N3	Mo
	Bất kỳ T	Bất kỳ N	M1

II Phác Đồ Điều Trị:

Giai đoạn I:

– Phẫu thuật cắt bướu Giai đoạn n-III:

– Có thể phẫu thuật:

+ Hoặc hóa trị gây đáp ứng bằng pemetrexed/cisplatin → phẫu thuật thám sát:

* Phẫu thuật được :

• Cắt màng phổi/ bóc vỏ (P/D: Pleurectomy/Decortication )
• Hay cắt phổi và lá thành (EPP: Extrapleural Pneumonectomy) → Xạ trị nửa ngực sau cắt phổi lá thành

* Không thể phẫu thuật: hóa trị

+ Hoặc phẫu thuật trước → hóa trị hỗ trợ → xạ trị.

– Không thể phẫu thuật: hóa trị Hóa trị bước 1:

Pemetrexed + Cisplatine Chu Kỳ 21 Ngày . Thời Gian Điều Trị : 4 – 6 Chu Kỳ.

Pemetrexed 500 mg / m2 TTM (10 phút) N: 1

Cisplatine 75 mg/ m² TTM (60 phút) N 1

Pemetrexed + Carboplatine Chu Kỳ 21 Ngày. Thời Gian Điều Tri: 4 – 6 Chu Kỳ.

Pemetrexed 500 mg / m2 TTM (10 phút) N: 1

Carboplatine AUC =5 TTM (30-60 phút) N 1

Gemcitabine + Cisplatine: Chu Kỳ 28 Ngày. Thời Gian Điều Trị: 6 Chu Kỳ.

Gemcitanine 1000mg/ m2 TTM (60 phút) N: 1,8,15

Cisplatine 80-100mg/ m2 TTM (60 phút) N 1

Pemetrexed 500 Mg / M2 Mỗi 3 Tuần

Vinorelbine 30 Mg / M2( Tối Đa 60mg)_TTM (10 Phút)_tuần Một Chu Kỳ Gồm 6 Tuần Liên Tiếp.

Hóa trị bước 2: dùng một trong các chất nếu chưa dùng ở bước một.

Pemetrexed , Vinorelbine, Gemcitabine

Phác Đồ Khác:

Epirubicin 110 mg/m² TM (10 phút) N 1

Chu kỳ 21 ngày . Thời gian điều trị : 4 – 6 chu kỳ.

Pemetrexed + Gemcitabine

Pemetrexed 500 mg / m2 TTM (10 phút) N: 8

Gemcitanine 1250mg/ m2 TTM (60 phút) N: 1,8

Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị: 6 chu kỳ.

Chú ý:

– Dùng 350pg – 1000 pg acid folic uống mỗi ngày 3 tuần trước sử dụng Pemetrexed cho đến suốt thời gian điều trị

– Dùng Vitamin B12: 1000 pg tiêm bắp trước 3 tuần sử dụng Pemetrexed và lập lại mỗi 9 tuần trong suốt thời gian điều trị

– Uống dexamethasone 4mg x 2 một ngày,trong 3 ngày ( trước , trong và sau khi dùng Pemetrexed).

Tài Liệu Tham Khảo

1. Klaus Herdrich, Heinz Weinberger, (2010) “Malignant Mesothelioma”, Selected Schedules in the Therapy for Malignant Tumours, 15th Update 2010, Baxter, pp 307-311.
2. Sobin L.H, Gospodarowicz, Witekind Ch. (2009)- International Union Against Cancer, “Pleural Mesothelioma”, TNM Classification of Malignant Tumours, 7^th, Wiley- blakwell, pp 145-150.
3. Verna Vanderpuye, Nicholas j (2007), “Mesothelioma”, Hematology oncology therapy, Michal M et al, McGraw-Hill Companies,Inc, pp354-357

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Choáng Nhiễm Trùng
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Lao Thần Kinh Trung Ương
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát

Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát

I. ĐỊNH NGHĨA

1. Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát

Tràn khí màng phổi (TKMP) tự phát là dạng tràn khí không có nguồn gốc chấn thương, do vỡ kén khí hoặc bong bóng khí làm khí thoát vào trong khoang màng phổi.

2. Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát- Nguyên Phát.

Là TKMP tự phát xảy ra trên những bệnh nhân không có bệnh lý phổi trước đó.

3. Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát – Thứ Phát: là hậu quả của một quá trình bệnh lý phổi có sẵn, đa số là do bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) và lao.Ngoài ra có thể gặp trong ung thư phổi ( nguyên phát hoặc di căn ), xơ nang phổi, nang sán chó,…
4. Tràn Khí Màng Phổi Theo Chu Kỳ Kinh:được Maurer và Cs mô tả năm 1968 .Đến năm 1972 mới được mang tên tràn khí màng phổi theo chu kỳ kinh.Thường xảy ra ở phụ nữ từ 30-40 tuổi

5. Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát Ở Trẻ Em.

– Ở trẻ sơ sinh liên quan với bệnh màng trong ,bệnh thận bẩm sinh, hội chứng Potter và hít nước ối.

– Ở trẻ em TKMP tự phát thứ phát sau bệnh xơ nang phổi

II. CHẨN ĐOÁN TRÀN KHÍ MÀNG PHỒI TỰ PHÁT.

Lâm Sàng

A. Triệu Chứng Cơ Năng

Đau ngực là triệu chứng nổi bật trong TKMP tự phát nguyên phát. Thường bệnh nhân đột ngột đau ngực bên tổn thương (kiểu đau màng phổi). Đau tăng lên khi hít sâu hoặc khi chuyển động thân người, khởi đầu đột ngột, sau đó chuyển dần sang đau âm ỉ. Thường sau 3 ngày thì hết đau, do cơ chế thích nghi. Có 10% các trường hợp thì không đau.

• Khó thở thừơng xảy ra trong TKMP tự phát thứ phát.
• Ho

B. Triệu Chứng Thực Thể:

– Triệu chứng thực thể điển hình của TKMP là tam chứng Galliard: rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ vang. Chú ý với những bệnh nhân bị khí phế thủng, khám lâm sàng đơn thuần khó phát hiện.

– Tràn khí trung thất có dấu Hamman (tiếng cọ trung thất trong cả hai thì tâm thu và tâm trương) và triệu chứng tràn khí dưới da.

1. Cận Lâm Sàng:

– X quang phổi tiêu chuẩn là chủ yếu để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ TKMP.

Trên thực tế trong chỉ định điều trị, dựa trên Xquang phổi thẳng tiêu chuẩn, ở người lớn chia làm hai mức độ:

• TKMP mức độ ít: nếu lượng khí trong khoang màng phổi <20 % dung tích một bên phổi (khoảng cách giữa 2 lá màng phổi < 1 cm).
• TKMP mức độ nhiều: nếu lượng khí trong khoang màng phổi > 20% dung tích một bên phổi (khoảng cách giữa 2 lá màng phổi >1 cm). Khi lá tạng cách lá thành 3 cm, tức là giảm 50% dung tích một bên phổi. Tình trạng nặng nhất là phổi bên đó bị đẩy ép hoàn toàn về rốn phổi.

– Thường kèm theo hình ảnh tràn dịch màng phổi lượng ít.

– CT scanner rất cần thiết để giúp phân biệt với các kén khí to, khí phế thủng cũng như giúp xác định được đầu ống dẫn lưu (nếu có) trong ngực.

– ECG có thể thấy thay đổi ST-T không dặc hiệu, thường dùng để loại trừ các trường hợp lói ngực do nhồi máu cơ tim hoặc thuyên tắc phổi.

3. Chẩn Đoán Phân Biệt:bệnh cảnh của TKMP tương đối điển hình, cho nên phân biệt dễ dàng với các bệnh cảnh khác. Tuy nhiên, cần phân biệt với khí phế thủng và kén khí lớn dựa trên CT scanner.

III. ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT.

1.Điều Trị TKMP Tự Phát Nguyên Phát:

1.1 Điều Trị Ban Đầu:

Tràn khí màng phổi mức độ ít, bệnh nhân không khó thở

– Theo dõi bệnh nhân trong vòng 24 – 48 giờ, oxy liệu pháp, chụp x quang phổi kiểm tra

Nếu hết TKMP cho bệnh nhân xuất viện. Hẹn bệnh nhân tái khám sau 1-2 ngày. Đánh giá lại với X quang phổi.

Nếu TKMP không thay đổi hoặc tăng -> chỉ định đặt ống dẫn lưu màng phổi.

TKMP mức độ nhiều hoặc bệnh nhân khó thở bất chấp mức độ TKMP.

– Tất cả bệnh nhân phải nhập viện.

– Đặt ống dẫn lưu màng phổi.

1.2 Điều Trị TKMP Kéo Dài:

– Sau đặt ống dẫn lưu 5 ngày , phổi không nở hoặc vẫn còn dò khí -> phẫu thuật nội soi lồng ngực nếu không có chống chỉ định hoặc làm dính màng phổi nội khoa nếu không thể phẫu thuật.

1.3 Điều Trị Phòng Ngừa TKMP Tái Phát: làm dính màng phổi bằng phẫu thuật hoặc làm dính màng phổi nội khoa.

Chỉ định:

– Cho những bệnh nhân TKMP lần 2 trở lên.

– Bệnh nhân có nghề nghiệp đặc biệt: phi công, thợ lặn,…

– Bệnh nhân sống xa cơ sở y tế.

2.Điều Trị TKMP Tự Phát, Thứ Phát.

2.1 Điều Trị Ban Đầu:

Tràn khí màng phổi mức độ ít, bệnh nhân không khó thở

– Bệnh nhân nhập viện.

– Theo dõi, oxy liệu pháp nếu không có chống chỉ định, đặt ống dẫn lưu màng phổi khi tình trạng nặng lên.

TKMP mức độ nhiều hoặc bệnh nhân khó thở bất chấp mức độ TKMP.

– Đặt ống dẫn lưu cho tất cả các trường hợp.

2.2 Điều Trị TKMP Kéo Dài:

Phổi không nở hoặc còn dò khí sau đặt ống dẫn lưu 5 ngày: phẫu thuật hoặc làm dính màng phổi nội khoa .

2.3 Phòng Ngừa TKMP Tái Phát: làm dính màng phổi bằng phẫu thuật hoặc làm dính màng phổi nội khoa.

Chỉ Định: bệnh nhân TKMP lần 2 hoặc lần đầu mà nguy cơ tái phát cao.

– Phẫu thuật nội soi là phương pháp được lựa chọn trước phương pháp làm dính màng phổi vì có tỉ lệ tái phát thấp hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. -BARKER A, MARATOS E C, EDMONDS L, LIM E.(2007):”Recurence rates of video-assisted thoracoscopic versus open surgery in the prevention of recurrent pneumothorax “. Lancet. 370:329-325
2. -COUSINS G, JORDAN T L. and KIEV J. (2007):”surgical Management of Bullous Emphysema and Spontaneous Pneumothorax “.Manual of Cardiothoracic Surgery ,Johns Hopkins. Ed by D D Yuh ,L A Vricella and W A Baumgartner. McGraw-Hill. USA : 181-19
3. -LIGHT R W. (2008) :”Pneumothorax-Disorders of the Pleura and Mediastinum “.Harrison’s internal Medicine .17^ed, Ed by Fauci ,Braunwald, Kasper ,Hauser, Longo ,Jameson and Loscalzo .Mc Graw Hill, NY:1658-1660
4. -LIGHT R W.( 2007):” Pneumothorax “.Pleural Disease .5^thEd .Lippincott Williams & Wilking. USA : 306-339
5. -LOCICERO J .(1996 ): “P neumothorax -Benign ang Malignant Disorders of the Pleura “.Glenn’s thor.& Cardiovasc .6^th.Appleton and Lange ,USA :540-543.
6. Nguyễn Công Minh (2008) : “Tràn khí màng phổi tự phát “.Điều trị học ngoại khoa lồng ngực tim mạch. NXB Y học TP HCM

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Kháng Đa Thuốc
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Choáng Nhiễm Trùng
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Lao Thần Kinh Trung Ương