Author: LionLee

  • Đề Cương Công Trình Cảng

    Đề Cương Công Trình Cảng

    Đề Cương Công Trình Cảng

    Mọi ý kiến đóng góp xin gửi vào hòm thư: [email protected]

    Tổng hợp các đề cương đại học hiện có của Đại Học Hàng HảiĐề Cương VIMARU

    Kéo xuống để Tải ngay đề cương bản PDF đầy đủ: Sau “mục lục” và “bản xem trước”

    (Nếu là đề cương nhiều công thức nên mọi người nên tải về để xem tránh mất công thức)

    Đề cương liên quan: Tài Chính Tiền TệKinh tế Cảng


    [toc]

    [pdfviewer width=”800px” height=”1000px” beta=”true/false”]http://hotroontap.com/wp-content/uploads/2017/09/C%C3%B4ng-Tr%C3%ACnh-C%E1%BA%A3ng.pdf[/pdfviewer]

    Tải ngay đề cương bản PDF tại đây: Đề Cương Công Trình Cảng

    Câu 1: Trình bày khái niệm chung về giao thông vận tải và cảng

    1. Vận tải và các dạng vận tải

    – Giao thông vận tải là một bộ phận quan trọng của nền kinh tế quốc dân tuy nó không trực tiếp sản xuất ra của cải vật chất cho xã hội nhưng nó đảm nhận khâu vận chuyển hàng hoá từ nơi sản xuất đến nơi tiêu dùng, do đó nó là một trong những bộ phận quan trọng nhất của lực lượng sản xuất.

    – Các hình thức vận tải hiện nay:

    + Giao thông đường bộ: đường sắt, đường ô tô.

    + Giao thông thuỷ: đường biển, đường sông.

    + Giao thông hàng không.

    + Giao thông  đường ống.

    – Mỗi một hình thức vận tải đều có đặc điểm nhất định và sẽ phát huy tác dụng tốt trong  những điều kiện nhất định.

    2. Đặc điểm của giao thông vận tải thủy

    – Sức chở của phương tiện rất lớn mang tính siêu trường, siêu trọng.

    – Phạm vi hoạt động của giao thông vận tải thuỷ mang tính toàn cầu.

    – Chi phí cho phương tiện nhỏ nhất được thể hiện ở 2 khía cạnh:

    + Chi phí nhiên liệu cho phương tiện là thấp nhất.

    + Vốn đầu tư cho xây dựng, bảo quản, khai thác là thấp nhất.

    – Tốc độ giao hàng đến nơi tiêu thụ tương đối nhanh.

    3. Vai trò của Cảng

    – Là nơi lánh nạn của tàu, điều này xảy ra khi do ảnh hưởng của thời tiết, khí hậu, tàu cần phải lánh nạn vào Cảng để đảm bảo an toàn.

    – Là nơi xếp dỡ hàng hoá và ga hành khách. Đây là vai trò nguyên thủy của Cảng.

    – Cung cấp dịch vụ cho tàu: lương thực, thực phẩm, nước ngọt, sửa chữa tàu.

      Đề Cương Công Trình CảngHình 1-1. Sơ đồ cảng là đầu mối giao thông

    1. Vận tải biển; 2. Vận tải đường sát; 3. Vận tải đường ô tô; 4. Vận tải đường thủy; 5. Vận tải đường ống

    – Là cơ sở cho sự phát triển công nghiệp. Điều này liên quan đến yêu cầu của công nghiệp và cơ sở hạ tầng của chúng, làm thuận tiện cho việc phát triển thương mại thông qua Cảng. Quan điểm phát triển gần đây là các cảng tự do.

    – Là một mắt xích trong dây truyền vận tải, là điểm nối giữa sự phục vụ của tàu và các dạng vận tải khác để cung cấp một mạng lưới phân phối hàng hoá  quốc tế nói chung, thường là quan điểm vận chuyển liên hợp. Nó có thể liên quan đến đường sắt, đường ô tô, đường sông, đường ống

    Câu 2: Cấu tạo cảng (cảng sông và cảng biển)

    1. Cảng sông 

    Cảng trong lòng sông

    Đề Cương Công Trình Cảng

    Hình 1-2. Cấu tạo cảng trong lòng sông

    Cảng ngoài lòng sông

    Đề Cương Công Trình CảngHình 1-3. Cảng ngoài lòng sông

    2. Cảng biển

    Đề Cương Công Trình Cảng

    Hình 1 – 4. Cảng biển

    1. Đê chắn sóng ; 2. Kênh dẫn vào cảng ; 3. Khu nước của cảng ; 4. Khu nước trước bến;  5. Bến nhô ; 6. Bến liền bờ ; 7. Kho bãi ;8. Đường sắt của cảng ; 9.Ga đường sắt ;
    2. Đập chắn sóng (kè).

    3. Khái niệm về cảng

    Cảng có nhiệm vụ tổ chức và điều hoà mọi hoạt động của đầu mối giao thông giữa vận tải thuỷ với các dạng vận tải khác để vận chuyển hàng hoá, hành khách từ trên bờ xuống tàu và ngược lại. Như vậy cảng là một tập hợp các công trình, thiết bị cho phép tàu đỗ để xếp dỡ hàng hoá, đưa đón hành khách một cách thuận lợi và an toàn, đồng thời có khả năng tập trung, phân loại, đóng gói, bảo quản hàng hoá và phục vụ các nhu cầu cho tàu khi đỗ ở cảng ( cung cấp nước ngọt, thực phẩm, sửa chữa,..)

    Cảng gồm có 2 bộ phận chính: khu đất và khu nước

    + Khu nước gồm: tuyến kênh dẫn tàu vào cảng và các vùng nước để cho tàu quay trở, neo đậu tạm thời, truyền tải và neo đậu trước bến để bốc xếp hàng hoá giữa tàu với bờ. Khu nước của cảng được giới hạn bởi tuyến đê chắn sóng ( nếu có ).

    + Khu đất: là nơi bố trí kho, bãi, hệ thống giao thông, thiết bị xếp dỡ và các công trình phụ trợ khác như nhà làm việc, hệ thống cấp thoát nước …

    Phân cách giữa khu đất và khu nước là tuyến bến, là nơi để tàu neo đậu, bốc xếp hàng hoá giữa tàu với bờ, một cảng có thể có nhiều bến để phục vụ cho một hoặc nhiều loại hàng hoá khác nhau.

    Câu 3: Trình bày về lượng hàng qua cảng

    1. Lượng hàng qua cảng (Q)

    Đề Cương Công Trình CảngHình 2-1. Sơ đồ bốc xếp hàng hoá giữa tàu với bờ

    Lượng hàng qua cảng là tổng lượng hàng truyền tải giữa tàu với tàu cùng với lượng hàng đi qua tuyến bến từ trên bờ xuống tàu và ngược lại trong một đơn vị thời gian nào đó (ngày, tháng, năm).    Q = Q1 + Q2            (T)

    Lượng hàng vận chuyển trên nội bộ cảng (Q3, Q4) không được tính vào lượng hàng qua cảng.

    1. Nguyên tắc xác định lượng hàng thiết kế

    + Xác định vùng hấp dẫn của cảng (phạm vi phục vụ của cảng) tuỳ theo vị trí địa lí và tầm quan trọng mà mỗi cảng có một phạm vi phục vụ nhất định. Giới hạn của hai cảng kề cận nhau gọi là đường phân hàng.

    – Đường phân hàng là đường mà hàng hoá nằm tại một điểm trên đường đó khi đi về hai cảng kề cận nhau thì có chi phí như nhau về mặt kinh tế.

    Đề Cương Công Trình Cảng

    Hình 2-2. Đường phân hàng của cảng.

    – Vị trí của đường phân hàng không cố định mà luôn thay đổi, tùy thuộc vào mạng lưới đường giao thông, vị trí địa lý và các đặc trưng kinh tế kỹ thuật của cảng.

    Khi thiết kế qui hoạch cảng cần xác định phạm vi phục vụ của cảng để xác định lượng hàng hoá qua cảng và cự li vận chuyển của hàng hoá cùng với các dạng phương tiện.

    + Sau đó tiến hành điều tra kinh tế trong phạm vi phục vụ của cảng, công tác này được tiến hành trong tất cả các ngành kinh tế quốc dân với các nội dung cơ bản như sau:

    – Sự phân bố về hành chính và dân cư.

    – Sự phân bố về hầm mỏ trữ lượng, s          đâyản lượng khai thác, đối tượng phục vụ, luồng vận chuyển.

    – Khối lượng sản phẩm, nhu cầu xuất nhập khẩu, yêu cầu về trang thiết bị, vật tư của các nghành công- nông- ngư nghiệp, XD, GTVT. . .

    + Sau khi tiến hành điều tra kinh tế cần chỉnh lí lại tài liệu, bước này cần xác định lượng hàng qua cảng. Lượng hàng qua cảng dùng để thiết kế thường được lấy trong tương lai từ 5 ¸ 10 năm so với thời điểm bắt đầu thiết kế. Khi có lượng hàng phải tiến hành phân tích thành phần cấu tạo như luồng hàng (đi, đến), các tuyến đi hàng (ven biển, nội địa, viễn dương ) và phân phối chúng cho các dạng vận tải khác. Sau đó lại căn cứ vào yêu cầu bảo quản, vận chuyển bao gói, xếp dỡ, tính chất cơ lí để chia thành từng loại hàng cụ thể (hàng bao kiện, hàng một đống, hàng nguy hiểm, và hàng mau hỏng…). Trong quá trình chỉnh lí tài liệu, người ta cần xác định hệ số không đều của hàng hoá. Hệ số này kể đến tính chất bất bình thường của hàng hoá khi qua cảng với công thức như sau:

    K =                 (2-1)

    Trong đó:

    Qtmax: lượng hàng của 1 tháng lớn nhất trong năm.

    Qttb   : lượng hàng trung bình của 1 tháng trong năm.

    Hệ số không đều phụ thuộc vào nhiều yếu tố như loại hàng, đặc điểm của tình hình sản xuất, nhu cầu tiêu dùng, vị trí địa lí của cảng và các đặc tính kĩ thuật. Khi thiết kế qui hoạch cảng người ta phải xác định hệ số không đều cho từng loại hàng cụ thể.

    Câu 4: Trình bày về năng lực thông qua cảng

    Lượng hàng lớn nhất có thể thông qua cảng từ trên tàu lên bờ và ngược lại trong một đơn vị thời gian nhất định (ngày, tháng, năm) với điều kiện nhất định về trang thiết bị và việc tổ chức khai thác chúng gọi là năng lực thông qua của cảng. Giá trị của nó phụ thuộc vào điều kiện trang thiết bị, mức độ cơ giới hoá cũng như việc tổ chức khai thác của cảng. Như vậy năng lực thông qua của cảng thể hiện khả năng sử dụng các trang thiết bị của cảng để thực hiện việc bốc xếp khối lượng hàng hoá nhất định.

    Năng lực thông qua của cảng được xác định từ năng lực thông qua của tất cả các bộ phận của cảng. Để đảm  bảo khả năng khai thác của cảng thì luôn luôn đảm bảo điều kiện: P ³ Q.

    Năng lực thông qua của cảng có một tầm quan trọng và ý nghĩa đặc biệt trong việc thiết kế cảng bởi vì cần thoả mãn điều kiện tăng đến mức lớn nhất lượng hàng qua cảng nhưng lại sử dụng tối thiểu các thiết bị của cảng. Muốn vậy, phải thực hiện các biện pháp có hiệu quả nhất, tiên tiến nhất trong công tác bốc xếp, tăng năng xuất các thiết bị bốc xếp và vân chuyển, giảm thời gian chờ đợi tàu bè và các phương tiện giao thông trên bộ.

    * Ảnh hưởng của hàng hoá đến thiết kế cảng

    + Loại hàng: ảnh hưởng đến việc mua sắm thiết bị xếp dỡ, vận chuyển, kết cấu kho bãi, hình thức bảo quản và việc sắp xếp vị trí các bến trên toàn bình đồ cảng

    + Luồng hàng: ảnh hưởng đến việc phân các khu vực hàng hoá ở trong cảng.

    + Lượng hàng: qui định loại tàu, cỡ trọng tải của tàu, qui mô công trình bến, kích thước công trình bến, số lượng bến, diện tích khu đất, khu nước, lựa chọn năng suất và số lượng của các thiết bị xếp dỡ, vận chuyển.

    Câu 5: Trình bày về các cách phân loại tàu và các kích thước chính của tàu

    1. Phân loại tàu

    * Theo công dụng

    – Tàu quân sự

    – Tàu dân sự gồm:

    + Tàu chở hàng.

    + Tàu chở khách.

    + Tàu phục vụ.

    + Tàu kỹ thuật.

    + Tàu đánh cá.

    * Theo phạm vi chạy tàu

    – Tàu biển: kích thước lớn, mớn nước sâu, độ vững chắc của thân tàu lớn, các  thiết bị hàng hải hiện đại.

    – Tàu nội địa(tàu sông).

    * Theo cách chuyển động

    – Tàu tự hành.

    – Tàu không tự hành.

    1. Các kích thước chính của tàu gồm

    – Chiều dài (Length)

    – Chiều rộng (Breadth)

    – Chiều cao mạn khô (Free-board)

    – Chiều cao (Height)

    – Mớn nước (Draft)

    Mỗi kích thước này lại có 2 giá trị:

    + Kích thước tính toán dùng để tính toán thiết kế tàu, tính toán ổn định tàu…

    + Kích thước lớn nhất dùng để tính toán  thiết kế các công trình của cảng.

    Các đặc trưng kích thước của tàu được thể hiện trên hình vẽ.

    Đề Cương Công Trình Cảng

    Hình 2-3. Các đặc trưng thông số chính của tàu.

  • Điều Trị Trạng Thái Động Kinh (Status Epilepticus)

    Điều Trị Trạng Thái Động Kinh (Status Epilepticus)

    Điều Trị Trạng Thái Động Kinh (Status Epilepticus)

    Trạng thái động kinh là tình trạng cơn co cứng – co giật kéo dài trên 05 phút hoặc hai cơn liên tiếp không có khoảng tỉnh, hoặc bệnh nhân nhập viện trong tình trạng co giật.

    * Đánh Giá Ban Đầu :

    – Khám thần kinh

    – Đánh giá hô hấp tuần hoàn

    – Lập 2 đường truyền

    – Cận lâm sàng: glucose/máu, điện giải đồ, BUN, creatinin, khí máu động mạch…, CT scan não, MRI não, dịch não tủy.

    * Xử Trí Ban Đầu :

    – Thông thoáng đường hô hấp bằng thủ thuật kéo nghiêng đầu cằm, hút đàm

    nhớt.

    – Đề phòng cắn lưỡi hoặc gãy răng.

    – Thở oxy 4 – 6l/phút

    * Điều Trị Thuốc Chống Co Giật

    1. Bước 1 :

    1/. Lorazepam 0,02 – 0,03mg/kg TMC Hoặc Midazolam 0,05mg/kg TMC Diazepam 0,1mg/kg TMC

    2/. Phenytoin 20mg/kg truyền TM tốc độ 25 – 50mg/phút Hoặc Fosphenytoin 20mg/kg

    1. Bước 2 : (sau khi thất bại bước 1)

    Đảm bảo hô hấp : Đặt nội khí quản hoặc thở máy

    1/. Phenobarbital : 20mg/kg tốc độ truyền 100mg/phút Duy trì 1 – 4mg/kg/giờ trong 24 giờ, sau đó giảm liều dần.

    2/. Midazolam 0,2mg/kg TMC Duy trì : 0,05 – 0,5mg/kg/giờ

    Sau 24 giờ không co giật (giảm liều 1mg/kg/phút mỗi 15 phút)

    III. Bước 3 :

    – Sau 45 – 60 phút bước 2 thất bại

    – Thở máy

    – Xem xét sử dụng: Propofol 1 – 2mg/kg/giờ (có thể tăng liều 10 -12mg/kg/giờ) sau 24 giờ trạng thái động kinh ổn định giảm liều 5% mỗi giờ.

    Tài liệu tham khảo

    1. Uptodate Status Epilepticus (2012).
    2. Sổ tay lâm sảng thần kinhh Đại học Y Dược, ( 2009)

    Điều Trị Trạng Thái Động Kinh (Status Epilepticus)

    Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi

    1. Chẩn Đoán, Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp
    2. Chẩn Đoán, Điều Trị Migraine
    3. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen
    4. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Phiện
    5. Chẩn Đoán, Điều Trị Thoái Hóa Khớp
  • Điều Trị Thoái Hóa Khớp

    Điều Trị Thoái Hóa Khớp

    Điều Trị Thoái Hóa Khớp

    I. ĐẠI CƯƠNG THOÁI HÓA KHỚP

    Thoái hóa khớp là quá trình lão hóa mang tính chất quy luật của tổ chức sụn, các tế bào và tổ chức ở khớp và quanh khớp. Danh từ thoái hóa khớp được giới thiệu đầu tiên vào năm 1886 bởi bác sĩ J.K. Spender. Đây là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh lý xương khớp, liên quan chặt chẽ với tuổi và là nguyên nhân chính gây đau, mất khả năng vận động, giảm chất lượng cuộc sống ở người cao tuổi, gây tổn hại đến kinh tế gia đình người bệnh và tạo gánh nặng cho chi phí y tế.

    Tổn thương cơ bản đầu tiên là sụn khớp, sau đó tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch. Tổn thương kéo dài sẽ đưa đến biến đổi hình thái của toàn bộ ổ khớp và gây mất chức năng của khớp.

    II. CHẨN ĐOÁN THOÁI HÓA KHỚP

    1. Chẩn Đoán Thoái Hóa Khớp Gối

    A. Triệu Chứng Lâm Sàng

    – Đau khớp: có tính chất cơ học, liên quan đến vận động, đau diễn biến thành từng đợt, hoặc có thể đau liên tục tăng dần.

    – Hạn chế vận động: khi bước lên hoặc xuống cầu thang, đang ngồi ghế đứng dậy, ngồi xổm, đi bộ lâu xuất hiện cơn đau.

    – Biến dạng khớp: thường do các gai xương tân tạo, lệch trục khớp hoặc do thoát vị màng hoạt dịch.

    – Các dấu hiệu khác:

    + Tiếng lụp cụp khi vận động

    + Dấu hiệu “phá rỉ khớp” là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng khoảng 30 phút.

    + Có thể sờ thấy các “chồi xương” ở quanh khớp

    + Teo cơ

    + Tràn dịch khớp

    B. Cận Lâm Sàng

    – X quang qui ước: có 3 dấu hiệu

    + Hẹp khi khớp: khe khớp không đồng đều, bờ không đều

    + Đặc xương dưới sụn: gặp ở phần đầu xương

    + Hình ảnh tân tạo xương (gai xương, chồi xương)

    Tiêu chuẩn phân loại thoái hóa khớp trên X quang của Kellgren và Lawrence:

    +Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.

    +Giai đoạn 2: gai xương rõ.

    +Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa.

    +Giai đoạn 4: hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn.

    – Các phương pháp khác: MRI, CT ít được sử dụng để chẩn đoán, nội soi khớp thường chỉ được dùng trong điều trị hay tìm tổn thương phối hợp khác, siêu âm khớp phát hiện tràn dịch khớp.

    C. Chẩn Đoán Xác Định

    Tiêu chuẩn chẩn đoán chỉ dành cho thoái hóa khớp gối nguyên phát và thoái hóa khớp háng còn thoái hóa các khớp khác và cột sống thì dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và loại trừ các nguyên nhân khác.

    Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR – American College of Rheumatology) 1991:

    Lâm sàng, x quang, xét nghiệm Lâm sàng đơn thuần
    1.Đau khớp gối l.Đau khớp
    2.Gai xương ở rìa khớp (x quang) 2.Lạo xạo khi cử động
    3 .Dịch khớp là dịch thoái hóa 3.Cứng khớp dưới 30 phút
    4.Tuổi > 40 4.Tuổi > 38
    5.Cứng khớp dưới 30 phút 5.Sờ thấy phì đại xương
    6.Lạo xạo khi cử động
    Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4
    hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5

    Theo Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu (EULAR – European League Against Rhumatism) 2009: Chẩn đoán thoái hóa khớp gối dựa vào các triệu chứng sau:

    – Ba triệu chứng cơ năng: đau, cứng khớp, hạn chế chức năng.

    – Ba triệu chứng thực thể: dấu lạo xạo (bào gỗ), hạn chế vận động, chồi xương Chẩn đoán khi có 3 triệu chứng cơ năng và 3 triệu chứng thực thể.

    2. Chẩn Đoán Thoái Hóa Cột Sống Thắt Lưng Và Cột Sống Cổ

    Chủ yếu do tổn thương các đĩa đệm, thân sống ở cột sống thắt lưng và cột sống cổ gây ra các biểu hiện lâm sàng là đau cột sống cổ hoặc cột sống thắt lưng. Trong một số trường hợp bệnh nhân có biểu hiện thoái hóa có chèn ép rễ thần kinh thì gây ra các biểu hiện đau rễ thần kinh cổ hoặc đau thần kinh tọa.

    2.1.Chẩn Đoán Thoái Hóa Cột Sống Thắt Lưng:

    Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh X quang

    • Đau thắt lưng cấp tính:

    +Gặp ở lứa tuổi 30-40. Cơn đau xuất hiện sau một động tác mạnh, đột ngột và trái tư thế.

    +Đau thường ở vùng cột sống thắt lưng. Có thể đau cả ở hai bên, nhưng không lan. Hạn chế vận động, đau tăng khi vận động cột sống, thường không có dấu hiệu thần kinh. Có thể có co cứng cơ cạnh cột sống vào buổi sáng và giảm đau khi vận động.

    • Đau thắt lưng mạn tính:

    +Khi đau thắt lưng kéo dài trên 3 tháng, thường tổn thương đĩa đệm (hẹp khe liên đốt) kết hợp với tổn thương các khớp liên mấu sau (có gai xương tại lỗ liên hợp). Thường gặp ở lứa tuổi 30-50.

    +Đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng, không lan xa, đau tăng khi vận động, đau tăng khi thay đổi tư thế, khi thay đổi thời tiết, đau giảm khi nghỉ ngơi.

    +Cột sống có thể biến dạng một phần và hạn chế một số động tác cúi, nghiêng.

    • Đau cột sống thắt lưng – đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm:

    +Xảy ra khi vòng sợi bị rách đứt và nhân nhầy lồi vào trong ống sống, chèn ép lên rễ của dây thần kinh sống hoặc lên tủy sống, gây đau thần kinh tọa một hoặc hai bên.

    +Thường xảy ra ở những người trên 40 tuổi

    +Cột sống thắt lưng có thể bị biến dạng, vẹo và hạn chế một số động tác, dấu Lasegue dương tính, phản xạ gân xương giảm nhẹ, teo cơ, có thể rối loạn cơ vòng.

    • Dấu hiệu x quang:

    +X quang qui ước: thường có dấu hiệu thoái hóa cột sống như hẹp khe đĩa đệm, gai xương, hẹp lỗ liên hợp.

    +MRI: thấy rõ được thoái hóa cột sống và thoát vị đĩa đệm, vị trí đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh.

    +Chụp cắt lớp vi tính cũng có thể phát hiện được tổn thương.

    2.2.Chẩn Đoán Thoái Hóa Cột Sống Cổ:

    Thoái hóa cột sống cổ có thể gặp ở các đốt sống, nhưng vị trí C5-C6 và C6-C7 thường gặp nhất.

    Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh X quang

    +Đau vùng cổ gáy cấp hoặc mãn tính, hạn chế vận động, đau tăng khi mệt mỏi, căng thẳng, lao động nặng, khi thay đổi thời tiết…

    +Nhức đầu vùng chẩm, thái dương, trán và hai hố mắt thường vào buổi sáng.

    +Có khi đau phối hợp với tê tay do đám rối thần kinh cánh tay bị chèn ép.

    +Có khi kèm theo: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, hoa mắt, mờ mắt, nuốt vướng. do ảnh hưởng của gai xương chèn vào động mạch đốt sống rất dễ lẫn với biểu hiện của hội chứng tiền đình, và các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua.

    +Cột sống cổ biến dạng, vẹo và hạn chế một số động tác, hai cơ thang thường co cứng

    +Đôi khi gai xương mọc ở phía sau đốt sống (mỏm móc và liên mỏm gai sau) chèn ép vào tủy sống hoặc dây chằng chung phía sau cột sống bị vôi hóa làm hẹp ống sống gây hội chứng chèn ép tủy cổ, bệnh nhân có dấu hiệu liệt cứng nửa người hoặc tứ chi tăng dần.

    • Dấu hiệu x quang: tổn thương cột sống cổ tương tự như cột sống thắt lưng.

    3. Chẩn Đoán Phân Biệt

    + Viêm khớp dạng thấp; viêm khớp Gout; viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, lao khớp; viêm khớp không đặc hiệu khác.

    + Đối với đau cột sống thắt lưng: cần chú ý phân biệt với nhiều nguyên nhân gây đau lưng khác: Thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống, loãng xương gãy lún đốt sống, dày dây chằng vàng, hoặc viêm thân sống đĩa đệm, đa u tủy xương, K di căn cột sống.

    III. ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP

    1. Các Biện Pháp Điều Trị Chung Thoái Hóa Khớp

    Giáo dục bệnh nhân: về nguyên nhân, điều trị, kiểm soát cân nặng, tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và cân nặng, tập thể dục.

    Các biện pháp không dùng thuốc: tập thể dục, kích thích điện, siêu âm, liệu pháp lạnh/nhiệt, xoa bóp; nẹp, dụng cụ chỉnh hình, dụng cụ hỗ trợ.

    Thuốc Điều Trị

    – Thuốc tác dụng tại chỗ

    – Thuốc giảm đau đơn thuần; thuốc giảm đau thuộc nhóm gây nghiện

    – Thuốc kháng viêm không steroid

    – Thuốc tiêm corticoid vào khớp; tiêm acid Hyaluronic vào khớp

    – Thuốc làm thay đổi cấu trúc sụn khớp

    – Phẫu thuật: Nội soi rửa ổ khớp; cắt xương – chỉnh trục khớp; phẫu thuật thay

    khớp

    2. Điều Trị Cụ Thể

    2.1. Điều Trị Triệu Chứng

    – Thuốc kháng viêm giảm đau (NSAID) khi các thuốc giảm đau không hiệu quả, tùy theo cơ địa bệnh nhân mà lựa chọn các nhóm NSAID sao cho phù hợp nhằm đạt được sự an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.

    – Tiêm corticoid vào khớp: dùng cho các trường hợp thoái hóa khớp kèm theo phản ứng viêm nhất là khi có tràn dịch khớp. Sau khi hút dịch khớp có thể tiêm corticoid vào ổ khớp.

    – Các thuốc NSAID và giảm đau bôi tại chỗ.

    – Đối với đau cột sống do thoái hóa có kèm theo co cứng cơ có thể cho thêm nhóm dãn cơ (Mydocalm, Myonal,…).

    – Trong trường hợp bệnh nhân có đau rễ thần kinh do thoái hóa cột sống chèn ép thì các nhóm giảm đau thần kinh như: Gabapentin, Pregabalin.

    2.2. Điều Trị Lâu Dài

    – Thuốc làm giảm quá trình thoái hóa và bồi dưỡng sụn khớp: Glucosamine sulphate 1500mg/ngày, Diacerin 50mg x 2viên/ ngày.

    – Tiêm Hyaluronic acid (HA) vào ổ khớp: tác dụng thay thế dịch khớp, bảo vệ các tổ chức của khớp, cải thiện cấu trúc của sụn khớp. Chỉ định điều trị thoái hóa khớp gối ở các giai đoạn (trừ khi có chỉ định thay khớp)

    Liều dùng: tùy theo trọng lượng của phân tử HA có thể tiêm 3 đến 5 lần cách nhau mỗi tuần (hiện nước ta chưa có loại tiêm 1 lần), có thể nhắc lại mỗi 6 tháng – 12 tháng.

    2.3. Điều Trị Không Dùng Thuốc

    Chế độ sinh hoạt, tập luyện: nghỉ ngơi, giảm chịu lực cho khớp; tập cơ tứ đầu đùi, tập vận động vừa sức, đều đặn, đi bộ đường bằng phẳng. Thay đổi các thói quen xấu làm tăng chịu lực của khớp (ngồi xổm, xách hoặc mang vác vật nặng…)

    Chế độ ăn uống: chú trọng ăn kiêng nếu bệnh nhân thừa cân. Ăn nhiều thực phẩm giàu protein, calci và vitamin D.

    Tập vật lý trị liệu. Giảm cân nặng. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác.

    2.4. Điều Trị Phẫu Thuật

    – Nội soi rửa ổ khớp.

    – Cắt xương – chỉnh trục, thay khớp nhân tạo khi các biện pháp điều trị bảo tồn thất bại.

    Điều Trị Thoái Hóa Khớp

    Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi

    1. Chẩn Đoán Và Xử Trí Trước Một Chấn Thương Mắt Mới Xảy Ra
    2. Chẩn Đoán, Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp
    3. Chẩn Đoán, Điều Trị Migraine
    4. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen
    5. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Phiện
  • Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Phiện

    Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Phiện

    Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Phiện

    I. ĐẠI CƯƠNG

    • Opium (thuốc phiện, nha phiến) là một hỗn hợp các alkaloids, gồm có morphine và codeine, được trích ra từ cây thuốc phiện (opium poppy).
    • Một opiate (chế phẩm có thuốc phiện) là một thuốc thiên nhiên, phát xuất từ opium (heroin, codeine, và morphine).
    • Một opioid là bất cứ thuốc nào có hoạt tính giống opium, gồm có các opiates và tất cả các thuốc tổng hợp và bán tổng hợp, tương tác với các thụ thể opioid trong cơ thể.

    II. CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC THUỐC PHIỆN

    1. Biểu hiện lâm sàng

    Tam chứng cổ điển của ngộ độc opioid là hôn mê, ức chế hô hấp, và co đồng tử.

    bệnh nhân có thể có hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, tim nhịp chậm, da xanh tía, phản xạ gân-xương giảm và có nhu động ruột giảm. Những dấu hiệu co đồng tử, nhịp hô hấp dưới 12/phút, và bằng cớ sử dụng ma túy, có độ nhạy cảm 92% trong sự đáp ứng với naloxone.

    Giãn đồng tử hay các đồng tử bình thường có thể xảy ra với ngộ độc opioid trong những tình huống sau đây: ngộ độc diphenoxylate-atropine (Lomotil); uống vào cùng với những thuốc khác; sau khi sử dụng naloxone; tình trạng giảm oxy mô (hypoxia); sử dụng trước các thuốc nhỏ mắt gây giãn đồng tử; hay ngộ độc meperidine, morphine, propoxyphene, hay pentazocine (Fortal).

    2. Cận Lâm Sàng

    – Khí máu động mạch, SpO2 để theo dõi tình trạng hô hấp của bệnh nhân

    – Đo ECG. Methadone gây kéo dài QT, và Propoxyphene gây QRS rộng.

    – Heroin được tìm thấy trong máu và nước tiểu qua xét nghiệm sàng lọc tìm độc chất. Tramadol, fentanyl và một số dẫn xuất khác không được tìm thấy trong nước tiểu bằng xét nghiệm sàng lọc.

    III. XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC PHIỆN:

    1. Hồi Sức Tích Cực Nội Khoa:

    Đặt nội khí quản, thở máy nếu bệnh nhân ngưng thở Chống co giật, điều trị phù phổi nếu có

    2. Điều Trị Đặc Hiệu: NALOXONE

    * Ức chế thần kinh chủ yếu:

    – Tấn công: Liều thứ 1: 0,4 mg IV

    Liều thứ 2: 0,4 mg IV sau L1 2phút

    – Duy trì : 0,25 mg/giờ /6 -10h (05 ống pha 40ml NaCl 9%0 (Glucose 5%) TTM 5ml/giờ)

    * Ức chế hô hấp chủ yếu:

    – Tấn công: 2mg IV

    Lập lại mỗi 2 phút đến tổng liều 10mg.

    – Duy trì: 1,2mg/h / 6 -10h

    (15 ống pha 40ml NaCl 9% (Glucose 5%) TTM 8 ml/giờ).

    * Trong trường hợp cấp cứu không có đường truyền tĩnh mạch, Naloxone có thể được cho dưới lưỡi, qua niêm mạc mũi, hay nội khí quản.

    3. Điều Trị Hỗ Trợ

    Noradrenaline được sử dụng trong trường hợp có tụt huyết áp.

    4. Theo Dõi:

    – Nếu bệnh nhân hồi phục sau khi sử dụng liều đầu mà không có triệu chứng trong vòng 4-6 giờ, bệnh nhân có thể xuất viện.

    – Trường hợp ngộ độc Methadone, thời gian điều trị Naloxone có thể từ 24-48 giờ. Với levo-a -acetylmethdol, thời gian điều trị với Naloxone có thể 72 giờ.

    Tài liệu tham khảo:

    1. Vũ Văn Đính và cộng sự (2012), Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB y học.
    2. Hofman, R.S; Nelson,L.S; Howland, M.A; Lewin, N.A; Flomenbaum, N.E and Goldfrank, L.R ( 2007). Sedative- Hypnotics. Goldfrank’s Manual of toxicologic emergencies

    Điều Trị Ngộ Độc Thuốc PhienXem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi

    1. Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Cấp
    2. Chẩn Đoán Và Xử Trí Trước Một Chấn Thương Mắt Mới Xảy Ra
    3. Chẩn Đoán, Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp
    4. Chẩn Đoán, Điều Trị Migraine
    5. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen
  • Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen

    Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen

    Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen

    I. ĐẠI CƯƠNG

    Acetaminophen (N-acetyl-p-aminophenol= APAP, paracetamol) là thuốc được sử dụng rộng rãi cho điều trị giảm đau và hạ sốt.

    Hiện có rất nhiều chế phẩm chứa hoạt chất này phổ biến trong thuốc trị cảm cúm, giảm đau phối hợp với dẫn xuất thuốc phiện. Là nguyên nhân cao nhất liên quan đến ngộ độc chủ ý hay vô ý.

    II. SINH LÝ BỆNH

    Thuốc hấp thu hoàn toàn sau uống 1h, nồng độ đỉnh đạt sau 45 phút khoảng [8-32pg/ml]. Thời gian bán huỷ là 2-3 giờ.

    – Ở người lớn 325 – 1000mg/4-6 giờ; khuyến cáo tối đa 4 g/ngày.

    – Độc tính ít khi 7,5- 10g/24giờ và tăng khi dùng đơn độc > 250mg/kg hoặc > 12g/24 giờ. Độc gan nặng > 350mg/kg.

    – Khi quá liều, thuốc hấp thu sau 4 giờ. Nồng độ đỉnh đạt lâu nhất được ghi nhận là 16giờ.

    – Phải chú ý đến:

    + Thiếu hụt Glutathion: Suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dich, nghiện rượu.

    + Uống các chất tăng hoạt tính P450: Isoniazid, Rifampicin, Omeprazole, Carbamazepine, phenobarbital, phenytoin.

    III. CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN

    1- Lâm Sàng:

    – Giai đoạn I (0,5 – 24 giờ): nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, tái nhợt, thẫn thờ, lo âu.

    Đôi khi, nặng tổn thương gan và tăng sớm 8 -12 giờ, 1/2 BN tăng trong 24 giờ.

    – Giai đoạn II (24 – 72 giờ): LS và CLS tổn thương gan rõ. Lúc đầu, triệu chứng GĐ I thường cải thiện trong khi có tăng AST và ALT; tất cả tăng trong 36 giờ.

    Tiến triển: đau hạ sườn (P), gan to và đau. PT kéo dài, tăng Bilirubine, thiểu niệu, suy gan, suy thận.

    – Giai đoạn III (72 – 96 giờ): bất thường chức năng gan nặng nhất. Triệu chứng GĐI tái hiện lại với vàng da, lú lẫn, tăng đáng kể men gan, tăng NH3 và xuất huyết nội tạng.

    Những dấu hiệu tổn thương gan nặng: Tăng ALT và AST thường > 10.000 UI/L, Prothrombine Time kéo dài, hạ đường huyết, toan chuyển hoá do tăng acid lactic, và Bilirubine toàn phần > 4mg/dL.

    Suy thận cấp gặp trong 25% tổn thương gan nặng.

    Tử vong thường xảy ra trong giai đoạn này thường do suy đa cơ quan.

    – Giai đoạn IV (4 ngày – 2 tuần) : giai đoạn hồi phục N4 và hoàn toàn 07 ngày sau quá liều. Hồi phục có thể chậm hơn ở BN nặng, những triệu chứng và xét nghiệm có thể trở về bình thường sau vài tuần.

    2- Cân lâm sàng (Các xét nghiệm được thực hiện mỗi ngày trong 3 ngày liên tiếp để đánh giá tình trạng bệnh)

    – Đo [APAP] máu; cần tầm soát độc chất khác trong máu và nước tiểu nếu bệnh sử không rõ ràng.Nếu nồng độ đo trứơc 4 giờ thấp thì định lượng lần 2 sau 8 giờ ngộ độc. Không cần thiết định lượng trong nước tiểu và dịch dạ dày.

    – Hủy hoại tế bào gan: AST, ALT tăng cao. Bắt đầu tăng giờ 24 và cao nhất

    giờ 72.

    – Ứ mật: tăng Bili, Phosphatase kiềm tăng.

    – PT giảm, KMĐM, acid lactic máu.

    – Điện giải đồ, chức năng thận, đường huyết, ECG, TPTNT.

    IV. ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN

    1. Các biện pháp A,B,C:

    Gồm hỗ trợ chức năng sống, hô hấp, tuần hoàn.

    2. Loại bỏ chất độc:

    Rửa dạ dày thực hiện trong vòng vài giờ sau ngộ độc vì thuốc hấp thu nhanh và đôi khi rửa dạ dày sẽ làm trì hoãn việc dùng than hoạt và chất đối kháng.

    3. Than hoạt:

    Liều là 1mg/kg CN trong 30phút-1giờ đầu. CCĐ: rối loạn tâm thần và không thể bảo vệ đường thở.

    4. Chất đối kháng:

    NAC (N-ACETYLCYSTEIN): Là tiền chất của Glutathione, là chất đối vận (antidote) được chọn trong điều trị ngộ độc Acetaminophen

    ❖ Chỉ định dùng: NAC (N- ACETYLCYSTEIN)

    * [APAP] trên đường «có thể độc tính cho gan» của toán đồ Rumack-Matthew.

    * Dùng liều 150mg/kg (hoặc 7,5g) và không thể đo trong 8giờ sau uống.

    * Không xác định thời điểm và nồng độ > 10mcg / mL.

    * CLS tổn thương gan với bệnh sử quá liều.

    * Dùng liều lặp lại quá mức và nồng độ > 10mcg/mL.

    ❖ Đường uống 72 giờ: 18 liều NAC

    + Ban đầu 140mg/kg + Sau đó 70mg/kg/4giờ x 17 liều.

    Suy gan do chưa dùng hoặc dùng NAC muộn: dùng 18 liều và kéo dài liên tục 70mg/kg/4giờ tới khi suy gan hồi phục trở về gần bnh thường hoặc bình thường.

    ❖ Truyền tĩnh mạch 21 giờ tổng liều 300mg/kg.

    + Ban đầu: 150mg/kg/1giờ.

    + Sau đó: 50mg/kg/4 giờ và tiếp 100mg/kg/16 giờ.

    ❖ Truyền tĩnh mạch 48 giờ, 13 liều:

    + Ban đầu: 140mg/kg/1giờ + Sau đó: 70mg/kg/1giờ x 4giờ x 12liều.

    Pha loãng tỷ lệ 1/5 với glucose 5%.

    Nếu suy gan thì tiếp tục truyền duy trì 6,25 mg/kg/giờ đến khi tri giác cải thiện (hoặc hồi phục bệnh cảnh não gan), INR <2, hoặc đến khi nhận được ghép gan.

    – Lựa chọn đường uống hay truyền tĩnh mạch phụ thuộc vào lâm sàng.

    – Không có thử nghiệm lâm sàng nào so sánh hai phương thức điều trị.

    – Đường uống dùng cho giai đoạn tiền lâm sàng, nhiễm độc gan.

    Đường truyền tĩnh mạch nên dùng cho suy gan, không dung nạp hay CCĐ đường uống, đang mang thai.

    ❖ Tác dụng có hại:

    -Uống: mùi khó chịu và ói mửa, tác dụng phụ răng miệng.

    -TTM là những phản ứng phản vệ (17%): phát ban, ngứa, phù mạch, co thắt phế quản, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp, và 1% nặng; khi đó nên dừng lại nhưng có thể khởi động lại sau một giờ nếu không tái diễn

    5. Lọc Máu:

    Hỗ trợ suy gan cấp.

    6. Ghép Gan:

    Tiêu chuẩn của King:

    – pH động mạch < 7,3 mà thất bại với hồi sức dịch

    – bệnh cảnh não mức III, IV

    – PT > 100s

    – Creatinine huyết thanh > 3.4mg/dL (301 pmol/L).

    Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen

    Tài liệu tham khảo

    1. Ngộ độc Paracetamol của bệnh viện Trưng Vương.
    2. Phác đồ điều trị 2013 phần nội khoa bệnh viện Chợ Rẫy.
    3. Tài liệu uptodate 19.3.
    4. Harrison’s 18 edition.
    5. Goldfrank’s Manual of toxicologic emergencies.

    Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi

    1. Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Cấp
    2. Chẩn Đoán Và Xử Trí Trước Một Chấn Thương Mắt Mới Xảy Ra
    3. Chẩn Đoán, Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp
    4. Chẩn Đoán, Điều Trị Migraine
    5. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Phiện
  • Điều Trị Bệnh MIGRAINE

    Điều Trị Bệnh MIGRAINE

    Điều Trị Bệnh MIGRAINE

    I. ĐAI CƯƠNG MIGRAINE:

    ♦ Migraine là bệnh gặp rất phổ biến: 15% phụ nữ và 5% nam giới.

    ♦ Khởi phát từ thời niên thiếu hay thanh niên, đạt đến đỉnh về tỉ lệ lưu hành (25% dân số) ở phụ nữ trung niên và sau đó giảm dần.

    ♦ Rất hiếm khởi phát lần đầu sau tuổi 50.

    II. LÂM SÀNG:

    (1) Đau đầu với đặc điểm: cơn có thể kéo dài vài giờ đến vài ngày, … có thể kết hợp với một số triệu chứng khác như: buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng ồn, choáng váng, say xẩm.

    (2) Yếu tố khởi phát: yếu tố tâm lý, môi trường, hormon, chế độ ăn.

    (3) Dấu hiệu báo trước: các triệu chứng về tâm thần hay thần kinh thực vật như trầm cảm hoặc kích thích: uống nhiều, tiểu nhiều, phù, buồn nôn, nôn, táo bón, ớn lạnh, đổ mồ hôi, ngáp.

    (4) Tiền triệu (aura):

    – Tiền triệu điển hình là triệu chứng thị giác dạng “dương tính”: chói sáng và di chuyển, tiền triệu “âm tính”: mất hay giảm thị lực đơn thuần.

    – Ngoài ra có thể gặp tiền triệu cảm giác bản thể: tê bì và châm chích lan rộng dần ở một chi trên và mặt cùng bên.

    (5) Sau cơn: mệt mỏi, uể oải, cảm giác yếu toàn thân và buồn ngủ.

    III. CHẨN ĐOÁN MIGRAINE:

    A. Chẩn đoán xác định:

    1) Migraine Không Tiền Triệu:

    ♦ Số cơn đau đầu: nhiều cơn (ít nhất 5 cơn).

    ♦ Thời gian đau đầu: 4-72 giờ.

    ♦ Đặc điểm đau đầu: có ít nhất 2 trong các đặc điểm sau:

    – Vị trí đau: 1/2 đầu.

    – Cường độ đau trung bình hay nặng.

    – Nặng lên với các hoạt động thể lực thông thường.

    ♦ Các triệu chứng kết hợp: có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:

    – Buồn nôn hay nôn.

    – Sợ ánh sáng và sợ tiếng ồn (thường có sợ mùi).

    2) Migraine Có Tiền Triệu:

    ♦ Các cơn đau đầu thỏa các tiêu chuẩn trên, cộng với các tiền triệu có các đặc điểm sau:

    – Số cơn có tiền triệu: ít nhất 2 cơn.

    – Thời gian của tiền triệu: 5-10 phút và biến mất trong vòng 60 phút.

    ♦ Đặc điểm của tiền triệu: có ít nhất 3 trong các đặc điểm sau:

    – 1 hoặc nhiều triệu chứng có phục hồi hoàn toàn của rối loạn cục bộ chức năng vỏ não hay thân não.

    – Có ít nhất 1 triệu chứng tiền triệu kéo dài hơn 4 phút hoặc các triệu chứng xuất hiện liên tiếp.

    – Không có triệu chứng nào kéo dài hơn 60 phút.

    – Đau đầu xuất hiện trong vòng 60 phút với các tiêu chuẩn đau đầu Migraine không tiền triệu.

    B. Chẩn Đoán Phân Biệt:

    1) Đau đầu do lạm dụng thuốc: đau đầu khởi phát với đặc điểm Migraine điển hình nhưng sau đó cơn dày lên và cơn đau biến đổi tính chất có đặc tính hỗn hợp của Migraine và đau đầu dạng căng thẳng.

    2) Đau đầu khủng khiếp chưa từng có: xuất huyết dưới nhện.

    IV. ĐIỀU TRỊ MIGRAINE:

    A. Nguyên Tắc Điều Trị:

    ♦ Cắt cơn đau đầu.

    ♦ Chức năng của thầy thuốc:

    – Giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ.

    – Chỉ định những thay đổi lối sống và thuốc thích hợp, tránh lệ thuộc thuốc.

    – Điều chỉnh với những tình huống mới.

    B. Điều Trị Cắt Cơn:

    1) Cơn đau đầu mức độ nhẹ:

    ♦ Aspirin ± caffeine: 650-1300 mg/4-6 giờ.

    ♦ NSAIDs:

    – Sodium naproxen: 275-550 mg/6-8 giờ.

    – Ibuprofen: 400-800 mg/6-8 giờ.

    ♦ Các loại NSAIDs khác:

    ♦ Các thuốc ức chế COX-2:

    ♦ Acetaminophen ± caffeine: 650-1300 mg/4-6 giờ.

    ♦ Acetaminophen + caffeine + aspirin: 2 viên/4 giờ.

    ♦ Midrin (acetaminophen + isometheptene + dichloralphenazone): liều đầu 2 viên, sau đó 1 viên/30-60 phút nếu cần.

    ♦ Thuốc chống nôn:

    – Dimenhydrinate: 50-100 mg (uống hoặc nhét trực tràng).

    – Metoclopramide: 10 mg (uống).

    2) Đau Đầu Mức Độ Trung Bình:

    ♦ Nhóm triptans:

    – Sumatriptan: có 2 dạng xịt và viên:

    * Xịt 1 lần đầu tiên, lặp lại 1 lần sau 1 giờ;

    * Viên 25, 50, 100 mg: 1 viên đầu, nếu cần, lặp lại 1-2 liều cách nhau > 1 giờ, tối đa 2-3 viên.

    – Zolmitriptan (2.5, 5 mg): liều dùng giống sumatriptan.

    – Almotriptan (viên 12.5 mg): liều dùng giống sumatriptan.

    ♦ Nhóm NSAIDs: sodium naproxen, ibuprofen.

    ♦ Thuốc giảm đau: acetaminophen hoặc aspirin + butalbital ± codein.

    ♦ Ergot:

    – Ergotamine tartrate: 1-2 mg (uống hoặc đặt hậu môn), lặp lại nếu cần.

    – Dihidroergotamine (Tamik) 3 mg x 1-2 lần.

    3) Đau Đầu Mức Độ Nặng:

    ♦ Triptans: sumatriptan 6 mg (TDD).

    ♦ Dihidroergotamine: 0.5-1 mg (TDD hoặc TB), tối đa 3 mg.

    ♦ Butorphanol: xịt mũi 1 nhát, lặp lại sau 90 phút nếu cần.

    C. Điều Trị Dự Phòng:

    1) Chỉ Định Điều Trị Dự Phòng:

    ♦ Tần suất cơn dày thường xuyên phải dùng thuốc (2-3 cơn/tuần).

    ♦ Cơn thưa nhưng bệnh nhân không chấp nhận được.

    ♦ Không đáp ứng hoàn toàn với điều trị cắt cơn.

    ♦ Cơn tăng dần dù đã thay đổi lối sống.

    2) Các Thuốc Dùng Trong Phòng Ngừa:

    ♦ Thuốc ức chế beta:

    – Atenolol 25-100 mg 2 lần/ngày.

    – Propranolol 20-80 mg 2 lần/ngày.

    – Metoprolol 50-100 mg 2 lần/ngày.

    ♦ Thuốc chống co giật:

    – Topiramate 25-50 mg 2 lần/ngày.

    – Sodium valproate 300-1000 mg 2 lần/ngày.

    – Gabapentin 900-2500 mg/ngày.

    ♦ Thuốc ức chế kênh calci:

    – Verapamil 180-320 mg/ngày.

    – Flunarizine (sibelium) 5-10 mg/ngày.

    ♦ Thuốc chống trầm cảm: amitryptilin 10-50 mg/ngày

    ♦ Thuốc ức chế MAO: phenelzine 15 mg 3 lần/ngày.

    D. Điều Trị Hỗ Trợ:

    ♦ Sinh hoạt điều độ.

    ♦ Chế độ ăn tránh bột ngọt, thức ăn có độ cồn.

    TÀI LIỆU THAM KHẢO:

    1. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2012). Thần Kinh Học. Bài 19: Đau đầu, tr 292-308.
    2. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2013). Sổ tay lâm sàng thần kinh sau đại học. Chương 6: Đau đầu hàng ngày, tr 71-93.
    3. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2010). Chẩn đoán và điều trị đau đầu. Chương 3: Migraine, tr 28-54.

    Điều Trị Bệnh MIGRAINEXem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi

  • Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp

    Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp

    Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp

    Chèn ép tim cấp tùy thuộc vào thể tích lượng dịch trong khoang màng tim, tốc độ tạo lập dịch, nếu nhanh chỉ cần 200ml, nếu chậm có khi phải đến 1500-2000ml mới gây chèn ép tim cấp.

    NGUYÊN NHÂN CHÈN ÉP TIM CẤP:

    Những nguyên nhân chung:

    Virus

    Nhiễm nấm bệnh tạo keo Thuốc chống đông

    – Chấn thương

    – Nhiễm trùng

    – Nhiễm tia

    – U bướu

    Hội chứng Dressler – Do thuốc chống đông

    Phình tách vách động mạch

    Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có abces vòng van

    Những trường hợp chèn ép tim cấp xảy ra ở những Khoa cấp cứu:

    – Sau đặt điện cực vào buồng tim

    – Sau đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm

    – Sau can thiệp mạch vành qua da

    – S au phẫu thuật tim

    – Bóc tách quai động mạch chủ lên

    – Chấn thương vào thành ngực

    – Vỡ tim sau nhồi máu cơ tim

    – Hội chứng ure huyết cao

    – Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

    – Do những bệnh ác tính di căn vào (K vú, K phổi ).

    CHẨN ĐOÁN

    1. Chẩn đoán xác định:

    ❖ Nhịp nhanh( >100 lần/phút ) không có tiếng ngựa phi.

    ❖ Khó thở hay thở nhanh.

    ❖ Huyết áp thấp.

    ❖ Áp lực tĩnh mạch cổ tăng cao ( hoặc CVP >15cm nước).

    ❖ Mạch nghịch.

    2. Điện Tâm Đồ:

    Với 12 chuyển đạo có thể thấy điện thế thấp ở các chuyển ngoại biên, so le điện thế, bất thường PR. Người ta ghi nhận ECG có đặc hiệu (86-99%) nhưng không chuyên biệt (0-42%). Chính vì thế ECG ít có giá trị trong chẩn đoán chèn ép tim cấp.

    3. XQ Tim Phổi Thẳng:

    Bóng tim không to khi lượng dịch ít, bóng tim to kèm góc tâm hoành có góc tù thường lượng dịch đã nhiều, phổi thường sáng.

    4. Siêu Âm Tim:

    – Vai trò của siêu âm tim 2 D rất quan trọng trong chẩn đoán chèn ép tim cấp:

    ❖ Dấu hiệu tim đu đưa: khi lượng dịch màng tim nhiều ❖ Dấu đè sụp các buồng tim:

    + Dấu đè sụp tâm trương nhĩ phải: độ nhậy 100% và độ đặc hiệu 82%, thời gian đè sụp càng lâu thì độ đặc hiệu càng cao

    + Dấu đè sụp tâm trương thất phải: độ nhậy 78%. Khi có dày thất phải, tăng áp tim phải, tăng áp phổi thì dấu đè sụp thất phải không còn nữa.

    + Dấu đè sụp tâm trương nhĩ trái: gặp trong tràn dịch màng tim lượng nhiều hoặc khu trú bên trái.

    + Dấu đè sụp tâm trương thất trái: khi có tràn dịch màng tim khu trú, sau phẫu thuật tim.

    Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp

    5. Chụp CT Ngực:

    Phát hiện lượng dịch nhỏ khoảng 50ml. Đây là phương tiện không xâm lấn có độ nhậy cao phát hiện dịch màng tim.
    Điều Trị Chèn Ép Tim CấpCHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

    Tràn dịch màng phổi lượng nhiều có thể gây triệu chứng chèn ép tim cấp trên lâm sàng và dấu đè sụp tâm trương thất phải trên siêu âm. Với kinh nghiệm làm siêu âm, chúng ta có thể dễ dàng phân biệt và tiến hành cho tháo dịch màng phổi ngay.

    ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP:

    Chọc tháo dịch qua siêu âm tim: người chọc hoặc hướng dẫn chọc phải có kinh nghiệm và trực tiếp làm siêu âm tim.

    Có 3 nguyên tắc chung khi tiến hành tháo dịch màng tim:

    – Chọn vị trí dịch nhiều không có cấu trúc cơ quan cản trở.

    – Hướng kim chọc song song với khoang dịch và tiếp tuyến với bề mặt tim

    – Phối hợp điểm vào kim và hướng kim

    Trong thời gian chờ chọc dẫn lưu, ta có thể đặt đường truyền tĩnh mạch. Xem xét chỉ định Dopamin song song với truyền dịch hồi sức..

    Tai biến trong chọc dịch màng tim: thủng tim

    THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

    – Dịch màng tim cần phải được xét nghiệm đếm tế bào, cấy tế bào học để xác định bệnh nguyên.

    – Siêu âm tim kiểm tra ngay sau khi chọc tháo dịch

    – X quang ngực ngay sau chọc dò để loại trừ tràn khí màng phổi

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Intensive Care Medicine. Lippincott- Raven 2005
    2. The Merck Manual. Mark H .Beers,MD 2006

    Điều Trị Chèn Ép Tim CấpXem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi

    1. Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Cấp
    2. Chẩn Đoán Và Xử Trí Trước Một Chấn Thương Mắt Mới Xảy Ra
    3. Chẩn Đoán, Điều Trị Migraine
    4. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen
    5. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Phiện
  • Chẩn Đoán Và Xử Trí Trước Một Chấn Thương Mắt Mới Xảy Ra

    Chẩn Đoán Và Xử Trí Trước Một Chấn Thương Mắt Mới Xảy Ra

    Chẩn Đoán Và Xử Trí Trước Một Chấn Thương Mắt Mới Xảy Ra

    NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG MẮT:

    – Dị vật nông: bụi, gỗ, kim loại, …

    – Bỏng mắt: axit, bazơ.

    – Đụng dập: quả bóng , cú đấm.

    – Xuyên thủng: cây đinh, cọng kẽm, …

    KHÁM LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG MẮT:

    1- Khám mi và các bộ phận phụ: Tìm vết rách, đường vào.

    2- Khám phần trước nhãn cầu: kết mạc, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử, góc tiền phòng, thủy tinh thể, đo nhãn áp. Tìm vết rách, xước, phù, xuất huyết tiền phòng, đứt chân mống, phòi kẹt mống, lệch, sa, vỡ thủy tinh thể.

    3- Khám phần sau nhãn cầu: Pha lê thể, võng mạc

    ♦ Có đục, xuất huyết pha lê thể?

    ♦ Có phù, xuất huyết, rách, bong võng mạc?

    ♦ Thị thần kinh: – tức thì: ít hồi phục, thường dẫn đến teo thị.

    – sau 24-48h: Chèn ép, phẫu thuật giải áp.

    4- Đánh giá vận nhãn: khi đã chắc chắn không thủng nhãn cầu.

    CẬN LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG MẮT:

    Siêu âm, XQ giúp tìm dị vật.

    ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG MẮT:

    1. Nguyên Tắc:

    Cần điều trị cấp cứu tại cơ sở chuyên khoa để xử trí kịp thời vết thương hoặc theo dõi về mắt.

    2. Tổn Thương Ở Phần Trước Nhãn Cầu:

    – Xuất huyết dưới kết mạc: Sẽ thoái triển tự nhiên

    – Trợt giác mạc: Col. Tobrex hoặc Col. Cloraxin 0,4% x 6 lần. Băng mắt.

    – Xuất huyết tiền phòng: Nghỉ ngơi, uống nhiều nước, thuốc tan máu bầm, theo dõi nhãn áp. Chỉ can thiệp ngoại khoa khi điều trị nội không hiệu quả (nhất là khi ngấm máu giác mạc).

    – Tổn thương mống mắt: Thường là theo dõi, nếu phòi mống phải phẫu thuật

    – Tổn thương thủy tinh thể: Đa số là điều trị nội ổn mới phẫu thuật khi thủy tinh thể lệch, vỡ. Chỉ mổ sớm khi sa làm tăng nhãn áp.

    3. Tổn Thương Ở Phần Sau Nhãn Cầu:

    – Xuất huyết pha lê thể: cho nghỉ ngơi, uống nhiều nước, theo dõi máu tiêu bằng siêu âm.

    – Tổn thương võng mạc và phù cực sau: dùng corticoid toàn thân.

    – Rách võng mạc: quang đông.

    4. Những Tổn Thương Khác:

    Điều trị riêng vết thương mi mắt (khâu cẩn thận, khâu cơ nâng mi, tái tạo lệ đạo).

    5. Theo Dõi:

    Cần theo dõi đều đặn trong nhiều tháng, kể cả chấn thương đụng dập nhẹ nhằm phát hiện biến chứng thứ phát để điều trị: đục giác mạc, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, bong võng mạc…Chẩn Đoán Và Xử Trí Trước Một Chấn Thương Mắt Mới Xảy RaXem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi

    1. Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Cấp
    2. Chẩn Đoán, Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp
    3. Chẩn Đoán, Điều Trị Migraine
    4. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen
    5. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Phiện
  • Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Cấp

    Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Cấp

    Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Cấp

    I. NGUYÊN TẮC CHUNG:

    – Khi gặp bệnh nhân bị ngộ độc, phải đảm bảo bệnh nhân không có khó thở và có thể bắt được mạch. Nếu có, phải sử dụng tất cả các biện pháp hồi sức để bảo đảm sự sống cho bệnh nhân.

    – Bệnh nhân ngộ độc thường được xếp vào 1 trong 6 hội chứng ngộ độc

    – Hỏi tiền sử, bệnh sử để xác định:

    * Loại độc chất, nồng độ và lượng độc chất?

    * Đường vào: uống, hít, qua da?

    * Thời gian từ lúc ngộ độc đến lúc nhập viện?

    * Triệu chứng?

    * Các biện pháp sơ cứu và xử trí tuyến trước?

    – Khám thực thể bệnh nhân ngộ độc nên ghi nhận: dấu hiệu sinh tồn, đường kính đồng tử, tình trạng da (khô, ửng đỏ, vã mồ hôi), nhu động ruột, và cầu bàng quang.

    II. CÁC HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC:

    Hội chứng Biểu hiện lâm sàng có thể gặp Chất gây độc
    Giống giao cảm (Symphathomimetic) Tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, đồng tử dãn, vã mồ hôi, có thể sốt, vật vã, ảo giác. Cocaine
    Amphetamine
    Ephedrine
    Pseudoephedrine
    Theophylin
    Cafeine
    Kháng tiết Acetylcholine (Anticholinergic) Nhịp tim nhanh và tăng thân nhiệt. Dấu hiệu thần kinh trung ương gồm kích động, mê sảng, trường hợp nặng có thể co giật. Dấu hiệu thần kinh ngoại biên gồm dãn đồng tử, khô da, da ửng đỏ, ứ nước tiểu và giảm nhu động ruột. IMAO
    Atropine
    KhángHistamin
    Phenothiazin
    Scopolamin
    Tiết Acetylcholine (Cholinergic) Nhịp tim chậm, suy hô hấp do liệt và giảm SpO2 do co thắt phế quản, đồng tử co nhỏ, có thể co giật và hôn mê. Nhóm phosphor hữu cơ Nhóm Carbamate
    Thuốc gốc,thuốc phiện (Opiate) Tụt huyết áp, nhịp tim chậm, suy hô hấp, hạ thân nhiệt, đồng tử co nhỏ, giảm nhu động ruột, và hôn mê. Heroin
    Codeine
    Morphine
    Meperidine
    Fentanyl
    Methadon
    Thuốc ngủ an thần (Sedative hypnotic) Tụt huyết áp, nhịp tim chậm, thở chậm, hôn mê. Benzodiazepine
    Barbiturate
    Ngoại tháp Co cứng cơ, cứng cổ, ưỡn cứng người, cứng hàm, cơn trợn ngược mắt Haloperidol
    Chlopromazine
    Các thuốc điều trị tâm thần khác

    III. CHẨN ĐOÁN: 

    Dựa vào

    – bệnh sử

    – Vỏ thuốc, chai thuốc còn sót lại

    – Khám lâm sàng: dấu hiệu sinh tồn, hội chứng ngộ độc, biến chứng thứ phát do ngộ độc

    – Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu, khí máu, tìm độc chất trong máu và trong nước tiểu

    IV. XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP:

    Mục đích:

    – Loại trừ độc chất khỏi cơ thể.

    – Phá hủy hoặc trung hòa độc chất bằng chất giải độc đặc hiệu

    – Điều trị các biến chứng thứ phát do ngộ độc

    1. Cấp Cứu Ban Đầu:

    Xử trí các trường hợp nguy kịch đe dọa tính mạng

    – Đặt nội khí quản khi có suy hô hấp, bệnh nhân hôn mê có nguy cơ hít sặc

    – Lập đường truyền tĩnh mạch

    – Theo dõi huyết áp, điện tâm đồ

    2. Loại Bỏ Độc Chất: Nhiều biện pháp, càng nhanh càng tốt

    2.1. Ngăn Chân Hấp Thu:

    -Ngoài da: làm sạch da, tóc bằng nước ấm, xà phòng, dầu gội. Rửa mắt bằng nước muối 0.9%

    -Trong dạ dày:

    * Gây nôn: khi bệnh nhân tỉnh

    + Uống 200ml nước, ngoáy họng ở góc hàm. Hoặc + Uống 30ml sirup ipeca, bệnh nhân sẽ nôn sau 15 phút + CCĐ: hôn mê, co giật, ngộ độc chất gây co giật, chất ăn mòn.

    * Rửa dạ dày:

    + CĐ: ngộ độc do uống trong vòng 2-3 giờ

    Không gây nôn được

    Lấy dịch dạ dày tìm độc chất

    + CCĐ: bệnh nhân lơ mơ, mê. Nếu cần phải đặt NKQ, bơm bóng chèn trước khi rửa

    Uống chất ăn mòn (acid, kiềm)

    + Kỹ thuật: bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng trái, dùng nước muối sinh lý hay nước pha muối (4g/l), rửa đến khi nước trong (5-10 lit).

    Có thể lặp lại sau 3-4 giờ, nếu cần.

    * Uống than hoạt: để hấp thu độc chất + CĐ: độc chất có trong dạ dày- ruột + CCĐ: bn mê, co giật, hay uống chất ăn mòn + Kỹ thuật: 1-2g/kg hòa trong 100ml nước uống qua ống thông dạ dày, có thể lặp lại liều 20-30g mỗi 4 giờ/lần 2.2. Tăng thải trừ:

    * Thuốc nhuận trường: tăng đào thải độc chất.

    CCĐ: bn có suy thận, suy tim, tăng huyết áp

    * Truyền dịch và lợi tiểu: khi huyết áp ổn định, và chưa có suy thận

    * Thận nhân tạo hay lọc máu

    Thuốc Giải Độc:

    ĐỘC CHẤT CHẤT GIẢI ĐỘC LIỀU NGƯỜI LỚN
    Acetaminophen N-acetylcysteine 140 mg/kg (uống)
    Sau đó: 70 mg/kg mỗi 4 giờ x 17 liều
    Anticholinesterase Atropinsulfate 1-5 mg TM (TB, TDD) mỗi 5-10ph
    (Vd:Phosphohữucơ) Pralidoxim 1-2g TTM/30 phút, sau đó 0,5 g/giờ
    Ethylene glycol Ethanol 0,6 g/kgpha G 5% TM trên 30 – 45ph,
    Sau đó 110 mg/kg/giờ
    Duy trì: [alcohol]/máu 100 – 50mg/dl
    HC ngoại tháp Diphenhydramine

    Benztropinemesylate

    25-50 mg TM (TB, uống) 1-2 mg TM (TB, uống)
    INH Pyridoxine Tương đương lượng INH
    Methanol Ethanol 0,6 g/kg pha G 5% TM trong 30-45 phút,Sau đó 110mg/kg/giờ
    Duy trì: [alcohol]/máu 100-150 mg/dl
    MetHb Methylene blue 2mg/kg TM trong 5 phút, lập lại sau 1 giờ
    Thuốc phiện Naloxone 0,4-2 mg TM (TB, TDD, NKQ)
    Antivitamine K Vitamin K1 Plasma tươi đông lạnh 10 mg TM, TB, TDD Tùy LS

    Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Cấp Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Cấp

    Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi

    1. Chẩn Đoán Và Xử Trí Trước Một Chấn Thương Mắt Mới Xảy Ra
    2. Chẩn Đoán, Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp
    3. Chẩn Đoán, Điều Trị Migraine
    4. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen
    5. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Phiện
  • Phác Đồ Điều Trị Bệnh – Bệnh Viện Nguyễn Trãi

    Phác Đồ Điều Trị Bệnh – Bệnh Viện Nguyễn Trãi

    Phác Đồ Điều Trị Bệnh – Bệnh Viện Nguyễn Trãi

    Đối với sinh viên các ngành y khoa, Hỗ Trợ Ôn Tập tin chắc rằng bộ Tài Liệu Y Khoa này cực kì có ích với các bạn!

    78 Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Trãi

    1. Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Cấp
    2. Chẩn Đoán Và Xử Trí Trước Một Chấn Thương Mắt Mới Xảy Ra
    3. Chẩn Đoán, Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp
    4. Chẩn Đoán, Điều Trị Migraine
    5. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen
    6. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Phiện
    7. Chẩn Đoán, Điều Trị Thoái Hóa Khớp
    8. Chẩn Đoán, Điều Trị Trạng Thái Động Kinh
    9. Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi B Mạn Tính
    10. Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Khớp Vảy Nến
    11. Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Não
    12. Chẩn Đoán, Điều Trị Xơ Gan
    13. Chẩn Đoán, Điều Trị Động Kinh
    14. Các Đường Lây Truyền Bệnh Và Biện Pháp Phòng Ngừa
    15. Glôcôm Nguyên Phát Góc Đóng (Pprimary Angle Closure Glaucoma – Tăng Nhãn Áp Cấp, Thiên Đầu Thống)
    16. Nguyên Nhân, Điều Trị Tăng Natri Máu
    17. Nguyên Nhân, Điều Trị Viêm Cơ Tim
    18. Nhiễm Ceton Acid Và Tăng Áp Lực Thẩm Thấu Máu Trên Bệnh Nhân Đái Tháo Đường
    19. Phác Dồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát
    20. Phác Đồ Chi Tiết Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Thận Mạn
    21. Phác Đồ Chẩn Đoán Điều Trị Phù Phổi Cấp
    22. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Block Nhĩ Thất
    23. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bướu Giáp Nhân 
    24. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Cúm Mùa – Cảm Cúm
    25. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Gút
    26. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Still
    27. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Thận Đái Tháo Đường
    28. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng
    29. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định
    30. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp
    31. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
    32. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn
    33. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan
    34. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré
    35. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng
    36. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ngất
    37. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhược Cơ
    38. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhồi Máu Não
    39. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Giáp Ở Người Lớn
    40. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Tim Mạn
    41. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Rét
    42. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Xuất Huyết Dengue
    43. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Thương Hàn
    44. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ
    45. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp
    46. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị U Tủy Thượng Thận
    47. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Dạ Dày
    48. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm
    49. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Thanh Quản
    50. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng
    51. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Cột Sống Dính Khớp
    52. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi C Mạn Tính
    53. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Khớp Dạng Thấp
    54. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Khớp Nhiễm Khuẩn
    55. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Loét Dạ Dày – Tá Tràng
    56. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Quanh Khớp Vai
    57. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Thanh Quản Cấp
    58. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Đa Cơ Và Viêm Da Cơ
    59. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Đại Tràng Mạn Tính
    60. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Dưới Nhện
    61. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới Cấp
    62. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên
    63. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Áp-Xe Quanh Amiđan
    64. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Điếc Đột Ngột
    65. Phác Đồ Điều Trị Cơ Tim Giãn
    66. Phác Đồ Điều Trị Khó Thở Thanh Quản
    67. Phác Đồ Điều Trị Đau Thần Kinh Tọa
    68. Pháp Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lupus Ban Đỏ Hệ Thống
    69. Phòng Ngừa Sau Phơi Nhiễm Nghề Nghiệp
    70. Suy Hô Hấp Và Thở Máy
    71. Thuốc Điều Trị Cơn Hen Phế Quản Cấp
    72. Thở Máy
    73. Xử Trí Choáng Tim
    74. Điều Trị Bỏng Mắt
    75. Điều Trị Hở Van Động Mạch Chủ
    76. Điều Trị Tăng Kali Máu

    Bệnh Viện Nguyễn Trãi