Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Gút

0
1261
Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Gút
QUẢNG CÁO
Vài Phút Quảng Cáo Sản Phẩm


Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Gút

I. ĐẠI CƯƠNG BỆNH GÚT

Bệnh Gút (Gout) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa purine, gây tăng acid uric máu và lắng đọng các tinh thể monosodium urate ở một số mô, đặc biệt là ở màng hoạt dịch khớp, gây các cơn viêm khớp cấp. Nếu không được điều trị đầy đủ bệnh có thể tiến triển đến viêm đa khớp mạn tính, kèm nổi hạt tophi ở nhiều nơi, sỏi thận và những biến chứng khác. Bệnh thường gặp ở nam (90%), đa phần khởi phát ở tuổi trung niên (30 -50 tuổi). Phụ nữ cũng có thể bị gút, song thường ở tuổi sau mãn kinh.

Nguyên nhân và phân loại:

– Tăng aicd uric máu và gút tiên phát: (90%), do tăng tổng hợp acid uric hoặc

thường gặp hơn là do giảm đào thải acid uric ở thận; nguyên nhân không rõ, có thể do bẩm sinh, khiếm khuyết về di truyền kết hợp với một số yếu tố khác.

– Tăng acid uric máu và gút thứ phát: (10%), chủ yếu là do giảm đào thải acid

uric ở thận do suy thận, do thuốc (aspirin, lợi tiểu, một số thuốc khác), do tăng tạo acid uric trong một số bệnh máu ác tính, bệnh vảy nến.

Quảng Cáo

– Các yếu tố nguy cơ của bệnh: béo phì, hội chứng chuyển hóa, uống nhiều rượu.

II. TRIỆU CHỨNG BỆNH GÚT

l.Lâm sàng. Điển hình bệnh trải qua 4 giai đoạn:

1.1. Tăng Acid Uric Máu Không Triệu Chứng:

Bệnh nhân chưa bao giờ bị viêm khớp gút, không có sỏi thận urate, không có tophi. Kéo dài từ vài năm đến vài chục năm. Một tỷ lệ nhỏ những người có tăng acid uric máu sẽ xuất hiện bệnh gút.

1.2. Các Cơn Viêm Khớp Gút Cấp

Thường xuất hiện sau bữa ăn nhiều protid, uống rượu bia nhiều, gắng sức, căng thẳng, nhiễm lạnh, chấn thương, phẫu thuật. Đa phần ở một khớp hay vài khớp. Viêm khớp bàn ngón chân cái chiếm 50% – 70%; vị trí khác gồm khớp bàn chân, cổ chân, gối; muộn hơn có thể viêm các khớp ở chi trên; rất hiếm gặp viêm đa khớp cấp. Thường đột ngột đau dữ dội, kèm sưng, nóng, tấy đỏ ở một khớp, hay xảy ra về đêm; có thể sốt, lạnh run, mệt mỏi. Viêm khớp thường kéo dài 5 – 10 ngày và có thể khỏi hoàn toàn dù có điều trị hay không.

1.3. Giai Đoạn Giữa Các Cơn Viêm Khớp Gút Cấp

Thường không có triệu chứng. Khoảng cách giữa cơn đau đầu tiên và cơn đau tiếp theo có thể từ vài tháng đến vài năm, hoặc hàng chục năm. Xu hướng càng về sau khoảng cách càng ngắn lại, thời gian viêm khớp kéo dài hơn, số khớp viêm tăng.

1.4. Viêm Khớp Gút Mạn

Viêm nhiều khớp mạn tính, có thể đối xứng, biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp, khớp đau liên tục, không thành cơn điển hình, không tự hết. Có thể xuất hiện các hạt, cục tophi ở cạnh khớp, quanh khớp, sụn vành tai và những nơi khác. Biến chứng: vỡ, loét và nhiễm trùng tophi, thiếu máu mạn, sỏi thận, suy thận mạn, v.v…

2. Cận Lâm Sàng

– Có thể tăng nhẹ bạch cầu máu ngoại biên; VS tăng, CRP tăng.

– Acid uric máu tăng, song có thể bình thường trong cơn gút cấp (20% – 30%). Nên định lượng acid uric niệu trong 24 giờ (được coi là thấp khi < 800mg với chế độ ăn bình thường).

– Dịch khớp có tăng số lượng tế bào, chủ yếu là bạch cầu trung tính, có thể thấy tinh thể urate.

– X quang: sớm thấy sưng nề phần mềm; muộn có thể thấy hủy xương, biến dạng khớp. Siêu âm khớp, CT – scan có thể giúp đánh sự lắng đọng của tinh thể urate trong khớp.

III.CHẨN ĐOÁN BỆNH GÚT

1. Chẩn Đoán Xác Định

1.1. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Bennet Và Wood (1968)

  1. Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat trong dịch khớp hay các hạt tophi
  2. Hoặc tối thiểu có 2 trên các yếu tố sau đây:

– Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp, khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và tự khỏi hoàn toàn trong 2 tuần.

– Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với tính chất như trên.

– Có hạt tophi.

– Đáp ứng tốt với điều trị colchicin trong 48 giờ.

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.

1.2. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Hội Thấp Khớp Học Hoa Kỳ (Wallace Et Al, 1977)

  1. Có tinh thể urate đặc trưng trong dịch khớp, hoặc
  2. Tophi được chứng minh có chứa tinh thể urate, hoặc
  3. Có 6/12 đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và X quang sau đây:
  4. Tình trạng viêm tiến triển đạt mức tối đa trong vòng 1 ngày
  5. Có trên 1 cơn viêm khớp cấp
  6. Viêm ở một khớp
  7. Đỏ vùng khớp viêm
  8. Sưng, đau khớp bàn ngón chân cái
  9. Viêm khớp bàn ngón chân cái một bên
  10. Viêm khớp bàn chân (tarsal joint) một bên
  11. Có biểu hiện tophi
  12. Tăng acid uric máu (Nam: 420pmol/l; nữ: 360pmol/l)
  13. Sưng nề khớp không đối xứng
  14. Kén xương dưới vỏ xương, không kèm bào mòn xương trên X quang
  15. Cấy dịch khớp vi khuẩn âm tính trong cơn viêm khớp

2.Chẩn Đoán Phân Biệt:

Với viêm khớp gút cấp: viêm khớp nhiễm trùng, viêm mô tế bào quanh khớp, bệnh già gút (pseudogout), chấn thương khớp khớp, viêm khớp phản ứng, lao khớp.

Với viêm khớp gút mạn: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến, thoái hóa khớp.

IV.ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT

1. Tăng Acid Uric Máu Không Triệu Chứng

Nhìn chung không cần điều trị: chủ yếu là thay đổi chế độ ăn uống, sinh hoạt, điều chỉnh việc dùng những thuốc có khả năng làm tăng acid uric máu. Có thể cân nhắc điều trị cho một số bệnh nhân có acid uric máu quá cao (chẳng hạn > 12 mg/dl) có nguy cơ tổn thương thận hoặc sỏi thận (acid uric niệu > 800 mg/24 giờ) hoặc có nguy cơ tim mạch cao.

2. Điều Trị Các Đợt Viêm Khớp Gout Cấp

Lựa chọn NSAID, colchicine, hoặc corticosteroid (đơn thuần hoặc phối hợp NSAID hoặc corticoid với liều thấp colchicines) tùy thuộc vào cơ địa bệnh nhân, chống chỉ định, nguy cơ tác dụng phụ

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

Sử dụng liều kháng viêm tối đa trong 5 – 7 ngày, sau đó dùng liều thông thường cho đến khi khớp hết sưng đau hoàn toàn (tổng thời gian ~ 10 – 15 ngày). Lưu ý các tác dụng phụ của NSAID (tiêu hóa, thận, tim mạch..), chống chỉ định khi suy thận, thận trọng ở người già. Nếu nguy cơ tiêu hóa cao chọn nhóm ức chế chọn lọc COX-2, hoặc phối hợp với thuốc ức chế bơm proton.

Liều dùng: Naproxen 500mg x 2 lần/ngày (tiêm bắp hoặc uống); Piroxicam 20mg/ngày (tiêm bắp hoặc uống); Meloxicm 15mg/ngày; Celecoxib 200 -400mg/ngày; hoặc Etoricoxib 120mg/ngày.

Colchicines viên 1mg

– Colchicines thường rất có hiệu quả khi được sử dụng sớm, đặc biệt trong vòng 24 giờ đầu; hiệu quả hạn chế với viêm khớp đã kéo dài.

– Colchicin có vai trò trong làm test chẩn đoán bệnh gút và vai trò điều trị phòng ngừa cơn gút cấp.

– Trước đây liều bắt đầu 3mg/24 giờ, chia 3 lần trong ngày đầu; tiếp theo 2mg/24 giờ, chia 2 lần, trong 2 ngày; sau đó 1mg/24 giờ, duy trì trong 15 ngày, có khi 1-2 tháng để tránh tái phát.

– Xu hướng hiện nay là dùng colchicines liều thấp hơn so với khuyến cáo trước đây, để hạn chế tác dụng phụ rối loạn tiêu hóa. Có thể dùng như sau: Uống 1mg x 2 lần/ngày (hoặc 0,6mg x 3 lần/ngày), trong 1 – 2 ngày đầu, sau đó 1mg/ngày, cho đến khi hết đau hoàn toàn. Hoặc uống 1,2mg liều đầu tiên, sau 1 giờ dùng thêm 0,6mg (tổng liều 1,8mg/ ngày đầu tiên), những ngày sau 1mg/ngày.

Corticosteroid

Corticoid được chỉ định khi NSAID hoặc colchicines không hiệu quả hoặc có chống chỉ định.

Uống prenisolone 30 – 50mg/ngày hoặc tiêm methylprenisolone, trong 3 – 4 ngày, sau đó giảm dần liều và ngưng sau 10 – 14 ngày. Hoặc có thể tiêm tại khớp: Methylprenisolone acetate (Depo-Medrol) 20 – 40mg/một khớp, khi chỉ viêm một hoặc hai khớp (khớp vừa và khớp lớn)

3.Giai Đoạn Giữa Các Cơn Gút Cấp

3.1. Giáo dục bệnh nhân và chế độ ăn uống, sinh hoạt:

Hạn chế ăn các loại thực phẩm giàu purine (các loại thịt đỏ, phủ tạng động vật, một số loài hải sản…). Kiêng rượu bia, tránh các đồ uống nước ngọt có fructose. Uống nhiều nước, có thể uống sữa, bổ sung vitamin C, giảm cân.

3.2. Điều Trị Dự Phòng Các Cơn Viêm Khớp Cấp

Chỉ định: phòng ngừa cơn gút cấp khi bắt đầu liệu pháp hạ acid uric máu (ít nhất 3 – 6 tháng); hoặc dự phòng kéo dài cho những bệnh nhân có nhiều cơn gút tái phát song không dùng được các thuốc hạ acid uric máu.

Thuốc dự phng: Colchicine uống 0,6 – 1,2mg hằng ngày, sau bữa ăn tối, giảm liều ở người già và suy thận nhẹ; không dùng khi có suy thận nặng. cũng có thể dùng một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) liều thấp nếu không dùng được colchicines.

3.3. Điều Trị Tăng Acid Uric Máu

Mục tiêu hạ và duy trì acid uric máu < 6mg/dL (lý tưởng nhất là < 5mg/dL). Bắt đầu với liều thấp và tăng dần với liều thích hợp và duy tí, sử dụng liên tục. không nên bắt đầu dùng khi đang viêm khớp cấp (trừ khi bệnh nhân được dùng các thuốc chống viêm đầy đủ). Thường dùng nhất là nhóm ức chế tổng hợp acid uric (đặc biệt là allopurinol).

a.Thuốc giảm tổng hợp acid uric: Cơ chế tác dụng do ức chế men Xanthine Oxydase:

– Allopurinol (Zyloric). Bắt đầu liều thấp (100 – 150mg/ngày), tăng dần (~100mg mỗi 2 – 4 tuần), liều duy trì trung bình 200 – 400mg/ngày (tối đa 800mg/ngày), uống liên tục, không ngắt quãng, điều chỉnh liều khi suy thận (căn cứ vào mức lọc đầu thận). Lưu ý thuốc có thể gây dị ứng từ nhẹ đến rất nặng ở một số ít bệnh nhân. Không nên dùng allopurinol ngay trong khi đang có cơn cấp, mà nên đợi khoảng một tuần sau, khi tnh trạng viêm giảm, tránh khởi phát cơn gút cấp. Nếu đang dùng allopurinol mà có đợt cấp vẫn tiếp tục dùng.

– Febuxostat (Adenuric). Thuốc được chỉ định khi bệnh nhân dị ứng hoặc không đáp ứng với allopurinol. Bắt đầu liều 40mg/ngày, có thể tăng lên 80mg/ngày sau 2 tuần (tối đa 120mg/ngày). Không dùng đồng thời febuxostat và allopurinol.

  1. Thuốc tăng thải acid uric: Hiếm được sử dụng hơn so với nhóm ức chế tổng hợp acid uric:

– Probenecid (bắt đầu 250mg x 2 lần/ngày, sau tăng lên 500mg x 2-3 lần/ngày), hoặc có thể dùng Sulphinpyrazone, hoặc Benzbromarone.

– Chống chỉ định: Tuổi > 60, gút mạn có tophi, tiền sử và hiện tại có sỏi hệ niệu hoặc có nguy cơ sỏi hệ niệu, suy thận, acid uric niệu 24 giờ bình thường hoặc cao (> 800mg/24 giờ)

  1. Thuốc tiêu hủy acid uric trong máu (Uricase): Pegloticase (Krytexxa) là một thuốc sinh học điều trị hạ acid uric trong máu ở bệnh gút mạn có tophi ở người lớn không đáp ứng hoặc không dung nạp điều trị thông thường. Liều dùng 8mg, truyền chậm TM mỗi 2 tuần.

4. Điều Trị Viêm Khớp Gút Mạn

Mục đích tránh các cơn gút cấp, tránh tổn thương các tạng. Thường phải hạ acid uric máu dưới 60mg/l (360pmol/l).

+ Colchicin: với mục đích tránh các cơn gút cấp tái phát, liều mỗi ngày 1 viên colchicin 1mg, có thể dùng trong 3 tháng liền, hoặc duy trì thêm một tháng sau khi hết viêm khớp.

Bệnh nhân viêm đa khớp mạn tính ít hoặc không đáp ứng với NSAID và colchicines hoặc có suy thận đòi hỏi phải dùng corticoid liều thấp kéo dài.

Hạ acid uric máu: chủ yếu dùng Allopurinol, chú ý chỉnh liều khi có suy thận. Thýờng dùng liên tục trong 1-2 tháng.

5. Điều Trị Các Biến Chứng

Như sỏi thận, suy thận, các bệnh lý phối hợp. Đối với các hạt tophi, việc dùng thuốc hạ acid uric máu có thể làm giảm hoặc tiêu những tophi nhỏ. Với tophi lớn ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, sinh hoạt, có nguy cơ vỡ có thể xem xét cắt bỏ.

V. THEO DÕI VÀ PHÒNG BỆNH GÚT

Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài, và theo dõi trong suốt quá trình điều trị.

Cần xét nghiệm định kỳ: Acid uric máu, chức năng gan thận, lipid máu mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng hoặc khi có diễn biến thất thường.

– Thực hiện chế độ sinh hoạt và nghỉ ngơi hợp lý

– Thực hiện tốt chế độ ăn, tránh uống nhiều rượu bia, tránh tăng cân béo phì.

– Phát hiện cơn gút cấp sớm dể dùng thuốc và điều chỉnh lối sống, tránh trở thành gút mạn và biến chứng do gút.

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Gút

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here