Nuôi Dưỡng Hoàn Toàn Qua Đường Tĩnh Mạch Các Biến Chứng Thường Gặp

CHỈ ĐỊNH:

Các trường hợp không thể cung cấp đủ năng lượng qua đường ruột (<50% nhu cầu hằng ngày), trong thời gian kéo dài > 7-10 ngày, hoặc không thể nuôi ăn bằng đường ruột.

ĐƯỜNG TRUYỀN:

– Tĩnh mạch trung ương:

+ Đối với các dung dịch có áp lực thẩm thấu cao (>1500 mOsm/L), do cần mạch máu lớn, chảy nhanh, tránh gây kích thích và tổn thương mạch máu;

+ Đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn thường được dùng nhất trong nuôi ăn TM. TM cảnh trong, TM đùi cũng được sử dụng, tuy nhiên ít hơn do làm bệnh nhân khó chịu, khó khăn trong duy trì vô khuẩn. Catheter dưới da thích hợp hơn cho nuôi ăn > 8 tuần.

+ Năng lượng cần thiết mỗi ngày: 30-35 kcal/kg tùy theo bệnh.

+ Các loại dung dịch (DD) thường dùng:

• DD tinh thể chứa 40%-50% amino acid chủ yếu, và DD chứa 50%-60% amino acid không chủ yếu. Nhu cầu: 1,2-1,5g/kg/ ngày nếu chức năng gan, thận bình thường. Cung cấp khoảng 15% nhu cầu năng lượng mỗi ngày (1g protein cung cấp khoảng 4 Kcal).
• Glucose: mỗi gram dextrose monohydrate cung cấp khoảng 4 Kcal; mỗi ngày thường cần dùng ít nhất 150g Glucose để đảm bảo cân bằng protein. Thường bù khoảng 60-70% toàn bộ năng lượng, ngày đầu tiên thường bù ‘/2 nhu cầu đích; bù đủ nhu cầu đích ở những ngày sau.
• DD Lipid: thường ở dạng 10% (1,1 Kcal/mL), hoặc 20% (2Kcal/mL) cung cấp năng lượng và nguồn acid béo cần thiết (1g Lipid cung cấp 9 Kcal). Thường bù khoảng 30-40 % toàn bộ năng lượng. Tốc độ truyền không nên > 1 Kcal/kg/giờ (0,11g/kg/giờ). DD Lipid không nên dùng ở BN có Triglyceride > 400mg/dL.

– Tĩnh mạch ngọai biên: với các dung dịch có áp lực thẩm thấu < 1500 mOsm/L, ngắn ngày.

BIẾN CHỨNG:

– Biến chứng cơ học:

+ Do đặt catheter: TKMP, thuyên tắc khí, tổn thương đám rối cánh tay;

+ Huyết khối, thuyên tắc phổi.

– Biến chứng chuyển hoá:

+ Quá tải dịch;

+ Tăng triglyceride máu;

+ Tăng calci máu;

+ Thiếu dinh dưỡng đặc hiệu: nên cung cấp Thiamine 100mg x 3-5 ngày, đặc biệt ở người nghiện rượu;

+ Hạ đường huyết; tăng đường huyết.

– Nhiễm khuẩn: liên quan catheter.

– Biến chứng gan mật:

+ Tăng GOT, GPT, phosphatase kiềm thường xảy ra sau 16 tuần;

+ Biến chứng đường mật thường xảy ra sau 3 tuần: viêm túi mật, sỏi mật…

– Nuôi ăn đường tĩnh mạch ngoại biên: cần hạn chế vì nguy cơ viêm tĩnh mạch huyết khối.

Tham khảo:

1. The Washington Manual of Medical Therapeutics, Lippincott Williams &Wilkins, 2010, p. 58-63.
2. Thomas R Ziegler, N Engl J Med 2009; 361: 1088-1097

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Hút Dịch Khí Quản
2. Kháng Sinh Dự Phòng Chu Phẫu Trong Tiết Niệu
3. Kháng Sinh Dự Phòng Trong Phẫu Thuật Ngoại Tổng Quát
4. Kỹ Thuật Chọc Dò Tủy Sống
5. Kỹ Thuật Lấy Máu Động Mạch

Kỹ Thuật Lấy Máu Động Mạch

I. CHUẨN BỊ

A. Thời điểm lấy máu

Phải có thời gian để bệnh nhân trở lại trạng thái ổn định trước khi đo. Đối với bệnh nhân ngoại trú, phải để bệnh nhân nằm nghỉ 5 phút trước khi lấy máu. Đối với bệnh nhân có sử dụng oxy liệu pháp hoặc thông khí cơ học: chờ đợi 20’ đến 30’ sau khi điều chỉnh liều oxy để cho các thông số khí máu đạt trạng thái ổn định.

Ngoài ra cần ổn định bệnh nhân về mặt tâm lý, tránh để cho bệnh nhân lo lắng hoặc sợ hãi quá mức. Do sợ lấy máu, một số bệnh nhân thở nhanh lên, một số lại ngưng thở trong giây lát, các tình trạng này đều làm cho các thông số pH, pO₂, pCO₂ thay đổi ít nhiều.

B. Dụng Cụ

1. ỐNG TIÊM : Có 3 lọai ống tiêm thường dùng để lấy máu ĐM

* Ống tiêm thúy tinh :

+Ưu điểm:

– Thúy tinh có thể bảo quản khí hòan tòan.

– Piston có thể tự đẩy lên dưới áp lực cúa máu động mạch.

– Tráng héparin nước có thể tạo thành một lớp mỏng đều hết mặt trong cúa ống

tiêm.

+Khuyết điểm: Có thể gây lây nhiểm qua đường máu do việc sử dụng lại nhiều lần sau khi hấp tiệt trùng.

* Ống tiêm nhựa dùng 1 lần thông thường +Khuyết điểm:

– Nhựa bảo quản khí kém, nhựa polystyren có thể cho khí ngấm qua.

– Piston không thể tự đẩy lên dưới áp lực máu động mạch.

– Dễ gây ra sai số do pha lõang vì héparin nước không tạo thành 1 lớp màng mỏng tráng đều.

* Dụng cụ chuyên dùng:

Dụng cụ bao gồm 1 kim nhỏ(kim 26) đầu vát ngắn nối liền với 2 ống mao quản bằng thúy tinh hình chữ U đã được tráng sẵn héparin đông khô đặt trong 1 ống kín bằng nhựa cách ly với không khí bên ngòai. Rất tiện lợi và thích hợp để lấy máu động mạch, thao tác dễ dàng, ít gây sai số do dư Héparin, lượng máu lấy rất ít (chỉ 240 µl) nhưng giá thành khá cao.

C. CHẤT CHỐNG ĐÔNG:

Héparin được dùng dưới 2 dạng:

* Héparin nước:

– Thường dùng với nồng độ 500 – 1000 Ul/ml.

– Trộn rất nhanh vào máu.

– Có thể gây ra sai số do pha lõang: lượng chất chống đông được lấy vào ống tiêm quá nhiều và làm cho pH, paO2 và paCO2 bị sai lệch.

– Dùng ống tiêm thúy tinh có thể hạn chế tối đa nhược điểm này: Tráng ống tiêm bằng héparin, héparin chỉ còn lại 1 ít nằm trong khoảng chết cúa ống tiêm và tạo thành 1 lớp mỏng nằm giữa piston và thành ống tiêm. khoảng 0,05ml và chỉ có thể gây sai số < 0,5%.

* Héparin khô:

Có 3 dạng : dạng bột, dạng kết tinh và dạng đông khô. Héparin khô trộn với máu không được tốt nhưng không gây sai số do pha lõang. Riêng héparin lọai đông khô có thể khắc phục được nhược điểm này. Các dụng cụ chuyên dùng để lấy máu động mạch thường có chứa sẳn héparin dạng đông khô.

II. KỸ THUẬT LẤY MÁU

A. Lấy Máu Đông Mạch

Chỉ có máu động mạch mới cho được hình ảnh thực về sự oxy hóa máu và thăng bằng kiềm toan. Ưu điểm chính của máu động mạch là tính thuần nhất của nó từ động mạch chủ tới máu ngoại vi.

* Vị trí lấy máu: Các trị số khí máu là như nhau đối với tất cả các động mạch nên có thể lấy máu ở bất cứ động mạch nào. Lựa chọn vị trí lấy máu tùy thuộc vào sự thành thạo của người thực hiện, sự thỏai mái của người bệnh, khả năng đến được động mạch và độ an tòan. Một động mạch lý tưởng để lấy máu phải là:

– Động mạch khá lớn.

– Nằm ở nông.

– Càng xa các tĩnh mạch lớn và dây thần kinh càng tốt.

– Có 1 vị trí giải phẩu sao cho tuần hòan bên có thể bù trừ được trong trường

hợp xảy ra sự cố.

Động mạch thường dùng để lấy máu là động mạch quay. Nên lấy máu ở phía tay không thuận và tránh lấy máu ở phía trên chỗ đang tiêm truyền. Cần lưu ý có 1 số ít bệnh nhân (3 – 5%) không có tuần hòan thông nối quay trụ nên có thể bị khuyết dưỡng bàn tay nếu có biến chứng viêm tắc mạch. Các động mạch khác có thể được dùng là động mạch cánh tay, động mạch bẹn.

Hình 1: Lấy máu động mạch quay

* Thao tác kỹ thuật

Một nguyên tắc chung cần nhớ khi lấy máu động mạch là phải tiến hành hết sức nhẹ nhàng và hạn chế tối đa sự tiếp xúc mẫu máu với khí trời trong và sau khi thao tác. Các bước thực hiện bao gồm

-Giải thích và trấn an bệnh nhân.

-Chuẩn bị ống tiêm, lấy vào ống tiêm 1 lượng thừa héparin cho đến khi kéo piston đến tận đoạn cuối ống tiêm, rồi bơm hết héparin ra ngòai.

-Chọn lựa vị trí lấy máu thích hợp.

-Sờ nắn để xác định vị trí động mạch, sát trùng, đâm kim vào ĐM theo 1 góc từ 45 – 50⁰ , hướng ngươc dòng chảy của máu. Nếu kim xuyên vào đúng ĐM, máu sẽ tự chảy vào ống tiêm và đẩy ống tiêm lên hoặc kéo nhẹ tay. Nếu dùng dụng cụ chuyên dùng, máu cũng tự chảy vào ống mao quản và nhấp nhô theo nhịp đập của tim.

-Tránh mọi động tác hút mạnh, kéo hoặc đâm tới đâm lui nhiều lần có thể làm sai kết quả. Lượng máu cần dùng là khoảng 1cc đối với ống tiêm và 240 µl (đầy 2 ống mao quản) đối với dụng cụ chuyên dùng. Sau khi rút kim ra, yêu cầu người phụ dùng bông gòn đè ép thật chặt lên chỗ vừa lấy máu trong thời gian 5 – 10’ để tránh biến chứng tụ máu.

-Xoay nhẹ ống tiêm để trộn đều héparin và máu.

-Loại bỏ cẩn thận và nhanh chóng các bọt khí nếu có trong ống tiêm.

-Cách ly mẫu máu trong ống tiêm với khí trời bằng cách ghim mũi kim vào 1 khối sáp hoặc cao-su đặc. Không dùng các nắp đậy kim thông thường vì luôn có khỏang hở.

-Ghi hoặc dán tên bệnh nhân ngay lên ống tiêm và đưa ngay đến phòng xét

nghiệm.

* Bảo quản và vận chuyển

-Mẫu máu nên được đo ngay trong vòng 30’ sau khi lấy máu.Nếu > 30’, phải giữ mẫu máu trong nước đá vụn cho đến khi đo và không được đo trễ hơn 2 giờ. Nếu sau 2 giờ, nên bỏ mẫu máu đi và thực hiện lại mẫu máu khác.

-Khi vân chuyển tránh lắc mạnh mẫu máu vì có thể gây tán huyết làm sai trị số pH. Không được để máu tiếp xúc với khí trời trong mọi tình huống.

B. Lấy Máu Mao Mạch:

* Nguyên tắc: Khi điều kiện không cho phép lấy máu ĐM (trẻ thiếu tháng, bệnh nhân khó lấy máu, KTV không thành thạo…) hoặc cần tránh lấy máu ĐM nhiều lần thì có thể lấy máu mao mạch thay thế. Giá trị của lấy máu mao mạch phụ thuộc vào 2 yếu tố:

– Giãn mạch tại chỗ tốt, tức là phải động mạch hóa mao mạch.

– Loại trừ nguy cơ nhiễm khí trời vào mẫu máu.

Động mạch hóa một mao mạch dựa trên 1 nguyên tắc rất đơn giản: Khi tạo ra một sự tăng nhiệt khu trú bằng phương pháp lý hoặc hóa thì lưu lượng máu mao mạch tại chỗ có thể tăng lên từ 20 – 30 lần. Khi đo pH, pO2 và pCO2 ở đó rất giống với pH, PO2, pCO2 ở máu động mạch. Chích vào vùng mao mạch đó sẽ làm chảy máu, máu này được coi như là máu động mạch.

* Kỹ thuật :

Vị trí lấy máu: -Với người lớn, nên chọn trái tai hơn là đầu ngón tay vì đầu ngón tay quá nhạy cảm. Với trẻ sanh thiếu tháng và sơ sinh: gót chân. Các bước thao tác bao gồm:

– Làm nóng lên khoảng 42⁰ C nơi định lấy máu bằng chai nước nóng, gạc nóng, đèn tỏa nhiệt hoặc thuốc mỡ làm sung huyết (không dùng cho trẻ sơ sinh).

– Chọc sâu không quá 2,5 – 3 mm vào giữa vị trí sung huyết bằng lancet.

– Bỏ giọt máu đầu, đưa 1 đầu ống mao quản tiếp xúc với giọt máu ở ngay chỗ chích. Máu phải chảy dễ dàng vào ống mao quản. Cần lưu ý đến nguy cơ nhiễm không khí khi để giọt máu tiếp xúc hoàn toàn với khí trời.

– Khi máu chảy đầy ống mao quản, bịt kín 2 đầu ống bằng 1 chất dẻo đặc biệt hoặc 2 nút nhựa nhỏ và lăn ống giữa 2 lòng bàn tay giúp trộn đều héparin.

C. Lấy Máu Tĩnh Mạch:

Trong 1 số trường hợp đặc biệt, có thể dùng máu tĩnh mạch để phân tích khí rồi suy ra khí máu động mạch. Cần lưu ý:

– Chỉ căn cứ trên khí máu TM để suy ra pH động mạch và pCO2 động mạch.

Không được dùng pO2 tĩnh mạch để suy ra pO2 động mạch.

– Khi lấy máu tĩnh mạch để phân tích khí thì không được dùng garrot vì sự ứ đọng sẽ làm tăng pO2 và gỉam pH.

Khi có kết quả phân tích khí máu tĩnh mạch, người ta suy ra khí máu động mạch bằng cách:

* Lấy pCO2 máu tĩnh mạch trừ đi 7 -8 mmHg để có pCO2 máu động mạch

* Lấy pH tĩnh mạch cộng thêm 0,03 – 0,04 để có pH máu động mạch.

D. Các Sai Lầm Thường Găp:

Một kết quả phân tích khí máu động mạch sai còn tồi tệ hơn là không có kết quả gì cả. Vì vây, trong kỹ thuật đo khí máu động mạch cần phải hết sức thân trọng và phải đảm bảo chính xác trong mọi khâu từ lúc lấy máu cho đến khi kết quả phân tích khí được báo cáo. Các sai lầm thường gặp là:

1. Lấy Nhầm Máu Tĩnh Mạch:

Một số trường hợp lấy nhầm máu tĩnh mạch thay vì động mạch có thể biết được ngay sau khi lấy máu nếu dùng ống tiêm thủy tinh vì áp lực máu tĩnh mạch không đủ mạnh để đẩy piston lên. Kết quả cho thấy pO2 và SaO2 rất thấp. Khi pO2 > 40mmHg và SaO2 > 75% thường không phải là máu tĩnh mạch. Một số trường hợp khác có sự trộn lẫn máu tĩnh mạch vào máu động mạch làm cho paO₂ đo được giảm hơn so với thực tế. Tình trạng này thường xảy ra do đâm chọc nhiều lần khi lấy máu, nhất là khi lấy máu ở động mạch đùi vì có tĩnh mạch đùi rất to nằm sát cạnh động mạch đùi. Như vậy đề tránh lấy nhầm máu tĩnh mạch, nên thao tác nhuần nhuyễn dứt khoát và phải bảo đảm máu chảy tự nhiên vào ống tiêm. Nếu nghi ngờ lấy nhầm máu tĩnh mạch, nên kiểm tra bằng cách so sánh SaO2 với SpO2 hoặc tốt nhất là nên lấy máu đo lại.

2. Nhiễm Không Khí Vào Mẫu Máu:

Có thể xảy ra ở bất cứ khâu nào từ lúc lấy máu cho đến khi mẫu máu được đưa vào máy đo ở phòng xét nghiệm. Nguyên nhân là do mẫu máu không được cách ly tốt với khí trời; khi đó, khí sẽ di chuyển theo gradient nồng độ. Bình thường pCO2 của không khí = 0 và pO2 không khí xấp xỉ 150mmHg. Khi mẫu máu tiếp xúc với không khí, luôn luôn sẽ có pCO2 thấp hơn thực tế do CO2 đi từ mẫu máu vào không khí; còn pO2 thì rất thay đổi do tùy thuộc vào sự chênh lệch giữa pO2 thực sự so với pO2 khí trời (nếu pO2 thực tế < 150 mmHg, pO2 đo được sẽ bị tăng thêm và ngược lại. Do đó, cần phải hết sức thận trọng tránh cho mẫu máu tiếp xúc với không khí dù chỉ trong thời gian ngắn.

3. Quá Dư Chất Chống Đông:

Do sử dụng héparin nước mà không đẩy hết heparin ra ngoài trước khi lấy máu hoặc do sử dụng ống tiêm nhựa. Khi đó pCO2 sẽ bị giảm đi so với thực tế và vì dung dịch héparin có pH acid nhẹ nên dư heparin làm cho pH giảm thêm.

4.Cung Cấp Sai Hoặc Không Cung Cấp Các Dữ Kiện Của Bệnh Nhân :

Dựa trên pH, paO2, paCO2 đo được, máy đo khí máu sẽ tính toán ra các trị số khác như SaO2, AaDO2, O2cont… dựa trên các công thức và phương trình đã biết. Các công thức và phương trình này đòi hỏi phải cung cấp một số dữ kiện của bệnh nhân như Hb, FIO2, thân nhiệt. Nếu không cung cấp các dữ kiện này cho máy, máy sẽ mặc nhiên sử dụng các trị số bình thường của các dữ kiện này để tính toán (Hb = 14 g/dl; FIO2 = 0,21; t^o = 37^oC) và sẽ cho kết quả không đúng với thực tế

 

BS ĐỖ THỊ TƯỜNG OANH

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Ho Ra Máu Xử Trí Cấp Cứu
2. Hút Dịch Khí Quản
3. Kháng Sinh Dự Phòng Chu Phẫu Trong Tiết Niệu
4. Kháng Sinh Dự Phòng Trong Phẫu Thuật Ngoại Tổng Quát
5. Kỹ Thuật Chọc Dò Tủy Sống

Kỹ Thuật Chọc Dò Tủy Sống

Đại cương: Chọc dò tủy sống là một thủ thuật lấy dịch ra từ khoang dưới nhện và màng não bằng một kim đặc biệt có nòng nhỏ được đưa xuyên qua da, mô dây chằng cột sống vào trong ống tủy sống.

1. Mục đích:

– Để chẩn đoán các trường hợp có hội chứng màng não, các bệnh ký thần kinh.

– Để điều trị:

+ Bơm thuốc vào khoang dưới nhện để điều trị.

+ Bơm các chất cản quang hoặc bơm hơi để chụp tủy sống đồ.

– Để gây tê tủy sống.

2. Chỉ định:

– Chẩn đoán nguyên nhân viêm màng não.

– Chẩn đoán các trường hợp xuất huyết dưới nhện, xuất huyết não- màng não.

– Chẩn đoán các trường hợp chèn ép tủy như đa u tủy, các bệnh lý thần kinh khác.

– Chẩn đoán bệnh lý não do gan.

– Theo dõi kết quả điều trị.

3. Chống chỉ định:

– Bệnh nhân không đồng ý hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật.

– Giải phẫu học của bệnh nhân không cho phép xác định vị trí thích hợp để chọc dò tủy sống.

– Tăng áp lực nội sọ do khối u nội sọ choáng chỗ hoặc do tắc dẫn lưu của hệ não thất. Trong các trường hợp này có thể chọc dò bằng kim nhỏ.

– Chèn ép hoàn toàn vùng dưới nhện của tủy sống.

– Nghi ngờ khối u tủy.

– Rối loạn đông máu.

– Nhiễm trùng tại nơi chọc dò.

– Thủ thuật viên không có tay nghề chuyên môn.

4.Chuẩn bị:

Thủ thuật viên chính: Bác sĩ.

Nhân viên phụ: Điều dưỡng.

4.1. Chuẩn bị bệnh nhân:

– Giải thích cho bệnh nhân hoặc thân nhân rõ ràng về tình trạng bệnh và mục đích chọc dò tủy sống.

– Bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân ký giấy cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.

– Thông báo người thực hiện thủ thuật.

– Nơi thực hiện thủ thuật.

4.2. Bác sĩ thăm khám trước chọc dò:

– Bệnh nhân được khai thác tiền căn, đặc biệt các bệnh lý rối loạn đông máu, sử dụng thuốc kháng đông, phản ứng thuốc tê.

– Ra y lệnh các xét nghiệm trước chọc dò như công thức máu, TS-TC, TQ-TCK- Fibrinogen, chức năng gan thận.

– Nghi ngờ có tăng áp lực nội sọ nên tiến hành soi đáy mắt phát hiện phù gai thị.

– Khám lâm sàng (xem dấu màng não), xem xét xác định vị trí chọc dò, thường là giao điểm đường nối 2 gai chậu và cột sống, tương ứng khoảng gian đốt L4-5 hoặc L3-4, các vị trí khác như vùng dưới chẩm, thóp trước trẻ sơ sinh, lổ khoan sọ ít dùng.

– Trường hợp bệnh nhân bị mê sảng, kích động, vật vả la hét, không hợp tác chọc dò, nên dùng Diazepam 10mg tiêm bắp hay tiêm mạch từ 15 – 30 phút trước khi chọc dò để an thần bệnh nhân.

4.3. Chuẩn bị dụng cụ:

– Dụng cụ sát khuẩn vị trí vùng da chọc dò (kìm, bông gòn, gạc vô khuẩn, khăn mổ có lỗ, dung dịch sát trùng: cồn hoặc iodine).

– Găng vô khuẩn cho thủ thuật viên.

– Khẩu trang cho thủ thuật viên và nguời phụ.

– Thuốc: có thuốc tê Novocain 1- 2% hoặc lidocain 1-2% 1 – 2 ống (2 – 4ml);ống tiêm loại 5ml và kim gây tê nhỏ 22-24 gauge.

– Kim chọc dò dịch não tủy có nòng số 18-20 gauge.

– Ông nối chạc ba có khóa điều chỉnh.

– Dụng cụ đo áp lực (áp kế Claude).

– 3 – 4 ống nghiệm để chứa dịch não tủy.

5. Các bước tiến hành:

5.1. Tư thế bệnh nhân:

Rất quan trọng vì nó quyết định sự thành công của thủ thuật, bệnh nhân nằm nghiêng, tư thế cong như con tôm, cong lưng về phía thủ thuật viên, mặt phẳng lưng thẳng góc với giường, hai chân co lên, hai đầu gối chạm ngực, cổ gập, cầm chạm ngực.

Nếu là trẻ em hay người bệnh dễ kích thích phản ứng thì người phụ giữ chặt bệnh nhân nên đứng phía trước người bệnh, một tay giữ gáy và một tay giữ khoeo chân người bệnh.

Có thể chọc dò tư thế bệnh nhân ngồi, lưng cong, tuy nhiên tư thế này ít dùng vi đe dọa tụt não.

Thủ thuật viên có thể đứng hay ngồi, nhưng mặt phẳng lưng nơi chọc dò của bệnh nhân ở trước vùng bụng thủ thuật viên thì thích hợp cho việc chọc dò.

5.2 Trình tự thủ thuật:

– Đặt tư thế và giữ chặt người bệnh như đã nói ở phần trên.

– Điều dưỡng sát trùng da tại vị trí chọc dò rộng đường kính 20cm

– Điều dưỡng phục vụ thủ thuật mở bộ chọc dò, xé giấy bao găng tay và đưa găng tay cho thủ thuật viên.

– Thủ thuật viên trải khăn mổ có lỗ tại nơi chọc dò.

– Thủ thuật viên gây tê tại chỗ bằng cách dùng ống tiêm gắn kim số 22 – 24 gauge, tiêm 1-2 ml lidocain 1-2% theo từng lớp giải phẫu, thứ tự từ da, qua da đến mô dưới da, dây chằng cột sống, mũi kim thẳng góc thành lưng, cứ mổi 1-2mm tiêm 0,1-0,2 ml lidocain.

– Rút ống tiêm và kim gây tê ra, dùng kim chọc dò dịch não tủy có nòng số18 – 20 đặt vào điểm giữa khoảng gian đốt rồi đâm kim từ từ thẳng góc mặt phẳng lưng, mặt vát của kim hướng lên trên về phía mặt bệnh nhân, đâm kim qua dây chằng cảm giác hơi nặng tay, khi vào đến khoang dưới nhện cảm thấy nhẹ hơn và vừa qua một vật cảm giác hơi dòn.

– Rút que thông đặc ra khỏi kim sẽ thấy dịch não tủy chảy ra, gắn chạc ba 1 đầu vào dụng cụ đo áp lực dich não tủy và 1 đầu vào kim rút dịch não tủy, mở khóa để đo áp lực và chỉnh khóa để dịch não tủy chảy ra.

– Điều dưỡng sẽ hứng khoảng 4 – 10ml dịch để xét nghiệm.

– Sau khi đủ mẫu, một tay thủ thuật viên dùng gòn sát khuẩn che lên nơi chọc dò, một tay còn lại rút toàn bộ kim ra khỏi vỉ trí chọc dò.

– Điều dưỡng dán băng keo giữ bên ngoài vết chọc dò.

– Cho bệnh nhân nằm ngửa, đầu thấp, hai tay, hai chân duỗi thẳng ở tư thế nghỉ ngơi suốt 3-5 giờ. đầu bệnh nhân nằm ngang với mặt phẳng lưng (không nằm trên gối), các hoạt động ăn uống và trung đại tiện phải được thực hiện tại giường trong tư thế nằm. Các hướng dẫn ở trên để tránh biến chứng tụt não sau chọc dò tủy sống.

– chọc dò tại vị trí quá thấp có thể không lấy được dịch não tủy.

– Sau khi kết thúc thủ thuật chọc dò, điều dưỡng sẽ lấy máu, xét nghiệm định luợng đường, protein, LDH.

– Điều dưỡng thu dọn y dụng cụ và vệ sinh dụng cụ.

– Bác sĩ làm tuờng trình thủ thuật, ghi hồ sơ tình trạng trước, trong và sau khi chọc dò, mô tả màu sắc, áp lực dịch, ghi y lệnh các xét nghiệm dịch não tủy.

6. Tai biến, biến chứng và xử lý :

– Chọc dò chảy máu do chạm động mạch hoặc tĩnh mạch; xử lý: dùng gạc băng ép

– Đau nơi chọc dò do chạm vào rễ thần kinh, do chạm vào xương; xử lý: dùng thuốc giảm đau.

– Nhức đầu có thể do lấy nhiều dịch não tủy hay ngồi dậy sớm; xử lý: dùng thuốc giảm đau.

– Choáng do đau, do sợ hãi, thường gặp do chọc nhiều lần; xử lý: nằm nghỉ, thở oxy, giảm đau.

– Tụt hạnh nhân tiểu não là biến chứng nặng nề dẫn đến tử vong; xử lý: thở oxy, thở máy.

– Dò dịch não tủy ra da sau khi rút kim, thường do kim có nòng lớn; xử lý: băng ép.

– Nhiễm trùng nơi chọc dò ít gặp có thể do kỹ thuật không vô trùng; xử lý dùng kháng sinh.

Khoảng liên đốt L3 – L4

TƯ THẾ NẰM VÀ VỊ TRÍ TRONG CHỌC DÒ TỦY SỐNG

Tài liệu tham khảo

1. Lê văn Thành và cộng sự (1992), “Phương pháp chọc dò dịch não tủy”, Bệnh học thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 302-305.
2. Quang văn Trí, Ngô thanh Bình (2006), “Chọc dò tủy sống”, Một số thủ thuật trong Lao và bệnh Phổi”, Trường Đại học Y Dược TP. HCM, Nhà xuất bản Y học, tr. 208-219.
3. David A.G. et al (2001), “Neurological investigation”, Clinical neurology, pp. 299-311.
4. Choi, S. H., Y. S. Kim, I. G. Bae, J. W. Chung, M. S. Lee, J. M. Kang, J. Ryu, and J. H. Woo (2002), “The possible role of cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in the diagnosis of tuberculous meningitis in adult, Clin Neurol Neurosurg, (104), pp. 10-15.
5. Hayward R.A. et al (1987), “Labortory testing on cerebrospinal fluid: A reappraisal”, Lancet, (1), pp. 1-4.
6. Michael Aronson (2006), “Meningitis detection and treatment”, March 07/2006, Medical Encyclopedia, Medicine.
7. Marjorie p. Golden (2005),”Tuberculous meningitis”, Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona, American family physician. 2005 Nov 1, 72(9), pp. 1761-1768.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Các Phương Pháp Thông Khí Cơ Học
2. Ho Ra Máu Xử Trí Cấp Cứu
3. Hút Dịch Khí Quản
4. Kháng Sinh Dự Phòng Chu Phẫu Trong Tiết Niệu
5. Kháng Sinh Dự Phòng Trong Phẫu Thuật Ngoại Tổng Quát

Kháng Sinh Dự Phòng Trong Phẫu Thuật Ngoại Tổng Quát

1. Khái niệm

Sử dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa là sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật, tạo được nồng độ kháng sinh đủ cao cần thiết tại vùng mô của cơ thể hoặc vết thương nơi phẫu thuật sẽ được tiến hành. Nồng độ kháng sinh cao là cần thiết để bảo vệ chống lại các vi khuẩn có thể sinh sản tại vùng giải phẫu tương ứng.

Kháng sinh dự phòng được dùng nhằm hạn chế những nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ, khi chưa có nhiễm khuẩn. Vì vậy kháng sinh dự phòng khác với kháng sinh điều trị sớm, khi quá trình nhiễm khuẩn đã hình thành hoặc khi có ổ nhiễm khuẩn xuất hiện trong khi tiến hành phẫu thuật.

2. Phân loại phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng được dùng khi có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, do tính chất phẫu thuật hoặc do tình trạng của người bệnh.

Phân loại các phẫu thuật theo Altemeier. Năm 1955 Altemeier phân loại các phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn trong mổ và sau mổ, các loại phẫu thuật được chia làm 4 loại:

• Loại I: Phẫu thuật sạch: Bao gồm các phẫu thuật da còn nguyên vẹn, không viêm, không sang chấn,  không liên quan đến miệng hầu, ống tiêu hoá, hệ thống hô hấp, hệ niệu sinh dục.
• Loại II: Phẫu thuật sạch – nhiễm: Bao gồm các

phẫu thuật da còn nguyên vẹn có liên quan đến ống tiêu hoá, hệ hô hấp, tiết niệu nhưng chưa có nhiễm khuẩn.

• Loại III: Phẫu thuật nhiễm: Bao gồm vết thương mới do chấn thương không nhiễm bẩn; phẫu thuật liên quan đến tiết niệu, đường mật, tiêu hoá có nhiễm khuẩn.
• Loại IV: Phẫu thuật bẩn: Bao gồm các vết thương do chấn thương trên 4 giờ; thủng tạng rỗng; vết thương có dị vật, mô hoại tử.

3. Chỉ định kháng sinh dự phòng: căn cứ vào 2 yếu tố

3.1 Loại phẫu thuật

Loại II là loại có chỉ định dùng kháng sinh dự phòng.

Loại I không dùng kháng sinh dự phòng, nếu phẫu thuật ngắn, được tiến hành trong điều kiện vô khuẩn nghiêm ngặt, người bệnh được chuẩn bị sạch (tắm sạch, buồng bệnh sạch). Chỉ dùng kháng sinh dự phòng khi bệnh nhân có nguy cơ.

Loại III, IV thuộc về điều trị kháng sinh sớm ở đây có tính dự phòng, không phải để tránh nhiễm khuẩn, mà tránh lây lan và diễn biến nặng thêm.

3.2 Người bệnh có nguy cơ

Những người bệnh cao tuổi (trên 80 tuổi), béo phì hay quá gầy, đái tháo đường, HIV/AIDS, đang dùng corticoid hoặc thuốc chống miễn dịch.

Những người bệnh dễ bị mắc bệnh nhiễm khuẩn trong bệnh viện, như nằm viện lâu trên vài tuần, đã dùng kháng sinh trong thời kỳ nằm viện, mổ nhiều lần.

Người bệnh phải dùng vật ghép nhân tạo như ghép mạch máu, thay van tim.

Phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, phẫu thuật bệnh ung thư.

Sử dụng kháng sinh dự phòng cần phải theo dõi diễn biến lâm sàng của người bệnh, nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn cần chuyển ngay sang kháng sinh điều trị.

4. Sử dụng kháng sinh dự phòng

Chọn kháng sinh thích hợp với vi khuẩn gây bệnh dựa trên tần suất các vi khuẩn thường gặp đối với từng loại phẫu thuật điều trị và các dạng nhạy cảm của chúng. Loại kháng sinh được dùng cần có nồng độ đủ mạnh và đủ dài ở mô trong quá trình phẫu thuật, và không gây độc hại cho cơ thể (dị ứng, suy thận…). Sau cùng cần chọn kháng sinh không quá gây tốn kém, không tương tác với thuốc gây mê.

Danh mục kháng sinh dự phòng để lựa chọn vì thế có thể thay đổi hàng năm theo tình hình thực tế của bệnh viện, do hội đồng khoa học kỹ thuật của bệnh viện quyết định.

Chọn đường đưa vào cơ thể cho thích hợp để duy trì nồng độ cần thiết lúc phẫu thuật. Đường tĩnh mạch là đường thông dụng nhất. Tuy nhiên có thể dùng tiêm bắp, nhưng tác dụng chậm. Đường uống được sử dụng trong việc diệt các vi khuẩn ái khí và kỵ khí trong phẫu thuật đại trực tràng trong phạm vi 48 – 24 giờ.

Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng rất quan trọng. Thông thường tiêm kháng sinh tĩnh mạch vào lúc khởi mê (15 phút trước phẫu thuật), nếu tiêm bắp thì cần tiêm trước khởi mê 1 giờ.

Thời gian dùng kháng sinh dự phòng không nên quá 24 giờ, nhất là khi dùng các kháng sinh mạnh, để tránh tạo ra các vi khuẩn đề kháng kháng sinh. Việc dùng kháng sinh dự phòng kéo dài trong nhiều ngày không đem lại tác dụng tốt hơn khi dùng trong 24 giờ.

Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo:

– Cephalosporine thế hệ thứ 2 (Cefuroxim 0,750gr, tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật).

– Amoxcicilline+Acid clavulanic (Augmentin® 1gr, tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật).

– Ampicillin+Sulbactam (Unasyn® 1,5gr, tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật).

Tóm lại kháng sinh dự phòng đưa lại một lợi thế quan trọng cho ngoại khoa, đặc biệt đối với loại II theo Altemeier hoặc loại I trong trường hợp người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn. Kháng sinh dự phòng phải được dùng đúng chỉ định, đúng nguyên tắc để phát huy tác dụng của phương pháp mà không gây tổn hại cho chính người bệnh cũng như cho cộng đồng.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Dẫn Lưu Màng Phổi
2. Các Phương Pháp Thông Khí Cơ Học
3. Ho Ra Máu Xử Trí Cấp Cứu
4. Hút Dịch Khí Quản
5. Kháng Sinh Dự Phòng Chu Phẫu Trong Tiết Niệu

Kháng Sinh Dự Phòng Chu Phẫu Trong Tiết Niệu

1. Giới thiệu

Mục đích của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tiết niệu là để giảm số lượng của vi khuẩn trong phẫu trường tại thời điểm phẫu thuật để ngăn ngừa các biến chứng nhiễm khuẩn sinh ra từ các thủ thuật chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên, bằng chứng cho sự lựa chọn kháng sinh và phác đồ dự phòng tốt nhất là khá hạn chế (Bảng 1).

Phân loại bệnh nhân trước phẫu thuật dựa vào:

• Tình trạng sức khỏe tổng quát dựa theo thang điểm của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) từ P1 đến P5
• Các yếu tố nguy cơ chung như tuổi già, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, béo phì.
• Các yếu tố nguy cơ nội sinh hoặc ngoại lai như: có tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn hệ niệu dục, đặt thông niệu đạo bàng quang lưu, gánh nặng vi khuẩn, các can thiệp trước đó, yếu tố di truyền.
• Loại phẫu thuật và gánh nặng nhiễm khuẩn của phẫu trường.
• Mức độ xâm lấn của phẫu thuật, thời gian và các khía cạnh kỹ thuật.

Chỉ Sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng (LE: 1b, GR: A) và Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua ngã niệu đạo (LE: 1a, GR: A) là được ghi nhận nhiều.

Không có bằng chứng cho thấy lợi ích của việc dùng kháng sinh dự phòng trong thủ thuật nội soi bàng quang niệu quản đơn giản và trong tán sỏi ngoài cơ thể. Tuy nhiên, kháng sinh dự phòng được khuyến cáo trong các thủ thuật phức tạp và ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ được xác định. Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo trong các phẫu thuật sạch, nhưng 1 liều hoặc 1 ngày dùng kháng sinh được khuyến cáo trong các phẫu thuật sạch nhiễm (các phẫu thuật đi vào đường niệu hoặc có làm tổn thương niệu mạc). Trong các phẫu thuật nhiễm thì kháng sinh dự phòng thay đổi tùy thuộc vào loại phẫu thuật, mức độ dây nhiễm vào vùng mổ và độ khó của cuộc mổ.

Cấy nước tiểu được khuyến cáo thực hiện trước khi tiến hành phẫu thuật và phải kiểm soát trước mổ tình trạng khuẩn niệu (LE: 1b, GR A). Kháng sinh dự phòng được sử dụng với 1 liều duy nhất hoặc dùng trong 1 giai đoạn ngắn bằng đường uống hoặc đường tiêm.

Đường dùng được khuyến cáo phụ thuộc vào loại phẫu thuật và đặc điểm bệnh nhân. Đường uống đòi hỏi các loại thuốc có sinh khả dụng tốt. Trong trường hợp dẫn lưu kín liên tục nước tiểu, không khuyến cáo việc dùng kéo dài kháng sinh dự phòng trong thời gian chu phẫu. Nhiều kháng sinh phù hợp với kháng sinh dự phòng chu phẫu, ví dụ: co-trimoxazole, cephalosporin thế hệ 2, fluoroquinolones, aminopenicillins cộng với một chất ức chế beta-lactam, và aminoglycosides. Tuy nhiên, các kháng sinh phổ rộng hơn như fluoroquinolones và nhóm carbapenem không nên được sử dụng hoặc chỉ được sử dụng cẩn trọng trong một vài trường hợp được lựa chọn kỹ càng. Điều này cũng tương tự khi sử dụng Vancomycin. Việc sử dụng kháng sinh nên được dựa trên hiểu biết về đặc điểm của bệnh nguyên của địa phương và mô hình tính nhạy cảm của kháng sinh. Tốt nhất là thực hành giám sát và thống kê các biến chứng nhiễm khuẩn.

Bảng 1: Tóm tắt các mức độ chứng cứ (LE) và cấp độ khuyến cáo (GR) của kháng sinh dự phòng chu phẫu trong các thủ thuật Tiết niệu cơ bản.

Thủ thuật	LE	GR	Ghi chú	Kháng sinh dự phòng
Các thủ thuật chẩn đoán
Nội soi bàng quang	1b	A	Tần suất nhiễm khuẩn thấp. Đánh giá các yếu tố nguy co nhiễm khuẩn cho từng cá nhân (Vd: khuẩn niệu, tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu có sốt)	Không
XN Niệu động học	1a	A	Tần suất nhiễm khuẩn thấp. Đánh giá các yếu tố nguy co nhiễm khuẩn cho từng cá nhân (tương tự nội soi bàng quang)	Không
Sinh thiết tuyến tiền liệt bằng lõi kim qua trực tràng	1b	A	Nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Đánh giá cẩn thận các yếu tố nguy cơ, bao gồm cả khả năng mang các chủng vi khuẩn kháng thuốc (Vd: kháng Fluoroquinolone)	Có
Nội soi niệu quản chẩn đoán	4	C	Hiện không có nghiên cứu nào	Tùy chọn
Các thủ thuật điều trị tiết niệu thông thường
Đốt điện bướu bàng quang nhỏ.	2b	C	Tương tự Nội soi bàng quang	Không
Nội soi niệu đạo cắt bướu bàng quang (tuR-bt)	2b	C	Ít dữ liệu. Không liên quan đến các yếu của khối u (kích thước, nhiều bướu hay bướu hoại tử)	Tùy chọn
Nội soi niệu đạo cắt bướu tuyến tiền liệt	1a	A	Nguy cơ cao nhiễm khuẩn có sốt và nhiễm khuẩn huyết. Phải kiểm soát khuẩn niệu / nhiễm khuẩn đường tiết niệu và các yếu tố nguy cơ khác trước phẫu thuật	Có
Tán sỏi ngoài cơ thể (tiêu chuẩn, không có khuẩn niệu, không có ống thông và bệnh nhân khỏe mạnh)	1a	A	Tần suất nhiễm khuẩn thấp	Không
Tán sỏi ngoài cơ thể khi có các nguy cơ nhiễm khuẩn	1a	A	Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Phải kiểm soát khuẩn niệu và các yếu tố nguy cơ	Có
Nội soi niệu quản tán sỏi	2b	B (A)	Tần suất nhiễm khuẩn thấp nhưng thay đổi tùy theo vị trí sỏi (vd sỏi kẹt niệu quản đoạn gần). Phải kiểm soát khuẩn niệu và các yếu tố nguy cơ	Tùy chọn, tùy thuộc vào mức độ khó của thủ thuật / vị trí sỏi
Lấy sỏi thận qua da và lấy sỏi thận ngược chiều	1b	A	Nguy cơ cao nhiễm khuẩn có sốt và nhiễm khuẩn huyết	Có
Các phẫu thuật mổ mở và / hoặc nội soi ổ bụng thông thường
Phẫu thuật sạch (không cắt mở hoặc xâm phạm vào đường niệu)
Cắt thận	3	C	Nhiễm khuẩn vết mổ hoặc vùng mổ ít được ghi nhận. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu /khuẩn niệu thứ phát liên quan đến ống thông hậu phẫu	Không
Phẫu thuật bìu, thắt ống dẫn tinh, cột tĩnh mạch tinh	3	C	Các dữ liệu còn nhiều mâu thuẫn	Không
Cấy ghép các bộ phận giả	3	B	Các dữ liệu ghi nhận còn giới hạn	Có
Phẫu thuật sạch nhiễm (cắt mở hoặc xâm phạm vào đường niệu)
Cắt thận -niệu quản	3	B	Các dữ liệu ghi nhận còn ít Kiểm soát khuẩn niệu và các yếu tố nguy cơ khác trước phẫu thuật Nhiễm khuẩn/khuẩn niệu liên quan đến ống thông hậu phẫu thứ phát	Có
Cắt tuyến tiền liệt toàn phần (tận gốc)	2a			Có
Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận -niệu quản	4	C		Có
Cắt bàng quang bán phần	3			Có
Phẫu thuật sạch nhiễm /nhiễm (mở đoạn ruột, chuyển lưu nước tiểu)
Cắt bỏ bàng quang có chuyển lưu nước tiểu	2a	B	Nguy cơ nhiễm khuẩn cao	Có

Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu đưa ra định hướng phân loại cho từng loại thủ thuật tiết niệu có liên quan đến mức độ nhiễm khuẩn của vùng phẫu thuật để hỗ trợ cho việc dùng kháng sinh dự phòng khi thiếu các bằng chứng y học.

1.1. Mục tiêu của kháng sinh dự phòng chu phẫu

Kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị là hai vấn đề riêng biệt. Kháng sinh dự phòng nhắm đến mục tiêu ngăn ngừa nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế sinh ra từ các thủ thuật chẩn đoán hoặc điều trị. Kháng sinh dự phòng chỉ là một trong các biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn và không thể thay thế được việc giữ vệ sinh và kỹ thuật mổ. Ngược lại, kháng sinh điều trị nhằm điều trị một trường hợp nhiễm khuẩn được chứng minh hoặc nghi ngờ trên lâm sàng.

Bảng 2: Các nhóm nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế trong Tiết niệu

Vị trí nhiễm khuẩn	Nhẹ	Nặng
Nhiễm khuẩn vết thương rạch da/ vùng mổ (SSI)	Nhiễm khuẩn vết thương nông	Nhiễm khuẩn vết thương sâu Bung vết mổ (hở thành bụng) Apxe sâu trong ổ bụng hoặc áp xe vùng mổ.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn cơ quan Bao gồm nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến ống thông	Khuẩn niệu không triệu chứng Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới có triệu chứng (viêm bàng quang)	Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có sốt Viêm bể thận Áp xe thận Áp xe quanh thận
Máu	Nhiễm khuẩn huyết không không có dấu hiệu đáp ứng viêm toàn thân	Nhiễm khuẩn huyết có dấu hiệu đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)
Nhiễm khuẩn hệ sinh dục nam	Viêm mào tinh (tinh hoàn)	Viêm tuyến tiền liệt cấp do vi khuẩn (Typ 1)
Các nơi khác		Thuyên tắc do nhiễm khuẩn huyết Viêm phổi Nhiễm khuẩn xương thứ phát

Mục tiêu của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tiết niệu là các biến chứng nhiễm khuẩn được trình bày trong Bảng 2 khi liên quan trực tiếp đến phẫu thuật. Điều này có thể được mở rộng cho các trường hợp khuẩn niệu không triệu chứng và nhiễm khuẩn vết thương nhẹ. Khuẩn niệu không triệu chứng sau CĐNS bướu tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo hoặc các thủ thuật nội soi niệu khác có thể biến mất tự nhiên và thường không có ý nghĩa lâm sàng.

2. Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật.

• Sức khỏe chung của bệnh nhân được xác định bởi điểm số ASA P1-P5
• Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ chung như tuổi già, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, béo phì
• Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ nội sinh hoặc ngoại sinh như tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn niệu sinh dục, ống thông tiểu, gánh nặng vi khuẩn, các thủ thuật niệu trước đó, yếu tố di truyền.
• Loại phẫu thuật và phẫu trường bị nhiễm khuẩn.
• Mức độ xâm lấn, thời gian và các khía cạnh kỹ thuật của phẫu thuật.

Cách phân loại truyền thống của phẫu thuật theo Cruse và Foord thành phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm, và nhiễm khuẩn/ bẩn, áp dụng đối với mổ mở chứ không dành cho các can thiệp nội soi niệu. Các Hướng dẫn điều trị hiện nay xem các thủ thuật đi vào đường tiết niệu và làm tổn thương niệu mạc là phẫu thuật sạch nhiễm vì tổng phân tích nước tiểu không phải luôn luôn là yếu tố dự báo có nhiễm khuẩn và đường niệu dưới hay bị ngoại nhiễm bởi các vi khuẩn, ngay cả khi nước tiểu vô trùng. Ngoài ra, tình trạng khuẩn niệu không triệu chứng, được thể hiện qua cấy nước tiểu trước mổ, là dấu hiệu cho thấy một mức độ nhiễm khuẩn (Bảng 5)

Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ trong các biến chứng nhiễm khuẩn

Yếu tố nguy cơ tổng quát	Các yếu tố nguy cơ đặc biệt làm tăng lượng vi khuẩn
Tuổi già	Nằm viện dài ngày trước khi phẫu thuật hoặc lần nhập viện gần đây
Suy dinh dưỡng	Tiền sử nhiễm khuẩn niệu sinh dục tái phát
Suy giảm miễn dịch	Các phẫu thuật liên quan đến đoạn ruột
Đái tháo đường	Ngoại nhiễm vi khuẩn
Hút thuốc	Dẫn lưu dài ngày
Béo phì	Bế tắc đường niệu
Đồng nhiễm khuẩn cùng với 1 cơ quan khác	Sỏi niệu
Thiếu sự kiểm soát các yếu tố nguy cơ

Nguy cơ lây nhiễm thay đổi tùy từng loại can thiệp. Chỉ định can thiệp rộng rãi và các tiến bộ hiện nay trong các phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đã gây khó khăn trong việc đưa ra các khuyến cáo rõ ràng. Hơn nữa, lượng vi khuẩn, thời gian và khó khăn gặp phải trong phẫu thuật, kỹ năng của phẫu thuật viên và mức độ chảy máu chu phẫu cũng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm khuẩn. Đối với phẫu thuật tiết niệu, các yếu tố nguy cơ tổng quát của bệnh nhân và nguy cơ tiết niệu phải được kiểm soát (tình trạng khuẩn niệu, bế tắc đường tiểu,…).

3. Nguyên lý của kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng nhằm mục đích bảo vệ bệnh nhân mà không phải trả giá bằng việc gia tăng tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy việc sử dụng kháng sinh dự phòng tốt có thể làm giảm tổng mức sử dụng kháng sinh. Cần cá thể hóa kháng sinh dự phòng cho từng bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ khác nhau. Cần cấy nước tiểu trước mổ. Kháng sinh không thể thay thế các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn khác.

3.1. Thời gian

Mặc dù các Hướng dẫn điều trị dựa vào các nghiên cứu vết rạch da, phẫu thuật sạch nhiễm hay nhiễm trên các phẫu thuật tiêu hóa, nhưng có lý do để tin rằng những nguyên lý này có thể áp dụng trên phẫu thuật tiết niệu. Thời gian tối ưu cho kháng sinh dự phòng là 1-2 h trước khi can thiệp. Một số nghiên cứu về phẫu thuật ruột cho thấy kết quả kéo dài lên tới 3h sau khi bắt đầu can thiệp.

Thực tế, kháng sinh đường uống nên được thực hiện khoảng 1 giờ trước can thiệp trong khi kháng sinh đường tĩnh mạch nên được thực hiện khoảng 30 phút trước khi rạch da, ví dụ: thời điểm lúc dẫn mê. Những khoảng thời gian này cho phép các kháng sinh có thể đạt được nồng độ đỉnh vào thời điểm nguy cơ cao nhất của cuộc phẫu thuật, và nồng độ hiệu quả ngay sau đó.

3.2. Đường sử dụng kháng sinh

Kháng sinh đường uống có hiệu quả tương đương như đường tĩnh mạch đối với những kháng sinh có sinh khả dụng đủ mạnh. Đây là khuyến cáo tốt cho hầu hết các phẫu thuật khi bệnh nhân có thể uống thuốc 1 giờ trước khi tiến hành mổ. Với các trường hợp khác, kháng sinh đường tĩnh mạch được khuyến cáo. Kháng sinh tưới rửa tại vùng phẫu thuật không được khuyến cáo.

3.3. Thời gian dùng kháng sinh

Đối với hầu hết các phẫu thuật, thời gian sử dụng kháng sinh phòng ngừa không được đề cập và hiếm khi có một phác đồ rõ ràng. Về nguyên tắc, thời gian điều trị kháng sinh dự phòng khi phẫu thuật nên được giảm thiểu, lý tưởng là chỉ với một liều kháng sinh duy nhất chu phẫu. Kháng sinh dự phòng chỉ nên kéo dài khi có các yếu tố nguy cơ rõ ràng.

3.4. Lựa chọn kháng sinh

Không có khuyến cáo rõ ràng nào được đưa ra, vì có những khác biệt đáng kể ở các nước liên quan đến phổ vi khuẩn và tính nhạy cảm với kháng sinh khác nhau. Vì vậy, kiến thức về bệnh sinh của từng khu vực địa lý, tính nhạy cảm và độc lực của vi khuẩn là bắt buộc cho việc thiết lập các hướng dẫn điều trị đối với từng địa phương. Việc xác lập nguyên nhân bệnh sinh chính yếu của từng loại thủ thuật cũng cần thiết. Khi chọn lựa một nhóm kháng sinh, việc cần thiết là phải đánh giá yếu tố nguy cơ của từng loại thủ thuật, mức độ nhiễm khuẩn, cơ quan tác dụng và vai trò của hiện tượng viêm khu trú. Nhiều kháng sinh thích hợp cho điều trị dự phòng ngừa nhiễm khuẩn khi phẫu thuật như co-trimoxazole, cephalosporin thế hệ II, aminopenicillins kèm chất ức chế tiết beta lactamase (BLI), aminoglycosides. Kháng sinh phổ rộng hơn như fluoroquinolones, cephalosporin thế hệ III và nhóm carbapenem nên được sử dụng một cách dè dặt và dành cho kháng sinh điều trị. Cách dùng Vancomycin cũng tương tự như vậy.

3.5. Các phác đồ kháng sinh dự phòng cho từng loại thủ thuật/phẫu thuật

Không phải tất cả các thủ thuật đều được dùng kháng sinh dự phòng như nhau. Có một sự khác biệt lớn trong mức độ xâm lấn và yếu tố nguy cơ giữa các loại can thiệp. Khuyến cáo dùng kháng sinh phòng ngừa trong các phẫu thuật tiết niệu chuẩn được tóm tắt trong Bảng 4 và 5.

5. Kháng sinh dự phòng theo từng loại thủ thuật

5.1. Thủ thuật chẩn đoán

5.1.1. Sinh thiết tuyến tiền liệt xuyên trực tràng:

Kháng sinh dự phòng trong sinh thiết tuyến tiền liệt bằng lõi kim được khuyến cáo mạnh (LE: 1b, GR: A). Tuy nhiên, các phác đồ lựa chọn vẫn còn tranh cãi. Hầu hết các phác đồ đều có hiệu quả và các nghiên cứu gần đây đề nghị dùng kháng sinh 1 ngày và thậm chí 1 liều duy nhất ở những bệnh nhân nguy cơ thấp (LE: 1b, GR: A). Sự gia tăng đề kháng fluoroquinolone của nhóm vi khuẩn cư ngụ trong phân đã nêu lên vấn đề về khả năng phù hợp của các hướng dẫn điều trị hiện tại. Không có bằng chứng rõ ràng về vấn đề này. Trong một nghiên cứu tổng hợp gần đây, có khuyến cáo những người có nguy cơ chứa chủng kháng fluoroquinolone sẽ được dùng một kháng sinh thay thế dựa vào kết quả của phết trực tràng. Ngoài ra, một số phác đồ chuẩn bị ruột đang được nghiên cứu, mặc dù vẫn chưa được chứng minh là có tác động đáng kể về tỷ lệ lây nhiễm. Bác sĩ Tiết niệu phải cân nhắc giữa sự cần thiết sinh thiết tuyến tiền liệt với những rủi ro liên quan, đánh giá rủi ro của từng cá nhân bao gồm cả nguy cơ có một vi khuẩn kháng thuốc (như ESBL) và cân nhắc làm phết trực tràng trước khi sinh thiết.

5.1.2. Soi bàng quang

Tần suất của biến chứng nhiễm khuẩn sau khi nội soi bàng quang, niệu động học tiêu chuẩn và nội soi niệu quản để chẩn đoán ở những người khỏe mạnh là thấp. Trong 1 nghiên cứu với số lượng lớn về nội soi bàng quang, nguy cơ lây nhiễm thấp và khả năng vi khuẩn kháng thuốc, kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo. Tuy nhiên, khuẩn niệu, ống thông tiểu, triệu chứng đường tiết niệu dưới do nguyên nhân thần kinh và tiền sử nhiễm khuẩn niệu sinh dục là những yếu tố nguy cơ cần cân nhắc (LE: 1 b, GR: A)

5.2. Thủ thuật nội soi niệu điều trị

5.2.1. Cắt đốt nội soi bướu bàng quang ngả niệu đạo (TUR-BT)

Có rất ít bằng chứng cho thấy lợi ích của kháng sinh dự phòng trong TURBT. Các nghiên cứu không phân biệt giữa cắt đốt sinh thiết đơn giản (= soi bàng quang) và cắt đốt các khối bướu lớn hoặc nhiều bướu, bướu có hoại tử hay không. Do đó, Hướng dẫn điều trị hiện nay đề nghị tùy theo loại khối u (Bảng 5) mà lựa chọn kháng sinh dự phòng cho phù hợp (LE: 2b, GR: C).

5.2.2. Cắt đốt nội soi bướu tuyến tiền liệt ngả niệu đạo (TUR-P)

Cắt đốt nội soi bướu tuyến tiền liệt ngả niệu đạo là sự can thiệp được nghiên cứu nhiều nhất trong tiết niệu. Ít nhất hai phân tích gộp với số lượng lớn nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng được kiểm soát, gồm nhiều bệnh nhân, cho thấy một lợi ích rõ rệt của kháng sinh dự phòng với việc giảm nguy nhiễm khuẩn niệu và nhiễm khuẩn huyết lần lượt là 65% và 77% (LE: 1a, GR: A).

5.2.4. Nội soi niệu quản

Các nghiên cứu so sánh có đối chứng được thiết kế tốt về nội soi niệu quản đang còn thiếu. Dùng kháng sinh phòng ngừa là hợp lý, tuy nhiên cần phân biệt thủ thuật nguy cơ thấp như nội soi niệu quản chẩn đoán hay tán sỏi niệu quản đoạn xa ở những bệnh nhân khỏe mạnh, với những thủ thuật có nguy cơ cao như điều trị sỏi kẹt niệu quản đoạn gần có tắc nghẽn. Do đó, các Hướng dẫn điều trị khuyến cáo việc phân loại dựa theo các mức độ nặng của bệnh, vị trí giải phẫu của sỏi và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân (bảng 5).

5.2.5. Tán sỏi thận qua da

Nguy cơ nhiễm khuẩn của tán sỏi thận qua da rất cao và việc sử dụng kháng sinh dự phòng đã được chứng minh làm giảm đáng kể nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn (LE: 1b, GR: A). Một liều kháng sinh duy nhất cho thấy đủ hiệu quả phòng ngừa nhiễm khuẩn. Tán sỏi ngược chiều với sỏi trong thận cũng có những yếu tố nguy cơ tương tự.

5.2.6. Tán sỏi ngoài cơ thể

Không khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng. Tuy nhiên, kiểm soát khuẩn niệu và kháng sinh dự phòng được khuyến cáo trong trường hợp có đặt stent niệu quản trước đó, do sự gia tăng gánh nặng vi khuẩn (vd: thông niệu đạo, ống mở thận ra da hoặc sỏi nhiễm khuẩn) (LE: 1a-1b, GR: A) (Bảng 5). Hầu hết các nhóm kháng sinh được đánh giá là có hiệu quả, chẳng hạn như fluoroquinolones, chất ức chế beta-lactamase (BLI), cephalosporin, và co-trimoxazole. Cần dùng kháng sinh theo kết quả cấy nước tiểu.

5.3. Phẫu thuật nội soi ổ bụng

Hiện còn thiếu những nghiên cứu về phẫu thuật nội soi ổ bụng. Tuy nhiên, có vẻ như hợp lý khi sử dụng kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật nội soi ổ bụng giống như loại phẫu thuật mổ mở tương ứng (LE: 4, Gr: C).

5.4. Mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi ổ bụng mà không mở ống tiết niệu hay sinh dục (phẫu thuật sạch)

Không có chuẩn sử dụng kháng sinh dự phòng nào được khuyến cáo trong các phẫu thuật sạch.

5.5. Mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi ổ bụng có mở ống tiết niệu hay sinh dục (phẫu thuật sạch-nhiễm)

Trong trường hợp có mở đường tiết niệu, một liều tiêm kháng sinh duy nhất trong chu phẫu được khuyến cáo (LE: 3, GR: C). Điều này rất có giá trị đối với các thủ thuật chuẩn như cắt tuyến tiền liệt tận gốc. Trong mổ mở bóc nhân tăng sản lành tính tuyến tiền liệt tuyến (adenoma) nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu đặc biệt cao (LE: 2b, GR: B).

5.6. Phẫu thuật niệu mổ mở có mở một đọan ruột (phẫu thuật sạch-nhiễm hoặc nhiễm)

Kháng sinh dự phòng được đề nghị, như đối với phẫu thuật sạch nhiễm trong phẫu thuật tổng quát. Một liều hoặc một ngày kháng sinh được khuyến cáo, mặc dù việc phẫu thuật kéo dài và các yếu tố nguy cơ khác có thể đưa đến sử dụng kháng sinh kéo dài hơn, nhưng nên < 72 h. Lựa chọn kháng sinh nên tập trung vào vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí. Bằng chứng sử dụng kháng sinh nên dựa vào các phẫu thuật đại trực tràng (LE: 1a, GR: A), nhưng kinh nghiệm đối với từng loại phẫu thuật tiết niệu còn hạn chế (LE: 2a, GR: B).

5.7. Dẫn lưu đường tiết niệu hậu phẫu

Nếu có dẫn lưu đường niệu liên tục sau mổ, việc kéo dài kháng sinh dự phòng chu phẫu không được khuyến cáo, trừ trường hợp nghi ngờ có nhiễm khuẩn cần điều trị.

Chỉ nên điều trị khuẩn niệu không triệu chứng sau khi rút bỏ các ống dẫn lưu nước tiểu và nếu xét thấy cần thiết (LE: 3, GR: B)

5.8. Cấy các bộ phận giả

Nhiễm khuẩn xảy ra trong phẫu thuật cấy ghép các implants thường là nghiêm trọng và phải loại bỏ các bộ phận giả. Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ cụ thể đối với nhiễm khuẩn. Tụ cầu ở trên da thường là nguyên nhân chủ yếu. Kháng sinh sử dụng phải nhắm đến các nhóm vi khuẩn này (LE: 2a, GR: B)

Bảng 4: Phân loại vết mổ theo phẫu thuật tiết niệu liên quan đến các mức độ nhiễm khuẩn của vết mổ

Mức độ nhiêm của vùng phẫu thuật	Mô tả	Phẫu thuật mở hoặc nội soi ổ bụng trong tiết niệu	Nguyên lý của kháng sinh dự phòng
Sạch (I) (1-4%)	Vùng mổ không bị nhiễm Không đi vào đường tiết niệu sinh dục Không có bằng chứng viêm Kỹ thuật mổ không gây phá vỡ cấu trúc	Cắt thận đơn giản Phẫu thuật bìu chương trình Thắt ống dẫn tinh Phẫu thuật dãn tĩnh mạch tinh	Không
Sạch nhiễm (IIA) (không được nghiên cứu nhiều)	Có đi vào đường tiết niệu sinh dục mà không có hoặc có ít trào nước tiểu ra ngoài (kiểm soát được) Không làm đứt ống dẫn tiểu Kỹ thuật mổ không gây phá vỡ cấu trúc	Tạo hình khúc nối bể thận -niệu quản Cắt một phần thận có bướu Cắt tuyến tiền liệt tận gốc Phẫu thuật bàng quang, cắt một phần bàng quang	1 liều trước (uống) hoặc trong (tiêm tĩnh mạch) phẫu thuật
Sạch nhiễm (liên quan đến ruột) (IIB)	Đi vào đường tiêu hóa kà không hoặc rất ít trào dịch tiêu hóa Kỹ thuật mổ không gây phá vỡ cấu trúc	Chuyển lưu nước tiểu (ruột non) Bàng quang thay thế trực vị, ống hồi tràng	1 liều trước (uống) hoặc trong (tiêm tĩnh mạch) phẫu thuật
Nhiễm (IIIA)	Đi vào đường tiết niệu sinh dục và/hoặc ống tiêu hóa, làm trào dịch tiêu hóa, mô viêm Có khuẩn niệu Kỹ thuật mổ gây phá vỡ cấu trúc nhiều Các vết thương hở mới	Chuyển lưu nước tiểu (ruột già) Trào dịch tiêu hóa (từ ruột non và ruột già) Bệnh ống tiêu hóa đồng thời Phẫu thuật chấn thương	Kiểm soát khuẩn niệu trước mổ 1 liều kháng sinh lúc phẫu thuật Xem xét dùng kháng sinh kéo dài
Bẩn (IV)	Có nhiễm khuẩn trước Thủng tạng Vết thương do chấn thương cũ	Dẫn lưu apxe. Phẫu thuật chấn thương bẩn lớn.	Điều trị theo tính nh ạ y kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh

Bảng 5: Phân loại các thủ thuật tiêt niệu nội soi chẩn đoán và điều trị liên quan với mức độ nhiễm ở vùng phẫu thuật

Mức độ nhiễm vùng phẫu thuật	Khuẩn niệu	Thủ thuật chấn đoán	TUR-BT và TUR-P	URS PNL	SWL	Nguyên lý dùng kháng sinh dự phòng
Sạch (I)*	Không	Soi bàng quang Xét nghiệm niệu động học	Đốt bướu bàng quang nhỏ (tương đương nội soi bàng quang)	Nội soi niệu quản chẩn đoán (đơn giản) Không tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu	Sỏi thận hoặc sỏi niệu quản đơn giản (không bế tắc, không tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu)	Không
Sạch nhiễm (IIA)	Không	Sinh thiết tuyến tiền liệt xuyên tầng sinh môn	TUR-BT với bướu lớn (Không tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu) TUR-P (không có các yếu tố nguy cơ) Khuẩn niệu được kiểm soát	Nội soi niệu quản chẩn đoán (đơn giản) Sỏi không phức tạp (không bế tắc, không đặt stent, sỏi không khảm) Có tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu	Sỏi thận hoặc niệu quản đơn giản, bế tắc mức độ vừa và/hoặc có tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu	1 liều trước (uống) hoặc trong (tiêm tĩnh mạch) phẫu thuật
Nhiễm (IIIA)	Có	Sinh thiết tuyến tiền liệt xuyên tầng sinh môn (có tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu) Sinh thiết tuyến tiền liệt xuyên trực tràng	TUR-BT với bướu hoại tử Khuẩn niệu TUR-P người đang mang ống thông tiểu hoặc có khuẩn niệu	Sỏi phức tạp (bế tắc mức độ vừa, sỏi khảm)	Sỏi phức tạp Có bế tắc Có thông mở thận ra da hoặc thông JJ	Kiểm soát khuẩn niệu trước phẫu thuật (3-5 ngày) 1 liều kháng sinh lúc phẫu thuật Xem xét dùng kháng sinh kéo dài
Nhiễm khuẩn / Bẩn (IV)	Có	Sinh thiết tuyến tiền liệt ở đàn ông có mang thông tiểu hoặc bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu	Dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu Dẫn lưu nếu cần thiết TUR-BT, TUR-P cấp cứu			Kháng sinh điều trị dựa vào độ nhạy kháng sinh của vi khuẩn

*Mặc dù có đi vào đường tiết niệu hay bàng quang, các thủ thuật tiêu chuẩn, tiến hành thuận lợi và không gây sang chấn, được xem là sạch ở bệnh nhân không có khuẩn niệu hoặc tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau thủ thuật này; TUR-BT: cắt đốt nội soi bướu bàng quang; TUR-P: cắt đốt nội soi bướu tuyến tiền liệt.

Bảng 6: Các khuyến cáo cho kháng sinh dự phòng chu phẫu cho mỗi loại thủ thuật cho từng mầm bệnh nghi ngờ và các yếu tố nguy cơ cá nhân

Thủ thuật	Mầm bệnh (nghi ngờ)	Kháng sinh dự phòng	Lưu ý	Lựa chọn kháng sinh
Thủ thuật chẩn đoán
Sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngả trực tràng	Enterobacteriaceae Anaerobes	Tất cả bệnh nhân Kháng sinh thay thế nhắm trúng đích	1 liều hiệu quả cho bệnh nhân nguy cơ thấp Xem xét kéo dà thời gian dùng kháng sinh ở BN nguy cơ ca( (tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu sinh dục)	Fluoroquinolon es TMP ± SMX iKháng sinh thay thế2 Metronidazole1
Nội soi bàng quang Nội soi bàng quang + đốt bướu XN Niệu động học	Enterobacteriaceae Enterococci Staphylococci	Không	Xem xét BN nguy cơ cao (tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau kh làm thủ thuật)	TMP ± SMX Cephalosporin thế hệ II Nitrofurantoin
Nội soi niệu quản	Enterobacteriaceae Enterococci Staphylococci	Không	Xem xét BN nguy cơ cao
Phẫu thuật nội soi niệu và Tán sỏi ngoài cơ thể (SWL)
SWL	Enterobacteriaceae Enterococci	Không	Xem xét BN nguy cơ cao	TMP ± SMX Cephalosporin thế hệ II Aminopenicillin /BLIa
SWL ở BN có thông mở thận ra da hoặc stent	Enterobacteriaceae Enterococci	Tất cả BN	BN có nguy cơ	TMP ± SMX Cephalosporin thế hệ II Aminopenicillin /BLIa
Nội soi niệu quản cho sỏi niệu quản đoạn xa, không phức tạp	Enterobacteriaceae Enterococci Staphylococci	Không	Xem xét BN có nguy cơ	TMP ± SMX Cephalosporin thế hệ II Aminopenicillin /BLI Fluoroquinolone
Nội soi niệu quản cho sỏi đoạn gần hoặc sỏi khảm, lấy sỏi qua da	Enterobacteriaceae Enterococci Staphylococci	Tất cả BN	Kháng sinh ngắn ngày Kháng sinh tĩnh mạch ngay trước phẫu thuật	TMP ± SMX Cephalosporin th ế h ệ II Aminopenicillin /BLI Fluoroquinolone
TUR-P	Enterobacteriaceae Enterococci	Tất cả BN	BN nguy cơ thấp hoặc tuyếr tiền liệt nhỏ có thể không cần kháng sinh dự phòng	TMP ± SMX Cephalosporin thế hệ II Aminopenicillin /BLI
TUR-BT	Enterobacteriaceae Enterococci	Không cần với những thủ thuật nhỏ	Xem xét BN nguy cơ cao, bướu lớn hoặc có hoại tử	TMP ± SMX Cephalosporin thế hệ II Aminopenicillin/BLI
Mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi ổ bụng
Phẫu thuật sạch	Mầm bệnh từ da, vd: staphylococci Mầm bệnh liên quan đến ống thông niệu đạo	Không	Xem xét BN nguy cơ cao Bệnh nhân đặt thông sau mổ thời gian ngắn không cần điều trị
Phẫu thuật sạch nhiễm (có mở ống tiết niệu)	Enterobacteriaceae Enterococci Staphylococci	Được khuyến cáo	1 liệu trình chu phẫu	TMP ± SMX Cephalosporin thế hệ II Aminopenicillin /BLI
Phẫu thuật sạch nhiễm/nhiễm (có sử dụng đoạn ruột)	Enterobacteriaceae Enterococci Anaerobes Mầm bệnh từ da	Tất cả BN	Như trong phẫi thuật đại tràng	Cephalosporin thế hệ II Metronidazole
Đặt dụng cụ cấy ghép	Mầm bệnh từ da, vd: staphylococci	Tất cả BN		Cephalosporin thế hệ II Penicillin (bền vững với penicillinase)

¹Vai trò của vi khuẩn yếm khí trong sinh thiết tuyến tiền liệt bằng lõi kim chưa được xác nhận và không có bằng chứng cho việc dùng metronidazole;

² Cần đánh giá sự gia tăng đề kháng với fluoroquinolone.

^a = Vi khuẩn Gram âm ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chống Máy Và Cách Xử Trí
2. Dẫn Lưu Màng Phổi
3. Các Phương Pháp Thông Khí Cơ Học
4. Ho Ra Máu Xử Trí Cấp Cứu
5. Hút Dịch Khí Quản

Hút Dịch Khí Quản

CHỈ ĐỊNH HÚT DỊCH KHÍ QUẢN:

– Ứ đọng đàm ở bệnh nhân có đặt ống nội khí quản (NKQ) hay mở khí quản.

– Hút dịch khí quản làm các xét nghiệm cần thiết. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có.

CHUẨN BỊ:

Nhân sự:

Bác sĩ hoặc điều dưỡng

Phương tiện:

– Máy hút

– Sonde hút đàm vô khuẩn, kích cỡ phù hợp

– Găng tay vô khuẩn

Người bệnh:

– Nằm ngửa

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH HÚT DỊCH KHÍ QUẢN:

1. Nếu bệnh nhân đang thở máy:

– Tăng FiO₂ lên 100% khoảng 5 phút.

– Tách rời ống máy thở khỏi NKQ.

– Cầm và luồn sonde hút đàm bằng tay có mang găng vô khuẩn qua ống NKQ đến khi có phản xạ ho. Khởi động hút đàm và kéo sonde ra từ từ. Hạn chế không đẩy vô đẩy ra.

– Gắn lại máy thở, chờ khoảng 5 phút, cài FiO₂ về lại giá trị trước hút.

2. Nếu bệnh nhân thở oxy qua NKQ, thao tác hút đàm thực hiện như trên. Cần lưu ý SpO₂trước và sau khi hút (> ‘ ^90%).
3. Nếu cần lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm, dịch được hút vào lọ chứa vô khuẩn.
4. Nếu dịch tiết quá đặc có thể bơm vào NKQ NaCl 9%0 3-5 mL trước khi thực hiện hút đàm.

THEO DÕI HÚT DỊCH KHÍ QUẢN

– Mạch, huyết áp, đặc biệt là SpO₂ . Các trường hợp suy hô hấp nặng, thao tác hút đàm cần thực hiện nhanh, tránh làm giảm oxy máu kéo dài.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chọc Hút Tổn Thương Phổi Bằng Kim Nhỏ Và Sinh Thiết Phổi Bằng Kim Qua Thành Ngực
2. Chống Máy Và Cách Xử Trí
3. Dẫn Lưu Màng Phổi
4. Các Phương Pháp Thông Khí Cơ Học
5. Ho Ra Máu Xử Trí Cấp Cứu

Ho Ra Máu Xử Trí Cấp Cứu

I. CHẨN ĐOÁN HO RA MÁU:

1. Định Nghĩa Ho Ra Máu:

Ho ra máu là máu từ đường hô hấp dưới (vùng dưới thanh môn) được ho, khạc, trào, ọc ra ngoài qua đường miệng mũi.

2. Chẩn Đoán Phân Biệt:

• Khạc ra máu từ đường hô hấp trên do tổn thương chảy máu vùng mũi, họng, răng, miệng.
• Ói ra máu do xuất huyết dạ dày: máu ói ra lẫn thức ăn, đỏ thẫm, có khi lẫn máu cục, ít bọt sau đó,người bệnh đi cầu ra phân đen. Cảm giác trước khi ói ra máu là nôn nao, khác với ho ra máu là nóng và ngứa ở trong ngực và cổ.

3. Phân Loại Ho Ra Máu: có 3 mức độ

– Ho ra máu nhẹ: từ vài ml đến dưới 50 ml/ 24 giờ. Ho ra máu loại này chiếm đa số những bệnh nhân ho ra máu.

– Ho ra máu trung bình: khi từ 50-200 ml/ 24 giờ.

– Ho ra máu nặng: khi trên 200 ml/ 24 giờ hoặc ho ra một lượng máu đủ để gây rối loạn trao đổi khí do tắc nghẽn.

II. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VÀ THEO DÕI:

1. Tình trạng hô hấp: ho ra máu có tắc nghẽn đường thở gây suy hô hấp? Theo dõi SpO₂của bệnh nhân.
2. Tình trạng tim mạch: theo dõi mạch, huyết áp xem có trụy tim mạch?
3. Tình trạng tinh thần của bệnh nhân: bệnh nhân có bình tĩnh, có hợp tác với thầy thuốc hay không, hay quá lo lắng vật vã không hợp tác với thầy thuốc.
4. Ước lượng số lượng máu mất.

Xét nghiệm:

• Công thức máu, nhóm máu, creatinin huyết, đường huyết, ion đồ.
• Chụp phim X-quang lồng ngực.

III. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:

1. Phòng ngừa cho bệnh nhân không bị suy hô hấp, suy tuần hoàn do ho ra máu.
2. Giảm lượng máu mất.
3. Cấp cứu hồi sức kịp thời khi có tình trạng ho ra máu tắc nghẽn gây suy hô hấp – tuần hoàn.

IV. ĐIỀU TRỊ:

1. Những chăm sóc chung:

– Nằm nghỉ ở nơi yên tĩnh, tránh vận động, đi lại.

– Ăn lỏng (sữa, súp) hoặc nửa lỏng (cháo).

– Dùng thuốc giảm ho, an thần.

2. Xử Trí Ho Ra Máu Nhẹ:

– Ho ra máu ít, vài ml hoặc máu chỉ thành từng vệt trong chất khạc: chỉ cần các biện pháp chăm sóc chung như trên là đủ. Có thể dùng các thuốc như sau:

• Toplexil, uống 1-2 viên, ngày 3 lần.
• Adona 30 mg, uống 1 viên, ngày 3 lần hoặc
• Tranxenamic acid (Transamine) 500 mg, uống 1 viên, ngày 3 lần.

– Ho ra máu từ vài ml đến dưới 50 ml/ 24 giờ:

– Chăm sóc chung như trên.

– Thuốc:

• Carbazochrome sodium sulfonate 25 mg (Adona 25 mg), tiêm tĩnh mạch 1 ống/ lần, mỗi ngày 2-4 lần, hoặc
• Tranexamic acide 250 mg (Transamine 250 mg), tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 ống/ lần, mỗi ngày 2-4 lần.
• Toplexil, uống 1-2 viên, ngày 3 lần.
• Chlorpheniramine 4 mg hoặc Diazepam 5 mg, tối uống một viên.

3. Ho Ra Máu Vừa:

– Chăm sóc chung như trên.

– Thuốc:

• Carbazochrome sodium sulfonate 25 mg (Adona 25 mg), tiêm tĩnh mạch 1 ống/ lần, mỗi ngày 2-4 lần, hoặc
• Tranexamic acide 250 mg (Transamine 250 mg), tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 ống/ lần, mỗi ngày 2-4 lần.
• Toplexil, uống 1-2 viên, ngày 3 lần.
• Chlorpheniramine 4mg hoặc Diazepam 5 mg, tối uống một viên.
• Có thể dùng thêm:

+ Sandostatin 0,05- 0,1 mg tiêm dưới da hoặc pha trong 500 ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch.

4. Ho Ra Máu Nặng (Nhưng Khạc Ra Được, Không Tắc

nghẽn đường thở):

– Chăm sóc chung như trên.

– Cho thở Oxygen 3 lít/ phút.

– Thuốc:

• Carbazochrome sodium sulfonate 25 mg (Adona 25 mg), tiêm tĩnh mạch

1 ống/ lần, mỗi ngày 2-4 lần, hoặc:

Tranexamic acide 250 mg (Transamine 250 mg), tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 ống/ lần, mỗi ngày 2-4 lần.

• Toplexil, uống 1-2 viên, ngày 3 lần.
• Chlorpheniramine 4 mg hoặc Diazepam 5 mg, tối uống một viên.
• Có thể dùng thêm:

+ Sandostatin 0,05- 0,1 mg tiêm dưới da hoặc pha trong 250 ml NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch 30 giọt/ phút.

Truyền dịch, truyền máu bồi hoàn khối lượng tuần hoàn, điện giải:

– Dùng máu và các chất thay thế máu (các dịch cao phân tử, dịch điện giải, glucose). Bồi hoàn điện giải chú ý Na,K.

– Bồi hoàn máu: truyền theo lượng máu mất, trung bình 250-750 ml, tùy trường hợp. Nên ưu tiên truyền hồng cầu lắng.

– Bồi hoàn điện giải và máu không để người bệnh có nguy cơ trụy tuần hoàn, đảm bảo cho người bệnh được an toàn trong những lần ho ra máu sau nếu có. Lượng dịch có thể từ 1-3 lít / 24 giờ, tùy trường hợp.

5. Ho Ra Máu Tắc Nghẽn:

– Xử trí như ho ra máu nặng nhưng trước hết phải bảo đảm thông khí phế nang: hút thông đường thở, đặt nội khí quản, mở khí quản, nếu cần thì chỉ định thông khí cơ học.

– Không dùng các thuốc chống ho, an thần khi đang có tình trạng tắc nghẽn.

6. Ho Ra Máu Sét Đánh:thường do đứt, vỡ một mạch máu, phình mạch trong hang ở vùng phổi bị tổn thương.

Bệnh nhân ho ra máu rất nhiều, tỉ lệ tử vong cao. Can thiệp như ho ra máu tắc nghẽn và ho ra máu lượng nhiều.

Các phương pháp điều trị khác:

7. Nội Soi Phế Quản:

– Xác định vị trí chảy máu.

– Bơm adrenaline tại vị trí chảy máu.

8. Gây Thuyên Tắc Động Mạch Phế Quản

* Chỉ định cho BN ho ra máu lượng nhiều hoặc tái phát nhiều lần.

* Hiệu quả cầm máu có thể đạt được 90%.

9. Phẫu Thuật Cắt Bỏ Thùy Phổi

* Chỉ định trong ho ra máu lượng nhiều hoặc tái phát nhiều lần và tổn thương khu trú có khả năng phẫu thuật.

V. THEO DÕI:

– Tình trạng tri giác.

– Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, SpO₂, nhịp thở.

– Bệnh nhân còn tiếp tục ho ra máu hay không, ước lượng số lượng máu mất.

– Xác định nguyên nhân để điều trị đặc hiệu.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chọc Dò Và Sinh Thiết Màng Phổi
2. Chọc Hút Tổn Thương Phổi Bằng Kim Nhỏ Và Sinh Thiết Phổi Bằng Kim Qua Thành Ngực
3. Chống Máy Và Cách Xử Trí
4. Dẫn Lưu Màng Phổi
5. Các Phương Pháp Thông Khí Cơ Học

Các Phương Pháp Thông Khí Cơ Học (Tkch)

I. CÁC PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ CƠ HỌC:

I.1. THÔNG KHÍ KIỂM SOÁT (CMV: Controlled Mechanical Ventilation)

– Toàn bộ thông khí do máy thở quyết định thông qua các thông số cài đặt, gồm kiểm soát thể tích hoặc kiểm soát áp lực. BN không trigger được máy. Cần an thần mạnh (± giãn cơ) để bảo đảm sự đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân.

Kiểm soát thể tích Kiểm soát áp lực

– Chỉ định. Các bệnh lý hô hấp rất nặng cần sự thích nghi hoàn toàn của bệnh nhân với máy thở. hội chứng tắc nghẽn nặng (Đợt cấp BPTNMT, cơn suyễn cấp, nặng), thiếu oxy máu nặng (viêm phổi nặng, ARDS…).

– Các thông số cài đặt. F (Tần số thở), I/E (Tỷ lệ thời gian hít vào-thở ra), Vt (Thể tích khí lưu thông), lưu lượng đỉnh thở vào (Peak flow), P (áp lực hít vào), FiO₂ (Phân suất oxy hít vào), ± PEEP (Áp lực dương cuối kỳ thở ra).

I.2. THÔNG KHÍ HỖ TRỢ-KIỂM SOÁT (ACV: Assist-Control Ventilation)

– Cho phép bệnh nhân kích hoạt thì hít vào (trigger), thở với chính tần số thở của mình. Mỗi nhịp thở sẽ được cung cấp 1 Vt (thông khí kiểm soát thể tích) hay 1 áp lực hít vào (thông khí kiểm soát áp lực) cài đặt trước.

– Phải bảo đảm thông khí phút tối thiểu, an thần ở mức độ vừa phải.

Nhịp thở hỗ trợ Nhịp thở bắt buộc

– Chỉ định . Khởi đầu cho hầu hềt các trường hợp TKCH xâm lấn.

– Các thông số cài đặt. Tương tự thông khí có kiểm sóat (CMV), thêm Trigger. kích hoạt khởi phát thì hít vào.

I.3. THÔNG KHÍ BẮT BUỘC NGẮT QUÃNG ĐỒNG BỘ (SIMV: Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)

– Cung cấp bệnh nhân 1 tần số thở thấp với Vt cài đặt trước, đây là những nhịp thở trợ gíup đồng bộ (nếu bệnh nhân trigger được máy) hay nhịp thở bắt buộc (nếu không trigger được máy) trong giai đoạn cửa sổ hỗ trợ mở (assist window). Khoảng thời gian giữa các nhịp thở này, bệnh nhân có thể thở tự nhiên, các nhịp thở tự nhiên này có thể được trợ giúp bằng 1 áp lực hít vào (PS: pressure support), nếu có cài đặt thêm PS (SIMV+PSV).

Nhịp thở hỗ trợ Nhịp thở tự nhiên Nhịp thở bắt buộc

– Chỉ định: Tập thở trên bệnh nhân thở máy lâu ngày, cai máy thở.

– Các thông số cài đặt. tương tự phương thức ACV ± PS.

I.4. THÔNG KHÍ HỖ TRỢ ÁP LỰC (PSV : Pressure Support Ventilation)

– Mỗi chu kỳ thở được khởi phát bởi bệnh nhân và được hỗ trợ 1 áp lực hít vào (PS) cài đặt trước. Bệnh nhân tự quyết định F, Vt, I/E.

– Chỉ định . Cai máy thở, kết hợp với SIMV hay CPAP.

– Các thông số cài đặt. Trigger, PS, FiO₂, Ti max.

I.5. THÔNG KHÍ TỰ NHIÊN VỚI ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ DƯƠNG (Positive Airway Pressure Spontaneous Ventilation)

– Chỉ định: TKCH qua mặt nạ các trường hợp: suy hô hấp, thiếu oxy máu (viêm phổi, OAP do tim…), đợt cấp BPTNMT, … chưa có chỉ định đặt nội khí quản, hội chứng ngưng thở lúc ngủ, ngừa xẹp phổi hậu phẫu, chấn thương ngực, …

I.5.1.Thông Khí Áp Lực Dương Liên Tục Đường Thở (CPAP : Continuous Positive Airway Pressure)

– Thông khí tự nhiên 1 mức áp lực dương liên tục bằng cách cài đặt PEEP.

I.5.2. Thông Khí Với 2 Mức Áp Lực Dương Liên Tục Đường Thở (BIPAP: Bilevel Positive Airway Pressure)

– Thông khí với 2 mức CPAP khác nhau. Thời gian thở ở 2 mức áp lực cao và thấp được cài đặt trước.

– Một dạng khác của phương thức hỗ trợ áp lực áp lực dương 2 thì (BiPAP Biphasic Positive Airway Pressure) hoạt động dựa trên sự cài đặt PS + PEEP.

II. CÁC THÔNG SỐ CÀI ĐẶT:

Các thông số cài đặt tùy thuộc sự đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở, diễn tiến bệnh lý và các hoạt động cơ học của phổi.

II. 1. Dạng Sóng Lưu Lượng Và Lưu Lượng Đỉnh Hít Vào (Peak Flow)

– Sóng lưu lượng hít vào: sóng vuông và sóng giảm dần, thường sử dụng dạng giảm dần (do Pmean cao hơn, P peak thấp hơn giúp cải thiện sự phân bố khí.

– Lưu lượng đỉnh hít vào (peak flow) sẽ quy định Ti với Vt đã cài đặt. Peak flow thường khởi đầu khoảng 60 l/p.

11.2. Thể Tích Khí Lưu Thông (Vt) Và Tần Số Hô Hấp (F):

– Quyết định thông khí phế nang, điều chỉnh dựa vào PaCO₂ và pH máu động mạch. Tùy bệnh lý ở phổi là tắc nghẽn, hạn chế hay tổn thương phổi cấp, F và Vt sẽ được chọn lựa thích hợp.

– Vt khởi đầu thường cài đặt khỏang: 10-12 ml/ kg. Bệnh nhân với ARDS, đợt cấp BPTNMT cài đặt thấp hơn: 6-8 ml/ kg.

– F thường cài đặt khoảng 16-18 lần/ phút; thấp hơn trong các phương thức tập thở, cai máy (SIMV).

11.3. Tỷ Lệ Thở -Thở Ra (I/E):

– I/E =1/2: sinh lý.

– I/E =1/3: trong các bệnh lý tắc nghẽn (COPD, suyễn).

11.4. Áp Lực Dương Cuối Thì Thở Ra (PEEP: Positive End Expiratory Pressure)

– Mục đích chính của PEEP tăng huy động phế nang, ngừa xẹp phổi, tăng khả năng trao đổi khí. Mục tiêu là đưa PaO₂ >55-60 mmHg với FiO₂ ≤ 60%, ảnh hưởng tối thiểu trên huyết động.

– PEEP thường được cài đặt ban đầu 3-5 cmH₂O, sau đó tăng dần từng mức 3-5 cmH₂O, theo dõi sát tình trạng oxy hóa, tưới máu tạng và huyết động. Khi PEEP cài đặt ở mức cao: >10 cmH₂O, không nên hạ đột ngột, giảm từng mức 3-5 cmH₂O nếu cần giảm, kèm theo dõi sát tình trạng oxy hóa.

– PEEP có thể áp dụng ở các bệnh nhân thở tự phát (CPAP) hay thông khí cơ học.

– PEEP được sử dụng chủ yếu trong suy hô hấp hạ oxy máu (ARDS, phù phổi do tim). Ở bệnh nhân BPTNMT nên cài đặt PEEP ở mức thấp: 3-5 cmH₂O, nhằm giảm công hít vào, ngừa xẹp đường thở.

11.5. Kích Hoạt Thì Hít Vào (Trigger)

– Cho phép máy thở nhận biết bệnh nhân bắt đầu cố gắng hít vào.

– Cài đặt theo lưu lượng từ 2-5 l/p hay áp suất từ -1 đến -2 cmH2O.

– Trigger lưu lượng (flow-by) làm giảm công khởi phát hít vào hơn so với trigger áp suất.

11.6. Phân Suất Oxy Hít Vào (FiO₂: Fractional Inspired Oxygen)

– Thiếu oxy máu nguy hiểm hơn thở oxy nồng độ cao trong thời gian ngắn.

– FiO₂ 100% được cài đặt ban đầu cho tất cả bệnh nhân bắt đầu thở máy, sau đó giảm xuống bảo đảm PaO2 >60 mmHg hay SaO₂ >90%.

11.7. Hỗ Trợ Áp Lực Hít Vào (PS: Pressure Support)

– PS thường được cài đặt 10-20 cmH₂O tùy trường hợp cụ thể, điều chỉnh dựa vào tần số hô hấp và thể tích lưu thông thở ra (Vte).

III. CHỈ ĐỊNH THÔNG KHÍ CƠ HỌC XÂM LẤN:

– Ngưng thở;

– Suy hô hấp nặng:

+ Giảm oxy máu nặng: PaO₂ <60 mmHg với FiO₂ ≥ 60%

Và/hoặc: PaCO₂ >45 mmHg với pH< 7,35 + Thở nhanh >35 l/p, co kéo, thở nghịch bụng;

+ Rối loạn tri giác: lơ mơ, hôn mê;

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Tuyến Ức
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng
3. Chọc Dò Và Sinh Thiết Màng Phổi
4. Chọc Hút Tổn Thương Phổi Bằng Kim Nhỏ Và Sinh Thiết Phổi Bằng Kim Qua Thành Ngực
5. Chống Máy Và Cách Xử Trí
6. Dẫn Lưu Màng Phổi

Dẫn Lưu Màng Phổi

ĐỊNH NGHĨA:

Là thủ thuật đặt ống dẫn lưu vào khoang màng phổi, sau đó nối ống này với một hệ thống dẫn lưu kín hay còn gọi là hệ thống dẫn lưu một chiều.

CHỈ ĐỊNH:

– Tràn khí màng phổi lượng nhiều (>20% thể tích phổi) hoặc mọi tràn khí màng phổi gây suy hô hấp.

– Tràn mủ màng phổi tự do, hoặc vị trí ổ mủ cho phép đặt ống dẫn lưu (trong phạm vi từ đường nách trước đến đường nách sau).

– Tràn máu màng phổi.

– Dưỡng trấp màng phổi (do chấn thương).

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

– Đối với tràn khí màng phổi gây suy hô hấp: không có chống chỉ định.

– Đối với các trường hợp còn lại, cần cân nhắc lợi hại nếu bệnh nhân quá yếu hoặc có rối loạn đông máu.

CHUẨN BỊ:

Cán bộ chuyên môn:

– Bác sĩ chuyên khoa phổi.

Phương tiện:

– Bộ tiểu phẫu.

– Ống dẫn lưu: dài #30 cm, cắt các lỗ bên ở một đầu

– Ống nối: dài #50 cm + raccord để nối giữa 2 ống.

– Hệ thống bình dẫn lưu: 1 bình hoặc 2 bình – chứa sẵn nước cất vô trùng.

Người bệnh:

– Được giải thích mục đích và nội dung thủ thuật.

– Atropin 0,25 mg tiêm dưới da 15-30 phút trước khi tiến hành thủ thuật

– Riêng đối với tràn khí màng phổi suy hô hấp cấp, để tiết kiệm thời gian, không cần thiết thực hiện động tác này.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

– Bệnh nhân nằm ngửa hoặc nghiêng về bên phổi lành, tay gác ra sau đầu.

– Sát trùng da rộng bên ngực cần dẫn lưu.

– Xác định vị trí dẫn lưu:

+ Đối với tràn khí màng phổi hoặc tràn khí – tràn dịch màng phổi: liên sườn 3-4 hoặc liên sườn 4-5 đường nách giữa.

+ Đối với tràn dịch màng phổi (mủ, máu, dưỡng trấp): liên sườn 4-5 hoặc liên sườn 5-6 đường nách giữa.

+ Đối với các ổ khí hoặc dịch khu trú: xác định vị trí dựa vào X-quang phổi thẳng + nghiêng, hoặc nhờ siêu âm đánh dấu.

– Gây tê tại chỗ với Lidocain 2%, gây tê dưới da và sâu dần đến màng phổi thành. Rút kiểm tra xem có khí hoặc dịch ra một cách dễ dàng không (nếu không, không thể đặt ống dẫn lưu tại vị trí đã chọn được).

– Rạch da #2 cm – Dùng kẹp Kelly tách phần mềm cho đến khi tới khoang màng phổi.

– Đầu xa của ống dẫn lưu được kẹp kín lại – Đầu còn lại đã được cắt sẵn các lỗ bên sẽ được kẹp dọc bởi kẹp Kelly và đưa vào khoang màng phổi.

– Giữ nguyên ống dẫn lưu, rút kẹp Kelly ra, đẩy ống dẫn lưu vào sâu thêm vài cm và hướng lên trên đối với tràn khí màng phổi, hoặc hướng ra sau đối với tràn dịch màng phổi.

– Khâu da và dùng chỉ cố định ống.

– Có thể khâu sẵn một sợi chỉ hình chữ U để dành sau này khi rút ống sẽ thắt sợi chỉ này.

– Nếu có Trocart thích hợp với ống dẫn lưu, công việc sẽ nhẹ nhàng hơn vì đưa Trocart vào khoang màng phổi dễ hơn dùng kẹp Kelly đưa ống dẫn lưu vào.

– Nối ống dẫn lưu với ống nối dẫn đến bình dẫn lưu – Mở kẹp và quan sát khí hoặc dịch thoát ra, đồng thời mực nước trong ống cắm trong bình dẫn lưu dao động lên xuống theo hô hấp người bệnh.

– Băng vết mổ.

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

Bệnh nhân đau nhiều khi đặt ống:

Gây tê lại cho kỹ. Kiểm tra lại đường hầm đã bóc tách có nằm đúng ở khe liên sườn không – khi đưa ống dẫn lưu vào nếu thấy khó khăn thì phải bóc tách lại, không được dùng sức mạnh để đẩy.

Bệnh nhân sốc: Xử trí chống sốc.

Xuất huyết:

Khi thao tác bóc tách và đưa ống dẫn lưu vào, cẩn thận tránh bờ dưới xương sườn trên – Truyền dịch, theo dõi mạch, huyết áp, hematocrite.

Khó thở do lượng dịch thoát ra nhiều và nhanh:

Cột ống dẫn lưu lại, điều chỉnh cho lượng dịch chảy ra từ từ và thích hợp sức chịu đựng người bệnh.

Theo dõi hoạt động của hệ thống dẫn lưu:

* Ông cắm trong bình dẫn lưu phải ngập 2-3 cm – Quá nông: khi bình nghiêng ống sẽ thông với khí trời; quá sâu: áp lực thủy tĩnh sẽ làm giảm khả năng dẫn lưu – Do vậy, đối với các trường hợp tràn mủ hoặc tràn máu lượng lớn, hệ thống dẫn lưu 2 bình sẽ thuận lợi hơn 1 bình.

* Đối với hệ dẫn lưu 1 bình, bình dẫn lưu phải đặt thấp hơn lồng ngực bệnh nhân ít nhất 40 cm.

* Dao động của cột nước theo hô hấp của người bệnh chứng tỏ hệ thống hoạt động tốt. Khi thấy cột nước hết dao động, kiểm tra lại lâm sàng và X-quang, có các khả năng:

– Phổi nở hoàn toàn: kết quả tốt.

– Ông dẫn lưu bị nghẹt (bởi máu, mủ, giả mạc): bơm rửa màng phổi với NaCl 0,9%.

– Ống dẫn lưu bị tuột khỏi khoang màng phổi: đặt lại ống.

Tràn khí dưới da:

– Kiểm tra xem ống dẫn lưu có bị nghẹt.

– Kiểm tra xem các lỗ bên của ống dẫn lưu có bị tuột ra ngoài khoang màng phổi.

– Kiểm tra ống thông hơi: ống này phải bảo đảm thông suốt và kích thước lớn hơn hoặc bằng kích thước ống dẫn lưu.

– Nếu hệ thống ống dẫn vẫn hoàn chỉnh và hoạt động tốt, đặt máy hút liên tục với áp lực âm thích hợp với sức chịu đựng của ngưới bệnh, từ -20cm H₂O đến -40cm H₂O.

Bội nhiễm:

Kháng sinh, bơm rửa màng phổi với NaCl 0,9%.

Theo dõi rút ống dẫn lưu:

Sau 5 ngày đặt ống, kiểm tra lại X-quang, nếu thấy phổi nở hoàn toàn, ống dẫn lưu ngưng hoặc hoạt động yếu và không còn xì ra bọt khí, tình trạng lâm sàng bệnh nhân hết khó thở thì kẹp ống dẫn lưu theo dõi 24 giờ.

Sau 24 giờ kẹp ống, kiểm tra lại X-quang, nếu thấy phổi không tràn khí lại và tình trạng lâm sàng bệnh nhân ổn định thì có thể rút ống dẫn lưu và băng ép vết thương. Trường hợp nếu sau 5 ngày đặt ống, kiểm tra X-quang phổi chưa nở, nên mời hội chẩn khoa ngoại để có hướng xử trí.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Tuyến Ức
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng
3. Chọc Dò Và Sinh Thiết Màng Phổi
4. Chọc Hút Tổn Thương Phổi Bằng Kim Nhỏ Và Sinh Thiết Phổi Bằng Kim Qua Thành Ngực
5. Chống Máy Và Cách Xử Trí

Chống Máy Và Cách Xử Trí

I. KHÁI NIỆM:

Chống máy là tình trạng mất đồng thì giữa BN và máy thở, biểu hiện thông qua các biến đổi:

– Thở nhanh, nhịp tim nhanh, tăng hoặc giảm huyết áp, rối loạn nhịp tim, vã mồ hôi, co kéo cơ hô hấp, cánh mũi phập phồng, thở bụng nghịch thường;

– Peak flow (lưu lượng đỉnh) trong thông khí thể tích, thể tích khí lưu thông trong thông khí áp lực có biến động lớn giữa các nhịp;

– Đường biểu diễn áp lực đường thở, dòng, và thể tích có biến đổi so với giá trị nền.

II. NGUYÊN NHÂN:

11.1. Từ máy thở:

– Cài đặt máy thở không phù hợp đối với:

+ Trigger

+ Mức kiểm soát hoặc mức hỗ trợ áp lực + Ti

+ Dòng đỉnh + Rise time + Độ nhạy thở ra + Các cài đặt báo động + FiO 2 + PEEP

+ Thể tích lưu thông

– Rò rỉ khí hoặc tuột dây máy thở

– Hệ thống làm ấm và ẩm bị trục trặc

– Hỏng van thở ra

– Trục trặc chức năng của máy thở

– Hệ thống báo động cài đặt không hợp lý

11.2. Từ đường thở:

– Ống NKQ nằm sai vị trí:

+ Ống vào sâu tới phế quản gốc

+ Ống bị tuột ra ngoài

– Bóng chèn nằm tại dây thanh

– Các vấn đề liên quan bóng chèn:

+ Rách bóng

+ Bóng chèn bị trồi lên thanh môn

+ Ống NKQ bị xoắn vặn

– Tắc ống

– Chấn thương đường thở do canule mở khí quản

+ Rò khí-thực quản

+ Hẹp khí quản ở chỗ tỳ đè ở đầu ống mở khí quản

II. 3. Từ bệnh nhân:

– Đường thở: tăng tiết dịch, tắc nghẽn, phù niêm mạc, co thắt phế quản;

– Nhu mô phổi: Xẹp phổi, đông đặc, căng phồng quá mức;

– Khoang màng phổi: TKMP, TDMP, mủ màng phổi, rò PQ-màng phổi;

– Rối loạn chức năng tim mạch: NMCT cấp, suy tim ứ huyết, tăng gánh thể tích;

– Hệ điều hành thông khí rối loạn: sốt, đau, lo lắng, sảng, khẩu phần carbohydrat quá mức, hỗ trợ dinh dưỡng không thoả đáng, rối loạn thăng bằng kiềm toan, điện giải.

III. XỬ TRÍ:

Khi có thay đổi đột ngột suy hô hấp ở BN đang thở máy cần xử trí có hệ thống:

+ Ngưng thở máy, bóp bóng với oxy 100% giúp ổn định BN, và loại bỏ yếu tố máy thở gây ra suy hô hấp;

+ Đánh giá tình trạng rò rỉ của bóng chèn và tình trạng gia tăng kháng lực đường thở trong quá trình thông khí;

+ Nếu kháng lực đường thở quá cao, luồn xông hút đàm qua NKQ để phát hiện có tắc nghẽn NKQ hay không;

+ Khám thực thể, chụp x-quang ngực xem có TKMP?

+ Sau khi BN ổn định trở lại nhờ bóp bóng, tiến hành tìm kiếm cẩn thận hơn tất cả các nguyên nhân có thể còn lại.

THAM KHẢO:

1. Principles and Practice of Mechanical Ventilation, Martin J. Tobin, 1994.
2. Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo,

Nhà xuất bản Y học, 2009, Tr. 37,95.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Trung Mạc Ác Tính Màng Phổi
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Tuyến Ức
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng
4. Chọc Dò Và Sinh Thiết Màng Phổi
5. Chọc Hút Tổn Thương Phổi Bằng Kim Nhỏ Và Sinh Thiết Phổi Bằng Kim Qua Thành Ngực