Category: Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Chọc Hút Tổn Thương Phổi Bằng Kim Nhỏ Và Sinh Thiết Phổi Bằng Kim Qua Thành Ngực

MỤC ĐÍCH:

Là phương pháp dùng kim lắp vào bơm tiêm chọc qua thành ngực vào vùng phổi tổn thương sau khi đã xác định vị trí trên thành ngực mà không có hướng dẫn của màn soi X-quang, hút mảnh tổ chức để chẩn đoán về tế bào học, vi trùng học; riêng với kim sinh thiết phổi thì bệnh phẩm còn chẩn đoán được cả mô bệnh học.

CHỈ ĐỊNH:

Chọc hút bằng kim nhỏ:

Các tổn thương phổi dạng u hoặc đông đặc mà các biện pháp chẩn đoán ít xâm lấn hơn chưa mang lại kết quả, nhất là các tổn thương ở ngoại biên và không có chỉ định phẫu thuật.

Sinh thiết:

Như trên, nhưng có thêm điều kiện tổn thương phải sát thành ngực.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

– Nghi ngờ tổn thương mạch máu hoặc kén sán Ecchinococcus (Kysthydatique).

– Bệnh nhân không hợp tác, bệnh nhân ho không cầm được.

– Khí phế thũng.

– Rối loạn đông máu.

– Bệnh nhân chỉ còn một phổi.

– Đối với sinh thiết phổi, tổn thương ở xa thành ngực.

CHUẨN BỊ:

Cán bộ chuyên khoa:

– Bác sĩ chuyên khoa phổi.

Phương tiện:

– Khay vô khuẩn.

– Kim gây tê 25G.

– Kim #22G có nòng trong, 18G.

– Bơm tiêm 10 cc.

– Lam kính.

– Dung dịch Formol.

– Cồn, Lidocain, bông gòn.

Người bệnh:

– Trước khi chỉ định sinh thiết, xét nghiệm: máu chảy, máu đông, chụp phổi thẳng, nghiêng.

– Được giải thích để yên tâm.

– Chích ngoài da 0,25 mg Atropin để ngừa phản ứng kích thích phế vị.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1. Xác định điểm chọc dựa vào lâm sàng và hình ảnh tổn thưong trên phim Xquang, có thể nhờ siêu âm đánh dấu nếu tổn thương ở sát thành ngực.
2. Sát trùng da.
3. Gây tê đến màng phổi.
4. Chọc kim tới tổn thương.
5. Rút nòng thông ra và đưa kim tới lui trong phạm vi tổn thương, đồng thời kéo nhẹ piston để kéo lấy bệnh phẩm vào trong lòng kim.
6. Bệnh phẩm được phết lên lam để đọc tế bào học đối với chọc hút, bơm vào lọ formol để chẩn đoán giải phẫu bệnh đối với sinh thiết và tùy trường hợp có thể gửi thêm vi trùng học.

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

1. Tràn khí màng phổi:

– Ít thì không cần xử lý.

– Nhiều thì chọc hút khí, dẫn lưu bằng ống thông.

2. Khạc ra máu: bất động, cho thuốc an thần, xử lý cấp cứu ho ra máu.
3. Tràn khí dưới da: không cần xử lý.
4. Di căn ung thư theo đường chọc: chiếu xạ 1 liều, hiện chưa có khả năng phòng tránh.
5. Nhiễm khuẩn: kháng sinh.
6. Sốc thần kinh phế vị: điều trị tùy theo mức độ.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Trung Mạc Ác Tính Màng Phổi
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Tuyến Ức
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng
5. Chọc Dò Và Sinh Thiết Màng Phổi

Chọc Dò Và Sinh Thiết Màng Phổi

MỤC ĐÍCH:

1. Chọc dò màng phổi: dùng kim nhỏ chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để rút dịch màng phổi.
2. Sinh thiết màng phổi: dùng kim sinh thiết chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy tổ chức của lá thành màng phổi chẩn đoán giải phẫu bệnh.

CHỈ ĐỊNH:

Chọc dò:

Để chẩn đoán tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi. Để chọc tháo bớt dịch khi lượng dịch nhiều làm bệnh nhân khó thở.

Sinh thiết:

Tất cả các tràn dịch màng phổi dịch tiết, chưa rõ nguyên nhân.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

Chọc dò:

– Để chẩn đoán: không có chống chỉ định.

– Để chọc tháo: chống chỉ định tương đối khi có nghi ngờ nguyên nhân của tràn dịch màng phổi là do suy tim.

Sinh thiết:

– Chọc thăm dò màng phổi mà không rút được dịch hoặc lượng dịch quá ít rút khó khăn.

– Bệnh nhân suy hố hấp, suy kiệt nặng.

– B ệnh nhân không hợp tác.

CHUẨN BỊ:

Cán bộ chuyên khoa:

Bác sĩ chuyên khoa hô hấp.

Phương tiện:

– Kim 23-25G + bơm tiêm 10 ml, kim 18G

– Bông gòn, gạc, cồn.

– Các ống nghiệm vô trùng.

– Máy hút.

– Lidocain 2%, Atropin.

– Kim Abrams (hoặc kim Castelain).

– Dao mổ đầu nhọn.

– Lọ Formol.

Bệnh nhân:

– Được giải thích để yên tâm.

– Làm xét nghiệm máu chảy, máu đông nếu làm sinh thiết.

– Tiêm dưới da 0,25 mg Atropin trước khi tiến hành phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

Chọc dò:

– Định vị nơi chọc dò: dựa trên X-quang, trường hợp khó có thể nhờ siêu âm đánh dấu.

– Sát khuẩn ngoài da.

– Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%, dùng kim nhỏ (25G) gây tê nốt dưới da rồi gây tê dần dần đến màng phổi thành. Kim luồn đi sát bờ trên xương sườn dưới.

– Khi kim vừa qua khỏi màng phổi thành, ngừng lại và rút dịch. Nếu dịch rút nặng tay, thay kim gây tê bằng kim 18G rồi rút lại. Nếu rút ra được #40 cc mà vẫn còn rút ra được nhẹ tay thì có thể tiến hành sinh thiết màng phổi.

Sinh thiết:

– Dùng dao mổ rạch da #0,5 cm và sâu #0,5 cm.

– Kim Abrams ở vị trí khoá, đẩy kim qua vết rạch da, dựa sát bờ trên xương sườn, khi qua khỏi màng phổi thành sẽ có cảm giác vượt qua khỏi một kháng lực – Rút nòng thông ra, lắp ống tiêm vào, xoay nòng trong qua trái để mở cửa sổ rồi hút thử, nếu có dịch tức đầu kim đã nằm trong khoang màng phổi.

– Gỡ ống tiêm ra, đút nòng thông vào trở lại – Cửa sổ mở và hướng xuống dưới – Vừa kéo kim ra vừa đè nhẹ kim xuống – khi lá thành màng phổi dính vào cửa sổ, sẽ có cảm giác kéo ra bị vướng. Xoay nòng trong qua phải để cắt phần màng phổi bị vướng trong cửa sổ – Rút kim ra và lấy mẫu bệnh phẩm.

– Có thể đưa kim vào trở lại để sinh thiết lần 2 và rút dịch giải toả nếu cần.

– Dùng gạc day lên vết thương để xoá bỏ đường hầm. Băng ép đơn giản.

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

1. Sốc thần kinh phế vị: điều trị tuỳ theo mức độ.
2. Tràn khí màng phổi do chọc kim vào phổi hay do khí lọt qua kim:

– Ít (khối lượng phổi xẹp < 20%) không cần xử lý.

– Nhiều thì chọc hút khí, dẫn lưu bằng ống thông.

3. Xuất huyết do chạm mạch: chỉ cần băng ép lại.
4. Bội nhiễm màng phổi: bệnh nhân sốt, dịch màng phổi đục hoặc hoá mủ. Điều trị như tràn mủ màng phổi.
5. Sốc do tháo dịch nhanh: thường xảy ra khi chọc tháo lượng nhiều và tốc độ nhanh: bệnh nhân ho, tức ngực, khó thở và nặng nhất là phù phổi: ngưng ngay động tác hút dịch – Nếu bệnh nhân khó thở nhiều: để không khí lọt tự do qua lỗ kim tràn vào khoang màng phổi (chỉ cần vài nhịp thở bệnh nhân là đủ). Phòng tránh bằng cách:

– Không chọc tháo với lực hút âm quá 40 cmH2O.

– Không chọc tháo quá 1-1,5 lít một lần, hoặc ngưng hút ngay khi b ệnh nhân bắt đầu ho.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Lao Thần Kinh Trung Ương
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Trung Mạc Ác Tính Màng Phổi
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Tuyến Ức
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng

Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng

Định Nghĩa:

Viêm phổi mắc phải cộng đồng khi bệnh nhân có >=2 triệu chứng nhiễm trùng cấp tính, đi kèm với tổn thương thâm nhiễm cấp tính trên X-quang lồng ngực, hoặc thay đổi âm phế bào và/hoặc ran khu trú, không nhập viện hoặc không sống trong bệnh viện >=14 ngày trước khi có triệu chứng [1].

Hệ Thống Tính Điểm CURB-65:

– Lú lẫn mới xuất hiện (chỉ số test ngắn gọn về tâm trí <=8 hoặc mất định hướng về bản thân, không gian, thời gian).

– Urea/ máu >7 mmol/l.

– Nhịp thở >=30 lần/ phút.

– Huyết áp thấp: HATT <90 mmHg hay HATTr <=60 mmHg.

– >=65 tuổi [2], [ 3].

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Viêm phổi không nặng điều trị tại nhà hay bệnh viện (được nhập viện vì lý do không liên quan lâm sàng hay không được điều trị trước trong cộng đồng).	Kháng sinh dùng đường uống: Amoxicillin 500-1000 mg X 3 lần/ ngày hay Erythromycin 500 mg X 4 lần/ ngày hay Clarithromycin 500 mg X 2 lần/ ngày.
Viêm phổi không nặng, điều trị tại bệnh viện.	(1) Kháng sinh dùng đường uống: Amoxicillin 500-1000 mg X 3 lần/ ngày kết hợp với: Erythromycin 500 mg X 4 lần/ngày hoặc Clarithromycin 500 mg X 2 lần/ ngày (2) Nếu cần dùng kháng sinh tiêm mạch:Ampicillin 500 mg X 4 lần/ ngày hay Benzylpenicillin 1200 mg X 4 lần/ ngày kết hợp với: Erythromycin 500 mg X 4 lần/ ngày hoặc Clarithromycin 500 mg X 2 lần/ ngày
Điều trị thay thế cho viêm phổi không nặng, được điều trị tại bệnh viện.	Kháng sinh dùng đường uống: Levofloxacin 500 mg X 1 lần/ ngày hoặc Moxifloxacin 400 mg X 1 lần/ ngày.
Viêm phổi nặng, điều trị tại bệnh viện.	Tất cả kháng sinh đều dùng đường tĩnh mạch: Amoxicillin/Acid clavulanic: 1,2 g X 3 lần/ ngày Cefuroxime 1,5 g X 3 lần/ ngày Cefotaxime 1 g X 3 lần/ ngày Ceftriaxone 2 g X 1 lần/ ngày Kết hợp với: Erythromycin 500 mg X 4 lần/ ngày hoặc Clarithromycin 500 mg X 2 lần/ ngày.
Điều trị thay thế cho viêm phổi nặng, được điều trị tại bệnh viện.	Tất cả kháng sinh đều dùng đường tĩnh mạch: Benzylpenicillin 1200 mg X 4 lần/ ngày + Levofloxacin 500 mg X 2 lần/ ngày.

Tiêu Chuẩn Xuất Viện:

Nếu trong vòng 24 giờ trước xuất viện, bệnh nhân có ≤1 triệu
chứng sau:
– Thân nhiệt >37,8oC.
– Mạch >100 lần/ phút.
– Nhịp thở >24 lần/ phút.
– Huyết áp tâm thu <90 mmHg.
– SpO2 <90%.
– Không có khả năng dùng thuốc đường uống.
– Tình trạng ý thức bất thường [1], [4].

Tài Liệu Tham Khảo:

1. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM Jr, Musher DM, Fine MJ (2000), “Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults”. Infectious Diseases Society of America. ClinInfectDis. 2000;31:347-382.
2. Hoare Z, Lim WS (2006), “Pneumonia: update on diagnosis and management”, BMJ2006;332;1077-1079.
3. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT (2003), “Deíining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study”, Thorax 58:377-382.
4. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C; Infectious Diseases Society of America. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults.

Clin Infect Dis. 2003;37:1405-1433.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Choáng Nhiễm Trùng
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Lao Thần Kinh Trung Ương
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Trung Mạc Ác Tính Màng Phổi
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Tuyến Ức

Điều Trị Ung Thư Tuyến Ức

1 Phân Loại:

1.1 Phân Loại Masaoka

Giai đoạn	Đặc điểm
I	Đại thể bướu nằm hoàn toàn trong vỏ bao không xâm lấn vi thể ngoài vỏ bao
II A	Bướu xâm lấn vi thể ngoài vỏ bao
IIB	Bướu xâm lấn lớp mỡ trung thất và màng phổi trên đại thể
III	Bướu xâm lấn tới các cấu trúc lân cận (màng tim, mạch máu lớn, phổi) trên đại thể
IVA	Bướu di căn tới màng phổi hay màng tim
IVB	Di căn hạch limphô hay di căn theo đường máu

1.2 Phân Loại Giải Phẫu Bệnh Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới

Type mô học	Mô tả
A	U tuyến ức đa bào
AB	U tuyến ức hỗn hợp
B1	U tuyến ức ưu thế tế bào vỏ
B2	U tuyến ức tế bào vỏ
B3	Ung thư tuyến ức biệt hóa tốt
C	Ung thư tuyến ức

2 Điều Trị:

2.1 Bướu Có Thể Phẫu Thuật Được: đánh giá dựa vào giải phẫu bệnh:

• Bướu không còn sót lại:

+ Thymoma, không xâm lấn vỏ bao: theo dõi sát bệnh tái phát bằng chụp CT lồng ngực hằng năm.

+ Thymoma hay carcinôm tuyến ức có xâm lấn vỏ bao cân nhắc xạ trị hỗ trợ ở các bệnh nhân có nguy cơ cao. Sau đó theo định kỳ CT ngực hàng năm.

• Bướu còn sót lại trên vi thể:

+ Thymoma: xạ trị hỗ trợ. Sau đó theo dõi định kỳ CT ngực hàng năm.

+ Carcinôm tuyến ức: xạ trị hỗ trợ kết hợp hóa trị. Sau đó theo định kỳ CT ngực hàng năm.

• Bướu còn sót trên đại thể: Thymoma hay carcinôm tuyến ức: xa trị ± hóa trị. Sau đó theo định kỳ CT ngực hàng năm.

2.2 Bướu Tiến Triển Không Phẫu Thuật Được:

• Bướu còn khu trú tiến triển tại chỗ: hóa trí sau đó đánh giá lại khả năng phẫu thuật.

+ Phẫu thuật được: cắt bỏ hoàn toàn bướu nguyên phát và di căn đơn thuần. sau đó cân nhắc xạ trị hỗ trợ.

+ Bướu không thể phẫu thuật: xạ trị ± hóa trị

• Bướu di căn nốt đơn độc:
• Hóa trị rồi đánh giá phẫu thuật như trên
• Hay phẫu thuật, sau đó cân nhắc hóa trị hay xạ trị.
• Có bằng chứng di căn xa: hóa trị.
• Bướu tái phát sau điều trị: hóa trị.

3 Phác Đồ Hóa Trị

3.1 Hóa Trị Bước 1:

1. CAP:
Cycl ophosphami de	500 mg/m2	TM (10 phút)	N 1
Doxorubicine	50 mg/m2	TM (10 phút)	N 1
Cisplatine	50mg/ m2	TtM (60 phút)	N 1
Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị : 2- 4 chu kỳ Như là liệu pháp hóa trị gây đáp ứng và sau đó xạ trị.
Hay
Cyclophosphamide	500 mg/m2	TM (10 phút)	N 1
Doxorubicine	20 mg/m2	TM (10 phút)	N 1-3
Cisplatine	30mg/ m2
TtM (60 phút)	N 1-3
Prednisone	100mg	uống	N 1-5
Chu kỳ 21-28 ngày . Thời gian điều trị : 3 chu kỳ sau đó xạ trị.
2. ADOC:
Doxorubicine	40 mg/m2	TM (10 phút)	N 1
Cisplatine	50mg/ m2	TTM (60 phút)	N 1
Vincristine	0,6mg/ m2	TM	N 2 hay
Cyclophosphamide	700 mg/m2	TM (10 phút)	N 4
3. Ep:
Etoposide	120mg/m2	TTM(60 phút)	N1- 3
Cisplatine	60mg/ m2	TTM (60 phút)	N 1
Chu kỳ 21 ngày.	Thời gian điều trị :	4 -6 chu kỳ.
4. VIP:
Etoposide	75mg/m2	TTM(60 phút)	N1- 4
Ifosfamide	1200 mg/ m2	TTM (30 phút)	N 1-4
Cisplatine	20mg/ m2	TTM (60 phút)	N 1-4
Chu kỳ 21 ngày.Thời gian điều trị : 4 -6 chu kỳ.
5. CP: carboplatin+ paclitaxel:
Carboplatin	AUC 5	TTM(60 phút)	N1
Paclitaxel	225 mg/ m2	TTM (30 phút)	N 1
3.2 Hóa Trị Bước 2:
1. Etoposide
2. Ifosfamide (phối hop với mesna)
Ifosfamide	1500 mg/ m2	TTM (30 phút)	N 1-5
3. Pemetrexed:
4. Octreotide ± prednisone
Octreotide 0,5 mg tiêm dưới da 2 lần /ngày Tối đa dùng 1 năm.
5. 5 Fluorouracil và leu covorin
6. Gemcitabine
7. Paclitaxel

Tài Liệu Tham Khảo

1. Hanneke Wilmink, Guisseppe Giaconne (2007),” Thymic carcinoma”, Hematology oncology therapy, Michal M et al, McGraw-Hill Companies,Inc, pp474-478.
2. Klaus Herdrich, Heinz Weinberger,(2010) “Thymoma/Thymic carcinoma”, Selected Schedules in the Therapy for Malignant Tumours, 15th Update 2010, Baxter, pp 387-389.
3. NCCN (2012), “Thymic carcinoma”, Clinical practice guideline in oncology, v1

 

1 Phân Loại:

1.1 Phân Loại Masaoka

Giai đoạn	Đặc điểm
I	Đại thể bướu nằm hoàn toàn trong vỏ bao không xâm lấn vi thể ngoài vỏ bao
II A	Bướu xâm lấn vi thể ngoài vỏ bao
IIB	Bướu xâm lấn lớp mỡ trung thất và màng phổi trên đại thể
III	Bướu xâm lấn tới các cấu trúc lân cận (màng tim, mạch máu lớn, phổi) trên đại thể
IVA	Bướu di căn tới màng phổi hay màng tim
IVB	Di căn hạch limphô hay di căn theo đường máu

1.2 Phân Loại Giải Phẫu Bệnh Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới

Type mô học	Mô tả
A	U tuyến ức đa bào
AB	U tuyến ức hỗn hợp
B1	U tuyến ức ưu thế tế bào vỏ
B2	U tuyến ức tế bào vỏ
B3	Ung thư tuyến ức biệt hóa tốt
C	Ung thư tuyến ức

2 Điều Trị:

2.1 Bướu Có Thể Phẫu Thuật Được: đánh giá dựa vào giải phẫu bệnh:

• Bướu không còn sót lại:

+ Thymoma, không xâm lấn vỏ bao: theo dõi sát bệnh tái phát bằng chụp CT lồng ngực hằng năm.

+ Thymoma hay carcinôm tuyến ức có xâm lấn vỏ bao cân nhắc xạ trị hỗ trợ ở các bệnh nhân có nguy cơ cao. Sau đó theo định kỳ CT ngực hàng năm.

• Bướu còn sót lại trên vi thể:

+ Thymoma: xạ trị hỗ trợ. Sau đó theo dõi định kỳ CT ngực hàng năm.

+ Carcinôm tuyến ức: xạ trị hỗ trợ kết hợp hóa trị. Sau đó theo định kỳ CT ngực hàng năm.

• Bướu còn sót trên đại thể: Thymoma hay carcinôm tuyến ức: xa trị ± hóa trị. Sau đó theo định kỳ CT ngực hàng năm.

2.2 Bướu Tiến Triển Không Phẫu Thuật Được:

• Bướu còn khu trú tiến triển tại chỗ: hóa trí sau đó đánh giá lại khả năng phẫu thuật.

+ Phẫu thuật được: cắt bỏ hoàn toàn bướu nguyên phát và di căn đơn thuần. sau đó cân nhắc xạ trị hỗ trợ.

+ Bướu không thể phẫu thuật: xạ trị ± hóa trị

• Bướu di căn nốt đơn độc:
• Hóa trị rồi đánh giá phẫu thuật như trên
• Hay phẫu thuật, sau đó cân nhắc hóa trị hay xạ trị.
• Có bằng chứng di căn xa: hóa trị.
• Bướu tái phát sau điều trị: hóa trị.

3 Phác Đồ Hóa Trị

3.1 Hóa Trị Bước 1:

1. CAP:
Cycl ophosphami de	500 mg/m2	TM (10 phút)	N 1
Doxorubicine	50 mg/m2	TM (10 phút)	N 1
Cisplatine	50mg/ m2	TtM (60 phút)	N 1
Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị : 2- 4 chu kỳ Như là liệu pháp hóa trị gây đáp ứng và sau đó xạ trị.
Hay
Cyclophosphamide	500 mg/m2	TM (10 phút)	N 1
Doxorubicine	20 mg/m2	TM (10 phút)	N 1-3
Cisplatine	30mg/ m2
TtM (60 phút)	N 1-3
Prednisone	100mg	uống	N 1-5
Chu kỳ 21-28 ngày . Thời gian điều trị : 3 chu kỳ sau đó xạ trị.
2. ADOC:
Doxorubicine	40 mg/m2	TM (10 phút)	N 1
Cisplatine	50mg/ m2	TTM (60 phút)	N 1
Vincristine	0,6mg/ m2	TM	N 2 hay
Cyclophosphamide	700 mg/m2	TM (10 phút)	N 4
3. Ep:
Etoposide	120mg/m2	TTM(60 phút)	N1- 3
Cisplatine	60mg/ m2	TTM (60 phút)	N 1
Chu kỳ 21 ngày.	Thời gian điều trị :	4 -6 chu kỳ.
4. VIP:
Etoposide	75mg/m2	TTM(60 phút)	N1- 4
Ifosfamide	1200 mg/ m2	TTM (30 phút)	N 1-4
Cisplatine	20mg/ m2	TTM (60 phút)	N 1-4
Chu kỳ 21 ngày.Thời gian điều trị : 4 -6 chu kỳ.
5. CP: carboplatin+ paclitaxel:
Carboplatin	AUC 5	TTM(60 phút)	N1
Paclitaxel	225 mg/ m2	TTM (30 phút)	N 1
3.2 Hóa Trị Bước 2:
1. Etoposide
2. Ifosfamide (phối hop với mesna)
Ifosfamide	1500 mg/ m2	TTM (30 phút)	N 1-5
3. Pemetrexed:
4. Octreotide ± prednisone
Octreotide 0,5 mg tiêm dưới da 2 lần /ngày Tối đa dùng 1 năm.
5. 5 Fluorouracil và leu covorin
6. Gemcitabine
7. Paclitaxel

Tài Liệu Tham Khảo

1. Hanneke Wilmink, Guisseppe Giaconne (2007),” Thymic carcinoma”, Hematology oncology therapy, Michal M et al, McGraw-Hill Companies,Inc, pp474-478.
2. Klaus Herdrich, Heinz Weinberger,(2010) “Thymoma/Thymic carcinoma”, Selected Schedules in the Therapy for Malignant Tumours, 15th Update 2010, Baxter, pp 387-389.
3. NCCN (2012), “Thymic carcinoma”, Clinical practice guideline in oncology, v1

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: ‘

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Choáng Nhiễm Trùng
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Lao Thần Kinh Trung Ương
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Trung Mạc Ác Tính Màng Phổi

Điều Trị Ung Thư Trung Mạc Ác Tính Màng Phổi

I . Xếp Giai Đoạn:

1.1 Bảng Tóm Tắt TNM (2009):

U TRUNG MẠC ÁC TÍNH MÀNG PHỔI
T1	Bướu ở màng phổi cùng bên
T1a	Không xâm lấn màng phổi tạng
T1b	Xâm lấn màng phổi tạng
T2	– Bướu lan tỏa lá tạng – Xâm lấn phổi, cơ hoành cùng bên
T3	– Liên quan tới tới bề mặt màng phổi xâm lấn: cân cơ trong lồng ngực, lớp mỡ trung thất, nốt cứng xâm lấn thành ngực – Không xuyên qua lớp màng ngoài tim
T4	– Lan tỏa xâm lấn nhiều thành ngực – Xâm lấn tới xương sườn – Xâm lấn qua cơ hoành tới phúc mạc – Xâm lấn cơ quan trong trung thất – Lan tới màng phổi đối bên – Xâm lấn tới cột sống – Tràn dịch màng tim ác tính, – Xâm lấn cơ tim – Xâm lấn lan tỏa chung quanh
N1	Hạch phế quản, rốn phổi cùng bên
N2	Hạch dưới carina, hạch trung thất và hạch vú trong cùng bên
N3	Hạch trung thất, hạch vú trong và hạch rốn phổi đối bên và /hay hạch thượng đòn, hạch cơ bậc thang
M1	Di căn xa

I.2 Xếp Giai Đoạn Theo IMIG:(the International Mesothelioma Interest Group) nhóm nghiên cứu u trung mạc quốc tế

Giai đoạn	T	N	M
I	T1 a,b	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T1,T2	N1	M0
	T1,T2	N2	Mo
	T3	N0,N1,N2	M0
	T4	Bất kỳ N	M0
IV	Bất kỳ T	N3	Mo
	Bất kỳ T	Bất kỳ N	M1

II Phác Đồ Điều Trị:

Giai đoạn I:

– Phẫu thuật cắt bướu Giai đoạn n-III:

– Có thể phẫu thuật:

+ Hoặc hóa trị gây đáp ứng bằng pemetrexed/cisplatin → phẫu thuật thám sát:

* Phẫu thuật được :

• Cắt màng phổi/ bóc vỏ (P/D: Pleurectomy/Decortication )
• Hay cắt phổi và lá thành (EPP: Extrapleural Pneumonectomy) → Xạ trị nửa ngực sau cắt phổi lá thành

* Không thể phẫu thuật: hóa trị

+ Hoặc phẫu thuật trước → hóa trị hỗ trợ → xạ trị.

– Không thể phẫu thuật: hóa trị Hóa trị bước 1:

Pemetrexed + Cisplatine Chu Kỳ 21 Ngày . Thời Gian Điều Trị : 4 – 6 Chu Kỳ.

Pemetrexed 500 mg / m2 TTM (10 phút) N: 1

Cisplatine 75 mg/ m² TTM (60 phút) N 1

Pemetrexed + Carboplatine Chu Kỳ 21 Ngày. Thời Gian Điều Tri: 4 – 6 Chu Kỳ.

Pemetrexed 500 mg / m2 TTM (10 phút) N: 1

Carboplatine AUC =5 TTM (30-60 phút) N 1

Gemcitabine + Cisplatine: Chu Kỳ 28 Ngày. Thời Gian Điều Trị: 6 Chu Kỳ.

Gemcitanine 1000mg/ m2 TTM (60 phút) N: 1,8,15

Cisplatine 80-100mg/ m2 TTM (60 phút) N 1

Pemetrexed 500 Mg / M2 Mỗi 3 Tuần

Vinorelbine 30 Mg / M2( Tối Đa 60mg)_TTM (10 Phút)_tuần Một Chu Kỳ Gồm 6 Tuần Liên Tiếp.

Hóa trị bước 2: dùng một trong các chất nếu chưa dùng ở bước một.

Pemetrexed , Vinorelbine, Gemcitabine

Phác Đồ Khác:

Epirubicin 110 mg/m² TM (10 phút) N 1

Chu kỳ 21 ngày . Thời gian điều trị : 4 – 6 chu kỳ.

Pemetrexed + Gemcitabine

Pemetrexed 500 mg / m2 TTM (10 phút) N: 8

Gemcitanine 1250mg/ m2 TTM (60 phút) N: 1,8

Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị: 6 chu kỳ.

Chú ý:

– Dùng 350pg – 1000 pg acid folic uống mỗi ngày 3 tuần trước sử dụng Pemetrexed cho đến suốt thời gian điều trị

– Dùng Vitamin B12: 1000 pg tiêm bắp trước 3 tuần sử dụng Pemetrexed và lập lại mỗi 9 tuần trong suốt thời gian điều trị

– Uống dexamethasone 4mg x 2 một ngày,trong 3 ngày ( trước , trong và sau khi dùng Pemetrexed).

Tài Liệu Tham Khảo

1. Klaus Herdrich, Heinz Weinberger, (2010) “Malignant Mesothelioma”, Selected Schedules in the Therapy for Malignant Tumours, 15th Update 2010, Baxter, pp 307-311.
2. Sobin L.H, Gospodarowicz, Witekind Ch. (2009)- International Union Against Cancer, “Pleural Mesothelioma”, TNM Classification of Malignant Tumours, 7^th, Wiley- blakwell, pp 145-150.
3. Verna Vanderpuye, Nicholas j (2007), “Mesothelioma”, Hematology oncology therapy, Michal M et al, McGraw-Hill Companies,Inc, pp354-357

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Choáng Nhiễm Trùng
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Lao Thần Kinh Trung Ương
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát

Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát

I. ĐỊNH NGHĨA

1. Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát

Tràn khí màng phổi (TKMP) tự phát là dạng tràn khí không có nguồn gốc chấn thương, do vỡ kén khí hoặc bong bóng khí làm khí thoát vào trong khoang màng phổi.

2. Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát- Nguyên Phát.

Là TKMP tự phát xảy ra trên những bệnh nhân không có bệnh lý phổi trước đó.

3. Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát – Thứ Phát: là hậu quả của một quá trình bệnh lý phổi có sẵn, đa số là do bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) và lao.Ngoài ra có thể gặp trong ung thư phổi ( nguyên phát hoặc di căn ), xơ nang phổi, nang sán chó,…
4. Tràn Khí Màng Phổi Theo Chu Kỳ Kinh:được Maurer và Cs mô tả năm 1968 .Đến năm 1972 mới được mang tên tràn khí màng phổi theo chu kỳ kinh.Thường xảy ra ở phụ nữ từ 30-40 tuổi

5. Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát Ở Trẻ Em.

– Ở trẻ sơ sinh liên quan với bệnh màng trong ,bệnh thận bẩm sinh, hội chứng Potter và hít nước ối.

– Ở trẻ em TKMP tự phát thứ phát sau bệnh xơ nang phổi

II. CHẨN ĐOÁN TRÀN KHÍ MÀNG PHỒI TỰ PHÁT.

Lâm Sàng

A. Triệu Chứng Cơ Năng

Đau ngực là triệu chứng nổi bật trong TKMP tự phát nguyên phát. Thường bệnh nhân đột ngột đau ngực bên tổn thương (kiểu đau màng phổi). Đau tăng lên khi hít sâu hoặc khi chuyển động thân người, khởi đầu đột ngột, sau đó chuyển dần sang đau âm ỉ. Thường sau 3 ngày thì hết đau, do cơ chế thích nghi. Có 10% các trường hợp thì không đau.

• Khó thở thừơng xảy ra trong TKMP tự phát thứ phát.
• Ho

B. Triệu Chứng Thực Thể:

– Triệu chứng thực thể điển hình của TKMP là tam chứng Galliard: rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm, gõ vang. Chú ý với những bệnh nhân bị khí phế thủng, khám lâm sàng đơn thuần khó phát hiện.

– Tràn khí trung thất có dấu Hamman (tiếng cọ trung thất trong cả hai thì tâm thu và tâm trương) và triệu chứng tràn khí dưới da.

1. Cận Lâm Sàng:

– X quang phổi tiêu chuẩn là chủ yếu để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ TKMP.

Trên thực tế trong chỉ định điều trị, dựa trên Xquang phổi thẳng tiêu chuẩn, ở người lớn chia làm hai mức độ:

• TKMP mức độ ít: nếu lượng khí trong khoang màng phổi <20 % dung tích một bên phổi (khoảng cách giữa 2 lá màng phổi < 1 cm).
• TKMP mức độ nhiều: nếu lượng khí trong khoang màng phổi > 20% dung tích một bên phổi (khoảng cách giữa 2 lá màng phổi >1 cm). Khi lá tạng cách lá thành 3 cm, tức là giảm 50% dung tích một bên phổi. Tình trạng nặng nhất là phổi bên đó bị đẩy ép hoàn toàn về rốn phổi.

– Thường kèm theo hình ảnh tràn dịch màng phổi lượng ít.

– CT scanner rất cần thiết để giúp phân biệt với các kén khí to, khí phế thủng cũng như giúp xác định được đầu ống dẫn lưu (nếu có) trong ngực.

– ECG có thể thấy thay đổi ST-T không dặc hiệu, thường dùng để loại trừ các trường hợp lói ngực do nhồi máu cơ tim hoặc thuyên tắc phổi.

3. Chẩn Đoán Phân Biệt:bệnh cảnh của TKMP tương đối điển hình, cho nên phân biệt dễ dàng với các bệnh cảnh khác. Tuy nhiên, cần phân biệt với khí phế thủng và kén khí lớn dựa trên CT scanner.

III. ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT.

1.Điều Trị TKMP Tự Phát Nguyên Phát:

1.1 Điều Trị Ban Đầu:

Tràn khí màng phổi mức độ ít, bệnh nhân không khó thở

– Theo dõi bệnh nhân trong vòng 24 – 48 giờ, oxy liệu pháp, chụp x quang phổi kiểm tra

Nếu hết TKMP cho bệnh nhân xuất viện. Hẹn bệnh nhân tái khám sau 1-2 ngày. Đánh giá lại với X quang phổi.

Nếu TKMP không thay đổi hoặc tăng -> chỉ định đặt ống dẫn lưu màng phổi.

TKMP mức độ nhiều hoặc bệnh nhân khó thở bất chấp mức độ TKMP.

– Tất cả bệnh nhân phải nhập viện.

– Đặt ống dẫn lưu màng phổi.

1.2 Điều Trị TKMP Kéo Dài:

– Sau đặt ống dẫn lưu 5 ngày , phổi không nở hoặc vẫn còn dò khí -> phẫu thuật nội soi lồng ngực nếu không có chống chỉ định hoặc làm dính màng phổi nội khoa nếu không thể phẫu thuật.

1.3 Điều Trị Phòng Ngừa TKMP Tái Phát: làm dính màng phổi bằng phẫu thuật hoặc làm dính màng phổi nội khoa.

Chỉ định:

– Cho những bệnh nhân TKMP lần 2 trở lên.

– Bệnh nhân có nghề nghiệp đặc biệt: phi công, thợ lặn,…

– Bệnh nhân sống xa cơ sở y tế.

2.Điều Trị TKMP Tự Phát, Thứ Phát.

2.1 Điều Trị Ban Đầu:

Tràn khí màng phổi mức độ ít, bệnh nhân không khó thở

– Bệnh nhân nhập viện.

– Theo dõi, oxy liệu pháp nếu không có chống chỉ định, đặt ống dẫn lưu màng phổi khi tình trạng nặng lên.

TKMP mức độ nhiều hoặc bệnh nhân khó thở bất chấp mức độ TKMP.

– Đặt ống dẫn lưu cho tất cả các trường hợp.

2.2 Điều Trị TKMP Kéo Dài:

Phổi không nở hoặc còn dò khí sau đặt ống dẫn lưu 5 ngày: phẫu thuật hoặc làm dính màng phổi nội khoa .

2.3 Phòng Ngừa TKMP Tái Phát: làm dính màng phổi bằng phẫu thuật hoặc làm dính màng phổi nội khoa.

Chỉ Định: bệnh nhân TKMP lần 2 hoặc lần đầu mà nguy cơ tái phát cao.

– Phẫu thuật nội soi là phương pháp được lựa chọn trước phương pháp làm dính màng phổi vì có tỉ lệ tái phát thấp hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. -BARKER A, MARATOS E C, EDMONDS L, LIM E.(2007):”Recurence rates of video-assisted thoracoscopic versus open surgery in the prevention of recurrent pneumothorax “. Lancet. 370:329-325
2. -COUSINS G, JORDAN T L. and KIEV J. (2007):”surgical Management of Bullous Emphysema and Spontaneous Pneumothorax “.Manual of Cardiothoracic Surgery ,Johns Hopkins. Ed by D D Yuh ,L A Vricella and W A Baumgartner. McGraw-Hill. USA : 181-19
3. -LIGHT R W. (2008) :”Pneumothorax-Disorders of the Pleura and Mediastinum “.Harrison’s internal Medicine .17^ed, Ed by Fauci ,Braunwald, Kasper ,Hauser, Longo ,Jameson and Loscalzo .Mc Graw Hill, NY:1658-1660
4. -LIGHT R W.( 2007):” Pneumothorax “.Pleural Disease .5^thEd .Lippincott Williams & Wilking. USA : 306-339
5. -LOCICERO J .(1996 ): “P neumothorax -Benign ang Malignant Disorders of the Pleura “.Glenn’s thor.& Cardiovasc .6^th.Appleton and Lange ,USA :540-543.
6. Nguyễn Công Minh (2008) : “Tràn khí màng phổi tự phát “.Điều trị học ngoại khoa lồng ngực tim mạch. NXB Y học TP HCM

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Kháng Đa Thuốc
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Choáng Nhiễm Trùng
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Lao Thần Kinh Trung Ương

Lao Thần Kinh Trung Ương

Lao thần kinh trung ương (central nervous System tuberculosis) bao gồm 3 loại: lao màng não (LMN) (Tuberculous meningitis), lao não (Intracranial tuberculomas), lao màng nhện tủy sống (Spinal tuberculosis arachoniditis). Bệnh nhân có thể biểu hiện từng loại riêng biệt hay phối hợp các loại với nhau.

I. CHẨN ĐOÁN LAO THẦN KINH TRUNG ƯƠNG:

A- CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG NÃO:

1. Hội chứng màng não: Sốt, nhức đầu, nôn ói, cổ cứng, Kernig (+), Brudzinski (+). Bệnh nhân có thể có rối loạn tri giác, liệt ‘/2 người, liệt TK VI (lé mắt), liệt TK III (sụp mi).
2. Biến đổi dịch não tủy(DNT): proteine tăng, đường giảm , tế bào tăng (đa số là lymphocyte, nhưng ở giai đoạn đầu thành phần chủ yếu có thể là neutrophile).

Chẩn đoán LMN theo các tiêu chuẩn sau:

* Xác định LMN:

– Hội chứng màng não, biến đổi DNT.

– AFB(+)/ DNT (soi trực tiếp hoặc nuôi cấy) hay PCR lao(+)/DNT.

* Có khả năng LMN:

– Hội chứng màng não, biến đổi DNT, kết hợp với ít nhất một trong số các yếu tố sau:

– X-quang phổi có tổn thương nghi lao.

– AFB(+)/ đàm, dịch dạ dày, mủ hạch, mủ màng phổi.

– Lao ngoài phổi (màng bụng, màng phổi, xương, khớp, …) đã được chẩn đoán xác định.

* Có thể lMn:

– Hội chứng màng não.

– Rối loạn tri giác, dấu TK khu trú.

– Khởi bệnh kéo dài >7 ngày.

– Tiền căn lao cũ.

– DNT màu vàng, đường DNT <50% so với đường huyết, lymphocyte chiếm đa số.

B. CHẨN ĐOÁN LAO NÃO :

1. Lâm Sàng:

– Bệnh nhân nhức đầu.

– Rối loạn tri giác.

– Dấu thần kinh khu trú.

2. Cận Lâm Sàng:

– Dịch não tủy bình thường

– CT Scan não, MRI não có hình ảnh nghi ngờ lao (u lao, thâm nhiễm rải rác…).

– Sinh thiết tổn thương sau phẫu thuật phát hiện lao.

C. LAO MÀNG NHỆN TỦY:

1. Lâm Sàng:

– Bệnh nhân không nhức đầu hay chỉ nhức đầu nhẹ.

– Tri giác bình thường, tỉnh táo.

– Yếu liệt 2 chi dưới và rối loạn cơ vòng.

2. Cận 1âm Sàng:

– DNT thường có màu vàng.

– Hiên tượng phân ly đạm tế bào:

* Protein/DNT thường tăng rất cao, trên 20 lần giá trị bình thường.

* Tế bào/DNT tăng không nhiều, đa số là lymphocyte.

II. ĐánH giá và theo DÕI:

1. Đánh Giá Giai Đoạn Nhập Viện (Theo BMRC)

– Độ I: Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, không có dấu liệt TK sọ não và TK khu trú (điểm Glasgow 15)

– Độ II: Bệnh nhân tỉnh nhưng có dấu TK sọ não, TK khu trú hoặc rối loạn tri giác kèm dấu liệt TK sọ não, TK khu trú (Glasgow 11-14 hoặc Glasgow 15 có dấu TK khu trú).

– Độ III: Bệnh nhân hôn mê (điểm Glasgow <=. 10)

2. Xét Nghiệm Cần Thực Hiện:

– Chọc dò DNT : Sinh hoá (Proteine, Đường, Chloride), tế bào. Tìm AFB/DNT (soi trực tiếp, cấy- kháng sinh đồ). Nấm (soi trực tiếp, cấy). Tạp trùng (soi trực tiếp, cấy-kháng sinh đồ), PCR lao.

Thực hiện chọc dò DNT kiểm tra khi diễn biến lâm sàng xấu.

-X quang phổi

– AFB/đàm hay dịch dạ dày ( nếu có tổn thương nghi ngờ trên x quang phổi .

– CTM , Ion đồ, chức năng gan , chức năng thận .

– Đường huyết (làm cùng thời điểm với chọc dò tủy sống).

– Chụp CT Scan và MRI não: Đánh giá tổn thương não, tình trạng não thất của bệnh nhân khi diễn tiến lâm sàng xấu hay chẩn đoán LMN chưa rỏ ràng.

III. ĐIỀU TRỊ LAO THẦN KINH TRUNG ƯƠNG:

A- Điều trị nội khoa:

1. Điều Trị Lao Theo Công Thức Của Chương Trình Chống Lao Quốc Gia:

Điều trị phác đồ II :

2SRHEZ+RHEZ+5R3H3E3

Công thức điều trị có thể thay đổi đối với phụ nữ mang thai, suy gan, suy thận, …

2. Corticoid:

– Độ I: Dexamethasone liều 0,3 mg/ kg/ 24 giờ tiêm TM, giảm liều mổi tuần trong 3 tuần, sau đó chuyển sang uống trong 3 tuần với tổng liều tuần đầu là 3 mg/ 24 giờ và giảm liều dần mỗi tuần 1mg trong các tuần kế trước khi ngưng thuốc.

– Độ II—III: Dexamethasone liều 0,4 mg/ kg/ 24 giờ tiêm TM, giảm liều trong 4 tuần, sau đó chuyển sang uống trong 4 tuần với tổng liều tuần đầu là 4mg/ 24 giờ, giảm liều dần mỗi tuần 1 mg cho các tuần kế trước khi ngưng thuốc.

Chống chỉ định với bệnh nhân tiểu đường, loét dạ dày-tá tràng, XHTH, Cao huyếp áp…

3. Điều Trị Phối Hợp:

– Bù nước – điện giải: Hầu hết các bệnh nhân LMN đều có rối loạn điện giải với Na+ và Cl^–/ máu giảm do hội chứng tiết ADH không tương thích (SIADH). Ion đồ phải được theo dõi thường xuyên. Có thể bù bằng dung dịch NaCl 0,9% hoặc dd NaCl 10%.

– Kháng sinh: Phối hợp theo kháng sinh đồ khi có triệu chứng nhiễm trùng như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, … nhất là những bệnh nhân hôn mê, liệt, …

– Chống phù não :Mannitol 20% với liều 10 mg/ kg/ 5

ngày.

4. Chăm Sóc Tích Cực Nhất Là Những Bệnh Nhân Độ II, III (Hôn Mê, Liệt Vận Động, …)

– Chống loét: Xoay trở thường xuyên.

– Nuôi ăn qua sonde với chế độ dinh dưỡng hợp lý.

– Vệ sinh cơ thể và răng miệng hằng ngày.

– Tập phục hồi chức năng sớm đối với bệnh nhân yếu liệt chi.

B- Điều trị ngoại khoa:

Phẫu thuật dẫn lưu dịch não thất xuống ổ bụng làm giảm áp lực sọ não được thưc hiện khi bệnh nhân có tình trạng tăng áp lực nội sọ, dãn não thất không đáp ứng điều trị nội khoa

 

Tài Liệu Tham Khảo

1. Bộ môn Lao-Bệnh Phổi ĐHYD. TP.HCM (1999), “Lao hệ thần kinh trung ương”, Bệnh học Lao – Phổi, tập II, Nhà xuất bản Đà Nẵng, tr. 221 – 237
2. Hoàng Minh (2002), “lao màng não”, Lao màng não-lao màng ngoài tim-lao màng bụng, Nhà xuất bản y học, tr. 27-95.
3. Lê tấn phong (1999), “Nhận định về lao màng não người lớn tại khoa D – Trung tâm Phạm Ngọc Thạch”, Hội chống lao và bệnh phổi Việt Nam, Nội san lao và bệnh phổi, Tập 29, tr. 58-69.
4. Agrawal, D., A. Gupta, and V.S. Mehta. (2005), “Role of shunt surgery in pediatric tubercular meningitis with hydrocephalus”, Indian pediatry, (42), pp. 245-250.
5. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases society of America, “Extrapulmonary tuberculosis”,: treatment of Tuberculosis, American journal of respiratory and critical care medicine, 2003, 167, pp. 646-648.
6. Caws, M., G.E. Thwaites, P.M. Duy, D. Q. Tho, N. T. Lan, T. N. Chinh, K. stepniviewska, and J. Farrar (2007), “Molecular analysis of mycobacterium tuberculosis causing multtidrug resistant tuberculous meningitis”, Int.
7. Tuberc, Lung Dis., (11), pp. 202-208.
8. Choi, S. H., Y. S. Kim, I. G. Bae, J. W. Chung, M. S. Lee, J. M. Kang, J. Ryu, and J. H. Woo (2002), “The possible role of cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in the diagnosis of tuberculous meningitis in adult, Clin. Neurol. Neurosurg., (104), pp. 10-15.
9. Cloud, J. L., C. Shutt, W. Aldous, and G. Woods (2004), “Evaluation of a modified gen-probe amplified direct test for detection of Mycobacterium tuberculosi complex organisms in cerebrospinal fluid”, J. Clin. Microbiol., (42), pp. 5341-5344.
10. David P. Dooley, John L. Carpenter, Steven Rademacher (2012), “Tuberculous meningitis”, Adjunctive Corticosteroid Therapy for Tuberculosis: A Critical Reappraisal of the Literature”, Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ by guest on June 10, 2012.
11. Desai, D., G. Nataraj, S. Kulkarni, L. Bichile, P. Mehta, S. Baveja, R. Rajan, A. Raut, A. Shenoy (2006), “Utility of the polymerase chain reaction in the diagnosis of tuberculous meningitis”, Res. Microbiol., (157), pp. 967-970.
12. Donald, P. R., H. S. Schaaf, J. F. Schoeman (2005), “Tuberculosis meningitis and military tuberculosis”, The rich focus revisited, J. infect., (50), pp. 193-195.
13. David C., Jatin M. Vycis, David Zieve (2010), “Meningits Tuberculosis”, The American Accreditatin Healthcare Commission, septemper 15 – 2010.
14. Goel, A. (2004), “Tuberculous meningitis and hydrocephalus”, Neurol. India, (52), pp. 155.
15. Guy E. Thwaites et al. (2004), “Dexamethasone for the Treatment of Tuberculosis Meningitis Adolescents and Adults”, The New England Journal of Medicine, October, Number 17, volume 351, pp. 1741-1751.
16. Jakka, S., S. Veena, A.R. Rao, M. Eisenhut (2005), “Cerebrospinal fluid adenosine deaminase levels and adverse neurological outcome in pediatric tuberculous meningitis”, Infection, (33), pp. 264-266.
17. Jamal Ahmad, Gautam Das, Basharat Hameed, M. Asim Siddiqui (2004), “Management of hydrocephalus in tubercular meningitis”, JK- Practitioner, July-september 2004, 11(3), pp. 161-165.
18. Husain, M., D. K. Jha, M. Rastogi, N. Husain, R. K. Gupta (2005), “Role of neuroendoscopy in the management of patients with tuberculous meningitis hydrocephalus”, Neurosurg. Rev., (28), pp. 278-283.
19. Merrikhi A (2001), “Diagnostic Value Of Adenosine Deaminase Activity and Its Isoenzymes In Tuberculous Effusions”, Copyright © 2001 by Shiraz E Medical Journal. All rights reserved.
20. Marjorie p. Golden (2005),”Tuberculous meningitis”, Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona, American family physician. 2005 Nov 1; 72(9), pp. 1761-1768.
21. Naveen Chhabra, Ramakant Dixit ,M.L.Aseri (2011), “Recommended dosage regimens of Corticosteroids in Tubercular Meningitis”, adjunctive corticosteroid therapy in tuberculosis management: a critical reappraisal, International Journal of Pharmaceutical Studies and Research, January- March 2011, 2(1), pp. 10-15.
22. Rajpal S Kashyap, Rani P Kainthla, Anju V Mudaliar, Hemant J Purohit, Girdhar M Taori, Hatim F Daginawala (2005),“ Cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity”, A complimentary tool in the early diagnosis of tuberculous meningitis, Cerebrospinal Fluid Research 2006, 3(5), pp. 1-6.
23. Robert N, longfield (2012), “Tuberculous meningitis”, Extrapulmonary Tuberculosis, TB extensive course, San antoni, Texas, 2012 April 5, pp. 3-25.
24. Vedantam Rajshekhar (2009), “Management of hydrocephalus in patients with tuberculous meningitis”, Neurology India, Jul – Aug 2009, (57), pp. 368-373.
25. WHO (2010), “Treatment of tuberculosis: guidelines”, 4^thEdition, WHO/HTM/TB/ 2010.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Hen Tại Phòng Khám
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Kháng Đa Thuốc
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Choáng Nhiễm Trùng

Chuẩn đoán và Điều trị Choáng Nhiễm Trùng

I. ĐẠI CƯƠNG:

Nhiễm trùng, nhiễm trùng nặng, choáng nhiễm trùng là tình trạng viêm do nhiễm trùng hệ thống. Nguyên nhân thường gặp do các vi khuẩn Gram âm, Staphylococci, Meningococci.

Các triệu chứng thường bắt đầu với sốt, lạnh run, tụt HA, thiểu niệu, rối loạn tri giác. Suy đa tạng có thể xảy ra bao gồm: phổi, thận, gan, tiêu hóa, máu…

Điều trị gồm bù dịch tích cực, kháng sinh, hỗ trợ khác. Các khái niệm:

* Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS: Systemic inílammatory response syndrome): Có > 2 trong 4 dấu hiệu:

– Thân nhiệt > 38°C hoặc <36^oC.

– Nhịp tim > 90 lần/ phút.

– Hô hấp > 20 lần/ phút, PaCO₂ < 32mmHg.

– BC máu: >12.000 / mm³ , hoặc <4.000 / mm³ , hoặc > 10% BC non).

* Nhiễm trùng huyết (Sepsis): SIRS + xác định có nhiễm trùng hoặc nghi ngờ.

* Nhiễm trùng huyết nặng (Severe sepsis):

– Gồm: Nhiễm trùng huyết + Suy 1 hay nhiều tạng, gồm:

+ Suy hệ tim mạch: HA _max <90 mmHg, hoặc giảm <40 mmHg so với HA _max trước đó, hoặc HA _mean <60 mmHg.

+ Suy thận: thiểu niệu (nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ);

+ Suy hô hấp: hạ oxy máu, tổn thương phổi cấp (Pa0₂/ Fi0₂ <300).

+ Rối loạn đông máu.

* Choáng nhiễm trùng (Septic shock): Nhiễm trùng huyết nặng kèm tụt huyết áp.

II. CHẨN ĐOÁN CHOÁNG NHIỄM TRÙNG:

1. LÂM SÀNG:

1.1. Giai Đoạn Sớm:

– Giảm HA;

– Tăng thông khí;

– Da ấm, khô;

– Sốt (có thể không biểu hiện ở BN lớn tuổi hay suy kiệt, 1 số BN biểu hiện giảm thân nhiệt);

– Lạnh run;

– Cận lâm sàng: Tăng bạch cầu hay giảm bạch cầu.

1.2. Giai Đoạn Muộn:

– HA tụt, kẹp;

– Da lạnh;

– Thiểu niệu;

– Toan chuyển hóa (do tăng lactic acid), DIC, rối loạn chức năng gan, suy thận…

2. VI SINH:

– Soi nhuộm Gram, cấy máu và cấy bệnh phẩm từ các ổ nhiễm trùng – Làm kháng sinh đồ.

– Phải cấy ít nhất 2 mẫu máu, lấy ở 2 vi trí tỉnh mạch khác nhau.

III. ĐIỀU TRỊ CHOÁNG NHIỄM TRÙNG:

– Bù dịch tích cực;

– Kháng sinh thích hợp, theo kết quả KSĐ;

– Xử trí các biến chứng nếu có.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG

PHỤ LỤC:

BẢNG 1 : TÁC DỤNG DƯỢC LÝ MỘT SỐ THUỐC ADRENERGIC CHÍNH

Thuốc	ADRENERGIC RECEPTORS
	α	β1	β2	DOPAMI NERGIC
ADRENALIN
0,1-0,4 µg/kg/ph	+	++	+++	0
> 0,4 µg/kg/ph	+++	++	++	0
NORADRENALIN	+++	+	0	0
DOPAMIN
< 3 µg/kg/ph	0	0	0	0
3-10 µg/kg/ph	+	+++	+	++
> 10 µg/kg/ph	+++	++	0	?
DOBUTAMIN	+	+++	+	0

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Cai Máy Thở – Rút Nội Khí Quản
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Hen Tại Phòng Khám
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Kháng Đa Thuốc
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao
5. Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao

Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên bệnh nhân Lao

I . CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV Ở NGƯỜI LỚN

1. Chẩn Đoán Nhiễm HIV :

Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo quy định của Bộ Y tế )

2. Phân Loại Giai Đoạn Nhiễm HIV :

2.1 Lâm Sàng :

– Nhiễm HIV được chia làm 4 giai đoạn, phụ thuộc vào các bệnh lý liên quan đến HIV như tình trạng sụt cân , các nhiễm trùng cơ hội , các bệnh ác tính, mức độ hoạt động về thể lực . Người nhiễm HIV có các bệnh lý lâm sàng giai đoạn IV được coi là AIDS .

Bảng 1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn Giai Đoạn Lâm Sàng 1: Không Triệu Chứng – Không có triệu chứng – Hạch to toàn thân dai dẳng Giai Đoạn Lâm Sàng 2: Triệu Chứng Nhẹ – Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể) – Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng) – Zona (Herpes zoster) – Viêm khoé miệng – Loét miệng tái diễn – Phát ban dát sẩn, ngứa. – Viêm da bã nhờn – Nhiễm nấm móng Giai Đoạn Lâm Sàng 3: Triệu Chứng Tiến Triển – Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể) – Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng. – Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng. – Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn. – Bạch sản dạng lông ở miệng. – Lao phổi. – Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùngXƯƠNG KHỚP, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết). – Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng. – Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5×109/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50×109/L) không rõ nguyên nhân. Giai Đoạn Lâm Sàng 4: Triệu Chứng Nặng – Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân). – Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP). – Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng). – Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi). – Lao ngoài phổi. – Sarcoma Kaposi. – Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác. – Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương. – Bệnh lý não do HIV. – Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não. – Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả. – Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy -PML). – Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia. – Tiêu chảy mạn tính do Isospora – Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi,). – Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn). – U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B. – Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô). – Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình. – Bệnh lý thận do HIV. – Viêm cơ tim do HIV.

2.2 Giai Đoạn Miễn Dịch :

Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4

Mức độ	Số tế bào CD4/ mm3
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể	> 500
Suy giảm nhẹ	350 – 499
Suy giảm tiến triển	200 – 349
Suy giảm nặng	<200

2.3 Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán HIV Tiến Triển ( Bao Gồm AIDS ) :

– Có bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 và hoặc

– Số lượng CD4 < 350 TB / mm3

AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 hoặc số lượng CD4 < 200 TB / mm3

II. ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG HIV ( ĐIỀU TRỊ ARV )

1. Mục Đích Của Điều Trị ARV :

– Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức thấp nhất .

– Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội .

– Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh .

2. Nguyên Tắc Điều Trị ARV :

– Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV / AIDS .

– Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng , và hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị.

– Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc . Điều trị ARV là điều trị suốt đời ; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc.

– Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm virus cho người khác .

– Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.

3. Các Nhóm Thuốc ARV Được Sử Dụng Tại Việt Nam :

– Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide(NRTI)

– Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải là nucleoside(NNRTI ).

– Nhóm ức chế men protease (PI ).

4. Tiêu Chuẩn Bắt Đầu Điều Trị ARV :

– Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 < hoặc = 350 tế bào / mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc

– Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4, không phụ thuộc số lượng tế bào TCD4

III . ĐIỀU TRỊ ARV CHO NGƯỜI BỆNH LAO / HIV :

– Người bệnh lao / HIV luôn có nguy cơ tử vong cao hơn những người nhiễm HIV không bị lao, do vậy cần được chỉ định điều trị ARV kịp thời .

– Cần tư vấn về việc uống nhiều viên thuốc, lưu ý vấn đề tương tác giữa các thuốc ARV với các thuốc chống lao như Rifampicin và nguy cơ độc gan 1/ Bắt đầu điều trị ARV trên người bệnh mắc lao đồng nhiễm HIV * Tiêu chuẩn điều trị

a/ Người bệnh chưa điều trị ARV và có kết quả CD4 :

– Bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh lao có xét nghiệm CD4

CD4	Xử trí
CD4 > 350 TB / mm3	Điều trị lao trước. Đánh giá chỉ định điều trị ARV sau giai đoạn tấn công hoặc sau khi hoàn thành điều trị lao. Nếu người bệnh có giai đoạn lâm sàng 4 bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao ( trong vòng 2 đến 8 tuần )
CD4 250 – 350 TB / mm3	Điều trị lao trước Bắt đầu điều trị ARV sau khi hoàn thành điều trị lao tấn công . Nếu người bệnh có giai đoạn lâm sàng 4 bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao ( trong vòng 2 đến 8 tuần )
CD4 < 250 TB / mm3	Bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt , ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao ( trong vòng 2 đến 8 tuần )

B/ Người Bệnh Chưa Điều Trị ARV Và Chưa Có Xét Nghiệm CD4 :

– Bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh lao không có xét nghiệm CD4

Tình trạng lâm sàng	Xử trí
Chỉ có lao phổi ( không có dấu hiệu lâm sàng giai đoạn 3 khác hoặc 4 )	Hoàn thành điều trị lao tấn công, sau đó xem xét điều trị ARV
Lao phổi và người bệnh có hoặc đã có các bệnh lý khác thuộc lâm sàng giai đoạn 3	– Điều trị lao trước – Bắt đầu điều trị ARV sau khi hoàn thành điều trị lao tấn công.
Lao phổi và người bệnh có hoặc đã có các bệnh lý khác thuộc lâm sàng giai đoạn 4 Lao ngoài phổi	– Điều trị lao trước – Bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt , ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao ( trong vòng 2 đến 8 tuần )

 

C/ Các Phác Đồ Bậc 1 Cho Người Bệnh Lao / HIV Bắt Đầu Điều Trị ARV_

Người bệnh đang điều trị lao phác đồ có Rifampicin và bắt đầu điều trị ARV : Phác đồ chính : AzT hoặc d4T + 3 TC + EFV Phác đồ thay thế : • Khi không có EFV, hoặc phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và CD4 < 250 TB / mm3 , AZT hoặc d4T + 3TC + NVP • Phụ nữ có thai 3 tháng đầu và CD4 > 250 TB / mm3 : AZT + 3 TC + NVP và theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ NVP hoặc AZT + 3 TC + ABC hoặc AZT + 3TC + LVP 400′ mg / RTV 400 mg • Người bệnh không sử dụng được NVP và EFV : AZT + 3 TC + TdF

Lưu ý : Tránh sử dụng phác đồ này cho phụ nữ có thai, nếu có thể. Liều lượng và cách dùng giống như người nhiễm HIV không mắc lao , trừ RTV tăng lê từ 100 mg lên 400 mg.

Người bệnh đang điều trị lao giai đoạn không có Rifampicin : Lựa chọn phác đồ bậc 1 giống như người nhiễm HIV không mắc lao_

2/ Người Bệnh Đang Điều Trị ARV Mắc Lao :

– Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao có do hội chứng viêm phục hồi miễm dịch ( trong 6 tháng đầu điều trị ) hoặc do mắc lao mới, hoặc thất bại điều trị

* Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao

– Điều trị lao theo hướng dẫn điều trị lao quốc gia . Điều chỉnh các thuốc trong phác đồ điều trị ARV nếu cần

A/ Điều Trị ARV Cho Người Bệnh Đang Điều Trị Lao Có Rifamycin

Phác đồ điều trị ARV hiện tại	Phác đồ điều trị ARV khi người bệnh mắc lao điều trị phác đồ có Rifampicin
Phác đồ điều trị ARV bậc 1
D4T hoặc AZT + 3 TC + EFV	Tiếp tục phác đồ có EFV
D4T hoặc AZT + 3TC + NVP	– Thay NVP bằng EFV – Nếu không có EFV , hoặc người bệnh có thai , hoặc không dung nạp EFV, tiếp tục điều trị với phác đồ cũ có NVP liều thông thường nhưng khám lâm sàng và theo dõi men gan chặt chẽ định kỳ 2 tuần /1 lần, hoăc – Thay sang phác đồ: AZT+ 3TC + TDF
Phác đồ điều trị ARV bậc 2
2 NRTI + LPV/r	Chuyển sang hoặc tiếp tục ( nếu đang sử dụng ) phác đồ bậc 2 có LVP 400mg/ RTV 400 mg

– Nếu tình trạng của người bệnh nặng và không thể tiếp tục các thuốc ARV , ngừng tạm thời điều trị ARV để điều trị lao . Khi người bệnh ổn định , bắt đầu điều trị lại ARV bằng phác đồ đang dùng trước đó, lưu ý tương tác thuốc.

– Sau khi kết thúc điều trị Rifampicin, có thể cân nhắc sử dụng lại NVP và dùng ngay liều NVP 200mg x 2 lần / ngày.

b/ Chỉ định phác đồ bậc 2 cho người bệnh lao đang điều trị ARV phác đồ bậc 1 có thất

bại điều trị :

– Phác đồ bậc 2 khi điều trị phác đồ lao có Rifampicin tương tự như phác đồ cho người bệnh không mắc lao và tăng liều Ritonavir : LVP 400 mg/ RTV 400mg

– Theo dõi chặt chẽ lâm sàng và xét nghiệm để phát hiện nhiễm độc gan.

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

3TC: Lamivudin ARV : Antiretrovial d4T : Stavudine EFV : Efavirenz LPV : Lopinavir PI : Protease Inhibitor TDF : Tenofovir

ABC : Abacavir AZT :Zidovudine ddl : Didanosine NFV : Nelíínavir NVP : Nevirapine RTV : Ritonavir ZDV : Zidovudin

AIDS : Acquired immunodefiency Syndrome
NRTI : Nucleoside reverse transcriptase inhibitor
NNRTI : Non – nucleoside reverse transeriptase inhibitor
HIV : Human immunodefiency virus

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y Tế : “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV / AIDS “ ban hành kèm theo Quyết định số 06/ 2005 / QĐ.BYT ngày 7/ 3/ 2005 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế .
2. Bộ Y Tế : “ Quy trình điều trị ARV “ ban hành kèm theo Quyết định số 2051 / QĐ. BYT ngày 9/ 6/ 2006 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế.
3. Bộ Y Tế : “ Quy trình phối hợp trong chẩn đoán, điều trị và quản lý người bệnh lao / HIV “, ban hành kèm theo Quyết định số 3116 /QĐ. BYT ngày 21/ 8/ 2007 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế
4. Bộ Y Tế : “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV / AIDS “ ban hành kèm theo Quyết định số 3003 / QĐ. BYT ngày 19/ 8/ 2009 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế .
5. Bộ Y Tế : Quyết định về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV / AIDS “ ban hành kèm theo Quyết định số 3003 / QĐ. BYT ngày 19/ 8/

2009 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế, ký ngày 02/ 11/ 2011 số 4119 / QĐ. BYT của Bộ Trưởng Bộ Y Tế.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Bóp Bóng Ambu
2. Cai Máy Thở – Rút Nội Khí Quản
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Hen Tại Phòng Khám
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Kháng Đa Thuốc
5. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao

Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao

1. ĐỊNH NGHĨA CA BỆNH

1.1. Nghi Lao: người có triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý của Lao. Triệu chứng thường gặp nhất của Lao phổi là ho đàm trên 2 tuần, có thể kèm theo bởi các triệu chứng hô hấp khác (khó thở, đau ngực, ho ra máu) và /hoặc các triệu chứng toàn thân (chán ăn, sụt cân, đổ mồ hôi đêm, mệt)

1.2. Ca Lao: là một ca Lao xác định hoặc một ca được BS chuyên khoa chẩn đoán là Lao và quyết định điều trị Lao đủ thời gianS

1.3. Ca Lao xác định: bệnh nhân có M. tuberculosis phân lập được từ một bệnh phẩm lâm sàng bằng cấy hoặc bằng các phương pháp mới về sinh học phân tử.

2. NHỮNG YẾU TỐ PHÂN LOẠI CA LAO

Một ca Lao được phân loại theo 4 yếu tố:

-Vị trí giải phẫu của bệnh

-Kết quả vi trùng học (kể cả tình trạng kháng thuốc)

-Tiền sử điều trị -Tình trạng HIV

2.1. VỊ TRÍ GIẢI PHẪU CỦA BỆNH LAO

Quan trọng cho thống kê báo cáo và xác định nguồn lây là những người có Lao phổi

2.1.1. Lao phổi (LP): là ca Lao ở nhu mô phổi.

-Lao kê được xếp loại là Lao phổi

-Lao hạch bạch huyết trong lồng ngực (trung thất, rốn phổi), tràn dịch màng phổi do Lao, nếu không có tổn thương phổi trên x-quang được xếp loại là Lao ngoài phổi

-Bệnh nhân có cả Lao phổi và Lao ngoài phổi được xếp loại là Lao phổi

2.1.2. Lao ngoài phổi (LNP): ca Lao xảy ra ở các cơ quan khác hơn phổi, thí dụ: màng phổi, hạch bạch huyết, bụng, đường niệu sinh dục, da, khớp và xương, màng não.

-Nếu có nhiều vị trí ngoài phổi cùng bị, định nghĩa tùy vào vị trí biểu thị hình thức nặng nhất.

-Trừ khi xác định bằng cấy, một ca LNP không thể đáp ứng định nghĩa ca Lao xác định nêu trên.

2.2.KẾT QUẢ VI TRÙNG HỌC

Vi trùng học bao hàm kết quả soi đàm của các ca phổi và sự phân lập được M. tuberculosis bằng cấy hoặc các phương pháp mới khác cho một ca bất kỳ nào

Mọi bệnh nhân nghi có Lao phổi phải có ít nhất 2 mẫu đàm soi trực tiếp ở la bô được đảm bảo chất lượng. Nếu có thể thì ít nhất phải có 1 mẫu đàm lấy lúc sáng sớm.( Tiêu chuẩn của ISTC)

Mọi bệnh nhân có x-quang lồng ngực gợi ý Lao cần được thử đàm. ( Tiêu chuẩn của ISTC)

Ca soi dương có tính lây nhiễm nhất cho người chung quanh, là tâm điểm cho các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng và thăm dò các người tiếp xúc. Theo dõi kết quả điều trị bằng vi trùng học là thực tiễn và khả thi nhất.

Cần xác định những ca soi đàm âm, đặc biệt ở người sống với HIV có tỷ lệ tử vong cao hơn các ca Lao phổi soi đàm dương.

2.2.1. Lao phổi soi đàm dương: nếu vào lúc bắt đầu điều trị có ít nhất 1 mẫu đàm soi AFB dương.

2.2.2. Lao Phổi Soi Đàm Âm:

-Đàm soi âm nhưng cấy dương với M. tuberculosis:

*Một ca Lao phổi được xem như soi âm nếu có ít nhất 2 mẫu đàm soi AFB âm lúc bắt đầu điều trĩ

*Nếu sống trong vùng có tỷ lệ nhiễm HIV ở thai phụ > 1% hoặc > 5% ở bệnh nhân Lao, cần cấy đàm cho người soi âm để xác đinh Lao.

-Hoặc đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

*BS chuyên khoa quyết định điều trị Lao đủ thời gian và

*Bất thường trên x-quang phù hợp Lao phổi hoạt động và

-có nhiễm HIV (xác định bằng xét nghiệm hoặc bằng chứng lâm sàng mạnh)

-hoặc nếu HIV âm (hoặc không biết nhưng sống trong vùng có tỷ lệ nhiễm HIV thấp) thì không có đáp ứng cải thiện sau môt liệu tmh kháng sinh phổ rông (không gồm thuốc kháng Lao và các loại íluroquinolones và aminoglycosides)

Những ca Lao phổi không có kết quả soi đàm được đăng ký là “không soi đàm”.

2.3.TIỀN SỬ ĐIỀU TRỊ LAO

Cần xác định những bệnh nhân đã được điều trị trước đó vì có nguy cớ kháng thuốc tăng. Vào lúc bắt đầu điều trị, cần lấy bệnh phẩm để cấy và làm KSĐ cho tất cả những bệnh nhân đã được điều trị trước đó.

2.3.1. Bệnh mới: chưa bao giờ điều trị Lao, hoặc có dùng thuốc kháng Lao dưới 1 tháng. Bệnh nhân mới có thể có vi trùng học dương hoặc âm, và bệnh có thể ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào.

2.3.2. Bệnh nhân đã có điều trị trước đây: quá khứ đã dùng thuốc kháng Lao từ 1 tháng hoặc hơn, có thể dương hoặc âm về vi trùng học, và có thể bất kỳ vị trí cơ thể nào. Những bệnh nhân này còn được phân loại sâu hơn theo kết quả của lần điều trị gần nhất.

Bệnh nhân có soi đàm dương lúc kết thúc (hoặc quay trở lại từ) lần điều trị thứ hai hoặc sau nữa không còn được xếp loại “mạn tính”. Thay vào đó, họ được phân loại theo kết quả của lần tái điều trị gần nhất: tái phát, bỏ trị hoặc thất bại

Nhóm đăng ký		Vi trùng	Kết quả lần điều trị gần nhất
Mới		+ hoặc –	–
Đã điều trị trước đó	Tái phát	+	Khỏi bệnh Hòan thành
	Thất bại	+	Thất bại
	Bỏ trị trị lại	+	Bỏ trị
Chuyển đến		+ hoặc –	Còn đang điều trị
Khác		+ hoặc –	Những ca không thỏa tiêu chí trên: -Không biết có trị chưa? -Có trị nhưng không biết kết quả và/hoặc -Trị lại với Lao phổi soi âm hoặc Lao ngoài phổi có vi trùng học âm tính

2.4.TÌNH TRẠNG HIV

Quyết định điều trị co-trimoxazole và bắt đầu điều trị kháng vi rút (ART)

3.CÁC CÔNG THỨC ĐIỀU TRỊ TIÊU CHUẨN

3.1. Mục Tiêu Điều Trị :

-Chữa khỏi bệnh nhân và phục hồi chất lượng cuộc sống và khả năng sản xuất

-Ngăn ngừa tử vong do lao hoạt động hoặc do các tác động muộn

-Ngừa Lao tái phát

-Giảm lây truyền Lao cho người khác

-Ngừa hình thành và lây truyền kháng thuốc

3.2. Các Thuốc Kháng Lao Thiết Yếu

Liều lượng hàng ngày được tiêu chuẩn hóa thành 3 hoặc 4 hạng thể trọng: 30-39 kg, 40-54 kg, 55-70 kg, và trên 70 kg.

Thuốc Liều khuyến cáo Dùng hàng ngày Dùng tuần 3 lần Liều và khoảng (mg/kg thể trọng) Tối đa (mg) Liều và khoảng (mg/kg thể trọng) Tối đa (mg) Isoniazid 5 (4-6) 300 10 (8-12) 900 Rifampicin 10 (8-12) 600 10 (8-12) 600 Pyrazinamide 25 (20-30) – 35 (30-40) – Ethambutol 15 (15-20) – 30 (25-35) – Streptomycin* 15 (12-18) 15 (12-18) 1000

*Bệnh nhân trên 60 tuổi có thể không dung nạp nhiều hơn 500-750 mg mỗi ngày, nên liều được giảm điCÒN 10 mg.kg/ngày cho bệnh nhân trong nhóm tuổi này. Bệnh nhân dưới 50 kg có thể không dung nạp liều trên 500-750 mg.

Nên sử dụng các thuốc kháng lao phối hợp với liều cố định (fixed-dose combinations, FDCs): nhằm hạn chế kháng thuốc do đơn trị liệu có thể xảy ra khi dùng thuốc rời, kê toa ít nhầm lẫn, điều chỉnh liều dễ hơn, số viên ít hơn giúp bệnh nhân dễ tuân thủ điều trị.

3.3. Bệnh Nhân Mới:

Phác đồ của CTCLQG: 2SRHZ/6HE hay 2RHEZ/4RH, thuốc uống mỗi ngày

Nếu nghi ngờ (hoặc biết rõ) có kháng isoniazid, dùng RHE trong thời gian duy trì: 2RHEZ/4RHE. Công thức này hiện áp dụng thường quy cho bệnh nhân điều trị theo yêu cầu.

3.3. Bệnh Nhân Đã Điều Trị Trước Đó :

Điều trị Lao trước là yếu tố quyết định mạnh cho tình trạng kháng thuốc, quan trọng nhất là MDR.

3.3.1. Tầm Soát MDR Cho Những Bệnh Nhân Sau:

-Bệnh nhân tái phát

-Bệnh nhân điều trị lại sau bỏ trị -Bệnh nhân thất bại công thức 1

-Bệnh nhân đang điều trị công thức 2 có xét nghiệm đàm dương tính sau 3 tháng điều trị

-Bệnh nhân thất bại công thức 2 (bệnh nhân vẫn có xét nghiệm đàm dương tính sau 5-7 tháng điều trị công thức 2 hoặc bệnh nhân trước đây đã được kết luận thất bại công thức 2 nay quay lại khám và điều trị)

-Bệnh nhân dương tính khác (thất bại từ khu vực y tế tư, tiền sử điều trị dưới 1 tháng …)

-Bệnh nhân Lao/HIV (bệnh nhân Lao phổi dương tính và âm tính)

-Người tiếp xúc với bệnh nhân MDR được chẩn đoán mắc Lao (bệnh nhân Lao phổi dương tính và âm tính)

3.3.2. Lấy 2 mẫu đàm, thực hiện Hain test nếu đàm soi trực tiếp (+) , hay GeneXpert.

Đối với những bệnh nhân có kết quả mẫu đàm soi trực tiếp âm tính cần làm KSĐ ( KSĐ thông thường) trên mẫu nuôi cấy dương tính .

Bệnh nhân MDR cần làm KSĐ thuốc kháng lao hàng 2 để phát hiện và loại trừ XDR

3.3.3. Công Thức Chuẩn Cho Bệnh Nhân Có Điều Trị Trước Đó:

Nếu không có bằng chứng kháng đa thuốc ( kháng R và H , hay kháng R ), điều trị phác đồ :

2 SRHEZ /RHEZ/5 R3H3E3 5

4.THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân cần được theo dõi: sự tồn tại hoặc tái xuất hiện các triệu chứng của Lao (kể cả sụt cân), triệu chứng của phản ứng có hại của thuốc, hoặc bỏ trị. Cần theo dõi cân nặng mỗi tháng và điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp.

Với bệnh nhân Lao phổi soi dương điều trị với thuốc kháng Lao hàng 1, thực hiện soi đàm vào cuối giai đoạn tấn công, tức vào cuối tháng thứ 2 đối với bệnh nhân mới hoặc cuối tháng thứ 3 đối với bệnh nhân tái trị dùng phác đồ 8 tháng thuốc hàng 1.

Đàm cần gởi đến xét nghiệm sớm nhất có thể được, nếu không được thì cần giữ lạnh.

Bệnh nhân Lao phổi mới:

Nếu soi đàm dương vào cuối giai đoạn tấn công (tháng 2): cần soi đàm lại vào cuối tháng thứ 3

Nếu cuối tháng thứ 3 vẫn dương: làm Hain test (hay GeneXpert) và làm KSĐ để phát hiện kháng thuốc mà không cần chờ đến tháng thứ 5 mới thay đổi điều trị. Điều trị xem như thất bại nếu phát hiện bệnh nhân bị MDR vào bất kỳ thời điểm nào trong thời gian điều trị. Chỉ khi không thể làm cấy và KSĐ mới tiếp tục theo dõi đàm vào tháng thứ 5 và tháng cuối cùng. Nếu một trong hai dương, điều trị xem như thất bại

Theo dõi đàm ở bệnh nhân Lao phổi mới: phác đồ 2SRHZ/6HE

Tháng điều trị
1	2	3	4	5	6	7	8
[=====	===== X	[——– X	——–	——– X	——–	——–	———-] X
	Nếu soi (+X soi đàm vào cuối tháng thứ 3	Nếu soi (+), làm Hain test (hay GeneXpert), cấy và KSĐ		Nếu soi (+), làm Hain test (hay GeneXpert) ,cấy và KSĐ			Nếu soi (+),làm Hain test (hay GeneXpert) cấy và kSđ

[=======]: giai đoạn tấn công (SRHZ )

[————]: giai đoạn duy trì (HE)

Soi hoặc cấy (+) ở tháng thứ 5 hoặc trễ hơn (hoặc phát hiện MDR ở thời điểm bất kỳ) là định nghĩa của thất bại điều trị. Bệnh nhân cần đăng ký lại và thay đổi điều trị.

Theo Dõi Đàm Ở Bệnh Nhân Lao Phổi Mới: Phác Đồ 2RHEZ/4RH

Tháng điều trị
1	2	3	4	5	6
[=====	======]	[———	———-	———–	———]
	X	X		X	X
	Nếu soi (+)	Nếu soi (+),làm Hain test (hay GeneXpert )cấy và làm KSĐ		Nếu soi (+),làm Hain test (hay GeneXpert cấy và làm KSĐ	Nếu soi (+),làm Hain test (hay GeneXpert cấy và làm KSĐ

[=======]: giai đoạn tấn công (RHEZ)

[————]: giai đoạn duy trì (RH, RHE)

Theo dõi đàm bệnh nhân Lao phổi tái trị phác đồ 8 tháng thuốc kháng Lao hàng 1:

Tháng điều trị 1 2 3 4 5 6 7 8 [===== ====== ======] X Nếu soi (+),Hain test (hay Gene Xpert) cấy và làm kSđ [———- ———– X Nếu soi (+),Hain test (hay Gene Xpert) cấy và làm KSĐ ———– ———– ———– X Nếu soi (+) , Hain test (hay Gene Xpert) cấy và làm kSđ

[========]: giai đoạn tấn công 2 tháng SHRZE tiếp theo 1 tháng RHEZ

[————–]: giai đoạn duy trì 5 tháng R3H3E3

Soi hoặc cấy (+) ở tháng thứ 5 hoặc trễ hơn (hoặc phát hiện MDR ở thời điểm bất kỳ) là định nghĩa của thất bại điều trị. Bệnh nhân cần đăng ký lại và thay đổi điều trị

5.KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

1. KHỎI : bệnh nhân lúc bắt đầu điều trị có đàm soi dương hoặc cấy dương, có đàm soi âm hoặc cấy âm vào tháng cuối và vào ít nhất một lần trước đó.
2. HOÀN THÀNH: hoàn tất điều trị, nhưng không có soi đàm âm hoặc kết quả cấy đàm vào tháng cuối và vào ít nhất một trước đó (do không thử đàm hoặc không có kết quả)
3. THẤT BẠI : có soi đàm hoặc cấy đàm dương vào tháng thứ 5 hoặc muộn hơn. Cũng trong nhóm này nếu bệnh nhân có MDR vào bất kỳ thời điểm nào, bất kể soi đàm dương hay âm.
4. TỬ VONG: chết vì bất kể lý do gì trong quá trình điều trị
5. BỎ TRỊ : điều trị bị gián đoạn từ 2 tháng liên tiếp trở lên
6. CHUYỂN ĐI: bệnh nhân được chuyển đi tới một đơn vị đăng ký và báo cáo khác và kết quả điều trị không rõ.
7. THÀNH CÔNG: kết hợp cả khỏi và hoàn thành.

Xử trí các trường hợp gián đoạn điều trị:

Cần tiếp xúc với bệnh nhân trong vòng 1 ngày nếu trong giai đoạn tấn công và trong vòng 1 tuần nếu trong giai đọn duy trì sau khi bệnh nhân không điều trị.

Nếu bệnh nhân quay lại sau khi bỏ trị hoặc gián đoạn điều trị, cần làm cấy và KSĐ

6. PHÒNG NGỪA CÁC TÁC DỤNG CÓ HẠI CỦA THUỐC ( xem phần xử trí tác dụng có hại)

7. TRƯỜNG HỢP ĐỒNG NHIỄM HIV

Tử vong ở bệnh nhân Lao nhiễm HIV cao hơn không nhiễm HIV. Bệnh nhân HIV có Lao phổi soi đàm âm và Lao ngoài phổi tử vong nhiều hơn Lao phổi soi dương. Tử vong giảm đi ở bệnh nhân điều trị đồng thời ART.

Bệnh nhân Lao có HIV thì ưu tiên hàng đầu là điều trị Lao, tiếp theo bằng điều trị co-trimoxazole và ART.

Công thức điều trị Lao mới và tái trị cho bệnh nhân nhiễm HIV giống như bệnh nhân không nhiễm HIV. Thời gian điều trị ít nhất cũng bằng thời gian ở bệnh nhân không nhiễm HIV.

Co-trimoxazole cho sớm nhất có thể và kéo dài suốt thời gian điều trị Lao

Điều trị ART: chỉ định cho mọi bệnh nhân nhiễm HIV có Lao hoạt động, bất kể số lượng CD4. Điều trị Lao trước, sau đó ART sớm nhất có thể được trong vòng 8 tuần lễ sau khi bắt đầu trị Lao.

Công thức điều trị: 2NRTIs + 1 NNRTI, các thuốc ức chế proteases dùng cho công thức hàng 2. NRTI: zidovudine (AZT), tenofovir disoproxil fumarate (TDF), phối hợp với:

Lamivudine (3TC), emtricitabine (FTC)

NNRTI: efavirenz (EFV), nevirapine (NVP)

Công thức thường dùng: AZT + 3TC + EFV (NVP)

TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV (NVP)

Hoặc 3 NRTIs: AZT + 3TC + TDF (hoặc ABC)

Tài liệu tham khảo:

– Treatment of tuberculosis: guilines for national programmes, 4th ed. Geneva, WHO, 2010 (accessed 29 october 2006).

– International standards for tuberculosis care, The Hague, Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006.

– Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents. Recommandations for HIV-prevalent and resource-constrained settings, WHO, 2007.

– Hướng dẫn thực hiện chương trình chống lao quốc gia, Bộ Y tế, Hà nội, 2011.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Bóp Bóng Ambu
2. Cai Máy Thở – Rút Nội Khí Quản
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Hen Tại Phòng Khám
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Kháng Đa Thuốc
5. Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao