Đợt Cấp Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính

I. ĐỊNH NGHĨA:

Đợt cấp BPTNMT là một sự kiện xảy ra trong diễn tiến tự nhiên của bệnh được đặc trưng bởi một sự thay đổi của triệu chứng khó thở, ho và khạc đàm vượt qua mức thông thường hàng ngày của người bệnh, xảy ra cấp tính và có thể đưa đến thay đổi của thuốc sử dụng hàng ngày.

II. CHẨN ĐOÁN:

A. Bệnh nhân chưa đươc chẩn đoán BPTNMT:

Nghĩ nhiều đến đợt cấp BPTNMT khi:

– Tuổi > 40.

– Đã hoặc đang hút thuốc lá.

– Khó thở, khò khè, nặng ngực, ho, khạc đàm nhiều.

– Ran phế quản 2 phế trường.

– Xquang phổi : Có thể có hình ảnh khí phế thủng phổi (Phổi tăng sáng 2 bên, có kén khí, lồng ngực hình thùng, cơ hoành dẹt, bóng tim hình giọt nước…)

B. Bệnh nhân đã đươc chẩn đoán là BPTNMT

Có 1 trong 3 triệu chứng chính

1 . Tăng khó thở kèm theo khò khè, nặng ngực.

2. Tăng số lượng đàm.
3. Thay đổi màu sắc và tính chất của đàm.

Các triệu chứng phụ: Khò khè, nặng ngực, đau ngực, ho, thở nhanh, nhịp tim nhanh, mệt lã, sốt, mất ngủ, trầm cảm, lú lẫn.

III. XỬ TRÍ:

A. Tại phòng khám ngoại trú:

1. Chụp Xquang phổi, đo pulse oxymetry, thử công thức máu, đường huyết , điện giải đồ , chức năng gan ,chức năng thận , đo ECG để phát hiện các bệnh lý đi kèm khác.
2. Tăng liều hoặc số lần dùng thuốc giãn phế quản.
3. Dùng thêm corticoid uống nếu FEV1 trước đây < 50% P.

Prednisolone 30 – 40 mg/ngày X 7 – 10 ngày.

4. Dùng kháng sinh uống nếu có 2 trong 3 triệu chứng: tăng khó thở, tăng lượng đàm, đàm mủ, trong đó đàm mủ là triệu chứng bắt buộc.

♦♦♦ Chỉ định nhập viện:

❖ Tăng độ nặng của các triệu chứng mặc dù đã có xử trí tại phòng khám.

❖ BPTNMT ở phân độ nặng III, IV.

❖ Xuất hiện các triệu chứng mới (tím tái, phù ngoại biên).

❖ Có bệnh lý đi kèm nặng.

❖ Thường xuyên bị đợt cấp BPTNMT.

❖ Rối loạn nhịp tim mới xuất hiện.

❖ Chẩn đoán chưa chắc chắn.

❖ Người già.

❖ Không có người chăm sóc tại nhà.

B. Tại khoa nội trú:

1. Đánh giá đô nặng của bệnh căn cứ vào:

❖ Khai thác bệnh sử : Phân đô BPTNMT trước đây, số lần có đợt cấp trước đây.

❖ Nhận định các bệnh lý đi kèm.

❖ Khám lâm sàng: Dấu hiệu sinh tồn, quan sát cơ hô hấp phụ, mức đô đáp ứng điều trị.

❖ Đo SpO₂.

❖ Đo khí máu đông mạch

❖ Xquang phổi, đo ECG.

	Nhẹ	Vừa	Nặng
Bệnh đi kèm	+	+++	+++
Mức đô thường xuyên vào đợt cấp	+	+++	+++
Phân đô COPD trước đây	Nhẹ/Vừa	Vừa/Nặng	Nặng
Huyết đông học	On định	On định	Không ổn định
Co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp tim nhanh	Không	++	+++
Triệu chứng kéo dài sau khi bắt đầu điều trị	Không	++	+++

2. Xử trí:

– Nhẹ: Có thể điều trị ngoại trú hoặc nằm viện ngắn ngày.

– Vừa và Nặng:

❖ Nhập viện theo dõi sát.

❖ Xét nghiệm máu: Công thức máu, điện giải đồ, chức năng gan, chức năng thận.

❖ Cấy đàm tìm tạp trùng.

MỨC ĐỘ VỪA:

1. Dùng thuốc giãn phế quản:

❖ Tăng liều hoặc số lần dùng thuốc.

❖ Dùng buồng đệm hoặc máy phun khí dung và nên phối hợp đồng vận P2 và kháng cholinergic.

+ Đồng vận P2: Ventolin 5mg/ml phun khí dung mỗi 6 – 8g.

+ Kháng cholinergic + đồng vận P2: Combivent 1 – 2 ống hoặc Berodual 40 giọt, phun khí dung mỗi 6 – 8 giờ.

2. Thở oxy liều thấp 2 – 3 l/ph nếu SpO2 < 90%.
3. Glucocorticosteroid

❖ Đường uống (Prednisolone 30 – 40 mg/ngày x 7 -14 ngày) hoặc đường tiêm (Solumedrol 40mg – 60mg/ ngày X 7 – 14 ngày).

4. Dùng kháng sinh nếu có đàm mủ và ít nhất 1 trong 2 triệu chứng: tăng khó thở, tăng lượng đàm. Chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiêm trước khi có kết quả cấy đàm:

❖ Đường uống: Amoxicillin/clavulanate; Fluoroquinolones hô hấp (gatiíloxacin, levoíloxacin, moxiíloxacin).

❖ Đường chích: Amoxicillin/davulanate;

Ampicillin/Sulbactam; Cephalosporins thế hệ 2, 3; Fluoroquinolones (levoíloxacin, moxiíloxacin).

❖ Lưu ý dùng kháng sinh sớm và phối hợp trong các trường hợp có 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tiên lượng nặng: Có bệnh lý đi kèm, BPTNMT mức độ nặng, có > 3 đợt cấp/ 1 năm, dùng KS trong 3 tháng gần đây.

5. Thường xuyên theo dõi:

❖ Nước và điện giải, thăng bằng kiềm toan bằng ion đồ và khí máu động mạch.

❖ Chế độ dinh dưỡng.

❖ Tầm soát và điều trị các bệnh đi kèm (suy tim, rối lọan nhịp tim, đái tháo đường, cao huyết áp).

MỨC ĐỘ NẶNG

1. Thở oxy liều thấp, theo dõi bằng khí máu động mạch.
2. Xét chỉ định thông khí không xâm lấn: Có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

❖ Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và thở bụng nghịch thường.

❖ Toàn hô hấp từ trung bình tới nặng (pH < 7,35) và/hoặc tăng thán khí trong máu (paCO2 > 45mmHg).

❖ Nhịp thở > 25 lần/phút.

Chống chỉ định TKKXL

Ngưng thở; Tim mạch không ổn định như tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim; Thay đổi tri giác, bất hợp tác; Nguy cơ hít dịch tiêu hóa cao; Đàm quá đặc; Mới vừa phẫu thuật đường tiêu hóa hoặc vùng mặt; Chấn thương đầu mặt; Bất thường vùng hầu họng; Phỏng; Béo phì quá mức

– Dùng thuốc giãn phế quản:

❖ Tăng liều hoặc số lần dùng thuốc.

❖ Phối hợp đồng vận P2 và kháng cholinergic.

❖ Dùng buồng đệm hoặc máy phun khí dung.

❖ Nếu không cải thiện, có thể dùng Terbutaline 0,25mg tiêm dưới da mỗi 4 giờ hoặc Aminophyllin truyền TM. Lưu ý các tác dụng phụ và chống chỉ định.

3. Glucocorticosteroid

❖ Đường tiêm (Solumedrol 40mg – 60mg/ ngày X 14 ngày).

4. Dùng kháng sinh nếu có đàm mủ và ít nhất 1 trong 2 triệu chứng: tăng khó thở, tăng lượng đàm. Chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiêm trước khi có kết quả cấy đàm:

❖ Lưu ý dùng kháng sinh sớm và phối hợp.

❖ Nếu nghi ngờ nhiễm Pseudomonas (Vừa nhập viện gần đây, dùng KS > 4 lần / năm, BPTNMT nặng, phân lập P. aeruginosa trước đây hoặc trong giai đoạn ổn định). Cần dùng kháng sinh levoíloxacin liều cao +/- carbapenem, cefoperazone/sulbactam liều cao. Sau đó điều trị theo kháng sinh đồ.

5. Thường xuyên theo dõi:

❖ Nước và điện giải, thăng bằng kiềm toan.

❖ Chế độ dinh dưỡng.

❖ Tầm sóat và điều trị các bệnh đi kèm (suy tim, rối lọan nhịp tim, đái tháo đường, cao huyết áp).

– Xét chỉ định chuyển Khoa Hồi sức Cấp cứu

❖ Chỉ đinh nhậpHSCC:

❖ Khó thở nặng không đáp ứng điều trị tại khoa nội trú.

❖ Thay đổi tri giác (lú lẫn, lơ mơ, hôn mê)

❖ Hạ oxy máu kéo dài hoặc ngày càng nặng (paO2<40mmHg) và/hoặc tăng thán khí trong máu nặng (paCO2>60mmHg) và/hoặc toan hô hấp nặng (pH<7,25) mặc dù đã thở oxy.

❖ Rối loạn huyết động (cần dùng vận mạch).

❖ Có chỉ định thông khí xâm lấn.

❖ Chỉ định thông khí xâm lấn

❖ Không dung nạp được với thông khí không xâm lấn hoặc thông khí không xâm lấn thất bại.

❖ Khó thở nặng, co kéo cơ hô hấp phụ hoặc thở bụng nghịch thường.

❖ Nhịp thở > 35 lần /phút.

❖ Thiếu oxy máu trầm trọng đe dọa tử vong.

❖ Toan máu nặng (pH < 7,25) và/hoặc tăng thán khí trong máu paCO2 > 60mmHg.

❖ Ngưng thở.

❖ Rối loạn tri giác, ngủ gà.

❖ Biến chứng tim mạch (tụt huyết áp, shock)

❖ Các biến chứng khác (rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng, viêm phổi, thuyên tắc phổi, tràn dịch màng phổi lượng nhiều.)

IV. XUẤT VIỆN & THEO DÕI:

Bệnh nhân có thể được xuất viện khi :

1. Tình trạng lâm sàng ổn định ít nhất 24g.
2. Chỉ cần dùng thuốc kích thích P2 2 – 4 lần mỗi ngày.

Theo dõi sau xuất viện:

1. Giới thiệu đến khám và theo dõi tại phòng khám chuyên khoa hô hấp (Phòng khám suyễn BVPNT hoặc tại địa phương.
2. Giới thiệu đến tham gia các chương trình giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân BPTNMT, vận động cai thuốc lá, xem xét lại kỹ năng dùng thuốc đường hít, tiêm chủng phòng cúm…
3. Xem xét nhu cầu thở oxy dài hạn tại nhà.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. B.R. Celli, W. MacNee, “Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper”; Eur Respir J 2004; 23: 932-946.
2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Copyright GOLD 2011

---

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Đặt Catheter Tĩnh Mạch Cảnh Trong (Theo Đường Daily)
2. Đặt Catheter Tĩnh Mạch Trung Tâm
3. Đặt Ống Nội Khí Quản Qua Đường Miệng Có Đèn Soi Thanh Quản
4. Đốt U Phổi Bằng Sóng Cao Tần
5. Độc Tính Gan Do Thuốc Lao

Độc Tính Gan Do Thuốc Lao

(Antituberculosis drug-induced hepatotoxicity)

I. Mở đầu:

Độc tính gan (ĐTG) do thuốc lao là một trong những tác dụng phụ do thuốc lao thường gặp và trầm trọng nhất. Tác dụng phụ này gây nên một tỷ lệ tử vong đáng kể và làm giảm hiệu quả điều trị do bệnh nhân không tuân thủ điều trị, thất bại điều trị, tái phát bệnh và ngay cả đưa đến kháng thuốc. Các thuốc R, H, Z gây độc tính gan theo thứ tự Z>H>R. Thường xảy ra trong hai tháng đầu nhưng cũng có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào trong điều trị lao.

Các yếu tố nguy cơ: tuổi (<5 hay> 60), giới tính (nữ > nam), suy dinh dưỡng, nhiễm HIV, bệnh gan có trước, viêm gan B, C, yếu tố di truyền (acetylator chuyển hóa chậm, Cytochrome P450 2E1, Glutathione S-tranferase), uống rượu, phác đồ cho mỗi ngày có tỷ lệ độc tính gan cao hơn phác đồ cho cách khoảng, ĐTG trong giai đoạn tấn công gặp nhiều hơn trong củng cố.

II. Định nghĩa và chẩn đoán:

A- Định nghĩa ; tăng alanine amino transaminase (ALT) gấp 3 hay 5 lần giá trị bình thường có hay không có các triệu chứng của viêm gan trong khi điều trị lao.

Theo định nghĩa của WHO:

Mức độ 1: (nhẹ) 2,5 giá trị bình thường ( ALT 51-125 U/l)
Mức độ 2: (vừa) 2,5-5 lần giá trị bình thường (ALT 126-250 U/l)
Mức độ 3: (trung bình) 5-10 lần giá trị bình thường (ALT 251-500 U/l)
Mức độ 4: (nặng) > 10 lần giá trị bình thường (ALT> 500 U/l)

Theo tính chất:
– Tổn thương tế bào gan: ALT>3 và chỉ số R (ALT/PK)>5
– Ứ mật: R<2
– Hỗn hợp: 2<R<5

B- Chẩn đoán:

1. Bệnh nhân được chẩn đoán là lao và đang điều trị với các thuốc lao có ảnh hưởng đến gan như R,H.Z.
2. Bệnh nhân có các triệu chứng sau: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, vàng da, vàng mắt, nước tiểu sậm màu, ngứa, tăng nhạy cảm hạ sườn phải, rối loạn dạ dày ruột, chảy máu, lú lẫn, hôn mê.
3. Xét nghiệm men gan (ALT, AST và Bilirubin) ban đầu khi chưa điều trị lao bình thường. Chú ý giá trị ban đầu của bệnh nhân có thể cao (baseline).

Khi xảy ra độc tính gan do thuốc lao men AST tăng năm lần giá trị bình thường (gtbt) hay AST tăng ba lần gtbt+ triệu chứng lâm sàng và/hay bilirubin tăng gấp 2 lần.

4. Khi ngưng các thuốc lao, các trị số trên (AST, Bilirubin) trở về bình thường.
5. Loại trừ các nguyên nhân khác viêm gan (như viêm gan siêu vi, các thuốc khác…).

III. Các xét nghiệm cần làm

ALT, AST, Bilirubin (TP/TT/GT), Phosphatase kiềm, ¥ glutamine transfersa (¥ GT), Prothrombin, INR, Protein máu, albumin máu, tỷ số A/G, HBsAg, antiHCV, Elisa HIV, siêu âm tổng quát chú ý gan, NH3 máu.

IV. Xử trí:

1- Ngưng các thuốc lao gây độc gan (R,H,Z).

2- Điều trị triệu chứng cho đến khi các men gan (ALT, Bilirubin) trở về bình thường.

3- Nếu lao nặng cần điều trị, có thể dùng S,E +/- Quinolone.

4- Thử thuốc lao từng loại 1 với liều đủ trong thời gian một tuần cho mỗi loại theo thứ tự R->H->Z.

.Trong các nghiên cứu gần đây theo hội lồng ngực Anh (BTS) và hội lồng ngực Mỹ (ATS) khuyến cáo dùng lại lần lượt các thuốc lao, còn theo Special Task Force có thể dùng lại cùng một lúc các thuốc lao. Tỷ lệ tái phát ĐTG là: dùng đồng thời (13,8%), dùng lần lượt (10,2% và 8,6% và 24% theo các nghiên cứu khác nhau).

. Z có thể dùng trong một vài trường hợp nhẹ, cân nhắc giữa lợi và hại trong trường hợp ĐTG nặng.

5- Sau một tuần có thể đánh giá lại ALT, Bilirubin.

6- Nếu thuốc lao nào làm tăng men gan sẽ kết luận thuốc này làm độc tính gan.

V. Các phác đồ thay thế:

1. 9 tháng với RHE không có Z có thể dùng cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ. Công thức 2SRHE/6HE có thể áp dụng trong CTCL nếu PZA không dùng được.
2. 12-18 tháng với RE ở bệnh nhân xơ gan. Fluoroquinolone có thể dùng.
3. Nếu cả R và H không thể dùng. E+fluoroquinolone, cycloserine +/- aminoglycoside trong 18-24 tháng. Hội chẩn để quyết định công thức điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Natalia Saldanha Magalhaes Coca, M. S. O., Izabela Voieta, Carlos Mauricio de Figueiredo Antunes and Jose Roberto Lambertucci (2010). “Antituberculosis drug-induced hepatotoxicity: a comparison between patients with and without human immunodeííciency virus seropositivity.” Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 43(6): 624-628.

2.S-W.Lee, L. S.-C. C., T-Y.Chuang, Y-H.Liou, L.S-H.Wu (2010). “NAT2 and CYP2E1 polymprphisms and susceptibility to first-line anti-tuberculosis drug-induced hepatitis”. Int J Tuber Lung Dis 14(5): 622-626.

3. T Wang, H. Y., W Wang, YY Pan, LX He and ZY Wang (2010). “Genetic Polymorphisms of Cytochrome P450 and Glutathione S-transferase Associated with Antituberculosis Drug-induced Hepatotoxicity in Chinese Tuberculosis Patients.” The Journal of International Medical Research(38): 977-986.
4. Jussi J. Saukkonen, D. L. C., Robert M. Jasmer, Steven Schenker, John A. Jereb, Charles M. Nolan, Charles A. Peloquin, Fred M. Gordin, David Nunes, Dorothy B. Strader, John Bernardo, Raman Venkataramanan, and Timothy R. Sterling. (2006). “An Official ATS Statement: Hepatotoxicity of Antituberculosis Therapy.” Am J Respir Crit Care Med 174: 935-952.

5.Surendra K. Sharma, R. S., Pawan Sarda, Alladi Mohan, Govind Makharia, Arvind Jayaswal, Vishnubhatla Sreenivas, and Sarman Singh (2010). “Safety of 3 Different Reintroduction Regimens of Antituberculosis Drus after Development of Antituberculosis treatment-Induced Hepatotoxicity.” Clinical Tnfect.ious Disease 50: 833-839.

6. Dr Aziah Ahmad Mahaydin. Institute of Respiratory Medicine Malaysia. Management of Anti-tuberculosis drug-induced hepatotoxicity. The 3^rdAsian Pacific Region Conference of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 8-11 July 2011.
7. Bs Phan Vương Khắc Thái và cs. Nhân 11 trường hợp độc tính gan do thuốc lao.. Thời sự y dược học thành phố Hồ Chí Minh, tháng 10 năm 2004, trang 275-27

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Điều Trị Lao Màng Não Trẻ Em
2. Đặt Catheter Tĩnh Mạch Cảnh Trong (Theo Đường Daily)
3. Đặt Catheter Tĩnh Mạch Trung Tâm
4. Đặt Ống Nội Khí Quản Qua Đường Miệng Có Đèn Soi Thanh Quản
5. Đốt U Phổi Bằng Sóng Cao Tần

Đốt U Phổi Bằng Sóng Cao Tần (Radiofrequency Ablation: Rfa)

I. GIỚI THIỆU

• Sóng cao tần (RF) là sóng có bước sóng từ 3 kHz to 300 GHz.
• Đầu tiên được áp dụng trong việc đốt U gan khi việc ghép gan và cắt bỏ U không thể thực hiện được [1].
• Gần đây, sóng cao tần được dùng đốt U phổi không thể phẫu thuật được do bệnh lý nội khoa hay giai đoạn trễ [1, 2].
• Đây là thủ thuật xâm lấn tối thiểu so cho phẫu thuật trong việc điều trị U phổi ác tính giúp giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng [3, 4].
• Giúp cải thiện được thời gian sống còn của bệnh nhân [5].

II. CHỈ ĐỊNH:

• U không phải tế bào nhỏ không thể phẫu thuật được vì bệnh nội khoa hay quá chỉ định phẫu thuật giai đoạn IIIB và IV hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật [1, 3, 4, 6].
• Những U phổi còn tồn tại sau xạ trị và hóa trị hay những U mới xuất hiện sau sau phẫu thuật [1].
• U phổi thứ phát: từ ung thư đại tràng[7], thận hay gan…
• Lý tưởng là U < 3-3,5cm [1, 8].

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH [1]:

• U cách phế quản, khí quản và thực quản < 1cm
• U kèm theo xẹp phổi hoặc viêm phổi do tắc nghẽn
• Rối loạn đông máu không kiểm soát được
• Tình trạng thể lực (Performance status) từ độ III trở lên như: nằm trên giường > 12 giờ/ngày và cần sự chăm sóc của người khác.
• Chống chỉ định tương đối khi U nằm gần mạch máu lớn.

IV. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN[1]

• CT ngực
• Công thức máu
• TS, TC
• Đông máu toàn bộ
• Ngưng các thuốc chống đông như Heparin trước 1 ngày, Warfarin trước 5 ngày và thuốc chống kết dính tiểu cầu trước khi làm thủ thuật 3 ngày.
• MRI não nếu có dấu thần kinh định vị hoặc xạ hình xương nếu có đau xương.
• Giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật.

V. GÂY MÊ HỒI SỨC:

• Gây tê tại chỗ sau đó cho ngủ bằng đường tĩnh mạch
• Dùng giảm đau bằng đường tĩnh mạch
• Oxy liên tục 6 lít/phút
• Theo dõi tim mạch và SpO2 bằng monitoring

VI. NGUYÊN TẮC KỸ THUẬT:

• Kim điện cực để luồn vào u phổi
• Hai bản điện cực áp vào hai đùi bệnh nhân
• Máy phát sóng cao tần được cài đặt các thông số thích hợp theo kích thước khối U:

* Nếu u 2cm: đặt nhiệt độ 90°c, công suất 50W, thời gian 10 phút.

* Nếu U 3cm: đầu tiên đẩy lòng kim điện cực vào 2cm đặt nhiệt độ 90^OC, công suất 50W, thời gian 15 phút. Khi đạt được 90^OC, đẩy lòng kim điện cực vào 3cm và đốt với nhiệt độ 90^OC, công suất 70W, thời gian 15 phút.

* Nếu U 4cm: đầu tiên đẩy lòng kim điện cực vào 2cm đặt nhiệt độ 90^OC, công suất 50W, thời gian 20 phút. Khi đạt được 90^OC, đẩy lòng kim điện cực vào 3cm đặt nhiệt độ 90^OC, công suất 70W, thời gian 20 phút, đốt ở nhiệt độ này 5 phút. Sau đó, đẩy tiếp lòng kim vào 4cm và đốt ở nhiệt độ này 15 phút.

* Nếu U cm: đầu tiên đẩy lòng kim điện cực vào 2cm đặt nhiệt độ 90^OC, công suất 50W, thời gian 27 phút. Khi đạt được 90^OC, đẩy lòng kim điện cực vào 3cm đặt nhiệt độ 90^OC, công suất 70W, thời gian 27 phút, đốt ở nhiệt độ này 2 phút. Đẩy tiếp lòng kim vào 4cm đặt công suất ở 90W và đốt ở nhiệt độ 90^OC này 5 phút. Cuối cùng, đầy nòng kim vào 5cm, đặt công suất ở 110W và đốt ở 90^OC trong vòng 20 phút.

VII. SAU THỦ THUẬT[1]

• Chụp lại CT scans xem có biến chứng: TKMP, TDMP hay xuất huyết trong nhu mô phổi không?
• Nằm nghiệng về bên đốt U
• Nghỉ ngơi tại giường khoảng 2 giờ
• Có thể xuật viện sau 01 ngày.
• Nên kết hợp với hóa hoặc xạ trị

VIII. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ: CT Sau 01 Tháng[1]

• Đường kính khối U giảm >30%
• Không bắt thuốc cản quang
• Không có tổn thương nốt mới quanh chỗ đã đốt
• Nếu khối U còn tăng quang, có thể đốt lại lần 2 [10].

IX. BIẾN CHỨNG[1]

• Tỷ lệ tử vong khoảng 0.4%
• Tràn khí màng phổi 30% (< 10% phải đặt ống dẫn lưu)
• Tràn dịch màng phổi # 10%
• Ho ra máu, tràn khí dưới da và nhiễm trùng.
• Chảy máu trong nhu mô phổi khoảng 10%

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Xoa Bóp Tim Ngoài Lồng Ngực Và Thổi Ngạt
2. Điều Trị Lao Màng Não Trẻ Em
3. Đặt Catheter Tĩnh Mạch Cảnh Trong (Theo Đường Daily)
4. Đặt Catheter Tĩnh Mạch Trung Tâm
5. Đặt Ống Nội Khí Quản Qua Đường Miệng Có Đèn Soi Thanh Quản

Đặt Ống Nội Khí Quản Qua Đường Miệng Có Đèn Soi Thanh Quản

MỤC ĐÍCH:

Đặt ống nội khí quản (NKQ) qua đường miệng có đèn soi là thủ thuật luồn ống nội khí quản qua miệng, thanh môn vào khí quản. Đây là thủ thuật thông dụng trong gây mê-hồi sức-cấp cứu.

CHỈ ĐỊNH:

– Cấp cứu ngưng tim, ngưng thở;

– Hỗ trợ hô hấp bằng bóng Ambu hoặc thở máy xâm lấn;

– Gây mê;

– Làm thông thoáng khí đạo khi có tắc nghẽn;

– Bảo vệ đường hô hấp ở bệnh nhân hôn mê hoặc liệt dây thanh…

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

– Trật khớp hàm;

– Vỡ xương hàm;

– Phẫu thuật vùng hàm họng;

– Chấn thương cột sống cổ.

CHUẨN BỊ:

Nhân sự:

– Bác sĩ, điều dưỡng.

Phương tiện:

– Ông NKQ có bóng chèn kích cỡ phù hợp;

– Đèn soi thanh quản, nòng dẫn;

– Bóng Ambu;

– Máy hút đàm;

– Ống nghe;

– Monitor (nếu có) theo dõi: mạch, huyết áp, SpO₂ ;

– Nguồn oxy;

– Thuốc tiền mê.

Người bệnh:

Tư thế nằm ngửa, ưỡn cổ.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

Tiền mê: Midazolam 0,05 -0,1 mg/kg tĩnh mạch, có thể

phối hợp thêm Fentanyl 1-1,5 mcg/kg tĩnh mạch.

Kỹ thuật:

– Bác sĩ đeo găng, tay trái cầm đèn soi thanh quản đưa vào bên phải lưỡi, chuyển vào đường giữa. Đưa dần lưỡi đèn vào trong, tìm nắp thanh môn, nâng lưỡi đèn lên 45⁰ sẽ thấy nắp thanh môn;

– Dùng lưỡi đèn bật nắp thanh môn lên trên, bộc lộ hai

dây thanh. Tay phải cầm ống NKQ đẩy vào giữa 2 dây thanh. Nhanh chóng bơm bóng chèn và cố định ống NKQ; ,

– Dùng bóng Ambu lắp vào ống NKQ, bóp bóng, nghe phổi, kiểm tra xem khí có vào đều 2 phổi không;

– Luồn Mayor vào miệng giữa 2 hàm răng, để người bệnh không cắn ống NKQ;

– Thực hiện mục tiêu cần đặt NKQ: giải bít tắc khí đạo, gắn kết với máy thở…

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

Theo dõi:

– Kiểm tra vị trí của ống NKQ bằng chụp X-quang phổi.

Đầu ống phải ở giữa 2 đầu xương đòn, khoảng giữa đến 1/3 dưới khí quản;

– Mạch, huyết áp, SpO₂;

– Khí máu động mạch.

Biến chứng:

– Ngưng tim do phản xạ: đấm mạnh vào vùng trước tim vài lần, tiếp tục bóp bóng Ambu qua ống NKQ với Oxy 100%. Cấp cứu ngưng tim;

– Xuất huyết do chấn thương họng, nắp thanh môn;

– Viêm phổi.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Tổ Chức Một Đơn Vị Thực Hành Thông Khí Không Xâm Lấn (Tkkxl)
2. Xoa Bóp Tim Ngoài Lồng Ngực Và Thổi Ngạt
3. Điều Trị Lao Màng Não Trẻ Em
4. Đặt Catheter Tĩnh Mạch Cảnh Trong (Theo Đường Daily)
5. Đặt Catheter Tĩnh Mạch Trung Tâm

Đặt Catheter Tĩnh Mạch Trung Tâm (Cvc: Central Venoùs Catheter)

I. CHỈ ĐỊNH:

• Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm
• Bù hoàn thể tích tuần hoàn
• Không lập được đường truyền ngoại biên
• Nuôi ăn tĩnh mạch dài ngày
• Truyền dung dịch có nồng độ cao
• Đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch
• Thông tim, chụp mạch máu phổi
• Thẩm phân máu

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI:

• Rối loạn đông máu
• Bệnh nhân hoặc thân nhân không đồng ý

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI:

• Bất thường giải phẫu tại chỗ
• Viêm tế bào, bỏng, viêm da tại chỗ đặt
• Viêm mạch máu

IV. VỊ TRÍ ĐẶT CVC VÀ CÁC ƯU KHUYẾT ĐIỂM:

Vị trí	Ưu điểm	Bất lợi
Tĩnh mạch cảnh trong	– Dễ nhận biết và kiểm soát khi có xuất huyết – Hiếm khi có vị trí bất thường – Ít nguy cơ TKMP	– Nguy cơ chọc vào động mạch cảnh – Có thể gây TKMP
Tĩnh mạch dưới đòn	Dễ chịu nhất với bệnh nhân tỉnh	– Nguy cơ cao nhất gây TKMP, không nên thực hiện ở bệnh nhân thở máy qua nội khí quản – Không nên làm ở trẻ < 2 tuổi
Tĩnh mạch đùi	– Dễ xác định – Không nguy cơ TKMP – Thuận lợi trong cấp cứu, hồi sức tim- phổi – Biến chứng nặng ít hơn	– Nguy cơ nhiễm khuẩn cao nhất – Không thuận lợi cho bệnh nhân ngoại trú

IV.1. ĐẶT CVC TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN:

• Tư thế bệnh nhân (BN):

– BN nằm ngửa, đầu có thể quay về bên đối diện, tay duỗi

– Tư thế Trendelenburg (10-15 độ)

• Vị trí chọc kim:

– Thường bên phải, điểm nối 2/3 ngoài và 1/3 trong xương đòn

– Kim nên đặt song song với da

– Đưa kim hướng về khuyết trên ức (suprasternal) và ngay dưới xương đòn

– Vừa đẩy kim vừa hút đến khi máu trào ngược vào ống chích => đầu kim đã vào tĩnh mạch

– Luồn catheter vào khoảng 15 -17cm, cố định, gắn kết hệ thống đo CVP.

Hình 1: Tiếp cận đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn

IV.2. ĐẶT CVC TĨNH MẠCH CẢNH TRONG:

• Tư thế BN:

– Nằm ngửa, tư thế Trendelenburg

– Đầu xoay về bên đối diện

• Vị trí chọc kim:

– Thường bên phải

– Xác định tam giác tạo nên bởi xương đòn và bó ức và bó đòn của cơ ức đòn chũm

– Đặt nhẹ nhàng 3 ngón của bàn tay trái trên động mạch cảnh

– Chọc kim vào vị trí bên- ngoài động mạch cảnh, tạo với mặt da 30-40 độ

– Hướng kim về đầu vú cùng bên

– Tĩnh mạch thường nằm sâu khoảng 1-1,5 cm, tránh đi sâu hơn

– Vừa đẩy kim vừa hút đến khi máu trào ngược vào ống chích => đầu kim đã vào tĩnh mạch

– Luồn catheter vào khoảng 15-17 cm, cố định, gắn kết hệ thống đo CVP.

Hình 2: Sơ lược giải phẫu vùng động-tĩnh mạch cảnh trong

Hình 3: Tiếp cận đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong

IV.3. ĐẶT CVC TĨNH MẠCH ĐÙI:

• Tư thế BN

– Nằm ngửa

• Vị trí chọc kim:

– Bên trong động mạch đùi

– Kim tạo góc 45 độ so với mặt da

– Luồn kim khoảng 2 cm dưới dây chằng bẹn

– Hướng kim về phía rún

Hình 4: Sơ lược giải phẫu vùng động tĩnh mạch đùi

V. THEO DÕI:

• Chụp X-quang kiểm tra vị trí CVC trong mạch máu
• Kiểm tra thường xuyên các biến chứng có liên quan

VI. BIẾN CHỨNG:

Mạch máu:

• Thuyên tắc khí
• Chọc kim vào động mạch
• Rò động tĩnh mạch
• Bướu máu
• Tạo cục máu đông

Nhiễm khuẩn

• Nhiễm trùng da, nhiễm trùng huyết…

Biến chứng khác:

• Loạn nhịp tim
• Catheter đặt sai vị trí
• Tổn thương thần kinh
• Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, truyền dịch vào màng phổi, tràn máu trung thất
• Thủng bàng quang, ruột (đặt catheter tĩnh mạch đùi)

Tham khảo:

1. Clinical Procedures in Emergency Medicine, Roberts and Hedges, 4th edition, 2004
2. Clinician’s Pocket Reference, Leonard Gomella, 8th edition, 1997
3. Atlas of Human Anatomy Frank Netter, 2nd edition, 1997

---

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Thở Áp Lực Dương Liên Tục Qua Mũi (Ncpap)
2. Tổ Chức Một Đơn Vị Thực Hành Thông Khí Không Xâm Lấn (Tkkxl)
3. Xoa Bóp Tim Ngoài Lồng Ngực Và Thổi Ngạt
4. Điều Trị Lao Màng Não Trẻ Em
5. Đặt Catheter Tĩnh Mạch Cảnh Trong (Theo Đường Daily)

Đặt Catheter Tĩnh Mạch Cảnh Trong (Theo Đường Daily)

MỤC ĐÍCH:

Luồn catheter qua da vào tĩnh mạch cảnh trong bằng một kim dẫn bên ngoài (hoặc bằng phương pháp Desilet).

CHỈ ĐỊNH:

– Khi cần truyền dịch dài ngày để nuôi dưỡng người bệnh.

– Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.

– Đo áp lực buồng tim và động mạch phổi.

– Đo cung lượng tim.

– Tạo nhịp tim. Ghi điện thế bó His.

– Thận nhân tạo.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

– U tuyến giáp quá to.

– Rối loạn đông máu.

CHUẨN BỊ:

Cán bộ chuyên khoa:

– 01 Bác sĩ chuyên khoa Hồi sức cấp cứu.

– 01 người phụ là Bác sĩ điều trị, y tá (điều dưỡng): đội mũ, áo, đeo khẩu trang, đeo găng vô khuẩn, đứng phía sau người bệnh.

Phương tiện:

– Catheter số 1,5-2 mm đường kính cho người lớn.

– Kim chọc qua da để luồn catheter.

– Dụng cụ tiểu phẫu thuật.

– Kim khâu da.

– Dụng cụ gây tê và Xylocain 1%.

– Bơm tiêm.

– 01 lọ dung dịch Nacl 0,9% 500 ml có cắm dây truyền.

Người bệnh:

Được giải thích kỹ để khỏi sợ hãi (nếu còn tỉnh).

Nằm ngửa, đầu nghiêng sang một bên đối diện với bên chọc kim. Để người bệnh ở tư thế Trendelenburg nếu đang bị sốc.

Nơi thực hiện:

Tại buồng hồi sức cấp cứu đáp ứng yêu cầu kỹ thuật vô khuẩn.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1. Khử khuẩn vùng chọc, toàn bộ vùng trước cổ: gây tê tại chỗ chọc, trải khăn mổ vô khuẩn.
2. Tìm tam giác Sedillot, chọc kim ở đỉnh tam giác, nghiêng một góc 30-45⁰so với cổ. Luồn kim vào sâu 1-2 cm theo hướng đầu vú cùng bên. Có thể lắp bơm tiêm vào kim, vừa chọc vừa hút đến khi thấy máu trào ra, tháo bơm tiêm, luồn catheter vào sâu 10-15 cm, cố định catheter vào da bằng kim chỉ, dán tấm băng dính trong.

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

Theo dõi:

– Xem xét nơi chọc kim hằng ngày, khử khuẩn.

– Thay băng 2 – 3 ngày/ 1 lần.

– Chụp Xquang phổi tìm vị trí catheter.

Xử lý:

– Nhiễm khuẩn nơi chọc và nhiễm khuẩn huyết: rút catheter, cấy đầu ống, kháng sinh.

– Tràn khí, tràn máu màng phổi: dẫn lưu.

– Tràn dưỡng trấp màng phổi: rút catheter

– Truyền dịch vào màng phổi: rút catheter, dẫn lưu màng phổi bằng 1 catheter nhỏ.

– Huyết khối tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch chủ trên.

– Tắc catheter: bơm mạnh một bơm tiêm dung dịch NaCl 0,9% vào catheter. Nếu vẫn tắc phải rút catheter hoặc bơm thuốc tiêu huyết.

– Tắc mạch do khí lọt vào catheter: để người bệnh nằm đầu dốc nghiêng trái.

– Tràn máu màng ngoài tim do đầu catheter chọc qua thành mạch hoặc nhĩ phải.

– Chấn thương đám rối cánh tay, dây thần kinh quặt ngược, dây X, dây hoành do gây tụ máu.

– Rò động tĩnh mạch: thắt lỗ rò.

– Đứt ống thông do rút lui catheter trong khi kim chọc vẫn còn trong mạch máu: can thiệp phẫu thuật.

Tham khảo:

1. Claude Perret et al,“Le cathéterisme cardiaque droid en soins entensifs », Arnette, 1993, p. 31-35.
2. Fames M Rippe et al,« Intensive Care Medecine », Little, Brown, and company, 1996, p. 17-36.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Thổi Ngạt
2. Thở Áp Lực Dương Liên Tục Qua Mũi (Ncpap)
3. Tổ Chức Một Đơn Vị Thực Hành Thông Khí Không Xâm Lấn (Tkkxl)
4. Xoa Bóp Tim Ngoài Lồng Ngực Và Thổi Ngạt
5. Điều Trị Lao Màng Não Trẻ Em

Điều Trị Lao Màng Não Trẻ Em

Lao màng não (LMN) là một bệnh viêm não và màng não do vi khuẩn lao .

LMN là thể lao nặng thường phối hợp với thể lao khác như lao kê, lao ngoài phổi khác .

I. CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG NÃO TRẺ EM:

A/ Chẩn Đoán Sơ Bộ :

1. a) Dịch tễ: có tiếp xúc nguồn lây, không chích ngừa lao, suy dinh dưỡng .

B) Lâm Sàng:

• Sốt kéo dài: thường kéo dài >7 -14 ngày
• Hội chứng não-màng não: nhức đầu, nôn ói,

co giật , thóp phồng ở trẻ <2tuổi , cổ gượng .

• Dấu thần kinh khu trú: lé mắt, liệt mặt, liệt nữa người, bí tiểu, co gồng, sụp mi.
• Rối loạn tri giác: rối loạn tâm thần, ngủ gà, lơ mơ, hôn mê sâu.

C) Xét Nghiệm:

• IDR > 5mm
• Lao cơ quan khác đi kèm: lao phổi đặc biệt lao kê, lao ngoài phổi khác.
• DNT: Alb > 60mg%

Đường < 50% đường huyết lấy đồng thời.

Tế bào: bạch cầu > 5 tế bào/mm3 trong đó đơn nhân > 80%

• CT sọ não khi cần loại trừ u não, áp xe não, não úng thủy
• MRI sọ não phát hiện những tổn thương đặc trưng ở vùng đáy não (những tổn thương: tổn thương tăng quang, nhồi máu, u lao, giãn não thất)

B/ Chẩn Đoán Xác Định Dựa Vào:

• AFB (+) trong DNT hoặc nuôi cấy (+) hoặc PCR Lao (+).

C/Nếu các xét nghiệm vi trùng học âm tính, chẩn đoán lao màng não dựa vào tiêu chuẩn sau:

C.l.Hội chứng não màng não C.2.Các triệu chứng hướng đến lao :

Tiêu chuẩn ưu tiên: có ít nhất một trong những tiêu chuẩn sau

• X_quang lồng ngực có tổn thương nghi lao (đặc biệt lao kê).
• Tìm thấy AFB trong đàm hay dịch dạ dày
• Có chẩn đoán lao ngoài phổi.
• Có tổn thương ờ vùng đáy não trên MRI sọ não

Tiêu Chuân Lâm Sàng :

• Tính chất bệnh diễn tiến từ từ 7-14 ngày
• Rối loạn tri giác .
• Dấu thần kinh khu trú
• Tiền căn điều trị lao hoặc tiếp xúc nguồn lao
• Điều trị kháng sinh > 14 ngày không khỏi .

Tiêu Chuân Cận Làm Sàng:

• Đạm trong DNT tăng .
• Đường trong DNT giảm .
• Tế bào trong DNT tăng đa số lymphocyte.
• IDR >5mm.

Tiêu Chuân Quyết Định Điều Trị:

• Hội chứng não-màng não kết hợp với một yếu tố trong tiêu chuẩn ưu tiên.
• Hội chứng não-màng não kết hợp 2 yếu tố trong tiêu chuẩn lâm sàng và 2 yếu tố trong tiêu chuẩn cận lâm sàng

III. ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG NÃO TRẺ EM:

1. Điều Trị Triệu Chứng:

• Co giật: Séduxen 0.5 mg/kg/liều, tối đa 3 liều/ngày
• Tắc phế quản: hút đàm, kháng sinh, long đàm, giãn phế quản
• Dinh duỡng cho bệnh nhân hôn mê bằng ăn nhỏ giọt qua ống mũi – dạ dày
• Ói mửa: điều chỉnh nước và điện giải, Primpéran 0.5mg/ kg/ ngày
• Phù não: Mannitol 20% 10ml/ kg/ truyền tĩnh mạch nhanh trong 30 phút, có thể truyền 2 lần cách nhau 8g trong ngày, tối đa 1 tuần hoặc Dexamethasone 0.4mg-0.8mg/ kg/ ngày trong 1 tuần, sau đó giảm liều dần kéo dài trong 1 tháng
• Loét lưng: xoa bóp chung quanh vết loét, chăm sóc vệ sinh, xoay trở thường xuyên.

2. Điều trị đặc hiệu: 2RHEZS/ 1RHEZ/ 9RHE , hoặc 2RHEZ/10RH

• R: 10mg-15mg/ kg/ ngày (tối đa 600mg)
• H: 5mg-10mg/ kg/ ngày (tối đa 300mg)
• Z: 25mg-30mg/ kg/ ngày (tối đa 2000mg)
• S: 15mg/ kg/ ngày (tối đa 1000mg)
• E: 15-20mg/ kg/ ngày (tối đa 1200mg)
• Dùng 1 lần vào buổi sáng trước bữa ăn .
• Thời gian tấn công cho phép kéo dài 4 tháng (2SHZRE/ 2RHEZ nếu DNT chưa ổn)

3. Điều Trị Di Chứng :

• Mù mắt: khám chuyên khoa mắt.
• Não úng thủy: khám ngọai thần kinh đặt shunt não thất dẫn lưu ra ngoài hoặc vào ổ bụng.
• Liệt chi, co gồng: tập vật lý trị liệu.

4. Theo Dõi:

• Chọc dò DNT lần đầu khi nhập viện, tai khám hàng tháng. Nếu lâm sàng cải thiện, kiểm tra DNT sau 3 tháng và lúc kết thúc điều trị.

Tài Liệu Tham Khảo :

1. Phạm Long Trung : Lao hệ thần kinh trung ương .bệnh học lao phổi. 1999 .184_190
2. Nguyễn Thàn: Lao màng não .bài giảng sau đai học lao và bệnh phổi .176_183 .
3. Phạm Kim Thanh: Bước đầu xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoàn lao màng não trẻ em. Học viên quân y ,1995.
4. John Crofton, Norman Horne, Fred Miller: Lao màng não, bệnh lao lâm sàng :91,162,216
5. Quản lý lao ở trẻ em. 2009
6. WHO: Guidance for national tuberculosis

programmes on the management of tuberculosis in children. 2006

7. WHO: Ethambutol efficacy and toxicity. 2006
8. WHO: Rapid advice: Treatment of tuberculosis in children. 2010

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Thổi Ngạt
2. Thở Áp Lực Dương Liên Tục Qua Mũi (Ncpap)
3. Tổ Chức Một Đơn Vị Thực Hành Thông Khí Không Xâm Lấn (Tkkxl)
4. Xoa Bóp Tim Ngoài Lồng Ngực Và Thổi Ngạt
5. Điều Trị Lao Màng Não Trẻ Em

Xoa Bóp Tim Ngoài Lồng Ngực Và Thổi Ngạt

MỤC ĐÍCH:

– Xoa bóp tim ngoài lồng ngực nhằm thiết lập lại tuần hoàn trong cơ thể, bằng cách tạo một sức ép vào tim qua lồng ngực.

– Xoa bóp tim ngoài lồng ngực không thể tách rời thổi ngạt hoặc bóp bóng Ambu.

CHỈ ĐỊNH:

– Ngưng tim.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

– Không có.

CHUẨN BỊ:

– Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ, y tá (điều dưỡng), nhân viên cấp cứu đã được đào tạo; quỳ gối nếu nạn nhân nằm dưới đất.

– Phương tiện: không có gì hoặc bóng Ambu có mặt nạ.

– Người bệnh: nằm ngửa ưỡn cổ trên một mặt phẳng cứng.

– Nơi thực hiện: tại nơi xảy ra tai nạn.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

– Trước khi bóp tim ngoài lồng ngực, đấm vào vùng trước tim 5 cái thật mạnh. Thổi ngạt 2 cái.

– Sờ mạch cảnh, nếu không đập: tiến hành xoa bóp tim.

– Nơi xoa bóp tim: 1/3 dưới xương ức.

– Người thực hiện: Úp bàn tay vào 1/3 dưới xương ức nạn nhân, bàn tay kia đặt chéo lên trên, 2 cánh tay duỗi thẳng ép thẳng góc với lồng ngực.

– Tần số xoa bóp tim #100l/p ở người lớn. Không nhấc tay lên sau khi ấn. Lồng ngực phải lún xuống 4-5 cm.

– Phối hợp thổi ngạt:

+ Cứ 1 lần thổi ngạt, 15 lần bóp tim.

+ Nhanh chóng đặt nội khí quản, bóp bóng Ambu càng sớm càng tốt (nếu có).

+ Tỷ lệ thông khí/xoa bóp tim # 30:2.

– Ngoài thổi ngạt hoặc bóp bóng Ambu, kiểm tra mạch bẹn để đánh giá hiệu quả của xoa bóp tim (2 phút kiểm tra 1 lần). Phối hợp thêm các thuốc cấp cứu: adrenaline TDD, TM (nếu có). Tiếp tục thực hiện đến khi mạch đập trở lại hoặc có thêm đội cứu ứng.

– Trẻ em:

Sơ sinh: lấy 2 ngón tay cái bóp tim.

Trẻ lớn: lấy 1/3 trên lòng bàn tay ép.

Tỷ lệ bóp tim/ thổi ngạt giống như ở người lớn.

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

Theo dõi:

– Đồng tử, mạch bẹn, nhịp thở.

Xử lý:

– Gãy xương sườn do ấn tay qua bên cạnh xương ức, gãy sụn sườn ở người già do ấn quá mạnh: băng cố định bằng băng dính to bản.

– Tràn khí màng phổi: dẫn lưu khí màng phổi.

Tham khảo:

1. The Washington Manual of Medical Therapeutics 2010, p. 1014.
2. Handbook of Internal Medecine, Lippincott Williams &Wilkins, 2011, 10-1.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Thông Khí Không Xâm Lấn Giai Đoạn Suy Hô Hấp Cấp
2. Thông Khí Không Xâm Lấn Áp Lực Dương Trong Suy Hô Hấp Mạn
3. Thổi Ngạt
4. Thở Áp Lực Dương Liên Tục Qua Mũi (Ncpap)
5. Tổ Chức Một Đơn Vị Thực Hành Thông Khí Không Xâm Lấn (Tkkxl)

Tổ Chức Một Đơn Vị Thực Hành Thông Khí Không Xâm Lấn (Tkkxl)

– Có thể thực hiện tại khoa SSTC hoặc phòng bệnh nặng ở các khoa lâm sàng.

1. Phương tiện trang bị:

– Máy thở: thể tích hay áp lực;

– Nguồn oxy;

– Mặt nạ: mũi-miệng, hoặc miệng;

– Máy đo Oxy qua da;

– Máy theo dõi ECG (nếu có);

– Máy đo khí máu động mạch;

– Dụng cụ đặt nội khí quản: ống nội khí quản, đèn đặt nội khí quản (thông khí xâm lấn);

– Thuốc an thần, giãn cơ, dịch truyền…

2. Tiến hành thực hiện thông khí không xâm lấn:

– Chuẩn bị 30-60 phút để bắt đầu thực hiện thông khí không xâm lấn.

– Giai đoạn 1: Chuẩn bị phương tiện

+ Máy thở, mặt nạ, máy đo Oxy qua da;

+ Vận hành thử hoạt động máy thở;

+ Tìm mặt nạ thích hợp với kích cỡ mũi miệng BN. + BS và điều dưỡng đầy đủ.

– Giai đoạn 2:

+ Giải thích cho BN, thân nhân BN hiểu mục đích TKKXL, các khó khăn ban đầu, để tham gia hợp tác;

+ Áp mặt nạ vào mặt BN, kiểm tra thông khí khoảng 2-3 phút trước khi thắt dây.

– Giai đoạn 3:

+ Thông khí không xâm lấn ban ngày;

+ Thử lần đầu tối đa 1-2 giờ, xen kẽ thở oxy qua xông mũi, luôn có người theo dõi sát và hướng dẫn.

– Giai đoạn 4:

+ Thử thông khí ban đêm, luôn có điều dưỡng theo dõi.

– Hướng dẫn cho thân nhân BN, nếu có dự kiến cho BN thông khí không xâm lấn tại nhà.

3. Phương tiện nhân sự:

– Nhân sự đủ (BS, điều dưỡng, VLTL, …) có kinh nghiệm thực hành TKKXL;

– Bố trí thời gian theo dõi BN hợp lý.

4. Bilan cần thực hiện trước khi thông khí không xâm lấn:

– Đo khí máu động mạch.

– X-quang lồng ngực.

– CTM, Ion đồ/máu, đường máu, SGOT, SGPT, Urê, creatinin máu, điện tim..

Tham khảo:

1. Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, 2009, tr: 388-399.
2. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 2010.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Thông Khí Cơ Học
2. Thông Khí Không Xâm Lấn Giai Đoạn Suy Hô Hấp Cấp
3. Thông Khí Không Xâm Lấn Áp Lực Dương Trong Suy Hô Hấp Mạn
4. Thổi Ngạt
5. Thở Áp Lực Dương Liên Tục Qua Mũi (Ncpap)

Thở Áp Lực Dương Liên Tục Qua Mũi (Ncpap)

I. MỤC ĐÍCH:

Thở áp lực dương liên tục qua mũi (Nasal Continuous Positive Airway Pressure: NCPAP) là phương pháp hỗ trợ hô hấp ở bệnh nhân suy hô hấp còn tự thở bằng cách duy trì đường thở một áp lực dương suốt chu kỳ thở. Tác dụng của NCPAP ở bệnh nhân có giảm compliance phổi là giúp các phế nang không xẹp cuối thời kỳ thở ra làm tăng trao đổi khí, giảm công hô hấp.

II. CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1. Chỉ định:

– Hội chứng suy hô hấp sơ sinh (bệnh màng trong).

– Cơn ngừng thở sơ sinh non tháng: CPAP giúp tránh xẹp đường hô hấp trên và kích thích trung tâm hô hấp

– Viêm phổi hít.

– Viêm phổi thất bại với thở oxy khi bệnh nhân thở oxy cannula tối đa 6l/phút mà còn thở nhanh trên 70 lần/ phút, thở co lõm ngực nặng, tím tái hoặc SaO₂ < 90% hoặc PaO2 < 60 mmHg

– Viêm tiểu phế quản: CPAP giúp dãn phế quản nhỏ, đàm nhớt được tống xuất dễ dàng chống xẹp phổi

– Phù phổi cấp.

– Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS).

– Ngạt nước.

– Xẹp phổi do tắc đàm.

– Hậu phẫu lồng ngực/chấn thương ngực.

– Cai máy thở: đây là phương pháp hỗ trợ trung gian ít xẹp phổi hơn so với thở ống T. Có thể bắt đầu cai máy bằng cách thở CPAP qua nội khí quản, khi bệnh nhân đáp ứng tốt thì rút nội khí quản và thở CPAP qua cannula.

2. Chống chỉ định: ít có chống chỉ định, ngoại trừ:

– Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu. Tràn khí màng phổi đã dẫn lưu thì không chống chỉ định thở NCPAP.

– Tăng áp lực nội sọ: xuất huyết não, viêm não màng não.

– Bệnh lý phổi tắc nghẽn có tăng thể tích khí cặn chức năng (FRC) như suyễn, khí phế thủng.

– Sốc giảm thể tích chưa bù dịch.

III. DỤNG CỤ:

– Lưu lượng kế oxy và lưu lượng khí nén, bộ phận trộn khí.

– Bình làm ẩm và hệ thống dây dẫn, nhiệt kế, bẫy nước.

– Nước cất vô trùng.

– Van Benveniste.

– Cannula cỡ thích hợp (S: sơ sinh, M: trẻ nhỏ, L: trẻ lớn).

– Áp lực cột nước để đo áp lực NCPAP.

_– Biểu đồ mối liên hệ giữa lưu lượng với áp lực FiO₂.

– Máy đo độ bão hoà oxy.

 

IV.KỸ THUẬT:

* Chọn thông số ban đầu:

– Chọn áp lực CPAP ban đầu: thông thường áp lực ban đầu là 12-14 lít/ phút (4-6 cm H2O), ngoại trử:

* Trẻ sơ sinh thiếu tháng: 10 lít/phút (3cm H2O)

* Trẻ sơ sinh đủ tháng: 12 lít/phút (4 cm H2O)

Lưu lượng ( lít/ phút)	Áp suất (cmH2O)
10	3
12	4
14	6
16	8.5
18	11

– Chọn tỷ lệ oxy trong khí hít vào (FiO2): tùy tình trạng suy hô hấp

* tím tái: FiO2 = 100%

* khác: FiO2 = 40%

– Bảng tính tỉ lệ oxygen/khí hít vào (FiO2%) theo lưu lượng oxy (lít/ phút) và lưu lượng chung (lít/phút) (xem phụ lục)

* Điều chỉnh áp lực và FiO2: tùy theo đáp ứng lâm sàng và SaO2:

– FiO2: tăng dần lên mỗi 5-10% mỗi 15-30ph. Nên giữ FiO2 < 60% để tránh bị tai biến oxy liều cao bằng cách nếu áp lực còn thấp < 10 cmH2O nên tăng áp lực và duy trì FiO2< 60%. Khi ổn định về lâm sàng và SaO2 trong nhiều giờ nếu FiO2> 60% cần giảm dần FiO2 mỗi 10-20% cho đến FiO2 < 30-40% trước khi ngưng CPAP.

– Áp lực: tăng dần áp lực mỗi 1-2cm H2O mỗi 15-30 phút , tối đa không quá 10 cmH2O. Khi bệnh nhân ổn định, nếu áp lực > 4cmH2O phải giảm dần áp lực mỗi 2 cmH2O cho đến < 4 cmH2O trước khi ngưng CPAP.

– Giữ nhiệt độ khí đưa vào 33độ C +- 1

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1. Thông báo và giải thích bệnh nhân, thân nhân.
2. Cho bệnh nhân nằm đầu cao giúp bệnh nhân bớt khó thở và tránh nôn ói hít sặc.
3. Lấy mạch, đếm nhịp thở, kiểu thở, tím tái, đo SpO₂
4. Mang khẩu trang, rửa tay.
5. Chuẩn bị dụng cụ:

– Chọn Cannula cỡ thích hợp: S: sơ sinh, M: trẻ nhỏ, L: trẻ lớn.

– Bình làm ấm: đổ nước cất đến mức quy định.

6. Lắp hệ thống NCPAP:

– Đặt bình làm ẩm lên bộ phận làm ấm.

– Gắn dây nối từ lưu lượng kế đến bình làm ẩm.

– Lắp dây dẫn từ bình làm ẩm, bẫy nước, nhiệt kế, van Benvenite.

– Cắm điện: Bật nút “ON” bình làm ấm

– Điều chỉnh mức làm ấm cho thích hợp giữ nhiệt độ cung cấp cho bệnh nhân từ 33+/- 1^oC (quan sát dây dẫn có hơi nước giống sương mù).

7. Điều chỉnh nút vặn OXY và nút AIR để đạt được FiO₂và áp lực theo y lệnh (theo biểu đồ).
8. Kiểm tra áp lực: bằng áp kế cột nước và điều chỉnh lưu lượng khí để đạt được áp lực theo y lệnh trước khi cho bệnh nhân thở
9. Gắn Cannula vào van Benvenite sau đó gắn vào bệnh nhân và cố định.

– Trẻ nhỏ cố định qua nón.

– Trẻ lớn khẩu trang đặt sau đầu.

10. Lấy sinh hiệu, đo SpO2 sau 15 phút, ghi hồ sơ.

VI.THEO DÕI – GHI HỒ SƠ:

1. Theo dõi:

– Dấu hiệu sinh tồn, tri giác, SpO₂ mỗi 15 phút – 30 phút/1 giờ đầu, sau đó theo dõi mỗi 2 giờ.

– Theo dõi hệ thống NCPAP: nhiệt độ khí hít vào, áp lực, FiO₂, bẫy nước, bình làm ẩm mỗi 6 giờ.

2. Ghi hồ sơ:

– Đáp ứng của bệnh nhân.

– Các thông số FiO₂, áp lực, thời điểm kiểm tra áp lực.

– Ngày giờ, tên điều dưỡng thực hiện.

VII. THẤT BẠI VỚI CPAP:

• Ngưng thở, cơn ngưng thở
• SaO2< 90% hay PaO2< 70mmHg với áp lực >10cmH2O và FiO2>60%

VIII. BIẾN CHỨNG:

ít gặp và thường chỉ gặp với áp lực > 10cmH2O

• Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất
• Sốc là hậu quả của việc cản trở máu tĩnh mạch về tim, giảm thể tích đổ đầy thất cuối tâm trương làm giảm cung lượng tim
• Tăng áp lực nội sọ: do áp lực dương trong lồng ngực hay do cố định cannula quanh mũi quá chặt cản trở máu tĩnh mạch vùng đầu trở về tim
• Chướng bụng do hơi vào dạ dày có thể gây nôn ói, viêm phổi hít. Để hạn chế có thể đặt sonde dạ dày để dẫn lưu.

Phụ lục:

Tỉ lệ oxygen/khí hít vào (FiO2%)

Lưu lượng chung (lít/phút)

Lưu lượng oxy (lít/phút)

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
1	100	61	47	41	37	34	32	31	30	29	29	28	27	27	26	26	26	25
2		100	74	60	53	47	44	41	39	37	35	34	33	32	32	31	30	30
3			100	80	68	61	55	51	47	45	43	41	39	38	37	36	35	34
4				100	84	74	66	61	56	53	50	47	45	44	42	41	40	39
5					100	87	77	70	65	61	57	54	51	49	47	46	44	43
6						100	89	80	74	68	64	61	58	55	53	51	49	47
7							100	90	82	76	72	67	64	61	58	56	54	52
8								100	91	84	78	74	70	66	63	61	58	56
9									100	92	86	80	76	71	69	65	63	61
10										100	93	87	82	77	74	70	68	65
11											100	93	87	83	79	75	72	69
12												100	94	89	84	80	77	74
13													100	94	90	85	81	78
14														100	95	90	86	82
15															100	95	91	87
16																100	95	91
17																	100	96
18																		100

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. của bệnh viện Nhi Đồng 1- năm 2008- trang 128-131
2. Kỹ thuật điều dưỡng nhi khoa bệnh viện Nhi Đồng 1 – năm 2009- trang 117-123

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Thông Khí Cơ Học Hội Chứng Nguy Ngập Hô Hấp Cấp
2. Thông Khí Cơ Học
3. Thông Khí Không Xâm Lấn Giai Đoạn Suy Hô Hấp Cấp
4. Thông Khí Không Xâm Lấn Áp Lực Dương Trong Suy Hô Hấp Mạn
5. Thổi Ngạt