Category: Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Phác Đồ Điều Trị Choáng Giảm Thể Tích

I. ĐỊNH NGHĨA:

Choáng giảm thể tích là tình trạng giảm tưới máu mô, xảy ra khi thể tích nội mạch bị giảm do mất 1 lượng dịch mà cơ thể không thể hồi phục được. Hậu quả nếu kéo dài sẽ dẫn đến thiếu oxy toàn thân và rối loạn các quá trình sinh hóa thiết yếu. Những bất thường này nhanh chóng trở nên không hồi phục và cuối cùng làm chết tế bào, tổn thương cơ quan đích, rối loạn đa cơ quan và dẫn đến tử vong.

II. NGUYÊN NHÂN:

1. Mất máu :

❖ Xuất huyết ngoại:

+ Chấn thương;

+ Xuất huyết tiêu hoá;

❖ Xuất huyết nội:

+ Vỡ phình mạch máu;

+ Tràn máu màng phổi;

+ Tràn máu phúc mạc;

2. Mất huyết tương:

• Phỏng;
• Viêm da tróc vảy.

3. Mất dịch và các chất điện giải:

• Ra ngoài:

+ Ói mửa;

+ Tiêu chảy;

+ Đổ mồ hôi quá mức;

+ Tăng áp lực thẩm thấu (Tiểu đường nhiễm ceton-acid, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu máu).

• Mất vào khoang thứ 3:

+ Viêm tụy;

+ Cổ trướng;

+ Tắc nghẽn ruột;

III. CHẨN ĐOÁN:

– HAmax <90 mmHg, HA mean < 60mmHg.

– Giảm tưới máu ngoại biên và giảm oxy máu, biểu hiện:

+ Da lạnh, đầu chi lạnh;

+ Mạch ngoại biên yếu, khó bắt;

+ Hoại tử (nếu sốc kéo dài).

– Rối loạn tri giác:

+ Bồn chồn, lo lắng;

+ Kích thích;

+ Li bì;

+ Hôn mê.

– Thiểu niệu hay vô niệu (nước tiểu <25 ml/giờ).

– Toan chuyển hoá là chủ yếu. Khởi đầu, BN choáng giảm thể tích có thể nhiễm kiềm hô hấp, nhưng khi choáng tiến triển, tình trạng nhiễm toan chuyển hóa sẽ xuất hiện, phản ánh sự giảm đào thải lactat của gan, thận. Nếu choáng tiến triển đến suy tuần hoàn và sự thiếu oxy mô kéo dài thì sự sản xuất lactat sẽ gia tăng do quá trình chuyển hóa yếm khí và làm nặng thêm tình trạng toan máu.

BẢNG PHÂN LOẠI
Thông số	Độ I	Độ II	Độ III	Độ IV
Lương máu mất (ml)	< 750	750-1500	1500-2000	>2000
% lượng máu mất	<15%	15-30%	3 0-40%	>40%
Mạch (l/p)	<100	>100	>120	> 1 40
Tần số hô hấp (l/p)	14-20	20-30	30-40	>35
Áp lực máu	B ình thường	Bình thường	Giảm	Giảm
Lượng nước tiểu (ml/h)	>30	20-30	5-15	<5
Tri giác	Lo lắng	Kích động	Li bì	Hôn mê

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1. Choáng tim:

– Choáng tim do nhồi máu cơ tim cấp do số lượng cơ tim bị hoại tử khá nhiều dẫn đến mức co bóp cơ tim giảm.

– Choáng tim không do nhồi máu cơ tim cấp: Bệnh van tim nặng, bệnh màng ngoài tim co thắt, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim.

2. Choáng nhiễm trùng:

– Thường liên quan đến ổ nhiễm trùng: Thường do vi trùng Gram âm: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas.

3. Choáng phản vệ:

– Choáng thường xảy ra rất nhanh sau khi BN tiếp xúc dị nguyên, biểu hiện: ngứa, nổi mề đay, phù mạch, suy hô hấp cấp và nhanh chóng dẫn đến tử vong.

4. Choáng do nghẽn tắc mạch máu lớn:

– Gồm 1 số bệnh lý: chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực, u nhày nhĩ trái, thuyên tắc phổi diện rộng do huyết khối, bóc tách ĐM chủ gây nghẽn tắc ĐM chủ.

V. ĐIỀU TRỊ:

1. Các bước tiến hành:

ĐIỀU TRỊ CHOÁNG
Thực hiện ABC (kèm oxy lưu lượng cao)
↓
Nâng chân cao so với thành giường
↓
Lập 2 đường truyền TM có khẩu kính lớn
↓
Xác định nguyên nhân
↓
Truyền dịch hay dung dịch keo để nâng HA

(trừ trường hợp sốc tim)
↓
Tìm sự giúp đỡ chuyên khoa sớm
↓
Thực hiện các xét nghiệm:
CTM, uré, créatinin, ion đồ, KMĐM, đường huyết, lactate/m
Cấy máu, cấy nước tiểu, ECG, X quang
Khác: Echo bụng, ngực
↓
Đặt CVC
Đặt sonde tiểu (theo dõi lượng nước tiểu/ giờ)
↓
Điều trị nguyên nhân cơ bản
↓
Bồi hoàn dịch theo CVP, lượng nước tiểu
Không gây qúa tải dịch trong trường hợp sốc tim
Nếu HA thấp kéo dài, xem xét sử dụng thuốc vận mạch.

2. Tiến hành:

– Bù dịch: NaCl 9%o hoặc Lactat Ringer 500-1000 ml TTM nhanh trong 30-60 phút, nếu không có dấu hiệu suy tim ứ huyết, nhằm đạt được HA mong muốn;

– Nếu choáng do mất máu, truyền hồng cầu ngay khi có thể;

– Theo dõi CVP hoặc áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) để tránh phù phổi.

– Nếu phù ngoại vi, truyền dung dịch keo Albumin 20% để tránh tăng quá mức dịch mô kẽ.

– Nếu BN không đáp ứng bù dịch ban đầu, có thể truyền hồng cầu lắng.

+ Giữ ấm BN và làm ấm dịch truyền.

+ Nếu truyền >= 6 đơn vị HC lắng, kiểm tra thời gian Prothrombin và truyền huyết tương tươi đông lạnh nếu cần thiết.

+ Nếu truyền >= 8 đơn vị HC lắng, kiểm tra số lượng tiểu cầu nếu cần thiết, Calcium cần cho thêm trong trường hợp truyền máu lượng nhiều.

– Thuốc vận mạch:

Chỉ sử dụng khi đã bù dịch đủ:

+ Dopamine : Liều thường <10 mcg/kg/ph + Nếu không duy trì được HA khi dùng Dopamine, phối hợp Adrenaline liều <10 mcg/ph.

– Chuyển HSCC, hoặc Khoa Ngoại nếu có yêu cầu phẫu thuật.

VI. THEO DÕI:

– Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, HA, Nhịp thở tùy theo tình trạng BN, nhịp tim trên Monitor.

– Lượng nước xuất – nhập, theo dõi lượng nước tiểu/ giờ.

– Áp lực TM trung tâm.

– Các XN kiểm tra: CTM, urée, créatinin, ion đồ, khí máu, yếu tố đông máu để kịp thời điều chỉnh nếu có rối loạn.

Phụ lục:Lựa chọn các loại dịch thích hợp

Loại dịch	Nơi khuếch tán	Thể tích hồi phục	Thời gian bán hủy
Máu	Trong lòng mạch máu	1/1	34-35 ngày
Huyết tương	Trong lòng mạch máu	1/1	34- 35 ngày
Gelatin	Mạch máu	1/1	4-5 giờ
Albumine người	Mạch máu	3-4/1	21 ngày
Dextran 40	Mạch máu	2/1	6-8 giờ
NaCl 9%o	Ngoài tế bào	1/4	8 giờ
Lactat Ringer	Ngoài tế bào	1/4
Glucose 5%	Nước toàn thể	1/10

Tham khảo:

1. Louis M. Messina: Current Medical Diagnosis & Treatment, p512-516, 2002.
2. Murray Longmore: Oxford Hanbook Of Clinical Medicine, 776-777, 2001.
3. Paul N. Lanken, MD: The Intensive Care Unit Manual: Hemorrhagic Shock and Other Low Preload States, 2001, p. 85-91.
4. BV. Chợ Rẫy: Cẩm nang điều trị HSCC: Choáng giảm thể tích, 1999, tr. 149-151.
5. BV Chợ Rẫy: Sổ tay hướng dẫn lâm sàng: Choáng giảm thể tích, 1999, tr. 617- 620.
6. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 2010, p. 266.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lao Hạch
2. Phác Đồ Cấp Cứu Ngưng Tim – Ngưng Thở
3. Phác Đồ Xử Trí Rối Loạn Điện Giải Và Thăng Bằng Kiềm Toan
4. Phác Đồ Xử Trí Suy Hô Hấp
5. Phác Đồ Xử Trí Điều Trị Phù Phổi Cấp

Phác Đồ Xử Trí Phù Phổi Cấp

1. ĐỊNH NGHĨA:

Phù phổi cấp là sự tràn ngập đột ngột thanh dịch từ huyết tương của mao mạch phổi vào mô kẽ phổi, sau đó vào phế nang rồi vào đường hô hấp.

2. NGUYÊN NHÂN:

Khi áp lực mao mạch phổi >=30 mmHg và không có tổn thương tăng tính thấm màng phế nang-mao mạch:

– Nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim -> suy chức năng co bóp cơ tim;

– Suy thận cấp, đợt cấp suy thận mạn -> quá tải tuần hoàn;

– Cơn tăng huyết áp -> tăng gánh hậu tải;

– Loạn nhịp tim; hẹp van 2 lá; hở van 2 lá, van động mạch chủ cấp;

– Do thuốc: B blockers, kháng viêm non-steroids…, độc tố: anthracyclines….

3. CHẨN ĐOÁN:

Phù phổi cấp là biểu hiện của suy tim trái cấp

3.1. Lâm Sàng:

– Khó thở xuất hiện đột ngột về đêm, ngạt thở phải ngồi dậy;

– Khó thở cấp: tím tái, vã mồ hôi, nhịp thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, mạch nhanh, hoảng hốt;

– Ho một cách khó nhọc;

– Khò khè ở cổ, ho đàm có bọt hồng, sau ho không giúp BN bớt khó thở, cảm giác sắp “chết ngộp trên cạn”.

– Nghe phổi có ran ẩm 2 đáy dâng như thủy triều.

3.2. Cận Lâm Sàng:

3.2 .1. X-Quang:

– Phù mô kẽ: Hình ảnh sớm nhất, dầy bờ các mạch máu ở phổi, chủ yếu là ở vùng rốn phổi, tái phân phối tuần hoàn phổi.

– Phù vách ngăn các tiểu phân thùy: Khi áp lực tĩnh mạch phổi tăng cao hơn: sung huyết rốn phổi 2 bên, đường Kerley B, có thể có tràn dịch màng phổi.

– Phù phế nang: đám mờ giới hạn không rõ, tập trung đối xứng rốn phổi hai bên, ở giữa là bóng tim to tạo « hình cánh bướm », đặc trưng của phù phổi cấp.

3.2.2. Khí Máu:

– Giảm oxy máu;

– CO₂ máu có thể giảm hoặc tăng.

3.2.3. ECG:

Dấu chứng: nhồi máu cơ tim cấp; suy tim trái; loạn nhịp tim; block dẫn truyền…

3.2.4. Khác:

– Siêu âm tim Doppler: EF giảm, buồng tim giãn trong suy tim;

– BNP hoặc NT-ProBNP máu: tăng trong suy tim;

– SGOT, CK-MB, Troponine I (hoặc T): tăng trong nhồi máu cơ tim;

– Thông tim: Áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) tăng.

4. XỬ TRÍ:

Nhằm 2 mục tiêu:

+ Điều chỉnh rối loạn trao đổi khí: thiếu oxy.

+ Chống tăng áp lực mao mạch phổi bằng cách giảm tiền tải và cải thiện chức năng thất trái.

4.1. Điều Trị Thiếu Oxy Máu:

– Nâng PaO₂ >= 60 mmHg bằng cách thở oxy qua sonde mũi hay mặt nạ: 6-10 l/p.

– Nếu không hiệu quả, tiến hành thông khí không xâm lấn chế độ CPAP hay BiPAP.

– Sau 10-15 phút đánh giá lại lâm sàng, khí máu động mạch, nếu vẫn không hiệu quả -> tiến hành thông khí cơ học.

4.2. Điều Trị Thuốc:

– Morphine sulphate:

+ Giảm hoảng hốt, giãn tĩnh mạch phổi, và tĩnh mạch hệ thống;

+ Liều: 2-5 mg tĩnh mạch chậm, có thể lập lại mỗi 10-25 phút đến khi đạt được kết quả.

– Lợi tiểu:

+ Furosemide gây giãn tĩnh mạch, giảm sung huyết phổi vài phút sau tiêm TM, trước khi có tác dụng lợi tiểu.

+ Khởi đầu 20-80 mg tĩnh mạch chậm, có thể lập lại hoặc tăng liều sau đó tuỳ hiệu quả đạt được, tối đa 200mg.

+ Nếu không đáp ứng với Furosemide đơn độc:

Furosemide 100 mg tĩnh mạch + Chlorothiazide 500 mg tĩnh mạch.

– Giãn mạch:

+ Nitroglycerine truyền tĩnh mạch thích hợp hơn so với dạng uống hoặc dạng ngấm qua da;

+ Khởi đầu là 0,2 pg/kg/phút, tăng dần 0,1-0,2 pg/kg/ phút mỗi 5 phút đến khi khó thở giảm, hoặc có tác dụng phụ:

* Mạch >120 lần/ phút hoặc <50 lần/ phút.

* Huyết áp tâm thu < 90 mmHg.

– Thuốc tăng co bóp cơ tim:

+ Dobutamine (ống 250mg):

* Nếu có kèm hạ huyết áp, sốc;

* Tác dụng tăng co bóp cơ tim;

+ Digoxin: 0,25 mg TM.

4.3. Điều Trị Khác:

– Lọc máu: nếu suy thận nặng hoặc đề kháng thuốc lợi tiểu;

– Đặt Ballon động mạch chủ…

4.4. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Phổi Ở Trẻ Em
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lao Hạch
3. Phác Đồ Cấp Cứu Ngưng Tim – Ngưng Thở
4. Phác Đồ Xử Trí Rối Loạn Điện Giải Và Thăng Bằng Kiềm Toan
5. Phác Đồ Xử Trí Suy Hô Hấp

Phác Đồ Xử Trí Suy Hô Hấp

I. ĐỊNH NGHĨA:

Suy hô hấp (SHH) là tình trạng rối loạn trao đổi khí của cơ quan hô hấp do không cung cấp đủ O₂vào máu và/hoặc ứ đọng CO₂/máu. Khí máu động mạch (KMĐM) biểu hiện 2 tình trạng:

1. SHH giảm O₂máu: PaO₂<60 mmHg, SaO₂ <90%

(PaCO₂ bình thường hoặc giảm).

2. SHH tăng CO₂máu: PaCO₂>45 mmHg và toan hô hấp pH <7,35 (PaO₂ bình thường hoặc giảm nhẹ).

II. CHẨN ĐOÁN:

II.1. SHH cấp:

II.1.1. Lâm sàng:

– Khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, thở hước, hoặc >30 lần/ phút ;

– Tím môi và đầu chi (khi SaO₂ <85%), vã mồ hôi, nói ngắt quãng ;

– Mạch nhanh > 120l/p;

– Thần kinh (dấu hiệu não trong SHH): nhức đầu, lú lẫn, bứt rứt, vật vã, nói nhảm, lơ mơ, hôn mê;

– Khám thực thể: ran phổi, giảm rì rào phế nang, nhịp tim nhanh, phù, liệt cơ, … sẽ gợi ý nguyên nhân.

– Hỏi kĩ tiền căn và bệnh sử: BPTNMT, khí phế thủng, lao phổi cũ, hít khí độc, …

II.1.2. Cận lâm sàng:

– X-quang phổi thẳng;

– Khí máu động mạch: PaO₂ <60 mmHg và/hoặc PaCO2 >45 mmHg, pH <7,35 ;

– Công thức máu, BUN, Creatinin, Ion đồ, Đường huyết.

– Điện tim; siêu âm tim Doppler nếu nghi ngờ có bệnh lý tim mạch;

– SGOT, CK-MB, Troponin-I (hoặc T) nếu nghi ngờ nhồi máu cơ tim;

– BNP/m hoặc NT-ProBNP/m nếu nghi ngờ có suy tim.

II.2. SHH mạn:

II.2.1.Lâm sàng :

– Tiền căn bệnh mãn tính: BPTNMT, phế quản phế viêm , lao, bụi phổi, hen phế quản.

– Khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở thường xuyên.

– Tím tái thường xuyên ở môi và đầu chi, ngón tay dùi trống, móng khum, …

– Dấu hiệu suy tim (P) trong tâm phế mạn: phù chi dưới, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, ECG dày thất (P) .

– Thần kinh: lú lẫn, lơ mơ, hôn mê nếu CO₂ tăng cao.

II.2.2. Cận lâm sàng:

– Cũng tiến hành như SHH cấp.

– Khí máu: PaO₂, SaO₂ giảm nhẹ, PaCO₂ tăng >45 mmHg, pH <7,35 (Hội chứng tắc nghẽn).

III. ĐIỀU TRỊ:

SHH cấp cần xử trí nhanh chóng và chính xác, bảo đảm các nguyên tắc:

III. 1. Làm thông thoáng khí đạo:

Dẫn lưu tư thế, hút đàm nhớt, lấy vật lạ vùng hầu họng (nếu có).

III.2. Cung cấp oxy đầy đủ: O₂ được cung cấp tùy trường hợp:

❖ Ống xông mũi: BN có thể ăn uống, nói chuyện được, cung lượng oxy nên < 5 L/p.

❖ Mặt nạ không thở lại: FiO₂ đạt được 80-90%, cao hơn so với hệ thống có tái thở lại.

❖ Mặt nạ Venturi: cho phép cung cấp chính xác FiO₂ với các giá trị 24%, 28%, 31%, 35%, 40%, 50%. Hữu ích cho bệnh nhân BPTNMT, tăng CO₂ máu.

❖ Thông khí không xâm lấn, xâm lấn khi có chỉ định

IV. ĐIỀU TRỊ BỆNH NGUYÊN:

– Chống bội nhiễm: kháng sinh;

– Giãn phế quản;

– Suy tim…

Xử trí & định hướng nguyên nhân SHH cấp

Tham khảo:

1. The Washington Manual of Medical Therapeutics, Lippincott Williams &Wilkins, 2010, p. 249-252.
2. Pocket Medecine, Lippincott William&Wilkins, 2011, 2-18.

---

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán Bệnh Phổi Mô Kẽ
2. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Phổi Ở Trẻ Em
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lao Hạch
4. Phác Đồ Cấp Cứu Ngưng Tim – Ngưng Thở
5. Phác Đồ Xử Trí Rối Loạn Điện Giải Và Thăng Bằng Kiềm Toan

Phác Đồ Xử Trí Rối Loạn Điện Giải Và Thăng Bằng Kiềm Toan

– Độ thẩm thấu huyết thanh (ĐTTHT) = 2 x Natri máu + BUN + Gucose máu (đơn vị: mmol/L)
– Bình thường: 275 – 290mOsm/kg
– Khi Natri máu = 125 – 135mmol/L mà không có triệu chứng thì bù bằng chế độ dinh dưỡng hoặc truyền NaCl 0,9%. Công thức bù Natri:
Natri cần bù (mmol) = 60% TLCT x (140 – Natri máu của bệnh nhân)

– Khi Natri máu < 125mmol/L có triệu chứng thần kinh hoặc khi Natri máu < 115mmol/L thì bù bằng NaCl ưu trương 3 – 5%. Bù 1 – 2mmol/L/giờ trong 3 – 4 giờ đầu, không quá 10 – 12mmol/L trong 24 giờ. Theo dõi sát Natri máu để quyết định tốc độ bù.
– Nếu Glucose máu tăng cần điều trị hạ Glucose máu và Natri bệnh nhân tính theo công thức:
Natri máu bệnh nhan (mmol/L) = Natri máu xét nghiệm + (Glucose máu – 5) / 3

XỬ TRÍ TĂNG NATRI MÁU

– Tăng Natri máu có giảm thể tích cần phải bù nước theo công thức:
Nước mất cần bù (lít) = 60% TLCT x (Natri máu bệnh nhân – 140) / 140
– Thông thường ½ lượng nước thiếu sẽ được bù trong 24 giờ đầu, lượng còn lại sẽ bù trong 1 – 2 ngày sau. Natri máu giảm không quá 10 – 12mmol/L trong 24 giờ. Theo dõi sát Natri máu để
quyết định tốc độ bù nước.

XỬ TRÍ MẤT CÂN BẰNG KALI MÁU

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Nội Soi Phế Quản
2. Phác Đồ Chẩn Đoán Bệnh Phổi Mô Kẽ
3. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Phổi Ở Trẻ Em
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lao Hạch
5. Phác Đồ Cấp Cứu Ngưng Tim – Ngưng Thở

Phác Đồ Cấp Cứu Ngưng Tim – Ngưng Thở

Các thuốc vận mạch:

– Epinephrine: 1mg TM (10mL DD 1/10.000) hoặc 2mg bơm qua nội khí quản mỗi 3-5 phút;
– Vasopressin: 40U TM để thay thế epinephrine liều I và II;
– Amiodarone: 300mg TTM± 150mg TTM mỗi 3-5 phút;
– Lidocaine: 1-1,5 mg/kgTTM (# 100mg) sau đó: 0,5-0,75 mg/kg (#50mg) mỗi 5-10 phút, tối đa 3 mg/kg;
– Atropine: 1mg TM mỗi 3-5 phút x 3;
– Magnesium: 1-2 g TM nếu là nhịp xoắn đỉnh.

Nguyên nhân vô tâm thu, hoạt động điện vô mạch:

– Giảm thể tích tuần hoàn: truyền dịch
– Thiếu oxy: cung cấp oxy
– Nhiễm toan: NaHCO3
– Hạ kali máu: truyền kali
– Tăng kali máu: Ca, NaHCO3, insuline/glucose
– Hạ glucose máu: truyền glucose
– Hạ thân nhiệt: ủ ấm
– Ngộ độc: điều trị đặc hiệu
– Chèn ép tim cấp: chọc giải áp
– Tràn khí màng phổi: giải áp
– Thuyên tắc vành, phổi: tan máu đông, lấy bỏ huyết khối
– Chấn thương: giảm thể tích tuần hoàn, tăng áp lực nội sọ.

Tài liệu tham khảo:

1. The Washington Manual of Medical Therapeutics 2010, p. 1014.
2. Handbook of Internal Medecine, Lippincott Williams &Wilkins, 2011, 10-1.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Nuôi Dưỡng Qua Ống Thông Dạ Dày
2. Nội Soi Phế Quản
3. Phác Đồ Chẩn Đoán Bệnh Phổi Mô Kẽ
4. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Phổi Ở Trẻ Em
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lao Hạch

Chuẩn Đoán Và Điều Trị Lao Hạch

I. Chẩn Đoán:

1. Lâm Sàng:

1.1 Lao Hạch Ngoại Biên:

– Hơn 90% lao hạch ngoại biên được phát hiện ở vùng đầu và cổ. Thứ tự tần suất thường gặp là nhóm hạch ở vùng cổ; hạch thượng đòn; hạch dưới hàm; hạch nách; hạch bẹn và ở những nơi khác.

-Tiến triển hạch lao ở ngoại biên được chia thành 5 giai đoạn:

• + Giai đoạn 1: Hạch lao phì đại, chắc, di động, rời rạc, biểu hiện sự tăng sản phản ứng không đặc hiệu.
• + Giai đoạn 2: Hạch chắc, lớn hơn và dính vào mô xung quanh do viêm quanh hạch.
• + Giai đoạn 3: Hoại tử bã đậu ở trung tâm hạch lao.
• + Giai đoạn 4: Vỡ và xì mủ hạch ra da.
• + Giai đoạn 5: Tạo thành đường dò ra da có bờ mỏng và tím tái.

– Phần lớn các trường hợp sờ thấy hạch lao ở giai đoạn 2 và 3.

– Dưới 20% lao hạch có triệu chứng như sụt cân, sốt, biếng ăn, mệt mỏi, khó chịu và đau.

1.2 Lao Hạch Sâu:

Bao gồm lao hạch trung thất hay lao hạch ổ bụng thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV -Lao hạch trung thất:

• Thường là hạch quanh phế quản hoặc cạnh khí quản.
• Ở trẻ em phì đại hạch trung thất thường chèn ép phế quản gây triệu chứng hô hấp.
• Đôi khi khối hạch to ở cổ chèn vào thực quản gây khó nuốt và cảm giác đau nặng sau xương ức.
• Hạch có thể gây tắc ống ngực làm tràn dịch màng phổi dưỡng trấp.

-Lao hạch ổ bụng

• Những triệu chứng thường gặp: sốt nhẹ, đau bụng mạn tính do hạch bị viêm lao ở vùng sau phúc mạc kích thích gây đau; vàng da do hạch chèn ép gây tắc nghẽn đường mật.
• Hạch vùng bụng trên có thể làm tắc ống ngực gây tràn dịch màng bụng dưỡng trấp hay tiểu dưỡng trấp.

2. Cận Lâm Sàng:

– Phản ứng lao tố ở da dương tính (IDR) hơn 90% trường hợp lao hạch,

– Xét nghiệm tìm AFB và cấy tìm vi khuẩn lao trong mủ hạch. Khi nghi ngờ lao hạch kháng thuốc nên làm thêm kháng sinh đồ.

– FNA hạch (Fine Needle Aspiration) là chọc dò hạch bằng kim nhỏ để làm tế bào học và vi trùng học.

– Sinh thiết hạch: Làm giải phẫu bệnh phát hiện tổn thương có nang lao hoặc cấy mẫu mô tìm vi khuẩn lao.

– X-quang lồng ngực có thể có tổn thương lao đang hoạt động (ở người lớn 30%).

– Chụp phim CT Scan ngực hay bụng .

– Siêu âm vùng cổ phát hiện hạch cổ nằm sâu, phân biệt hạch do ung thư di căn

– Siêu âm bụng có thể phát hiện hạch ổ bụng, chẩn đoán phân biệt với lymphoma

– Nội soi trung thất hay nội soi ổ bụng để sinh thiết hạch trong trường hợp hạch sâu khó chẩn đoán.

3. Chẩn Đoán Xác Định:

– Tìm được AFB hoặc cấy dương tính trong mủ hạch.

– Sinh thiết hạch làm giải phẫu bệnh có nang lao và cấy tìm được vi trùng lao.

– FNA hạch thấy được nang lao.

II. Điều Trị Lao Hạch:

Hiện nay lao hạch được điều trị theo phác đồ của Chương trình chống lao quốc gia

Phác đồ I : 2SRHZ/6HE điều trị đối với bệnh nhân lao hạch mới :

Phác đồ II : 2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3 điều trị đối với bệnh nhân lao hạch thất bại phác đồ 1 hay tái phát.

Thời gian tấn công có thể kéo dài thêm 1- 2 tháng đối với hai phác đồ trên nếu đáp ứng lâm sàng không cải thiện hay cải thiện chậm. liều thuốc lao thường dùng theo qui định CTCL Quốc gia:

Can thiệp ngoại khoa khi hạch phì đại quá mức, hạch đã hóa mủ, bệnh nhân cần được phẫu thuật lấy trọn hạch hay rạch dẫn lưu thoát mủ và thay băng mỗi ngày cho đến khi vết mổ lành.

III. Theo Dõi Điều Trị:

– Thời gian điều trị lao hạch là 8 tháng, bệnh nhân cần được theo dõi về tình trạng dung nạp thuốc lao và các tác dụng phụ của thuốc lao trong những tuân lể đầu điều trị.

– Bệnh nhân được tái khám hàng tháng để xem xét tình trạng hạch, nếu hạch to lên hay áp xe hóa mủ (sau 2-3 tháng điều trị), khi đó bệnh nhân sẽ được can thiệp ngoại khoa, phẫu thuật nạo hạch hay dẫn lưu mủ. Nên thực hiện xét nghiệm giải phẫu bệnh hay tìm AFB và cấy làm kháng sinh đồ để xem xét lại chẩn đoán.

Lưu ý: Phản ứng ngược (paradoxical reaction) (23-30% ở bệnh nhân lao hạch HIV âm tính) xảy ra trong quá trình điều trị lao hạch thường xuất hiện trong 2 tháng đầu và đôi khi ở những tháng cuối hay đã chấm dứt điều trị, hạch to ra và nhuyển hóa và dò mủ, nguyên nhân do phản ứng miễn dịch của cơ thể với vi trùng lao đã chết, nhưng khi sinh thiết hay xét nghiệm vi trùng học không tim thấy bằng chứng về lao. Điều này giáp chẩn đoán có lao hạch tái phát hay thất bại điều trị hay không . Đối với bệnh nhân lao hạch nhiễm HIV không có điều trị ARV phản ứng ngược xảy ra có tỉ lệ 7% so với 36% ở người có điều trị ARV. Không dùng corticoide điều trị phản ứng ngược, có thể phẫu thuật cắt bỏ hạch hay dẫn lưu hạch.

– Sau 8 tháng điều trị lao, hạch không phát triển hay nhỏ đi hoặc không sờ thấy, khi đó việc điều trị được xem như hoàn thành.

– Sau 8 tháng điều trị lao, hạch vẫn to ra hoặc hạch vẫn còn dò mủ, lâm sàng không cải thiện: mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân.. .Bệnh nhân được sinh thiết hạch lại, kết quả giải phẫu bệnh có nang lao, hay AFB(+) mủ hạch. Khi đó việc điều trị lao hạch được xem như thất bại, bệnh nhân cần được chuyển sang phác đồ khác, nên thực hiện kháng sinh đồ tại thời điểm này vì nguy cơ cao kháng thuốc.

– Sau đánh giá hoàn thành điều trị. hạch phát triển trở lại và có bằng chứng vể lao ( Giải phẫu bệnh có nang lao hay AFB(+) trong mủ hạch), bệnh nhân được xem là lao hạch tái phát và việc điều trị sẽ được chuyển sang phác đồ khác.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Nuôi Dưỡng Hoàn Toàn Qua Đường Tĩnh Mạch Các Biến Chứng Thường Gặp
2. Nuôi Dưỡng Qua Ống Thông Dạ Dày
3. Nội Soi Phế Quản
4. Phác Đồ Chẩn Đoán Bệnh Phổi Mô Kẽ
5. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Phổi Ở Trẻ Em

Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Phổi Ở Trẻ Em

Lao phổi ở trẻ em rất đa dạng và chẩn đoán tương đối khó so với người lớn

1. Chẩn Đoán Dựa Vào:

• Dịch tễ: hỏi kỹ tiền sử có tiếp xúc gần gũi với nguồn lây, đặc biệt là lao phổi AFB dương (trong gia đình, trường học)

• Lâm Sàng:

– Ho dai dẳng, khò khè, có thể sốt nhẹ và không cải thiện khi đã điều trị kháng sinh phổ rộng, triệu chứng 7 – 10 ngày (trẻ 5 -14 tuổi có thể có các triệu chứng: ho khạc đàm/máu, đau ngực)

– Sụt cân hoặc không tăng cân hoặc suy dinh dưỡng (đã loại trừ các nguyên nhân khác)

• Cận Lâm Sàng:

– Soi ,cấy đàm – dịch dạ dày tìm AFB

– PCR lao.

– Nội soi phế quản rút dịch rữa phế quản tìm AFB.

– Gene Xpert: được chỉ định khi soi đàm, dịch dạ dày AFB âm tính.

– IDR: >= 10 mm là dương tính ở trẻ bình thường đặc biệt IDR trên 15 mm gợi ý cho chẩn đoán; đối với trẻ nhiễm HIV: IDR >= 5 mm, được xem là dương tính.

– Các xét nghiệm sử dụng kháng nguyên tổng hợp đặc hiệu của vi trùng lao (QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT TB, .. ) đây là một kỹ thuật phát hiện nhanh tế bào Lympho T đặc hiệu từ máu cho phép 1 tiếp cận mới trong phát hiện nhiễm lao. Nó phát hiện sự sản xuất những Interferon gamma bởi tế bào Lympho T nhạy cảm với kháng nguyên của Mycobacterium Tuberculosis, đặc biệt là các kháng nguyên ESAT 6 và CFP10.

– X-quang phổi tìm tổn thương trên phổi (tổn thương dạng kê, tạo hang, tổn thương nốt, hạch vùng rốn phổi hoặc trung thất…)

– CT ngực: nếu có điều kiện (tìm hạch vùng rốn phổi hoặc trung thất)

2. Tiêu Chuẩn Phân Loại Bệnh Lao Phổi

Lao phổi AFB(+) – thoả mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

• Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau; hoặc
• Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh nghĩ đến lao tiến triển trên phim Xquang phổi; hoặc
• Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy dương tính.

Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB(+) được coi là lao phổi AFB(+).

Lao phổi AFB (-) – thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

• Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau qua 2 lần khám cách nhau khoảng 2 tuần, có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi
• Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính.

Riêng đối với người bệnh HIV(+) chỉ cần 2 tiêu bản đờm AFB(-), điều trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh Xquang phổi nghi lao và bác sỹ chuyên khoa quyết định được coi là lao phổi AFB(-).

Quy Trình Tiếp Cẩn Chẩn Đoán Lao Phổi Ở Trẻ Em

3. Chẩn đoán phân biệt: Lao, PCP, viêm phổi do vi khuẩn

	Lao	PCP	Viêm phổi VK
Khởi phát	Vài tuần	Vài ngày-vài tuần	Vài giờ – vài tuần
Sốt	Sốt, vã mồ hôi	Sốt nhẹ,vừa	Sốt cao có rét run
Ho	Đờm, máu	Khan, không đờm	Có đờm
Đau ngực	Có thể gặp	Hiếm gặp	Thường gặp
Khó thở	Khi bệnh nặng	Tăng khi gắng sức	Thường gặp
Tràn dịch màng phổi	Có thể gặp	Hiếm gặp	Có thể gặp
X.Quang ngực	Thâm nhiễm thuỳ trên hoặc dưới	Thâm nhiễm 2 bên, hoặc bình thường	Hình ảnh đông đặc phổi
Bạch cầu	Bình thường hoặc giảm	Bình thường hoặc giảm	Thường tăng
CD4	Không giúp cho chẩn đoán	<200	Không giúp cho CĐ

4. Điều Trị Lao Phổi

A. Nguyên Tắc

• Phối hợp các thuốc chống lao (đặc biệt là điều trị hằng ngày ở giai đoạn củng cố)
• Dùng thuốc đúng liều.
• Dùng thuốc đều đặn
• Dùng thuốc đủ thời gian theo phác đồ điều trị

B. Công thức điều trị lao: 2 RHZE/4RH – Tái phát, thất bại: 2RSHEZ/RHEZ/5RHE

Loại thuốc	Liều lượng thuốc dùng hàng ngày
	mg/kg	Tối đa (mg)
Isoniazid	10 (10 – 15) mg	300 mg
Rifampicin	15 (10 – 20) mg	600 mg
Pyrazinamid	30 (30 – 40) mg	2000 mg
Ethambutol	20 (15-25) mg
Streptomycin	15 (10-20) mg

C. Theo Dõi Trong Quá Trình Điều Trị

• Trẻ cần được khám lại 1 tháng/lần trong giai đoạn tấn công và 2 tháng/lần trong giai đoạn điều trị duy trì
• Phải cân trẻ và ghi kết quả vào phiếu điều trị có kiểm soát mỗi khi tái khám.
• Đánh giá sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng, tác dụng ngoài ý muốn của thuốc chống lao.
• Với các trường hợp lao phổi AFB(+) thực hiện xét nghiệm đàm kiểm soát cuối tháng thứ: 2, 4, 6 (đối với công thức 2RHEZ/4RH); 3, 5, 8 (đối với công thức 2 SHZRE/1RHEZ/5RHE)

D. Liệu Pháp Dự Phòng.

• Bằng thuốc INH:

* Đối tượng dự phòng lao: trẻ em < 5 tuổi tiếp xúc gần gủi với nguồn lây là người bệnh AFB (+) và tất cả trẻ nhiễm HIV sau khi sàng lọc không mắc lao tiến triển.

* Điều trị dự phòng hiện nay bằng Isoniazid (IPT) hàng ngày, liên tục 6 tháng, liều lượng Isoniazid 10 mg/kg/ngày.

* Khám theo dõi 1 lần/ tháng trong 2 tháng đầu, sau đó cứ mỗi 2 tháng khám lại 1 lần để phát hiện các triệu chứng nghi lao.

• Chủng ngừa BCG cho trẻ mới sanh.
• Phòng chống suy dinh dưỡng.
• Hướng dẫn sàng lọc trẻ có tiếp xúc với nguồn Lao phổi AFB (+)

Tiếp xúc gần gũi được xác định là người sống trong cùng hộ gia đình hoặc có tiếp xúc thường xuyên (như người chăm sóc trẻ, cán bộ làm việc trong trường học).

Các trường hợp cần nhập viên

+ Các thể lao phổi và lao ngoài phổi nặng (Lao kê, lao màng não, lao màng tim…),

+ Suy dinh dưỡng nặng,

+ Các bệnh kết hợp khác như thiếu máu nặng, viêm gan, suy thận,

+ Suy hô hấp, Hôn mê.

Tài Liệu Tham Khảo :

1. Quản lý lao ở trẻ em trong chương trình chống lao quốc gia, 2009
2. WHO: Guidance for national tuberculosisi programmes on the management of tuberculosis in children, 2006
3. WHO: Ethambutol efficacy and toxicity, 2006 – 2010
4. WHO: Rapidadvice: Treatment of tuberculosis in children, 2010
5. Tài liệu Đào tạo giảng viên quản lý Lao trẻ em. Hà Nội, 2011

---

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Kỹ Thuật Lấy Máu Động Mạch
2. Nuôi Dưỡng Hoàn Toàn Qua Đường Tĩnh Mạch Các Biến Chứng Thường Gặp
3. Nuôi Dưỡng Qua Ống Thông Dạ Dày
4. Nội Soi Phế Quản
5. Phác Đồ Chẩn Đoán Bệnh Phổi Mô Kẽ

Phác Đồ Chẩn Đoán Bệnh Phổi Mô Kẽ

Bệnh phổi mô kẽ (BPMK) là một hội chứng thường gồm những biểu hiện sau:

– Khó thở khi gắng sức tăng dần theo thời gian hoặc ho khan kéo dài.

– X-quang hoặc CTscan ngực có tổn thương mô kẽ nổi bật.

– Bất thường về chức năng hô hấp điển hình là rối loạn thông khí kiểu hạn chế.

– Triệu chứng hô hấp kết hợp với bệnh lý khác, như bệnh mô liên kết.

NGUYÊN NHÂN BỆNH PHỔI MÔ KẼ:

Có nhiều cách tiếp cận và phân loại BPMK, xu hướng hiện nay, các nhà lâm sàng thường tiếp cận BPMK theo hướng sau:

1. Bệnh phổi mô kẽ có nguyên nhân: chủ yếu liên quan đến thuốc (chú ý rằng rất nhiều loại thuốc có thể gây VPMK), nghề nghiệp, môi trường tiếp xúc, đặc biệt là bụi hữu cơ, vô cơ, hóa chất, tia xạ, protein động vật (chim, két, …), và viêm phổi dị ứng.
2. Phần lớn bệnh phổi mô kẽ chưa rõ nguyên nhân bao gồm: sarcoidosis, Histocytocys X ở phổi, bệnh xơ hóa phổi vô căn (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF), bệnh xơ phổi kết hợp với bệnh mô liên kết như lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus, SLE), thấp khớp (rheumatoid arthritis, RA), xơ cứng bì (scleroderma).

Môt số bệnh lý hoăc hôi chứng đăc biệt:

– Broncholitis obliterans (BO) +/- viêm phổi tổ chức hóa (Broncholitis Obliterans Organizing Pneumonia, BOOP)

– Viêm phổi tăng eosinophile.

– Lymphangioleiomyomatosis (LAM).

– Alveolar proteinosis.

– Viêm mạch máu phổi (Pulmonary Vasculitis): Wegener’s granulomatosis, hội chứng Churg-Strauss.

– Hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa (Diffuse Alveolar Hemorrhage, DAH): lâm sàng điển hình gồm ho ra máu, thiếu máu, tổn thương phế nang lan tỏa và suy hô hấp tiến triển thường cần đến thông khí nhân tạo:

+ Viêm mạch máu phổi.

+ Bệnh collagen về mạch máu.

+ Thuốc: cocaine, amiodarone, nitrofurantoin, bất kỳ loại thuốc độc tế bào (Bleomycin, Methotrexate, Procarbazine, Busulfan, Mitomycin, carmustine…).

+ Hội chứng Goodpasture.

+ Hemosiderosis phổi vô căn.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Kỹ Thuật Chọc Dò Tủy Sống
2. Kỹ Thuật Lấy Máu Động Mạch
3. Nuôi Dưỡng Hoàn Toàn Qua Đường Tĩnh Mạch Các Biến Chứng Thường Gặp
4. Nuôi Dưỡng Qua Ống Thông Dạ Dày
5. Nội Soi Phế Quản

Nội Soi Phế Quản

Nội soi phế quản là dùng ống soi để quan sát, thăm khám cây khí-phế quản, lấy bệnh phẩm các loại để chẩn đoán, hoặc thực hiện một số thủ thuật để điều trị.

CHỈ ĐỊNH

– Hầu hết các bệnh lý của đường hô hấp chưa chẩn đoán xác định bằng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng khác đều có chỉ định soi phế quản để chẩn đoán.

– Soi phế quản điều trị có chỉ định riêng cho mỗi loaị thủ thuật

CHUẨN BỊ

1. Nhân lực

Kíp soi gồm 1 bác sĩ soi chính chịu trách nhiệm toàn bộ cuộc soi, 1 bác sĩ phụ soi và 1-2 điều dưỡng phụ trách dụng cụ.

2. Phương tiện

– Bộ ống soi mềm, nguôn sáng, bộ điều khiển hình ảnh

– Các dụng cụ hỗ trợ như máy hút, kìm sinh thiết các loại, bàn chải, kìm gắp dị vật …

– Thuốc tê Xylocaine 2%, 10% và gel Xylocaine 2%.

3. Người bệnh

Được giải thích rõ mục đích và sự cần thiết của nội soi. Nhịn đói ít nhất 4 giờ trước khi soi

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Gây tê

– Gây tê mũi và hầu họng bằng Xylocaine spray 10%. Thanh quản, khí quản và các phế quản sẽ được gây tê qua ống nội soi bằng Xylocaine 2%

2. Kỹ thuật

– Bệnh nhân nằm ngửa trên giường soi, thở O₂, theo dõi mạch, HA, SpO₂. Trường hợp bệnh nhân khó thở khi nằm, ta có thể soi ở tư thế ngồi

– Đưa ống soi qua mũi hay miệng, tuỳ trường hợp. Gây tê qua ống soi khi đầu ống soi đến thanh quản, khí quản và phế quản gốc 2 bên và khi xét thấy cần thiết

– Quan sát kỹ lưỡng cây phế quản từ tình trạng niêm mạc, kích thước, cách phân chia. Tìm kiếm tổn thương nếu có.

– Tiến hành các thủ thuật lấy mẫu xét nghiệm hay các thủ thuật điều trị khi có chỉ định

– Làm bản tường trình nội soi khi đã hoàn tất nội soi

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN

Bệnh nhân được theo dõi sát mạch, HA, SpO₂ trong suốt thời gian làm nội soi. Khi gặp tai biến, cách xử lý thay đổi tuỳ theo từng trường hợp. Các bác sĩ làm nội soi phải biết rõ cách xử lý tai biến.

Sau khi soi xong, bệnh nhân được đưa về phòng bệnh và được theo dõi tiếp trong ngày để phát hiện các biến chứng muộn

CÁC KỸ THUẬT LẤY BỆNH PHẨM TRONG NỘI SOI PHẾ QUẢN

1. Hút dịch phế quản hoặc rửa phế quản :

Khi phế quản có tình trạng tăng tiết, dịch tiết được hút qua ống soi vào trong một lọ vô trùng để gởi đi làm xét nghiệm theo yêu cầu chẩn đoán. Nếu phế quản không tăng tiết, bơm 10-20ml nước cất vào nhánh phế quản ứng với vị trí tổn thương rồi hút.

2. Chải phế quản :

– Chỉ định :

o Khi tổn thương ở xa ngoài tầm quan sát của ống soi.

o Khi tổn thương nằm song song với trục của ống soi gây khó khăn cho việc sinh thiết hoặc khi kềm sinh thiết không đưa được vào nhánh phế quản mong muốn.

– Chống chỉ định: rối loạn đông máu.

– Kỹ thuật : Đưa ống soi đến gần tổn thương, hút sạch đàm nhớt xung quanh để bộc lộ rõ tổn thương. Sau đó, đưa dụng cụ chải phế quản qua kênh thủ thuật của ống soi đến gần tổn thương hoặc luồn vào trong lòng nhánh phế quản đã được định vị tổn thương (qua phim X quang thẳng và nghiêng hoặc phim CT-Scanner) và cọ xát bàn chải vài lần trên bề mặt niêm mạc, sau đó rút ra, phết mẫu benh phẩm lên lam kính để đọc tế bào học.

3. Sinh thiết tổn thương niêm mạc khí – phế quản :

Là kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm trên niêm mạc khí phế quản trong khi nội soi để làm chẩn đoán giải phẫu bệnh.

3.1 Chỉ định:

– Nhìn thấy tổn thương trong khi soi phế quản.

– Sinh thiết cựa phế quản (nơi cây phế quản chia nhánh) trong các bệnh lý hạch trung thất hoặc để đánh giá độ lan rộng của ung thư phế quản – phổi.

3.2 Chống chỉ định :

– Rối loạn đông máu.

– Nguy cơ xuất huyết gây tắc nghẽn khí đạo ở một tổn thương đ lm chít hẹp sẵn lịng khí quản.

3.3 Kỹ thuật tiến hành :

– Đưa ống soi đến gần tổn thương, hút sạch đàm nhớt hoặc máu xung quanh nếu co, để bộc lộ rõ tổn thương.

– Đầu ống soi để cách xa tổn thương ít nhất 2 cm. Luồn kềm sinh thiết qua kênh thủ thuật của ống soi đến khi đầu kềm lộ ra khỏi đầu ống soi 1cm. Mở kềm. Sau khi thấy rõ đầu kềm đã mở, đưa kềm đến áp sát tổn thương rồi đóng kềm và rút ra khỏi ống soi. Mở kềm để lấy mẫu mô sinh thiết được, bỏ vào lọ đựng Formol 10%.

– Nên tránh vùng mô hoại tử khi sinh thiết vì có thể không cho chẩn đoán đặc hiệu.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Kháng Sinh Dự Phòng Trong Phẫu Thuật Ngoại Tổng Quát
2. Kỹ Thuật Chọc Dò Tủy Sống
3. Kỹ Thuật Lấy Máu Động Mạch
4. Nuôi Dưỡng Hoàn Toàn Qua Đường Tĩnh Mạch Các Biến Chứng Thường Gặp
5. Nuôi Dưỡng Qua Ống Thông Dạ Dày

Nuôi Dưỡng Qua Ống Thông Dạ Dày

A- Mục đích:

Giúp BN ăn được dễ dàng, nuôi dưỡng BN.

B- Chỉ định:

Áp dụng cho tất cả trường hợp BN không tự ăn uống được:

– BN hôn mê.

– Nuốt khó do liệt mặt.

– Gãy xương hàm.

– Trẻ bị sứt môi, hở hàm ếch.

– Ung thư lưỡi, thực quản.

– Bệnh uốn ván nặng.

– BN từ chối ăn hay ăn quá ít.

C- Chống chỉ định:

– BN teo thực quản.

– BN có lỗ thông thực quản

– Bỏng thực quản do acid, kiềm

– Apxe thành họng

D- Chuẩn bị:

1. Bệnh nhân:

a/ Nhận định BN:

– Tình trạng bệnh lý: hôn mê, tai biến mạch máu não, uốn ván, sứt môi hở hàm ếch…

– Tình trạng niêm mạc mũi miệng.

– Tình trạng dịch tồn lưu trong dạ dày (nếu cho ăn lần sau).

– Vị trí ống thông (tube Levin) (nếu cho ăn lần sau).

– Khẩu phần và chế dộ ăn bệnh lý.

– Cân nặng và tính chất phân. b/ Chuẩn bị BN:

– Cho BN nằm đầu cao 30 – 45 ^O.

– Giải thích cho BN hoặc người nhà BN nếu BN hôn mê về ý nghĩa việc nuôi ăn BN qua tube Levine.

2. Dụng cụ:

– Soạn các dụng cụ trong khăn:

❖ Ống thông cho ăn ( tube Levin)

❖ Ly đựng thức ăn theo y lệnh, nhiệt độ 37 – 40 ^O, số lượng 250 – 300 ml.

❖ Ly đựng nước uống được.

❖ Tăm bông để vệ sinh mũi.

❖ Que đè lưỡi.

❖ Gạc miếng.

❖ Bơm tiêm 50 ml hoặc ống bơm hút.

– Soạn các dụng cụ ngoài khăn: o Khăn bông

o Tấm nilon

o Bồn hạt đậu

o Ống nghe

o Găng tay sạch

o Giấy thử

o Túi đựng rác y tế.

o Băng dính

o Kim tây

o Dây thun.

E- Kỹ thuật đặt sonde dạ dày:

STT	Nôi dung
1.	Báo và giải thích cho BN.
2.	Cho BN ngồi hay nằm đầu cao.
3.	Choàng tấm nilon và khăn qua cổ BN
4.	Vệ sinh 2 lỗ mũi nếu đặt ở mũi
5.	Đặt bồn hạt đậu cạnh má
6.	Rửa tay, mang găng tay sạch
7.	Đo ống từ cánh mũi (miệng) đến trái tai, từ trái tai đến mũi ức.
8.	Làm dấu bằng băng keo nhỏ
9.	Dùng gạc cầm tube Levine nhúng vào ly nước làm trơn ống, vẩy cho ráo nước ở đầu ống.
10.	Dưa ống qua mũi (miệng) đến hầu bảo BN nuốt
11.	Dùng que đè lưỡi kiểm tra ống qua khỏi hầu
12.	Đưa tube Levine vào tiếp tục theo nhịp nuốt của BN, đến mức làm dấu
13.	Thử ống (đi từng bước một): – Rút dịch trong dạ dày, thử trên giấy quì, nếu là acid (giấy quì hóa đỏ hoặc hồng) thì ống vào đúng dạ dày (nếu không ta tiếp tục thử cách 2) – Bơm hơi vào dạ dày (khoảng 10 – 30 ml) và đặt ống nghe vùng thượng vị để kiểm tra. Nều có dịch là ống đã vào đúng dạ dày.
14.	Cố định ống ở mũi hoặc má
15.	Gắn phễu vào đầu tube Levine
16.	Cho ít nước vào ống, tráng ống.
17.	Cho thức ăn từ từ với áp lực nhẹ (phễu cách mặt BN 15 – 20 cm) và cho liên tục tránh để bọt khí vào
18.	Tráng ống sạch bằng nước chín
19.	Lau khô và che chở kín đầu tube Levin
20.	Cố định ống ở đầu giường
21.	Lau sạch miệng, mũi BN; tháo găng tay.
22.	Giúp BN tiện nghi
23.	Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ.

F- Những điếm cần lưu ý:

4- Phải chắc chắn ống vào đúng dạ dày mới bơm thức ăn vào.

4- Rút dịch và thử trên giấy quỳ là cách tốt nhất để xác định vị trí ống vào đúng trong dạ dày

4- Nếu dùng phương pháp bơm hơi để thử, lượng khí bơm vào không quá 30 ml ở người lớn và 10 ml ở trẻ sơ sinh.

4- Cho thức ăn vào với áp lực nhẹ, tránh bơm mạnh thức ăn vì có thể làm BN nôn ói do dạ dày bị kích thích.

4- Mỗi lần cho ăn không quá 300 ml, nhiều lần trong ngày 6- 8 lần/ ngày

4- Số lượng thức ăn trung bình cho người lớn 1500 – 3000 kcalo/ngày.

4- Nếu dùng túi thức ăn không lưu thức ăn trong túi quá 3 giờ/ lần

4- Khi cho nước hoặc thức ăn, phải cho vào liên tục tránh bọt khí.

4- Theo dõi cẩn thận lần ăn đầu tiên

4- Duy trì tư thế nằm đầu cao 30 phút sau khi cho ăn

4- Theo dõi dịch tồn lưu trong dạ dày cho lần ăn sau; nếu dưới 100 ml dịch thì điều dưỡng bơm trả lại vào sonde dạ dày của BN; nếu trên 100 ml phải báo Bác sĩ + Nếu dịch trong có lẫn ít thức ăn, ĐD điều chỉnh giảm bớt số lượng thức ăn vào dạ dày ở lần cho ăn này và lần cho ăn sau (theo y lệnh BS).

+ Nếu dịch có lẫn máu tươi hoặc đỏ bầm, ĐD báo ngay cho BS và thực hiện y lệnh thuốc tráng và bảo vệ niêm mạc dạ dày, bơm rửa dạ dày qua sonde.

Săn sóc mũi miệng BN hàng ngày trong thời gian đặt ống Thay ống mỗi 5 – 7 ngày hoặc thay sớm hơn nếu ống bị bẩn Mỗi lần thay ống nên thay đổi lỗ mũi

Có thể đặt ống qua miệng nếu BN bị viêm mũi (sổ mũi, chảy máu cam)

Cố định ống phải chừa khoảng cách để cử động, tránh chèn ép lên cánh mũi gây hoại tử

G- Theo dõi và xử trí các tai biến trong và sau khi đặt sonde dạ dày cho BN:

Tai biến	Xử trí
Tổn thương thực quản dạ dày do kỹ thuật thô bạo, thông cứng, sắc cạnh, hoặc rửa trong những trường hợp uống acid hoặc base.	– Chọn ống đúng kích cỡ đặt cho BN: Người lớn: cỡ ống số 14, 16 Trẻ em: cỡ ống số 8, 10, 12 – Kỹ thuật đặt ống đúng và nhẹ nhàng
Vỡ dạ dày: Trong những trường hợp bơm quá nhiều nước vào dạ dày, nhất là khi bệnh nhân bị loét dạ dày.	– Cho BN ăn đúng số lượng qui định phù hợp với thể trạng, cân nặng, bệnh lý của BN – Số lượng thức ăn không quá 250 – 300 ml/ 1 lần ăn, số lần ăn không quá 8 lần/ ngày.
Viêm nhiễm mũi, cọ sát nơi cố định ống.	– Vệ sinh mũi miệng BN mỗi ngày, sau. – Dán băng keo cố định vừa phải, không quá sát vào mũi BN – Thay sonde dạ dày mỗi 7 ngày và đổi bên mũi.
Viêm phổi hít, sặc do vật lạ vào phổi, thức ăn trào ngược.	– Cho BN nằm đầu cao trong và 30 phút sau khi cho BN ăn qua sonde dạ dày – Rút dịch và thử ống trước khi cho BN ăn qua sonde dạ dày
Hạ thân nhiệt do trời lạnh	– Trời lạnh pha nước ấm, sưởi ấm cho BN

Tài liệu tham khảo:

Sách Điều dưỡng cơ bản 2, chủ biên Th.S Trần Thị Thuận, trường Đại học Y Dược Tp.HCM.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Kháng Sinh Dự Phòng Chu Phẫu Trong Tiết Niệu
2. Kháng Sinh Dự Phòng Trong Phẫu Thuật Ngoại Tổng Quát
3. Kỹ Thuật Chọc Dò Tủy Sống
4. Kỹ Thuật Lấy Máu Động Mạch
5. Nuôi Dưỡng Hoàn Toàn Qua Đường Tĩnh Mạch Các Biến Chứng Thường Gặp