Tăng Huyết Áp Khẩn Trương

1. Định Nghĩa

1.1 Tăng Huyết Áp (THA) Khẩn Trương: (Urgency)

– Tăng huyết áp nặng không tổn thương cơ quan đích.

– Thường điều trị với thuốc hạ áp uống.

– Hạ huyết áp trong vòng 24 – 48 giờ.

1.2 THA Cấp Cứu: (Emergency)

– THA cấp (> 180/120mmHg) có kèm tổn thương cơ quan đích như:

Não:

– Bệnh não do THA

– Đột quỵ…

Tim:

– Nhồi máu cơ tim cấp

– Cơn đau thắt ngực không ổn định

– Suy tim trái với phù phổi cấp

– Phình bóc tách ĐMC.

Thận: suy thận tiến triển, tiểu đạm, tiểu máu.

Mắt: xuất huyết võng mạc

– Cần điều trị hạ áp ngay lập tức bằng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch tác dụng ngắn.

1.3 Điều Trị THA Cấp Cứu:

– Hạ HA <25% trị số HA trung bình hay 110mmHg trong vòng vài phút → 1 giờ

– Nếu ổn định giảm HA về mức 160/100-110mmHg trong vòng 2- 6 giờ

– Giảm dần về mức bình thường trong 24 → 48 giờ

1.4 Cận Lâm Sàng:

– CTM, creatinin, BUN, ion đồ…

– ECG 12 chuyển đạo

– TPTNT.

– X QUANG ngực

– Và các XN chuyên sâu khác tùy vào lâm sàng nghi tổn thương cơ quan đích nào.

2. Điều Trị Tăng Huyết Áp Cấp Cứu

3. Điều trị tăng huyết áp khẩn trương

Các Lưu Ý Trong Điều Trị Tăng HA Khẩn Trương:

• Nên tránh dùng Nifedipine ngậm dưới lưỡi trong xử trí cấp cứu THA đặc biệt là bệnh nhân bệnh mạch vành hay TBMMN do có thể gây ra tác dụng phụ trên tim mạch (đột quỵ/ NMCT) [4]. Dùng Nifedipine tác dụng ngắn sẽ an toàn hơn nếu bệnh nhân đang dùng ức chế bêta.
• Thường đòi hỏi phối hợp thuốc mới đạt được mục tiêu điều trị (khởi đầu bằng phối hợp 2 thuốc, thêm thuốc thứ 3 khi cần thiết)
• Bệnh nhân nên được lưu lại theo dõi tại bệnh viện trong 24 – 48 giờ để chắc chắn có đáp ứng điều trị và không gặp tác dụng phụ hay biến chứng tổn thương cơ quan đích.
• Theo dõi HA mỗi 15’ trong giờ đầu, mỗi 30’ trong giờ thứ 2, và sau đó mỗi giờ trong 6 giờ tiếp theo.

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Xây Dựng Tiêu Chí Làm Giảm Viêm Trung Thất Sau Phẫu Thuật Tim Hở
2. Điều Trị Phẫu Thuật Bệnh Uý Kênh Nhĩ Thất Bán Phần
3. Điều Trị Phẫu Thuật Hẹp Động Mạch Phổi
4. Điều Trị Phẫu Thuật Thông Liên Thất
5. Điều Trị Phẫu Thuật U Nhầy Nhĩ Trái

Điều Trị Phẫu Thuật U Nhầy Nhĩ Trái

1. Định Nghĩa (Theo Phân Loại ICD 11)

U nhầy nhĩ trái l à một dạng u nguyên phát l ành tính trong tim . Chiếm khoảng 74%-85% các u trong tim . U có cuống bám vào vách liên nhĩ hay trần nhĩ trái.U thường có dạng chùm nho hoặc nhiều thùy và không có vỏ bao rõ rệt, mật độ mềm dễ vỡ, có thể có xuất huyết bên trong.

2. Chẩn Đoán

1. Triệu Chứng Lâm Sàng:

• Bệnh phát hiện tình cờ do khám bệnh định kỳ.
• Các triệu chứng có thể:

– Khó thở khi gắng sức hay khi nằm đầu thấp đôi khi có ho ra máu, đau ngực, ngất, phù phổi cấp, tắc mạch ngoại vi, hay tai biến mạch máu não .

– Nghe tim có thể có thể có tiếng thổi tâm thu, rù tâm trương, T1 đanh, T2 tách đôi

1. Triệu Chứng Cận Lâm Sàng:

• Điện tâm đồ và X- quang: có thể có dấu dãn nhĩ trái .
• Siêu âm tim chẩn đoán xác định u trong nhĩ trái . Xác định vị trí cuống bám, độ dài cuống và mức độ di động của bướu . C ần xác định thm mức độ hở van hai lá và ba lá đi kèm .
• Với BN lớn tuổi có bệnh lý nền hoặc nguy cơ tim mạch kèm theo cần khảo sát hệ mạch vành trước mổ ( chụp mạch vành chọn lọc hoặc MSCT)

1. Chẩn Đoán Phân Biệt : dựa vào giải phẫu bệnh

• Myxosarcoma : u ác, mật độ cứng chắc, xâm lấn mạnh vào thành tim và cấu trúc lân cận gây chèn ép. Tái phát rất nhanh gây tắc nghẽn mạch máu và buồng tim .
• U thứ phát di căn từ ung thư ống tiêu hóa, hệ niệu- dục

3. Chỉ Định Phẫu Thuật:

U nhầy nhĩ trái được chỉ định phẫu thuật bán khẩn . Với u đã vỡ cần phẫu thuật khẩn nhằm tránh thuyên tắc do mô u vỡ .

4. Phương Pháp Phẫu Thuật:

• Bệnh nhân cần được gây mê to àn thân, mở xương ức, thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể .
• Liệt tim bằng dung dịch cardioplegia
• Mở nhĩ phải, mở vách liên nhĩ, dò tìm cuống u cắt trọn cuống và nhẹ nhàng lấy hết u . Tránh làm vở u, kiểm tra không để sót mô u trong nhĩ trái, tĩnh mạch phổi, thất trái . Tái tạo lại vách liên nhĩ bằng miếng màng ngoài tim đã xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde 0,625% . Với u có kích thước lớn cần mở rộng đường mở về phía tĩnh mạch phổi hoặc nhĩ trái
• Kiểm tra van hai lá nếu có hở cần phải sửa van hai lá .

Hình : u nhầy nhĩ trái có cuống bám vào vách liên nhĩ

5. Biến Chứng Thường Gặp:

• Vở hay sót mô bưóu khi phẫu thuật gây lấp mạch vành →nhồi máu cơ tim hay l ấp mạch não gây yếu liệt sau phẫu thuật .
• U nhầy tái phát : rất hiếm gặp

6. Khuyến Cáo Khác:

khảo sát kỹ giải phẫu bệnh mẫu mô bướu để chẩn đoán phân biệt với các loại u ác tính khác .

Tà I Liệu Tham Khảo:

1. Reynen K, Frequency of primary tumors of the heart. Am J Cardiol 1996 ; 77(1):107.
2. Ioannis A. Paraskevaidis, Constantinos H. Papadopoulos, and Maria Anastasiou-Nana .Cardiac tumors. Oncology 2011 : 208929. Published online 2011May 26.
3. William H Gaasch, Cardiac Tumors. Up to Date 2013.
4. Leonard M Shapiro .Cardiac tumours: diagnosis and management. Heart 2001;85 :218-222.
5. Dụng L.H., Ket quả phẫu thuật U nhầy nhĩ trái tại Viện Tim Tp Hồ Chí Minh.Luận Văn Thạc Sỹ Y học, ĐHYD tp HCM 2002.
6. JW Kirklin and BB Boyes, Cardiac Surgery,3rd Ed. 2003, Churchill Livingston Inc, p.1680 -1690

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Tràn Dịch Màng Ngoài Tim Và Chèn Ép Tim Cấp
2. Xây Dựng Tiêu Chí Làm Giảm Viêm Trung Thất Sau Phẫu Thuật Tim Hở
3. Điều Trị Phẫu Thuật Bệnh Uý Kênh Nhĩ Thất Bán Phần
4. Điều Trị Phẫu Thuật Hẹp Động Mạch Phổi
5. Điều Trị Phẫu Thuật Thông Liên Thất

Điều Trị Phẫu Thuật Thông Liên Thất

1. Định Nghĩa Và Phân Loại ( Theo Phân Loại ICD 11)

Thông liên thất (TLT) 1 à một khiếm khuyết của vách liên thất(vách ngăn giữa hai buồng tâm thất của tim) . có 4 loại TLT chính về giải phẫu bệnh là: TLT phần quanh màng (1), TLT phần cơ (2), TLT phần buồng nhận (3) và TLT phần phễu (4) (TLT ở phía trên của cựa Wo1ff) . Thông liên thất là bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất trong tất cả các bệnh tim bẩm sinh chiếm 15%-20% tất cả các bệnh tim bẩm sinh .

Hình 1: Phân loại các lỗ thông liên thất theo R. Anderson và V. Praagh

2. Chẩn Đoán

2.1 Triệu chứng lâm sàng:

✓ Triệu chứng cơ năng:

Biểu hiện lâm sàng của TLT thường chỉ biểu hiện vài tuần sau sinh khi áp lực động mạch phổi hạ xuống, các triệu chứng ở trẻ nhỏ thường gặp:

– Mệt khi ăn hoặc chơi .

– Không tăng cân .

– Màu da xanh, đặc biệt là xung quanh móng tay và môi .

– Thở nhanh hoặc khó thở , khó thở khi vận động nhẹ hoặc khi nghỉ, Khó thở khi ăn hoặc kh c

– Nhịp tim nhanh hoặc không đều .

– Sưng phù ở chân, mắt cá chân và bàn chân .

Hay gặp nhất ở bệnh nhân lớn tuổi l à khó thở, m ất khả năng gắng sức . c ác triệu chứng thường liên quan đến mức độ của luồng thông trái – phải, áp lực và sức cản của động mạch phổi

✓ Triệu chứng thực thể:

– Tiếng thổi toàn tâm thu (phụ thuộc vào kích thước của lỗ thông) +/-rung miu tâm thu ( do luồng máu xoáy đi qua lỗ thông liên thất).

– TLT kích thước lớn có thể gây tim to làm biến dạng lồng ngực, mỏm tim đập rộng và lệch khỏi vị trí bình thường . Nhũ nhi có TLT lỗ lớn sẽ chậm lớn, hay vã mồ hôi và hay bị viêm phế quản – phổi tái đi tái lại.

2.2 Triệu Chứng Cận Lâm Sàng:

– Điện tâm đồ: tăng gánh thât phải, dày thất

– X-quang ngực thẳng: đánh giá bóng tim, tình trạng xung huyết phổi.

– Siêu âm tim để chẩn đoán xác định số lượng, vị trí, kích thước, chiều luồng thông, áp lực ĐMP và thương tổn phối hợp.

– Thông tim các trường hợp TLT với các dấu hiệu quá tải của thất trái (tim to, thổi tâm trương ở mỏm tim, suy tim ứ huyết) hoặc tăng áp ĐMP mà cần phải có các bằng chứng khẳng định mức độ luồng shunt, áp lực ĐMP, và sức cản ĐMP để quyết định hướng điều trị.

– các trường hợp TLT với nghi ngờ có các tổn thương khác phối hợp như hẹp đường ra thất trái,hồi lưu TMP b ất thường cũng là các trường hợp có thể chỉ định thông tim.

3. Chỉ Định Phẫu Thuật:

– Khi trẻ không có biểu hiện lâm s àng thì chưa cần phải điều trị đặc hiệu .

– Thông liên thất ở nhũ nhi có thể được điều trị nội khoa với các thuốc glycoside trợ tims (ví dụ: digoxin 10-20mcg/kg/ngày), lợi tiểu quai (ví dụ: furosemide 1-3 mg/kg/ngày) và các thuốc ức chế men chuyển (ví dụ: captopril 0.5-2 mg/kg/ngày).

❖ các trường hợp cần phải điều trị phẫu thuật bao gồm:

– Suy tim không đáp ứng với điều trị nội khoa

– Thông liên thất có kèm hẹp nặng đường thoát thât phải .

– Thông liên thất lỗ lớn gây tăng áp lực động mạch phổi >50mmHg với trẻ hơn 6 tháng tuổi .

– Thông liên thất kèm hở van động mạch chủ .

– Nếu thông liên thất có nhiều lỗ, có ảnh hưởng đến to àn trạng thì cần phẫu thuật banding động mạch phổi ở các trẻ nhỏ dưới 6 tháng và sau đó phẫu thuật sửa chữa

– các trường hợp TLT nghi ngờ có tăng áp ĐMP cố định: cần thông tim với nghiệm pháp thở xy v thuốc dãn mạch, chụp mao mạch phổi, đo sức cản mạch phổi và cuối cùng có thể sinh thiết phổi . Nếu sức cản mạch phổi không tăng cố định thì có thể phẫu thuật, nếu đã tăng cố định thì đó là một chống chỉ định của phẫu thuật .

4. Hội chứng Eissenmenger :

shunt qua lỗ thông đã đảo chiều từ phải qua trái. Trên lâm sàng BN tím, không còn nghe tiếng thổi, tiếng T1 đanh; Hct tăng> 50%, đo kháng lực mạch máu phổi > 8-10UI. Chống chỉ định phẫu thuật trong truờng hợp này.

5. Phương Pháp Điều Trị Phẫu Thuật

– Bệnh nhân cần đuợc gây mê to àn thân, mở xuơng ức đuờng giữa hoặc đuờng mở ngực sau bên .

– Đóng lỗ TLT bằng màng ngoài tim tự thân đã xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde 0,625% hoặc miếng vá nhân tạo PTFE . Đ óng qua ngã nhĩ phải ( đối với TLT phần m àng, buồng nhận, phần cơ bè); hay qua ngã động mạch phổi ( TLT phần phểu, TLT phần vách nón) .

– Đối với TLT lỗ lớn đã có tăng áp lực động mạch phổi cao, chiều luồng thông hai chiều (còn ưu thế trái→phải) cần để cửa sổ trên miếng màng tim .

– TLT phần cơ bè đóng TLT bằng hai patch dạng cúc áo hoặc kiểu nút chận .

– Hạn chế việc xẻ van ba lá hoặc detachement dây chằng van để đóng lỗ thông liên thất

6. Biến Chứng Thường Gặp:

– Bloc nhĩ thất do tổn thuơng nút dẫn truyền nhĩ thất : hiếm gặp.

– Hở van ba lá , hở van ĐMC sau mổ

– Suy tim xung huyết kéo dài sau mổ

Hình 2: thông liên thất phần màng được đóng bằng màng ngoài tim

7. Khuyến Cáo Khác:

đóng lỗ thông liên thất lỗ nhỏ bằng dụng cụ bít qua thông tim can thiệp

– Vị trí : thông liên thất phần cơ bè, phần màng ( chọn lọc)

– Dụng cụ bít : Amplatzer Muscular VSD Occluder, Lifetech Occluder Ceraílex,

Nit-Occlud Lê vSd…

Hình 3 : dụng cụ đóng thông liên thất: Amplatzer (a) và Nit-Occlud Lê (b)

Tài Liệu Tham Khảo:

1. Brecker SJD. Ventricular septal defect. In: Redington A, Shore D, Oldershaw P .

Congenital heart disease in adults: a practical guide. WB Saunders, 1994:111-117.

2. Bridges ND, Perry SB, Keane JF, et al. Preoperative transcatheter closure ofcongenital muscular ventricular septal defects. N Engl J Med 1991;324:1312-1317.
3. Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et al. Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996. Can J Cardiol 1998;14:395-452.
4. Ellis JH, Moodie DS, Sterba R, Gill CC. Ventricular septal defect in the adult: natural and unnatural history. Am Heart J 1987;114:115-120.
5. Folkert M, Szatmari A, Utens E, et at. Long-term follow-up after surgical closure of ventricular septal defect in infancy and childhood. J Am Coll Cardiol 199424:1358-1364.
6. Gumbiner CH, Takao A. Ventricular septal defect. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR. The science and practice of pediatric cardiology; 2nd ed. Baltimore:Williams&Wilkins,1998:1119-1140.
7. Lock JE, Block PC, McKay RG, et at. Transcatheter closure of ventricular septaldefects. Circulation1985;78:361-368.
8. Moore JD, Moodie DS. Ventricular septal defect. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott Raven, 2000.
9. O’Fallon MW, Weidman WH, eds. Long-term follow-up of congenital aortic stenosis, pulmonary stenosis, and ventricular septal defect. Report from the Second Joint Study on the Natural History of Congenital Heart Defects (NHS-2). Circulation 1993;87[Suppl n]:H-1-H-126.
10. Perloff JK. Survival pattems without cardiac surgery or interventional catheteriza-tion: a narrowing base. In: Perloff JK, Child JS, Congenital heart disease in adults, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:15-53.
11. Snider AR, Serwer GA, Ritter SB. Defects in cardiac septation. In: Snider AR, Serwer GA, Ritter SB, eds. Echocardiography in pediatric heart disease, 2^nded. St. Louis.Mosby, 1997:246-265.
12. Somerville J. How to manage the Eisenmenger syndrome. Int J Cardiol 1995;63:1-

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Tiêu Chuẩn Bệnh Nhân Ra Khỏi Hồi Sức
2. Tràn Dịch Màng Ngoài Tim Và Chèn Ép Tim Cấp
3. Xây Dựng Tiêu Chí Làm Giảm Viêm Trung Thất Sau Phẫu Thuật Tim Hở
4. Điều Trị Phẫu Thuật Bệnh Uý Kênh Nhĩ Thất Bán Phần
5. Điều Trị Phẫu Thuật Hẹp Động Mạch Phổi

Điều Trị Phẫu Thuật Hẹp Động Mạch Phổi

1. Định Nghĩa ( Theo Phân Loại ICD 11)

Hẹp động mạch phổi ( ĐMP) là một tình trạng mà trong đó dòng chảy của máu từ tim đến phổi bị chậm lại bởi van động mạch phổi biến dạng, hoặc biến dạng ở trên hoặc dưới các van. Tần suất: Hẹp ĐMP đơn thuần: 8 – 12% TBS; Hẹp ĐMP + tật TBS khác : 50% TBS .

Hình 1: A: Hẹp tại van ĐMP; B: Hẹp dưới van ĐMP; C: Hẹp trên van ĐMP.

Hình 2: Hẹp tại van ĐMP

Hình 3: Hẹp trên van ĐMP tại 1 vị trí

Hình 4: Hẹp Trên van ĐMP tại nhiều vị trí

2. Chẩn đoán

a. Triệu chứng lâm sàng:

✓ Triệu chứng cơ năng:

Hẹp nhẹ : không có triệu chứng Hẹp vừa – nặng :

* Khó thở, mệt khi gắng sức

* Suy tim, đau ngực

* Ng ất, đột tử (do thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp thất)

– Hẹp nặng ở sơ sinh

* Bú kém

* Thở nhanh

* Tím

* Phát triển thể chất bình thường

* Tím khi hẹp nặng, nhất l à ở sơ sinh

✓ Triệu chứng thực thể:

• Khám tim

– Ổ đập bất thường + rung miu tâm thu ở KLS II,III trái và Có thể ở hố thượng ức

– S2 có thể tách đôi rộng . Cường độ P2 giảm

– Click phun tâm thu ở KLS II, III trái

– Âm thổi tâm thu dạng phụt, 2/6-5/6, ở KLS II, III trái, lan ra sau lưng . Âm thổi lớn và dài → hẹp nặng

– Hẹp trên van ĐMP ở nhánh ngọai biên : âm thổi giữa tâm thu ở KLS II trái, lan ra nách và lưng

– Đ ôi khi có âm thổi liên tục ở phế trường

• Gan to nếu suy tim

B. Triệu Chứng Cận Lâm Sàng :

– Điện tâm đồ

– ECG giúp xác định xem thành cơ tim của tâm thất phải dày (phì đại tâm thất)

– Loạn nhịp tim.

– X quang ngực

– Bóng tim bình thường, cung ĐMP có thể phồng nếu hẹp van ĐMP do dãn sau hẹp

– Bóng tim to nếu suy tim

– Tuần hòan phổi bình thường hoặc giảm nếu hẹp nặng

– Sơ sinh hẹp ĐMP nặng : tim to, phế trường sáng

– Siêu âm tim : Khảo sát c ấu trúc của van động mạch phổi, vị trí và mức độ hẹp, và chức năng tâm thất phải của tim .

– Các cận lâm s à ng khác: Hình ảnh cộng hưởng từ và chụp cắt lớp đôi khi được sử dụng để xác định chẩn đoán của hẹp động mạch phổi .

– Thông tim: Dùng để chẩn đoán trong những trường hợp b ất thường trên siêu âm không khảo sát hết, đồng thời kết hợp bóng để nong điều trị hẹp van động mạch phổi

3. Chỉ Định Phẫu Thuật:

Một số trường hợp hẹp động mạch phổi nhẹ không cần điều trị . c ác trường hợp từ

vừa đến nặng cần điều trị bằng phương pháp nong van hay phẫu thuật tim hở.

• Nội khoa

– Sơ sinh : TTM prostaglandin E₁ giữ ống ĐM

– Siêu âm tim nếu grad RV/PA > 36mmHg → thông tim

– Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

– Hạn chế gắng sức nếu hẹp nặng (grad RV/PA > 70 mmHg)

• Nong van bằng bóng

– chỉ định khi hẹp van ĐMP

• grad RV/PA lúc thông tim > 30mmHg + TCLS
• grad RV/PA lúc thông tim > 40mmHg + không TCLS
• grad RV/PA lúc thông tim 30-39 mmHg : cân nhắc

– Hiệu quả

• Sơ sinh : thành c ông > 90%, tử vong 3%, biến chứng nhẹ 15%, biến chứng nặng 3,5%, một số BN cần nong lại sau đó
• Trẻ lớn : thành công 85% (65% nếu thiểu sản van), hở van ĐMP nhẹ 15%, ít đau, ít tốn kém, thời gian nằm viện ngắn
• Nong mạch máu bằng bóng

– Chỉ định khi hẹp nhánh ĐMP trong nhu mô phổi

– Thành c ông 50% do tái hẹp

• Đặt stent nội mạch, lọai có thể bung dãn làm tăng hiệu quả nong mạch máu bằng bóng lên 75-100%
• Ngọai khoa

– Chỉ định và à thời điểm

• Thiểu sản hoặc hẹp van ĐMP thất bại với nong van
• Hẹp dưới van ĐMP hay trên van ĐMP nặng grad RV/PA > 50.
• Hẹp ĐMP có kết hợp các tật bẩm sinh khác trong tim .

4. Phương Pháp Điều Trị:

1. Đối với phương pháp điều trị bằng phẫu thuật thì bệnh nhân cần được gây mê toàn thân, mở ngực đường giữa hoặc đường bên .
2. Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể ( đối với phẫu thuật sửa chửa triệt để đường thoát thất phải)
3. Kỹ thuật

• Xẻ mép van bị dính
• Thiểu sản van nặng : cắt bỏ van
• Hẹp dưới van : cắt bỏ mô xơ và mở rộng buồng tống
• Hẹp thân ĐMP : mở rộng thân bằng patch hay thay bằng ống ghép .
• Kết hợp sửa chữa các tật khác trong tim .
• Đôi khi phải thay van ĐMP bằng van nhân tạo .

– Thiểu sản nặng vùng phễu ĐMP : BT shunt ( phẫu thuật tạm) .

5. Biến Chứng Thuờng Gặp:

Sự chênh áp động học còn lại qua vùng phễu thất phải do sự phì đại hay sự tăng co thắt của cơ thất phải, đây là hiện tuợng “thất phải tự sát” (succide right ventricle).

6 . Khuyến Cáo Khác: Theo dõi sau phẫu thuật

• Đôi khi có viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
• Đột tử khi gắng sức có thể gặp trong hẹp nặng
• Sơ sinh hẹp ĐMP nặng, nếu không xử trí đúng hầu hết tử vong
• Nếu có phì đại và tắc nghẽn vùng buồng tống : cho propranolol uống
• Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
• Siêu âm tim định kỳ đánh giá grad RV/PA .
• Nếu đã thay thế van động mạch phổi, vẫn có thể cần dùng kháng sinh dự phòng truớc khi thủ thuật nha khoa và thủ thuật khác .

7 . Phụ lục :

Hội Chứng Bẩm Sinh

– Hội chứng Alagille (xem b ài TOF)

– Hội chứng Rubella (xem b ài PDA)

– Hội chứng Ehler-Danlos ( dây chằng khớp dãn, độ duỗi khớp tăng, dễ trật khớp . da tạo nên những vết sẹo giống giấy quấn xì gà )

– Hội chứng Wilham-Beuren (khiếm khuyết gen q11.23 của NST số 7 : mũi tẹt, nhân trung dài, răng thưa, tăng thính lực, sợ tiếng động thuận tay trái, mắt trái , hay lo sợ, có khiếu và yêu âm nhạc

– Hội chứng Noonan ( Lùn, dính đốt sống cổ, ngực lõm/lồi, gù vẹo cột sống, cứng khớp, lỏng khớp, giảm trương lực cơ, phù mu b àn tay, b àn chân, đau cơ, khớp, thừa da cổ, chân tó c đóng thấp, đầu to, mặt tam giác, trán rộng, cổ ngắn, tó c xoăn, 2 mắt xa nhau, sụp mi, mắt lồi, lé, RL thị lực, rung giật nhãn cầu, mũi nhỏ, hếch, tai đóng thấp, xoay ra sau, vành tai dầy, nhân trung sâu, hàm nhỏ, vòm hầu cao, chậm phát triển thể chất và tâm thần vận động) .

– Hội chứng Silver-Russell ( CNLS thấp < 2800 gram, bú ăn kém, hạ đường huyết, vả mồ hôi đêm, da xanh xám, mặt tam giác, trán rộng và thấp, mắt xanh-trắng, hàm nhỏ, cằm nhọn, miệng trễ, thân người nhỏ, không c ân xứng, chậm lớn, giảm trương lực cơ, không có lớp mỡ dưới da, ngón cong quẹo, dậy thì sớm, trào ngược dạ dày-thực quản)

Tài liệu tham khảo:

1. Braunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997.
2. Cheitlin MD, MacGregor JS. Acquired tricuspid and pulmonary valve disease. In: Topol EJ, ad. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:557-578.
3. Feigenbaum H. Echocardiography, 5th ed. 1994. Baltimore: Williams & WilkmB.
4. Reynolds T. The echocardiographer’s pocket reference. Arizona Heart Institution Foundation, 1993:23-29.
5. Topol EJ, ad. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
6. Weyman AE. Principles and practice of echocardiography, 2nd ad.

Philadelphia: l,ea & Febiger, 1994:chapter 26, 824-862.

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Thông Tim Đo Kháng Lực Mạch Máu
2. Tiêu Chuẩn Bệnh Nhân Ra Khỏi Hồi Sức
3. Tràn Dịch Màng Ngoài Tim Và Chèn Ép Tim Cấp
4. Xây Dựng Tiêu Chí Làm Giảm Viêm Trung Thất Sau Phẫu Thuật Tim Hở
5. Điều Trị Phẫu Thuật Bệnh Uý Kênh Nhĩ Thất Bán Phần

Điều Trị Phẫu Thuật Bệnh Uý Kênh Nhĩ Thất Bán Phần

Khiếm khuyết kênh nhĩ thất còn được gọi là khiếm khuyết gối nội mạc tim hay là khiếm khuyết vách nhĩ thất .

Kênh nhĩ thất được chia thành 2 thể bệnh chính dựa vào mức độ thông thương qua vách liên thất: kênh nhĩ thất bán phần và kênh nhĩ thất toàn phần, ngoài ra, còn có kênh nhĩ thất thể trung gian.

Khiếm khuyết kênh nhĩ thất bán phần bao gồm lỗ thông liên nhĩ nguyên phát lớn và một chẽ giữa lá van trên và dưới bên trái, không kèm theo thông thương qua vách liên thất . Thường có hai lỗ van nhĩ thất riêng biệt, ứng với van hai lá và van ba lá . Kênh nhĩ thất bán phần chiếm khoảng 5 – 10% trong số các loại thông liên nhĩ .

I GIẢI PHẪU HỌC

1. Van Nhĩ Thất

Trong kênh nhĩ thất bán phần, bộ máy van nhĩ thất có 6 lá van . Bên trái, các lá van được gọi là trên (T) (LSL), bên (T) (LLL) và dưới (T) (LIL). Bên phải, các lá van được gọi tương tự là trên (P) (RSL), bên (P) (RLL) và dưới (P) (RIL) . Trong kênh nhĩ thất bán phần, lá van trên (P) (RSL) và dưới (P) (RIL) hòa lẫn với vách thất để tạo thành c ấu trúc hoàn chỉnh của van nhĩ thất bên phải . Tương tự, lá van trên (T) (LSL) và dưới (T) (LIL) hòa lẫn với vách thất để tạo thành van nhĩ thất bên trái. Tuy nhiên, còn tồn tại mép giữa lá van trên (T) (LSL) và dưới (T) (LIL) tạo thành chẽ của van nhĩ thất trái.

2. Đặc Điểm Giải Phẫu Học Chính Yếu Của Kênh Nhĩ Thất Bán Phần

– Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát hoặc tâm nhĩ độc nhất .

– Van hai lá thường có chẽ chia van hai lá ra 3 mảnh .

– Van nhĩ thất chung trước và sau được nối liền bằng một mảnh nhỏ mô van, do đó chia lỗ nhĩ th t th nh hai lỗ riêng biệt

– Không có thông liên thất hoặc thông liên thất đã bít .

– Van nhĩ thất gắn vào vách liên thất .

II. TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP

1. Hội Chứng Down

Khoảng 50 – 75% bệnh nhân kênh nhĩ thất toàn phần có hội chứng Down . Thường khoảng 30% bệnh nhân bị hội chứng Down có kèm theo kênh nhĩ thất bán phần .

2. Tổn Thương Tim Phối Hợp

Tứ chứng Fallot, thất phải hai đường ra, hẹp eo động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi, còn ống ĐM…

III. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm Sàng

có thể nghe được một tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II hoặc III bờ trái xương ức do tăng lưu lượng máu lên phổi, tương tự bệnh nhân bị thông liên nhĩ lỗ thứ phát. Thường có thêm âm thổi to àn tâm thu ở mỏm do hở van 2 lá .

Khi tình trạng hở van hai lá lộ rõ hơn, bệnh nhân có thể có triệu chứng của việc ứ máu ở phổi, suy tim và khó thở .

2. Cận Lâm Sàng

2.1 X Quang Ngực

X-quang ngực tương tự như trong bệnh lý thông liên nhĩ lỗ thứ phát với lỗ thông rộng . Phim x-quang ngực có thể cho thấy tình trạng tăng tuần hoàn phổi chủ động, cùng triệu chứng lớn động mạch phổi

2.2 Điện Tâm Đồ

Dấu hiệu tắc nghẽn nhĩ thất độ I, trục QRS lệch trái, tắc nghẽn nhánh phải không hoàn toàn, dày thất (P) và có thể dày thất (T) . Khoảng PR thường kéo dài .

2.3 Siêu Âm Tim

Siêu âm tim là phương tiện chẩn đoán xác định. Mục tiêu của siêu âm tim:

– Xác định thông liên nhĩ và luồng th ông .

– Tình trạng van nhĩ thất: một hay hai lỗ van nhĩ thất, độ nặng của hở van nhĩ thất.

– Áp lực động mạch phổi .

– Chức năng thất trái và kích thước 2 buồng thất .

– Tìm các tổn thương phối hợp .

2.4 Thông Tim

Thông tim được chỉ định khi trên lâm sàng có bằng chứng cho thấy có những bất thường khác kèm theo, hoặc l để đo áp lực v kháng lực động mạch phổi, hoặc khi nghi ngờ tồn tại bệnh lý mạch máu phổi

IV. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT:

1. Chỉ Định :

Theo các tác giả, nên điều trị phẫu thuật truớc khi có tình trạng tăng áp động mạch phổi, khoảng 1 – 3 tuổi.

2. Phương Pháp Mổ:

– Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể

– Mở nhĩ (P)

– Sữa chữa : ( khâu) chẽ ở lá truớc van hai lá, mở rộng lá van, giải phóng dây chằng, tạo hình vòng van sau….

– Vá lỗ thông liên nhĩ bằng miếng vá màng ngoài tim của bệnh nhân hoặc miếng vá PTFE (polytetrafluoroethylene).

3. Biến Chứng:

– Hở van nhĩ thất trái tồn lưu

– Bloc nhĩ-thất

– Hở van nhĩ thất phải

– Tăng áp động mạch phổi tồn lưu

TÀI LiỆU THAM KHẢO

1. Kirklin J. W., Barratt-Boyes B. G., (1993), “Atrioventricular Canal Defects”, Cardiac

Surgery, Churchill Livingstone, Volume 1, 2^nd Edition, p: 693 – 748.

2. Phạm Nguyễn Vinh, (2006), ‘ ‘ Kênh nhĩ thất ‘ ‘ , Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch, Nhà xuất bản Y Học, tập 1, in lần thứ 4, trang: 79 – 90.

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Thông Liên Nhĩ
2. Thông Tim Đo Kháng Lực Mạch Máu
3. Tiêu Chuẩn Bệnh Nhân Ra Khỏi Hồi Sức
4. Tràn Dịch Màng Ngoài Tim Và Chèn Ép Tim Cấp
5. Xây Dựng Tiêu Chí Làm Giảm Viêm Trung Thất Sau Phẫu Thuật Tim Hở

Xây Dựng Tiêu Chí Làm Giảm Viêm Trung Thất Sau Phẫu Thuật Tim Hở

1. Định Nghĩa :

viêm trung thất cấp sau phẫu thuật tim hở (acute mediastinitis post cardiac surgery) là một tình trạng nhiễm trùng nặng ảnh huởng đến toàn bộ vùng trung thất giữa và các cơ quan trong đó như tim, màng tim, phổi, xuơng ức, cơ và mô mềm

2. Nguyên Nhân Và Hậu Quả

2.1 Nguyên Nhân Viêm Trung Thất

2.1.1 Do Bệnh Lý Nhiễm Trùng

– Do nhiễm trùng huyết truớc, trong và sau mổ

– Do nhiễm trùng lan rộng từ vết mổ, xuơng ức

– Do nhiễm trùng lây lan từ mủ màng phổi, tràn dịch màng tim

2.1.2 Do Lỗi Kỹ Thuật

– Do đóng xuơng ức không đúng kỹ thuật

– Do để sót dị vật trong xoang màng tim

2.1.3 Yếu Tố Thuận Lợi :

(1) Cấu tạo xuơng ức xốp, mỏng ở nguời lớn tuổi đi kèm bệnh đái tháo đuờng; (2) l ấy cả hai ĐMNT ± béo phì, c OPD; (3) cơ địa suy kiệt, suy đa cơ quan truớc mổ ; (4) có nhiều bệnh lý nền kết hợp; (5) mổ lại,thời gian phẫu thuật kéo dài > 6 giờ .

2.2 Hậu Quả Viêm Trung Thất

– Tăng tỉ lệ tử vong phẫu thuật, giảm chất luợng điều trị

– Tăng chi phí và kéo dài ng ày điều trị

3. Các Tiêu Chí Cần Đạt Theo Qui Trình Phẫu Thuật

3.1 Chuẩn Bị Bệnh Nhân Truớc Mổ

3.1.1 Mổ Chương Trình

– Loại trừ các BN đang c ó bằng chứng nhiễm trùng răng miệng, tai mũi họng, nhiễm trùng da, mô mềm, nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng tiểu…

– Điều trị ổn định các bệnh về răng miệng truớc mổ ( kể cả trám răng, nhổ răng.), ổn định đuờng huyết của BN truớc mổ bằng Insuline TM nếu cần ( < 200mg/dL).

– Tắm bệnh, cắt tóc, cạo râu tại khoa theo đúng qui trình

– BN >15 tuổi cần đuợc súc miệng bằng các dung dịch sát khuẩn như Clohexidine ( hoặc các dung dịch sát khuẩn răng miệng thông thường như Listerine, c olgate…) trước khi vào phòng mổ. Sử dụng kem diệt khuẩn ở mũi (Mupirocine®) trước và sau mổ có thể làm giảm nhiễm trùng phẫu thuật [5].

– Chỉ cạo lông vùng mổ khi cần thiết và thực hiện trong phòng mổ ngay trước khi rửa bệnh. Chú ý không làm trầy xướt da nơi cạo.

– Rửa bệnh và sát khuẩn lần cuối bằng Bétadine 10% hoặc iodine alcohol 1% ( phải đợi đến khi bề mặt da khô hẳn mới tiến hành trải khăn mổ)

3.1.2 Mổ Khẩn Và Bán Khẩn

– Tắm bệnh tại giường ( bao gồm làm vệ sinh cơ quan sinh dục và gội đầu, cạo lông, râu…) nếu điều kiện BN còn cho phép thực hiện.

– Rửa bệnh và sát trùng kỹ bằng dung dịch Bétadine hoặc Clohexidine đúng qui cách.

– Rút bỏ tất cả các catheter, ống dẫn lưu, dây truyền dịch, điện cực tạm thời và thay thế bằng cái mới. Thay ống nội khí quản nếu đã đặt trước đó > 48-72 giờ

– Kháng sinh điều trị tiếp tục theo KSĐ nếu có bằng chứng nhiễm trùng trước mổ ( ví dụ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng)

3.2 Ngăn Ngừa Nhiễm Trùng Trong Mổ

– Kháng sinh dự phòng: Cefazoline hoặc Cefuroxime, Vancomycine hoặc Clindamycine cho BN bị dị ứng với nhóm beta lactams.

– Trải khăn mổ theo qui trình 3 lớp từ dưới lên : 1. khăn nylon chống thấm; 2 . khăn vải hoặc gi ấy polyester + film chống khuẩn ; 3. khăn gi ấy dày chống thấm ngược . c ách ly đầy đủ giữa các khu vực BS phẫu thuật- điều dư ng dụng cụ và khu vực BS gây mê ( phía trên), BS tuần ho n ngo i cơ thể ( phía sau bên) .

– BS phẫu thuật v điều dư ng dụng cụ cần rửa tay vô trùng kỹ lư ng, đủ thời gian ( 5-7 phút)→ lau khô và sát khuẩn lại bằng dung dịch sát khuẩn khô nhanh → mặc áo v à đeo 2 lớp găng v ô trùng .

– Di chuyển trong phòng mổ đúng, thao tác lấy và đưa-nhận dụng cụ đúng, cách ly dụng cụ nhiễm đúng theo qui định.

– Đặt ống dẫn lưu đúng, đủ hiệu quả.

– Hạn chế bóc tách và đốt bằng dao điện năng lượng cao.

– Cầm máu kỹ ( sử dụng sáp xương vừa đủ) và đóng xương ức đúng qui cách ( đóng nhiều mũi đơn hoặc dùng kỹ thuật Robiscek hoặc c ó tăng cường gia cố xương ức bằng nẹp vít SternaLock)

– Kháng sinh tại chỗ ( Rifampicine hoặc Gentamycine) trước khi đóng ngực.

– Kháng sinh ( Gentamycine) ng âm prothese trước khi gắn + sát khuẩn và ổn định mô nhiễm trùng trong viêm nội tâm mạc ( Bétadine + Glutaraldehyte).

3.3 Ngăn Ngừa Và Phát Hiện Sớm Sau Mổ

– Kiểm soát tốt đường huyết sau mổ ( < 160mg/dL).

– Tuân thủ 5 giai đoạn cần rửa tay để tránh nhiễm trùng chéo.

– Cách ly BN bị nhiễm trùng.

– Chăm sóc vết mổ ngực, tay và chân đúng qui cách .

– Chăm sóc răng miệng, hút đàm nhớt thường xuyên + vật lý trị liệu hô hấp

– Xoay trở, nằm nệm nước chống loét cho các BN nằm lâu.

– Rút nội khí quản sớm, rút bỏ catheter sớm khi không còn cần thiết.

– Chẩn đoán sớm nhiễm trùng vết mổ, xương ức, nhiễm trùng phổi, đường tiểu…( Cần chẩn đoán phân biệt với hội chứng viêm SIRS sau mổ) → điều trị kháng sinh đúng cách

4.Kế Hoạch

– Định kỳ kiểm tra chất lượng không khí trong phòng mổ ( c ấy phòng, c ấy mẫu nước, c ấy bề mặt máy móc), kiểm tra lò hấp hoặc các phương tiện khử khuẩn dụng cụ khác → lập bảng theo dõi.

– Kiểm tra kỹ các vật liệu tiêu hao được tái sử dụng

– Sử dụng các vật liệu hỗ trợ trong quá trình cầm máu nhằm tránh tối đa chảy máu ngoại khoa phải mổ lại.

– Sử dụng miếng kháng khuẩn ( Biopatch) khi chích catheter

– BS ngoại tim cần khám bệnh và theo dõi thường xuyên đặc biệt ở các BN c ó nguy cơ cao để phát hiện sớm nhiễm trùng vết mổ- xương ức.

– Có kế hoạch đào tạo phòng chống nhiễm trùng định kỳ cho nhân viên phòng mổ

Phụ lục: bảng theo dõi

Bảng]: Theo dõi nhiễm trùng phẫu thuật( cho trường hợp bị nhiễm trùng)

Bảng 2: Theo dõi nhiễm trùng BV- Khoa Phẫu thuật

4. Tài Liệu Tham Khảo
5. RM. El Oakley, JE. Wright. “Postoperative Mediastinitis: Classification and Management” . Ann Thorac Surg 1996;61:1030-6.
6. Pamela Lynn.TayIor’s Clinical Nursing Skills.3 rd Ed 2008, Chapter 4, 7, 8 and 16.
7. P Mical, R Aeyal, L Leonard, M Hefziba, R Holinger, and B Rubinovitch, “Sternal wound infection after coronary artery bypass graft surgery: Validation of existing risk scores” . J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:397-403.
8. R Engelman, D Shahian, R Shemin, T.S Guy, D Bratzler, F Edwards, M Jacobs, H Fernando, and C Bridges, “The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series: Antibiotic Prophylaxis in Cardiac Surgery,Part II: Antibiotic Choice ” . Ann Thorac Surg 2007;83:1569-76.
9. APIC guide 2008. Guide for the prevention of mediastinitis surgical site infection following cardiac surgery.

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Thiết Lập Hệ Thống Tuần Hoàn Ngoài Cơ Thể
2. Thông Liên Nhĩ
3. Thông Tim Đo Kháng Lực Mạch Máu
4. Tiêu Chuẩn Bệnh Nhân Ra Khỏi Hồi Sức
5. Tràn Dịch Màng Ngoài Tim Và Chèn Ép Tim Cấp

Tràn Dịch Màng Ngoài Tim Và Chèn Ép Tim Cấp

1. Định Nghĩa

1.1 Tràn dịch m àng ngo ài tim: khi lượng dịch tồn tại trong màng ngoài tim nhiều hơn mức sinh lý bình thường ( 10-50ml). Dịch có thể là máu, mủ, dịch thấm hoặc dịch tiết.

1.2 Chèn ép tim c ấp: khi lượng dịch trong màng tim chèn ép vào tim phải gây ảnh hưởng nặng huyết động học hoặc suy tuần hoàn c ấp dẫn đến tử vong nhánh chóng nếu không dẫn lưu kịp thời.

2. Chẩn Đoán- Nguyên Nhân

2.1 Chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim:

2.1.1 Triệu chứng lâm sàng :

– TDMT: mệt, nặng ngực, khó thở, buồn nôn, nôn, tiếng tim mờ, da xanh tái

– Chèn ép tim c ấp : kinh điển tam chứng Beck + mạch chậm/ shock

2.1.2 Cận lâm sàng

– ECG

– Siêu âm tim: phương tiện chẩn đoán hữu hiệu nhất, nhanh nhất. Siêu âm cần chẩn đoán: (1) TDMT to àn thể hay khu trú; (2) mức độ ( lượng ít, trung bình hay nhiều); (3) TDMT có chèn ép tim phải, TM c … hay không; (4) tính chất của dịch; (5) có tràn dịch màng phổi kèm theo hay không; (6) flash LVEF. Ngoài ra dùng siêu âm tim để theo dõi sự tăng hay giảm dịch màng tim sau khi điều trị cũng như siêu âm có vai trò hường dẫn trong việc chọc dò hút dịch màng tim.

– MSC T được chỉ định cho các trường hợp TDMT mạn tính, TDMT khu trú có chèn ép hoặc TDMT do dò từ buồng tim

2.1.3 Phương tiện khác

2.2 Nguyên nhân tràn dịch màng ngoài tim

– Sau phẫu thuật tim

– Sau nong mạch vành can thiệp

– Sau đặt máy tạo nhịp, sau rút điện cực

– Sau chấn thương ngực kín hoặc vết thương thấu ngực

– Bệnh lý nội khoa : nhiễm trùng, suy thận, ung thư

2.3 Chẩn đoán phân biệt

– Suy tim phải

– Tràn dịch màng phổi

3. ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM

3.1 Nội khoa :

– Điều trị nguyên nhân ( suy tim, rối loạn đ ông máu…)

– Kháng viêm : Colchicin, NSAIDs, Steroid

3.2 Ngoại khoa: dẫn lưu màng tim

– Qua đường mổ cũ phần duới xuơng ức

– Qua đường mở ngực bên: TDMT khu trú mặt thất trái, TDMT sau mổ> 1-2 tháng.

– Qua đường mở mỏm mũi kiếm : truớc đó chua mở ngực

– Qua đường mở ngực toàn bộ: khi cần dẫn luu và khâu cầm máu sau chấn thuơng

3.3 Chọc dò và hút -dẫn luu duới huớng dẫn của siêu âm : vị trí chọc dò tùy thuộc vào loại TDMT toàn thể hay khu trú, độ dày của lồng ngực BN. Có 2 vị trí: duới mũi ức và cạnh xuơng ức.

4. CHỈ ĐỊNH VÀ BIẾN CHỨNG

– Tất cả các truờng hợp TDMT có triệu chứng chèn ép đều phải dẫn luu

– các truờng hợp TDMT tái phát nhiều lần: cần chần đoán nguyên nhân và kết hợp điều trị nội-ngoại khoa

✓ Hội chứng mở màng tim sau phẫu thuật : hay gặp ở BN thông liên nhĩ

✓ TDMT tái lập nhanh: do suy tim kéo dài sau mổ, do tràn dịch duỡng trấp, do rối loạn đ ng máu

– Thủng buồng tim và rách mạch vành: ít gặp

– Nhiễm trùng trung thất nguợc dòng

Hình 1: các vị trí chọc dò màng ngoài tim

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Siêu Âm Van Hai Lá Cho Phẫu Thuật Tim
2. Thiết Lập Hệ Thống Tuần Hoàn Ngoài Cơ Thể
3. Thông Liên Nhĩ
4. Thông Tim Đo Kháng Lực Mạch Máu
5. Tiêu Chuẩn Bệnh Nhân Ra Khỏi Hồi Sức