Tiêu Chuẩn Bệnh Nhân Ra Khỏi Hồi Sức

1. HỆ THẦN KINH:

– Tỉnh táo, hợp tác. Không có yếu liệt mới xuất hiện sau mổ.

2. HỆ TIM MẠCH:

– Huyết áp ổn định ở mức tâm thu > 90 mm Hg, trung bình > 65 mm Hg. Riêng đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot trẻ em có dung tích hồng cầu truớc mổ cao > 65% có thể chấp nhận huyết áp tâm thu > 80 mm Hg và trung bình > 60 mm Hg.

– Tần số tim < 130 /phút.Không có rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ, cuồng nhĩ, cơn nhịp nhanh trên thất, cơn nhịp nhanh thất) có ảnh huởng đến huyết động.

– Nếu bệnh nhân nhịp chậm < 60 /phút (nhịp xoang chậm, nhịp thoát bộ nối, bloc nhĩ thất hoàn toàn) cho mang theo máy tạo nhịp tạm thời ra trại bệnh. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị bloc nhĩ thất hoàn toàn sau mổ (hẹp van động mạch chủ vôi hóa, thông liên thất lỗ lớn) cũng cho mang theo máy tạo nhịp ra trại.

3. HỆ HÔ HẤP:

– Tự thở tốt, không có ứ đọng CO₂ gây toan hô hấp.

– Không có khó thở, cơn tím sau khi ngung oxy mũi . Tần số thở < 30 /phút ở nguời lớn và < 35 /phút ở trẻ em.

– Không có tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi luợng nhiều.

– Không có xẹp phổi lớn gây hypoxemia (PaCO₂ < 60 mm Hg hoặc SpO₂ < 92%)

4. THẬN:

– Luợng nuớc tiểu > 1 ml/kg/giờ.

5. CÁC MẶT KHÁC:

– Không chảy máu. Dung tích hồng cầu ổn định ở mức ≥ 30%.

– Không có rối loạn điện giải (Na, K) nặng.

– Không có triệu chứng nhiễm trùng nặng.

– Đã đuợc điều trị giảm đau đầy đủ.

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Phình Động Mạch Vành
2. Siêu Âm Van Hai Lá Cho Phẫu Thuật Tim
3. Thiết Lập Hệ Thống Tuần Hoàn Ngoài Cơ Thể
4. Thông Liên Nhĩ
5. Thông Tim Đo Kháng Lực Mạch Máu

Thông Tim Đo Kháng Lực Mạch Máu

Các bệnh lý tim bẩm sinh có luồng thông trái phải như: thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch gây tăng áp động mạch phổi nặng, nguy cơ tăng áp động mạch phổi nặng sau mổ có thể gây tử vong hoặc áp lực động mạch phổi vẫn còn tăng cao không giảm sau khi đóng các luồng thông → phẫu thuật tốn kém nhưng không hiệu quả. Do đó cần thiết phải thông tim, đo kháng lực mạch máu phổi để tránh mổ các trường hợp đã có chống chỉ định, hoặc từ chối mổ các trường hợp còn chỉ định mổ.

1. Chỉ Định :

Bênh nhân bị bệnh tim bẩm sinh có shunt T → P yếu kèm tăng áp đông mạch phổi nặng (áp lực phổi ≥ 2/3 áp lực hệ thống)

2. Chống Chỉ Định :

– Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh tím, đảo shunt P → T, $ Eissenmenger.

– Bệnh nhân trong tình trạng nhiễm trùng

– Tình trạng huyết động không ổn định

3. Nguyên Lý Fick Và Công Thức Tính Cung Lượng Tim, Kháng Lực Mạch Máu Phôi :

3.1. Nguyên Lý Fick Được Trình Bày Lần Đầu Tiên Vào Năm 1870 Dự Trên Nguyên Lý:

Sự hấp thu và giải phóng một chất bởi một cơ quan được đặc trưng bởi sự chênh lệch về nồng độ của chất đó giữa máu động mạch và tĩnh mạch và liên quan đến lượng máu qua cơ quan đó.

– Lưu lượng máu phổi được xác định một cách lý tưởng bằng việc đo lường sự khác biệt nồng độ oxy trong máu đến phổi (động mạch phổi) và máu ra khỏi phổi (tĩnh mạch phổi) và tỷ lệ hấp thu oxy của máu từ phổi. Nếu không có luồng thông trong tim và lưu lượng máu phổi bằng với lưu lượng máu hệ thống thì phương pháp oxy Fick cũng đo lưu lượng máu hệ thống. Do đó : Cung lượng tim = tiêu thụ Oxy / sự chênh lệch nồng độ oxy trong máu động mạch và tĩnh mạch.

– Trong thực tế tỷ lệ hấp thu oxy từ phổi của máu không đo được, mà chỉ đo được tỷ lệ hấp thu oxy từ không khí phòng của phổi, Nếu trong trạng thái ổn định thì hai trị số này bằng nhau. Ngoài ra sự khác biệt giữa oxy động tĩnh mạch qua phổi cũng không được đo một cách trực tiếp. Thông thường, máu động mạch phổi (máu tĩnh mạch pha trộn thật sự được lấy mẫu, còn máu tĩnh mạch phổi không lấy mẫu được. Thay vào đó, máu của động mạch chủ hay máu của thất trái được lấy và được xem là có chứa oxy bằng với oxy trong máu tĩnh mạch phổi trộn. Thực tế, bởi vì có hệ thống mạng lưới giường TM và tỉnh mạch phế quản, nên oxy trong máu động mạch chủ thấp hơn oxy trong máu tĩnh mạch phổi từ 2-5 ml/l.

– Khái niệm bước nhảy Oxy : Khi có luồng thông từ trái sang phải qua lỗ thông, ở vị trí sau chỗ thông bên tim phải có sự tăng lên về độ bão hòa oxy so với vị trí trước. Ngược lại nếu có luồng thông từ phải sang trái thì sẽ có sự giảm độ bảo hòa oxy từ buồng tim trái đến động mạch chủ.

3.2 Các Công Thức

Thể Tích Tiêu Thụ Oxy:

– Hiện nay có hai phương pháp đo sự tiêu thụ Oxy được sử dụng rộng rải là phương pháp polarographic và paramagnetic. Oxy tiêu thụ có thể đo bằng dụng cụ đo tỷ lệ chuyển hóa, dùng cụ này khá phức tạp, gồm có tế bào cảm thụ oxy, một mặt nạ hoặc nắp đậy, máy có cảm biến oxy. Trong thực tế vì cách đo mức tiêu thụ oxy đòi hỏi nhiều kỷ thuật khó khăn, máy móc phức tạp và tốn kém nên nhiều nơi chấp nhận ước đóan mức tiêu thụ oxy theo diện tích bề mặt cơ thể, Tiêu thụ oxy lúc nghỉ là 125ml/m² hoặc 110ml/m² cho người già, công thức này đã được chấp nhận từ nghiên cứu ở đại học Taxus ở Dallas.

Cách tính lưu lượng máu :

Người ta tính được : 1g Hb mang được 1,36 ml Oxy
Do đó hàm lượng Oxy trong máu (ml/l)theo lý thuyết = nồng độ Hb(g/dl) x 10 x 1,36

→ Hàm lượng Oxy trong máu (ml/l) = 10 x 1,36 x nồng độ Hb(g/dl) x độ bảo hòa Oxy (SaO2)

– Trường hợp không lấy được máu của TMP thì lấy SaO2 của ĐMC (nếu SaO2 ĐMC> 95%).

– Nếu SaO2 ĐMC nhỏ hơn 95% + có luồng thông từ phải sang trái trong tim thì SaO2 TMP được ước lượng = 98%

– Nếu SaO2 ĐMC nhỏ hơn 95% + Không có luồng thông từ phải sang trái trong tim thì vẫn tính theo SaO2 ĐMC

– Người ta qui ước : SaO2TMtron = (SaO2 TMchủ trên x 3 + SaO2 TMC dưới)/ 4.

Trường hợp BN còn ống dộng mạch SaO2TMtron được thay = SaO2 thất phải. Trường hợp BN chỉ có thông liên thất SaO2TMtron được thay = SaO2 nhĩ phải Cách tính kháng lực tuần hòan:

Kháng lực tuần hòan được biểu thị là tỷ số giảm áp lực giữa 2 điểm của hệ tuần hòan khi dòng máu đi qua

Kháng lực tuần hòan được tính bằng đơn vị wood hay đơn vị dyne.sec.cm^-5.

1dyne.sec.cm^-5 = 80 wood

– TMP: tỉnh mạch phổi

– ĐMP : Động mạch phổi. SaO2DMP được = trung bình cộng của ĐMP trái, ĐMP phải và thân ĐMP

– ALTBDMP: áp lực Động Mạch Phổi trung bình

– ALTBDMC: áp lực Động Mạch Chủ trung bình

– ALTBNP: áp lực Nhĩ phải trung bình

– ALTBNT: áp lực Nhĩ trái trung bình, nếu BN không có thông liên nhĩ thì thay bằng áp lực trung bình động mạch phổi bít

– Trị số bình thường:

Kháng lực hệ thống : 1170 ± 270 dynes-sec-cm ^-5

Kháng lực tiểu tuần hòan: 67 ± 30 dynes-sec-cm ^-5

4. Ý Nghĩa Các Thông Số:

– Tỷ số Qp/Qs phản ánh mức độ của luồng thông, tỷ số này không phụ thuộc vào các biến số khác (thể tích tiêu thụ oxy, Hb, áp lực) nó có thể được tính chỉ thông qua trị số SaO2

– ^Qp^/Qs ng thông nhỏ không cần phẫu thuật nếu bệnh nhân có thông liên

nhĩ hoặc thông liên thất không kèm biến chứng.

^{– Q}p^/Qs g thông trái phải lớn thường có chỉ định phẫu thuật để ngừa bệnh

mạch máu phổi về sau.

^{– Q}p^/Qs = 1 ng trung bình, có chỉ định phẫu thuậu nếu nguy cơ phẫu

thuật ít nguy hiểm.

– Qp/Qs <1 : cho thấy có luồng shunt phải sang trái nó cũng là dấu hiệu của bệnh mạch máu phổi không hồi phục.

Ngòai ra có rất nhiều tiêu chuẩn được đưa ra để quyết định phẫu thuật tim bẩm sinh có tăng áp ĐMP. Dưới đây là các chỉ số trích trừ quyển Grossman’s Cardiac Catheterization.

Tỷ số RVP/RVS là một trong những tiêu chuẩn để quyết định phẫu thuật cho các bệnh tim bẩm sinh tăng áp động mạch phổi. Bình thường RVP/RVS ≤ 0.25

✓ 0.25-0.5 : Bệnh mạch máu phổi trung bình

✓ 0.75: bệnh mạch máu phổi nghiêm trọng

✓ ≥ 1 chống chỉ định phẫu thuật.

Lưu ý : Tỷ lệ kháng lực này chịu sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau: hormon, tốc độ lắng máu ảnh hường trực tiếp lên giường mao mạch phổi và mao mạch hệ thống liên quan đến tình trạng lâm sàng tức thời của bệnh nhân hơn là sự thay đổi bên trong mạch máu phổi. Một số trường hợp suy tim trái sẽ có kháng lực mao mạch phổi và hệ thống tăng cao nhưng tỷ số lại bình thường cho thấy chưa có bệnh lý trong nội mạch.

– Kháng lực mao mạch phổi là một hệ thống động học chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố: Cơ học, thần kinh, sinh hóa.

– Kháng lực mao mạch phổi có thể tăng lên khi được đo trong tình trạng thiếu oxy, thừa CO2, tăng trương lực giao cảm, tăng hồng cầu, giải phóng serotonin tại chỗ, tắc nghẽn cơ học bởi đa thuyên tắc, phù phổi trước mao mạch hay chèn ép phổi (tràn dịch màng phổi, tăng áp lực trong thành ngực). Kháng lực mao mạch phổi có thể giảm bởi oxy, adenosine, isoproterenol, alpha antagonists như phentolamine, tolazoline, hít NO, truyền prostacycline, ức chế calci liều cao. Các thuốc giãn mạch có thể được sử dụng để làm test xác định trường hợp tăng áp động mạch phổi cố định, không hồi phục. Hít oxy được dùng để đánh giá phản ứng mạch máu phổi. Các bệnh nhân bị tim bẩm sinh với luồng thông trong tim có kháng lực mạch máu phổi tăng cao (≥600dynes-sec-cm⁵) cần dược cho thở oxy 100% qua mask trước khi kết luận tăng áp phổi cố định.

5. Cách Thực Hiện Thông Tim Đo Kháng Lực :

– Thiết lập đường vào từ động tĩnh mạch đùi, dùng Desilet (sheat) 4-5F

– Đưa Catheter (pigtail) vào động mạch chủ, catheter (Multipurpose )vào ĐMP, ghi lại áp lực trong ĐMC và ĐMP, đưa 1 catheter khác (MP) để đo áp lực nhĩ phải, nhĩ trái, trường hợp không có thông liên nhĩ không đo dược áp lực nhĩ trái thì dùng sonde Swan-Ganz để đo áp lực ĐMP bít thay cho áp lực nhĩ trái.

Các vị trí lấy máu để đo bảo hòa oxy:

– Thân động mạch phổi

– Động mạch phổi trái

– Động mạch phổi phải

– Ngay trên van ĐMP

– Đường ra thất phải

– Giữa thất phải

– Mỏm thất phải

– Tại van 3 lá

– Nhĩ phải thấp, ngay trên van 3 lá

– Giữa nhĩ phải

– Phần cao nhĩ phải

– Phần thấp nhĩ phải

– Phần cao tĩnh mạch chủ dưới

– Phần thấp tĩnh mạch chủ dưới (L4-5)

– Phần cao tĩnh mạch chủ trên (gần tĩnh mạch vô danh)

– Phần thấp tĩnh mạch chủ trên (gần nhĩ phải)

– Động mạch chủ

– Nhĩ trái, tĩnh mạch phổi (nếu có thông liên nhĩ hoặc lỗ bầu dục)

– Các mẫu máu theo nguyên tắc phải được lấy trong cùng thời điểm, do đó cần có ít nhất 3 đường vào (2 TM đùi, 1 ĐM đùi) để đưa catheter vào lấy máu, thao tác lấy máu cần phải nhanh và chính xác, thời gian tối đa cho phép để lấy các mẫu máu ≤ 7 phút, nếu vị trí nào đó không thể lấy đựơc (do xuất hiện ngoại tâm thu) thì chuyển sang lấy máu ở các vị trí khác sau đó quay trở lại. Khi lấy máu ở vị trí khác nhau cần chú ý rút bỏ máu có trong catheter khoảng 2ml, sau đó bơm trả lại, đồng thời kiểm tra áp lực tại chỗ lấy máu, máu được lấy vào xylanh 1ml có tráng bằng heparine (không tráng quá nhiều Heparine sẽ làm sai kết quả, nếu bệnh nhân đã được cho Heparine rồi, thì xylanh không cần phải tráng Heparine) và ghi rõ vị trí lấy trên xylanh. Lấy máu xong cần đem xét nghiệm ngay để tránh sai số.

Các mẫu máu được lấy 2 lần khác nhau, mỗi lần đều ghi lại áp lực các vị trí đã nói :

– Lần I : Bệnh nhân thở khí trời (Oxy 21%)

– Lần II : Bệnh nhân thở Oxy 100%

– Sau khi lấy máu xong tiến hành chụp buồng tim, đại động mạch xác định vị trí, kích thước các luồng thông và tổn thương phối hợp.

– Các thông số sẽ được tính theo công thức đã nêu trên qua phần mềm Excel hoặc Ascess

– Các kết quả thông tim kết hợp lâm sàng, siêu âm, Xquang… sẽ được hội chẩn Nội Ngọai khoa để quyết định phẫu thuật.

6. Theo Dõi Bệnh Nhân Sau Thủ Thuật

– Sau thủ thuật bệnh nhân được rút sheath và băng ép vùng bẹn trong 24 giờ.

– Bệnh nhân nằm nghỉ tại giường sau 24 giờ thì tháo băng ép.

– Đối với bệnh nhi cần gây mê toàn thân thì được theo dõi tại phòng hội sức cho đến khi rút ống nội khí quản, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, các dấu hiệu sinh tồn ổn định sẽ được chuyển sang trại tim mạch theo dõi tiếp.

– Xét nghiệm creatinine, Na, K ngày hôm sau thủ thuật

– Nếu không nhiễm trùng, không Hematoma, xét nghiệm chức năng thận tốt thì được xuất viện.

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Phình Xoang Valsalva
2. Phình Động Mạch Vành
3. Siêu Âm Van Hai Lá Cho Phẫu Thuật Tim
4. Thiết Lập Hệ Thống Tuần Hoàn Ngoài Cơ Thể
5. Thông Liên Nhĩ

Thông Liên Nhĩ

Thông liên nhĩ (TLN) chiếm khoãng từ 5 đến 10% các trường hợp tim bẩm sinh. Bệnh chủ yếu gặp ở nữ so với nam l à 2 : 1. Đại đa số các bệnh nhân TLN không có triệu chứng cơ năng mà chỉ có các triệu chứng lâm sàng rất kín đáo do đó thường bỏ sót đến tuổi trưởng thành.

1. Phân loại:

có bốn dạng thông liên nhĩ thông thường: TLN kiểu lổ thứ phát, TLN kiểu nguyên phát, TLN kiểu xoang tĩnh mạch và TLN thể xoang vành.

1.1 Thông liên nhĩ kiểu lổ thứ phát : là tổn thương hay gặp nhất chiếm khoãng 60% đến 70% các trường hợp. Lỗ thông nằm ở gần vị trí lổ bầu dục , ở trung tâm vách liên nhĩ (VLN) . có thể gặp phối hợp với sa van hai lá,đặc biệt ở phụ nữ (tỷ lệ 2:1 so sánh giữa nữ và nam giới).

1.2 Thông liên nhĩ kiểu lỗ nguyên phát: chiếm 15% đến 20% các trường hợp, loại này hay đi kèm với khuyết tật của van nhĩ thất và vách liên thất.

1.3 Thôngliên nhĩ thể xoang tĩnh mạch: là loại TLN ít gặp, chiếm khoãng 5 đến 10% các trường hợp.Lỗ thông nằm ở cao và ra sau của VLN, nó nằm ngay sát với tĩnh mạch (TM) chủ trên do vậy r t hay gặp hiện tượng tĩnh mạch phổi (TMP) đổ qua lỗ thông vào nhĩ phải (TMP đổ lạc chỗ). Ngoài ra có thể gặp các thể rat hiếm của TLN như: TLN nằm ở rất thấp phía dưới sát với TM chủ dưới ( phía sau v à dưới của VLN).

1.4 Thông liên nhĩ thể xoang vành: là thể hiếm gặp nhất, lỗ thông nằm ở ngay sát phía trên xoang TM vành, do đó dòng shunt từ nhĩ trái sẽ đổ trực tiếp vào “c ấu trúc” này . Tổn thương này hay phối hợp với các dị tật bẩm sinh khác như ống nhĩ thất chung, tĩnh mạch chủ trên đổ lạc chỗ.

Hình 1: Vị trí giải phẫu của các dạng TLN.

2. Sinh Lý Bệnh:

TLN thường dẫn đến dòng shunt từ nhĩ trái sang nhĩ phải,lưu lượng shunt phụ thuộc vào đường kính lổ thông và phụ thuộc gián tiếp vào độ giãn nở của thất trái và thất phải.Luồng thông có thể ngay lập tức (dưới 1 năm) hoặc dần dần ( nhiều năm) dẫn đến sự tăng gánh của buồng tim phải làm phì đại thất phải, tăng tưới máu phổi và cuối cùng sẽ dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) . Ở các bệnh nhân người lớn hoặc do áp lực buồng tim phải tăng hoặc/và khả năng co bóp của tim trái giảm xuống( cơ tim bị ảnh hưởng do tăng c ng hay do bệnh động mạch v nh, tăng huyết áp phối hợp), lúc này dòng shunt thường sẽ giảm xuống dần dần và có thể dẫn đến đảo chiều dòng shunt (hiếm gặp).

Nguy cơ chính của việc không đóng lỗ thông liên nhĩ l à sẽ gây suy tim thứ phát do tăng gánh mạn tính,tăng áp ĐMP, rối loạn nhịp nhĩ và tắc mạch.

3. Triệu Chứng Lâm Sàng:

3.1 Triệu chứng cơ năng:

thường kín đáo, đô i khi bệnh nhân đến khám vì khó thở khi gắng sức , viêm phế quản phổi nhiều lần hoặc chậm lớn. Một số ít các trường hợp với lỗ TLN lớn có thể dẫn đến shunt trái sang phải nhiều và trẻ có dấu hiệu cơ năng rất sớm khoãng từ 6 đến 12 tháng, còn lại đại đa số các trường hợp bệnh thường phát hiện muộn nhờ thăm khám thường kỳ. Các trường hợp bệnh diễn biến lâu dài có thể có các biểu hiện của rối loạn nhịp như rung nhĩ hay cuồng nhĩ, tăng áp động mạch phổi nặng và suy tim xung huyết.

3.2 Khám lâm sàng:

Tiếng thổi tâm thu cường độ nhỏ ở ổ van động mạch phổi do tăng lưu lượng máu qua van ĐMP . Ngo ài ra còn nghe thấy tiếng T2 tách đôi do sự đ ng muộn của ba lá, van ĐMP , tiếng T1 mạnh v rung t m trương do tăng lưu lượng ở ổ van ba lá có thể gặp trong các trường hợp dòng shunt lớn l àm tăng nhiều sự đổ đầy về thất phải.

4. Các Xét Nghiệm Chẩn Đoán:

4.1 Điện Tâm Đồ (ĐTĐ):

– TLN lỗ thứ phát: RSR hay rSR ở V1, QRS lớn hơn 0,11 giây, Truc lệch phải, đô i khi có kèm theo PR kéo dài, D ày nhĩ phải trong khoãng 50% các trường hợp.

– TLN lổ nguyên phát: RSR ở V1, trục trái, Bloc nhĩ thất độ I, Có thể thấy dày cả 2 th t.

4.2 Chụp Xquang tim phổi:

Tim to vừa phải với giãn cung ĐMP . Đôi khi thấy d u hiệu giãn bờ dưới phải của tim do giãn buồng nhĩ phải Tăng tưới máu phổi hay gặp.

4.3 Siêu âm tim:

Đây là phương pháp chủ yếu và chính xác nhất để chẩn đoán thông liên nhĩ. Đối với các bệnh nhân nhỏ tuổi có thể chỉ sử dụng siêu âm tim qua thành ngực còn đối với các bệnh nhân lớn tuổi, thành ngực dày, đôi khi cần làm siêu âm tim qua thực quản.

1. Siêu âm qua thành ngực:

– Dãn các buồng tim phải và chiều dòng shunt trái-phải .

– Vị trí và kích thước lỗ TLN .

– Tìm kiếm sự trở về b ất thường của TM phổi và TM chủ

– Áp lực ĐMP, hở van ba lá, hai lá kèm theo.

1. Siêu âm qua thực quản: khi siêu âm qua thành ngực còn chưa rõ .

– Đo chính xác kích thước lỗ thông liên nhĩ cũng như khoảng cách các rìa phía trên và phía dưới của lỗ thông để chuẩn bị bít các lỗ thông đó bằng dụng cụ.

– Chẩn đoán TLN thể xoang tĩnh mạch với b ất thường sự đổ về của các tĩnh mạch phổi.

Hình2 : lỗ thông liên nhĩ trên siêu âm 2D và Doppler màu.

1. Siêu âm tim có cản âm: Siêu âm với tiêm các chất cản âm đặc biệt rất hữu ích cho việc chẩn đoán xác định và loại trừ các b ất thường bẩm sinh phối hợp khác.

4.4 Thông Tim .

– Giúp ích cho việc đánh giá mức độ shunt, ngoài ra còn xác định chính xác áp lực động mạch phổi, đo kháng lực động mạch phổi, tỉ lệ Qp/Qs để quyết định xem bệnh nhân có còn chỉ định phẫu thuật hay không. Với các biện pháp thở oxy, thuốc giãn ĐMP sẽ là những nghiệm pháp cuối cùng quyết định chẩn đoán bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi cố định ( hội chứng Eisenmenger ) hay không?

– Đóng TLN bằng dụng cụ qua da ( Amplatzer, c ardioSeal…) .

– Cuối cùng ở các bệnh nhân có tuổi ( nam hơn 40, nữ hơn 45), cần chụp ĐMV một cách hệ thống để xác định có bệnh động mạch vành phối hợp hay không.

5. Chỉ Định Điều Trị

5.1 Đối với các lỗ thông nhỏ 5-10mm: tiếng thổi nhỏ, tiếng T2 tách đôi,đường kính thất phải/thất trái nhỏ hơn 2/3 thì cần theo dõi định kỳ thường xuyên.

5.2 Với các lỗ thông trung bình: không có dấu hiệu cơ năng , block nhánh phải không hoàn toàn, tỷ lệ đường kính thất phải/th ất trái từ 2/3 đến 1, có tăng tưới máu phổi trên phim chụp X quang : nếu là nữ giới thì nên phẫu thuật khoãng năm 15 tuổi (phẫu thuật đường ngang dưới vú ), nếu là nam giới thì nên phẫu thuật lúc 5 tuổi. Nếu có khả năng đóng qua da bằng các dụng cụ (Amplatzer, c ardioSeal…) thì nên thực hiện ngay khi có thể ở các lổ thông loại này.

5.3 Với các lỗ thông lớn: tiếng T1 mạnh, rung tâm trương do tăng lưu lượng , tỷ lệ đường kính th ất phải/thất trái lớn hơn: nếu có tăng áp ĐMP cần đóng lỗ thông này càng sớm càng tốt. Nếu không tăng áp ĐMP , đóng lổ thông đó một cách hệ thống lúc trẻ độ 5 tuổi.

5.4 TLN nghi ngờ có đã có tăng áp ĐMP cố định: cần làm thông tim chẩn đoán . Chỉ phẫu thuật khi chưa có tăng áp ĐMP cố định, lưu lượng mạch phổi vẫn tăng hơn lưu lượng tuần hoàn ( vẫn còn shunt trái-phải là chủ yếu) và sức cản mạch phổi vẫn còn trong giới hạn cho phép ( chưa trở thành phức hợp Eisenmenger).

5.5 Tiến triển của TLN : thường dung nạp tốt vì vậy đôi khi phát hiện bệnh rất muộn ở tuổi trưởng th nh Tăng áp ĐMP cố định ( không còn chỉ định phẫu thuật) có thể gặp ở tuổi 20 đến 30. Suy tim và rối loạn nhịp tim có thể bắt đầu xảy ra ở tuổi 30 đến 40. Nếu lỗ thông liên nhĩ được đóng kín ( bằng phẫu thuật hay bằng dụng cụ qua da) thì coi như bệnh nhân được chữa khỏi hoàn toàn. Rối loạn nhịp ở các bệnh nhân này là hạn hữu.

6. Phẫu thuật đóng lỗ TLN

với tuần hoàn ngoài cơ thể từ rất lâu đã trở thành một phẫu thuật kinh điển . Tùy theo kích thước và vị trí của lổ TLN mà phẫu thuật viên có thể khâu trực tiếp hoặc làm miếng vá bằng m ng ngo i tim để đ ng kín ho n to n lỗ TLN.

Sau mổ, bệnh nhân còn có nguy cơ mắc hội chứng sau mở màng ngoài tim. Rối loạn nhịp nhĩ có thể vẫn kéo dài một thời gian sau đó cho đến khi kích thước của nhĩ và thất phải trở về kích thước bình thường . Tại một vài trung tâm, thuốc chẹn beta giao cảm được sử dụng từ 3 đến 6 tháng sau mổ để phòng ngừa các rối loạn nhịp nhĩ.

7. Đóng lỗ TLN qua da bằng dụng cụ

tất cả các trường hợp TLN lỗ thứ hai có kích thước không quá lớn và gờ xung quanh lỗ đủ lớn ( hơn 5 mm ) đều có khả năng đóng bằng dụng cụ qua da dưới màng tăng sáng . Phương pháp này ng ày c àng chứng minh được tính hiệu quả như thời gian nằm viện ngắn , ít đau, không có sẹo mổ, ít biến chứng ngay cả ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao .

Hình 3: Siêu âm Tim trước và sau đóng bằng Amplatzer

Tài liệu tham khảo:

1. Phạm Nguyễn Vinh, Thông Liên Nhĩ trong Bệnh Học Tim Mạch, Tập I. Nhà xuất bản Y Học, 2010.
2. Adult Congenital Heart Disease. Edited by Carole A.Wamers, 2009. American Heart Association. ISBN:9-781-4051-7820-4.
3. John L.Zeller, Cassio Lym,Richard M.Glass, Atrial septal defect .JAMA 2006 ; 296 (24):3036.
4. Congenital Heart Disease and repair. 2^ndEdition 2005. Allen D.Everett, D.Scott Lim.
5. Moore JD, Moodie DS. Atrial septal defect. In Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia : Lippincott Raven, 2000.
6. Perloff JK . Survival patterns withow cardiac surgery or interventional catheterization : a narrowing base. In : Perloff JK, Child JS, eds. Congenital Heart Disease in Adults, 2^nded. Philadelphia:WB Saunders, 1998: 15-53.
7. Maree A, Palacios IF, Lago RM .Transcatheter closure of atrial septal defect in adults using two device: an agiography overview. Catheter Cardiovasc Interv.2006; 68(6):946-7.

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Phác Đồ Điều Trị Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng
2. Phình Xoang Valsalva
3. Phình Động Mạch Vành
4. Siêu Âm Van Hai Lá Cho Phẫu Thuật Tim
5. Thiết Lập Hệ Thống Tuần Hoàn Ngoài Cơ Thể

Thiết Lập Hệ Thống Tuần Hoàn Ngoài Cơ Thể

1. Định Nghĩa:

Tuần hoàn ngoài cơ thể là 1 kỹ thuật không sinh lý, cho phép thay thế toàn bộ hay 1 phần chức năng của tim và phổi để đảm bảo tuới máu và cung cấp duỡng khí đến mô . Điều này giúp phẫu thuật viên làm việc trên 1 trái tim không đập và có 1 phẫu truờng sạch do máu đuợc đưa ra tuần hoàn nhân tạo bên ngoài để thấy rõ các sang thuơng, từ đó có những thao tác chính xác trong lúc sửa chữa các sang thuơng này.

2. Hồ Sơ Bệnh Nhân:

đánh giá tình trạng bệnh nhân truớc phẫu thuật và nhằm thiết

lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể phù hợp

– Hành chính: tên, tuổi, chiều cao, cân nặng, diện tích bề mặt cơ thể, chẩn đoán bệnh lý, tiền căn

– Xét nghiệm tiền phẫu, siêu âm

– Phuơng pháp phẫu thuật dự kiến

3. Chuẩn Bị Thiết Bị Và Dụng Cụ :

A. Thiết Bị Tim Phổi Nhân Tạo:

– Máy tuần hoàn ngoài cơ thể

– Máy trao đổi thân nhiệt

– Nệm nuớc

– Bộ phận trộn khí

– Máy Cell saver

– Bộ lọc và c ô đặc máu (Hemoconcentrator)

B. Thiết Bị Theo Dõi Liên Tục:

– Monitoring theo dõi mạch, ECG, huyết áp động mạch xâm lấn, nhiệt độ bệnh nhân

– BIS: theo dõi độ mê

– NIRS: đo độ bão ho à oxy máu tĩnh mạch não

– SvO2: đo độ bão ho à oxy máu tĩnh mạch trộn hệ thống

– Áp lực dội nguợc động mạch có báo động

– Cảm biến theo dõi mức máu trong bình chứa tĩnh mạch có báo động

C. Dụng Cụ:

– Các loại ống dẫn: động mạch, tĩnh mạch, ống hút, đuờng truyền liệt tim

– Bộ phổi nhân tạo (oxygenator và reservoir)

– Hệ thống dây dẫn kết nối

D. Các Loại Dung Dịch:

– Dung dịch mồi: Bicarbonate sodium, Voluven, Gelafunsin, Ringer, Mannitol, Hồng cầu lắng, Huyết tuơng tuơi đông lạnh, Albumin…

– Thuốc: Kháng đ ông heparin, kháng sinh dự phòng, CaCl2, dung dịch liệt tim DBL…

4. Thiết Lập Hệ Thống Tuần Hoàn Ngoài Cơ Thể:

1. Lắp hệ thống dây dẫn và bộ phổi nhân tạo lên máy tuần hoàn ngoài cơ thể: lựa chọn tuỳ theo cân nặng, luu luợng tối đa của bệnh nhân
2. Priming hệ thống tuần hoàn nhân tạo bằng các loại dung dịch mồi: số luợng và loại dung dịch cho vào tuỳ theo bệnh lý, tuổi, cân nặng, Hct của bệnh nhân.
3. Kết nối hệ thống tuần hoàn trên máy tim phổi nhân tạo với hệ thống dây dẫn từ phẫu thuật viên

– Dây dẫn động – tĩnh mạch

– Dây hút máu lại phẫu truờng

– Dây hút máu tim trái

– Dây dẫn hệ thống làm liệt tim

– Dây hút dịch không cần thiết ra ngoài qua hệ thống hút âm tuờng

1. Kết nối đầy đủ hệ thống cảnh báo và theo dõi liên tục hay hệ thống lọc máu nếu có chỉ định
2. Đuổi sạch khí hoàn toàn trong hệ thống tuần hoàn nhân tạo, kể cả hệ thống đuờng truyền liệt tim
3. Gắn kết bộ lọc và c ô đặc máu vào hệ thống sau khi đã priming bộ lọc bằng dung dịch tinh thể (thuờng l à nuớc muối sinh lý)
4. Kiểm tra các đuờng hút: phẫu truờng, tim trái, hay hút vào hệ thống của máy Cell saver (nếu có)
5. Tiêm Heparin vào bệnh nhân (PTV hoặc gây mê thực hiện) và thử ACT truớc khi đặt các loại ống dẫn vào bệnh nhân: liều 3mg/kg, mức ACT cần đạt > 300-350 giây
6. Đặt ống dẫn ( canula) động mạch và tĩnh mạch . Lúc này đuợc phép hút máu về bình chứa tĩnh mạch

– Lựa chọn ống dẫn: tuỳ theo luu luợng tối đa cho mỗi bệnh nhân, kích thuớc động v tĩnh mạch

– Kỹ thuật đặt:

✓ Đặt ống dẫn động mạch: vị trí tại quai động mạch chủ lên, hay động mạch đùi hoặc động mạch cánh tay, duới đòn . . tuỳ thuộc vào bệnh lý phẫu thuật. Có thể đặt 1 hoặc 2 vị trí phối hợp.

• Đặt ống dẫn tĩnh mạch: 2 ống dẫn tại tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ duới hoặc 1 ống dẫn duy nhất 2 tầng.v . . v . .

1. Kiểm tra lại toàn bộ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể thật đầy đủ theo 1 danh sách có sẵn (check list) truớc khi bắt đầu chạy tuần hoàn ngoài cơ thể
2. Chỉ bắt đầu tuần hoàn khi AC T > 400”
3. Bắt đầu tuần hoàn: khi đạt luu luợng tối đa nhu đã tính sẵn cho bệnh nhân (full flow), ngung thở máy.
4. Thiết lập hệ thống liệt tim:

– Kết nối và làm sạch khí đường truyền liệt tim

– Kẹp động mạch chủ và bơm dung dịch liệt tim theo kỹ thuật liệt tim bằng máu theo nhiệt độ bệnh nhân với công thức đã tính sẵn

– Kiểm soát áp lực bơm dung dịch liệt tim và khả năng liệt tim

– Nhắc lại sau mỗi 15- 20 phút hoặc khi có dấu hiệu tim đập lại

1. Tiến hành phẫu thuật sửa chữa bệnh lý tim

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Phác Đồ Điều Trị Viêm Phổi Bệnh Viện
2. Phác Đồ Điều Trị Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng
3. Phình Xoang Valsalva
4. Phình Động Mạch Vành
5. Siêu Âm Van Hai Lá Cho Phẫu Thuật Tim

Siêu Âm Van Hai Lá Cho Phẫu Thuật Tim

1. Các Câu Hỏi Phải Trả Lời:

1.1 Hẹp Van 2 Lá:

1.1.1 Nhóm Câu Hỏi Về Chẩn Đoán:

– cơ chế hẹp van: tại van, bộ máy dưới van, phối hợp cơ chế

– Nguyên nhân: hậu thấp, thoái hóa, bẩm sinh

– Tình trạng van và bộ máy dưới van:

✓ Mép van còn mở / dính

Van còn mềm mại /cứng. Van dày / xơ hóa / vôi hóa . Độ lớn, vị trí nốt vôi (thân van / bờ tự do / mép van). Có màng trên van (supravalvular ring)?

✓ Vòng van thiểu sản/ vôi hóa ?

✓ Số lựong, hình thái, vị trí bám của cơ trụ theo short-axis và long-axis của thất trái . cơ trụ xơ hóa / vôi hóa? Hội chứng dính cơ trụ-mép van ?

✓ Dây chằng dày/ co rút/ dính nhau ?

✓ Đối với hẹp van 2 lá hậu thấp: Wilkins’ score

– Mức độ hẹp van: planimétrie (nếu van không vôi hóa nhiều), công thức Hatle (nếu không có bệnh van động mạch chủ quan trọng hay hở van 2 lá quan trọng), phương trình liên tục (nếu không có hở van 2 lá quan trọng)

– Ảnh hưởng lên thượng nguồn: nhĩ trái, huyết khối nhĩ trái, tăng áp phổi, hở van 3 lá cơ năng, dãn nhĩ phải, thất phải, suy thất phải

– Chức năng tâm thu, tâm trương thất trái

– Thương tổn phối hợp: hở van 2 lá, hẹp/ hở van động mạch chủ, hẹp / hở van 3 lá thực thể, hẹp đường thoát th t trái, hẹp động mạch chủ lên dạng ống/ thiểu sản cung động mạch chủ / Hẹp eo động mạch chủ.

1.1.2 Nhóm Câu Hỏi Về Định Hướng Chiến Lược Mổ:

– Có thể mổ cắt mép van hoặc tạo hình van/ phải thay van ?

– Có thể nong van bằng bóng ? (Wilkins’ score)

1.2 Hở Van 2 Lá:

1.2.1 Nhóm Câu Hỏi Về Chẩn Đoán:

– cơ chế hở van: type I, II, III, phối hợp

– Nguyên nhân:

✓ hậu thấp

✓ loạn dưỡng

✓ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

✓ bệnh mạch vành

✓ bẩm sinh

✓ bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

✓ thoái hóa

✓ thứ phát sau suy chức năng tâm thu thất trái

– Tình trạng van và bộ máy dưới van:

✓ Van còn mềm mại / cứng. Van dày / xơ hóa / vôi hóa? Độ lớn, vị trí nốt vôi (thân van / bờ tự do / mép van).Van lùng nhùng / thiếu mô van?

Chẻ trên van 2 lá? Chẻ hoàn toàn/ không hoàn toàn? Chẻ được treo / không được treo? Chẻ hướng về buồng tống thất trái/ buồng nhận thất trái ?

Có SAM?

Có hình ảnh tenting van 2 lá?

Có sùi trên van 2 lá / đường đi của dòng hở / dây chằng ?

Lổ thủng / túi phình trên van 2 lá?

Đo chiều dài lá trước van 2 lá

✓ Đo đường kính trước – sau vòng van 2 lá

Vòng van 2 lá vôi hóa ? Abces vòng van? Abces vùng tam giác 2 lá-động mạch chủ ?

✓ Số lượng, hình thái, vị trí bám của cơ trụ theo short-axis và long-axis của thất trái cơ trụ quá dài?

Đứt cơ trụ? cơ trụ xơ hóa/ vôi hóa?

Hội chứng dính cơ trụ-mép van?

✓ Dây chằng mảnh/ dày/ co rút/ dính nhau?

Dây chằng dài/ ngắn/ thiếu/ đứt ?

– Mức độ hở van: đánh giá mức độ hở van dựa trên 10 tiêu chí:

✓ D ấu hiệu tăng cung lượng thất trái

✓ Đo đường kính lổ hở trên 2D, nếu có

✓ D ấu hiệu tăng lưu lượng xuôi dòng qua van 2 lá

✓ D ấu hiệu sóng S biên độ thấp hay đảo ngược trên phổ tĩnh mạch phổi

✓ Năng lượng của phổ hở van 2 lá trên Doppler liên tục. Thời gian của phổ hở so với chu chuyển tim.

✓ Dạng của phổ hở van 2 lá trên Doppler liên tục

✓ Diện tích dòng hở trên Doppler màu

✓ Đường kính dòng hở tại gốc

✓ Vùng hội tụ

✓ Tổng hợp: xem xét sự tương hợp giữa tất cả các thông số siêu âm tim và giữa các thông số trên với lâm sàng. Lý giải được các điểm không tương hợp giữa chúng nếu có.

– Đánh giá chức năng tâm thu thất trái toàn bộ và từng vùng

✓ Đánh giá sự co bóp của cơ trụ và vùng cơ tim liền kề

✓ Dạng hình học của thất trái

✓ Góc của 2 cơ trụ

– Đánh giá chức năng tâm trương thất trái

– Ảnh hưởng lên huyết động:

✓ Kích thước th ất trái, lưu ý đường kính thất trái cuối tâm trương

✓ Kích thước nhĩ trái, huyết khối nhĩ trái

✓ Tăng áp phổi

✓ Hở van 3 lá cơ năng, dãn nhĩ phải, thất phải, suy thất phải

– Thương tổn phối hợp: hẹp van 2 lá, hẹp / hở van động mạch chủ, hẹp/ hở van 3 lá thực thể, Thông liên nhĩ, Thông liên th t, còn ống động mạch, bệnh cơ tim ph đại tắc nghẽn, chuyển vị đại động mạch

1.2.2 Nhóm Câu Hỏi Về Định Hướng Chiến Lược Mổ:

– Có thể tạo hình van / phải thay van ?

2. Các Mặt Cắt Được Sử Dụng:

2.1 Siêu Âm Tim Qua Thành Ngực:

– Cạnh ức trục dọc

– Cạnh ức trục ngang qua van 2 lá, qua cơ trụ

– Mõm 4 buồng

– Mõm 2 buồng

– Mõm 5 buồng

– Dưới sườn parasagittal qua van 2 lá, qua cơ trụ (con nít)

– Dưới soon paracoronal 4 buồng, 5 buồng (con nít)

– Trên ức

2.2 Siêu Âm Tim Qua Thực Quản:

– Thực quản giữa 4 buồng: 0-20^o, và variants

– Thực quản giữa liên mép van, và variants

– Thực quản giữa 2 buồng

– Thực quản giữa trục dọc: 120-150⁰, và variants

– Qua dạ dày, trục ngang: qua van 2 lá, qua cơ trụ

– Qua dạ dày, 2 buồng

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Phác Đồ Điều Trị Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn
2. Phác Đồ Điều Trị Viêm Phổi Bệnh Viện
3. Phác Đồ Điều Trị Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng
4. Phình Xoang Valsalva
5. Phình Động Mạch Vành

Phình Động Mạch Vành

1. Định Nghĩa:

– Phình động mạch vành khi đường kính động mạch vành dãn g ấp 1,5 lần bình thường.

– Có hai thể: fusiforme và saccular, thể fusiforme phổ biến nhất

2. Chẩn Đoán:

2.1 Triệu Chứng Lâm Sàng:

– Đau ngực

– Suy tim sung huyết

– Rối loạn nhịp

– Nhồi máu cơ tim

– Có thể nghe được âm thổi tâm thu vùng giữa tim

2.2 Cận Lâm Sàng:

– Xquang ngực thẳng: bóng tim có thể bình thường

– ECG: có thể biểu hiện thiếu máu cơ tim trên một số chuyễn đạo

– Siêu âm tim: có thể xác định được phình động mạch vành

– Chụp động mạch vành: xác định đường kính và chiều dài đoạn phình, là cận lâm sàng quan trọng nhất để chẩn đoán

3. Chỉ Định Phẫu Thuật

3.1 Bệnh lý thông thường

3.2 Bệnh lý phức tạp, kết hợp

3.3 Các tình huống phức tạp (có kết hợp với bệnh nền khác hoặc bệnh lý cơ quan khác ngoài tim)

3.4 Thời điểm phẫu thuật: chương trình, bán khẩn, cấp cứu

– Điều trị nội khoa thường không hiệu quả

– Chỉ định phẫu thuật khi:

✓ Phình động mạch vành có đường kính lớn trên 8 mm

✓ Phình động mạch vành kết hơp bệnh 3 nhánh động mạch vành

✓ Vỡ phình động mạch vành

✓ Phình động mạch vành có nguy cơ thuyên tắc động mạch vành do huyết khối

4. Phương Thức Điều Trị:

4.1 Tạm thời:

4.2 Triệt để

– Cột phình động mạch vành và làm cầu nối bắc cầu bằng tĩnh mạch hiển trong hay động mạch vú trong trái đến đầu xa động mạch vành làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim

5. Biến Chứng

– Thuyên tắc động mạch vàn

– Vỡ phình động mạch vành

– Đột tử

6. Khuyến Cáo Khác Tài Liệu Tham Khảo:

– Texbook

– Guideline của hội tim mạch quốc gia Việt Nam

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Phác Đồ Điều Trị Suy Tim Mạn
2. Phác Đồ Điều Trị Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn
3. Phác Đồ Điều Trị Viêm Phổi Bệnh Viện
4. Phác Đồ Điều Trị Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng
5. Phình Xoang Valsalva

Phình Xoang Valsalva

1. ĐỊNH NGHĨA PHÌNH XOANG VALSALVA

Phình xoang Valsalva được xác định là sự phình và dãn lớn phần gốc động mạch chủ được bao bọc bởi lá van động mạch chủ, vòng van động mạch chủ và giới hạn giữa phần ống và phần xoang của động mạch chủ.

Phình xoang Valsalva có thể xẩy ra một hoặc nhiều xoang Valsalva. Nếu do nguyên nhân bẩm sinh thường chỉ xẩy ra một xoang Valsalva. Nếu do nguyên nhân mắc phải như viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, giang mai, xơ cứng động mạch,chấn thương hoặc các bệnh lý mô liên kết (Marfan) thì phình có thể xẩy ra nhiều xoang.

2. PHÂN LOẠI PHÌNH XOANG VALSALVA:

2.1 Theo Giải Phẫu:

– Phình xoang Valsalva phải: thường gặp chiếm 65-70% các trường hợp phình.

✓ Thường vỡ vào thất phải: chiếm 70-90%, vỡ vào nhĩ phải: chiếm 5-20% và vỡ vào các cấu trúc khác: Vách liên thất, động mạch phổi, màng ngoài tim: chiếm 1-2%. Không bao giờ vỡ vào nhĩ trái

– Phình xoang Valsalva không vành: chiếm khoảng 20-35% các trường hợp phình

✓ Vỡ vào nhĩ phải: chiếm 70-85%, vỡ vào thất phải: chiếm 10-25% , vỡ vào các cấu trúc khác như nhĩ trái, thất trái, màng ngoài tim (< 1%). Không bao giờ v.v ở động mạch phổi.

– Phình xoang Valsalva trái: Hiếm gặp (<5%) và có thể vỡ vào bất cứ vị trí nào

2.2 Phân Loại Theo Sakakibara Và Konno:

– Phình xoang vành phải phần sau: Type I

– Phình xoang vành phải phần giữa: Type II

– Phình xoang vành phải phần trước: Type III :

IIIa : vỡ vào nhĩ phải

IIIb : vỡ vào thất phải

– Phình xoang không vành: Type IV

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Phình xoang Valsalva nếu chưa vỡ thường không có triệu chứng lâm sàng gợi ý và bệnh được phát hiện tình cờ khi khám bệnh.

Nếu phình lớn có thể có triệu chứng do chèn ép các c ấu trúc lân cận, có thể là triệu chứng hở van động mạch chủ do dãn vòng van và sa lá van, chèn ép động mạch vành gây thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, hoặc đôi khi biểu hiện bệnh gây ra phình như: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng …

Nếu phình vỡ vào các buồng tim có áp lực thấp kế cận: Nhĩ phải, thất phải, ngoài triệu chứng cơ năng như khó thở, mệt, hồi hộp, đau ngực ta có thể khám nghe được âm thổi liên tục.

Trong trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác như còn ống động mạch, cửa sổ phế chủ, dò động tĩnh mạch hoặc bệnh thông liên thất kèm hở van động mạch chủ.

Nếu phình vỡ vào thất trái hoặc vào động mạch phổi mà có tăng áp động mạch phổi nặng thường không nghe được âm thổi trên lâm sàng

4. CẬN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN:

– X-quang: Bóng tim lớn, có tăng tuần hoàn hai phế trường.

– Điện tâm đồ: Thường có bất thường nhựng không đặc hiệu.

Các dấu hiệu gợi ý như sau: phì đại thất , rối loạn dẫn truyền hoặc thiếu máu cơ tim.

– Chẩn đoán hình ảnh siêu âm: thường là yếu tố quyết định để chẩn đoán và đánh giá:

✓ Vị trí phình

✓ Vị trí dò của phình

✓ Các bệnh tim khác kèm theo như thông liên thất, hở van động mạch chủ…

– Chụp mạch máu: cho hình ảnh giải phẫu phình rõ ràng, có thể phát hiện bệnh lý mạch vành và hở van động mạch chủ nhưng đôi khi bỏ sót lỗ thông liên thất kèm theo do túi phình che l ấp (15% các trường hợp).

– Cộng hưởng từ không có vai trò rõ ràng.

5. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT :

nên phẫu thuật khi phát hiện được bệnh để tranh các biến chứng về sau.

– Khi bệnh nhân có triệu chứng do khối phình chèn ép các cơ quan lân cận gây ra : hở van động mạch chủ, chèn ép động mạch vành.

– Khối phình to dễ vỡ

– Khối phình dò vào buồng tim.

6. PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ:

6 .1 Điều trị nội khoa thường không có kết quả tốt, chỉ làm hạn chế triệu chứng do khối phình gây nên.

6.2 Phẫu thuật : kết quả phẫu thuật phình xoang valsalva rất tốt, tỷ lệ tai biến và tử vong rất thấp

– Phẫu thuật tim hở, có sự hỗ trợ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, có liệt tim.

– Nên có siêu âm thực quản trong lúc mổ để đánh giá trước và kiểm tra lại kết quả ngay sau phẫu thuật.

– Có thể tiếp cận vị trí phình và lỗ dò qua đường mở động mạch chủ, nhĩ phải, động mạch phổi.

– Cắt toàn bộ túi phình và tái tạo xoang Valsalva bằng miếng vá , đóng lỗ thông liên thất nếu có.

– Sửa hoặc thay van động mạch chủ nếu có hở van đi kèm .

– Đôi khi thay cả gốc động mạch chủ (PT Bentall) trong trường hợp phình do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (marfan).

– Đánh giá và sửa chữa các c ấu trúc khác nếu có tổn thương .

– Phình lớn có thể gây chèn ép, rối loạn dẫn truyền gây loạn nhịp, thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim nếu phình chèn ép mạch vành.

7. BIẾN CHỨNG:

7.1 Truớc phẫu thuật:

– Vỡ phình Valsalva: có thể gây tử vong nếu vỡ ra màng ngoài tim.

7.2 Sau phẫu thuật:

– Phình tái phát : hiếm gặp, do không cắt hết mô bệnh.

– Hở van động mạch chủ tồn lưu hoặc tiến triển: là biến chứng thuờng gặp nhất

– Rối loạn nhịp tim, block nhĩ thất.

Hình 1: phình xoang Valsalva phải vỡ vào thất phải

Hình 2: căt túi phình và tái tạo xoang Valsalva

Tài liệu tham khảo:

– Guideline của Hội Tim mạch quốc gia Việt Nam.

– Guideline của STS/ACC/AHA/ACCF/ESC/EACTS.

– Textbook : C. Marvroudis and C. Baker:Pediatric Cardiac Surgery 2003, Mosby Inc.

R.A Jonas :Comprehensive Surgical Management of Congenital Heart Disease 2004, Hodder Arnold

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Phác Đồ Điều Trị Phù Phổi Cấp
2. Phác Đồ Điều Trị Suy Tim Mạn
3. Phác Đồ Điều Trị Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn
4. Phác Đồ Điều Trị Viêm Phổi Bệnh Viện
5. Phác Đồ Điều Trị Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng

Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng

1. Định Nghĩa:

Là viêm phổi được chẩn đoán khi có biểu hiện của viêm đường hô hấp dưới kết họp với tổn thương trên X-quang lồng ngực, xảy ra ở bệnh nhân không có liên quan nằm bệnh viện trong vòng 14 ngày gần đây hoặc trong vòng 72 giờ kể từ khi nhập viện.

2. Tác Nhân Của Viêm Phổi Mắc Phải Cộng Đồng (VPCĐ)

2.1.Bệnh Nhân Ngoại Trú:

– Không rõ bệnh nguyên: 40 – 50%,

– Streptococcus pneumoniae,

– Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp,

– Virus

2.2 Bệnh Nhân Nằm Viện:

– Không rõ nguyên nhân (20 – 40%).

– Streptococcus pneumoniae (20 – 60%),

– Haemophilus influenzae (3 – 10%),

– Klebsiella pneumoniae,

– Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp,

– Virus,

– Staphylococcus aureus ,

– Vi khuẩn Gram âm đường ruột,

– Pseudomonas aeruginosa (4%)…

3. Chẩn Đoán:

3.1 Lâm Sàng: Bệnh Nhân Có Ít Nhất 3 Trong 4 Dấu Hiệu Sau:

– Toàn thân: sốt (ớn lạnh), mệt mõi, chán ăn, sa sút tri giác mới xuất hiện

– Cơ năng hô hâp: Ho, khạc đàm đục, nặng ngực, thở khó.

– Thực thể hô hấp: rannổ, tiếng thởbấtthường.

– X quang ngực: quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phổi.

( Viêm phổi thùy khu trú, hay tổn thương thâm nhiễm lan toả mới Biến chứng: Tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổỉ, áp xe phổi… )

3.2 Cận Lâm Sàng:

1. X-quang lồng ngực thẳng/nghiêng: quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phổi.

CT scan lồng ngực: Một số trường hợp cũng cần thiết, hỗ trợ cho chẩn đoán.

1. Xét nghiệm thường quy:

✓ Huyết đồ

✓ CRP +/- Procalđtonine

✓ Creatinine máu, Ion đồ

✓ Urea máu..

✓ Đường máu.

✓ SGOT, SGPT.

✓ Khí máu động mạch: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, SpO < 90%, viêm phổi nặng.

1. Xét Nghiệm Chẩn Nguyên Nhân:

✓ Soi, Cấy đàm

✓ Cấy máu 2 mẫu ( 2 vị trí, trước khi dùng kháng sinh)

✓ Chỉ định: những trường hợp không đáp ứng điều trị hoặc các trường hợp nặng: lấy đàm qua nội soi phế quản,

Huyết thanh chẩn đoán: Mycoplasma, Chlamydia Legionella..

4. Đánh giả độ nặng và tiêu chuẩn nhập viện:

4.1 Đánh Giá Độ Nặng:

Sử dụng thang điểm CURB-65 (BTS – British Thoracic Society)

o C= Confusion: lẫn lộn, mất định hướng không gian và thời gian, không nhận ra người thân

o U=Uremia: BUN > 7 mmol/L (20 mg/dl)

o R=Respiratory Rate: Nhịp thở tăng > 30 lần/phủt

o B=Blood Pressure: HA tâm thu < 90 mmHg hoặc HA tâm trương < 60 mmHg

o 65 = Tuổi > 65

Số yếu tố nguy cơ	Độ nặng	Tỷ lệ tử vong (%)	Khuyến cáo noi điều trị
0	Nhẹ	0.7	Ngoại trú
1		2.1
2	Trung bình	9.2	Nội trú
3	Nặng	14.5	Nội trú
4	Nặng	40	HSTC
5		57

4.2.Tiêu Chuẩn VPCĐ Nặng Cần Nhập Hồi Sức Tích Cực :

Nếu có 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ sau đây:

– Tiêu chuẩn chính:

o Cần thông khí cơ học, o Sốc nhiễm trùng cần dùng thuốc vận mạch.

– Tiêu chuẩn phụ:

o Lú lẫn/mất địnhhưóng,

o BUN >7mmol/L (≥20mg/dL),

o Nhịp thở ≥ 30 lần/phút,

o Huyết áp thấp cần phải truyền dịch tích cực,

o Tỷ số Pa O2/FiO2 ≤ 250,

o Viêm phổi lan rộng nhiều thùy,

o Nhiệt độ < 36^oC

o Gỉảm bạch cầu < 4.000/mm3

o Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ:

5. Điều trị:

5.1. Chọn lựa phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm:

1. Điều trị ngoại trú:

Tình trạng bệnh nhân	Lựa chọn điều trị
– Tiền sử khỏe mạnh – Không dùng kháng sinh trong 3 tháng gần đây. – Không có nguy cơ nhiễm S.pneumoniae kháng thuốc	Azithromycin (Zymycin 500mg/v) Ngày 1: 0.5g uống/ một lần/ngày Ngày 2 – 5: 0.25g uống/ một lần/ ngày
– Trong vùng có > 25% s.pneumoniae kháng Macroỉide nồng độ cao (MIC > 16pg/mL). – Đổi với bất kỳ bệnh nhân nào, bao gồm cả những bệnh nhân không có bệnh đi kèm. – Có bệnh đi kèm	– β lactam liều cao: Amoxicinin/ A. Clavulanic (Vd: Augmentinig uống/ mỗi 8 giờ) Hoặc – Fluoroquinolone (FQ) hô hấp mói ✓ Levofloxacin ( Tavanic 0.75g uống / một lần/ ngày) ✓ Moxifloxacin (Avelox 0.4g uống / một lần/ ngày) ✓ Gemiỉloxacỉn 0.4g uống/ một lần/ngày

1. Điều trị nội trú:

Tình trạng bệnh nhân	Lựa chọn điều trị
Khoa Nội	– β lactam: Amoxicillin/a.Clavulanic (Vd: Augmentin 1g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ), hoặc Ceftazidim 1g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Ticarcillin/a.Clavulanic lg tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Cefotaxim lg tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ một lần/ ngày, hoặc Cefuroxim lg tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ – Hoặc FQ hô hấp mới ✓ Levoíloxacin (Vd: Tavanic 0.75g truyền tĩnh mạch/ một lần/ ngày) ✓ MoxỉHoxacin (Vd: Avelox 0,4g truyển tĩnh mạch /một lần/ngày)
Khoa HSTC	– β lactam: Amoxicillin/a.Clavulanic (Vd: Augmentin 1g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ), hoặc Ceftazidim 1g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Ticarcillin/a.Clavulanic lg tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Cefotaxim lg tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/ một lần/ ngày, hoặc – Kết hợp với FO hô hấp mới: ✓ Levoíloxacin (Vd: Tavanic 0.75g truyền tĩnh mạch / một lần/ ngày) ✓ Moxiíloxacin (Vd: Avelox 0.4g truyền tĩnh mạch / một lần/ ngày)
Nhiễm Pseudomonas	– Antipseudomonal beta lactam: Imipenem 0.5g truyền tĩnh mạch/ mỗi 6 giờ, hoặc Meropenem lg truyền tính mạch/ mỗi 8-12 giờ, hoặc Ticarcillin/a.Clavulanic lg tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Piperacillin -Tazobactam 4.5g truyền tĩnh mạch/ mỗi 6 giờ, hoặc Cefepim 1g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ, hoặc Cefoperazone/sulbactam 2 g truyền tĩnh mạch/ mỗi 6-8giờ – KẾT HỢP VỚI: Levoíloxacin (Vd: Tavanic 0.75g truyền tĩnh mạch / một lần/ ngày) – KẾT HỢP HAY KHÔNG VỚI Amikacin 15-20mg/kg tĩnh mạch/một lần/ngày
Nhiễm Staphylococcus aureus MRSA	Cân nhắc thêm: Vancomycin 0.5g truyền tĩnh mạch/mỗi 6giờ/ ngày, hay Linezolide 0.6g uống/ mỗi 12 giờ/ ngày.

5.2 Thời Gian Điều Trị: Điều Trị Chuẩn Thường Từ 7 – 14 Ngày

5.3 Các Biện Pháp Điều Trị Khác

– Ôxy liệu pháp có kiểm soát nếu có biểu hiện giảm ôxy máu,

– Bù nước và điện giải đầv đủ,

– Liệu pháp dinh dưỡng tốt,

– Giãn phế quản khí dung nếu thở rít, ran phế quản nhiều, khó khạc đàm,

– Vật lý trị liệu hô hấp,

– Giảm đau khi có đau ngực,

– Chỉ dùng anthần (nhẹ, tác dụng ngắn) nếu thật cần thiết,

– Chỉ dùng giảm ho khi bệnh nhân ho quá nhiều gây kiệt sức.

5.4 Đánh Giá Diễn Tiến Lâm Sàng Và Đáp Ứng Điều Trị:

1. Tốt:

– Lâm sàng: cải thiện ho, khó thớ, nhịp thở < 24 lần/phút, mạch <100 lần/phút, nhiệt độ < 38°C; triệu chứng thực thể tại phổi giảm

– Cận lâm sàng: CRP giảm, Bạch cầu máu giảm.

(Lưu ý: Không cần chụp X-quang lồng ngực lại trước khi xuất viện ở những bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng, chỉ nên chụp khi tái khám sau xuất viện từ 4-6 tuần)

– Quyết định điều trị kháng sinh đủ 7-10 ngày.

– Chuyển sang kháng sinh đường uống rồi cho xuất viện.

1. Không Tốt:bệnh nhân không đáp ứng lâm sàng đầy đủ sau 3 ngày điều tri
2. Xấu:

– Lâm sàng không giảm hay xấu đi (đặc biệt là sốt không giảm)

– Cận lâm sàng: CRP không giảm, Bạch cầu máu không giảm, tổn thương trên X- quang ngực lan rộng hay xuất hiện mới

Hướng xử trí:

– Nhóm Không tốt vàxấu: cần đánh giá tình trạng bệnh nhân, tác nhân gây bệnh, chẩn đoán ban đầu, đáp ứng điều trị viêm phổi, tìm những biến chứng của viêm phổi.

– Thực hiệnxétnghiệm tìm nguyênnhân VPCĐ

– Do diễn tiến tự nhiên của việc đáp ứng điều trị, không nên thay đổi kháng sinh trong vòng 72 g i ờ đầu trừ khi lâm sàng xấu đi rõ rệt hoặc nếu vi trùng học cho thấy cần thay đổi kháng sinh.

5.5 Liệu Pháp Xuống Thang:

– Chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm, bắt đầu với kháng sinh phổ rộng,

– Bệnh nhân được đánh giá sau 3 ngày và cân nhắc xuống thang ngay khi có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ hướng dẫn.

– Sau đó dùng kháng sinh thích họp, có phổ hẹp hơn.

5.6 Khi Nào Chuyển Kháng Sinh Qua Đường Uống

Khi thỏa 4 tiêu chuẩn sau:

– Lâm sàng cải thiện

– Không sốt vào hai lần đo nhiệt độ cách nhau 8 giờ

– Bạch cầu máu giảm

– Đường tiêu hóa dung nạp tốt

TÀI LIÊU THAM KHẢO:

1. American Thoracic Society: Guideline for the management ofadults with CAP
2. Harrison ’s Pulmonary anh Criticaỉ care Medicine 2013
3. The IDSA ậnfectiơus Disease Society of America) consensus guideline on the management of CAP in adults,
4. Up to date, 2013

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Phác Đồ Điều Trị Nhịp Tim Nhanh
2. Phác Đồ Điều Trị Phù Phổi Cấp
3. Phác Đồ Điều Trị Suy Tim Mạn
4. Phác Đồ Điều Trị Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn
5. Phác Đồ Điều Trị Viêm Phổi Bệnh Viện

Phác Đồ Điều Trị Viêm Phổi Bệnh Viện

1. Định Nghĩa:

– Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính hay mạn tính nhu mô phổi do tác nhân vi sinh vật.

– Viêm phổi bệnh viện là tình trạng viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn thương mới hay tiến triển trên X quang ngực trước 48 giờ nhập viện.

– Viêm phổi bệnh viện bao gồm: viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (HAP=Hospital Acquired Penumonia), viêm phổi thở máy (VAP=Ventilator Associated Pneumonia), viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (Health Care Associated Pneumonia=HCAP).

Các yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (Health Care Associated Pneumonia=HCAP):

✓ Nằm viện > 2 ngày trong vòng 3 tháng trước.

✓ Đang được chăm sóc tại “nursing home” (nhà dưỡng lão hoặc viện điều dưỡng)

✓ Có dùng kháng sinh trong vòng 30 ngày trước khi viêm phổi.

✓ Có hóa trị liệu trong vòng 30 ngày trước khi viêm phổi

✓ Lọc máu mạn tính (hemodialysis)

✓ Có chăm sóc vết thương tại nhà trong vòng 30 ngày

2. Các Bước Tiếp Cận Chẩn Đoán Và Điêu Trị Viêm Phổi Bệnh Viện:

2.1 Bảng Điểm Viêm Phổi Lâm Sàng

(CPIS: Clincal Pneumonia Infection Score)

Triệu Chứng	Thang Điểm
	0	1	2
1. Tăng tiết đàm	Ít	Nhiều	Nhiều và Mủ
2. Thâm nhiễm trên Xquang phổi	Không	Lan tỏa	Khu trú
3. Thân nhiệt ( OC )	≥ 36.5 và ≤38.4	≥ 38.5 và ≤ 38.9	≥ 39 hoặc ≤ 36
4. Bạch cầu máu ( x 109/L)	≥ 4 và ≤ 11.	< 4 hoặc > 11.	<4 hoặc >11 và dạng đủa ≥50%.
5. PaO2/FiO2 (mmHg)	> 240 hoặc ARDS.		≤ 240 và không ARDS.
6. Tổn thương phổi dai dẳng	Không		Dai dẳng (sau suy tim hay ARDS)
7. Cấy đàm	Âm tính.	Dương tính.	Dương tính và nhuộm gram dương tính

(Can JInfect Dis MedMicrobiol Vol 19 No 1 January/February 2008).

Đánh Giá:

– Thường dựa vào 5 tiêu chuẩn đầu tiên.

– Nếu > 72 giờ dựa trên 7 tiêu chuẩn.

– Nếu tổng điểm > 6 điểm thì nghi ngờ viêm phổi.

2.2 Chiến Lược Điều Trị Viêm Phổi Bệnh Viện

3. Kháng Sinh Trong Viêm Phổi Bệnh Viện

(ATS / IDSA 2005):

CÁC CHỮ VIẾT TẮT:
HAP :	Hospital acquired pneumonia Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện
VAP :	Ventilator associated peumonia Viêm phổi liên quan máy thở
HCAP:	Health care associated pneumonia Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế
ATS :	American Thoracic Society Hội Lồng Ngưc Hoa Kỳ
IDSA :	Infectious Disease Society of America Hội Bệnh Nhiễm Trùng Hoa Kỳ
PRSP :	Penicinin resistant Streptococcus pneumonia Phế cầu kháng penicinin
MRSA:	Methicinin resistant Staphylococcus aureus Tụ cầu kháng methicinin
ARDS:	Adult Respiratory Distress Sydrome Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp ở người lớn
ESBL :	Extended-spectrum beta-lactamase Tiết men beta-lactamase phổ rộng
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.
2. ATS Documents: Statements, Guidelines & Reports (www.thoracic.org/statements/)

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Phác Đồ Điều Trị Nhịp Tim Chậm
2. Phác Đồ Điều Trị Nhịp Tim Nhanh
3. Phác Đồ Điều Trị Phù Phổi Cấp
4. Phác Đồ Điều Trị Suy Tim Mạn
5. Phác Đồ Điều Trị Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn

Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định Nghĩa

Viêm nội tậm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) (infective endocarditis) là nhiễm trùng màng trong của tim do vi khuẩn hoặc vi nấm, và một số trường hợp hiếm do Chlamydia hay Rickettsia. Nhiễm trùng màng trong của động mạch (shunt động tĩnh mạch, ống động mạch còn tồn tại, hẹp eo động mạch chủ) tuy gọi đúng tên là viêm nội mạc động mạch nhiễm trùng (infective endocarditis) nhưng về lâm sàng và bệnh học cũng giống VNTMNT.

1.2. Tỷ Lệ Bệnh

Với 26 ấn phẩm được tập hợp từ 1993-2003 trên 3.784 lượt VNTM, người ta thấy tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 3-6/100.000 người, trên người tiêm ma tuý 11.6/100.000 người mỗi năm.

Tuổi trung bình từ 36-69, tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi (5/100.000 ngườoi ở độ tuổi dưới 50 tuổi; 15/100.000 người độ tuổi trên 65; tỷ lệ nam/nữ là 2/1; tỷ lệ tử vong trung bình trong bệnh viện là 16% (11-26%)

1.3. Xu Hướng Bệnh

Bệnh tăng mà không giảm trong vòng hai thập kỷ gần đây, khác với bệnh van tim do thấp.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1.1. Tiêu Chuẩn DUKE Sửa Đổi

Cấy máu

– Dương tính (+) loại VK điển hình gây VNTMNT (liên cầu viridans, liên cầu bovis, VK nhóm HACEK, tụ cầu vàng, enterococci).

– Dương tính bền bỉ là hai lần cấy máu cách nhau trên 12 giờ, hoặc 3-4 lần cấy máu mà lần đầu tiên và lần cuối cách nhau từ 1 giờ trở lên

– Chỉ một lần cấy máu dương tính với C Burnetti hoặc hiệu giá kháng thể trên 1/800

Tổn thương trong tim

– Tổn thương VNTMNT trên siêu âm tim (nên làm siêu âm tim qua thực quản cho bệnh nhân van nhân tạo, bệnh nhân có dấu hiệu LS nghi VNTMNT hoặc có biến chứng như ápxe cạnh van; siêu âm tim qua thành ngực với các bệnh nhân khác).

– Siêu âm tim thấy mảnh sùi lúc lắc (di động) hoặc áp xe, hoặc mới hở một phần van nhân tạo hoặc hở van tự nhiên mới có.

2.1.2. Tiêu Chuẩn Phụ

– Bệnh tim có sẵn, tiêm chích ma tuý

– Sốt từ 38⁰C trở lên

– Nhồi máu tắc ĐM lớn, nhồi máu phối nhiễm trùng, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tốn thương Janeway.

– Viêm cầu thận, nốt Osler, vệt Roth, yếu tố dạng thấp

– Cấy máu dương tính nhưng không đủ để là tiêu chuẩn chính, bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang hoạt động tương ứng với VK gây bệnh (một lần dương tính: TC coagulase (-)/ VK không gây VNTMNT)

– Siêu âm nghi ngờ nhưng không đủ là tiêu chuẩn chính

2.1.3. Chẩn Đoán

Chẩn đoán xác định

– Cấy được VK trong sùi, cục tắc mạch, ápxe, hoặc

– Hai tiêu chuẩn chính, hoặc

– Một tiêu chuẩn chính và ba tiêu chuẩn phụ, hoặc

– Năm tiêu chuẩn phụ

Nghi ngờ VNTM (có dấu hiệu VNTMNT nhưng không đủ để chuẩn đoán xác định nhưng cũng không thể loại trừ)

– Một chính và một phụ, hoặc

– Ba phụ

Loại trừ VNTM

– Khẳng định một chẩn đoán khác, hoặc

– Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh hoặc

– Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh, hoặc

– Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên

2.1.4. Chẩn Đoán Phân Biệt

2.1.4.1. Trước Một Bệnh Nhân Sốt

– Cần loại bỏ các nguyên nhân, cảm cúm, thương hàn, bệnh Hodgkin, lao, các bệnh có nung mủ sâu…

– Loại bỏ những tiếng thổi tâm thu cơ năng trên bệnh nhân thiếu máu có sốt

2.I.4.2. Trước Một Bệnh Nhân Tim Có Sốt

– Phải cấy máu nhiều lần liên tiếp:

✓ Nếu cấy máu (+), chẩn đoán VNTMNT gần như chắc chắn

✓ Nếu cấy máu (-), chưa loại trừ VNTMNT, cần A phân biệt

o Thấp tim tiến triển o Tắc nghẽn mạch ở chi dưới

o Viêm nội tâm mạc Libman- Sachs (tìm TB Hargraves).

o Viêm nút quanh động mạch (cần làm sinh thiết cơ)

2.2. Xếp Loại Và Định Nghĩa VNTMNT

2.3. Tiến Triển

2.3.1. Tiến Triển Trước Mắt

Kháng sinh khống chế được nhiễm khuẩn và tiến triển tốt

– Nhiệt độ trở lại bình thường

– Lách nhỏ lại

– Bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn, ăn ngon miệng hơn

– Cấy máu thấy âm tính nhanh chóng

– Hết đái ra máu vi thể

– Tốc độ lắng máu giảm dần

Ngay cả trong những trường hợp tốt này, điều trị cũng phải kéo dài ít nhất 4-6 tuần Mặc dù được điều trị tiến triển vẫn xấu đi

– Nếu cấy máu vẫn (+), thì đó là do tác dụng diệt VK của KS không đủ (hoặc là do VK đã kháng thuốc, hoặc là do liều còn quá thấp)

– Trong các trường hợp này tăng liều KS hoặc dựa vào kết quả xét nghiệm VK và KSĐ để thay thuốc hoặc phối hợp thuốc

– Nếu cấy máu (-) nhưng bệnh nhân vẫn sốt kéo dài thì tiên lượng bệnh thường nặng. Tình trạng của bệnh nhân bị đe doạ bởi các tổn thương khu trú ở nội tạng, bởi suy thận, bởi các tai biến ở tim nhất là suy tim nặng

– Đôi khi bệnh nhân có thể chết đột ngột vì tắc động mạch vành, động mạch não hoặc vỡ lách do nhồi máu…

2.3.2. Tiến Triển Xa

– Nếu điều trị đúng, bệnh có thể khỏi không để lại di chứng

– Nhưng cũng có nhiều trường hợp :

✓ Tái phát: thường xuất hiện khoảng 4 tuần sau khi ngưng điều trị, bệnh nhân lại sốt cao. Lúc này ta phải cố tìm và điều trị những ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng trên cơ thể.

✓ Tái nhiễm : thường xảy ra muộn hơn, do cùng loại VK hay một loại VK khác.

3. ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

3.1. Điều Trị Nội Khoa

3.1.1. Nguyên Tắc Điều Trị Kháng Sinh

Các nguyên tắc chung của kháng sinh trị liệu để vô trùng hoá các sùi cần tuân thủ các nguyên tắc sau :

– Dùng kháng sinh sát khuẩn, không dùng kháng sinh kìm khuẩn (trừ một số trường hợp đặc biệt)

– Dùng liều cao để đạt được một nồng độ hữu hiệu trong sùi

– Dùng đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, không dùng đường uống vì không bảo đảm hấp thu đủ

– Dùng kéo dài để tiêu diệt toàn bộ vi khuẩn, bảo đảm không tái phát sau khi ngưng kháng sinh

– VNTMNT/ van nhân tạo : ít nhất 6 tuần lễ KS

– VNTMNT van tự nhiên mà cần thay van : điều trị như chế độ VNTMNT van tự nhiên

3.1.2. Điều Trị Kháng Sinh Đặc Hiệu

3.1.2.1 Trong Khi Chờ Đợi Kết Quả Cấy Máu, Sự Lựa Chọn Kháng Sinh Dựa Vào :

– Dự đoán đường vào và vi khuẩn gây bệnh

– Cơ địa : nghiện ma tuý, suy giảm miễn dịch, VNTMNT sớm sau mổ

– VNTMNT cấp/ bán cấp

– Prothese

3.1.2.2 Cấy Máu Dương Tính

VNTMNT van tự nhiên do liên cầu nhóm Virldans và liên cầu bovls nhạy cảm cao với penicillin Mic < 0,12 ng/ml, chức năng thân bình thường

Penicillin G dạng tinh thể tan trong nước

✓ 12-18 triệu U/24h truyền TM hoặc chia 4-6 lần IV x 4 tuần

✓ Được ưa dùng hơn với bệnh nhân > 65 tuổi, suy thận, có tổn thương dây VIII Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 lần x 4 tuần

Trẻ em:

✓ Penicillin 200.000 U/kg/24h chia 4-6 lần IV.

✓ Ceftriaxone 100 mg/kg/24h TM/TB 1 lần.

✓ Liều thuốc cho TE không được vượt quá liều cho người lớn bình thường Penicillin G dạng tinh thể tan trong nước:

12-18 triệu U/24h truyền TM hoặc chia 6 lần IV x 2 tuần Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 lần x 2 tuần. và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h TM/TB 1 lần x 2 tuần.

Trẻ em: liều như trên.

✓ Chế độ điều trị 2 tuần không dùng cho bệnh nhân có ápxe tại tim; ngoài tim hoặc MLCT < 20 ml/min hoặc có bệnh lây VIII hoặc nhiễm VK Abiotrophia’ Granulicatela; Gemella

✓ Liều Gentamicin được điều chỉnh để nồng độ huyết thanh đỉnh là 3-4 |!g/ml và nồng độ đáy là < 1 µg/ml

Vancomycin hydrochloride 30mg/kg/24 giờ chia 2 IV x 4 tuaàn, không vượt quá 2g/24 giờ trước khi nồng độ thuốc trong huyết thanh thấp.

Trẻ em: Vancomycin 40mg/kg/24h chia 2-3 lần IV

Chú Ý:

✓ Vancomycin chỉ được dùng ở bệnh nhân không dung nạp Penicillin hoặc Ceftriaxone

✓ Điều chỉnh liều Vancomycin để đạt nồng độ huyết thanh đỉnh (một giờ sau khi truyền xong) là 30-45 μg/ml và nồng độ đáy là 10-15μg/ml

✓ Vancomycin phải được truyền trong khoảng thời gian kéo dài ít nhất 1 giờ để giảm nguy cơ giải phóng Histamine “ hội chứng người đỏ”

VNTMNT van tự nhiên do liên cầu nhóm Virldans và liên cầu bovls kháng penicillin 0,12 μg/ml < MIC ≤ 0,5 μg/ml chức năng thận bình thường

Penicillin G dạng tinh thể tan trong nước:

24 triệu U/24h truyền TM hoặc chia 4-6 lần IV x 4 tuần.

Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 lần x 4 tuần.

và Gentamycin 3mg/kg/24h TM/TB 1 lần x 2 tuần Trẻ em: Penicillin 300.000 U/kg/24h chia 4-6 lần IV Cef và Gen liều như trên.

Nếu MIC > 0,5 Μg/Ml: Điều Trị Như VNTM Do Enterococcus Xem Dưới.

Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 IV x4 tuần, không vượt quá 2g/24h trước khi nồng độ thuốc trong huyết thanh thấp.

Trẻ em: liều như trên

Vancomycin chỉ dùng cho các bệnh nhân không dung nạp penicillin.

VNTMNT van nhân tao hoăc các vât liệu giả khác do liên cầu nhóm Virldans và liên cầu bovis chức năng thân bình thường

Các chủng nhạy cảm Penicillin mic ≤ 0,12 µg/ml:

Penicillin G dạng tinh thể tan trong nước:

24tr U/24h truyền IV hoặc chia 4-6 lần IV x 6 tuần Ceftriaxone 2g/24h TM/TB 1 lần x 6 tuần

Có thể thêm: Gentamicin 3mg/kg/24h TM/TB 1 lần x 2 tuần Trẻ em: Penicillin 300.000 U/kg/24h chia 4-6 lần IV Cef và Gen liều như trên.

Pe+Cef+Gen không tốt hơn Pe đơn độc đối với chủng nhạy cảm cao với Pe. Không dùng Gen khi MLCT <30ml/min.

Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuần

Trẻ em: Vancomycin 40mg/kg/24h chia 2-3 lần IV.

Vancomycin chỉ dùng cho các bệnh nhân không dung nạp Penicillin hoặc Cef. Các chủng kháng penicillin > 0,12 µg/ml:

Ceftriaxone 2g/24h TM/TB 1 lần x 6 tuần.

và Gentamicin 3mg/kg/24h TM/TB 1 lần x 6 tuần Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuần.

Trẻ em: Vancomycin 40mg/kg/24h chia 2-3 lần IV.

Vancomycin chỉ dùng cho các bệnh nhân không dung nạp Penicillin hoặc Ceftriaxone.

VNTMNT van tự nhiên do tụ cầu, chức năng thận bình thường

Các chủng nhạy cảm oxacillin Nafcillin hoặc Oxacillin 12g/24h chia 4-6 lần IV x 6 tuần (VNTM có biến chứng) và 2 tuần (VNTM tim phải không biến chứng).

và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 2-3 TM/TB x 3-5 ngày.

Trẻ Em: Naf Hoặc Oxa 200mg/Kg/24h Chia 4-6 IV; Gen: Như Trên.

– Hiệu quả lâm sàng của Amino với tụ cầu chưa được xác định.

– Gen dùng gần như đồng thời với Vanco, Naf, Oxa.

– Peni G 24tr U/24 chia 4-6 IV thay Naf hoặc Oxa nếu VK nhạy Peni (MIC < 0,1µg/ml) và không có men Beta-lactamase.

Các chủng nhạy cảm oxacillin nhưng dị ứng Penicillin (không phải dạng sốc phản vệ)

Cephazolin 6g/24h chia 3 lần IV x 6 tuần.

và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 2-3 TM/TB x 3-5 ngày Trẻ em: Cephazolin 100mg/kg/24h chia 3 IV; Gen: như trên.

– Test da cho tụ cầu nhạy cảm Penicillin và hỏi tiền sử dị ứng Penicillin dạng tức thì.

– Không dùng Cephalosporins cho bệnh nhân dị ứng Betalactam dạng sốc phản vệ; nên thay bằng Vanco.

Các chủng kháng oxacillin:

Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuần

Trẻ em: Vancomycin 40mg/kg/24h chia 2-3 lần IV

Điều chỉnh liều Vancomycin để đạt nồng độ huyết thanh đỉnh (1h sau khi truyền xong) là 30-45 µg/ml và nồng độ đáy là 10-15 µg/ml.

VNTMNT van nhân tao do tu cầu, chức năng thân bình thường

Các chủng nhạy cảm Oxacillin:

Nafcillin hoặc Oxacillin 12g/24h chia 6 IV x > 6 tuần và Rifampin 900mg/24h chia 3 IV/PO > 6 tuần và Gentamicin 3mg/kg/24h chia 2-3 TM/TB x 2 tuần Trẻ em: Rifampin 20mg/kg/24h chia 3 IV/PO; Naf. Oxa. Gen: như trên

– Penicillin G 24 tr U/24h chia 4-6 IV thay Naf hoặc Oxa nếu VK nhạy cảm với Peni (MIC < 0,1 µg/ml và không có men Beta-lactamase.

– Nên dùng Vanco cho bệnh nhân dị ứng Beta-lactam. Cefazoline có thể thay Naf hoặc Oxa cho bệnh nhân không dị ứng Peni.

Các chủng kháng Oxacillin:

Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 IV x > 6 tuần

và Rifampin 900mg/24h chia 3 IV/PO x > 6 tuần và Gentamicin 3mg/kg/24h chia 2-3 TM/TB x 2 tuần Trẻ em: Vanco. Rifam. Genta.: liều như trên.

– Điều chỉnh liều Vancomycin để đạt nồng độ huyết thanh đỉnh (1h sau khi truyền xong) là 30-45 µg/ml và nồng độ đáy là 10-15 µg/ml.

– Gen dùng gần như đồng thời với Vanco, Naf, Oxa.

– Liều TE không được vượt quá liều một người lớn bình thường.

VNTMNT van tự nhiên hoăc van nhân tao do Enterococcus nhạy cảm với

penicillin, Gentamicin và Vancomycin, chức năng thân bình thường:

Ampicillin sodium 12g/24h chia 6 IV x 4-6 tuần.

Penicillin G 10-30 tr U/24h chia 6 IV hoặc truyền TM x 4-6 tuần. và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB x 4-6 tuần.

Trẻ em: Ampi. 300mg/kg/24h chia 4-6 IV.

Peni 300mg/kg/24h chia 4-6 IV; Gen. 3mg/kg/24 chia 3 TM/TB.

– Van tự nhiên: 4 tuần điều trị với triệu chứng bệnh < 3 tháng; 6 tuần > 3 tháng.

– Van nhân tạo: thời gian dùng KS ít nhất là 6 tuần.

Vancomycin hydrrochloride 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuần.

và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB x 6 tuần.

– Chỉ dùng Vanco cho bệnh nhân không dung nạp Peni hoặc Ampi.

– Dùng Vanco 6 tuần nhằm giảm kháng thuốc của Enterococci.

– Điều chỉnh liều Genta để đạt nồng độ đỉnh 3-4 µg/ml và nồng độ đáy <1µg/ml. Hội chấn chuyên khoa truyền nhiễm nếu MLCT< 50ml/min.

VNTMNT van tự nhiên hoăc van nhân tao do Enterococcus nhạy cảm với Penicillin, Streptomycin và Vancomycin; kháng Gentamicin, chức năng thân bình thường, MLCT< 50ml/min cần hỏi chẩn chuyên khoa truyền nhiễm:

Ampicillin sodium 12g/24h chia 6 IV x 4-6 tuần.

Penicillin G 24tr U/24h truyền TM hoặc chia 6 IV x 4-6 tuần.

và Streptomycin sulfate 15mg/kg/24h chia 2 TM/TB x 4-6 tuần.

Trẻ em: Ampi. 300mg/kg/24h chia 4-6 IV.

Strep. 20-30 mg/kg/24h chia 2 TM/TB.

Peni. 300mg/kg/24h chia 4-6 IV.

– Van tự nhiên: 4 tuần điều trị với triệu chứng bệnh < tháng; 6 tuần: > 3tháng.

– Van nhân tạo: thời gian dùng KS ít nhất là 6 tuần.

Vancomycin hydrochloride 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuần.

và Streptomycin sulfate 15mg/kg/24h chia 2 TM/TB x 6 tuần.

Trẻ em: Strep. 20-30 mg/kg/24h chia 2 TM/TB x 6 tuần. Vanco: như trên.

– Chỉ dùng Vanco cho bệnh nhân không dung nạp Peni hoặc Ampi.

VNTMNT van tự nhiên hoăc van nhân tao do Enterococcus kháng Penicillin, nhay cảm Aminoglycoside và Vancomycin, chức năng thân bình thường, nếu MLCT< 50ml/min cần hỏi chẩn chuyên khoa truyền nhiễm:

Với các chủng sinh Beta-lactamase:

Ampicillin-sulbactam 12g/kg/24h chia 4 IV x 6 tuần.

và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB x 6 tuần.

Nên dùng Ampicillin-Sulbactam > 6 tuần nếu VK kháng cả Gentamicin. Vancomycin hydrochloride 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuần.

và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB x 6 tuần.

Chỉ dùng Vanco cho bệnh nhân không dung nạp Ampicillin-Sulbactam.

Trẻ em: Vanco 40mg/kg/24h chia 2-3 IV; Genta: liều lượng như trên.

Với các chủng kháng penicillin nội sinh:

Vancomycin hydrochloride 30mg/kg/24h chia 2 IV x 6 tuần.

và Gentamicin Sulfate 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB x 6 tuần.

Trẻ em: Vanco. 40mg/kg/24h chia 2-3 IV.

Genta. 3mg/kg/24h chia 3 TM/TB.

Nên hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm.

VNTMNT van tự nhiên hoăc van nhân tao do Enterococcus kháng Penicillin, Aminoglycoside và Vancomycin, chức năng thân bình thường:

E Faecium:

Linezolid 1200mg/24h chia 2 IV/PO x > 8 tuần.

Quinupristin-Dalfopristin 22,5mg/kg/24h chia 3 IV x > 8 tuần.

– Nên hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm.

– Cần thay van để diệt vi khuẩn vì KS đơn độc chỉ diệt được < 50% vk.

– Giảm tiều cầu năng hồi phục khi ngừng Linezolid, đặc biệt sau 2 tuần.

– Quinu-Dalfo gây đau cơ nặng phải ngừng thuốc.

– Số ít bệnh nhân được điều trị: Imipenem/Cilastatin-Ampi or Ceftriaxone+Ampi.

E Faecalis:

Imipenem/Cilastatin 2g/24h chia 4 IV x > 8 tuần.

và Ampicillin sodium 12g/24h chia 6 IV x > 8 tuần.

Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 lần x > 8 tuần.

và Ampicillin sodium 12g/24h chia 6 IV x > 8 tuần.

Trẻ em: Linezolid 30mg/kg/24h chia 3 IV/PO Quinu-Dalfo. 22,5mg/kg/24h chia 3 IV Imipenem/Cilastin 60-100 mg/kg/24h chia 4 IV Ampi.300mg/kg/24h chia 4-6 IV Cef. 100mg/kg/24h 1lần TM/TB.

VNTMNT van tự nhiên hoăc van nhân tao do vi khuân nhóm HACEK, chức năng thân bình thường:

Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 lần x 4 tuần

Có thể thay Cef bằng cephalosporin thế hệ 3 khác hoặc thế hệ 4.

Cef IM gây đau nhiều: báo trước cho bệnh nhân.

Ampicillin-sulbactam 12g/24h chia 4 IV x 4 tuần.

Ciprofloxacin 1000mg/24h PO or 800mg/24h chia 2 IV.

Trẻ em:Cef.100mg/kg/24h TM/TB 1 lần

Ampicillin-sulbactam 300mg/kg/24h chia 4-6 IV

Cipro. 20-30mg/kg/24h chia 2 IV/PO.

Chỉ dùng Fluoroquinolone cho bệnh nhân không dung nạp Cephalosporin và Ampi. Fluoroqui. Có hoạt tính kháng VK nhóm HACEK cao trên in vitro, nhưng hiện có ít tài liệu về việc dùng Fluoro trong điều trị VNTM do vi khuẩn HACEK.

– Levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin có thể thay Ciprofloxacin.

– Không nên dùng Fluoroquinolone cho bệnh nhân < 18 tuổi.

– Nên dùng KS 6 tuần cho bệnh nhân van nhân tạo hoặc mang vật liệu giả y khoa khác.

– HACEK: Haemophilus Parainfluenzae, ActinobaciUus Actinomycetemcomitants, Cardiobacterium Hominis, Eikenella Corrodens, Kingella Kingae.

3.1.2.3 Cấy Máu Âm Tính

3.1.2.3.1 Muốn Kết Luận Cấy Máu Âm Tính Cần Phải

– Cấy máu trên môi trường được làm giàu bởi L – cysteine hoặc Vitamin B6, máu tươi.

– Kỹ thuật cấy đặc biệt (Bactec, isolator).

– Theo dõi môi trường dài ngày hơn (>10 nga0y).

– Xét nghiệm huyết thanh học chẩn đoán: Brucellose, Legionose, Chlamydia, Ricketsia, Coxiella burnetti.

– Xét nghiệm miễn dịch học tố chức

– Xét nghiệm tố chức học và PCR hoặc cấy tố chức sùi hoặc cục tắc mạch được lấy trong khi phẫu thuật.

Trong khi chờ kết quả cấy máu và xét nghiệm huyết thanh học: AmpiciHine + Aminoglycoside (do có giả thuyết là VNTMNK do liên cầu cấy máu âm tính do dùng kháng sinh trước cấy máu).

3.1.2.3.2 Bằng Chứng Dịch Tễ Học Giúp Chẩn Đoán Nguyên Nhân VNTMNT Cấy Máu Âm Tính

– Cơ địa tiêm chích ma tuý: tụ cầu vàng gồm cả các chủng kháng oxacillin mắc phải tại cộng đồng; tụ cầu Coagulase (-), liên cầu beta tan máu, nấm, trực khuẩn gram âm kỵ khí gồm cả trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa, liên cầu beta tan máu, nấm, trực khuẩn gram âm kỵ khí, tạp khuẩn

– Có mang vật liệu y khoa trong tim mạch: tụ cầu vàng, tụ cầu Coagulase (-), liên cầu beta tan máu, nấm, trực khuẩn gram âm kỵ khí, Corynebacterium sp.

– Nhiễm trùng đường tiết niệu sinh dục gồm cả sinh đẻ và nạo phá thai:

Enterococcus sp; liên cầu nhóm B (S agalactiae), Listeria monocytogenes, trực khuẩn gram âm kỵ khí, lậu cầu Neisseria gonorrhoeae.

– Bệnh da mạn tính gồm cả các nhiễm trùng mạn tính: tụ cầu vàng, liên cầu beta tan huyết

– Các thủ thuật răng miệng, vệ sinh răng miệng kém: liên cầu nhóm Viridans “ các biến thể dinh dưỡng”, Abiotrophia defectiva, Granulicatella sp, Gemella sp, các VK thuộc nhóm HACEK.

– Nghiện rượu, xơ gan: Bartonella sp, Aeromonas sp, Listeria sp, S pneumoniae, liên cầu beta tan huyết.

– Bệnh nhân bỏng: tụ cầu vàng, trực khuẩn gram âm kỵ khí kể cả trực khuẩn mủ xanh, nấm

– Cơ địa ĐTĐ: tụ cầu vàng, liên cầu beta tan huyết, S pneumoniae

– VNTM van nhân tạo sớm (tới 1 năm): tụ cầu coagulase (-), tụ cầu vàng, trực khuẩn gram âm kỵ khí, nấm, Corynebacterium sp, Legionella sp

– VNTM van nhân tạo muộn (sau 1 năm): tụ cầu coagulase (-), tụ cầu vàng, liên cầu nhóm Viridans, nấm, Enterococcus species, Corynebacterium sp

– Có tiếp xúc với vật nuôi chó mèo: Bartonella sp; Pasteurella sp; Capnocytophaga sp.

– Tiếp xúc với sữa hoặc súc vật nuôi nhiễm khuẩn: Brucella sp, Coxiella burnetii, Erypelothrix sp.

– Vô gia cư, bệnh chấy rận: Bartonella sp

– AIDS: Samonella sp, S pneumoniae, tụ cầu vàng

– Viêm phổi, viêm màng não : S pneumoniae

– Thay tạng đặc: tụ cầu vàng, Aspergillus fumigatus; Enterococcus sp; Candida

– Các tổn thương dạ dày ruột: S bovis; Enterococcuss sp; Clostridium septicum

3.1.2.3.3 Điều Trị VNTMNT Cấy Máu Âm Tính Bao Gồm Bartonella (Chức Năng Thận Bình Thường, MLCT < 50 Ml/Mln, Cần Hội Chẩn Chuyên Khoa Truyền Nhiễm)

Van tự nhiên

AmpiciUin-sulbactam 12g/24h chia 4 lần IV x 4-6 tuần.

và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 laàn TM/TB x 4-6 tuaàn.

Chỉnh liều gentamicin: nồng độ huyết thanh đỉnh là 3-4 µg/ml và đáy là <1 µg/ml.

Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 lần IV x 4-6 tuần.

và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 lần TM/TB x 4-6 tuần. và Ciprofloxacin 1000mg/24h PO x 4-6 tuần hoặc

800mg/24h chia 2 lần IV x 4-6 tuần.

* Chú ý

– Vancomycin dùng cho bệnh nhân dị ứng penicillins, điều chỉnh liều vancomycin để đạt nồng độ huyết thanh đỉnh (1 giờ sau khi truyền xong) là 30-45 µg/ml và nồng độ đáy là 10-15 µg/ml

– Vancomycin phải được truyền trong khoảng thời gian kéo dài ít nhất 1 giờ để giảm nguy cơ giải phóng histamine “hội chứng người đỏ”.

– Trẻ em không được vượt quá liều lượng thuốc cho một người lớn bình thường

Ampicillin-sulbactam 300mg/kg/24h chia 4-6 lần IV.

và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 lần TM/TB. và Vancomycin 40mg/kg/24h chia 2-3 lần IV. và Ciprofloxacin 20-30mg/24h chia 2 lần IV/PO.

Van nhân tạo (sớm tới 1 năm)

Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 lần IV x 6 tuần.

và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 lần TM/TB x 2 tuần. và Cefepime 6g/24h chia 3 laàn IV x 6 tuần. và Rifampin 900mg/24h chia 3 lần PO/IV x 6 tuần.

Trẻ em: Cefepime 150mg/kg/24h chia 3 lần IV.

Rifampin 20mg/kg/24h chia 3 lần PO/IV Vanco. Và Genta.: như trên.

Van nhân tạo (muộn > năm): Điều trị như VNTM van tự nhiên, thời gian điều trị 6 tuần

Nghi nhiễm Bartonella, cấy máu âm tính

Ceftriaxone sodium 2g/24h TM/TB 1 lần x 6 tuần.

và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 lần TM/TB x 2 tuần.

Có thể thêm Doxycycline 200mg/kg/24h chia 2 lần IV/PO x 6 tuần.

Chú Ý: Cần Hội Chấn Chuyên Khoa Truyền Nhiễm

Nhiễm Bartonella, cấy máu dương tính:

Doxycycline 200mg/kg/24h chia 2 lần IV/PO x 6 tuần.

và Gentamicin sulfate 3mg/kg/24h chia 3 lần TM/TB x 2 tuần.

Nếu không thấy dương gentamicin thì thay thế bằng: Rifampin 600mg/24h chia 2 lần PO/IV

Trẻ em: Ceftriaxone 10mg/kg/24giờ một lần TM/TB.

Doxycycline 2-4 mg/kg/24h chia 2 lần IV/PO.

Genta và Rifam như trên

3.1.2.3.4 Điều Trị Kháng Sinh Một Số Loại VK Hiếm Gặp Thường Gây VNTM Cấy Máu Âm Tính

Do thiếu các nghiên cứu lớn về VNTM do loại VK này, thời gian điều trị dựa vào báo cáo ca lâm sàng chọn lọc

Brucella spp: thời gian điều trị trên 3 tháng Doxycydine + Rifampin hoặc Cotrimoxazole.

C Burnetti: thời gian điều trị trên 18 tháng

Doxycycline 100mg PO x 2/ngày + Hydroxychloroquine 200mg PO x 3/ngày hoặc Doxycycline + Quinolone.

Bartonella spp: điều trị > 6 tuần

– Beta lactams hoặc Doxycycline + Aminoglycoside.

– Aminopenicillines và Cephalosporines + Aminoglycosides, Doxycycline, Vancomycin, Quinolones.

Chlamydia spp: khoảng thời gian điều trị tối ưu chưa được xác định, có phản ứng huyết thanh chéo với các VK thường gây VNTM : Doxycycline hoặc

Fluoroquinolones thế hệ mới (loại mạnh hơn Ciproíloxacin chống VK nội bào (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia).

Mycoplasma spp: điều trị >12 tuần: Fluoroquinolones thế hệ mới.

Legionella spp: điều trị > 6 tháng: Macrolides + Rifampin hoặc Fluoroquinolones thế hệ mới

T Whipplei: khoảng thời gian điều trị tối ưu chưa được xác định

Cotrimoxazone hoặc Beta lactam + Aminoglycoside: dựa theo kinh nghiệm, điều trị hiệu quả với Cotrimoxazone > 1 năm đã được báo cáo. Interferon có vai trò bảo vệ với nhiễm trùng trong tế bào nên nó dùng điều trị bổ trợ.

3.1.3. Các Điều Trị Khác

3.1.3.1 Điều Trị Đường Vào

Điều trị răng cho KS trước, dẫn lưu viêm xoang, cắt bỏ áp xe da

3.1.3.2 Điều Trị Biến Chứng

– Chống đông: nguy cơ chảy máu phình mạch hình nấm và chuyển tắc mạch não thành xuất huyết não, nhưng VNTMNK không phải là chống chỉ của thuốc đông, vẫn có thể dùng Heparin trong trường hợp van cơ học, viêm tĩnh mạch chi dưới

– Điều trị suy tim trái: dãn mạch, lợi tiểu, xác định chỉ định ngoại

– Rung nhĩ mới xuất hiện: Digitalis + Heparine

– VNTM van cơ học: Ngừng kháng vitamin K, dùng Heparine

– Tai biến mạch não

✓ Ngừng thuốc chống đông nếu đang dùng

✓ Chụp cắt lớp não: tắc mạch não – có thể dùng lại Heparine. Xuất huyết não – ngừng Heparine (nguy cơ huyết khối van giả hoặc tắc mạch từ một huyết khối trong tim).

3.1.4. Theo Dõi Đáp Ứng Với Điều Trị

– Sốt hết sau vài ngày

– Tình trạng toàn thân ban xuất huyết dạng đốm, giả chín mé Osler mất sau vài tuần

– Suy tim xuất hiện ngay cả khi điều trị tốt nhiễm trùng do tổn thương van nặng nề

– Xét nghiệm VS, CRP là dấu hiệu tốt cho việc theo dõi tiến triển

– Cấy máu (-) sau vài ngày, đôi khi còn (+) sau 1-2 tuần điều trị đặc biệt trong VNTMK do tụ cầu. Nhưng cấy máu (-) không phải là tiêu chuẩn tuyệt đối của khỏi bệnh. Siêu âm cũng không phải là yếu tố quyết định.

– Tiêu chuẩn khỏi bệnh tốt nhất là không tái phát sau khi ngừng kháng sinh

– Nếu còn sốt (> 10 ngày điều trị) hoặc sốt xuất hiện trở lại có thể do

✓ Không diệt được VK ở tổ chức sùi

✓ Áp xe trong và ngoài tim mà KS không thấm vào được

✓ Còn đường vào VK

✓ Tắc mạch nhiễm trùng mới xuất hiện

✓ Bội nhiễm trùng sùi bởi một VK khác

✓ Chưa tuân thủ đúng điều trị

✓ Sốt do KS, viêm nhiễm tĩnh mạch do truyền thuốc KS

✓ Xét nghiệm: CMI, CMB, PBS, PBA

3.1.5. Tái Phát Và Tái Nhiễm

Tái phát (Rechute): Tái phát do tổn thương van vẫn còn, chích ma tuý, vi khuẩn gây bệnh giống lần trước, tiên lượng giống lần trước đó

Tái nhiễm (Recidive)

– Phần lớn tái nhiễm xảy ra trong 2 tháng sau khi ngừng kháng sinh, nhất là trong 4 tuần đầu vì vậy nên cấy máu ở giai đoạn này, cùng một loại vi khuẩn hay vi khuẩn khác với lần trước

– Tái nhiễm thường ở VNTMK do nấm và Coxiella Burnetti có trường hợp hai năm sau lần trước

3.2. Điều Trị Ngoại Khoa

3.2.1 Thay Van Tim : Mổ Trước Khi Suy Tim Trơ Với Điều Trị Nội Khoa Vì Nguy Cơ Phẫu Thuật Khi Đó Sẽ Lớn. Các Chỉ Định Chính Là:

– Suy tim đặc biệt là VNTMNT van động mạch chủ hoặc VNTMNT van nhân tạo

– Sùi gây tắc (sùi lớn kích thước 10 mm đường kính + có tắc mạch)

– Hở van nặng (hoặc nặng lên nhanh chóng) có suy thất trái hoặc không

– Hội chứng nhiễm trùng kéo dài mặc dù điều trị kháng sinh thích hợp (8-10 ngày)

– Tai biến tắc mạch tái diễn ở nhiều vùng

– Áp xe vách hoặc áp xe vòng van động mạch chủ rối loạn dẫn truyền

– Tái nhiễm VNTMNT 6 tháng sau điều trị ban đầu

– VNTMNT có tổn thương xoang Valsalva hoặc vùng nhĩ thất

– VNTMNT do nấm

– VNTMNT van nhân tạo

o Sớm: chỉ định mổ 100%

o Muộn: chỉ định mổ 60-80%

3.2.2 Tai Biến Tắc Mạch Ngoại Biên

– Không dùng chống đông

– Sonde có bóng Fogarthy trong trường hợp tắc mạch chi dưới

– Doppler mạch về sau (6 tháng – 1 năm)

4. SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI VNTMNT:

5. PHÒNG BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

5.1 Tăng Cường Vệ Sinh, Phòng Nhiễm Trùng Huyết

– Chú trọng vệ sinh răng miệng, tai mũi họng, tiết niệu sinh dục, khám bệnh 2 lần/năm

– Điều trị các ổ nhiễm trùng ngay khi xuất hiện những triệu chứng lâm sàng

– Kháng sinh phòng bệnh trước các thủ thuật ngoại khoa và răng miệng, tai mũi họng, hô hấp, da và tổ chức dưới da, tiêu hoá, đường sinh dục – tiết niệu ở bệnh nhân tim có nguy cơ cao

5.2 Khuyến Cáo Dự Phòng VNTMNT Của AHA 7/2007 Nhấn Mạnh

– VNTM do nhiễm khuẩn huyết từ các động tác vệ sinh hằng ngày hay gặp hơn do nhiễm khuẩn huyết từ các thủ thuật răng miệng, tiêu hoá, sinh dục tiết niệu

– Kháng sinh nếu không nói là chẳng phòng được VNTMNT thì cũng chỉ phòng được một số rất ít VNTMNT cho các bệnh nhân trước các thủ thuật răng miệng, SD- TN và tiêu hoá

– Nguy cơ có các tác dụng phụ do KS vượt quá lợi ích của việc dùng KS phòng VNTM nếu không nói là chẳng có lợi ích gì

– Vệ sinh răng miệng tốt làm giảm nhiễm khuẩn huyết do các động tác hằng ngày (xỉa răng, đánh răng, nhai thức ăn, dùng chỉ nha khoa) hiệu quả hơn việc dùng kháng sinh phòng VNTM cho các thủ thuật răng miệng

Bệnh tim có nguy cơ

Nguy cơ rất cao mắc VNTMNT

– Van tim nhân tạo

– Tiền sử VNTMNT

– Bệnh tim bấm sinh

✓ BTBS tím chưa được mỗ sửa toàn bộ kể cả đã được chữa tạm thời như làm shunt hoặc đặt ống dẫn (conduit)

✓ 6 tháng đầu sau phẫu thuật hoặc sau can thiệp BTBS có dùng vật liệu y khoa (dù, coil..) vì nội mạc hoá các vật liệu này hoàn tất sau 6 tháng

✓ BTBS đã sữa nhưng có shunt tồn lưu ngăn cản quá trình nội mạc hoá dụng cụ y khoa

Bệnh tim có nguy cơ vừa

– Bệnh van tim do thấp

– Sa VHL có hở van và dày van

– Van ĐMC 2 lá

– BTBS không tím chưa phẫu thuật trừ TLN

– BCT tắc nghẽn Bệnh tim có nguy cơ thấp

– TLN đơn độc

– Cầu nối ĐMV, stent ĐMV

– Sa VHL không hở van

5.3 Khuyến Cáo Dự Phòng VNTMNT Của AHA 4/2013 Chỉ Dùng Kháng Sinh Dự Phòng Trong Những Trường Hợp Sau:

– Bệnh nhân mang van nhân tạo hoặc mang những dụng cụ nhân tạo lúc sửa van (như vòng van)

– Tiền sử VNTMNT

– Ghép tim có chức năng van tim bất thường

– Các bệnh tim bẩm sinh bao gồm

o Bệnh tim bẩm sinh tím (bệnh tim mà có nồng độ oxy máu thấp hơn bình thường), bệnh tim đã được phẫu thuật tạm thời, gồm tạo luồng thông hoặc ống nối

o Bệnh tim bẩm sinh được sửa chữa không hoàn toàn mà có mang những chất liệu hoặc dụng cụ nhân tạo trong 6 tháng đầu tiên sau phẫu thuật

o Bệnh tim bẩm sinh đã được phẫu thuật sửa chữa nhưng khiếm khuyết vẫn còn tồn tại như là các thông nối hoặc các dòng chảy bất thường ở tại chỗ hoặc ở cạnh các miếng vá nhân tạo hay các dụng cụ thiết bị nhân tạo (miếng Patch, van nhân tạo…)

5.4 Các Thủ Thuật Có Nguy Cơ Gây VNTMNT

5.4.1 Các thủ thuật răng miệng, da- cơ xương

– Các thủ thuật răng miệng gây chảy máu lợi hoặc niêm mạc đặc biệt là lấy cao răng và điều trị tuỷ răng

– Các thủ thuật không cần KS dự phòng

✓ Tiêm trong miệng gây tê vào tổ chức không nhiễm trùng trừ tiêm vào dây chằng

✓ Đeo và điều chỉnh dụng cụ chỉnh răng tháo lắp

✓ Đặt giá đỡ chỉnh răng, nhổ răng sữa

✓ Chảy máu do chấn thương môi, niêm mạc miệng

– Các thủ thuật cho vùng nhiễm trung da tổ chức dưới da, cơ xương

5.4.2 Các Thủ Thuật Đường Hô Hấp

Cần KS dự phòng

– Cắt amiđan, nạo VA

– Thủ thuật ngoại khoa ở đường hô hấp trên

– Đặt ống qua mũi

– Xỏ khuyên thấm mỹ ở lưỡi hoặc ở niêm mạc miệng Không cần KS dự phòng

– Soi phế quản ống cứng, soi phế quản ống mềm + sinh thiết

– Đặt NKQ dẫn lưu qua màng nhĩ

5.4.3 Các Thủ Thuật Đường Tiêu Hoá

Cần dự phòng

– Gây xơ búi dãn TM thực quản

– Nong hẹp thực quản

– Laser trị liệu thực quản

– Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi

– Phẫu thuật gan – mật

– Tán sỏi túi mật

– Các phẫu thuật có tổn thương niêm mạc đường tiêu hoá

Chỉ dự phòng cho các bệnh nhân có nguy cơ rất cao

– Thắt dãn TM thực quản

– Nội soi đường tiêu hoá trên

– Nội soi đại tràng sigma, đại tràng

– Cắt dạ dày nội soi qua da

– Siêu âm tim qua thực quản

– Thụt baryt

– Soi trực tràng

– Sinh thiết gan qua da

5.4.4 Các Thủ Thuật Đường Tiết Niệu

Cần kháng sinh dự phòng

– Soi bàng quang

– Nong hẹp niệu đạo

– Cắt tiền liệt tuyến qua đường niệu đạo

– Sinh thiết tiền liệt tuyến qua trực tràng

Không dự phòng nhưng phải điều trị viêm nếu có trước thủ thuật

– Đặt catheter niệu đạo, tán sỏi thận

– Thắt ống dẫn tinh, cắt hẹp bao qui đầu

– Xỏ xuyên thẩm mỹ có tổn thương niêm mạc niệu đạo

5.4.5 Các Thủ Thuật Trong Sản Phụ Khoa Cần Dự Phòng

– Cắt tử cung qua đường âm đạo

– Mổ Caesa

Không dự phòng trừ khi có nhiễm trùng chuyển dạ đẻ vỡ ối lâu

– Nạo tử cung, nong tử cung

– Phá thai điều trị, triệt sản

– Đặt hoặc tháo dụng cụ tránh thai trong tử cung

– Làm phiến đồ âm đạo

– Đẻ đường dưới

5.5 Chế Độ Kháng Sinh Dự Phòng VNTMNT

5.5.1 Kháng sinh dự phòng cho các thủ thuật răng miệng Chỉ 1 liều 30-60 phút trước thủ thuật

Không dị ứng Peni Ampi

– Đường uống: Amoxicillin 2g (TE: 50 mg/kg).

– Không uống được: Ampicihin 2g TB/TM (TE: 50 mg/kg TB/TM)

hoặc Cefazolin hoặc Ceftriaxone 1g TB/TM (TE: 50mg/kg TB/TM)

Dị ứng với penicillin hoặc ampicillin

– Đường uống: Cephalexin 2g (TE: 50mg/kg), hoặc thay bằng Cephalosporin thế hệ 1/ thế hệ 2 khác. Không dùng Cepha cho bệnh nhân có tiền sử sốc phản vệ, phù mạch, mày đay do Peni/Ampi

hoặc Clindamycin 600 mg (TE: 20 mg/kg)

hoặc Azithromycin/Clarithromycin 500mg (TE: 15mg/kg)

– Không uống được:Cefazolin/ceftriaxone 1g TB/TM (TE:50mg/kg)

hoặc Clindamycin 600mg TB/TM (TE: 20mg/kg TB/TM)

5.5.2 Kháng Sinh Dự Phòng Cho Các Thủ Thuật Đường Sinh Dục Tiết Niệu, Tiêu Hoá, Hô Hấp. Chỉ Một Liều Ngay Trước Thủ Thuật/ Khi Gây Tê

Không dị ứng peni

Ampicillin/amoxicillin 1g TM (TE: < 5 t 250mg; 5-10 t 500mg) và Gentamicin 1,5mg/kg TM

Dị ứng peni:

Teicoplanin 400mg TM (TE <14 t: 6mg/kg) và Gentamicin 1,5mg/kg TM

5.5.3 Kháng Sinh Dự Phòng Cho Thủ Thuật Đặt Ống Qua Mũi

Chỉ một liều ngay trước thủ thuật hoặc khi gây tê

Không dị ứng peni: Fludoxacillin 1g TM (TE < 4 t 50mg/kg)

Dị ứng peni: Clindamycin 600mg TM

75mg TE< 5 t 150mg TE 5-10 t 300mg TE 10-16 t

5.6 Một Số Tình Huống Đặc Biệt

5.6.1 Phòng VNTM Ở Bệnh Nhân Đang Dùng Kháng Sinh

– Nếu bệnh nhân đang dùng liệu pháp KS dài hạn với cùng loại KS cũng được khuyên dùng để phòng VNTM trước các thủ thuật răng miệng thì nên thận trọng lựa chọn một KS nhóm khác hơn là tăng liều KS đang dùng

– Ví dụ bệnh nhân đang được phòng thấp: KS phòng thấp được dùng với liều thấp hơn liều dùng để phòng VNTM, các bệnh nhân đang dùng Peni uống phòng thấp hoặc dùng để điều trị bệnh khác chắc chắn là trong khoang miệng những người này có các liên cầu nhóm viridans kháng lại Penixillin hoặc kháng Amoxicillin

– Nên dùng clindamycin, azithromycin, clarithromycin để phòng VNTM cho các bệnh nhân này trước thủ thuật răng miệng (trên bệnh nhân có mắc các bệnh tim mạch có nguy cơ cao)

– Nên tránh dùng cephalosporin với liên cầu nhóm viridans vì có thể kháng chép. Nếu có thể, nên làm thủ thuật ít nhất 10 ngày sau khi ngừng KS để vi khuẩn chí trong khoang miệng trở lại bình thường

– Bệnh nhân đang được điều trị VNTM bằng các KS tiêm phải làm thủ thuật răng miệng, đặc biệt là bệnh nhân có van nhân tạo

– Tiếp tục dùng KS này nhưng nên dịch chuyển thời điểm tiêm KS tới 30-60 phút trước thủ thuật

– Các KS tiêm được dùng với liều cao như vậy sẽ ức chế được các VK kháng thuốc mức độ thấp trong miệng

5.6.2 Phòng VNTM Ở Bệnh Nhân Đang Dùng Thuốc Chống Đông

– Nên tránh tiêm bắp KS phòng VNTM, nên uống hoặc tiêm TM

5.6.3 Phòng VNTM Ở Bệnh Nhân Sắp Phẫu Thuật Tim

– Khám phát hiện và điều trị mọi bệnh về răng miệng trước mổ tim để giảm VNTM muộn do liên cầu nhóm viridans

– Nên dùng KS dự phòng từ trước mổ cho các bệnh nhân sẽ được mổ thay van tim, đặt vật liệu giả nội mạch hoặc trong tim vì họ có nguy cơ nhiễm trùng và tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng rất cao

– VNTM sớm thường hay gặp nhất là tụ cầu vàng, tụ cầu coagulase (-), bạch hầu. Không có một KS đơn độc nào có hiệu quả trên tất cả các loại VK này. Cephalosporin thế hệ 1 hay được dùng nhất nhưng sự lựa chọn KS cũng bị ảnh hưởng của kiểu nhạy cảm với KS của từng bệnh viện

– Nên dùng Vancomycin dự phòng ở nơi có tỷ lệ cao mắc tụ cầu vàng hoặc tụ cầu epidermidis kháng methixillin

– Hầu hết tụ cầu coagulase (-) đều kháng methixillin, nên dự phòng trước mổ cho các bệnh nhân này bằng cephalosporin thế hệ 1

– Phòng bệnh bắt đầu ngay trước mổ, nhắc lại trong khi mổ để duy trì nồng độ KS trong khi mổ và tiếp tục tới 48 giờ sau mổ để giảm đến mức thấp nhất sự xuất hiện của các chủng kháng thuốc

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Phác Đồ Điều Trị Kiểm Soát Đợt Cấp Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mãn Tính
2. Phác Đồ Điều Trị Nhịp Tim Chậm
3. Phác Đồ Điều Trị Nhịp Tim Nhanh
4. Phác Đồ Điều Trị Phù Phổi Cấp
5. Phác Đồ Điều Trị Suy Tim Mạn