Gây Mê Hồi Sức Cho Phẫu Thuật Tim Bẩm Sinh Ở Trẻ Em
I. ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
1. Đánh Giá Nội Khoa:
– Bác sĩ gây mê cần phải nắm rõ sinh lý bệnh tim của từng bệnh nhân và loại phẫu thuật sẽ được thực hiện.
– Hiểu biết rõ ràng về những b ất thường bẩm sinh đi kèm hoặc tình trạng nội khoa của bệnh nhân.
– Đánh giá mức độ suy tim, tím, hoặc nguy cơ tăng áp lực động mạch phổi, các thủ thuật, phẫu thuật đã l àm trước đó .
– Tình trạng dinh dư ống: chậm phát triển và tăng trưởng thường là dấu hiệu của bệnh tim bẩm sinh nặng (TBS).
– Loại phẫu thuật sẽ được thực hiện
– Cần tìm một tĩnh mạch tốt để đánh dấu trước và bôi kem gây tê tại chỗ, giúp dễ dàng cho việc đặt đường truyền tĩnh mạch khi khởi mê bằng khí mê ở trẻ nhỏ, giúp tránh sự ức chế cơ tim khi phải dùng khí mê nồng độ cao kéo dài lúc dẫn mê.
2. Khám Tim:
– Trẻ bị một tổn thương TBS bù trừ kém thường có những dấu hiệu của suy tim.
– Những nguyên nhân gây ra suy tim ở trẻ em bị TBS có thể là do tăng áp lực động mạch phổi, tưới máu ngoại vi kém và tạo ra chất chuyển hóa.
– Khó thở nhanh có thể là một trong những dấu hiệu sớm nhất của sự xuất hiện suy tim sung huyết.
– Khám lâm sàng cần tìm kiếm những dấu hiệu khác của suy tim sung huyết, như sự bứt rứt kích thích, chảy mồ hôi, các ran phổi, tím tái, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
– Đánh giá các đầu chi bao gồm đánh giá mạch nảy, huyết áp và các ngón dùi trống ở cả bốn chi.
– Tím được nhận biết khi độ bão hòa oxy động mạch < 85% . Hemoglobin tăng, độ nhớt máu tăng và tuần hoàn bị chậm lại ở trẻ TBS tím .
– Huyết áp khác nhau giữa các chi gợi ý đến sự hiện diện của hẹp eo ĐMC hoặc một nguồn gốc b ất thuờng của sự cung cấp máu động mạch cho một chi.
– Trẻ có shunt Blalock-Taussig, mạch sẽ không có hoặc giảm ở cánh tay m à bên đó thông nối giữa động mạch duới đòn và động mạch phổi đã đuợc thực hiện.
– Khám toàn diện đuờng thở trên để phát hiện những b ất thuờng có thể gây khó khăn trong việc xử trí về đuờng thở nhu vòm miệng hẹp, amygdan phì đại, lu ỡi to, và thiểu sản xuơng hàm duới.
– Nghe phổi: độ đàn hồi phổi b ất thuờng do hậu quả của shunt trái-phải nhiều, phù phổi, suy tim sung huyết, hoặc nhiễm trùng phổi.
– Thở khò khè xảy ra ở trẻ bị nhiễm trùng phổi, viêm tiểu phế quản, nhung cũng có thể nghe thấy khi có sự hiện diện của vòng mạch (vascular ring) hoặc mềm sụn khí quản (bronchomalacia) do sự chèn ép từ bên ngoài của phế quản.
3. Tiền Mê:
– Giúp trẻ an t m khi đến phòng mổ
– Cho trẻ làm quen truớc với một số vật dụng sẽ dùng trong phòng mổ (ví dụ khẩu trang) giúp trẻ bớt sợ hãi khi vào phòng mổ
– Cho phép trẻ mang vào phòng mổ một món đồ chơi thân thuộc và yêu thích nhất của trẻ để tăng thêm sự an tâm và hợp tác của trẻ.
4. Thuốc An Thần, Gây Ngủ Và Giảm Đau
– Việc lựa chọn thuốc tùy thuộc tình trạng lâm sàng và tổn thuơng ở tim.
– Trẻ bị TBS tím có thể có giảm độ bảo hòa oxy nhiều và thoáng qua sau khi cho thuốc tiền mê.
– Midazolam có nhiều đuờng dùng: đuờng mũi (0,2-0,3mg/kg), hậu môn (0,3-1mg/kg), đuờng miệng (0,5-0,75mg/kg), đuờng tiêm bắp (0,08mg/kg).
– Thuốc giảm đau thuờng đuợc phối hợp với thuốc ngủ-an thần nhờ đó trẻ sẽ ngủ yên khi đến phòng mổ. Các thuốc đó bao gồm: morphine (0,1-0,2mg/kg tiêm bắp với liều tối đa l à 10mg), fentanyl (15-20mcg/kg qua niêm mạc miệng), và sufentanil (0,3-3mcg/kg đuờng mũi) .
– Các á phiện gây ra ức chế hô hấp tùy theo liều lượng →cần chú ý đặc biệt khi có b ất cứ dấu hiệu nào của tắc nghẽn đường thở hoặc thiếu dự trữ hô hấp.
5. Các Thuốc Khác
– Trẻ bị một tổn thương ở tim có thể đang dùng nhiều loại thuốc khác nhau trước khi được phẫu thuật tim.
– Digtalis sử dụng trong kiểm soát rối loạn nhịp hoặc trong suy tim sung huyết, thuốc lợi tiểu trong suy tim sung huyết, và thuốc chẹn beta để kiểm soát sự co thắt phễu động mạch phổi trong tứ chứng Fallot hoặc co thắt dưới van động mạch chủ trong bệnh hẹp dưới van động mạch chủ do phì đại vô căn .
– Nguyên tắc chung là nếu trẻ cần một thuốc để ổn định tim mạch trong giai đoạn trước mổ thì thuốc đó cần tiếp tục cho đến lúc mổ.
– Prostaglandine E1 (Prostine) truyền tĩnh mạch (0,05-0,1mcg/kg/phút) thường được dùng với những bệnh tim lệ thuộc ống động mạch như teo van động mạch phổi (pulmonary atresia) có kèm hoặc không kèm thông liên th t, teo van ba lá (tricuspid atresia), hội chứng thiểu sản thất trái, đứt đoạn cung động mạch chủ, hoặc hẹp eo động mạch chủ nặng.
– Ba tác dụng phụ thường gặp của prostaglandine E1 l à ngưng thở (12%), sốt (14%), và phù (10%). Những tác dụng phụ khác ít gặp hơn l à nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm, tụt huyết áp, và ngừng tim.
6. Nhịn Ăn Uống Trước Mổ
– Khuynh hướng hiện nay cho phép cung cấp dịch qua đường miệng với dịch trong cho đến 2 giờ trước mổ. Trẻ sinh non và trẻ nhỏ dưới 6 tháng tuổi có dự trữ glycogen thấp, nên được nuôi ăn bằng dịch trong (nước ép táo, nước đường, nước) cho đến 2 giờ trước mổ để tránh bị hạ đường huyết.
– Lợi ích: tránh tụt huyết áp gây ra bởi thuốc mê do thiếu thể tích tuần hoàn tương đối.
– Trường hợp ca mổ chương trình bị trì hoãn, chúng ta có thể đặt một đường truyền tĩnh mạch và một lượng dịch thích hợp sẽ được truyền trước khi dẫn mê.
– Dựa trên y học bằng chứng, Hiệp Hội các bác sĩ gây mê Mỹ (ASA task Force) đưa ra các khuyến cáo về việc nhịn ăn uống: dịch trong: 2 giờ; sữa mẹ: 4 giờ; sữa công thức: 6 giờ; và thức ăn đặc (solids): 8 giờ.
II. NHỮNG VẤN ĐỀ ĐẶC BIỆT TRONG GIAI ĐOẠN CHU PHẪU CẦN QUAN TÂM
1. Tím:
– Trẻ TBS tím được bù trừ với tình trạng thiếu oxy mãn tính bằng sự gia tăng hồng cầu, tăng thể tích máu, dãn mạch và những sự điều chỉnh về chuyển hóa của các yếu tố như 2,3 – diphosphoglycerate (2,3-DPG) để giúp cho việc cung cấp oxy cho mô tốt hơn .
– Sự gia tăng độ nhớt máu với đa hồng cầu dẫn đến sự tăng kháng lực và máu di chuyển chậm dẫn đến huyết khối ở thận, phổi và não, đặc biệt ở bệnh nhi bị thiếu nước . Do đó tránh nhịn ăn uống kéo dài trước và sau mổ trên các trẻ bị đa hồng cầu, trừ khi việc cho dịch bằng đường tĩnh mạch được cung cấp đầy đủ.
– Kháng lực mạch máu phổi tăng nhiều hơn kháng lực mạch máu hệ thống khi hematocrite tăng lên, làm giảm lưu lượng máu lên phổi trên những trẻ đã có tuần hoàn phổi bị hư hại.
– Rối loạn đô ng máu thường gặp ở trẻ bị TBS tím và có thể ảnh hưởng xấu trên việc cầm máu ngoại khoa . Khi hematocrite tăng trên 65%, độ nhớt máu quá cao sẽ làm tổn hại sự tưới máu vi tuần hoàn.
2. Shunt Trong Tim:
2.1 Shunt Phụ Thuộc Và Shunt Bắt Buộc
– Sự phân biệt giữa các shunt phụ thuộc và shunt bắt buộc rất có ích để hiểu được sự kiểm soát các shunt trong tim.
✓ Shunt phụ thuộc là những shunt mà kích thước và chiều hướng của shunt qua các lỗ thông b ất thường ở tim phụ thuộc vào mối tương quan giữa kháng lực mạch máu phổi (PVR) và kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) và vì vậy chúng thay đổi.
– Shunt phụ thuộc xảy ra giữa hai c ấu trúc có AL gần bằng nhau hoặc ít nhất là có cùng một mức biên độ.
– Shunt phụ thuộc bao gồm ống động mạch, thông liên nhĩ đơn thuần hoặc thông liên thất đơn thuần, cửa sổ phế chủ, hoặc những shunt hệ thống-động mạch phổi khác ví dụ như shunt Blalock-Taussig.
✓ Shunt bắt buộc tương đối độc lập với mối tương quan giữa PVR và SVR.
– Các kháng lực có khuynh hướng cố định và lưu lượng máu xảy ra giữa các c ấu trúc có áp lực khác nhau.
– Shunt bắt buộc xảy ra giữa thất trái và nhĩ phải trong kênh nhĩ thất chung và giữa các động mạch và tĩnh mạch hệ thống trong các dò động-tĩnh mạch ngoại vi.
– Những dạng đặc biệt của shunt bắt buộc xảy ra trong bệnh tim phức tạp khi sự tắc nghẽn bán phần hay toàn phần xảy ra cùng với các thông thương giữa các buồng tim.
– Trong teo van ba lá hoặc teo van hai lá, shunt bắt buộc hiện diện giữa các tâm nhĩ bởi v kh ng c đường thoát của nhĩ ở phía van bị teo.
– Tương tự, trong teo van động mạch chủ hoặc động mạch phổi, shunt bắt buộc hiện diện giữa các t m nhĩ hoặc giữa các tâm th t v kh ng c đường thoát của th t.
2.2 Shunt Hạn Chế (Restrictive Shunts)
– Khi các lỗ thông nhỏ, kích thước của lỗ thông tự nó làm hạn chế shunt và sự tương quan giữa PVR và SVR trở nên ít quan trọng trong việc xác định lượng máu qua shunt.
– Đ ó là tình huống trẻ bị bệnh tim nhẹ không có triệu chứng hoặc có triệu chứng ít, ví dụ như thông liên nhĩ nhỏ, thông liên thất nhỏ, hoặc cn ống động mạch nhỏ.
– Shunt không hạn chế (nonrestrictive shunts) là một shunt mà ngang qua đó không có độ chênh về áp lực. Chiều hướng và mức độ của shunt được quyết định bởi độ đàn hồi tương đối của các tâm nhĩ hoặc tâm thất.
2.3 Shunt Phụ Thuộc Trong Quá Trình Gây Mê.
– Mục tiêu chính của gây mê là bảo vệ sự cân bằng của shunt hiện hữu bằng cách điều chỉnh SVR và PVR.
– Shunt phụ thuộc: chiều hướng và lượng máu của shunt trong tim được quyết định bởi huyết động tuần hoàn.
– Kiểm soát huyết động để giảm thiểu shunt là một mục tiêu lớn của xử trí gây mê. Dòng máu qua shunt ở trường hợp này tùy thuộc vào mối tương quan giữa PVR và SVR, xử trí gây mê tập trung ở việc kiểm soát các kháng lực mạch máu liên quan.
✓ Shunt phụ thuộc phải-trái → làm giảm SVR hoặc tăng PVR sẽ làm tăng shunt nhiều hơn .
✓ Shunt phụ thuộc trái-phải →làm tăng SVR hoặc giảm PVR sẽ làm tăng shunt nhiều hơn
✓ Shunt hai chiều hoặc có shunt cân bằng → b ất cứ sự thay đổi nào về SVR hoặc PVR sẽ làm tăng shunt đi từ phía có kháng lực mạch máu cao.
– Sự gia tăng cấp tính của shunt trái-phải trong lúc gây mê có một tầm quan trọng trên lâm sàng trong nhiều tình huống.
Một sự “ăn cắp” máu hệ thống bởi tuần hoàn phổi có thể xảy ra trong những tình huống như kênh nhĩ thất, thân chung động mạch, và hội chứng thiểu sản tim trái.
Shunt trái-phải thường dung nạp tốt, ngoại trừ sự ăn cắp máu của tuần hoàn phổi dẫn đến tụt huyết áp hệ thống, làm tăng tình trạng toan máu hoặc giảm tưới máu mạch vành.
Shunt phải- trái, gây giảm độ bảo hòa oxy động mạch, thường gây ra vấn đề nhiều hơn trong quá trình gây mê.
Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Kháng Lực Mạch Máu Phổi Và Mạch Máu Hệ Thống:
| Các yếu tố làm tăng kháng lực mạch máu phổi (PVR) |
PEEP
Áp lực đường thở cao Giảm oxy mô , tăng thán khí Toan máu Hematocrite tăng Catecholamine |
| Các yếu tố làm giảm PVR |
Áp lực đường thở th p Không có PEEP Fi02 cao
Kiềm máu, giảm thán khí Hematocrite th p Đáp ứng với stress bị loại bỏ Nitric oxide (tác dụng đặc hiêu)
Thuốc dãn mạch (tác dụng kh ng đặc hiệu) |
| Các yếu tố làm tăng kháng lực mạch hệ thống (SVR) |
Thuốc co mạch
Các thao tác trực tiếp |
| Các yếu tố làm giảm SVR |
Thuốc dãn mạch |
3. Rối Loạn Đông Máu
Chức năng đông máu bị rối loạn sau THNCT ở trẻ nhỏ và trẻ em . Rối loạn đông máu do nhiều yếu tố, mất máu là vấn đề quan trọng ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
Do hậu quả của việc tổng hợp các yếu tô đông máu chưa trưởng thành, sử dụng heparin liều cao, sự pha loãng máu sau THNCT dẫn đến pha loãng nồng độ các yếu tố đông máu, fibrinogen giảm còn 50% và tiểu cầu giảm còn 30% so với nồng độ trước khi chạy THNCT. Khi sinh, nồng độ các yếu tố đông máu lệ thuộc vitamin K ở trẻ sơ sinh đủ tháng chỉ bằng 40-60% giá trị của người lớn . Do đó , khi kết thúc THNCT ở trẻ sơ sinh, các yếu tố đông máu thường rất thấp, nồng độ fibrinogen thường dưới 100mg/dl và số lượng tiểu cầu có thể thấp khoảng 50.000-80.000/mm3 . Không những giảm về số lượng m cả về ch t lượng T
4. Chiến Lược Giảm Chảy Máu Sau THNCT
– Tiểu cầu nên được dùng đầu tiên để điều trị rối loạn đông máu sau THN C T ở trẻ em . Chỉ định truyền tiểu cầu nếu vẫn còn chảy máu và số lượng TC < 100 000/mm3.
– Cần dự trù truyền yếu tố kết tủa lạnh (cryoprecipitate), bởi vì nếu tiểu cầu giảm, các yếu tố quan trọng khác như fibrinogen (II) và yếu tố VII cũng sẽ giảm. Với nồng độ cao fibrinogen, cryoprecipiate chứa nồng độ cao yếu tố VIII và yếu tố von Willebrand cũng như yếu tố XIII.
– Sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (PFC) ở trẻ em có thể gây ra sự pha loãng máu quá mức và không có bằng chứng là PFC có hiệu quả trong việc điều trị loại rối loạn đ ng máu n y
Thuốc Chống Tiêu Sợi Huyết
– Các thuốc chống tiêu sợi huyết được sử dụng trong phẫu thuật tim nhi bao gồm £-aminocaproic acid (EACA), tranexamic acid (TA), và aprotinin.
– EA CA và TA đều là những đồng phân lycine đã được chứng minh là làm giảm chảy máu sau mổ tim ở người lớn và trẻ em. Các chất này không có hoạt tính kháng viêm và liều dùng trong phẫu thuật tim nhi chưa được xác định rõ ràng.
– Liều lượng (coi phần trên)
Siêu Lọc
– Siêu lọc là một tiến trình để lấy các chất được lọc từ bệnh nhi trong và sau THNCT.
– Lợi ích: tăng hematocrite, c ô đặc các yếu tố đông máu và T C , làm tăng HA và làm giảm kháng lực mạch máu phổi, và lấy đi các chất trung gian gây viêm trong dịch lọc.
– Siêu lọc đã được chứng minh có hiệu quả giảm chảy máu sau mổ tim ở trẻ em.
III. MONITORING
- Độ bão hòa oxy mạch nảy đặc biệt quan trọng khi theo dõi ở trẻ bệnh TBS và ít nhất hai cảm biến (capteurs) được đặt ở hai chi khác nhau trong trường hợp một cảm biến có thể kh ng đo được trong quá trình phẫu thuật.
– Ở trẻ TBS tím, độ bão hòa oxy mạch nảy có thể đánh giá cao hơn độ bão hòa oxy
động mạch khi độ bão hòa giảm xuống. Sai số này càng nhiều hơn khi có giảm oxy máu nặng.
– Khi theo dõi bệnh nhân có shunt qua ống động mạch, một cảm biến phải được đặt
ở ngón tay bên phải để đo sự cung cấp oxy trước ống động mạch và một cảm biến thứ hai phải được đặt ở ngón chân hoặc bàn chân để đo sự cung cấp oxy sau ống động mạch (trẻ có cung động mạch chủ bên trái nên được đặt cảm biến ở ngón tay bên trái).
Trẻ được phẫu thuật sửa chữa hẹp eo động mạch chủ nên được theo dõi bằng độ bão hòa oxy mạch nảy ở tay bên phải v đ l kiểm báo đáng tin cậy duy nh t trong lúc sửa chữa, v phải đặt cả hai brassard đo huyết áp động mạch không xâm l n trước và sau hẹp eo động mạch chủ.
- Theo dõi áp lực cuối kỳ thở ra của CO2 (PETCO2) có giá trị cho phần lớn trẻ em, tuy nhiêu PETCO2 không chính xác trong các bệnh nhân tím vì sự kh ng tương thích giữa Thông khí v tưới máu trên các bệnh nhân này. Phân tích khí máu động mạch là chính xác nh t để đánh giá Thông khí v sự trao đổi oxy.
- Theo dõi nồng độ canxi ion hóa trong máu động mạch là rất quan trọng trong lúc mổ tim hoặc trong các phẫu thuật khác mà sử dụng một lượng máu lớn chứa citrate truyền nhanh. Trẻ sơ sinh rất dễ bị rối loạn nồng độ canxi ion hóa khi truyền máu chứa citrate và những trẻ có dự trữ tim hạn chế dung nạp kém với canxi ion hóa trong máu thấp do tác động của citrate trên cơ tim nhạy hơn .
- Theo dõi nhiệt độ trong lúc chạy THNCT là một hướng dẫn quan trọng cho việc làm lạnh não thích hợp và làm ấm thích hợp trước khi ngưng c E c . Vì không thể đo nhiệt độ não trực tiếp, những vị trí đo nhiệt độ khác được sử dụng thay thế như m àng nhĩ, thực quản, hậu môn. Trong số đó nhiệt độ thực quản phản ánh nhiệt độ thật của não tốt nh t, còn vị trí m ng nhĩ v hậu môn phản ánh cao hơn nhiệt độ của não. Nhiệt độ hậu môn là một chỉ dẫn có ích trong giai đoạn làm ấm.
- Sau khi dẫn mê, đặt catheter động mạch quay, ĐM đùi, ĐM nách . . . thường được sử dụng . Nên tránh động mạch cánh tay vì đó l à một động mạch tận cùng.
- catheter TM trung tâm thường được đặt qua da ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn . Biến chứng : tràn khí màng phổi, chảy máu và tạo thành cục máu tụ sau khi chích nhầm vào động mạch lớn. Ngày nay kỹ thuật đặt catheter TM trung t m dưới hướng dẫn của siêu âm ngày càng nhiều, giúp giảm các biến chứng này và tăng tỉ lệ thành công. Ở những trẻ có thông liên nhĩ hoặc thông liên thất lớn, kể cả tim một thất hoặc một nhĩ, áp lực tĩnh mạch trung tâm bằng với áp lực l àm đầy thất trái . Lưu ý nên đặt catheter ở tĩnh mạch đùi cho các trẻ TBS 1 th t độc nh t cần thực hiện PT Fontan v việc đặt catheter v o các mạch máu dẫn về tĩnh mạch chủ trên c nguy cơ h nh th nh huyết khối trong tĩnh mạch chủ trên, là một biến chứng nặng nề ở những trẻ này.
Siêu Âm Tim Qua Thực Quản
Trong phẫu thuật tim nhi, siêu âm tim qua thực quản thường do bác sĩ tim mạch nhi thực hiện do tính chất phức tạp của tổn thương bẩm sinh cũng như sự khó khăn trong việc đánh giá chính xác các tổn thương v việc sửa chữa các tổn thương n y
Các thông tin do siêu âm tim qua TQ cung c p gồm hai loại:
– Đánh giá và theo dõi huyết động: chức năng t âm thất và sự đổ đầy
– Thông tin về chẩn đoán c ấu trúc: xác nhận hoặc phủ nhận những thông tin trước mổ và đánh giá kết quả sửa chữa phẫu thuật sau khi ngưng THN c T .
IV. CÁC GIAI Đ OẠN GÂY MÊ CHO PHẪU THUẬT TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM
1. Dẫn Mê
Dẫn mê có thể bằng khí mê hoặc bằng thuốc mê tĩnh mạch. Nếu đã có sẵn đường truyền tĩnh mạch, dẫn mê bằng đường tĩnh mạch sẽ được ưu tiên chọn lựa.
Việc kem bôi tê tại chỗ (như EMLA hoặc Ametop) để giảm đau khi đặt đường truyền TM và chỉ cần một độ mê nông trong lúc cho dẫn mê hô hấp để chích tĩnh mạch.
Sevoflurane được lựa chọn hàng đầu để dẫn mê ở trẻ em vì vị ngọt, êm ái và nhanh .
TBS tím với shunt phải-trái, dẫn mê thể khí sẽ chậm hơn nhiều so với ở trẻ TBS shunt T-P, không bị tím.
Ở trẻ bị bệnh tim nặng, nên chọn dẫn mê tĩnh mạch. Ví dụ trẻ sơ sinh bị hẹp eo động mạch chủ hoặc bị hội chứng thiểu sản tim trái, có thể dẫn mê bằng á phiện (fentanyl 2-3 gg/kg) kết hợp với thuốc ngủ/an thần liều rất thấp (sevoílurane hoặc isoílurane) và thuốc dãn cơ
Ở trẻ lớn hơn có thể dẫn mê với etomidate vì giúp huyết động ổn định
Ketamine có thể dùng để dẫn mê ở trẻ sơ sinh và trẻ em, duy trì hoặc làm tăng huyết áp, nhịp tim và cung lượng tim, nhưng không nên sử dụng ở trẻ bệnh tim nặng hoặc hẹp van động mạch chủ. Ketamine có thể cho đường tiêm bắp hoặc đường uống nên có ích trong trường hợp đặt đường tĩnh mạch kh khăn
Sevoílurane có tác dụng có lợi khác là gây ra sự tiền thích nghi (ischemic preconditioning) đối với thiếu máu, cho tim và cả các cơ quan khác đặc biệt là não và thận: nghiên cứu ở người lớn, cho sevoflurane 4% trong 10 phút trước khi kẹp động mạch chủ giúp làm giảm mức độ rối loạn chức năng cơ tim và tổn thương thận sau mổ. Ở trẻ em người ta nghĩ rằng sevoflurane cũng có tác dụng tương tự.
2. Duy Trì Mê
Mục đích duy trì ổn định huyết động và gây mê, loại bỏ đáp ứng với stress liên quan đến rạch da, cưa xương ức và phẫu thuật bóc tách các mạch máu lớn, và bắt đầu THNCT.
Tùy vào sự dung nạp của mỗi bệnh nhân và kế hoạch xử trí về hô hấp sau mổ, có thể duy trì mê bằng khí mê, cho thêm thuốc á phiện, hoặc thuốc mê tĩnh mạch khác.
Nếu chọn thuốc mê chính yếu là á phiện, thì cần cho lại á phiện khi bắt đầu THN c T để bù trừ lại sự pha loãng á phiện trong dịch mồi và duy trì nồng độ á phiện trong máu.
Trẻ em cũng có nguy cơ thức tỉnh trong lúc mổ tim như ở người lớn. Phòng ngừa thức tỉnh bằng cách cho isoílurane hoặc sevoílurane qua bộ phận trao đổi oxy dạng màng của THNCT với bình bốc hơi khí mê, hoặc cho midazolam tiêm tĩnh mạch 0,2mg/kg.
3. Bắt Đầu Và Ngưng THNCT
Tăng huyết áp và tụt huyết áp có thể xảy ra do THNCT. Kiểm soát huyết áp trong giới hạn bình thường bằng cách dùng ức chế hoặc vận a-adrenergic: phenylephrine để làm tăng huyết áp và phentolamine để làm giảm huyết áp.
Dung dịch liệt tim được cho sau khi kẹp động mạch chủ để làm ngừng tim và bảo vệ tim trong giai đoạn thiếu máu.
Cho lại dung dịch liệt tim mỗi 15-20 phút tùy theo mức hạ nhiệt độ.
Nếu phẫu thuật được thực hiện trong lúc tim đập thì không cần cho dung dịch liệt tim.
Tổn thương cơ tim tùy thuộc thời gian kẹp ĐM c và hiệu quả bảo vệ cơ tim .
Sau khi mở kẹp ĐM c , việc tưới máu cho tim được phục hồi, tim sẽ bắt đầu đập lại với nhịp xoang mặc dù không phải lu n như vậy.
Bloc tim với những mức độ khác nhau thường gặp sau mổ tim và có thể là hậu quả của tổn thương hệ thống dẫn truyền trong lúc mổ.
Sau khi thả kẹp ĐMC , bắt đầu thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc thuốc dãn mạch nếu cần.
Việc làm ấm bệnh nhân có thể đã được bắt đầu trước khi thả kẹp ĐM c .
Trong giai đọan làm ấm, thường cần phải tăng thuốc mê: tăng tốc độ truyền tĩnh mạch thuốc ngủ hoặc tăng nồng độ khí mê.
Ngưng THNCT khi:trẻ đã được làm ấm đầy đủ với nhiệt độ lõi bình thường vàsự khác biệtnhỏ giữa nhiệt độ lõi và nhiệt độ ngoại vi, chức năng tim tốt, phổi được thông khí đầy đủ, thuốc tăng co b p cần thiết đã được bắt đầu.
Nếu đầu dò siêu âm qua thực quản: kiểm tra khí trong tim để đuổi sạch khí trước khi ngưng THNCT
Ngay sau khi ngưng THNCT, có thể bù dịch thêm qua canule ĐMC dưới đánh giá trực tiếp của PTV hoặc bác sĩ gây mê
Siêu âm tim qua thực quản đánh giá kết quả phẫu thuật.
Nếu kết quả tốt, PTV sẽ yêu cầu cho protamine: lúc này bác sĩ THNCT và ekip phẫu thuật cần đuợc thông báo về việc cho protamine để PTV ngung hút máu từ phẫu truờng và bác sĩ THNCT ngung tất cả các bơm hút máu về→để đảm bảo protamine không đi vào trong hệ thống THNCT trong truờng hợp phải chạy lại THNCT vì b ất cứ lý do gì.
Kiểm tra lại ACT cùng với khí máu động mạch: ACT phải trở về giá trị truớc khi chạy THNCT.
Chỉ nên truyền các chế phẩm máu nếu có chỉ định sau khi đã cho protamine xong .
Sau khi đã đóng ngực xong, trẻ sẽ đuợc chuyển đến phòng hồi sức tim tích cực.
4. Qui Trình Vận Chuyển Và Bàn Giao Bệnh Nhân Tại Phòng SSĐB
Sau mổ, bệnh nhi cần đuợc chăm s ó c đặc biệt trong một thời gian . Giai đoạn đầu tiên của việc chăm sóc này là vận chuyển các bệnh nhi từ phòng mổ về khu chăm sóc hồi sức tích cực (PICU) sau mổ. Quá trình chuyển bệnh này cũng có nhiều nguy cơ ảnh huởng đến bệnh nhi. Vì vậy cần phải đuợc tổ chức tốt, không những có những thiết bị phù hợp mà còn cả tinh thần làm việc theo nhóm. Những huớng dẫn duới đây cho việc vận chuyển bệnh nhi đuợc an toàn đuợc thực hiện tại Viện Tim TP HCM:
Chuẩn Bị
Thông báo cho khu Hồi sức để chuẩn bị khi đã dự kiến đuợc thời gian bệnh nhi sắp đuợc mổ xong và sắp đuợc chuyển sang khu hồi sức. Một phiếu báo bệnh đuợc chuyển truớc cho khu Hồi sức để giúp chuẩn bị tốt hơn bao gồm các Thông tin nhu: tuổi, cân nặng của bệnh nhi, thông số c ài đặt máy thở, số luợng các loại bơm tiêm điện, hay các thiết bị hỗ trợ khác (VD: E C MO)…
Khu hồi sức sẽ chuẩn bị sẵn sàng giuờng hoặc nôi, máy thở, thiết bị theo dõi hoặc các thiết bị hỗ trợ khác phù hợp với từng loại bệnh nhi theo phiếu báo bệnh.
Vận chuyển
Nhóm vận chuyển bao gồm bác sĩ, kỹ thuật viên, điều dưỡng theo sát bệnh nhi với các thiết bị theo dõi tối thiểu đi kèm như EC G, SpO2.
Đảm bảo đủ nguồn cung cấp oxy, các thiết bị nhu bơm tiêm điện, ECMO vẫn hoạt động liên tục khi ngắt nguồn điện.
Ổn định và bàn giao
Bàn giao các thiết bị: Đảm bảo thiết bị theo dõi được kết nối thích hợp, máy thở hoạt động tốt và thông khí cho bệnh nhi đầy đủ, các máy bơm tiêm điện hay thiết bị hỗ trợ khác vẫn hoạt động liên tục tại khu Hồi sức . c ác đường tiêm truyền vào bệnh nhi có thể bơm truyền thuốc dễ dàng.
Bàn giao thông tin về bệnh: Bác sĩ gây mê sẽ b àn giao cho bác sĩ hồi sức những thông tin cơ bản về diễn tiến cuộc mổ, phương pháp can thiệp, các loại thuốc sử dụng.
V. KIỂM SOÁT KHÁNG LỰC MẠCH MÁU HỆ THỐNG VÀ KHÁNG LỰC MẠCH MÁU PHỔI TRONG LÚC GÂY MÊ
Ở một số trẻ bị hội chứng thiểu sản tim trái được làm phẫu thuật Norwood, lượng máu lên phổi quá nhiều do kháng lực mạch máu phổi tương đối thấp và kháng lực mạch máu hệ thống tương đối cao ‘ăn cắp” máu từ tuần hoàn hệ thống, dẫn đến tụt huyết áp, thiếu máu cơ tim, v toan máu tiến triển.
Ngược lại nếu PVR tương đối cao so với SVR, trẻ sẽ bị giảm độ bảo hòa oxy tiến triển Sinh lý bệnh tương tự xảy ra với những tuần hoàn phụ thuộc vào ống động mạch và những tổn thương có shunt khác
Việc kiểm soát PVR và SVR khó tiên lượng trước được vì việc kiểm soát PVR không được hiểu rõ, các thuốc vận mạch thường được phân bố đến cả hai phía của tuần hoàn, những cố gắng bằng dược lý để làm thay đổi dòng máu qua shunt đã đưa đến những kết quả không tiên liệu được.
Nhiều kỹ thuật đã được chứng minh hữu ích trong việc kiểm soát PVR và SVR tương đối.
Thuốc mê hô hấp làm giảm SVR nhiều hơn là PVR.
PVR giảm xuống bằng cách tăng oxy hít vào lên 100% và tăng thông khí đến pH 7,6 hoặc cao hơn
Áp lực dương cuối kỳ thở ra, toan máu, hạ thân nhiệt, và việc cho thở khí 02 hít vào 30% hoặc thấp hơn cơ thể làm tăng PVR
Thuốc co mạch như phenylephrine làm tăng SVR nhiều hơn PVR và vì vậy có hiệu quả cấp tính trong việc làm giảm shunt phải-trái và l àm tăng shunt trái-phải trong phòng mổ. Trong lúc mổ tim, một phương pháp trực tiếp để l àm tăng một cách chọn lọc PVR hoặc SVR đề nghị phẫu thuật viên đặt một garrot để chẹn bán phần xung quanh động mạch phổi hoặc động mạch chủ để l m tăng kháng lực, nhờ đ lượng máu đi đến phía đối diện của tuần hoàn sẽ tăng lên
VI. CÁC THUỐC GÂY NGỦ, AN THẦN , GIẢM ĐAU SỬ DỤNG TRONG GÂY MÊ MỔ TIM TRẺ EM
Một số thuốc gây mê thường quy được sử dụng cho bệnh nhi tại Viện Tim TP HCM để thực hiện các loại phẫu thuật tim, thông tim can thiệp và phục vụ chẩn đoán (C T Scan, MRI) bao gồm các thuốc mê bốc hơi, thuốc mê tĩnh mạch và các loại thuốc gây tê khác. Mục tiêu của các thuốc là cung cấp an thần, gây mê đủ sâu trong khi vẫn đảm bảo cung cấp oxy đầy đủ và giữ được cung lượng tim.
1. Thuốc Mê Bốc Hơi: Sevoflurane
Thường được chọn lựa để dẫn đầu cho bệnh nhi bệnh tim bẩm sinh.
Một số lợi điểm khi gây mê bằng Sevoflurane là ít gây ức chế cơ tim, ít rối loạn nhịp, huyết động ổn định và không làm xáo trộn các shunt phải – trái ở bệnh nhi Thông liên thất, Thông liên nhĩ khi thông khí tiêu chuẩn với FiO2 100%.
Cần chú ý khi sử dụng Sevoflurane trong các trường hợp đặc biệt như hẹp đường thoát tâm thất nặng hoặc rối loạn dẫn truyền điện tim.
Liều lượng: MAC 1,0 – 1,5.
2. Thuốc Mê Tĩnh Mạch: Midazolam
Thường dùng để an thần, phối hợp thêm với Fentanyl hoặc Sulfentanil để giảm liều thuốc mê, đặc biệt trong những trường hợp bệnh nhi có huyết động không ổn định
Liều lượng:
An thần: 0,1- 0,2 mg/kg chích tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, có thể tăng lên 0,5 mg/kg nếu trẻ khỏe. Nếu dùng qua đường nhỏ mũi, liều 0,2 mg/kg và có thể lặp lại sau 10 phút nếu cần.
An thần khi thở máy, bolus 0,1mg/kg, truyền tĩnh mạch liên tục50-80 pg/kg/h.
Liều trong gây mê tĩnh mạch: bolus chậm 0,05- 0,1mg/kg, sau đó duy trì bơm tiêm điện 0,1-0,3mg/kg/giờ.
Propofol
Propofol có thể được sử dụng ở những bệnh nhi với chức năng dự trữ tim mạch còn bảo tồn và có thể chịu đựng được một sự giảm nhẹ khả năng co bóp, nhịp tim và SVR.
Propofol có thể làm tăng shunt phải – trái trong tim và đảo ngược shunt này ở một số bệnh nhân (tứ chứng Fallot) vì vậy khi sử dụng gây mê cho bệnh nhi để đo các thô ng số trong thông tim can thiệp cần phải chú ý và phân tích chính xác.
Ketamine
Là thuốc có thể cho chọn lựa để dẫn đầu gây mê bằng đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp ở những bệnh nhi có khả năng dự trữ huyết động tốt hoặc trung bình, bao gồm cả bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi hoặc tím.
Ở những bệnh nhi chức năng dự trữ tim mạch kém và khả năng co bóp cơ tim bị ức chế cần cẩn thận khi sử dụng Ketamine.
Liều lượng:
An thần, giảm đau: 2 – 4 mg/kg tiêm bắp, duy trì truyền tĩnh mạch 4 pg/kg/phút.
Gây mê: 5 – 10 mg/kg tiêm bắp hoặc 1 – 2 mg/kg tiêm tĩnh mạch, duy trì truyền tĩnh mạch 10 – 40 pg/kg/phút.
Lưu ý phải phối hợp thêm với midazolam để tránh tình trạng ảo giác, kích động khi thức tỉnh
Dexmedetomidine
Được sử dụng trong gây mê trong thời gian gần đây.
Thuốc tác động chọn lọc trên thụ thể a2 – adrenergic, nên có tác dụng an thần, gây hạ huyết áp và chậm nhịp tim do tác dụng trên hệ thần kinh giao cảm.
Liều lượng:
An thần tại hồi sức: 0,3-1 [T g/kg chích tĩnh mạch trong 15 phút sau đó truyền tĩnh mạch 0,2 – 0,7 pg/kg/giờ và tối đa là 24 giờ.
3.Thuốc Giảm Đau
Paracetamol
Tác dụng giảm đau tốt.
Thường dùng để giảm đau sau mổ, phối hợp để giảm liều thuốc nhóm narcotic.
Liều lượng: 15 mg/kg/6h. Nếu trẻ nhỏ hơn 10kg: 7,5mg/kg/8h .
Liều tối đa, dù cho bằng đường nào không được quá 100mg/kg/ngày ở trẻ em, 75mg/kg/ngày ở trẻ nhỏ, 60mg/kg/ngày ở trẻ sơ sinh đủ tháng hay thiếu tháng lớn hơn 32 tuần sau thụ thai, 40mg/kg/ng ày đối với trẻ sinh non nhỏ hơn 32 tuần sau thụ thai.
Morphine
Dùng phối hợp với thuốc tê để giảm liều và kéo dài tác dụng trong gây tê xương cùng hoặc gây tê ngoài màng cứng.
Giảm đau tĩnh mạch trong giai đoạn thở máy:
Trẻ sơ sinh: 10 – 30 pg/kg/giờ
Trẻ lớn: 20 – 60 pg/kg/giờ
Fentanyl Và Sufentanil
Cung cấp gây mê tốt với huyết động ổn định, ít gây thay đổi nhịp tim và huyết áp.
Mặc dù những opioid này có thể làm giảm phân suất tống máu sau khi dẫn mê, nhưng có thể trở lại bình thường hoặc cao hơn sau khi đặt ống nội khí quản.
Liều lượng trong gây mê:
Sufentanil: bolus 1-5pg/kg, duy trì: 0,01-0,05pg/kg/phút Fentanil: bolus 1-10pg/kg, duy trì: 0,1-0,2pg/kg/phút
4. Thuốc Giãn Cơ
Thuốc giãn cơ không khử cực, tác dụng ngắn, ít ảnh hưởng đến tim mạch.
Rocuronium : Đặt nội khí quản: 0,6 – 1,2 mg/kg; Liều lặp lại: 0,1 – 0,2 mg/kg hoặc duy trì liên tục: 5 -15 pg/kg/phút
5. Thuốc Tê
Levobuvipacain, Buvipacain, Ropivacain Dùng gây tê xương cùng hoặc ngoài màng cứng.
Liều lượng: 2 mg/kg trong mổ, duy trì tại hồi sức 0,25 mg/kg/giờ.
VII. CÁC BỆNH LÝ TIM BẨM SINH
Các bệnh tim bẩm sinh sau đây đã được Khoa Gây mê Viện Tim TP HCM thực hiện đảm bảo an toàn cho quá trình phẫu thuật sửa chữa các tổn thương .
- Bệnh tim có Shunt Trái – Phải đơn giản: Tăng lưu lượng máu phổi
- Thông liên nhĩ
- Thông liên thất
- Còn ống động mạch
- Kênh nhĩ thất
- Cửa sổ phế chủ
- Bệnh tim có Shunt Phải – Trái đơn giản: Giảm lưu lượng máu phổi gây tím
- Tứ chứng Fallot
- Teo van động mạch phổi
- Teo van ba lá
- B ất thường Ebstein
- Bệnh tim có shunt phức tạp: trộn lẫn lưu lượng máu phổi và lưu lượng máu hệ thống gây tím
- Chuyển vị đại động mạch
- Thân chung động mạch
- Hồi lưu tĩnh mạch phổi b ất thường hoàn toàn
- Thất phải hai đường ra
- Hội chứng thiểu sản tim trái
- Bệnh tim với những tổn thương gây tắc nghẽn
- Hẹp van động mạch chủ
- Hẹp van hai lá
- Hẹp van động mạch phổi
- Hẹp eo cung động mạch chủ
- Đứt đoạn cung động mạch chủ
VIII. NGUYÊN TẮC GÂY MÊ CHO B ỆNH TIM BẨM SINH CÓ SHUNT TRÁI – PHẢI
Đặc Điểm Lâm Sàng Chung
- Tăng lưu lượng máu phổi . Đối với những shunt lớn, có thể làm tăng gấp 3 – 4 lần lưu lượng máu phổi bình thường, dẫn đến quá tải tim phải. Hậu quả l à dãn nhĩ phải, phì đại thất phải, hở van ba lá, hở van động mạch phổi.
- Những biểu hiện l âm sàng thường gặp do suy tim ở trẻ: tăng c ân chậm, ăn uống kém, khó thở, hay viêm phổi tái phát, nhịp tim nhanh, âm thổi tim, gan lớn, tim lớn, tăng tuần hoàn phổi, thở khò khè…
- Điều trị nội khoa trước mổ: lợi tiểu (đôi khi) kết hợp với digoxin. Nếu không can thiệp phẫu thuật, lưu lượng máu phổi nhiều l m tăng áp lực động mạch phổi và nếu kéo dài sẽ dẫn đến đảo ngược luồng shunt (hội chứng Eisenmenger) gây tím, không còn chỉ định phẫu thuật.
- Điều trị ngoại khoa có xu hướng xử trí sớm những trẻ trong nhóm bệnh này để giảm nguy cơ tổn thương không hồi phục hệ động mạch phổi . Trong trường hợp trẻ quá nhỏ chưa thể phẫu thuật triệt để có thể phẫu thuật tạm thời siết động mạch phổi để làm giảm lưu lượng máu lên phổi, giúp trẻ phát triển chờ đủ điều kiện để phẫu thuật Đối với những trường hợp tăng áp lực động mạch phổi nặng, trẻ nên được phẫu thuật sớm trong vòng 3 – 6 tháng vì khả năng b ất hồi phục hệ mạch máu phổi sẽ xuất hiện khi trẻ được 1 tuổi.
1. Thông Liên Nhĩ
Những vấn đề của tăng áp lực động mạch phổi sau mổ hiếm khi gặp phải nếu trẻ được phẫu thuật sớm.
Trẻ có thể được rút ống nội khí quản ngay trên bàn mổ hoặc ngay sau khi đến khu vực hồi sức tích cực. Vì vậy, nên có kế hoạch sử dụng các thuốc gây mê tác dụng ngắn: khởi mê và duy trì mê bằng servoflurane hoặc propofol, giảm đau bằng sulfentanyl (tốt nhất là remifentanil) hoặc kết hợp với giảm đau trong và sau mổ bằng kỹ thuật tê xương cùng .
2. Thông Liên Thất
Nếu lưu lương máu qua lỗ thông liên thất ít được gọi là thông liên thất hạn chế (restrictive) và ngược lại là không hạn chế (unrestrictive).
Tăng áp lực động mạch phổi sau mổ có thể là một vấn đề nếu trước mổ đã bị tăng áp lực động mạch phổi hoặc phẫu thuật quá trễ khi đã tổn thương không hồi phục hệ mạch máu phổi.
Sau mổ có thể cần phải hỗ trợ bởi các thuốc tăng co bóp cơ tim và / hoặc các thuốc giảm áp lực động mạch phổi.
3. Còn Ống Động Mạch
Bệnh cũng thường gặp ở những trẻ sinh non tháng và có thể dẫn đến thở máy kéo dài. Can thiệp ngoại khoa cho những trẻ này bằng cách mở ngực trái để cột và cắt ống động mạch . Đối với những trẻ lớn hơn thường chọn lựa đóng ống động mạch bằng các thiết bị can thiệp qua da.
Lưu ý khi gây mê cũng tương tự như các bệnh lý tim bẩm sinh shunt trái – phải trước mổ như được nêu trên.
Đặt catheter ĐM quay bên P .
4. Kênh Nhĩ Thất
Tổn thương này còn được gọi lả kênh nhĩ thất xuất hiện với tần suất khoảng 2:10000 trẻ và chiếm khoảng 3% tổng số bệnh tim bẩm sinh. Bệnh thường xuất hiện chung với hội chứng Trisomy 21 ( hội chứng Down) hoặc các tổn thương tim khác như Tứ chứng Fallot và hội chứng DiGeorge.
Các thể Kênh nhĩ thất thường gặp gồm Kênh nhĩ thất thể bán phần ( partial với tổn thương l à Thông liên nhĩ thể premium và một chẽ trên lá trước van 2 lá) và Kênh nhĩ th ất thể hoàn toàn (complete với khiếm khuyết cả vách nhĩ lẩn vách th t kèm thêm một van nhĩ th t chung).
Mô tả thêm về Kênh nhĩ thất còn đề cập đến khái niệm cân bằng (balanced) và không cân bằng ( unbalanced ) tùy thuộc vào van nhĩ thất hẹp hoặc teo hoặc dây chằng van bị cưỡi ngựa ( tức là dây chằng vượt qua phía bên kia của vách liên thất ).
Ảnh hưởng huyết động liên quan đến Kênh nhĩ thất bao gồm shunt ở mức tâm nhĩ hoặc tâm th t và hở van nhĩ th t.
Một số lưu ý khi gây mê:
Thuốc tăng co bóp cơ tim thường được sử dụng để hỗ trợ
Tình trạng tăng áp lực động mạch phổi sau mổ có thể xuất hiện dòi hỏi phải sử dụng thêm các thuốc hạ áp lực động mạch phổi.
Siêu âm tim qua thực quản rất có giá trị giúp đánh giá kết quả sửa van nhĩ thất.
Phân ly nhĩ thất có thể xuất hiện sau mổ nên cần chuẩn bị máy tạo nhịp tim 2 buồng (double chamber) tạm thời.
5. Cửa Sổ Phế Chủ
Cửa sổ phế chủ là tổn thương dạng hiếm gặp nối thông giữa động mạch chủ lên và động mạch phổi chính, chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 0,1% tổng số bệnh tim bẩm sinh.
Biểu hiện lâm sàng trẻ thường bị suy tim và nguy cơ cao bị tổn thương hệ mạch máu phổi nếu không được điều trị sớm.
Một số lưu ý khi gây mê:
Tăng áp lực động mạch phổi sau mổ là một vấn đề quan trọng.
Có thể phải sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim và/hoặc các loại thuốc hạ áp lực động mạch phổi để hỗ trợ sau mổ.
IX. GÂY MÊ CHO BỆNH TIM BẨM SINH CÓ SHUNT PHẢI – TRÁI
Đặc Điểm Lâm Sàng Chung
Giảm lưu lượng máu phổi với biểu hiện lâm sàng tím.
các cơn tím xảy ra với tỷ lệ từ 20 – 70% nếu trẻ không được điều trị . c ơn tím có thể xuất hiện khi trẻ gắng sức như khi trẻ khóc hoặc khi cho trẻ ăn hoặc khi khởi mê. Nguyên nhân cơn tím không rõ ràng, nhưng các yếu tố như toan chuyển hó a, tăng PaC O2, tăng lượng catecholamine trong hệ thống tuần hoàn, những kích thích trong quá trình phẫu thuật được xem là có liên quan. Xử trí cơn tím bao gồm:
– Tăng thông khí với FiO2 100%
– Truyền dịch tĩnh mạch
– An thần (Ví dụ: Fentanyl)
– Điều chỉnh toan kiềm bằng Sodium Bicarbonate (NaHCO3)
– Sử dụng các thuốc co mạch như: Norepinephrine (liều 0,5 pg/kg chích tĩnh mạch, sau đó duy trì liều 0,1 – 0,5 pg/kg/phút) hoặc Phenylephrine (5 pg/kg chích tĩnh mạch, sau đó duy trì liều 1 – 5 pg/kg/phút, ở trẻ non tháng có thể sử dụng liều thuốc cao hơn)
– Sử dụng thuốc chẹn p để giảm co thắt vùng phễu và làm chậm nhịp tim như: Propanolol liều 0,1 – 0,3 mg/kg chích tĩnh mạch.
1. Tứ Chứng Fallot
Tứ chứng Fallot là một trong những bệnh tim bẩm sinh tím phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 6 – 11% tổng số bệnh tim bẩm sinh. Bốn tổn thương chính trong tứ chứng Fallot bao gồm:
– Thông liên thất
– Động mạch chủ c ỡi ngựa
– Tắc nghẽn đường thoát thất phải
– Phì đại thất phải
Shunt phải – trái và tím ở trẻ bị bệnh Tứ chứng Fallot là hậu quả của sự kết hợp giữa hẹp đường thoát thất phải và thông liên thất. Mức độ thiếu oxy máu tùy thuộc vào mối tương quan giữa hẹp đường thoát th t phải và kháng lực mạch máu hệ thống ảnh hưởng đến lưu lượng shunt từ phải sang trái.
Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn sẽ đóng lỗ thông liên thất và mở rộng đường thoát thất phải bằng cách cắt cơ trong lòng th t phải và nới rộng động mạch phổi bằng miếng vá màng ngoài tim băng qua cả vòng van động mạch phổi.
Suy thất phải là một vấn đề đặc biệt sau khi sửa chữa hoàn to àn và trào nguợc động mạch phổi hầu nhu luôn có sau mổ. Ngoài ra nhịp tim nhanh cũng là một vấn đề cần xử trí.
- Một số lưu ý khi gây mê cho phẫu thuật tạm thời đưa máu từ tuần hoàn hệ thống đến phổi:
– Phẫu thuật thuờng đuợc chọn lựa là phẫu thuật Blalock – Taussig cải tiến nối thông từ động mạch duới đòn đến nhánh động mạch phổi. Phẫu thuật đuợc thực hiện qua đuờng mở ngực bên (trái hoặc phải) hoặc mở ngực đuờng giữa chẻ dọc xuơng ức. Phần lớn không cần sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể.
– Thuờng chỉ định cho những trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ.
– Thuốc tiền mê an thần rất hữu ích để giúp trẻ không khóc hay kích thích, tránh đuợc nguy cơ xảy ra cơn tím trong quá trình dẫn mê (bằng khí mê hoặc thuốc mê tĩnh mạch) hay phẫu thuật.
– Theo dõi huyết động bằng catheter động mạch xâm lấn (đặt catheter theo dõi huyết áp ở động mạch quay bên không làm shunt) và thiết lập đuờng truyền tĩnh mạch trung tâm.
– Chú ý rối loạn huyết động có thể xuất hiện trong khi mổ . Đặc biệt là trong giai đoạn mở kẹp động mạch có thể gây chảy máu. Vì vậy phải dự trù máu sẳn nếu cần thiết. Rối loạn hô hấp cũng có thể xảy ra do đè ép phổi để bộc lộ phẫu truờng. Vì vậy cần thông khí bằng tay để đảm bảo thông khí tốt trong khi mổ và phổi phải nở ra hoàn toàn vào cuối cuộc mổ.
– Một liều nhỏ Heparin để phòng ngừa cục máu đông gây thuyên tắc shunt bằng vật liệu nhân tạo.
– lưu luơng máu phổi cung cấp sau mổ chủ yếu phụ thuộc vào kích thuớc của ống nối shunt (nếu shunt quả nhỏ thì độ bão hòa oxy sẽ thấp, nguợc lại nếu shunt quá lớn sẽ gây suy tim và phù phổi) . lưu luợng của shunt còn phụ thuộc vào huyết áp hệ thống (huyết áp c ng cao th lưu luợng máu qua shunt càng nhiều v à độ bão hòa oxy sẽ tăng lên) .
- Một số lưu ý khi gây mê cho phẫu thuật sửa chữa hoàn to àn với THN c T:
– Những trẻ đuợc lên chuơng trình mổ sửa chữa hoàn to àn trong giai đoạn sớm (bỏ qua giai đoạn phẫu thuật tạm thời) thuờng là những trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ. Những trẻ này vẫn có nguy cơ bị lên cơn tím . Nếu trẻ đã có shunt tạm thời trước đó thì trẻ có cơ hội phát triển thể chất hơn và nguy cơ lên cơn tím cũng thấp hơn .
– An thần tốt để giúp trẻ tránh lên cơn tím l à r ất quan trọng.
– Dẫn đầu bằng khí mê hoặc thuốc mê tĩnh mạch đều thích hợp.
– Suy thất phải và trào ngược động mạch phổi có thể là một vấn đề trong giai đoạn hậu phẫu.
– Sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim quá mức có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hẹp đường thoát thất phải do làm hẹp về mặt động học của đường thoát thất phải. Milrinone có thể có lợi vì giúp tăng giãn tâm trương ở trường hợp tâm thất phải bị co cứng.
– Sốt và thuốc p -adrenergic quá mức có thể gây nhịp tim nhanh sau phẫu thuật.
2. Teo Động Mạch Phổi
- Teo động mạch phổi với vách liên thất kín (không có lỗ thông liên thất đi kèm)
Chiếm tỷ lệ từ 1 – 1,5% tổng số bệnh tim bẩm sinh. Nếu không được điều trị, 50% trẻ tử vong trong giai đoạn sơ sinh và 85% ở trẻ 6 tháng tuổi.
Một số lưu ý khi gây mê:
Đối với bệnh nhi có thất phải phì đại nhỏ và tăng áp lực thì việc duy trì áp lực đổ đầy là quan trọng để tránh bị đè sụp th t phải làm giảm khả năng bơm máu Điều n y đặc biệt quan trọng sau khi đường thoát th t phải được giải thoát với việc sửa chữa cả hai th t.
Hỗ trợ bằng thuốc tăng co b p cơ tim thường là cần thiết đối với những trường hợp suy chức năng thất phải sau giai đoạn THN c T l àm tăng hậu tải của tuần hoàn mạch máu phổi không điều chỉnh. Giảm áp lực đường thở và dùng thuốc có thêm tác dụng giãn mạch máu phổi như milrinone và dobutamine có thể giúp làm giảm hậu tải thất phải.
Trường hợp c tăng áp lực động mạch phổi nặng, NO có lợi để hỗ trợ giãn mạch máu phổi cho đến khi giường mạch máu phổi điều chỉnh dòng chảy tăng lên . Và cần phải chú ý đến tình trạng phù phổi làm trao đổi oxy kém và co thắt phế quản sau khi một dòng máu lên phổi tăng cấp tính.
Nếu làm shunt tạm, cần xem xét tiếp tục cân bằng của tuần hoàn song song phổi và hệ thống . Cung luợng tim thấp trong giai đoạn hậu phẫu có thể xuất hiện thứ phát.
- Teo động mạch phổi với vách liên thất hở (tồn tại lỗ thông liên thất đi kèm)
Tổn thuơng này có thể đuợc xem nhu l à một biến thể của bệnh Tứ chứng Fallot.
Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào luợng máu lên phổi, nếu luợng máu lên phổi nhiều thông qua các tuần hoàn bàng hệ sẽ gây nên tình trạng sung huyết phổi và hình ảnh lâm sàng của suy tim sung huyết. Nếu các nhánh tuần hoàn bàng hệ hẹp ở mức độ vừa trung bình sẽ cân bằng lưu luợng máu phổi với độ bảo hòa oxy khoảng 80%. Nếu hẹp nặng và phụ thuộc vào ống động mạch thì lưu luợng máu phổi sẽ không đủ, trẻ sẽ bị tím và thiếu oxy.
Trẻ với lưu luợng máu phổi cân bằng có thể sống đến tuổi truởng thành với biểu hiện rất ít triệu chứng mặc dù thất trái đã bị suy do tình trạng quá tải thể tích và shunt trái – phải mạn tính.
♦ Một số lưu ý khi gây mê:
Kỹ thuật gây mê cũng tuơng tự cho bệnh nhân Tứ chứng Fallot.
Trong truờng hợp mở ngực bằng đuờng bên cần chú ý trao đổi oxy do thông khí một phổi, huyết động không ổn định, chảy máu và toan chuyển hóa.
3. Teo Van Ba Lá
Là một dạng thiểu sản tim phải, chiếm 1 – 3% tổng số bệnh tim bẩm sinh.
Tổn thuơng giải phẫu chính bao gồm không có van 3 lá và thiểu sản thất phải. Máu trộn phải qua lỗ bầu dục hoặc ống động mạch. Những tổn thuơng có thể đi kèm gồm thông liên thất, hẹp hoặc teo động mạch phổi.
Nếu không điều trị: 60% trẻ tử vong duới 1 tuổi, và chỉ 10% sống đến 10 tuổi.
Chọn lựa phẫu thuật:
– Phẫu thuật Fontan cổ điển
– Teo van 3 lá với giảm lưu luợng mạch máu phổi: shunt Blalock – Taussig
– Teo van 3 lá với lưu luợng mạch máu phổi tăng: siết động mạch phổi.
– Fontan bán phần hay Shunt Glenn.
– Phẫu thuật Fontan cải tiến.
Một số lưu ý khi gây mê:
– Bệnh nhi có nguy cơ thiếu oxy máu, giảm cung luợng tim do mất cân bằng kháng lực máu phổi và hệ thống, suy chức năng cơ tim, rối loạn nhịp, thiếu máu cơ tim .
– Có thể gây mê bằng khí mê nếu chức năng thất trái tốt, phối hợp thêm giảm đau và giãn cơ .
– Khi dùng thuốc mê tĩnh mạch nên cẩn thận với bọt khí.
4. Bệnh Ebstein
Bất thuờng Ebstein chiếm tỷ lệ khá thấp, khoảng 0,3 – 0,7% tổng số bệnh tim bẩm sinh, với tần suất khoảng 1:20000 trẻ sống.
Tổn thuơng giải phẫu chính bao gồm:
– B ất thuờng vị trí của các lá van ba lá với lá vách nằm thấp và lá sau gắn vào chỗ nối của đuờng vào và phần cơ bè của thất phải.
– Nhĩ hóa phần thất phải giữa vòng van ba lá và chỗ gắn của lá vách và lá sau.
– Buồng tâm thất phải bị thay đổi hình dạng.
Nếu không đuợc phẫu thuật, tử vong do b ất thuờng Ebstein sẽ xảy ra cuối thời kỳ thơ ấu, thiếu niên hoặc giai đoạn sớm của tuổi truởng thành do suy tim sung huyết.
Những vấn đề cần lưu ý khi gây mê:
– Trẻ với mức độ bệnh nhẹ cho đến trung bình, có thể khởi mê bằng Servofluran truớc khi chuyển sang giai đoạn gây mê toàn thân. Những trẻ có cung luợng tim thấp và shunt phải – trái ở tầng nhĩ có thể dẫn mê chậm bằng khí mê. Có thể chọn lựa thay thế bằng ketamine (1 – 4 mg/kg) hoặc thiopental (4 mg/kg).
– Ở những trẻ bệnh ở mức trung bình đến nặng có thể dẫn đầu bằng ketamine (1 – 4 mg/kg) hoặc etomidate (0,2 – 0,3 mgkg) có thể giúp ổn định huyết động mà không gây ức chế cơ tim hoặc giảm hậu tải.
– Bệnh nhi bị giãn buồng tim phải nhiều có nguy cơ bị rối loạn nhịp thất nghiêm trọng có thể gây tử vong sau khi sửa chữa. Vì vậy, có thể phòng ngừa rối loạn nhịp bằng cách truyền thuốc chống loạn nhịp (lidocaine hoặc amiodarone).
– Thuốc tăng co bóp cơ tim đẩy mạnh dòng chảy vào tim phải (ví dụ: mirilnone 0,3 – 0,5 pg/kg/phút hoặc dobutamin 5 pg/kg/phút) có thể giúp cải thiện huyết động sau giai đoạn tuần hoàn ngoài cơ thể ở những bệnh nhi có suy chức năng cơ tim trước đó .
– Áp lực thất phải đầy có thể là cần thiết để duy trì đủ tiền tải ở những bệnh nhi có chức năng tâm thất kém.
X. GÂY MÊ CHO BỆNH TIM BẨM SINH CÓ TỔN THƯƠNG GÂY TẮC NGHẼN
Đối với nhóm bệnh tim bẩm sinh gây tắc nghẽn, mức độ và vị trí tắc nghẽn là một vấn đề hết sức quan trọng đối với việc xử trí tối ưu khi gây mê .
1. Hẹp Van Động Mạch Chủ
Gia tăng mất cân bằng giữa cung và cầu oxy (giảm lưu lượng máu mạch vành do giảm giảm áp lực tưới máu + tăng c ông làm việc của thất trái dẫn đến thiếu máu dưới nội mạc cơ tim), phì đại tâm thất trái và tăng nguy cơ suy tâm thất trái. Bệnh nhi luôn đối diện với nguy cơ tử vong đột ngột độ tuổi mà trẻ xu t hiện triệu chứng cũng l một yếu tố nguy cơ, với trẻ càng nhỏ tuổi thì nguy cơ c àng cao . Khoảng 2/3 trẻ có triệu chứng trong vòng 3 tháng đầu tiên của cuộc sống và cần phải hỗ trợ bằng cả thuốc tăng co bóp cơ tim và hỗ trợ thở máy trước khi điều trị.
Một số lưu ý khi gây mê:
Một trong những mục tiêu quan trọng khi gây mê là duy trì sự cân bằng giữa cung và cầu oxy:
– Duy trì nhịp tim bình thường (không bị nhịp tim quá nhanh hay quá chậm).
– Duy trì SVR để đảm bảo tưới máu mạch vành.
– Tránh tăng huyết áp.
– Tránh ức chế cơ tim .
Gây mê cho trẻ sơ sinh có phẫu thuật với tuần hoàn cơ thể cũng giống như gây mê phẫu thuật tim cho những trẻ sơ sinh khác
Catheter khi luồng qua van động mạch chủ hay khi bơm phồng bóng nong có thể gây những ảnh hưởng đáng kể về mặt tim mạch như cung lượng tim giảm, thiếu máu oxy cơ tim, nhịp tim chậm. Vì vậy, phải chuẩn bị để hồi sức trẻ sơ sinh một cách nhanh chóng và pha sẳn epinephrine .
Có thể trẻ vẫn phải còn thở máy sau mổ bởi vì chức năng của thất trái vẫn còn kém một thời gian.
2. Hẹp Eo Động Mạch Chủ
Hẹp eo động mạch chủ là bệnh lý hẹp rời rạc động mạch chủ và chiếm tỷ lệ khoảng 5% tổng số bệnh tim bẩm sinh. Tổn thương thường đơn thuần. Tuy nhiên, một số b ất thường khác có thể đi kèm như thông liên thất, b ất thường cung động mạch chủ hoặc b ất thường van động mạch chủ và các dạng hẹp eo động mạch chủ được phân loại dựa theo những tổn thương đi kèm n y
Vị trí của hẹp eo động mạch chủ tương quan với vị trí của ống động mạch và có thể ở trước ống động mạch (preductal), ngay ống động mạch (juxtaductal) hoặc sau ống động mạch (postductal). Dạng phổ biến nh t trong giai đoạn sơ sinh l hẹp eo động mạch chủ trước ống động mạch.
Dạng hẹp eo động mạch trước ống động mạch c liên quan đến tuần hoàn bàng hệ rất ít dưới đoạn hẹp và cần phải sử dụng thuốc Progtaglandin để duy trì ống động mạch không đóng lại sau khi trẻ ra đời. Cả hai dạng hẹp eo động mạch chủ tại vị trí ống động mạch và sau ống động mạch đặc trưng bởi sự phát triển mạnh hệ tuần hoàn phụ để cung cấp máu cho vùng sau chỗ hẹp . Điều này rất quan trọng vì tưới máu tủy sống được cung cấp bởi các mạch máu này và đặc biệt trong giai đoạn kẹp động mạch chủ.
Trên thực tế, những trẻ này rơi vào hai nhóm: một nhóm biểu hiện ngay trong giai đoạn sơ sinh với tình trạng hẹp eo động mạch chủ trước ống động mạch, tuần hoàn phụ nghèo nàn và chức năng thất trái rất kém. Nhóm còn lại với những trẻ lớn (thường lớn hơn 1 tuổi) với hệ tuần hoàn phụ phát triển và chức năng thất trái tốt hơn .
Trẻ sơ sinh thường biểu hiện chức năng th t trái kém và có thể trong tình trạng suy tim. Bắt mạch đùi thường rất yếu và thường ở trong tình trạng toan chuyển hóa tiến triển. Sự khác biệt giữa huyết áp hệ thống ở tay phải (trước chỗ hẹp) và chân trái (sau chỗ hẹp) có thể chỉ điểm của sự hiển diện hẹp eo động mạch chủ.
Một số vấn đề cần lưu ý khi gây mê:
- Khi phẫu thuật sửa chữa cho những trẻ sơ sinh:
– Những trẻ sơ sinh bị bệnh với chức năng thất trái kém.
– Một số trẻ đã được đặt nội khí quản và thở máy có thể đã được hỗ trợ bằng các thuốc tăng co bóp cơ tim .
– Đặt đường truyền tĩnh mạch để truyền Prostaglandin . Đường truyền này cũng có thể được sử dụng để cho các thuốc để dẫn mê. Có thể dùng opioid liều cao (Fentanyl 5 [T g/kg), đến thuốc giãn cơ và phối hợp thêm sevoflurane liều thấp. Nếu huyết áp thấp, có thể bỏ qua sự phối hợp này.
– Thuốc tăng co bóp cơ tim có thể được yêu cầu trước mổ và nên có sẵn.
– Đặt catheter theo dõi huyết áp động mạch nên được đặt ở bên tay phải để có thể theo dõi được huyết áp cả ngay lúc kẹp động mạch chủ. Nếu đặt thêm được đường theo dõi động mạch ở đùi (sau chỗ hẹp) cũng rất cần thiết trong việc theo dõi áp lực tưới máu sau chỗ hẹp. Tuy nhiên, vấn đề này cũng hơi khó khăn vì mạch đùi thường rất khó bắt được.
– Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
– Phẫu thuật đôi khi được đi đường mở ngực bên trái và không cần tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ. – Một bên phổi có thể bị đè xẹp gây ảnh hưởng đến vấn đề thông khí . Lưu ý lựa chọn ống nội khí quản phải vừa khít để không bị rò rĩ khí, gây khó khăn cho việc thông khí trong quá trình phẫu thuật.
– Tình trạng liệt có thể xuất hiện với tỷ lệ khoảng 1% các trường hợp và thường do làm giảm tưới máu trong quá trình kẹp động mạch chủ Để giảm thiểu nguy cơ bị tổn thương tủy sống, trẻ nên được hạ thân nhiệt làm lạnh từ 34 – 35°c trước khi kẹp động mạch chủ. Thông khí với mức CO2máu bình thường và huyết áp chi trên cần được duy trì. Liều thấp thuốc kháng đông có thể được sử dụng và nên rút ngắn thời gian kẹp động mạch chủ.
– Tăng huyết áp sau mổ cũng là một vấn đề cần lưu ý và một số thuốc giãn mạch như Nitroprusside có thể cần phải sử dụng.
- Khi phẫu thuật sửa chữa cho những trẻ lớn hơn:
Thông thường các trẻ này không nặng như các trẻ sơ sinh
– Đặt catheter theo dõi huyết áp và đường truyền tĩnh mạch cũng tương tự như phẫu thuật ở trẻ sơ sinh
– Dẫn mê đường tĩnh mạch cẩn thận với kết hợp fentanyl và một thuốc khác có thể chọn lựa, ví dụ Etomidate thường được chọn lựa vì khả năng ổn định tim mạch tốt.
– Mặc dù tủy sống được cung cấp máu qua tuần hoàn phụ, tuy nhiên cũng có nguy cơ thiếu máu khi kẹp động mạch chủ. Vì vậy, những biện pháp đề phòng ở trẻ sơ sinh cũng cần được áp dụng cho trẻ lớn.
– Sử dụng nội khí quản có bóng để có thể dễ dàng điều chỉnh độ hở tránh rò rĩ khí cũng như có thể giúp rút ống nội khí quản sớm.
– Tăng huyết áp sau mổ cũng l à một vấn đề thường gặp. Vì vậy cần giảm đau tốt, kết hợp với Nitroprusside và chẹn p có thể được sử dụng. Rất nhiều trẻ (khoảng 30%) vẫn còn tăng huyết áp kéo dài cần phải điều trị thường xuyên.
– Một số trường hợp hẹp eo động mạch chủ có thể được nong bằng bóng kết hợp với có hay không có đặt giá đỡ mạch máu. Biến chứng vỡ động mạch chủ có thể xảy ra. Vì vậy các cơ sở thực hành cần phải chú ý để đối phó với tình huống này nếu xảy ra.
3. Đứt Đoạn Cung Động Mạch Chủ
Đứt đoạn động mạch chủ là một b ất thường hiếm gặp với tỷ lệ khoảng 1% bệnh tim bẩm sinh. Tổn thương giải phẫu là sự gián đoạn giữa động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống.
Có ba dạng bệnh đứt đoạn động mạch chủ tùy thuộc vào vị trí xuất hiện đứt đoạn. ồng động mạch còn tồn tại để cung cấp máu cho động mạch chủ xuống. Thông liên thất đi kèm cũng thường gặp.
Biểu hiện lâm sàng của những trẻ n y thường phát triển kém và nhẹ c n hơn nhũng đứa trẻ b nh thường cùng lứa tuổi Thường phải sử dụng Prostaglandin truyền tĩnh mạch để duy trì ống động mạch không đóng lại. Nếu ống động mạch đóng lại sẽ có sự gia tăng lượng máu lên phổi. Trẻ thường c cung lượng tim kém và toan chuyển hóa.
Một số vấn đề cần lưu ý khi gây mê:
– Trẻ sơ sinh bị bệnh nhẹ cân.
– Hội chứng DiGeorge (đặc biệt là tình trạng hạ canxi máu và cần các chế phẩm máu được chiếu xạ).
– Thường áp dụng kỹ thuật gây mê opioid liều cao.
– Huyết áp lý tưởng nên được theo dõi ở phía trên và dưới chỗ đứt đoạn, tuy nhiên thực hành lâm – sàng sẽ gặp nhiều khó khăn .
– Ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể với hạ thân nhiệt sâu có thể sử dụng.
– Rối loạn đông máu sau tuần hoàn ngoài cơ thể.
– Tiên lượng chức năng thận kém sau mổ.
– có nguy cơ lên cơn tăng áp lực động mạch phổi.
– Những trẻ này có thể phải mổ lại để xử lý tình trạng tắc nghẽn đường thoát thất trái tái phát, có thể xảy ra b ất cứ ở mức độ nào. Và việc tái hẹp cung động mạch chủ có thể được điều trị bằng cách nong bằng bóng qua da.
Tài liệu tham khảo
- Coté Charles J, Lerman J, Todres ID.(2009). A practice of anesthesia for infants and children.
- Andropoulos DB (2010). Anesthesia for congenital heart disease.
- Lake Carole L. Booker Peter D. (2005). Pediatric cardiac anesthesia.
Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh:
- Chẩn Đoán, Điều Trị Hẹp Van Hai Lá
- Chỉ Định Chụp Mạch Vành
- Chỉ Định Siêu Âm Tim Qua Thực Quản
- Các Đường Mở Ngực Trong Phẫu Thuật Tim Mạch – Lồng Ngực
- Dò Động Mạch Vành
Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 
