Các Đường Mở Ngực Trong Phẫu Thuật Tim Mạch – Lồng Ngực

Các cơ quan trong lồng ngực tương đối cố định và nằm trong một khung cứng bao gồm: Xương ức, xương sườn, cột sống.

Vì vậy, cần chọn lựa đường mổ thích hợp và hiệu quả cho từng loại phẫu thuật.

Cá đường mở ngực	Tư thế bệnh nhân	Rạch da	Cấu trúc liên quan	Chỉ định	Hình ảnh
1. Đường bên Lateral Thoracotomy	Nằm nghiêng, đầu thẳng, có kê túi đệm dưới vai.	Từ góc xương sườn saux. vai→ bờ trước cơ lưng rộng.	Cơ lưng rộng, cơ răng trước, cơ thang, cơ liên sườn	Phẫu thuật 1 bên lồng ngực, và trung th t (PT Còn ống động mạch, BT shunt, Stark’s,..)
2. Đường sau bên Posterolateral Thoracotomy	Nằm nghiêng	Phía sau rạch da lên giữa xương vai.	Cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, cơ thang, cơ răng trước, cắt sườn(±)	Hầu hết các phẫu thuật lồng ngực (mổ lại, PT phức tạp)
3. Đường trước bên Anterolateral Thoracotomy	Nằm ngửa, gối đệm	Theo nếp gấp bờ dưới vú.	Cơ ngực lớn-bé, cơ liên sườn, mô vú.	PT vùng ngực trước, đóng Thông liên nhĩ.
4. Đường giữa ngực Median Sternotomy    Các dạng khác:     -Mở rộng lên xương đòn     -Mở rộng xương ức 1 bên	Nằm ngửa	Từ hõm ức → mỏm mũi kiếm	Cưa xương ức toàn phần, bán phần	Mổ tim, màng tim, và PT các mạch máu lớn.
				PT mạch cảnh, TM vô danh, động mạch dưới đòn  PT khối u trung th t trước, u tuyến ức.
5. Mở ngực vùng nách Axillary Thoracotomy	Nằm nghiêng	5-6cm liên sườn 3 đường nách giữa.	Cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, cơ đai vai	PT vùng nách và đỉnh phổi
6.Mở ngang xương ức Transverse Thoracotomy	Nằm ngửa	Trước ngực mở rộng ra 2 bên	Xương ức, cơ ngực, và cắt ngang động mạch vú trong 2 bên	Ghép phổi, PT khối u lớn trung th t, hoặc di căn 2 bên phổi

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật Tim
2. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật Hẹp Van Động Mạch Chủ (Mắc Phải)
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Hẹp Van Hai Lá
4. Chỉ Định Chụp Mạch Vành
5. Chỉ Định Siêu Âm Tim Qua Thực Quản

Chỉ Định Siêu Âm Tim Qua Thực Quản

Siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) là kỹ thuật siêu âm với đầu dò ở trong thực quản và đáy dạ dày nên có thể tiếp cận và cho hình ảnh rõ nét các cấu trúc của tim, đặc biệt các cấu trúc phía sau.

Theo khuyến cáo của ACCF/AHA 2011, SATQTQ được chỉ định trong các trường hợp sau:

1. Chỉ Định Chung:

Khi siêu âm tim qua thành ngực không chẩn đoán được vì bất thường lồng ngực của BN hoặc giới hạn tầm nhìn (ví dụ: thông khí nhân tạo, béo phì,…)

Để chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở các BN có nguy cơ trung bình hoặc cao (ví dụ: van nhân tạo, dụng cụ trong buồng tim, có bệnh tim liên quan trước đó, nhiễm trùng huyết do staphylococcus, do nấm,.. )

Theo dõi thay đổi bệnh lý (ví dụ: tiêu huyết khối sau dùng kháng đông, giảm mất sùi sau khi dùng kháng sinh, biến chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng như dò, áp xe.) trước khi quyết định thay đổi hướng điều trị.

Hướng dẫn các thủ thuật can thiệp qua da (trừ can thiệp mạch vành) như: đóng thông liên nhĩ, thông liên thất bằng dụng cụ, thay van qua da, cắt đốt cao tần.

Nghi ngờ bệnh lý động mạch chủ cấp (ví dụ: bóc tách động mạch chủ).

2. Trong Bệnh Van Tim:

Đánh giá cấu trúc và chức năng van tim để hỗ trợ cho việc lên kế hoạch can thiệp. Đánh giá rối loạn chức năng van cơ học.

3. Huyết Khối:

Đánh giá nguồn huyết khối từ tim.

4. Rung Nhĩ / Cuồng Nhĩ

Đánh giá để hỗ trợ quyết định lâm sàng trong việc dùng kháng đông, chuyển nhịp, hay cắt đốt cao tần.

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Bệnh Viêm Động Mạch Takayasu Và Viêm Động Mạch Tế Bào Khổng Lồ
2. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật Tim
3. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật Hẹp Van Động Mạch Chủ (Mắc Phải)
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Hẹp Van Hai Lá
5. Chỉ Định Chụp Mạch Vành

Chỉ Định Chụp Mạch Vành

Chụp mạch vành ở những bệnh nhân đã biết hoăc nghi ngờ bệnh mạch vành, những người hiện tai không triệu chửng hoăc có cơn đau thắt ngực ổn đinh:

Loại I

1. Đau thắt ngực ổn định, nặng CCS III, IV kèm khả năng bệnh ĐMV cao, đặc biệt khi điều trị nội không kiểm soát được triệu chứng (chứng cứ B)
2. Nguy cơ cao trên test không xâm nhập (chứng cứ A)
3. Sống sót sau đột tử hoặc loạn nhịp thất nặng (chứng cứ B)
4. Bệnh nhân có tiền sử tái thông mạch vành (PCI, CABG) có đau ngực nặng hoặc vừa (chứng cứ C)

Loại IIa

1. Đau thắt ngực ổn định CCS III, IV, cải thiện về CCS I, II với điều trị nội (chứng cứ C)
2. Loạt test không xâm nhập biểu hiện xấu hơn ở cùng mức điều trị nội (chứng cứ C)
3. Bệnh nhân đau ngực hoặc nghi ngờ có bệnh mạch vành nhưng không thể thực hiện test không xâm nhập (chứng cứ C)
4. Đau thắt ngực CCS I, II có tái phát đau ngực với điều trị nội tối ưu (chứng cứ C)
5. Cá nhân có nghề nghiệp ảnh hưởng đến an toàn của nhiều người khác (tài xế xe buýt, phi công), có bất thường trên test gắng sức nhưng không phải nguy cơ cao, hoặc nhiều biểu hiện lâm sàng gợi ý nguy cơ cao ( chứng cứ C)
6. Nguy cơ cao tái hẹp mạch vành ở vị trí quan trọng sau PCI (chứng cứ C)

Loại IIb

1. Đau thắt ngực CCS I, II có biểu hiện thiếu máu trên test không xâm nhập nhưng không phải nguy cơ cao (chứng cứ C)
2. Nam không triệu chứng hoặc nữ sau mãn kinh có ≥ 2 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành và có bất thường trên test không xâm nhập nhưng không phải nguy cơ cao (chứng cứ C)
3. Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đó, hiện tại không triệu chứng, chức năng thất trái bình thường lúc nghỉ, có bất thường trên test không xâm nhập nhưng không phải nguy cơ cao (chứng cứ C)
4. Đánh giá định kỳ sau ghép tim (chứng cứ C)
5. Bệnh nhân chuẩn bị ghép gan, phổi thận ≥ 40 tuổi (chứng cứ C)

Loại III

1. Đau ngực ở bệnh nhân không cần tái tưới máu (chứng cứ C)
2. Đau ngực ở bệnh nhân không thích hợp cho tái tưới máu hoặc tái tưới máu không cải thiện hoặc kéo dài đời sống (chứng cứ C)
3. Như một test sàng lọc bệnh mạch vành ở bệnh nhân không triệu chứng (chứng cứ C)
4. Sau mổ bắc cầu hoặc nong mạch vành mà không có bằng chứng thiếu máu trên test không xâm nhập, trừ khi bệnh nhân tham gia nghiên cứu (chứng cứ C)
5. Vôi hóa mạch vành trên CT scan không đủ tiêu chuẩn chụp mạch vành (chứng cứ C)

Chụp Mạch Vành Ở Bệnh Nhân Không Đau Ngực:

Loại I

Nguy cơ cao trên test không xâm nhập (chứng cứ B)

Loại IIb

Bệnh nhân nhập viện nhiều lần vì đau ngực có bất thường (nhưng không phải nguy cơ cao) hoặc nghi ngờ trên test không xâm nhập (chứng cứ B)

Loại III

Đau ngực không điển hình (chứng cứ C)

Chụp Mạch Vành Ở Bệnh Nhân Đau Thắt Ngực Không Ổn Đinh;

Loại I

1. Bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao hoặc trung bình kháng trị với điều trị nội hoặc tái phát triệu chứng sau khi ổn định (chứng cứ B)
2. Đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao hoặc trung bình đã ổn định với điều trị nội (chứng cứ A)
3. Đau thắt ngực không ổn định nguy cơ thấp sau đó làm test không xâm nhập nguycơ cao (chứng cứ B)
4. Nghi ngờ đau thắt ngực Prinzmetal (chứng cứ C)

Loại IIb

Đau thắt ngực không ổn định nguy cơ thấp, test không xâm nhập không phải nguy cơ cao (chứng cứ C)

Loại III

1. Đau ngực tái phát nghi ngờ đau thắt ngực không ổn định nhưng không có biểu hiện của thiếu máu và chụp mạch vành bình thường trong vòng 5 năm qua (chứng cứ C)
2. Tái thông mạch vành không cải thiện hoặc kéo dài đời sống (chứng cứ C)

Chụp Mạch Vành Ở Bệnh Nhân Sau Tái Thông Mạch Vành:

Loại I

1. Nghi ngờ tắc cấp hoặc bán cấp do huyết khối trong stent (chứng cứ B)
2. Đau ngực tái phát hoặc test không xâm nhập nguy cơ cao trong vòng 9 tháng sau nong mạch vành (chứng cứ C)

Loại IIa

1. Đau ngực tái phát trong vòng 12 tháng sau mổ bắc cầu mạch vành (chứng cứ B)
2. Test không xâm nhập nguy cơ cao ở bất kỳ thời điểm nào sau tái thong mạch vành (chứng cứ B)
3. Đau ngực tái phát không kiểm soát được bằng thuốc sau tái thông mạch vành (chứng cứ C)

Loại IIb

1. Không đau ngực trong vòng 1 tháng sau nong mạch vành, có bất thường trên test không xâm nhập nhưng không phải nguy cơ cao (chứng cứ B)
2. Đau ngực tái phát, test không xâm nhập không phải nguy nguy cơ cao hơn 1 năm sau tái thông mạch vành (chứng cứ C)
3. Không đau ngực sau mổ bắc cầu mạch vành, có bất thường trên test không xâm nhập nhưng không phải nguy cơ cao (chứng cứ C)

Loại III

1. Đau ngực sau mổ bắc cầu mạch vành nhưng thích hợp cho lập lại tái thông mạch vành (chứng cứ C)
2. Chụp mạch vành thường quy ở bệnh nhân không đau ngực sau tái thông mạch vành, trừ khi đó là một phần của quy trình nghiên cứu (chứng cứ C)

Chụp Mạch Vành Ở Bênh Nhân Nhồi Máu Cơ Tim Cấp ST Chênh Lên:

Loại I

1. Bệnh nhân thích hợp cho nong mạch vành tiên phát (chứng cứ A)
2. Suy tim nặng hoặc sốc tim (chứng cứ B)

Loại IIa

1. Vùng nhồi máu từ vừa đến rộng có bằng chứng thất bại của tiêu sợi huyết (chứng cứ B)
2. Bệnh nhân huyết động ổn định với bằng chứng tiêu sợi huyết thành công (chứng cứ B)

Loại IIb

Chụp mạch vành trước khi xuất viện,bệnh nhân ổn định (chứng cứ C)

Loại III

Chụp mạch vành bất kỳ thời điểm nào khi mà lợi ích tái thông mạch vành không lớn hơn nguy cơ hoặc bệnh nhân từ chối can thiệp mạch vành (chứng cứ C)

Chụp Mạch Vành Sớm Ở Bệnh Nhân Nhồi Máu Không Trải Qua Nong Mạch Vành Tiên Phát:

Loại IIa

Sốc tim hoặc huyết động không ổn định (chứng cứ B)

Loại IIb

1. Vùng nhồi máu rộng hoặc nhồi máu thành trước đã điều trị tiêu sợi huyết chưa có kế hoạch nong mạch vành cứu vãn (chứng cứ B)
2. Huyết động dao động nhưng không thực sự có sốc tim khi điều trị nội khoa tối ưu không cải thiện (chứng cứ C)

Loại III

1. Bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết và không có bằng chứng thiếu máu (chứng cứ A)
2. Chụp và nong mạch vành thường quy trong vòng 24h đầu dùng tiêu sợi huyết (chứng cứ A)

Chụp Mạch Vành Ở Bệnh Nhân Nhồi Máu Không ST Chênh Lên:

Loại I

1. Còn đau ngực hoặc đau ngực tái phát kèm hoặc không kèm thay đổi trên điện tâm đồ (chứng cứ A)
2. Sốc tim, phù phổi nặng hoặc tụt huyết áp (chứng cứ B)

Chụp Mạch Vành Ở Bênh Nhân Nhồi Máu Còn Nằm Viện:

Loại I

1. Đau ngực lúc nghỉ hoặc khi gắng sức nhẹ trong thời gian hồi phục nhồi máu cơ tim (chứng cứ C)
2. Nhồi máu cơ tim có biến chứng cơ học như hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất, phình hoặc giả phình thất trái (chứng cứ C)
3. Huyết động không ổn định (chứng cứ B)

Loại IIa

1. Nhồi máu nghi do nguyên nhân khác ngoài tắc mạch vành do huyết khối (thuyên tắc, viêm mạch, chấn thương, bệnh chuyển hóa hoặc huyết học, co thắt mạch vành) (chứng cứ C)
2. Sau nhồi máu mà FE < 40%, suy tim, tái thông mạch vành trước đó hoặc loạn nhịp thất nặng (chứng cứ C)
3. Suy tim trong giai đoạn cấp nhưng đã hồi phục FE ≥ 40% (chứng cứ C)

Loại Ilb

1. Chụp mạch vành để tìm nhánh tắc mạn và nong mạch vành (chứng cứ C)
2. Chụp mạch vành không qua phân tầng nguy cơ (chứng cứ C)
3. Nhịp nhanh thất, rung tất tái phát đã điều trị với thuốc chống loạn nhịp, không có bằng chứng thiếu máu cơ tim (chứng cứ C)

Loại III

Bệnh nhân không thích hợp hoặc từ chối tái thông mạch vành (chứng cứ C)

Chụp Mạch Vành Trong Giai Đoạn Phân Tầng Nguy Cơ Sau Nhồi Máu:

Loại I

Thiếu máu cơ tim trên ECG gắng sức ở mức thấp và hoặc bất thường trên hình ảnh học (chứng cứ B)

Loại IIa

1. Suy tim trong giai đoạn nằm viện (chứng cứ C)
2. Không có khả năng thực hiện test gắng sức với FE ≤ 45% (chứng cứ C)

Loại Ilb

1. Thiếu máu cơ tim xảy ra ở mức gắng sức cao (chứng cứ C)
2. Nhồi máu cơ tim phù hợp tái thông mạch vành (chứng cứ C)
3. Tiền sử nhồi máu cơ tim đã lâu không có bằng chứng của suy tim, thiếu máu cơ tim hiện tại (chứng cứ C)
4. Nhịp nhanh thất, rung thất tái phát đã điều trị thuốc chống loạn nhịp, không có bằng chứng của thiếu máu cơ tim tiến triển (chứng cứ C)

Chụp Mạch Vành Ở Bệnh Nhân Bi Bệnh Van Tim:

Loại I

1. Trước phẫu thuật van tim hoặc nong van bằng bóng, có đau ngực hoặc thiếu máu trên test hình ảnh không xâm nhập (chứng cứ B)
2. Trước phẫu thuật van tim, không đau ngực nhưng ≥ 40 tuổi và hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành (chứng cứ C)
3. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng với bằng chứng của thuyên tắc mạch vành do sùi (chứng cứ C)

Chụp mạch vành ở bệnh nhân bi bệnh tim bẩm sinh:

Loại I

1. Trước phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh, có đau ngực hoặc test không xâm nhập gợi ý bệnh mạch vành (chứng cứ C)
2. Trước phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh, có nghi ngờ bất thường mạch vành bẩm sinh (hẹp, dò và bất thường xuất phát mạch vành bẩm sinh) (chứng cứ C)
3. Thể bệnh tim bẩm sinh thường kèm với bất thường mạch vành (chứng cứ C)
4. Ngưng tim không giải thích được ở bệnh nhân trẻ (chứng cứ B)

Loại IIa

Trước phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh ở người lớn, có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (chứng cứ C)

Tài liệu tham khảo

1. Fox K et al (2006), “Guidelines on the management of stable angina pectoris”, Eur. Heart Journal, 27, pp.1341 – 1381.

130

2. Patrick J. Scanlon et al (1999), “American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines for Coronary Angiography”, Circulation, 99, pp.2345-2357.
3. Patrick T. O’Gara et al (2013), “Management of ST-Elevation Myocardial Infarction”, American College of Cardiology/American Heart Association Practice Guidelines.

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Bệnh Lý Đa Van Phối Hợp
2. Bệnh Viêm Động Mạch Takayasu Và Viêm Động Mạch Tế Bào Khổng Lồ
3. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật Tim
4. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật Hẹp Van Động Mạch Chủ (Mắc Phải)
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Hẹp Van Hai Lá

Hẹp Van Hai Lá

1. Định Nghĩa:

Van hai lá là van tim nằm giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái. Hẹp van hai lá khiến cho van hai lá của tim mở không đủ, khiến dòng chảy của máu từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái bị tắc nghẽn.

2.Chẩn Đoán Hẹp Van Hai Lá:

2.1 Dấu Hiệu Và Triệu Chứng

• Triệu chứng cơ năng

– Mệt mỏi, nhất là khi gắng sức

– Khó thở khi gắng sức hoặc khi nằm.

– Phù chân hoặc mắt cá chân.

– Hồi hộp đánh trống ngực

– Thường bị nhiễm trùng đường hô hấp

– Ho nhiều, đôi khi ho ra đờm có lẫn tia máu Một số ít trường hợp có đau ngực hoặc khó chịu ở ngực.

• Triệu chứng thực thể

– Tim có tiếng thổi

– Ứ huyết ở phổi

– Loạn nhịp tim

– Tăng áp động mạch phổi

– Huyết khối

2.2. Xét Nghiệm Và Chẩn Đoán Hẹp Van Hai Lá

• Siêu âm tim giúp kiểm tra c ấu trúc và di động của van khi tim co bóp, đồng thời đo được hướng và tốc độ của dòng máu chảy qua tim.
• Điện tâm đồ (ECG) cho biết về nhịp tim và gián tiếp cho biết về kích thước tim.
• Máy monitor Holter ghi điện tâm đồ liên tục, thường trong 24 – 72h, để phát hiện những b ất thường nhịp tim đi kèm với hẹp van hai lá.
• Chụp X quang ngực kiểm tra kích thước và hình dạng tim và để xem liệu tâm nhĩ trái có giãn to hay không – một dấu hiệu của hẹp hai lá.
• Siêu âm tim qua thực quản giúp quan sát kỹ hơn tình trạng van tim.
• Thông tim cho biết chi tiết về tình trạng của tim và đo được áp lực trong buồng tim.

3. Chỉ Định Phẫu Thuật Hẹp Van Hai Lá:

• Hẹp van hai lá khít.
• Hẹp van hai lá từ mức độ trung bình có triệu chứng cơ năng
• Hẹp van hai lá có biến chứng (thuyên tắc do huyết khối)

4. Điều Trị

4.1 .Điều Trị Nội Khoa Hẹp Van Hai Lá:

Điều trị nội: nhằm làm giảm triệu chứng, bao gồm thuốc lợi tiểu để giảm phù và ứ dịch , thuốc chống đông để ngăn ngừa huyết khối, thuốc điều trị rối loạn nhịp tim, kháng sinh dự phòng trước khi làm các thủ thuật nội khoa hoặc nha khoa để phòng ngừa viêm nội tâm mạc.

4.2 Điều Trị Ngoại Khoa Hẹp Van Hai Lá:

• Nong van hai lá bằng bóng
• Phẫu thuật sửa van hai lá
• Phẫu thuật thay van hai lá
• Phẫu thuật van hai lá nội soi

5. Biến Chứng Thường Gặp:

5.1. Trước Phẫu Thuật:

• Thuyên tắc do huyết khối
• Phù phổi cấp

5.2. Sau Phẫu Thuật

• Suy thất trái (thất trái nhỏ)
• Tăng áp phổi
• Các biến chứng chung của phẫu thuật tim.

6. Phòng Bệnh Hẹp Van Hai Lá

Chủ yếu là phòng bệnh thấp tim . Điều trị viêm họng do liên cầu bằng kháng sinh. Tài liệu tham khảo

– Bệnh hẹp van hai lá (GS.Alain Carpentier)

– Điều trị hẹp van hai lá (PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh)

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Bệnh Lý Van Ba Lá Mắc Phải
2. Bệnh Lý Đa Van Phối Hợp
3. Bệnh Viêm Động Mạch Takayasu Và Viêm Động Mạch Tế Bào Khổng Lồ
4. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật Tim
5. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật Hẹp Van Động Mạch Chủ (Mắc Phải)

Hẹp Van Động Mạch Chủ (Mắc Phải)

1. Định Nghĩa :

Diện tích mở van động mạch chủ (ĐM c ) bình thường : 3-5 cm²

Khi diện tích mở van giảm hơn 50% bình thường thì mới tạo độ chênh áp có ý nghĩa

chênh áp thất trái/ ĐM c trong Hẹp van ĐM c qua siêu âm

– Hẹp nhẹ : < 25 mm Hg

^– Hẹp vừa : 25- 50 mm Hg

^– Hẹp nặng: > 50 mm Hg . Diện tích mở van 1 cm² ( mở 30% bình thường )

^– Hẹp rất nặng : diện tích mở van < 0,75 cm² ( < 0,5 cm² / 1 m² da ).

V_max qua van động mạch chủ > 4 m/s

2. Chẩn Đoán Hẹp Van Động Mạch Chủ :

hẹp nhẹ thường không có triệu chứng

Triệu chứng : khó thở, đau ngực, ngất

Khi bệnh nhân đã có triệu chứng, sẽ tiến triển nặng dần và dẫn đến tử vong ( khoảng 5 năm )

cận lâm sàng : Siêu âm tim

Mục tiêu của siêu âm: đánh giá

1. Mức độ hẹp và độ nặng của hẹp
2. Lá van: mềm, dày, dính . .
3. Cơ chế hẹp van
4. Ảnh hưởng hẹp trên huyết động : EF, co, SPAP . .
5. Thương tổn phối hợp : dãn ĐM c , vôi hoá vòng van, +/- hở van động mạch chủ , bệnh van khác

3. Chỉ Định Phẫu Thuật : Hẹp Van Động Mạch Chủ

3.1 Các Vấn Đề Cần Cân Nhắc Trước Khi Quyết Định Mổ:

1. Bệnh nhân có/ Không có triệu chứng ?
2. Độ nặng của hẹp van ĐM
3. Hẹp van ĐM c đơn thuần hay phối hợp : bắc cầu mạch vành, bệnh van 2 lá . .
4. Kích thước và Chức năng tâm thất trái, độ chênh áp qua van động mạch chủ .
5. c ác bệnh tật khác kèm theo

3.2 Hẹp Nặng Có Triệu Chứng : → Chỉ Định Mổ

c ân nhắc nếu : EF < 35 % và Grad TT/ ĐM c < 30 mmHg → nghiệm pháp siêu âm Dobutamine gắng sức ( đo dự trữ co bóp cơ tim )

1. Nếu test : EF tăng > 10 %, SV > 20 % và Grad > 30 mmHg → dự trữ co bóp cơ tim tốt → Mổ
2. Nếu dự trữ co bóp cơ tim kém : tử vong khi mổ cao . Nếu sống s ót, chất lượng sống cũng tương đương như lúc chưa mổ + điều trị thuốc
3. Nếu dự trữ co bóp cơ tim kém→ Mổ nếu : (1)Tuổi trẻ . (2) Vòng van ĐM c lớn . (3) Không có bệnh lý khác
4. Không mổ : xem xét TAVI, chờ ghép tim hoặc Tim cơ học nhân tạo hổ trợ .

3.3. Hẹp Nặng Không Triệu Chứng

Bắt buộc phải l àm nghiệm pháp siêu âm Dobutamine gắng sức:

1. (+) : Huyết áp tụt . Xuất hiện rối loạn nhịp . Thiếu máu cơ tim→ Mổ
2. (-) : Mổ nếu :

FE < 50 %

Kèm mổ bệnh tim khác : Bắc cầu mạch vành, bệnh van tim có bệnh lý khác không phải bệnh tim Hoặc phụ nữ có kế hoạch sẽ mang thai .

3.4. Hẹp Van Động Mạch Chủ Mức Độ Vừa, Không Có Triệu Chứng :

( S: 0.8- 0.6 cm²/ m²‘ Grad : 25 – 40 mmHg. V max 3- 4 m/s )

→ Mổ thay van động mạch chủ chỉ khi có mổ kèm bệnh mạch vành hoặc mổ bệnh van khác kèm

4. Phẫu Thay Van Động Mạch Chủ

1. Mở xương ức đường giữa kiểu cổ điển .
2. Thiết lập Tuần hoàn ngoài cơ thể : canule ĐM c và
3. 1 canule tĩnh mạch 2 tầng từ tiểu nhĩ phải
4. 2 canule tĩnh mạch chủ trên và dưới
5. Làm rỗng tâm thất trái với : – kim hút xuyên vào thất trái từ thất phải

– ống hút qua tĩnh mạch phổi trên phải

4. Kẹp động mạch chủ . Bơm dung dịch làm liệt tim ( dạng máu hoặc tinh thể lạnh); Đuờng bơm : xuôi dòng từ lỗ ĐMV hoặc nguợc dòng qua xoang tĩnh mạch vành hoặc phối hợp cả hai
5. Mở ngang ĐM C trên vùng sinotubular junction và cắt bỏ van ĐM C : sẽ khó cắt nếu có nhiều vô i hoá và ăn vào vòng van động mạch chủ . C ẩn thận, tỉ mỉ lấy hết vôi hoá trên vòng van để :

– ngừa dòng hở cạnh van

– có đuợc vòng van mềm, dễ gắn van cỡ lớn hơn

Cẩn thận không để vôi hoá rơi vào lỗ ĐM vành, xuống thất trái, van 2 lá . .

Hình 1 : lấy mảng vôi hóa trên van động mạch chủ – Hình 2: dùng dụng cụ đo kích cỡ van nhân tạo

6. Đo kích thuớc thích hợp van động mạch chủ nhân tạo .

Nên chọn van nhân tạo lớn nhất có thể đuợc để tránh sự b ất xứng Van/ Bệnh nhân

7. Đặt chỉ trên vòng van của BN : mũi chỉ rời hoặc mũi U không/ có miếng đệm .
8. lưu ý định huớng van tối uu : tạo dòng chảy không đối xứng qua gốc ĐMC , góc 140- 150⁰giữa trục dọc Thất Trái và ĐMC
9. → ảy đỉnh và dòng phụt tối đa huớng thẳng về xoang

kh ng và nh

1. → Grad thấp nhất trên đĩa van nhân tạo .

5. THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ NHÂN TẠO VÀ MỞ RỘNG VÒNG VAN

1. Khi có hẹp vòng van ĐMC nhiều → tạo bất xứng van nhân tạo và cơ thể BN
2. Phương pháp Manouguian (1979) : mở vào mép van giữa lá vành trái và lá không vành → đi đến lá trước van 2 lá→ khâu miếng vá m àng tim hoặc miếng ghép nhân tạo : mở rộng được vòng van → thay van lớn hơn c ỡ 1 hoặc 2 số .

Hình 3 : thay van động mạch chủ bằng van cơ học Bicarbon Hình 4 : thay van động mạch chủ bằng van sinh họcHình 5 : sơ đồ định hướng góc đặt van nhân tạo

 

Hình 6: mở rộng vòng van động mạch chủ theo Manougian

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Bệnh Lý Van Ba Lá Mắc Phải
2. Bệnh Lý Đa Van Phối Hợp
3. Bệnh Viêm Động Mạch Takayasu Và Viêm Động Mạch Tế Bào Khổng Lồ
4. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật Tim
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Hẹp Van Hai Lá

Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật Tim

1. Nhiệm Vụ Của Thời Kỳ Trước Mổ : Rất Quan Trọng

Đánh giá các hệ thống cơ quan

1.1. Hệ Thống Thần Kinh

– Xuất huyết não, hay nhồi máu não: chỉ được phẫu thuật sau 3- 6 tháng,

– Nếu tình trạng tim mạch nặng, cần xử lý sớm: phải có ý kiến của chuyên khoa nội thần kinh

1.2. Hệ Thống Tim Mạch

1.3. Chụp Mạch Vành Ở Tất Cả Bệnh Nhân Có Yếu Tố Nguy Cơ:

– Nam > 40t, hút thuốc, tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc có rối loạn lipid máu

– Nữ > 45 tuổi, hết kinh, tăng huyết áp hoặc đái tháo đường hoặc có rối loạn lipid máu

1.4. Hệ Thống Hô H Ấp

1.5. Phát Hiện Và Điều Trị Ổn Tất Cả Các Viêm Nhiễm Đường Hô Hấp

– Tầm soát lao phổi nếu nghi ngờ trên lâm sàng và X-quang

– Đánh giá chức năng hô hấp ở bênh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính để tiên lượng về thời gian dùng máy thở

1.6. Hệ Thống Tiêu Hoá

– Răng miệng : Khám và điều trị tất cả các bệnh về răng miệng

– Gan:phải thăm khám lâm s àng và siêu âm, xét nghiệm đánh giá chức năng gan trước mổ.

– Tụy: cần phải xác định các bệnh lý viêm tụy cấp hoặc mãn.

1.7. Hệ Thống Tiết Niệu

Yêu cầu bắt buộc phải kiểm tra chức năng thận, xét nghiệm nước tiểu.

1.8. Hệ Thống Nội Tiết

– Kiểm tra xác định bệnh lý đái tháo đường, suy thượng thận, tuyến giáp …

– Ngoài ra cần phải khám da liễu nếu có bệnh lý ngoài da như: eczema, viêm da liên cầu, tụ cầu thì phải điều trị khỏi trước khi mổ.

2. Cận Lâm Sàng

2.1 Bộ Xét Nghiệm Tiền Phẫu

– Công thức máu – CRP

– Creatinin- ion đồ- ure

– INR- TP- TCK- fibrinogen

– Đường huyết đói

– Cross match- Nhóm máu

– VS nếu > 10 tuổi

2.2 Bộ nhiễm: HIV- Anti HCV- HbsAg- VDRL

2.3 Siêu âm tim : có thu CD

2.4 Siêu âm mạch máu: nếu mổ bắc cầu mạch vành.

2.5 ECG

2.6 X-quang tim phổi thẳng

Nếu mổ lại thì cần thêm phim nghiêng trái.

3. Các Loại Thuốc Cần Ngưng

– Ngưng hút thuốc vì hút thuốc làm tăng nguy cơ biến chứng trong quá trình và sau phẫu thuật, l àm tăng nguy hiểm trong gây mê và l àm chậm l ành vết thương .

– Thuốc điều trị:

Ngưng các loại thuốc kháng đông trước phẫu thuật: aspirin và plavix ngưng 7 ng ày, sintrom ngưng 4 ngày, coumadin ngưng 3 ngày trước phẫu thuật.—→ chuyển thành lovenox chích dưới da liều 0.01 ml/ kg x 2 lần/ ngày.

4. Chuẩn Bị Máu Và Thiết Bị Trước Mổ

– Đối với nhóm máu hiếm phải dự trù đủ máu trước phẫu thuật

– Các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu phải dự trù máy cellsaver trước phẫu thuật

– Các bệnh nhân có phân suất tống máu thấp, cần dự trù máy bóng đối xung (iapb) truớc phẫu thuật

– Một số bệnh nhi nhỏ ký cần chuẩn bị truớc loại máy thở phù hợp

– Một số phẫu thuật cần chuẩn bị các ống ghép nhân tạo đặc biệt nhu goretex , dacron số, hoặc tube contegra động mạch phổi trong thay van động mạch phổi cho bệnh nhân

– Một số truờng hợp phẫu thuật khó cần hội chẩn chuẩn bị truớc các tình huống có thể xảy ra giữa bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ nội khoa, gây mê, bác sĩ tuần hoàn ngoài cơ thể, bác sĩ hồi sức. giải thích rõ các nguy cơ biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật cho bệnh nh n, gia đ nh bệnh nhân hiểu.

5. Hướng Dẫn Bệnh Nhân Trước Mổ Và Chuẩn Bị Da

– Bệnh nhân thời gian ngung ăn uống truớc phẫu thuật 12 giờ,

– Bệnh nhân tắm 3 lần bằng loại xà phòng cho bệnh nhân phẫu thuật:

✓ Cho bệnh nhân tắm vào đêm truớc và buổi sáng truớc khi mổ bằng dung dịch sát trùng.

✓ Không cần cạo lông tóc truớc khi phẫu thuật, trừ khi vùng lông tóc xung quanh vị trí phẫu thuật gây cản trở cho phẫu thuật. Nếu nhu cần đựơc cạo lông tóc thì nên cạo ngay truớc khi phẫu thuật và nên dùng tông đơ điện.

✓ Lau rửa cẩn thận ngay tại vị trí phẫu thuật và xung quanh vị trí phẫu thuật truớc khi tiến hành sát trùng da. Thuốc sử dụng: Michroshield 4% hoặc xà phòng Betadine 10%.

✓ Sát trùng da truớc phẫu thuật theo vòng tròn đồng tâm, đi huớng ra ngoại biên . Vùng đã đuợc chuẩn bị phải đủ lớn để cho kéo dài đuờng rạch da, hoặc tạo đuờng rạch mới hoặc đặt dẫn lưu khi cần thiết. Thuốc sát trùng thích hợp: Michroshield 4% hoặc Betadine 10%

✓ Có thể dán thêm băng phủ da trong phẫu thuật sạch. Loại có tẩm Iod cho thấy giảm tỉ lệ NKVM hơn loại thuờng (Ioban)

Tài Liệu Tham Khảo;

– Bài giảng chăm sóc bênh nhân ( ngoại khoa) dành cho điều dưỡng

– Những biện pháp thực hành chống nhiễm khuẩn vết mổ ( c HƯƠNG VIII, trang 2-5) ( ĐHYD Hà Nội)

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Bệnh Lý Van Ba Lá Mắc Phải
2. Bệnh Lý Đa Van Phối Hợp
3. Bệnh Viêm Động Mạch Takayasu Và Viêm Động Mạch Tế Bào Khổng Lồ
4. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật Hẹp Van Động Mạch Chủ (Mắc Phải)
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Hẹp Van Hai Lá

Bệnh Viêm Động Mạch Takayasu Và Viêm Động Mạch Tế Bào Khổng Lồ

Loại 1

1. Đối với viêm động mạch Takayasu và viêm động mạch tế bào khổng lồ giai đoạn đang tiến triển nên bắt đầu điều trị với corticosteroid liều cao (Prednisone 40 – 60 mg/ ngày hoặc các thuốc khác với liều tương đương) nhằm làm giảm tình trạng viêm (Mức chứng cứ: B)
2. Đánh giá đáp ứng với điều trị trong bệnh viêm động mạch Takayasu và bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ nên được thực hiện định kỳ với khám lâm sàng và xét nghiệm các bằng chứng viêm như: tốc độ máu lắng, CRP (Mức chứng cứ: B)
3. Can thiệp tái thông lòng mạch ở bệnh nhân Takayasu hoặc bệnh nhân viêm động mạch tế bào khổng lồ nên trì hoãn đến khi tình trạng viêm đã được điều trị và kiểm soát (Mức chứng cứ: B)
4. Đánh giá hình ảnh trên bệnh nhân Takayasu và bệnh nhân viêm động mạch tế bào khổng lồ nên sử dụng chụp CLVT hoặc MRI để đánh giá động mạch chủ ngực và các nhánh động mạch lớn xuất phát từ động mạch chủ nhằm phát hiện tổn thương phình hoặc tổn thương tắc nghẽn (Mức chứng cứ: C)

Loại 2

1. Đối với bệnh nhân Takayasu đang điều trị corticosteroid nếu có bằng chứng của bệnh vẫn đang tiếp tục tiến triển, có sự tái phát các triệu chứng thực thể hoặc tăng trở lại của các marker viêm, có thể điều trị phối hợp thêm một loại thuốc kháng viêm khác (Mức chứng cứ: C)

Các Bệnh Lý Viêm Liên Quan Đến Phình Tách Động Mạch Chủ

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Bệnh Lý Van Ba Lá Mắc Phải
2. Bệnh Lý Đa Van Phối Hợp
3. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật Tim
4. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật Hẹp Van Động Mạch Chủ (Mắc Phải)
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Hẹp Van Hai Lá

Bệnh Lý Đa Van Phối Hợp

1. Định Nghĩa

Bệnh lý đa van phối hợp là bệnh lý van tim kết hợp giữa van hai lá và van động mạch chủ đồng thời có thể đi kèm thêm bệnh van ba lá hoặc không.

2. Chẩn Đoán

1. Triệu chứng lâm sàng

– Biểu hiện suy tim phải ( phù, gan to, khó thở…), suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ.

1. Cận lâm sàng

– X quang tim phổi thẳng : bóng tim bình thường đến lớn

– Siêu âm tim : cho phép chẩn đoán mức độ thương tổn của van tim, loại thương tổn, kích thước các buồng tim cũng như chức năng co bóp của th t trái

– Chụp mạch vành : chẩn đoán loại trừ hẹp mạch vành kết hợp. Chỉ định ở bệnh nhân > 40-45 tuổi hoặc ở bệnh nhân có tiền sử điều trị bệnh mạch vành.

– MSCT : đánh giá các mạch máu lớn, mạch máu ngoại biên và loại trừ bệnh mạch vành

3. Phân Loại

– Bệnh đa van đơn thuần

– Bệnh đa van phối hợp bệnh mạch vành

– Bệnh đa van phối hợp bệnh lý khác (u nhày, bệnh tim bẩm sinh .)

4. Phương Thức Điều Trị Phẫu Thuật

– T ạo hình cả ba van

– T ạo hình van hai lá và ba lá + thay van ĐM C

– Thay cả hai van hai lá và ĐMC ± tạo hình van ba lá

– Thay cả ba van bằng van nhân tạo

– T ạo hình van ĐM C và van ba lá + thay van hai lá

– Phẫu thuật khử rung nhĩ phối hợp

– Tạo hình/ thay van kết hợp với bắc cầu động mạch vành

5. Chọn Van Nhân Tạo

Chọn van nhân tạo cơ học hay sinh học tùy thuộc vào các yếu tố sau

– Giới tính

– Tuổi bệnh nhân lúc được mổ

– Nhịp tim và phẫu thuật khử rung

– Có thể sử dụng được thuốc kháng đông hay không

– Hoạt động nghề nghiệp và ước muốn của bệnh nhân

– BSA ( tránh hiện tượng b ất tương hợp BN-van nhân tạo- PPM)

– Bệnh lý nền kết hợp.

Có thể tham khảo sơ đồ sau

6. Theo Dõi Sau Mổ

A. Thuốc Kháng Đông

– Với bệnh nhân được tạo hình van hoặc thay van bằng van sinh học và còn nhịp xoang : thuốc kháng Vitamin K ( Acenocoumarol hoặc Warfarin ) được dùng ngắn hạn từ 2 đến 3 tháng sau mổ.

– Với bệnh nhân được thay van : thuốc kháng vitamine K được dùng từ giờ thứ 6 -12 sau mổ khi đã hết chảy máu , dùng suốt đời.

– Liều lượng duy trì tùy theo kết quả INR :

• thay van hai lá : INR 2,5-3,5
• thay van ĐMC : INR 2-3.

– Với bệnh nhân đã bị huyết khối van và tiếp tục thay van cơ học : xem xét kết hợp thuốc kháng Vit K và Aspirine.

– Với bệnh nhân đang có thai được tạo hình van hoặc thay van : phối hợp thuốc kháng đông đường TM và đường uống tùy theo giai đoạn thai kỳ.

B. Điều Trị Suy Tim

C. Các Biến Chứng Thường Gặp

– Tràn dịch màng tim, màng phổi ( 3-5%)

– Rối loạn nhịp : rung nhĩ cơn, ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất, nhịp chậm, bloc nhĩ-thất ( 5-10%)

– Suy tim kéo dài

– Nhiễm trùng vết mổ ( 3-5%), xương ức- trung thất ( 1-2%).

– Xuất huyết da niêm do thuốc kháng đông

D. Tái Khám, XN Máu Và Siêu Âm Tim Theo Lịch Hẹn

Tài Liệu Tham Khảo

1. CW Akins, C Miller, MI Turina, NT Kouchoukos, EH Blackstone, GL Grunkemeier, JM Takkenberg, TE David, EG Butchart, DH Adams, DM Shahian, S Hagl, JE Mayer, and BW Lytle. Guidelines for reporting mortality and morbidity after cardiac valve interventions. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:732-738.
2. RP Akhtar, AR Abid, H Zafar, MA Cheema, JS Khan. Anticoagulation in Pregnancy with Mechanical Heart Valves: 10-Year Experience. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007;15:497-501.
3. P Bloomíield . Choice of heart valve prosthesis. Heart 2002; 87: 583-589.
4. P Pibarot and JG. Dumesnil. Prosthetic Heart Valves: Selection of the Optimal Prosthesis and Long-Term Management. Circulation. 2009 ;119:1034-1048.
5. SH. Rahimtoola. Choice of Prosthetic Heart Valve in Adults. An Update. J Am Coll Cardiol 2010;55:2413-2426.
6. P Pibarot, J G Dumesnil. Prosthesis-patient mismatch: deíĩnition, clinical impact, and prevention .

Heart 2006;92:1022-1029 doi:10.1136/hrt.2005.067363.

7. Guidelines on the management of valvular heart disease 2007. The Task Force on the Management of

Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology.

European Heart Journal (2007) 28, 230-268. doi:10.1093/eurheartj/ehl428.

6. Robert O. Bonow, MD, MACC, FAHA; Blase A. Carabello, MD, FACC, FAHA; Kanu Chatterjee, MB, FACC; et al. ACC/AHA practice guideline . 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. and Society of Thoracic Surgeons . JAm Coll Cardiol. 2008;52(13):e1-e142.

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Bệnh Lý Van Ba Lá Mắc Phải
2. Bệnh Viêm Động Mạch Takayasu Và Viêm Động Mạch Tế Bào Khổng Lồ
3. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật Tim
4. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật Hẹp Van Động Mạch Chủ (Mắc Phải)
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Hẹp Van Hai Lá

Bệnh Lý Van Ba Lá Mắc Phải

1. ĐỊNH NGHĨA :

Bệnh Van Ba Lá Bao Gồm:hở Van Ba Lá Cơ Năng Và Hở Van Ba Lá Thực Thể, Hẹp Van Ba Lá

1.1 Hở Van Ba Lá :

– Hở van ba lá cơ năng: c ấu trúc giải phẫu van bình thường, hở van ba lá là do cao áp động mạch phổi và dãn thất phải. Hở van ba lá cơ năng thường là thứ phát sau bệnh lý van tim bên trái nhưng cũng có thể do hội chứng Eisenmenger, nhồi máu thất phải, hoặc tăng áp phổi nguyên phát.

– Hở van ba lá thực thể : có tổn thương cấu trúc giải phẫu của van ba lá.

1.2 Hẹp Van Ba Lá :

là biểu hiện thường gặp nhất của bệnh lý van ba lá thực thể, mặc dù hở van có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp với hẹp van ba lá.

Trong hẹp van ba lá có dày sợi các lá van với rút ngắn và dày dây chằng. Dính các mép van dẫn tới bế tắc lưu lượng máu đổ vào thất phải và hậu quả xuất hiện triệu chứng của hẹp van ba lá.

Xét nghiệm mô học của mô van cho thấy có sự lắng đọng sợi collagen và các sợi đàn hồi.

2. NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ VAN BA LÁ :

2.1 Nguyên Nhân Của Hở Van Ba Lá :

– Nguyên nhân của hở van ba lá thực thể bao gồm : hở van ba lá trong bệnh thấp ( 31%), hở van ba lá do VNTMNT (3%), sa van , hội chứng carcinoid, rối loạn chức năng cơ nhú , chấn thương , rối loạn mô liên kết , viêm khớp thấp, sau chiếu tia …

– Hình ảnh bệnh lý của hở van ba lá : dày sợi lá van , những vôi hoá nhỏ ở van ba lá và dãn vòng van .

– Nguyên nhân của hở van ba lá cơ năng : tất cả bệnh lý nào dẫn tới tăng áp lực tim phải .

2.2 Nguyên Nhân Của Hẹp Van Ba Lá :

Bệnh Lý Ngoại Khoa Của Hẹp Van Ba Lá Có Thể

chia thành 4 nhóm : hẹp van ba lá do thấp ( 26%), hẹp van ba lá do bẩm sinh, hẹp van ba lá do rối loạn chuyển hoá . Hẹp van ba lá thường có dính mép van hoặc dây chằng bị ngắn, dày dính.

3. SINH LÝ BỆNH VÀ CƠ CHÉ HỞ VAN BA LÁ :

Hình 1. : Cơ chế hở van 3 lá cơ năng. Vòng van 3 lá phía thành tự do thất phải dãn ra khiến cho 2 lá trước và sau bị lệch ra ngoài nên không thể đóng kín lỗ van trong thì tâm thu

– Bệnh van ba lá có thể do b ất thường về mặt c ấu trúc hoặc thay đổi về hình học ở van bình thường

– Nguyên nhân của hẹp van ba lá thường là do bệnh van tim hậu thấp chiếm tỉ lệ trên 90% các trường hợp . Ngược lại , hở van ba lá thuần tuý thường là hậu quả của dãn và suy th ất phải.

– Bệnh van ba lá cũng thường phối hợp với suy tim phải và cao áp động mạch phổi.

– Hở van ba lá → Tăng áp lực nhĩ phải → Tăng áp lực hệ tĩnh mạch chủ & các cơ quan .

– t áp lực tĩnh mạch (ALTM) mạn tính → Rối loạn chức năng gan, thận, ống tiêu hoá, não, …

Hậu quả chung của ↓ CLT và ↑ ALTM mạn : Phù, tràn dịch màng phổi và báng bụng, thường gặp trong hở van ba lá nặng

4. CHẨN ĐOÁN :

4.1 Biểu Hiện Lâm Sàng :

Bệnh lý van ba lá thường chỉ được phát hiện tình cờ trong khi đánh giá các bệnh van tim bên trái.

1. Các triệu chứng khi khám thực thể:

Suy tim phải , dãn tĩnh mạch cảnh, gan to, báng bụng và phù ngoại vi . Giai đoạn nặng BN có ho khạc ra máu và khó thở kịch phát về đêm . Ở những BN có đi kèm với bệnh van tim bên trái, hầu hết các BN được phát hiện trong bệnh cảnh suy tim xung huyết.

1. Khám thực thể :

– Nghe được 1 âm thổi ở ls 4-5 bờ trái xương ức hoặc ở vùng thượng vị, âm thổi to àn tâm thu thường tăng lên khi hít vào ( d ấu Carvallo ). Hẹp van ba lá gây ra âm thổi tiền tâm thu cũng gia tăng khi hít vào . Rung nhĩ cũng thường gặp. Phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh hoặc gan đập theo nhịp mạch cũng c thể được th y trong những trường hợp hở van ba lá , và các d u hiệu lâm sàng RLCN gan.

– Hở van ba lá do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thường biểu hiện với viêm phổi hoặc biểu hiện của thuyên tắc nhiễm trùng .

4.2. Biểu Hiện Cận Lâm Sàng :

Suy chức năng gan và thận cũng có thể hiện diện trong các t/h RLCN thất phải nặng.

Các phương tiện chẩn đoán:

– ECG : sóng P cao do lớn nhĩ phải hoặc sóng Q ở V1 do nhĩ phải lớn, có thể có rung nhĩ, block nhánh phải.

– XQ : cho thấy tim to với lớn nhĩ phải và thất phải . TDMP cũng có thể hiện diện cùng với sự di lệch lên phía trên cuả vòm hoành do tràn dịch màng bụng .

– Echo Doppler và Echo 2D : giúp xác định chẩn đoán, cho phép thấy được các c ấu trúc b ất thường của các van, đo ALĐMP, đánh giá mức độ hẹp/hở van ba lá và rối loạn chức năng thất phải.

– Thông tim : (Cardiac catheterization ) cung cấp thông tin hửu ích để đánh giá giải phẫu và chức năng của van ba lá cũng như hoạt động của thất phải.

5. ĐIỀU TRỊ:

5.1 Điều Trị Nội Khoa :

– Điều trị nội khoa rất cần thiết trong t/h bn có suy tim . Các biện pháp bao gồm hạn chế muối ăn , dùng digoxin, ức chế men chuyển và lợi tiểu khi có biểu hiện sung huyết hệ thống . Đôi khi phải dùng liều lợi tiểu cao ( furosemide 160mg/ngày, có thể phối hợp với spironolactone ) để kiểm soát xung huyết hệ thống . Điều trị nội khoa còn bao gồm điều trị bệnh gốc ví dụ kháng sinh trị liệu trong VNTMNT.

– Bệnh lý van ba lá mắc phải thường có b ất thường về mặt c ấu trúc do đó thường không có đáp ứng hiệu quả với liệu pháp nội khoa . Nói chung , hở van ba lá thường dung nạp tốt nếu như không có tăng LĐMP Do đó việc đánh giá kháng lực động mạch phổi có thể giúp ít cho chỉ định phẫu thuật .

5.2. Điều Trị Ngoại Khoa :

– Chỉ định phẫu thuật sửa van ba lá trong trường hợp hẹp van ba lá hoặc hở van ba lá mức độ vừa đến nặng , BN ở NYHA III và IV.

– Chỉ định sửa van ba lá kèm theo tạo hình vòng van (annuloplasty ) khi đường kính của van ba lá lớn gấp đôi đường kính bình thường ( # 40-45 mm ) bất chấp mức độ hở van ba lá

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT :

Phẫu thuật điều trị bệnh van ba lá mắc phải mở rộng từ những kỹ thuật sửa van đến thay van nhân tạo và sau đó phát triển và thay đổi những kỹ thuật tuỳ theo từng thương tổn .

✓ Phẫu thuật điều trị hẹp van ba lá :

– Xẻ mép van (commissurotomy) và giải phóng các dây chằng bị dày dính.

Hình 2: Hẹp van ba lá do thấp ( dính mép van ) Hình 3 : tạo hình vòng van bằng vòng CE

✓ Phẫu thuật điều trị hở van ba lá :

– Hai lá hoá ( bicuspidization )

– Tạo hình vòng van kiểu DeVega áp dụng cho hở van ba lá mức độ vừa

– Tạo hình vòng van với vòng Carpentier- Edwards ( hở van ba lá vừa đến nặng )

– Thay van nhân tạo trong truờng hợp không thể sửa đuợc van .

– Hở van ba lá do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đuợc xử lý đầu tiên với kháng sinh truyền tĩnh mạch, chỉ phẫu thuật khi thất bại với điều trị nội khoa . Đối với hở van ba lá do VNTMNT phẫu thuật l ấy đi ổ nhiễm trùng và sửa van ba lá đồng thời.

– Việc lựa chọn kỹ thuật điều trị thích hợp tuỳ thuộc vào mức độ hở van ba lá và tình trạng thuơng tổn của van

Hình 4: Kỹ thuật hai lá hóa van ba lá

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1. Hồ Huỳnh Quang Trí , Nghiên cứu tiến triển của hở van ba lá sau phẫu thuật van 2 lá ở nguời bệnh van tim hậu thấp , Luận An Tiến Sĩ Y học , năm 2010 .
2. Phạm Nguyễn Vinh . Bệnh học tim mạch . Nhà xuất bản Y học , năm 2002 .
3. Văn Hùng Dũng , Đánh giá kết quả trung hạn cuả phẫu thuật điều trị bệnh ba van phối hợp . Luận Văn Thạc Sĩ Y học , năm 2003.
4. Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery, Saunders Elservier 2010 .
5. David D. Yuh, Luca A. Vricella, Manual of Cardiothoracic Surgery, 2007 .
6. John W Kirklin. Cardiac Surgery, 3^rdedition 2003. Churchill Livingstone.
7. Jean Acar. Les cardiopathies valvulaires acquises. Flammarion Médecine-Sciences 1989.
8. Carpentier A. Cardiac valve surgery : “the French correction”, J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86: 323
9. Michel PL, Duran CMG , Insuffisance tricuspidienne in Cardiopathies valvulaire acquises 1985, Flammarion Médecine-Sciences, Paris, pp. 400-415 .
10. Antunes MJ, Barlow JB, Management of tricuspide vale regurgitation . Heart 2007; 93 (2) , pp.271-276.

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Bệnh Lý Đa Van Phối Hợp
2. Bệnh Viêm Động Mạch Takayasu Và Viêm Động Mạch Tế Bào Khổng Lồ
3. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật Tim
4. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật Hẹp Van Động Mạch Chủ (Mắc Phải)
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Hẹp Van Hai Lá