Category: Bệnh Viện Nguyễn Trãi

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ngất

I. ĐẠI CƯƠNG

Ngất được định nghĩa là sự mất ý thức thoáng qua, không có khả năng duy trì trương lực tư thế và tự phục hồi hoàn toàn ý thức. Định nghĩa ngất loại trừ co giật, hôn mê, sốc, hoặc các tình trạng rối loạn tri giác khác.

II. CHẨN ĐOÁN NGẤT

1. Lâm Sàng

1.1 Việc hỏi kỹ bệnh sử và khám thực thể tỉ mỉ có thể chẩn đoán ngất được trong 50%-80% bệnh nhân. Hỏi và khám lâm sàng cần trả lời các câu hỏi:

* Mất ý thức hoàn toàn hay không?

* Mất ý thức xảy ra nhanh chóng và kéo dài trong thời gian ngắn?

* Phục hồi tự phát, hoàn thành, và không để lại di chứng?

* Mất trương lực tư thế?

Nếu câu trả lời cho những câu hỏi trên dương tính, khả năng cao bệnh nhân bị ngất. Nếu một hoặc nhiều câu trả lời là âm tính, nên cần xét các nguyên nhân mất ý thức khác trước khi tiến hành đánh giá ngất.

1.2. Khám thực thể toàn diện tất cả bệnh nhân ngất. Luôn luôn phân tích các dấu hiệu sinh tồn. Sốt có thể là yếu tố thúc đẩy ngất. Huyết áp và nhịp tim thay đổi theo tư thế có thể chỉ điểm ngất do nguyên nhân tư thế.

Khám thần kinh là cơ sở xác định bất thường thần kinh mới xuất hiện hay tình trạng có sẵn nặng thêm. Tìm dấu hiệu chấn thương. Chấn thương lưỡi thường gặp trong động kinh. Cần phân biệt chấn thương gây mất tri giác.

1.3 Chẩn đoán phân biệt với ngất bao gồm nhiều bệnh: co giật do bệnh tiểu đường, đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch sâu, hoặc phnh động mạch chủ bụng, hoặc nếu mang thai cũng có thể xảy ra.

2. Xét Nghiệm Cần Làm

– Xét nghiệm máu và nước tiểu: đường huyết, công thức máu, điện giải đồ máu, và chức năng thận, men tim, tổng phân nước tiểu.

– Xét nghiệm hình ảnh: X-quang ngực, siêu âm tim, CT đầu, ngực hay bụng, MRI não, ECG, Holter ECG, nghiệm pháp bàn nghiêng, EEG, nghiệm pháp gắng sức.

3. Chỉ Định Thăm Dò Điện Sinh Lý Tim Trên Bệnh Nhân Ngất

Một số tình huống sau có thể cần thiết cho thăm dò điện sinh lý tim.

– bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ được chỉ định thăm dò điện sinh lý tim nếu các xét nghiệm ban đầu gợi ý nguyên nhân ngất là do rối loạn nhịp trừ khi đã có chỉ định đặt máy khử rung.

– bệnh nhân có blốc nhánh cần cân nhắc thăm dò điện sinh lý tim khi các thăm dò không xâm nhập không chẩn đoán được.

– bệnh nhân bị ngất có cảm giác hồi hộp xuất hiện đột ngột trong thời gian ngắn trước đó thì có thể tiến hành thăm dò điện sinh lý tim khi các thăm dò không xâm nhập không chẩn đoán được.

– bệnh nhân có hội chứng Brugada, bệnh cơ tim loạn nhịp sinh ra từ thất phải và bệnh cơ tim phì đại, có thể tiến hành thăm dò điện sinh lý tim ở những trường hợp thích hợp.

– bệnh nhân trong các ngành nghề có nguy cơ cao cần phải loại trừ nguyên nhân ngất do bệnh lý tim mạch, có thể tiến hành thăm dò điện sinh lý tim ở những trường hợp thích hợp.

– Thăm dò điện sinh lý tim không được khuyến cáo ở bệnh nhân có ĐTĐ bình thường, không có bệnh tim và không hồi hộp.

4. Chẩn Đoán Xác Định Ngất

Đánh giá ngất cần trả lời 3 câu hỏi:

1. Đây có phải là cơn ngất hay không?
2. bệnh nguyên là gì?
3. Có dữ kiện gợi ý nguy cơ cao các biến cố tim mạch hay tử vong không?

+ Chẩn đoán ngất: dựa vào thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm bổ sung.

+ Chẩn đoán nguyên nhân: các đánh giá ban đầu có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân ngất (bảng 1):

Bảng 1. Đánh giá ban đầu nguyên nhân ngất.

 

Ngất Do Nguyên Nhân Thần Kinh

– Không có bệnh tim thực thể

– Tiền sử ngất tái phát nhiều lần

– Khởi phát đột ngột sau cái nhìn, âm thanh hay sự đau đớn không mong muốn

– Xảy ra ở những nơi đứng lâu, đông đúc hay nóng nực

– Buồn nôn, nôn ói kèm với ngất

– Xảy ra trong bữa ăn hay sau bữa ăn

– Xảy ra khi xoay đầu hay khi ép vào xoang cảnh

– Sau gắng sức

Ngất Do Tụt Huyết Áp

– Sau đứng lâu

– Liên quan tới liều hay đổi thuốc vận mạch

– Đứng lâu nhất ở những nơi đông đúc, nóng nực

– Có bệnh lý thần kinh thực vật hay Parkinson

– Đứng sau khi gắng sức

Ngất Do Tim Mạch

– bệnh tim thực thể

– Tiền căn gia đình ngất không giải thích được hay bệnh lý kênh tế bào

– Trong lúc gắng sức hay khi nằm

– Bất thường ECG

– Ngất xảy ra sau khi xuất hiện hồi hộp

– ECG đề xuất ngất do rối loạn nhịp

– Bloc 2 nhánh

– Bất thường dẫn truyền trong tim

– Bloc nhĩ thất

– Nhịp xoang chậm không thích hợp không triệu chứng (<50 lần/phút), bloc xoang nhĩ, ngưng xoang >= 3s mà không đang uống thuốc làm chậm nhịp tim.

– Nhanh thất không kéo dài

– Kích thích thất sớm

– QT dài

– Tái cực sớm

– Hội chứng Brugada

– Sóng T âm chuyển đạo trước ngực phải với sóng £ và điện thế thất muộn (loạn sản thất phải)

– Sóng Q do nhồi máu cơ tim cũ

+ Chẩn Đoán Phân Tầng Nguy Cơ: Để Cho Bệnh Nhân Nhập Viện Hoặc Cần Đánh Giá Tích Cực:

Bệnh Mạch Vành Hay Bệnh Tim Thực Thể: Suy Tim, EF Thấp, Tiền Căn NMCT Lâm Sàng Hay ECG Nghi Ngờ Ngất Do Rối Loạn Nhịp:

– Ngất khi đang gắng sức hay khi nằm

– Hồi hộp khi ngất

– Tiền sử gia đình có người đột tử

– Nhanh thất không duy trì

– Bloc 2 nhánh hoặc bất thường dẫn truyền nội thất

– Nhịp xoang chậm (<50 lần/phút) hay bloc xoang nhĩ khi gắng sức mà không sử dụng thuốc làm chậm nhịp tim

– Kích thích thất sớm

– QT dài

– ECG dạng Brugada

– ECG loạn sản thất phải

Bệnh Phối Hợp Quan Trọng

– Thiếu máu nặng

– Rối loạn điện giải

 

III. ĐIỀU TRỊ NGẤT

bệnh nhân ngất nhập phòng cấp cứu: lập đường truyền tĩnh mạch, cho thở oxy, theo dõi nhịp tim và huyết áp. Đo ECG và xét nghiệm đường máu khẩn.

Ngất có thể là biểu hiện tiến triển của bệnh nặng đe dọa tính mạng mà cần nhận diện trên lâm sàng. Điều trị ngất phụ thuộc vào nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy gây ngất. Nếu nguyên nhân chưa được xác định tại phòng cấp cứu cần theo dõi và chăm sóc hỗ trợ.

Giáo dục bệnh nhân để tránh bị ngất.

IV. THEO DÕI NGẤT

Theo đúng chuyên khoa tùy theo nguyên nhân gây ngất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Moya A, Sutton R, Ammirati F et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009), Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.2009 Nov;30(21):2631-71.

Phác đồ điều trị nội khoa năm 2013, bệnh viện Chợ Rẫy

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng

1.   Định Nghĩa:

Hội chứng đại tràng chức năng (HCĐTCN) là một tình trạng đau bụng hay chướng bụng mạn tính hay tái phát có liên quan đến sự đi tiêu hay thói quen đi tiêu; việc chẩn đoán cần phải loại trừ các bệnh thực thể gây ra các triệu chứng tương tự.

Không có bất thường về cấu trúc và sinh hoá

Các Thể Lâm Sàng:

– HCĐTCN với tiêu chảy (31%)

– HCĐTCN với táo bón (21%)

– HCĐTCN không rối loạn đi tiêu (21%)

– HCĐTCN xen kẽ táo bón và tiêu chảy (27%)

Tiêu chuẩn chẩn đoán: (theo ROME III)

1. Đau bụng hay khó chịu vùng bụng ít nhất 3 ngày mỗi tháng trong 3 tháng qua (những triệu chứng khởi đầu ít nhất 6 tháng ) kèm với 2 hay nhiều đặc điểm sau đây:

– Giảm triệu chứng sau khi đi tiêu.

– Thay đổi số lần đi tiêu khi khởi phát bệnh.

– Thay đổi hình dạng phân khi khởi phát bệnh.

2. Các Triệu Chứng Hỗ Trợ Chẩn Đoán:

– Số lần đi tiêu bất thường: dưới hay 3 lần/tuần hay trên 3 lần mỗi ngày.

– Dạng phân bất thường: phân cứng thành cục, phân cứng hay lỏng,/phân lỏng như nước.

– Rặn khi đi tiêu

– Mót rặn

– Cảm giác đi tiêu không hết phân

– Tiêu ra chất nhày

– Đầy hơi hay chướng bụng.

3. Không Có Các Triệu Chứng Báo Động:

– Sụt cân

– Tiêu ra máu

– Thiếu máu

– Tiền sử gia đình có người bệnh viêm ruột, ung thư đại tràng, bệnh Celiac.

Chẩn Đoán Phân Biệt:

1. Hội chứng kém hấp thu.
2. Bệnh Celiac, Sprue, không dung nạp glucose
3. Nhiễm trùng tiêu hóa (vi khuẩn, ký sinh trùng)
4. Viêm đại tràng mạn (Crohn, viêm loét đại tràng, lao, viêm đại tràng vi thể)
5. Ung thư đại tràng
6. Rối loạn chức năng tuyến giáp
7. Do dùng thuốc:

– Táo bón (thuốc có á phiện, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng cholinergic, thuốc ức chế kênh canxi, thuốc chống động kinh, than hoạt, antacid có nhôm…)

– Tiêu chảy (kháng sinh, antacid co mange, prostaglandin, sorbitol, biguanide, thuốc nhuận trường.)

Các Xét Nghiệm:

– Bệnh nhân dưới 50 tuổi hội đủ tiêu chuẩn ROME III không cần làm thêm các xét nghiệm (XN) hoặc chỉ làm một số ít XN tùy theo từng trường hợp cụ thể.

– Bệnh nhân trên 50 tuổi có các triệu chứng báo động cần làm thêm các XN để tìm bệnh thực thể.

Theo Mayer EA N. Engl. J Med 200

Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng:

1. Nguyên Tắc Chung:

– Điều trị tập trung vào các triệu chứng nổi trội là biện pháp hợp lý và hữu ích.

– Việc điều trị có thể không làm dứt hẳn triệu chứng nhưng sẽ làm cải thiện chất lượng cuộc sống tốt hơn.

2. Các Biện Pháp:

1. Biện Pháp Tâm Lý: tạo quan hệ tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân.

– Biết lắng nghe, chấp nhận triệu chứng của bệnh nhân là thật.

– Giải thích, trấn an bệnh nhân đây là rối loạn chức năng, không phải ung thư.

– Giáo dục bệnh nhân cách tiết chế và thay đổi lối sống, biết cách thích nghi với bệnh.

1. Điều Trị Các Triệu Chứng Nổi Trội:

– Đau bụng: Thuốc chống co thắt: Trimebutin, mebeverin

Thuốc chống trầm cảm (liều thấp): amitriptylin, nortriptylin

– Chướng bụng: Kháng sinh không hấp thu (thời gian ngắn)

Probiotic (vd: bifidobacteria)

– Tiêu chảy: Loperamid, Diphenoxylate, Diosmectide

– Táo bón: Chất xơ

Nhuận trường thẩm thấu/ kích thích Lupiprostone

Tài Liệu Tham Khảo:

1. Harrison’s Principles of Internal Medicin 18^thedition 2012
2. Goldman’s Cecil Medicin, 24^thedition 2012.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré

I. ĐAI CƯƠNG:

♦ Bệnh tự miễn.

♦ Viêm tại các rễ thần kinh tủy sống và tổn thương mất myelin của các dây thần kinh.

II. LÂM SÀNG HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ:

♦ Bệnh cảnh điển hình: liệt tứ chi (với chân nặng hơn tay) cấp, diễn tiến nhanh, kèm theo mất phản xạ gân cơ.

♦ Có thể có liệt dây sọ, thường gặp nhất là liệt VII ngoại biên 2 bên.

♦ Nguy hiểm nhất: liệt cơ hô hấp.

♦ Rối loạn cảm giác nếu có thường kém rầm rộ: dị cảm ngọn chi hoặc giảm cảm giác sâu phân bố kiểu đi găng đi vớ; đau nguồn gốc thần kinh phân bố trong các cơ, tại cột sống; loạn cảm đau hay tăng cảm đau tại các ngọn chi.

♦ Rối loạn thần kinh thực vật: tăng hoặc tụt huyết áp; loạn nhịp tim, ngưng tim.

♦ Thường không có sốt khi khởi phát các triệu chứng thần kinh.

♦ Diễn tiến bệnh: 3 giai đoạn:

– Giai đoạn triệu chứng lan rộng: kéo dài 1-4 tuần.

– Giai đoạn bình nguyên: 1-2 tuần.

– Giai đoạn thoái lui triệu chứng.

III. CẬN LÂM SÀNG:

1) Khảo Sát Dịch Não Tủy: 

sau > 10 ngày.

♦ Hiện tượng phân ly đạm – tế bào:

– Protein tăng cao: 46-300 mg/dL.

– Tế bào bình thường hoặc tăng ít: < 10 TB/µL; với lympho chiếm ưu thế.

2) Khảo Sát Điện Cơ: 

sau > 10 ngày.

♦ Đặc điểm của bệnh thần kinh ngoại biên mất myelin nhiều ổ:

– Kéo dài tiềm thời vận động ngoại vi, kéo dài tiềm thời sóng F hay phản xạ

H.

– Block bán phần.

– Giảm tốc độ dẫn truyền.

– Hiện tượng phát tán trong thời gian điện thế hoạt động của cơ.

♦ Trong trường hợp tổn thương sợi trục:

– Giảm biên độ phức hợp điện thế hoạt động của cơ.

– Giảm biên độ của điện thế hoạt động cảm giác.

– Sự xuất hiện của các điện thế tự phát trong khảo sát điện cơ kim.

3) Các Cận Lâm Sàng Khác:

♦ MRI cột sống: để chẩn đoán phân biệt.

♦ Các xét nghiệm miễn dịch học.

IV. CÁC SỰ CỐ CÓ LIÊN QUAN VỚI HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ

♦ 2/3 số bệnh nhân có nhiễm trùng hô hấp trên hay nhiễm trùng tiêu hóa, hoặc phẫu thuật, hoặc chủng ngừa (1-4 tuần trước khi bệnh cảnh thần kinh xuất hiện).

♦ Nhiễm trùng: Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, Hemophilus influenza, Borrelia burdogferi; Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), Varicella Zoster virus (VZV), Virus viêm gan A, B, HIV.

♦ Chủng ngừa: cúm, phong đòn gánh, bạch hầu, dại, thuốc uống ngừa sốt bại liệt.

♦ Khác: heroin, ganglioside, streptokinase, ong đốt, suy giảm miễn dịch nặng sau ghép tạng đặc hoặc ghép tủy xương, Hodgkin.

V. CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ:

1) Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán:

A – Tiêu Chuẩn Bắt Buộc:

♦ Yếu/liệt tứ chi tiến triển nặng dần.

♦ Mất phản xạ gân cơ.

B – Các Tiêu Chuẩn Lâm Sàng Hỗ Trợ Chẩn Đoán:

♦ Tiến triển nặng dần trong vòng vài ngày đến < 4 tuần.

♦ Các triệu chứng tương đối đối xứng.

♦ Các triệu chứng cảm giác (nếu có) ở mức độ nhẹ.

♦ Liệt VII ngoại biên 2 bên.

♦ Các triệu chứng rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật.

♦ Không có sốt lúc khởi phát bệnh cảnh thần kinh.

♦ Các triệu chứng TK bắt đầu thoái lui 2-4 tuần sau khi bệnh đã ngưng tiến triển.

C – Các Tiêu Chuẩn Cận Lâm Sàng Hỗ Trợ Chẩn Đoán:

♦ Tăng protein dịch não tủy với < 10 tế bào/µL.

♦ Điện cơ cho thấy có sự giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh hoặc block.

2) Chẩn Đoán Phân Biệt:

♦ Bệnh thần kinh ngoại biên:

– Cơn porphiri cấp.

– Bệnh thần kinh ngoại biên của bệnh nhân hồi sức.

– Bệnh bạch hầu.

– Liệt do ăn cá độc.

– Bệnh Lyme.

– Viêm màng não rễ tủy.

♦ Bệnh sinapse thần kinh cơ:

– Nhược cơ trầm trọng.

– Hội chứng Lambert-Eaton.

– Ngộ độc toxin botulinic.

♦ Bệnh cơ:

– Viêm đa cơ.

– Bệnh cơ của bệnh nhân săn sóc đặc biệt.

– Liệt do hạ kali máu.

– Hoại tử cơ.

♦ Bệnh thần kinh trung ương:

– Hội chứng khóa trong của huyết khối động mạch thân nền.

– Sốt bại liệt.

– Viêm tủy cắt ngang.

– Dại.

VI. MỒT SỐ BIẾN THỂ CỦA HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ

♦ Bệnh viêm đa rễ dây thần kinh mất myelin cấp tính (AIDP) (hội chứng Guillain-Barré thể cổ điển).

♦ Bệnh dây thần kinh vận động sợi trục cấp (AMAN).

♦ Bệnh dây thần kinh vận động cảm giác sợi trục cấp (AMSAN).

♦ Hội chứng Miner-Fisher.

♦ Thể bệnh có rối loạn cấp toàn bộ chức năng hệ thần kinh thực vật.

♦ Hội chứng Guinain-Barré cảm giác.

VII. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ:

1) Nguyên Tắc Điều Trị:

♦ Điều trị triệu chứng, phòng ngừa biến chứng của liệt, nâng đỡ tổng trạng.

♦ Điều trị đặc hiệu: điều hòa kháng thể miễn dịch.

♦ Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng.

2) Điều Trị Đặc Hiệu:

♦ Chỉ định: bệnh nhân không còn khả năng tự đi bộ được, hoặc bệnh nhân còn tự đi lại được nhưng diễn tiến xấu hơn vào tuần thứ 2 của bệnh.

♦ Thực hiện càng sớm càng tốt (7-10 ngày đầu của bệnh).

♦ Thay huyết tương:

– Phác đồ điều trị: tổng lượng huyết tương được thay: 200-250 ml/kg trong 10-14 ngày (mỗi lần thay 40-50 ml/kg x 5 lần cách ngày) (dung dịch thay thế: albumin).

– Tai biến: máu tụ tại nơi đặt kim, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng huyết.

♦ Immunoglobulin truyền tĩnh mạch:

– Phác đồ điều trị: tổng liều 2 g/kg truyền trong 5 ngày (0.4 g/kg/ngày x 5 ngày liên tục).

– Tác dụng phụ: shock phản vệ ở người thiếu IgA, viêm màng não vô trùng, suy tim & suy thận nhất thời.

♦ Thời gian trung bình để cải thiện lâm sàng: 6-27 ngày.

♦ 10% bệnh nhân có đợt trở nặng sau khi đã cải thiện với 1 đợt điều trị thay huyết tương hoặc immunoglobulin (TTM): có thể điều trị thêm 1 đợt immunoglobulin (TTM) hoặc thay huyết tương.

♦ Khác: prednisone, methylprednisolone và ACTH đã được chứng minh là không có hiệu quả.

3) Điều Trị Hỗ Trợ:

♦ Phòng ngừa & điều trị suy hô hấp.

♦ Điều trị các rối loạn huyết áp & nhịp tim do rối loạn hệ thần kinh tự động.

♦ Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu với các dụng cụ băng ép ngắt khoảng và heparin 5000 đơn vị (TDD) 2 lần/ngày.

♦ Vật lý trị liệu: chú ý tư thế bệnh nhân, tránh gây loét tì đè và chèn ép thần kinh. ♦ Tập vận động thụ động sớm để tránh co rút cơ. Khi sức cơ cải thiện thì tập vận động chủ động, động tác chức năng và tập đi lại.

♦ Những bệnh nhân liệt nặng thường có biểu hiện trầm cảm, nên hội chẩn chuyên khoa tâm thần.

♦ Kiểm soát đau thần kinh.

VIII. TIÊN LƯỢNG HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ:

♦ 2-5% có thể tử vong do:

– Liệt hô hấp

– Rối loạn hệ thần kinh tự động

– Thuyên tắc phổi do huyết khối tĩnh mạch

♦ 70% hồi phục hoàn toàn sau 1 năm.

♦ Các yếu tố tiên lượng xấu:

– Tuổi cao

– Bệnh cảnh diễn tiến nhanh

– Thở máy

– Giảm biên độ của phức hợp điện thế hoạt động của cơ lúc kích thích đầu ngoại vi của dây thần kinh

– Có tiêu chảy trước đó do Cjejuni.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2012). Thần Kinh Học. Bài 2: Tiếp cận chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên – Hội chứng Guillain-Barré, tr 13-35.
2. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2013). Sổ tay lâm sàng thần kinh sau đại học. Chương 20: Bệnh thần kinh ngoại biên mất myelin mắc phải, tr 319-337.
3. Bệnh viện Chợ Rẫy. Phác đồ điều trị 2013. Viêm đa rễ và dây thần kinh bán cấp, tr 1008-1012.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan

HÔN MÊ GAN

Là một biến chứng thường gặp ở các bệnh lý suy gan cấp hoặc mạn tính ở giai đoạn suy tế bào gan nặng, mất bù

CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY TỚI HÔN MÊ GAN

– Do lượng NH3 tăng cao trong máu, xâm nhập vào não.

– Xuất huyết tiêu hóa tăng NH3.

– Chế độ ăn nhiều đạm tăng NH3.

– Dùng thuốc lợi tiểu, rối loạn điện giải (giảm Na, giảm K).

– Ure huyết cao trong hội chứng gan thận, Bun tăng làm NH3 tăng.

– Chọc tháo dịch bụng làm giảm thể tích tuần hoàn, tăng Bun, tăng NH3.

– Táo bón: vi trùng ở ruột làm tăng NH3.

– Nguyên nhân khác: tình trạng nhiễm trùng, hạ đường huyết, dùng thuốc an thần…

CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ GAN

1. Chẩn Đoán Xác Định:

– Lâm sàng: có rối loạn tri giác từ lơ mơ đến hôn mê.

– Các triệu chứng của bệnh gan mạn tính như viêm gan B, C mạn tính, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ung thư gan.

– Xét nghiệm huyết đồ, điện giải đồ, glycemie, chức năng gan thận, siêu âm bụng.

– Xét nghiệm NH3 có thể tăng hoặc bình thường trong hôn mê gan.

2. Chẩn Đoán Phân Biệt

– Hôn mê do hạ đường huyết, do tăng áp lực thẩm thấu, do nhiễm ceton acid trong bệnh lý tiểu đường.

– Hôn mê do Ure huyết cao trong suy thận.

– Hôn mê do nhồi máu não, xuất huyết não.

ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ GAN

1. Tìm nguyên nhân các yếu tố thúc đẩy dan đến hôn mê gan.
2. Mục đích điều trị là làm giảm NH3 trong máu và giảm tác động của NH3 lên não.
3. Điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy dẫn tới hôn mê gan như đã nêu trên.
4. Ngưng các thuốc an thần đang sử dụng
5. Giảm độc lên não do tăng NH3.

– Cung cấp năng lượng bằng aminoacid phân nhánh (Morihepamin, Aminoleban 200ml-400ml/ngày, Aminoplasmal Hepa 10%/ngày).

– Điều chỉnh tình trạng hạ đường huyết, rối loạn điện giải (giảm Na, giảm K).

– Hạn chế đạm 40g/ngày, gavage nuôi ăn.

– Thụt tháo với Lactulose (Duphalac 300ml pha với 700ml nước cất)

– Kháng sinh diệt khuẩn ruột Neomycin 0,5g/v 1v x 4 lần/ngày hoặc Metronidazole 0,250g/v 1v x 3 lần/ngày. Dùng trong 7 – 10 ngày.

– Kháng sinh điều trị tình trạng nhiễm trùng thường sử dụng Cephalosporine hoặc phối hợp kháng sinh nếu cần thiết (chú ý chức năng thận).

– Lactulose 1 – 2 gói/ngày bơm qua gavage duy trì tiêu phân lỏng 2 – 3 lần/ngày Hôn mê gan thường có diễn tiến nặng, bệnh nhân có thể tử vong hoặc tái phát lại, rồi lại rơi vào cơn hôn mê gan khác. Việc ngăn ngừa hôn mê gan, phát hiện và điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy dẫn tới hôn mê gan là rất quan trọng.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn

ĐỊNH NGHĨA DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN:

– Dị vật đường ăn (DVĐA) là dị vật bị mắc trên đường đi của thực quản gây cản trở lưu thông và dễ gây nên các biến chứng nhiễm trùng trầm trọng.

– DVĐA là một cấp cứu Tai Mũi Họng thường gặp ở người lớn nhiều hơn trẻ em. Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm dễ gây nên các biến chứng nguy hiểm.

NGUYÊN NHÂN DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN

Dị vật thường là:

– Động vật: xương cá, xương gà, xương heo…

– Thực vật: các loại hạt như hạt như hạt nhãn, hồng, sấu.

– Kim loại: răng giả, kim băng, đồng xu.

CHẨN ĐOÁN DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN

1) Lâm Sàng

Bệnh nhân có tiền sử nuốt dị vật và tùy theo bản chất của dị vật mà các bênh lý ở thực quản sẽ khác nhau.

Tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn mà bệnh cảnh lâm sàng sẽ khác nhau.

A) Giai Đọan Đầu:

Triệu chứng tắc nghẽn là chính, ngay sau khi nuốt phải dị vật bệnh nhân thấy nuốt khó, nuốt vướng, cảm giác đau nơi bị hóc và thường phải ngưng bữa ăn để khạc nhổ, tìm cách tống dị vật ra.

B) Giai Đọan Thứ Hai:

Bệnh thường xuất hiện sau 24 giờ, có viêm thực quản, abcès dưới niêm mạc thực quản.

Triệu chứng: sốt, nuốt rất đau, chỉ ăn được ít cháo loãng hay nước, tăng tiết nhiều đàm nhớt, hơi thở có mùi hôi.

Khám thực thể: cổ sưng, thường là mang cảnh trái sưng, ấn vào rất đau, mất tiếng lọc cọc thanh quản cột sống.

C) Giai Đoạn Thứ Ba:

Giai đọan biến chứng, xuất hiện sau 5-7 ngày với hội chứng nhiễm trùng rầm rộ hơn. Có viêm tấy quanh thực quản, có túi mủ ngoài thực quản, abcès cạnh cổ, có thể gây biến chứng nặng nề hơn như viêm, abcès trung thất, màng phổi, màng tim, và đặc biệt là gây thủng các mạch máu lớn.

Chế phẩm: Diệp hạ châu, liverbil, boganic, kim tiền thảo, thanh huyết, kidneyton, garlicap,.„ kết hợp phác đổ điểu trị viêm gan mạn YHHĐ (nếu cần).

2) Cân Lâm Sàng

• CTM, Ts, Tc
• ECG
• Anti HIV, tổng phân tích nước tiểu
• X- quang cổ thẳng và nghiêng:

– Có thể thấy hình ảnh cản quang của dị vật

– Khoảng Henké dày, có thể có mức nước hơi của túi abcès.

– Mất độ cong sinh lý về phía trước của cột sống cổ.

• X-quang tim phổi thẳng tìm các dấu hiệu và các biến chứng khác nếu có .
• Chụp CT Scan cổ- ngực đối với trường hợp nặng và khó quan sát được dị vật.

ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN

1. Hóc dị vật đơn giản : Soi gắp dị vật qua gương soi hạ họng – thanh quản
2. Soi thực quản gắp dị vật.
3. Nặng

– Hồi sức:

Kháng sinh Nhóm betalactame, cephalosporin thế hệ 1, 2,3 (ví dụ Augmentin Phối hợp metronidazole 0.5g 100ml 1 chai x 2 lọ TTM xxx giọt/pht/lần nếu có nghi ngờ vi trùng kị khí.

Kháng viêm: Solumedrol 400mg (Hoặc depersolon 30mg) 1 ống x 2 lần TMC Truyền lactate ringer 500ml TTM, glucose 5% 500ml TTM Giảm đau Paracetamol: uống hoặc tiêm truyền

Phẫu thuật mở cạnh cổ dẫn lưu khi có abces cạnh cổ. Nuôi ăn qua tube Levin Soi thực quản

TIÊN LƯỢNG

– Dị vật thực quản rất hay gặp ở nước ta, dễ gây tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

– Tùy thuộc vào tính chất dị vật, những tổn thương do dị vật gây ra và bệnh nhân tới sớm hay muộn hay đã có nhiễm trùng nặng chưa?

– Bệnh nhân tới sớm, tính chất dị vật dễ gắp, dị vật không gây tổn thương cho các cơ quan lân cận nhất là các mạch máu thì tiên lượng tốt.

PHÒNG BỆNH

– Cần tuyên truyền, phổ biến rộng rãi sự nguy hiểm của dị vật.

– Đối với trẻ nhỏ phải trông nom cẩn thận, không cho chơi các thứ dễ gây hóc như đồng xu, huy hiệu, kim băng.

– Thức ăn cho trẻ nhỏ phải gỡ hết xương vụn.

– Đối với người lớn DVĐA đa số là xương, vì vậy phải cải tiến cách chế biến thức ăn. Khi ăn cần nhai kỹ, chậm rãi, tránh cười đùa hoặc nói khi đang nhai.

– Cuối cùng nếu có lỡ bị DVĐA thì phải đi khám chuyên khoa TMH ngay và nếu bệnh nhân bị hóc đến với thầy thuốc đa khoa thì điều trị ngay kháng sinh và gửi ngay đi khám chuyên khoa Tai Mũi Họng để kịp thời xử trí.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị nội trú bệnh tai mũi họng năm 2013 trang 16, bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.
2. Võ Tấn, sách “Tai Mũi Họng Thực Hành” đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
3. Nguyễn Văn Đức, sách Tai mũi họng quyển 2 trang 389, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Thận Đái Tháo Đường
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở

Dị vật đường thở là những vật rơi vào thanh khí phế quản gây ra những biến chứng nguy hiểm.

Dị vật đường thở là một cấp cứu tai mũi họng thường gặp, nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời dễ gây tử vong. Hay gặp ở trẻ 3 tháng – 6 tuổi.

NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP:

Hạt trái cây, viên bi, sữa bột, xương cá, răng giả, viên thuốc ….

CHẨN ĐOÁN DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ:

A) Hỏi Bệnh :

– Hội chứng xâm nhập

– Hoàn cảnh xảy ra

– Loại dị vật

B) Lâm Sàng

Điển hình của dị vật đường thở là hội chứng xâm nhập. Đó là một phản xạ bảo vệ của cơ thể tìm cách tống dị vật ra ngoài (bệnh nhân khó thở, tím tái, ho sặc sụa).

1. Dị Vật Thanh Quản :

• Khó thở thanh quản:

+ Khó thở chậm

+ Khó thở thì hít vào + Khó thở có tiếng rít

• Khàn tiếng hay mất tiếng

2. Dị Vật Khí Quản:

– Khó thở cả 2 thì

– Có thể tạo nên tiếng “ lật phật cờ bay”

3. Dị Vật Phế Quản:

– Tức ngực, đau ngực

– Cảm giác khó thở một bên phổi

4. Dị Vật Bỏ Quên:

Triệu chứng giống viêm phế quản mãn tính hoặc lao phổi.

C) Cận Lâm Sàng :

Tùy theo tính chất của dị vật, vị trí dị vật, bệnh nhân đến sớm hay muộn mà có các triệu chứng khác nhau như đã nêu trên.

X quang phổi thẳng nghiêng.

ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

1. Nguyên Tắc Điều Trị

– Hỗ trợ hô hấp

– Lấy dị vật

– Điều trị các biến chứng

2. Soi Thanh- Khí- Phế Quản:

– Gây mê tĩnh mạch sử dụng thuốc dãn cơ

– Soi bằng ống cứng ánh sáng lạnh

– Kềm gắp dị vât các cỡ

– Ngay sau khi soi lấy được dị vật, cần phải soi lại ngay kiểm tra.

– Chú ý dùng que bông tẩm Adrenalin để cầm máu và làm co niêm mạc khí – phế quản trước và sau khi gắp dị vật

3. Điều Trị Và Theo Dõi Toàn Thân:

– Chảy máu trong lòng khí – phế quản: cần soi lại kiểm tra

– Khó thở

– Theo dõi biến chứng khác

– Corticoide liều cao đường tĩnh mạch

– Cephalosporin (thế hệ 3).

– Giảm đau.

– Tái khám mỗi tuần cho tới khi ổn định

4. Điều Trị Biến Chứng

– Tràn khí dưới da: rạch, đâm kim dưới da

– Tràn khí màng phổi : dẫn lưu màng phổi

– Abces trung thất: chuyển phẫu thuật lồng ngực

5. Vấn Đề Mở Khí Quản:

Được chỉ định có khó thở thanh quản độ IIB độ III.

Kết Luận:

– Bệnh thường gặp trẻ em hơn người lớn.

– Đây là bệnh nguy hiểm cần phải xử trí đúng lúc, kịp thời.

– Bệnh có thể phòng ngừa được, cần chú ý khi cho trẻ ăn các loại trái cây có hột, thực phẩm có xương, không ngậm đồ vật trong khi làm việc.

– Chú ý chăm sóc bệnh nhân hôn mê hoặc ở người già mất phản xạ nuốt, nên loại bỏ răng giả trước và nên cho ăn bằng ống sonde dạ dày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị nội trú bệnh tai mũi họng năm 2013 bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh, trang 14.
2. Võ Tấn, sách “Tai Mũi Họng Thực Hành” trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
3. Nguyễn Văn Đức, sách tai mũi họng quyển 2, đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh trang 296.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Still
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Thận Đái Tháo Đường
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp

Cường giáp là tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp dẫn đến hậu quả sản xuất hormon giáp T4 và /hoặc T3 nhiều hơn bình thường.

CHẨN ĐOÁN CƯỜNG GIÁP

Dựa vào sự kết hợp giữa các dấu hiệu lâm sàng và định lượng hormon FT4, T3,

TSH.

– Mệt mỏi, gầy sụt cân nhanh.

– Rối loạn điều hòa nhiệt:

+ Không chịu nóng, bàn tay ấm, ẩm.

+ Ra nhiều mồ hôi

– Hồi hộp, nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu, rung nhĩ.

– Bồn chồn, dễ kích động, mất ngủ, kém tập trung, vô cảm.

– Run đầu ngón tay, yếu cơ hoặc có thể teo cơ.

– Tăng nhu động ruột, có thể tiêu chảy .

– Rối loạn kinh nguyệt ở nữ và có thể giảm khả năng tình dục ở nam.

❖ Định lượng nồng độ hormon giáp / máu: FT3, F T4 tăng, TSH giảm.

❖ Siêu âm tuyến giáp: có tăng lưu lượng máu.

ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP:

Có 3 phương pháp điều trị: Nội khoa, phẫu thuật, Iod đồng vị phóng xạ.

Việc lựa chọn phương pháp điều trị nào tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý, tuổi, điều kiện của bệnh nhân.

1. Điều Tri Nội Khoa:

Tỉ lệ tái phát cao 35-50% sau ngưng thuốcThuôc kháng giáp tổng hợp:

	Điều trị tấn công		Điều trị duy trì
Các loại thuốc	Liều tấn công (mg/ngày)	Thời gian (tuần )	Liều duy trì (mg /ngày)	Thời gian (tháng)
Nhóm thiouracil:
-MTU (methythiouracil) -PTU (propylthoracil)	400-600 300-600	4-6 4-6	50-100 50-100	16-18 16-18
-BTU (benzylthioracil) Basdène	150-200	4-6	25-50	16-18
Nhóm imidazol:
-CARBIMAZONLE Neomercazole	30-60	4-6	50-10	16-18
– METHIMAZOLE Tapazole, Thyrozol, Tapazole, Thyrozol	20-60	4-6	50-10	16-18

❖ Thuốc chống biểu hiện cường giao cảm:

– Ức chế β giao cảm: Propranolol: Liều thông dụng 40-120 mg/ngày, chia

4-6 lần.. .(nếu không có chống chỉ định)

❖ Thuốc điều trị hỗ trợ: an thần, vitamin nhóm B và chế độ nghỉ ngơi

– Nếu BN có suy tim thì điều trị như suy tim thông thường.

Theo dõi: – Cải thiện về lâm sàng.

– Theo dõi điều trị : XN công thức bạch cầu, số lượng bạch cầu hạt, FT3, FT4, TSH .

2. Phương Pháp Phẫu Thuật:

Tỉ lệ tái phát 20%.

• Chỉ định: Điều trị nội khoa thất bại, bướu giáp quá lớn, bướu giáp nhân độc nghi ngờ ung thư, không dung nạp thuốc.

Phải điều trị nội khoa đưa về bình giáp trước khi tiến hành phẫu thuật.

• Theo dõi sau phẫu thuật: Triệu chứng lâm sàng và FT4, TSH; nên đánh giá 4-6 tuần sau phẫu thuật.

3. Phương Pháp Xạ Tri:

Suy giáp thường xuất hiện muộn, khoảng 25-50% vào 7-10 năm sau.

• Chỉ định: Các trường hợp đều có thể điều trị bằng phương pháp này, trừ khi có chống chỉ định. Phương pháp này an toàn đối với người trên 40 tuổi.
• Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, trẻ em. Cân nhắc khi chỉ định cho người trẻ tuổi.
• Theo dõi: nồng độ FT4 và TSH sau 6 tháng/ mỗi năm sau điều trị.

Tài liệu tham khảo

1. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y học, TpHCM
2. Phác đồ điều trị phần nội khoa, Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Nxb Y học, TpHCM
3. Alvin C. Powers, Diabetes Mellitus. Harrison’s Endocrinology, McGrawHill, second edition, 2010.
4. David G. Gardner, Dolores Shoback Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology (9^thedition).

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Gút
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Still
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Thận Đái Tháo Đường
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định

Cơn đau thắt ngực là một biểu hiện tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ, xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cho cơ tim.

NGUYÊN NHÂN CƠN ĐAU THẮT NGỰC

– Cơn đau thắt ngực điển hình khi gắng sức xảy ra là do sự mất cân bằng giữa cung và cầu trong việc cung cấp máu cho cơ tim xảy ra khi gắng sức hoặc stress.

– Nguyên nhân là do mảng xơ vữa ổn định gây hẹp động mạch vành đáng kể ( > 60%) xuất phát từ các yếu tố nguy cơ đã rõ ràng như:

1. Hút thuốc lá.
2. Rối loạn lipid máu (Tăng LDL-C)
3. Tăng huyết áp.
4. Đái tháo đường.

– Hoặc nguyên nhân làm hẹp động mạch vành khác:

1. Phì đaị thất trái.
2. Rối loạn các yếu tố đông máu.
3. Dị dạng động mạch vành bẫm sinh.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH CƠN ĐAU THẮT NGỰC

1. Lâm Sàng: 

Có cơn đau thắt ngực điển hình.

2. Cân Lâm Sàng:

1. A) ECG:

ECG bình thường trong 50% các trường hợp cơn đau thắt ổn định.

Nếu có bất thường thì rất có giá trị: thay đổi ST-T.

1. B) ECG Gắng Sức:

– Có độ nhạy cảm 68% và độ đặc hiệu 77%.

– Giá trị chẩn đoán giảm khi có block nhánh, ST-T thay đổi trước đó, dày thất

trái.

1. C) Siêu Âm Tim Lúc Nghỉ:

Để đánh giá chức năng tâm thu, tâm trương. Phát hiện các hình ảnh rối loạn vận đông vùng và đánh giá độ rộng của nó, giúp chẩn đoán và đánh giá độ nặng của bệnh.

1. D) Xạ Hình Để Đánh Giá Sự Tưới Maú Cơ Tim:

Áp dụng cho những trường hợp không làm ECG gắng sức được .

1. E) Siêu Âm Tim Gắng Sức:

Có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu cao hơn ECG gắng sức, tương đương vơí xạ hình tim.

1. F) Chụp Động Mạch Vành:

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đóan bệnh lý mạch vành.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Cơn đau thắt ngực của nhồi máu cơ tim cấp, cơn đau thắt ngực không ổn định.
2. Các Nguyên Nhân Tim Mạch Khác Của Đau Ngực:
3. Cơn Đau Có Nguồn Gốc Giống Như Thiếu Máu Cơ Tim :

– Hẹp van động mạch chủ.

– bệnh cơ tim phì đại.

– Tăng huyết áp hệ thống nặng .

– Tăng áp động mạch phôỉ nặng.

– Hở van động mạch chủ.

– Thiếu maú nặng, tình trạng thiêú oxy mô.

1. Cơn Đau Có Nguồn Gốc Không Do Thiếu Máu Cơ Tim :

– Bóc tách động mạch chủ.

– Viêm màng ngoài tim.

– Sa van hai lá.

3. Đau Do Đường Tiêu Hóa:

– Co thắt thực quản.

– Trào ngược thực quản.

– Thủng thực quản.

– Loét dạ dày.

4. Nguồn Gốc Tâm Thần :

– Ưu tư , lo lắng .

– Trầm cảm.

– Lọan tâm thần về bệnh tim mạch.

5. Thần Kinh Cơ:

– Hôị chứng ức sườn.

– Herpes Zoster.

– Thành ngực nhạy cảm đau .

– bệnh thoái hóa đốt sống ngực.

6. Phổi:

– Thuyên tắc phổi có hoặc không nhồi máu phổi.

– Khí phế thủng .

– Tràn khí màng phổi.

– Viêm phổi màng phổi .

– Viêm màng phổi.

ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC

1. Nguyên Tắc Chung:

– Tái lập sự cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cho cơ tim .

– Hạn chế hoặc ngăn sự tiến triễn của mảng xơ vữa.

2. Điều Tri Cụ Thể:

Phải đánh giá lại các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, thay đôỉ lối sống.

1. Chống Kết Dính Tiểu Cầu :

– Aspirin 80-325mg/ngày uống.

– Nếu chống chỉ định Aspirin, chuyển sang Clopidogrel 75mg/ngày uống.

– Anti glycoprotein IIb/IIIa hịên nay còn ít sử dụng.

1. Giảm Lipid/Máu:

– Statin 10-20mg/ngày

– Mục tiêu là giảm LDL-C <100mg/dl (< 2,6mmol/l )

1. Nitroglycerin Và Nitrates:

Dạng tác dụng nhanh:

Risordan 5mg ngậm dưới lưỡi: giảm triệu chứng trong 1-5 phút.

dạng xịt dưới lưỡi: 1 nhát xịt khoảng 0,4 mg Nitroglycerin.

1. Dạng Tác Dụng Kéo Dài:

– Nitromint 2,6mg 1viên x 2lần/ngày uống.

– Lenitral ( ISDN ) 2,5mg 1v x 2 lần/ngày uống.

– Risordan 20 mg 1v x 2 lần/ngày uống.

– Imdur 60 mg (ISMN ) 1v /ngày uống.

1. Dạng Dán Ngoài Da:

Tác dụng kéo dài 8-9 giờ, 30mg x 2 lần/ngày.

1. Chẹn Beta:

– Concor 5mg V viên 1/4 viên – 1/2 viên/ngày uống.

– Kiểm soát được cơn đau cả lúc nghỉ và lúc vận động.

– Liều cuả ức chế beta nhằm giữ cho tần số tim lúc nghỉ không thấp hơn 55-60 nhịp/phút.

– Cần lưu ý các chống chỉ định của ức chế beta.

1. G) Chẹn Calci:

– Làm giãn mạch và phòng ngừa co thắt mạch vành.

– Diltiazem 30- 60 mg/ngày, chú ý tần số tim.

1. H) Tái Tưới Máu Mạch Vành.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Cúm Mùa – Cảm Cúm
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Gút
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Still
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Thận Đái Tháo Đường
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng

Cơn bão giáp trạng là tình trạng mất bù của cường giáp, có thể gây nguy hiểm đến tính mạng. Nếu không được điều trị tỷ lệ tử vong lên tới 80 – 100%, nếu được điều trị tỷ lệ này còn 15- 50%.

CHẨN ĐOÁN CƠN BÃO GIÁP TRẠNG

1. Bệnh Sử:

Có hội chứng cường giáp trước đó, bướu cổ, lồi mắt.

2. Lâm Sàng:

– Hội chứng cường giáp nặng, diễn tiến đột ngột.

– Sốt (37,8- 41 °C).

– Rối loạn tri giác: lo lắng, kích động, lú lẫn, mê sảng, hôn mê.

– Nhịp tim nhanh không tương xứng với tình trạng tăng nhiệt độ, thường nhịp tim từ 120 – 200 lần/ phút, có thể có loạn nhịp tim.

– Vàng da, vàng mắt nhẹ. Đau bụng, tiêu chảy, nôn ói.

– Triệu chứng nhược cơ.

3. Cận Lâm Sàng:

– FT3 tăng, FT4 tăng, TSH giảm.

– SGOT, SGPT tăng. Bilirubin huyết thanh tăng.

– Đường huyết có thể tăng.

– Giảm Natri máu, tăng Calci máu .

ĐIỀU TRỊ CƠN BÃO GIÁP TRẠNG

1. Bảo đảm hô hấp tuần hoàn:

– Thở oxy

– Cân bằng nước điện giải: bù nước mất bằng dung dịch Glucose và Natrichlorua đẳng trương. Bù điện giải theo ion đồ máu.

2. Thuốc Kháng Giáp Tổng Hợp:

❖PTU (Propylthiouracil): 1200- 1500 mg/ ngày, với liều đầu 300- 400 mg. Liều tiếp theo 200 mg/ mỗi 4 giờ.

– Hoặc có thể dùng Neomercazol liều đầu 30- 40 mg sau đó 20- 30 mg/ mỗi 8 giờ trong ngày đầu. Các ngày sau sử dụng liều 30- 6- mg/ ngày.

– Hoặc Methimazole: tổng liều 120 mg/ ngày, chia liều 20 mg uống mỗi 4 giờ. ❖Dung dịch Lugol 1% 3- 5ml/ ngày uống sau khi đã uống KGTH ít nhất là 1 giờ.

hoặc NaI: 1 gam truyền tĩnh mạch chậm/ mỗi 8- 12 giờ hoặc 0,25 gam tĩnh mạch mỗi 6 giờ.

3. Thuốc Kháng Tác Dụng Hormon Tuyến Giáp Ở Mô Ngoại Biên:

– Propanolol (nếu không có CCĐ) 40- 80 mg/ mỗi 4- 6 giờ uống hoặc Propanolol tiêm tĩnh mạch chậm 1 mg/ mỗi phút, tăng thận trọng 1 mg mỗi phút cho đến liều tối đa 0,15 mg/ kg cân nặng. Có thể lặp lại liều này sau 4 giờ nếu cần.

❖ Hoặc:

– Reserpin: Liều đầu 1- 5 mg TB. Sau đó liều 1- 2,5 mg/ mỗi 4- 6 giờ TB.

– Dexamathason 2mg/ mỗi 6 giờ- uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Hoặc Hydrocortison 50- 100 mg/ mỗi 6- 8-giờ tiêm mạch.

4. Điều Trị Khác:

– Hạ sốt tích cực:

+ Acetaminophen, không sử dụng Aspirin.

+ Để BN nằm phòng lạnh, lau mát.

+ Nếu không hết sốt, có thể dùng Chlopromazin 25- 50 mg tiêm bắp hoặc uống mỗi 6 giờ.

– Ngừa hạ đường máu.

– Điều trị suy tim nếu có.

– Tìm và điều trị các yếu tố thúc đẩy: nhiễm trùng, chấn thương, nhiễm độc thai nghén…

5. Diễn Tiến Với Điều Tri:

– Sau khi phối hợp điều trị bằng propylthiouracil, dung dịch iod và dexamethason nồng độ T3 trở về bình thường sau 24- 48 giờ.

– Khi lâm sàng ổn định giảm dần liều dexamethason, iod.

– PTU sẽ được dùng tiếp tục cho đến khi chuyển hóa về gần bình thường, lúc đó sẽ ngưng iod.

Tài Liệu Tham Khảo

1. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y học, TpHCM
2. Phác đồ điều trị phần nội khoa, Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Nxb Y học, TpHCM
3. Alvin C. Powers, Diabetes Mellitus. Harrison’s Endocrinology, McGrawHill, second edition, 2010.
4. David G. Gardner, Dolores Shoback Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology (9^thedition).

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bướu Giáp Nhân 
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Cúm Mùa – Cảm Cúm
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Gút
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Still
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Thận Đái Tháo Đường

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Thận Đái Tháo Đường

I -ĐỊNH NGHĨA:

Bệnh thận đái tháo đường (ĐTĐ) được xác định :

*Tiêu chuẩn chính: có sự xuất hiện của albumine dai dẳng trong nước tiểu > 300 mg /24g hoặc 200 microg/ ph (để chính xác, nước tiểu cần thử 3 lần khác nhau trong khoảng thời gian 3-6 tháng)

*Tiêu chuẩn pphu:

– Có sự hiện diện của bệnh lý đáy mắt do ĐTĐ

– Không có sự hiện diện của bệnh thận và bệnh đường tiết niệu gây tiểu đạm khác Định nghĩa này áp dụng cho cả 2 type ĐTĐ

MICROALBUMINURIA:

Microalbuminuria được xác định khi Albumine trong nước tiểu đạt trị số 30 -300mg /l ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên (spot urine sample) hoặc 30 -300mg /24g ở mẫu nước tiểu 24g. Để chính xác hơn, người ta dùng tỉ lệ Albumin/ creatinin nước tiểu. Người ta định nghĩa tình trạng Microalbuminuria xảy ra khi tỉ lệ này đạt trị số 30-300 mg albumine/g creatinine ( X 0,1131 cho mg/mmol )

VAI TRÒ MICROALBUMINURIA:

Microalbuminuria là 1 dấu hiệu quan trọng báo trước cho bệnh thận ĐTĐ

II – GIẢI PHẪU BỆNH:

Tổn thương thận ở ĐTĐ là tổn thương đặc hiệu Kimmelstiel Wilson: Sự dày màng đáy của mao mạch cầu thận và lắng đọng Glycoprotein ở trung mạc CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC Ở BN ĐTĐ:

Sang thương tối thiểu Bệnh cầu thận màng

III – ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

Mục tiêu : Có 2 mục tiêu chính :

♦ Kiểm soát đường huyết

♦ Kiểm soát bệnh thận

A- KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT :

1. Mục Tiêu HbAlc < 7%

Có 2 nhóm bệnh nhân cầu lưu ý

Nhóm ĐTĐ -suy thận các giai đoạn không được thẩm tách: sự liên hệ giữa HbA1c và mức đường huyết trước đó giống hệt như người tiểu đường không có biến chứng thận nên có thể dùng trị số này theo dõi đường huyết

Nhóm ĐTĐ -suy thận có lọc máu hoặc thẩm phân phúc mạc: Có nhiều nghiên cứu cho thấy có khi HbA1c được đo thấp hơn mức thật sự (Underestimated) có khi thì cao hơn mức thật sự (Overestimated) vì vậy phải thận trọng khi căn cứ vào mức HbA1c để theo dõi điều trị ở nhóm bệnh nhân này

2. Thuốc Hạ Đường Huyết

2-1 – INSULIN

• Áp dụng cho suy thận giai đoạn 4-5 ở bệnh nhân ĐTĐ TYPE 2
• Chưa có bằng chứng nên dùng loại Insulin nào cho bệnh nhân là tốt nhất, nên có thể dùng Insulin như bình thường
• Insulin được chuyển hóa ở thận, vì thế ở bệnh nhân bị suy thận Half-life của Insuline kéo dài, hệ quả là bệnh nhận ĐTĐ suy thận khi dùng insulin có nguy cơ hạ đường huyết gấp 5 lần bệnh nhân thường: Thận trọng khi dùng Insulin ở nhóm này

2-2- THUỐC UỐNG

NHÓM	Thuốc	GFR.>50	GFR 10-50	GFR <10	HD	PD	CRRT
Sulfonylurea thế hệ 1	Acetohexamide	KD	KD	KD	KD	KD	KD
	Chlorpropamide	50%	KD	KD	KD	KD	KD
Sulfonylurea thế hệ 2	Glipizide	100%	100%	KD	100%	100%	100%
	Gliclazide	100%
	Glyburide	KD	KD	KD	KD	KD	KD
	Glimepiride	100%	Bắt đầu 1mg tăng chậm	Bắt đầu 1mg tăng chậm	KD	KD	KD
DPP4 inhibitor	Sitagliptin	100mg	50mg	25mg	25mg	25mg	25mg
Incretin mimetic	Exenatide	100%	100%	100%	100%	100%	100%
Alphaglucosidase inhibitor	Acarbose	100%	KD	KD	KD	KD	KD
	Miglitol	100%	KD	KD	KD	KD	KD
Biguanides	Metformin	50%	KD	KD	KD	KD	KD
Thiazilidinediones	Pioglitazone	100%	100%	100% Thận trọng	100% Thận trọng	100% Thận trọng	100% Thận trọng
	Rosiglitazone	100%	100%	100%	100%	100%	100%
Metiglinide	Repaglinide	100%	100%	100%	100%	100%	100%
	Nateglinide	100%	60mg	60mg	KD	KD	KD

❖ Chú Thích:

* KD: không dùng S HD: lọc máu(hemo dialysis)

* PD: thẩm phân phúc mạc(peritoneal dialysis)

* CRT: lọc chậm liên tục(continues renal replacement therapy)

B- KIỂM SOÁT BỆNH THẬN ( Xem Phần Điều Trị Suy Thận Mãn )

Nhấn mạnh vai trò bảo vệ của thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể men chuyển, và 2 nhóm này phải được sử dụng ngay khi có protein niệu dù HA bình thường .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bài giảng nội tiết học đại cương -Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê -Nhà xuất bản y học 2007
Brenner& Rector’s The Kidney 2012- Ninth edition Phác đồ điều trị 2013 -Bệnh viện Chợ Rẫy. http://clinical.diabetesịournals.org/content/25/3/90.full

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Block Nhĩ Thất
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bướu Giáp Nhân 
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Cúm Mùa – Cảm Cúm
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Gút
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Still