Điều Trị Viêm Quanh Khớp Vai

I. ĐẠI CƯƠNG VIÊM QUANH KHỚP VAI

Viêm quanh khớp vai là bệnh lý phần mềm quanh khớp vai: gân, cơ, dây chằng, bao khớp,…đặc trưng bởi đau và giảm vận động. Bệnh khá thường gặp ở người lao động chân tay, các vận động viên, người trung niên, người già gây ảnh hưởng đến cuộc sống.

Theo Welfling (1981) có 4 thể lâm sàng của viêm quanh khớp vai:

– Đau vai đơn thuần thường do bệnh lý gân

– Đau vai cấp do lắng đọng vi tinh thể

– Giả liệt khớp vai do đứt các gân của bó dài gân nhị đầu hoặc đứt các gân mũ cơ quay, khiến cơ nhị đầu, cơ delta không hoạt động được.

– Cứng khớp vai do viêm dính bao hoạt dịch, co thắt bao khớp, bao khớp dày, dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo – xương cánh tay.

II. CHẨN ĐOÁN VIÊM QUANH KHỚP VAI

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng: ấn đau chói tại chỗ các vị trí tương ứng của gân như đầu dài gân nhị đầu, điểm bám gân trên gai, gân dưới gai,.. .kết hợp cận lâm sàng mà chủ yếu là siêu âm phần mềm quanh khớp vai.

X quang khớp vai thường bình thường, nhưng đôi khi phát hiện calci hoá các gân, thoái hóa khớp kèm theo,.

Chụp khớp vai cản quang nhằm phát hiện viêm quanh khớp vai thể đông cứng bao khớp với hình ảnh bao khớp teo và dày lên.

Chụp MRI khớp vai cho thấy hình ảnh toàn bộ khớp và phần mềm quanh khớp, giúp đánh giá chính xác vị trí, kích thước, tình trạng tổn thương gân và bao khớp, đặc biệt trong đứt gân bán phần, rách sụn viền.

III. ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI

1. Thuốc giảm đau:

– có thể lựa chọn một trong các thuốc sau

– Acetaminophen 0,5g: 2-4 viên/24 giờ, hoặc các chế phẩm kết hợp khác.

– Floctafenin (Idarac) 200mg: 2 viên/24 giờ.

2. Thuốc Kháng Viêm Không Steroid:

+ Diclofenac (Voltarel) viên 50mg: 100mg/ngày, hoặc ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg: 1-2 viên/ngày, hoặc ống tiêm bắp 15mg/ngày trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Piroxicam (Felden, Brexin) viên hay ống 20mg: uống 1 viên một ngày,hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Celecoxib (Celebrex) viên 200mg: 1-2 viên/ngày. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử tim mạch, và thận trọng hơn bệnh nhân cao tuổi.

+ Các thuốc bôi ngoài da: Voltarel emugel, Profenid gel,…

Nếu không có tác dụng phụ thì các thuốc giảm đau, kháng viêm có thể dùng đến khi hết sưng, đau.

3. Corticoid:

Không có chỉ định dùng đường toàn thân, chỉ nên dùng tại chỗ bằng đường tiêm. Mục đích là đưa corticoid tới vị trí gân, bao gân bị tổn thương. Một số thuốc thường được sử dụng.

– Hydrocortisol acetat lọ 125mg/5ml là thuốc dạng hỗn dịch, tác dụng nhanh, thời gian bán hủy ngắn. Mỗi đợt tiêm không quá 3 lần cho một vị trí, mỗi lần cách nhau 3 ngày.

– Depo-medrol (Methyl prednisolon acetat) lọ 40mg/1ml, dạng hỗn dịch có tính tan yếu, tác dụng kéo dài. Mỗi đợt chỉ tiêm một lần cho một vị trí.

– Diprospan (lọ 1ml) là phức hợp gồm: Betamethasol natri phosphate (2mg Betamethasol) và Betamethasol dipropionat (5mg betamethasol). Mỗi đợt chỉ tiêm một lần cho một vị trí.

4. Thuốc Hỗ Trợ:

– Thuốc giãn cơ: có thể dùng: Myonal 50mg (3 viên/ngày), Mydocalm 150mg (2 viên/ngày),…

– Thuốc chống trầm cảm ba vòng: amitriptylin 25mg x 1 viên/ngày trong 5-7

ngày.

5. Các Phương Pháp Khác:

– Nội soi khớp vai: vừa để chẩn đoán chính xác tổn thương, vừa để điều trị như khâu cân cơ, khâu sụn viền, làm rộng khoang dưới mỏm cùng vai điều trị hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai, loại bỏ các tinh thể calci,.

– Phẫu thuật khớp vai khi có bán trật khớp vai, nối các gân bị đứt.

– Vật lý trị liệu: giai đoạn không sưng nóng áp dụng pháp nhiệt. Giảm đau tại chỗ bằng xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu. Trong giai đoạn viêm cấp có sưng đau nhiều cần hạn chế vận động khớp vai. Sau đó phải tập hồi phục để bảo tồn chức năng của khớp vai.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Cột Sống Dính Khớp
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi C Mạn Tính
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Khớp Dạng Thấp
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Khớp Nhiễm Khuẩn
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Loét Dạ Dày – Tá Tràng

Điều Trị Viêm Loét Dạ Dày – Tá Tràng

Là tình trạng viêm sung huyết, viêm teo, viêm phù nề hoặc loét của niêm mạc dạ dày – tá tràng. Nguyên nhân thýờng gặp do nhiễm vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP), sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) hoặc corticoid, các yếu tố khác như căng thẳng thần kinh, rượu bia, thuốc lá, ăn uống không điều độ…

A. CHẨN ĐOÁN VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

I. XÁC ĐỊNH:

– Lâm sàng: Đau thường có tính chu kỳ, kèm nặng bụng, nôn ói, ợ chua…

– Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng xác định tình trạng viêm loét, xuất huyết….Sinh thiết niêm mạc dạ dày làm CLO-Test hoặc nuôi cấy tìm HP và làm làm kháng sinh đồ.

– Làm xét nghiệm CLO-Test để xác định nhiễm HP hoặc làm Test hơi thở để xác định nhiễm HP hoặc làm huyết thanh chẩn đoán nhiễm HP với IgM+.

II. PHÂN BIỆT VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG:

– Viêm tụy cấp.

– Viêm túi mật cấp.

– Viêm ruột thừa sớm.

B. ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG:

Có thể lựa chọn trong các nhóm thuốc sau để điều trị.

– Antacid (Phosphalugel, Varogel, Pepsane).

– Ức chế H2 (Cimetidin, Ranitidin, Famotidin).

– Ức chế bơm Proton (Omeprazole, Pantoprazole, Esomeprazole, Rabeprazole)

– Giảm co thắt, giảm đau (Buscopan, Spasmaverin, Nospa…).

– Chống nôn ói (Primperan, Motilium…).

– An thần (Dogmatil, Diazepam, Lexomil..).

– Diệt vi khuẩn HP với các thuốc phối hợp.

– Kết hợp điều trị thuốc, chế độ ăn uống, chế độ nghỉ ngơi..

C. BIẾN CHỨNG

– Thủng dạ dày-tá tràng.

– Xuất huyết tiêu hóa.

– Hẹp môn vị.

– Ung thư hóa (vùng bờ cong nhỏ, hang vị).

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

Helicobacter Pylori (+)

CHỈ ĐỊNH TÌM H.PYLORI:

• Chỉ định chính:

– Loét dạ dày – tá tràng.

– Viêm teo dạ dày.

– Sau phẫu thuật K dạ dày sớm.

– U malt.

– Tiền sử gia đình bị K dạ dày.

• Chỉ định tương đối:

– GERD.

– Khó tiêu không do loét.

– Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng đang sử dụng NSAIDs dài hạn.

– Bệnh nhân yêu cầu.

• Chỉ định khác:

– Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân.

– Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.

– Cộng đồng dân cư có tỷ lệ K dạ dày cao.

– Bệnh nhân sử dụng NSAIDs.

– Bệnh nhân sử dụng Aspirin liều thấp kéo dài.

Các Phương Pháp Phát Hiện H. Pylori:

• Phương pháp xâm lấn:

– Mô học PCR (kiểu gen cagA, vacA, đột biến kháng thuốc).

– Nuôi cấy HP và làm kháng sinh đồ.

– Urease test nhanh (CLO test) cho kết quả trong 30phút.

• Phương pháp không xâm lấn:

– UBT (Urease Breath Test)// test hơi thở.

– Tìm kháng nguyên H.Pylori// phân.

– Huyết thanh học (IgM, IgG / HP).

PĐ 1	Phác đồ 4 thuốc có Bismuth (14 ngày) Phác đồ 4 thuốc không có Bismuth (14 ngày) (nối tiếp hay đồng thời)
PĐ 2	PPI + Amoxicilline + Levoíloxacin (10 ng ày)
PĐ 3	Dựa theo kháng sinh đồ

 

• PĐ 4 Thuốc Có Bismuth:
– PPI (20 – 40mg)	2lần/ngày
– T etracylin 500mg	4lần/ngày
– Metronidazole 500mg	3 lần/ngày	14 ngày
– Bismuth 120mg	4lần/ngày
• PĐ 4 Thuốc Không Có Bismuth:
– PPI (20 – 40mg) (xem bên dưới)	2lần/ngày
– Amoxicilline 1g	2lần/ngày
– Clarithromycin 500mg	2lần/ngày	14 ngày
– Metronidazole 500mg	2lần/ngày

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ H.PYLORI (theo Maastrich IV Guidelines 2012)
PPI (Omeprazole, Pantoprazole, Esomeprazole, Rabeprazole ….)

Tiếp tục điều trị lành loét với PPI 20mg – 40mg/ngày trong 3 tuần tiếp theo.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Cột Sống Dính Khớp
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi C Mạn Tính
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Khớp Dạng Thấp
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Khớp Nhiễm Khuẩn

Điều Trị Viêm Khớp Nhiễm Khuẩn

I. ĐẠI CƯƠNG VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN

Viêm khớp nhiễm khuẩn hay còn gọi là viêm khớp mủ (Septic Arthritis, Pyogenic Arthritis) là viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu gây nên. Khái niệm này không bao gồm viêm khớp do các nguyên nhân đặc hiệu khác như lao, phong, nấm, ký sinh trùng hay virus.

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và kể cả những người có tiền sử khỏe mạnh. Các yếu tố thuận lợi bao gồm: 1) Có ổ nhiễm khuẩn ở ngoài khớp; 2) Khớp đã có tổn thương sẵn do một số bệnh lý khớp như viêm khớp dạng thấp, thoái hóa, gout, chấn thương, phẫu thuật; 3) Có sẵn bệnh lý mạn tính mạn tính nặng như bệnh ác tính, đái tháo đường, xơ gan, bệnh thận, tiêm chích ma túy; 4) Những người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch và corticosteroid.

Nguyên nhân hay gặp là do vi khuẩn gram dương đặc biệt là tụ cầu vàng (50-70% trường hợp), ngoài ra có thể do liên cầu, phế cầu, lậu cầu. Các trực khuẩn gram âm ít gặp hơn (15%), thường gặp E. coli, thương hàn, trực khuẩn mủ xanh. Cũng có thể bệnh nhân nhiễm nhiều loại vi khuẩn.

Đường lây nhiễm: Đường máu, đường kế cận ổ nhiễm khuẩn xương hoặc phần mềm cạnh khớp lan vào ổ khớp, hoặc vi khuẩn được đưa trực tiếp vào tổ chức khớp do chấn thương, do tiêm khớp/chọc hút dịch khớp hoặc do phẫu thuật chỉnh hình.

II. TRIỆU CHỨNG VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN

1. Lâm Sàng

1.1. Triệu Chứng Tại Khớp

– Đau khớp có tính chất cấp tính, thường đau nhiều, kiểu mưng mủ, kèm theo là các biểu hiện sưng, nóng, tấy đỏ, ấn đau; tràn dịch khớp, co cơ và hạn chế vận động khớp. Nhiễm khuẩn khớp ở sâu như khớp háng có thể khó phát hiện do các triệu chứng tại chỗ không rõ ràng.

– Đa phần ở một khớp (80% – 85%), hay gặp nhất ở khớp gối và khớp háng; ngoài ra có thể ở khớp cổ tay, khuỷu, cổ chân, khớp vai.

1.2. Triệu Chứng Ngoài Khớp

– Các dấu hiệu toàn thân: Thường có sốt cao, có khi đến 40⁰C hoặc hơn, có thể có rét run. Sốt cao có thể không có ở những bệnh nhân già yếu, suy giảm miễn dịch hoặc trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

– Các biểu hiện khác: Nổi hạch ở các vị trí tương ứng, teo cơ, có thể thấy dấu vết của ổ nhiễm trùng khởi điểm. Một số loại vi khuẩn như lậu cầu, H.influenza, não mô cầu có thể có kèm viêm bao hoạt dịch gân, ban đỏ, mụn mủ trên da hoặc ban xuất huyết trên da.

2. Cận Lâm Sàng

2.1. Xét Nghiệm

– Tế bào máu ngoại biên: Tăng bạch cầu, tỷ lệ trung bnh tăng (30% có bạch cầu bnh thường)

– Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng (đa phần > 100mg/L). Procalcitonin máu có thể tăng.

– Cấy máu nhằm phát hiện vi khuẩn gây bệnh và là kháng sinh đồ phục vụ cho điều trị. Khoảng 50% trường hợp nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng cấy máu dương tính.

2.2. Chẩn Đoán Hình Ảnh

– X quang quy ước: Giai đoạn sớm thấy sưng nề phần mềm quanh khớp. Tiếp theo có mất chất khoáng đầu xương dưới sụn, khe khớp hẹp, dấu hiệu bào mòn, hủy hai đầu xương đối diện (hình ảnh soi gương). Giai đoạn rất muộn có thể có dính, biến dạng khớp.

– Siêu âm khớp: có thể giúp chẩn đoán và theo dõi tràn dịch khớp số lượng ít hoặc đối với những khớp ở sâu và có thể giúp hướng dẫn chọc dò khớp.

– Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), cộng hưởng từ (MRI): có tác dụng phát hiện những tràn dịch khớp và tổn thương khớp ở vị trí sâu như khớp háng, hoặc viêm khớp cùng chậu.

– Xạ hình xương: Ít khi cần thiết trong viêm khớp mủ đơn thuần, song có thể có ích đối với những khớp ở sâu như khớp háng, vai, cột sống; hoặc khi nghi ngờ có kèm theo cốt tủy viêm.

2.3. Chọc Hút Và Xét Nghiệm Dịch Khớp

– Khi nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn, bắt buộc phải chọc dò và xét nghiệm dịch khớp.

– Tế bào dịch khớp tăng, thường > 50.000/mm³, bạch cầu đa nhân trung tính (>80% – 90%).

– Xét nghiệm vi sinh: soi tươi, nhuộm Gram, cấy dịch khớp có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.

III. CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN:

1. Chẩn Đoán Xác Định:

– Tiền sử, yếu tố thuận lợi, bệnh lý nhiễm khuẩn ở nơi khác.

– Bệnh cảnh lâm sàng: Thường là viêm ở một khớp có tính chất cấp tính, khớp sưng nóng đỏ và rất đau, hạn chế vận động.

– Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, bạch cầu máu tăng cao, máu lắng tăng, tăng

CRP.

– Xét nghiệm dịch khớp: dịch khớp đục và mủ; số lượng tế bào tăng cao, soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy có thể dương tính. Cấy máu có thể dương tính.

2. Chẩn Đoán Nguyên Nhân:Chẩn đoán loại vi khuẩn gây bệnh dựa vào các xét nghiệm vi sinh như cấy máu, nhuộm gram, soi tươi, cấy dịch khớp. Trước khi có kết quả vi sinh, việc phán đoán dựa trên loại vi khuẩn thường gặp, ổ nhiễm khuẩn tiên phát nếu có và cơ địa bệnh nhân:

– Tụ cầu, đặc biệt là tụ cầu vàng (S. aureus), thường gặp nhất (50% – 70%), đặc biệt ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường và tiêm chích ma túy.

– Liên cầu, bao gồm cả phế cầu, não mô cầu chiếm khoảng 20% – 30%, thường trên bệnh nhân có bệnh tự miễn, nhiễm trùng da mạn tính và chấn thương. Lậu cầu hiện nay hiếm gặp, chủ yếu ở người lớn trẻ tuổi.

– Trực khuẩn gram âm hiếm gặp hơn (10% – 15%) như E. coli, thương hàn (Salmonella), trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa), Haemophilus influenza, Burkholderia pseudomallei.

3. Chẩn Đoán Phân Biệt.

– Viêm khớp gút cấp

– Viêm khớp do lao, viêm khớp do virut, nấm, ký sinh trùng. Cốt tủy viêm.

– Viêm khớp phản ứng, thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến.

– Chấn thương, tràn máu khớp.

IV. ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN

1. Các Nguyên Tắc Chung

– Dùng kháng sinh sớm (ngay sau khi làm xét nghiệm vi sinh). Sử dụng đường tĩnh mạch ít nhất trong 2-3 tuần đầu, sau đó đường uống nếu có thể. Thời gian dùng kháng sinh từ 4-6 tuần, có thể lâu hơn. Thường phải kết hợp kháng sinh, đặc biệt khi không rõ loại vi khuẩn.

– Kết hợp dùng kháng sinh với chọc hút, dẫn lưu mủ khớp khi cần thiết.

– Bất động khớp tương đối trong vài ngày đầu, sau đó nên cho khớp vận động không tải sớm.

– Giảm đau: có thể dùng các thuốc chứa codein, tramadol để giảm đau. Khi mới bắt đầu dùng kháng sinh nên tránh dùng NSAID (khó theo dõi hiệu quả của kháng sinh)

2. Sử Dụng Kháng Sinh.Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu thường dựa trên kinh nghiệm, đặc điểm bệnh nhân (yếu tố nguy cơ), tình hình kháng thuốc tại bệnh viện, kết quả soi tươi nhuộm gram. Khi có kết quả nuôi cấy cần thiết điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ. Một số lựa chọn kháng sinh khi có nghi ngờ các loại vi khuẩn sau:

2.1. Tụ Cầu Nhạy Cảm Với Methicilin

– Oxacilin/Nafcilin 2g mỗi 4-6 giờ + Ceftriaxon 2g/24 giờ hoặc Cefazolin 1g mỗi 8 giờ.

– Clindamycin 600mg mỗi 8 giờ + Aminoglycoside.

– Oxacilin/Nafcilin 2g mỗi 4-6 giờ + Fluoroquinolone

2.2. Tụ Cầu Kháng Methicilin

– Vancomycin + Cephalosporin thế hệ 2, 3, 4 hoặc Fluoroquinolone.

– Vancomycin + PiperaciUm/Tazobactam hoặc Imipenem

– Linezolid/dafopristin mỗi 8 giờ

2.3. Liên cầu: Penicinin, cefotaxime, ceftriaxon, hoặc vancomycin.

2.4. Lậu cầu: Ceftriaxon 2g/24 giờ, hoặc Ceftizoxim 2g TM mỗi 8 giờ, hoặc Cefotaxim.

2.5. Trực khuẩn Gram âm: Cephalosporin thế hệ 2, 3, 4 (ceftazidime, cefepime), quinolon (levofloxacin)

2.6. Pseudomonas Aeruginosa: Aminoglycoside + Cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc Ticarcinin/piperacinin. HoặcLevoíloxacin 750mg +Imipenem, hoặc Meropenem.

2.7. Buskholderia Pseudomallei: Ceftazidim 2g mỗi 4 giờ +/-

trimethoprim/sulfamethoxazole, hoặc Imipenem 0,5g mỗi 6 giờ, hoặc Ceftazidim + Imipenem, hoặc Meropenem.

2.8. Nếu Nghi Ngờ Có Nhiều Loại Vi Khuẩn Hoặc Không Rõ Loại Vi Khuẩn:

Vancomycin + Fluoroquinolone hoặc Imipenem.

3. Chọc Hút Và Dẫn Lưu Mủ

– Chọc hút dịch khớp thường cần thiết, đặc biệt khi không có điều kiện dẫn lưu ngoại khoa.

– Có thể giải dẫn lưu, rửa khớp qua nội soi khớp hoặc phẫu thật mở khớp khi chọc hút thông thường không kết quả, điều trị nội khoa sau 5-7 ngày ít đáp ứng, và đối với những khớp ở sâu như khớp háng. Nếu bệnh diễn biến kéo dài có thể phải phẫu thuật dẫn lưu mủ, nạo xương chết, đặt lại khớp, thậm chí có thể buộc phải để dính khớp ở tư thế cơ năng.

V. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

– Theo dõi kết quả điều trị dựa trên lâm sàng, kiểm tra công thức bạch cầu, máu lắng, CRP; đếm số lượng bạch cầu và kết quả nuôi cấy dịch khớp.

– Tiên Lượng: Viêm khớp do trực khuẩn Gram âm hoặc do tụ cầu nói chung tiên lượng kém, thường bệnh nhân vẫn đau và hạn chế vận động dù nhiễm khuẩn đã được khống chế. Phát hiện sớm, điều trị nội khoa và can thiệp ngoại khoa kịp thời, hợp lý có thể giúp làm giảm tổn thương phá hủy khớp. Nếu điều trị muộn, thời gian điều trị sẽ kéo dài, có nhiều biến chứng, khó hồi phục hoàn toàn và để lại di chứng.

– Các biến chứng thường gặp: Nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng; vi khuẩn từ khớp sang đầu xương gây viêm xương, viêm xương tủy, tới các cơ quan gây viêm, áp-xe diễn biến dai dẳng và rất khó chịu.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Thanh Quản
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Cột Sống Dính Khớp
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi C Mạn Tính
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Khớp Dạng Thấp

Điều Trị Viêm Khớp Dạng Thấp

I. ĐẠI CƯƠNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis) là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi viêm các nhiều khớp đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố thấp trong huyết thanh. Viêm khớp dạng thấp là một trong các bệnh viêm khớp thường gặp nhất. Tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,3 – 1% dân số. Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, tuổi trung niên, bệnh thường diễn tiến mạn tính xen kẽ các đợt viêm cấp tính.

Nguyên nhân gây bệnh chưa được rõ ràng, liên quan đến nhiễm khuẩn, cơ địa (nữ giới, trung niên, yếu tố HLA) và rối loạn đáp ứng miễn dịch. Vai trò của lympho B (miễn dịch dịch thể) và lympho T (miễn dịch qua trung gian tế bào) với sự tham gia của các tự kháng thể (anti CCP, RF) các cytokine (TNFa, IL6, IL1)

Mục đích điều trị nhằm kiểm soát quá trẽnh viẹm khớp, duy tre tẽnh trạng ổn định bệnh, tránh các đợt tiến triển.

II. CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1. Chẩn Đoán Xác Định Bệnh Viêm Khớp Dạng Thấp

– Viêm khớp dạng thấp được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology – ACR) năm 1987.

+ Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.

+ Viêm ít nhất 3 trong 14 khớp sau: đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khủy, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên).

+ Trong đó, có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay.

+ Có tính chất đối xứng.

+ Hạt dưới da.

+ Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính. Hiện nay đã định lượng được yếu tố dạng thấp cho giá trị tin cậy hơn.

+ X quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất trắng đầu xương, hình hốc, hình khuyết đầu xương).

Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.

– Chẩn Đoán Xác Định Khi Có Ít Nhất 4 Trong 7 Yếu Tố.

– Tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 – American College of Rheumatology / European League Against Rhumatism)

Bệnh Nhân Điểm

1) Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng

2) Viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác Biểu hiện tại khớp

Biểu hiện tại khớp	Điểm
1 khớp lớn	0
2 – 10 khớp lớn	1
1 – 3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại khớp lớn)	2
4 – 10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại khớp lớn)	3
> 10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)	5
Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)
RF âm tính và anti CCP âm tính	0
RF dương tính thấp và anti CCP dương tính thấp	2
RF dương tính cao và anti CCP dương tính cao	3
Chỉ số viêm giai đoạn cấp
CRP bình thường	0
CRP tăng	1
Thời gian hiện diện của các triệu chứng
Dưới 6 tuần	0
Trên hoặc bằng 6 tuần	1
Chẩn đoán xác định: khi điểm	6/10

(RF hoặc anti CCP dương tính thấp: 1-3 chỉ số bình thường, dương tính cao: > 3 lần bình thường).

2. Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: tốc độ lắng máu, protein C phản ứng (CRP), yếu tố dạng thấp (RF) dương tính trong 60-70%, anti CCP (kháng thể cyclic citrullinated peptide) dương tính trong 75-80% bệnh nhân. Chụp X quang khớp hai bàn tay.
3. Chẩn đoán phân biệt: Lupus ban đỏ hệ thống, thoái hóa khớp, gout mạn, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến,…

III. ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Mục Đích Điều Trị

Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp. Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp. Tránh các các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị.

Nguyên Tắc Điều Trị Thuốc

Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc kháng viêm và thuốc giảm đau), và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn. Các thuốc điều trị cơ bản thường dùng kéo dài nhiều năm, thậm chí suốt đời.

1. Điều Trị Toàn Thân

1. Glucocorticoid

– Chỉ định dùng corticoid trong đợt tiến triển của bệnh khi chờ đợi thuốc điều trị cơ bản có hiệu quả, hoặc bệnh nhân đã phụ thuộc corticoid.

– Liều lượng và cách dùng:

+ Đợt tiến triển thông thường: liều 1-1,5mg/kg/24 giờ tính theo prednisolon, hoặc 16 – 32mg methylprednisolon. Khi ở liều cao chia 2/3 sáng, 1/3 chiều. Khi liều ở dưới 40mg/ngày uống một lần vào lúc 8 giờ sáng sau ăn. Giảm dần 10%/tuần. Thường sau 1-2 tháng có thể thay bằng thuốc kháng viêm không steroid.

+ Thể nặng: 40mg methylprednisolon đường tĩnh mạch mỗi ngày.

+ Đợt tiến triển cấp nặng (có tổn thương nội tạng như tràn dịch màng tim, màng phổi, sốt, viêm nhiều khớp,…): khởi đầu liều 80-125mg methyl-prednisolon (có thể đến 500-1000mg) pha trong 250ml dung dịch natri clorua 0,9% truyền TM trong 30-45 phút/ngày, điều trị liên tục 3 – 5 ngày. Sau duy trì bằng đường uống 1,5-2mg/kg/24 giờ tính theo prednisolon. Liệu trình này có thể lập lại mỗi tháng nếu cần.

+Trường hợp phụ thuộc corticoid, suy thượng thận do dùng corticoid kéo dài: duy trì liều 5-7,5mg/24 giờ hoặc cách ngày, có thể dừng khi điều trị cõ bản có hiệu quả (sau 6 – 8 tuần).

1. Thuốc Kháng Viêm Không Steroid

– Chỉ định của thuốc kháng viêm không steroid: giai đoạn viêm khớp mức độ vừa phải, hoặc thay thế corticoid.

– Có thể chọn một trong các nhóm sau:

+ Diclofenac (Voltarel) viên 50mg: 100mg/ngày, hoặc ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg: 1-2 viên/ngày, hoặc ống tiêm bắp 15mg/ngày trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Piroxicam (Felden, Brexin) viên hay ống 20mg: uống 1 viên một ngày,hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Celecoxib (Celebrex) viên 200mg: 1-2 viên/ngày.

Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.

1. Các Thuốc Giảm Đau

Chỉ định theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới. Các thuốc thường được dùng là Paracetamol, hoặc các chế phẩm kết hợp khác. Trong trường hợp có tổn thương tế bào gan, suy gan có thể dùng Floctafenin (Idarac).

1. Nhóm Thuốc Chống Thấp Khớp Tác Dụng Chậm(Disease-modifying antirheumatic drugs – DMARDs)

-Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Hydroxychloroquin (Plaquenil viên 200mg ngày 1-2 viên hoặc chloroquin liều 250mg/ngày (viên 250mg).

Chống Chỉ Định: bệnh nhân có thai, người có suy giảm G6PD hoặc có tổn thương gan.

Tác Dụng Phụ: chán ăn, nôn, đau thượng vị, sạm da, khô da, viêm tổ chức lưới ở võng mạc. Cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắt mỗi 6 tháng. Không dùng quá 6 năm.

-Methotrexat

Hiện nay đây là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm hàng đầu được chỉ định điều trị viêm khớp dạng thấp và thấp khớp vẩy nến.

Liều dùng 10-20mg mỗi tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thường dùng đường uống bắt đầu bằng 10mg, uống 4 viên (viên 2,5mg) vào một ngày nhất định trong tuần. Có thể dùng đường tiêm bắp (ống tiêm 10 hoặc 15mg mỗi tuần một ống duy nhất.

Chống Chỉ Định: giảm bạch cầu, nhất là bạch cầu hạt, suy gan thận, tổn thương phổi mạn tính.

Tác Dụng Phụ: loét miệng, buồn nôn, nôn. Có thể gây độc tế bào gan và tủy.

-Sulfasalazin (Salazopyrin)

Dùng khi bệnh nhân có chống chỉ định với methotrexat, hoặc được dùng phối hợp với methotrexat

Liều Dùng: 2-3 gam/ngày (viên 0,5g)

Tác Dụng Phụ: rối loạn tiêu hóa, ban ngoài da, bong nước, loét miệng, hội chứng thận hư, viêm tuyến giáp, giảm bạch cầu, tiểu cầu,…

-Cyclosporin A (Neoral viên 25mg và 100mg, Sandimune ống 100mg).

Dùng trong viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat.

Bắt đầu bằng liều 2,5mg/kg/ngày, chia 2 lần. Sau 4-8 tuần không hiệu quả tăng 0,5-1mg/kg/ngày trong 1-2 tháng, cho đến khi đạt 5mg/kg/ngày. Liều an toàn thường dùng là 2-3mg/kg/ngày. Thận trọng bệnh nhân có suy gan thận.

1. Các Tác Nhân Sinh Học(các thuốc ức chế cytokine)

Thể nặng, kháng trị với các DMARDs cổ điển (sau 6 tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARDs sinh học).

Là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokine hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp.

– Kết hợp Methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6: MTX 10-15mg mỗi tuần + Tocilizumab (Actemra) 4-8mg/kg cân nặng, tương đương 200-400mg truyền tĩnh mạch mỗi tháng một lần.

– Kết hợp MTX và một thuốc kháng TNFa

MTX 10-15mg mỗi tuần + Entanercept (Enbrel) ống 25mg, liều 25mg hai lần mỗi tuần hoặc 50mg mỗi tuần, tiêm dưới da.

Hoặc kết hợp MTX 10-15mg mỗi tuần + Iníliximab (Remicade) ống 100mg, liều 2-3mg/kg/lần truyền tĩnh mạch chậm (ít nhất trong 2 giờ) vào tuần thứ 2 và thứ 6, sau đó nhắc lại mỗi 8 tuần

Tác dụng phụ: đáng ngại nhất là lao và nhiễm khuẩn cơ hội.

– Kết hợp MTX và thuốc kháng lympho B

MTX 10-15mg mỗi tuần + Rituximab (MabThera, Rituxan)

Chỉ Định: tất cả bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với mục đích ngăn ngừa tổn thương khớp, có thể chưa từng điều trị với methotrexat.

Liều Dùng: 500-1000mg/lần truyền. Mỗi liệu trình 2 lần truyền cách nhau 2 tuần. Khoảng cách giữa liệu trình tiếp theo là 6-12 tháng.

Chống chỉ định: tình trạng suy giảm miễn dịch nặng hoặc những người đang bị nhiễm trùng nặng, hoặc quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc.

2. Các Phương Pháp Khác

Điều trị tại chỗ: tiêm corticoid tại các khớp còn viêm sau khi điều trị toàn thân.

Phục hồi chức năng: nhằm làm giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp, khuyến khích bệnh nhân tự vận động và tự phục vụ các sinh hoạt của bản thân.

Nội Soi Rửa Khớp: chỉ định khi viêm một vài khớp kéo dài.

Điều Trị Ngoại Khoa: cắt bỏ màng hoạt dịch (hiện ít được sử dụng), thay khớp nhân tạo khi khớp giảm chức năng nặng.

V. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

– Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi suốt quá trình điều trị.

– Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị: viêm loét dạ dày (thuốc ức chế bơm proton), loãng xương (biphosphonate), thiếu máu (acid folic).

– Xét nghiệm định kỳ: tế bào máu ngoại biên, Vs, CRP, chức năng gan thận mỗi 2 tuần trong tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó có thể mỗi 3 tháng tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.

– Tiên lượng nặng khi tổn thương nhiều khớp, bệnh nhân nữ, RF và/hoặc Anti-CCP dương tính với tỷ giá cao, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+), hoạt tính của bệnh (thông qua các chỉ số: DAS 28, Vs, CRP, HAQ…). Với những trường hợp này cần điều trị tích cực ngay từ đầu và xem xét việc dùng các DMARDs sinh học sớm.

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Thanh Quản
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Cột Sống Dính Khớp
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi C Mạn Tính

Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi C Mạn Tính

1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN TÍNH:

– Trên thế giới hiện có khoảng 170 triệu người nhiễm virus viêm gan C, trong đó khu vực Châu Á – Thái Bình Dương chiếm tỷ lệ cao nhất với 94,5 triệu người.

– Nhiễm HCV mạn là một trong những nguyên nhân dẫn đến xơ gan và ung thư gan. 80% số người nhiễm HCV sẽ chuyển sang viêm gan siêu vi C mạn. Việc điều trị hiện nay còn nhiều khó khăn do giá thành điều trị, đáp ứng điều trị kém cũng như tác dụng phụ của việc điều trị cao.

– Virus viêm gan C lây truyền chủ yếu qua đường tiêm chích và truyền máu. Bệnh viêm gan siêu vi C hiện nay vẫn chưa có thuốc ngừa.

2. CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN TÍNH:

2.1. Dịch Tễ:

– Tiền căn gia đình có người thân bị viêm gan.

– Tiền căn cá nhân: dùng chung kim tiêm, thủ thuật xuyên qua da, truyền máu.

2.2. Lâm Sàng: có thể có hoặc không có triệu chứng. Bệnh nhân viêm gan mạn có thể có các triệu chứng như gan to, lách to, mỏi cơ, bàn tay son, nốt nhện. Triệu chứng cơ năng có thể chán ăn, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải.

2.3. Cận Lâm Sàng:

❖ Anti – HCV (+) trong huyết thanh.

❖ HCV – RNA (+)

❖ HCV – genotype: thực hiện trước khi điều trị để dự đoán thời gian điều trị cũng như đáp ứng điều trị.

❖ Đánh giá mức độ xơ gan: sinh thiết gan, Fibroscan.

3. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN TÍNH:

3.1. Mục Tiêu Điều Trị:

Loại trừ siêu vi ra khỏi cơ thể, cải thiện mô học gan, ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm như suy tế bào gan cấp, xơ gan và ung thư gan. Cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ.

3.2. Chỉ Định Điều Trị:

– Tất cả bệnh nhân xơ gan do HCV giai đoạn còn bù, chưa từng điều trị.

– Xơ hoá gan tiến triển, đặt biệt ở bệnh nhân có mức độ xơ hoá trung bình.

– Với những bệnh nhân ít nghiêm trọng, chỉ định điều trị tuỳ trường hợp cụ thể.

3.2.1. Chỉ Định Điều Trị Được Áp Dụng Rộng Rãi:

• Tuổi >18
• AST, ALT tăng hoặc bình thường
• Anti – HCV (+)
• HCV – RNA (+)
• Sinh thiết gan (hoặc các phương pháp không xâm lấn) chứng tỏ có tình trạng xơ hoá.
• Bệnh gan còn bù (không báng bụng, prothrombin bình thường).
• Công thức máu trong giới hạn bình thường.
• Bệnh nhân chấp thuận điều trị.

3.2.2. Chỉ Định Cân Nhắc Cho Từng Đối Tượng:

• Thất bại điều trị trước đó bằng interferon có hoặc không có kết hợp ribavirin.
• Sinh thiết gan: không có xơ hoá hoặc xơ hoá nhẹ.
• Viêm gan siêu vi C cấp
• Đồng nhiễm HIV.
• Dưới 18 tuổi.
• Bệnh thận mạn (có hoặc không có lọc máu).
• Xơ gan mất bù.
• Bệnh nhân sau ghép gan.

3.3. Chống Chỉ Định Điều Trị:

• Bệnh nhân không chấp nhận điều trị.
• Bệnh nhân có dấu hiệu bị suy nhược thần kinh (trầm cảm).
• Sau ghép tạng (thận, tim).
• Bệnh tự miễn.
• Bệnh lý tuyến giáp chưa điều trị.
• Phụ nữ đang mang thai.
• Các bệnh lý đi kèm: tăng huyết áp nặng, suy vành, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính… chưa được kiểm soát.
• Dị ứng với thuốc điều trị.

3.4. Điều Trị Đặc Hiệu:

3.4.1. Một Số Khái Niệm:

• RVR (Rapid Virological Response): đáp ứng virus nhanh, HCV – RNA âm tính sau 4 tuần điều trị.
• cEVR (complete Early Virological Response): đáp ứng virus sớm hoàn toàn,

HCV – RNA âm tính sau 12 tuần điều trị.

• pEVR (partial Early Virological Response): đáp ứng virus sớm 1 phần, HCV – RNA giảm > 2log¹⁰so với ban đầu sau 12 tuần điều trị.
• NR (Null Response): không đáp ứng, HCV – RNA giảm <2log¹⁰so với ban đầu sau 12 tuần điều trị.
• PR (Partial Response): đáp ứng một phần, HCV – RNA giảm > 2log¹⁰so với ban đầu sau 12 tuần điều trị nhưng dương tính lại sau 24 tuần.
• DVR (Delayed Virological Responsse): đáp ứng virus trì hoãn, HCV – RNA giảm hơn 2log¹⁰nhưng vẫn còn dg tính sau 12 tuần, âm tính ở tuần thứ 24.
• EOTR (End Of Treatment Response): điểm cuối đáp ứng điều trị, HCV -RNA âm tính lúc kết thúc điều trị.
• SVR (Sustained Virological Response): đáp ứng virus bền vững, HCV -RNA âm tính sau khi ngừng điều trị 06 tháng.
• Tái phát (Relapse): HCV – RNA âm tính lúc kết thúc điều trị sau đó lại xuất hiện trở lại.
• LVL (Low Viral Load): tải lượng virus thấp, HCV – RNA < 400.000 IU/ml.
• HVL (High Viral Load): tải lượng virus cao, HCV – RNA > 400.000 IU/ml.

3.4.2. Thuốc Điều Trị: Peg – interferon + Ribavirin

Genotype 1/4	PegIFN alfa – 2a	PegIFN alfa – 2b
Liều PegIFN (mỗi tuần)	180 mcg	1,5 mcg/kg
Liều Ribavirin (mỗi ngày)	15 mg/kg	15 mg/kg
Thời gian*	48 tuần	48 tuần
Genotype 2/3	PegIFN alfa – 2a	PegIFN alfa – 2b
Liều PegIFN (mỗi tuần)	180 mcg	1,5 mcg/kg
Liều Ribavirin (mỗi ngày)	800 mg	800 mg
Thời gian**	24 tuần	24 tuần

* Thời gian điều trị có thể giảm còn 24 tuần nếu bênh nhân đạt được RVR và tải lượng virus thấp.

** Thời gian điều trị có thể giảm còn 12 – 16 tuần nếu bệnh nhân đạt được RVR.

3.5. Điều Trị Hỗ Trợ: chủ yếu là xử trí các tác dụng phụ thường gặp của interferon và Ribavirin.

3.5.1. Hội Chứng Giả Cúm: sốt, nhức đầu, đau cơ khớp, mệt mỏi. Xử trí: acetaminophen trước hoặc ngay sau khi tiêm PegIFN, uống nhiều nước, ăn đầy đủ chất dinh dưỡng và vitamin.

3.5.2. Tác Dụng Phụ Ở Da Niêm: tăng mẫn cảm kèm theo ngứa, phát ban, đỏ da.. có thể khu trú hoặc toàn thân. Xử trí: thoa các loại kem chứa hydrocortisone liều thấp, uống antihistamine.

3.5.3. Tác Dụng Phụ Về Huyết Học: đây là tác dụng phụ trầm trọng nhất thường đưa đến ngừng điều trị nếu không khắc phục được.

3.5.3.1. Thiếu Máu: khi Hb < 12g/dl. Nguyên nhân do Ribavirin làm tán huyết và IFN ức chế tuỷ. Xử trí: điều chỉnh liều Ribavirin, Epoetin 40.000 IU/ mỗi tuần.

3.5.3.2. Giảm Bạch Cầu Hạt: khi bách cầu hạt < 750/ml. Nguyên nhân do IFN ức chế tuỷ. Xử trí: điều chỉnh liều IFN, Granulocyte stimulating factor 300 mcg 2 lần/tuần.

3.5.3.3. Giảm Tiểu Cầu: khi tiểu cầu <75.000/ml. Nguyên nhân do IFN ức chế tuỷ. Xử trí: điều chỉnh liều IFN.

3.5.4. Mất Ngủ: đánh giá tình trạng trầm cảm của bệnh nhân, tránh sử dụng chất kích thích như cafeine, tập thể dục nhẹ nhàng, thuốc an thần.

4. Theo Dõi Và Tái Khám:

4.1. Theo Dõi:

– HCV – RNA tại tuần 4,12, lúc kết thúc điều trị và 24 tuần sau khi ngừng điều trị.

– Công thức máu: tại tuần 2,4,6, và mỗi 4 tuần sau đó. Nếu có bất thường thì tuỳ trường hợp.

– Chức năng gan, thận mỗi 4 tuần.

– Chức năng tuyến giáp mỗi 3 – 6 tháng.

– Kiểm tra tim, phổi.

– Đánh giá trạng thái tâm thần của bệnh nhân.

4.2. Tái Khám: mỗi 2 tuần trong 6 tuần đầu, sau đó mỗi 4 tuần.

4.3. Ngừng Điều Trị:

– Bệnh nhân không đạt được cEVR hoặc pEVR.

– Bệnh nhân đạt được pEVR, nếu sau tuần 24 HCV – RNA vẫn (+) nên ngừng điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. AASLD Clinical Practice Guideline: Management of Hepatitis C Virus Infection. Joumal of Hepatology 2009.
2. EASL Clinical Practice Guideline: Management of Hepatitis C Virus Infection. Journal of Hepatology 2011.
3. Phác đồ điều trị 2013 – Bệnh viện Chợ Rầy; Nhà Xuất Bản Y Hoc – 2013.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Dạ Dày
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Thanh Quản
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Cột Sống Dính Khớp

Điều Trị Viêm Cột Sống Dính Khớp

1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh viêm khớp mạn tính hay gặp nhất trong nhóm bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính. Bệnh VCSDK có mối lên hệ chặt chẽ với yếu tố kháng nguyên bạch cầu HLA-B27 (80-90%) của hệ thống kháng nguyên hòa hợp tổ chức, bệnh thường gặp ở nam giới (80-90%), trẻ tuổi (dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ 80%).

Nguyên nhân của bệnh VCSDK hiện nay chưa rõ, nhưng bệnh có hai đặc điểm chính là viêm và tạo xương mới, đặc biệt tại cột sống và khớp cùng chậu.

Kháng nguyên HLA-B27 gặp trong 90% trường hợp, ngoài ra còn do yếu tố gen khác và tác nhân nhiễm khuẩn. Yếu tố gia đình chiếm 10%.

Sự nhiễm khuẩn ở các đối tượng này gây phản ứng miễn dịch kéo dài có sự tham gia của TNFα. Phản ứng miễn dịch gβy ra một chuỗi phản ứng viêm, trong phản ứng viêm có các enzym nhú cyclo-oxygenase (COX) dưới hai dạng COX-1 và COX – 2.

II. CHẨN ĐOÁN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

Dựa vào tiêu chuẩn ACR – 1984 sửa đổi (Tiêu chuẩn New York), dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và triệu chứng X quang khớp cùng chậu như sau.

Tiêu Chuẩn Lâm Sàng:

– Tiền sử hay hiện tại có đau vùng lưng – thắt lưng kéo dài trên 3 tháng, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ

– Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở 3 tư thế cúi, ngửa, nghiêng và xoay.

– Độ giãn lồng ngực giảm (dưới hoặc bằng 2,5cm).

Tiêu chuẩn X quang

– Viêm khớp cùng chậu một bên ở giai đoạn 3 hoặc 4.

– Viêm khớp cùng chậu hai bên từ giai đoạn 2 trở lên.

– X quang khung chậu thẳng: viêm khớp cùng chậu là dấu hiệu sớm để chẩn đoán bệnh, thường tổn thương cả 2 bên, có 4 mức độ:

+ Giai đoạn 1: khe khớp rộng ra do mất calci dưới sụn.

+ Giai đoạn 2: khe khớp mờ, có hình răng cưa ở rìa khe khớp.

+ Giai đoạn 3: xơ hóa khớp, có thể dính một phần khớp.

+ Giai đoạn 4: dính khớp cùng chậu hoàn toàn.

_ X quang cột sống: mất đường cong sinh lý, thân đốt sống hình vuông, xơ hóa và calci hóa các dây chằng cạnh cột sống và trước cột sống tạo hình ảnh đường ray xe lửa, “đốt sống cây tre”.

_ X quang khớp ngoại vi: hẹp khe khớp, ăn mòn xương, hư chỏm xương,..

_ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) giúp chẩn đoán sớm tổn thương khớp cùng chậu khi chưa phát hiện được bằng X quang thường.

+ Chẩn đoán xác định: khi có một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn X quang

– Nhầm chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh cần làm thêm xét nghiệm về phản ứng viêm (Vs, CRP)

– Để chẩn đoán xác định trong giai đoạn sớm của bệnh nếu có điều kiện thì làm thêm HLA-B27, dương tính trên 80% trường hợp, chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu.

III. ĐIỀU TRỊ VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

Mục đích điều trị là kiểm soát tình trạng đau và viêm, duy trì chức năng vận động của các khớp và cột sống, tránh biến dạng khớp và cột sống.

1. Điều Trị Nội Khoa

Điều trị nội khoa bao gồm các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ, thuốc điều trị cơ bản bệnh, nhóm thuốc kháng TNF – α (Remicade, Entanecept,…) khi kháng với các thuốc điều trị.

1. Thuốc Giảm Đau: có thể lựa chọn một trong các thuốc sau

– Acetaminophen 0,5g: 2-4 viên/24 giờ, hoặc các chế phẩm kết hợp khác.

– Floctafenin (Idarac) 200mg: 2 viên/24 giờ.

1. Thuốc Kháng Viêm Không Steroid:

+ Diclofenac (Voltarel) viên 50mg: 100mg/ngày, hoặc ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg: 1-2 viên/ngày, hoặc ống tiêm bắp 15mg/ngày trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Piroxicam (Felden, Brexin) viên hay ống 20mg: uống 1 viên một ngày, hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Celecoxib (Celebrex) viên 200mg: 1-2 viên/ngày. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử tim mạch, và thận trọng hơn bệnh nhân cao tuổi.

1. Thuốc Tác Dụng Chậm(điều trị cơ bản): đối với viêm cột sống dính khớp thể khớp ngoại vi.

– Sulfasalazin (Salazopyrine): viên uống 500mg. Liều khởi đầu 500mg mỗi ngày, tăng dần từng 500mg mỗi tuần, liều điều trị 1000-2000mg/24 giờ. Thời gian sử dụng 5 năm nếu không có tác dụng phụ.

– Methotrexat khởi đầu 7,5mg mỗi lần mỗi tuần, sau đó duy trì 10-15mg/tuần

1. Nhóm Thuốc Sinh Học Mới:kháng thể đơn dòng chống yếu tố hoại tử u TNF-a (Remicade, Entanecept,…). Điều trị sinh học mở ra hy vọng lui bệnh cho nhiều bệnh nhân VCSDK nặng, tiến triển nhanh, các trường hợp kháng với các thuốc điều trị.
2. Thuốc Corticoid

Điều trị corticoid tại chỗ: tiêm khớp, tiêm các điểm bám gân (hydrocortisone acetat: 125mg/5ml, Depo-medrol 40mg/ml,..

Điều trị corticoid toàn thân trong trường hợp bệnh tiến triển nặng không đáp ứng với các thuốc chống viêm không steroid hoặc phụ thuộc corticoid, liều dùng 1-1,5mg/kg/24 giờ.

1. Thuốc Điều Trị Phối Hợp:

– Thuốc giãn cơ: trong VCSDK có hiện tượng co các cơ vân tại cột sống, do đó thuốc giãn cơ có tác dụng tốt. Có thể dùng: Myonal 50mg (3 viên/ngày), Mydocalm 150mg (2 viên/ngày),…

– Bệnh nhân có dùng methotrexat, có thiếu máu: acid folic 5mg x2 viên/ngày

– Bệnh nhân có loãng xương: biphosphonate

– Bệnh nhân có thoái hóa khớp thứ phát: diacerin, glucosamine sulfat, chondroitin.

– Phòng ngừa và điều trị viêm loét dạ dày tá tràng (do sử dụng NSAIDs và corticoid) bằng nhóm ức chế bõm proton, các thuốc bảo vệ tế bào.

2. Điều Trị Ngoại Khoa:

Được chỉ định khi các phương pháp điều trị bảo tồn không hiệu quả.

Thay khớp nhân tạo: thay khớp háng, thay khớp gối, giải phóng khớp dính hoặc khớp bị biến dạng.

IV. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

– Bệnh nhân phải được điều trị tích cực và theo dõi trong suốt quá trình điều trị. Đánh giá bệnh hoạt động theo các chỉ số hoạt động (BASDAI – Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

– Cần làm các xét nghiệm định kỳ theo dõi CTM, chức năng gan thận, mỗi 2 tuần trong tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó có thể mỗi 3 tháng. Tùy theo diễn tiến của bệnh có thể xét nghiệm đột xuất.

– Tiên lượng nặng khi viêm các khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối), trẻ tuổi, có biểu hiện ngoài khớp, HLA-B27 dương tính, lệ thuộc corticoid. Nếu không được điều trị sớm và đúng cách có thể gây dính, biến dạng khớp.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị U Tủy Thượng Thận
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Dạ Dày
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Thanh Quản
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng

Ung thư đại trực tràng là bệnh ác tính đứng hàng thứ hai trong ung thư đường tiêu hóa ở nước ta sau ung thư dạ dày. Bệnh thường gặp từ 40-60 tuổi, tỉ suất nam/nữ: 1/3.

Yếu tố thuận lợi: Chế độ ăn nhiều mỡ, ít chất sợi, thương tổn tiền ung thư (đơn polyp, đa polyp), viêm loét đại – trực tràng xuất huyết, bệnh Crohn.

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

• Lâm sàng:

– BN lớn tuổi, mất thói quen đi tiêu: táo bón hay tiêu chảy.

– Đi tiêu ra máu lẫn đàm nhớt, nhiều lần hoặc phân nhỏ dẹt.

– Thăm trực tràng: có thể phát hiện khối u trực tràng ở đoạn thấp.

• Cận lâm sàng:

– Xét nghiệm CEA

– Nội soi đại tràng + Sinh thiết

– Siêu âm lòng trực tràng

– X quang đại tràng cản quang

– Chụp CT scan bụng, MRI bụng.

• Chẩn đoán: Dựa vào kết quả nội soi sinh thiết, GPB.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Mục đích: Cắt rộng rãi đoạn ruột có khối u, tôn trọng bờ an toàn trên và dưới u, mạc treo đại trực tràng, hạch vùng và các tạng lân cận bị xâm lấn (nếu có thể được).

Chỉ định phẫu thuật triệt để hay tạm bợ, làm sạch hay mở rộng tùy thuộc:

– Giai đoạn của ung thư

– Độ xâm lấn của ung thư

– Di căn

– Thể trạng của bệnh nhân

1. Điều Trị Ung Thư Đại Tràng

A/. Ung Thư Đại Tràng Chưa Có Biến Chứng

Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ u, cắt đoạn đại tràng mang khối u kèm với các hạch tương ứng và phục hồi sự lưu thông đường tiêu hóa. Có thể mổ mở hay mổ nội soi

❖ Phẫu thuật triệt để:

Tùy vị trí thương tổn người ta tiến hành các phẫu thuật sau:

– U đại tràng phải, cắt đại tràng phải.

– U đại tràng ngang, cắt đoạn đại tràng ngang

– U đại tràng trái, cắt đại tràng trái

– U đại tràng chậu hông, cắt đoạn đại tràng trái.

❖ Phẫu thuật tạm bợ: Khi khối u có thể cắt được nhưng không thể lấy được di căn của nó, người ta chỉ cắt một đoạn đại tràng để đề phòng biến chứng tắc ruột, nhiễm trùng, chảy máu.

B/. Ung Thư Đại Tràng Có Biến Chứng

❖ Tắc ruột

Tùy thuộc vào u ở đại tràng phải hay trái mà xử trí khác nhau.

• U đại tràng phải: Cắt đại tràng phải kèm u nối ngay. Trường hợp u không cắt được có thể bypass nối hồi tràng với đại tràng ngang, hoặc mở thông manh tràng ra da.
• U đại tràng trái: làm hậu môn nhân tạo ở đoạn đại tràng di động trên khối u.

❖ Áp xe quanh khối u: Mổ dẫn lưu ở áp xe.

❖ Viêm phúc mạc do u vỡ: Cắt đại tràng có khối u và đưa hai đầu ruột ra ngoài.

2. Điều Trị Ung Thư Trực Tràng

Mục đích của phẫu thuật là lấy đi cả một khối bao gồm u, đoạn ruột có khối u, các mô, bộ phận bị xâm lấn và các hạch tương ứng.

A/. K Trực Tràng Chưa Có Biến Chứng

❖ Triệt để

– Cắt trực tràng giữ lại cơ vòng hậu môn:

Chỉ định: K trực tràng 1/3 trên và 1/3 giữa (>6cm cách rìa hậu môn)

Cắt bỏ đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng có khối u và nối đại tràng -trực tràng bằng tay hay bằng máy.

Nhờ những tiến bộ về máy khâu nối, các khối u ở thấp có thể được cắt bỏ và nối lại được mà khâu nối tay không thể thực hiện.

– Phẫu thuật Hartmann:

Chỉ định: Các khối u nằm ở đoạn trực tràng giữa mà không thể khâu nối được. Hiện phẫu thuật này ít áp dụng khi có máy khâu nối.

– Phẫu thuật kéo tuột (PuU-through)

Chỉ định: Các khối u ở đoạn trực tràng thấp cách bờ hậu môn 3-6cm; Ung thư ở giai đoạn sớm (Dukes A, B) và kích thước khối u <2cm; chưa xâm lấn cơ vòng hậu môn.

Cắt bỏ toàn bộ trực tràng, kéo tuột ĐT chậu hông qua lỗ hậu môn và nối ĐT với hậu môn theo ngả tầng sinh môn.

– Cắt trực tràng lấy cả cơ vòng hậu môn (Phẫu thuật Miles)

Phẫu thuật cắt cụt trực tràng theo 2 ngả bụng và tầng sinh môn.

Chỉ định: Các khối u ở đoạn thấp của trực tràng (1/3 dưới) cách bờ hậu môn < 6cm có xâm lấn cơ vòng hậu môn và các khối u to ở 1/3 giữa trực tràng khả năng cắt được mà không thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ vòng hậu môn được.

Cắt bỏ phần dưới của đại tràng chậu hông và toàn bộ trực tràng, các cơ vòng hậu môn, cơ nâng hậu môn, lấy luôn hậu môn với 2 kíp mổ: ngả bụng và tầng sinh môn. Đưa đại tràng chậu hông trên ra ngoài ổ bụng ở hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo (HMNT) vĩnh viễn.

❖ Tạm thời

Thường làm HMNT ở đại tràng chậu hông hoặc đại tràng ngang tùy vào sự tiến triển và xâm lấn của ung thư.

B/. Điều Trị K Trực Tràng Có Biến Chứng

– Tắc ruột

Tốt nhất là đưa đại tràng chậu hông ở trên ra làm HMNT để giải quyết tắc ruột.

– Viêm phúc mạc

Đưa đại tràng chậu hông trên chỗ vỡ ra làm hậu môn nhân tạo và khâu lại chỗ thủng hoặc phải cắt bỏ khối u bị thủng theo phương pháp Hartmann.

– Rò vào cơ quan lân cận

Rò trực tràng-âm đạo ở nữ và rò trực tràng-bàng quang ở nam.

Thường phẫu thuật 2 thì:

Thì 1: Làm HMNT trên dòng ở đại tràng chậu hông.

Thì 2: Phẫu thuật triệt để cắt rộng cả trực tràng và cơ quan bị rò (tử cung, phần phụ và âm đạo hoặc bàng quang).

Đánh giá giai đoạn bệnh theo TMN, Dukes và Astler-Coler

Giai đoạn		T	N	M	DUKES	Astler-Coler
0		Tis	N0	N0	–	–
I		T1	N0	M0	A	A
		T2	N0	M0	A	B1
II	A	T3	N0	M0	B	B2
	B	T4	N0	M0	B	B3
III	A	T1-T2	N1	M0	C	C1
	B	T3 -T4	N1	M0	C	C2/C3
	C	T bất kỳ	N2	M0	C	C1/C2/C3
IV		T bất kỳ	N bất kỳ	M1	–	D

Gx Độ mô học không thể đánh giá G2 Biệt hóa vừa

G1 Biệt hóa tốt G3 Không biệt hóa.

ĐIỀU TRỊ K ĐTT THEO GIAI ĐOẠN:

• Polyp + Gđ I → Phẫu thuật (PT) cắt ung thư tiêu chuẩn.
• Gđ II + Gđ III → PT cắt ung thư theo tiêu chuẩn + Hóa trị hỗ trợ nếu không có chống chỉ định.
• Gđ IV + tái phát (hay có di căn) → Nên cố gắng PT triệt để + Hóa trị hỗ trợ, đánh giá lại.
• Di căn đại tràng, gan

– Cùng lúc cắt được → Cắt đại tràng + cắt gan cùng lúc hay 2 thì, hóa trị hỗ trợ → Cắt đại tràng + cắt gan thì 2.

– Không cắt được → Cắt đại tràng giới hạn + hóa trị.

• Di căn phổi

-Đơn độc → Cắt đại tràng + Cắt nốt di căn phổi.

-Đa ổ → Cắt đại tràng + Hóa trị

• Di căn không cắt được → Điều trị nâng đỡ, điều trị triệu chứng + Hóa hay xạ trị nâng đỡ.

MỘT SỐ PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ LIỆU K ĐẠI TRÀNG

Phác Đồ 1:

5 FU 500mg/m² TTM ngày 1 đến ngày 5.

Folinic acid 100mg/m² TMC từ ngày 1 đến ngày 5.

Lập lại sau 8 tuần. Đợt điều trị 6 chu kỳ/1 đợt điều trị.

Phác Đồ 2: FAM

5 FU 500mg/m² TTM ngày 1, 8, 29, 36.

Doxorubicin 30mg/ m² ngày 1, 29.

Mitomycin C 10mg/ m² TMC ngày 1.

Lập lại sau 8 tuần. Điều trị 6 chu kỳ/1 đợt điều trị.

Phác Đồ 3:

Campto 350mg/ m² TTM 30-90 phút mỗi 3 tuần.

Điều trị 6 chu kỳ/1 đợt điều trị.

Phác Đồ 4:

5 FU 400mg/m² Tiêm tĩnh mạch chậm.

Campto 350mg/ m² TTM chậm 30-90 phút mỗi 3 tuần.

Folinic acid 100mg/m² Truyền tĩnh mạch 60 – 120 phút.

Lập lại sau 3 tuần. Điều trị 6 chu kỳ/1 đợt điều trị

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ K:

Mục Đích: Nhận biết tái phát và phát hiện sớm bướu nguyên phát thứ 2 (hay polyp).

• Xét nghiệm CEA: Mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu. Nếu CEA tăng 2 lần liên tiếp, cần tìm tái phát bằng các CLS chuyên biệt.
• Soi ĐT mỗi năm.

Tài Liệu Tham Khảo:

1. Võ Tấn Long (2004). Điều trị ngoại khoa Ung thư đại trực tràng. Điều trị Ngoại Khoa tiêu hóa. Bộ Môn Ngoại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Trang 139-152.
2. RH Rolandelli, JJ Roslyn (2004). Colon and Rectum. Sabiston Textbook of Surgery, p. 929-973.
3. DS Fischer, MT Knobf, HJ Durivage, NJ Beaulieu (2003). Colon Carcinoma. The cancer Chemotherapy Handbook. p. 353-357.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị U Tủy Thượng Thận
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Dạ Dày
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Thanh Quản

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Thanh Quản

Là ung thư xuất phát ở thanh quản, thường gặp nhất là ung thư biểu mô (95-98%), biệt hóa và trưởng thành trung bình. Ung thư thanh quản (UTTQ) là một loại ung thư gặp khá nhiều ở nước ta, xếp hàng thứ hai sau ung thư vòm trong các ung thư đầu mặt cổ và đứng hàng thứ 9 (3%) trong ung thư toàn thân, bệnh gặp nhiều ở nam giới (80%) thường ở lứa tuổi 40-60.

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THANH QUẢN

1) Lâm Sàng

– Triệu chứng khàn tiếng có sớm nhất và thường gặp nhất ở ung thư thanh môn, điển hình là bệnh nhân nam trên 40 tuổi khàn tiếng kéo dài trên 2 tuần có tiền sử hút thuốc, uống rượu nhiều, cần được soi thanh quản kiểm tra.

– Khó thở thanh quản gặp khi u lan rộng bít thanh môn.

– Nuốt đau, nuốt vướng, nuốt khó, đặc biệt là nuốt đau lan lên tai, cảm giác có dị vật trong họng, đau tai, với đặc điểm là ở cùng một bên và kéo dài, thường gặp trong ung thư thượng thanh môn.

– Hạch cổ thường có ở cả hai bên, hay gặp là hạch dưới cơ nhị thân, hạch cổ có sớm trong u thượng thanh môn.

– Soi thanh quản gián tiếp hay nội soi cũng phát hiện được bệnh, để quan sát kỹ hơn và làm sinh thiết cần soi thanh quản trực tiếp.

2) Cận Lâm Sàng

– Giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô chiếm tỷ lệ 95-98%, biệt hóa và trưởng thành trung bình.

– Nội soi Tai Mũi Họng

– X quang các kiểu chụp nghiêng, chụp CT Scan có cản quang, MRI giúp xác định vị trí và hướng xâm lấn của u trên 3 tầng của thanh quản (lan vào khoang giáp móng thanh thiệt, khoảng cạnh thanh thiệt, vùng dưới thanh môn, sụn giáp, sụn nhẫn, hạch cổ…).

3) Bảng Phân Loại Ung Thư Thanh Quản Theo TNM

3.1 Theo Vị Trí Và Mức Độ Xâm Lấn Của Khối U (T)

1. A) Ung Thư Tầng Trên Thanh Môn:

– T1 : u giới hạn ở một vùng, thanh quản còn di động bình thường.

– T2 : u đã xâm lấn sang vùng khác, thanh quản di động bình thường.

– T3 : u đã lan trong lòng thanh quản (hay đã xâm lấn ra mặt sau nhẫn-phễu, vào trong xoang lê, hoặc khoang giáp móng thanh thiệt).

– T4 : u đã xâm nhiễm vào sụn giáp, các phần mềm trước thanh quản hay lan

vào vùng họng miệng.

1. B) Ung Thư Tầng Thanh Môn Hay U Dây Thanh:

– T1 : u giới hạn ở một bên dây thanh, thanh quản còn di động.

+ T1a: u giới hạn ở một bên dây thanh.

+ T1b: u đã xâm lấn vào cả hai dây thanh.

– T2 : u đã lan xuống dưới thanh môn hoặc trên thanh môn, thanh quản di động kém.

– T3 : u đã lan rộng nhưng còn trong lòng thanh quản (thanh quản đã bị cố định).

– T4 : u đã xâm lấn vào sụn giáp, vượt lấn ra ngoài thanh quản.

1. C) Ung Thư Ở Tầng Dưới Thanh Môn (Hạ Thanh Môn)

– T1 : u khu trú ở vùng dưới thanh môn.

– T2 : u đã lên dây thanh, thanh quản còn di động bình thường hoặc đã bị hạn chế.

– T3 : u đã lan rộng nhưng còn trong lòng thanh quản (thanh quản đã bị cố định).

– T4 : u đã xâm lấn vào sụn nhẫn hay sụn giáp, hoặc vượt lấn ra ngoài thanh quản.

3.2 Phân Loại Theo Hạch Di Căn Vùng (N):

No : không sờ thấy hạch

N1 : hạch độc nhất ở một bên cổ, đường kính bằng hoặc dưới 3cm.

N2 : hạch to trên 3cm hoặc dưới 6 cm.

+ N2a : một hạch ở một bên cổ.

+ N2b : nhiều hạch ở một bên cổ.

+ N2c : hạch ở cả hai bên hay đối bên.

N3 : hạch to trên 6cm.

+ N3a : hạch một bên.

+ N3b : hạch hai bên.

+ N3c : hạch đối bên.

3.3 Phân Loại Theo Hạch Di Căn Xa (M)

Mo : không thấy hạch di căn xa (từ hố dưới đòn trở xuống)

M1 : đã sờ thấy hạch di căn xa, một hoặc nhiều nơi (nách, bẹn…) hoặc di căn vào các tạng (phổi, xương.)

Mx: Chưa xác định di căn xa.

CÁC GIAI ĐOẠN UNG THƯ THANH QUẢN:

Giai đoạn 1 : T1,No,Mo.

Giai đoạn 2 : T2,N1,Mo.

Giai đoạn 1 : T3,N2,Mo.

Giai đoạn 1 : T4,N3,M1.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN

1) Ung Thư Thanh Môn :

– T1,No: cắt dây thanh hoặc xạ trị.

– T2,No; T3,No: cắt thanh quản toàn phần hoặc bán phần hoặc xạ trị trên u và hạch.

– T4,No: cắt thanh quản toàn phần hoặc bán phần và xạ trị sau mổ.

Nếu xạ trị thất bại thì phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần hoặc bán phần tùy theo vị trí và độ lan rộng của u.

2) Ung Thư Trên Thanh Môn :

– T1,No: xạ trị u và hạch vùng hoặc cắt thanh quản trên thanh môn và nạo vét hạch cổ.

– T2: xạ trị u và hạch vùng cảnh, hạch gai hoặc cắt thanh quản toàn phần.

– T3: cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch cổ hoặc xạ trị.

– T4: cắt thanh quản toàn phần, nạo vét hạch cổ và xạ trị.

Nếu xạ trị thất bại thì cắt thanh quản trên thanh môn hoặc cắt thanh quản toàn phần tùy theo vị trí u và nạo vét hạch cổ.

3) Ung Thư Hạ Thanh Môn :

– T1,T2 : xạ trị hoặc phẫu thuật lấy u và hạch cổ

– T3,T4 : phẫu thuật và xạ trị sau mổ, xạ trị nếu quá chỉ định phẫu thuật

TIÊN LƯỢNG UNG THƯ THANH QUẢN

Nếu phát hiện sớm, ung thư còn khu trú, việc cắt bỏ kịp thời tiên lượng rất tốt. Khi u đã xâm lấn rộng, có hạch cổ thì mổ cũng khó triệt để. Theo dõi 6 tháng một lần khám và chụp phổi xem có di căn không.

Sau khi cắt bỏ thanh quản, người bệnh phải được theo dõi sát: năm đầu thì mỗi tháng tái khám một lần, năm thứ hai mỗi 4 tháng khám lại, năm thứ ba mỗi 6 tháng khám lại, các năm tiếp theo mỗi 2 năm khám lại một lần hay tái khám khi cần.

Tỷ lệ sống quá 3 năm là 70%, quá 5 năm là 55%, ung thư thanh môn tiên lượng tốt hơn là ung thư trên thanh môn.

PHÒNG BỆNH UNG THƯ THANH QUẢN

Không hút thuốc lá, hạn chế uống rượu, bảo vệ môi trường nhất là giữ nguồn không khí trong lành.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị nội trú bệnh tai mũi họng năm 2013 trang 149, bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.
2. Trần Hữu Tuân, “Ung thư thanh quản” sách Tai Mũi Họng trang 323, đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị U Tủy Thượng Thận
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Dạ Dày
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm

– Ung thư vùng sàng hàm tương đối hiếm gặp. Chiếm khoảng 1% ung thư toàn thân và 3% ung thư đường hô hấp trên. Tỉ lệ nam/ nữ là 2/1. Tuổi trung bình 50 – 70.

– Nhiều yếu tố môi trường gây ung thư sàng hàm: hóa chất (Nickel, chất thuộc da…), khói bụi (thuốc lá, bụi gỗ.), độc tố nấm mốc (Aflatoxin…).

– Dự hậu xấu vì thường được chẩn đoán muộn. Ung thư xoang sàng, xoang bướm có dự hậu nặng vì xâm lấn nhanh vào nền sọ, ổ mắt.

– Vị trí khối u đóng vai trò quan trọng vì nó chi phối triệu chứng lâm sàng biểu hiện và quyết định tiên lượng.

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ SÀNG HÀM

1. Triệu Chứng Cơ Năng:

– Là các triệu chứng mượn của bệnh viêm mũi xoang: đau đầu, nghẹt mũi, chảy đàm mủ, hơi thở hôi.

– Các triệu chứng đặc hiệu: Tùy theo vị trí và mức độ xâm lấn của u: Chảy máu mũi, đau vùng mặt, biến dạng, tê một vùng mặt.

– Ù tai, giảm thính lực (dấu hiệu này quan trọng vì cho thấy u đã xâm lấn vòm mũi họng).

– Hạch cổ.

2. Triệu Chứng Thực Thể:

Ung thư sàng hàm thường tiến triển thầm lặng, chỉ bộc lộ dấu hiệu thực thể khi đã chèn ép dây thần kinh, hủy xương hay gây bít tắc các lỗ thông xoang. Các dấu hiệu thường gặp nhất gồm:

– Khối u trong mũi gây tắc nghẽn mũi

– U khẩu cái cứng gây biến dạng mặt, phá thành trước xương hàm.v.v.

– Lồi mắt, sụp mi, liệt vận nhãn.v.v.

3. Cận Lâm Sàng:

– Chụp CT Scan, MRI: rất quan trọng giúp chẩn đoán và đánh giá tiên lượng.

– Sinh thiết, GPBL: chẩn đoán xác định tế bào học.

PHÂN LOẠI UNG THƯ SÀNG HÀM

1. Theo vị trí:

Rất có giá trị để đánh giá dự hậu của khối u. Có nhiều quan điểm phân chia khác nhau:

❖ Sébileau chia xương hàm trên và các xoang cạnh mũi thành 3 vùng:

– Hạ tầng: Gồm mâm răng và sàn xoang hàm.

– Trung tầng: Từ sàn xoang hàm đến sàn ổ mắt.

– Thượng tầng: Từ sàn ổ mắt đến sàn sọ.

❖ Oehngren xác định 1 mặt phẳng chéo từ trước ra sau và từ trên xuống dưới, đi ngang qua góc ngoài mắt và góc hàm: U nằm ở phía dưới mặt phang này có dự hậu tốt hơn (70% sống thêm quá 3 năm) là u nằm phía trên (30% sống qua 3 năm).

2. Theo phân loại của AJCC (American Joint Committee on Cancer):

– T0: Không có bằng chứng về sự hiện diện của u.

– TIS: Carcinoma in situ.

– T1: U còn nằm trong niêm mạc của xoang hàm vùng hạ tầng, không ăn mòn

xương hay hủy xương.

– T2: U niêm mạc của vùng thượng tầng, chưa hủy xương; hay u ở hạ tầng và có

hủy xương ở thành trong và thành dưới xoang hàm.

– T3: U xâm lấn rộng hơn đến da vùng má, vào ổ mắt, xoang sàng trước hay các

cơ chân bướm.

– T4: U lớn xâm lấn vào mảnh sàng, xoang sàng sau, xoang bướm, vòm mũi

họng, xương chân bướm hay nền sọ.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ SÀNG HÀM

Bao gồm phẫu thuật, xạ trị và hóa trị. Có thể phối hợp cả 3 phương pháp này.

Một số điểm cần lưu ý:

– Vì u của xương hàm trên có xương bao bọc và rất gần những cấu trúc sinh tồn như mắt, não.. .nên xạ trị không phải là phương pháp điều trị ưu tiên hàng đầu.

– Phẫu thuật là phương pháp điều trị chọn lựa, nên mổ lấy trọn khối u. Thường kết hợp với xạ trị, nhất là đối với u lớn, đã xâm lấn nền sọ, ổ mắt.

– Xạ trị và hóa trị được dành cho những u quá khả năng phẫu thuật.

– Mổ nội soi chỉ dùng rất hạn chế cho những trường hợp u nhỏ, có cuống.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị nội trú bệnh tai mũi họng năm 2013 trang 120, bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.
2. Lê Hành, “U ác tính vùng hàm sàng” sách Tai mũi họng nhập môn, trang 225, đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TPHCM

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Thương Hàn
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị U Tủy Thượng Thận
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Dạ Dày

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Dạ Dày

Ung thư dạ dày là bệnh ác tính thường gặp, đứng hàng thứ nhất trong ung thư đường tiêu hóa ở nước ta. Bệnh có tính chất gia đình, tuổi trung bình là 60, phái nam chiếm gấp đôi phái nữ. Các yếu tố thuận lợi: Viêm dạ dày mạn tính, dạ dày vô toan, loét dạ dày, nhiễm Helicobacter Pylori, thiếu máu ác tính.

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY:

1. Lâm Sàng:

• Giai đoạn sớm: Ăn không ngon, chán ăn. Cảm giác ậm ạch. khó tiêu. Thương tổn ở vị trí niêm mạc hay dưới niêm.
• Giai đoạn tiến triển: Đau bụng thượng vị âm ỉ, thường đau về đêm. Xanh xao thiếu máu. Nuốt nghẹn hay nôn ra thức ăn cũ. Có thể sờ được khối u vùng thượng vị. Giai đoạn này u đã xâm nhập đến lớp cơ hay xa hơn.
• Giai đoạn muộn: Suy kiệt, da xanh thiếu máu, chân phù. Vàng mắt, vàng da do u chèn ép đường mật. Đau vùng khối u liên tục. Sờ thấy u to lổn nhổn vùng trên rốn, không di động, ấn không đau nhiều. Bụng báng. Đôi khi phát hiện di căn xa (hạch Troisier) ở hố thượng đòn trái, di căn buồng trứng (hội chứng Krukenberg), di căn gan.

2. Cân Lâm Sàng:

– Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng + Sinh thiết: cho chẩn đoán xác định.

– X quang dạ dày-tá tràng có cản quang: Khảo sát vị trí khối u.

– Siêu âm bụng: tìm di căn hạch, di căn gan.

– Chụp CT scan bụng: khảo sát vị trí, kích thức u, u xấm lấn, di căn chưa.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY:

1. Phẫu Thuật

Nguyên tắc điều trị: Tùy vị trí u mà cắt dạ dày bán phần dưới, cắt dạ dày bán phần trên, cắt toàn bộ dạ dày chứa khối u, kèm theo cắt mạc nối lớn và nạo hạch vùng D1, D2.

Xạ trị và hóa trị có vai trò hỗ trợ.

1.1 Phẫu Trị Triệt Để

• Cắt bán phần dưới dạ dày

Nạo hạch khi K giai đoạn T1N0M0 trở lên, nạo hạch D1, D2.

• Cắt toàn bộ dạ dày + nạo hạch (có hoặc không có cắt lách); khi khối u ăn lan gần hết dạ dày hay u ở phần trên của dạ dày.
• Cắt bán phần dạ dày kèm theo cắt hạ phân thùy gan, hoặc cắt đoạn đại tràng.

Khi khối u di căn vào gan khu trú ở một hạ phân thùy II, III, IV, V, VI và VII; hoặc xâm lấn vào đại tràng.

1.2 Phẫu Trị Tạm Bợ

Chỉ định K giai đoạn cuối, di căn gan, phúc mạc, phổi…; bệnh nhân già yếu, mắc bệnh nội khoa mạn tính, không thể chịu được cuộc mổ kéo dài.

• Nối vị tràng
• Đưa hỗng tràng ra da nuôi ăn 2. Hóa tri sau mổ:

Hóa trị sau mổ dựa vào đánh giá giai đoạn của bệnh (loại mô học, kích thước khối u, vị trí khối u, mức độ xâm lấn tại thành dạ dày, xâm lấn vào các cơ quan lân cận, vị trí hạch và số hạch trên mỗi nhóm hạch, di căn xa), tuổi và tổng trạng của bệnh nhân.

PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ LIỆU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

1. DCF
   Doxetaxel-Cisplatin-5FU
   2. CF
   Cisplatin-5FU
   3. ECF
   Epirubicine- Cisplatin-5FU
   4. EOF
   Epirubicine-Oxaliplatin-5FU
   5. ECX
   Epirubicine- Cisplatin-Capecitabine
   6. EOX
   Epirubicine- Oxaliplatin -Capecitabine
   7. IP
   Irinotecan- Cisplatin
   8. DCF
   Doxorubicine- Cisplatin-5FU
   9. DC
   Doxetaxel-Cisplatin

Tài Liệu Tham Khảo:

1. Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Ung thư dạ dày, Phác đồ điều trị 2013-Phần Ngoại khoa, Nhà xuất bản y học, tr.385-389.
2. Đỗ Đình Công (2004), Điều trị ung thư dạ dày. Điều trị Ngoại Khoa tiêu hóa, Bộ Môn Ngoại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Trang 67-78.
3. LY Cheung, R. Delcore (2004). Stomach. Sabiston Textbook of Surgery, p. 873-916.
4. DS Fischer, MT Knobf, HJ Durivage, NJ Beaulieu (2003) Gastric Adenocarcinoma. The cancer Chemotherapy Handbook. p. 362-364.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Xuất Huyết Dengue
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Thương Hàn
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị U Tủy Thượng Thận