Category: Bệnh Viện Nguyễn Trãi

Điều Trị Tăng Kali Máu

I- ĐẠI CƯƠNG TĂNG KALI MÁU

Tăng kali máu được định nghĩa là khi lượng kali huyết thanh tăng trên 5 mEq/L.

II- BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Hậu quả nghiêm trọng nhất của tăng kali máu là độc tính trên tim, thứ phát sau ảnh hưởng của kali lên điện thế màng tế bào. bệnh nhân có thể cảm giác đánh trống ngực, ngất hoặc nặng nhất đến mức ngưng tim đột ngột. Tuy nhiên các triệu chứng này không tương ứng tốt với mức độ tăng kali máu.

Một số trường hợp tăng kali máu biểu hiện lâm sàng là yếu cơ, có thể tiến tới liệt mềm và giảm thông khí nếu cơ hô hấp bị ảnh hưởng.

III- XÉT NGHIỆM

Biểu hiện sớm nhất trên ECG gồm sóng T cao, nhọn. Tăng kali nặng hơn sẽ xuất hiện PR kéo dài, QRS giãn rộng, chậm dẫn truyền nhĩ – thất, mất sóng P. QRS giãn rộng tiến triển và che lấp sóng T sẽ tạo ra hình ảnh sóng một pha. Hậu quả sau cùng thường là rung thất và vô tâm thu.

Tăng kali máu cũng đưa đến tình trạng toan chuyển hóa

IV- ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU

Tăng kali máu với thay đổi trên ECG là một cấp cứu nội khoa và cần phải điều trị ngay lập tức để giảm thiểu sự khử cực màng tế bào trong vài phút, chuyển kali vào nội bào trong 30-90 phút kế tiếp, và sau đó là thải trừ kali ra khỏi cơ thể. Ngoài ra, phải ngưng kali ngoại sinh và các thuốc kháng kali niệu

– Calcium gluconate : làm giảm kich hoạt màng tế bào nhưng không làm giảm nồng độ kali máu. Liều thường dùng là 10ml 10% tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 – 3 phút. Hiệu quả bắt đầu chỉ sau vài phút nhưng thời hạn ngắn (30 – 60 phút), có thể cho 1 liều lặp lại sau nếu không có thay đổi trên ECG sau 5 – 10 phút.

– Insulin : chuyển kali vào nội bào và tạm thời làm giảm kali máu. bệnh nhân bị tãng đýờng huyết chỉ nên dùng insulin một mình. Liều thường dùng là pha 10 – 20 đơn vị insulin thường trong 25 – 50g glucose truyền tĩnh mạch. Nếu có hiệu quả, kali máu sẽ giảm 1 – 1.5mEq/L trong 15 – 30 phút, và tác dụng sẽ kéo dài vài giờ

– NaHCO3 : cũng chuyển kali vào nội bào. Trong điều trị cấp cứu có thể truyền dưới dạng dung dịch đẳng trương (3 ống NaHCO3 7,5% (134mmol) hay 8.4% (150mmol) pha trong 1 L glucose 5%). Là điều trị lý tưởng nhất đối với những bệnh nhân tăng kali nặng có kèm theo nhiễm toan chuyển hóa. Những bệnh suy thận giai đoạn cuối đáp ứng rất ít với điều trị này và có thể dẫn đến dư muối, quá tải tuần hoàn.

β- P2 giao cảm : làm tăng hấp thu kali của tế bào. Bắt đầu có tác dụng sau 30 phút, làm giảm kali máu 0,5 đến 1,5 mEq/L, hiệu quả kéo dài 2 – 4 giờ. Albuterol có thể dùng với liều 10 – 20 mg đường phun khí dung liên tục trong 30 – 60phút.

– Lợi tiểu quai và thiazide : thường sử dụng kết hợp, có thể tăng bài tiết kali nếu chức năng thận còn đầy đủ.

– Sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) : thúc đẩy sự trao đổi natri và kali trong đường tiêu hóa. Nếu dùng bằng đường uống, liều thường dùng là 25 – 50g pha với 100ml sorbitol 20% để phòng ngừa táo bón. Phương thức này làm hạ kali máu khoảng 0.5 – 1mEq/L trong 1 – 2 giờ và hiệu quả kéo dài 4 – 6 giờ. Kayexalate còn có thể sử dụng bằng cách thụt giữ, 50g Kayexalate pha với 150ml nước lọc. Thụt giữ không nên thực hiện ở những bệnh nhân sau phẫu thuật vì có thể dẫn đến biến chứng hoại tử đại tràng, đặc biệt là những bệnh nhân sau ghép thận.

– Lọc thận (Dialysis) : được chỉ định cho bệnh nhân suy thận và tăng kali máu đe doạ tính mạng nhưng không đáp ứng với điều trị bảo tồn.

Điều trị lâu dài khác: bao gồm thay đổi chế độ ăn tránh những thức ăn giàu

kali, điều chỉnh toan chuyển hoá, dùng lợi tiểu để thải kali và sử dụng mineralcorticoid ngoại sinh nếu có suy thượng thận.

* Tuỳ thuộc nồng độ kali máu và bệnh cảnh lâm sàng để lựa chọn các thuốc điều trị:

– Mức độ nhẹ [K+] 5,5-6,5mEq/L: Lợi tiểu, insulin, Kayexalate (a)

– Mức độ trung bình [K+] 6,5-7,5mEq/L: (a) và NaHCO3, β2 giao cảm (b)

– Mức độ nặng [K+] >7,5mEq/L: (b) kết hợp calcium gluconate bảo vệ tế bào cơ tim và chuẩn bị cho bệnh nhân lọc thận.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Thuốc Điều Trị Cơn Hen Phế Quản Cấp
2. Thở Máy
3. Xử Trí Choáng Tim
4. Điều Trị Bỏng Mắt
5. Điều Trị Hở Van Động Mạch Chủ

Điều Trị Hở Van Động Mạch Chủ

I. Đinh Nghĩa:

Hở van động mạch chủ là tình trạng dòng máu phụt ngược từ động mạch chủ (ĐMC) về thất trái trong kỳ tâm trương vì van ĐMC đóng không kín gây nên tăng gánh thể tích thất trái.

II. Nguyên Nhân Hở Van Động Mạch Chủ:

Hở van động mạch chủ mạn (Cung lượng tim bình thường trong một thời gian dài)	Hở van động mạch chủ cấp (cung lượng tim giảm, áp lực đầy thất tăng nhanh)
– Thấp tim. – Loạn dưỡng ĐMC lên – Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn – Tim bẩm sinh: Thông liên thất kèm Hở van động mạch chủ (Hội chứng Laubry – Pezzi), van ĐMC hai lá, hội chứng Marfan. – Viêm ĐMC: giang mai, Takayasu. – bệnh lý khớp: Viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter. – Hở van động mạch chủ trên van nhân tạo. – Hở van động mạch chủ cơ năng	– Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn – Bóc tách thành ĐMC cấp – Chấn thương ngực. – Vỡ túi phnh xoang Valsalva. – Rối loạn chức năng van nhân tạo ĐMC cấp.

III. Triệu Chứng Hở Van Động Mạch Chủ;

1. Cơ Năng:

• Khó thở: Lúc đầu là khó thở khi GS, sau đó khó thở thường xuyên, Có thể có cơn khó thở kịch phát ( cơn hen tim, PPC): thường xuất hiện về đêm. –
• Đau ngực

2. Thực Thể:

• Nghe tim: Tiếng thổi tâm trương ở ổ van ĐMC nhưng thường nghe rõ nhất ở ổ lan dọc bờ trái xương ức, có thể xuống mỏm.
• Các dấu hiệu ngoại biên: đặc biệt rõ khi Hở van động mạch chủ nặng.

❖ Dấu Musset

❖ Mạch Corrigan: mạch nẩy mạnh, căng đầy rồi lại chìm nhanh, thường thấy rõ ở mạch quay.

❖ Mạch mao mạch ( Mạch Quincke): khi ép nhẹ lên môi hoặc móng tay BN sẽ thấy màu sắc lúc hồng lúc nhợt theo nhịp mạch.

❖ Dấu Durozier: khi áp ống nghe vào một ĐM lớn (ĐM đùi) thấy có tiếng thổi S HA tối đa tăng, HA tối thiểu giảm , HA hiệu số tăng.

❖ HA tâm thu ở khoeo chân > HA tâm thu ở cánh tay (dấu Hill): < 20 mmHg: Hở van động mạch chủ nhẹ; 20 – 40: Hở van động mạch chủ trung bình; > 40 mmHg: Hở van động mạch chủ nặng

IV. Cân Lâm Sàng:

1. X Quang: bóng tim to, thất trái to ra biểu hiện cung dưới trái giãn to, mỏm tim hạ thấp. Chỉ số tim ngực tăng. Phổi thường mờ.
2. Điện Tâm Đồ (ĐTĐ):tăng gánh thất trái
3. Siêu Âm Tim:

– Chẩn đoán xác định Hở van động mạch chủ

– Chẩn đoán nguyên nhân và cơ chế Hở van động mạch chủ

– Chẩn đoán mức độ – ảnh hưởng của Hở van động mạch chủ lên kích thước và chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi

– Các tổn thương phối hợp

* Siêu âm tim qua thực quản: chỉ định khi:

– Siêu âm tim qua thành ngực không rõ ràng.

– Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

– Loạn dưỡng ĐMC

– Bóc tách ĐMC

V. Điều Trị Hở Van Động Mạch Chủ;

1. Nội Khoa:

– Phòng thấp tim tái phát ở bệnh nhân Hở van động mạch chủ do thấp tim

– Phòng biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

– Hở van động mạch chủ nhẹ-vừa (độ 1-2) và chưa có suy tim, kích thước thất trái bình thường hay chỉ tăng nhẹ: theo dõi, không cần điều trị thuốc.

– Hở van động mạch chủ nặng (độ 3-4): dù chưa có triệu chứng vẫn nên cho thuốc giãn mạch (thuốc ức chế men chuyển)

– bệnh nhân không có triệu chứng hay triệu chứng cơ năng không rõ ràng, chức năng thất trái bình thường (EF>50%): theo dõi lâm sàng và siêu âm tim như sau:

+ Ds < 40mm, Dd <55mm: kiểm tra lại sau 3 tháng, nếu ổn định lnăm/lần + Ds: 40-45mm, Dd: 55-65mm: 6-12 tháng/lần + Ds: 45-50, D d: 65-70: làm nghiệm pháp gắng sức, nếu đáp ứng tốt: theo dõi 4-6 tháng/lần, nếu không tốt: phẫu thuật Nếu là lần đầu khám bệnh nhân thì phải kiểm tra sau 3 tháng

– Điều trị suy tim (khi không có điều kiện mổ)

2. Ngoại Khoa:

Chỉ Định:

– Hở van động mạch chủ nhiều, có triệu chứng cơ năng do Hở van động mạch chủ hay rối loạn chức năng thất trái gây ra

– Hở van động mạch chủ nhiều, tuy không có triệu chứng cơ năng nhưng:

+ Chức năng thất trái giảm (EF<50%) hoặc:

+ Chức năng thất trái bình thường nhưng thất trái giãn nhiều: Ds >50mm, chỉ số Vs >55ml/m2 và/hoặc Dd >70mm, chỉ số Vd>200ml/m2

– Hở van động mạch chủ cấp nặng

– bệnh của gốc ĐMC với đường kính gốc ĐMC giãn > 50mm + Hở van động mạch chủ bất kỳ mức độ nào

– Hở van động mạch chủ nặng ở bệnh nhân phải chịu phẫu thuật van tim khác.

Tài Liệu Tham Khảo:

1. Nguyễn Lân Việt, Thực hành bệnh tim mạch, 2007
2. Đỗ Dõan Lợi, Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng và CS. “Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2008 về chẩn đóan, và xử trí các bệnh van tim”
3. Braunwald , Heart disease, 7^thEdition.
4. Hurt’s the Heart Manual of Cardiology, 10^thEdition

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Suy Hô Hấp Và Thở Máy
2. Thuốc Điều Trị Cơn Hen Phế Quản Cấp
3. Thở Máy
4. Xử Trí Choáng Tim
5. Điều Trị Bỏng Mắt

Điều Trị Bỏng Mắt

Tổn thương mắt do hoá chất có thể do độc chất, axít hay kiềm. Độ trầm trọng của mọi loại bỏng tùy thuộc nồng độ, thời gian tiếp xúc và độ pH .

PHÂN LOẠI CẤP ĐỘ VÀ TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng của bỏng hóa chất ở mắt được chỉ định bởi diện tích và độ trầm trọng của bỏng mí và phần phụ, sự trắng của chủ mô giác mạc, và bỏng quanh rìa.

Để đạt tới tiên lượng chính xác hơn, có thể cẩn thận trì hoãn sự lượng giá này cho tới 48-72 giờ sau khi đau và phù đã giảm đi .

CẤP ĐỘ	TỔN THƯƠNG	TIÊN LƯỢNG
NHẸ	Giác mạc: khuyết biếu mô, mờ nhẹ chủ mô trước. Kết mạc: không có dấu hiệu khiếm dưỡng (kết mạc bị trắng)	Không có hay có ít sẹo giác mạc. Thị lực giảm 1-2 hàng.
TRUNG BÌNH	Giác mạc: đục trung bình Kết mạc: có ít hay không có khiếm dưỡng	Sẹo giác mạc trung bình. Tân mạch ngoại vi giác mạc. Thị lực giảm 2-7 hàng.
TRUNG BÌNH NẶNG	Giác mạc: đục mờ không nom rõ chi tiết mống . Kết mạc: khiếm dưỡng < 1/3 chu vi rìa	Thời gian liền sẹo giác mạc kéo dài. Giác mạc bị sẹo và có tân mạch. Thị lực < 20/200.
NẶNG	Giác mạc: trắng mờ không nom rõ chi tiết đồng tử. (H.1) Kết mạc: khiếm dưỡng từ 1/3-2/3 chu vi rìa.	Thời gian liền sẹo giác mạc rất lâu với phản ứng viêm bên cạnh tần xuất cao của loét và thủng giác mạc. Trường hợp may mắn, sẹo và tân mạch giác mạc trầm trọng với thị lực đếm ngón tay.
RẤT NẶNG	Giác mạc: hoàn toàn trắng, không thấy đồng tử . Kết mạc: khiếm dưỡng trên 2/3 chu vi rìa.	Rất lâu lành. Chủ mô giác mạc thường biến thành mô hoại tử; loét và thủng giác mạc thường xảy ra; sẹo và tân mạch giác mạc rất trầm trọng. Teo nhãn với có hoặc không kèm loét và thủng giác mạc.

XỬ TRÍ CẦN LÀM NGAY

1. Rửa mắt ngay lập tức với thật nhiều nước muối sinh lý hay Ringer Lactate tối thiểu 30 phút. Nếu không có sẵn thì dùng bất cứ loại nước sạch nào (nước khoáng hay nước tinh khiết)
2. Không dùng các dung dịch acid hay kiềm để trung hoà.
3. 5 phút sau khi ngưng rửa, đặt miếng giấy quỳ vào cùng đồ để thử độ pH nước mắt, nếu còn acid hay kiềm thì tiếp tục rửa cho đến khi pH về trung tính.
4. Rửa tiền phnng trong trường hợp vừa và nặng.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

A. BỎNG MẮT NHẸ

– Dùng tăm bông tẩm ướt để làm sạch cùng đồ trên và dưới, nếu là bỏng vôi thì tăm bông tẩm với Sodium EDTA.

– Nhỏ mắt với dung dịch Atropin 1-2%.

– Bôi mỡ kháng sinh (như Tobrex, Oflovid…)

– Băng ép 24 giờ.

– Thuốc giảm đau và an định thần kinh.

– Nếu nhãn áp cao thì dùng Diamox 250 mg mỗi 6-12 giờ.

THEO DÕI: Tình trạng lành biểu mô (xem có loét giác mạc không?). Phản ứng viêm trong tiền phòng, nếu có thì có thể dùng thêm thuốc chống viêm non-steroid. Tình trạng nhãn áp, có thể phối hợp với thuốc nhỏ Beta-blocker. Những ngày sau đó có thể dùng nước mắt nhân tạo nhiều lần.

B. BỎNG MẮT VỪA ĐẾN NẶNG

– Bệnh nhân nhập viện.

– Làm sạch các cặn bã và ngoại vật nếu có.

– Atropin 1-2% nhỏ mắt ngày 2-4 lần.

– Steroid tại chỗ (Prednisone 1% mỗi 3-4 giờ / 1 lần)

– Bôi mỡ kháng sinh.

– Băng ép mắt giữa các lần nhỏ thuốc.

– Điều trị tăng nhãn áp.

– Chống dính: tách dính kết mạc bằng que thủy tinh hoặc đeo contact lens mềm.

– Nếu có tình trạng tiêu sợi collagens giác mạc thì có thể dùng thêm Acetylcysteine 10-20% mỗi 4 giờ.

– Chích máu tự thân dưới kết mạc nhãn cầu mỗi lần 1-1,5ml, có thể cách 1-2 ngày 1 lần.

– Nước mắt nhân tạo nhiều lần trong ngày.

THEO DÕI: bệnh nhân được theo dõi kỹ mỗi ngày để đánh giá lại các tổn thương. Corticoids nên giảm liều sau 1 tuần. Nếu tổn thương mi nặng gây hở giác mạc thì phải khâu co lại.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phòng Ngừa Sau Phơi Nhiễm Nghề Nghiệp
2. Suy Hô Hấp Và Thở Máy
3. Thuốc Điều Trị Cơn Hen Phế Quản Cấp
4. Thở Máy
5. Xử Trí Choáng Tim

Điều Trị Choáng Tim

1. KHÁI NIỆM VÀ ĐỊNH NGHĨA

– Sốc tuần hoàn là sự bất tương hợp giữa sự tưới máu mô và khả năng cung cấp oxy/mô cần cho nhu cầu chuyển hóa.

– Choáng tim là một dạng của sốc tuần hoàn, là hậu quả của sự giảm nặng chức năng co bóp của tâm thất hơn là những bất thường của hệ thống mạch máu và thể tích Ịng mạch.

* Choáng tim được đặc trưng bởi 3 yếu tố :

(1) Huyết áp tâm thu < 80mmHg (không sử dụng thuốc vận mạch và thuốc gây tăng sức co bóp cơ tim) hay huyết áp tâm thu < 90mmHg (có sử dụng thuốc vận mạch và thuốc gây tăng sức co bóp cơ tim). Kéo dài ít nhất 30 phút.

(2) Cung lượng tim thấp (< 2 L/1 phút/m² da) không liên quan đến tình trạng giảm thể tích (PAWP < 12mmHg), rối loạn nhịp tim, toan chuyển hóa, giảm oxy máu và blốc dẫn truyền nhĩ thất.

(3) Biểu hiện của giảm tưới máu mô : thiểu niệu (< 30ml/giờ), co mạch ngoại biên và thay đổi tri giác.

2. NGUYÊN NHÂN CHOÁNG TIM

Nhồi máu cơ tim cấp (là nguyên nhân thường gặp nhất của choáng tim).

Các nguyên nhân khác :

– Thuyên tắc động mạch phổi

– Chèn ép tim cấp

– Phình bóc tách động mạch chủ

– Rối loạn nhịp tim nặng (nhịp nhanh thất, rung thất)

– Suy tim nặng do một số nguyên nhân: viêm cơ tim, bệnh cơ tim phì đại, bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, sau phẫu thuật tim…

3. CHẨN ĐOÁN CHOÁNG TIM

* Tình trạng choáng : da xanh, tím tái, lạnh, da rịn mồ hôi, bệnh nhân ngủ gà, lơ mơ do giảm tưới máu não.

– Mạch nhanh, nhẹ, huyết áp thấp, huyết áp tâm thu (SBP) < 80mmHg.

Lâm Sàng :

– Tĩnh mạch cổ phồng và nghe ran ở phổi thường gặp trong choáng do suy tim thất trái hay tĩnh mạch cổ phồng, dấu Kussmaul và không có ran ở phổi gặp trong choáng do nguyên nhân thất (P).

– Nghe tim : có thể phát hiện tiếng T3, T4 hay gallop, tiếng thổi tâm thu của hở van 2 lá hay có thể gặp trong thông liên thất.

Cận Lâm Sàng :

– ECG : có thể phát hiện hình ảnh của nhồi máu cơ tim cấp hay các rối loạn nhịp nặng gây choáng tim như : cơn nhịp nhanh thất, rung thất, bệnh lýốc AV (xét nghiệm men tim) độ III.

– Troponin I, CK-MB /máu tăng.

– Độ bão hòa oxy máu động mạch giảm.

– Nhiễm toan acid lactic.

– Siêu âm tim : đánh giá chức năng thất, cung lượng tim, hở van 2 lá, vỡ thành tự do tâm thất gây tràn máu màng ngoài tim cần phát hiện nhanh chóng.

4. XỬ TRÍ CHOÁNG TIM

1) Thở oxy qua mũi hay qua mask, thông khí nhân tạo qua nội khí quản khi có suy hô hấp.

2) Lập đường truyền tĩnh mạch với normal salin 9%0.

3) Mắc monitor theo dõi ECG và phát hiện các rối loạn nhịp. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn/30 phút cho đến khi bệnh nhân ổn định.

4) Điều trị bằng thuốc (xem sơ đồ)

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Pháp Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lupus Ban Đỏ Hệ Thống
2. Phòng Ngừa Sau Phơi Nhiễm Nghề Nghiệp
3. Suy Hô Hấp Và Thở Máy
4. Thuốc Điều Trị Cơn Hen Phế Quản Cấp
5. Thở Máy

Điều Trị Bằng Phương Pháp Thở Máy

CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY

– Nhịp thở > 35 lần/phút.

– Dung tích sống < 15ml/kg cân nặng.

– Thở vào gắng sức tối đa < -25mm H2O (không âm được tới -25 cm H2O).

– Khí máu động mạch:

PO2 < 60 mm Hg với FiO2 > 60%.

PCO2 >50 mmHg với pH < 7,35.

Thông khí áp lực dương không xâm nhập (TKALDKXN): Có thể áp dụng an toàn trong suy hô hấp cấp tăng thán (thể tăng carbonic) giúp tránh được thở máy xâm nhập với nhiều biến chứng và không có lợi trong trường hợp suy hô hấp thể giảm oxy hoặc thể carbonic bình thường.

* Chỉ định Gồm có 3 chỉ định chính

– Hỗ trợ cho suy hô hấp mạn

– Suy hô hấp cấp:

+ Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính + pH<7,35; PaCO2> 45 mmHg, tần số thở >25 lần/phút

+ Áp dụng đối với suy hô hấp do suy tim ứ huyết, xơ phổi, suyễn, tổn thương tại phổi ở mức độ trung bình.

– Cai máy khó khăn: chỉ định thông khí áp lực dương không xâm nhập ngay sau khi rút nội khí quản (NKQ).

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

• Suy hô hấp mà không cần đặt ống NKQ ngay.
• Khí máu: pH<7.35, PCO2> 45mmHg.
• Nhịp thở > 30 lần/phút.
• Bệnh nhân có sử dụng các cơ hô hấp phụ.
• Chuyển động ngực bụng đảo nghịch.
• Tình trạng huyết động ổn định.
• Bệnh nhân hợp tác, có khả năng kiểm soát bảo vệ đường hô hấp trên.
• Không quá nhiều đàm cũng như không bị xuất huyết tiêu hóa.
• Không chấn thương vùng mặt.

* Cách thực hiện

• Cho bệnh nhân nằm đầu cao một góc 450.
• Chọn mask phù hợp với kích cỡ, gắn vào mũi/mặt bệnh nhân, vừa giải thích cho bệnh nhân phương pháp tiến hành.
• Cài đặt thông số ban đầu ở máy thở với:

– CPAP = 0 cm H2O

– PSV = 10 cm H2O

– FiO2 sao cho độ bảo hòa oxy > 90%

• Trấn an bệnh nhân trong khi giữ mask ở mặt bệnh nhân cho đến khi bệnh nhân thở đồng bộ với máy thở. Sau đó cột giữ dây mask không quá chặt sao cho để lọt 2 ngón tay giữa khoảng dây đai và mặt.
• Điều chỉnh thông số máy thở.

CPAP = 3 – 5 cm H2O PSV = 10 – 25 cm H2O

để đạt khí lưu thông Vt > 7 ml/kg và nhịp thở <25 lần/phút.

Peak flow > 60 l/phút để phòng ngừa tình trạng không đồng bộ giữa máy và bệnh nhân.

* Theo dõi các tác dụng phụ:

• Căng hơi dạ dày.
• Thoát hơi và tác động của áp lực trên da của mask.
• Chảy máu cam.
• Khô môi, mũi, nghẹt mũi.
• Gây khó chịu ở mắt.

* Đánh giá thất bại

• Mạch > 120 lần/phút, huyết áp <80 mmHg không đáp ứng với vận mạch, tần số thở tăng >30 lần/phút.
• Bệnh nhân vật vã, kích động, hôn mê.
• SpO2 < 90% mặc dù FiO2> 60%.
• pH < 7.30 với PCO2> 50 mmHg và PO2<60 mmHg.
• ECG: rối loạn nhịp các kiểu: nhanh xoang > 120 lần/phút, nhĩ đa ổ, NTT nhĩ, thất, bloc các loại.

* Xử trí các tình huống liên quan đến thở máy BIPAP

– Giảm thông khí (PaCO2 tăng): làm tăng thông khí mà không làm thay đổi áp lực đường thở trung bình. Có hai cách:

1) Tăng IPAP và giảm EPAP với cùng 1 mức áp lực.

2) Tăng tần số hô hấp.

– Giảm Oxy hóa máu (PaO2 giảm):làm tăng áp lực đường thở trung bình để tăng dung tích cặn chức năng (FRC). Có 2 cách:

1) Tăng cùng chiều IPAP và EPAP với cùng một mức áp lực.

2) Tăng tỉ lệ I/E.

* Cai máy BIPAP Có 6 bước:

1. Giảm FiO2 đến < 50%.
2. Giảm I/E đến <1.
3. Giảm EPAP đến 7-9cmH2O song song với việc điều chỉnh áp lực đẩy vào IPAP.
4. Giảm dần IPAP cho tới khi tới sự khác biệt giữa EPAP và IPAP chỉ còn 8-12 cm H2O.
5. Giảm tần số hô hấp xuống còn 8-9lần/phút, kế đến giảm dần tỉ lệ I/E cho tới 1/3 và nhịp thở còn 4 lần/phút.
6. Giảm IPAP và tăng EPAP đến khi IPAP = EPAP = áp lực đường thở trung bình.

Thông Số Cài Đăt Ban Đầu: Thở Máy Áp Lực Dương Xâm Lấn

• Chế độ thở: A/C hoặc SIMV + PSV.
• Vt: 8-10 ml/kg cân nặng.
• Peak flow: 45-501/phút.
• Tần số thở: 12-14 lần/phút.
• FiO2: 100%.
• Trigger (độ nhạy): -1 cm H2O hoặc 3l/phút.
• PEEP: 3 – 5 cm H2O.
• Điều chỉnh nhịp thở sao cho thông khí phút (VE) # 10L/phút, sau đó có thể xen kẽ mode IMV (thông khí bắt buộc ngắt quãng), có thể thêm hỗ trợ áp lực (Pressure support) từ 5-15 cm H2O.
• Chế độ báo động áp lực thấp 10 cm H2O, áp lực cao > 40 cm H2O, ngưng thở, thông khí phút (5ml/kg cân nặng x tần số thở).

* Kiểm tra khí máu động mạch:

PO2 cải thiện với SaO2 > 98%, điều chỉnh FiO2 đến mức an toàn (FiO2 < 60%) bằng cách theo dõi độ bảo hoà qua SaO2.

X quang kiểm tra ống Nội khí quản, đo áp lực bóng chèn mỗi 8 giờ, duy trì ở áp lực < 20mmHg, duy trì độ bão hòa Oxy > 90-95%.

XỬ TRÍ

1 Giảm Thông Khí Phút

Đánh giá tình trạng bệnh nhân, loại trừ các biến chứng (ồng NKQ đặt sai vị trí, xì ống chèn, tăng kết đờm dãi, co thắt phế quản, tràn khí màng phổi, bệnh phổi tiến triển, dùng thuốc an thần, nhiễm trùng hô hấp).

Điều chỉnh tần số thở sao cho thông khí phút 10 L/phút nếu có hiện tượng tăng áp lực đỉnh (peak airway pressure) > 45 cm H2O, giảm thể tích khí lưu thông đến 7-8ml/Kg cân nặng (với tăng tần số thở nếu cần thiết) hoặc giảm lưu lượng khí đẩy vào.

2 Độ Bão Hòa SaO2 > 94% Và PO2 > 100mmHg

Xử trí: Giảm FiO2 (mỗi lần giảm 1% FiO2 làm giảm PO2 từng 7mmHg). Một khi FiO2 < 60%, có thể giảm PEEP từng 2 cm H2O cho tới khi PEEP: 3-5 cmH2O. Duy trì SaO2 > 90% (PO2 > 60mmHg).

3 Độ Bão Hòa < 90% Và PO2 < 60mm Hs:

Xử trí: Tăng FiO2 từ 60-100%, sau đó cân nhắc tăng PEEP từ 3-5 cm H2O. Thêm PEEP cho tới khi SaO2 được điều chỉnh (SaO2 > 90%) với FiO2 < 60%.

4 Giảm PH Quá Độ:

pH < 7,33 do toan hô hấp/tăng thán. Xử trí: tăng tần số và/hoặc tăng thể tích khí lưu thông, duy trì áp lực đỉnh <40-50 cm H2O nếu có thể được.

5 Tăng PH Quá Độ:

pH >7.48 vì kiềm hô hấp/giảm PCO2. Xử trí: Giảm tần số và/hoặc giảm thể tích khí lưu thông. Nếu bệnh nhân vẫn thở nhanh, cân nhắc cho thuốc an thần.

6 Bênh Nhân “Chống Máy”:

Xử trí: Cân nhắc chọn Mode IMV hay SIMV họăc thêm thuốc an thần kết hợp hoặc không với thuốc liệt cơ.

7 Mất Thể Tích Khí Lưu Thông:

Nếu có sự khác biệt giữa thể tích khí lưu thông cài đặt và khí đẩy vào.

Xử trí: Kiểm tra tìm hiện tượng thoát khí ở trong máy thở hay đường ống thở vào, kiểm tra bóng chèn, kiểm tra bình dẫn lưu màng phổi.

8 Tăng Áp Lực Đỉnh:

> 40-50 cm H2O tìm nguyên nhân: co thắt khí quản, tiết đàm, tràn khí màng phổi, ARDS, tình trạng bệnh nhân bứt rứt, vùng vẫy.

Xử Trí:

❖ Hút đàm và khám phổi.

❖ Chụp X quang nếu nghi ngờ tràn khí màng phổi, viêm phổi, ARDS.

❖ Kiểm tra áp lực bình nguyên để phân biệt sức cản đường thở với các nguyên nhân độ dãn nở ở phổi.

Một Số Các Phương Thức Và Thông Số Cài Đặt Ban Đầu:

* Ở bệnh nhân có bệnh lý thần kinh cơ không giảm thể tích phổi:

❖ Phương thức A/C.

❖ Tần số thở 10-12 lần/phút.

❖ Mục tiêu: thể tích.

❖ Vt > 12-14 ml/kg với áp lực bình nguyên < 35cm H2O.

❖ I/E = V (Peak flow < 60l/phút).

❖ FiO2 > 0.21

❖ PEEP không cần.

❖ Dạng dòng: giảm dần, hình vuông, hình sin.

* Ở bệnh nhân có bệnh lý thần kinh cơ có giảm thể tích phổi:

❖ Phương thức A/C.

❖ Tần số thở 12-20 lần/phút.

❖ Mục tiêu: thể tích hoặc áp lực.

❖ Vt > 4-6 m /kg với áp lực đỉnh < 35 cm H2O.

❖ I/E = 1-1,5 ^ V (Peak flow > 60 l/phút).

❖ FiO2 < 0,5.

❖ Dạng dòng: giảm dần.

* Ở bệnh nhân có bệnh phổi hạn chế:

❖ Phương thức A/C hoặc SIMV.

❖ Tần số thở 12-20 lần/phút.

❖ Mục tiêu: áp lực.

❖ Vt = 4-6 ml/kg với áp lực bình nguyên < 35cm H2O; áp lực đẩy vào 20 cm H2O.

❖ I/E = ỵ₂ – A ^ ỵ₂ .

❖ PEEP: 5 cm H2O nếu cần.

❖ FiO2: 0,4 – 0,5.

❖ Dạng dòng: giảm dần.

* Ở bệnh nhân suyễn nặng:

❖ Phương thức A/C hoặc SIMV.

❖ Tần số thở 10-12 lần/phút.

❖ Mục tiêu: thể tích hoặc áp lực (áp lực thường được ưa chuộng hơn).

❖ Vt = 6-8 ml/kg với áp lực bình nguyên < 35cm H2O nếu kiểu áp lực 20 -35 cm H2O.

❖ I/E = A -/4.

❖ PEEP: cài PEEP ngoài = 50-75% của PEEP nội sinh hay Auto PEEP.

❖ FiO2: 0,6 – 1.

❖ Dạng dòng: giảm dần.

* Ở bệnh nhân suy tuần hoàn:

❖ Phương thức A/C hoặc SIMV + PSV

❖ Tần số thở 12-14 lần/phút.

❖ Mục tiêu: thể tích hoặc áp lực.

❖ Vt > 8 -10 ml/kg với áp lực bình nguyên < 35cm H2O.

❖ I/E = V – Ys (Peak flow > 60 lít/phút).

❖ PEEP: 5 -10 cm H2O.

❖ FiO2: 1,0

❖ Dạng dòng: giảm dần.

* Ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

❖ Phương thức A/C hoặc SIMV + PSV

❖ Tần số thở 12-14 lần/phút

❖ Mục tiêu: thể tích hoặc áp lực.

❖ Vt = 6 – 8 ml/kg.

❖ I/E = 1/3 – 1/5 (peak flow: 50-60 l/phút).

❖ PEEP ngòai không vượt quá 75% của PEEP nội sinh.

❖ Trigger: – 1cm H2O hoặc 3 l/phút.

❖ FiO2: 0,25 – 0,4.

NHỮNG TIÊU CHUẨN HƯỚNG DẪN CAI MÁY

TIÊU CHUẨN CAI MÁY

1. Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt, huyết động ổn định, nhiệt độ <38⁰C
2. PaO2 > 60 mmHg với FiO2 < 50%.
3. PEEP < 5 cm H2O .
4. PaCO2 và pH ở mức chấp nhận (pH > 7,35).
5. Khí lưu thông thở tự nhiên > 5 ml/kg.
6. Dung tích sống > 10 ml/kg.
7. Thông khí phút < 10 l/phút.
8. Thông khí tự nhiên cao nhất là gấp đôi thở máy.
9. Áp lực thở vào tối đa là âm với trị số ) -25 cm H2O.
10. Tần số thở < 30 lần/phút.
11. Độ đàn hồi tĩnh (Cst) > 30ml/cm H2O.
12. Chỉ số thở nhanh nông < 100.
13. Các dấu sinh tồn ổn định trong 1- giờ thở tự nhiên.

CÁC CHẾ ĐỘ THỞ ĐI VÀO CAI MÁY:

❖ Thở tự nhiên ngắt quãng tăng dần về thời gian tự thở và số lần tự thở – Chế độ SIMV.

❖ Chế độ SIMV + PSV.

❖ Chế độ PSV.

❖ CPAP, BiPAP.

❖ T tube.

CAI MÁY THẤT BẠI

❖ Bệnh nhân dần dần thở không được với các tiêu chuẩn cai máy trên.

❖ Tình trạng lâm sàng thay đổi xấu đi: vã mồ hôi, xanh tái, mạch nhanh, huyết áp ban đầu tăng, sau hạ, tần số thở > 30 lần/phút, thở co kéo hõm đòn và sử dụng cơ hô hấp phụ, thở đảo nghịch bụng ngực.

❖ Khí máu ĐM xu hướng thay đổi xấu đi nhanh chóng (PaO2, PaCƠ2, pH).

RÚT NỘI KHÍ QUẢN

❖ Chọn thời điểm rút: ban ngày.

❖ Trước khi rút hướng dẫn dạy cho bệnh nhân cách tập thở và ho.

❖ Chuẩn bị bộ đặt NKQ phòng khi cần đặt lại NKQ, bình oxy, máy hít.

❖ Nâng đầu bệnh nhân cao 30-450.

❖ Làm xẹp bóng chèn và rút NKQ ngay.

THEO DÕI SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN

Sau rút NKQ bệnh nhân thường có biến chứng sau:

1. Phù thanh quản: bệnh nhân khó thở rít, co kéo hõm ức, thở gắng sức, vã mồ hôi.

Xử trí: Khí dung với Adrenaline 1-2ml/1% trong dung dịch mặn 9%0 5ml

Nếu làm 2 lần không kết quả nên đặt lại NKQ hoặc mở khí quản

2. Tắc đàm nhớt và hít dịch dạ dày do bệnh nhân chưa lấy được phản xạ ho:

Xử trí: Đặt bệnh nhân đầu cao 30 – 400, hút đàm và dịch qua ngã miệng, đồng

thời giải thích và dạy bệnh nhân cách tập thở và ho khạc đàm.

Tài Liệu Tham Khảo:

Current Clinical Strategies – 2006 Edition Matthew Brenner, MD Pulmonary Disease Diagnosis and Therapy M. Gabriel Khan – 1997

Cẩm nang điều trị hồi sức cấp cứu JICA BVCR – 1999

Bipap Ventilation. Ernst Bahns. Draeger Medical Asia Paciílc Ltd.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Điều Trị Đau Thần Kinh Tọa
2. Pháp Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lupus Ban Đỏ Hệ Thống
3. Phòng Ngừa Sau Phơi Nhiễm Nghề Nghiệp
4. Suy Hô Hấp Và Thở Máy
5. Thuốc Điều Trị Cơn Hen Phế Quản Cấp

Điều Trị Cơn Hen Phế Quản Cấp

CHẨN ĐOÁN CƠN HEN PHẾ QUẢN:

1. Cơn hen phế quản cấp

Cơn hen cấp là giai đoạn nặng lên liên tục của từng triệu chứng hen: khó thở, ho, khò khè, nặng ngực, hoặc sự kết hợp của các triệu chứng này (GINA 2009).

Cơn hen cấp là giai đoạn nặng lên của các triệu chứng hen vượt ra ngoài dao động bình thường hàng ngày (Hội nghị thường niên ERS, 2009).

Giảm lưu lượng khí thở (PEF hay FEVi). Chức năng hô hấp chỉ độ nặng của giới hạn lưu lượng khí.

2. Mức Độ Nặng Của Cơn Hen Cấp:

Thông số	I	II	III	IV
Khó thở	Khi đi lại	Khi nói	Khi nghỉ
Tư thế	có thể nằm	thích ngồi	chồm ra trước
Nói	Trọn câu	Câu ngắn, cụm từ	Từng tiếng
Tri giác	Kích thích (±)	Kích thích (+)	Kích thích (+)	Lơ lơ, hôn mê
Nhịp thở	tăng	tăng	Thường>30 lần/phút
Co kéo cơ hô hấp phụ	không	có	Thường có	Cử động ngực-bụng nghịch chiều
Thở rít	Vừa, cuối kỳ thở ra	lớn	Thường lớn	Không nghe
Mạch/phút	<100	100-120	>120	chậm
Mạch nghịch	Không có	Có thể có	Thường có	Không có cho thấy
(mmHg)	<10mmHg	10-25mmHg	>25mmHg	Yếu cơ hô hấp
PEF	>80%	60-80%	<60% (<100 lít/phút)
PaO2/	Bình thường	>60mmHg	<60mmHg ± tím >45mmHg
PaCO2	<45mmHg	<45mmHg	± suy hô hấp
SaŨ2	>95%	91-95%	<90%

❖ Phân loại độ nặng: chỉ cần vài thông số chứ không cần phải có tất cả là được xếp vào độ nặng của cơn hen tương ứng.

3. Yếu Tố Làm Nặng Hơn Cơn Hen:

– Yếu tố nguy cơ tử vong cao do hen:

♦ Tiền sử có cơn hen nặng đã đặt NKQ, thở máy.

♦ Nhập viện hay cấp cứu vì hen trong năm vừa qua.

♦ Dùng thường xuyên hay gần đây ngưng corticosteroid đường uống.

♦ Phụ thuộc thuốc cắt cơn dạng hít, đặt biệt > 1 bình hít/tháng.

♦ Tiền sử bệnh tâm thần hay có vấn đề về tâm thần mà dùng thuốc an thần.

♦ Không tuân thủ chương tính điều trị hen.

– Đã được điều trị cấp cứu cắt cơn trước đó thất bại.

– Các yếu tố này (+) ^ mức độ nặng cơn hen +1

4. Chẩn Đoán Phân Biêt:

– Tràn khí màng phổi

– Suy tim trái cấp

– Thuyên tắc động mạch phổi

– Dị vật đường thở

MỘT SỐ THUỐC DÙNG TRONG CẤP CỨU CƠN HEN CẤP

Bảng 1: Danh Sách Các Loại Thuốc Suyễn – Thuốc Ngừa Cơn.

Tên	Liều thường dùng	Tác dụng phụ	Lời bình
Glucocorticosteroids Adrenocoticoids Corticosteroids GlucocorticoidHít/khí dung: Beclomethasome Budesonide Flunisolide Fluticasone Triamcinolone Tiêm / Uống: Hydrocortisone Methylprednisolone Prednisolone Prednisone	Hít: liều bắt đầu tùy thuộc bậc suyễn, sau đó hạ xuống liều trong 2-3 tháng đến mức tối thiểu khi bệnh đã được kiểm soát. Viên hoặc xirô: Để ngừa cơn mỗi ngày, dùng liều hữu hiệu thấp nhất tương đương 5-40mg.Prednisone vào buổi sáng hoặc chia 4 lần/ngày. Trong cơn suyễn cấp, mỗi ngày dùng 40-60 mg chia làm 1 hoặc 2 lần đối với người lớn hoặc 1-2mg/kg mỗi ngày đối với trẻ em.	Hít: liều cao mỗi ngày có thể gây mỏng da, bầm, ức chế thượng thận (hiếm). Tác dụng phụ tại chỗ là khàn tiếng và nấm họng. Liều vừa và cao ở trẻ em ức chế tăng trưởng ít (khoảng 1cm). Chiều cao trưởng thành dự đoán có vẻ không bị ảnh hưởng. Viên hoặc xirô: Dùng lâu dài có thể gây loãng xương, cao huyết áp, tiểu đường, đục thủy tinh thể, ức chế thượng thận, béo ph, mỏng da hoặc yếu cơ. Phải quan tâm đến những bệnh cơ thể trở nặng khi uống gluco-corticosteroids, thí dụ như nhiễm virus herpes, thủy đậu, lao, cao huyết áp.	Hít: tác dụng phụ tiềm tàng, nhưng ít so với hiệu quả. Dùng buồng đệm với MDI và súc miệng sau khi hít bằng DPI sẽ làm giảm khả năng nấm candida họng. Các chế phẩm không tương đương với nhau nếu dựa vào lần hít hoặc Fg. Viên hoặc xirô: Dùng dài hạn: buổi sáng, dùng cách ngày sẽ ít độc hơn. Dùng ngăn hạn: Dùng từng đợt 3-10 ngày để không chế hữu hiệu tức thời.
Sodium cromoglycate Cromolyn Cromones	MDI 2 hoặc 5mg, mỗi lần 2-4 phát, mỗi ngày 3-4 lần. Khí dung 20mg, mỗi ngày 3-4 lần.	Rất ít tác dụng phụ Có thể ho lúc ít thuốc.	Có thể cần đến 4-6 tuần để xác định tác dụng tối đa. Cần thường xuyên xác định lại liều dùng hằng ngày.
Nedocromil Cromones	MDI 2mg/nhát, mỗi lần 2-4 nhát, mỗi ngày 2-4 lần	Có thể ho lúc hít thuốc	Một số bệnh nhân không thể chịu được vị thuốc.
Đồng vận P2 tác dụng kéo dài (LABA) beta adrenergic Hít: Formoteril (F) Salmeterol (Sm) Viên: Phóng thích chậm: Salbutamol (S) Terbutaline (T)	Hít:DPI-F: Mỗi lần 1 nhát (12pg), mỗi ngày 2 lần MDI-F: Mỗi lần 2 nhát, Mỗi ngày 2 lần MDI-Sm: Mỗi lần 2 nhát, mỗi ngày 2 lầnViên: S: 4 mg mỗi 12 giờ T: 10mg mỗi 12 giờ.	Hít: tác dụng phụ hiếm hơn và nhẹ hơn so với viên Viên: Có thể gây nhanh nhịp tim, lo âu, run cơ, nhức đầu, hạ kali máu.	Hít: luôn luôn dùng kèm với chống viêm. Khi hết hợp với glucocorticosteroid liều thấp hoặc vừa thì hữu hiệu hơn nhiều so với việc chỉ tăng liều glucocorticosteroid hít. Viên: Hữu hiệu như thepphylline phóng thích chậm, không có dữ liệu khi dùng kèm với glucocorticosteroid dạng hít.
Theophylline Phóng thích chậm Aminophylline Methylxanthine Antileukotrienes Thuốc biến đổi leukotriến Montelukast (M) Pranlukast (P) Zafirlukast (Z) Zileuton (Zi)	Liều khởi đầu 10mg/kg/ngày, Thường không quá 800mg, Chia làm 1-2lần.Người lớn: M 10mg/ngày P450mg 2 lần/ngày. Z 20 mg 2 lần/ngày Zi 600mg 4 lần/ngày Trẻ e m: M 5 mg n gày (6-14 tuổi). M 4mg ngày (2-5 tuổi) Z 10mg 2 lần/ngày (7-11 tuổi).	Thường bị buồn nôn, ói. Tác dụng phụ nguy hiểm khi nồng độ huyết thanh cao hơn gồm: co giật, nhanh nhịp tim và loạn nhịp tim. Dữ liệu còn ít: không ghi nhận được tác dụng phụ đặc biệt ở liều đề nghị. Z và Zi gây men gan cao, một số ít ca dùng Zi có viêm gan loại hồi phục được và bilirubine máu cao	Thường cần phải theo dõi nồng độ. Theophylline. Sự hấp thụ và biến chứng có thể bị nhiều yếu tố ảnh hưởng kể cả sốt.Vai trò của antileukotrienes trong điều trị suyễn không xác lập đầy đủ. Chúng hỗ trợ glucocorticosteroids hít, mặc dù không hữu hiệu bằng động vận β2 tác dụng kéo dài.

Bảng 2: Danh Sách Các Loại Thuốc Suyễn – Thuốc Cắt Cơn

Tên	Liều thường dùng	Tác dụng phụ	Lời bình
Đồng vận P2 tác dụng nhanh (SABA) Adrenergics Kích thích P2 Cường giao cảm Albuternol Bitolterol Fenoterol Isoetharine Metaproternol Pirbuterol Salbutamol Terbutaline	Có thể khác nhau về dược lực, nhưng tất cả các loại thuốc gần như tương đương khi so từng nhát. Dùng để cắt triệu chứng và phòng trước khi thể dục: 2 nhát MDI hoặc 1 nhát DPI. Để cắt cơn suyễn, dùng 4-8 nhát mỗi 2-4 giờ, có thể dùng 3 nhát mỗi 20 phút nếu có bác sĩ theo dõi, hoặc tương đương 5mg Salbutamol khí dung.	Hít: Nhanh nhịp tim, run cơ, nhức đầu và bứt rứt. Với liều rất cao có thể tăng đường huyết, hạ kali máu. Viên hoặc xirô: dùng toàn thân làm tăng nguy cơ của các tác dụng này.	Là thuốc lựa chọn cho co thắt phế quản cấp. Đường hít tác dụng nhanh hơn và hiệu quả hơn dạng viên hoặc xirô. Nếu phải tăng liều, hoặc không đạt hiệu quả momg muốn, hoặc dùng hơn 1 bình xịt/tháng là những dấu hiệu khống chế suyễn kém; phải điều chỉnh cách điều chỉnh cách điều trị dài ngày cho thích hợp. Nếu dùng hơn 2 bình xịt/tháng, nguy cơ xảy ra cơn suyễn nặng, đe dọa mạng sống sẽ gia tăng.
Kháng cholines Ipratropium Bromide (IB) Oxitropium bromide	IB-MDI 4-6 nhát mỗi 6 giờ hoặc 6 nhát mỗi 20 phút tại kho cấp cứu. Khí dung 500mcg mỗi 2-4 giờ đối với người lớn và 250pg đối với trẻ em.	Khô miệng nhẹ, hoặc đắng miệng.	Có thể hỗ trợ cho đồng vận P2, nhưng tác dụng bắt đầu chậm hơn. Có thể dùng thay thế khi bệnh nhân không chịu được đồng vận P2.
Theophylline tác dụng ngắn	7mg/kg khởi đầu trong 20 phút, tiếp theo là 0.4 mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục	Buồn nôn, ói, nhức đầu. Nồng độ huyết thanh cao gây co giật, nhanh nhịp tim và loạn nhịp tim	Cần theo dõi nồng độ theophylline. Đo nồng độ theopylline trong huyết thanh mỗi 12 và 24 giờ. Duy trì ở mức 10-15 mcg/ml
Epinephrine/ adrenaline tiêm	Dung dịch 1:1000 (1mg/ml) từ 0.1mg/kg tới 0.3-0.5mg, có thể cho mỗi 20 phút x 3	Tương tự, nhưng nhiều tác dụng phụ hơn đồng vận β2 chọn lọc. Ngoài ra còn có cao huyết áp, sốt, ói ở trẻ em và ảo giác.	Nói chung, không nên dùng để điều trị cơn suyễn cấp nếu có sẵn đồng vận β2 chọn lọc.

Tài liệu tham khảo:

1- Global Initiative for asthma updated 2011

2- Diagnosis and Management of Asthma. Mani S.Kavuru, MD and Herbert P.Wiedemanthn, MD 1998.

3- Phác đồ điều trị nội khoa Bệnh viện Chợ rẫy 2013

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Điều Trị Khó Thở Thanh Quản
2. Phác Đồ Điều Trị Đau Thần Kinh Tọa
3. Pháp Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lupus Ban Đỏ Hệ Thống
4. Phòng Ngừa Sau Phơi Nhiễm Nghề Nghiệp
5. Suy Hô Hấp Và Thở Máy

Điều Trị Suy Hô Hấp Và Thở Máy

CHỈ ĐỊNH THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Nhịp thở > 35 l/p, dung tích sống < 15 ml/kg, lực hít vào < -25cm H2O, pO2 <60 mmHg với FiO2 50%. pH<7,2, pCO2 > 55, hội chứng tăng cacbonic và/hoặc giảm oxy nặng tiến triển, toan chuyển hóa nặng, phù não do các nguyên nhân bệnh lý thần kinh.

+ Bắt Đầu Thông Khí Cơ Học

A. Thông Khí Áp Lực Dương Không Xâm Nhập:

Có thể được dùng một cách an toàn trong suy hô hấp tăng cacbonic, giúp tránh được thông khí xâm nhaap và các biến chứng. Nhưng không hiệu quả trong suy hô hấp giảm oxy máu hoặc cacbonic bình thường.

B. Đặt Nội Khí Quản:

– Chuẩn bị dụng cụ hút đàm, đèn nội khí quản, ống nội khí quản (số 8), làm sạch đường thở và úp mask bóp bóng v ới oxy lưu lượng cao.

– Midazolam (Versed) 1-2 mg tĩnh mạch TM cho tới khi đạt hiệu quả.

– Đặt nội khí quản, bơm cuff, bóp bóng, nghe lồng ngực và hút đàm khí quản

C. Bắt Đầu Tuần Tự

1. Mode kiểm soát thể tích (A/C) 8 – 14 nhịp thở / phút, VT = 750ml (6 ml/kg cân nặng lý tưởng), FiO2 = 100%, PEEP = 3 – 5 cmH2O. Chỉnh tần số sao cho thông khí phút (VE) khoảng 10 l/p. Ngoài ra, dùng mode kiểm soát ngắt quãng (IMV) với cùng VT và tần số để đạt đến hiệu quả tương tự. Hỗ trợ áp lực 5 – 15 cmH2O có thể thêm vào mode IMV.

• Cân nặng lý tưởng (IBW)

IBW Nam: 106 + 6 (Hinch- 60)lb Nữ: 105 + 5 (Hinch- 60)lb

H: chiều cao tính bằng inch, 1m = 40 inch 1 lb = 0,45kg

Ví dụ: Một bệnh nhân nam cao 160cm (#64inch), cân 65kg IBW: 106 + 6 (64 – 60) = 130lb # 59kg.

• Thể tích khí lưu thông VT bình thường = 10-15ml/kg IBW.

+ Không nên chọn VT > 15ml/kg vì sẽ làm cho áp lực đỉnh thè thở vío (PIP) tăng cao, có thể gây ra chấn thương khí áp (barotrauma).

+ Chọn VT cao (12 – 15 ml/kg) trong những bệnh lư thần kinh cơ: sốt bại liệt, viêm tủy, nhược cơ, h/c Guillain Barré (do compliance giảm) có thể phối hợp với PEEP.

+ Chọn VT thấp (7 – 9 ml/kg) trong những bệnh lý ARDS, HPQ… để tránh tai biến barotrauma, phối hợp với PEEP cũng có hiệu quả như là với VT cao.

2. Đo KMĐM: Kiểm tra KMĐM để có sự oxy hóa và thông khí thích hợp. Nếu pO2 thích hợp và SpO2 > 98% thì bắt đầu giảm dần FiO2 đến mức an toàn (FiO2 < 60%) đồng thời theo dõi SpO2. Khi đạt đến FiO2 mong muốn thì kiểm tra lại KMĐM.
3. Chụp X quang ngực để kiểm tra vị trí ống NKQ, đo áp lục cuff mỗi 8h (duy trì < 20 mmHg), SpO2, đường động mạch, và/hoặc theo dõi CO2 khí thở ra. Đảm bảo SaO2 > 90 – 95%.

+ Xử Trí Các Tình Huống Ở Bệnh Nhân Thở Máy:

A. Giảm Thông Khí Phút.

Đánh giá bệnh nhân và loại trừ các biến chứng (ống NKQ sai vị trí, hở cuff, tăng tiết quá mức, tắc đàm, tràn khí màng phổi, bệnh phổi đang diễn tiến xấu, thuốc an thần, viêm phổi). Điều chỉnh tần số máy thở để đảm bảo VE 10 l/p. Nếu áp lực đỉnh đường thở > 45 cmH2O, giảm VT xuống 7 – 8 l/p (với tăng nhịp thở nếu cần), hoặc giảm tốc độ dòng khí.

B. SaO2 > 94% Và PO2 > 100:

Giảm FiO2 (giảm 1% FiO2 sẽ làm giảm pO2 7 mmHg); khi FiO2 < 60%, có thể giảm PEEP mỗi 2 cmH2O cho tới khi còn 3 – 5 cmH2O. Đảm bảo SaO2 > 90% (pO2 > 60mmHg)

C. SaO2 < 90% Và PO2 < 60 MmHg:

Tăng FiO2 lên 60 – 100%, sau đó xem xét tăng PEEP mỗi 3 – 5 cmH2O (PEEP > 10 cần có catheter ĐM phổi). Tăng PEEP đến khi đạt được sự oxy hóa thích hợp với FiO2 < 60%.

D. PH Thấp Quá Mức (PH < 7,33 Do Toan Hô Hấp / Tăng Cacbonic):

Tăng tần số và/hoặc thể tích khí lưu thông (VT), giữ áp lực đỉnh đường thở < 40 – 50 cm H2O nếu có thể.

E. PH Cao Quá Mức (> 7,48 Kiềm Hô Hấp/Giảm Carbonic):

Giảm tần số và/hoặc VT. Nếu bệnh nhân thở nhanh hơn tần số của máy thở, xem xét chỉ định an thần.

F. Bệnh Nhân Chống Máy:

Xem xét mode IMV hoặc SIMV hoặc sử dụng an thần với hoặc không dãn cơ. Thuốc dãn cơ chỉ nên kết hợp với amnesia và/hoặc an thần.

G. An Thần:

1. Midazolam (Versed, Hypnovel) 0,05 mg/kg TM, sau đó TTM 0,02 – 0,1 mg/kg/giờ. Mỗi lần tăng 25 – 50%
2. Lorazepam (Ativan) 1 – 2 mg TM mỗi 2 giờ hoặc 0,05 mg/kg TM sau đó TTM 0,025 – 0,2 mg/kg/giờ. Mỗi lần tăng 25 – 50%
3. Morphin sulfate 2 – 5 mg TM mỗi giờ hoặc 0,03 – 0,05 mg/kg/ giờ (100mg pha trong 250 ml Dextro 5%)
4. Propofol (Diprivan): 50 mcg/kg bolus hơn 5 phút, sau đó 5 – 50 mcg/kg/phút.

Mỗi lần tăng 5 mcg/kg/phút.

H. Giãn Cơ (Phối Hợp Với Amnesia):

1. Vecuronium (Norcuron) 0,1 mg/kg TM, sau đó TTM 0,06 mg/kg/giờ; tác dụng tức thì, hiệu quả tối đa trong 3 – 5 phút. Thời gian bán hủy 60 phút, hoặc
2. Cisatracurium (Nimbex) 0.15 mg/kg TM, sau đó TTM 0,3 mcg/kg/phút, liều
   chuẩn 0.5 – 10 mcg/kg/phút. Tác dụng tức thì với thời gian bán hủy 25 phút. Là
   thuốc lựa chọn cho bệnh nhân suy gan hoặc suy thận, hoặc
3. Pancuronium (Pavulon) 0,08 mg/kg TM sau đó TTM 0.03 mg/kg/giờ. Tác dụng dài, thời gian bán hủy 110 phút; có thể gây loạn nhịp nhanh và/hoặc tăng huyết áp, hoặc
4. Atracurium (Tracrium) 0,5 mg/kg TM, sau đó TTM 0,3 – 0,6 mg/kg/giờ, tác
   dụng ngắn; thời gian bán hủy 20 phút. Sự phóng thích histamin có thể gây co
   thắt phế quản và/hoặc tụt HA.
5. Theo dõi mức độ dãn cơ với một dụng cụ kích thích thần kinh ngoại biên. Điều chỉnh liều dãn cơ để đạt đến train-of-four 90 – 95%. Nếu sử dụng thông khí đảo ngược cần duy trì train-of-four 100%.

I. Mất Thể Tích Khí Lưu Thông (VT):

Nếu có sự khác biệt VT cài đặt và VT đạt được trên thực tế, kiểm tra sự rò rỉ khí trong máy thở hoặc ống thở. Kiểm tra áp lực cuff không đủ hoặc cuff
nằm sai vị trí. Nếu có ống dẫn lưu trong lồng ngực, kiểm tra sự rò rỉ.

J. Áp Lực Đỉnh Cao:

Nếu áp lực đỉnh > 40-50, xem xét tắc đàm, tăng tiết, tràn khí màng phổi,
ARDS, chống máy. Hút đàm và nghe phổi. Chụp X-quang nếu nghi ngờ tràn
khí, viêm phổi hay ARDS. Kiểm tra áp lực bình nguyên để phân biệt kháng lực
đường thở trong những trường hợp khác nhau.

* Thông Khí Đảo Ngược (IRV: Inversed Ratio Ventilation)

1. Chỉ định: ARDS, PaO2 < 60 mmHg, FiO2 > 60%, áp lực đỉnh đường thở > 45 cm H2O, hoặc PEEP >15 cm H2O. Mode thở này đòi hỏi an thần liều cao và dãn cơ hô hấp.
2. Đặt FiO2 = 100% đặt áp lực hít vào bằng ½ tới 1/3 áp lực đỉnh đường thở trong
   thông khí chuẩn. Đặt I/E = 1:1; đặt tần số < 15 nhịp thở/phút. Đảm bảo VT bằng cách tăng giảm áp lực hít vào.
3. Theo dõi PaO2, SpO2, PaO2, PCO2 thì thở ra.
4. Nếu SaO2 còn giảm < 90%, cân nhắc tăng tỉ lệ I/E (2/1, 3/1) nhưng cố gắng giữ I/E < 2/1. Nếu SaO2 < 90%, tăng PEEP hoặc trở về phương thức thở quy ước. Nếu có tụt huyết áp, phải loại trừ tràn khí màng phổi và cho truyền dịch với thuốc vận mạch, giảm tỷ lệ I/E hoặc trở về phương thức thở quy ước.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Điều Trị Cơ Tim Giãn
2. Phác Đồ Điều Trị Khó Thở Thanh Quản
3. Phác Đồ Điều Trị Đau Thần Kinh Tọa
4. Pháp Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lupus Ban Đỏ Hệ Thống
5. Phòng Ngừa Sau Phơi Nhiễm Nghề Nghiệp

Phòng Ngừa Sau Phơi Nhiễm Nghề Nghiệp

Phơi nhiễm xảy ra do kim hoặc do các vật sắc nhọn bị vấy máu/ dịch tiết người bệnh đâm phải hoặc do mắt, mũi, miệng, da không lành lặn tiếp xúc với máu/ dịch tiết của người bệnh.

QUY TRÌNH DỰ PHÒNG SAU PHƠI NHIỄM HIV :

Quy trình xử trí sau phơi nhiễm :

Bao gồm các bước sau :

1. Xử lý vết thương tại chỗ.
2. Báo cáo người phụ trách và làm biên bản (chú ý ghi đầy đủ các thông tin yêu cầu trong Hồ sơ phơi nhiễm).
3. Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm theo mức độ tổn thương và diện tích tiếp xúc.
4. Xác định tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm.
5. Xác định tình trạng HIV của người bị phơi nhiễm.
6. Tư vấn cho người bị phơi nhiễm.
7. Điều trị dự phòng bằng thuốc ARV.

1. Xử Lý Vết Thương Tại Chỗ:

– Tổn thương da chảy máu :

❖ Rửa ngay vết thương dưới vòi nước.

❖ Để vết thương tự chảy máu trong một thời gian ngắn, không nặn vết thương.

❖ Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch.

– Phơi nhiễm qua niêm mạc mắt: Rửa mắt bằng nước cất hoặc nước muối NaCl 0,9% liên tục trong 5 phút.

– Phơi nhiễm qua miệng, mũi:

❖ Rửa, nhỏ mũi bằng nước cất hoặc dung dịch NaCl 0,9 %.

❖ Xúc miệng bằng dung dịch NaCl 0,9 % nhiều lần.

2. Báo Cáo Người Phụ Trách Và Làm Biên Bản :

Nêu rõ ngày giờ, hoàn cảnh xảy ra, đánh giá vết thương, mức độ nguy cơ của phơi nhiễm. Lấy chữ ký của những người chứng kiến và chữ ký của người phụ trách.

3. Đánh Giá Nguy Cơ Phơi Nhiễm :

– Có nguy cơ :

❖ Tổn thương do kim có chứa máu đâm xuyên qua da gây chảy máu : kim nòng rỗng cỡ to, chứa nhiều máu, đâm sâu nguy cơ cao hơn kim nòng nhỏ, chứa ít máu và đâm xuyên nông.

❖ Tổn thương da sâu do dao mổ hoặc các ống nghiệm chứa máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bị vỡ đâm phải.

❖ Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da, niêm mạc bị tổn thương viêm loét hoặc xây sát từ trước (thậm chí ngay cả khi không biết có bị viêm loét hay không), nếu viêm loét hoặc xây sát rộng thì nguy cơ cao hơn.

– Không có nguy cơ : máu và dịch cơ thể của người bệnh bắn vào vùng da lành.

4. Xác Định Tình Trạng HIV Của Nguồn Gây Phơi Nhiễm:

– Người bệnh đã được xác định HIV (+ ): tm hiểu các thông tin về tiền sử và đáp ứng đối với thuốc ARV.

– Nếu chưa biết về tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm: tư vấn và lấy máu xét nghiệm HIV.

– Trường hợp không thể xác định được (bị phơi nhiễm trong trường hợp

đang làm nhiệm vụ, đối tượng trốn thoát).

5. Xác Định Tình Trạng HIV Của Người Bị Phơi Nhiễm :

– Tư vấn trước và sau khi xét nghiệm HIV theo quy định.

_– Nếu ngay sau khi bị phơi nhiễm, người bị phơi nhiễm có HIV(+): đã bị nhiễm HIV từ trước, không phải do phơi nhiễm.

– Nếu HIV (-): kiểm tra lại sau 3 và 6 tháng

6. Tư Vấn Cho Người Bị Phơi Nhiễm :

– Nguy cơ nhiễm HIV, viêm gan B, C.

– Người bị phơi nhiễm cần được cung cấp các thông tin và được tư vấn thích hợp về dự phòng phơi nhiễm, lợi ích và nguy cơ.

– Giới thiệu các tác dụng phụ của thuốc và triệu chứng của nhiễm trùng tiên

phát: sốt, phát ban, buồn nôn hoặc nôn, thiếu máu, nổi hạch v.v…

– Tư vấn phòng lây nhiễm cho người khác : người bị phơi nhiễm có thể làm

lây truyền HIV cho người khác dù xét nghiệm HIV âm tính (thời kỳ cửa sổ), vì vậy cần phải thực hiện các biện pháp dự phòng lây nhiễm

– Tư vấn tuân thủ điều trị và hỗ trợ tâm lý.

7. Điều Trị Dự Phòng Bằng ARV Cho Người Bị Phơi Nhiễm :

Chỉ định : Tiến hành điều trị bằng thuốc ARV càng sớm càng tốt từ 2 – 6 giờ và trước 72 giờ sau khi bị phơi nhiễm cho tất cả các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ.

_– Nếu nguồn gây phơi nhiễm có xét nghiệm HIV (+): tiếp tục điều trị theo hướng dẫn.

_– Nếu nguồn gây phơi nhiễm có xét nghiệm HIV (-): có thể xem xét dừng điều trị. Nếu nghi ngờ nguồn gây phơi nhiễm có yếu tố nguy cơ lây nhiễm và đang ở trong giai đoạn cửa sổ thì tiếp tục điều trị theo hướng dẫn.

– Nếu người bị phơi nhiễm có xét nghiệm HIV (+): không điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, chuyển đến các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS để được theo dõi và điều trị như những người đã nhiễm HIV khác.

– Nếu người bị phơi nhiễm có nguy cơ và xét nghiệm HIV (-): tiếp tục điều trị theo hướng dẫn.

_– Phơi nhiễm không có nguy cơ: không cần điều trị.

_– Trường hợp không xác định được tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm: xử lý như là trường hợp phơi nhiễm với nguồn HIV (+).

Điều Trị Dự Phòng Sau Phơi Nhiễm HIV Bằng Thuốc ARV

	Các thuốc sử dụng	Chỉ định
Phác đồ điều trị 2 thuốc (Phác đồ cơ bản)	AZT + 3TC hoặc d4T + 3TC Tên thuốc : AZT : Zidovudine 300mg, 2 lần/ ngày. 3TC : Lamivudine 150mg, 2 lần/ ngày.	Tất cả các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ. Tác dụng như : Hạ bạch cầu, thiếu máu, đau đầu, mệt mỏi, nôn, buồn nôn, tăng men gan, phát ban, thoái hóa mỡ.
	d4T: Stavudine 30mg, 2 lần/ ngày	Bệnh lý thần kinh ngoại biên
Phác đồ điều trị 3 thuốc	AZT + 3TC hoặc d4T + 3TC công với: LPV/r. Tên thuốc : LPV/r : Lopinavir/ ritonavir Liều dung : 400mg/100mg, 2 lần/ ngày.	Trong trường hợp nguồn gây phơi nhiễm đã và đang điều trị ARV và nghi có kháng thuốc. Tác dụng phụ : Không dung nạp tiêu hóa, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, phát ban, đau đầu, tăng đường máu, rối loạn phân bố mỡ, chuyển hóa mỡ.
Thời gian điều trị	4 tuần

8. Kế Hoạch Theo Dõi:

– Theo dõi tác dụng phụ của ARV.

– Người được điều trị ARV dự phòng cần được tư vấn là có thể thuốc ARV gây ra các tác dụng phụ, không ngừng điều trị khi có tác dụng phụ nhẹ và thoáng qua, và đến các cơ sở y tế ngay khi có các tác dụng phụ nặng.

– Xét nghiệm công thức máu và chức năng gan (ALT) khi bắt đầu điều trị và sau 4 tuần.

– Xét nghiệm HIV sau 1, 3 và 6 tháng.

– Hỗ trợ tâm lý nếu cần thiết.

QUY TRÌNH QUẢN LÝ PHƠI NHIỄM NGHỀ NGHIỆP

* HIV bệnh nhân nguồn dương tính hoặc nghi ngờ hoặc không rõ: cần điều trị sau phơi nhiễm. Trường hợp bệnh viện không xét nghiệm được HIV, nhân viên cần được uống thuốc điều trị sau phơi nhiễm các liều đầu tiên trong khi gửi xét nghiệm HIV đến các trung tâm khác.

** Phác đồ điều trị sau phơi nhiễm: phác đồ kháng vi rút cơ bản phối hợp 2 thuốc (ví dụ Lamzidivir 2 viên/ngày) hoặc mở rộng 3 thuốc.

Tiêm ngừa vacxin viêm gan B và kháng huyết thanh HBIg trong vòng 24 giờ sau tai nạn nếu nhân viên chưa có kháng thể HBV.

Tài liệu tham khảo :

– Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của BYT số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009.

– Chương trình và tài liệu đào tạo Kiểm soát nhiễm khẩn cho nhân viên y tế tuyến cơ sở – Bộ Y Tế.

– Công văn số 1313/YTDP- AIDS v/v Hướng dẫn xử lý phơi nhiễm HIV tại cộng đồng và do nghề nghiệp – Trung tâm Y tế Dự phòng TP.HCM.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Điếc Đột Ngột
2. Phác Đồ Điều Trị Cơ Tim Giãn
3. Phác Đồ Điều Trị Khó Thở Thanh Quản
4. Phác Đồ Điều Trị Đau Thần Kinh Tọa
5. Pháp Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Lupus Ban Đỏ Hệ Thống

Điều Trị Lupus Ban Đỏ Hệ Thống

I. ĐẠI CƯƠNG LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

Định nghĩa: Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus-SLE) là một bệnh tự miễn hệ thống chưa rõ nguyên nhân, có tổn thương đa cơ quan, các tế bào và tổ chức bị tổn thương bởi sự lắng động các tự kháng thể bệnh lý và phức hợp miễn dịch. Bệnh đặc trưng bởi sự có mặt của kháng thể kháng nhân và nhiều tự kháng thể khác.

Nguyên nhân: cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh chính xác của lupus ban đỏ hệ thống chưa được biết rõ ràng.

Cơ chế bệnh sinh của bệnh là một quá trình phức tạp với sự tham gia của nhiều yếu tố như di truyền, các tế bào, các yếu tố thể dịch, miễn dịch và yếu tố môi trường. Một số gen quy định phức hợp kháng nguyên phù hợp tổ chức như HLA-DR2,3,8, các gen mã hóa bổ thể C1q, C2, C4 và một số cytokine có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh cao.

II. CHẨN ĐOÁN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG.

1. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán

1.1.Tiêu chuân của Hội Thấp học Hoa KỳARA 1997 : Lupus ban đỏ hệ thống được chân đoán xác định khi có > 4/11 tiêu chuân sau:

1. Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt.
2. Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân.
3. Nhạy cảm với ánh nắng.
4. Loét miệng hoặc mũi họng.
5. Viêm đa khớp không có bào mòn.
6. Viêm màng ngoài tim, màng phổi.
7. Tổn thương thận: Protein niệu > 500mg/24 giờ, hoặc tế bào (hồng cầu, bạch

cầu).

8. Tổn thương tâm thần kinh: co giật, rối loạn tâm thần không do các nguyên nhân khác.
9. Rối loạn huyết học: thiếu máu tán huyết có tăng hồng cầu lưới, hoặc giảm bạch cầu < 4.000/mm³, hoặc lympho bào < 100.000/mm³( ít nhất phải 2 lần xét nghiệm), hoặc giảm tiểu cầu < 100.000/mm³.
10. Rối loạn miễn dịch: Anti-dsDNA (+), hoặc anti-Sm (+), hoặc kháng thể kháng phospholipid (+) dựa vào anticardiolipin IgG hoặc IgM, yếu tố kháng đông lupus, P2 glycoprotein, hoặc test huyết thanh giang mai dương tính giả.
11. Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính.

1.2 Tiêu Chuẩn SLICC (Systemic Lupus International CoHabrating Clinics, 2012).

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định SLE khi có

+ Viêm thận lupus trên sinh thiết thận kèm ANA hoặc Anti-dsDNA (+), hoặc + Có ít nhất 4 tiêu chuẩn trong các tiêu chuẩn dưới đây, trong đó phải có một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẫn miễn dịch học.

1. Các Tiêu Chuẫn Lâm Sàng:
2. Lupus da cấp, bán cấp: ban cánh bướm, mụn nước, biến thể hoại tử thượng bì nhiễm độc của lupus, ban đỏ lupus, ban lupus nhạy cảm với ánh nắng mà không phải do viêm da cơ.
3. Lupus da mạn tính: ban dạng đĩa kinh điển, ban nốt sẩn, viêm mô mỡ dưới da, ban đỏ phù dạng mảng, ban mụn lupus.
4. Loét vòm miệng, miệng, lưỡi, hoặc mũi không do nguyên nhân khác.
5. Rụng tóc không do nguyên nhân khác.
6. Viêm màng hoạt dịch hai khớp gối.
7. Viêm hoặc tràn dịch màng tim, màng phổi không do nguyên nhân khác.
8. Tổn thương thận với protein niệu > 500mg/24 giờ, hoặc trụ hồng cầu.
9. Tổn thương tâm thần kinh không do các nguyên nhân khác.
10. Thiếu máu tán huyết.
11. Giảm bạch cầu (< 4.000/mm³) , hoặc giảm lympho bào (< 100.000/mm³).
12. Giảm tiểu cầu (< 100.000/mm³).
13. Các Tiêu Chuẩn Miễn Dịch Học:
14. ANA dương tính.
15. Anti-dsDNA dương tính.
16. Hoặc anti-Sm dương tính.
17. Anti-Phospholipid dương tính.
18. Bổ thể (C3, C4, CH50) giảm.
19. Test Coombs trực tiếp dương tính khi không có thiếu máu tán huyết.

2. Chẩn Đoán Phân Biệt:

Viêm khớp dạng thấp sớm, các bệnh mô liên kết khác, lupus do thuốc, xuất huyết giảm tiểu cầu, các bệnh lý nhiễm khuẩn, các bệnh lý ác tính,…

III. ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

1. Nguyên Tắc Điều Trị

Đánh giá các tổn thương, mức độ nặng nhẹ, các bệnh kèm theo. Theo dõi định kỳ, thường xuyên, điều chỉnh thuốc kịp thời. Quá trình điều trị bao gồm các đợt tiến triển và điều trị duy trì. Trong đợt tiến triển cấp cần chú ý phân biệt với bệnh lý nhiễm khuẩn kèm theo.

2. Các Biện Pháp Chung

Tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời, tránh các hoạt động thể lực nặng. Chế độ ăn giảm mỡ động vật, tăng các thức ăn giàu mỡ cá, bổ sung calci, vitamin D, folat. Phòng tránh nhiễm khuẩn.

3. Các Thuốc Điều Trị

3.1. Thuốc Kháng Viêm Không Steroid (NSAID): Làm giảm các triệu chứng viêm khớp, đau khớp. Giảm sốt, chống viêm.

Liều lượng tùy từng loại thuốc và tùy theo mức độ cấp tính của bệnh.

NSAID có độc cho gan và thận nên tránh dùng cho bệnh nhân có viêm thận.

3.2. Corticosteroid: Prednisolone, prednisone, methylprednisolone.

– Liều thấp: 0,1-0,2mg/kg/ngày (dưới 10mg/ngày), chỉ định cho các trường hợp bệnh đã ổn định, hoặc chỉ có biểu hiện ở da và khớp, tổn thương niêm mạc.

– Liều trung bình: 0,3-0,5mg/kg/ngày, điều trị trong 4-12 tuần và bắt đầu giảm liều khi các triệu chứng thuyên giảm, thường giảm 10-15% liều đang dùng sau mỗi 10-15 ngày và duy trì ở liều <10mg/ ngày. Chỉ định cho các tổn thương như viêm, tràn dịch các màng, rối loạn huyết học nhẹ, viêm mạch nhẹ.

– Liều cao đường tĩnh mạch: methylprednisolone 0,5-1mg/kg/ ngày truyền tĩnh mạch trong khoảng 30 phút, truyền trong 3 ngày, sau đó chuyển về liều trung bình. Thường được chỉ định để điều trị tấn công trong các trường hợp bệnh nặng đe dọa đến tính mạng như tổn thương thận, thần kinh trung ương, viêm mạch nặng, rối loạn huyết học nặng, hoặc không đáp ứng với liều điều trị thông thường.

3.3. Thuốc Kháng Sốt Rét Tổng Hợp

– Có hiệu quả với đau khớp, mệt mỏi, tổn thương da, niêm mạc. Khi phối hợp với các thuốc khác giúp làm giảm nguy cơ tiến triển và cải thiện tỷ lệ tử vong. Được khuyến cáo dùng cho các thể bệnh lupus từ nhẹ đến nặng, trừ khi có chống chỉ định.

– Liều dùng: Hydroxychloroquin (HCQ) 200-400mg/ngày, hoặc chloroquine 250mg/ngày.

3.4. Các Thuốc Ức Chế Miễn Dịch: Cho các thể bệnh nặng, chủ yếu khi có tổn thương nội tạng, không đáp ứng với corticoid, phối hợp với corticoid để hạn chế tác dụng phụ.

+ Methotrexat (MTX): Chỉ định cho các trường hợp viêm khớp, biểu hiện da và toàn thân,

Liều dùng: 7,5mg uống1 lần/tuần, có thể tăng lên đến 20mg uống 1 lần/tuần, giảm liều đối với những trường hợp độ thanh thải creatinin dưới 60ml/phút.

Tác dụng phụ: Thiếu máu, ức chế tủy xương, giảm bạch cầu, độc với gan thận.

+ Azathioprine (AZA, Imurel): Chỉ định viêm thận lupus, viêm khớp.

Liều lượng: 2-3mg/kg/ngày uống, giảm liều nếu độ thanh thải creatinin dưới 60ml/phút.

Tác dụng phụ: Ức chế tủy xương, viêm tụy, nhiễm độc gan, rụng tóc,…

+ Cyclophosphamide (CYC, Endoxan): Chỉ định viêm thận lupus, bệnh lý thần kinh trung ương.

Liều dùng: đường tĩnh mạch 5000-1000mg/m² da cơ thể 1 lần/tháng trong 6 tháng đầu, 1 lần/3 tháng trong 6 tháng tiếp. Đường uống 1,5-3mg/kg/ngày, giảm liều đối với những trường hợp có độ thanh thải creatinin <25ml/phút

Tác dụng phụ: Ức chế tủy xương, viêm bàng quang chảy máu, ung thư bàng quang, khối u ác tính, vô sinh,…

+ Mycophenolate mofetil (MMF, Cellcept): Chỉ định viêm thận lupus, điều trị duy trì sau khi đã điều trị liều cao methylprednisolone và bolus cyclophosphamide.

Liều dùng: 2-3g/ngày uống.

Tác dụng phụ: nhiễm khuẩn, giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, u lympho, khối u ác tính,…

+ Cycloporin A: Chỉ định viêm thận lupus, rối loạn huyết học nặng

Liều dùng: liều 5mg/kg/ngày

Tác dụng phụ: Tăng huyết áp, nên ít được sử dụng.

3.5. Các Thuốc Sinh Học: Được chỉ định khi bệnh ít đáp ứng với corticoid và liệu pháp ức chế miễn dịch, đặc biệt trong viêm thận lupus. Một số thuốc chính gồm Rituximab (mabthera) kháng tế bào B, Belimumab (benlysta) kháng yếu tố kích thích tế bào B, Abatecept (orencia) kháng tế bào T.

4. Điều Trị Cụ Thể Theo Mức Độ Bệnh

– Thể nhẹ, vừa (sốt nhẹ, mệt mỏi, đau khớp, ban da, không tổn thương nội tạng): NSAID, Hydroxychloroquine hoặc chloroquin. Nếu không đáp ứng hoặc trong đợt tiến triển có thể thay NSAID bằng corticoid liều thấp-trung bình (10-20mg/ngày).

– Thể nặng, đe dọa tính mạng (có tổn thương các tạng quan trọng như thận, thần kinh trung ương, huyết học nặng): corticoid liều cao và thường phải phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch.

5. Điều Trị Theo Tổn Thương

– Các rối loạn huyết học: Corticoid liều trung bình hoặc cao, hoặc liều xung.

Xem xét kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch

– Viêm khớp: NSAID hoặc liều thấp corticoid và thuốc kháng sốt rét. Viêm khớp nặng dai dẳng: Methotrexat, Leílunomid, Azathioprin.

– Viêm và tràn dịch các màng: Corticoid liều trung bình hoặc cao. Nếu nặng, dai dẳng có thể phối hợp thuốc ức chế miễn dịch (Azathioprin, Cycloporin A).

– Tổn thương thần kinh trung ương: Corticoid liều cao hoặc liều xung, xem xét phối hợp với cyclophosphamid, kết hợp điều trị triệu chứng đau đầu, chống động kinh, tâm thần.

– Tổn thương thận: Tổn thương thận từ vừa đến nặng, hoặc khi ít đáp ứng với corticoid, cần phối hợp corticoid liều cao với thuốc ức chế miễn dịch, sinh học.

6. Các Biện Pháp Khác Và Điều Trị Hỗ Trợ

– Globulin miễn dịch (IVIC), lọc huyết tương, lọc hấp thụ kháng thể, lọc máu nhân tạo, ghép thận với bệnh lý thận giai đoạn cuối.

– Bổ sung kali khi dùng corticoid liều cao, trừ khi có suy thận tăng kali máu. Phòng ngừa loãng xương do dùng corticoid kéo dài (bổ sung calci, vitamin D và biphosphonat nếu cần).

– Điều trị tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. Nếu có tổn thương thận (protein niệu >0,5g/24 giờ), nên kết hợp với thuốc ức chế men chuyển hoặc kháng thụ thể.

IV. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

– Bệnh tiến triển mạn tính với các đợt tiến triển bệnh và lui bệnh. Mức độ có thể nhẹ nhưng cũng có thể rất nhẹ, diễn tiến nhanh dẫn đến tử vong. Tử vong thường do biến chứng nhiễm trùng cơ hội, đặc biệt là viêm phổi, suy hô hấp, suy thận, biến chứng não- mạch máu.

– Cần theo dõi định kỳ lâm sàng, công thức máu, chức năng thận, C3, C4, hiệu giá anti-ds DNA, xét nghiệm nước tiểu, và một số xét nghiệm thăm dò khác.

SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN SLE

MP: Methyl prednisolon
HCQ: Hydroxychloroquin
CYC: Cyclophosphamid
AZA:Azathioprin
CsA: Cyclosporin A
MMF: Mecophenolate
Mofetil
IVIC: Globulin miễn dịch

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Áp-Xe Quanh Amiđan
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Điếc Đột Ngột
3. Phác Đồ Điều Trị Cơ Tim Giãn
4. Phác Đồ Điều Trị Khó Thở Thanh Quản
5. Phác Đồ Điều Trị Đau Thần Kinh Tọa

Điều Trị Đau Thần Kinh Tọa

I. ĐẠI CƯƠNG

Đau thần kinh tọa là biểu hiện của đau theo hướng đi của thần kinh tọa từ điểm khởi đầu cho đến điểm kết thúc của nó. Nguyên nhân gây đau thần kinh tọa đa phần là do thoát vị đĩa đệm L4/L5 hay L5/S1 gây chèn ép các rễ thần kinh tương ứng. Ngoài ra đau thần kinh tọa còn có các nguyên nhân hiếm gặp khác như do viêm nhiễm, u thần kinh, K xâm lấn chèn ép thần kinh tọa.

II. CHẨN ĐOÁN ĐAU THẦN KINH TỌA

Chẩn đoán đau thần kinh tọa dựa vào biểu hiện lâm sàng đặc trưng và chẩn đoán xác định nguyên nhân dựa trên xét nghiệm cận lâm sàng mà chủ yếu là MRI cột sống thắt lưng hoặc CT cột sống thắt lưng ở những nơi không có điều kiện chụp MRI.

1. Biểu Hiện Lâm Sàng

-Đau dọc đường đi của thần kinh tọa, thông thường là đau vùng cạnh sống thắt lưng. Tùy theo vị trí tổn thương mà biểu hiện lâm sàng cũng khác nhau:

+Đau rễ L5: đau vùng hông lan đến phần giữa của mông, phía sau và bên của đùi, mặt ngoài của cẳng chân, mặt mu của bàn chân, tận cùng là ngón cái và ngón chân giữa.

+Đau rễ S1: đau vùng hông lưng lan đến phần giữa của mông, mặt sau của đùi, mặt sau cẳng chân (bắp chân), gót chân, gan bàn chân và tận cùng là ngón chân út (ngón 5 của bàn chân)

-Các dấu hiệu khi thăm khám lâm sàng:

+Dấu Lasègue: tùy theo mức độ chèn ép rễ thần kinh mà có dấu Lasègue (+) ở các mức độ khác nhau.

+Ân các điểm đau dọc đường đi của thần kinh tọa (điểm Valleix) bệnh nhân sẽ đau tăng lên.

+Dấu nhấn chuông (+)

+Rối loạn cảm giác (tê bì, kiến bò, nóng rát) ở vùng thần kinh tọa chi phối.

+Giảm vận động hoặc liệt cơ tương ứng ở chi dưới do thần kinh tọa chi phối.

+Giảm hoặc mất phản xạ gần xương bên thần kinh tọa bị đau.

+Rối loạn cơ tròn: một số trường hợp thoái vị đĩa đệm chèn ép chùm đuôi ngựa đưa đến rối loạn cảm giác vùng tầng sinh môn và trực tràng, tiểu khó hoặc bí tiểu, đại tiện khó

+Nếu bệnh nhân đau thần kinh tọa đã lâu thì có thể dẫn đến teo cơ bên chân đau.

-Lưu ý một số triệu chứng giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân khác ngoài thoát vị đĩa đệm là do viêm nhiễm hoặc bệnh lý khác của cột sống như: sốt, gầy sút, đau nhiều về đêm, ảnh hưởng tổng trạng, đau cột sống thắt lưng cao L1-L3 hoặc đau S1-S3, bệnh nhân có một số biểu hiện khác ngoài dấu hiệu đau thần kinh tọa.

2. Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng

-Các xét nghiệm thường quy như: huyết học, sinh hóa, chỉ số viêm… thông thường là bình thường trong đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm. Một số bất thường về xét nghiệm huyết học và/hoặc sinh hóa giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân khác như do viêm hoặc do bệnh lý ác tính.

-X quang cột sống thắt lưng: giúp chẩn đoán phân biệt khi có biểu hiện bất thường như trượt đốt sống, viêm thân sống đĩa đệm, dấu hiệu hủy xương hoặc đặc xương bất thường.

-Chụp CT cột sống: giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây đau thần kinh tọa là do thoát vị đĩa đệm hay do nguyên nhân khác.

-MRI cột sống: đây là phương pháp giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ, dạng thoát vị điac đệm. ngoài ra trên MRI cũng giúp chẩn đoán được các nguyên nhân khác như do viêm nhiễm, u thần kinh, di căn ung thư.

3. Chẩn Đoán Phân Biệt

-Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt

-Bệnh lý khớp háng như : hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, viêm khớp háng, thoái hóa khớp háng.

-Bệnh lý cơ thắt lưng chậu: viêm, áp-xe, u…

-Viêm khớp cùng chậu, viêm cột sống dính khớp, loãng xương gãy lún đốt sống.

III. ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH TỌA

Sau khi đã xác định được nguyên nhân đau thần kinh tọa thì tùy theo nguyên nhân mà có phương pháp điều trị cho phù hợp.

1. Đau Thần Kinh Tọa Do Thoát Vị Đĩa Đệm

1.1. Điều Trị Nội Khoa

– Nghỉ ngơi hoàn toàn: nằm giường cứng, tránh các cử động mạnh, không mang xách nặng, hạn chế đứng lâu hoặc ngồi lâu

– Dùng các thuốc giảm đau, kháng viêm, dãn cơ và một số thuốc hỗ trợ khác:

+ Thuốc giảm đau Paracetamol thông thường hoặc có kết hợp với opioid nhẹ (tramadol hoặc codeine)

+ Các NSAID có thể dùng phối hợp với thuốc giảm đau. Tùy theo bệnh nhân mà có thể lựa chọn các nhóm NSAID khác nhau: nhóm cổ điển (Ibuprofen, Diclofenac), nhóm ức chế ưu thế COX2 (nabumetone, Etodolac), nhóm ức chế chọn lọc COX2 (meloxicam, Coxibs)

+ Corticoid có thể được chỉ định ngắn ngày (5-7 ngày) nếu bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không đáp ứng với NSAID với liều tương đương Prednisolone 5mg/kg/ngày.

+ Thuốc dãn cơ như: Thiocolchicosit (Coltramyl), Tetrazepam (Myolastan), Eperison (Myonal), Tolperisone (mydocalm),…

+ Nhóm thuốc khác: trong một số ít các trường hợp bệnh nhân đau rễ thần kinh nhiều, đau mạn tính thì có thể dùng các nhóm thuốc sau: thuốc giảm đau thần kinh (Gabapentin, Pregabalin), liệu pháp vitamin nhóm 3B, vitamin B12.

+ Kết hợp thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm khi cần thiết: amitriptylin 25mg x1-2 viên/ngày.

– Tiêm ngoài màng cứng: có thể được chỉ định trong một số các trường hợp bệnh nhân kém đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn khác. Các dẫn xuất Glucocorticoid thường được sử dụng như: Soludécadron, Altim, Hydrocortancyl, Hydocortisone acetate… Có thể thực hiện kỹ thuật này 2-3 lần trong khoảng vài ngày bởi bác sĩ có kinh nghiệm thực hiện kỹ thuật này.

– Vật lý trị liệu: các phương pháp massage, kéo dãn cột sống, ấn cột sống.. .cũng giúp làm giảm đau cho bệnh nhân.

1.2. Các Thủ Thuật Xâm Lấn Tối Thiểu

– Là kỹ thuật chọc kim qua da đến trung tâm đĩa đệm để làm tiêu nhân nhầy đĩa đệm, từ đó làm giảm áp lực chèn ép của khối thoát vị trên thần kinh.

– Kỹ thuật được áp dụng cho các khối thoát vị mức độ nhẹ hoặc trung bình, chưa có rách vòng xơ, khối thoát vị chưa lọt qua dây chằng dọc sau.

– Không áp dụng cho các trường hợp: thoát vị đĩa đệm nặng, xẹp đĩa đệm > 50%, đĩa đệm bị vỡ ra, vòng xơ đĩa đệm bị rách hoặc đứt nhiều, đứt dây chằng dọc sau, thoát vị đĩa đệm kèm trượt đốt sống, phì đại dây chằng vàng làm hẹp ống sống, phụ nữ mang thai.

– Có thể hủy nhân nhầy đĩa đệm bằng tiêm chất chymopapain, sử dụng sóng cao tần, kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da.

1.3. Can Thiệp Ngoại Khoa: chỉ định ngoại khoa cho các trường hợp sau:

– Thoát vị đĩa đệm mức độ nặng: hội chứng chùm đuôi ngựa, mất cảm giác vùng tầng sinh môn, biểu hiện tăng đau, hẹp ống sống nặng, liệt chi dưới… Thất bại với điều trị nội khoa bảo tồn: chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp điều trị nội khoa đúng phương pháp > 8 tuần mà không có kết quả.

– Kỹ thuật mổ nội soi ít xâm lấn được áp dụng trong những năm gần đây và ngày càng phát triển vì tính chất ưu việt của phương pháp: ít xâm lấn, ít gây tổn thương tổ chức, đặc biệt là giảm nguy cơ xơ hóa sau phẫu thuật

– Tỷ lệ thành công: từ 70% – 90% các trường hợp tùy theo các phương pháp phẫu thuật. Triệu chứng đau kiểu rễ thần kinh thường biến mất sau mổ nhưng triệu chứng đau thắt lưng có thể tồn tại kéo dài.

2. Đau Thần Kinh Tọa Do Nguyên Nhân Khác

– Các nguyên nhân do viêm nhiễm thì tùy theo viêm do vi trùng, do lao hay do ký sinh trùng mà có chỉ định điều trị cho phù hợp.

– Các nguyên nhân khác như: U thần kinh, K. thì cần hội chẩn các chuyên khoa liên quan để có phương pháp điều trị cho phù hợp.

IV. THEO DÕI VÀ PHÒNG BỆNH ĐAU THẦN KINH TỌA

– Đau thần kinh tọa do nguyên nhân thoái hóa hay bệnh lý đĩa đệm, hẹp ống sống, sau điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật có tiên lượng tốt. Tuy nhiên, có hiện tượng tái phát nên cần có biện pháp bảo vệ cột sống.

– Giữ tư thế cột sống thẳng đứng khi ngồi lâu, có thể mang đai lưng bảo vệ.

– Tránh các động tác mạnh đột ngột, sai tư thế, mang vác nặng.

– Luyện tập bơi lội hoặc yoga giúp tăng sức bền và sự linh hoạt khối cơ lưng, ngăn ngừa đau tái phát.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Áp-Xe Quanh Amiđan
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Điếc Đột Ngột
4. Phác Đồ Điều Trị Cơ Tim Giãn
5. Phác Đồ Điều Trị Khó Thở Thanh Quản