Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Phiện

I. ĐẠI CƯƠNG

• Opium (thuốc phiện, nha phiến) là một hỗn hợp các alkaloids, gồm có morphine và codeine, được trích ra từ cây thuốc phiện (opium poppy).
• Một opiate (chế phẩm có thuốc phiện) là một thuốc thiên nhiên, phát xuất từ opium (heroin, codeine, và morphine).
• Một opioid là bất cứ thuốc nào có hoạt tính giống opium, gồm có các opiates và tất cả các thuốc tổng hợp và bán tổng hợp, tương tác với các thụ thể opioid trong cơ thể.

II. CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC THUỐC PHIỆN

1. Biểu hiện lâm sàng

Tam chứng cổ điển của ngộ độc opioid là hôn mê, ức chế hô hấp, và co đồng tử.

bệnh nhân có thể có hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, tim nhịp chậm, da xanh tía, phản xạ gân-xương giảm và có nhu động ruột giảm. Những dấu hiệu co đồng tử, nhịp hô hấp dưới 12/phút, và bằng cớ sử dụng ma túy, có độ nhạy cảm 92% trong sự đáp ứng với naloxone.

Giãn đồng tử hay các đồng tử bình thường có thể xảy ra với ngộ độc opioid trong những tình huống sau đây: ngộ độc diphenoxylate-atropine (Lomotil); uống vào cùng với những thuốc khác; sau khi sử dụng naloxone; tình trạng giảm oxy mô (hypoxia); sử dụng trước các thuốc nhỏ mắt gây giãn đồng tử; hay ngộ độc meperidine, morphine, propoxyphene, hay pentazocine (Fortal).

2. Cận Lâm Sàng

– Khí máu động mạch, SpO2 để theo dõi tình trạng hô hấp của bệnh nhân

– Đo ECG. Methadone gây kéo dài QT, và Propoxyphene gây QRS rộng.

– Heroin được tìm thấy trong máu và nước tiểu qua xét nghiệm sàng lọc tìm độc chất. Tramadol, fentanyl và một số dẫn xuất khác không được tìm thấy trong nước tiểu bằng xét nghiệm sàng lọc.

III. XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC PHIỆN:

1. Hồi Sức Tích Cực Nội Khoa:

Đặt nội khí quản, thở máy nếu bệnh nhân ngưng thở Chống co giật, điều trị phù phổi nếu có

2. Điều Trị Đặc Hiệu: NALOXONE

* Ức chế thần kinh chủ yếu:

– Tấn công: Liều thứ 1: 0,4 mg IV

Liều thứ 2: 0,4 mg IV sau L1 2phút

– Duy trì : 0,25 mg/giờ /6 -10h (05 ống pha 40ml NaCl 9%0 (Glucose 5%) TTM 5ml/giờ)

* Ức chế hô hấp chủ yếu:

– Tấn công: 2mg IV

Lập lại mỗi 2 phút đến tổng liều 10mg.

– Duy trì: 1,2mg/h / 6 -10h

(15 ống pha 40ml NaCl 9% (Glucose 5%) TTM 8 ml/giờ).

* Trong trường hợp cấp cứu không có đường truyền tĩnh mạch, Naloxone có thể được cho dưới lưỡi, qua niêm mạc mũi, hay nội khí quản.

3. Điều Trị Hỗ Trợ

Noradrenaline được sử dụng trong trường hợp có tụt huyết áp.

4. Theo Dõi:

– Nếu bệnh nhân hồi phục sau khi sử dụng liều đầu mà không có triệu chứng trong vòng 4-6 giờ, bệnh nhân có thể xuất viện.

– Trường hợp ngộ độc Methadone, thời gian điều trị Naloxone có thể từ 24-48 giờ. Với levo-a -acetylmethdol, thời gian điều trị với Naloxone có thể 72 giờ.

Tài liệu tham khảo:

1. Vũ Văn Đính và cộng sự (2012), Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB y học.
2. Hofman, R.S; Nelson,L.S; Howland, M.A; Lewin, N.A; Flomenbaum, N.E and Goldfrank, L.R ( 2007). Sedative- Hypnotics. Goldfrank’s Manual of toxicologic emergencies

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Cấp
2. Chẩn Đoán Và Xử Trí Trước Một Chấn Thương Mắt Mới Xảy Ra
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Migraine
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen

Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen

I. ĐẠI CƯƠNG

Acetaminophen (N-acetyl-p-aminophenol= APAP, paracetamol) là thuốc được sử dụng rộng rãi cho điều trị giảm đau và hạ sốt.

Hiện có rất nhiều chế phẩm chứa hoạt chất này phổ biến trong thuốc trị cảm cúm, giảm đau phối hợp với dẫn xuất thuốc phiện. Là nguyên nhân cao nhất liên quan đến ngộ độc chủ ý hay vô ý.

II. SINH LÝ BỆNH

Thuốc hấp thu hoàn toàn sau uống 1h, nồng độ đỉnh đạt sau 45 phút khoảng [8-32pg/ml]. Thời gian bán huỷ là 2-3 giờ.

– Ở người lớn 325 – 1000mg/4-6 giờ; khuyến cáo tối đa 4 g/ngày.

– Độc tính ít khi 7,5- 10g/24giờ và tăng khi dùng đơn độc > 250mg/kg hoặc > 12g/24 giờ. Độc gan nặng > 350mg/kg.

– Khi quá liều, thuốc hấp thu sau 4 giờ. Nồng độ đỉnh đạt lâu nhất được ghi nhận là 16giờ.

– Phải chú ý đến:

+ Thiếu hụt Glutathion: Suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dich, nghiện rượu.

+ Uống các chất tăng hoạt tính P450: Isoniazid, Rifampicin, Omeprazole, Carbamazepine, phenobarbital, phenytoin.

III. CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN

1- Lâm Sàng:

– Giai đoạn I (0,5 – 24 giờ): nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, tái nhợt, thẫn thờ, lo âu.

Đôi khi, nặng tổn thương gan và tăng sớm 8 -12 giờ, 1/2 BN tăng trong 24 giờ.

– Giai đoạn II (24 – 72 giờ): LS và CLS tổn thương gan rõ. Lúc đầu, triệu chứng GĐ I thường cải thiện trong khi có tăng AST và ALT; tất cả tăng trong 36 giờ.

Tiến triển: đau hạ sườn (P), gan to và đau. PT kéo dài, tăng Bilirubine, thiểu niệu, suy gan, suy thận.

– Giai đoạn III (72 – 96 giờ): bất thường chức năng gan nặng nhất. Triệu chứng GĐI tái hiện lại với vàng da, lú lẫn, tăng đáng kể men gan, tăng NH3 và xuất huyết nội tạng.

Những dấu hiệu tổn thương gan nặng: Tăng ALT và AST thường > 10.000 UI/L, Prothrombine Time kéo dài, hạ đường huyết, toan chuyển hoá do tăng acid lactic, và Bilirubine toàn phần > 4mg/dL.

Suy thận cấp gặp trong 25% tổn thương gan nặng.

Tử vong thường xảy ra trong giai đoạn này thường do suy đa cơ quan.

– Giai đoạn IV (4 ngày – 2 tuần) : giai đoạn hồi phục N4 và hoàn toàn 07 ngày sau quá liều. Hồi phục có thể chậm hơn ở BN nặng, những triệu chứng và xét nghiệm có thể trở về bình thường sau vài tuần.

2- Cân lâm sàng (Các xét nghiệm được thực hiện mỗi ngày trong 3 ngày liên tiếp để đánh giá tình trạng bệnh)

– Đo [APAP] máu; cần tầm soát độc chất khác trong máu và nước tiểu nếu bệnh sử không rõ ràng.Nếu nồng độ đo trứơc 4 giờ thấp thì định lượng lần 2 sau 8 giờ ngộ độc. Không cần thiết định lượng trong nước tiểu và dịch dạ dày.

– Hủy hoại tế bào gan: AST, ALT tăng cao. Bắt đầu tăng giờ 24 và cao nhất

giờ 72.

– Ứ mật: tăng Bili, Phosphatase kiềm tăng.

– PT giảm, KMĐM, acid lactic máu.

– Điện giải đồ, chức năng thận, đường huyết, ECG, TPTNT.

IV. ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN

1. Các biện pháp A,B,C:

Gồm hỗ trợ chức năng sống, hô hấp, tuần hoàn.

2. Loại bỏ chất độc:

Rửa dạ dày thực hiện trong vòng vài giờ sau ngộ độc vì thuốc hấp thu nhanh và đôi khi rửa dạ dày sẽ làm trì hoãn việc dùng than hoạt và chất đối kháng.

3. Than hoạt:

Liều là 1mg/kg CN trong 30phút-1giờ đầu. CCĐ: rối loạn tâm thần và không thể bảo vệ đường thở.

4. Chất đối kháng:

NAC (N-ACETYLCYSTEIN): Là tiền chất của Glutathione, là chất đối vận (antidote) được chọn trong điều trị ngộ độc Acetaminophen

❖ Chỉ định dùng: NAC (N- ACETYLCYSTEIN)

* [APAP] trên đường «có thể độc tính cho gan» của toán đồ Rumack-Matthew.

* Dùng liều 150mg/kg (hoặc 7,5g) và không thể đo trong 8giờ sau uống.

* Không xác định thời điểm và nồng độ > 10mcg / mL.

* CLS tổn thương gan với bệnh sử quá liều.

* Dùng liều lặp lại quá mức và nồng độ > 10mcg/mL.

❖ Đường uống 72 giờ: 18 liều NAC

+ Ban đầu 140mg/kg + Sau đó 70mg/kg/4giờ x 17 liều.

Suy gan do chưa dùng hoặc dùng NAC muộn: dùng 18 liều và kéo dài liên tục 70mg/kg/4giờ tới khi suy gan hồi phục trở về gần bnh thường hoặc bình thường.

❖ Truyền tĩnh mạch 21 giờ tổng liều 300mg/kg.

+ Ban đầu: 150mg/kg/1giờ.

+ Sau đó: 50mg/kg/4 giờ và tiếp 100mg/kg/16 giờ.

❖ Truyền tĩnh mạch 48 giờ, 13 liều:

+ Ban đầu: 140mg/kg/1giờ + Sau đó: 70mg/kg/1giờ x 4giờ x 12liều.

Pha loãng tỷ lệ 1/5 với glucose 5%.

Nếu suy gan thì tiếp tục truyền duy trì 6,25 mg/kg/giờ đến khi tri giác cải thiện (hoặc hồi phục bệnh cảnh não gan), INR <2, hoặc đến khi nhận được ghép gan.

– Lựa chọn đường uống hay truyền tĩnh mạch phụ thuộc vào lâm sàng.

– Không có thử nghiệm lâm sàng nào so sánh hai phương thức điều trị.

– Đường uống dùng cho giai đoạn tiền lâm sàng, nhiễm độc gan.

Đường truyền tĩnh mạch nên dùng cho suy gan, không dung nạp hay CCĐ đường uống, đang mang thai.

❖ Tác dụng có hại:

-Uống: mùi khó chịu và ói mửa, tác dụng phụ răng miệng.

-TTM là những phản ứng phản vệ (17%): phát ban, ngứa, phù mạch, co thắt phế quản, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp, và 1% nặng; khi đó nên dừng lại nhưng có thể khởi động lại sau một giờ nếu không tái diễn

5. Lọc Máu:

Hỗ trợ suy gan cấp.

6. Ghép Gan:

Tiêu chuẩn của King:

– pH động mạch < 7,3 mà thất bại với hồi sức dịch

– bệnh cảnh não mức III, IV

– PT > 100s

– Creatinine huyết thanh > 3.4mg/dL (301 pmol/L).

Tài liệu tham khảo

1. Ngộ độc Paracetamol của bệnh viện Trưng Vương.
2. Phác đồ điều trị 2013 phần nội khoa bệnh viện Chợ Rẫy.
3. Tài liệu uptodate 19.3.
4. Harrison’s 18 edition.
5. Goldfrank’s Manual of toxicologic emergencies.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Cấp
2. Chẩn Đoán Và Xử Trí Trước Một Chấn Thương Mắt Mới Xảy Ra
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Migraine
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Phiện

Điều Trị Bệnh MIGRAINE

I. ĐAI CƯƠNG MIGRAINE:

♦ Migraine là bệnh gặp rất phổ biến: 15% phụ nữ và 5% nam giới.

♦ Khởi phát từ thời niên thiếu hay thanh niên, đạt đến đỉnh về tỉ lệ lưu hành (25% dân số) ở phụ nữ trung niên và sau đó giảm dần.

♦ Rất hiếm khởi phát lần đầu sau tuổi 50.

II. LÂM SÀNG:

(1) Đau đầu với đặc điểm: cơn có thể kéo dài vài giờ đến vài ngày, … có thể kết hợp với một số triệu chứng khác như: buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng ồn, choáng váng, say xẩm.

(2) Yếu tố khởi phát: yếu tố tâm lý, môi trường, hormon, chế độ ăn.

(3) Dấu hiệu báo trước: các triệu chứng về tâm thần hay thần kinh thực vật như trầm cảm hoặc kích thích: uống nhiều, tiểu nhiều, phù, buồn nôn, nôn, táo bón, ớn lạnh, đổ mồ hôi, ngáp.

(4) Tiền triệu (aura):

– Tiền triệu điển hình là triệu chứng thị giác dạng “dương tính”: chói sáng và di chuyển, tiền triệu “âm tính”: mất hay giảm thị lực đơn thuần.

– Ngoài ra có thể gặp tiền triệu cảm giác bản thể: tê bì và châm chích lan rộng dần ở một chi trên và mặt cùng bên.

(5) Sau cơn: mệt mỏi, uể oải, cảm giác yếu toàn thân và buồn ngủ.

III. CHẨN ĐOÁN MIGRAINE:

A. Chẩn đoán xác định:

1) Migraine Không Tiền Triệu:

♦ Số cơn đau đầu: nhiều cơn (ít nhất 5 cơn).

♦ Thời gian đau đầu: 4-72 giờ.

♦ Đặc điểm đau đầu: có ít nhất 2 trong các đặc điểm sau:

– Vị trí đau: 1/2 đầu.

– Cường độ đau trung bình hay nặng.

– Nặng lên với các hoạt động thể lực thông thường.

♦ Các triệu chứng kết hợp: có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:

– Buồn nôn hay nôn.

– Sợ ánh sáng và sợ tiếng ồn (thường có sợ mùi).

2) Migraine Có Tiền Triệu:

♦ Các cơn đau đầu thỏa các tiêu chuẩn trên, cộng với các tiền triệu có các đặc điểm sau:

– Số cơn có tiền triệu: ít nhất 2 cơn.

– Thời gian của tiền triệu: 5-10 phút và biến mất trong vòng 60 phút.

♦ Đặc điểm của tiền triệu: có ít nhất 3 trong các đặc điểm sau:

– 1 hoặc nhiều triệu chứng có phục hồi hoàn toàn của rối loạn cục bộ chức năng vỏ não hay thân não.

– Có ít nhất 1 triệu chứng tiền triệu kéo dài hơn 4 phút hoặc các triệu chứng xuất hiện liên tiếp.

– Không có triệu chứng nào kéo dài hơn 60 phút.

– Đau đầu xuất hiện trong vòng 60 phút với các tiêu chuẩn đau đầu Migraine không tiền triệu.

B. Chẩn Đoán Phân Biệt:

1) Đau đầu do lạm dụng thuốc: đau đầu khởi phát với đặc điểm Migraine điển hình nhưng sau đó cơn dày lên và cơn đau biến đổi tính chất có đặc tính hỗn hợp của Migraine và đau đầu dạng căng thẳng.

2) Đau đầu khủng khiếp chưa từng có: xuất huyết dưới nhện.

IV. ĐIỀU TRỊ MIGRAINE:

A. Nguyên Tắc Điều Trị:

♦ Cắt cơn đau đầu.

♦ Chức năng của thầy thuốc:

– Giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ.

– Chỉ định những thay đổi lối sống và thuốc thích hợp, tránh lệ thuộc thuốc.

– Điều chỉnh với những tình huống mới.

B. Điều Trị Cắt Cơn:

1) Cơn đau đầu mức độ nhẹ:

♦ Aspirin ± caffeine: 650-1300 mg/4-6 giờ.

♦ NSAIDs:

– Sodium naproxen: 275-550 mg/6-8 giờ.

– Ibuprofen: 400-800 mg/6-8 giờ.

♦ Các loại NSAIDs khác:

♦ Các thuốc ức chế COX-2:

♦ Acetaminophen ± caffeine: 650-1300 mg/4-6 giờ.

♦ Acetaminophen + caffeine + aspirin: 2 viên/4 giờ.

♦ Midrin (acetaminophen + isometheptene + dichloralphenazone): liều đầu 2 viên, sau đó 1 viên/30-60 phút nếu cần.

♦ Thuốc chống nôn:

– Dimenhydrinate: 50-100 mg (uống hoặc nhét trực tràng).

– Metoclopramide: 10 mg (uống).

2) Đau Đầu Mức Độ Trung Bình:

♦ Nhóm triptans:

– Sumatriptan: có 2 dạng xịt và viên:

* Xịt 1 lần đầu tiên, lặp lại 1 lần sau 1 giờ;

* Viên 25, 50, 100 mg: 1 viên đầu, nếu cần, lặp lại 1-2 liều cách nhau > 1 giờ, tối đa 2-3 viên.

– Zolmitriptan (2.5, 5 mg): liều dùng giống sumatriptan.

– Almotriptan (viên 12.5 mg): liều dùng giống sumatriptan.

♦ Nhóm NSAIDs: sodium naproxen, ibuprofen.

♦ Thuốc giảm đau: acetaminophen hoặc aspirin + butalbital ± codein.

♦ Ergot:

– Ergotamine tartrate: 1-2 mg (uống hoặc đặt hậu môn), lặp lại nếu cần.

– Dihidroergotamine (Tamik) 3 mg x 1-2 lần.

3) Đau Đầu Mức Độ Nặng:

♦ Triptans: sumatriptan 6 mg (TDD).

♦ Dihidroergotamine: 0.5-1 mg (TDD hoặc TB), tối đa 3 mg.

♦ Butorphanol: xịt mũi 1 nhát, lặp lại sau 90 phút nếu cần.

C. Điều Trị Dự Phòng:

1) Chỉ Định Điều Trị Dự Phòng:

♦ Tần suất cơn dày thường xuyên phải dùng thuốc (2-3 cơn/tuần).

♦ Cơn thưa nhưng bệnh nhân không chấp nhận được.

♦ Không đáp ứng hoàn toàn với điều trị cắt cơn.

♦ Cơn tăng dần dù đã thay đổi lối sống.

2) Các Thuốc Dùng Trong Phòng Ngừa:

♦ Thuốc ức chế beta:

– Atenolol 25-100 mg 2 lần/ngày.

– Propranolol 20-80 mg 2 lần/ngày.

– Metoprolol 50-100 mg 2 lần/ngày.

♦ Thuốc chống co giật:

– Topiramate 25-50 mg 2 lần/ngày.

– Sodium valproate 300-1000 mg 2 lần/ngày.

– Gabapentin 900-2500 mg/ngày.

♦ Thuốc ức chế kênh calci:

– Verapamil 180-320 mg/ngày.

– Flunarizine (sibelium) 5-10 mg/ngày.

♦ Thuốc chống trầm cảm: amitryptilin 10-50 mg/ngày

♦ Thuốc ức chế MAO: phenelzine 15 mg 3 lần/ngày.

D. Điều Trị Hỗ Trợ:

♦ Sinh hoạt điều độ.

♦ Chế độ ăn tránh bột ngọt, thức ăn có độ cồn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2012). Thần Kinh Học. Bài 19: Đau đầu, tr 292-308.
2. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2013). Sổ tay lâm sàng thần kinh sau đại học. Chương 6: Đau đầu hàng ngày, tr 71-93.
3. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2010). Chẩn đoán và điều trị đau đầu. Chương 3: Migraine, tr 28-54.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

• Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Cấp
• Chẩn Đoán Và Xử Trí Trước Một Chấn Thương Mắt Mới Xảy Ra
• Chẩn Đoán, Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp
• Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen
• Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Phiện

Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp

Chèn ép tim cấp tùy thuộc vào thể tích lượng dịch trong khoang màng tim, tốc độ tạo lập dịch, nếu nhanh chỉ cần 200ml, nếu chậm có khi phải đến 1500-2000ml mới gây chèn ép tim cấp.

NGUYÊN NHÂN CHÈN ÉP TIM CẤP:

Những nguyên nhân chung:

Virus

Nhiễm nấm bệnh tạo keo Thuốc chống đông

– Chấn thương

– Nhiễm trùng

– Nhiễm tia

– U bướu

Hội chứng Dressler – Do thuốc chống đông

Phình tách vách động mạch

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có abces vòng van

Những trường hợp chèn ép tim cấp xảy ra ở những Khoa cấp cứu:

– Sau đặt điện cực vào buồng tim

– Sau đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm

– Sau can thiệp mạch vành qua da

– S au phẫu thuật tim

– Bóc tách quai động mạch chủ lên

– Chấn thương vào thành ngực

– Vỡ tim sau nhồi máu cơ tim

– Hội chứng ure huyết cao

– Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

– Do những bệnh ác tính di căn vào (K vú, K phổi ).

CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định:

❖ Nhịp nhanh( >100 lần/phút ) không có tiếng ngựa phi.

❖ Khó thở hay thở nhanh.

❖ Huyết áp thấp.

❖ Áp lực tĩnh mạch cổ tăng cao ( hoặc CVP >15cm nước).

❖ Mạch nghịch.

2. Điện Tâm Đồ:

Với 12 chuyển đạo có thể thấy điện thế thấp ở các chuyển ngoại biên, so le điện thế, bất thường PR. Người ta ghi nhận ECG có đặc hiệu (86-99%) nhưng không chuyên biệt (0-42%). Chính vì thế ECG ít có giá trị trong chẩn đoán chèn ép tim cấp.

3. XQ Tim Phổi Thẳng:

Bóng tim không to khi lượng dịch ít, bóng tim to kèm góc tâm hoành có góc tù thường lượng dịch đã nhiều, phổi thường sáng.

4. Siêu Âm Tim:

– Vai trò của siêu âm tim 2 D rất quan trọng trong chẩn đoán chèn ép tim cấp:

❖ Dấu hiệu tim đu đưa: khi lượng dịch màng tim nhiều ❖ Dấu đè sụp các buồng tim:

+ Dấu đè sụp tâm trương nhĩ phải: độ nhậy 100% và độ đặc hiệu 82%, thời gian đè sụp càng lâu thì độ đặc hiệu càng cao

+ Dấu đè sụp tâm trương thất phải: độ nhậy 78%. Khi có dày thất phải, tăng áp tim phải, tăng áp phổi thì dấu đè sụp thất phải không còn nữa.

+ Dấu đè sụp tâm trương nhĩ trái: gặp trong tràn dịch màng tim lượng nhiều hoặc khu trú bên trái.

+ Dấu đè sụp tâm trương thất trái: khi có tràn dịch màng tim khu trú, sau phẫu thuật tim.

5. Chụp CT Ngực:

Phát hiện lượng dịch nhỏ khoảng 50ml. Đây là phương tiện không xâm lấn có độ nhậy cao phát hiện dịch màng tim.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tràn dịch màng phổi lượng nhiều có thể gây triệu chứng chèn ép tim cấp trên lâm sàng và dấu đè sụp tâm trương thất phải trên siêu âm. Với kinh nghiệm làm siêu âm, chúng ta có thể dễ dàng phân biệt và tiến hành cho tháo dịch màng phổi ngay.

ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM CẤP:

Chọc tháo dịch qua siêu âm tim: người chọc hoặc hướng dẫn chọc phải có kinh nghiệm và trực tiếp làm siêu âm tim.

Có 3 nguyên tắc chung khi tiến hành tháo dịch màng tim:

– Chọn vị trí dịch nhiều không có cấu trúc cơ quan cản trở.

– Hướng kim chọc song song với khoang dịch và tiếp tuyến với bề mặt tim

– Phối hợp điểm vào kim và hướng kim

Trong thời gian chờ chọc dẫn lưu, ta có thể đặt đường truyền tĩnh mạch. Xem xét chỉ định Dopamin song song với truyền dịch hồi sức..

Tai biến trong chọc dịch màng tim: thủng tim

THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

– Dịch màng tim cần phải được xét nghiệm đếm tế bào, cấy tế bào học để xác định bệnh nguyên.

– Siêu âm tim kiểm tra ngay sau khi chọc tháo dịch

– X quang ngực ngay sau chọc dò để loại trừ tràn khí màng phổi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Intensive Care Medicine. Lippincott- Raven 2005
2. The Merck Manual. Mark H .Beers,MD 2006

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Cấp
2. Chẩn Đoán Và Xử Trí Trước Một Chấn Thương Mắt Mới Xảy Ra
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Migraine
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Phiện

Chẩn Đoán Và Xử Trí Trước Một Chấn Thương Mắt Mới Xảy Ra

NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG MẮT:

– Dị vật nông: bụi, gỗ, kim loại, …

– Bỏng mắt: axit, bazơ.

– Đụng dập: quả bóng , cú đấm.

– Xuyên thủng: cây đinh, cọng kẽm, …

KHÁM LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG MẮT:

1- Khám mi và các bộ phận phụ: Tìm vết rách, đường vào.

2- Khám phần trước nhãn cầu: kết mạc, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử, góc tiền phòng, thủy tinh thể, đo nhãn áp. Tìm vết rách, xước, phù, xuất huyết tiền phòng, đứt chân mống, phòi kẹt mống, lệch, sa, vỡ thủy tinh thể.

3- Khám phần sau nhãn cầu: Pha lê thể, võng mạc

♦ Có đục, xuất huyết pha lê thể?

♦ Có phù, xuất huyết, rách, bong võng mạc?

♦ Thị thần kinh: – tức thì: ít hồi phục, thường dẫn đến teo thị.

– sau 24-48h: Chèn ép, phẫu thuật giải áp.

4- Đánh giá vận nhãn: khi đã chắc chắn không thủng nhãn cầu.

CẬN LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG MẮT:

Siêu âm, XQ giúp tìm dị vật.

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG MẮT:

1. Nguyên Tắc:

Cần điều trị cấp cứu tại cơ sở chuyên khoa để xử trí kịp thời vết thương hoặc theo dõi về mắt.

2. Tổn Thương Ở Phần Trước Nhãn Cầu:

– Xuất huyết dưới kết mạc: Sẽ thoái triển tự nhiên

– Trợt giác mạc: Col. Tobrex hoặc Col. Cloraxin 0,4% x 6 lần. Băng mắt.

– Xuất huyết tiền phòng: Nghỉ ngơi, uống nhiều nước, thuốc tan máu bầm, theo dõi nhãn áp. Chỉ can thiệp ngoại khoa khi điều trị nội không hiệu quả (nhất là khi ngấm máu giác mạc).

– Tổn thương mống mắt: Thường là theo dõi, nếu phòi mống phải phẫu thuật

– Tổn thương thủy tinh thể: Đa số là điều trị nội ổn mới phẫu thuật khi thủy tinh thể lệch, vỡ. Chỉ mổ sớm khi sa làm tăng nhãn áp.

3. Tổn Thương Ở Phần Sau Nhãn Cầu:

– Xuất huyết pha lê thể: cho nghỉ ngơi, uống nhiều nước, theo dõi máu tiêu bằng siêu âm.

– Tổn thương võng mạc và phù cực sau: dùng corticoid toàn thân.

– Rách võng mạc: quang đông.

4. Những Tổn Thương Khác:

Điều trị riêng vết thương mi mắt (khâu cẩn thận, khâu cơ nâng mi, tái tạo lệ đạo).

5. Theo Dõi:

Cần theo dõi đều đặn trong nhiều tháng, kể cả chấn thương đụng dập nhẹ nhằm phát hiện biến chứng thứ phát để điều trị: đục giác mạc, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, bong võng mạc…Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Cấp
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Migraine
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Phiện

Chẩn Đoán Và Xử Trí Ngộ Độc Cấp

I. NGUYÊN TẮC CHUNG:

– Khi gặp bệnh nhân bị ngộ độc, phải đảm bảo bệnh nhân không có khó thở và có thể bắt được mạch. Nếu có, phải sử dụng tất cả các biện pháp hồi sức để bảo đảm sự sống cho bệnh nhân.

– Bệnh nhân ngộ độc thường được xếp vào 1 trong 6 hội chứng ngộ độc

– Hỏi tiền sử, bệnh sử để xác định:

* Loại độc chất, nồng độ và lượng độc chất?

* Đường vào: uống, hít, qua da?

* Thời gian từ lúc ngộ độc đến lúc nhập viện?

* Triệu chứng?

* Các biện pháp sơ cứu và xử trí tuyến trước?

– Khám thực thể bệnh nhân ngộ độc nên ghi nhận: dấu hiệu sinh tồn, đường kính đồng tử, tình trạng da (khô, ửng đỏ, vã mồ hôi), nhu động ruột, và cầu bàng quang.

II. CÁC HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC:

Hội chứng	Biểu hiện lâm sàng có thể gặp	Chất gây độc
Giống giao cảm (Symphathomimetic)	Tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, đồng tử dãn, vã mồ hôi, có thể sốt, vật vã, ảo giác.	Cocaine Amphetamine Ephedrine Pseudoephedrine Theophylin Cafeine
Kháng tiết Acetylcholine (Anticholinergic)	Nhịp tim nhanh và tăng thân nhiệt. Dấu hiệu thần kinh trung ương gồm kích động, mê sảng, trường hợp nặng có thể co giật. Dấu hiệu thần kinh ngoại biên gồm dãn đồng tử, khô da, da ửng đỏ, ứ nước tiểu và giảm nhu động ruột.	IMAO Atropine KhángHistamin Phenothiazin Scopolamin
Tiết Acetylcholine (Cholinergic)	Nhịp tim chậm, suy hô hấp do liệt và giảm SpO2 do co thắt phế quản, đồng tử co nhỏ, có thể co giật và hôn mê.	Nhóm phosphor hữu cơ Nhóm Carbamate
Thuốc gốc,thuốc phiện (Opiate)	Tụt huyết áp, nhịp tim chậm, suy hô hấp, hạ thân nhiệt, đồng tử co nhỏ, giảm nhu động ruột, và hôn mê.	Heroin Codeine Morphine Meperidine Fentanyl Methadon
Thuốc ngủ an thần (Sedative hypnotic)	Tụt huyết áp, nhịp tim chậm, thở chậm, hôn mê.	Benzodiazepine Barbiturate
Ngoại tháp	Co cứng cơ, cứng cổ, ưỡn cứng người, cứng hàm, cơn trợn ngược mắt	Haloperidol Chlopromazine Các thuốc điều trị tâm thần khác

III. CHẨN ĐOÁN: 

Dựa vào

– bệnh sử

– Vỏ thuốc, chai thuốc còn sót lại

– Khám lâm sàng: dấu hiệu sinh tồn, hội chứng ngộ độc, biến chứng thứ phát do ngộ độc

– Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu, khí máu, tìm độc chất trong máu và trong nước tiểu

IV. XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP:

Mục đích:

– Loại trừ độc chất khỏi cơ thể.

– Phá hủy hoặc trung hòa độc chất bằng chất giải độc đặc hiệu

– Điều trị các biến chứng thứ phát do ngộ độc

1. Cấp Cứu Ban Đầu:

Xử trí các trường hợp nguy kịch đe dọa tính mạng

– Đặt nội khí quản khi có suy hô hấp, bệnh nhân hôn mê có nguy cơ hít sặc

– Lập đường truyền tĩnh mạch

– Theo dõi huyết áp, điện tâm đồ

2. Loại Bỏ Độc Chất: Nhiều biện pháp, càng nhanh càng tốt

2.1. Ngăn Chân Hấp Thu:

-Ngoài da: làm sạch da, tóc bằng nước ấm, xà phòng, dầu gội. Rửa mắt bằng nước muối 0.9%

-Trong dạ dày:

* Gây nôn: khi bệnh nhân tỉnh

+ Uống 200ml nước, ngoáy họng ở góc hàm. Hoặc + Uống 30ml sirup ipeca, bệnh nhân sẽ nôn sau 15 phút + CCĐ: hôn mê, co giật, ngộ độc chất gây co giật, chất ăn mòn.

* Rửa dạ dày:

+ CĐ: ngộ độc do uống trong vòng 2-3 giờ

Không gây nôn được

Lấy dịch dạ dày tìm độc chất

+ CCĐ: bệnh nhân lơ mơ, mê. Nếu cần phải đặt NKQ, bơm bóng chèn trước khi rửa

Uống chất ăn mòn (acid, kiềm)

+ Kỹ thuật: bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng trái, dùng nước muối sinh lý hay nước pha muối (4g/l), rửa đến khi nước trong (5-10 lit).

Có thể lặp lại sau 3-4 giờ, nếu cần.

* Uống than hoạt: để hấp thu độc chất + CĐ: độc chất có trong dạ dày- ruột + CCĐ: bn mê, co giật, hay uống chất ăn mòn + Kỹ thuật: 1-2g/kg hòa trong 100ml nước uống qua ống thông dạ dày, có thể lặp lại liều 20-30g mỗi 4 giờ/lần 2.2. Tăng thải trừ:

* Thuốc nhuận trường: tăng đào thải độc chất.

CCĐ: bn có suy thận, suy tim, tăng huyết áp

* Truyền dịch và lợi tiểu: khi huyết áp ổn định, và chưa có suy thận

* Thận nhân tạo hay lọc máu

Thuốc Giải Độc:

ĐỘC CHẤT	CHẤT GIẢI ĐỘC	LIỀU NGƯỜI LỚN
Acetaminophen	N-acetylcysteine	140 mg/kg (uống) Sau đó: 70 mg/kg mỗi 4 giờ x 17 liều
Anticholinesterase	Atropinsulfate	1-5 mg TM (TB, TDD) mỗi 5-10ph
(Vd:Phosphohữucơ)	Pralidoxim	1-2g TTM/30 phút, sau đó 0,5 g/giờ
Ethylene glycol	Ethanol	0,6 g/kgpha G 5% TM trên 30 – 45ph, Sau đó 110 mg/kg/giờ Duy trì: [alcohol]/máu 100 – 50mg/dl
HC ngoại tháp	Diphenhydramine Benztropinemesylate	25-50 mg TM (TB, uống) 1-2 mg TM (TB, uống)
INH	Pyridoxine	Tương đương lượng INH
Methanol	Ethanol	0,6 g/kg pha G 5% TM trong 30-45 phút,Sau đó 110mg/kg/giờ Duy trì: [alcohol]/máu 100-150 mg/dl
MetHb	Methylene blue	2mg/kg TM trong 5 phút, lập lại sau 1 giờ
Thuốc phiện	Naloxone	0,4-2 mg TM (TB, TDD, NKQ)
Antivitamine K	Vitamin K1 Plasma tươi đông lạnh	10 mg TM, TB, TDD Tùy LS

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Chẩn Đoán Và Xử Trí Trước Một Chấn Thương Mắt Mới Xảy Ra
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Chèn Ép Tim Cấp
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Migraine
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Acetaminophen
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Ngộ Độc Thuốc Phiện