Hướng Dẫn Thực Hành Lâm Sàng Hội Chứng Buồng Trứng Đa Nang

I. Đại Cương

Hội chứng buồng trứng đa nang – HCBTĐN (PCOS: polycystic ovarian syndrome) là rối loạn nội tiết và chuyển hóa phổ biến, xảy ra trong khoảng 5 -10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (Thessaloniki consensus, 2008). Người mắc HCBTĐN có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, quan trọng nhất bao gồm rối loạn phóng noãn, các dấu hiệu cường androgen và hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm. Các biểu hiện thay đổi rất nhiều giữa các cá thể, chủng tộc và vùng miền khác nhau. Trên từng cá thể, biểu hiện của HCBTĐN cũng có thể thay đổi tùy theo các giai đoạn khác nhau của cuộc sống.

Các nghiên cứu về HCBTĐN trên thế giới khá nhiều, tuy nhiên, các tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như chiến lược điều trị được sử dụng trong các nghiên cứu rất khác nhau làm cho sự hiểu biết về hội chứng này càng phức tạp hơn. Gần đây, các chuyên gia Châu Âu, Mỹ, Châu Á-Thái Bình Dương đã tổ chức hội nghị đồng thuận về tiêu chuẩn chẩn đoán và chiến lược điều trị hiếm muộn cho các người mắc HCBTĐN dựa trên các bằng chứng y học hiện có.

Hướng dẫn lâm sàng này được thực hiện chủ yếu dựa trên đồng thuận của các chuyên gia thế giới về tiêu chuẩn chẩn đoán (Rotterdam consensus, 2003) và chiến lược điều trị hiếm muộn (Thessaloniki, 2007) với một số bổ sung dựa trên các nghiên cứu về HCBTĐN ở người Việt Nam và một số chứng cứ mới nhất trên y văn thế giới về HCBTĐN.

II.  Một Số Thuật Ngữ

–  Buồng trứng đa nang (BTĐN) trên siêu âm: là buồng trứng có sự hiện diện của #12 nang noãn có kích thước 2-9mm trên một mặt cắt và/ hay tăng thể tích buồng trứng (>10mL).

–  Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) là tập hợp các triệu chứng liên quan đến hội chứng như rối loạn phóng noãn, cường androgen, BTĐN trên siêu âm.

–  Gây phóng noãn (ovulation induction): gây phóng đơn noãn.

–  Kích thích buồng trứng (controlled ovarian stimulation hay ovarian stimulation): là kích thích sự phát triển đa noãn bằng cách sử dụng thuốc để làm tăng FSH nội sinh hay FSH ngoại sinh.

–  Đề kháng với clomiphene citrate được định nghĩa là những bệnh nhân không phóng noãn sau 3-6 chu kỳ điều trị với clomiphene citrate.

III.  Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Hội Chứng Buồng Trứng Đa Nang

–  Hội chứng buồng trứng đa nang là một tập hợp của nhiều triệu chứng, do đó, không có một tiêu chuẩn đơn lẻ nào có đủ giá trị cho chẩn đoán lâm sàng. Các rối loạn hay bệnh lý khác có thể có các triệu chứng giống HCBTĐN cần được loại trừ như tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, các loại u chế tiết androgen, hội chứng Cushing…

– Hội chứng buồng trứng đa nang được chẩn đoán khi người bệnh có 2 trong 3 tiêu chuẩn:

(1)  Rối loạn phóng noãn hay không phóng noãn

(2)  Cường androgen được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng và/hay cận lâm sàng

(3)  Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm

2. Chẩn Đoán Rối Loạn Phóng Noãn

Rối loạn phóng noãn được chẩn đoán trên lâm sàng thông qua các biểu hiện của rối loạn kinh nguyệt. Rối loạn kinh nguyệt thường theo kiểu kinh thưa (chu kỳ kinh nguyệt >35 ngày hay có kinh <8 lần/năm) hay vô kinh (không có kinh >6 tháng).

3. Chẩn Đoán Cường Androgen

A.  Lâm Sàng

(1)  Rậm lông được xem là một chỉ điểm lâm sàng chính của cường androgen. Đa số các tác giả sử dụng thang điểm Ferriman – Gallway cải tiến để đánh giá tình trạng rậm lông của người bệnh. Tuy nhiên, khi sử dụng “rậm lông” như một chỉ điểm của cường androgen, một số vấn đề cần được lưu ý như: (i) chưa có trị số tham khảo của dân số bình thường, (ii) đánh giá rậm lông vẫn khá chủ quan, (iii) trong thực hành lâm sàng, các bác sĩ ít khi sử dụng hệ thống đánh giá chuẩn Ferriman-Gallway và (iv) rậm lông thường ít biểu hiện ở phụ nữ gốc Đông Á so với các dân số khác.

(2)  Mụn trứng cá cũng được xem là một dấu hiệu của cường androgen, mặc dù, trong các nghiên cứu, tần suất chính xác của cường androgen ở những người bệnh có mụn trứng cá rất khác nhau, chủ yếu do chưa có sự thống nhất trong cách đánh giá mụn trứng cá.

(3)  Hói đầu kiểu nam giới cũng là một chỉ điểm của cường androgen, nhưng lại được nghiên cứu ít hơn các dấu hiệu khác. Ngoài ra, hói đầu đơn thuần có vẻ không đủ mạnh để chẩn đoán cường androgen, ngoại trừ ở các người bệnh có rối loạn phóng noãn.

(4)  Béo phì cũng là một biểu hiện lâm sàng của cường androgen, thường được đề cập ở người mắc HCBTĐN, nhất là ở khu vực Châu Âu và Mỹ. Béo phì ở người bị HCBTĐN thường theo kiểu trung tâm, được đánh giá bằng cách sử dụng chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI), chỉ số vòng bụng hay tỉ số eo hông (Waist-hip ratio -WHR). BMI >23 kg/m2 được chẩn đoán thừa cân và >25 kg/m2 được chẩn đoán béo phì. WHR >0,82-0,85 hay chỉ số vòng bụng >80cm được xem là béo phì kiểu trung tâm (WHO, 2000).

B.  Cận Lâm Sàng

Chẩn đoán cường androgen trên cận lâm sàng được thực hiện bằng cách định lượng testosterone trong máu. Định lượng testosterone toàn phần có độ nhạy kém trong chẩn đoán cường androgen. Định lượng testosterone tự do có giá trị dự báo cao hơn, nhưng có nhiều khó khăn trong phương pháp định lượng trực tiếp testosterone tự do. Do đó, hiện nay, chỉ số testosterone tự do (Free Testosterone Index – FTI) được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán cường androgen.

Công thức tính FTI như sau:

–  FTI = Testosterone toàn phần / SHBG x 100 (SHBG: Sex Hormone-Binding Globulin)

–  FTI >6 được chẩn đoán là cường androgen.

IV. Chẩn Đoán Hình Ảnh Buồng Trứng Đa Nang

Hình ảnh BTĐN được xem là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán HCBTĐN. Dựa trên các bằng chứng y học hiện có, tiêu chuẩn siêu âm sau đây được xem là có đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán hình ảnh BTĐN: “Sự hiện diện của #12 nang noãn có kích thước 2-9mm trên một mặt cắt và/hay tăng thể tích buồng trứng (>10mL)”

Một số lưu ý khi siêu âm đánh giá hình ảnh BTĐN:

(1)  Đặc điểm phân bố của các nang ở vùng ngoại vi buồng trứng, tăng thể tích và độ dày trên siêu âm của mô đệm buồng trứng không còn được quan tâm như trước đây. Chỉ một buồng trứng thỏa yêu cầu cũng đủ để chẩn đoán hình ảnh buồng trứng đa nang.

(2)  Người phụ nữ không sử dụng thuốc ngừa thai, thuốc kích thích buồng trứng 3 tháng trước đó.

(3)  Nếu có một nang >10mm trên buồng trứng, thực hiện siêu âm lại vào chu kỳ sau.

(4)  Thời điểm siêu âm vào ngày 3-5 ở những phụ nữ có chu kỳ kinh đều. Những phụ nữ có kinh thưa hay vô kinh có thể được siêu âm bất kỳ thời điểm nào hay vào ngày 3-5 sau khi gây ra huyết âm đạo bằng progestin.

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ:

1. Chăm sóc vết thương sau mổ
2. Chẩn Đoán Trước Sinh
3. Chẩn Đoán, Xử Trí Nhau Bong Non
4. Chẩn Đoán, Xử Trí, Biến Chứng Nhau Tiền Đạo
5. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung

Chẩn Đoán, Xử Trí, Biến Chứng Nhau Tiền Đạo

I. Định Nghĩa

–  Nhau tiền đạo là bánh nhau không bám đáy ở TC mà một phần hay toàn bộ bánh nhau bám ở vùng đoạn dưới TC & CTC, làm cản trở đường đi của thai nhi khi chuyển dạ.

–  Có 4 loại nhau tiền đạo:

1. Nhau bám thấp: bờ bánh nhau bám ở đoạn dưới TC, chưa đến lỗ trong cổ tử cung.
2. Nhau bám mép: bờ bánh nhau bám đến bờ lỗ trong cổ tử cung.
3. Nhau tiền đạo bán trung tâm: bánh nhau che kín một phần lỗ trong cổ tử cung.

II. Chẩn Đoán

1. Lâm Sàng

a.  Cơ năng

–  Có khi không có triệu chứng gì, chỉ phát hiện được nhau tiền đạo qua siêu âm.

–  Ra huyết âm đạo đột ngột, lượng thay đổi, không kèm đau bụng khi thai gần cuối 3 tháng giữa hoặc đầu 3 tháng cuối.

–  TC mềm, không căng đau.

b.  Thực thể

–  Ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi mông), ngôi đầu cao.

–  Tim thai: không thay đổi, xuất hiện bất thường khi có biến chứng như choáng mất máu, bóc tách bánh nhau, hay biến chứng dây rốn.

–  Đặt mỏ vịt: máu đỏ tươi từ lỗ trong cổ tử cung chảy ra.

–  Khám âm đạo: thực hiện tại phòng mổ khi có ra huyết âm đạo lượng nhiều hoặc khi cần chấm dứt thai kỳ.

c.  Toàn thân:

–  Dấu hiệu sinh tồn tương xứng với lượng máu mất ra ngoài.

2. Cận Lâm Sàng

–  Siêu âm: xác định vị trí nhau bám.

–  Cộng hưởng từ: không thể thay thế siêu âm trong chẩn đoán nhau tiền đạo. Có giá trị trong chẩn đoán nhau cài răng lược/nhau tiền đạo, đặc biệt nhau bám mặt sau tử cung.

–  Soi bàng quang: khi nghi ngờ nhau cài răng lược xâm lấn bàng quang qua chẩn đoán hình ảnh, kèm tiểu máu.

III. Xử Trí

1.  Nhau Tiền Đạo Không Triệu Chứng

–  Theo dõi điều trị ngoại trú: ngoài khám lâm sàng cần siêu âm xác định vị trí nhau bám.

–  Giảm nguy cơ chảy máu:

+ Kiêng giao hợp, không làm nặng, không tập thể dục sau 20 tuần.

+ Không khám âm đạo.

+ Nếu có cơn gò tử cung hoặc ra huyết âm đạo cần nhập viện ngay.

–  Giảm nguy cơ cho bé:

+ Dùng thuốc hỗ trợ phổi cho thai từ 28-34 tuần.

+ Xác định thời điểm sinh mổ chủ động: khoảng 36 – 37 tuần tuổi [Uptodate 20.1].

2.  Nhau tiền đạo đang ra huyết

Là cấp cứu sản khoa, cần điều trị tại viện a. Nhau tiền đạo ra huyết âm đạo ít – thai chưa trưởng thành

1. Xác định độ trưởng thành của phổi
2. Cố gắng dưỡng thai đến 32 – 34 tuần. Sau tuần 34, cân nhắc giữa lợi ích cho thai – mẹ với nguy cơ mất máu ồ ạt.
3. Hỗ trợ phổi: khi thai 28 – 34 tuần.
4. Truyền máu: khi Hb <10g/dL.
5. Có thể xuất viện khi không còn ra huyết trong vòng 48 giờ và không kèm bất kỳ yếu tố nguy cơ khác.
6. Chọn lựa cách chấm dứt thai kỳ

–  Sinh ngả âm đạo: nếu là nhau bám thấp và ngôi đầu.

Thai dễ bị thiếu oxy do bánh nhau có thể bong non hay do biến chứng của dây rốn như sa dây rốn hay chèn ép dây rốn. Do đó, nếu monitor tim thai bất thường thì mổ lấy thai ngay, ngoại trừ đang rặn sinh

–  Mổ lấy thai là cách chọn lựa cho những thể NTĐ khác.

+ May cầm máu vị trí nhau bám. Dùng thuốc co hồi TC: Oxytocin, Carbetocin, Methylergotamine, Prostaglandin.

+ Thắt động mạch TC: khi cần.

+ Có thể cắt TC toàn phần, đặc biệt khi có nhau cài răng lược.

b. Nhau tiền đạo ra huyết âm đạo nhiều

Là cấp cứu sản khoa. Cần mổ lấy thai cấp cứu.

1. Lập 1 hay 2 đường truyền tĩnh mạch. Truyền dung dịch Lactate Ringer hay Normal Saline, dung dịch cao phân tử nhằm ổn định huyết động học và duy trì có nước tiểu, ít nhất 30ml/giờ.
2. Xét nghiệm nhóm máu. Chuẩn bị máu truyền, có thể 2 – 4 đơn vị máu. Truyền khi lượng máu mất vượt quá 30% thể tích máu (xuất huyết độ III) hoặc khi Hb < 10 g/dL.
3. Theo dõi huyết áp của mẹ bằng monitor. Đánh giá lượng nước tiểu mỗi giờ bằng sonde tiểu lưu. Ước lượng máu mất qua ngả âm đạo bằng cân hay bằng lượng băng vệ sinh.

IV. Tiên Lượng – Biến Chứng

NTĐ thường được chẩn đoán trước khi xuất huyết xảy ra. Theo dõi sát sản phụ và thai nhi có thể ngăn ngừa những biến chứng quan trọng.

Biến chứng

1. Cho mẹ

–  Mất máu nhiều, choáng, tử vong.

–  Cắt TC, tổn thương hệ niệu.

–  Tăng nguy cơ nhiễm trùng, rối loạn đông máu, phải truyền máu.

1. Cho con

–  Tình trạng non tháng gây tử vong chu sinh. Trẻ sơ sinh bị thiếu máu.

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ:

1. Chăm sóc vết thương sau mổ
2. Chẩn Đoán Trước Sinh
3. Chẩn Đoán, Xử Trí Nhau Bong Non
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Buồng Trứng Đa Nang

Chuẩn Đoán và Xử Trí Nhau Bong Non

I.  Định Nghĩa

Nhau bong non (NBN) là tình trạng nhau bám ở vị trí bình thường nhưng bong sớm trước khi sổ thai do bệnh lý hoặc chấn thương.

II.  Chẩn Đoán

• Triệu chứng cơ năng

–  Đột ngột đau bụng dữ dội.

–  Ra huyết âm đạo đen loãng, không đông.

• Triệu chứng thực thể

–  Tử cung co cứng nhiều. Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ và tử cung tăng chiều cao.

–  Có thể có thai suy hay mất tim thai.

–  Có thể có choáng.

–  Có thể có hội chứng tiền sản giật.

–  Khám âm đạo: Ra máu âm đạo lượng từ ít tới nhiều, đỏ sậm, loãng, không đông, đoạn dưới căng, cổ tử cung chắc, siết chặt ở lỗ trong cổ tử cung, màng ối căng phồng, nước ối có thể có máu.

• Cận lâm sàng

–  Siêu âm có thể không thấy khối máu tụ sau nhau nhưng cũng không được loại trừ NBN.

–  Các xét nghiệm máu không giúp chẩn đoán NBN nhưng có thể chẩn đoán hậu quả rối loạn đông máu do NBN.

• Phân loại

–  Thể nhẹ

+ Tổng trạng bình thường, chảy máu ít.

+ Có thể không có dấu suy thai.

+ Chuyển dạ thường diễn tiến nhanh.

+ Thường chỉ chẩn đoán được khi làm siêu âm hoặc ghi nhận dấu ấn của huyết tụ trên bánh nhau ngay sau sinh.

–  Thể nặng – phong huyết tử cung nhau

+ Sản phụ đau dữ dội.

+ Mất tim thai.

+ Có thể kèm hội chứng tiền sản giật nặng.

+ Tình trạng choáng nặng.

+ Ra máu âm đạo sậm đen, loãng không đông.

+ Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ và tử cung tăng chiều cao.

+ Cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu.

Chẩn đoán NBN chủ yếu dựa trên lâm sàng. Xét nghiệm chỉ hỗ trợ thêm cho lâm sàng

III. Xử Trí

1.  Nguyên Tắc Xử Trí

Tùy thuộc vào

–  Tổng trạng thai phụ.

–  Tuổi thai.

–  Tình trạng thai.

2.  Xử Trí

• Nhau bong non thể nặng, ảnh hưởng tổng trạng mẹ: MLT cấp cứu

–  Mổ đường dọc.

–  Thắt động mạch tử cung dự phòng.

–  Nếu xảy ra băng huyết xem phác đồ băng huyết.

–  Dựa vào tuổi, PARA, tổng trạng mẹ quyết định cắt tử cung.

• NBN thể nhẹ, tổng trạng mẹ và biểu đồ TT cho phép Tuổi thai > 34 tuần

–  Tiên lượng sinh trong vòng 1giờ: bấm ối, sinh đường âm đạo.

–  Tiên lượng diễn tiến CD thuận lợi: bấm ối, tăng co (nếu gò không đủ), sinh đường âm đạo.

–  Tiên lượng diễn tiến CD không thuận lợi: MLT.

Tuổi Thai < 34 Tuần

–  Hỗ trợ phổi (Betamethasone 12mg x 24 giờ, hiệu quả nhất sau 24 giờ), theo dõi sát tình trạng mẹ và thai.

–  Trong thời gian theo dõi, nếu tình trạng mẹ và thai diễn tiến xấu thì MLT cấp cứu.

–  Sau hỗ trợ phổi, tổng trạng mẹ ổn định, tim thai tốt thì có thể CDTK bằng tăng co phối hợp thuốc mềm CTC để sinh đường âm đạo khi thuận lợi hoặc MLT khi không thuận lợi.

Trường hợp thai chết

–  Tổng trạng mẹ bị ảnh hưởng: MLT.

–  Tình trạng mẹ cho phép: bấm ối, tăng co theo dõi sinh đường âm đạo.

–  Điều trị nội khoa tích cực khi có rối loạn đông máu.

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ:

1. Chăm sóc vết thương sau mổ
2. Chẩn Đoán Trước Sinh
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung
4. Chẩn Đoán, Xử Trí, Biến Chứng Nhau Tiền Đạo
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Buồng Trứng Đa Nang

Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung

I.  Định Nghĩa

–  Thai ngoài tử cung là tình trạng túi thai nằm ngoài tử cung.

–  Tần suất hiện mắc TNTC khoảng 9% thai kỳ.

–  Tần suất mới mắc hàng năm ở Anh là 11,5 trong 1000 thai kỳ, với tỷ suất tử vong là 4%.

II.  Yếu Tố Nguy Cơ Thai Ngoài Tử Cung

Mức độ nguy cơ	Yếu tố nguy cơ	Odds ratio
Cao	Tiền căn TNTC	9.3 – 47
	Tiền căn PT trên vòi trứng	6.0 – 11.5
	Tiền căn thắt vòi trứng	3.0 – 139
	Bệnh lý tại vòi trứng	3.5 – 25
	Phơi nhiễm DES trong tử cung	2.4 – 13
	Đang sử dụng DCTC	1.1 – 45
Trung bình	Vô sinh	1.1 – 28
	Tiền căn viêm CTC (lậu, chlamydia)	2.8 – 3.7
	Viêm nhiễm vùng chậu	2.1 – 3.0
	Nhiều bạn tình	1.4 – 4.8
	Hút thuốc lá	2.3 – 3.9
Thấp	Tiền căn PT bụng/chậu	0.93 – 3.8
	Thụt rửa âm đạo	1.1 – 3.1
	QHTD sớm (< 18 tuổi)	1.1 – 2.5

III. Β-HCG Trongthai Kỳ Và Chẩn Đoán TNTC [2]

–  7 ngày sau thụ thai có thể phát hiện đầu tiên trong máu.

–  Tại thời điểm trễ kinh: 100 mUI/Ml.

–  Đỉnh cao tuần 8 – 10: 100.000 mUI/mL.

–  Sau đó giảm dần tới tuần 18 – 20.

–  Ổn định đến cuối thai kỳ: 10.000-20.000 mUI/mL.

–  Tăng gấp đoi mỗi 1,4 – 2,1 ngày.

–  Nghi ngờ TNTC nếu > 7 ngày mới tăng gấp đôi (Obstet Gynecol 75:421, 1990).

–  85% thai / TC có β-hCG tăng ít nhất 66% mỗi 2 ngày, trong 40 ngày đầu tiên.

–  Giá trị tăng thấp nhất mỗi 2 ngày đối với thai / TC là 53%, tuy nhiên 21% TNTC có β-hCG tăng giống như thai/TC ở ngưỡng này.

– β-hCG > 1500 mUI/mL -> SÂ đầu dò ÂĐ thấy túi thai.

– β-hCG > 6500 mUI/mL -> SÂ bụng thấy túi thai.

–  Thời gian bán hủy β-HCG 24 – 36 giờ.

–  Nghi ngờ TNTC (86%) nếu bán hủy >7 ngày (Fertility & Sterility 1988).

–  20% TNTC được chẩn đoán (+) / SÂ: túi thai ngoài TC có yolk sac hoặc phôi thai.

–  SÂ/ ÂĐ.

+ GS = 2 – 3mm (4,5 – 5 tuần) tương ứng β-HCG 1000 -1500mUI/mL.

+ GS = 8mm, có yolk sac.

+ GS = 16mm, có phôi.

+ SÂ có khối cạnh TC – BT, dịch cùng đồ, không thấy thai/TC, β-hCG > 1500mUI/mL, giúp

o Tăng độ nhạy SÂ chẩn đoán TNTC từ 93% lên 99%.

o Giảm 40% tỷ lệ chấm dứt thai kỳ của thai/TC qua nạo lòng TC chẩn đoán.

IV.  β-hCG trong theo dõi và điều trị TNTC [2]

1. Theo Dõi

–  Thoái triển tự nhiên

+ 88% TNTC β-hCG < 1000mUI/mL.

+ 60% TNTC β-hCG < 2000mUI/mL.

+ 25% TNTC β-hCG > 2000mUI/mL.

–  Tiên lượng thoái triển tự nhiên:

+ Tỷ số β-hCG 48g / β-HCG 0g < 0,87 (độ nhạy 92,7%, độ đặc hiệu 96,7%).

+ Progesterone < 5ng/ml (68% thành công).

+ SA lượng dịch cùng đồ < 100 ml, không rõ vị trí thai .

+ TNTC với huyết động ổn định.

–  TNTC vỡ vẫn có thể xảy ra ngay khi β-hCG và progesterone thấp hoặc đang giảm theo dõi đến βhCG < 5mUI/mL.

–  29% TNTC có β-hCG < 100mUI/mL bị vỡ.

V.  Phác Đồ Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung Bằng Methotrexate (MTX) [1, 3, 4]

1.  Chỉ Định Điều Trị MTX Đơn Liều

–  Huyết động học ổn định (không shock).

–  Nồng độ βhCG < = 5000 mIU / ml.

–  Không có phôi thai, tim thai trong khối TNTC (qua siêu âm).

–  Kích thước khối thai < 3 – 4 cm (qua siêu âm).

2.  Chỉ Định Điều Trị MTX Đa Liều

–  Huyết động học ổn định (không shock).

–  Nồng độ βhCG > 5.000 mIU / ml và < = 10.000 mIU / ml.

–  Kích thước khối thai < 5 cm (qua siêu âm).

–  TNTC đoạn kẽ < 3cm.

3.  Chống Chỉ Định Điều Trị Nội Khoa

–  Huyết động học không ổn định (tiền shock, shock): mạch nhanh, HA tụt, da niêm xanh nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, Hb/Hct giảm.

–  Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần, hoặc SÂ có lượng dịch ước lượng > 300 ml, hay có dịch ổ bụng.

–  Có phối hợp thêm thai trong tử cung.

–  Đang cho con bú.

–  Dị ứng với MTX.

–  Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suy giảm miễn dịch.

–  Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX.

–  Bất thường các XN nghiệm tiền hóa trị (BC < 3000, Tiểu cầu < 100.000, tăng men gan SGOT, SGPT > 100UI/L, tăng BUN creatinine, rối loạn yếu tố đông máu…).

4.  Bilan Xét Nghiệm Trước Điều Trị Bằng MTX

–  Huyết đồ, nhóm máu, Rhesus.

–  Đường huyết.

–  Đông máu toàn bộ.

–  Chức năng gan, thận.

–  ECG.

–  X quang tim phổi thẳng.

5.  Phác Đồ Sử Dụng MTX Đơn Liều

–  N1:β-hCG MTX 50 mg /m2 bề mặt da (BSA) hay 1mg/1 kg.

– N4:  β-hCG.

– N7:  β-hCG.

+ Nếu β-hCG giảm < 15 % từ N4 – N7 -> liều MTX thứ 2

+ Nếu β-hCGgiảm > 15 % từ N4 – N7 -> β-hCG mỗi tuần đến khi < 5 mUI /ml.

–  N 14:β-hCG

+ Nếu β-hCG giảm < 15 % từ N7 – N14  -> liều MTX thứ 3

+ Nếu β-hCG giảm > 15 % từN7- N14 -> βhCG mỗi tuần đến khi < 5 mUI / ml.

–  N21 và N 28: Nếu sau 3 liều MTX mà βhCG giảm < 15 % ->chỉ định Nội soi ổ bụng.

6.  Phác Đồ Sử Dụng MTX Đa Liều • Phác Đồ Đa Liều Cố Định

–  N 1, 3, 5, 7: MTX 50 mg /m2 bề mặt da (BSA) hay 1mg/1 kg

–  N 2, 4, 6, 8: Folinic Acid (Leucovorin) 0,1mg/kg.

Theo dõi

–  N 1, 4, 7: β-hCG.

+ Nếu β-hCG giảm < 15 % từ N4 – N7 liều MTX thứ 2 + Nếu β-hCG giảm > 15 % từ N4 – N7 β-hCG mỗi tuần đến khi < 5 mUI /ml.

–  N 14: β-hCG

+ Nếu β-hCG giảm < 15 % từ N7 – N14 liều MTX thứ 3 + Nếu β-hCG giảm > 15 % từN7 – N14 ^ β-hCG mỗi tuần đến khi < 5 mUI / ml.

–  N21 và N28: Nếu sau 3 liều MTX mà βhCG giảm < 15 % chỉ định nội soi ổ bụng.

• Phác đồ đa liều thay đổi

–  N1: β-hCG, MTX 50 mg /m2 bề mặt da (BSA) hay 1mg/1 kg.

–  N2: Folinic Acid (Leucovorin) 0,1mg/kg.

–  N3: β-hCG, so với N1.

+ Nếu giảm < 15%, MTX

+ Nếu giảm > 15%, theo dõi β-hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/mL.

–  N4: Folinic Acid (Leucovorin) 0,1mg/kg, nếu điều trị MTX N3.

–  N5: β-hCG, so với N3.

+ Nếu giảm < 15% MTX

+ Nếu giảm > 15%, theo dõi β-hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/mL.

–  N6: Folinic Acid (Leucovorin) 0,1mg/kg, nếu điều trị MTX N5.

–  N7: β-hCG, so với N5.

+ Nếu giảm < 15% MTX

+ Nếu giảm > 15%, theo dõi β-hCG mỗi tuần đến khi < 5mUI/mL.

–  N8: Folinic Acid (Leucovorin) 0,1mg/kg, nếu điều trị MTX N7.

VI. Tiên Lượng Đáp Ứng Điều Trị Nội TNTC

Bảng điểm Fernandez (1991)

Tiêu chuẩn	1	2	3
β-hCG (mIU/mL)	<1000	1000-5000	>5000
Progesterone (ng/mL)	<5	5-10	>10
Đau bụng	Không có	Đau khi khám	Đau liên tục
Khối thai (cm)	<1	1-3	>3
Dịch ổ bụng (mL)	0	1 -100	>100

Điểm <12: 80% thành công cho mọi điều trị nội khoa, bao gồm thoái triển tự nhiên.

Bảng điểm Elito (1999)

Đặc điểm	0	1	2
p hCG (mlU/mL)	>5000	1500-5000	<1500
Hình ảnh SA	Thai sống	Túi thai bờ dày / VT	Phù nề VT
Kích thước khối thai	>3.0-3.5	2.6-3.0	<2.5
SA Doppler	Nguy cơ cao	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ thấp

Điểm ≥ 5: 97% thành công khi ĐT MTX đơn liều

VII. Theo Dõi Trong Điều Trị

–  Có thể gặp các triệu chứng sau đây trong quá trình điều trị

1. Đau

–  N2 – N3 sau khi tiêm thuốc, có thể bệnh nhân thấy đau bụng tăng lên do hiện tượng sẩy thai qua loa, hoặc sự căng dãn của vòi trứng bởi tình trạng tụ máu trong vòi trứng, và đau sẽ giảm dần vào các ngày sau, có thể cho thuốc giảm đau.

–  Nếu đau càng lúc càng nhiều lên làm siêu âm, công thức máu, và khám lâm sàng để đánh giá lại tình trạng huyết động học xem có xuất huyết nội không

+ Sự tăng kích thước khối thai không được xem là thất bại của điều trị nội khoa

+ 75% BN sẽ đau bụng tăng lên ở mức độ vừa phải, từ 1 – 2 ngày, xảy ra sau bắt đầu điều trị 2 – 3 ngày

2.  Β-HCG

–  Tăng Ị3 hCG N4 so với N0 / điều trị MTX thường gặp, không được xem là thất bại điều trị.

–  Thời gian trung bình để Ị3 hCG < 15mUI/ml là 35 ngày, dài nhất 109 ngày.

3.  Khối Máu Tụ

–  56 % khối TNTC có tăng kích thước sau điều trị MTX.

–  SÂ có thể có khối cạnh TC ngay khi β-hCG < 5mUI/ml, và mất đi sau 3 – 6 tháng.

–  Sự tăng kích thước khối thai không được xem là thất bại của điều trị nội khoa.

4.  Chỉ Định Can Thiệp Ngoại Khoa Ngay Khi

–  Đau bụng nhiều, huyết động học không ổn định.

–  Siêu âm thấy khối thai to ra, có dịch ổ bụng.

 Cắt TV nếu

–  Huyết động học không ổn định.

–  T/C đoạn sản, PT trên TV.

–  Không cầm máu được.

–  Ứ dịch TV nặng.

–  T/C TNTC trên TV đó.

5.  Sót Nhau Sau PT Bảo Tồn Tai Vòi

–  5 -20% sót nhau sau điều trị bảo tồn.

– Nghi ngờ sót nhau / khối thai, nếu β-HCG sau mổ.

+ 4 < 15% 48g sau hCG khởi điểm trước mổ N0. + 4 theo đường bình nguyên.

+ ‘P trở lại từ N7.

Điều trị theo phác đồ MTX

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ:

1. Chăm sóc vết thương sau mổ
2. Chẩn Đoán Trước Sinh
3. Chẩn Đoán, Xử Trí Nhau Bong Non
4. Chẩn Đoán, Xử Trí, Biến Chứng Nhau Tiền Đạo
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Buồng Trứng Đa Nang

Chẩn Đoán Trước Sinh

I.  Mục Đích Chẩn Đoán Trước Sinh

–  Phát hiện sớm những thai kỳ bị DTBS nặng, bệnh lý gen hoặc những trẻ giảm thiểu trí tuệ: HC DOWN, Trisomy 13, Trisomy 18, bệnh Thalassemia, …từ đó tư vấn cho thai phụ và gia đình hướng kết thúc thai kỳ nhằm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội.

–  Việc chẩn đoán sớm những khuyết tật có thể sửa chữa được sau sinh như sứt môi, chẻ vòm, tay chân khoèo… sẽ giúp cho việc chuẩn bị tâm lý tốt hơn cho vợ chồng.

II.  Các Bước Sàng Lọc Và Chẩn Đoán Trước Sinh Theo Tuổi Thai

1.  Khám Thai Lần Đầu Tiên

–  Khi có tim thai, người mẹ được cho làm 1 số xét nghiệm để đánh giá sức khỏe bản thân và nguy cơ cho thai nhi: huyết đồ, đường huyết, nhóm máu, yếu tố Rhesus, HBsAg, HIV, VDRL, Rubella (IgM và IgG).

–  Tầm soát bệnh Thalassemia thai nhi bằng xét nghiệm huyết đồ của bố mẹ.

2.  Sàng Lọc Và Chẩn Đoán Trước Sinh 3 Tháng Đầu

–  Tuần thứ 11 – 13 tuần 6 ngày: Đo độ mờ gáy, kết hợp độ mờ gáy với tuổi mẹ và Double test [PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) và Free βhCG] để đánh giá nguy cơ hội chứng Down, Trisomy 18 và Trisomy 13. Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao được tư vấn sinh thiết gai nhau làm nhiễm sắc thể đồ (phụ lục 1).

–  Siêu âm khoảng thời gian này có thể phát hiện những dị tật nặng nề của thai như: vô sọ, nang bạch huyết vùng cổ thai nhi, cụt chi. Khi có những DTBS nặng nề này, tư vấn thai phụ và gia đình kết thúc thai kỳ.

3.  Sàng Lọc Và Chẩn Đoán Trước Sinh 3 Tháng Giữa

–  Tuần thứ 14 – 21, nếu chưa được sàng lọc 3 tháng đầu: làm Triple test (AFP, Free βhCG và UE3) tầm soát nguy cơ hội chứng Down, Trisomy 18 và khuyết tật ống thần kinh thai nhi.

–  Tuần thứ 21 – 24: Siêu âm khảo sát hình thái học.

Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao được tư vấn xét nghiệm dịch ối để chẩn đoán bệnh lý di truyền và bệnh lý gen (phụ lục 1). Với những DTBS nặng nề như não úng thủy, bất sản thận hai bên, tim bẩm sinh nặng… tư vấn thai phụ và gia đình chấm dứt thai kỳ (phụ lục 2).

4.  Tuổi Thai Muộn Hơn

3 tháng cuối thai kỳ. Siêu âm có vai trò trong chẩn đoán thai chậm tăng trưởng, dây rốn quấn cổ thai, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược.

5. CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT GAI NHAU/CHỌC ỐI KHẢO SÁT RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ VÀ BỆNH LÝ DI TRUYỀN PHÂN TỬ THAI NHI

I. Sàng Lọc Quý 1

(Áp dụng cho tất cả thai phụ đến khám thai ở tuổi thai sớm trong 3 tháng đầu thai kỳ)

–  Kết quả xét nghiệm phối hợp theo FMF (ĐMDG + PAPP-A và βhCG) >1/250.

–  Nếu kết quả sàng lọc quý 1 thấp (<1/250) nhưng siêu âm hình thái học quí hai có bất thường, nguy cơ hiệu chỉnh sẽ thay đổi tùy theo từng loại bất thường như bảng 1 hoặc bảng 2. Kết quả nguy cơ sau cùng > 1/250 có chỉ định chọc ối.

 

Bảng 1: Tỉ số nguy cơ (LR) của dấu chứng đơn độc trên siêu âm

Dấu chứng siêu âm	Tỉ số nguy cơ
Bất /Thiểu sản xương mũi	x 41
Da gáy dày	x 10
Não thất bên dãn	x 5
Xương cánh tay ngắn	x 4
Ruột echo dày	x 3
Xương đùi ngắn	x 1.5
Ổ echo dày trong tim	x 1
Dãn bể thận	x 1
Nang đám rối mạng mạch	x 1
Dị tật thai (thoát vị rốn, kênh nhĩ thất, hẹp tá tràng)	x 5.2

Bảng 2: Tỉ số nguy cơ (LR) của hai dấu chứng trên siêu âm

Ổ echo dày/tim	Dãn bể thận	Xương cánh tay ngắn	Xương đùi ngắn	Ruột echo dày	Da gáy dày
Ổ echo dày trong tim	–	X8	X 15	X 30	X25	X80
Dãn bể thận	X 8	–	X10	X30	X25	X 80
X đùi ngắn	X15	X10	–	X50	X40	X100
X cánh tay ngắn	X30	X30	X50	–	X100	X 300
Ruột echo dày	X25	X25	X40	X100	–	X200
Da gáy dày	X80	X80	X100	X300	X200	–

II.  Sàng Lọc Quý 2

(Áp dụng cho những thai phụ đến khám ở tuổi thai muộn hơn 14- 21 tuần)

–  Nguy cơ HC Down kết hợp tuổi và Triple test

+ Nguy cơ cao > 1/250: Chọc ối.

+ Nguy cơ < 1/350: khám thai định kỳ và siêu âm hình thái học ở tuổi thai 20 – 22 tuần. Nếu có dấu chứng bất thường trên siêu âm, nguy cơ ban đầu sẽ được hiệu chỉnh lại theo tỉ số nguy cơ của từng dấu chứng hoặc hai dấu chứng (Bảng 1 và bảng 2), nếu kết quả cuối cùng > 1/250 có chỉ định chọc ối.

+ Nếu kết quả siêu âm hình thái học bình thường, nguy cơ ban đầu sẽ giảm đi 1/3.

III.  Sản Phụ Khám Thai Sau 21 Tuần

–  Không làm Triple test.

–  Nguy cơ ban đầu là nguy cơ theo tuổi mẹ._

–  Nguy cơ hiệu chỉnh tùy kết quả siêu âm

+ Kết quả siêu âm bình thường: Nguy cơ giảm 1/3.

Ví dụ sản phụ 38 tuổi, nguy cơ ban đầu theo tuổi mẹ là 1/142, kết quả siêu âm bình thường nguy cơ sẽ giảm đi 1/3 thành 1/426.

+ Kết quả siêu âm bất thường, nguy cơ sẽ thay đổi tùy theo tỷ lệ tăng lên của mỗi loại bất thường ở bảng 1 và 2.

+ Ví dụ sản phụ 35 tuổi, nguy cơ là 1/302, siêu âm có da gáy dày sẽ tăng nguy cơ lên 10 lần nên nguy cơ hiệu chỉnh là 1/30.

IV. Những Chỉ Định Đặc Biệt

–  Bố mẹ mang rối loạn cấu trúc NST.

–  Tiền sử sinh con bị Thalassemia.

–  XN huyết đồ nghi ngờ Thalassemia.

–  Không cần làm XN sinh hóa ở những trường hợp trên

–  Theo yêu cầu của thai phụ và gia đình.

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ:

1. Chăm sóc vết thương sau mổ
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung
3. Chẩn Đoán, Xử Trí Nhau Bong Non
4. Chẩn Đoán, Xử Trí, Biến Chứng Nhau Tiền Đạo
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Buồng Trứng Đa Nang

Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ – Phác đồ 1 

CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG SAU MỔ

I. Vết Thương Sạch Khô

– Không thay băng vết thương.

– Cắt chỉ sau mổ 5 ngày.

II. Vết Thương Chảy Máu

– Chảy máu ít thấm băng: thay băng và băng ép chặt vết thương.

– Chảy máu nhiều: kiểm tra vết thương, may cầm máu.

III. Tụ Máu Vết Thương

– Thể hiện bằng một đám bầm tím gồ lên vết mổ.

– Xử trí: cắt một mối chỉ lấy hết máu cục, rửa sạch vết thương, băng ép.

IV. Nhiễm Trùng Vết Mổ

– Xảy ra ngày thứ 4 -5 sau mổ, vết mổ sưng đau.

– Cắt một mối chỉ để thoát dịch, để hở vết mổ.

– Điều trị kháng sinh và may da thì 2.

V. Phản Ứng Chỉ Thành Bụng

Trong thời kỳ hậu phẫu, tại một chỗ vết mổ tấy đỏ, chảy một ít dịch đục như mủ. Sau đó tự bít lại, dần dần xuất hiện nhiều lỗ dò khác, chỉ khỏi khi lấy chỉ ra.

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ:

1. Chẩn Đoán Trước Sinh
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung
3. Chẩn Đoán, Xử Trí Nhau Bong Non
4. Chẩn Đoán, Xử Trí, Biến Chứng Nhau Tiền Đạo
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Buồng Trứng Đa Nang