Nguyên Nhân, Chẩn Đoán Sùi Mào Gà Sinh Dục

I.  Nguyên Nhân

–  Siêu vi Human Papilloma Virus (HPV), týp 6, 11.

–  Gây ra nhiều tổn thương ở niêm mạc và da.

–  Lây qua đường tình dục.

–  Thời gian ủ bệnh 6-18 tuần.

II.  Chẩn Đoán

Dựa vào lâm sàng là chính, nếu cần hội chẩn chuyên khoa.

–  Lâm sàng

+ Những nhú nhỏ mọc thành từng đám như mụn có ở âm hộ, âm đạo, hội âm, quanh hậu môn, cổ tử cung.

+ Tổn thương không đau, không gây triệu chứng gì đặc biệt.

+ Phát triển rất nhanh khi mang thai.

III.  Điều Trị

Chuyển điều trị theo chuyên khoa.

Lưu ý

–  Làm xét nghiệm tìm các bệnh LTQĐTD.

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ:

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Thủng Tử Cung Trong Khi Hút Thai Hoặc Nạo Sinh Thiết
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Tắc Ruột Sau Mổ
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Vùng Chậu
4. Giảm Đau Trong Chuyển Dạ Bằng Phương Pháp Gây Tê Tủy Sống – Ngoài Màng Cứng Kết Hợp
5. Điều Trị Băng Huyết Sau Sinh

Điều  trị Băng Huyết Sau Sinh

I.  Định Nghĩa

BHSS là tình trạng mất > 500ml máu sau sinh đường âm đạo hoặc mất > 1000ml máu sau mổ lấy thai hoặc ảnh hưởng tổng trạng hoặc Haematocrit giảm > 10% so với trước sinh.

Phân loại: nguyên phát (< 24 giờ đầu) và thứ phát (sau 24 giờ – 12 tuần – WHO).

II.  Chẩn Đoán

–  Đo lượng máu mất bằng túi đo máu lót ngay sau khi sổ thai và ra hết nước ối.

–  Dấu hiệu mất máu cấp tính: mệt, vật vã, da xanh niêm nhạt, vã mồ hôi.

–  Thay đổi tổng trạng, sinh hiệu: mạch nhanh, HA tụt.

–  TC tăng thể tích.

–  Ra huyết âm đạo đỏ tươi lượng nhiều – liên tục.

Nguyên Nhân

–  Đờ tử cung.

–  Chấn thương đường sinh dục (đặc biệt là vỡ tử cung).

–  Bất thường về bong nhau, sổ nhau.

–  Rối loạn đông máu.

III.  Điều Trị

• Hồi sức tích cực + co hồi tử cung + tìm nguyên nhân.

–  Huy động tất cả mọi người để cấp cứu.

–  Thiết lập ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch, catheter 18G cho dịch chảy với tốc độ nhanh.

–  Đánh giá tình trạng mất máu và thể trạng chung của sản phụ (các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).

–  Nếu nghi ngờ có choáng hoặc bắt đầu có choáng phải xử trí ngay theo phác đồ xử trí choáng.

–  Thông tiểu.

–  Xoa đáy tử cung và dùng thuốc co hồi TC

+ Oxytocin 5 UI 4 ống pha 500 ml dịch tinh thể, tối đa 80 UI.

+ Methyl-ergometrin 0,2mg 1 ống TB hay tiêm vào cơ tử cung (không bao giờ tiêm tĩnh mạch), tối đa 5 liều, không sử dụng: tiền căn cao huyết áp, hội chứng Raynaud.

+ Carbetocin (Duratocin 100mcg) 1 ống TMC, chỉ một liều duy nhất (khuyến cáo sử dụng dự phòng trong những trường hợp nguy cơ cao BHSS)

+ Prostaglandin F2 alpha (Carboprost tromethamine): 250mcg TB mỗi 15-20 phút nếu cần, tổng liều là 2mg) nếu không có hen suyễn và cao huyết áp.

+ Prostaglandin E1 (Misoprostol: Cytotec) 200mcg: 800 mcg đặt hậu môn 1 lần duy nhất, có thể dùng cho người cao huyết áp hay hen suyễn. Theo dõi nhiệt độ sản phụ vì có thể sốt > 40°C và lạnh run. Sử dụng phối hợp với thuốc gò tử cung đường tiêm, không sử dụng như thuốc gò duy nhất để điều trị BHSS.

–  Tìm nguyên nhân: kiểm tra đường sinh dục và thực hiện các biện pháp cầm máu cơ học khác.

–  Làm xét nghiệm cơ bản: nhóm máu, huyết đồ, đông máu toàn bộ.

IV. Triệu Chứng Và Xử Trí Theo Bệnh Cảnh Lâm Sàng

1.  Đờ Tử Cung (Tonus)

1. Triệu chứng

–  Chảy máu ngay sau khi sổ nhau là triệu chứng phổ biến nhất.

–  Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn.

–  Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịp thời.

1. Xử trí: ngoài phần xử trí chung có thể cần thêm

–  Chèn bóng lòng TC, phẫu thuật may mũi B-Lynch hoặc thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, cắt tử cung.

–  Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu.

2.  Chấn Thương Đường Sinh Dục (Trauma)

Gồm rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục.

1. Triệu chứng

–  Tử cung co hồi tốt nhưng máu đỏ tươi vẫn chảy ra ngoài âm hộ.

–  Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục.

1. Xử trí: ngoài xử trí chung còn thêm

–  Khâu phục hồi đường sinh dục.

–  Nếu bị tụ máu, tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ xử trí thích hợp. Nguyên tắc chung là phải phá khối máu tụ và khâu cầm máu kỹ, tránh tái phát. Làm tại phòng mổ khi khối máu tụ to, sâu hoặc ở vị trí khó kiểm soát.

–  Với vỡ tử cung: xem phác đồ “Vỡ tử cung”.

3.  Bất Thường Về Bong Nhau Và Sổ Nhau (Tissue).

A. Triệu chứng

• Sót nhau, sót màng

–  Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ nhau.

–  Tử cung có thể co hồi kém.

–  Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục

–  Có thể phát hiện sớm sót nhau bằng cách kiểm tra nhau và màng nhau.

–  Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu choáng.

• Nhau không bong

–  Nhau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả.

–  Nhau bám chặt và không chảy máu.

–  Nhau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút nhau không bong hoàn toàn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện nhau bong rộng hay hẹp. Nhau cài răng lược toàn phần: ít gặp, không chảy máu.

B. Điều Trị

• Sót nhau, sót màng

–  Truyền dịch tĩnh mạch ngay.

–  Cho thuốc giảm đau (Morphin10 mg x 1ống tiêm bắp hay TDD hay Pethidine 100mg u ống TB) và tiến hành kiểm soát tử cung.

–  Tiêm bắp 5 – 10 UI Oxytocin hoặc/và Ergometrin 0,2 mg.

–  Dùng kháng sinh toàn thân.

–  Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.

–  Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp.

• Nhau không bong

–  Nếu chảy máu, tiến hành bóc nhau và kiểm soát tử cung, tiêm bắp Oxytocin 10UI, xoa đáy tử cung, hồi sức chống choáng, cho kháng sinh.

–  Nhau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc nhau cài răng lược toàn phần phải cắt tử cung.

–  Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống choáng, truyền máu và phẫu thuật.

–  Duy trì gò tử cung theo nguyên tắc chung.

4. Rối Loạn Đông Máu (Thrombin)

–  Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản lan tỏa). Đông máu nội mạch lan tỏa có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung, nhau bong non thể ẩn, nhiễm trùng ối hay thuyên tắc ối. Tất cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết.

–  Điều trị nội khoa bằng máu tươi là chính, các yếu tố đông máu và điều trị nguyên nhân.

–  Nếu phải can thiệp phẫu thuật lưu ý mở bụng đường dọc.

V. Phòng Bệnh

–  Đảm bảo quản lý thai nghén tốt, phát hiện sớm các nguy cơ cao.

–  Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ: kéo dây rốn có kiểm soát.

–  Trong những trường hợp nguy cơ cao BHSS: có thể sử dụng sớm Carbetocin (Duratocin 100mcg) 1 ống TMC hoặc TB, một liều duy nhất.

–  Áp dụng vẽ biểu đồ chuyển dạ, không để xảy ra chuyển dạ kéo dài.

–  Đỡ sinh đúng kỹ thuật, nhẹ nhàng để tránh gây chấn thương đường sinh dục. Khi có tổn thương đường sinh dục cần phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

–  Theo dõi sát sản phụ 6 giờ đầu sau sinh, đặc biệt là trong 2 giờ đầu để phát hiện sớm các trường hợp chảy máu.

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ:

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Thai Chết Lưu Đến Hết 12 Tuần
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Thủng Tử Cung Trong Khi Hút Thai Hoặc Nạo Sinh Thiết
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Tắc Ruột Sau Mổ
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Vùng Chậu
5. Giảm Đau Trong Chuyển Dạ Bằng Phương Pháp Gây Tê Tủy Sống – Ngoài Màng Cứng Kết Hợp

Giảm Đau Trong Chuyển Dạ Bằng Phương Pháp Gây Tê Tủy Sống – Ngoài Màng Cứng Kết Hợp

I.  Mục Đích Và Đối Tượng

Tê tủy sống – ngoài màng cứng kết hợp đã được áp dụng để giảm đau ở sản phụ đang chuyển dạ và nhất là thai bệnh lý như tim mạch, và giảm đau sau mổ.

• Lợi ích

–  Liều lượng thuốc giảm rất nhiều so với tê tủy sống đơn thuần.

–  Tác dụng bắt đầu nhanh (2 đến 3 phút).

–  Tổng liều thuốc so với tê ngoài màng cứng đơn thuần khoảng 1/3 (cho mổ lấy thai).

–  Mức độ phong bế vận động ít nhất.

–  Phong bế giao cảm cũng ít nhất.

• Chỉ định

–  Giảm đau trong chuyển dạ ở giai đoạn hoạt động hoặc lúc cổ tử cung đã mở > 7cm.

–  Kỹ thuật chọn lọc cho các trường hợp có thai bình thường hoặc mẹ có bệnh lý cần sự ổn định huyết động học.

• Người áp dụng

Bác sĩ Gây mê được huấn luyện thành thạo và am hiểu về tê tủy sống – ngoài màng cứng.

• Tuyến áp dụng: tại các tuyến có khoa sản và gây mê hồi sức (chủ yếu các Bệnh viện chuyên khoa sản và tuyến thành phố).

II.  Điều Kiện Áp Dụng Tối Thiểu

• Phương tiện

–  Thuốc: Bupivacaine tăng trọng, Fentanyl hoặc Sufentanil, Lidocaine 2%, dung dịch muối 0,9% (10ml).

• Dụng cụ

–  Bộ kim tê tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp (B.Braun).

–  Kim Tuohy 18, kim tủy sống 26 – 27 (loại Quincke hoặc Withacre) độ dài 115 đến 120mm, phần nhô ra khỏi lỗ cạnh Tuohy từ 13 đến 15mm.

III.  Chỉ Định – Chống Chỉ Định

1.  Chỉ Định

–  Các sản phụ đạt tiêu chuẩn ASA I – II

2.  Chống Chỉ Định A. Tuyệt Đối

–  Nhiễm trùng toàn thân.

–  Nhiễm trùng tại nơi chọc kim.

–  Rối loạn đông máu.

–  Sản phụ trong tình trạng sốc.

–  Suy thai cấp.

–  Nhau tiền đạo chảy máu, nhau bong non.

–  Sản giật hoặc hội chứng Hellp

–  Tăng áp lực nội sọ.

–  Tiền sử dị ứng thuốc tê… b. Tương đối

–  Sản phụ từ chối phương pháp gây tê.

–  Bệnh tim (hẹp khít van tim, suy tim mất bù, tăng áp lực động mạch phổi).

–  Sản phụ có kèm bệnh thần kinh, tâm thần.

–  Bệnh lý cột sống như gù, vẹo cột sống.

IV. Qui Trình Kỹ Thuật

1.  Chuẩn Bị Bệnh Nhân

–  Đặt một đường truyền tĩnh mạch với dung dịch Lactate Ringer trung bình 8 -10ml/kg cân nặng hoặc dung dịch Voluven 6% (HES(130/0,4)).

–  Tư thế: nằm hoặc ngồi.

2.  Chuẩn Bị Phương Tiện

–  Bộ dụng cụ tê tủy sống – ngoài màng cứng (B. Braun).

–  Bơm tiêm 3ml, 5ml, 10ml, 50ml.

–  Máy bơm tiêm điện, phương tiện hồi sức cấp cứu, máy đo HA, máy Monitor tim mạch, SpO2.

3.  Xác Định Khe Cột Sống

–  Thường là L3 – L4 hoặc L4 – L5 (Lưu ý: sản phụ béo phì đường Tuffier bị nâng lên).

–  Gây tê tại chỗ với dung dịch Lidocaine 2%.

4.  Kỹ Thuật Xác Định Khoang Ngoài Màng Cứng

–  Nên dùng kỹ thuật mất sức cản với dung dịch nước muối sinh lý.

5.  Đặt Kim Tuohy Vào Khoang Ngoài Màng Cứng Theo Qui Ước

Khi đã vào khoang ngoài màng cứng, sau đó đưa kim tủy sống qua kim Tuohy. Đẩy kim tủy sống qua kim Tuohy đến khi kim tủy sống vào khoang dưới nhện sẽ thấy dịch não tủy chảy ra .

6.  Giảm Đau Chuyển Dạ

1. Tiêm thuốc vào kim gây tê tủy sống hỗn hợp Bupivacaine 1,5mg – 2,5mg phối hợp với Fentanyl 20mcg – 25mcg (hoặc Sufentanil 2,5 – 5mcg)

–  Rút kim tê tủy sống, sau đó luồn catheter qua kim Tuohy vào khoang ngoài màng cứng.

–  Thuận lợi của phương pháp gây tê tủy sống ngoài màng cứng kết hợp:

+ Dùng liều thấp so với tê ngoài màng cứng đơn thuần

+ Bắt đầu tác dụng nhanh (2 – 3 phút).

+ Phong bế thần kinh tối thiểu: vận động, giao cảm và sức rặn không mất. b. Liều ngoài màng cứng qua bơm tiêm điện ngay sau liều tủy sống với hỗn hợp

• Giảm đau bằng phương pháp bơm thuốc tê qua tiêm điện như sau:

–  Thuốc tê Bupivacaine nồng độ 0,0625% đến 0,1%.

–  Fentanyl 2mcg/ml (hoặc Sufentanil 0,25mcg đến 0,5mcg/ml).

+ Truyền hỗn hợp thuốc tê qua catheter ngoài màng cứng với tốc độ 5 – 10ml/giờ tùy theo tình trạng của sản phụ.

• Hoặc giảm đau bằng phương pháp sản phụ tự điều khiển (PCEA):

–  Truyền hỗn hợp thuốc tê qua catheter ngoài màng cứng tốc độ 5ml/giờ.

–  Bolus 3ml do sản phụ bấm nút điều khiển khi đau.

–  Thời gian khóa nút điều khiển (lock out) khoảng 15 phút.

–  Liều tối đa 20ml/giờ.

7. Theo dõi

Tại phòng sinh:

+ Chất lượng giảm đau đến lúc sinh hoặc mổ lấy thai.

+ Theo dõi hô hấp, mạch huyết áp và tiến trình chuyển dạ.

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ:

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Sót Nhau Sót Thai
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Thai Chết Lưu Đến Hết 12 Tuần
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Thủng Tử Cung Trong Khi Hút Thai Hoặc Nạo Sinh Thiết
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Tắc Ruột Sau Mổ
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Vùng Chậu

Điều Trị Viêm Vùng Chậu (PID: Pelvic Inflammatory Disease)

I.  Định Nghĩa

Viêm vùng chậu là viêm nhiễm cấp đường sinh dục trên của phụ nữ, lây lan từ cổ tử cung lên đến tử cung, ống dẫn trứng, buồng trứng và các cơ quan lân cận.

II.  Tác Nhân Gây Bệnh Viêm Vùng Chậu

–  Tác nhân gây bệnh chủ yếu trong viêm vùng chậu là Chlamydia trachomatis và Neisseria gonorrheae.

–  Các tác nhân khác cũng có thể gây bệnh như

+ Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum.

+ Streptocoques, Staphylocoques, Haemophilus influenzae.

+ Entérobactéries (E. coli, Klebsiella, yếm khí, Bactéroides fragilis).

III.  Yếu Tố Nguy Cơ Viêm Vùng Chậu

–  Có nhiều bạn tình.

–  Tuổi trẻ < 25 tuổi.

–  Tiền căn viêm vùng chậu.

–  Bạn tình có viêm nhiễm niệu đạo hoặc nhiễm lậu.

IV.  Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Viêm Vùng Chậu

• Tiêu chuẩn tối thiêu gôm

1. Đau vùng hạ vị hoặc đau vùng chậu.
2. Đau khi di động CTC hoặc đau tử cung hoặc phần phụ.

• Tiêu chuẩn thêm vào (1 hay nhiều triệu chứng)

1. Nhiệt độ > 38.3°C.
2. Cổ tử cung viêm, chảy dịch đục như mủ.
3. Tăng bạch cầu.
4. Tăng CRP.
5. Có dữ liệu nhiễm N. gonorrhoeae hoặc C. Trachomatis ở CTC.

V.  Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng

–  Tổng phân tích tế bào máu.

–  CRP.

–  β-hCG.

–  CA 125.

–  Tổng phân tích nước tiểu.

–  Siêu âm.

–  Xét nghiệm khí hư âm đạo:

+ Soi tươi tìm Gardnerella vaginalis.

+ Nhuộm gram tìm vi trùng Neisseria gonorrheae.

–  Test miễn dịch chẩn đoán Chlamydia trachomatis

VI.  Chẩn Đoán Phân Biệt

–  Thai ngoài tử cung.

–  U buồng trứng xoắn, xuất huyết nang buồng trứng.

–  Lạc nội mạc tử cung.

–  Ung thư buồng trứng tiến triển cấp.

–  U xơ tử cung hoại tử.

–  Viêm ruột thừa cấp.

–  Viêm bàng quang, viêm đài bể thận, cơn đau quặn thận.

VII.  Điều Trị Viêm Vùng Chậu

•  Nguyên tắc điều trị

–  Tất cả các phác đồ điều trị phải hiệu quả đối với cả Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis và vi trùng yếm khí.

–  Điều trị càng sớm nguy cơ di chứng về sau càng thấp.

–  Thể nhẹ có thể điều trị ngoại trú.

–  Bệnh thể nặng phải nhập viện điều trị nội trú.

•  Điều trị nội trú trong các tình huống sau

1. Đang mang thai.
2. Không đáp ứng hoặc không dung nạp với kháng sinh đường uống.
3. Không tuân thủ điều trị.
4. Không thể dùng kháng sinh uống do buồn nôn và nôn ói.
5. Thể nặng: sốt cao, buồn nôn, nôn, đau vùng chậu nặng.
6. Khối abces vùng chậu kể cả abces tai vòi.
7. Có thể cần phải phẫu thuật hoặc chưa loại trừ chẩn đoán nguyên nhân khác (như: viêm ruột thừa).

Phác đồ điều trị ngoại trú

–  Lựa chọn 1

+ Ceftriaxone 250mg (tiêm bắp) 1 liều duy nhất và Doxycycline 100mg x 2 lần (uống)/ngày x 14 ngày.

Có hoặc không có Metronidazole 500mg (uống) x 2 lần/ ngày x 14 ngày.

Hoặc

+ Cefoxitin 2g (TB) 1 liều phối hợp Probenecid 1g (uống) 1 liều và Doxycycline 100mg x 2 lần (uống)/ngày x 14 ngày.

Có hoặc không có Metronidazole 500mg (uống) x 2 lần/ ngày x 14 ngày.

Hoặc

+ Cephalosporin thế hệ III như

Cefotaxime 1g tiêm bắp1 liều duy nhất hoặc Ceftizoxime 1g tiêm bắp1 liều duy nhất và Doxycycline 100mg x 2 lần (uống)/ngày x 14 ngày.

Có hoặc không có Metronidazole 500mg (uống) x 2 lần/ ngày x 14 ngày

–  Lựa chọn 2: khi không đủ điều kiện áp dụng lựa chọn 1

+ Ofloxacin 400mg (uống) 2 lần/ ngày x 14 ngày hoặc Levoíloxacin 500mg (uống) 1 lần/ ngày x 14 ngày.

Có hoặc không có Metronidazole 500mg (uống) x 2 lần/ ngày x 14 ngày.

Trường hợp dị ứng với Penicilline

1. Nhập viện và bắt đầu điều trị với Clindamycine 900mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8g + Gentamycine liều đầu tiên 2mg/kg (tiêm tĩnh mạch) hoặc (TB) sau duy trì 1.5mg/kg mỗi 8 giờ.

Sau 24 giờ cải thiện lâm sàng, chuyển sang

Clindamycin 450 mg uống mỗi 6 giờ cho đủ 14 ngày điều trị.

hoặc

Doxycycline 100mg x 2 lần (uống)/ngày x 14 ngày + Metronidazole 500mg (uống) x 2 lần/ ngày x 14 ngày.

2. Hoặc điều trị ngoại trú: Ofloxacin 400mg (uống) 2 lần/ ngày x 14 ngày hoặc Levoíloxacin 500mg (uống) 1 lần/ ngày x 14 ngày.

Có hoặc không có Metronidazole 500mg (uống) x 2 lần/ ngày x 14 ngày.

Phác đồ điều trị nội trú

• Lựa chọn 1

–  Cefoxitin 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ hoặc Cefotetan 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ

+Doxycycline 100 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ.

hoặc

–  Cephalosporine thế hệ III

Ceftriaxon 1g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 1 lần/ngày + Doxycycline 100mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ.

• Lựa chọn 2

–  Clindamycine 900mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ + Gentamycine liều đầu tiên 2mg/kg (tiêm tĩnh mạch) hoặc (TB) sau duy trì 1.5mg/kg mỗi 8 giờ.

–  Lựa chọn khác: Ampicillin-sulbactam (Unasyne®) 3 g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ + Doxycycline 100 mg tiêm tĩnh mạch hoặc uống mỗi 12 giờ.

–  Chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống bắt đầu sau 24 giờ cải thiện các triệu chứng lâm sàng như sốt, buồn nôn, nôn, đau vùng chậu. Dùng Doxycycline 100mg x 2 lần (uống)/ngày x 14 ngày.

–  Trường hợp bệnh nhân không dung nạp với Doxycycline, có thể sử dụng Azithromycine lg đơn liều uống 1lần/ tuần x 2 tuần.

–  Trong trường hợp abces phần phụ, nên can thiệp ngoại khoa sau 48 giờ dùng kháng sinh đường tĩnh mạch.

Điều trị nội khoa kết hợp

–  Kháng viêm giảm đau.

–  Lấy vòng (nếu có).

–  Nghỉ ngơi kiêng quan hệ hoặc quan hệ kèm dùng bao cao su.

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ:

1. Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Sót Nhau Sót Thai
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Thai Chết Lưu Đến Hết 12 Tuần
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Thủng Tử Cung Trong Khi Hút Thai Hoặc Nạo Sinh Thiết
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Tắc Ruột Sau Mổ

Chẩn Đoán, Điều Trị Tắc Ruột Sau Mổ

I.  Triệu Chứng Tắc Ruột Sau Mổ

–  Ói.

–  Bệnh nhân không trung tiện (Gaz (-)).

–  Đau bụng từng cơn – bụng chướng.

II.  Xử Trí Tắc Ruột Sau Mổ

–  Chụp X-quang bụng đứng, không sửa soạn -> mực nước hơi (+).

–  Siêu âm -> các quai ruột giãn chứa nhiều hơi.

–  Công thức máu – Hct, có dấu nhiễm trùng, bạch cầu tăng, CRP tăng

–  Urée / máu – ion đồ -> có rối loạn nước điện giải.

III. Chẩn Đoán Và Hướng Xử Trí

Dấu hiệu lâm sàng	Liệt ruột sau mổ	Tắc ruột sau mổ
Đau bụng	Gây khó chịu do chướng bụng nhưng không đau nhiều	Đau càng ngày càng nhiều
Thời gian hậu phẫu	Thông thường trong vòng 48 -72 giờ	Thường muộn hơn có thể 5 – 7 ngày
Buồn nôn và nôn	+	+++, càng ngày càng tăng
Chướng bụng	+	+++, càng ngày càng tăng
Nhu động ruột	Mất hay giảm	Dấu rắn bò Tăng nhu động ruột
Sốt	+/-	+/-
Siêu âm	Các quai ruột giãn	Các quai ruột giãn rộng, có dịch trong ổ bụng, kết hợp với nhiễm trùng trong lòng tử cung hoặc vết mổ
X-quang bụng không sửa soạn	Dãn quai ruột non + ruột già Ruột già đầy hơi	Một hoặc nhiều quai ruột dãn (thường là ruột non) với mực nước hơi (+)
	Hút dịch dạ dày	Hút dịch dạ dày liên tục để giảm áp
Điều trị	Đặt sonde trực tràng Điều chỉnh nước, điện giải	Kháng sinh phối hợp liều cao Điều chỉnh nước điện giải
	Thuốc kích thích nhu động ruột	Hội chẩn ngoại tổng quát

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ:

1. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Cổ Tử Cung Trong Thai Kỳ
2. Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Sót Nhau Sót Thai
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Thai Chết Lưu Đến Hết 12 Tuần
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Thủng Tử Cung Trong Khi Hút Thai Hoặc Nạo Sinh Thiết

Điều Trị Thủng Tử Cung Trong Khi Hút Thai Hoặc Nạo Sinh Thiết (Phá thai)

I.  Định Nghĩa

Thủng tử cung là tổn thương đến lớp cơ tử cung ± phúc mạc tử cung do đưa dụng cụ vào buồng tử cung trong khi làm thủ thuật hút thai, đặt hoặc lấy vòng, nạo sinh thiết…

II.  Chẩn Đoán

–  Bệnh nhân có thể đột ngột đau bụng dữ dội khi đang làm thủ thuật.

–  Khám:

+ Đau đột ngột, da xanh niêm nhợt.

+ Mạch nhanh, huyết áp tụt (nếu có choáng).

+ Ân đau vùng hạ vị, có thể có phản ứng phúc mạc hay dấu hiệu kích thích phúc mạc.

+ Đo buồng tử cung không cảm giác chạm đáy tử cung.

+ Hút hay gắp ra mạc nối lớn.

–  Cận lâm sàng: siêu âm có thể thấy dịch ổ bụng hoặc tổn thương cơ tử cung.

III.  Xử Trí

Trong quá trình làm thủ thuật, nếu có nghi ngờ làm thủng tử cung

1. Ngưng làm thủ thuật ngay lập tức.
2. Hồi sức
3. Xác định tổng trạng bệnh nhân: mạch, huyết áp. Đánh giá tình trạng choáng.
4. Lấy ngay đường truyền tĩnh mạch:

Lactat Ringer hay Natri Chlorua 9%o 500 ml, truyền TM XXXg/p

1. Dùng thuốc co hồi tử cung, kháng sinh và thuốc điều trị choáng (nếu bệnh nhân có choáng).
2. Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ để thực hiện phẫu thuật thám sát (hở hay nội soi), vá lổ thủng (nếu có), giải quyết các tổn thương kèm theo và làm sạch buồng tử cung.

Lưu ý:

–  Trong những trường hợp bệnh nhân có kèm choáng: nên điều trị choáng tích cực, và chỉ chuyển bệnh nhân khi tình trạng đã ổn định.

–  Tư vấn cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân hướng xử trí, cho ký cam kết.

–  Hoàn tất hồ sơ bệnh án, ghi rõ diễn tiến thủ thuật.

–  Khi bàn giao với khoa khác, phải rõ ràng và cụ thể để việc theo dõi bệnh nhân được chặt chẽ và sát sao hơn.

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ:

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Buồng Trứng Đa Nang
2. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Cổ Tử Cung Trong Thai Kỳ
3. Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Sót Nhau Sót Thai
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Thai Chết Lưu Đến Hết 12 Tuần

Điều Trị Thai Chết Lưu Đến Hết 12 Tuần

I.  Định Nghĩa

Thai chết lưu là thai đã chết trong tử cung mà không được tống xuất ra ngoài ngay.

II.  Chẩn Đoán

1.  Bệnh Sử

Xác định ngày kinh chót. Tình trạng ra huyết âm đạo, đau bụng.

–  Tiền sử sản phụ khoa:

+ Số con đã có – tuổi con nhỏ nhất.

+ Tiền sử thai lưu. Số lần đi hút thai.

+ Tiền căn mổ lấy thai, bóc nhân xơ tử cung.

–  Tiền căn bệnh nội ngoại khoa: Bệnh lý tim mạch, cường giáp.v.v…

2.  Khám

–  Xác định tư thế tử cung, tuổi thai.

–  Đánh giá tình trạng ra huyết âm đạo.

–  Đánh giá các bệnh lý ở đường sinh dục đi kèm nếu có: viêm nhiễm, u xơ tử cung, u nang buồng trứng.

3. Xét Nghiệm

–  Siêu âm: Xác định tình trạng thai lưu, tuổi thai vào thời điểm lưu.

–  XN máu: Đông máu toàn bộ, phân tích tế bào máu, nhóm máu, Rh (khi đủ điều kiện).

III.  Lưu Ý

–  Lấy mốc tuổi thai dựa vào ngày kinh chót

+ Tuổi thai vào thời điểm siêu âm, chỉ gợi ý tuổi thai vào thời điểm lưu, nhằm tiên lượng nguy cơ rối loạn đông máu.

+ Thai lưu tồn tại trong tử cung trên 6 tuần có thể sẽ xảy ra rối loạn đông máu.

–  Nhập viện những trường hợp

+ Xét nghiệm đông máu toàn bộ bất thường.

+ Có bệnh lý nội khoa cần thực hiện thủ thuật tại nơi có điều kiện hồi sức cấp cứu. + Các trường hợp thai lưu có nguy cơ tai biến cao.

IV.  Xử Trí

1. Tư Vấn

–  Nếu khách hàng có Rh (-): tư vấn theo phác đồ xử trí thai phụ Rh (-).

–  Tư vấn thủ thuật hút thai (bao gồm các bước thủ thuật, tai biến có thể xảy ra).

–  Các dấu hiệu bất thường cần khám ngay.

–  Tư vấn các biện pháp tránh thai sau hút thai.

–  Tư vấn về khả năng sinh sản sau thủ thuật.

–  Nên có thai lại ít nhất sau 3 tháng hút thai lưu và kiểm tra sức khỏe trước khi có ý định mang thai trở lại

2.  Quy Trình Kỹ Thuật

1. Phương pháp giảm đau – vô cảm

Uống thuốc giảm đau Ibuprofen 400mg hoặc Paracetamol 1g trước khi làm thủ thuật 30 phút đối với những trường hợp vô cảm bằng tê cạnh cổ TC.

1. Thực hiện thủ thuật

–  Sát trùng âm hộ (kềm I).

–  Sát trùng CTC, âm đạo (Kềm II).

–  Gây tê mép trước CTC (Vị trí 12g với 1ml Lidocain 1%).

–  Kẹp CTC bằng kềm Pozzi.

–  Gây tê cạnh CTC với 4ml Lidocain 1% ở vị trí 4g và 7g hay 5g và 8g.

–  Nong CTC bằng ống hút nhựa (nếu trường hợp khó có thể sử dụng bộ nong bằng kim loại Hégar hay Pratt).

–  Chọn ống hút thích hợp với tuổi thai.

–  Hút thai (bằng máy hay bằng tay), đánh giá hút sạch buồng tử cung.

–  Mở kềm Pozzi, lau sạch CTC và âm đạo.

–  Kiểm tra mô và tổ chức sau hút thai, gửi giải phẫu bệnh mô nhau.

3.  Theo Dõi Sau Thủ Thuật

–  Theo dõi sinh hiệu, huyết âm đạo, đau bụng dưới.

–  Hướng dẫn sử dụng toa thuốc sau thủ thuật.

–  Hướng dẫn cách chăm sóc sau thủ thuật.

–  Hẹn ngày tái khám và các dấu hiệu bất thường cần tái khám ngay, lấy kết quả giải phẫu bệnh.

–  Hướng dẫn ngừa thai tránh mang thai ngoài ý muốn.

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ:

1. Chẩn Đoán, Xử Trí, Biến Chứng Nhau Tiền Đạo
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Buồng Trứng Đa Nang
3. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Cổ Tử Cung Trong Thai Kỳ
4. Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Sót Nhau Sót Thai

Điều Trị Sót Nhau / Sót Thai

I.  Định Nghĩa

Sót nhau/sót thai là tình trạng còn sót lại mô nhau hoặc thai trong tử cung sau thủ thuật.

II.  Chẩn Đoán

1.  Khám Lâm Sàng

a.  Hỏi bệnh

–  Thời điểm hút thai lần trước.

–  Nơi hút thai lần trước (tại viện hay ngoại viện).

–  Tuổi thai lần hút trước.

b.  Khám bệnh

–  Tổng trạng: Đánh giá tình trạng nhiễm trùng (sốt, đau bụng, dịch âm đạo hôi, môi khô, lưỡi bẩn…).

–  Xác định tư thế và kích thước tử cung.

–  Xác định độ đau tử cung.

–  Đánh giá độ mở CTC.

–  Đánh giá mức độ ra huyết âm đạo.

2.  Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng

a.  Siêu âm

–  Xác định tình trạng sót nhau, sót thai.

–  Đánh giá mức độ sót nhau.

b.  Xét nghiệm

–  CTM, CRP, p hCG (tùy trường hợp).

III.  Điều Trị Sót Nhau – Sót Thai

1.  Nội Khoa

1. Chỉ định

–  Ứ dịch lòng tử cung.

–  Nghi sót nhau kích thước nhỏ (dưới 3x3cm).

1. Điều trị nội khoa sót nhau sót thai

–  Oxytocine 5 đv 1-2 ống tiêm bắp x 3 ngày.

Hoặc Misoprostol 200mcg ngậm dưới lưỡi 2v x 2 lần/ngày x 2-3 ngày.

–  Kháng sinh ngừa nhiễm trùng.

2.  Ngoại Khoa

1. Chỉ định

–  Sót thai, sót nhau hay ứ dịch lòng tử cung lượng nhiều

1. Điều trị ngoại khoa sót nhau sót thai

–  Hút kiểm tra buồng tử cung (Thực hiện các bước như hút thai theo yêu cầu. Nên được thực hiện bởi kỹ thuật viên có kinh nghiệm).

–  Gửi giải phẫu bệnh mô sau hút.

–  Kháng sinh điều trị.

–  Thuốc tăng co hồi tử cung nếu cần.

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ:

1. Chẩn Đoán, Xử Trí Nhau Bong Non
2. Chẩn Đoán, Xử Trí, Biến Chứng Nhau Tiền Đạo
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Buồng Trứng Đa Nang
4. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Cổ Tử Cung Trong Thai Kỳ
5. Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng

Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng

I. Trong kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)

Kích thích buồng trứng (KTBT) trong IUI nhằm tạo ra từ 2-3 nang noãn trưởng thành và phóng noãn để tăng khả năng có thai.

1.  Các Chỉ Định IUI

–  Bất thường phóng tinh.

–  Yếu tố cổ tử cung.

–  Tinh trùng yếu.

–  Lạc nội mạc tử cung nhẹ và vừa.

–  Rối loạn phóng noãn.

–  Phối hợp các bất thường trên.

–  Bơm tinh trùng người cho trong trường hợp chồng không có tinh trùng.

–  Vô sinh chưa rõ nguyên nhân.

2.  Các Phác Đồ KTBT A. Sử Dụng Clomiphene Citrate

–  Clomiphene Citrate (CC) được sử dụng đường uống với liều 50-100mg từ ngày 2 đến ngày 6 chu kỳ kinh nguyệt.

–  Siêu âm theo dõi nang noãn từ ngày 6 hoặc ngày 7 chu kỳ, sau đó mỗi 2-3 ngày tùy tốc độ phát triển nang noãn.

–  Tiêm bắβ-hCG 5000IU gây rụng trứng khi ít nhất 1 nang >18 mm.

–  Bơm tinh trùng vào buồng tử cung được thực hiện 36-40 giờ sau thời điểm tiêm hCG.

–  Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể bằng progesterone đặt âm đạo 200mg/ngày, 2 lần/ngày trong 2 tuần sau bơm tinh trùng.

–  Xét nghiệm βhCG máu thử thai sau bơm tinh trùng 2 tuần.

b. Sử dụng gnadotrophins đơn thuần (FSH hoặc HMG)

–  Tiêm bắp hoặc tiêm dưới da FSH hoặc HMG mỗi ngày từ ngày 2 hoặc 3 chu kỳ với liều thường dùng là 50-75IU.

–  Liều dùng có thể được điều chỉnh tùy thuộc kết quả siêu âm vào ngày 7 chu kỳ hoặc những lần sau đó.

–  Thời điểm tiêm hCG và bơm tinh trùng tương tự trên.

II. Trong Kỹ Thuật Thụ Tinh Trong Ống Nghiệm (IVF)

Thụ tinh trong ống nghiệm là một kỹ thuật phức tạp và tốn kém. Để tăng cơ hội có thai, bệnh nhân cần được KTBT để thu được khoảng 8-10 trứng có chất lượng tốt.

1.  Các Chỉ Định IVF

–  Tinh trùng chồng yếu nặng.

–  Bất sản ống dẫn tinh.

–  Trường hợp xin tinh trùng do chồng không có tinh trùng.

–  Yếu tố tai vòi.

–  Vợ lớn tuổi.

–  Giảm dự trữ buồng trứng.

–  Xin trứng do suy buồng trứng sớm.

–  Bơm tinh trùng thất bại nhiều lần.

2.  Các Phác Đồ KTBT

Phác đồ dài (down-regulation)

–  Tiêm GnRH đồng vận bắt đầu từ ngày 21 chu kỳ kinh (tiêm liên tục trong 12-14 ngày).

–  Sau đó, xét nghiệm LH, Estradiol máu và siêu âm nếu down regulation đạt yêu cầu thì bắt đầu sử dụng gonadotrophins. Gonadotrophins được tiêm liên tục KTBT cho đến khi nang noãn trưởng thành.

–  Tiêm hCG khi có ít nhất 3 nang > 17 mm.

–  Chọc hút trứng 36-38 giờ sau tiêm hCG.

–  Chuyển phôi được thực hiện ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5 sau chọc hút trứng. Sau chuyển phôi, hỗ trợ hoàng thể với liều 600-800mg/ngày Progesterone.

–  Thử thai 2 tuần sau chuyển phôi.

Phác đồ GnRH antagonist

–  Bắt đầu sử dụng Gonadotrophins KTBT vào ngày 2 hoặc 3 chu kỳ kinh.

–  GnRH antagonist 0,25mg/ngày được cho liên tục từ ngày thứ 6 chu kỳ hoặc khi đường kính nang lớn nhất đạt 14 mm cho đến khi tiêm hCG gây rụng trứng.

–  Thời điểm tiêm hCG, chọc hút trứng và hỗ trợ hoàng thể tương tự như phác đồ dài.

–  Trong trường hợp bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng, có thể gây trưởng thành nang noãn và rụng trứng bằng GnRH agonist thay cho tiêm hCG. Sau đó, phải hỗ trợ giai đoạn hoàng thể tích cực hoặc phải trữ phôi toàn bộ.

III.  Các Vấn Đề Cần Chú Ý Khi Kích Thích Buồng Trứng

–  Khoảng cách giữa đáp ứng tốt với KTBT và quá kích buồng trứng là rất nhỏ.

–  Sự đáp ứng với KTBT ở từng người khác nhau sẽ khác nhau, do đó, việc quyết định loại thuốc, liều thuốc, phác đồ KTBT sử dụng và theo dõi trong quá trình KTBT phải được các bác sĩ có kinh nghiệm về sử dụng thuốc KTBT xem xét kỹ.

–  Tăng hay giảm liều Gonadotropins cần phải dựa trên siêu âm và nội tiết trong quá trình theo dõi sự phát triển nang noãn và các triệu chứng lâm sàng của người bệnh.

–  Ngưng KTBT khi không có nang phát triển hoặc quá nhiều nang phát triển (vì có thể gây nguy cơ quá kích buồng trứng).

–  Thời điểm sử dụng hCG gây phóng noãn phù hợp sẽ mang lại hiệu quả cao.

–  Nếu chu kỳ điều trị thất bại, số lượng nang noãn kém hay nội mạc tử cung mỏng, thay đổi phác đồ KTBT hiệu quả hơn là thay đổi thuốc KTBT.

IV.  Các Đáp Ứng Bất Thường Và Biến Chứng Của Kích Thích Buồng Trứng

–  Đáp ứng kém với KTBT

+ Đáp ứng kém với KTBT xảy ra khoảng 9-24% các chu kỳ thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Đáp ứng kém được chẩn đoán khi bệnh nhân được KTBT bằng phác đồ chuẩn với liều FSH từ 300IU trở lên mà có các dấu hiệu sau:

+ Số lượng nang noãn phát triển dưới 3-5 nang.

+ Nồng độ Estradiol vào ngày 6 chu kỳ < 200pg/ml.

+ Nồng độ Estradiol không tăng hay giảm đi trong quá trình KTBT.

+ Thời gian KTBT quá dài (trên 18 ngày).

–  Quá kích buồng trứng.

–  Đa thai.

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ:

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung
2. Chẩn Đoán, Xử Trí Nhau Bong Non
3. Chẩn Đoán, Xử Trí, Biến Chứng Nhau Tiền Đạo
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Buồng Trứng Đa Nang
5. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Cổ Tử Cung Trong Thai Kỳ

Ung Thư Cổ Tử Cung Trong Thai Kỳ

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Từ Dũ:

1. Chăm Sóc Vết Thương Sau Mổ
2. Chẩn Đoán Trước Sinh
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung
4. Chẩn Đoán, Xử Trí Nhau Bong Non
5. Chẩn Đoán, Xử Trí, Biến Chứng Nhau Tiền Đạo

Đối với sinh viên các ngành y khoa, Hỗ Trợ Ôn Tập tin chắc rằng bộ Tài Liệu Y Khoa này cực kì có ích với các bạn! Đừng ngại ngần chia sẻ với bạn bè cũng ngành của mình đang học nhé! Hãy lan tỏa sự giúp đỡ này!