Author: LionLee

Rò Động Mạch Cảnh Xoang Hang

I. ĐẠI CƯƠNG RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG:

✓ Thông trực tiếp động mạch cảnh xoang hang có bản chất do xuất hiện luồng thông trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào trong xoang hang. Bệnh lý này chiếm tỷ lệ cao ở Việt Nam, do liên quan cơ chế sinh bệnh sau chấn thương do tai nạn giao thông hoặc tai nạn sinh hoạt.

✓ Các phương pháp điều trị thông động mạch cảnh xoang hang được cải tiến và đem lại nhiều tiến bộ vượt bậc trong những năm qua, giúp thay đổi hoàn toàn tiên lượng bệnh.Các phương pháp điều trị cũ, nhiều rủi ro, có khả năng biến chứng nguy hiểm đã được thay thế bởi những phương pháp tiên tiến với tỉ lệ thành công cao, ít biến chứng.

II. LÂM SÀNG RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG:

✓ Biểu hiện bằng các triệu chứng lồi mắt, ù tai, cương tụ kết mạc.

✓ Thông thể trực tiếp thường nặng nề hơn thể gián tiếp.

III. CÁN LÂM SÀNG RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG:

✓ Siêu âm doppler mạch vùng cổ và hốc mắt.

✓ MSCT sọ não :

• Giãn tĩnh mạch mắt trên.
• Thay đổi các cơ vận nhãn.
• Lồi mắt.
• Tiêm thuốc cản quang thấy xoang hang 2 bên không tương xứng và giãn bên tổn thương.

✓ Chụp mạch não số hóa xóa nền ( DSA).

IV. PHÂN LOẠI RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG:

✓ Dựa vào kiểu thông, vị trí, hình thái tổn thương.Barrow và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại sau:

• Loại A:Thông trực tiếp động mạch cảnh trong và xoang hang.
• Loại B: Thông gián tiếp giữa các nhánh mang cứng động mạch cảnh trong và xoang hang (hiếm gặp)
• Loại C: Thông gián tiếp giữa các nhánh cảnh ngoài và xoang hang.
• Loại D:Thông gián tiếp giữa các nhánh màng cứng của cả động mạch cảnh ngoài và cảnh trong vào xoang hang.

✓ Tĩnh mạch dẫn lưu:

• Dẫn lưu ra phía trước qua các tĩnh mạch mắt trên mắt dưới,tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh.
• Dẫn lưu phía sau qua các tĩnh mạch đá dưới về tĩnh mạch cảnh trong.
• Dẫn lưu phía dưới qua đám rối tĩnh mạch chân bướm, tĩnh mạch cảnh ngoài và đôi khi tĩnh mạch lỗ tròn lớn và lỗ bầu dục.
• Dẫn lưu sang xoang hang đối bên qua các xoang gian hang và chẩm ngang.

✓ Phân loại lưu thông:

• Lưu lượng thông cao: Tất cả các nhánh động mạch cảnh trong đổ về xoang hang. Không thấy hiện hình động mạch não khi chụp hình động mạch cảnh bên tổn thương.
• Lưu lương thông vừa: Chụp động mạch cảnh trong bên tổn thương thấy hiện hình các động mạch cùng bên kèm dãn tĩnh mạch mắt hoặc tĩnh mạch xoang hang.Các nhánh động mạch ngấm thuốc không bằng bên đối diện, lưới mạch máu thưa.
• Lưu lượng thông thấp: Hình các động mạch não hiện hình như bên không tổn thương.

✓ Phân loại mức độ dãn xoang tĩnh mạch hang: Được đo bằng cách so sánh với đường kính động mạch cảnh trong đoạn sát xoang hang và chia làm 3 mức độ:

• Dãn lớn: > 3 lần so với đường kính động mạch cảnh trong.
• Dãn vừa: <3 lần so với đường kính động mạch cảnh trong nhưng > 2.
• Dãn vừa: >2 lần so với đường kính động mạch cảnh trong.

V. ĐIỀU TRỊ RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG:

✓ Nút mạch bằng bóng tách rời.

✓ Nút mạch bằng coil.

VI. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG

A : Nếu

+Bít tắc hoàn toàn lỗ thông.

+Không tắc lòng động mạch cảnh trong.

B: Nếu +Bít tắc hoàn toàn lỗ thông.

+ Gây tắc lòng động mạch cảnh.

C: Không gây tắc hoàn toàn lỗ thông nhưng lưu lượng thông còn rất

nhỏ.Dấu hiệu thể hiện lưu lượng thông còn nhỏ:

+Tĩnh mạch xoang hang hiện hình muộn.

+Có hiện tượng lưu thuốc muộn ở xoang hang.

D: Thất bại : Luồng thông còn cao.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tuyến Tiền Liệt
2. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tế Bào Thận
3. Phác Đồ Điều Trị: U Vùng Mũi Họng
4. Phình Động Mạch Não
5. Rubella Và Thai Kỳ

Rubella Và Thai Kỳ

o Lây truyền qua đường hô hấp.

o 7 ngày trước phát ban đến 5 -7 ngày sau phát ban.

o Ủ bệnh: trung bình 14 ngày.

o Lâm sàng:

+ Thường rất nhẹ.

+ >50 % ở thể ẩn hoặc không có triệu chứng.

Cơ quan	Biểu hiện Rubella bẩm sinh
Tổng quát	– Thai chết lưu, sẩy thai tự nhiên. – Sinh non, nhẹ cân – Chậm phát triển tâm thần.
Thính giác	– Điếc giác quan: 1 hay 2 bên. – Điếc trung ương. – Khiếm ngôn
Tim mạch	– Còn ống động mạch – Hẹp động mạch phổi. – Thông nhĩ thất. – Bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác.
Thị giác	– Bệnh võng mạc có sắc tố. – Đục thủy tinh thể: sắc ngọc, đục, có nhân, 50% ở 2 bên, thường kèm theo bệnh võng mạc. – Tăng nhãn áp. – Tật mắt nhỏ.
Biểu hiện lúc mới sinh (nhiễm trùng trầm trọng, tử vong cao)	– Xuất huyết giảm tiểu cầu, có hoặc không ban xuất huyết. – Gan lách to. – Viêm não màng não. – Bệnh mềm xương (phát hiện qua X – quang). – Viêm hạch.
Biểu hiện chậm	– Viêm phỗi mô kẽ (3 – 12 tháng). – Tiểu đường tuyp 2.

I. Rubella bẩm sinh

o Nguy cơ và độ trầm trọng của dị tật tùy thuộc tuổi thai lúc nhiễm vius

+ 90% trẻ dị tật nếu mẹ nhiễm khi thai <12 tuần.

+ 30 – 40% trẻ dị tật nếu mẹ nhiễm ở tuổi thai 13 – 14 tuần.

+ 20% trẻ dị tật nếu mẹ nhiễm ở tuổi thai 15 – 16 tuần.

+ 10% trẻ dị tật nếu nhiễm ở tuổi thai 17 – 20 tuần.

+ Rất hiếm gặp dị tật nếu mắc bệnh sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.

o Ảnh hưởng sự phát triển bào thai → thai chết lưu, sẩy thai, sanh non, trẻ mang dị tật bẩm sinh.

o Dị tật bẩm sinh

+ Kết hợp nhiều dấu hiệu/ triệu chứng (bảng trên).

+ Điếc bẩm sinh là thể đơn thuần phổ biến.

II. Qui trình chẩn đoán và xử trí

1. Xét nghiệm Rubella

o Thực hiện xét nghiệm Rubella cho tất cả thai phụ đến khám thai lần đầu, tốt nhất khi thai < 8 tuần, chỉ thử thường qui tới tuổi thai < 16 tuần (chung với xét nghiệm thường qui).

o Không xét nghiệm Rubella cho những thai phụ có kháng thể an toàn từ trước khi có thai lần này.

2. Phân tích kết quả xét nghiệm và phối hợp lâm sàng (xem sơ đồ)

1. IgM (+) dương tính giả

+ Do tồn tại lâu, tái nhiễm.

+ Phản ứng chéo với B19, EBV.

1. Ái tính cao: nhiễm cũ, ái tính thấp: nhiễm mới.
2. Nhiễm nguyên phát: xử trí theo tư vấn và chọn lựa.
3. Không nhiễm: với XN huyết thanh âm tính thì XN lại lúc thai 16 tuần, tùy kết quả, tư vấn phù hợp.
4. Đã có miễn dịch từ trước khi có thai: thường duy trì ổn định IgG.

3. Các bước xử trí

o Chẩn đoán nhiễm Rubella nguyên phát.

o Xác định nhiễm Rubella nguyên phát ở tuổi thai nào.

o Tư vấn cho thai phụ và gia đình về tác hại cho thai nhi. o Nếu chấm dứt thai kỳ

+ Có biên bản hội chẩn khoa.

+ Tư vấn nguy cơ của thủ thuật chấm dứt thai kỳ.

+ Có đơn xin bỏ thai theo mẫu.

+ Dặn tái khám sau bỏ thai, hoặc trước khi muốn có thai lại, tư vấn thời điểm có thể mang thai lại.

o Nếu giữ thai: theo dõi thai kỳ, sơ sinh và trẻ đến 5 tuổi.

SƠ ĐỒ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VÀ PHỐI HỢP LÂM SÀNG

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Phác Đồ Điều Trị Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt
2. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tuyến Tiền Liệt
3. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tế Bào Thận
4. Phác Đồ Điều Trị: U Vùng Mũi Họng
5. Phình Động Mạch Não

Phình Động Mạch Não

I. ĐẠI CƯƠNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO :

✓ Phình động mạch não khá thường gặp,chiếm 0.4%-0.8% mổ tử thi.Là nguyên nhân hàng đầu gây xuất huyết dưới nhện không do chấn thương.

✓ Một phần ba bệnh nhân tử vong trước khi đến bệnh viên.

✓ Chảy máu tái phát và co thắt mạch là 2 biến chứng thường gặp nhất đối với những túi phình không can thiệp: 20% trong 2 tuần đầu tiên,1/3 trong tháng đầu và 50% trong 6 tháng đầu.

1. LÂM SÀNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO:

✓ Đau đầu đột ngột, buồn nôn, nôn.

✓ Dấu màng não.

✓ Dấu thần kinh khu trú.

III. CÁN LÂM SÀNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO:

✓ MSCT sọ não.

✓ Chọc dò dịch não tủy.

✓ Chụp mạch máu não : Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết dướiê nhện do vỡ phình động mạch não với độ nhạy 90-95%, và có khả năng khảo sát:

• Giải phẫu mạch máu.
• Số lượng,vị trí, hình dạng túi phình (20% có nhiều túi phình)
• Xác định co thắt mạch.
• Lên kế hoạch can thiệp hoặc phẫu thuật.

IV. PHÂN LOẠI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO:

✓ Thang điểm Fisher :

• Độ 1 : CT bình thường
• Độ 2 : lan tỏa máu trong khoang dưới nhện có độ dày < 1mm.
• Độ 3 : Máu cục bộ hoặc máu lan tỏa có độ dày > 1mm
• Độ 4 : Máu tụ trong nhu mô não hoặc não thất mà không có xuất huyết dưới nhện lan tỏa.

✓ Phân loại Hunt-Hess

• Độ 1: Không có triệu chứng hay có đau đầu nhẹ.
• Độ 2 : Đau đầu từ vừa đến nặng, cứng gáy, liệt vận nhãn.
• Độ 3: Lơ mơ, lú lẫn, dấu thần kinh định vị nhẹ.
• Độ 4: Trạng thái sững sờ, hôn mê, liệt nửa người, rối loạn thần kinh thực vật.
• Độ 5 : Hôn mê sâu và duỗi cứng mất não.

V. ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO:

1. Điều trị nội khoa:

✓ Điều trị chung :

• Săn sóc đường thở.
• Bổ sung O2.
• Trợ hô hấp.
• Lập đường truyền tĩnh mạch.
• Theo dõi sát: Monitor tim, monitor huyết áp động mạch.
• Nằm nghỉ tại giường.
• Ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.
• Bổ sung dịch ( 2-3 l /24 h)
• Dùng chất làm mềm phân chống táo bón.
• Kháng acid dạ dày.

✓ Điều trị triệu chứng:

• Giảm đau : Acetaminophen, codein.
• Giảm kích thích: Diazepam, barbiturate tác dụng ngắn.
• Buồn nôn và nôn: Trimethobenzamid, prochlorparazine.
• Chống co giật: Phenyltoine,phenobarbital.
• Loạn nhịp tim: Propanolol,metoprolol, ức chế canxi.
• Cao huyết áp động mạch:duy trì huyết áp bệnh nhân 120-150 mm Hg.

✓ Dự phòng và chăm sóc biến chứng thần kinh:

• xuất huyết tái phát.
• Co thắt mạch và thiếu máu cục bộ:

+ Duy trì sự thăng bằng thể dịch và natri máu bình thường (HCT khoảng 30-32 %)

+ Giữ huyết áp ổn định.

+ Dùng thuốc ức chế kênh calci : Nimodipine.

• Dãn não thất: Dẫn lưu não thất
• Co giật : Phenylotin,Phenobarbital.

2. Điều trị loại bỏ túi phình:

✓ Dựa vào vị trí, kích thước,số lượng túi phình, tình trạng lâm sàng bệnh nhân, kinh nghiệm từng trung tâm và khả năng gây mê hồi sức mà lựa chọn phẫu thuật kẹp clip hay can thiệp nội mạch.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Phác Đồ Điều Trị Sỏi Tiết Niệu
2. Phác Đồ Điều Trị Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt
3. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tuyến Tiền Liệt
4. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tế Bào Thận
5. Phác Đồ Điều Trị: U Vùng Mũi Họng

Phác Đồ Điều Trị: U Vùng Mũi Họng

1. Đại cương
   1 / Định nghĩa :
   1.1. Đại cương:

Hơn 20 năm gần đây, với sự tiến bộ của gây mê hồi sức, các kỹ thuật mổ tiên tiến và các phương pháp tạo hình cải tiến, đã cho phép thực hiện những phẫu thuật u vùng mũi họng phức tạp mà trước đây chưa thể làm tốt được.
Các loại u có thể gặp ở vùng mũi hong:

✓ U lành:

* u lành: u xơ mạch họng mũi vị thành niên, u xương, u sợi thần kinh …
* các u bẩm sinh (như u bì, u thần kinh đệm …)
* các u do viêm (như u nhày, u nấm, cholesterol granuloma …)
* các u do bất thường mạch máu (như phình mạch, dị dạng mạch …)

✓ U ác:

* ung thư biểu mô (các carcinoma …)
* ung thư không biểu mô (các sarcoma …)
* ung thư lưới-lympho (lymphoma …)

1.2. Định nghĩa:

U vùng mũi họng là một nhóm bệnh lớn với các u lành và u ác ở các vị trí giải phẫu như sau:
❖ Các u ở vùng hốc mũi và tháp mũi.
❖ Các u ở vùng xoang cạnh mũi như: xoang sàng, xoang bướm, xoang trán và xoang hàm.
❖ Các u ở vùng họng mũi, họng miệng và hạ họng.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán: dựa vào
   2.1. Bệnh sử:

♦ Các u lành có diễn tiến bệnh chậm, u thường phát triển trong
thời gian dài, nhiều tháng hay nhiều năm.
♦ Các u ác có diễn tiến nhanh, xâm lấn vào các cơ quan lân cận,
có thể cho di căn gần (hạch cổ) hay di căn xa.

2.2. Lâm sàng:
2.2.1. Triệu chứng cơ năng:

❖ Các u vùng mũi và họng mũi:
* nghẹt mũi một bên,
* chảy máu mũi một bên,
* chảy mũi một bên,
* có thể có nhức đầu.
Diễn tiến nặng:
♦ u xâm lấn vào hốc mắt gây lồi mắt, liệt vận nhãn, hay mù mắt.
♦ u xâm lấn hố chân bướm hàm gây há miệng hạn chế hay khít hàm.
♦ u có thể xâm lấn nội sọ gây triệu chứng liệt các dây thần kinh sọ số I, II, III, IV và VI.
❖ Các u vùng họng miệng và hạ họng có triệu chứng:
* nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt khó,
* nói giọng ngậm hạt thị.

2.2.2. Triệu chứng thực thể:

* Nội soi mũi trước và mũi sau (dùng ống cứng 0o hay 30o): để đánh giá kích thước, hình dạng, tính chất, sự lan rộng của các u vùng hốc mũi và họng mũi.
* Nội soi họng miệng và hạ họng (dùng ống cứng 90o): để đánh giá kích thước, hình dạng, tính chất, sự lan rộng của các u vùng họng.

2.3. Cận lâm sàng:
2.3.1. CT-scan vùng họng mũi (axial, coronal và sagittal): để xác định chính xác vị trí u, kích thước, mức độ xâm lấn vào các phần xương lân cận.

2.3.2. MRI vùng họng mũi (axial, coronal và sagittal): để xác định mức độ xâm lấn vào các phần mềm lân cận.
2.3.3. Chụp mạch máu cản quang (thẳng và nghiêng): để xác định mạch
máu phân bố đến u họng mũi.
2.3.4. Sinh thiết u, có nhiều cách:
❖ Sinh thiết mũi-xoang dưới nội soi hốc mũi bằng ống cứng (0o hay 30 o).
❖ Sinh thiết mở: rạch da, bóc tách đến phần u lan ra dưới da.
❖ Sinh thiết bằng kim chọc hút.
3. Điều trị:
3.1. Nội khoa: dùng trong số ít trường hợp
3.1.1. Khối u có kèm nhiễm trùng: dùng thuốc kháng sinh thích hợp, thuốc chống viêm, nâng đỡ thể trạng.
3.1.2. Dùng kích thích tố: như thuốc ức chế thụ thể testosterone (Flutamide, Bicalutamide) để làm chậm sự phát triển của u xơ mạch họng mũi vị thành niên .
3.1.3. Xạ trị và hóa trị liệu: trong các trường hợp u ác hay các u xơ mạch quá to
xâm lấn vào những vị trí không thể mổ tới được (chuyển BV. Ung bướu).
3.2. Ngoại khoa: đối với các u vùng họng mũi lành tính
3.2.1. Hội chẩn các chuyên khoa (CK) trước mổ:
❖ CK. Tai-mũi-họng: đảm trách chính trong việc chuẩn bị và phẫu thuật u vùng mũi họng.
❖ CK. Mắt: đảm trách theo dõi đánh giá tình trạng mắt và vận nhãn trong trường hợp u to có xâm lấn vào hốc mắt.
❖ CK. Răng hàm mặt: đảm trách việc tái tạo, phục hồi biến dạng răng hàm mặt (nếu có) do phẫu thuật.
❖ CK. Phẫu thuật-Gây mê hồi sức: đảm trách công tác gây mê hạ huyết áp chỉ huy trong lúc mổ.
❖ CK. Ngoại thần kinh: đảm trách cuộc mổ khi có tình trạng dò dịch não tủy lúc mổ.
❖ CK. Nhi và CK hồi sức tích cực-chống độc (nếu bệnh nhân là trẻ em): đảm trách công tác hồi sức sau mổ.
❖ CK. Cấp cứu: cho mượn máy thở Benett (nếu cần).
3.2.2. Chuẩn bị trước mổ:
* Xét nghiệm tiền phẫu.
* Thực hiện tắc mạch trước mổ (ở Trung tâm Medic- Hòa Hảo).
* Chuẩn bị máu dự trữ để sử dụng khi cần thiết.
3.2.3. Phẫu thuật:
Có nhiều đường mổ và kỹ thuật mổ khác nhau tùy theo vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của các khối u.
☆ Đường mổ nội soi qua mũi: cần máy nội soi và các dụng cụ mổ nội soi chuyên dùng.
☆ Đường mổ xuyên qua khẩu cái.
☆ Đường mổ Denker.
☆ Đường mổ di chuyển mặt.
☆ Đường mổ cắt bỏ phần trong xương hàm trên: đường rạch da cạnh mũi, đường Weber-Ferguson, đường Lynch.
3.2.4. Hậu phẫu:
❖ Thời gian nằm viện từ 1 đến 2 tuần.
❖ Các thuốc dùng sau mổ: kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng, thuốc cầm máu, giảm đau, chống phù nề.
❖ Điều trị nâng đỡ: dinh dưỡng qua dịch truyền, truyền máu.
❖ Theo dõi phát hiện và xử trí các biến chứng (nếu có).
3.2.5. Điều trị biến chứng:
✓ Chảy máu sau mổ: thuốc cầm máu, cầm máu mũi trước, cầm máu mũi sau, tắc mạch tại chỗ hay tắc mạch từ xa …
✓ Nhiễm trùng vết mổ: dùng kháng sinh và dẫn lưu tốt.
✓ Chảy dịch não tủy sau mổ:
♦ Nếu chảy ít: điều trị bảo tồn, nằm nghỉ, chọc dò tủy sống.
♦ Nếu chảy nhiều hay chảy kéo dài hơn 3-5 ngày: cần mổ vá lỗ dò dịch não tủy.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Phác Đồ Xử Trí Vỡ Tạng Đặc
2. Phác Đồ Điều Trị Sỏi Tiết Niệu
3. Phác Đồ Điều Trị Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt
4. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tuyến Tiền Liệt
5. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tế Bào Thận

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tế Bào Thận

1.Quy trình phân loại và chẩn đoán ung thư tế bào thận

1. Thăm khám lâm sàng

Đánh giá tình trạng khối u: kích thước, di động

2. Các xét nghiệm cận lâm sàng ung thư tế bào thận

– Xét nghiệm máu toàn bộ: Công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng gan, thận và các xét nghiệm cần thiết cho một đại phẫu.

– CT bụng chậu không cản quang và có cản quang.

– MRI: Khi muốn đánh giá có chồi u trong tĩnh mạch, khi không có CT, hay không thực hiện được CT do dị ứng thuốc, suy thận. Chụp MRI não khi lâm sàng có nghi ngờ

– Xạ hình xương: Chỉ thực hiện khi lâm sàng có đau nhức xương, phosphatase alkaline trong máu tăng cao.

– Xét nghiệm nước tiểu, soi bàng quang nếu khối u ở giữa thận nghi ngờ là u niệu mạc.

bào ung thư là rất hiếm

3. Chẩn đoán giai đoạn: (theo hệ thống TNM phiên bản 2010)

Yếu tố u nguyên phát
Tx	Không định giá được u nguyên phát
T0	Không có u nguyên phát
T1	Bướu có đường kính lớn nhất < 7cm, khu trú trong thận
T1a	Bướu có đường kính lớn nhất < 4cm khu trú trong thận
T1b	Bướu có đường kính lớn nhất từ 4cm đến 7cm khu trú trong thận
T2	Bướu có đường kính lớn nhất > 7cm khu trú trong thận
T2a	Bướu có đường kính lớn nhất từ 7cm đến 10cm khu trú trong thận
T2b	Bướu có đường kính lớn nhất > 10cm khu trú trong thận
T3	Bướu xâm nhập vào tĩnh mạch lớn hay mô quanh thận nhưng không ra khỏi cân Gerota và không xâm nhập vào tuyết thượng thận cùng bên
T3a	Bướu xâm nhập vào các tĩnh mạch thận hay các nhánh tĩnh mạch thận, mô mỡ quanh thận hay xoang thận nhưng chưa xâm nhập cân Gerota
T3b	Bướu xâm nhập tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới cơ hoành
T3c	Bướu xâm nhập tĩnh mạch chủ dưới trên cơ hoành hoặc thành
T4	Bướu xâm nhập ra ngoài cân Gerota hay tuyến thượng thận cùng bên

– Sinh thiết thận: Nếu bướu > 3cm, hình ảnh rõ ràng thì không sinh thiết. Nếu sinh thiết có thể cho nhiều kết quả với hướng xử trí khác nhau thì nên sinh thiết. Khả năng reo rắc tế

Yếu tố hạch vùng
Nx	Không đánh giá được hạch vùng
N1	Có di căn hạch vùng
Yếu tố di căn xa
Mx	Không đánh giá được di căn xa
M0	Không có di căn xa
M1	Có di căn xa

4. Phân giai đoạn theo khối bướu

Giai đoạn	T	N	M
1	Ti	N0	M0
2	T2	N0	M0
3	T1-2	N1	M0
	T3	N0-1	M0
4	T4	Nx	Mx
	Tx	Nx	Mx

Phẫu thuật ung thư tế bào thận giai đoạn khu trú (T1-2,No, Mo)

1. Kích thước < 4cm: Cắt bán phần thận
2. Kích thước từ 4cm đến 7cm: cắt bán phần hoặc cất toàn bộ thận tùy theo:
3. Kinh nghiệm phẫu thuật viên
4. Ung thư 2 bên, thận độc nhất, suy thận
5. Mổ nội soi hoặc mổ hở kết quả tương đương

Điều trị kết hợp ung thư tế bào thận:

1. Cắt tuyến thượng thận: chỉ nên cắt tuyến thượng thận khi có bằng chứng xâm lấn tuyến thượng thận được chân đoán trước mổ hoặc trong khi mổ
2. Nạo hạch: chỉ nên nạo hạch khi chẩn đoán trước hoặc trong khi mổ. Nếu nạo hạch để chẩn đoán giai đoạn thì chỉ nên nạo hạch ở rốn thận

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Phác Đồ Xử Trí Viêm Phúc Mạc Do Thủng Ổ Loét Dạ Dày
2. Phác Đồ Xử Trí Vỡ Tạng Đặc
3. Phác Đồ Điều Trị Sỏi Tiết Niệu
4. Phác Đồ Điều Trị Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt
5. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tuyến Tiền Liệt

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tuyến Tiền Liệt

1. Chỉ định tầm soát:

Lợi ích của việc tầm soát chưa rõ ràng, giá thành cao nên không đặt vấn đề tầm soát hàng loạt mà chỉ thực hiện trên từng cá thể.

2. Chỉ định phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt:

– Nguyên tắc: Cắt toàn bộ tuyến tiền liệt, túi tinh và bóng của ống dẫn tinh

– Phương pháp:

o Mổ hở qua đường sau xương mu hoặc qua đường hội âm

o Mổ nội soi

– Chỉ Định:

o Ung thư còn khu trú T1 – T2, Nx – N0, M0

o Thời gian kỳ vọng sống > 10 năm

o Không có bệnh đi kèm như tim mạch, tiểu đườn…

o Chưa di căn hạch

o Điểm Gleason < 8

o PSA < 20 (Tại Việt Nam, nhiều bệnh nhân có trị số PSA cao hơn vẫn có thể mổ được)

– Chỉ định nạo hạch chậu:

o Cho những bệnh nhân nguy cơ tái phát cao (T3a, PSA > 20ng/ml hoặc Gleason > 8.

3. Điều trị nội tiết tố ung thư tuyến tiền liệt:

a. Cắt tinh hoàn:

1. Ngoại khoa:Cắt trọn 2 tinh hoàn hay cắt tinh hoàn dưới bao vì lý do thẩm mỹ và tâm lý.

ii. Nội khoa:

Estrogen: thường dùng Diethylstilboestrol (DES) liều tấn công là 5mg mỗi ngày. Liều duy trì là 1mg mỗi ngày.

Đồng vận LHRH: các LHRH – a thường dùng là: Buserelin, Goserelin. Leuprorelin, Triprorelin.

Đối vận RHLH: Abarelix

b. Kháng Androgen:

1. Steroid: Cyproterone acetate 100mg 2 – 3 lần/ngày
2. Không steroid:
3. Flutamide 250mg 3 lần/ngày
4. Bucalutamide 50 – 150 mg/ngày
5. Nilutamide 150 – 300 mg/ngày

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Phác Đồ Sử Dụng Thuốc Kháng Đông
2. Phác Đồ Xử Trí Viêm Phúc Mạc Do Thủng Ổ Loét Dạ Dày
3. Phác Đồ Xử Trí Vỡ Tạng Đặc
4. Phác Đồ Điều Trị Sỏi Tiết Niệu
5. Phác Đồ Điều Trị Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt

Phác Đồ Điều Trị Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt

Chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt:

1. Lâm sàng tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt:

– Tiểu khó

– Tiểu nhiêu lan

– Tiểu đêm

– Thăm trực tràng: tiên liệt tuyến to, đồng nhất

2. IPSS (International Prostate Symptom Score)

– Từ 0 đến 7 điểm: mức độ nhẹ

– Từ 8 đến 19 điểm: mức độ trung bình

– Từ 20 đến 35 điểm: mức độ nặng

3. Đánh giá điểm chất lượng cuộc sống (QoL: Quality of Life)

– Từ 1 đến 2 điểm: sống tốt hoặc bình thường

– Từ 3 đến 4 điểm: sống được hoặc tạm được

– Từ 5 đến 6 điểm: không chịu được

4. Cận lâm sàng tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt:

– Siêu âm: Tiên liệt tuyến phì đại, có nhân xơ

– PSA: dưới 10, thăm khám trực tràng không nghi ngờ K. Nếu PSA trên 10, thăm khám trực tràng nghi ngờ K phải sinh thiết tuyến tiên liệt

Điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt:

1. Theo dõi:Chỉ theo dõi định kỳ 6 hoặc 12 tháng bằng thang điểm IPSS và siêu âm, không điêu trị khi:

– IPSS dưới 19 điểm

– Chưa có bí tiểu cấp tính

2. Điều trị nội khoa:

a. Chỉ định điêu trị nội khoa khi:

– IPSS bằng và trên 19 điểm

– Bí tiểu cấp tính lần đầu

b. Thuốc:

– Thuốc chẹn alpha:

1. Alfuzosin: 10mg 1 lần/ngày
2. Tamsulosin: 0,4 đến 0,8mg 1lần/ngày
3. Doxazosin: 1 đến 8mg 1lần/ngày
4. Tarazosin: 1 đến 10mg 1lần/ngày

– Thuốc ức chế 5 alpha reductase (5 – ARI)

1. Dutasteride: 0,5mg 1lần/ngày
2. Finasteride: 5mg 1lần/ngày

– Thuốc kháng muscarinic:

1. Oxybutynin ER: 5mg 2 đến 3 lần/ngày
2. Solifenacin: 5 đến 10mg 1lần/ngày

– Thuốc đối kháng vasopressin

– desmopressin chỉ định khi tăng sinh lành tính tuyết tiên liệt có tiểu đêm do đa niệu ban đêm.

1. Desmopressin: 0,1mg đến 0,4mg 1lần trước khi đi ngủ

5. Điều trị ngoại khoa:

a. Chỉ định:

– Nhiễm trùng tiết niệu tái diễn

– Sỏi bàng quang

– Đái máu tái diễn

– Bí tiểu cấp tái diễn

– Giãn niệu quản do bướu tiền liệt tuyến

– Túi thừa bàng quang

– Suy thận sau thận do bướu chèn ép niệu quản

– Điều trị nội khoa không kết quả (chỉ định tương đối)

b. Phương pháp can thiệp ngoại khoa

– Cắt đốt qua ngả niệu đạo

– Mổ hở

– Đốt bằng vi sóng, laser, nhiệt

– Chích botox vào bướu

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Phác Đồ Sử Dụng Mask Thanh Quản Proseal Trong Gây Mê Phẫu Thuật
2. Phác Đồ Sử Dụng Thuốc Kháng Đông
3. Phác Đồ Xử Trí Viêm Phúc Mạc Do Thủng Ổ Loét Dạ Dày
4. Phác Đồ Xử Trí Vỡ Tạng Đặc
5. Phác Đồ Điều Trị Sỏi Tiết Niệu

Phác Đồ Điều Trị Sỏi Tiết Niệu

Sỏi thận – bể thận:

Chẩn đoán:

– Lâm sàng có cơn đau quặn thận hoặc không

– Siêu âm: có sỏi, dãn hoặc không dãn đài bể thận

– KUB: thấy hình ảnh cản quang vùng thận

– CT hoặc UIV: hình ảnh sỏi trong đài, bể thận Điều trị:

– Sỏi nhỏ dưới 1cm không ứ nước thận: Uống nhiều nước, theo dõi, tầm soát những nguyên nhân nghi ngờ là nguyên nhân sỏi thận (cường chức năng tuyến cận giáp, gout…).

– Sỏi dưới 1cm có ứ nước đài, bể thận, sỏi trên 1cm: thứ tự ưu tiên: tán sỏi ngoài cơ thể, tán lấy sỏi thận qua da, nội soi hông lưng mở bể thận lấy sỏi, mổ hở.

Sỏi niệu quản 1/3 trên:

Chẩn đoán:

– Lâm sàng: có cơn đau quặn thận hoặc không

– Siêu âm: có thận ứ nước

– KUB: có hình cản quang trên đường đi của niệu quản

– CT hoặc UIV: có sỏi trong niệu quản 1/3 trên Điều trị: Thứ tự ưu tiên:

– Tán sỏi ngoài cơ thể

– Nội soi niệu quản ống mềm tán lấy sỏi

– Nội soi hông lưng lấy sỏi

– Nội soi niệu quản ống cứng tán lấy sỏi hoặc đặt thông JJ dẫn lưu tạm thời nếu không tiếp cận được sỏi

– Mổ hở

Sỏi niệu quản 1/3 giữa và dưới:

Chẩn đoán:

– Tương tự sỏi 1/3 trên Điều trị:

– Thứ tự ưu tiên:

– Nội soi niệu quản ống cứng tán lấy sỏi

– Nội soi niệu quản ống mềm tán lấy sỏi

– Mổ hở

Sỏi bàng quang:

Chẩn đoán:

– Lâm sàng: tiểu nhiều lần, tiểu ngắt quãng, tiểu buốt, tiểu rắt

– Siêu âm: sỏi trong bàng quang

– KUB: hình cản quang trong bàng quang Điều trị: Thứ tự ưu tiên:

– Gắp sỏi mù

– Bóp sỏi qua nội soi

– Tán sỏi qua nội soi bàng quang

– Mổ hở

Sỏi niệu đạo:

Chẩn đoán:

– Lâm sàng: bí tiểu, tiểu đau, sờ thấy sỏi ở niệu đạo trước

– Siêu âm: thấy sỏi ở niệu đạo tiền liệt tuyến

– KUB: hình cản quan ở niệu đạo Điều trị: Thứ tự ưu tiên:

– Dùng kelly gắp sỏi ở miệng sáo

– Nội soi niệu đạo tán gắp sỏi

– Đẩy sỏi vào bàng quang rồi bóp sỏi qua nội soi bàng quang hoặc gắp sỏi mù

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Phác Đồ Sử Dụng Kháng Sinh Trong Phẫu Thủ Thuật Sản Phụ Khoa
2. Phác Đồ Sử Dụng Mask Thanh Quản Proseal Trong Gây Mê Phẫu Thuật
3. Phác Đồ Sử Dụng Thuốc Kháng Đông
4. Phác Đồ Xử Trí Viêm Phúc Mạc Do Thủng Ổ Loét Dạ Dày
5. Phác Đồ Xử Trí Vỡ Tạng Đặc

Phác Đồ Xử Trí Vỡ Tạng Đặc

I. NGUYÊN NHÂN VỠ TẠNG ĐẶC:

• Chấn thương bụng kín, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tập luyện thể thao.
• Vết thương bụng kín do vật sắc nhọn, hỏa khí…

II. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG:

• Tụ máu dưới bao:

Khi bao gan, bao lách còn nguyên có thể có tụ máu dưới bao; có thể tự cầm hoặc lan rộng.

• Rách nhu mô:

Sâu hay nông tùy theo cơ chế chấn thương

• Phối hợp với các tổn thương khác

Chấn thương sọ não Chấn thương ngực Vỡ tạng rỗng

III. LÂM SÀNG VỠ TẠNG ĐẶC:

• Hỏi bệnh sử, cơ chế chấn thương
• Khám toàn diện tìm dấu xây sát thành bụng, các tổn thương phối hợp: chấn thương sọ não, chấn thương ngực..
• Hội chứng xuất huyết nội: da xanh niêm nhạt, vã mồ hôi, tay chân lạnh, mạch nhanh yếu, huyết áp tụt, thở nhanh nông, thiểu niệu.
• Hội chứng viêm phúc mạc: bụng cứng ấn đau, phản ứng thành bụng (+)

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ VỠ TẠNG ĐẶC CHẤN THƯƠNG

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Phác Đồ Gây Tê Tủy Sống Liều Thấp Để Giảm Đau Trong Chuyển Dạ
2. Phác Đồ Sử Dụng Kháng Sinh Trong Phẫu Thủ Thuật Sản Phụ Khoa
3. Phác Đồ Sử Dụng Mask Thanh Quản Proseal Trong Gây Mê Phẫu Thuật
4. Phác Đồ Sử Dụng Thuốc Kháng Đông
5. Phác Đồ Xử Trí Viêm Phúc Mạc Do Thủng Ổ Loét Dạ Dày

Phác Đồ Xử Trí Viêm Phúc Mạc Do Thủng Ổ Loét Dạ Dày

Viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng :

o Chiếm tỷ lệ 15- 30%

o Đặc điểm:

• Nam nhiều hơn nữ
• Nhiều nhất ở lứa tuổi từ 30-40 (chiếm 45%) o Yếu tố thuận lợi:
• Vai trò của acid
• Helicobacter pylori
• Xử dụng thuốc kháng viêm nhóm Corticoid
• Sau nhiễm trùng nặng, chấn thương bỏng

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Phác Đồ Gây Tê Ngoài Màng Cứng Để Giảm Đau Trong Chuyển Dạ
2. Phác Đồ Gây Tê Tủy Sống Liều Thấp Để Giảm Đau Trong Chuyển Dạ
3. Phác Đồ Sử Dụng Kháng Sinh Trong Phẫu Thủ Thuật Sản Phụ Khoa
4. Phác Đồ Sử Dụng Mask Thanh Quản Proseal Trong Gây Mê Phẫu Thuật
5. Phác Đồ Sử Dụng Thuốc Kháng Đông