Author: LionLee

Phác Đồ Sử Dụng Thuốc Kháng Đông

I CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Bệnh nhân phẫu thuật gãy xương đùi, thay khớp gối, thay khớp háng, phẫu thuật kết hợp xương liêm mấu chuyển xương đùi, bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xương vùng khung chậu.

Bệnh nhân phẫu thuật chi dưới có tiển căn viêm tắc tĩnh mạch

Các phẫu thuật chuyển vạt da, gân, cân cơ phải nằm bất động hoặc đi không chóng chân đau.

II PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG

A Trước khi phẫu thuật:

Nếu bệnh nhân bị gãy xương phải nằm bất động chờ mổ:

Lovenox 0.4ml (40mg)/ ngày tiêm dưới da, liều cuối trước phẫu thuật 12h.

Hoặc Rivaroxaban 10mg uống 1 viên/ngày, liều cuối trước phẫu thuật 6h.

Hoặc Dabigatran 150mg/ngày, liều cuối trước phẫu thuật 12h

Nếu bệnh nhân đang dung thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu: ngưng thuốc này và thay bằng Lovenox tiêm dưới da hoặc các thuốc kháng đông đường uống với liều như trên và ngưng trước mổ theo thời gian như trên.

B Sau phẫu thuật:

Lovenox 0.4mg tiêm dưới da sau 12h sau đó mỗi ngày cho đến khi bệnh nhân đi chống chân hoàn toàn, đối với thay khớp gối cho dung hay tuần, khớp háng 5 tuần.

Hoặc Dabigatran: uống 150mg chia hai lần trong ngày, bắt đầu 1-4 giờ sau khi mổ, thời gian như trên.

Hoặc rivaroxaban 10mg sau 6-10h sau mổ, thời gian như trên.

Nếu trong trường hợp bệnh nhân có dung catheter ngoài màng cứng thì dung vớ tình mạch áp lực, dung thuốc khánh đông khi rút catheter, thời gian như trên.

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển Rối loạn đông máu

Thận trọng khi bệnh nhân có suy gan, suy thận Bệnh nhân trên 80 tuổi.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Nhau Bong Non
2. Phác Đồ Gây Tê Ngoài Màng Cứng Để Giảm Đau Trong Chuyển Dạ
3. Phác Đồ Gây Tê Tủy Sống Liều Thấp Để Giảm Đau Trong Chuyển Dạ
4. Phác Đồ Sử Dụng Kháng Sinh Trong Phẫu Thủ Thuật Sản Phụ Khoa
5. Phác Đồ Sử Dụng Mask Thanh Quản Proseal Trong Gây Mê Phẫu Thuật

Phác Đồ Sử Dụng Mask Thanh Quản Proseal Trong Gây Mê Phẫu Thuật

I. CHỈ ĐỊNH

– Dùng cho các phẫu thuật ngắn, thường dưới 2 giờ

– Phẫu thuật về trong ngày

– Thay thế nội khí quản trong các phẫu thuật không cần thiết phải dùng ống nội khí quản.

– Trường hợp xử trí đường thở khó trong gây mê.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Độ mở miệng nhỏ hơn 2 cm

– Bất thường, chấn thương vùng mặt, xương hàm, hầu họng.

– Bệnh nhân có thai trên 14 tuần

– Bệnh nhân có tăng áp lực đường thở (>30cmH2O)

– Bệnh nhân béo phì (BMI> 35kg/m²)

– Bệnh nhân có tiền sử trào ngược dạ dày thực quản.

– Bệnh nhân dạ dày đầy.

– Bệnh nhân thoát vị khe thực quản, hay chấn thương vùng ngực.

III. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN THỦ THUẬT

1. Trước khi sử dụng Mask thanh quản Proseal (PLMA), người sử dụng phải nắm vững hướng dẫn sử dụng. Nếu đặt không đúng vị trí hoặc nghi ngờ sai thì tắc nghẽn đường thở có thể xảy ra. Trước khi đặt phải chú ý các điểm sau:

✓ Kiểm tra kích cỡ PLMA phải phù hợp với bệnh nhân.

✓ Kiểm tra hình dạng của bóng hơi.

✓ Phải chuẩn bị một PLMA vô trùng khác để sẵn sàng khi cần thay đổi.

✓ Phải cho dưỡng khí dự trữ trước đặt và thiết lập các thiết bị theo dõi tiêu chuẩn như đặt nội khí quản.

✓ Cần phải đạt đủ độ mê trước khi đặt.

✓ Tư thế bệnh nhân lý tưởng là giống như tư thế đặt nội khí quản( bệnh nhân nằm ngửa, cổ ngửa, đầu có thể đặt trên gối cao khoảng 10 cm, sao cho trục của khí quản hầu và miệng trên một đường thẳng).

2. Chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ như đặt nội khí quản, mask thanh quản phải luôn được xả bóng hơi hoàn toàn. Có thể đặt PLMA bằng một trong 3 phương pháp: bằng dụng cụ( introducer), hoặc bằng phương pháp ngón trỏ, ngón cái như đặt LMA cổ điển.
3. Cách đặt này người đặt đứng phía trên đầu người bệnh phù hợp cho bệnh nhân trong gây mê. Cách đặt bằng phương pháp ngón trỏ như sau:

✓ Đi găng tay.

✓ Bôi mỡ K-Y Lubricating Jelly lên phần lưng bóng hơi.

✓ Đưa ngón trỏ tay phải vào khe giữa bóng hơi của mặt nạ và 2 ống của PLMA

✓ Tay trái đặt tay nằm dưới vùng chẩm đỉnh và đẩy đầu bệnh nhân ngửa ra, tay phải đưa PLMAhướng tối đa lên vòm khẩu cái cứng.

✓ Tay phải đưa đầu PLMAvào theo chiều uốn cong của vòm họng người bệnh, đẩy phần lưng bóng trượt theo vòm khẩu cái cứng.

✓ Tiếp tục đẩy PLMA trượt theo vòm khẩu cái cứng và mềm xuống vùng họng dưới.

✓ Đẩy nhẹ nhàng PLMA vào sâu hơn, khi có cảm giác vướng thì dừng lại.

✓ Tay trái giữ chặt đầu ngoài của PLMA, rút ngón tay trỏ của bàn tay phải ra.

✓ Lúc đầu bơm bóng hơi bằng 50% thể tích tối đa, không được bơm quá 60 cmH2O.

✓ Cố định PLMA

4. Các vấn đề khi đặt PLMA:

✓ Độ mê không đủ sâu có thể gây ho, nấc cục trong quá trình đặt. Khi đó nên cho bệnh nhân mê sâu hơn.

✓ Nếu miệng bệnh nhân mở không đủ để đặt PLMA, điều đầu tiên xem lại là bệnh nhân mê đủ chưa để điều chỉnh. Một người trợ giúp kéo hàm dưới xuống để kiểm tra vị trí của mặt nạ. Tuy nhiên, không nên kéo hàm xuống dưới lâu một khi mặt nạ đã đi qua răng quá xa.

✓ Bóng hơi phải luôn được ấn tựa vào khẩu cái trong khi đặt nếu không thì đầu mặt nạ có thể bị cuộn ngược ra sau, bị biến dạng hoặc có thể làm sưng vùng hầu. Khi đó tốt hơn hết nên rút ra và đặt lại.

✓ Nếu một kỹ thuật bị trục trặc dù đã điều chỉnh thì nên dùng kỹ thuật khác để đặt.

5. Sau khi đặt xong, để PMLA tự do, không giữ ống thông khí rồi bơm bóng hơi với không khí vừa đủ để đạt áp lực khoảng 60 cmH2O, tránh bơm hơi lớn hơn 60 cm H2O. Thể tích bơm hơi khởi đầu sẽ thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, kích thước dụng cụ, vị trí đầu và độ sâu gây mê. Khi bơm bóng hơi không nên giữ ống thông khí vì sẽ làm cho mặt nạ không vào vị trí đúng. Khi thấy có sự di chuyển ra ngoài nhẹ thì cho biết nó đã nằm ở dưới hạ hầu.
6. Dấu hiệu nhận biết đặt đúng bao gồm: sự di chuyển ra ngoài nhẹ của ống khi bơm hơi, xuất hiện vòng hình oval ở cổ quanh khu vực sụn giáp và sụn nhẫn, hoặc không nhìn thấy bóng hơi trong khoang miệng.
7. Nối kết với vòng gây mê và thông khí nhẹ nhàng vào phổi bệnh nhân, chú ý xem có rò rỉ hay không. Capnography nên được sử dụng để nhận biết trao đổi khí đủ không. Nghe vùng quanh cổ xem có âm thanh bất thường vì nó có thể là co thắt thanh quản nhẹ hoặc gây mê không đủ.
8. Chẩn đoán vị trí mặt nạ đúng hoặc không đúng:

✓ Đặt đúng khi một đầu tự do của mặt nạ tựa nhẹ vào thanh môn còn đỉnh thì tựa vào cơ thắt trên của thực quản. Bộ phận chống cắn nên nằm giữa răng.

✓ Nếu mặt nạ nằm quá nông, khí sẽ rò rỉ ra đầu gần của ống dẫn lưu khi phổi được thông khí và điều này sẽ dễ gây trào ngược. Tình huống này được điều chỉnh bằng cách sửa lại vị trí của mặt nạ, đừng cố gắng khắc phục rò rỉ bằng cách bít ống dẫn lưu dạ dày.

✓ Thỉnh thoảng do xả hơi không tốt hoặc đặt mặt nạ sâu vào tiền đình của thanh quản gây ra tắc nghẽn thông khí và rò rỉ khí qua ống dẫn. Mặt nạ càng được ấn sâu, sự tắc nghẽn càng xấu hơn, dù gây mê đủ sâu. PLMA nên được rút và đặt lại.

✓ Để dễ dàng phát hiện sai vị trí, nên đặt một ít chất bôi trơn vào đầu gần ống dẫn. Nếu mặt bôi trơn bị cong vòm lên khi phổi thông khí là đặt không đúng vị trí.

✓ Một phương pháp đơn giản, không xâm lấn, ta đặt ống dạ dày để kiểm tra, nếu ống dạ dày không qua được có thể mặt nạ đã bị gập. Điều này được kiểm chứng bằng cách dùng đèn nội soi mềm. PLMA nên được rút ra và đặt lại.

9. Khi bơm hơi xong, dụng cụ nên được cố định bằng băng keo. Chú ý nên dán nhẹ nhàng vào mặt ngoài của dụng cụ. Điều này đảm bảo rằng đầu của mặt nạ tựa an toàn lên cơ thắt thực quản trên.
10. Rút mặt nạ thanh quản Proseal

✓ Nên hóa giải dãn cơ trước khi tắt thuốc mê ở giai đoạn cuối của cuộc phẫu thuật. Bằng cách trợ giúp thông khí nhẹ nhàng, bệnh nhân bắt đầu có thể thở lại. Vào giai đoạn này nên kiểm tra lại áp lực của bóng hơi.

✓ PLMA đặt đúng sẽ chịu đựng tốt cho đến khi bệnh nhân xuất hiện phản xạ bảo vệ đường thở khi áp lực của bóng hơi được giữ khoảng 60cmH2O. Điều này có nghĩa là đường thở thông thoáng có thể được duy trì cho đến khi bệnh nhân có thể nuốt hoặc ho hiệu quả.

✓ Chuẩn bị máy hút và dụng cụ đặt nội khí quản khi rút PLMA.

✓ Theo dõi monitor và cho BN thở dưỡng khí qua vòng gây mê hoặc ống T

✓ Để bệnh nhân yên tỉnh cho đến khi phản xạ đường thở xuất hiện

✓ Tránh hút ống thông khí của PLMA vì bóng hơi đã bơm bảo vệ thanh quản và việc hút dường như không cần đến. Hút hoặc các kích thích khác có thể gây co thắt thanh quản trong giai đoạn tỉnh. Nếu cần hút ống thông khí và khoang miệng nên thực hiện trước khi phản xạ bảo vệ đường thở xuất hiện.

✓ Nên tháo băng keo khi bệnh nhân bắt đầu nuốt trở lại. Tuy nhiên, giai đoạn giữa bắt đầu nuốt và khả năng mở miệng thay đổi tùy vào bệnh nhân, thời gian và kỹ thuật gây mê.

✓ Xả bóng hơi và rút dụng cụ chỉ khi bệnh nhân có thể mở miệng theo yêu cầu. Nếu xả bóng hơi trước khi nuốt và ho hiệu quả thì các chất tiết ở hầu trên có thể vào thanh quản gây ho hoặc co thắt thanh quản.

✓ Kiểm tra lại khả năng thông khí và trương lự của hô hấp. Lúc này nếu cần có thể hút miệng cho bệnh nhân.

✓ Nếu PLMA được rút ở ICU thì nhân viên phòng hồi tỉnh nên được huấn luyện trước về PLMA.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Máu Tụ Ngoài Màng Cứng Cấp Tính
2. Nhau Bong Non
3. Phác Đồ Gây Tê Ngoài Màng Cứng Để Giảm Đau Trong Chuyển Dạ
4. Phác Đồ Gây Tê Tủy Sống Liều Thấp Để Giảm Đau Trong Chuyển Dạ
5. Phác Đồ Sử Dụng Kháng Sinh Trong Phẫu Thủ Thuật Sản Phụ Khoa

Phác Đồ Sử Dụng Kháng Sinh Trong Phẫu Thủ Thuật Sản Phụ Khoa

Tình huống	Phác đồ	Ghi chú
SẢN KHOA
Mổ sanh nguy cơ thấp	– Cephalosporin 2 liều 2 gram hoặc 1,5 gram. tiêm mạch, sau kẹp rốn. có thể lập lại 1 gram hay 0,75gram sau 6 và 12 giờ. -Betalactam +ức chế betalactamase.	Nếu máu mất lúc mổ > 500 ml, tiêm thêm 1 gram sau liều đầu 6 giờ và 12 giờ.
Mổ sanh nguy cơ cao – Béo phì – Sốt trong chuyển dạ – Nhau tiền đạo – Nhau bong non – Kỹ thuật vô khuẩn bị vi phạm…	– Cephalosporin thế hệ thử 3 hoặc Ceftriaxone Liều dùng: 1 gram tiêm mạch sau kẹp rốn, tiếp tục kháng sinh sau mổ 3-4 ngày.	Kháng sinh tiếp tục sau mổ vẫn mang ý nghĩa dự phòng.
Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khi làm thủ thuật, phẫu thuật sản khoa	– Cephalosporin thế hệ thứ 3 – Betalactam+ ức chế beta-lactamase Liều 2 gram tiêm mạch, sau kẹp rốn.1 gram sau liều đầu 6 giờ.
PHỤ KHOA
Cắt tử cung ngã âm đạo, ngã bụng, nội soi hổ trợ	– Cephalosporin thế hệ thứ 2 Liều 2 gram hoặc 1,5 gram tiêm mạch, khi chuẩn bị vô cảm (trước mổ 30 phút). 1 gram sau liều đầu 6 giờ và 12 giờ.-Cephalosporin 2 1,5 gram (TM) + metronidazole 500 mgr (TTM) liều duy nhất. Trước mổ 30’. -Betalactam+ ức chế beta-lactamase 1,2gram (TM)liều duy nhất.	Khi cắt tử cung ngã âm đạo, nếu kỹ thuật vô khuẩn bị vi phạm nên chuyển sang kháng sinh điều trị.
– Phẫu thuật nội soi – Bóc u xơ tử cung – Cắt ống dẫn trứng – Cắt phần phụ	– Cephalosporin thế hệ thứ 2 Liều 2 gram hoặc 1,5gram tiêm mạch, khi chuẩn bị vô cảm +/- Metronidazol 500mgr (TTM) liều duy nhất. Betalactam+ ức chế beta-lactamase 1,2 gram (TM) liều duy nhất.	Có thể tiêm 1 gram sau liều đầu 6 giơ, nếu kỹ thuật vô khuẩn bị vi phạm nên thêm 1 gram sau liều đầu 6 giờ.
-Sẩy-Phá thai	-3 tháng đầu: Doxycyclin 300mg uống trước 1 giờ hoặc 100mg uống trước 1 giờ 200 mg sau thủ thuật. -3 tháng giữa: cephalosporin 2 0,75gram (TM).

Ghi chú:

1. Trong phẫu thuật: nhân viên gây mê thảo luận với phẫu thuật viên để chọn kháng sinh dự phòng, không cần thực hiện test kháng sinh.
2. Béo phì khi: BMI > 30.
3. Sốt trong chuyển dạ: khi nhiệt độ > 38⁰C, nghi do nguyên nhân sản khoa.
4. Kỹ thuật vô khuẩn bị vi phạm:

✓ Mổ sanh khẩn cấp, không thực hiện được đầy đủ các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn.

✓ Lấy đầu thai nhi xuống sâu, hoặc có trợ giúp đẩy đầu từ âm đạo.

✓ Vấy nhiễm khuẩn trong khi phẫu thuật cắt tử cung ngã âm đạo.

5. Trường hợp có dị ứng với Cephalosporin, đổi kháng sinh như sau:

✓ Qindamycin, tiêm mạch 600mg khi chuẩn bị vô cảm.

 

Tình huống	Phác đồ	Ghi chú
SẢN KHOA
Mổ sanh nguy cơ thấp	– Cephalosporin 2 liều 2 gram hoặc 1,5 gram. tiêm mạch, sau kẹp rốn. có thể lập lại 1 gram hay 0,75gram sau 6 và 12 giờ. -Betalactam +ức chế betalactamase.	Nếu máu mất lúc mổ > 500 ml, tiêm thêm 1 gram sau liều đầu 6 giờ và 12 giờ.
Mổ sanh nguy cơ cao – Béo phì – Sốt trong chuyển dạ – Nhau tiền đạo – Nhau bong non – Kỹ thuật vô khuẩn bị vi phạm…	– Cephalosporin thế hệ thử 3 hoặc Ceftriaxone Liều dùng: 1 gram tiêm mạch sau kẹp rốn, tiếp tục kháng sinh sau mổ 3-4 ngày.	Kháng sinh tiếp tục sau mổ vẫn mang ý nghĩa dự phòng.
Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khi làm thủ thuật, phẫu thuật sản khoa	– Cephalosporin thế hệ thứ 3 – Betalactam+ ức chế beta-lactamase Liều 2 gram tiêm mạch, sau kẹp rốn.1 gram sau liều đầu 6 giờ.
PHỤ KHOA
Cắt tử cung ngã âm đạo, ngã bụng, nội soi hổ trợ	– Cephalosporin thế hệ thứ 2 Liều 2 gram hoặc 1,5 gram tiêm mạch, khi chuẩn bị vô cảm (trước mổ 30 phút). 1 gram sau liều đầu 6 giờ và 12 giờ.-Cephalosporin 2 1,5 gram (TM) + metronidazole 500 mgr (TTM) liều duy nhất. Trước mổ 30’. -Betalactam+ ức chế beta-lactamase 1,2gram (TM)liều duy nhất.	Khi cắt tử cung ngã âm đạo, nếu kỹ thuật vô khuẩn bị vi phạm nên chuyển sang kháng sinh điều trị.
– Phẫu thuật nội soi – Bóc u xơ tử cung – Cắt ống dẫn trứng – Cắt phần phụ	– Cephalosporin thế hệ thứ 2 Liều 2 gram hoặc 1,5gram tiêm mạch, khi chuẩn bị vô cảm +/- Metronidazol 500mgr (TTM) liều duy nhất. Betalactam+ ức chế beta-lactamase 1,2 gram (TM) liều duy nhất.	Có thể tiêm 1 gram sau liều đầu 6 giơ, nếu kỹ thuật vô khuẩn bị vi phạm nên thêm 1 gram sau liều đầu 6 giờ.
-Sẩy-Phá thai	-3 tháng đầu: Doxycyclin 300mg uống trước 1 giờ hoặc 100mg uống trước 1 giờ 200 mg sau thủ thuật. -3 tháng giữa: cephalosporin 2 0,75gram (TM).

Ghi chú:

1. Trong phẫu thuật: nhân viên gây mê thảo luận với phẫu thuật viên để chọn kháng sinh dự phòng, không cần thực hiện test kháng sinh.
2. Béo phì khi: BMI > 30.
3. Sốt trong chuyển dạ: khi nhiệt độ > 38⁰C, nghi do nguyên nhân sản khoa.
4. Kỹ thuật vô khuẩn bị vi phạm:

✓ Mổ sanh khẩn cấp, không thực hiện được đầy đủ các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn.

✓ Lấy đầu thai nhi xuống sâu, hoặc có trợ giúp đẩy đầu từ âm đạo.

✓ Vấy nhiễm khuẩn trong khi phẫu thuật cắt tử cung ngã âm đạo.

5. Trường hợp có dị ứng với Cephalosporin, đổi kháng sinh như sau:

✓ Qindamycin, tiêm mạch 600mg khi chuẩn bị vô cảm.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Máu Tụ Dưới Màng Cứng Cấp Tính
2. Máu Tụ Ngoài Màng Cứng Cấp Tính
3. Nhau Bong Non
4. Phác Đồ Gây Tê Ngoài Màng Cứng Để Giảm Đau Trong Chuyển Dạ
5. Phác Đồ Gây Tê Tủy Sống Liều Thấp Để Giảm Đau Trong Chuyển Dạ

Phác Đồ Gây Tê Tủy Sống Liều Thấp Để Giảm Đau Trong Chuyển Dạ

I. CHỈ ĐỊNH GÂY TÊ TỦY SỐNG

– Sản phụ không có chống chỉ định sinh đường âm đạo.

– Sản phụ vào chuyển dạ giai đoạn hoạt động và cổ tử cung mở > 7cm.

– Sản phụ có yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

TUYỆT ĐỐI GÂY TÊ TỦY SỐNG

– Nhiễm trùng vùng cột sống hay tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân.

– Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý làm tê.

– Shock nặng chưa điều chỉnh được hay thiếu khối lượng tuần hoàn nặng hoặc nguy cơ chảy máu bất ngờ.

– Suy tim mất bù, huyết áp rất cao.

– Rối loạn đông máu hay dùng thuốc chống đông.

– Tăng áp lực nội sọ.

– Dị ứng thuốc tê.

– Không có đủ điều kiện chuẩn mực về an toàn và theo dõi Sản phụ.

TƯƠNG ĐỐI GÂY TÊ TỦY SỐNG

– Bệnh nhân đang ở trạng thái căng thẳng thần kinh.

– Thầy thuốc chưa quen thao tác.

– Bệnh nhân nhức đầu và đau lưng chưa rõ nguyên nhân.

– Viêm khớp, loãng xương, ung thư di căn cột sống.

– Dị dạng, bất thường cột sống.

– Các trường hợp cấp cứu sản khoa: Sa dây rốn, Sản giật, tiền sản giật nặng, thai suy cấp, nhau tiền đạo,…

III. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN THỦ THUẬT GÂY TÊ TỦY SỐNG

1. Hội chẩn sản khoa về khả năng sanh đường dưới, những bất thường trong cuộc sanh, thời điểm gây tê tủy sống để giảm đau là chuyển dạ giai đoạn hoạt động, khi cổ tử cung mở > 7cm. Khám và giải thích cho sản phụ (SP) ký phiếu yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ.
2. Chuẩn bị bàn gây tê, hộp đựng dụng cụ gây tê đã hấp và thuốc men.
3. Đặt sản phụ nằm nghiêng hoặc ngồi tư thế cong lưng tôm, bộc lộ toàn bộ vùng lưng. Mốc chọc dò là khoảng liên đốt sống TL 3-4 hoặc TL 4-5.
4. Bác sĩ GMHS đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mang găng vô trùng. Sát trùng da rộng rãi vùng thắt lưng SP 3 lần bằng betadin, trải khăn lỗ.
5. Người phụ mở hộp gây tê và chuẩn bị các dụng cụ gây tê, chuẩn bị:

• Ong chích I: loại 5ml lấy 2ml lidocaine 2% hoặc 2ml bupivacaine dùng để gây tê tại chổ ngoài da.
• Ong chích II: loại 5ml lấy 0,5ml Bupivacaine 0,5% có pha 0,5ml Fentanyl.

6. Xác định vị trí chọc theo đường giữa hoặc đường bên, dùng ống chích I gắn kim 27G gây tê tại chổ ngoài da đúng vị trí cần chọc kim Tê tủy sống,
7. Chọc kim tê tủy sống đúng vào vị trí đã gây tê da, hướng chọc vuông góc với mặt lưng SP và hơi chếch lên đầu. Khi cảm giác kim qua dây chằng vàng thì dừng lại.
8. Rút nòng kim tê tủy sống, thấy dịch não tủy chảy ra trong, đều và từng giọt thì gắn ống chích II vào, tay trái cầm đốc kim, tỳ mu bàn tay này vào lưng SP để tránh đẩy kim vào thêm hay dịch kim ra ngoài. Bơm hết thuốc trong ống chích II vào tủy sống.
9. Rút kim và dán băng keo urgo vào nơi vừa chích tê.
10. Cho SP nằm ngữa nhưng lưu ý tử cung đè lên tĩnh mạch chủ dưới gây tụt huyết áp. Phòng ngừa bằng cách lót một gối mỏng dưới mông phải của SP để có tư thế nằm nghiêng trái khoảng 10-15 độ.

11. Theo dõi:

– Nguyên tắc là theo dõi liên tục cả SP và thai nhi suốt quá trình chuyển dạ.

– Theo dõi sản khoa: Cơn co (tần số, cường độ, độ dài), tim thai và độ mở cổ tử cung, độ lọt của thai…

– về sản phụ, sau khi gây tê, theo dõi: mạch, HA, nhịp thở, tri giác, điểm đau… mỗi 5 phút/ lần trong 15 phút đầu tiên, sau đó theo dõi mỗi 30 phút/ lần cho đến khi kết thúc cuộc sanh. Theo dõi tình trạng ức chế vận động hai chân, tác dụng giảm đau khi có cơn co và tình trạng toàn thân của sản phụ.

– Cơn co yếu, thưa, ngắn…điều chỉnh liều oxytocin bằng máy truyền dịch hoặc pha vào chai dịch truyền theo quy trình của sản khoa.

– Nếu phải mổ cấp cứu lấy thai: TH cấp cứu khẩn (suy thai nặng, sa dây rốn…) thì gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Hội Chứng Quá Kích Buồng Trứng
2. Máu Tụ Dưới Màng Cứng Cấp Tính
3. Máu Tụ Ngoài Màng Cứng Cấp Tính
4. Nhau Bong Non
5. Phác Đồ Gây Tê Ngoài Màng Cứng Để Giảm Đau Trong Chuyển Dạ

Phác Đồ Gây Tê Ngoài Màng Cứng Để Giảm Đau Trong Chuyển Dạ

I. CHỈ ĐỊNH GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

Gây tê ngoài màng cứng thường có chỉ định rộng rãi, tất cả phẫu thuật từ cổ trở xuống, thêm vào đó, người ta có thể đưa vào khoang ngoài màng cứng một catheter và qua catheter này người ta bơm thuốc tê và thuốc giảm đau họ morphinique để giảm đau trong chuyển dạ, giảm đau trong v sau mổ, điều trị đau cấp hay mãn tính… Chỉ định giảm đau trong chuyển dạ:

– Sản phụ không có chống chỉ định sinh đường âm đạo.

– Sản phụ vào chuyển dạ giai đoạn hoạt động và cổ tử cung mở > 4cm.

– Sản phụ có yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

TUYỆT ĐỐI GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

– Nhiễm trùng vùng cột sống hay tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân.

– Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý làm tê.

– Shock nặng chưa điều chỉnh được hay thiếu khối lượng tuần hoàn nặng hoặc nguy cơ chảy máu bất ngờ.

– Suy tim mất bù, huyết áp rất cao.

– Rối loạn đông máu hay dùng thuốc chống đông.

– Tăng áp lực nội sọ.

– Dị ứng thuốc tê.

– Không có đủ điều kiện chuẩn mực về an toàn và theo dõi Sản phụ.

TƯƠNG ĐỐI GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

– Bệnh nhân đang ở trạng thái căng thẳng thần kinh.

– Thầy thuốc chưa quen thao tác.

– Bệnh nhân nhức đầu và đau lưng chưa rõ nguyên nhân.

– Viêm khớp, loãng xương, ung thư di căn cột sống.

– Dị dạng, bất thường cột sống.

– Các trường hợp cấp cứu sản khoa: Sa dây rốn, Sản giật, tiền sản giật nặng, thai suy cấp, nhau tiền đạo,…

III. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN THỦ THUẬT GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

1. Hội chẩn sản khoa về khả năng sanh đường dưới, những bất thường trong cuộc sanh, thời điểm gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) để giảm đau là chuyển dạ giai đoạn hoạt động, khi cổ tử cung mở 4cm. Khám và giải thích cho sản phụ (SP) ký phiếu yêu cầu được làm giảm đau chuyển dạ.
2. Chuẩn bị bàn gây tê, hộp đựng dụng cụ gây tê đã hấp và thuốc men.
3. Đặt sản phụ nằm nghiêng hoặc ngồi tư thế cong lưng tôm, bộc lộ toàn bộ vùng lưng. Mốc chọc dò là khoảng liên đốt sống TL 3-4 hoặc TL 2-3.
4. Bác sĩ GMHS đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mang găng vô trùng. Sát trùng da rộng rãi vùng thắt lưng SP 3 lần bằng betadin, trải khăn lỗ.
5. Người phụ mở bộ GTNMC cho vào hộp đựng dụng cụ gây tê, chuẩn bị:

– Ong chích I: loại 5ml lấy 2ml lidocaine 2% hoặc 2ml bupivacaine dùng để gây tê tại chổ ngoài da.

– Ong chích II: loại thủy tinh hoặc ống chích đặc biệt màu xanh đã có sẵn trong bộ GTNMC lấy 5ml NaCl 9%o hay 2ml không khí để làm test mất sức cản khi xác định khoang ngoài màng cứng.

– Ong chích III: loại 5ml lấy 2ml lidocaine 2% có pha Adrenalin 1/200.000 hoặc 2ml bupivacaine 0,5% dùng để tiêm liều test.

6. Xác định vị trí chọc theo đường giữa hoặc đường bên, dùng ống chích I gắn kim 27G có sẵn, màu vàng trong bộ GTNMC gây tê tại chổ ngoài da đúng vị trí cần chọc kim Tuohy, sau đó thay bằng kim 24G có sẵn, màu xanh để gây tê khoang liên đốt sống cho đến dây chằng liên gai.
7. Chọc kim GTNMC Tuohy đúng vào vị trí đã gây tê da, hướng chọc vuông góc với mặt lưng SP và hơi chếch lên đầu. Khi cảm giác kim đến dây chằng liên gai thì dừng lại.
8. Rút nòng kim Tuohy, gắn ống chích II vào, tay trái cầm đốc kim Tuohy, tỳ mu bàn tay này vào lưng SP để tránh đẩy kim quá nhanh hoặc quá sâu, dùng lực của ngón cái và ngón trỏ tay trái đẩy kim vào từng mm một, vừa đẩy vừa dùng tay trái bơm nhẹ nhàng ống chích II cho tới khi mất sức cản theo kỹ thuật mất sức cản. Lúc đó đầu kim Tuohy đã nằm trong khoang NMC.
9. Luồn catheter nhẹ nhàng tới qua mức 15cm (đánh dấu 3 vạch đậm trên catheter) thì dừng lại, sau đó một tay giữ catheter theo hướng đẩy vào, tay kia nhẹ nhàng rút kim Tuohy ra. Khi kim Tuohy được rút ra hết, phần catheter còn lại nằm trong khoang NMC khoảng 3cm. Tùy theo SP mập hay ốm mà có khoảng cách từ da tới khoang NMC khác nhau. Sau đó, gắn đầu nối catheter và bộ lọc (màu vàng) với catheter.
10. Tiêm liều test: tiêm ống chích III như đã chuẩn bị, đồng thời nói với SP xem có cảm giác gì khác lạ như vị đắng ở họng, hoa mắt, ù tai, chóng mặt… Theo dõi xem SP có tim nhịp nhanh trên monitoring không. Nếu thuốc bị tiêm vào mạch máu thì có thể thấy nhịp tim nhanh.
11. Dùng băng keo băng cố định catheter chắc chắn với đầu nối catheter hướng lên phía đầu của SP . Hạn chế tụt catheter bằng cách quấn catheter một vòng ở lưng trước khi dán băng keo cố định.
12. Ghi ngày giờ đặt catheter và đánh dấu đường truyền ngoài màng cứng ở đầu nối catheter bằng băng keo hay miếng dán màu xanh lá cây có sẵn trong bộ GTNMC (có ghi chữ Epidural Catheter).
13. Cố định xong cho SP nằm ngữa nhưng lưu ý tử cung đè lên tĩnh mạch chủ dưới gây tụt huyết áp. Phòng ngừa bằng cách lót một gối mỏng dưới mông phải của SP để có tư thế nằm nghiêng trái khoảng 10-15 độ.
14. Sau khi mạch, HA của SP ổn định và giơ hai chân lên cao được bình thường thì bơm liều bolus 10ml dung dịch gồm: bupivacaine 0,125% + 50 mcg fentanyl, nên chia liều bolus này làm đôi và tiêm thành hai lần cách nhau 5 phút.
15. Sau liều bolus 10 – 20 phút, dùng máy bơm tiêm điện truyền bupivacaine 0,1% + fentanyl 1 mcg/1ml với vận tốc 8 – 10 ml/giờ.. Theo dõi liên tục quá trình chuyển dạ và điều chỉnh tốc độ truyền theo mức độ giảm đau và cơn gò tử cung.
16. Ghi tên dung dịch thuốc truyền ngoài màng cứng, nồng độ, người thực hiện, giờ làm, tốc độ truyền vào chứa thuốc và ghi hồ sơ. Lưu ý sau đó các vấn đề theo dõi, chăm sóc và rút catheter ngoài màng cứng.
17. Theo dõi:

– Nguyên tắc là theo dõi liên tục cả SP và thai nhi suốt quá trình chuyển dạ.

– Theo dõi sản khoa: Cơn co (tần số, cường độ, độ dài), tim thai và độ mở cổ tử cung, độ lọt của thai…

– về sản phụ, sau khi gây tê, theo dõi: mạch, HA, nhịp thở, tri giác, điểm đau… mỗi 5 phút/ lần trong 15 phút đầu tiên, sau đó theo dõi mỗi 30 phút/ lần cho đến khi kết thúc cuộc sanh. Theo dõi tình trạng ức chế vận động hai chân, tác dụng giảm đau khi có cơn co và tình trạng toàn thân của sản phụ.

– Cơn co yếu, thưa, ngắn…điều chỉnh liều oxytocin bằng máy truyền dịch hoặc pha vào chai dịch truyền theo quy trình của sản khoa.

– Sản phụ vẫn đau: kiểm tra xem catheter NMC có bị tuột, quá nông, bơm điện không chạy, tiêm nhầm thuốc, …Sau khi loại trừ các nguyên nhân trên, có thể tiêm bổ sung 3 – 5 ml Bupivacaine 0,125% đơn thuần hoặc tăng tốc độ truyền dung dịch hỗn hợp Bupivacaine và Fentanyl.

– Sản phụ chỉ giảm đau một bên: thường là do catheter luồn quá sâu, kiểm tra xem catherter có sâu không, nếu có thì có thể rút bớt ra, nếu vẫn không được thì làm lại ở mức thắt lưng khác hoặc chấp nhận thất bại.

– Nếu phải mổ cấp cứu lấy thai: TH cấp cứu khẩn (suy thai nặng, sa dây rốn…) thì gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống. Nếu có thể trì hoãn (đầu không lọt, cổ TC không tiến triển…), dùng ngay catherter NMC này để vô cảm trong mổ lấy thai: Tiêm 14-18 ml Lidocaine 2% + 50mcg Fentanyl, hoặc 12-15ml Bupivacaine 0,5% vào khoang NMC. Phải tiêm thuốc tê chậm và tiêm tại phòng mổ và thời gian từ khi tiêm đến khi có thể rạch da tối thiểu là 15 phút.

– Ngay sau khi kết thúc cuộc sanh: khâu tầng sinh môn, kiểm soát TC.rút bỏ catherter, băng vô trùng vị trí gây tê. TH nghi ngờ có rối loạn đông máu thì phải kiểm tra lại các xét nghiệm đông máu trước khi rút catheter. SP chỉ nên đi lại sau 6 giờ. Lần đầu tiên đặt chân xuống đất cần có người giúp vì có thể bị ngã.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Hoại Tử Chỏm Xương Đùi
2. Hội Chứng Quá Kích Buồng Trứng
3. Máu Tụ Dưới Màng Cứng Cấp Tính
4. Máu Tụ Ngoài Màng Cứng Cấp Tính
5. Nhau Bong Non

Nhau Bong Non

I. Định nghĩa nhau bong non

Nhau bong non (NBN) là tình trạng nhau bám ở bị trí bình thường nhưng bong sớm trước khi sổ thai do bệnh lý hoặc chấn thương.

II. Chẩn đoán nhau bong non

• Triệu chứng cơ năng

o Đột ngột đau bụng dữ dội. o Ra huyết âm đạo đen loãng, không đông.

• Triệu chứng thực thể

o TC co cứng nhiều. Trương lực cơ TC tăng, TC cứng như gỗ và TC tăng chiều cao.

o Có thể có thai suy hay mất tim thai.

o Có thể có choáng.

o Có thể có hội chứng tiền sản giật.

o Khám âm đạo: Ra máu âm đạo lượng ít tới nhiều, đỏ sậm, loãng, không đông, đoạn dưới căng, cổ tử cung chắc, siết chặt ở lỗ trong cổ tử cung, màng ối căng phồng, nước ối có thể có máu.

• Cận lâm sàng

o Siêu âm có thể không thấy khối máu tụ sau nhau nhưng cũng không được loại trừ NBN.

o Các xét nghiệm máu không giúp chẩn đoán NBN nhưng có thể chẩn đoán hậu quả rối loạn đông máu do NBN.

• Phân loại

o Thể nhẹ

✓ Tổng trạng bình thường, chảy máu ít.

✓ Có thể không có dấu hiệu suy thai.

✓ Chuyển dạ thường diễn tiến nhanh.

✓ Thường chỉ chẩn đoán được khi siêu âm hoặc ghi nhận dấu ấn của huyết tụ trên bánh nhay ngay sau sinh.

o Thể nặng – phong huyết tử cung nhau

✓ Sản phụ đau dữ dội.

✓ Mất tim thai.

✓ Có thể kèm hội chứng tiền sản giật nặng.

✓ Tình trạng choáng nặng.

✓ Ra máu âm đạo sậm đen, loãng không đông.

✓ Trương lực cơ tử cung tăng, TC cứng như gỗ và TC tăng chiều cao.

✓ Cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu.

Chẩn đoán BN chủ yếu dựa trên lâm sàng. Xét nghiệm chỉ hỗ trợ thêm cho lâm sàng. III. Xử trí

1. Nguyên tắc xử trí: tùy thuộc vào

o Tổng trạng thai phụ.

o Tuổi thai. o Tình trạng thai.

2. Xử trí nhau bong non

• NBN thể nặng, ảnh hưởng tổng trạng mẹ: MLT cấp cứu

o Mổ đường dọc.

o Thắt động mạch TC dự phòng. o Nếu xảy ra băng huyết → xem phác đồ băng huyết.

o Dựa vào tuổi, PARA, tổng trạng mẹ quyết định cắt TC.

• NBN thể nhẹ, tổng trạng mẹ và biểu đồ TT cho phép.

Tuổi thai > 34 tuần

o Tiên lượng sinh trong vòng 1 giờ: bấm ối, sinh đường âm đạo.

o Tiên lượng diễn tiến CD thuận lợi: bấm ối, tăng co (nếu gò không đủ), sinh đường âm đạo.

o Tiên lượng diễn tiến CD không thuận lợi: MLT.

Tuổi thai < 34 tuần

o Hỗ trợ phổi (Betamethasone 12mg x 24 giờ, hiệu quả nhất sau 24 giờ), theo dõi sát tình trạng mẹ và thai.

o Trong thời gian theo dõi, nếu tình trạng mẹ và thai diễn tiến xấu thì MLT cấp cứu.

o Sau hỗ trợ phổi, tổng trạng mẹ ổn định, tim thai tốt thì có thể CDTK bẳng tăng co phối hợp thuốc mềm CTC để sinh đường âm đạo khi thuận lợi hoặc MLT khi không thuận lợi.

Trường hợp thai chết

o Tổng trạng mẹ bị ảnh hưởng: MLT.

o Tình trạng mẹ cho phép: bấm ối, tăng co theo dõi sinh đường âm đạo. o Điều trị nội khoa tích cực khi có rối loạn đông máu.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng
2. Hoại Tử Chỏm Xương Đùi
3. Hội Chứng Quá Kích Buồng Trứng
4. Máu Tụ Dưới Màng Cứng Cấp Tính
5. Máu Tụ Ngoài Màng Cứng Cấp Tính

Máu Tụ Ngoài Màng Cứng Cấp Tính

I. ĐỊNH NGHĨA:

Máu tụ ngoài màng cứng là sự tích tụ máu trong khoang ngoài màng cứng giữa bản trong xương sọ và màng cứng.

II. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH

1. Nguyên nhân:

– Thường gặp do tai nạn giao thông, tai nạn lao động hay tai nạn sinh hoạt

– Hầu hết các trường hợp do đường nứt sọ đi ngang qua động mạch màng não giữa hoặc các nhánh của nó trong vùng trán-thái dương. Các trường hợp còn lại là từ tĩnh mạch màng não hoặc từ xoang màng cứng

2. Lâm sàng

– Biểu hiện lâm sàng “lý thuyết” (<30% có biểu hiện kinh điển này):

• bất tỉnh thoáng qua sau chấn thương
• theo sau bởi một khoảng tỉnh trong vòng vài giờ
• sau đó: giảm tri giác, liệt nửa người đối bên, giãn đồng tử cùng bên

– Nếu không được điều trị có thể diễn tiến tiếp tục đến gồng cứng mất não, tăng huyết áp, suy hố hấp, và tử vong.

– Sự suy sụp thường xảy ra qua vài giờ, nhưng có thể mất nhiều ngày, và hiếm hơn, vài tuần

– Các dấu hiệu khác: nhức đầu, nôn ói, động kinh (có thể một bên), nhịp tim nhanh là dấu hiệu muộn.

– Ở trẻ em, MTNMC nên được nghi ngờ nếu có giảm 10% hematocrit sau nhập viện.

– Liệt nửa người đối bên không phổ biến, đặc biệt là với các MTNMC ở các vị trí không trải rộng trên bề mặt bán cầu.

– Thân não bị đẩy lệch về đối bên với khối choáng chỗ có thể gây ra chèn ép cuống não bên đối diện vào khuyết lều tiểu não và gây ra liệt nửa người cùng bên (cũng gọi là hiện tượng Kernohan hoặc hiện tượng khuyết lều Kernohan), một dấu định vị sai lầm.

– 60% bệnh nhân MTNMC có giãn đồng tử, 85% là cùng bên.

– Không bất tỉnh lúc đầu xảy ra trong 60%. Không có khoảng tỉnh trong 20%.

Chú ý: khoảng tỉnh cũng có thể gặp trong các hoàn cảnh khác (bao gồm máu tụ dưới màng cứng)

3. Cận lâm sàng

3.1. Phim sọ thường

Không ghi nhận nứt vỡ sọ trong 40% MTNMC. Trong những trường hợp này tuổi của bệnh nhân hầu như đều dưới 30.

3.2. CT scans trong MTNMC

Biểu hiện CT “kinh điển” trong 84% các trường hợp: một hình ảnh khối choáng chổ tăng đậm độ, 2 mặt lồi (thấu kính) sát xương sọ.

Trong 11% thì mặt sát xương sọ thì lồi và mặt sát não thì thẳng, và trong 5% trường hợp có hình lưỡi liềm (giống MTDMC).

MTNMC luôn có tỉ trọng đồng nhất, bờ sắc và rõ trên nhiều lát cắt, tín hiệu cao (máu không bị pha loãng), liên tục với bản trong, thường giới hạn trong một phần nhỏ của vòm sọ. Hiệu ứng choáng chỗ thường gặp.

III. ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH

1. Điều trị nâng đỡ và điều trị triệu chứng

Xử trí không phẫu thuật có thể áp dụng với các trường hợp sau:

Bệnh nhân tỉnh táo, thể tích máu tụ <30 cm³ hoặc bề dầy máu tụ <1,5 cm và di lệch đường giữa <5 mm

Xử trí bao gồm: nhập viện, theo dõi sát tình trạng tri giác bằng thang điểm GCS và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Lựa chọn: steroids trong vài ngày, sau đó giảm liều dần. CT theo dõi: trong 1 tuần nếu lâm sàng ổn định. Lặp lại trong 1-3 tháng nếu bệnh nhân hết triệu chứng (để nghiên cứu). Gợi ý phẫu thuật nếu có các dấu hiệu của hiệu ứng choáng chỗ khu trú (lừ đừ nặng thêm, thay đổi đồng tử, liệt nửa người…) hoặc các bất thường về tuần hoàn, hô hấp.

2. Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định phẫu thuật: phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và lượng máu tụ trên CT-Scan

1. Thể tích MTNMC >30 cm³
2. MTNMC cấp tính có chỗ dày nhất đo được > 1,5 cm và đẩy lệch đường giữa >5 mm
3. MTNMC ở bệnh nhi có nguy cơ cao hơn người lớn bởi có ít không gian hơn cho khối máu tụ. Do đó lượng máu tụ đòi hỏi phẫu thuật ở em bé là rất thấp

Mục đích phẫu thuật

1. lấy máu tụ: làm giảm ALNS và hạn chế hiệu ứng choáng chỗ khu trú
2. cầm máu: đốt mô mềm chảy máu và các ĐM, TM màng cứng. Trét sáp vào các chảy máu từ bản xương
3. ngăn ngừa máu tụ lại; treo màng cứng

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung
2. Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng
3. Hoại Tử Chỏm Xương Đùi
4. Hội Chứng Quá Kích Buồng Trứng
5. Máu Tụ Dưới Màng Cứng Cấp Tính

Máu Tụ Dưới Màng Cứng Cấp Tính

I. ĐỊNH NGHĨA MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG:

Máu tụ dưới màng cứng là sự tích tụ máu trong khoang dưới màng cứng giữa màng cứng và màng nhện.

II. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG

1. Nguyên nhân:

– Thường gặp do tai nạn giao thông, tai nạn lao động hay tai nạn sinh hoạt

– Hai nguyên nhan thường gặp cua MTDMC cấp tính do chấn thương: o Sư tích tu mau quanh nhu mo nao bị rách (thường ờ cực thai dương

va cực tran). Thường co ton thương nguyên phat năng nê cua mo nao bên dười.

o Rách các tĩnh mạch bề mặt hay TM cầu nối do sự tăng-giảm tốc của não trong lúc đầu chuyển động quá mạnh.

2. Lâm sàng

– Phần lớn các trường hợp có thể hôn mê khi nhập viện

– Nếu nhẹ hơn: nhức đầu, nôn ói, động kinh. Sau đó: giảm tri giác, liệt nửa người đối bên, giãn đồng tử cùng bên

– Nếu không được điều trị có thể diễn tiến tiếp tục đến gồng cứng mất não, tăng huyết áp, suy hố hấp, và tử vong.

– Khoảng tỉnh xảy ra < 20% các trường hợp

3. Cận lâm sàng CT scans

Biểu hiện CT “kinh điển” trong máu tụ dưới màng cứng cấp tính: một hình ảnh khối choáng chổ tăng đậm độ, hình liềm nằm trên bề mặt vỏ não. Thường ở vùng trán-thái dương.

Có thể kèm hình ảnh dập não hay máu tụ trong não và phù não bên dưới

III. ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG

1. Điều trị nâng đỡ và điều trị triệu chứng

Xử trí không phẫu thuật có thể áp dụng với các trường hợp sau:

Lượng máu tụ ít, bề dầy máu tụ < 1cm và di lệch đường giữa <5 mm

Xử trí bao gồm: nhập viện, theo dõi sát tình trạng tri giác bằng thang điểm GCS và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Điều trị chống phù não với manitol, lợi tiểu, thở oxy, theo dõi áp lực nội sọ, đặt nội khí quản và thở máy nếu GCS<8. Chụp lại CT-Scan nếu tri giác giảm hoặc xuất hiện dấu thần kinh khu trú

2. Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định phẫu thuật: phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và lượng máu tụ trên CT-Scan

1. MTDMC cấp tính có chỗ dày nhất đo được > 1 cm hoặc đẩy lệch đường giữa >5 mm.
2. Bệnh nhân hôn mê (GCS< 9), có máu tụ DMC với bề dầy <10 mm và đường giữa lệch <5mm nên tiến hành phẫu thuật lấy máu tụ nếu:

– GCS giảm 2 điểm hoặc hơn từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện

– và hoặc đồng tử dãn

– và hoặc ICP >20 mm Hg Mục đích phẫu thuật

X lấy máu tụ: làm giảm ALNS và hạn chế hiệu ứng choáng chỗ khu trú X cầm máu X Giải ép não

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Chảy Máu Mũi
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung
3. Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng
4. Hoại Tử Chỏm Xương Đùi
5. Hội Chứng Quá Kích Buồng Trứng

Hội Chứng Quá Kích Buồng Trứng

I. Mở đầu

Quá kích buồng trứng (OHH: Ovarian Hyperstimulation Syndrome) là hội chứng có thể gặp trong quá trình sử dụng thuốc kích thích buồng trứng (KTBT) điều trị hiếm muộn với biểu hiện tăng tính thấm thành mạch, tràn dịch đa màng, giảm nồng độ albumin máu và giảm thể tích tuần hoàn.

II. Phân loại độ nặng quá kích buồng trứng

TC	Nhẹ	Vừa	Nặng	Rất nặng
Lâm sàng	Căng bụng Đau bụng nhẹ	Đau bụng mức độ trung bình Căng bụng nhìêu Buồn nôn, nôn Tiêu chảy Dấu hiệu dịch ổ bụng trên siêu âm	Rối loạn chức năng gan, phù toàn thân Căng bụng rất nhiều Khó thở, thở nhanh (>20l/phút) Đau bụng vùng thấp Hạ huyết áp Thiểu niệu Tràn dịch màng phổi Dấu hiệu dịch ổ bụng trên lâm sàng	Có thể gây nguy hiểm đến tính mạng Dịch ổ bụng, dịch màng phổi rất nhiều Tràn dịch màng tim Suy thận Thuyên tắc mạch (có thể mạch não) Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) Thiếu niệu hoặc vô hiệu Thiếu oxy máu
SÂ kích thước BTTB	< 5 cm	5 – 12 cm	. 12 cm
HET	<41%	41% – < 45%	45%- <55%	>55%
Bạch cầu		10.000 -15.000/mm3	15.000 – 25.000/mm3	>25.000/mm3
Xét nghiệm khác			Creatinime 1- 1,5 mg/dl Thanh thải creatinine > 50ml/phút (nếu có) Hạ Natri máu Tăng Kali máu	Creatinime >1,5 mg/dl Thanh thải Creatinime < 50 ml/ phút

• kích thích buồng trứng có thể không tương ứng với độ nặng của QKBT khi làm TTON vì có chọc hút trứng.

III. Điều trị quá kích buồng trứng

Nguyên tắc điều trị: điều trị nội khoa chủ yếu (bù dịch điện giải và giải áp sớm), hạn chế các can thiệp ngoại khoa. Chỉ can thiệp ngoại khoa khi buồng trứng vỡ, xuất huyết nội buồng trứng bị xoắn. Dự phòng QKBT là quan trọng. Theo dõi điều trị tùy theo mức độ nhẹ nặng của hội chứng QKBT.

1. QKBT nhẹ và vừa:có thể theo dõi điều trị ngoại trú

• Nghỉ ngơi, hạn chế hoạt động.
• Uống nhiều nước.
• Ăn thực phẩm có nhiều chất đạm, ăn mặn.
• Theo dõi: Đo vòng bụng, cân nặng mỗi ngày, theo dõi lượng nước tiểu mỗi ngày. Tái khám ngay khi có dấu hiệu chuyển nặng:
• Nôn nhiều, không uống được, tiêu chảy.
• Khó thở.
• Cân nặng và vòng bụng tiếp tục tăng nhanh.
• Tiểu ít đi (dưới 500ml nước tiểu/ 24h)
• nếu có dịch ổ bụng lượng vừa, tổng trạng mệt, tiên lượng tình trạng có thể nặng thêm: chọc dịch sớm qua đường âm đạo, triệu chứng có thể cải thiện rõ rệt sau khi rút dịch (có thể lặp lại khi cần). Bồi hoàn sớm đạm, điện giải và kháng sinh dự phòng sau khi rut dịch.

2. Quá kích buồng trứng nặng: nhập viện điều trị

(QKBT nặng và rất nặng điều trị tại hồi sức).

a. Chế độ sinh hoạt

– Nghĩ ngơi tuyệt đối.

b. Điều trị quá kích buồng trứng

– Tăng áp lực keo nội mạch: có thể dùng Albumin 25% 50ml – 100ml/ngày.

– Cân bằng nước điện giải:

o Natri chlorua 0,9% (500ml-1000ml/ngày).

o Glucose 5% (500ml-1000ml/ngày).

o Hạn chế sử dụng Lactate Ringer vì QKBT có sãn tình trạng tăng Kali máu.

– Có thể chọc dò dẫn lưu ổ bụng giải áp khi có các triệu chứng sau:

o Bụng quá căng

o Khó thở.

o Thiểu niệu.

o Ăn uống kem, suy kiệt do bụng căng.

– Trong trường hợp nặng, khó thở, tràn dịch màng phổi, màng tim: chọc dò, dẫn lưu màng phổi, màng tim để điều trị triệu chứng.

o Màng phổi: khi có tràn dịch màng phổi nặng gây khó thở do chèn ép nhu mô phổi, giảm chức năng hô hấp, SpO2 < 90%.

o Màng tim: khi có tràn dịch màng tim làm suy giảm chức năng co bóp của tim.

– Trường hợp QKBT nặng nguy cơ suy thận: cân nhắc dùng Dopamin liều thấp (0,18mg/kg/h).

– Nếu tính trạng QKBT diễn tiến ngày càng nặng thêm, không đáp ứng với các biện pháp điều trị, suy đa cơ quan đe dọa tính mạng bệnh nhân: cân nhắc chấm dứt thai kỳ.

c. Chế độ theo dõi

– Cân nặng, vòng bụng mỗi 24 giờ. Lưu ý xem lại tình trạng bệnh khi cân nặng tăng >1kg/ngày.

– Lượng dịch vào, ra cơ thể mỗi 12 giờ. Theo dõi lượng nước tiểu, điều chỉnh sao cho lượng nước tiểu thu được mỗi ngày phải nhiều hơn tổng lượng nước cho vào cơ thể.

– Dấu sinh tồn/6 giờ.

– Công thức máu, Hct, Ion đồ, Albumin máu mỗi 24 giờ.

– Chức năng gan, thận, chức năng đông máu mỗi 2 ngày.

IV. Dự phòng quá kích buồng trứng

1. Đối tượng nguy cơ

Chú ý theo dõi những bệnh nhân thuốc nhóm nguy cơ cao trong quá trình KTBT để có hướng dự phòng và điều trị kịp thời:

– Tuổi dưới 35.

– Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS).

– Sử dụng FSH trong KTBT.

– Tiền căn QKBT.

– Nồng độ Estradiol trong máu > 6000pg/ml trước tiêm hCG.

– Nồng độ Estradiol tăng nhanh trong quá trình KTBT.

– Có nhiều nang (>15 nang) có kích thước trung bình và nhỏ (12-14mm) ở 2 buồng trứng.

2. Dự phòng quá kích buồng trứng

– Dự phòng cấp I (ở những đối tượng nguy cơ trước khi KTBT)

o Sử dụng phác đồ thích hợp với liều thuốc thích hợp đối với cơ thể từng bệnh nhân.

o Sử dụng phác đồ Antagonist.

o Không sử dụng hCG trong hỗ trợ giai đoạn hoàng thể.

o Nuôi trứng non trong ống nghiệm.

– Dự phòng cấp II (ở những đối tượng đáp ứng quá mức buống trứng khi KTBT)

o Giảm liều hCG gây phóng noãn.

o Không tiêm hCG, thay kích thích rụng trứng bằng GnRH đồng vận. (Diphereline 0,1 mgx2 ống tiêm dưới da) 36 giờ trước khi chọc hút trứng. o Hủy chu kỳ.

o Không chuyển phôi, trữ phôi toàn bộ.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Chuyển Dạ Sinh Non
2. Chảy Máu Mũi
3. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung
4. Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng
5. Hoại Tử Chỏm Xương Đùi

Hoại Tử Chỏm Xương Đùi

I ĐỊNH NGHĨA HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI

Hoại tử vô mạch hay hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là hoại tử tế bào xương và tủy xương của chỏm xương đùi với đặc điểm vùng thưa xương, ổ khuyết xương, gãy xương dưới sụn, thoái hóa khớp háng thứ phát cuối cùng là tàn phế.

Hoại tử chỏm xương đùi tự phát thường gặp nhất ở độ tuổi trung niên; nam thường gặp hơn nữ. Hoại tử chỏm xương đùi thứ phát sau chấn thương hoặc các nguyên nhân khác phụ thuộc vào tuổi mắc các bệnh lý nền.

II TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI

1 BỆNH SỬ

+ Bệnh sử dung thuốc, uống rượu, chấn thương hay bệnh lý phối hợp + Tổn thương có thể ở một hay hai bên khớp hang. 70% trường hợp xảy ra ở một bên.

+ Giai đoạn sớm có thể không triệu chứng

+ Đau khớp hang xuất hiện từ từ, tăng dần, và tăng khi đi lại, đứng lâu, giảm khi nghỉ ngơi.

2 LÂM SÀNG HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI

+ Biên độ vận động của khớp hang từ bình thường với hoại tử ở mức độ nhẹ đế hạn chế tất cả vận động của khớp háng khi bệnh diễn tiến đến giai đoạn nặng.

3 CẬN LÂM SÀNG HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI

+ Huyết học, sinh hóa, Bilan viêm trong giới hạn bình thường.

+ X Quang: thấy hình ảnh đường sang dưới sụn, vỡ xương dưới sụn, biến dạng chỏm, hẹp khe khớp, tổn thương ổ cối.

+ CT-scan: Hình ảnh thưa xương, nốt tăng tỷ trọng xương, đường sang dưới sụn, biến dạng chỏm.

+ Cộng hưởng từ (MRI): giúp phát hiện sớm nhất và nhảy nhất gồm các dấu hiệu: giảm tín hiệu ổ chỏm, dấu hiệu đường viền kép.

4 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI :

Phân loại ARCO (1993) chia 7 giai đoạn

Giai đoạn 0: có yếu tố nguy cơ, không phát hiện được tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh kể cả MRI.

Giai đoạn 1: phát hiện được bằng MRI, xạ hình xương, không phát hiện được bằng X Quang thường. Bệnh nhân bắt đầu than đau âm ỉ không liên tục ở vùng háng bị tổn thương cũng có thể đau khớp gối.

Giai đoạn 2 đến 6: bắt đầu có biểu hiện trên Xquang thường ở các mức độ từ nhẹ đến nặng. Mức độ thay đổi từ khu trú ở chỏm xương đùi (xơ hóa, tiêu xương xen kẽ, đặc xương, xẹp chỏm) đến các thay đổi ở khe khớp và ổ cối.

III ĐIỀU TRỊ HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI .

Qúa trình điều trị tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh tại thời điểm chẩn đoán và những yếu tố khác như tuổi, vị trí và kích thước vùng tổn thương, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đi kèm.

1 Điều trị nâng đỡ và điều trị triệu chứng

Loại bỏ các yếu tố nguy cơ: bỏ thuốc lá, tránh rượu bia, tránh hay hạn chế tối đa dung corticoid lâu dài.

Dùng thuốc kháng viêm, giảm đau, xem xét dung Bisphosphonate, bổ sung calcium.

Điều trị những bệnh lý phối hợp đặc biệt tình trạng rối loạn mỡ máu.

2 Điều trị cơ bản

Điều trị nguyên nhân

Phương pháp điều trị theo ba giai đoạn chính:

Giai đoạn sớm (trước khi có gãy xương dưới sụn): mục tiêu là điều trị dự phòng hạn chế tối đa bệnh tiến triển nặng lên. Các phương pháp can thiệp chính gồm làm giảm áp lực lên chỏm xương đùi, khoan giải áp, phẫu thuật lấy xương hoại tử và ghép xương, xoay chỏm xương.

Giai đoạn muộn hơn (đã có gãy xương dưới sụn): điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng, hướng dẫn chế độ vận động sinh hoạt thích hợp, xem xét phẫu thuật ghép xương.

Giai đoạn muộn (xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát): điều trị triệu chứng, xem xét phẫu thuật thay khớp háng toàn phần hay bán phần.

Phương pháp khác: tiêm tế bào gốc tự thân (lấy từ tủy xương) có thể được chỉ định với những tổn thương hoại tử ổ độ 1 và 2 khi chưa có vỡ xương dưới sụn, thông qua đường giải áp khoan.

3 Điều trị biến chứng

Điều trị loãng xương khi hoại tử chỏm diễn tiến nặng và lâu do ít vận động nên xương bị loãng Hội chứng Cushing do dung thuốc corticoid lâu dài.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Bệnh Trĩ
2. Chuyển Dạ Sinh Non
3. Chảy Máu Mũi
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung
5. Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng