Phác Đồ Điều Trị Viêm Mủ Nội Nhãn
Viêm mủ nội nhãn là phản ứng viêm nhiễm của khoang dịch kính và tiền phòng cũng như các cấu trúc lân cận như hắc võng mạc đối với vi trùng, nấm, xâm nhập vào nhãn cầu, thường xảy ra sau phẫu thuật lấy T3, các phẫu thuật vào nội nhãn, các chấn thương xuyên nhãn cầu.
I. Triệu chứng:
1. Chủ quan:
– Giảm thị lực : có thể xảy ra sớm từ 1 → 8 ngày sau phẫu thuật vào nội nhãn hay sau một chấn thương xuyên vào nhãn cầu. Giảm thị lực có thể xảy ra muộn hơn từ sau 1 tuần đến một vài tháng.
– Đau nhức.
2. Khách quan:
– Kết mạc: cương tụ sâu có thể gây phù nề kết mạc.
– Tổn thương giác mạc và lắng đọng sắc tố sau giác mạc
– Mủ tiền phòng.
– Viêm dịch kính hoặc mủ dịch kính.
– Mất hoặc giảm ánh đồng tử, không soi được đáy mắt hoặc không soi rõ.
– Có thể tăng nhãn áp đi kèm.
II. Chẩn đoán phân biệt:
– Viêm màng bồ đào: dựa vào tiền sử phẫu thuật hay chấn thương mắt, khởi phát bệnh + cận lâm sàng.
– Viêm loét giác mạc hoặc Abces giác mạc có mủ tiền phòng: kết hợp chẩn đoán Lâm sàng với cận lâm sàng. Siêu âm B đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán.
III. Phân loại viêm mủ nội nhãn và tác nhân gây bệnh:
1. Phân loại:
– Viêm mủ nội nhãn nội sinh: xảy ra sau bệnh lý máu, bệnh lý tim mạch kèm các yếu tố nguy cơ suy giảm miễn dịch…
– V iêm mủ nội nhãn ngoại sinh:
+ Sau phẫu thuật lấy T3, CBCM…
+ Sau chấn thương xuyên nhãn cầu có thể có di vật nội nhãn.
– Viêm mủ nội nhãn cấp tính: 1 – 14 ngày.
– V iêm mủ nội nhãn mãn tính: >= 2 tuần.
– Nếu do nấm thì có thể từ 1 – 4 tuần
2. Tác nhân gây bệnh:
– Vi khuẩn Gram (+): Staphyloccus, nhóm Bacillus.
– Vi khuẩn Gram (-): Pseudomonas – Aerusinosa, Proteus và Haemophilus -Influenzae.
– Nấm: thường gặp nhóm Candida.
– Bên cạnh đó cũng có thể gặp Aspergillus.
Hiếm: Histoplasma.
IV. Cận lâm sàng:
– SÂ B: bắt buộc không thể thiếu trong chẩn đoán cũng như theo dõi diễn tiến của bệnh viêm mủ nội nhãn:
+ Pha lê đục dạng khối, có thể lan tỏa di động kém, hắc mạc phản âm dày.
+ Có thể tổn thương thành nhãn cầu đi kèm
+ Dầu hiệu T.Sign: tăng tích tụ dịch ở khoang dưới bao Tenon: là dấu hiệu khởi phát của tình trạng viêm toàn nhãn (Panophthalmitis)
– Soi tươi.
– Cấy.
– Kháng sinh đồ.
V. Điều trị:
– Khi được chẩn đoán viêm mủ nội nhãn, việc xử lý cấp cứu được tiến hành ngay sau khi được chẩn đoán, không cho phép có thời gian trì hoãn.
– Trường hợp theo dõi Viêm mủ nội nhãn hoặc chưa có điều kiện phẫu thuật cắt pha lê thể ngay, bước đầu tiên bắt buộc phải lấy dịch hoặc mủ tiền phòng để Xét nghiệm – kết hợp kháng sinh tiến phòng.
– Phẫu thuật cắt pha lê thể: qua đường Parsplana được thực hiện khi có chỉ định và khi có điều kiện càng sớm càng tốt.
– Mục đích:
+ Lấy dịch pha lê thể soi tươi tìm nấm, cấy kháng sinh đồ để định danh vi khuẩn. + Tiến hành kháng sinh nội nhãn hay kháng nấm nội nhãn.
1. Trường hợp nấm (-) tính: có thể lựa chọn kháng sinh tiêm nội nhãn.
+ Vancomycin: 0,1 ml # 1mg + Ceftazidine: 0,1ml # 2,5mg
– Chỉ định dùng kháng viêm Corticoide tiêm nội nhãn là cần thiết.
+ Prednisolone: 0,1 ml # 25mg.
– Xử dụng ống chích tiêm nội nhãn 1ml với kim 25 – gauche.
– Tùy theo diễn tiến lâm sàng, trường hợp nặng có chỉ định tiêm nội nhãn lần thứ 2 được thực hiện vào ngày thứ 3 tính từ thời điểm sau phẫu thuật.
2. Trường hợp nấm (+) tính: dùng thuốc kháng nấm tiêm nội nhãn
+ Amphotenicine B: thuốc được xác định có độc tính với võng mạc.
– Liều tiêm: 0,1ml # 5 – 10pg, (pha trong dung dịch glucore 5%)
– Được tiến hành tiêm vào trung tâm của khoang pha lê thể cách xa võng mạc, mặt vát kim nội nhãn hướng lên trên, tiêm thật chậm.
3. Thuốc nhỏ:
+ Kháng sinh phổ rộng thế hệ mới:
– Col. Vigamox 0,5% hoặc
– Col Zymar 0,3% hoặc
– Col. Ofovid 0,3%
Tùy theo tình trạng bệnh có thể nhỏ mỗi giờ.
+ Kháng nấm:
– Col. Amphotericine B: 2,5mg/ml hoặc
– Col. Natamycin 5% hoặc
– Col. Miconazole 10mg/ml hoặc
– 5 – Fluorocytosine 1% hoặc
– Col. Ifuaconozole 1%
-> Tùy theo tình trạng bệnh có thể nhỏ mỗi giờ nếu có tổn thương giác mạc.
4. Đường toàn thân:
– Kháng sinh:
+ Ciproíloxacin 0,5 – 1,5g/ ngày (u) x 10 – 14 ngày Hoặc + Amitracin 15mg/ g TM hay TB/8 giờ + Cefazoline 1g TM/ 6g.
– Kháng nấm:
+ Ketoconazole (Nizoral) 0,2g uống 1v x 2l/ ngày x 14 ngày Hoặc +Fluconazole (u) + 800mg/ ngày đầu
+ 200 – 400mg/ ngày tiếp theo x 10 – 14ngày Hoặc + 5 – Fuorocytozine: 100 – 150mg/ 1ngày x 10 – 14 ngày (u)
5. Tiêm dưới kết mạc
– Kháng sinh phổ rông:
+ Gentamycin 40mg#1ml Hoặc
+ Vancomycin 50mg#1ml
– Kháng nấm:
+ Miconazole 10mg/ 0,5ml Hoặc
+ Nystatine 200 ui Hoặc
+ Fluonazole 1ml (2%)
Thuốc điều trị nấm nhỏ hoặc chích dưới kết mạc có thể gây phản ứng phụ: kích thích kết mạc, viêm giác mạc nông, viêm giác mạc nhu mô.
- Theo dõi: Tùy theo diễn tiến của bệnh
– Có thể tiêm KSNN lần 2 hoặc lần 3: thời gian giữa các lần cách nhau 3 ngày để giảm độc tính của thuốc đối với võng mạc.
– Xét nghiệm chức năng gan, thận định kỳ đối với bệnh nhân dùng kháng sinh, kháng nấm đường toàn thân.
Tài liêu tham khảo
– Endophthalmitis in Vitreo – Retinal Surgery of Bernd Kirchhof, David Wong: (2007 P.70 – 82)
– Diaghosis and Treatment of Keratomycosis and fungal endophthalmitis in General Review of P.Croldschmidt, H.Nourry, F.Dromer.. ,:2007 p.89 – 108 (Journal Homepage).
| Chữ ký | Người soạn thảo | Người kiểm tra | Người giám sát | Người phê duyệt |
| Họ và tên | BS Trần Huy Hoàng | BS. Trần Huy Hoàng | BS. Bùi.t.Thu Hương | BS. Trần Anh Tuấn |
| Chức danh | BS Trưởng Khoa | BS Trưởng khoa | TP.KHTH | GIÁM ĐỐC |
