XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

BS.CKII Lê Kim Sang – BS Nguyễn Thế Nhân Khoa Nội Tiêu hóa

I. ĐẠI CƯƠNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN:

Người ta ước tính có khoảng 50% trường hợp XHTH trên là do viêm loét dạ dày tá tràng. Mỗi năm, tại Mỹ có khoảng 150.000 trường hợp nhập viện do XHTH trên. Việc sử dụng NSAIDs có liên quan chặt chẽ với XHTH do loét, điều này có thể do những thuốc này vừa gây loét vừa gây ức chế chức năng tiểu cầu. Mặc dù việc sử dụng corticoid không làm gia tăng nguy cơ XHTH, tuy nhiên việc kết hợp corticoid và NSAIDs lại làm tăng nguy cơ của biến chứng này lên 10%. Khoảng 20% bệnh nhân bị XHTH do viêm loét DDTT có tiêu phân đen, 30% bệnh nhân nôn oí máu và 50% bệnh nhân vừa tiêu phân vừa nôn ra máu, khoảng 5% bệnh nhân xuất huyết nhiều và nhanh đến nỗi gây tiêu phân máu.

Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng chảy máu vào trong ống tiêu hóa sau đó được tống ra ngoài qua 2 phương thức: ói máu và hoặc đi tiêu máu.

*Xuất huyết tiêu hóa được chia làm 2 loại:

+ Xuất huyết tiêu hóa trên: tổn thương chảy máu từ góc treizt trở lên bao gồm: thực quản ,dạ dày, tá tràng.

+Xuất huyết tiêu hóa dưới: chảy máu từ góc treizt trở xuống.

*Lâm sàng: thường gặp nhất là XHTH trên (80%) và ảnh hưởng đến tình trạng người bệnh thuộc 2 nhóm bệnh sau:

+ Viêm loét dạ dày tá tràng + Dãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

II. LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN:

Nôn máu hoặc đi tiêu phân đen

* Tùy theo mức độ chảy máu mà ta có các triệu chứng lâm sàng khác nhau.

*Phân loại mức độ mất máu cấp theo Smetannikov 1996

Thang Điểm Rockall

Rockall Score

*Nguyên Nhân:

1.    Xuất huyết dạ dày tá tràng

– Nôn ra máu: máu đỏ tươi, máu đen lẫn máu cục có thể lẫn thức ăn.

–    Đi tiêu phân đen: phân đen như bả cà phê, mùi hôi thối, nếu chảy máu nhiều phân màu đỏ.

–    Có thể bệnh nhân chỉ đi tiêu phân đen

2.    Xuất Huyết Do Vỡ Dãn Tĩnh Mạch Thực Quản:

–    Ói máu ồ ạt, máu đỏ tươi kèm đi tiêu phân đen hoặc đỏ tươi.

–    Bệnh nhân thường có kèm triệu chứng lâm sàng của xơ gan: vàng da, vàng mắt, báng bụng.

* Nội soi thực quản dạ dày tá tràng:

–    Phương pháp tương đối an toàn

-Nên nội soi cấp cứu trước 24h kể từ lúc bắt đầu có biểu hiện xuất huyết vì:

+ Không làm chảy máu nặng hơn

+ Đa số tìm được nguyên nhân và để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp + Can thiệp điều trị cầm máu qua nội soi.

*Hiện nay phương pháp phân loại xuất huyết tiêu hóa qua nội soi được ứng dụng có giá trị trong công tác xử trí và tiên lượng chảy máu ở ổ loét dạ dày đã từng được áp dụng là phân loại của Forrest.

BẢNG PHÂN LOẠI THEO FORREST

3. CHỮA BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN:

*Nguyên tắcđiều trị: bao gồm 8 nguyên tắc

1.    Hồi sức chống sốc

2.    Đánh gía sự khởi phát và mức độ nặng

3.    Xác định vị trí xuất huyết

4.    Chuẩn bị nội soi cấp cứu

5.    Xác định nguyên nhân xuất huyết

6.    Kiểm soát xuất huyết qua nội soi

7.    Hạn chế các biến chứng do điều trị

8.    Điều trị xuất huyết tái phát và dự phòng tái xuất huyết.

3.1.    Hồi Sức Và Chống Sốc

+ Cần HSCC theo thứ tự ưu tiên A.B.C đối với bệnh nhân XHTH nặng + Ổn định hô hấp: cần đặt NKQ nếu XHTH nặng có shock hay suy hô hấp

Chống chóang: thiết lập 2 đường truyền với Catheter cỡ lớn ( máu hoặc dịch tinh thể như Natridorua 0.9%, Lactate Ringer ) -Số lượng máu cần truyền tối thiểu để đưa số lượng hồng cầu lên > 2 triệu /mm3 , Hct > 20%. Huyết áp tối đa >90 mmHg. Để B/N hết tình trạng rối loạn ý thức.

+ Cho bệnh nhân nằm đầu thấp và thở oxy nếu B/N khó thở

3.2.    Đánh Gíá Sự Khởi Phát Và Mức Độ Nặng

•    Phân biệt Cấp hay Mạn ( dựa trên triệu chứng LS và CLS )

•    Đánh giá tình trạng mất máu: theo 3 Mức độ và 5 tiêu chuẩn của Smetannikov 1996 hoặc theo thang điểm của Rockall

-Nếu nghi chảy máu ở dạ dày, thực quản gửi nội soi cấp cứu khi tình trạng bệnh nhân cho phép.

3.3.    Xác Định Vị Trí Xuất Huyết

+ Lâm sàng: cần hỏi bệnh sử thật rõ ràng

+ Đặt sonde mũi dạ dày nhằm 2 mục đích chính cho chẩn đoán và điều

3.4.    Chuẩn Bị Nội Soi Cấp Cứu

+ Rửa dạ dày lấy đi máu tươi và máu cục tạo thuận lợi cho nội soi, giảm nguy cơ hít

+ Lưu ý kỹ thuật rửa dạ dày phải nhẹ nhàng và không một lượng lớn dịch cũng như không bơm rữa dưới áp suất mạnh.

+ Cần thông báo cho người bệnh về mục đích và cách thức làm để người bệnh yên tâm và hợp tác tốt trong nội soi điều trị.

+ BS điều trị cũng cần thông báo về các thông tin của người bệnh cho BS nội soi biết.

3.5.    Xác Định Nguyên Nhân Xuất Huyết

+ Bằng phương pháp nội soi ta có thể xác định được tổn thương xuất huyết do loét dạ dày tá tràng hay do dãn vỡ TMTQ.

+ Đặc biệt đối với chảy máu do ổ loét DD-TT. Người ta sẽ đánh giá mức độ chảy máu qua nội soi qua tiêu chuẩn của FORREST.

3.6.    Kiểm Soát Xuất Huyết Qua Nội Soi:

Nội soi dạ dày tá tràng cấp cứu để làm ngưng chảy máu Loét tiêu hóa

+ Nhiệt đông: điện đông đơn cực, đa cực, đầu dò nhiệt, laser v..v + Chích xơ: polidocanol, epinephrine, cồn tuyệt đối + Clip.

+ Clip + chích xơ Dãn tMtQ

+ Chích xơ: Polidocanol 1%

+ Buộc thắt TMTQ

+ Chích xơ + buộc thắt TMTQ

+ Chèn bóng (Sengtaken Blakemore,Minnesota)

Hạn Chế Các Biến Chứng Do Điều Trị Trước Nội Soi

+ Nghẹt đường thở do hít dịch dạ dày hoặc máu + Hạ huyết áp do truyền máu không đủ Sau nội soi: cần chú ý

+ Hồi hộp đánh trống ngực: để tránh tình trạng này ta không nên dùng thể tích chích lớn > 15ml DD Adrenalin 1/10.000 + Xuất huyết nhiều hơn hoặc thủng 3.8. Điều trị xuất huyết tái phát và phòng ngừa tái xuất huyết.

*    Nếu chảy máu tái phát:

–    Nội soi chích cầm máu lần 2

–    Nếu nội soi thất bại chuyển qua điều trị ngoại khoa. Tuy nhiên đối với nhóm bệnh lớn tuổi > 60 tuổi hoặc có những bệnh nội khoa khác đi kèm mà không có khả năng chịu mất máu lần hai hoặc không đủ điều kiện để nội soi thì cũng nên chuyển điều trị ngoại khoa sớm.

*    Phòng ngừa tái xuất huyết:

+ Thuốc ức chế bom Proton ( P.P.I ):

Omeprazol 40mg (Losce) 1 ống x2 TMC. mỗi 12h. Hiện nay theo một số quan điểm mới người ta có thể sử dụng PPI liều cao như (Omeprazole, Esomeprazole, Pantoprazole) 80mg TMC ngay từ đầu sau đó sử dụng truyền TM 8mg/g trong 72 giờ tiếp theo đến khi ngưng chảy máu hoàn toàn sẽ chuyển sang dạng PPI uống. Nếu không có PPI chúng ta có thể sử dụng thuốc kháng thụ thể H2 + Thuốc kháng thụ thể H2:

Ranitidin 50 mg (Zantac) x 3-5lần/ngày. tiêm tĩnh mạch chậm (đối với bệnh nhân suy gan,suy thận cần giảm / liều ). Tuy nhiên theo khuyến cáo của các hội nghị đồng thuận việc sử dụng PPI vẫn là ưu tiên.

– Thuốc: làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa

* Somatostatin 3000 pg 1 ống pha với 48ml Natriclorua 0,9%.

•    Rút 4ml TMC

•    Còn 44 ml bơm tiêm tự động 4ml/g.

* Octreotide (sandostatin) 100 pg

•    1ống x 3 lần / ngày TDD hoặc Truyền tĩnh mạch 25 -50 pg/g liên tục trong 5 ngày

*    Chế độ ăn:

–    Trong những ngày đang chảy máu ăn chế độ lỏng: sữa, nước thịt, cháo, nước hoa quả; ăn nhiều bữa để đảm bảo đủ dinh dưỡng

–    Khi tình trạng XHTH đã ổn định bắt đầu cho B/N ăn đặc dần, nên tránh các thức ăn dễ kích thích như chua cay, cà phê hoặc rượu bia

*    Theo dõi:

–    Theo dõi LS tình trạng nôn máu hoặc đi cầu phân đen.

–    Mạch, HA, nước tiểu và tri giác của B/N.

–    Cần kiểm tra công thức máu thường xuyên tùy theo mức độ chảy máu ở mỗi bệnh nhân.

– Nếu cần thiết đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để theo dõi lượng dịch truyền. * Điều trị ngoại khoa:

1.    Chảy máu nặng mà không có máu hoặc dung dịch thay thế máu.

2.    Nội soi thấy máu phụt thành tia do chảy máu ở động mạch mà không có phương tiện cầm máu.

3.    Điều trị nội tích cực nhưng thất bại (B/N đã được điều trị chích cầm máu qua nội 2 lần nhưng vẫn còn chảy máu).

4.    B/N XHTH đang ổn định đột nhiên chảy máu tái phát.

5.    B/N lớn tuổi hay nhóm không chịu mất máu lần 2, đã được điều trị nội soi chích cầm máu lần đầu thất bại.

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Trưng Vương:

1. Cấp Cứu Chấn Thương Sọ Não (Rất Chi Tiết) – Xử Trí Chăm Sóc
2. Cấp Cứu Xử Lí Điện Giật
3. Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Xử Trí Cấp Cứu Và Điều Trị Ngộ Độc Cấp Khi Ăn So Biển
4. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Cấp Cứu Ngộ Độc Rượu Có Chứa Methanol
5. Ngộ Độc Thuốc Rầy – Thuốc Diệt Cỏ – Thuốc Sâu

NGỘ ĐỘC THUỐC RẦY –THUỐC SÂU

1. ĐẠI CƯƠNG:

Là loại ngộ độc thường do nguyên nhân tự tử, một số ít là do tiếp xúc không mang dụng cụ bảo hộ. Thuốc rầy gồm: Chlo hữu cơ, Phospho hữu cơ, Carbamat.

2. CHLOR HỮU CƠ:

Là thuốc diệt chấy,rệp…thường gặp: DDT, Chlodan, Lindane, Endo sulfan, Toraphen…

Đường xâm nhập: da, hô hấp, tiêu hóa. Gây sang thương ở não, tiểu não, vùng vận động.

Liều gây độc: Tùy đường xâm nhập, ở người lớn khoảng 10-30gr,trẻ em 250mg/kg.

* Triệu chứng:

Mạn: Rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu chảy). Tổn thương gan (Viêm gan). Ức chế tủy.

Cấp:

* Tiêu hóa: đau bụng,nôn ói,tiêu chảy.

* Thần kinh: Nhức đầu, rung tay chân, co giật, dãn đồng tử, ức chế hô hấp.

Xét nghiệm: Chlor/dịch dạ dày Điều trị:

Loại bỏ độc chất

Da: Cởi bỏ quần áo, tắm rửa.

Tiêu hóa: Rửa dạ dày. Nếu bệnh nhân hôn mê, phải đặt nội khí quản trước khi rửa dạ dày.

Than hoạt: 0,5gr-1gr/kg trong 48 giờ đầu Giữ thông đường thở:

Thở O2, thở máy nếu có suy hô hấp. Chống co giật nếu có, không có điều trị đặc hiệu.

3. PHOSPHO HỮU CƠ:

Là thuốc trừ sâu, thường gặp: Malathion, parathion, carbophenothion.

Đường xâm nhập: da, hô hấp, tiêu hóa.

Liều gây độc: Tùy thuộc đường ngộ độc và loại thuốc Triệu chứng:

Bao gồm các hội chứng:

Muscarinic:

Đồng tử co, rối loạn tri giác, tăng tiết dịch, co thắt cơ trơn, nhịp chậm, tụt huyết áp. Nicotinic: Rung cơ, liệt cơ do ức chế thần kinh trung ương Thần kinh trung ương:

Nhức đầu, chóng mặt, co giật, hôn mê, rối loạn thần kinh thực vật.

Tùy theo đường ngộ độc:

Tiêu hóa: Khoảng 30phút sau uống: đau bụng, nôn ói, tiêu chảy.

Hô hấp: 30 phút sau hít, khó thở Da: rung cơ, đổ mồ hôi.

Chẩn đoán:

Bệnh sử gợi ý

Triệu trứng lâm sàng: Muscarinic, Nicotinic, thần kinh trung ương Cận lâm sàng: Phospho hữu cơ/dịch dạ dày. Men cholinesterase/máu (men giả). Điều trị:

Loại bỏ độc chất:

Da: Cời bỏ quần áo, tắm rửa.

Tiêu hóa: Rửa dạ dày. Nếu bênh nhân hôn mê, phải đặt nội khí quản trước khi rửa dạ dày.

Than hoạt: 0,5-1gr/kg/4giờ trong 48 giờ đầu.

Atropin: 2mg tiêm mạch, duy trì 2-4mg/15 phút cho đến khi có dấu ngấm Atropin (sốt, đồng tử dãn, da khô, mạch nhanh, sảng, cầu bàng quang) duy trì 1-2giờ sau đó giảm liều.

Pralidoxim (Contrathion, PAM para): Liều 0,5-1gr ở người lớn (trẻ em 20-40mg/kg) tiêm mạch trong 10phút, sau đó duy trì 2gr-6gr/24giờ (trẻ em 20-50mg/kg/24giờ) truyền tĩnh mạch.

Điều trị triệu chứng: Giữ thông đường thở, bù nước điện giải, điều trị co giật nếu có.

Tiên Lượng:

Tùy đường ngộ độc, lượng thuốc, thời gian từ lúc uống đến khi vào viện:

Nhẹ: Muscarinic, men AC giảm 30%

Trung bình: Muscarinic + Nicotinic, men AC giảm 50%

Nặng: Muscarinic + Nicotinic + Thần kinh trung ương, men AC giảm 70%.

4. CARBAMAT:

Sản phẩm thường gặp: CARBAMYL, ISOLAN, CARBOFURAN… Xâm nhập qua da, tiêu hóa, hô hấp. Carbamat kết hợp với men acetylcholinesterase vài giờ sau tiếp xúc, không bị ảnh hưởng bởi Pralidoxime.

Triệu chứng:

Nhẹ: Muscarinic

Nặng: Muscarinic + Nicitinic + Thần kinh trung ương. Men AC giảm 80%

Điều trị:

Loại bỏ độc chất:

Da: Tắm rửa, thay quần áo.

Tiêu hóa: rửa dạ dày

Giữ thông đường thở, thở máy khi có suy hô hấp.

Co giật: Diazepam

Atropin: tiêm mạch tùy theo mức độ lâm sàng.

5. NGỘ ĐỘC PARAQUAT

Paraquat là thuốc diệt cỏ có gốc hóa học là 1-1 dimethyl 4-4 bipyridyl với tên thương mại: Gramoxone, Dextronex, Esgram. Thuốc có hiệu quả cao trong nông nghiệp nên được sử dụng rộng rãi, vì thế số người ngộ độc cũng có chiều hướng tăng t heo. Thuốc rất độc và không có thuốc đối kháng nên việc xử trí sớm để ngăn chặn sự hấp thu và loại bỏ độc chất rất quan trọng.

1. LÂM SÀNG:

Triệu chứng tại chỗ: (do tiếp xúc bên ngoài)

Kích ứng da, viêm da, viêm giác mạc, kết mạc, niêm mạc mũi.

Triệu chứng toàn thân:

Đường tiêu hóa: Thuốc ăn mòn, loét niêm mạc đường tiêu hóa. Gây buồn nôn, nôn, khó nuốt do loét, đau họng. Thủng thực quản gây viêm trung thất.

Phổi: Tổn thương phổi nghiêm trọng và thường là nguyên nhân gây tử vong: ho ra máu, phù phổi, xơ hóa phổi (vì oxy là một chất thúc đẩy quá trình chuyển hóa paraquat ở phổi tạo các sản phẩm độc gây chết các tế bào biểu mô ở phế nang).

Tụy: Viêm tụy cấp

Gan: Hoại tử trung tâm tiểu thùy gan và đường mật Tim mạch: Chóang, loạn nhịp tim

Tủy xương: Tăng bạch cầu đa nhân giai đoạn sớm, thiếu máu giai đoạn muộn Thận: Suy thận do hoại tử ống thận cấp

2. CHẨN ĐOÁN:

Bệnh sử gợi ý,

Lâm sàng: Sớm và để nhận biết là có tình trạng lở loét niêm nạc môi, lưỡi, miệng, họng. Cận lâm sàng: Paraquat/nước tiểu

3. ĐIỀU TRỊ:

Rửa dạ dày: Khi bệnh nhân đến sớm trước 4giờ sau khi uống Đất sét fuller: Cho bệnh nhân uống 1lít dd fuller 15% kèm 200ml Manitol 20% Bentonite: Cho uống liều đầu 1 lít dung dịch bentonite 7% kèm 200ml Manitol 20% Than hoạt: 1-2gr/kg pha nước uống kèm 200ml Manitol 20%

Các thuốc trên uống mỗi 4-6 giờ cho đến khi thấy chất hấp phụ trong phân.

Tăng thải trừ chất độc:

Truyền dịch đẳng trương kèm thuốc lợi tiểu. Chú ý cân bằng nước điện giải

Lọc máu qua cột than hoạt tính (Lọc thận chậm CRRT). Thực hiện sớm trong 24giờ đầu.

Chạy thận nhân tạo không có hiệu quả.

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Trưng Vương:

1. Chẩn Đoán Và Xử Trí Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới
2. Cấp Cứu Chấn Thương Sọ Não (Rất Chi Tiết) – Xử Trí Chăm Sóc
3. Cấp Cứu Xử Lí Điện Giật
4. Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Xử Trí Cấp Cứu Và Điều Trị Ngộ Độc Cấp Khi Ăn So Biển
5. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Cấp Cứu Ngộ Độc Rượu Có Chứa Methanol

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Cấp Cứu Ngộ Độc Rượu Có Chứa Methanol

1. Giới Thiệu:

– Ngộ độc rượu là một cấp cứu thường gặp hàng ngày tại các cơ sở y tế. Có hai loại ngộ độc rượu cần phân biệt rõ vì có nhiều khác biệt trong chẩn đoán và điều trị.

– Loại thứ nhất là ngộ độc do uống một lượng quá nhiều các dạng thức uống có cồn thực phẩm (Ethanol) như bia, rượu vang, rượu đế, … hoặc các loại rượu mạnh nhập khẩu khác.

– Loại thứ hai là ngộ độc do uống phải rượu có chứa nhiều tạp chất (như Furfural, Aldehyde, Ester.) hoặc rượu có chứa hóa chất độc hại còn gọi là rượu giả (do có chứa cồn công nghiệp: Methanol, Ethylene glycol và Isopropanol .).

– Hướng dẫn này chủ yếu giúp các cán bộ y tế, các bác sĩ trong chẩn đoán và điều trị cấp cứu ngộ độc rượu có chứa hóa chất độc hại (là cồn công nghiệp như Methanol, Ethylene glycol).

– Nhận biết nhanh và điều trị sớm là yếu tố quyết định tiên lượng một người bệnh (NB) ngộ độc rượu có chứa Methanol, Ethylene glycol.

2. Chẩn Đoán:

2.1. Chẩn Đoán Định Hướng (Nhận Biết Nhanh):

– Cần nghĩ đến ngộ độc rượu có chứa Methanol hoặc Ethylene glycol khi tiếp cận cấp cứu bất kỳ một NB nào có các biểu hiện lâm sàng gợi ý bất thường về ý thức và thị lực:

+ Mới uống “rượu” hay “đồ nhậu” trong thời gian gần đây.

+ Nếu đến sớm có thể chỉ có:

♦ Nôn ói và rối loạn ý thức nhẹ như lơ mơ, rối loạn hành vi, …

♦ Than phiền nhìn mờ hoặc rối loạn thị giác (đối với methanol).

♦ Đau mạn sườn, tiểu máu (đối với ethylene glycol)

+ Nếu đến muộn hơn, có thể có:

♦ Hôn mê, vật vã hay co giật.

♦ Thở nhanh, sâu hoặc phù phổi.

♦ Tụt giảm huyết áp động mạch.

♦ Thiểu niệu hoặc vô niệu

– Cần cho làm ngay các xét nghiệm:

+ Huyết đồ, điện giải đồ cơ bản, calcium huyết tương, BUN và creatinine.

+ Khí máu động mạch, xác định khoảng trống anion.

+ Glucose mao mạch.

+ Lipase, amylase.

+ Đo và tính áp suất thẩm thấu máu (xác định khoảng trống thẩm thấu – KTTT).

+ Định lượng nồng độ ethanol.

+ Định lượng nồng độ methanol, ethylene glycol.

+ Điện tâm đồ.

+ CT scan khi có rối loạn ý thức

– Khoảng trống thẩm thấu và anion có thể giúp ước lượng và tiên đoán mức độ nặng của ngộ độc. + Chú ý một số hạn chế của kết quả tính khoảng trống thẩm thấu:

♦ Không thể phân biệt đã uống: ethanol, isopropyl alcohol, methanol, hay ethylene glycol.

♦ Có độ nhạy không cao trong bệnh cảnh đến cấp cứu trễ vì hầu hết “rượu” đã được chuyển hóa.

♦ Không đủ độ nhạy để loại trừ khi kết quả nhỏ hơn 10, vì vẫn có trường hợp rất nặng lại có KTTT nhỏ hơn 10.

♦ NB uống lượng lớn ethanol (>100 mg/dL) có thể có KTTT tăng cao…

2.2 Chẩn Đoán Phân Biệt:

– Trong khi chờ đợi hoặc không thể xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm định lượng nồng độ methanol và ethylene glycol. Cần tiến hành chẩn đoán phân biệt và loại trừ dựa vào tất cả những thông tin có thể có được về lâm sàng và cận lâm sàng.

– Ngộ độc rượu có chứa methanol hoặc ethylene glycol có bệnh cảnh lâm sàng không giống như ngộ độc methanol hay ethylene glycol hoặc ethanol đơn thuần do NB vừa uống phải methanol hoặc ethylene glycol đồng thời với ethanol (một chất đối kháng cạnh tranh) nên các biểu hiện lâm sàng có thể xuất hiện chậm (12 đến 36 giờ), đặc biệt trên những NB nghiện rượu.

+ Trước hết phải phân biệt với ngộ độc rượu ethanol (do uống quá nhiều).

+ Nếu có tăng khoảng trống thẩm thấu cần phân biệt với các tình trạng bệnh lí có nhiễm toan chuyển hóa với tăng khoảng trống anion:

♦ Ngộ độc Formaldehyde, Paraldehyde

♦ Bệnh thận giai đoạn cuối (GFR <10) không lọc máu định kỳ.

♦ Tiểu đường có nhiễm toan xeton.

♦ Nhiễm toan xeton ở người nghiện rượu.

♦ Nhiễm toan với axit Lactic.

♦ Ngộ độc nhóm formin (metformin, phenformin).

+ Với các tình trạng bệnh lí có tăng khoảng trống anion nhưng không nhiễm toan chuyển hóa:

♦ Ngộ độc Isopropanol.

♦ Ngộ độc Diethyl ether.

♦ Sử dụng Mannitol.

♦ Tăng proteine máu nghiêm trọng.

♦ Tăng lipide máu nghiêm trọng.

Chẩn đoán xác định

– Dựa vào xét nghiệm định lượng nồng độ methanol và ethylene glycol theo phương pháp sắc ký khí và định lượng acid formic trong máu bằng phương pháp miễn dịch. Tuy nhiên, do không phổ biến nên khó có thể có kết quả nhanh giúp cho điều trị cấp cứu, nên chủ yếu giúp cho công tác chẩn đoán hồi cứu, theo dõi điều trị. Cần lấy máu ngay lúc nhập viện và bảo quản tủ lạnh 0°C sẽ giữ được 3 tháng.

– Trong thực tế việc điều trị cấp cứu không cần thiết phải có chẩn đoán xác định mà chủ yếu dựa vào chẩn đoán định hướng – nhận biết nhanh.

3. Điều Trị

Tiếp cận điều trị NB ngộ độc rượu có chứa methanol và ethylene glycol theo thứ tự ưu tiên phụ thuộc vào tình huống và và bệnh cảnh ngộ độc (xem sơ đồ 1).

Nếu NB đến sớm sau khi có thể đã uống phải rượu có chứa methanol và ethylene glycol (thức uống vừa có cả ethanol vừa có cả methanol và/hoặc ethylene glycol). Đầu tiên cần đánh giá có thể là đã ngộ độc methanol hay không, mức độ ngộ độc. Nếu nghĩ nhiều đến ngộ độc, cần tìm cách hạn chế chuyển hóa methanol (bằng thuốc đối kháng đặc hiệu). Tiếp theo tiến hành xác định chẩn đoán và định lượng nồng độ của cả ethanol cũng như methanol và ethylene glycol trong máu. Sau đó tùy tình trạng của NB mà xử trí theo sơ đồ bao gồm sửa chữa nhiễm toan (nếu có), sử dụng chất đồng vận và tăng cường thải loại độc chất.

Nếu NB đến muộn hơn hoặc đã có những dấu hiệu nguy hiểm đe dọa tính mạng như hôn mê sâu, suy hô hấp cấp, rối loạn huyết động, … thì ưu tiên trước hết là điều trị hỗ trợ nhằm ổn định chức năng sinh tồn, tiếp theo hoặc đồng thời tiến hành xác định chẩn đoán, hạn chế chuyển hóa methanol (bằng thuốc đối kháng đặc hiệu), sử dụng chất đồng vận và tăng cường thải loại độc chất.

3.1. Điều Trị Hỗ Trợ

– Trước hết, cần đánh giá và đảm bảo nguyên tắc hồi sức cấp cứu cơ bản (ABC) bao gồm đảm bảo đường thở, thông khí cơ học nếu có suy hô hấp cấp và đặt đường truyền tĩnh mạch để dùng thuốc và truyền dịch.

– Chăm sóc và điều trị tích cực tình trạng hôn mê và co giật nếu xuất hiện.

– Than hoạt tính và rửa dạ dày không có vai trò trong điều trị ngộ độc rượu nói chung.

– Chống nhiễm toan:

+ Cần dùng ngay sodium bicarbonate (NaHCO3) khi có pH < 7,3 với 1 – 2 mEq/kg NaHCO3 truyền tĩnh mạch nhanh. Khi không có điều kiện làm khí máu thì vẫn dùng 1 mEq/kg nếu người bệnh thở nhanh sâu trên 30 nhịp/phút.

+ Duy trì thỏa đáng (250 ml/h dung dịch chứa 133 meq NaHCO3 trong 1000ml Glucose 5%) cho đến khi pH > 7,35 hoặc nhịp thở < 30 nhịp/phút.

B ăng 1: ti êu chuẩn chẩn đoán ngộ độc methanol và ch i định d ù ng ethanol và fomepiz ole_

Tiêu chuẩn chẩn đoán và chỉ định dùng thuốc đối kháng đặc hiệu

Nồng độ methanol/máu > 20 mg/dl Hoặc

Tiền sử gần đây có uống rượu chứa methanol và có khoảng trống thẩm thấu máu > 10 mOsm/kg H₂O Hoặc

Tiền sử hoặc lâm sàng nghi ngờ ngộ độc methanol và có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

♦ pH máu động mạch < 7,3

♦ nồng độ HCO₃^– < 20 mmol/l

♦ khoảng trống thẩm thấu > 10 mOsm/kg H₂O

3.2. Sử Dụng Thuốc Đối Kháng Đặc Hiệu

– Thuốc đối kháng đặc hiệu đối với methanol và ethylene glycol là chất ức chế alcohol dehydrogenase (ADH) bao gồm ethanol và fomepizole (Antizole).

– Khi không có fomepizole (Antizole), cần bắt đầu sử dụng ethanol sớm cho bất kỳ NB nào có bệnh cảnh nghĩ nhiều đến ngộ độc methanol và ethylene glycol (có tăng khoảng trống thẩm thấu huyết tương, hay nhiễm toan chuyển hóa, hay định lượng methanol hoặc ethylene glycol vượt 20 mg/dL).

Bảng 2: Liều ethanol trong điều trị ngộ độc methanol

*Chú thích: Dung dịch 43 % có 34g ethanol/dl; Dung dj ch 10 % có 7,9 g ethanol/dl

3.2.1. Ethanol:

– Có thể dùng đường tĩnh mạch hoặc đường nhỏ giọt qua ống thông dạ dày.

– Liều nạp: 0.8 g/kg (xấp xỉ 1 mL/kg) ethanol nguyên chất

+ Dùng đường tĩnh mạch: hòa loãng từ 5 – 10 % trong dung dịch Glucose 5%.

+ Dùng đường uống (qua ống thông dạ dày): hòa loãng thành dung dịch 20 – 30% .

– Liều duy trì: tùy thuộc đối tượng có tiền sử nghiện rượu không?, có lọc máu không?.

+ Bắt đầu đồng thời với liều nạp.

+ Liều khởi đầu: 130 mg (0.16 mL)/kg/giờ ethanol nguyên chất, tính cụ thể theo mức độ hòa loãng đã pha.

– Theo dõi nồng độ ethanol mỗi 1 đến 2 giờ cho đến khi đạt được mục tiêu một cách ổn định hoặc sau khi thay đổi tốc độ truyền tĩnh mạch hay nhỏ giọt qua ống thông dạ dày. Sau đó có thể mỗi 2 đến 4 giờ/lần trong quá trình duy trì liều hiệu quả.

+ Mục tiêu là nồng độ ethanol huyết thanh trong khoảng 100 – 150 mg/dL. Tăng hoặc giảm tốc độ truyền hay nhỏ giọt qua ống thông dạ dày nếu cần thiết.

+ Nếu mức ethanol tụt giảm dưới 100 mg/dL, cần phải nhắc lại một phần liều nạp. Cách tính một phần liều nạp cần thiết phải nhắc lại như sau: Ethanol (milligrams) = [nồng độ mong muốn (mg/dL) – nồng độ hiện tại (mg/dL)] X Vd (600mL/kg) X trọng lượng cơ thể (kg).

– Cần thiết phải tăng tốc độ truyền tĩnh mạch hoặc nhỏ giọt qua ống thông dạ dày lên gấp 2 đến 3 lần liều bình thường trong quá trình lọc máu.

– The dõi sát: ý thức, nhịp thở (mức độ ức chế thần kinh trung ương), tình trạng giảm đường huyết, giảm natri máu và các bệnh lý tiềm ẩn dễ bùng phát như viêm tụy, viêm gan, viêm loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa (nếu dùng đường uống), viêm hệ thống tĩnh mạch (nếu dùng đường tĩnh mạch).

– Ethanol nên dùng tiếp tục cho đến khi nồng độ methanol máu nhỏ hơn 20mg/dL hoặc NB không còn triệu chứng lâm sàng và không còn nhiễm toan chuyển hóa.

– Chỉ sử dụng ethanol khi không có fomepizole, vì dùng ethanol khó chỉnh liều, đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị do có nhiều nguy cơ của tác dụng phụ.

3.2.2. Fomepizole (Antizole);

– Là thuốc đối kháng đặc hiệu đối với methanol và ethylene glycol tốt nhất, mặc dù chi phí điều trị cao hơn dùng ethanol đáng kể, nhưng do ít tác dụng phụ, ít tương tác với các thuốc khác, không đòi hỏi phải theo dõi quá chặt chẽ và nhất là có thể dùng được cả ở trẻ em, phụ nữ có thai, giảm nhu cầu lọc máu, và cuối cùng là nên chi phí/hiệu quả tốt hơn so với dùng ethanol.

– Cách dùng: fomepizole nên hòa loãng trước khi sử dụng với ít nhất 100mL dung dịch NaCl

0.9%, hay Glucose 5% và truyền trong vòng trên 30 phút để tránh gây kích thích mạch máu:

+ Liều nạp 15 mg/kg TM,

+ Liều duy trì tiếp theo 10 mg/kg mỗi 12 giờ trong ít nhất hai ngày.

+ Trường hợp lọc máu, khoảng cách duy trì liều fomepizole là 4 giờ.

Bảng 3: Liều d ùng fomepiz ole khi lọc máu điều trị ngộ độc methanol

+ Fomepizole nên dùng tiếp tục cho đến khi nồng độ methanol máu nhỏ hơn 20mg/dL (nếu có tổn thương cơ quan đích thì <10mg/dL) hoặc NB không còn triệu chứng lâm sàng và không còn nhiễm toan chuyển hóa.

3.3. Cần Thiết Kết Hợp Thêm Các Chất Đồng Vận:

– Folinic acid (Leucovorin): liều gợi ý là 1 mg/kg, hòa loãng với dung dịch glucose 5% truyền tĩnh mạch trong vòng 30 – 60 phút, mỗi 4 – 6 giờ cho đến khi methanol và formate không còn trong máu.

– Hoặc nếu không có sẵn folinic acid có thể dùng folic acid 50 mg truyền tĩnh mạch mỗi sáu giờ, và nên bổ sung thêm (nhất là cho những NB nghiện rượu) thiamine (100 mg IV), pyridoxine (50 mg IV).

3.4. Lọc Máu

– Lọc máu cấp cứu (thẩm tách máu – thận nhân tạo) được dùng thường quy nhằm (1) sửa chữa tình trạng nhiễm toan, ổn định nội môi và (2) lấy bỏ chất độc (bao gồm methanol hay ethylene glycol và các chất chuyển hóa) và nhằm rút ngắn thời gian nằm viện.

– Cần tiến hành thận nhân tạo cấp cứu ngay khi nghĩ đến NB ngộ độc methanol hoặc ethylene glycol có tiêu chuẩn sau:

+ Nhiễm toan chuyển hóa nghiêm trọng (pH<7.25-7.30) (không cần chờ đợi đến khi có nồng độ độc chất).

+ Nồng độ methanol hay ethylene glycol tăng cao (lớn hơn 50 mg/dL), nếu pH > 7.3 + Có bằng chứng của tổn thương cơ quan đích (VD, rối loạn thị giác, suy thận).

+ Toan chuyển hóa với khoảng trống anion tăng cao không lý giải được hoặc khoảng trống thẩm thấu huyết tương tăng cao đáng kể.

– Tốc độ dòng dialysate nên duy trì khoảng 500 mL/min, tốc độ dòng máu ra quả lọc duy trì khoảng 280 mL/min.

– Có thể trì hoãn lọc máu trong trường hợp nghĩ đến ngộ độc methanol hoặc ethylene glycol mà pH máu gần bình thường, chức năng thận bảo tồn, và đã sử dụng fomepizole.

– Cần tiếp tục lọc máu cho đến khi không còn độc chất trong máu.

3.5. Những Hướng Dẫn Khác:

– Cách tính khoảng trống anion và thẩm thấu:

+ Khoảng trống anion:

♦ Anion gap = (K+ + Na+) – (HCO3- + Cl- ).

♦ BT = 7 đến 13 meq/L,

♦ Nếu tăng đáng kể thì có khả năng ngộ độc cao (…)

+ Khoảng trống thẩm thấu (mOsm/kg H₂O):

♦ OsmolalGap = Osm đo được – Osm tính được

♦ Osmtính được = Na + Glucose/18 + BUN/2.8 + Ethanol/4.6

♦ BT = 10 ; nếu >10 (>20): có khả năng ngộ độc cao; nếu<10: không loại trừ được khả năng ngộ độc.

– Cấp cứu trước bệnh viện: ngoài việc sơ cứu NB cần thu gom các chai, lọ, bình đựng và rượu nghi là chất gây ngộ độc cho NB.

– Tiêu chuẩn nhập viện và ra viện:

+ Bệnh sử có uống lượng đáng kể rượu nghi ngờ có chứa methanol, ngay cả trường hợp không có triệu chứng lúc ban đầu.

+ Nên chuyển ngay NB nghi ngờ ngộ độc rượu có chứa methanol hay ethylene glycol đến ngay cơ sở y tế có trang bị tối thiểu bao gồm:

♦ Phòng xét nghiệm làm được khí máu, điện giải đồ, định lượng nồng độ ethanol

♦ Có sẵn thuốc đối kháng đặc hiệu (ít nhất là ethanol dùng đường uống), và

♦ Có khả năng lọc máu.

+ Nhập vào điều trị tại khoa Hồi sức tích cực và Chống độc ngay những NB nặng.

+ Có thể cho ra viện những NB nghi ngờ ngộ độc rượu có chứa methanol hay ethylene glycol sau khi xác định:

♦ Nồng độ độc chất nhỏ hơn 20mg/dL.

♦ Không có rối loạn thăng bằng kiềm toan và điện giải.

♦ Không có triệu chứng lâm sàng.

– Nên tham khảo ý kiến chuyên gia về Hồi sức Cấp cứu và Chống độc, hoặc lọc máu cho tất cả các NB nghi ngờ ngộ độc rượu có nhiễm toan chuyển hóa nặng, nhất là khi NB có rối loạn thị giác hoặc suy thận và những trường hợp sử dụng fomepizole, ethanol, hay thẩm tách máu.

Xem thêm Phác đồ Bệnh viện Trưng Vương:

1. Bài Giảng Điều Trị Chữa Bệnh Hôn Mê Nhiễm Ceton Acid
2. Chẩn Đoán Và Xử Trí Xuất Huyết Tiêu Hóa Dưới
3. Cấp Cứu Chấn Thương Sọ Não (Rất Chi Tiết) – Xử Trí Chăm Sóc
4. Cấp Cứu Xử Lí Điện Giật
5. Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Xử Trí Cấp Cứu Và Điều Trị Ngộ Độc Cấp Khi Ăn So Biển