Category: Kiến thức y khoa

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Thanh Quản

1. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ THANH QUẢN:

1.1. Định Nghĩa :

Ung thư thanh quản là một loại ung thư có thể xuất phát từ dây thanh, hạ thanh môn, thượng thanh môn và thường là ung thư biểu mô tế bào vảy của thanh quản, loại này phát sinh từ các tế bào trên lớp lót bên trong của thanh quản.

1.2. Dịch Tễ :

Bệnh hay g ặp ở Việt Nam, nếu trong phạm vi vùng tai mũi họng thì ung thư thanh quản đứng vào hàng thứ 4 sau ung thư vòm họng, ung thư mũi xoang và ung thư hạ họng. So với các ung thư trên toàn thân thì nó xếp thứ 9. Bệnh hay g ặp ở nam giới ( 95%) vào độ tuổi 40-70.

1.3. Nguyên Nhân:

Chưa rõ, nhưng có những yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh.

1.4. Yếu Tố Nguy Cơ:

Khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu Rượu là yếu tố nguy cơ thứ

Ngoài 2 yếu tố nguy cơ chính ở trên, người ta c òn lưu ý tới nhiễm HPV và GERD, cũng là những yếu tố nguy cơ cần quan tâm.

1.5. Phân Loại Theo Mô Bệnh Học :

Loại thường g ặp: Ung thư biểu mô (carcinoma).

Loại hiếm g ặp: Ung thư tổ chức liên kết (sarcoma).

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN:

2.1. Bệnh Sử :

Khàn tiếng kéo dài, ngày càng nặng, dùng thuốc điều trị không bớt.

2.2. Lâm Sàng:

2.2.1. Triệu Chứng Cơ Năng:

Khàn tiếng: Xuất hiện sớm nhất nếu tổn thương ở thanh môn. Khàn tăng dần, kéo dài, phát âm thô cứng.

Khó thở: Tăng dần, ngày càng nặng.

Nuốt đau: Nếu tổn thương ở mép thanh thiệt và nẹp phểu thanh thiệt thì triệu chứng đau xuất hiện sớm nhất.

2.2.2. Triệu Chứng Thực Thể:

Phát hiện hạch cổ: Hạch có sớm nếu tổn thương ở bờ ho ặc tiền đình thanh quản. Ung thư hạ thanh môn thì hạch xuất hiện muộn hơn. Ung thư dây thanh rất hiếm khi có hạch.

Soi thanh quản: Đánh giá vị trí, hình thái của u, độ di động của dây thanh và sụn phễu.

2.3. Cận Lâm Sàng:

2.3.1. Xét Nghiệm Thường Qui:

Công thức máu, máu chảy máu đông, sinh hóa máu, XQ tim phổi, điện tim, siêu âm vùng cổ.

2.3.2. Sinh Thiết:

Dưới nội soi, bấm sinh thiết tổ chức u gủi làm GPBL.

2.3.3. Chẩn Đoán Hình Ảnh:

Chụp CT Scan ho ặc MRI vùng cổ để đánh giá toàn diện khối u và sự xâm lấn của nó qua các tổ chức cơ quan kế cận.

3. CHẨN ĐOÁN:

3.1. Tiêu Chuẩn Xác Định:

Giải phẫu bệnh lý.

3.2. Chẩn Đoán Phân Biệt:

Với các u lành tính, papilloma, lao…

3.3. Phân Loại Chẩn Đoán:

3.3.1. Theo TNM:

Dựa vào AJCC năm 2002 với ung thư ở thanh môn

T (phạm vi xâm lấn của u):

Tx: Chưa xác định được là có u hay không.

T0: Chưa nhìn thấy u.

Tis: Tế bào ung thư vẫn c òn nằm tại vị trí khởi đầu ở biểu mô.

T1a: Khối u ở một dây thanh.

T1b: Khối u ở hai dây thanh.

T2: Khối u lan lên trên, lan xuống dưới thanh môn ảnh hưởng đến sự di động của dây thanh.

T3: U giới hạn ở thanh quản với dây thanh bất động ho ặc/ và xâm lấn khoang cạnh thanh môn, bắt đầu lan vào sụn giáp.

T4a: U xâm lấn vượt qua sụn giáp và/hay xâm lấn phần mềm ngoài thanh quản : khí quản, cơ ngoại lai lưỡi, cơ trước giáp, tuyến giáp và thực quản.

T4b: U xâm lấn vào khoang trước cột sống, bao máng cảnh hay xuống trung thất.

N ( mức di căn hạch ):

Nx: Chưa xác định được là có di căn hạch hay không.

N0: Không sờ thấy hạch.

N1: Di căn 1 hạch đơn độc cùng bên có kích thước nhỏ hơn 3cm.

N2: Di căn 1 hạch đơn độc cùng bên có kích thước 3cm < d < 6cm hay nhiều hạch cùng bên có kích thước < 6cm, hay hạch đối bên hay 2 bên có kích thước < 6cm.

N2a: Di căn một hạch đơn độc cùng bên có kích thước 3cm < d < 6cm N2b: Nhiều hạch cùng bên có kích thước < 6cm N2c: Hạch đối bên hay 2 bên có kích thước > 6 cm N3: Di căn 1 hạch có kích thước > 6 cm.

M ( di căn xa ):

Mx : Chưa thể xác định có di căn xa hay không.

M0 : Chưa tìm được di căn xa.

M1 : Thấy được di căn xa.

3.3.2. Theo Giai Đoạn

Giai đoạn 0: TisN0M0

Tế bào ung thư vẫn c òn nằm tại nơi khởi điểm. Không triệu chứng. Khó phát hiện.

Giai đoạn 1: T1N0M0

Tế bào ung thư bắt đầu phát triển vào bên trong lớp biểu mô. Dây thanh vẫn hoạt động bình thường.

Giai đoạn 2: T2N0M0

Tổ chức ung thư đã lan vào các phần khác của thanh quản, nhưng vẫn chưa thoát ra ngoài thanh quản. Dây thanh vẫn có thể di động.

Giai đoạn 3: T3N0M0, T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0.

Tổ chức ung thư bắt đầu ra khỏi ranh giới thanh quản. Dây thanh bị hạn chế di động.

Giai đoạn 4: T4N0-N1M0; bất cứ TN2-N3M0, bất cứ TNM1.

Tổ chức ung thư đã lan rất xa thanh quản, vào các hạch vùng, thậm chí tới những vùng xa xôi hơn của cơ thể.

Các giai đoạn 0-1-2 được g ọi chung là giai đoạn sớm.

Các giai đoạn 3-4 được g ọ i chung là giai đoạn muộn.

3.3.3. Theo Mức Độ :

Độ ác tính, tốc độ phát triển qua hình ảnh trên kính hiển vi.

Mức 1: Tế bào ung thư có khuynh hướng phát triển chậm, nhìn giống như tế bào bình thường, không có bành trướng mấy.

Mức 2: Tế bào ung thư phát triển nhanh hơn tế bào bình thường một chút, nhìn thấy bất thường rõ.

Mức 3: Tế bào ung thư phát triển rất nhanh, nhìn rất quái và rất bành trướng.

4. ĐIỀU TRỊ :

4.1. Mục Đích:

– Điều trị triệt căn bảo tồn thanh quản.

– Điều trị giảm nhẹ khi giai đoạn di căn.

4.2. Nguyên Tắc:

Chỉ định điều trị, tiên lượng bệnh hoàn toàn phụ thuộc vào vị trí tổn thương và giai đoạn bệnh. Giai đoạn sớm tổn thương c òn khu trú thì phẫu thuật là phương pháp chủ yếu, xạ trị và hóa chất có vai trò bổ trợ. Xu hướng hiện nay là tăng cường điều trị bảo tồn thanh quản, giảm thiểu phẫu thuật tàn phá lớn ảnh hưởng đến chức năng sinh lý thanh quản.

4.3. Phương Pháp Điều Trị:

4.3.1. Phẫu Thuật:

Tùy theo vị trí, độ lan rộng của u và hạch cổ di căn mà chọn lựa phương pháp phẫu thuật:

– Cắt thanh quản bán phần được chỉ định trong ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm: Cắt dây thanh. Cắt thanh quản bán phần dọc. Cắt thanh quản bán phần ngang.

– Cắt thanh quản toàn phần: được chỉ định ung thư thanh quản T3T4.

– Cắt thanh quản toàn phần kết hợp với nạo vét hạch chức năng hay tận gốc.

4.3.2. Xạ Trị:

Tùy theo giai đoạn mà liều xạ từ 50-70Gy.

4.3.4. Hóa Chất: xử dụng trong giai đoạn muộn

4.4. Điều Trị Cụ Thể:

4.4.1. Giai Đoạn: I và II:

– Ở giai đoạn sớm thì có thể điều trị bằng xạ trị (liều xạ 50-66Gy) ho ặc bằng phẫu thuật nội soi cắt dây thanh.

4.4.2. Giai Đoạn: III và IV:

– Cắt thanh quản toàn phần kết hợp với nạo vét hạch ch c năng hay tận gốc ối với trường hợp thể trạng tốt, sau đó kết hợp xạ hóa tế bào đích ( liệu pháp sinh họ c) đồng thời.

Phát đồ hóa xạ trị đồng thời có thể kết hợp với cetuximab:

+ Liều xạ trị vào u: 66-70 gy (2gy/ngày).

Liều vào hạch : 60-65 gy

+ Hoá chất hay dùng: Cisplatin và 5 FU

Cisplatin : 100mg/m2 /Truyền tĩnh mạch ngày thứ nhất 5FU. Trong trường hợp không có 5FU thì có thể dùng capecitabine.

+ Cetuximab.

+ Nimotuzumab.

Trong trường hơp bệnh nhân không thể chịu đựng hóa xạ đồng thời. Khuyến cáo xạ trị sau đó tiếp tục sau xạ là hóa chất.

MỘT SỐ PHÁC ĐỒ HÓA CHẤT THAM KHẢO :

Hoá trị đơn hóa chất:

– Cisplatin 40mg/m2 x 6 đợt truyền tĩnh mạch, 1 đợt /tuần

– Paclitaxel 30mg/m2 truyền ngày 1-5; ngày 29-33 ho ặc 175mg/m2 ngày 1 TM trong 3h; chu kỳ 3 tuần.x 4 chu kỳ

– Docetaxel 100 mg/m2 TM trong 1h; chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ

Hoá trị đa hóa chất:

1. Phác đồ CF: Cisplatin – 5FU: Cisplatin 100mg/m2 TM ngày 1; 5FU 1000mg/m2 TM ngày 1-

5;

Chu kỳ 3- 4 tuần.x 4-6 chu kỳ

2. Phác đồ PC: Paclitaxel – Carboplatin: Paclitaxel 135 mg/m2 TM ngày 1; Carboplatin AUC-2

ngày 1- 4; chu kỳ 6 tuần. x 4-6 chu kỳ

3. Phác đồ PP: Paclitaxel

Cisplatin: Paclitaxel 175 mg/m2 TM trong 3h ngày 1; Cisplatin 75

mg/m2

TM trong 30’ ngày 2; Chu kỳ 3 tuần. x 4-6 chu kỳ

4. Phác đồ DC: Docetaxel-Cisplatin; Docetaxel 75 mg/m2 TM trong1h ngày 1; Cisplatin 75

mg/m². TM trong 3h ngày 1; Chu kỳ 3 tuần. x 4-6 chu kỳ

4.5. LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ :

5. THEO DÕI TÁI KHÁM :

5.1. Tiêu Chuẩn Nhập Viện :

Khó thở thanh quản : có 3 triệu chứng kinh điển là :

+ Khó thở thì hít vào, khó thở chậm + Có tiếng rít thanh quản + Co kéo cơ hô hấp

– Có 4 triệu chứng phụ hay g ặp:

+ Khàn tiếng hay mất tiếng (khi nói, khi ho, khóc)

+ Đầu gật gù khi thở, thường ngửa đầu ra sau trong hít vào.

+ Quan sát thấy sụn thanh quản nhô lên khi hít vào.

+ Nhăn mặt và phập phồng cánh mũi.

5.2. Theo Dõi :

Lâm sàng triệu chứng cơ năng: khàn gi ọng , khó thở thanh quản, hạch cổ.. Cận lâm sàng: CTscan đầu cổ cản quang, siêu âm bụng, Xquang Phổi

5.3. Tiêu Chuẩn Xuất Viện :

Không khó thở thanh quản.

5.4. Tái Khám :

1-3 tháng cho năm đầu sau khi điều trị, mỗi 2-4 tháng cho năm thứ 2 sau khi điều trị Mỗi 4-6 tháng đối với năm ba sau điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1. Nguyễn Bá Đức. (2007). Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản y họ c. Trang 50-140.
2. A. D cruz, T. Lin, A.K. Anand. (2013)”consensus recommendations for management of head and neck cancer in Asian countries: A review of international guidelines. Oral Oncology 49: p872-877.
3. DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S.; Rosenberg, Steven A.(2008) : Principles & Practice of Oncology, Lippincott Williams & Wilkins. P 800-911.
4. Govindan, Ramaswamy; Arquette, Matthew A.(2006) “Washington Manual of Oncology”, Published by Lippincott Williams & Wilkins. P 225-260.
5. Paul F. Wilson, PhD, Joel S. Bedford, Dphil . (2009).”Textbook of radiation oncology”, P412-447.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật, Hóa Trị Ung Thư Đường Mật
2. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật, Xạ Trị, Hóa Trị Ung Thư Di Căn Xương
3. Lưu Đồ Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phúc Mạc Nguyên Phát
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phế Quản – Phổi Nguyên Phát

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát

1. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

1.1. Định Nghĩa

– Ung thư tế bào gan nguyên phát (được gọi tắt là ung thư nguyên phát) là ung thư xuất phát từ tế bào gan.

– Ung thư gan nguyên phát là loại tổn thương thường gặp nhất trong các loại u gan, năm trong sáu loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới và nằm trong ba loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam. Ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân tử vong liên quan đến ung thư trên toàn thế giới.

1.2. Nguyên Nhân Và Sàng Lọc Phát Hiện Sớm

– Ung thư gan nguyên phát có mối liên quan chặt chẽ với tình trạng nhiễm virus viêm gan B, virus viêm gan C và bệnh lý xơ gan do rượu. Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ khác hiếm gặp như nhiễm độc tố aílatoxin, dioxin, …

– Nên sàng lọc phát hiện sớm ung thư gan nguyên phát bằng cách làm siêu âm ổ bụng, xét nghiệm định lượng Alpha feto protein (AFP) và thử AFP mỗi 06 tháng một lần cho những người có các yếu tố nguy cơ nói trên.

2. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

2.1. Lâm Sàng

2.1.1. Bệnh

hiểu các yếu tố nguy cơ của người bệnh

– Đã từng bị nhiễm virus viêm gan B hay virus viêm gan C, hay cả hai.

– Đã từng được truyền máu hay từng sử dụng kim tiêm chung với người khác.

– Tình trạng sử dụng rượu, bia (số lượng, tần suất, thời gian, .).

– Đã từng tiếp xúc với các loại độc tố hay hóa chất (loại, thời gian tiếp xúc, .).

– Lý do đến khám bệnh (đau bụng, vàng da, bụng to, … hay chỉ là kiểm tra sức khỏe).

– Các bệnh lý khác đi kèm (nếu có).

2.1.2. Khám Lâm Sàng

– Đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vàng da, niêm mạc.

– Khám tổng thể, khám bụng, chú ý có sờ thấy gan to hay không.

2.1.3. Cận Lâm Sàng

– Công thức máu, chức năng đông máu toàn bộ.

– Chức năng gan thận: ALT, AST, Bilirubin, Albumin, BUN, Creatinin/máu.

– Các xét nghiệm về viêm gan B, C: HbsAg, HbeAg, HbeAb, HBV-DNA,

AntiHCV, HCV-RNA.

– Chất chỉ điểm ung thư gan: AFP.

– X quang phổi thẳng.

– Siêu âm Doppler mạch máu gan.

– CT scan ổ bụng có cản quang và cộng hưởng từ ổ bụng có cản từ (nếu cần).

2.1.4. Chẩn Đoán Xác Định:

Có một trong ba tiêu chuẩn sau

1. a) Có bằng chứng giải phẫu bệnh là ung thư tế bào gan nguyên phát.
2. b) Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ + AFP > 400 ng/ml.
3. c) Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm virus viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết.

– Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.

– Diễn giải: Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ: khối u tăng quang trên thì động mạch gan và thoát thuốc (wash out) trên thì tĩnh mạch cửa hay thì chậm, hoặc khối u giảm quang trên thì chưa tiêm cản quang và tăng quang trên thì động mạch gan.

2.1.5. Phác Đồ Chẩn Đoán

2.1.6. Chẩn Đóan Phân Biệt

1. a) U máu ở gan (hemangioma): khới u tăng quang dần từ thì động mạch gan đến thì chậm, không có hiện tượng thoát thuốc, chụp SPECT: u máu ở gan với hồng cầu tự thân đánh dấu đồng vị phóng xạ có hình ảnh u máu trong gan, AFP bình thường, có thể có hoặc không nhiễm virus viêm gan B hay C.
2. b) Các u lành ở gan (adenoma, tăng sinh dạng nốt, áp xe gan, nốt vôi hóa ở gan, …): hình ảnh không điển hình, chủ yếu xác định nhờ MRI hoặc sinh thiết gan.
3. c) Ung thư đường mật trong gan: Tăng quang không đồng đều, không có hiện tượng thoát thuốc, dấu ấn ung thư CA 19,9 tăng cao.
4. d) Di căn gan của các ung thư khác (ung thư dạ dày, ung thư đại trực tràng, ung thư phổi, ung thư vú, …): hình ảnh tăng quang viền, các dấu ấn ung thư tương ứng tăng cao, có tổn thương nguyên phát.

2.1.7. Đánh Giá Giai Đoạn

Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)

PS (Performance Status): chỉ số toàn trạng theo ECOG

Hệ thống điểm Child-Pugh đánh giá chức năng gan

INR: International Normalised Ratio

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên Tắc Điều Trị

– Giải quyết các khối ung thư gan đã phát hiện.

– Điều trị bệnh lý nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ (viêm gan siêu vi B hoặc C, xơ gan, …).

3.2. Điều Trị Đặc Hiệu

3.2.1. Phẫu Thuật Cắt Bỏ Phần Gan Có Mang Khối U Khi:

– Phần gan có khối u dự kiến cắt bỏ được.

– Thể tích gan dự kiến còn lại ≥ 50% thể tích gan ban đầu.

– PS 0-2, Child Pugh A, B, không có di căn xa, không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

3.2.2. Phẫu Thuật Ghép Gan:

Đa số các trung tâm trên thế giới thực hiện ghép gan để điều trị ung thư gan theo tiêu chuẩn Milan:

– Chỉ có 01 u, kích thước khối u không quá 5cm.

– Không quá 03 u, kích thước mỗi u không quá 3cm.

3.2.3. Phá Hủy U Tại Chỗ Bằng Sóng Cao Tần (RFA), Bằng Vi Sóng (Microwave), Bằng Điện Đông (Cryotherapy), Bằng Cách Tiêm Cồn Vào Khối U (PEI), …, Khi:

– Số lượng u ≤ 3 và kích thước u ≤ 3cm hoặc 1 u ≤ 5cm, dễ tiếp cận. những trường hợp chỉ định phá hủy khối u kích thước > 5cm cần được hội chẩn.

– PS 0-2, Child Pugh A,B, không có di căn xa, có bệnh lý đi kèm.

3.2.4. Cắt Nguồn Máu Nuôi Khối U Phối Hợp Với Diệt Tế Bào Ung Thư Bằng Hóa Chất (Nút Mạch Hoác Hất TACE) Hoặc Sử Dụng Vi Cầu Phóng Xạ Y Ttrium-90 (Y90), Khi:

– Khối u không cắt được, hoặc có nhiều u ở cả hai thùy, có thể có huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh nhỏ.

– PS 0-2, Child Pugh A,B, không có di căn xa.

3.3. Phối Hợp Điều Trị: Phối Hợp Các Phương Pháp Nói Trên Cho Từng Trường Hợp Cụ Thể.

3.4. Quá Chỉ Định Điều Trị:

– Tổng thể tích các khối u vượt quá 50% thể tích gan.

– Đã có huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tỉnh mạch chủ dưới, …

– Đã có di căn hạch vùng (không thể phẫu thuật nạo hạch được) hay di căn xa.

– PS 1-2, Child Pugh A,B.

3.5. Điều Trị Làm Chậm Sự Phát Triển Của (Các) Khối U

Hóa trị toàn thân hoặc Liệu pháp nhằm trúng đích (Sorafenib) trong trường hợp:

– Khối u mọi kích thước, đã quá khả năng điều trị.

– PS 1-2, Child Pugh A,B.

3.6. Điều Trị Triệu Chứng

– Khối u mọi kích thước, đã quá khả năng điều trị.

– PS > 2, Child Pugh C.

3.7. Điều Trị Hỗ Trợ

– Điều trị bệnh lý nền tảng và hỗ trợ chức năng gan, dùng thuốc kháng virus khi có chỉ định.

– Điều trị giảm đau và nâng cao thể trạng.

3.8. Lưu Đồ Điều Trị

4. THEO DÕI TÁI KHÁM UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

4.1. Nhập Viện

– Chẩn đoán u gan, u đường mật qua siêu âm hoạc CT scan, MRI

4.2. Xuất Viện

– Người bệnh đã được mổ cắt u gan, RFA, TACE hoặc chích cồn hoặc phối hợp sorafenib.

– Tình trạng ổ định, không có suy gan hoặc các biến chứng liên quan đến phẫu thuật như rò mật, nhiễm trùng, tụ dịch, áp xe ổ bụng

4.3. Theo Dõi, Khám Lại

– Theo dõi định kỳ cho đến khi bệnh nhân không thể tiếp tục được theo dõi nữa (tử vong, đi xa, mất liên lạc, …).

– Tùy phương pháp điều trị, hiệu quả điều trị, thời gian bệnh ổn định hay tiến triển mà hẹn tái khám mỗi tháng, mỗi hai tháng, mỗi ba tháng hay mỗi sáu tháng một lần.

5. PHÒNG BỆNH UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

– Tiêm vắc xin phòng bệnh viêm gan B theo quy định hiện hành.

– Chủ động sàn glo5c định kỳ ung thư gan nguyên phát đối với những người có nhiễm virus viêm gan B và C.

– Tuyên truyền giáo dục cộng đồng phòng, tránh lây nhiễm virus viêm gan B và C.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát, theo QĐ số 5250/ QĐ-BYT, BYT 28.12.2012
2. Kanzuhiro K., Kazuo C., Mayumi F. (2008). “Hepatic Resection is Justified for Elderly Patients with Hepatocellular Carcinoma”. World J Surg, 32, pp: 2223-2229.
3. John G., O’Grady (2008). “Postoperative Issues and Outcome for Acute Liver Failure”. Liver transplantaition 14: pp 97-101.
4. Enrico B., Alessandro C., Dario L. (2006). “Liver resective surgery: a multivariate analysis of postoperative outcome and complication”. Langenbecks Arch Surg, 392, pp 45-54.
5. Healy A., Tracey J. (2008). “Indications for liver resection”, chapter 26, pp 358-8

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật, Hóa Trị Ung Thư Đường Mật
2. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật, Xạ Trị, Hóa Trị Ung Thư Di Căn Xương
3. Lưu Đồ Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Thanh Quản
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phúc Mạc Nguyên Phát
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phế Quản – Phổi Nguyên Phát

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Di Căn Xương

1. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG:

1.1. Định Nghĩa :

Ung thư di căn xương là sự xâm nhập của các tế bào ung thư vào hệ thống xương

1.2. Nguyên Nhân :

– K di căn xương là 1 trong những nguyên nhân thường gặp của đau và các triệu chứng làm giảm chất lượng cuộc sống

• Tỉ lệ K di căn xương mới được ước lượng khoảng 100.000 cas/năm tại Mỹ
• Tỉ lệ di căn xương phụ thuộc đáng kể vào K nguyên phát :

◦ K vú, K TLT, K phổi : 85%

◦ K đường tiêu hóa : 3-15%

◦ K tuyến giáp, Melanoma, K thận : tỉ lệ cao

1.3. Phân Loại :

bộ xương trục là vị trí dễ tổn thương nhất trong K di căn xương :

Cột sống

Khung chậu Xương sườn.

1.4. Tiên Lượng :

Tiên lượng sống còn trong K di căn xương rất khó và phụ thuộc vào K nguyên phát :

Từ K phổi : 6 tháng

Từ K vú, K TLT : 2-4 năm

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG:

2.1 Bệnh Sử :

hỏi bệnh : ăn K nguyên phát

Triệu chứng lâm sàng

2.2. Triệu Chứng Lâm Sàng :

• Đau âm ỉ & tiến triển, đau nhiều hơn về đêm, đau phụ thuộc vào tư thế, vận động
• Khó khăn trong việc vận động và bất động
• Tăng canxi máu
• Gãy xương bệnh lý
• Giảm cảm giác & vận động
• Lo lắng, bất an
• Suy nhược
• Chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh → Giảm chất lượng cuộc sống…

Cơ chế gây các triệu chứng lâm sàng : cơ chế gây đau của K di căn xương đến nay vẫn chưa được biết rõ ràng, có thể gồm :

Tính không ổn định của bệnh lý

Sự kích ứng của các thụ thể ở màng xương

Cơ chế hủy xương trực tiếp ( của U ) + gián tiếp ( tb hủy xương )

Bản thân tế bào u hoặc tế bào u kích thích vào TK

Sự phát triển của yếu tố kích thích thần kinh hoặc các thụ thể Cytokine

2.3. Triệu Chứng Cận Lâm Sàng :

Ung thư di căn xương có thể được chẩn đoán dựa trên :

• Sinh thiết xương
• Xạ hình xương
• CT
• MRI
• PET , PET/CT

Hình ảnh di căn xương / Xạ hình xương

3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG:

3.1 Chẩn Đoán Xác Định :

Tiền căn ung thư & Có hình ảnh di căn trên CLS

Giải phẫu bệnh lý di căn xương

3.2 Chẩn Đoán Phân Biệt :

Lao xương, viêm xương, sau chấn thương

4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG:

4.1. Nguyên Tắc Điều Trị :

Giảm đau.

Ngăn ngừa gãy xương bệnh lý.

Ngăn ngừa tiến triển xương khác.

Kiểm soát K nguyên phát.

4.2. Các Phương Pháp Điều Trị Cụ Thể :

• Giảm đau nội khoa ( CSGN )
• Phẫu thuật
• Xạ trị
• Điều trị hệ thống
• Thuốc phóng xạ

4.2.1. Giảm Đau Nội Khoa :

Giảm đau theo bậc của WHO :

BẬC III: Đau tột bậc, dùng Morphin, Pethidine, Oxycodone.

BẬC II: Đau dữ dội do Codeine, Tramadol, NSAID’S.

BẬC I: Đau vừa phải dùng Paracetamol, Apirine, NSAID’S.

Cách Dùng Thuốc Giảm Đau

Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau

Theo đường uống: Dùng đơn giản, dễ dàng nhất.

Theo bậc thang: Bước đầu tiên là dùng thuốc không có Opioide, nếu đau không giảm thì dùng Opioide nhẹ rồi đến mạnh (morphin).

Theo giờ: Không chờ đến khi bệnh nhân đau một cách chính xác, nên cho thuốc giảm đau đều đặn để liều kế tiếp có tác dụng trước khi cơn đau xảy ra.

Theo từng cá thể: Không có liều chuẩn cho những thuốc Opioide, liều đúng là liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân.

Nguyên tắc chung: Ngăn chặn đau tốt hơn là điều trị đau.

4.2.2. Phẫu Thuật (PT) :

• PT là 1 phương pháp dùng để kiểm soát và điều trị các gãy xương bệnh lý
• Mục tiêu :

◦ Ngăn ngừa & giảm đau

◦ Cải thiện các chức năng vận động

◦ Cải thiện sống còn toàn bộ

4.2.3. Điều Trị Hệ Thống:

• Liệu pháp hệ thống trong kiểm soát K di căn xương đang được ủng hộ dựa trên quan điểm bệnh học di căn xương lan tràn qua đường máu
• Phác đồ thường dùng : Bisphosphonate kết hợp Corticoids
• Cơ chế : liên kết với Calcium Phosphate với ái lực cao trở thành 1 tác nhân có ảnh hưởng lớn đến quá trình hấp thu trở lại của xương
• Các thế hệ Biphosphante:
• Không có Nitơ :
• Etidronate (Didronel)
• Clodronate (Bonefos, Loron)
• Tiludronate (Skelid)
• Có Nito :
• Pamidronate (APD, Aredia) –
• Neridronate
• Olpadronate
• Alendronate (Fosamax)
• Ibandronate (Boniva)
• Risedronate (Actonel)
• Zoledronate (Zometa)

Trong đó Zometa có hiệu quả hơn các loại khác do có 1 phần ức chế sự bám dính của tế bào u vào màng ngoại bào

4.2.4. Xạ Trị Mục Tiêu :

◦ Giảm đau

◦ Dự phòng gãy xương bệnh lý

◦ Tránh được các điều trị không cần thiết trong tương lai

◦ Kiểm soát bệnh tại chỗ

Liều xạ trị : 30Gy/10 liều ( chuẩn ) hoặc 8Gy/1 liều

4.2.5. Đồng Vị Phóng Xạ : được khuyến khích trong các trường hợp di căn xương đa ổ

• Thuốc được dùng đầu tiên : P32
• Hiện tại : Strontium-89 ( Sr- 89 : 150Mbq-200MBq) & Samarium-153 ( Sm-153 : 1mCi/kg )

5. THEO DÕI TÁI KHÁM :

5.1 Tiêu Chuẩn Nhập Viện :

Bệnh nhân được chẩn đoán di căn xương Đau nhiều các vị trí di căn

5.2. Theo Dõi Tái Khám :

Bệnh nhân phải được tái khám định kỳ & theo dõi cả về ung thư nguyên phát và tình trạng di căn xương

Về di căn xương : Kiểm tra nồng độ Ca²+ trong máu

Xạ hình xương định kỳ mỗi 3 tháng

Đánh giá lại mức độ đau và sử dụng thuốc giảm đau mỗi lần khám Hướng dẫn chăm sóc và điều trị tại nhà

5.3. Tiêu Chuẩn Xuất Viện :

Kiểm soát đau tốt cho BN tại BV và tại nhà Cải thiện chỉ số toàn trạng cơ thể (PS )

6. Phục Hồi Chức Năng :

Hồi phục chức năng là một phần quan trong trong toàn bộ quá trình điều trị ung thư di căn xương. Mục đích của quá trình hồi phục chức năng là cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Đội ngũ nhân viên y tế, có thể bao gồm bác sỹ, điều dưỡng, chuyên gia vật lý trị liệu, chuyên gia điều trị phục hồi chức năng để đáp ứng nhu cầu về thể chất và tinh thần của bệnh nhân, giúp bệnh nhân trở lại những hoạt động thường ngày một cách sớm nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1. Nguyễn Chấn Hùng ( 2004), Ung bướu học nội khoa, Nhà xuất bản Y học
2. Devita, Hellman & Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, 9th Edition. DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S.; Rosenberg, Steven A. . Lippincott Williams & Wilkins. 2011.
3. Sepulveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A. Palliative care: the World Health Organization’s global perspective. J Pain Symptom Manage 2002;24(2):91.
4. World Health Organization. Cancer pain relief. 2nd ed. Geneva: WHO, 1996.
5. Levy MH. Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med 1996;335(15):1124.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật, Hóa Trị Ung Thư Đường Mật
2. Lưu Đồ Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát
3. Lưu Đồ Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Thanh Quản
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phúc Mạc Nguyên Phát
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phế Quản – Phổi Nguyên Phát

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Đường Mật

1. Đại Cương Ung Thư Đường Mật

1.1. Định Nghĩa

– Ung thư đường mật là loại ung thư biểu mô tuyến nguyên phát của hệ thống đường mật ngoài gan, có thể xảy ra ở bất cứ đâu ở cây đường mật từ trong gan đến bóng Vater, thường ở rốn gan và đoạn cuối ống mật chủ.

– Ung thư đường mật có đặc tính diễn tiến chậm, xâm lấn tại chỗ là chủ yếu. Ung thư đường mật di căn xa trong giai đoạn trễ và tiến triển của bệnh.

1.2. Yếu Tố Nguy Cơ

– Viêm xơ hóa đường mật nguyên phát.

– Bệnh nang đường mật bẩm sinh: nang ống mật chủ, bệnh Caroli.

– Nhiễm ký sinh trùng đường mật.

– Sỏi túi mật, sỏi gan.

– Các hợp chất hóa học: thuốc cản quang, chất phóng xạ, chất sinh ung thư, một số thuốc (thuốc ngừa thai, methyldopa, isoniazid,…).

– Người mang mầm bệnh thương hàn mãn tính.

1.3. Phân Loại Theo Bismuth-Corlette

Phân loại của Bismuth-Corlette dựa vào sự lan tỏa của khối u dọc theo đường mật.

2. Chẩn Đoán Ung Thư Đường Mật

2.1. Lâm Sàng

– Thường không đặc hiệu. Vàng da thường rõ, bệnh nhân ngứa, gãi có thể để lại vết xước trên da.

– Gan lớn và chắc do tắc mật.

– Túi mật thường không căng và không sờ thấy trong tắc mật ở rốn gan. Vì vậy trong trường hợp túi mật sờ thấy là do tắc ở đầu xa hoặc là một chẩn đoán khác.

– Mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu, sụt cân, ngứa, đau bụng.

– Sốt khi có nhiễm trùng đường mật kèm theo.

2.2. Xét Nghiệm Máu

Tăng bilirubin máu, tăng men phosphatasase kiềm.

– Chất chỉ điểm khối u: tăng CA 19.9, đặc hiệu hơn khi CEA cùng tăng.

2.3. Chẩn Đoán Hình Ảnh

– Đánh giá tình trạng tắc mật với siêu âm bụng, CT scan bụng: hình ảnh tổn thương, mức lan rộng ở đường mật, gan, dấu hiệu xâm lấn mạch máu, di căn xa.

– Đánh giá khả năng cắt bỏ: sau khi định vị tổn thương, cần đánh giá mức lan rộng về phía gan để đánh giá khả năng cắt bỏ bẳng chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP), chụp đường mật xuyên gan qua da hoặc nội soi mật tụy ngược dòng. Cân nhắc chỉ định nếu cần dẫn lưu đường mật giải áp trước mổ khi bilirubin máu trên 10md/dL.

– Sinh thiết bằng chọc hút với kim nhỏ (FNA), chải niêm mạc đường mật, làm tế bào học dịch mật giúp chẩn đoán xác định nhưng độ nhạy thấp, kết quả âm tính không khẳng định loại trừ ung thư.

– Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC) hoặc chụp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP). Tuy nhiên những xét nghiệm này không đủ để đánh giá đầy đủ sự xâm lấn khối u.

2.4. Chẩn Đoán Xác Định

: Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý

2.5. Chẩn Đoán Phân Biệt

– U quanh bóng Vater

– Ung thư đầu tụy

– Ung thư tá tràng

– Ung thư túi mật

– Nang đường mật

– Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát.

– Tắc mật do viêm tuy mạn

– Hẹp đường mật do các nguyên nhân lành tính khác.

3. Điều Trị Ung Thư Đường Mật

3.1. Nguyên Tắc Điều Trị

– Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất ung thư đường mật ngoài gan. Hóa trị đơn thuần không cải thiện tiên lượng sống.

– Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí và giai đoạn tiến triển khối u

3.2. Phẫu Thuật Triệt Để:

lấy hết trọn tổn thương (mép cắt không còn mô ung thư) và nạo hạch

– Ung thư đường mật trong gan: cắt gan và nạo vét hạch vùng rốn gan.

– Ung thư đường mật ngoài gan: dựa vào vị trí u và di căn hạch.

• 1/3 dưới: cắt khối tá tụy và nạo hạch D2 nguyên khối
• 1/3 giữa: cắt bỏ rộng đường mật và nạo hạch D2 nguyên khối, cắt túi mật, có thể kèm theo cắt gan hoặc cắt khối tá tụy.
• 1/3 trên: Đối với u Klastkin theo phân loại của Bismuth:

*Loại 1 và 2 cắt bỏ u và hạ phân thùy 1

*Loại 3A: Cắt gan phải, cắt đường mật ngoài gan +- cắt khối tá tụy *Loại 3B: Cắt gan trái, cắt đường mật ngoài gan +- cắt khối tụy *Loại 4: Cắt gan trung tâm hoặc ghép gan.

3.3. Đánh Giá Trước Mổ

Đánh giá trước mổ cần phải dựa vào 4 chỉ số về khả năng cắt bỏ (Burke 1998):

– Sự lan rộng của khối u trong lòng đường mật.

– Xâm lấn vào mạch máu.

– Teo thùy gan.

– Di căn.

Ngày nay, siêu âm đặc biệt là siêu âm doppler và MRCP là phương pháp được ưa chuộng để đánh giá gia đoạn trước mổ. Các tiêu chuẩn về hình ảnh học có thể được sử dụng để đánh giá khả năng không cắt được u khi:

– U đã lan đến các nhánh hạ phân thùy hai bên.

– U bao bọc hoặc gây tắc tĩnh mạch cửa cho đến vị trí hợp lưu.

– Teo thùy gan bên này và u bao bọc tĩnh mạch cửa bên kia.

– Teo thùy gan bên này và u lan đến các nhánh hạ phân thùy bên kia.

– Di căn xa.

Những bệnh nhân có khả năng cắt bỏ u triệt căn nếu đang bị nhiễm trùng đường mật thì cần phải điều trị tích cực tình trạng nhiễm trùng trước khi phẫu thuật.

3.4. Tạm Thời

Các phẫu thuật tạm thời:

– 1/3 dưới: nối túi mật- hỗng tràng hoặc nối ống mật chủ – hỗng tràng hoặc nối ống mật chủ tá- tràng và nên nối vị tràng kèm theo.

– 1/3 giữa hay 1/3 trên (đường mật trong gan dãn): Longmire. Dogliotti….

Điều trị tạm thời không mổ: cải thiện triệu chứng và chất lượng sống.

– Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD) hoặc qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

3.5. Hóa Trị

– Đơn nhất:

Gemcitabine 1000 mg/ m² , tĩnh mạch, ngày thứ 1 Chu kỳ 14 ngày

– Đa hóa trị liệu:

GEMOX (Gemcitabine + Oxaliplatine)

Gemcitabine 1000 mg/ m² , tĩnh mạch, ngày thứ 1 Oxaliplatine 100 mg/ m² , tĩnh mạch, ngày thứ 2 Chu kỳ 14 ngày.

4. Theo Dõi Tái Khám

4.1. Tiêu Chuẩn Nhập Viện

: khi có các dấu hiệu vàng da tắc mật, đau bụng và nghi ngờ ung thư đường mật.

4.2. Tiêu Chuẩn Xuất Viện:

sau hẫu phẫu bệnh nhân không có dấu nhiễm trùng toàn thân, vàng da giảm dần (bilirubin máu giảm dần), không có biến chứng xì rò tiêu hóa cung lượng cao sau phẫu thuật.

4.3. Theo Dõi Tái Khám

: tái khám sau mổ 1 tuần để đánh giá kết quả phẫu thuật. Tái khám điều trị ung bướu 1 tháng sau đó.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hà Văn Mạo, Vũ Bằng Đình (2009). Bệnh học gan mật tụy, nhà xuất bản y học, tr. 772 – 789.
2. Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Hữu Liệt (2010). Kết quả bước đầu phẫu thuật triệt để u Klatskin. Y học thành phố Hồ Chí Minh, số 1, tr. 177-186.
3. Courtney M. Townsend Jr., 2008. Sabiston, textbook of surgery, 18th edition.
4. Izbicki JR, Tsui TY, Bohn BA, Bockhorn M, 2013. Surgical strategies in patients with advanced hilar cholangiocarcinoma (Klatskintumor). J Gastrointest Surg. 17(3):581-5.
5. Nakagawa T. et al (2005), “Number of Lympho Node Metastases Is a Significant Prognostic Factor in Intrahepatic Cholangiocarcinoma”, World J Surg, 29.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật, Xạ Trị, Hóa Trị Ung Thư Di Căn Xương
2. Lưu Đồ Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát
3. Lưu Đồ Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Thanh Quản
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phúc Mạc Nguyên Phát
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phế Quản – Phổi Nguyên Phát