Nhiễm Ceton Acid Và Tăng Áp Lực Thẩm Thấu Máu
I. ĐẠI CƯƠNG:
❖ Nhiễm ceton acid có đặc điểm glucose huyết tăng cao, thường lớn hơn 250mg/dL, pH máu nhỏ hơn 7,3, dự trữ kiềm giảm dưới 15mEq/L, ceton trong máu dương tính mạnh.
❖ Tăng áp lực thấm máu xảy ra khi glucose huyết tăng cao hơn 600mg/dL trong đa số các trường hợp, áp lực thấm máu lớn hơn 320mOsm/Kg nước, pH máu thường lớn hơn 7,3, dự trữ kiềm > 1 mEq/dL, nhiễm ceton không có hoặc rất ít.
II. CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY:
❖ Đái tháo đường mới phát hiện.
❖ Ngưng tiêm insulin hoặc ngưng thuốc viên glucose huyết.
❖ Nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính.
❖ Chấn thương.
❖ Phẫu thuật.
❖ Sang chấn tâm lý.v.v…
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1. Nhiễm Ceton Acid:
Thường bệnh nhân có các triệu chứng như:
❖ Ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút kết hợp với mệt mỏi, chán ăn, buồn ói, ói mửa, đau bụng, triệu chứng đau bụng đôi khi nổi bật khiến có thể lầm với cơn đau bụng cấp do các nguyên nhân khác như viêm tụy cấp, viêm ruột thừa.
❖ Mất nước rõ rệt, da niêm khô, mạch nhanh, huyết áp hạ, hoặc hạ huyết áp tư thế, tĩnh mạch cổ xẹp, lượng nước tiểu giảm. Bệnh nhân có thể thở nhanh sâu kiểu Kussmaul và mùi ceton trong hơi thở. Tình trạng tri giác thay đổi từ lơ mơ, lú lẫn, đến hôn mê. Hôn mê sâu chiếm khoảng 10%.
2. Tăng Áp Lưc Thẩm Thấu Máu:
❖ Tình trạng bệnh nhân thường mất nước nặng hơn, rối loạn tri giác lơ mơ, hôn mê. Thời gian đi vào hôn mê lâu hơn so với hôn mê do nhiễm ceton acid, có thể kéo dài vài ngày hay cả tuần. Bệnh nhân có thể có dấu thần kinh định vị như giảm cảm giác, liệt nhẹ một bên, bán manh cùng bên, tăng hoặc mất phản xạ một bên hoặc hai bên, rung cơ, cổ gượng, co giật toàn thân hoặc từng phần thường xuất hiện trong 1/3 trường hợp nên dễ lầm với bệnh thần kinh.
IV. CẬN LÂM SÀNG:
1. Trong Nhiễm Ceton Acid:
❖ Glucose huyết trong khoảng 350-900mg/dL (19,4-50 mmol/L). Ceton máu dương tính ở độ pha loãng 1/8 hay hơn.
❖ pH < 7,3, dự trữ kiềm < 15 mEq/l, PCO2 < 40mg, khoảng trống anion tăng.
❖ Natri trong máu có thể bình thường, tăng hay giảm. Natri máu có thể giảm giả vì glucose huyết và ceton huyết tăng cao.
❖ Kali máu có thể tăng do toan máu mặc dù có tình trạng thiếu kali của có thể, lượng kali thiếu do mất qua nước tiểu, đường tiêu hóa trung bình khoảng 3-5mEq/kg cân nặng.
❖ Phosphate máu tăng 6-7mg/dL.
❖ Áp lực thấu máu thường dưới 320mOsm/L.
❖ Creatinin máu và BUN có thể tăng do giảm lượng máu đến thận.
❖ Khoảng 90% trường hợp tăng amylase máu ít liên quan đến viêm tụy cấp, cần xét nghiệm lipase máu để loại trừ viêm tụy cấp.
2. Trong Tăng Áp Lực Thẩm Thấu Máu:
❖ Trong trường hợp nhẹ bệnh nhân mất ít nước, hạ Na do pha loãng cũng như Na mất qua đường niệu do đó Na máu có thể giảm nhẹ từ 120-125mEq/l.
❖ Trong trường hợp mất nước nhiều trung bình từ 8-10 lít, đường huyết tăng rất cao từ 800-2400mg/dL, áp lực thẩm thấu máu tăng từ 330-440mOsmol, tăng natri máu > 150mEp/L.
❖ Ceton máu có thể dương tính nhẹ trong một số trường hợp.
V. CHẨN ĐOÁN:
1. Tiêu Chí Chẩn Đoán Nhiễm Ceton Acid Và Tăng Áp Lưc Thẩm Thấu Máu (ADA 2009):
| Tiêu chí chẩn đoán |
Nhiễm ceton acid |
Tăng ALTTM |
|
|
Nhẹ |
Trung bình |
Nặng |
| Đường huyết |
> 250 |
> 250 |
> 250 |
> 600 |
| pH máu ĐM |
7.25-7.30 |
7.00-7.24 |
< 7.00 |
> 7.30 |
| Bicarbonat (mEq/L) |
15-18 |
10 đến <15 |
<10 |
> 15 |
| Ceton nước tiểu |
Dương |
Dương |
Dương ít |
|
| Ceton huyết thanh |
Dương |
Dương |
Dương ít |
|
| ALTT (mOsm/kg) |
Thay đổi |
Thay đổi |
Thay đổi |
> 320 |
| Khoảng trống anion |
> 10 |
> 12 |
> 12 |
< 12 |
| Thay đổi tri giác |
Tỉnh táo |
Tỉnh/ ngủ gà |
Hôn mê |
Mê mệt/ hôn mê |
2. Công Thức Tính Khoảng Trống Anion:( Anion Gap)
Na+ – (Cl– + HNO–) = 12.
3. Tính Áp Lưc Thẩm Thấu Máu:
ALTT máu = 2 Na+ (mEq/L) + Glucose huyết (mmol/L).
VI. XỬ TRÍ:
* Mục tiêu điều trị:
❖ Phục hồi thể tích tuần hoàn, tưới máu mô.
❖ Giảm glucose huyết và đưa áp lực thẩm thấu máu về mức bình thường, điều chỉnh ceton máu, điều chỉnh điện giải, xác định và điều trị các yếu tố thúc đẩy, ống dẫn lưu dạ dày nên được đặt trong trường hợp bệnh nhân hôn mê để dự phòng các biến chứng.
1. Bồi Hoàn Thể Tích Tuần Hoàn:
1.1. Bệnh Nhân Nhiễm Ceton Acid:
❖ Lượng dịch mất trung bình khoảng 4-5 lít trong nhiễm ceton acid khi chẩn đoán.
❖ Dung dịch được dùng đầu tiên thường là dung dịch đẳng trương NaCl 0,9% .
❖ Truyền 2 lít trong 2-3 giờ đầu giúp phục hồi thể tích tuần hoàn. Sau đó nên dùng dung dịch nhược trương 0,45% tốc độ 300 – 400ml/giờ. Lượng dịch bù tối thiểu 3-4 lít trong 8 giờ để phục hồi tưới máu bình thường.
❖ Trong trường hợp bù dịch > 5 lít trong 8 giờ thường dễ góp phần gây các biến chứng như hội chứng suy hô hấp cấp, phù não v.v…
❖ Khi glucose huyết xuống khoảng 250mg/dL nên bù thêm dịch glucose 5% để duy trì mức glucose huyết trong giới hạn 250 – 300mg/dL, điều này ngăn ngừa tình trạng hạ đường huyết cũng như phù não do hậu quả giảm đường huyết quá mạnh.
1.2. Bệnh Nhân Tăng Áp Lực Thẩm Thấu Máu:
❖ Bù nhiều dịch hơn, bệnh nhân mất trung bình 100 – 200ml/kg hay khoảng 9 lít.
❖ Trong trường hợp bệnh nhân hạ huyết áp nên sử dụng dung dịch đẳng trương NaCl 0,9%, tất cả các trường hợp khác nên sử dụng dung dịch nhược trương.
❖ Lượng dịch bù trung bình 4-6 lít trong 4-8 giờ đầu.
❖ Theo dõi cẩn thận lượng dịch bù, nước tiểu, huyết áp và tình trạng chức năng thận.
❖ Khi glucose huyết khoảng 250mg/dL nên sử dụng thêm dung dịch glucose 5%
2. Sử Dung Insulin:
2.1. Trong Nhiễm Ceton Acid:
❖ Sử dụng insulin sớm ngay khi bù dịch thay thế, dùng insulin tác dụng nhanh (Actrapid, Regular).
❖ Tiêm tĩnh mạch liều 0,1 đơn vị/kg cân nặng, mục đích kích thích thụ thể của insulin ở mô, ức chế tân sinh đường và sản sinh các thể ceton.
❖ Duy trì truyền insulin 0,1 đơn vị/kg/giờ.
❖ Trong trường hợp glucose huyết không giảm tối thiểu 10% trong giờ đầu tiên, lặp lại liều tiêm tĩnh mạch.
❖ Trong trường hợp hiếm gặp đề kháng insulin sau 2 liều tiêm mạch, liều gấp đôi insulin được khuyến cáo mỗi 2-4 giờ.
❖ Liều insulin truyền tĩnh mạch nên hiệu chỉnh với mục tiêu giảm glucose huyết 50-70mg/dL/giờ.
❖ Khi glucose huyết giảm đến 250mg/dL, nên chú ý sử dụng thêm glucose 5%.
❖ Khi pH máu về bình thường, bicarbonate > 15mEq/L có thể chuyển đường tiêm dưới da.
❖ Trước khi ngưng truyền tĩnh mạch nên sử dụng mũi tiêm dưới da insulin 1 giờ trước đó.
2.2. Trong Tăng Áp Lực Thẩm Thấu Máu:
❖ Nhu cầu insulin sử dụng ít hơn.
❖ Tiêm tĩnh mạch liều 0,15 đơn vị/kg cân nặng duy trì truyền insulin 0,1 đơn vị/kg/giờ theo dõi glucose huyết và chỉnh liều insulin để đạt mục tiêu giảm glucose huyết 50-70mg/dL mỗi giờ.
❖ Khi bệnh nhân ổn định và glucose huyết khoảng 250mg/dL có thể chuyển sang insulin tiêm dưới da.
3. Bù Kali Và Phosphate Máu:
3.1. Trong Nhiễm Ceton Acid:
❖ Nếu không có suy thận và lượng nước tiểu đầy đủ, bù kali sau 2 đến 3 giờ bù dịch đầy đủ, lượng kali bù khoảng 10-30mEq/giờ. Có thể bù sớm hơn nếu kali bình thường hay thấp. Không bù thêm khi kali vẫn còn > 5,5mEq/L và bệnh nhân suy thận, cần đánh giá tình trang chức năng thận và kali máu để xử trí thích hợp.
Khi bệnh nhân có nước tiểu, dựa trên kết quả ion đồ:
+ Khi K+/máu > 6mEq/l → 0 mEq K+/giờ
+ Khi K+/máu > 5,6mEq/l → 10 mEq K+/giờ
+ Khi K+/máu > 4-5mEq/l → 20 mEq K+/giờ
+ Khi K+/máu > 3-4mEq/l → 30 mEq K+/giờ
+ Khi K+/máu < 3mEq/l → 40 mEq K+/giờ
Theo dõi các dấu hiệu tăng giảm kali trên điện tâm đồ. Khi bệnh nhân phục hồi nên cho ăn thức ăn chứa nhiều kali như nước cà chua, chuối…
❖ Bù phosphate máu ít khi cần, tuy nhiên khi phosphate máu < 1mg/dL nên bù thêm phosphate.
❖ Cẩn thận khi bù nhanh phosphate có thể gây hạ calci máu xuất hiện những cơn tétani.
3.2. Tăng Áp Lực Thẩm Thấu Máu:
❖ Hạ kali máu trong TALTT ít hơn so với nhiễm toan acid, hạ kali thường do sử dụng insulin do đó nên bù kali sớm ngay khi sử dụng insulin, liều kali cần bù khoảng 10mEq kali trong những lít dịch đầu tiên, theo dõi sát điện giải khi bù kali.
❖ Bù phosphate khi phosphate máu < 1mg/dL, khi bệnh nhân tỉnh có thể bù theo đường uống.
4. Bù Bicarbonate:
❖ Bicarbonate được sử dụng khi pH < 7 và cần theo dõi cẩn thận để ngăn ngừa sử dụng quá mức.
❖ Trong trường hợp cần bù bicarbonate liều dùng 50-100ml bicarbonate 7,5% (44-88mEq) pha trong 1 lít dung dịch nhược trương 0,45%, tránh pha bicarbonate trong dung dịch đẳng trương.
❖ Nên sử dụng sớm và có thể lặp lại cho đến khi pH > 7,1.
❖ Không nên sử dụng bicarbonate khi pH > 7,1 vì gia tăng nguy cơ kiềm chuyển hoá và gây loạn nhịp.
5. Điều Trị Các Yếu Tố Thúc Đẩy:
❖ Nếu nghi có nhiễm trùng có thể dùng ngay kháng sinh để điều trị trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm.
6. Điều Trị Hỗ Trợ:
❖ Bệnh nhân hôn mê cần xoay trở, hút đàm nhớt.
❖ Nếu bệnh nhân ói nhiều, hút dịch dạ dày sau khi đặt ống dạ dày. Đặt nội khí quản khi cần, vô trùng thật kỹ các vùng tiêm chích.
7. Theo Dõi:
❖ Mạch, huyết áp, nhịp thở mỗi 30 phút. Lượng nước tiểu mỗi giờ.
❖ Nhiệt độ mỗi 4 giờ.
❖ Theo dõi glucose huyết mao mạch mỗi 30-60 phút trong 4 giờ đầu tiên, sau đó mỗi 2 giờ. Khi có vấn đề bất thường về glucose huyết, kiểm tra lại bằng máu tĩnh mạch.
❖ Theo dõi điện giải trong máu mỗi 2 giờ cho đến ổn định, sau đó theo dõi mỗi 4 giờ. Có thể theo dõi toan máu bằng pH máu tĩnh mạch mỗi 2-4 giờ cho đến khi pH > 7.
❖ Không theo dõi tình trạng toan máu bằng thể ceton.
❖ Các xét nghiệm cần làm khi mới nhập viện và lặp lại khi cần: Công thức máu,
BUN, creatinin máu, pO2, pCO2, calci, phosphate trong máu, tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, cấy máu, điện tâm đồ, X quang phổi.
8. Khi Bệnh Nhân Xuất Viện:
❖ Giáo dục sức khoẻ cho BN, kiểm soát huyết áp, glucose huyết, lipid máu.
❖ Bệnh nhân đái tháo đường type 2 sau khi nhiễm ceton có thể dùng trở lại thuốc viên điều trị đái tháo đường sau vài tháng.
Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi:
- Chẩn Đoán, Điều Trị Động Kinh
- Các Đường Lây Truyền Bệnh Và Biện Pháp Phòng Ngừa
- Glôcôm Nguyên Phát Góc Đóng (Pprimary Angle Closure Glaucoma – Tăng Nhãn Áp Cấp, Thiên Đầu Thống)
- Nguyên Nhân, Điều Trị Tăng Natri Máu
- Nguyên Nhân, Điều Trị Viêm Cơ Tim
