Category: Kiến thức y khoa

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan

HÔN MÊ GAN

Là một biến chứng thường gặp ở các bệnh lý suy gan cấp hoặc mạn tính ở giai đoạn suy tế bào gan nặng, mất bù

CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY TỚI HÔN MÊ GAN

– Do lượng NH3 tăng cao trong máu, xâm nhập vào não.

– Xuất huyết tiêu hóa tăng NH3.

– Chế độ ăn nhiều đạm tăng NH3.

– Dùng thuốc lợi tiểu, rối loạn điện giải (giảm Na, giảm K).

– Ure huyết cao trong hội chứng gan thận, Bun tăng làm NH3 tăng.

– Chọc tháo dịch bụng làm giảm thể tích tuần hoàn, tăng Bun, tăng NH3.

– Táo bón: vi trùng ở ruột làm tăng NH3.

– Nguyên nhân khác: tình trạng nhiễm trùng, hạ đường huyết, dùng thuốc an thần…

CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ GAN

1. Chẩn Đoán Xác Định:

– Lâm sàng: có rối loạn tri giác từ lơ mơ đến hôn mê.

– Các triệu chứng của bệnh gan mạn tính như viêm gan B, C mạn tính, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ung thư gan.

– Xét nghiệm huyết đồ, điện giải đồ, glycemie, chức năng gan thận, siêu âm bụng.

– Xét nghiệm NH3 có thể tăng hoặc bình thường trong hôn mê gan.

2. Chẩn Đoán Phân Biệt

– Hôn mê do hạ đường huyết, do tăng áp lực thẩm thấu, do nhiễm ceton acid trong bệnh lý tiểu đường.

– Hôn mê do Ure huyết cao trong suy thận.

– Hôn mê do nhồi máu não, xuất huyết não.

ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ GAN

1. Tìm nguyên nhân các yếu tố thúc đẩy dan đến hôn mê gan.
2. Mục đích điều trị là làm giảm NH3 trong máu và giảm tác động của NH3 lên não.
3. Điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy dẫn tới hôn mê gan như đã nêu trên.
4. Ngưng các thuốc an thần đang sử dụng
5. Giảm độc lên não do tăng NH3.

– Cung cấp năng lượng bằng aminoacid phân nhánh (Morihepamin, Aminoleban 200ml-400ml/ngày, Aminoplasmal Hepa 10%/ngày).

– Điều chỉnh tình trạng hạ đường huyết, rối loạn điện giải (giảm Na, giảm K).

– Hạn chế đạm 40g/ngày, gavage nuôi ăn.

– Thụt tháo với Lactulose (Duphalac 300ml pha với 700ml nước cất)

– Kháng sinh diệt khuẩn ruột Neomycin 0,5g/v 1v x 4 lần/ngày hoặc Metronidazole 0,250g/v 1v x 3 lần/ngày. Dùng trong 7 – 10 ngày.

– Kháng sinh điều trị tình trạng nhiễm trùng thường sử dụng Cephalosporine hoặc phối hợp kháng sinh nếu cần thiết (chú ý chức năng thận).

– Lactulose 1 – 2 gói/ngày bơm qua gavage duy trì tiêu phân lỏng 2 – 3 lần/ngày Hôn mê gan thường có diễn tiến nặng, bệnh nhân có thể tử vong hoặc tái phát lại, rồi lại rơi vào cơn hôn mê gan khác. Việc ngăn ngừa hôn mê gan, phát hiện và điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy dẫn tới hôn mê gan là rất quan trọng.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn

ĐỊNH NGHĨA DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN:

– Dị vật đường ăn (DVĐA) là dị vật bị mắc trên đường đi của thực quản gây cản trở lưu thông và dễ gây nên các biến chứng nhiễm trùng trầm trọng.

– DVĐA là một cấp cứu Tai Mũi Họng thường gặp ở người lớn nhiều hơn trẻ em. Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm dễ gây nên các biến chứng nguy hiểm.

NGUYÊN NHÂN DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN

Dị vật thường là:

– Động vật: xương cá, xương gà, xương heo…

– Thực vật: các loại hạt như hạt như hạt nhãn, hồng, sấu.

– Kim loại: răng giả, kim băng, đồng xu.

CHẨN ĐOÁN DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN

1) Lâm Sàng

Bệnh nhân có tiền sử nuốt dị vật và tùy theo bản chất của dị vật mà các bênh lý ở thực quản sẽ khác nhau.

Tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn mà bệnh cảnh lâm sàng sẽ khác nhau.

A) Giai Đọan Đầu:

Triệu chứng tắc nghẽn là chính, ngay sau khi nuốt phải dị vật bệnh nhân thấy nuốt khó, nuốt vướng, cảm giác đau nơi bị hóc và thường phải ngưng bữa ăn để khạc nhổ, tìm cách tống dị vật ra.

B) Giai Đọan Thứ Hai:

Bệnh thường xuất hiện sau 24 giờ, có viêm thực quản, abcès dưới niêm mạc thực quản.

Triệu chứng: sốt, nuốt rất đau, chỉ ăn được ít cháo loãng hay nước, tăng tiết nhiều đàm nhớt, hơi thở có mùi hôi.

Khám thực thể: cổ sưng, thường là mang cảnh trái sưng, ấn vào rất đau, mất tiếng lọc cọc thanh quản cột sống.

C) Giai Đoạn Thứ Ba:

Giai đọan biến chứng, xuất hiện sau 5-7 ngày với hội chứng nhiễm trùng rầm rộ hơn. Có viêm tấy quanh thực quản, có túi mủ ngoài thực quản, abcès cạnh cổ, có thể gây biến chứng nặng nề hơn như viêm, abcès trung thất, màng phổi, màng tim, và đặc biệt là gây thủng các mạch máu lớn.

Chế phẩm: Diệp hạ châu, liverbil, boganic, kim tiền thảo, thanh huyết, kidneyton, garlicap,.„ kết hợp phác đổ điểu trị viêm gan mạn YHHĐ (nếu cần).

2) Cân Lâm Sàng

• CTM, Ts, Tc
• ECG
• Anti HIV, tổng phân tích nước tiểu
• X- quang cổ thẳng và nghiêng:

– Có thể thấy hình ảnh cản quang của dị vật

– Khoảng Henké dày, có thể có mức nước hơi của túi abcès.

– Mất độ cong sinh lý về phía trước của cột sống cổ.

• X-quang tim phổi thẳng tìm các dấu hiệu và các biến chứng khác nếu có .
• Chụp CT Scan cổ- ngực đối với trường hợp nặng và khó quan sát được dị vật.

ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN

1. Hóc dị vật đơn giản : Soi gắp dị vật qua gương soi hạ họng – thanh quản
2. Soi thực quản gắp dị vật.
3. Nặng

– Hồi sức:

Kháng sinh Nhóm betalactame, cephalosporin thế hệ 1, 2,3 (ví dụ Augmentin Phối hợp metronidazole 0.5g 100ml 1 chai x 2 lọ TTM xxx giọt/pht/lần nếu có nghi ngờ vi trùng kị khí.

Kháng viêm: Solumedrol 400mg (Hoặc depersolon 30mg) 1 ống x 2 lần TMC Truyền lactate ringer 500ml TTM, glucose 5% 500ml TTM Giảm đau Paracetamol: uống hoặc tiêm truyền

Phẫu thuật mở cạnh cổ dẫn lưu khi có abces cạnh cổ. Nuôi ăn qua tube Levin Soi thực quản

TIÊN LƯỢNG

– Dị vật thực quản rất hay gặp ở nước ta, dễ gây tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

– Tùy thuộc vào tính chất dị vật, những tổn thương do dị vật gây ra và bệnh nhân tới sớm hay muộn hay đã có nhiễm trùng nặng chưa?

– Bệnh nhân tới sớm, tính chất dị vật dễ gắp, dị vật không gây tổn thương cho các cơ quan lân cận nhất là các mạch máu thì tiên lượng tốt.

PHÒNG BỆNH

– Cần tuyên truyền, phổ biến rộng rãi sự nguy hiểm của dị vật.

– Đối với trẻ nhỏ phải trông nom cẩn thận, không cho chơi các thứ dễ gây hóc như đồng xu, huy hiệu, kim băng.

– Thức ăn cho trẻ nhỏ phải gỡ hết xương vụn.

– Đối với người lớn DVĐA đa số là xương, vì vậy phải cải tiến cách chế biến thức ăn. Khi ăn cần nhai kỹ, chậm rãi, tránh cười đùa hoặc nói khi đang nhai.

– Cuối cùng nếu có lỡ bị DVĐA thì phải đi khám chuyên khoa TMH ngay và nếu bệnh nhân bị hóc đến với thầy thuốc đa khoa thì điều trị ngay kháng sinh và gửi ngay đi khám chuyên khoa Tai Mũi Họng để kịp thời xử trí.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị nội trú bệnh tai mũi họng năm 2013 trang 16, bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.
2. Võ Tấn, sách “Tai Mũi Họng Thực Hành” đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
3. Nguyễn Văn Đức, sách Tai mũi họng quyển 2 trang 389, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Thận Đái Tháo Đường
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở

Dị vật đường thở là những vật rơi vào thanh khí phế quản gây ra những biến chứng nguy hiểm.

Dị vật đường thở là một cấp cứu tai mũi họng thường gặp, nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời dễ gây tử vong. Hay gặp ở trẻ 3 tháng – 6 tuổi.

NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP:

Hạt trái cây, viên bi, sữa bột, xương cá, răng giả, viên thuốc ….

CHẨN ĐOÁN DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ:

A) Hỏi Bệnh :

– Hội chứng xâm nhập

– Hoàn cảnh xảy ra

– Loại dị vật

B) Lâm Sàng

Điển hình của dị vật đường thở là hội chứng xâm nhập. Đó là một phản xạ bảo vệ của cơ thể tìm cách tống dị vật ra ngoài (bệnh nhân khó thở, tím tái, ho sặc sụa).

1. Dị Vật Thanh Quản :

• Khó thở thanh quản:

+ Khó thở chậm

+ Khó thở thì hít vào + Khó thở có tiếng rít

• Khàn tiếng hay mất tiếng

2. Dị Vật Khí Quản:

– Khó thở cả 2 thì

– Có thể tạo nên tiếng “ lật phật cờ bay”

3. Dị Vật Phế Quản:

– Tức ngực, đau ngực

– Cảm giác khó thở một bên phổi

4. Dị Vật Bỏ Quên:

Triệu chứng giống viêm phế quản mãn tính hoặc lao phổi.

C) Cận Lâm Sàng :

Tùy theo tính chất của dị vật, vị trí dị vật, bệnh nhân đến sớm hay muộn mà có các triệu chứng khác nhau như đã nêu trên.

X quang phổi thẳng nghiêng.

ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

1. Nguyên Tắc Điều Trị

– Hỗ trợ hô hấp

– Lấy dị vật

– Điều trị các biến chứng

2. Soi Thanh- Khí- Phế Quản:

– Gây mê tĩnh mạch sử dụng thuốc dãn cơ

– Soi bằng ống cứng ánh sáng lạnh

– Kềm gắp dị vât các cỡ

– Ngay sau khi soi lấy được dị vật, cần phải soi lại ngay kiểm tra.

– Chú ý dùng que bông tẩm Adrenalin để cầm máu và làm co niêm mạc khí – phế quản trước và sau khi gắp dị vật

3. Điều Trị Và Theo Dõi Toàn Thân:

– Chảy máu trong lòng khí – phế quản: cần soi lại kiểm tra

– Khó thở

– Theo dõi biến chứng khác

– Corticoide liều cao đường tĩnh mạch

– Cephalosporin (thế hệ 3).

– Giảm đau.

– Tái khám mỗi tuần cho tới khi ổn định

4. Điều Trị Biến Chứng

– Tràn khí dưới da: rạch, đâm kim dưới da

– Tràn khí màng phổi : dẫn lưu màng phổi

– Abces trung thất: chuyển phẫu thuật lồng ngực

5. Vấn Đề Mở Khí Quản:

Được chỉ định có khó thở thanh quản độ IIB độ III.

Kết Luận:

– Bệnh thường gặp trẻ em hơn người lớn.

– Đây là bệnh nguy hiểm cần phải xử trí đúng lúc, kịp thời.

– Bệnh có thể phòng ngừa được, cần chú ý khi cho trẻ ăn các loại trái cây có hột, thực phẩm có xương, không ngậm đồ vật trong khi làm việc.

– Chú ý chăm sóc bệnh nhân hôn mê hoặc ở người già mất phản xạ nuốt, nên loại bỏ răng giả trước và nên cho ăn bằng ống sonde dạ dày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị nội trú bệnh tai mũi họng năm 2013 bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh, trang 14.
2. Võ Tấn, sách “Tai Mũi Họng Thực Hành” trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
3. Nguyễn Văn Đức, sách tai mũi họng quyển 2, đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh trang 296.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Still
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Thận Đái Tháo Đường
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp

Cường giáp là tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp dẫn đến hậu quả sản xuất hormon giáp T4 và /hoặc T3 nhiều hơn bình thường.

CHẨN ĐOÁN CƯỜNG GIÁP

Dựa vào sự kết hợp giữa các dấu hiệu lâm sàng và định lượng hormon FT4, T3,

TSH.

– Mệt mỏi, gầy sụt cân nhanh.

– Rối loạn điều hòa nhiệt:

+ Không chịu nóng, bàn tay ấm, ẩm.

+ Ra nhiều mồ hôi

– Hồi hộp, nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu, rung nhĩ.

– Bồn chồn, dễ kích động, mất ngủ, kém tập trung, vô cảm.

– Run đầu ngón tay, yếu cơ hoặc có thể teo cơ.

– Tăng nhu động ruột, có thể tiêu chảy .

– Rối loạn kinh nguyệt ở nữ và có thể giảm khả năng tình dục ở nam.

❖ Định lượng nồng độ hormon giáp / máu: FT3, F T4 tăng, TSH giảm.

❖ Siêu âm tuyến giáp: có tăng lưu lượng máu.

ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP:

Có 3 phương pháp điều trị: Nội khoa, phẫu thuật, Iod đồng vị phóng xạ.

Việc lựa chọn phương pháp điều trị nào tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý, tuổi, điều kiện của bệnh nhân.

1. Điều Tri Nội Khoa:

Tỉ lệ tái phát cao 35-50% sau ngưng thuốcThuôc kháng giáp tổng hợp:

	Điều trị tấn công		Điều trị duy trì
Các loại thuốc	Liều tấn công (mg/ngày)	Thời gian (tuần )	Liều duy trì (mg /ngày)	Thời gian (tháng)
Nhóm thiouracil:
-MTU (methythiouracil) -PTU (propylthoracil)	400-600 300-600	4-6 4-6	50-100 50-100	16-18 16-18
-BTU (benzylthioracil) Basdène	150-200	4-6	25-50	16-18
Nhóm imidazol:
-CARBIMAZONLE Neomercazole	30-60	4-6	50-10	16-18
– METHIMAZOLE Tapazole, Thyrozol, Tapazole, Thyrozol	20-60	4-6	50-10	16-18

❖ Thuốc chống biểu hiện cường giao cảm:

– Ức chế β giao cảm: Propranolol: Liều thông dụng 40-120 mg/ngày, chia

4-6 lần.. .(nếu không có chống chỉ định)

❖ Thuốc điều trị hỗ trợ: an thần, vitamin nhóm B và chế độ nghỉ ngơi

– Nếu BN có suy tim thì điều trị như suy tim thông thường.

Theo dõi: – Cải thiện về lâm sàng.

– Theo dõi điều trị : XN công thức bạch cầu, số lượng bạch cầu hạt, FT3, FT4, TSH .

2. Phương Pháp Phẫu Thuật:

Tỉ lệ tái phát 20%.

• Chỉ định: Điều trị nội khoa thất bại, bướu giáp quá lớn, bướu giáp nhân độc nghi ngờ ung thư, không dung nạp thuốc.

Phải điều trị nội khoa đưa về bình giáp trước khi tiến hành phẫu thuật.

• Theo dõi sau phẫu thuật: Triệu chứng lâm sàng và FT4, TSH; nên đánh giá 4-6 tuần sau phẫu thuật.

3. Phương Pháp Xạ Tri:

Suy giáp thường xuất hiện muộn, khoảng 25-50% vào 7-10 năm sau.

• Chỉ định: Các trường hợp đều có thể điều trị bằng phương pháp này, trừ khi có chống chỉ định. Phương pháp này an toàn đối với người trên 40 tuổi.
• Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, trẻ em. Cân nhắc khi chỉ định cho người trẻ tuổi.
• Theo dõi: nồng độ FT4 và TSH sau 6 tháng/ mỗi năm sau điều trị.

Tài liệu tham khảo

1. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y học, TpHCM
2. Phác đồ điều trị phần nội khoa, Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Nxb Y học, TpHCM
3. Alvin C. Powers, Diabetes Mellitus. Harrison’s Endocrinology, McGrawHill, second edition, 2010.
4. David G. Gardner, Dolores Shoback Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology (9^thedition).

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Gút
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Still
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Thận Đái Tháo Đường
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định

Cơn đau thắt ngực là một biểu hiện tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ, xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cho cơ tim.

NGUYÊN NHÂN CƠN ĐAU THẮT NGỰC

– Cơn đau thắt ngực điển hình khi gắng sức xảy ra là do sự mất cân bằng giữa cung và cầu trong việc cung cấp máu cho cơ tim xảy ra khi gắng sức hoặc stress.

– Nguyên nhân là do mảng xơ vữa ổn định gây hẹp động mạch vành đáng kể ( > 60%) xuất phát từ các yếu tố nguy cơ đã rõ ràng như:

1. Hút thuốc lá.
2. Rối loạn lipid máu (Tăng LDL-C)
3. Tăng huyết áp.
4. Đái tháo đường.

– Hoặc nguyên nhân làm hẹp động mạch vành khác:

1. Phì đaị thất trái.
2. Rối loạn các yếu tố đông máu.
3. Dị dạng động mạch vành bẫm sinh.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH CƠN ĐAU THẮT NGỰC

1. Lâm Sàng: 

Có cơn đau thắt ngực điển hình.

2. Cân Lâm Sàng:

1. A) ECG:

ECG bình thường trong 50% các trường hợp cơn đau thắt ổn định.

Nếu có bất thường thì rất có giá trị: thay đổi ST-T.

1. B) ECG Gắng Sức:

– Có độ nhạy cảm 68% và độ đặc hiệu 77%.

– Giá trị chẩn đoán giảm khi có block nhánh, ST-T thay đổi trước đó, dày thất

trái.

1. C) Siêu Âm Tim Lúc Nghỉ:

Để đánh giá chức năng tâm thu, tâm trương. Phát hiện các hình ảnh rối loạn vận đông vùng và đánh giá độ rộng của nó, giúp chẩn đoán và đánh giá độ nặng của bệnh.

1. D) Xạ Hình Để Đánh Giá Sự Tưới Maú Cơ Tim:

Áp dụng cho những trường hợp không làm ECG gắng sức được .

1. E) Siêu Âm Tim Gắng Sức:

Có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu cao hơn ECG gắng sức, tương đương vơí xạ hình tim.

1. F) Chụp Động Mạch Vành:

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đóan bệnh lý mạch vành.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Cơn đau thắt ngực của nhồi máu cơ tim cấp, cơn đau thắt ngực không ổn định.
2. Các Nguyên Nhân Tim Mạch Khác Của Đau Ngực:
3. Cơn Đau Có Nguồn Gốc Giống Như Thiếu Máu Cơ Tim :

– Hẹp van động mạch chủ.

– bệnh cơ tim phì đại.

– Tăng huyết áp hệ thống nặng .

– Tăng áp động mạch phôỉ nặng.

– Hở van động mạch chủ.

– Thiếu maú nặng, tình trạng thiêú oxy mô.

1. Cơn Đau Có Nguồn Gốc Không Do Thiếu Máu Cơ Tim :

– Bóc tách động mạch chủ.

– Viêm màng ngoài tim.

– Sa van hai lá.

3. Đau Do Đường Tiêu Hóa:

– Co thắt thực quản.

– Trào ngược thực quản.

– Thủng thực quản.

– Loét dạ dày.

4. Nguồn Gốc Tâm Thần :

– Ưu tư , lo lắng .

– Trầm cảm.

– Lọan tâm thần về bệnh tim mạch.

5. Thần Kinh Cơ:

– Hôị chứng ức sườn.

– Herpes Zoster.

– Thành ngực nhạy cảm đau .

– bệnh thoái hóa đốt sống ngực.

6. Phổi:

– Thuyên tắc phổi có hoặc không nhồi máu phổi.

– Khí phế thủng .

– Tràn khí màng phổi.

– Viêm phổi màng phổi .

– Viêm màng phổi.

ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC

1. Nguyên Tắc Chung:

– Tái lập sự cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cho cơ tim .

– Hạn chế hoặc ngăn sự tiến triễn của mảng xơ vữa.

2. Điều Tri Cụ Thể:

Phải đánh giá lại các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, thay đôỉ lối sống.

1. Chống Kết Dính Tiểu Cầu :

– Aspirin 80-325mg/ngày uống.

– Nếu chống chỉ định Aspirin, chuyển sang Clopidogrel 75mg/ngày uống.

– Anti glycoprotein IIb/IIIa hịên nay còn ít sử dụng.

1. Giảm Lipid/Máu:

– Statin 10-20mg/ngày

– Mục tiêu là giảm LDL-C <100mg/dl (< 2,6mmol/l )

1. Nitroglycerin Và Nitrates:

Dạng tác dụng nhanh:

Risordan 5mg ngậm dưới lưỡi: giảm triệu chứng trong 1-5 phút.

dạng xịt dưới lưỡi: 1 nhát xịt khoảng 0,4 mg Nitroglycerin.

1. Dạng Tác Dụng Kéo Dài:

– Nitromint 2,6mg 1viên x 2lần/ngày uống.

– Lenitral ( ISDN ) 2,5mg 1v x 2 lần/ngày uống.

– Risordan 20 mg 1v x 2 lần/ngày uống.

– Imdur 60 mg (ISMN ) 1v /ngày uống.

1. Dạng Dán Ngoài Da:

Tác dụng kéo dài 8-9 giờ, 30mg x 2 lần/ngày.

1. Chẹn Beta:

– Concor 5mg V viên 1/4 viên – 1/2 viên/ngày uống.

– Kiểm soát được cơn đau cả lúc nghỉ và lúc vận động.

– Liều cuả ức chế beta nhằm giữ cho tần số tim lúc nghỉ không thấp hơn 55-60 nhịp/phút.

– Cần lưu ý các chống chỉ định của ức chế beta.

1. G) Chẹn Calci:

– Làm giãn mạch và phòng ngừa co thắt mạch vành.

– Diltiazem 30- 60 mg/ngày, chú ý tần số tim.

1. H) Tái Tưới Máu Mạch Vành.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Cúm Mùa – Cảm Cúm
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Gút
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Still
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Thận Đái Tháo Đường
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng

Cơn bão giáp trạng là tình trạng mất bù của cường giáp, có thể gây nguy hiểm đến tính mạng. Nếu không được điều trị tỷ lệ tử vong lên tới 80 – 100%, nếu được điều trị tỷ lệ này còn 15- 50%.

CHẨN ĐOÁN CƠN BÃO GIÁP TRẠNG

1. Bệnh Sử:

Có hội chứng cường giáp trước đó, bướu cổ, lồi mắt.

2. Lâm Sàng:

– Hội chứng cường giáp nặng, diễn tiến đột ngột.

– Sốt (37,8- 41 °C).

– Rối loạn tri giác: lo lắng, kích động, lú lẫn, mê sảng, hôn mê.

– Nhịp tim nhanh không tương xứng với tình trạng tăng nhiệt độ, thường nhịp tim từ 120 – 200 lần/ phút, có thể có loạn nhịp tim.

– Vàng da, vàng mắt nhẹ. Đau bụng, tiêu chảy, nôn ói.

– Triệu chứng nhược cơ.

3. Cận Lâm Sàng:

– FT3 tăng, FT4 tăng, TSH giảm.

– SGOT, SGPT tăng. Bilirubin huyết thanh tăng.

– Đường huyết có thể tăng.

– Giảm Natri máu, tăng Calci máu .

ĐIỀU TRỊ CƠN BÃO GIÁP TRẠNG

1. Bảo đảm hô hấp tuần hoàn:

– Thở oxy

– Cân bằng nước điện giải: bù nước mất bằng dung dịch Glucose và Natrichlorua đẳng trương. Bù điện giải theo ion đồ máu.

2. Thuốc Kháng Giáp Tổng Hợp:

❖PTU (Propylthiouracil): 1200- 1500 mg/ ngày, với liều đầu 300- 400 mg. Liều tiếp theo 200 mg/ mỗi 4 giờ.

– Hoặc có thể dùng Neomercazol liều đầu 30- 40 mg sau đó 20- 30 mg/ mỗi 8 giờ trong ngày đầu. Các ngày sau sử dụng liều 30- 6- mg/ ngày.

– Hoặc Methimazole: tổng liều 120 mg/ ngày, chia liều 20 mg uống mỗi 4 giờ. ❖Dung dịch Lugol 1% 3- 5ml/ ngày uống sau khi đã uống KGTH ít nhất là 1 giờ.

hoặc NaI: 1 gam truyền tĩnh mạch chậm/ mỗi 8- 12 giờ hoặc 0,25 gam tĩnh mạch mỗi 6 giờ.

3. Thuốc Kháng Tác Dụng Hormon Tuyến Giáp Ở Mô Ngoại Biên:

– Propanolol (nếu không có CCĐ) 40- 80 mg/ mỗi 4- 6 giờ uống hoặc Propanolol tiêm tĩnh mạch chậm 1 mg/ mỗi phút, tăng thận trọng 1 mg mỗi phút cho đến liều tối đa 0,15 mg/ kg cân nặng. Có thể lặp lại liều này sau 4 giờ nếu cần.

❖ Hoặc:

– Reserpin: Liều đầu 1- 5 mg TB. Sau đó liều 1- 2,5 mg/ mỗi 4- 6 giờ TB.

– Dexamathason 2mg/ mỗi 6 giờ- uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Hoặc Hydrocortison 50- 100 mg/ mỗi 6- 8-giờ tiêm mạch.

4. Điều Trị Khác:

– Hạ sốt tích cực:

+ Acetaminophen, không sử dụng Aspirin.

+ Để BN nằm phòng lạnh, lau mát.

+ Nếu không hết sốt, có thể dùng Chlopromazin 25- 50 mg tiêm bắp hoặc uống mỗi 6 giờ.

– Ngừa hạ đường máu.

– Điều trị suy tim nếu có.

– Tìm và điều trị các yếu tố thúc đẩy: nhiễm trùng, chấn thương, nhiễm độc thai nghén…

5. Diễn Tiến Với Điều Tri:

– Sau khi phối hợp điều trị bằng propylthiouracil, dung dịch iod và dexamethason nồng độ T3 trở về bình thường sau 24- 48 giờ.

– Khi lâm sàng ổn định giảm dần liều dexamethason, iod.

– PTU sẽ được dùng tiếp tục cho đến khi chuyển hóa về gần bình thường, lúc đó sẽ ngưng iod.

Tài Liệu Tham Khảo

1. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y học, TpHCM
2. Phác đồ điều trị phần nội khoa, Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Nxb Y học, TpHCM
3. Alvin C. Powers, Diabetes Mellitus. Harrison’s Endocrinology, McGrawHill, second edition, 2010.
4. David G. Gardner, Dolores Shoback Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology (9^thedition).

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bướu Giáp Nhân 
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Cúm Mùa – Cảm Cúm
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Gút
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Still
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Thận Đái Tháo Đường

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Thận Đái Tháo Đường

I -ĐỊNH NGHĨA:

Bệnh thận đái tháo đường (ĐTĐ) được xác định :

*Tiêu chuẩn chính: có sự xuất hiện của albumine dai dẳng trong nước tiểu > 300 mg /24g hoặc 200 microg/ ph (để chính xác, nước tiểu cần thử 3 lần khác nhau trong khoảng thời gian 3-6 tháng)

*Tiêu chuẩn pphu:

– Có sự hiện diện của bệnh lý đáy mắt do ĐTĐ

– Không có sự hiện diện của bệnh thận và bệnh đường tiết niệu gây tiểu đạm khác Định nghĩa này áp dụng cho cả 2 type ĐTĐ

MICROALBUMINURIA:

Microalbuminuria được xác định khi Albumine trong nước tiểu đạt trị số 30 -300mg /l ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên (spot urine sample) hoặc 30 -300mg /24g ở mẫu nước tiểu 24g. Để chính xác hơn, người ta dùng tỉ lệ Albumin/ creatinin nước tiểu. Người ta định nghĩa tình trạng Microalbuminuria xảy ra khi tỉ lệ này đạt trị số 30-300 mg albumine/g creatinine ( X 0,1131 cho mg/mmol )

VAI TRÒ MICROALBUMINURIA:

Microalbuminuria là 1 dấu hiệu quan trọng báo trước cho bệnh thận ĐTĐ

II – GIẢI PHẪU BỆNH:

Tổn thương thận ở ĐTĐ là tổn thương đặc hiệu Kimmelstiel Wilson: Sự dày màng đáy của mao mạch cầu thận và lắng đọng Glycoprotein ở trung mạc CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC Ở BN ĐTĐ:

Sang thương tối thiểu Bệnh cầu thận màng

III – ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

Mục tiêu : Có 2 mục tiêu chính :

♦ Kiểm soát đường huyết

♦ Kiểm soát bệnh thận

A- KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT :

1. Mục Tiêu HbAlc < 7%

Có 2 nhóm bệnh nhân cầu lưu ý

Nhóm ĐTĐ -suy thận các giai đoạn không được thẩm tách: sự liên hệ giữa HbA1c và mức đường huyết trước đó giống hệt như người tiểu đường không có biến chứng thận nên có thể dùng trị số này theo dõi đường huyết

Nhóm ĐTĐ -suy thận có lọc máu hoặc thẩm phân phúc mạc: Có nhiều nghiên cứu cho thấy có khi HbA1c được đo thấp hơn mức thật sự (Underestimated) có khi thì cao hơn mức thật sự (Overestimated) vì vậy phải thận trọng khi căn cứ vào mức HbA1c để theo dõi điều trị ở nhóm bệnh nhân này

2. Thuốc Hạ Đường Huyết

2-1 – INSULIN

• Áp dụng cho suy thận giai đoạn 4-5 ở bệnh nhân ĐTĐ TYPE 2
• Chưa có bằng chứng nên dùng loại Insulin nào cho bệnh nhân là tốt nhất, nên có thể dùng Insulin như bình thường
• Insulin được chuyển hóa ở thận, vì thế ở bệnh nhân bị suy thận Half-life của Insuline kéo dài, hệ quả là bệnh nhận ĐTĐ suy thận khi dùng insulin có nguy cơ hạ đường huyết gấp 5 lần bệnh nhân thường: Thận trọng khi dùng Insulin ở nhóm này

2-2- THUỐC UỐNG

NHÓM	Thuốc	GFR.>50	GFR 10-50	GFR <10	HD	PD	CRRT
Sulfonylurea thế hệ 1	Acetohexamide	KD	KD	KD	KD	KD	KD
	Chlorpropamide	50%	KD	KD	KD	KD	KD
Sulfonylurea thế hệ 2	Glipizide	100%	100%	KD	100%	100%	100%
	Gliclazide	100%
	Glyburide	KD	KD	KD	KD	KD	KD
	Glimepiride	100%	Bắt đầu 1mg tăng chậm	Bắt đầu 1mg tăng chậm	KD	KD	KD
DPP4 inhibitor	Sitagliptin	100mg	50mg	25mg	25mg	25mg	25mg
Incretin mimetic	Exenatide	100%	100%	100%	100%	100%	100%
Alphaglucosidase inhibitor	Acarbose	100%	KD	KD	KD	KD	KD
	Miglitol	100%	KD	KD	KD	KD	KD
Biguanides	Metformin	50%	KD	KD	KD	KD	KD
Thiazilidinediones	Pioglitazone	100%	100%	100% Thận trọng	100% Thận trọng	100% Thận trọng	100% Thận trọng
	Rosiglitazone	100%	100%	100%	100%	100%	100%
Metiglinide	Repaglinide	100%	100%	100%	100%	100%	100%
	Nateglinide	100%	60mg	60mg	KD	KD	KD

❖ Chú Thích:

* KD: không dùng S HD: lọc máu(hemo dialysis)

* PD: thẩm phân phúc mạc(peritoneal dialysis)

* CRT: lọc chậm liên tục(continues renal replacement therapy)

B- KIỂM SOÁT BỆNH THẬN ( Xem Phần Điều Trị Suy Thận Mãn )

Nhấn mạnh vai trò bảo vệ của thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể men chuyển, và 2 nhóm này phải được sử dụng ngay khi có protein niệu dù HA bình thường .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bài giảng nội tiết học đại cương -Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê -Nhà xuất bản y học 2007
Brenner& Rector’s The Kidney 2012- Ninth edition Phác đồ điều trị 2013 -Bệnh viện Chợ Rẫy. http://clinical.diabetesịournals.org/content/25/3/90.full

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Block Nhĩ Thất
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bướu Giáp Nhân 
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Cúm Mùa – Cảm Cúm
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Gút
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Still

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Still

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh Still khởi phát ở người lớn (Adult-Onset Still s Disease – AOSD), còn gọi là bệnh Still người lớn hay bệnh Still, là một bệnh lý viêm có tính chất toàn thể, với các biểu hiện chủ yếu là sốt cao thành cơn, kéo dài, ban da, đau khớp hoặc viêm khớp và tăng bạch cầu máu ngoại biên.

Bệnh có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng hay gặp nhất là ở lứa tuổi

Nguyên nhân của bệnh chưa rõ, có thể có vai trò của yếu tố di truyền và các tác nhân nhiễm khuẩn. Các cytokine viêm nhý IL-1, IL-6, TNF-a, TNF-y, đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh học. Các cytokine hoạt hóa các đại thực bào và tế bào giết tự nhiên qua đó kích thích tế bào limpho B sản sinh các IgG2a và hoạt hóa đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.

II. TRIỆU CHỨNG BỆNH STILL

1. Lâm Sàng

– Đau họng 950-70%): Thường xuất hiện ở giai đoạn sớm, khám họng không thấy hiện tượng viêm, cấy âm tính.

– Sốt (95%): Thường sốt cao trên 39⁰C, thành cơn hàng ngày hoặc cách ngày, thường vào chiều tối, có thể kèm theo rét run, vã mồ hôi. Đặc trưng sốt của bệnh này là nhiệt độ trong ngày sẽ về mức bình thường.

– Ban da (70%): Ban điển hình có dạng chấm, màu hồng cá hồi, xuất hiện bất kỳ vị trí nào trên thân người và tay chân, hiếm gặp ở vùng mặt, gan tay, gan chân, xuất hiện khi sốt cao, biến mất khi hết sốt.

– Biểu hiện cơ xương khớp (65-100%): Có thể chỉ có đau khớp hoặc đau cơ, hoặc viêm khớp tạm thời hoặc dai dẳng, mạn tính, nhiều khớp, đối xứng. Khoảng 20% có viêm khớp phá hủy. Bệnh có thể gây hậu quả dính khớp cổ bàn tay, cột sống cổ.

– Các triệu chứng khác: Gan to (40-50%), lách to (45-50%), hạch to, viêm màng phổi (20-25%), màng ngoài tim (20%). Các tổn thương hiếm gặp khác gồm bệnh lý thần kinh, tổn thương thận, hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS), hội chứng thực bào máu phản ứng, rối loạn đông máu.

2. Cận Lâm Sàng:

– Tăng bạch cầu: Bạch cầu máu tăng cao (thường >15.000/mm³), trên 80% là bạch cầu trung tính. Một số ít bệnh nhân có thể có giảm bạch cầu. Có thể có tăng tiểu cầu, thiếu máu.

– Tăng tốc độ lắng máu (95-100%), tăng CRP, tăng nồng độ bổ thể, hạ albumin máu.

– Tăng ferritin máu (>1.000mg/ml, khoảng 70% tăng >3.000mg/ml), tỷ lệ glycosylated thường <20%.

– Rối loạn chức năng gan nhẹ: tăng men gan (AST/ALT) thường gặp (75%).

– Kháng thể kháng nhân (ANA), yếu tố thấp (RF) thường âm tính.

3. Chẩn Đoán Xác Định

A. Tiêu Chuẩn Yamaguchi (1992)

Các tiêu chuẩn chính:

– Sốt cao > 39⁰C, thành cơn, kéo dài >1 tuần

– Đau khớp do viêm khớp kéo dài >2 tuần

– Ban da điển hình

– Tăng bạch cầu >10.000/mm³ (>80% là bạch cầu hạt).

Các tiêu chuẩn phụ

– Đau họng

– Hạch to xuất hiện gần đây

– Gan to hoặc lách to

– Bất thường chức năng gan

– ANA và RF âm tính Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh lý nhiễn trùng, các bệnh lý ác tính, các bệnh khớp tự miễn khác.

Chẩn đoán xác định: Khi có > 5 tiêu chuẩn, trong đó có 2 tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩn loại trừ (độ nhạy là 96,25, độ đặc hiệu là 92,1%).

B. Tiêu Chuẩn Fautrel (2002)

Các tiêu chuẩn chính:

– Sốt cao > 39⁰C

– Đau khớp

– Ban da tạm thời

– Đau họng

– Bạch cầu đa nhân trung tính > 80%

– Glycosylated ferritin < 20%.

Các tiêu chuẩn phụ

– Ban dạng chấm nốt

– Tăng bạch cầu > 10.000/mm³

Chẩn đoán xác đinh: Khi có > 4 tiêu chuẩn, hoăc 3 tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩn phụ (độ nhạy là 80,6%, độ đặc hiệu là 98,5%).

4.Chẩn Đoán Phân Biệt

– Các bệnh nhiễm trùng do virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, đặc biệt là nhiễm trùng huyết.

– Các bệnh về máu và bệnh lý ác tính: Hội chứng thực bào máu, bệnh bạch cầu cấp, lymphoma, các bệnh ác tính khác.

– Các bệnh khớp tự miễn: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ, bệnh mô liên kết hỗn hợp, viêm khớp dạng thấp,…

III. ĐIỀU TRỊ BỆNH STILL

1. Nguyên Tắc Điều Trị

– Với các thể nhẹ, giai đoạn sớm có thể dùng các thuốc NSAIDs.

– Đa số bệnh nhân đòi hỏi dùng corticoid. Thể năng, ít đáp ứng với corticoid, hoặc có viêm khớp mạn có thể phối hợp với thuốc điều trị cơ bản (DMARD) và/hoăc chế phẩm sinh học.

– Các biện pháp điều trị nên tiếp tục cho đến khi bilan viêm ổn và không còn biểu hiện bệnh trên lâm sàng, sau đó giảm liều dần để duy trì sự lui bệnh. Các thuốc DMARD nên tiếp tục thêm ít nhất một năm sau khi đã lui bệnh, sau đó có thể xem xét ngưng mọi loại thuốc.

2. Các Thuốc Sử Dụng

1. Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): Các thuốc NSAID có thể giúp khống chế các triệu chứng đau khớp và sốt ở giai đoạn sớm, hoặc thể nhẹ, tuy nhiên tỷ lệ đáp ứng thấp. Chú ý tác dụng phụ.
2. Corticosteroid: Giúp khống chế viêm khớp, các biểu hiện đe dọa tính mạng và các triệu chứng toàn thân khác, đặc biệt trong những đợt tiến triển.

– Liều khởi đầu thường cao (1-2mg/kg/ ngày), giảm liều dần trong vài tháng và để duy trì bệnh ổn định có thể dùng liều thấp kéo dài vài năm.

-Trong một số trường hợp nặng có thể dùng methyl prednisolone 750-1.000mg/ ngày trong 3 ngày.

1. Các thuốc điều trị cơ bản (DMARD): Được chỉ định khi bệnh nhân bị viêm khớp dai dẳng, kéo dài, hoặc không đáp ứng với NSAID và corticoid, mục đích làm lui bệnh và hạn chế sử dụng corticoid.

-Methotrexat: Liều lượng tương tự như trong điều trị viêm khớp dạng thấp, liều 10-20mg/tuần, bắt đầu bằng liều 7,5-10mg/tuần.

-Các thuốc khác như: Ciclosporine, azathiosprine, cyclophosphamide, globulin miễn dịch có thể được xem xét cho những ca kháng với các thuốc điều trị trên.

-Không nên sử dụng sulfasalazine do có tỷ lệ tác dụng phụ cao ở bệnh nhân bị bệnh still.

1. Các thuốc sinh học: Được chỉ định khi bệnh nhân đáp ứng ít hoặc không đáp ứng với corticoid và/hoặc DMARD. Có thể dùng một trong các chế phẩm sau.

– Thuốc kháng IL-1 (anakinra): Thường rất có hiệu quả đối với bệnh still, và là thuốc sinh học được khuyến cáo lựa chọn đầu tiên.

– Các thuốc kháng TNF-a (etanercept, iníliximab, adalimumab,…) có thể được sử dụng nếu bệnh không đáp ứng với IL-1.

– Các thuốc sinh học khác: Tocilizumab (kháng IL-6), Rituximab (kháng tế bào

IV.THEO DÕI, TIÊN LƯỢNG

– Diễn biến bệnh rất khác nhau tùy bệnh nhân. Khoảng 25-30% bệnh nhân lui bệnh hoàn toàn trong vòng 1 năm sau thời gian bị bệnh; 30-35% có nhiều đợt tái phát và có tình trạng lui bệnh giữa các đợt tái phát; số còn lại tiến triển dai dẳng, liên tục, viêm khớp mạn tính.

– Cần theo dõi định kỳ lâm sàng, công thức máu, máu lắng, CRP, men gan, cũng như các tác dụng phụ của thuốc. Loăng xương, hoại tử xương vô khuẩn có thể là hậu quả của việc sử dụng corticoid lâu dài.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán Điều Trị Phù Phổi Cấp
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Block Nhĩ Thất
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bướu Giáp Nhân 
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Cúm Mùa – Cảm Cúm
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Gút

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Gút

I. ĐẠI CƯƠNG BỆNH GÚT

Bệnh Gút (Gout) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa purine, gây tăng acid uric máu và lắng đọng các tinh thể monosodium urate ở một số mô, đặc biệt là ở màng hoạt dịch khớp, gây các cơn viêm khớp cấp. Nếu không được điều trị đầy đủ bệnh có thể tiến triển đến viêm đa khớp mạn tính, kèm nổi hạt tophi ở nhiều nơi, sỏi thận và những biến chứng khác. Bệnh thường gặp ở nam (90%), đa phần khởi phát ở tuổi trung niên (30 -50 tuổi). Phụ nữ cũng có thể bị gút, song thường ở tuổi sau mãn kinh.

Nguyên nhân và phân loại:

– Tăng aicd uric máu và gút tiên phát: (90%), do tăng tổng hợp acid uric hoặc

thường gặp hơn là do giảm đào thải acid uric ở thận; nguyên nhân không rõ, có thể do bẩm sinh, khiếm khuyết về di truyền kết hợp với một số yếu tố khác.

– Tăng acid uric máu và gút thứ phát: (10%), chủ yếu là do giảm đào thải acid

uric ở thận do suy thận, do thuốc (aspirin, lợi tiểu, một số thuốc khác), do tăng tạo acid uric trong một số bệnh máu ác tính, bệnh vảy nến.

– Các yếu tố nguy cơ của bệnh: béo phì, hội chứng chuyển hóa, uống nhiều rượu.

II. TRIỆU CHỨNG BỆNH GÚT

l.Lâm sàng. Điển hình bệnh trải qua 4 giai đoạn:

1.1. Tăng Acid Uric Máu Không Triệu Chứng:

Bệnh nhân chưa bao giờ bị viêm khớp gút, không có sỏi thận urate, không có tophi. Kéo dài từ vài năm đến vài chục năm. Một tỷ lệ nhỏ những người có tăng acid uric máu sẽ xuất hiện bệnh gút.

1.2. Các Cơn Viêm Khớp Gút Cấp

Thường xuất hiện sau bữa ăn nhiều protid, uống rượu bia nhiều, gắng sức, căng thẳng, nhiễm lạnh, chấn thương, phẫu thuật. Đa phần ở một khớp hay vài khớp. Viêm khớp bàn ngón chân cái chiếm 50% – 70%; vị trí khác gồm khớp bàn chân, cổ chân, gối; muộn hơn có thể viêm các khớp ở chi trên; rất hiếm gặp viêm đa khớp cấp. Thường đột ngột đau dữ dội, kèm sưng, nóng, tấy đỏ ở một khớp, hay xảy ra về đêm; có thể sốt, lạnh run, mệt mỏi. Viêm khớp thường kéo dài 5 – 10 ngày và có thể khỏi hoàn toàn dù có điều trị hay không.

1.3. Giai Đoạn Giữa Các Cơn Viêm Khớp Gút Cấp

Thường không có triệu chứng. Khoảng cách giữa cơn đau đầu tiên và cơn đau tiếp theo có thể từ vài tháng đến vài năm, hoặc hàng chục năm. Xu hướng càng về sau khoảng cách càng ngắn lại, thời gian viêm khớp kéo dài hơn, số khớp viêm tăng.

1.4. Viêm Khớp Gút Mạn

Viêm nhiều khớp mạn tính, có thể đối xứng, biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp, khớp đau liên tục, không thành cơn điển hình, không tự hết. Có thể xuất hiện các hạt, cục tophi ở cạnh khớp, quanh khớp, sụn vành tai và những nơi khác. Biến chứng: vỡ, loét và nhiễm trùng tophi, thiếu máu mạn, sỏi thận, suy thận mạn, v.v…

2. Cận Lâm Sàng

– Có thể tăng nhẹ bạch cầu máu ngoại biên; VS tăng, CRP tăng.

– Acid uric máu tăng, song có thể bình thường trong cơn gút cấp (20% – 30%). Nên định lượng acid uric niệu trong 24 giờ (được coi là thấp khi < 800mg với chế độ ăn bình thường).

– Dịch khớp có tăng số lượng tế bào, chủ yếu là bạch cầu trung tính, có thể thấy tinh thể urate.

– X quang: sớm thấy sưng nề phần mềm; muộn có thể thấy hủy xương, biến dạng khớp. Siêu âm khớp, CT – scan có thể giúp đánh sự lắng đọng của tinh thể urate trong khớp.

III.CHẨN ĐOÁN BỆNH GÚT

1. Chẩn Đoán Xác Định

1.1. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Bennet Và Wood (1968)

1. Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat trong dịch khớp hay các hạt tophi
2. Hoặc tối thiểu có 2 trên các yếu tố sau đây:

– Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp, khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và tự khỏi hoàn toàn trong 2 tuần.

– Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với tính chất như trên.

– Có hạt tophi.

– Đáp ứng tốt với điều trị colchicin trong 48 giờ.

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.

1.2. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Hội Thấp Khớp Học Hoa Kỳ (Wallace Et Al, 1977)

1. Có tinh thể urate đặc trưng trong dịch khớp, hoặc
2. Tophi được chứng minh có chứa tinh thể urate, hoặc
3. Có 6/12 đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và X quang sau đây:
4. Tình trạng viêm tiến triển đạt mức tối đa trong vòng 1 ngày
5. Có trên 1 cơn viêm khớp cấp
6. Viêm ở một khớp
7. Đỏ vùng khớp viêm
8. Sưng, đau khớp bàn ngón chân cái
9. Viêm khớp bàn ngón chân cái một bên
10. Viêm khớp bàn chân (tarsal joint) một bên
11. Có biểu hiện tophi
12. Tăng acid uric máu (Nam: 420pmol/l; nữ: 360pmol/l)
13. Sưng nề khớp không đối xứng
14. Kén xương dưới vỏ xương, không kèm bào mòn xương trên X quang
15. Cấy dịch khớp vi khuẩn âm tính trong cơn viêm khớp

2.Chẩn Đoán Phân Biệt:

Với viêm khớp gút cấp: viêm khớp nhiễm trùng, viêm mô tế bào quanh khớp, bệnh già gút (pseudogout), chấn thương khớp khớp, viêm khớp phản ứng, lao khớp.

Với viêm khớp gút mạn: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến, thoái hóa khớp.

IV.ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT

1. Tăng Acid Uric Máu Không Triệu Chứng

Nhìn chung không cần điều trị: chủ yếu là thay đổi chế độ ăn uống, sinh hoạt, điều chỉnh việc dùng những thuốc có khả năng làm tăng acid uric máu. Có thể cân nhắc điều trị cho một số bệnh nhân có acid uric máu quá cao (chẳng hạn > 12 mg/dl) có nguy cơ tổn thương thận hoặc sỏi thận (acid uric niệu > 800 mg/24 giờ) hoặc có nguy cơ tim mạch cao.

2. Điều Trị Các Đợt Viêm Khớp Gout Cấp

Lựa chọn NSAID, colchicine, hoặc corticosteroid (đơn thuần hoặc phối hợp NSAID hoặc corticoid với liều thấp colchicines) tùy thuộc vào cơ địa bệnh nhân, chống chỉ định, nguy cơ tác dụng phụ

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

Sử dụng liều kháng viêm tối đa trong 5 – 7 ngày, sau đó dùng liều thông thường cho đến khi khớp hết sưng đau hoàn toàn (tổng thời gian ~ 10 – 15 ngày). Lưu ý các tác dụng phụ của NSAID (tiêu hóa, thận, tim mạch..), chống chỉ định khi suy thận, thận trọng ở người già. Nếu nguy cơ tiêu hóa cao chọn nhóm ức chế chọn lọc COX-2, hoặc phối hợp với thuốc ức chế bơm proton.

Liều dùng: Naproxen 500mg x 2 lần/ngày (tiêm bắp hoặc uống); Piroxicam 20mg/ngày (tiêm bắp hoặc uống); Meloxicm 15mg/ngày; Celecoxib 200 -400mg/ngày; hoặc Etoricoxib 120mg/ngày.

Colchicines viên 1mg

– Colchicines thường rất có hiệu quả khi được sử dụng sớm, đặc biệt trong vòng 24 giờ đầu; hiệu quả hạn chế với viêm khớp đã kéo dài.

– Colchicin có vai trò trong làm test chẩn đoán bệnh gút và vai trò điều trị phòng ngừa cơn gút cấp.

– Trước đây liều bắt đầu 3mg/24 giờ, chia 3 lần trong ngày đầu; tiếp theo 2mg/24 giờ, chia 2 lần, trong 2 ngày; sau đó 1mg/24 giờ, duy trì trong 15 ngày, có khi 1-2 tháng để tránh tái phát.

– Xu hướng hiện nay là dùng colchicines liều thấp hơn so với khuyến cáo trước đây, để hạn chế tác dụng phụ rối loạn tiêu hóa. Có thể dùng như sau: Uống 1mg x 2 lần/ngày (hoặc 0,6mg x 3 lần/ngày), trong 1 – 2 ngày đầu, sau đó 1mg/ngày, cho đến khi hết đau hoàn toàn. Hoặc uống 1,2mg liều đầu tiên, sau 1 giờ dùng thêm 0,6mg (tổng liều 1,8mg/ ngày đầu tiên), những ngày sau 1mg/ngày.

Corticosteroid

Corticoid được chỉ định khi NSAID hoặc colchicines không hiệu quả hoặc có chống chỉ định.

Uống prenisolone 30 – 50mg/ngày hoặc tiêm methylprenisolone, trong 3 – 4 ngày, sau đó giảm dần liều và ngưng sau 10 – 14 ngày. Hoặc có thể tiêm tại khớp: Methylprenisolone acetate (Depo-Medrol) 20 – 40mg/một khớp, khi chỉ viêm một hoặc hai khớp (khớp vừa và khớp lớn)

3.Giai Đoạn Giữa Các Cơn Gút Cấp

3.1. Giáo dục bệnh nhân và chế độ ăn uống, sinh hoạt:

Hạn chế ăn các loại thực phẩm giàu purine (các loại thịt đỏ, phủ tạng động vật, một số loài hải sản…). Kiêng rượu bia, tránh các đồ uống nước ngọt có fructose. Uống nhiều nước, có thể uống sữa, bổ sung vitamin C, giảm cân.

3.2. Điều Trị Dự Phòng Các Cơn Viêm Khớp Cấp

Chỉ định: phòng ngừa cơn gút cấp khi bắt đầu liệu pháp hạ acid uric máu (ít nhất 3 – 6 tháng); hoặc dự phòng kéo dài cho những bệnh nhân có nhiều cơn gút tái phát song không dùng được các thuốc hạ acid uric máu.

Thuốc dự phng: Colchicine uống 0,6 – 1,2mg hằng ngày, sau bữa ăn tối, giảm liều ở người già và suy thận nhẹ; không dùng khi có suy thận nặng. cũng có thể dùng một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) liều thấp nếu không dùng được colchicines.

3.3. Điều Trị Tăng Acid Uric Máu

Mục tiêu hạ và duy trì acid uric máu < 6mg/dL (lý tưởng nhất là < 5mg/dL). Bắt đầu với liều thấp và tăng dần với liều thích hợp và duy tí, sử dụng liên tục. không nên bắt đầu dùng khi đang viêm khớp cấp (trừ khi bệnh nhân được dùng các thuốc chống viêm đầy đủ). Thường dùng nhất là nhóm ức chế tổng hợp acid uric (đặc biệt là allopurinol).

a.Thuốc giảm tổng hợp acid uric: Cơ chế tác dụng do ức chế men Xanthine Oxydase:

– Allopurinol (Zyloric). Bắt đầu liều thấp (100 – 150mg/ngày), tăng dần (~100mg mỗi 2 – 4 tuần), liều duy trì trung bình 200 – 400mg/ngày (tối đa 800mg/ngày), uống liên tục, không ngắt quãng, điều chỉnh liều khi suy thận (căn cứ vào mức lọc đầu thận). Lưu ý thuốc có thể gây dị ứng từ nhẹ đến rất nặng ở một số ít bệnh nhân. Không nên dùng allopurinol ngay trong khi đang có cơn cấp, mà nên đợi khoảng một tuần sau, khi tnh trạng viêm giảm, tránh khởi phát cơn gút cấp. Nếu đang dùng allopurinol mà có đợt cấp vẫn tiếp tục dùng.

– Febuxostat (Adenuric). Thuốc được chỉ định khi bệnh nhân dị ứng hoặc không đáp ứng với allopurinol. Bắt đầu liều 40mg/ngày, có thể tăng lên 80mg/ngày sau 2 tuần (tối đa 120mg/ngày). Không dùng đồng thời febuxostat và allopurinol.

1. Thuốc tăng thải acid uric: Hiếm được sử dụng hơn so với nhóm ức chế tổng hợp acid uric:

– Probenecid (bắt đầu 250mg x 2 lần/ngày, sau tăng lên 500mg x 2-3 lần/ngày), hoặc có thể dùng Sulphinpyrazone, hoặc Benzbromarone.

– Chống chỉ định: Tuổi > 60, gút mạn có tophi, tiền sử và hiện tại có sỏi hệ niệu hoặc có nguy cơ sỏi hệ niệu, suy thận, acid uric niệu 24 giờ bình thường hoặc cao (> 800mg/24 giờ)

1. Thuốc tiêu hủy acid uric trong máu (Uricase): Pegloticase (Krytexxa) là một thuốc sinh học điều trị hạ acid uric trong máu ở bệnh gút mạn có tophi ở người lớn không đáp ứng hoặc không dung nạp điều trị thông thường. Liều dùng 8mg, truyền chậm TM mỗi 2 tuần.

4. Điều Trị Viêm Khớp Gút Mạn

Mục đích tránh các cơn gút cấp, tránh tổn thương các tạng. Thường phải hạ acid uric máu dưới 60mg/l (360pmol/l).

+ Colchicin: với mục đích tránh các cơn gút cấp tái phát, liều mỗi ngày 1 viên colchicin 1mg, có thể dùng trong 3 tháng liền, hoặc duy trì thêm một tháng sau khi hết viêm khớp.

Bệnh nhân viêm đa khớp mạn tính ít hoặc không đáp ứng với NSAID và colchicines hoặc có suy thận đòi hỏi phải dùng corticoid liều thấp kéo dài.

Hạ acid uric máu: chủ yếu dùng Allopurinol, chú ý chỉnh liều khi có suy thận. Thýờng dùng liên tục trong 1-2 tháng.

5. Điều Trị Các Biến Chứng

Như sỏi thận, suy thận, các bệnh lý phối hợp. Đối với các hạt tophi, việc dùng thuốc hạ acid uric máu có thể làm giảm hoặc tiêu những tophi nhỏ. Với tophi lớn ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, sinh hoạt, có nguy cơ vỡ có thể xem xét cắt bỏ.

V. THEO DÕI VÀ PHÒNG BỆNH GÚT

Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài, và theo dõi trong suốt quá trình điều trị.

Cần xét nghiệm định kỳ: Acid uric máu, chức năng gan thận, lipid máu mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng hoặc khi có diễn biến thất thường.

– Thực hiện chế độ sinh hoạt và nghỉ ngơi hợp lý

– Thực hiện tốt chế độ ăn, tránh uống nhiều rượu bia, tránh tăng cân béo phì.

– Phát hiện cơn gút cấp sớm dể dùng thuốc và điều chỉnh lối sống, tránh trở thành gút mạn và biến chứng do gút.

Bệnh Cúm Mùa

Bệnh cúm mùa là nhiễm trùng hô hấp cấp tính do virus gây nên. Tại Việt Nam các virus cúm mùa thường gặp: A/H3N2, A/H1N1 và cúm B.

Bệnh cúm mùa thường lành tính nhưng cũng có thể gây biến chứng nặng như viêm phổi nặng, suy đa phủ tạng dẫn đến tử vong.

I. CHẨN ĐOÁN BỆNH CÚM MÙA:

1.1 Chẩn Đoán Sơ Bộ:

1.1.1 Dịch Tễ:

Sống hoặc đến từ khu vực có bệnh cúm lưu hành hoặc tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân cúm.

1.1.2 Lâm Sàng:

• Sốt , thường trên 38 độ C.
• Đau nhức cơ toàn thân.
• Biểu hiện về hô hấp như hắt hơi, đau họng, nghẹt mũi, chảy nước mũi, ho, khó thở.

1.1.3 Cận Lâm Sàng:

• Công thức máu: Bạch cầu bình thường hoặc giảm.
• Hình ảnh chụp X-quang phổi bình thường hoặc thâm nhiễm lan tỏa ở phổi.

1.2 Chẩn Đoán Xác Định:

• Xét nghiệm dương tính với virus cúm bằng kỹ thuật : RT -PCR hoặc real time RT -PCR hoặc nuôi cấy virus đối với các bệnh phẩm là dịch ngoáy họng, dịch tỵ hầu, dịch phế quản.

1.2.1. Cúm Chưa Có Biến Chứng: 

Lâm sàng chỉ biểu hiện cúm đơn thuần

1.2.2. Cúm Có Biến Chứng

Lâm sàng nghi ngờ hoặc xác định kèm theo một trong các biểu hiện sau:

• Có tổn thương ở phổi với biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng và/ hoặc:
• Có biến chứng thứ phát như: viêm xoang, viêm phổi do bội nhiễm vi khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng.
• Có các dấu hiệu nặng lên do các bệnh mạn tính kèm theo
• Có đối tượng nguy cơ dễ mắc cúm biến chứng:

S Trẻ em: Dưới 5 tuổi, suy dinh dưỡng, béo phì, hen phế quản hoặc suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải S Người già trên 65 tuổi S Phụ nữ có thai s Người lớn mắc bệnh mạn tính S Suy giảm miễn dịch

II. ĐIỀU TRỊ BỆNH CÚM MÙA:

1. Nguyên Tắc Chung:

– Cách ly y tế và báo dịch

– Đánh giá và phân loại mức độ bệnh

– Dùng thuốc kháng virus càng sớm càng tốt

– Hạn chế chuyển tuyến

2. Xử trí theo mức độ bệnh:

• Nhập viện điều trị:

– Cúm có biến chứng

– Cúm có kèm theo yếu tố nguy cơ

III. THUỐC KHÁNG VIRUS:

1. Oseltamivir ( Tamiflu): 75mg X 2 lần ngày ( thời gian 5 ngày )
2. Zanamivir: Dạng hít định liều

IV. ĐIỀU TRỊ CÚM BIẾN CHỨNG:

Hỗ trợ hô hấp khi có suy hô hấp

Phát hiện và điều trị sớm các trường hợp bội nhiễm vi khuẩn với kháng sinh thích hợp

Phát hiện và điều trị suy đa phủ tạng

V. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ:

Hạ sốt: Chỉ dùng Paracetamol khi sốt trên 38,5 độ C Đảm bảo cân bằng nước, điện giải Đảm bảo chế độ dinh dưỡng hợp lý

VI. TIÊU CHUẨN RA VIỆN:

• Hết sốt và hết các triệu chứng hô hấp trên 48h (trừ ho)
• Tình trạng lâm sàng ổn định
• Sau khi ra viện phải được cách ly y tế tại nhà cho đến hết 7 ngày tính từ khi khởi phát triệu chứng.

VII. PHÒNG BỆNH CÚM MÙA

1. Các Biện Pháp Phòng Bệnh Chung:

• Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với bệnh nhân nghi nhiễm cúm
• Tăng cường rửa tay
• Vệ sinh hô hấp khi ho khạc
• Tránh tập trung đông người khi có dịch
• Tiêm phòng vắc xin cúm:

* Nên tiêm phòng hằng năm

* Các nhóm có nguy cơ lây nhiễm cúm: Nhân viên y tế, trẻ từ 6 tháng đến 8 tuổi, người có bệnh mạn tính, người trên 65 tuổi

2. Dự Phòng Bằng Thuốc Kháng Virus:

• Chỉ định: Người thuộc nhóm nguy cơ cao mắc cúm có biến chứng có tiếp xúc với người bệnh được chẩn đoán xác định cúm
• Thuốc dự phòng: Osaltamivir : 75mg X 1 lần / ngày (điều trị 10 ngày)

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Dồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát
2. Phác Đồ Chi Tiết Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Thận Mạn
3. Phác Đồ Chẩn Đoán Điều Trị Phù Phổi Cấp
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Block Nhĩ Thất
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bướu Giáp Nhân