Category: Kiến thức y khoa

Phác Đồ Điều Trị Bệnh Thương Hàn

Do Salmonella typhi hoặc S.paratyphi gây ra.

CHẨN ĐOÁN THƯƠNG HÀN

1. Dịch Tễ:

– Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang được ghi nhận có dịch bệnh thương hàn.

– Tiếp xúc với người bệnh thương hàn đã xác định (trong gia đình, BV…).

2. Lâm Sàng:

– Sốt kéo dài (thường > 7ngày).

– Vẻ nhiễm độc và các triệu chứng: nhức đầu, mất ngủ, mạch nhiệt phân ly.

– Rối loạn tiêu hóa: tiêu lỏng sệt vài lần trong ngày, đầy bụng, có tiếng lạo xạo hố chậu phải.

– Gan lách to.

Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình ở những BN đã được điều trị trước.

3. Cận Lâm Sàng :

– Bạch cầu máu thường không tăng (Neutrophil <70%).

– Phản ứng huyết thanh Widal: các hiệu giá kháng thể kháng O và H > 1/100.

4. Chẩn Đoán Xác Định:

Cấy máu hoặc tủy xương phát hiện S.typhi/S.paratyphi.

ĐIỀU TRỊ THƯƠNG HÀN:

1. Kháng sinh:

Tình hình kháng thuốc của các chủng S.typhi diễn biến phức tạp. Hiện nay do phần lớn các chủng S.typhi phân lập được là chủng đa kháng thuốc.

Các nhóm thuốc sau đây được chọn:

• Nhóm Quinolones: (Fluoroquinolones thế hệ 2)

– Ofloxacin: 10-15 mg/kg/ngày, người lớn 300 mg x 2 lần/ngày x 7-14 ngày.

– Ciprofloxaxin, Pefloxacin… cũng có thể điều trị.

Trường hợp bệnh có biến chứng nên sử dụng Quinolones TTM và thời gian điều trị sẽ kéo dài tùy theo độ nặng và tình hình diễn tiến của bệnh. Tối thiểu nên là 10 ngày.

– Các loại Fluoroquinolones khác: Gatifloxacin cho thấy có tác dụng điều trị thương hàn in vitro và in vivo. Liều dùng 10mg/kg uống 1 lần trong ngày, thời gian điều trị 5 – 10 ngày.

• Cephalosporin thế hệ thứ 3:

Ceftriaxone: 80-100 mg/kg/ngày. Người lớn 2-3 g/ngày IV 1 lần duy nhất trong ngày. Thời gian điều trị 7-14 ngày.

• Kháng sinh khác: qua nghiên cứu cho thấy có hiệu quả Azithromycin: 20mg/kg/ngày. Người lớn 1g/ngày uống x 5-7 ngày.

2. Glucocorticoides:

Thường không có chỉ định trong điều trị thương hàn trừ một vài trường hợp đặc biệt.

3. Xử Trí Các Triệu Chứng Và Nâng Thể Trạng:

– Chăm sóc điều dưỡng rất quan trọng trong các trường hợp nặng.

– Sốt cao: lau mát hoặc dùng Paracetamol không dùng loại hạ nhiệt Salicylate

– Cân bằng nước điện giải.

– Dinh dưỡng: dùng thức ăn dễ tiêu hóa.

– Không thụt tháo hoặc dùng thuốc xổ.

Biến Chứng Thường Gặp:

• Hệ tiêu hóa: XHTH, thủng ruột, viêm túi mật, viêm gan…
• Hệ tim mạch: viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.
• Hệ tiết niệu: viêm vi cầu thận cấp, suy thận cấp.
• Các cơ quan khác: có thể bị tụ mủ bởi vi trùng thương hàn.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhồi Máu Não
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Giáp Ở Người Lớn
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Tim Mạn
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Rét
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Xuất Huyết Dengue

Phác Đồ Điều Trị Sốt Xuất Huyết Dengue

I. ĐẠI CƯƠNG:

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh do virus Dengue gây ra. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian chủ yếu lan truyền virus Dengue từ người bệnh sang người lành.

II. CHẨN ĐOÁN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE:

Chẩn Đoán Nhiễm Virus Dengue Theo WHO 2009

Gợi ý cao	Xác định
Kết quả: IgM (+)/ 1 mẫu XN	Môt trong các kết quả: 1. IgM chuyển (+)/2 mẫu cách một tuần 2. IgG chuyển (+) hay nồng độ IgG tăng 4 lần/2 mẫu

III. ĐIỀU TRỊ:

SƠ ĐỒ PHÂN NHÓM ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

1. Điều Trị Sốt Xuất Huyết Dengue Có Dấu Hiệu Cảnh Báo

2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng người lớn

3. Điều Trị Xuất Huyết Nặng

Tiểu cầu < 50.000/mm³ kèm XH nặng hay tiểu cầu < 5.000/mm³ chưa có XH (tùy trường hợp cụ thể).

4. Sử Dụng Các Thuốc Vận Mạch

– Dopamin, liều lượng 5-10mcg/kg cân nặng/phút

– HA chưa cải thiện, phối hợp Dobutamin 5-10mcg/kg cân nặng/phút

* Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện

– Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo

– Mạch, huyết áp bình thường

– Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm³.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhược Cơ
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhồi Máu Não
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Giáp Ở Người Lớn
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Tim Mạn
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Rét

Phác Đồ Điều trị Sốt Rét

1. ĐẠI CƯƠNG SỐT RÉT

Bệnh sốt rét là một bệnh phổ biến ở vùng rừng núi, trung du và một số vùng ven biển nước ta. Vùng sốt rét lưu hành ở Việt Nam chiếm hơn 50% diện tích của cả nước và có khoảng 35 triệu dân sinh sống tại đây.

Bệnh sốt rét lây truyền từ nguồn bệnh là người bệnh hoặc người lành mang ký sinh trùng sang người do muỗi Anopheles spp. đốt. Sốt rét cũng có thể lây truyền qua truyền máu hay qua nhau từ mẹ sang bào thai. Có thể phân loại sốt rét theo chủng loại ký sinh trùng sốt rét:

– Sốt rét do Plasmodium falciparum (chiếm 70%-80%)

– Sốt rét do Plasmodium vivax (chiếm 20%-30%)

– Sốt rét do Plasmodium ovale (chưa phát hiện được ở nước ta)

1. CHẨN ĐOÁN SỐT RÉT

Để chẩn đoán sốt rét phải căn cứ vào cả 3 yếu tố: lâm sàng, dịch tễ và xét nghiệm

1. Lâm Sàng

Chẩn đoán lâm sàng dựa vào cơn sốt rét: Cơn sốt rét điển hình kéo dài từ 8-12 giờ và thường tiến triển qua 3 giai đoạn: rét run, nóng, vã mồ hôi. Bệnh nhân có thể có thiếu máu, vàng da nhẹ, lách và gan có thể to vừa phải, kết mạc sung huyết nhẹ. Không có dấu khu trú của hạch, không có biểu hiện của phát ban.

Bệnh cảnh lâm sàng của sốt rét thường dễ nhầm lẫn với các bệnh cảm cúm, sốt xuất huyết, thương hàn, viêm gan, viêm phổi, nhiễm trùng niệu, sốt do xoắn trùng… Vì vậy cần thăm khám lâm sàng cẩn thận, toàn diện, chẩn đoán xác định cần dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và các yếu tố dịch tễ để chẩn đoán phân biệt với các bệnh trên.

Những Đặc Điểm Chính Của Sốt Rét Ở Người

	P.falciparum	P.vivax	P.malariae	P.ovale
Thời gian ủ bệnh	9-14 (12)	12-17 (15) có thể	18-40 (28) hoặc	16-18 (17) hoặc
(ngày)		đến 6-12 tháng	lâu hơn	lâu hơn
Thời gian trước khi phát bệnh (ngày)	9-10	11-13	15-16	10-14
Chu kỳ cơn sốt (giờ)	24,36,48	48	72	48
Tái phát	–	++	–	++
Tái phát cơn Kháng thuốc	+ + ( nhiều loại)	+ (Chloroquine)	+	–

2. Chẩn Đoán Dịch Tễ Học

Cần đặc biệt quan tâm đến yếu tố dịch tễ học: bệnh nhân có tiền sử sống ở vùng sốt rét lưu hành hoặc có giao lưu với vùng sốt rét ít nhất một tuần lễ trước khi có cơn sốt đầu tiên. Ở nước ta cũng cần phải lưu ý đến những phương thức lây truyền bệnh sốt rét trực tiếp, tuy ít nhưng không phải hiếm gặp trong giai đoạn hiện nay: truyền máu, tiêm chích ma túy….

3. Chẩn Đoán Xét Nghiệm

Có vai trò quan trọng trong việc xác định chẩn đoán. Mặc dù hiện nay có nhiều phương pháp và kỹ thuật chẩn đoán phát hiện ký sinh trùng sốt rét như phương pháp QBC (quantitative buffy coat), DNA probe, kỹ thuật chẩn đoán miễn dịch với test nhanh chóng Parasight F, ICT malaria P.f, Paracheck, phương pháp nhuộm Acridine orange. nhưng phương pháp nhuộm Giemsa kinh điển vẩn là một phương pháp chuẩn phổ biến, hiệu quả, kinh tế và khả thi cho những vùng sốt rét lưu hành để chẩn đoán và phát hiện bệnh. Phải xét nghiệm lam máu tìm ký sinh trùng sốt rét đặc biệt trong cơn sốt và phải xét nghiệm nhiều lần trong nhiều ngày liên tiếp để xác định chẩn đoán. Kết quả xét nghiệm phải được trả lời ngay trong thời gian sớm nhất (thường sau 30 phút- 60 phút) để phục vụ cho điều trị. Nếu xét nghiệm lần đầu không tìm thấy ký sinh trùng sốt rét thì nên xét nghiệm lại nhiều lần, và cần soi đủ 100 vi trường trước khi kết luận âm tính.

III. ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT

Điều trị sốt rét cần đạt được ba mục tiêu sau đây:

1. Cắt sốt và cắt ký sinh trùng nhanh, hiệu quả để tránh các biến chứng và tử vong
2. Chấm dứt sự lây truyền bệnh
3. Tránh gây hoặc lan rộng sự kháng thuốc của ký sinh trùng sốt rét Thuốc điều trị cắt cơn:

– Đối với Plasmodium falciparum điều trị với các phác đồ sau:

+ Artekin- Arterakin (Piperaquine + dihydroartemisinin).

+ Pyramax (Pyroaridine + artesunate).

+ Artemisinin (artesunate) + doxycycline (hoặc tetracycline)

+ Artemisinin + meAoquine.

+ Quinine hoặc quinine + tetracycline (doxycycline)

Việc điều trị sốt rét do P.falciparum hiện nay dựa trên thuốc phối hợp với dẫn chất Artemisinin (ATC-Artemisinin based combination therapy) ít nhất 3 ngày là khuyến cáo mạnh với bằng chứng cao trên cơ sở của y học chứng cứ hiện nay (Strong recommendation, high quality evidence – WHO 2010). Không khuyến cáo dùng Artemisinin hay dẫn chất đơn thuần.

Dihydroartemisinin plus piperaquine (DHA+PPQ) là một chọn lựa hàng đầu cho điều trị sốt rét do P.falciparum trên thế giới (khuyến cáo mạnh với các bằng chứng cao trên cơ sở của y học chứng cứ).

Điều trị thêm liều đơn primaquine (0,75mg/kg) với ACT trong điều trị sốt rét falciparum không biến chứng như một thuốc diệt giao bào (antigametocyte) đặc biệt là một phần trong chương trình loại trừ sốt rét.

– Đối với Plasmodium vivax, Plasmodium malariae: điều trị với cloroquine (delagyl) hoặc Arterakin cho kết quả tốt.

Liều lượng và cách dùng thuốc điều trị cắt cơn ở người lớn:

– Quinine sulfat viên nén 250mg, liều dùng 1,5g/ngày chia 2 lần x 7 ngày

– Artesunate viên 50mg hoặc Artemisinin viên 250mg. Ngày đầu uống 4 viên, sau đó mỗi ngày uống 2 viên trong 4-6 ngày. Các thuốc này hiện nay được dùng phối hợp với các thuốc khác như mefloquine, tetracycline, doxycycline, amodiaquine, piperquine, pyronaridine… để tăng cường hiệu quả trị liệu và hạn chế sự kháng thuốc. Thuốc không dùng cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.

– Doxycycline viên 100mg 1 viên x 2/ngày x 7 ngày. Nếu thay doxycycline bằng tetracycline viên 250mg thì tetracycline dùng liều 1g/ngày chia 2 lần cách nhau 12 giờ. Uống trong 7 ngày. Chú ý: không dùng doxycycline hoặc tetracycline cho trẻ em dưới 8 tuổi, phụ nữ có thai, phụ nữ nuôi con bằng sữa mẹ.

– Mefloquine viên nén 250mg, liều duy nhất 15mg/kg cân nặng uống một lần duy nhất. Meíloquinine không nên dùng đơn thuần ở những vùng sốt rét lưu hành cao để tránh kư sinh trùng kháng nhanh chóng với thuốc. Không dùng phối hợp mefloquine với quinine.

– Pyramax (Pyonaridine- Artesunate 180/60mg):

Liều dùng: < 25 kg uống 1 viên/ngày; 25-44 kg uống 2 viên ngày; 45-65kg uống 3 viên/ngày; > 65kg uống 4 viên/ngày. Điều trị 3 ngày liên tiếp.

– Arterakin (Dihydroartemisinin 32mg, piperaquine phosphate 320mg).

Liều dùng: ngày đầu 2 viên x 2, ,hai ngày sau mỗi ngày 2 viên, tổng liều 8 viên.

– Chloroquine (Delagyl) viên 250mg (tương đương 150mg base) trong 3 ngày:

4 ngày đầu chia làm 2 lần cách nhau 4 giờ. Ngày thứ hai: 2 viên uống một lần. Ngày thứ ba: 2 viên uống 1 lần.

Thuốc điều trị tiệt căn, điều trị diệt giao bào

1. Điều trị tiệt căn với bệnh nhân nhiễm Plasmodium vivax

Sau khi uống đủ liều chloroquinine, uống primaquine viên 13,2mg (tương đương 7,5mg base). Mỗi đợt điều trị 5 ngày, mỗi ngày 4 viên chia 2 lần hoặc 2 viên/ngày x 10 ngày.

Chú Ý:

– Không dùng primaquine cho trẻ em dưới 3 tuổi, phụ nữ có thai, bệnh nhân bệnh gan.

– Ngưng ngay primaquine nếu bệnh nhân có đái huyết cầu tố

– Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân có tiền sử đái huyết cầu tố hay thiếu men

G6PD

2. Điều trị diệt giao bào, chống lây truyền bệnh đối với bệnh nhân nhiễm Plasmodium falciparum Sau khi điều trị cắt cơn, bệnh nhân nên được cho uống một liều primaquine duy nhất 4 viên 13,2mg trong một ngày hoặc 2 viên 13,2mg/ngày trong 3 ngày.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ngất
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhược Cơ
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhồi Máu Não
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Giáp Ở Người Lớn
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Tim Mạn

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Tim Mạn

I- ĐINH NGHĨA SUY TIM MẠN

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng cơ tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)

II- NGUYÊN NHÂN SUY TIM MẠN

• Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp còn cao, do đó nguyên nhân chính của suy tim ở người trẻ dưới 40 tuổi thường là bệnh van tim. Khi tuổi lớn hơn, bệnh động mạch vành và tăng huyết áp là nguyên nhân chính.
• Nguyên nhân của suy tim tâm trương bao gồm:

– bệnh động mạch vành

– Tăng huyết áp

– Hẹp van động mạch chủ

– bệnh cơ tim phì đại

– bệnh cơ tim hạn chế hay thâm nhiễm > Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim:

Không Tuân Thủ Điều Trị

❖ Dinh dưỡng

❖ Thuốc

Tăng Huyết Áp Không Kiểm Soát Được

Loạn Nhịp Tim

❖ Rung nhĩ

❖ Cuồng nhĩ

❖ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

❖ Nhịp nhanh thất c Yếu tố môi trường

❖ Điều trị không đủ

❖ Nhiễm trùng phổi

❖ Stress tình cảm

❖ Sử dụng thuốc không phù hợp hoặc quá tải dịch

❖ Nhồi máu cơ tim

Rối Loạn Nội Tiết (Vd: Cường Giáp…)

III- CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN SỐNG CÒN CỦA BN SUY TIM SUNG HUYẾT:

Lâm Sàng:

– bệnh động mạch vành.

– Độ suy tim NYHA.

– Khả năng gắng sức.

– Tần số tim lúc nghỉ.

– HA tâm thu.

– Độ cách biệt huyết áp cực đại và cực tiểu.

– T3.

Huyết Động:

– Phân suất tống máu thất trái.

– Phân suất tống máu thất phải.

– Chỉ số công thất trái.

– Áp lực đổ đầy thất trái.

– Áp lực nhĩ phải.

– Khả năng thu nhận tối đa oxy.

– Áp lực tâm thu thất trái.

– Huyết áp trung bình

– Chỉ số tim

– Sức cản mạch hệ thống. s Sinh hóa:

– Nor-epinephrine huyết tương

– Renin huyết tương

– Vasopressin huyết tương

– BNP hoặc NT-proBNP huyết tương

– Natri máu, Kali máu, Magne máu

– Tổng lượng Kali dự trữ S Điện sinh lý :

– Vô tâm thu thường xuyên

– Loạn nhịp thất phức tạp

– Nhịp nhanh thất

– Rung nhĩ, cuồng nhĩ.

IV- CHẨN ĐOÁN SUY TIM :

– Lượng định ban đầu giúp xác định chẩn đoán suy tim và đánh giá độ nặng

– Lượng định nguyên nhân suy tim

– Tìm yếu tố làm nặng và tiên lượng bệnh

1 Tiêu Chuẩn Framingham:

* Tiêu Chuẩn Chính:

❖ Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi

❖ Phồng tĩnh mạch cổ

❖ Ran

❖ Tim lớn

❖ Phù phổi cấp

❖ T3

❖ Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16cm H2O

❖ Thời gian tuần hoàn > 25 giây

❖ Phản hồi gan tĩnh mạch cổ

* Tiêu Chuẩn Phụ:

Phù cổ chân Ho về đêm Khó thở gắng sức Gan lớn

Tràn dịch màng phổi

Dung tích sống gỉam 1/3 so với tối đa

Tim nhanh (>120l/ph)

* Tiêu chuẩn chính hay phụ:

Giảm 4,5kg/5 ngày điều trị suy tim ^ Chẩn đoán xác định suy tim:

2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

2 Tiêu Chuẩn Xác Định Suy Tim (Châu Âu):

* Có triệu chứng cơ năng suy tim (khó thở lúc gắng sức hay khi nghỉ, mệt mỏi)

* Triệu chứng thực thể đặc thù của suy tim (tim nhanh, thở nhanh, ran ở phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp lực tĩnh mạch cổ, phù ngoại vi, gan lớn)

* Chứng cứ khách quan của bất thường chức năng hay cấu trúc tim lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi tim, bất thường ĐTĐ, tăng peptide bài niệu (NT-proBNP hoặc BNP).

3. Cận Lâm Sàng Cần Thực Hiện Giúp Chẩn Đoán Hoặc Phát Hiện Yếu To Làm Nặng Suy Tim:

❖ Điện tâm đồ; phim ngực sau trước; siêu âm tim.

❖ Huyết dồ; tổng phân tích nước tiều; điện giải đồ.

❖ Đường máu lúc đói; lipid máu (cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-C; LDL-C).

❖ Creatinine máu; men gan.

❖ TSH; FT4.

❖ BNP hoặc NT-proBNP.

❖ MSCT động mạch vành hoặc chụp động mạch vành có cản quang.

Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/bệnh nhân có triệu chứng cơ năng và gợi ý suy tim:

(Nguồn: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic failure 2008. Eur Heart J 2008; 29; 2388-2242).

4 Phân độ chức năng suy tim theo NYHA:

Độ I Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp. Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực. bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực. mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng. Độ IV Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay sau khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng có thể gia tăng.

V- ĐIỀU TRỊ :

1 Mục Tiêu Điều Trị

❖ Giảm tử vong

❖ Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện

❖ Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái cấu trúc cơ tim

2. Điều Trị Không Dùng Thuốc

❖ Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu biết về bệnh tật, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn.

❖ Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc.

❖ Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)

3. Điều Trị Dùng Thuốc

3.1 Điều Trị Suy Tim Giai Đoạn A:

Điều trị các bệnh lý nội khoa hoặc lối sống có nguy cơ cao dẫn đến suy tim : bệnh tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Đái tháo đường Loạn nhịp tim nhanh

bệnh tuyến giáp : cường giáp hoặc suy giáp Nghiện thuốc, nghiện rượu, nghiện ma túy

3.2 Điều Trị Suy Tim Giai Đoạn B

– Tất cả các biện pháp áp dụng trong giai đoạn A

– Chẹn beta và ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: mọi bệnh nhân có phân suất tống máu giảm

– Tái lưu thông động mạch vành

– Phẫu thuật sửa van hay thay van

– Ức chế men chuyển cho mọi bệnh nhân THA kèm dày thất trái

– Đặt máy tạo nhịp phá rung (ICD) cho bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có PXTM< 30%, ít nhất 40 ngày sau NMCT cấp, có NYHA I khi điều trị nội và có hy vọng sống trên 1 năm.

3.3 Điều Trị Suy Tim Giai Đoạn C:

– Tất cả các biện pháp của giai đoạn A, B

– Lợi tiểu và hạn chế muối khi có dấu hiệu ứ dịch (loại I)

– Chẹn beta (Bisoprolol; Carvedilol, Metoprolol succinate; Nebivolol): mọi trường hợp trừ chống chỉ định (loại I)

– Ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II đơn độc hoặc phối hợp (loại I)

– Digitalis (loại IIa)

– Tránh thuốc chống loạn nhịp; kháng viêm không steroid hoặc ức chế COX-2, ức chế canxi (loại I).

– Phối hợp ức chế men chuyển, chẹn beta với Hydralazine kèm Nitrates (loại IIa)

– Luyện tập thể lực theo chương trình (loại I)

– Thuốc đối kháng aldosterone; spironolactone; eplerenone (loại I)

– Tái đồng bộ thất; tạo tim 2 buồng thất ((loại I)

– Tạo nhịp phá rung cấy được (ICD) (loại I)

3.4 Điều Trị Suy Tim Kháng Trị- Giai Đoạn D

– Lượng định và xử trí cẩn thận tình trạng ứ dịch

– Truyền tĩnh mạch liên tục thuốc dãn mạch ngoại vi và thuốc tăng co cơ tim

– Ghép tim

Điều Trị Suy Tim Bằng Phẫu Thuật Và Dụng Cụ

Khuyến cáo điều trị bệnh nhân suy tim có NYHA III/IV

Khuyến cáo	Tiêu chuẩn bệnh nhân	Loại	Mức chứng cứ
CRT-P/ CRT-D Giúp giảm bệnh tật và tử vong	NYHA III/IV PSTM ≤ 35% QRS ≥ 120ms, nhịp xoang. Điều trị nội khoa tối ưu bệnh nhân NYHA loại IV phải là bệnh nhân không nằm viện	I	A

Khuyến cáo điều trị trên bệnh nhân suy tim có NYHA II

Khuyến cáo	Tiêu chuẩn bệnh nhân	Loại	Mức chứng cứ
CRT hoặc tốt hơn CRT-D nhằm giảm bệnh tật và giảm tiến triển	NYHA độ II PSTM ≤ 35% QRS ≥ 150ms, nhịp xoang đều Điều trị nội	I	A

Khuyến cáo điều trị bệnh nhân suy nặng không thể ghép tim

Khuyến cáo	Quần thể bệnh nhân	Loại	Mức chứng cứ
Dụng cụ trợ thất trái (LVAD) đặt vĩnh viễn để giảm tử vong	NYHA độ III hoặc IV PSTM ≤ 25% Tiêu thụ oxy tối đa < 14ml/kg/ph	Ilb	B

Các Chỉ Định Ghép Tim:

Chỉ Định Tuyệt Đối:

– Do tổn thương huyết động vì suy tim

Shock do kháng trị

Lệ thuộc truyền TM Dobutamin để duy trì tưới máu cơ quan Đỉnh tiêu thụ oxy (VO2)< 10ml/kg/ph kèm chuyển hóa kỵ khí

– Hạn chế hoạt động thường ngày do triệu chứng TMCB nặng trên bệnh nhân không thể phẫu thuật bắt cầu động mạch vành hoặc can thiệp động mạch vành

– Loạn nhịp thất có triệu chứng tái phát, kháng với mọi điều trị Chỉ định tương đối:

– Đỉnh tiêu thụ oxy (VO2) từ 11-14ml/kg/phút (hoặc 55% dự trù kèm giảm nặng

họat động hàng ngày

– Thiếu máu cục bộ không ổn định tái diễn, không dung biện pháp khác được

– Chức năng thận/ cân bằng dịch không ổn địnhthường xuyên, không do thiếu tuân thủ điều trị

Chỉ Định Không Đủ:

– PSTM thất trái thấp

– bệnh sử suy tim có NYHA độ III hoặc IV

– Tiêu thụ oxy đỉnh (VO2) > 15ml/kg/ph ( và trên 55% dự trù không kèm chỉ định khác).

3.5 Điều Trị Suy Tim Tâm Trương (Suy Tim Với PSTM Thất Trái Bảo Tồn)

Thường xảy ra trên phụ nữ cao tuổi, có THA, ĐTĐ hoặc bệnh ĐMV hay rung nhĩ.

Cần 3 Điều Kiện:

1. Triệu chứng thực thể và / hoặc cơ năng của suy tim
2. PXTM ≥ 45-50%
3. Chứng cớ RLCN TTr/TT (thư giãn bất thường hoặc đổ đầy hạn chế)

Các Biện Pháp Điều Trị:

– Kiểm soát tốt HA tâm thu và HA tâm trương

– Kiểm soát tốt tần số thất bệnh nhân rung nhĩ có suy tim tâm trương

– Lợi tiểu rất hiệu quả để chống phù và giảm sung huyết phổi

– Tái lưu thông động mạch vành cần thiết ở bệnh nhân suy tim tâm trương có kèm bệnh động mạch vành.

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ: Các giai đọan trong trong sự tiến triển của suy tim cùng biện pháp điều trị

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ngất
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhược Cơ
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhồi Máu Não
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Giáp Ở Người Lớn

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Giáp Ở Người Lớn

Suy giáp là hội chứng lâm sàng gây ra do sự thiếu hụt của hormon tuyến giáp, dẫn đến tình trạng giảm chuyển hoá trong toàn cơ thể.

NGUYÊN NHÂN SUY GIÁP Ở NGƯỜI LỚN

1. Suy Giáp Nguyên Phát:

Tổn thương xảy ra ở tuyến giáp, đây là nguyên nhân thường gặp nhất của suy

giáp

– Viêm giáp Hashimoto.

– Sau điều trị iod phóng xạ.

– Phẫu thuật cắt tuyến giáp để điều trị Basedow, bướu giáp nhân , k giáp

– Dùng thuốc kháng giáp tổng hợp.

– Rối loạn chuyển hoá iod (thiếu hoặc thừa)

– Nguyên nhân khác: Thiếu men tổng hợp hormon giáp bẩm sinh, viêm giáp bán cấp, chất kháng giáp trong thức ăn, …

2. Suy Giáp Thứ Phát:

Nguyên nhân là do bệnh lý ở tuyến yên:

– Adenoma tuyến yên.

– Do phẫu thuật tuyến yên.

– Do tuyến yên bị phá hủy: Hội chứng Sheehan, u xâm lấn tuyến yên.

3. Suy Giáp Đê Tam Cấp:

Do rối loạn chức năng hypothalamus (hiếm gặp).

4. Suy giáp nguyên nhân đặc biệt:

– Do đề kháng ở ngoại vi với tác dụng hormon giáp.

– Bất thường ở thụ thể đối với T4 ở tế bào.

CHẨN ĐOÁN SUY GIÁP Ở NGƯỜI LỚN

1. Chẩn Đoán (+):

A. Lâm Sàng:

– Mặt tròn, vẻ mặt thờ ơ vô cảm; phù mi mắt; da khô; tóc thưa; lưỡi to-dày, khàn giọng.

– Mệt mỏi, chậm chạp hay ngủ gà, trạng thái vô cảm, sợ lạnh, táo bón, giảm tiết mồ hôi .

– Nhịp tim chậm < 60 l /p (tuy nhiên nhịp tim > 60 l /p không loại trừ suy giáp), huyết áp tâm thu thấp.

– ECG: nhịp tim chậm, điện thế thấp, đoạn St có khi chênh xuống, sóng T dẹt hoặc đảo ngược. Các hình ảnh ECG này sẽ trở về bình thường sau khi điều trị bằng hormon tuyến giáp.

– Có thể gặp bóng tim to hoặc tràn dịch màng ngoài tim.

– Có thể có bướu giáp hoặc không.

– Rối loạn kinh nguyệt, giảm ham muốn tình dục.

B. Cân Lâm Sàng:

• FT3, FT4 giảm; TSH tăng: suy giáp nguyên phát.
• FT3, FT4 giảm; TSH tăng, kèm theo kháng thể kháng giáp (+) thì nguyên nhân suy giáp trong trường hợp này là viêm giáp Hashimoto.
• FT3,FT4 giảm; TSH không tăng nguyên nhân suy giáp là tại tuyến yên hoặc hạ đồi. Test TRH sẽ giúp phân biệt 2 trường hợp này.

Test TRH được thực hiện: Lấy máu định lượng TSH trước chích TRH, sau đó tiêm tĩnh mạch 200 gg TRH; lấy máu ở thời điểm 30 phút và 60 phút sau chích để định lượng TSH. Nếu TSH không tăng lên sau chích TRH thì nguyên nhân suy giáp là ở tuyến yên.

2. Chẩn Đoán Phân Biêt:

Hội chứng Down, Hội chứng thận hư, người thiếu máu dinh dưỡng kém, người béo phì…

ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP Ở NGƯỜI LỚN

1/. LEVOTHYROXIN

Là thuốc được lựa chọn, liều thay thế hàng ngày từ 50-200 gg ngày; trung bình khoảng 125 gg mỗi ngày. Ở BN lớn tuổi hoặc có bệnh tim mạch nên bắt đầu với liều thấp 25 gg trong 2 tuần và tăng liều dần cho đến khi đạt được liều thay thế khoảng 100-125gg/ngày.

Trường hợp bệnh nhân trẻ, không có nguy cơ tim mạch có thể khởi đầu ngay với liều 100gg/ngày.

Suy giáp do dùng thuốc kháng giáp có thể phục hồi khi ngưng thuốc, còn đa số các trường hợp khác đều phải điều trị bằng hormon tuyến giáp thay thế suốt đời.

2/. Theo Dõi Và Chỉnh Liều.

A/. Bệnh Nhân Suy Giáp Tiên Phát:

– Mục đích điều trị là duy trì TSH máu trong giới hạn bình thường.

– FT4 và TSH được đánh giá mỗi 4-6 tuần, khi đạt được tình trạng bình giáp FT4 và TSH được theo dõi mỗi năm.

B/. Bệnh Nhân Suy Giáp Thứ Phát (HC Sheehan):

Vì có cả suy thượng thận, suy sinh dục cùng với suy giáp nên phải kèm theo các hormon thích hợp. Nên cho hormon thượng thận trước để đề phòng suy thượng thận cấp khi cho hormon giáp làm tăng chuyển hoá của cơ thể. Hormon sinh dục nữ cần thiết nếu bệnh nhân còn đang tuổi hoạt động tình dục. c/. Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch: cần theo dõi các triệu chứng tim mạch, ECG. Nếu có đau ngực hoặc rối loạn nhịp cần giảm liêu hormon giáp.

Tài liệu tham khảo

1. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y học, TpHCM
2. Phác đồ điều trị phần nội khoa, Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Nxb Y học, TpHCM
3. Alvin C. Powers, Diabetes Mellitus. Harrison’s Endocrinology, McGrawHill, second edition, 2010.
4. David G. Gardner, Dolores Shoback Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology (9^thedition).

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ngất
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhược Cơ
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhồi Máu Não

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhồi Máu Não

I. ĐAI CƯƠNG:

♦ Thiếu máu cục bộ não cấp hay còn gọi là nhồi máu não (NMN) chiếm khoảng 70% trường hợp đột quỵ não, là nguyên nhân gây tàn phế hàng đầu.

♦ Tỉ lệ mới mắc của NMN khoảng 150 bệnh nhân mới trên 100.000 dân trong 1 năm và tuổi càng cao thì tỉ lệ mới mắc càng tăng.

II. CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO:

* Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán:

1) Triệu Chứng :

♦ Khởi phát đột ngột: hỏi bệnh sử chi tiết có thể giúp chẩn đoán được 80% các trường hợp NMN, đau đầu lúc khởi phát thường nhẹ và ít gặp trừ NMN do lấp mạch từ tim.

♦ Thiếu sót thần kinh và không thoái lui.

♦ Ý thức có thể giảm nếu NMN diện rộng, hai bán cầu hoặc thân não. Có thể có tiền căn các cơn thoáng thiếu máu não. Có thể có các triệu chứng do xơ vữa mạch máu (bệnh tim, bệnh động mạch ngoại biên) hoặc các bệnh nền (tăng huyết áp, đái tháo đường).

2) Cận Lâm Sàng :

♦ Hình ảnh giảm đậm độ phù hợp lâm sàng trên CT-scan hoặc thay đổi tín hiệu trên MRI sọ não đặc biệt cộng hưởng từ khuếch tán giúp chẩn đoán tổn thương trong những giờ đầu sau khởi phát.

♦ Một số cận lâm sàng khác được chỉ định trong NMN: siêu âm Doppler động mạch cảnh, siêu âm xuyên sọ, siêu âm tim qua thành ngực hay qua thực quản nếu nghi ngờ nguyên nhân từ tim, các xét nghiệm cơ bản, X quang tim phổi thẳng, ECG, bilan lipid máu.

1. Chẩn Đoán Nguyên Nhân:

(1) Bệnh mạch máu lớn: Xơ vữa động mạch với khởi đầu do tổn thương nôi mạc sau đó mảng xơ vữa hình thành làm thành mạch dày lên hẹp lòng mạch, gây thiếu máu não theo các cơ chế: cơ chế huyết động giảm thiếu máu vùng xa, thiếu máu vùng ranh giới đặc biệt khi có giảm huyết áp hệ thống; và cơ chế tắc mạch, xơ vữa mạch máu gây thiếu máu não do tắc mạch tại chỗ hay lấp mạch với thành phần gây lấp mạch là cục huyết khối bong ra từ mảng xơ vữa.

(2) Bệnh Mạch Máu Nhỏ:

– Xơ vữa động mạch.

– Tăng huyết áp (THA): cơ chế THA gây ra thiếu máu não là tổn thương trực tiếp thành mạch thông qua hiện tượng xơ cứng hyaline và thoái hóa mỡ-hyalin (lipohyalinosis).

– Đái tháo đường (ĐTĐ): có cơ chế cộng hưởng với THA hoặc bệnh lý vi mạch do ĐTĐ gây tắc các động mạch xuyên trong sọ.

– Viêm động mạch: gồm viêm mạch do nhiễm trùng (giang mai, lao màng não) và viêm mạch không do nhiễm trùng (lupus, viêm nút quanh động mạch).

(3) Thuyên Tắc Từ Tim: Đột quỵ não do tim có thể do cơ chế huyết động suy bơm gây giảm tưới máu gặp trong nhồi máu cơ tim, suy tim ứ huyết, ngưng tim do loạn nhịp tim hay cơ chế thường gặp hơn là lấp mạch do cục huyết khối từ tim gây thiếu máu não gặp trong rung nhĩ, bệnh van tim, van tim nhân tạo, nhồi máu cơ tim, tổn thương nội tâm mạc.

(4) Bệnh Huyết Học: Do những bất thường thành phần tế bào máu và protein huyết tương làm tình trạng tăng đông thay đổi độ nhớt máu và kết tập tiểu cầu thúc đẩy đột quỵ thiếu máu não:

– Tăng hồng cầu nguyên phát hay thứ phát (polycythemia)

– Bệnh tăng tiểu cầu (thrombocythemia)

(5) Cadasil (Bệnh Mạch Máu Não Di Truyền Trội Nhiễm Sắc Thể): Thường với nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất trắng, bệnh fabry, hội chứng Sneddon, MELAS (bệnh não ty thể với nhiễm acid lactic máu và đột quỵ từng đợt).

1. Chẩn Đoán Phân Biệt:

Các dạng bệnh máu não khác :

♦ Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, huyết khối tĩnh mạch nội sọ

♦ Liệt sau cơn động kinh ( liệt Todd )

♦ Liệt trong migraine

♦ Hạ đường huyết

♦ Khối choáng chỗ nội sọ

♦ Rối loạn chuyển dạng

III. ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO:

1) Nguyên Tắc Điều Trị:

♦ Tái thông mạch máu để phục hồi tưới máu não.

♦ Đảm bảo tưới máu não để hạn chế lan rộng tổn thương.

♦ Chống biến chứng, chống tái phát sớm.

♦ Phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát.

2) Điều Trị Đặc Hiệu:

♦ Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch:

– Cho bệnh nhân đột quị thiếu máu não trong vòng 3-4.5 giờ sau khởi phát, có khiếm khuyết thần kinh đáng kể, không quá nhẹ cũng không quá nặng (NIHSS từ 5-25 điểm), không có xuất huyết và không có các chống chỉ định khác.

– Actilyse liều 0.6-0.9 mg/kg, tối đa 90 mg, liều đầu 10% bolus (TM), còn lại (TM) trong 60 phút.

♦ Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch:

– Khi đột quị thiếu máu não trong vòng 3-6 giờ từ lúc khởi phát.

– rtPA, bơm trực tiếp vào cục huyết khối gây tắc mạch.

3) Điều Trị Hỗ Trợ:

♦ Đảm bảo đường thở

– Thông thoáng, thông khí đầy đủ, và tuần hoàn ổn định.

– Oxy qua sonde mũi: 2-4 l/ph, khi SpƠ2 < 92%, đạt SpO2 từ 95- 100%.

– Hồi sức bằng dung dịch đẳng trương 1.500-2000 ml/ngày (Ringer lactate, NaCl 0.9%, tránh dùng glucose).

♦ Điều chỉnh huyết áp :

– Kiểm soát HA tâm thu < 220 mmHg và HA tâm trương < 120 mmHg bằng Nicardipine truyền tĩnh mạch. Mục đích giảm HA từ từ 10-15%/ngày nên dùng thuốc hạ áp đang điều trị, tránh dung nifedipin ngậm dưới lưỡi đồng thời điều trị giảm đau và lo âu.

– Bệnh nhân có huyết áp thấp, cần tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân, khi cần có thể đặt CVP bù dịch hay dùng vận mạch.

♦ Các điều trị khác :

– Điều trị sốt và ổn định đường huyết: giữ đường huyết < 150 mg/dl (Insulin tiêm dưới da hoặc insulin truyền tĩnh mạch).

– Chống tăng áp lực nội sọ (thông khí đầy đủ, tránh ứ CO2, tăng thông khí cơ học nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ dọa phù não, với pCO2 mục tiêu là 25-35 mmHg trong thời gian ngắn, nằm đầu cao 30⁰, tránh gập chân quá mức.

– Mannitol 20%: hiệu quả không nhiều và điều trị ngắn ngày trong tăng áp lực nội sọ do NMN.

– Xem xét phẫu thuật giải áp khi NMN lớn vùng chi phối động mạch não giữa, NMN tiểu não. Đặc biệt bệnh nhân còn trẻ.

– Chống nhiễm trùng, xoay trở, tránh ứ đàm, tránh hít sặc, tập vật lý trị liệu hô hấp. Cho vận động sớm ngay khi không còn các chống chỉ định. Dinh dưỡng đầy đủ, chống huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi.

– Chống tái phát: thuốc chống kết tập tiểu cầu, dùng kháng đông khi có chỉ định, statin điều chỉnh lipid máu và bảo vệ thành mạch. Xem xét phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hoặc can thiệp nội mạch nong và đặt stent ở bệnh nhân hẹp động mạch nặng có triệu chứng. Điều chỉnh lối sống, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là tăng huyết áp và đái tháo đường.

-Thuốc bảo vệ thần kinh: có thể sử dụng trong giai đoạn cấp của đột quỵ từ 7-14 ngày với các biệt dược sau: cerebrolysin, choline alfoscerate

(Gliatilin,Glyphalin).

IV. THEO DÕT VÀ TÁI KHÁM:

♦ Tái khám mỗi tuần trong tháng đầu, sau đó mỗi 2 tuần, khi tình trạng ổn định tái khám mỗi tháng.

♦ Khám lâm sàng, đánh giá bằng thang điểm NIHSS, chỉ số Barthel và thang điểm Rankin điều chỉnh.

♦ Đảm bảo kiểm soát huyết áp, kiểm soát đường huyết, dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc kháng đông nếu có chỉ định, giữ INR đạt mục tiêu, dùng statin.

♦ Tập vật lý trị liệu và tái hòa nhập cộng đồng.

TÀI LIẺU THAM KHẢO:

1. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2012). Thần Kinh Học. Bài 15: Mạch máu não và tai biến mạch máu não, tr 235-258.
2. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2013). Sổ tay lâm sàng thần kinh sau đại học. Chương 7: Tai biến mạch máu não, tr 94-130.
3. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2012). Chẩn đoán và điều trị tai biến mạch máu não. Chương 9: Hướng dẫn điều trị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp tại bệnh viện, tr 124-149.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ngất
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhược Cơ

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhược Cơ

I. ĐAI CƯƠNG NHƯỢC CƠ:

♦ Bệnh nhược cơ là một rối loạn thần kinh cơ tự miễn do sự sản xuất tự kháng thể kháng thụ thể acetylcholine nicotinic ở màng sau synapse của synapse thần kinh cơ.

♦ Tần suất mắc bệnh khoảng 1/10000-20000, nữ nhiều hơn nam (2:1).

♦ Khởi phát ở bất kỳ tuổi nào, nhưng nữ thường gặp ở độ tuổi 20-30, nam 50-60.

II. LÂM SÀNG NHƯỢC CƠ:

♦ Khởi đầu thường âm thầm, đôi khi sau một stress hay bệnh nhiễm trùng (thường là nhiễm trùng hô hấp).

♦ Triệu chứng chủ yếu là yếu cơ (không phù hợp với bất kỳ định khu thần kinh nào) với một số tính chất:

– Tăng khi vận động gắng sức

– Giảm khi nghỉ ngơi

– Dao động trong ngày: có khuynh hướng nặng về cuối ngày.

♦ 50% các bệnh nhân khởi đầu với triệu chứng vận nhãn (25% song thị, 25% sụp mi).

♦ Các triệu chứng hầu họng (nói khó, nuốt khó) xảy ra ở 10%, yếu chân (đi lại khó) 10% và yếu toàn thân 10%.

♦ Suy hô hấp gặp ở 1% bệnh nhân.

III. PHÂN ĐỒ NHƯỢC CƠ;

Bảng phân loại độ nặng bệnh nhược cơ theo Osserman:

Độ	Mức độ nặng
I	Nhược cơ ổ mắt: bệnh mới khu trú ở cơ vùng mắt (sụp mi, nhìn đôi).
IIA	Nhược cơ toàn thân nhẹ, tiến triển chậm, không có cơn nhược cơ, có đáp ứng với thuốc.
IIB	Nhược cơ toàn thân mức độ trung bình, ảnh hưởng nặng đến hệ cơ xương & hệ cơ thuộc hành não, nhưng không có cơn nhược cơ, có đáp ứng với thuốc nhưng không đầy đủ.
III	Nhược cơ bùng nổ cấp tính, các triệu chứng nặng phát triển nhanh chóng với cơn suy hô hấp, đáp ứng với thuốc kém.
IV	Nhược cơ nặng giai đoạn cuối.

Bảng phân loại độ nặng bệnh nhược cơ theo Osserman cải tiến:

Độ	Mức độ nặng
I	Chỉ ảnh hưởng đến mắt.
II	Yếu cơ toàn thân nhẹ. Có thể có ảnh hưởng mắt hoặc hầu họng.
III	Yếu cơ toàn thân trung bình. Có thể có ảnh hưởng mắt hoặc hầu họng. Có thể ảnh hưởng các cơ hô hấp.
IV	Yếu cơ toàn thân nặng. Có thể ảnh hưởng mắt hoặc hầu họng. Có ảnh hưởng các cơ hô hấp.
V	Phải đặt nội khí quản, cần hoặc không cần giúp thở.

IV. CHẨN ĐOÁN NHƯỢC CƠ:

1) Lâm Sàng:

– Yếu cơ không phù hợp với bất kỳ định khu thần kinh nào.

– Yếu cơ dao động: tăng khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi và khuynh hướng nặng hơn về cuối ngày.

2) Cận Lâm Sàng:

♦ Tensilon test (edrophonium).

♦ Kháng thể kháng thụ thể acetylcholine.

♦ Kháng thể MuSK.

♦ Điện cơ:

– Nghiệm pháp kích thích lặp lại.

– Điện cơ sợi đơn độc.

V. ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ;

1) Thuốc Kháng Men Cholinesterase:

♦ Pyridostigmine (Mestinon viên 60 mg): liều khởi đầu 30-60 mg (u) x 4 lần/ngày, phụ thuộc vào lâm sàng.

♦ Neostigmine (Prostigmine viên 15 mg): 7.5-15 mg (u) mỗi 3-4 giờ.

♦ Neostigmine: 0.5 mg (TB, TM hoặc TDD) mỗi 2-3 giờ.

2) Corticosteroids:

♦ Chỉ định: giai đoạn IIb trở lên.

♦ Những bệnh nhân nặng tốt nhất nên khởi đầu với liều cao 60-80 mg/ngày; sau khi cải thiện thì giảm liều dần 10 mg mỗi 1-2 tháng; liều thấp nhất cần dùng để duy trì sự cải thiện là 5-30 mg cách ngày.

♦ Những bệnh nhân lớn tuổi có khuynh hướng đáp ứng tốt hơn với prednisone, dùng prednisone cách ngày với liều thấp tăng dần để hạn chế nguy cơ làm nặng bệnh trong giai đoạn sớm: prednisone 25 mg cách ngày, tăng 12.5 mg sau mỗi 3 liều (5 ngày) đến khi có hiệu quả, tối đa 100 mg cách ngày.

3) Các Thuốc Ức Chế Miễn Dịch Thay Thế:

♦ Mycophenolate mofetil (Cellcept viên 250 mg, 500 mg): liều khởi đầu 250-500 mg (u) x 2 lần/ngày; sau 2 tuần có thể tăng lên 1000 mg (u) x 2 lần/ngày.

♦ Azathioprine (Imuran viên 50 mg): liều khởi đầu 50 mg/ngày; nếu dung nạp tốt thuốc, tăng liều 50 mg mỗi 1-2 tuần để đạt đến liều tối đa 2-3 mg/kg/ngày.

♦ Cyclosporine: liều khởi đầu 3-5 mg/kg/ngày, chia 2 lần (u).

4) Thay Huyết Tương:

♦ Chỉ định ở những bệnh nhân nhược cơ nặng, không đáp ứng với các điều trị trên, và cần cải thiện triệu chứng nhanh.

♦ Quy trình: thay 2-3 L huyết tương cách ngày hoặc 3 lần/tuần cho đến khi bệnh cải thiện (thường khoảng 3-5 lần).

♦ Biến chứng: hạ huyết áp, chậm nhịp tim, rối loạn điện giải, tán huyết, nhiễm trùng…

5) Immunoglobulin Tĩnh Mạch Liều Cao:

♦ Liều: 0.4 g/kg/ngày x 5 ngày (tổng liều 2 g/kg).

♦ Biến chứng: sốt, ớn lạnh, đau đầu; viêm màng não vô trùng, suy thận, hội chứng hoại tử, đột quị, shock phản vệ.

6) Cắt Tuyến Ức:

♦ Phẫu thuật cắt tuyến ức được khuyến cáo cho những bệnh nhân nhược cơ trung bình hoặc nặng, đáp ứng không đầy đủ với thuốc kháng men, và < 55 tuổi. Tất cả những bệnh nhân có nghi ngờ u tuyến ức đều được phẫu thuật.

Lưu ý: những thuốc không được dùng trong bệnh nhược cơ:

– Một số kháng sinh: polymycine, aminoglycoside, tetracycline, lincomycine và clindamycine. Tránh dùng nhóm quinolone.

– Các thuốc có tính giãn cơ: benzodiazepine, thuốc giãn cơ trong gây mê.

– Botulinum toxin (botox, disport).

– Các thuốc có thể làm bệnh nặng thêm: phenytoin, procainamide, quinine, quinidine, lithium, ức chế beta, các muối magne.

VI. TIÊN LƯỢNG NHƯỢC CƠ:

♦ 50% bệnh nhân nhược cơ khởi phát với triệu chứng vận nhãn và sau 1 tháng 80% có triệu chứng ở mắt.

♦ Hầu hết bệnh nhân khởi đầu với nhược cơ ở mắt sẽ diễn tiến toàn thân trong năm đầu của bệnh. Khoảng 15-20% nhược cơ vẫn chỉ khu trú ở mắt trong một thời gian dài.

♦ Yếu cơ tối đa xảy ra trong 3 năm đầu ở 70% bệnh nhân.

♦ Hiện nay tử vong do nhược cơ rất hiếm.

♦ 10-15% thuyên giảm tự nhiên, thường trong 2 năm đầu của bệnh.

♦ 15-20% bệnh nhân nhược cơ thể mắt đơn thuần diễn tiến không đổi và có thể thoái lui tự phát.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2012). Thần Kinh Học. Bài 3: Bệnh cơ, tr 36-49.
2. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2013). Sổ tay lâm sàng thần kinh sau đại học. Chương 22: Bệnh nhược cơ, tr 350-364.
3. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị, Cao Phi Phong (2011). Bệnh nhược cơ. Chương 2: Bệnh nhược cơ, tr 27-48.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ngất

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ngất

I. ĐẠI CƯƠNG

Ngất được định nghĩa là sự mất ý thức thoáng qua, không có khả năng duy trì trương lực tư thế và tự phục hồi hoàn toàn ý thức. Định nghĩa ngất loại trừ co giật, hôn mê, sốc, hoặc các tình trạng rối loạn tri giác khác.

II. CHẨN ĐOÁN NGẤT

1. Lâm Sàng

1.1 Việc hỏi kỹ bệnh sử và khám thực thể tỉ mỉ có thể chẩn đoán ngất được trong 50%-80% bệnh nhân. Hỏi và khám lâm sàng cần trả lời các câu hỏi:

* Mất ý thức hoàn toàn hay không?

* Mất ý thức xảy ra nhanh chóng và kéo dài trong thời gian ngắn?

* Phục hồi tự phát, hoàn thành, và không để lại di chứng?

* Mất trương lực tư thế?

Nếu câu trả lời cho những câu hỏi trên dương tính, khả năng cao bệnh nhân bị ngất. Nếu một hoặc nhiều câu trả lời là âm tính, nên cần xét các nguyên nhân mất ý thức khác trước khi tiến hành đánh giá ngất.

1.2. Khám thực thể toàn diện tất cả bệnh nhân ngất. Luôn luôn phân tích các dấu hiệu sinh tồn. Sốt có thể là yếu tố thúc đẩy ngất. Huyết áp và nhịp tim thay đổi theo tư thế có thể chỉ điểm ngất do nguyên nhân tư thế.

Khám thần kinh là cơ sở xác định bất thường thần kinh mới xuất hiện hay tình trạng có sẵn nặng thêm. Tìm dấu hiệu chấn thương. Chấn thương lưỡi thường gặp trong động kinh. Cần phân biệt chấn thương gây mất tri giác.

1.3 Chẩn đoán phân biệt với ngất bao gồm nhiều bệnh: co giật do bệnh tiểu đường, đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch sâu, hoặc phnh động mạch chủ bụng, hoặc nếu mang thai cũng có thể xảy ra.

2. Xét Nghiệm Cần Làm

– Xét nghiệm máu và nước tiểu: đường huyết, công thức máu, điện giải đồ máu, và chức năng thận, men tim, tổng phân nước tiểu.

– Xét nghiệm hình ảnh: X-quang ngực, siêu âm tim, CT đầu, ngực hay bụng, MRI não, ECG, Holter ECG, nghiệm pháp bàn nghiêng, EEG, nghiệm pháp gắng sức.

3. Chỉ Định Thăm Dò Điện Sinh Lý Tim Trên Bệnh Nhân Ngất

Một số tình huống sau có thể cần thiết cho thăm dò điện sinh lý tim.

– bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ được chỉ định thăm dò điện sinh lý tim nếu các xét nghiệm ban đầu gợi ý nguyên nhân ngất là do rối loạn nhịp trừ khi đã có chỉ định đặt máy khử rung.

– bệnh nhân có blốc nhánh cần cân nhắc thăm dò điện sinh lý tim khi các thăm dò không xâm nhập không chẩn đoán được.

– bệnh nhân bị ngất có cảm giác hồi hộp xuất hiện đột ngột trong thời gian ngắn trước đó thì có thể tiến hành thăm dò điện sinh lý tim khi các thăm dò không xâm nhập không chẩn đoán được.

– bệnh nhân có hội chứng Brugada, bệnh cơ tim loạn nhịp sinh ra từ thất phải và bệnh cơ tim phì đại, có thể tiến hành thăm dò điện sinh lý tim ở những trường hợp thích hợp.

– bệnh nhân trong các ngành nghề có nguy cơ cao cần phải loại trừ nguyên nhân ngất do bệnh lý tim mạch, có thể tiến hành thăm dò điện sinh lý tim ở những trường hợp thích hợp.

– Thăm dò điện sinh lý tim không được khuyến cáo ở bệnh nhân có ĐTĐ bình thường, không có bệnh tim và không hồi hộp.

4. Chẩn Đoán Xác Định Ngất

Đánh giá ngất cần trả lời 3 câu hỏi:

1. Đây có phải là cơn ngất hay không?
2. bệnh nguyên là gì?
3. Có dữ kiện gợi ý nguy cơ cao các biến cố tim mạch hay tử vong không?

+ Chẩn đoán ngất: dựa vào thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm bổ sung.

+ Chẩn đoán nguyên nhân: các đánh giá ban đầu có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân ngất (bảng 1):

Bảng 1. Đánh giá ban đầu nguyên nhân ngất.

 

Ngất Do Nguyên Nhân Thần Kinh

– Không có bệnh tim thực thể

– Tiền sử ngất tái phát nhiều lần

– Khởi phát đột ngột sau cái nhìn, âm thanh hay sự đau đớn không mong muốn

– Xảy ra ở những nơi đứng lâu, đông đúc hay nóng nực

– Buồn nôn, nôn ói kèm với ngất

– Xảy ra trong bữa ăn hay sau bữa ăn

– Xảy ra khi xoay đầu hay khi ép vào xoang cảnh

– Sau gắng sức

Ngất Do Tụt Huyết Áp

– Sau đứng lâu

– Liên quan tới liều hay đổi thuốc vận mạch

– Đứng lâu nhất ở những nơi đông đúc, nóng nực

– Có bệnh lý thần kinh thực vật hay Parkinson

– Đứng sau khi gắng sức

Ngất Do Tim Mạch

– bệnh tim thực thể

– Tiền căn gia đình ngất không giải thích được hay bệnh lý kênh tế bào

– Trong lúc gắng sức hay khi nằm

– Bất thường ECG

– Ngất xảy ra sau khi xuất hiện hồi hộp

– ECG đề xuất ngất do rối loạn nhịp

– Bloc 2 nhánh

– Bất thường dẫn truyền trong tim

– Bloc nhĩ thất

– Nhịp xoang chậm không thích hợp không triệu chứng (<50 lần/phút), bloc xoang nhĩ, ngưng xoang >= 3s mà không đang uống thuốc làm chậm nhịp tim.

– Nhanh thất không kéo dài

– Kích thích thất sớm

– QT dài

– Tái cực sớm

– Hội chứng Brugada

– Sóng T âm chuyển đạo trước ngực phải với sóng £ và điện thế thất muộn (loạn sản thất phải)

– Sóng Q do nhồi máu cơ tim cũ

+ Chẩn Đoán Phân Tầng Nguy Cơ: Để Cho Bệnh Nhân Nhập Viện Hoặc Cần Đánh Giá Tích Cực:

Bệnh Mạch Vành Hay Bệnh Tim Thực Thể: Suy Tim, EF Thấp, Tiền Căn NMCT Lâm Sàng Hay ECG Nghi Ngờ Ngất Do Rối Loạn Nhịp:

– Ngất khi đang gắng sức hay khi nằm

– Hồi hộp khi ngất

– Tiền sử gia đình có người đột tử

– Nhanh thất không duy trì

– Bloc 2 nhánh hoặc bất thường dẫn truyền nội thất

– Nhịp xoang chậm (<50 lần/phút) hay bloc xoang nhĩ khi gắng sức mà không sử dụng thuốc làm chậm nhịp tim

– Kích thích thất sớm

– QT dài

– ECG dạng Brugada

– ECG loạn sản thất phải

Bệnh Phối Hợp Quan Trọng

– Thiếu máu nặng

– Rối loạn điện giải

 

III. ĐIỀU TRỊ NGẤT

bệnh nhân ngất nhập phòng cấp cứu: lập đường truyền tĩnh mạch, cho thở oxy, theo dõi nhịp tim và huyết áp. Đo ECG và xét nghiệm đường máu khẩn.

Ngất có thể là biểu hiện tiến triển của bệnh nặng đe dọa tính mạng mà cần nhận diện trên lâm sàng. Điều trị ngất phụ thuộc vào nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy gây ngất. Nếu nguyên nhân chưa được xác định tại phòng cấp cứu cần theo dõi và chăm sóc hỗ trợ.

Giáo dục bệnh nhân để tránh bị ngất.

IV. THEO DÕI NGẤT

Theo đúng chuyên khoa tùy theo nguyên nhân gây ngất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Moya A, Sutton R, Ammirati F et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009), Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.2009 Nov;30(21):2631-71.

Phác đồ điều trị nội khoa năm 2013, bệnh viện Chợ Rẫy

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng

1.   Định Nghĩa:

Hội chứng đại tràng chức năng (HCĐTCN) là một tình trạng đau bụng hay chướng bụng mạn tính hay tái phát có liên quan đến sự đi tiêu hay thói quen đi tiêu; việc chẩn đoán cần phải loại trừ các bệnh thực thể gây ra các triệu chứng tương tự.

Không có bất thường về cấu trúc và sinh hoá

Các Thể Lâm Sàng:

– HCĐTCN với tiêu chảy (31%)

– HCĐTCN với táo bón (21%)

– HCĐTCN không rối loạn đi tiêu (21%)

– HCĐTCN xen kẽ táo bón và tiêu chảy (27%)

Tiêu chuẩn chẩn đoán: (theo ROME III)

1. Đau bụng hay khó chịu vùng bụng ít nhất 3 ngày mỗi tháng trong 3 tháng qua (những triệu chứng khởi đầu ít nhất 6 tháng ) kèm với 2 hay nhiều đặc điểm sau đây:

– Giảm triệu chứng sau khi đi tiêu.

– Thay đổi số lần đi tiêu khi khởi phát bệnh.

– Thay đổi hình dạng phân khi khởi phát bệnh.

2. Các Triệu Chứng Hỗ Trợ Chẩn Đoán:

– Số lần đi tiêu bất thường: dưới hay 3 lần/tuần hay trên 3 lần mỗi ngày.

– Dạng phân bất thường: phân cứng thành cục, phân cứng hay lỏng,/phân lỏng như nước.

– Rặn khi đi tiêu

– Mót rặn

– Cảm giác đi tiêu không hết phân

– Tiêu ra chất nhày

– Đầy hơi hay chướng bụng.

3. Không Có Các Triệu Chứng Báo Động:

– Sụt cân

– Tiêu ra máu

– Thiếu máu

– Tiền sử gia đình có người bệnh viêm ruột, ung thư đại tràng, bệnh Celiac.

Chẩn Đoán Phân Biệt:

1. Hội chứng kém hấp thu.
2. Bệnh Celiac, Sprue, không dung nạp glucose
3. Nhiễm trùng tiêu hóa (vi khuẩn, ký sinh trùng)
4. Viêm đại tràng mạn (Crohn, viêm loét đại tràng, lao, viêm đại tràng vi thể)
5. Ung thư đại tràng
6. Rối loạn chức năng tuyến giáp
7. Do dùng thuốc:

– Táo bón (thuốc có á phiện, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng cholinergic, thuốc ức chế kênh canxi, thuốc chống động kinh, than hoạt, antacid có nhôm…)

– Tiêu chảy (kháng sinh, antacid co mange, prostaglandin, sorbitol, biguanide, thuốc nhuận trường.)

Các Xét Nghiệm:

– Bệnh nhân dưới 50 tuổi hội đủ tiêu chuẩn ROME III không cần làm thêm các xét nghiệm (XN) hoặc chỉ làm một số ít XN tùy theo từng trường hợp cụ thể.

– Bệnh nhân trên 50 tuổi có các triệu chứng báo động cần làm thêm các XN để tìm bệnh thực thể.

Theo Mayer EA N. Engl. J Med 200

Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng:

1. Nguyên Tắc Chung:

– Điều trị tập trung vào các triệu chứng nổi trội là biện pháp hợp lý và hữu ích.

– Việc điều trị có thể không làm dứt hẳn triệu chứng nhưng sẽ làm cải thiện chất lượng cuộc sống tốt hơn.

2. Các Biện Pháp:

1. Biện Pháp Tâm Lý: tạo quan hệ tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân.

– Biết lắng nghe, chấp nhận triệu chứng của bệnh nhân là thật.

– Giải thích, trấn an bệnh nhân đây là rối loạn chức năng, không phải ung thư.

– Giáo dục bệnh nhân cách tiết chế và thay đổi lối sống, biết cách thích nghi với bệnh.

1. Điều Trị Các Triệu Chứng Nổi Trội:

– Đau bụng: Thuốc chống co thắt: Trimebutin, mebeverin

Thuốc chống trầm cảm (liều thấp): amitriptylin, nortriptylin

– Chướng bụng: Kháng sinh không hấp thu (thời gian ngắn)

Probiotic (vd: bifidobacteria)

– Tiêu chảy: Loperamid, Diphenoxylate, Diosmectide

– Táo bón: Chất xơ

Nhuận trường thẩm thấu/ kích thích Lupiprostone

Tài Liệu Tham Khảo:

1. Harrison’s Principles of Internal Medicin 18^thedition 2012
2. Goldman’s Cecil Medicin, 24^thedition 2012.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré

I. ĐAI CƯƠNG:

♦ Bệnh tự miễn.

♦ Viêm tại các rễ thần kinh tủy sống và tổn thương mất myelin của các dây thần kinh.

II. LÂM SÀNG HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ:

♦ Bệnh cảnh điển hình: liệt tứ chi (với chân nặng hơn tay) cấp, diễn tiến nhanh, kèm theo mất phản xạ gân cơ.

♦ Có thể có liệt dây sọ, thường gặp nhất là liệt VII ngoại biên 2 bên.

♦ Nguy hiểm nhất: liệt cơ hô hấp.

♦ Rối loạn cảm giác nếu có thường kém rầm rộ: dị cảm ngọn chi hoặc giảm cảm giác sâu phân bố kiểu đi găng đi vớ; đau nguồn gốc thần kinh phân bố trong các cơ, tại cột sống; loạn cảm đau hay tăng cảm đau tại các ngọn chi.

♦ Rối loạn thần kinh thực vật: tăng hoặc tụt huyết áp; loạn nhịp tim, ngưng tim.

♦ Thường không có sốt khi khởi phát các triệu chứng thần kinh.

♦ Diễn tiến bệnh: 3 giai đoạn:

– Giai đoạn triệu chứng lan rộng: kéo dài 1-4 tuần.

– Giai đoạn bình nguyên: 1-2 tuần.

– Giai đoạn thoái lui triệu chứng.

III. CẬN LÂM SÀNG:

1) Khảo Sát Dịch Não Tủy: 

sau > 10 ngày.

♦ Hiện tượng phân ly đạm – tế bào:

– Protein tăng cao: 46-300 mg/dL.

– Tế bào bình thường hoặc tăng ít: < 10 TB/µL; với lympho chiếm ưu thế.

2) Khảo Sát Điện Cơ: 

sau > 10 ngày.

♦ Đặc điểm của bệnh thần kinh ngoại biên mất myelin nhiều ổ:

– Kéo dài tiềm thời vận động ngoại vi, kéo dài tiềm thời sóng F hay phản xạ

H.

– Block bán phần.

– Giảm tốc độ dẫn truyền.

– Hiện tượng phát tán trong thời gian điện thế hoạt động của cơ.

♦ Trong trường hợp tổn thương sợi trục:

– Giảm biên độ phức hợp điện thế hoạt động của cơ.

– Giảm biên độ của điện thế hoạt động cảm giác.

– Sự xuất hiện của các điện thế tự phát trong khảo sát điện cơ kim.

3) Các Cận Lâm Sàng Khác:

♦ MRI cột sống: để chẩn đoán phân biệt.

♦ Các xét nghiệm miễn dịch học.

IV. CÁC SỰ CỐ CÓ LIÊN QUAN VỚI HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ

♦ 2/3 số bệnh nhân có nhiễm trùng hô hấp trên hay nhiễm trùng tiêu hóa, hoặc phẫu thuật, hoặc chủng ngừa (1-4 tuần trước khi bệnh cảnh thần kinh xuất hiện).

♦ Nhiễm trùng: Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, Hemophilus influenza, Borrelia burdogferi; Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), Varicella Zoster virus (VZV), Virus viêm gan A, B, HIV.

♦ Chủng ngừa: cúm, phong đòn gánh, bạch hầu, dại, thuốc uống ngừa sốt bại liệt.

♦ Khác: heroin, ganglioside, streptokinase, ong đốt, suy giảm miễn dịch nặng sau ghép tạng đặc hoặc ghép tủy xương, Hodgkin.

V. CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ:

1) Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán:

A – Tiêu Chuẩn Bắt Buộc:

♦ Yếu/liệt tứ chi tiến triển nặng dần.

♦ Mất phản xạ gân cơ.

B – Các Tiêu Chuẩn Lâm Sàng Hỗ Trợ Chẩn Đoán:

♦ Tiến triển nặng dần trong vòng vài ngày đến < 4 tuần.

♦ Các triệu chứng tương đối đối xứng.

♦ Các triệu chứng cảm giác (nếu có) ở mức độ nhẹ.

♦ Liệt VII ngoại biên 2 bên.

♦ Các triệu chứng rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật.

♦ Không có sốt lúc khởi phát bệnh cảnh thần kinh.

♦ Các triệu chứng TK bắt đầu thoái lui 2-4 tuần sau khi bệnh đã ngưng tiến triển.

C – Các Tiêu Chuẩn Cận Lâm Sàng Hỗ Trợ Chẩn Đoán:

♦ Tăng protein dịch não tủy với < 10 tế bào/µL.

♦ Điện cơ cho thấy có sự giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh hoặc block.

2) Chẩn Đoán Phân Biệt:

♦ Bệnh thần kinh ngoại biên:

– Cơn porphiri cấp.

– Bệnh thần kinh ngoại biên của bệnh nhân hồi sức.

– Bệnh bạch hầu.

– Liệt do ăn cá độc.

– Bệnh Lyme.

– Viêm màng não rễ tủy.

♦ Bệnh sinapse thần kinh cơ:

– Nhược cơ trầm trọng.

– Hội chứng Lambert-Eaton.

– Ngộ độc toxin botulinic.

♦ Bệnh cơ:

– Viêm đa cơ.

– Bệnh cơ của bệnh nhân săn sóc đặc biệt.

– Liệt do hạ kali máu.

– Hoại tử cơ.

♦ Bệnh thần kinh trung ương:

– Hội chứng khóa trong của huyết khối động mạch thân nền.

– Sốt bại liệt.

– Viêm tủy cắt ngang.

– Dại.

VI. MỒT SỐ BIẾN THỂ CỦA HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ

♦ Bệnh viêm đa rễ dây thần kinh mất myelin cấp tính (AIDP) (hội chứng Guillain-Barré thể cổ điển).

♦ Bệnh dây thần kinh vận động sợi trục cấp (AMAN).

♦ Bệnh dây thần kinh vận động cảm giác sợi trục cấp (AMSAN).

♦ Hội chứng Miner-Fisher.

♦ Thể bệnh có rối loạn cấp toàn bộ chức năng hệ thần kinh thực vật.

♦ Hội chứng Guinain-Barré cảm giác.

VII. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ:

1) Nguyên Tắc Điều Trị:

♦ Điều trị triệu chứng, phòng ngừa biến chứng của liệt, nâng đỡ tổng trạng.

♦ Điều trị đặc hiệu: điều hòa kháng thể miễn dịch.

♦ Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng.

2) Điều Trị Đặc Hiệu:

♦ Chỉ định: bệnh nhân không còn khả năng tự đi bộ được, hoặc bệnh nhân còn tự đi lại được nhưng diễn tiến xấu hơn vào tuần thứ 2 của bệnh.

♦ Thực hiện càng sớm càng tốt (7-10 ngày đầu của bệnh).

♦ Thay huyết tương:

– Phác đồ điều trị: tổng lượng huyết tương được thay: 200-250 ml/kg trong 10-14 ngày (mỗi lần thay 40-50 ml/kg x 5 lần cách ngày) (dung dịch thay thế: albumin).

– Tai biến: máu tụ tại nơi đặt kim, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng huyết.

♦ Immunoglobulin truyền tĩnh mạch:

– Phác đồ điều trị: tổng liều 2 g/kg truyền trong 5 ngày (0.4 g/kg/ngày x 5 ngày liên tục).

– Tác dụng phụ: shock phản vệ ở người thiếu IgA, viêm màng não vô trùng, suy tim & suy thận nhất thời.

♦ Thời gian trung bình để cải thiện lâm sàng: 6-27 ngày.

♦ 10% bệnh nhân có đợt trở nặng sau khi đã cải thiện với 1 đợt điều trị thay huyết tương hoặc immunoglobulin (TTM): có thể điều trị thêm 1 đợt immunoglobulin (TTM) hoặc thay huyết tương.

♦ Khác: prednisone, methylprednisolone và ACTH đã được chứng minh là không có hiệu quả.

3) Điều Trị Hỗ Trợ:

♦ Phòng ngừa & điều trị suy hô hấp.

♦ Điều trị các rối loạn huyết áp & nhịp tim do rối loạn hệ thần kinh tự động.

♦ Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu với các dụng cụ băng ép ngắt khoảng và heparin 5000 đơn vị (TDD) 2 lần/ngày.

♦ Vật lý trị liệu: chú ý tư thế bệnh nhân, tránh gây loét tì đè và chèn ép thần kinh. ♦ Tập vận động thụ động sớm để tránh co rút cơ. Khi sức cơ cải thiện thì tập vận động chủ động, động tác chức năng và tập đi lại.

♦ Những bệnh nhân liệt nặng thường có biểu hiện trầm cảm, nên hội chẩn chuyên khoa tâm thần.

♦ Kiểm soát đau thần kinh.

VIII. TIÊN LƯỢNG HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ:

♦ 2-5% có thể tử vong do:

– Liệt hô hấp

– Rối loạn hệ thần kinh tự động

– Thuyên tắc phổi do huyết khối tĩnh mạch

♦ 70% hồi phục hoàn toàn sau 1 năm.

♦ Các yếu tố tiên lượng xấu:

– Tuổi cao

– Bệnh cảnh diễn tiến nhanh

– Thở máy

– Giảm biên độ của phức hợp điện thế hoạt động của cơ lúc kích thích đầu ngoại vi của dây thần kinh

– Có tiêu chảy trước đó do Cjejuni.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2012). Thần Kinh Học. Bài 2: Tiếp cận chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên – Hội chứng Guillain-Barré, tr 13-35.
2. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2013). Sổ tay lâm sàng thần kinh sau đại học. Chương 20: Bệnh thần kinh ngoại biên mất myelin mắc phải, tr 319-337.
3. Bệnh viện Chợ Rẫy. Phác đồ điều trị 2013. Viêm đa rễ và dây thần kinh bán cấp, tr 1008-1012.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan