Điều Trị Viêm Khớp Dạng Thấp

I. ĐẠI CƯƠNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis) là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính. Bệnh được đặc trưng bởi viêm các nhiều khớp đối xứng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và thường có mặt của yếu tố thấp trong huyết thanh. Viêm khớp dạng thấp là một trong các bệnh viêm khớp thường gặp nhất. Tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,3 – 1% dân số. Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, tuổi trung niên, bệnh thường diễn tiến mạn tính xen kẽ các đợt viêm cấp tính.

Nguyên nhân gây bệnh chưa được rõ ràng, liên quan đến nhiễm khuẩn, cơ địa (nữ giới, trung niên, yếu tố HLA) và rối loạn đáp ứng miễn dịch. Vai trò của lympho B (miễn dịch dịch thể) và lympho T (miễn dịch qua trung gian tế bào) với sự tham gia của các tự kháng thể (anti CCP, RF) các cytokine (TNFa, IL6, IL1)

Mục đích điều trị nhằm kiểm soát quá trẽnh viẹm khớp, duy tre tẽnh trạng ổn định bệnh, tránh các đợt tiến triển.

II. CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1. Chẩn Đoán Xác Định Bệnh Viêm Khớp Dạng Thấp

– Viêm khớp dạng thấp được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology – ACR) năm 1987.

+ Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.

+ Viêm ít nhất 3 trong 14 khớp sau: đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khủy, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên).

+ Trong đó, có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay.

+ Có tính chất đối xứng.

+ Hạt dưới da.

+ Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính. Hiện nay đã định lượng được yếu tố dạng thấp cho giá trị tin cậy hơn.

+ X quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất trắng đầu xương, hình hốc, hình khuyết đầu xương).

Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.

– Chẩn Đoán Xác Định Khi Có Ít Nhất 4 Trong 7 Yếu Tố.

– Tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 – American College of Rheumatology / European League Against Rhumatism)

Bệnh Nhân Điểm

1) Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng

2) Viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác Biểu hiện tại khớp

Biểu hiện tại khớp	Điểm
1 khớp lớn	0
2 – 10 khớp lớn	1
1 – 3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại khớp lớn)	2
4 – 10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại khớp lớn)	3
> 10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)	5
Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)
RF âm tính và anti CCP âm tính	0
RF dương tính thấp và anti CCP dương tính thấp	2
RF dương tính cao và anti CCP dương tính cao	3
Chỉ số viêm giai đoạn cấp
CRP bình thường	0
CRP tăng	1
Thời gian hiện diện của các triệu chứng
Dưới 6 tuần	0
Trên hoặc bằng 6 tuần	1
Chẩn đoán xác định: khi điểm	6/10

(RF hoặc anti CCP dương tính thấp: 1-3 chỉ số bình thường, dương tính cao: > 3 lần bình thường).

2. Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: tốc độ lắng máu, protein C phản ứng (CRP), yếu tố dạng thấp (RF) dương tính trong 60-70%, anti CCP (kháng thể cyclic citrullinated peptide) dương tính trong 75-80% bệnh nhân. Chụp X quang khớp hai bàn tay.
3. Chẩn đoán phân biệt: Lupus ban đỏ hệ thống, thoái hóa khớp, gout mạn, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến,…

III. ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Mục Đích Điều Trị

Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp. Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp. Tránh các các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị.

Nguyên Tắc Điều Trị Thuốc

Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc kháng viêm và thuốc giảm đau), và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn. Các thuốc điều trị cơ bản thường dùng kéo dài nhiều năm, thậm chí suốt đời.

1. Điều Trị Toàn Thân

1. Glucocorticoid

– Chỉ định dùng corticoid trong đợt tiến triển của bệnh khi chờ đợi thuốc điều trị cơ bản có hiệu quả, hoặc bệnh nhân đã phụ thuộc corticoid.

– Liều lượng và cách dùng:

+ Đợt tiến triển thông thường: liều 1-1,5mg/kg/24 giờ tính theo prednisolon, hoặc 16 – 32mg methylprednisolon. Khi ở liều cao chia 2/3 sáng, 1/3 chiều. Khi liều ở dưới 40mg/ngày uống một lần vào lúc 8 giờ sáng sau ăn. Giảm dần 10%/tuần. Thường sau 1-2 tháng có thể thay bằng thuốc kháng viêm không steroid.

+ Thể nặng: 40mg methylprednisolon đường tĩnh mạch mỗi ngày.

+ Đợt tiến triển cấp nặng (có tổn thương nội tạng như tràn dịch màng tim, màng phổi, sốt, viêm nhiều khớp,…): khởi đầu liều 80-125mg methyl-prednisolon (có thể đến 500-1000mg) pha trong 250ml dung dịch natri clorua 0,9% truyền TM trong 30-45 phút/ngày, điều trị liên tục 3 – 5 ngày. Sau duy trì bằng đường uống 1,5-2mg/kg/24 giờ tính theo prednisolon. Liệu trình này có thể lập lại mỗi tháng nếu cần.

+Trường hợp phụ thuộc corticoid, suy thượng thận do dùng corticoid kéo dài: duy trì liều 5-7,5mg/24 giờ hoặc cách ngày, có thể dừng khi điều trị cõ bản có hiệu quả (sau 6 – 8 tuần).

1. Thuốc Kháng Viêm Không Steroid

– Chỉ định của thuốc kháng viêm không steroid: giai đoạn viêm khớp mức độ vừa phải, hoặc thay thế corticoid.

– Có thể chọn một trong các nhóm sau:

+ Diclofenac (Voltarel) viên 50mg: 100mg/ngày, hoặc ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg: 1-2 viên/ngày, hoặc ống tiêm bắp 15mg/ngày trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Piroxicam (Felden, Brexin) viên hay ống 20mg: uống 1 viên một ngày,hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Celecoxib (Celebrex) viên 200mg: 1-2 viên/ngày.

Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.

1. Các Thuốc Giảm Đau

Chỉ định theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới. Các thuốc thường được dùng là Paracetamol, hoặc các chế phẩm kết hợp khác. Trong trường hợp có tổn thương tế bào gan, suy gan có thể dùng Floctafenin (Idarac).

1. Nhóm Thuốc Chống Thấp Khớp Tác Dụng Chậm(Disease-modifying antirheumatic drugs – DMARDs)

-Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Hydroxychloroquin (Plaquenil viên 200mg ngày 1-2 viên hoặc chloroquin liều 250mg/ngày (viên 250mg).

Chống Chỉ Định: bệnh nhân có thai, người có suy giảm G6PD hoặc có tổn thương gan.

Tác Dụng Phụ: chán ăn, nôn, đau thượng vị, sạm da, khô da, viêm tổ chức lưới ở võng mạc. Cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắt mỗi 6 tháng. Không dùng quá 6 năm.

-Methotrexat

Hiện nay đây là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm hàng đầu được chỉ định điều trị viêm khớp dạng thấp và thấp khớp vẩy nến.

Liều dùng 10-20mg mỗi tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thường dùng đường uống bắt đầu bằng 10mg, uống 4 viên (viên 2,5mg) vào một ngày nhất định trong tuần. Có thể dùng đường tiêm bắp (ống tiêm 10 hoặc 15mg mỗi tuần một ống duy nhất.

Chống Chỉ Định: giảm bạch cầu, nhất là bạch cầu hạt, suy gan thận, tổn thương phổi mạn tính.

Tác Dụng Phụ: loét miệng, buồn nôn, nôn. Có thể gây độc tế bào gan và tủy.

-Sulfasalazin (Salazopyrin)

Dùng khi bệnh nhân có chống chỉ định với methotrexat, hoặc được dùng phối hợp với methotrexat

Liều Dùng: 2-3 gam/ngày (viên 0,5g)

Tác Dụng Phụ: rối loạn tiêu hóa, ban ngoài da, bong nước, loét miệng, hội chứng thận hư, viêm tuyến giáp, giảm bạch cầu, tiểu cầu,…

-Cyclosporin A (Neoral viên 25mg và 100mg, Sandimune ống 100mg).

Dùng trong viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat.

Bắt đầu bằng liều 2,5mg/kg/ngày, chia 2 lần. Sau 4-8 tuần không hiệu quả tăng 0,5-1mg/kg/ngày trong 1-2 tháng, cho đến khi đạt 5mg/kg/ngày. Liều an toàn thường dùng là 2-3mg/kg/ngày. Thận trọng bệnh nhân có suy gan thận.

1. Các Tác Nhân Sinh Học(các thuốc ức chế cytokine)

Thể nặng, kháng trị với các DMARDs cổ điển (sau 6 tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARDs sinh học).

Là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokine hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp.

– Kết hợp Methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6: MTX 10-15mg mỗi tuần + Tocilizumab (Actemra) 4-8mg/kg cân nặng, tương đương 200-400mg truyền tĩnh mạch mỗi tháng một lần.

– Kết hợp MTX và một thuốc kháng TNFa

MTX 10-15mg mỗi tuần + Entanercept (Enbrel) ống 25mg, liều 25mg hai lần mỗi tuần hoặc 50mg mỗi tuần, tiêm dưới da.

Hoặc kết hợp MTX 10-15mg mỗi tuần + Iníliximab (Remicade) ống 100mg, liều 2-3mg/kg/lần truyền tĩnh mạch chậm (ít nhất trong 2 giờ) vào tuần thứ 2 và thứ 6, sau đó nhắc lại mỗi 8 tuần

Tác dụng phụ: đáng ngại nhất là lao và nhiễm khuẩn cơ hội.

– Kết hợp MTX và thuốc kháng lympho B

MTX 10-15mg mỗi tuần + Rituximab (MabThera, Rituxan)

Chỉ Định: tất cả bệnh nhân viêm khớp dạng thấp với mục đích ngăn ngừa tổn thương khớp, có thể chưa từng điều trị với methotrexat.

Liều Dùng: 500-1000mg/lần truyền. Mỗi liệu trình 2 lần truyền cách nhau 2 tuần. Khoảng cách giữa liệu trình tiếp theo là 6-12 tháng.

Chống chỉ định: tình trạng suy giảm miễn dịch nặng hoặc những người đang bị nhiễm trùng nặng, hoặc quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc.

2. Các Phương Pháp Khác

Điều trị tại chỗ: tiêm corticoid tại các khớp còn viêm sau khi điều trị toàn thân.

Phục hồi chức năng: nhằm làm giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp, khuyến khích bệnh nhân tự vận động và tự phục vụ các sinh hoạt của bản thân.

Nội Soi Rửa Khớp: chỉ định khi viêm một vài khớp kéo dài.

Điều Trị Ngoại Khoa: cắt bỏ màng hoạt dịch (hiện ít được sử dụng), thay khớp nhân tạo khi khớp giảm chức năng nặng.

V. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

– Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi suốt quá trình điều trị.

– Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị: viêm loét dạ dày (thuốc ức chế bơm proton), loãng xương (biphosphonate), thiếu máu (acid folic).

– Xét nghiệm định kỳ: tế bào máu ngoại biên, Vs, CRP, chức năng gan thận mỗi 2 tuần trong tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó có thể mỗi 3 tháng tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.

– Tiên lượng nặng khi tổn thương nhiều khớp, bệnh nhân nữ, RF và/hoặc Anti-CCP dương tính với tỷ giá cao, có các biểu hiện ngoài khớp, HLADR4 (+), hoạt tính của bệnh (thông qua các chỉ số: DAS 28, Vs, CRP, HAQ…). Với những trường hợp này cần điều trị tích cực ngay từ đầu và xem xét việc dùng các DMARDs sinh học sớm.

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Thanh Quản
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Cột Sống Dính Khớp
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi C Mạn Tính

Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi C Mạn Tính

1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN TÍNH:

– Trên thế giới hiện có khoảng 170 triệu người nhiễm virus viêm gan C, trong đó khu vực Châu Á – Thái Bình Dương chiếm tỷ lệ cao nhất với 94,5 triệu người.

– Nhiễm HCV mạn là một trong những nguyên nhân dẫn đến xơ gan và ung thư gan. 80% số người nhiễm HCV sẽ chuyển sang viêm gan siêu vi C mạn. Việc điều trị hiện nay còn nhiều khó khăn do giá thành điều trị, đáp ứng điều trị kém cũng như tác dụng phụ của việc điều trị cao.

– Virus viêm gan C lây truyền chủ yếu qua đường tiêm chích và truyền máu. Bệnh viêm gan siêu vi C hiện nay vẫn chưa có thuốc ngừa.

2. CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN TÍNH:

2.1. Dịch Tễ:

– Tiền căn gia đình có người thân bị viêm gan.

– Tiền căn cá nhân: dùng chung kim tiêm, thủ thuật xuyên qua da, truyền máu.

2.2. Lâm Sàng: có thể có hoặc không có triệu chứng. Bệnh nhân viêm gan mạn có thể có các triệu chứng như gan to, lách to, mỏi cơ, bàn tay son, nốt nhện. Triệu chứng cơ năng có thể chán ăn, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải.

2.3. Cận Lâm Sàng:

❖ Anti – HCV (+) trong huyết thanh.

❖ HCV – RNA (+)

❖ HCV – genotype: thực hiện trước khi điều trị để dự đoán thời gian điều trị cũng như đáp ứng điều trị.

❖ Đánh giá mức độ xơ gan: sinh thiết gan, Fibroscan.

3. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C MẠN TÍNH:

3.1. Mục Tiêu Điều Trị:

Loại trừ siêu vi ra khỏi cơ thể, cải thiện mô học gan, ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm như suy tế bào gan cấp, xơ gan và ung thư gan. Cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ.

3.2. Chỉ Định Điều Trị:

– Tất cả bệnh nhân xơ gan do HCV giai đoạn còn bù, chưa từng điều trị.

– Xơ hoá gan tiến triển, đặt biệt ở bệnh nhân có mức độ xơ hoá trung bình.

– Với những bệnh nhân ít nghiêm trọng, chỉ định điều trị tuỳ trường hợp cụ thể.

3.2.1. Chỉ Định Điều Trị Được Áp Dụng Rộng Rãi:

• Tuổi >18
• AST, ALT tăng hoặc bình thường
• Anti – HCV (+)
• HCV – RNA (+)
• Sinh thiết gan (hoặc các phương pháp không xâm lấn) chứng tỏ có tình trạng xơ hoá.
• Bệnh gan còn bù (không báng bụng, prothrombin bình thường).
• Công thức máu trong giới hạn bình thường.
• Bệnh nhân chấp thuận điều trị.

3.2.2. Chỉ Định Cân Nhắc Cho Từng Đối Tượng:

• Thất bại điều trị trước đó bằng interferon có hoặc không có kết hợp ribavirin.
• Sinh thiết gan: không có xơ hoá hoặc xơ hoá nhẹ.
• Viêm gan siêu vi C cấp
• Đồng nhiễm HIV.
• Dưới 18 tuổi.
• Bệnh thận mạn (có hoặc không có lọc máu).
• Xơ gan mất bù.
• Bệnh nhân sau ghép gan.

3.3. Chống Chỉ Định Điều Trị:

• Bệnh nhân không chấp nhận điều trị.
• Bệnh nhân có dấu hiệu bị suy nhược thần kinh (trầm cảm).
• Sau ghép tạng (thận, tim).
• Bệnh tự miễn.
• Bệnh lý tuyến giáp chưa điều trị.
• Phụ nữ đang mang thai.
• Các bệnh lý đi kèm: tăng huyết áp nặng, suy vành, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính… chưa được kiểm soát.
• Dị ứng với thuốc điều trị.

3.4. Điều Trị Đặc Hiệu:

3.4.1. Một Số Khái Niệm:

• RVR (Rapid Virological Response): đáp ứng virus nhanh, HCV – RNA âm tính sau 4 tuần điều trị.
• cEVR (complete Early Virological Response): đáp ứng virus sớm hoàn toàn,

HCV – RNA âm tính sau 12 tuần điều trị.

• pEVR (partial Early Virological Response): đáp ứng virus sớm 1 phần, HCV – RNA giảm > 2log¹⁰so với ban đầu sau 12 tuần điều trị.
• NR (Null Response): không đáp ứng, HCV – RNA giảm <2log¹⁰so với ban đầu sau 12 tuần điều trị.
• PR (Partial Response): đáp ứng một phần, HCV – RNA giảm > 2log¹⁰so với ban đầu sau 12 tuần điều trị nhưng dương tính lại sau 24 tuần.
• DVR (Delayed Virological Responsse): đáp ứng virus trì hoãn, HCV – RNA giảm hơn 2log¹⁰nhưng vẫn còn dg tính sau 12 tuần, âm tính ở tuần thứ 24.
• EOTR (End Of Treatment Response): điểm cuối đáp ứng điều trị, HCV -RNA âm tính lúc kết thúc điều trị.
• SVR (Sustained Virological Response): đáp ứng virus bền vững, HCV -RNA âm tính sau khi ngừng điều trị 06 tháng.
• Tái phát (Relapse): HCV – RNA âm tính lúc kết thúc điều trị sau đó lại xuất hiện trở lại.
• LVL (Low Viral Load): tải lượng virus thấp, HCV – RNA < 400.000 IU/ml.
• HVL (High Viral Load): tải lượng virus cao, HCV – RNA > 400.000 IU/ml.

3.4.2. Thuốc Điều Trị: Peg – interferon + Ribavirin

Genotype 1/4	PegIFN alfa – 2a	PegIFN alfa – 2b
Liều PegIFN (mỗi tuần)	180 mcg	1,5 mcg/kg
Liều Ribavirin (mỗi ngày)	15 mg/kg	15 mg/kg
Thời gian*	48 tuần	48 tuần
Genotype 2/3	PegIFN alfa – 2a	PegIFN alfa – 2b
Liều PegIFN (mỗi tuần)	180 mcg	1,5 mcg/kg
Liều Ribavirin (mỗi ngày)	800 mg	800 mg
Thời gian**	24 tuần	24 tuần

* Thời gian điều trị có thể giảm còn 24 tuần nếu bênh nhân đạt được RVR và tải lượng virus thấp.

** Thời gian điều trị có thể giảm còn 12 – 16 tuần nếu bệnh nhân đạt được RVR.

3.5. Điều Trị Hỗ Trợ: chủ yếu là xử trí các tác dụng phụ thường gặp của interferon và Ribavirin.

3.5.1. Hội Chứng Giả Cúm: sốt, nhức đầu, đau cơ khớp, mệt mỏi. Xử trí: acetaminophen trước hoặc ngay sau khi tiêm PegIFN, uống nhiều nước, ăn đầy đủ chất dinh dưỡng và vitamin.

3.5.2. Tác Dụng Phụ Ở Da Niêm: tăng mẫn cảm kèm theo ngứa, phát ban, đỏ da.. có thể khu trú hoặc toàn thân. Xử trí: thoa các loại kem chứa hydrocortisone liều thấp, uống antihistamine.

3.5.3. Tác Dụng Phụ Về Huyết Học: đây là tác dụng phụ trầm trọng nhất thường đưa đến ngừng điều trị nếu không khắc phục được.

3.5.3.1. Thiếu Máu: khi Hb < 12g/dl. Nguyên nhân do Ribavirin làm tán huyết và IFN ức chế tuỷ. Xử trí: điều chỉnh liều Ribavirin, Epoetin 40.000 IU/ mỗi tuần.

3.5.3.2. Giảm Bạch Cầu Hạt: khi bách cầu hạt < 750/ml. Nguyên nhân do IFN ức chế tuỷ. Xử trí: điều chỉnh liều IFN, Granulocyte stimulating factor 300 mcg 2 lần/tuần.

3.5.3.3. Giảm Tiểu Cầu: khi tiểu cầu <75.000/ml. Nguyên nhân do IFN ức chế tuỷ. Xử trí: điều chỉnh liều IFN.

3.5.4. Mất Ngủ: đánh giá tình trạng trầm cảm của bệnh nhân, tránh sử dụng chất kích thích như cafeine, tập thể dục nhẹ nhàng, thuốc an thần.

4. Theo Dõi Và Tái Khám:

4.1. Theo Dõi:

– HCV – RNA tại tuần 4,12, lúc kết thúc điều trị và 24 tuần sau khi ngừng điều trị.

– Công thức máu: tại tuần 2,4,6, và mỗi 4 tuần sau đó. Nếu có bất thường thì tuỳ trường hợp.

– Chức năng gan, thận mỗi 4 tuần.

– Chức năng tuyến giáp mỗi 3 – 6 tháng.

– Kiểm tra tim, phổi.

– Đánh giá trạng thái tâm thần của bệnh nhân.

4.2. Tái Khám: mỗi 2 tuần trong 6 tuần đầu, sau đó mỗi 4 tuần.

4.3. Ngừng Điều Trị:

– Bệnh nhân không đạt được cEVR hoặc pEVR.

– Bệnh nhân đạt được pEVR, nếu sau tuần 24 HCV – RNA vẫn (+) nên ngừng điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. AASLD Clinical Practice Guideline: Management of Hepatitis C Virus Infection. Joumal of Hepatology 2009.
2. EASL Clinical Practice Guideline: Management of Hepatitis C Virus Infection. Journal of Hepatology 2011.
3. Phác đồ điều trị 2013 – Bệnh viện Chợ Rầy; Nhà Xuất Bản Y Hoc – 2013.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Dạ Dày
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Thanh Quản
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Cột Sống Dính Khớp

Điều Trị Viêm Cột Sống Dính Khớp

1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh viêm khớp mạn tính hay gặp nhất trong nhóm bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính. Bệnh VCSDK có mối lên hệ chặt chẽ với yếu tố kháng nguyên bạch cầu HLA-B27 (80-90%) của hệ thống kháng nguyên hòa hợp tổ chức, bệnh thường gặp ở nam giới (80-90%), trẻ tuổi (dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ 80%).

Nguyên nhân của bệnh VCSDK hiện nay chưa rõ, nhưng bệnh có hai đặc điểm chính là viêm và tạo xương mới, đặc biệt tại cột sống và khớp cùng chậu.

Kháng nguyên HLA-B27 gặp trong 90% trường hợp, ngoài ra còn do yếu tố gen khác và tác nhân nhiễm khuẩn. Yếu tố gia đình chiếm 10%.

Sự nhiễm khuẩn ở các đối tượng này gây phản ứng miễn dịch kéo dài có sự tham gia của TNFα. Phản ứng miễn dịch gβy ra một chuỗi phản ứng viêm, trong phản ứng viêm có các enzym nhú cyclo-oxygenase (COX) dưới hai dạng COX-1 và COX – 2.

II. CHẨN ĐOÁN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

Dựa vào tiêu chuẩn ACR – 1984 sửa đổi (Tiêu chuẩn New York), dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và triệu chứng X quang khớp cùng chậu như sau.

Tiêu Chuẩn Lâm Sàng:

– Tiền sử hay hiện tại có đau vùng lưng – thắt lưng kéo dài trên 3 tháng, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ

– Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở 3 tư thế cúi, ngửa, nghiêng và xoay.

– Độ giãn lồng ngực giảm (dưới hoặc bằng 2,5cm).

Tiêu chuẩn X quang

– Viêm khớp cùng chậu một bên ở giai đoạn 3 hoặc 4.

– Viêm khớp cùng chậu hai bên từ giai đoạn 2 trở lên.

– X quang khung chậu thẳng: viêm khớp cùng chậu là dấu hiệu sớm để chẩn đoán bệnh, thường tổn thương cả 2 bên, có 4 mức độ:

+ Giai đoạn 1: khe khớp rộng ra do mất calci dưới sụn.

+ Giai đoạn 2: khe khớp mờ, có hình răng cưa ở rìa khe khớp.

+ Giai đoạn 3: xơ hóa khớp, có thể dính một phần khớp.

+ Giai đoạn 4: dính khớp cùng chậu hoàn toàn.

_ X quang cột sống: mất đường cong sinh lý, thân đốt sống hình vuông, xơ hóa và calci hóa các dây chằng cạnh cột sống và trước cột sống tạo hình ảnh đường ray xe lửa, “đốt sống cây tre”.

_ X quang khớp ngoại vi: hẹp khe khớp, ăn mòn xương, hư chỏm xương,..

_ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) giúp chẩn đoán sớm tổn thương khớp cùng chậu khi chưa phát hiện được bằng X quang thường.

+ Chẩn đoán xác định: khi có một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn X quang

– Nhầm chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh cần làm thêm xét nghiệm về phản ứng viêm (Vs, CRP)

– Để chẩn đoán xác định trong giai đoạn sớm của bệnh nếu có điều kiện thì làm thêm HLA-B27, dương tính trên 80% trường hợp, chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu.

III. ĐIỀU TRỊ VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

Mục đích điều trị là kiểm soát tình trạng đau và viêm, duy trì chức năng vận động của các khớp và cột sống, tránh biến dạng khớp và cột sống.

1. Điều Trị Nội Khoa

Điều trị nội khoa bao gồm các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ, thuốc điều trị cơ bản bệnh, nhóm thuốc kháng TNF – α (Remicade, Entanecept,…) khi kháng với các thuốc điều trị.

1. Thuốc Giảm Đau: có thể lựa chọn một trong các thuốc sau

– Acetaminophen 0,5g: 2-4 viên/24 giờ, hoặc các chế phẩm kết hợp khác.

– Floctafenin (Idarac) 200mg: 2 viên/24 giờ.

1. Thuốc Kháng Viêm Không Steroid:

+ Diclofenac (Voltarel) viên 50mg: 100mg/ngày, hoặc ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg: 1-2 viên/ngày, hoặc ống tiêm bắp 15mg/ngày trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Piroxicam (Felden, Brexin) viên hay ống 20mg: uống 1 viên một ngày, hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Celecoxib (Celebrex) viên 200mg: 1-2 viên/ngày. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử tim mạch, và thận trọng hơn bệnh nhân cao tuổi.

1. Thuốc Tác Dụng Chậm(điều trị cơ bản): đối với viêm cột sống dính khớp thể khớp ngoại vi.

– Sulfasalazin (Salazopyrine): viên uống 500mg. Liều khởi đầu 500mg mỗi ngày, tăng dần từng 500mg mỗi tuần, liều điều trị 1000-2000mg/24 giờ. Thời gian sử dụng 5 năm nếu không có tác dụng phụ.

– Methotrexat khởi đầu 7,5mg mỗi lần mỗi tuần, sau đó duy trì 10-15mg/tuần

1. Nhóm Thuốc Sinh Học Mới:kháng thể đơn dòng chống yếu tố hoại tử u TNF-a (Remicade, Entanecept,…). Điều trị sinh học mở ra hy vọng lui bệnh cho nhiều bệnh nhân VCSDK nặng, tiến triển nhanh, các trường hợp kháng với các thuốc điều trị.
2. Thuốc Corticoid

Điều trị corticoid tại chỗ: tiêm khớp, tiêm các điểm bám gân (hydrocortisone acetat: 125mg/5ml, Depo-medrol 40mg/ml,..

Điều trị corticoid toàn thân trong trường hợp bệnh tiến triển nặng không đáp ứng với các thuốc chống viêm không steroid hoặc phụ thuộc corticoid, liều dùng 1-1,5mg/kg/24 giờ.

1. Thuốc Điều Trị Phối Hợp:

– Thuốc giãn cơ: trong VCSDK có hiện tượng co các cơ vân tại cột sống, do đó thuốc giãn cơ có tác dụng tốt. Có thể dùng: Myonal 50mg (3 viên/ngày), Mydocalm 150mg (2 viên/ngày),…

– Bệnh nhân có dùng methotrexat, có thiếu máu: acid folic 5mg x2 viên/ngày

– Bệnh nhân có loãng xương: biphosphonate

– Bệnh nhân có thoái hóa khớp thứ phát: diacerin, glucosamine sulfat, chondroitin.

– Phòng ngừa và điều trị viêm loét dạ dày tá tràng (do sử dụng NSAIDs và corticoid) bằng nhóm ức chế bõm proton, các thuốc bảo vệ tế bào.

2. Điều Trị Ngoại Khoa:

Được chỉ định khi các phương pháp điều trị bảo tồn không hiệu quả.

Thay khớp nhân tạo: thay khớp háng, thay khớp gối, giải phóng khớp dính hoặc khớp bị biến dạng.

IV. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

– Bệnh nhân phải được điều trị tích cực và theo dõi trong suốt quá trình điều trị. Đánh giá bệnh hoạt động theo các chỉ số hoạt động (BASDAI – Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

– Cần làm các xét nghiệm định kỳ theo dõi CTM, chức năng gan thận, mỗi 2 tuần trong tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó có thể mỗi 3 tháng. Tùy theo diễn tiến của bệnh có thể xét nghiệm đột xuất.

– Tiên lượng nặng khi viêm các khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối), trẻ tuổi, có biểu hiện ngoài khớp, HLA-B27 dương tính, lệ thuộc corticoid. Nếu không được điều trị sớm và đúng cách có thể gây dính, biến dạng khớp.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị U Tủy Thượng Thận
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Dạ Dày
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Thanh Quản
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng

Ung thư đại trực tràng là bệnh ác tính đứng hàng thứ hai trong ung thư đường tiêu hóa ở nước ta sau ung thư dạ dày. Bệnh thường gặp từ 40-60 tuổi, tỉ suất nam/nữ: 1/3.

Yếu tố thuận lợi: Chế độ ăn nhiều mỡ, ít chất sợi, thương tổn tiền ung thư (đơn polyp, đa polyp), viêm loét đại – trực tràng xuất huyết, bệnh Crohn.

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

• Lâm sàng:

– BN lớn tuổi, mất thói quen đi tiêu: táo bón hay tiêu chảy.

– Đi tiêu ra máu lẫn đàm nhớt, nhiều lần hoặc phân nhỏ dẹt.

– Thăm trực tràng: có thể phát hiện khối u trực tràng ở đoạn thấp.

• Cận lâm sàng:

– Xét nghiệm CEA

– Nội soi đại tràng + Sinh thiết

– Siêu âm lòng trực tràng

– X quang đại tràng cản quang

– Chụp CT scan bụng, MRI bụng.

• Chẩn đoán: Dựa vào kết quả nội soi sinh thiết, GPB.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Mục đích: Cắt rộng rãi đoạn ruột có khối u, tôn trọng bờ an toàn trên và dưới u, mạc treo đại trực tràng, hạch vùng và các tạng lân cận bị xâm lấn (nếu có thể được).

Chỉ định phẫu thuật triệt để hay tạm bợ, làm sạch hay mở rộng tùy thuộc:

– Giai đoạn của ung thư

– Độ xâm lấn của ung thư

– Di căn

– Thể trạng của bệnh nhân

1. Điều Trị Ung Thư Đại Tràng

A/. Ung Thư Đại Tràng Chưa Có Biến Chứng

Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ u, cắt đoạn đại tràng mang khối u kèm với các hạch tương ứng và phục hồi sự lưu thông đường tiêu hóa. Có thể mổ mở hay mổ nội soi

❖ Phẫu thuật triệt để:

Tùy vị trí thương tổn người ta tiến hành các phẫu thuật sau:

– U đại tràng phải, cắt đại tràng phải.

– U đại tràng ngang, cắt đoạn đại tràng ngang

– U đại tràng trái, cắt đại tràng trái

– U đại tràng chậu hông, cắt đoạn đại tràng trái.

❖ Phẫu thuật tạm bợ: Khi khối u có thể cắt được nhưng không thể lấy được di căn của nó, người ta chỉ cắt một đoạn đại tràng để đề phòng biến chứng tắc ruột, nhiễm trùng, chảy máu.

B/. Ung Thư Đại Tràng Có Biến Chứng

❖ Tắc ruột

Tùy thuộc vào u ở đại tràng phải hay trái mà xử trí khác nhau.

• U đại tràng phải: Cắt đại tràng phải kèm u nối ngay. Trường hợp u không cắt được có thể bypass nối hồi tràng với đại tràng ngang, hoặc mở thông manh tràng ra da.
• U đại tràng trái: làm hậu môn nhân tạo ở đoạn đại tràng di động trên khối u.

❖ Áp xe quanh khối u: Mổ dẫn lưu ở áp xe.

❖ Viêm phúc mạc do u vỡ: Cắt đại tràng có khối u và đưa hai đầu ruột ra ngoài.

2. Điều Trị Ung Thư Trực Tràng

Mục đích của phẫu thuật là lấy đi cả một khối bao gồm u, đoạn ruột có khối u, các mô, bộ phận bị xâm lấn và các hạch tương ứng.

A/. K Trực Tràng Chưa Có Biến Chứng

❖ Triệt để

– Cắt trực tràng giữ lại cơ vòng hậu môn:

Chỉ định: K trực tràng 1/3 trên và 1/3 giữa (>6cm cách rìa hậu môn)

Cắt bỏ đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng có khối u và nối đại tràng -trực tràng bằng tay hay bằng máy.

Nhờ những tiến bộ về máy khâu nối, các khối u ở thấp có thể được cắt bỏ và nối lại được mà khâu nối tay không thể thực hiện.

– Phẫu thuật Hartmann:

Chỉ định: Các khối u nằm ở đoạn trực tràng giữa mà không thể khâu nối được. Hiện phẫu thuật này ít áp dụng khi có máy khâu nối.

– Phẫu thuật kéo tuột (PuU-through)

Chỉ định: Các khối u ở đoạn trực tràng thấp cách bờ hậu môn 3-6cm; Ung thư ở giai đoạn sớm (Dukes A, B) và kích thước khối u <2cm; chưa xâm lấn cơ vòng hậu môn.

Cắt bỏ toàn bộ trực tràng, kéo tuột ĐT chậu hông qua lỗ hậu môn và nối ĐT với hậu môn theo ngả tầng sinh môn.

– Cắt trực tràng lấy cả cơ vòng hậu môn (Phẫu thuật Miles)

Phẫu thuật cắt cụt trực tràng theo 2 ngả bụng và tầng sinh môn.

Chỉ định: Các khối u ở đoạn thấp của trực tràng (1/3 dưới) cách bờ hậu môn < 6cm có xâm lấn cơ vòng hậu môn và các khối u to ở 1/3 giữa trực tràng khả năng cắt được mà không thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ vòng hậu môn được.

Cắt bỏ phần dưới của đại tràng chậu hông và toàn bộ trực tràng, các cơ vòng hậu môn, cơ nâng hậu môn, lấy luôn hậu môn với 2 kíp mổ: ngả bụng và tầng sinh môn. Đưa đại tràng chậu hông trên ra ngoài ổ bụng ở hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo (HMNT) vĩnh viễn.

❖ Tạm thời

Thường làm HMNT ở đại tràng chậu hông hoặc đại tràng ngang tùy vào sự tiến triển và xâm lấn của ung thư.

B/. Điều Trị K Trực Tràng Có Biến Chứng

– Tắc ruột

Tốt nhất là đưa đại tràng chậu hông ở trên ra làm HMNT để giải quyết tắc ruột.

– Viêm phúc mạc

Đưa đại tràng chậu hông trên chỗ vỡ ra làm hậu môn nhân tạo và khâu lại chỗ thủng hoặc phải cắt bỏ khối u bị thủng theo phương pháp Hartmann.

– Rò vào cơ quan lân cận

Rò trực tràng-âm đạo ở nữ và rò trực tràng-bàng quang ở nam.

Thường phẫu thuật 2 thì:

Thì 1: Làm HMNT trên dòng ở đại tràng chậu hông.

Thì 2: Phẫu thuật triệt để cắt rộng cả trực tràng và cơ quan bị rò (tử cung, phần phụ và âm đạo hoặc bàng quang).

Đánh giá giai đoạn bệnh theo TMN, Dukes và Astler-Coler

Giai đoạn		T	N	M	DUKES	Astler-Coler
0		Tis	N0	N0	–	–
I		T1	N0	M0	A	A
		T2	N0	M0	A	B1
II	A	T3	N0	M0	B	B2
	B	T4	N0	M0	B	B3
III	A	T1-T2	N1	M0	C	C1
	B	T3 -T4	N1	M0	C	C2/C3
	C	T bất kỳ	N2	M0	C	C1/C2/C3
IV		T bất kỳ	N bất kỳ	M1	–	D

Gx Độ mô học không thể đánh giá G2 Biệt hóa vừa

G1 Biệt hóa tốt G3 Không biệt hóa.

ĐIỀU TRỊ K ĐTT THEO GIAI ĐOẠN:

• Polyp + Gđ I → Phẫu thuật (PT) cắt ung thư tiêu chuẩn.
• Gđ II + Gđ III → PT cắt ung thư theo tiêu chuẩn + Hóa trị hỗ trợ nếu không có chống chỉ định.
• Gđ IV + tái phát (hay có di căn) → Nên cố gắng PT triệt để + Hóa trị hỗ trợ, đánh giá lại.
• Di căn đại tràng, gan

– Cùng lúc cắt được → Cắt đại tràng + cắt gan cùng lúc hay 2 thì, hóa trị hỗ trợ → Cắt đại tràng + cắt gan thì 2.

– Không cắt được → Cắt đại tràng giới hạn + hóa trị.

• Di căn phổi

-Đơn độc → Cắt đại tràng + Cắt nốt di căn phổi.

-Đa ổ → Cắt đại tràng + Hóa trị

• Di căn không cắt được → Điều trị nâng đỡ, điều trị triệu chứng + Hóa hay xạ trị nâng đỡ.

MỘT SỐ PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ LIỆU K ĐẠI TRÀNG

Phác Đồ 1:

5 FU 500mg/m² TTM ngày 1 đến ngày 5.

Folinic acid 100mg/m² TMC từ ngày 1 đến ngày 5.

Lập lại sau 8 tuần. Đợt điều trị 6 chu kỳ/1 đợt điều trị.

Phác Đồ 2: FAM

5 FU 500mg/m² TTM ngày 1, 8, 29, 36.

Doxorubicin 30mg/ m² ngày 1, 29.

Mitomycin C 10mg/ m² TMC ngày 1.

Lập lại sau 8 tuần. Điều trị 6 chu kỳ/1 đợt điều trị.

Phác Đồ 3:

Campto 350mg/ m² TTM 30-90 phút mỗi 3 tuần.

Điều trị 6 chu kỳ/1 đợt điều trị.

Phác Đồ 4:

5 FU 400mg/m² Tiêm tĩnh mạch chậm.

Campto 350mg/ m² TTM chậm 30-90 phút mỗi 3 tuần.

Folinic acid 100mg/m² Truyền tĩnh mạch 60 – 120 phút.

Lập lại sau 3 tuần. Điều trị 6 chu kỳ/1 đợt điều trị

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ K:

Mục Đích: Nhận biết tái phát và phát hiện sớm bướu nguyên phát thứ 2 (hay polyp).

• Xét nghiệm CEA: Mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu. Nếu CEA tăng 2 lần liên tiếp, cần tìm tái phát bằng các CLS chuyên biệt.
• Soi ĐT mỗi năm.

Tài Liệu Tham Khảo:

1. Võ Tấn Long (2004). Điều trị ngoại khoa Ung thư đại trực tràng. Điều trị Ngoại Khoa tiêu hóa. Bộ Môn Ngoại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Trang 139-152.
2. RH Rolandelli, JJ Roslyn (2004). Colon and Rectum. Sabiston Textbook of Surgery, p. 929-973.
3. DS Fischer, MT Knobf, HJ Durivage, NJ Beaulieu (2003). Colon Carcinoma. The cancer Chemotherapy Handbook. p. 353-357.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị U Tủy Thượng Thận
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Dạ Dày
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Thanh Quản

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Thanh Quản

Là ung thư xuất phát ở thanh quản, thường gặp nhất là ung thư biểu mô (95-98%), biệt hóa và trưởng thành trung bình. Ung thư thanh quản (UTTQ) là một loại ung thư gặp khá nhiều ở nước ta, xếp hàng thứ hai sau ung thư vòm trong các ung thư đầu mặt cổ và đứng hàng thứ 9 (3%) trong ung thư toàn thân, bệnh gặp nhiều ở nam giới (80%) thường ở lứa tuổi 40-60.

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THANH QUẢN

1) Lâm Sàng

– Triệu chứng khàn tiếng có sớm nhất và thường gặp nhất ở ung thư thanh môn, điển hình là bệnh nhân nam trên 40 tuổi khàn tiếng kéo dài trên 2 tuần có tiền sử hút thuốc, uống rượu nhiều, cần được soi thanh quản kiểm tra.

– Khó thở thanh quản gặp khi u lan rộng bít thanh môn.

– Nuốt đau, nuốt vướng, nuốt khó, đặc biệt là nuốt đau lan lên tai, cảm giác có dị vật trong họng, đau tai, với đặc điểm là ở cùng một bên và kéo dài, thường gặp trong ung thư thượng thanh môn.

– Hạch cổ thường có ở cả hai bên, hay gặp là hạch dưới cơ nhị thân, hạch cổ có sớm trong u thượng thanh môn.

– Soi thanh quản gián tiếp hay nội soi cũng phát hiện được bệnh, để quan sát kỹ hơn và làm sinh thiết cần soi thanh quản trực tiếp.

2) Cận Lâm Sàng

– Giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô chiếm tỷ lệ 95-98%, biệt hóa và trưởng thành trung bình.

– Nội soi Tai Mũi Họng

– X quang các kiểu chụp nghiêng, chụp CT Scan có cản quang, MRI giúp xác định vị trí và hướng xâm lấn của u trên 3 tầng của thanh quản (lan vào khoang giáp móng thanh thiệt, khoảng cạnh thanh thiệt, vùng dưới thanh môn, sụn giáp, sụn nhẫn, hạch cổ…).

3) Bảng Phân Loại Ung Thư Thanh Quản Theo TNM

3.1 Theo Vị Trí Và Mức Độ Xâm Lấn Của Khối U (T)

1. A) Ung Thư Tầng Trên Thanh Môn:

– T1 : u giới hạn ở một vùng, thanh quản còn di động bình thường.

– T2 : u đã xâm lấn sang vùng khác, thanh quản di động bình thường.

– T3 : u đã lan trong lòng thanh quản (hay đã xâm lấn ra mặt sau nhẫn-phễu, vào trong xoang lê, hoặc khoang giáp móng thanh thiệt).

– T4 : u đã xâm nhiễm vào sụn giáp, các phần mềm trước thanh quản hay lan

vào vùng họng miệng.

1. B) Ung Thư Tầng Thanh Môn Hay U Dây Thanh:

– T1 : u giới hạn ở một bên dây thanh, thanh quản còn di động.

+ T1a: u giới hạn ở một bên dây thanh.

+ T1b: u đã xâm lấn vào cả hai dây thanh.

– T2 : u đã lan xuống dưới thanh môn hoặc trên thanh môn, thanh quản di động kém.

– T3 : u đã lan rộng nhưng còn trong lòng thanh quản (thanh quản đã bị cố định).

– T4 : u đã xâm lấn vào sụn giáp, vượt lấn ra ngoài thanh quản.

1. C) Ung Thư Ở Tầng Dưới Thanh Môn (Hạ Thanh Môn)

– T1 : u khu trú ở vùng dưới thanh môn.

– T2 : u đã lên dây thanh, thanh quản còn di động bình thường hoặc đã bị hạn chế.

– T3 : u đã lan rộng nhưng còn trong lòng thanh quản (thanh quản đã bị cố định).

– T4 : u đã xâm lấn vào sụn nhẫn hay sụn giáp, hoặc vượt lấn ra ngoài thanh quản.

3.2 Phân Loại Theo Hạch Di Căn Vùng (N):

No : không sờ thấy hạch

N1 : hạch độc nhất ở một bên cổ, đường kính bằng hoặc dưới 3cm.

N2 : hạch to trên 3cm hoặc dưới 6 cm.

+ N2a : một hạch ở một bên cổ.

+ N2b : nhiều hạch ở một bên cổ.

+ N2c : hạch ở cả hai bên hay đối bên.

N3 : hạch to trên 6cm.

+ N3a : hạch một bên.

+ N3b : hạch hai bên.

+ N3c : hạch đối bên.

3.3 Phân Loại Theo Hạch Di Căn Xa (M)

Mo : không thấy hạch di căn xa (từ hố dưới đòn trở xuống)

M1 : đã sờ thấy hạch di căn xa, một hoặc nhiều nơi (nách, bẹn…) hoặc di căn vào các tạng (phổi, xương.)

Mx: Chưa xác định di căn xa.

CÁC GIAI ĐOẠN UNG THƯ THANH QUẢN:

Giai đoạn 1 : T1,No,Mo.

Giai đoạn 2 : T2,N1,Mo.

Giai đoạn 1 : T3,N2,Mo.

Giai đoạn 1 : T4,N3,M1.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN

1) Ung Thư Thanh Môn :

– T1,No: cắt dây thanh hoặc xạ trị.

– T2,No; T3,No: cắt thanh quản toàn phần hoặc bán phần hoặc xạ trị trên u và hạch.

– T4,No: cắt thanh quản toàn phần hoặc bán phần và xạ trị sau mổ.

Nếu xạ trị thất bại thì phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần hoặc bán phần tùy theo vị trí và độ lan rộng của u.

2) Ung Thư Trên Thanh Môn :

– T1,No: xạ trị u và hạch vùng hoặc cắt thanh quản trên thanh môn và nạo vét hạch cổ.

– T2: xạ trị u và hạch vùng cảnh, hạch gai hoặc cắt thanh quản toàn phần.

– T3: cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch cổ hoặc xạ trị.

– T4: cắt thanh quản toàn phần, nạo vét hạch cổ và xạ trị.

Nếu xạ trị thất bại thì cắt thanh quản trên thanh môn hoặc cắt thanh quản toàn phần tùy theo vị trí u và nạo vét hạch cổ.

3) Ung Thư Hạ Thanh Môn :

– T1,T2 : xạ trị hoặc phẫu thuật lấy u và hạch cổ

– T3,T4 : phẫu thuật và xạ trị sau mổ, xạ trị nếu quá chỉ định phẫu thuật

TIÊN LƯỢNG UNG THƯ THANH QUẢN

Nếu phát hiện sớm, ung thư còn khu trú, việc cắt bỏ kịp thời tiên lượng rất tốt. Khi u đã xâm lấn rộng, có hạch cổ thì mổ cũng khó triệt để. Theo dõi 6 tháng một lần khám và chụp phổi xem có di căn không.

Sau khi cắt bỏ thanh quản, người bệnh phải được theo dõi sát: năm đầu thì mỗi tháng tái khám một lần, năm thứ hai mỗi 4 tháng khám lại, năm thứ ba mỗi 6 tháng khám lại, các năm tiếp theo mỗi 2 năm khám lại một lần hay tái khám khi cần.

Tỷ lệ sống quá 3 năm là 70%, quá 5 năm là 55%, ung thư thanh môn tiên lượng tốt hơn là ung thư trên thanh môn.

PHÒNG BỆNH UNG THƯ THANH QUẢN

Không hút thuốc lá, hạn chế uống rượu, bảo vệ môi trường nhất là giữ nguồn không khí trong lành.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị nội trú bệnh tai mũi họng năm 2013 trang 149, bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.
2. Trần Hữu Tuân, “Ung thư thanh quản” sách Tai Mũi Họng trang 323, đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị U Tủy Thượng Thận
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Dạ Dày
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm

– Ung thư vùng sàng hàm tương đối hiếm gặp. Chiếm khoảng 1% ung thư toàn thân và 3% ung thư đường hô hấp trên. Tỉ lệ nam/ nữ là 2/1. Tuổi trung bình 50 – 70.

– Nhiều yếu tố môi trường gây ung thư sàng hàm: hóa chất (Nickel, chất thuộc da…), khói bụi (thuốc lá, bụi gỗ.), độc tố nấm mốc (Aflatoxin…).

– Dự hậu xấu vì thường được chẩn đoán muộn. Ung thư xoang sàng, xoang bướm có dự hậu nặng vì xâm lấn nhanh vào nền sọ, ổ mắt.

– Vị trí khối u đóng vai trò quan trọng vì nó chi phối triệu chứng lâm sàng biểu hiện và quyết định tiên lượng.

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ SÀNG HÀM

1. Triệu Chứng Cơ Năng:

– Là các triệu chứng mượn của bệnh viêm mũi xoang: đau đầu, nghẹt mũi, chảy đàm mủ, hơi thở hôi.

– Các triệu chứng đặc hiệu: Tùy theo vị trí và mức độ xâm lấn của u: Chảy máu mũi, đau vùng mặt, biến dạng, tê một vùng mặt.

– Ù tai, giảm thính lực (dấu hiệu này quan trọng vì cho thấy u đã xâm lấn vòm mũi họng).

– Hạch cổ.

2. Triệu Chứng Thực Thể:

Ung thư sàng hàm thường tiến triển thầm lặng, chỉ bộc lộ dấu hiệu thực thể khi đã chèn ép dây thần kinh, hủy xương hay gây bít tắc các lỗ thông xoang. Các dấu hiệu thường gặp nhất gồm:

– Khối u trong mũi gây tắc nghẽn mũi

– U khẩu cái cứng gây biến dạng mặt, phá thành trước xương hàm.v.v.

– Lồi mắt, sụp mi, liệt vận nhãn.v.v.

3. Cận Lâm Sàng:

– Chụp CT Scan, MRI: rất quan trọng giúp chẩn đoán và đánh giá tiên lượng.

– Sinh thiết, GPBL: chẩn đoán xác định tế bào học.

PHÂN LOẠI UNG THƯ SÀNG HÀM

1. Theo vị trí:

Rất có giá trị để đánh giá dự hậu của khối u. Có nhiều quan điểm phân chia khác nhau:

❖ Sébileau chia xương hàm trên và các xoang cạnh mũi thành 3 vùng:

– Hạ tầng: Gồm mâm răng và sàn xoang hàm.

– Trung tầng: Từ sàn xoang hàm đến sàn ổ mắt.

– Thượng tầng: Từ sàn ổ mắt đến sàn sọ.

❖ Oehngren xác định 1 mặt phẳng chéo từ trước ra sau và từ trên xuống dưới, đi ngang qua góc ngoài mắt và góc hàm: U nằm ở phía dưới mặt phang này có dự hậu tốt hơn (70% sống thêm quá 3 năm) là u nằm phía trên (30% sống qua 3 năm).

2. Theo phân loại của AJCC (American Joint Committee on Cancer):

– T0: Không có bằng chứng về sự hiện diện của u.

– TIS: Carcinoma in situ.

– T1: U còn nằm trong niêm mạc của xoang hàm vùng hạ tầng, không ăn mòn

xương hay hủy xương.

– T2: U niêm mạc của vùng thượng tầng, chưa hủy xương; hay u ở hạ tầng và có

hủy xương ở thành trong và thành dưới xoang hàm.

– T3: U xâm lấn rộng hơn đến da vùng má, vào ổ mắt, xoang sàng trước hay các

cơ chân bướm.

– T4: U lớn xâm lấn vào mảnh sàng, xoang sàng sau, xoang bướm, vòm mũi

họng, xương chân bướm hay nền sọ.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ SÀNG HÀM

Bao gồm phẫu thuật, xạ trị và hóa trị. Có thể phối hợp cả 3 phương pháp này.

Một số điểm cần lưu ý:

– Vì u của xương hàm trên có xương bao bọc và rất gần những cấu trúc sinh tồn như mắt, não.. .nên xạ trị không phải là phương pháp điều trị ưu tiên hàng đầu.

– Phẫu thuật là phương pháp điều trị chọn lựa, nên mổ lấy trọn khối u. Thường kết hợp với xạ trị, nhất là đối với u lớn, đã xâm lấn nền sọ, ổ mắt.

– Xạ trị và hóa trị được dành cho những u quá khả năng phẫu thuật.

– Mổ nội soi chỉ dùng rất hạn chế cho những trường hợp u nhỏ, có cuống.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị nội trú bệnh tai mũi họng năm 2013 trang 120, bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.
2. Lê Hành, “U ác tính vùng hàm sàng” sách Tai mũi họng nhập môn, trang 225, đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TPHCM

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Thương Hàn
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị U Tủy Thượng Thận
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Dạ Dày

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Dạ Dày

Ung thư dạ dày là bệnh ác tính thường gặp, đứng hàng thứ nhất trong ung thư đường tiêu hóa ở nước ta. Bệnh có tính chất gia đình, tuổi trung bình là 60, phái nam chiếm gấp đôi phái nữ. Các yếu tố thuận lợi: Viêm dạ dày mạn tính, dạ dày vô toan, loét dạ dày, nhiễm Helicobacter Pylori, thiếu máu ác tính.

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY:

1. Lâm Sàng:

• Giai đoạn sớm: Ăn không ngon, chán ăn. Cảm giác ậm ạch. khó tiêu. Thương tổn ở vị trí niêm mạc hay dưới niêm.
• Giai đoạn tiến triển: Đau bụng thượng vị âm ỉ, thường đau về đêm. Xanh xao thiếu máu. Nuốt nghẹn hay nôn ra thức ăn cũ. Có thể sờ được khối u vùng thượng vị. Giai đoạn này u đã xâm nhập đến lớp cơ hay xa hơn.
• Giai đoạn muộn: Suy kiệt, da xanh thiếu máu, chân phù. Vàng mắt, vàng da do u chèn ép đường mật. Đau vùng khối u liên tục. Sờ thấy u to lổn nhổn vùng trên rốn, không di động, ấn không đau nhiều. Bụng báng. Đôi khi phát hiện di căn xa (hạch Troisier) ở hố thượng đòn trái, di căn buồng trứng (hội chứng Krukenberg), di căn gan.

2. Cân Lâm Sàng:

– Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng + Sinh thiết: cho chẩn đoán xác định.

– X quang dạ dày-tá tràng có cản quang: Khảo sát vị trí khối u.

– Siêu âm bụng: tìm di căn hạch, di căn gan.

– Chụp CT scan bụng: khảo sát vị trí, kích thức u, u xấm lấn, di căn chưa.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY:

1. Phẫu Thuật

Nguyên tắc điều trị: Tùy vị trí u mà cắt dạ dày bán phần dưới, cắt dạ dày bán phần trên, cắt toàn bộ dạ dày chứa khối u, kèm theo cắt mạc nối lớn và nạo hạch vùng D1, D2.

Xạ trị và hóa trị có vai trò hỗ trợ.

1.1 Phẫu Trị Triệt Để

• Cắt bán phần dưới dạ dày

Nạo hạch khi K giai đoạn T1N0M0 trở lên, nạo hạch D1, D2.

• Cắt toàn bộ dạ dày + nạo hạch (có hoặc không có cắt lách); khi khối u ăn lan gần hết dạ dày hay u ở phần trên của dạ dày.
• Cắt bán phần dạ dày kèm theo cắt hạ phân thùy gan, hoặc cắt đoạn đại tràng.

Khi khối u di căn vào gan khu trú ở một hạ phân thùy II, III, IV, V, VI và VII; hoặc xâm lấn vào đại tràng.

1.2 Phẫu Trị Tạm Bợ

Chỉ định K giai đoạn cuối, di căn gan, phúc mạc, phổi…; bệnh nhân già yếu, mắc bệnh nội khoa mạn tính, không thể chịu được cuộc mổ kéo dài.

• Nối vị tràng
• Đưa hỗng tràng ra da nuôi ăn 2. Hóa tri sau mổ:

Hóa trị sau mổ dựa vào đánh giá giai đoạn của bệnh (loại mô học, kích thước khối u, vị trí khối u, mức độ xâm lấn tại thành dạ dày, xâm lấn vào các cơ quan lân cận, vị trí hạch và số hạch trên mỗi nhóm hạch, di căn xa), tuổi và tổng trạng của bệnh nhân.

PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ LIỆU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

1. DCF
   Doxetaxel-Cisplatin-5FU
   2. CF
   Cisplatin-5FU
   3. ECF
   Epirubicine- Cisplatin-5FU
   4. EOF
   Epirubicine-Oxaliplatin-5FU
   5. ECX
   Epirubicine- Cisplatin-Capecitabine
   6. EOX
   Epirubicine- Oxaliplatin -Capecitabine
   7. IP
   Irinotecan- Cisplatin
   8. DCF
   Doxorubicine- Cisplatin-5FU
   9. DC
   Doxetaxel-Cisplatin

Tài Liệu Tham Khảo:

1. Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Ung thư dạ dày, Phác đồ điều trị 2013-Phần Ngoại khoa, Nhà xuất bản y học, tr.385-389.
2. Đỗ Đình Công (2004), Điều trị ung thư dạ dày. Điều trị Ngoại Khoa tiêu hóa, Bộ Môn Ngoại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Trang 67-78.
3. LY Cheung, R. Delcore (2004). Stomach. Sabiston Textbook of Surgery, p. 873-916.
4. DS Fischer, MT Knobf, HJ Durivage, NJ Beaulieu (2003) Gastric Adenocarcinoma. The cancer Chemotherapy Handbook. p. 362-364.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Xuất Huyết Dengue
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Thương Hàn
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị U Tủy Thượng Thận

Phác Đồ Điều Trị U Tủy Thượng Thận

Là những khối u phát triển từ mô ưa sắc tiết ra catecholamin. Các u này có thể khu trú: ở thượng thận, ngoài thượng thận.

CHẨN ĐOÁN U TỦY THƯỢNG THẬN

• Cơn cao huyết áp kịch phát, cơn kéo dài vài phút đến vài giờ.

– Khám thấy bệnh nhân xanh tái, vã mồ hôi lạnh, có khi đồng tử dãn.

– Nhịp tim rất nhanh, nẩy mạnh. Huyết áp tăng rất cao, đặc biệt là huyết áp tâm thu.

• Cao huyết áp thường xuyên

Huyết áp tăng cả tối đa và tối thiểu, nhức đầu dữ dội, tổn thương đáy mắt giai đoạn 3-4, dày và tăng gánh tâm thất trái trên ECG.

CẬN LÂM SÀNG U TỦY THƯỢNG THẬN

1. Xét Nghiệm Sinh Hóa:

– Rối loạn điều chỉnh glucose

– Tăng acid béo tự do khi đói

– Tăng tế bào máu và tăng bạch cầu tương đối

– Tăng renin và tăng aldosteron

2. Định Lượng Hormon:

• Trong nước tiểu:

– Catecholamin niệu tăng >1000^g/24 giờ

– Adrenalin > 100^g/24 giờ

– Nor-adrenalin >250^g/24 giờ

– VMA>8mg/24 giờ

– Dẫn xuất metoxy định lượng cả khối hay riêng rẽ >2000 ^g/24 giờ

• Trong máu:

Các định lượng dùng phương pháp so màu thường không chính xác, tương

lai các định lượng phóng xạ hay miễn dịch enzym có nhiều triển vọng hơn.

Phác đồ điều trị – 459

3. Test Dược Lý

– Nếu bệnh nhân có cao HA: dùng test ức chế bằng 5 mg Phentolamin tiêm tĩnh mạch, nếu HA tối đa giảm > 3cm Hg là dương tính.

– Nếu bệnh nhân không có cao huyết áp dùng test kích thích

– Test Propranolol: khi uống 1 viên Propranolol 40 mg sẽ gây cao huyết áp nghịch thường do ức chế tác dụng beta làm giải phóng tác dụng alpha.

– Test Glucagon: tiêm TM 1mg, test dương tính nếu HA tối đa tăng > 3 cmHg.

– Test Sulpirid: uống 100 mg, Sulpirid ức chế Dopamin làm cho tác dụng co mạch của Adrenalin và Nor-adrenalin thể hiện rõ hơn.

THĂM DÒ HÌNH THÁI

– Siêu âm bụng.

– CT scan bụng tập trung vào thượng thận, MRI.

– Xạ ký bằng Meta-iodobenzylguanidin (MIBG) cho phép phát hiện nhiều khối u ưa sắc hay u ngoài thượng thận.

ĐIỀU TRỊ U TỦY THƯỢNG THẬN

1. Nội Khoa:

– Thuốc ức chế tổng hợp catecholamin: alphamethylparatyrosin

– Thuốc ức chế các thụ thể giao cảm.

– Ức chế thụ thể alpha: Phentolamin, Phenoxybenzamin, Prazosin.

– Ức chế thụ thể beta: không được dùng đơn độc, kết hợp với ức chế .

– Ức chế cả alpha và beta: Labetalol.

2. Ngoại Khoa: cắt bỏ u tuyến thượng thận.
3. Xạ Trị: Khi không thể phẫu thuật hoặc di căn không cho phép phẫu thuật.

Tài Liệu Tham Khảo

1. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y học, TpHCM
2. Phác đồ điều trị phần nội khoa, Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Nxb Y học, TpHCM
3. Alvin C. Powers, Diabetes Mellitus. Harrison’s Endocrinology, McGrawHill, second edition, 2010.
4. David G. Gardner, Dolores Shoback Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology (9^thedition).

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Rét
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Xuất Huyết Dengue
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Thương Hàn
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp

Phác Đồ Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp

Thuật Ngữ:

❖ AKI (acute kidney injury): tổn thương thận cấp

❖ ARF (acute renal failure): suy giảm chức năng thận cấp

❖ ESKD (end stage kidney disease): bệnh thận mạn giai đoạn cuối

1. Định Nghĩa Tổn Thương Thận Cấp:

RIFLE	AKIN
Tăng Creatinin máu > 50% so với mức Creatinin nền trong vòng 7 ngày, hoặc	Tăng Creatinin máu > 0.3mg/dL (26.5pmol/L) hoặc > 50% so với mức Creatinin nền trong vòng 48 giờ, hoặc
Thể tích nước tiểu < 0.5mL/kg/giờ trong vòng 6 giờ	Thể tích nước tiểu < 0.5mL/kg/giờ trong vòng 6 giờ

2. Phân Chia Giai Đoạn AKI Và RIFLE:

Giai đoạn	Creatinin máu	Thể tích nước tiểu	eGFR	Giai đoạn
1	Tăng 1.5 – 1.9 lần so với mức nền, hoặc Tăng > 0.3mg/dL (26.5pmol/L)	< 0.5mL/kg/giờ trong vòng 6 – 12 giờ.	Tăng Creatinin 1.5 – 1.9 lần so với mức nền, hoặc Giảm eGFR > 25%	Nguy cơ (Risk)
2	Tăng 2 – 2.9 lần so với mức nền	< 0.5mL/kg/giờ kéo dài >12 giờ.	Tăng 2 – 2.9 lần so với mức nền, hoặc Giảm eGFR > 50%	Tổn thương (Injury
3	Tăng ≥ 3 lần so với mức nền, hoặc Tăng Creatinin máu ≥ 4mg/dL (356.6pmol/L), hoặc Bắt đầu lọc thận nhân tạo, hoặc Ở bệnh nhân dưới 18 tuổi, giảm eGFR < 35ml/ph/1.73m2 da	< 0.3mL/kg/giờkéo dài ≥24 giờ, hoặc Vô niệu kéo dài ≥ 24 giờ	Tăng > 3 lần so với mức nền, hoặc Giảm eGFR > 75%, hoặc Tăng Creatinin máu > 4mg/dL (356.6pmol/L)	Suy giảm (Failure)
			Suy giảm chức năng thận cấp kéo dài (persistent ARF) = mất chức năng thận hoàn toàn kéo dài > 4 tuần	Mất chức năng (Loss)
			Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (kéo dài > 3 tháng)	Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESKD)

3. Nguyên Nhân Gây Tổn Thương Thận Cấp:

Trước Thận

Xuất huyết tiêu hóa

Bỏng

Viêm tụy

Tiêu chảy, nôn ói, dẫn lưu dạ dày Dùng lợi tiểu, kháng viêm non-steroid Suy tim sung huyết Xơ gan

Tại Thận

Thiếu máu (hoại tử ống thận cấp sau phẫu thuật ngoại khoa…)

Độc chất (chất cản quang, kháng sinh.)

Nhiễm trùng huyết Viêm thận mô kẽ cấp Viêm cầu thận cấp

Bệnh lý mạch máu cấp (huyết khối động mạch thận hai bên hay đứt động mạch thận) Bệnh lý xơ vữa động mạch gây huyết khối

Sau Thận

Tắc nghẽn đường tiểu trên hai bên (sỏi thận, hoại tử nhú thận, hay tắc nghẽn trên thận đơn độc)

Tắc nghẽn đường tiểu dưới (phì đại tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo, bướu hay sỏi bàng quang, tắc nghẽn sonde tiểu lưu.)

4. Các XN chẩn đoán:

Nguyên nhân	Xét nghiệm khuyến cáo
Giảm tưới máu thận	XN đánh giá tình trạng thể tích dịch và nước tiểu
Viêm cầu thận cấp, viêm mạch máu, bệnh thận mô kẽ, huyết khối thuyên tắc mạch máu nhỏ	XN huyết thanh, nước tiểu và XN bệnh lý huyết học
Tắc nghẽn đường niệu	Siêu âm thận

5. Chẩn đoán nguyên nhân tại thận và trước thận:

Xét nghiêm	Trước thận	Tại thận
Na niệu (mEq/L)	< 20	> 40
Áp lực thẩm thấu nước tiểu (mOsm/kg H2O)	> 500	< 350
Tỉ lệ BUN/Creatinin huyết thanh	> 20	10 – 15
Phân suất bài tiết Na (UNa x PCr)/(PNa x UCr x 100)	< 1	> 2
Phân suất bài tiết Ure (Uurea X PCr)/(jPurea X UCr x 100)	< 30	> 50

6. Chiến Lược Tiếp Cận Bệnh Nhân Bị Tổn Thương Thận Cấp Theo Giai Đoạn:

Giai Đoạn Tổn Thương Thận Cấp

7. Điều Trị Tổn Thương Thận:
8. Nguyên Tắc:

– Cần phải giải quyết nguyên nhân trước thận và sau thận để tránh chuyển sang tổn thương tại thận.

– Điều trị bảo tồn và điều trị các biến chứng do tăng ure máu đối với các nguyên nhân tại thận.

1. Nguyên Nhân Trước Thận : đa số đều do các bệnh lý ngoài thận gây ra, cần lưu ý điều chỉnh 3 điểm sau:

• Giảm thể tích tuần hoàn trong các trường hợp sau:

– Mất máu cấp gây choáng: truyền máu, nếu chưa có sẵn máu, chỉ nên truyền NaCl 0.9%.

– Mất dịch do thận (lợi tiểu) hay không do thận (tiêu hóa, da, mồ hôi, hô hấp…): nên dùng NaCl 0.9%.

– Mất dịch do tái phân bố: cân nhắc truyền Albumin ít muối 50g/ngày kết hợp với lợi tiểu Furosemide TTM (nên hội chẩn chuyên khoa thận).

• Giảm cung lượng tim trong các trường hợp:

– Suy tim ứ huyết → xử trí: điều trị lợi tiểu + dãn mạch ngoại biên (UCMC) + tăng sức co bóp cơ tim. Nếu không hiệu quả → lọc máu.

– Chèn ép tim cấp, NMCT cấp, thuyên tắc ĐM phổi có thể gây tổn thương thận cấp → xử trí: hội chẩn chuyên khoa.

• Giảm kháng lưc mach máu hê thống:

– Thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết → xử trí: truyền dịch NaCl 0.9%.

– Xơ gan mất bù có thể gây tổn thương thận cấp khi dùng lợi tiểu kéo dài → xử trí: chọc tháo dịch báng (4-6L/ngày) + truyền Albumin (40g/lần chọc tháo dịch báng) cho đến khi hết dịch báng.

1. Nguyên Nhân Tai Thận (Hoai Tử Ống Thận Cấp);

• Bước 1: loai bỏ các nguyên nhân gây hoai tử ống thận cấp

– Ngưng thuốc, độc chất hay lọc máu (hội chẩn chuyên khoa).

– Nguyên nhân thiếu máu gây hoại tử ống thận cấp: bù nước điện giải + cải thiện tưới máu thận (cân nhắc dùng Dopamin 1-3pg/kg/phút).

• Bước 2: phân biêt tổn thương thận cấp tai thận và trước thận (nếu do nguyên nhân thiếu máu):

– Test nước: truyền máu, truyền dịch → bảo đảm đủ dịch và nâng huyết áp, duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) = 10cmH2Ơ.

– Test Lasix: sau khi bù đủ dịch mà lượng nước tiểu < 40mL/giờ, Furosemide 80-240mg TMC trong 10-30phút, lập lại 4-6giờ (liều tối đa 1000mg/ngày)

→ nếu lượng nước tiểu < 50mL/2giờ hoặc < 200mL/24giờ → test Lasix không đáp ứng.

– Test Mannitol: cần hội chẩn ý kiến chuyên khoa.

• Bước 3: điều tri giai đoan thiểu niêu/vô niêu:

– Cân bằng nước: nước nhập/ngày = nước tiểu/24giờ + 400mL, hoặc sao cho CVP = 8-10cmH2O.

– Cân bằng điện giải: xử trí theo phác đồ xử trí rối loạn Na, K, Ca…

– Rối loạn toan kiềm: duy trì dự trữ kiềm 16-18mEq/L, xử trí theo phác đồ rối loạn toan kiềm.

– Các biến chứng khác: theo phác đồ hoặc hội chẩn chuyên khoa.

– Lọc máu: cần hội chẩn chuyên khoa

Chỉ định tuyệt đối	Chỉ định tương đối
Hội chứng ure huyết cao: – Viêm màng ngoài tim – Hôn mê, co giật, động kinh Phù phổi cấp BUN > 100mg/dL Creatinin > 10mg/dL	Khi điều trị bảo tồn không hiệu quả Quá tải tuần hoàn Tăng Kali máu Toan hóa máu nặng Hạ Na máu nặng (Na < 120mEq/L)

• Bước 4: giai đoan đa niêu (hồi phuc): chú ý bồi hoàn dịch và điện giải đầy đủ.

8. Tài Liêu Tham Khảo:

– KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, 2012.

– Hướng dẫn thực hành lâm sàng về tổn thương thận cấp – Hội nội thận TPHCM.

– Brenner and Rector’s The Kidney Ninth Edition Copyright © 2012, by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

– Phác đồ điều trị 2013 phần nội khoa Bệnh viện Chợ Rẫy.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Tim Mạn
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Rét
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Xuất Huyết Dengue
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Thương Hàn
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ

Phác Đồ Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ

1. KHÁI NIỆM TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ:

❖ Áp lực nội sọ (ALNS) bình thường ở người lớn từ 8-18 mmHg, và ở trẻ em từ 10-20 mmHg.

❖ Tăng áp lực nội sọ (TALNS) được định nghĩa là sự tăng áp lực trong hộp sọ kéo dài trên 20 mmHg/cmH2O.

❖ Hộp sọ chứa 3 thành phần chính: Tổ chức não, máu, và dịch não tủy. Theo học thuyết Monro-Kellie: khi 1 trong 3 yếu tố này có biến đổi, thì hai yếu tố còn lại sẽ thay đổi theo chiều hướng ngược lại để thích nghi vì khoang hộp sọ không thể đàn hồi.

1. NGUYÊN NHÂN TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ:

❖ Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương: viêm não (phù não)

❖ Khối choán chỗ nội sọ: u não, áp xe não, nang nước não.

❖ Xuất huyết não.

❖ Nhồi máu não.

❖ Não úng thuỷ.

❖ Chấn thương sọ não.

❖ Não bé: do hộp sọ nhỏ, liên thóp sớm.

❖ Bệnh não do cao huyết áp.

III. LÂM SÀNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ:

Các triệu chứng chính của hội chứng tăng ALNS gồm có nhức đầu, ói mửa, phù gai thị giác và rối loạn tâm thần:

1) Nhức Đầu:

❖ Có tính chất lan toả, đau âm ỉ và liên tục trong ngày, thường tăng lên lúc nửa đêm về sáng.

❖ Mỗi khi đau nhiều hay kèm theo cảm giác buồn nôn.

❖ Một số trường hợp đau đầu có tính chất khu trú, nguyên nhân có thể do khối u chèn ép trực tiếp vào màng não hay các mạch máu.

❖ Khi bệnh đã kéo dài thì triệu chứng nhức đầu có thể không còn rõ ràng nữa.

❖ Thuốc giảm đau chỉ có tác dụng trong giai đoạn đầu.

2) Nôn Ói:

❖ Xảy ra muộn hơn so với đau đầu.

❖ Khởi đầu buồn nôn chỉ xảy ra khi đau đầu nhiều, về sau thì xảy ra thường xuyên hơn và có thể nôn vọt.

❖ Nôn thường khi bụng còn rỗng, chưa có thức ăn, sau khi nôn thì triệu chứng đau đầu giảm bớt.

3) Phù Gai Thị Giác:

❖ Nguyên nhân do rối loạn huyết động gây ra bởi áp lực trong sọ tăng cao hơn bình thường quá nhiều, làm cho lưu thông máu từ trong hốc mắt vào trong sọ (cụ thể là từ tĩnh mạch trung tâm võng mạc vào các xoang tĩnh mạch trong sọ) bị cản trở nghiêm trọng đưa đến phù gai thị, xuất huyết và có khi xuất tiết ở gai thị và võng mạc.

❖ Phù gai thị trong hội chứng TALNS thường không gây giảm thị lực cho đến khi teo gai, do tổn thương các sợi trục trong dây thần kinh thị giác còn có thể hồi phục được. Trái lại, phù gai thị do viêm thì thị lực giảm nghiêm trọng từ rất sớm.

❖ Đặc điểm phù gai thị trong TALNS:

– Nền gai ứ phù, màu hồng.

– Bờ gai xóa mờ.

– Tĩnh mạch cương tụ, động mạch co nhỏ.

– Xuất huyết, xuất tiết ở gai thị và võng mạc.

– Nếu hiện tượng TALNS liên tục và kéo dài, sẽ thấy hiện tượng teo gai thứ

phát với biểu hiện: bờ gai nham nhỡ, nền gai trắng, động mạch co nhỏ, tĩnh

mạch dãn lớn.

❖ Một số tác giả nhận thấy phù gai thị có thể xảy ra sớm nhất là 8-10 ngày sau khi áp lực trong sọ tăng thật sự. Khi cắt bỏ khối u gây TALNS thì 3 ngày sau phù gai giảm dần nhưng đến 4-6 tuần mới hết hẳn.

4) Các Triệu Chứng Khác:

❖ Rối loạn trì trệ về tâm thần.

❖ Động kinh do khối u kích thích trực tiếp vào vỏ não nhưng cũng có thể do ảnh hưởng của áp lực trong sọ cao.

❖ Liệt thần kinh VI hai bên.

❖ Mạch chậm, huyết áp tăng.

❖ Rối loạn tiền đình.

❖ Dấu màng não…

❖ Các dấu hiệu thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u.

1. CẬN LÂM SÀNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ:

1) Điện Não Đồ:

❖ Ghi điện não là hình ảnh gián tiếp phản ánh tổn thương của não.

❖ Trong hội chứng TALNS nổi bật nhất là các sóng điện não bị rối loạn trên khắp các đạo trình với các sóng bệnh lí là các sóng d và q.

❖ Thực tế có nhiều trường hợp TALNS mà điện não vẫn trong giới hạn bình thường.

2) Chụp X Quang Sọ Thẳng Và Nghiêng:

❖ Ở tư thế thẳng: có thể thấy những hình ảnh bệnh lý:

– Các khớp dãn rộng.

– Xương sọ mỏng, không đều.

– Dấu ấn ngón tay (do não chèn ép vào xương sọ).

– Hình ảnh hóa vôi.

❖ Ở tư thế nghiêng:

– Hố yên dãn rộng.

– Mấu sau hố yên bào mòn.

– Các khớp giãn, xương không đều.

3) CT Scan Sọ Não:

❖ Hình ảnh CT scan sọ não cho giá trị chẩn đoán sớm và trực tiếp, do đó đây là phương tiện được chọn để tìm nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ.

❖ Trong hội chứng TALNS, hình ảnh CT scan sọ não có thể cho thấy:

– Hình ảnh khối choán chỗ trên lều, đường giữa, hố sau…

– Hình ảnh phù não.

– Đường giữa lệch.

– Não thất giãn.

– Các rãnh võ não bị xóa.

– Khi đường đi của dịch não tủy bị tắc, não thất sẽ bắt đầu giãn ở sừng thái

dương.

4) Chụp Cộng Hưởng Từ (MRI) Não:

❖ MRI bổ sung và hoàn thiện những hình ảnh của CT scan não trong chẩn đoán hội chứng TALNS.

❖ Ngry nay, MRI cnn dủng để đo thể tích dịch não tủy trong hệ thần kinh. Điều này có ích trong theo dõi não úng thủy và sự hoạt ỗộng của shunt trong việc ỗiều trị não úng thủy cũng như theo dõi sự teo não.

1. ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ:

1) Tư Thế Đầu:

❖ Người ta nhận thấy khi đặt đầu cao 30⁰, có thể làm giảm ALNS do sự lưu thông từ hệ tĩnh mạch năo đến xoang tĩnh mạch não và hệ tuần hoàn đạt tối ưu. Tuy nhiên một số tác giả cho rằng việc đặt đầu cao bao nhiêu, nên tùy thuộc vào từng bệnh nhân. Vấn đề quan trọng là tránh đè ép vào tĩnh mạch cảnh, vì có thể làm tăng ALNS (thường gặp trên lâm sàng do buộc cố định ống nội khí quản quá chặt).

2) Tăng Thông Khí:

❖ Thường dùng trong những trường hợp nặng.

❖ Mục đích làm giảm CO2 động mạch và làm tăng pH dịch não tủy.

❖ Thông thường duy trì PCO2 từ 25-30mmHg.

❖ Một số vấn đề cần lưu ý khi cho bệnh nhân thở máy:

– Có nhiều yếu tố có thể làm tăng ALNS trong khi tiến hành đặt nội khí quản:

thiếu O2 máu, tăng CO2 máu, và kích thích trực tiếp vào đường hô hấp. Để ức chế các phản xạ này có thể sử dụng Lidocain 1.0-1.5 mg/kg (TM). Kèm theo, có thể dùng các chất gây mê tác dụng ngắn để làm giảm tốc độ chuyển hoá năo như Thiopental 1-5 mg/kg hoặc Etomidate 0.1-0.5 mg/kg. Trong đó Etomidate được lựa chọn ưu tiên vì ít có tác dụng làm giảm huyết áp.

– Nên chọn các Mode thở như SIMV hay Assit-Control có thể giải quyết được tình trạng kích thích của bệnh nhân và làm giảm ALNS. Thận trọng khi sử dụng PEEP vì có thể làm tăng ALNS.

– Tăng thông khí rất hữu ích trong việc kiểm soát ALNS trong giai đoạn cấp, tuy nhiên việc cai máy thở phải đựơc thực hiện từng bước một cùng với việc theo dõi ALNS và các triệu chứng lâm sàng. Việc sử dụng tăng thông khí không nên thực hiện một cách thường quy nếu như không theo dõi đựơc ALNS và các triệu chứng lâm sàng.

3) Kiểm Soát Huyết Áp Động Mạch:

❖ Trong hội chứng TALNS luôn đòi hỏi một áp lực tưới máu cao hơn bình thường, do vậy vấn đề điều chỉnh huyết áp phải hết sức thận trọng. Một số tác giả đề nghị chỉ nên can thiệp khi huyếp áp >180/120 mmHg và không làm giảm huyết áp quá 25% trong vòng 24 giờ.

4) Kiểm Soát Dịch Và Điện Giải:

❖ Theo quan điểm trước đây, người ta thường làm mất nước khi có tình trạng TALNS. Hiện nay người ta thấy rằng tình trạng đồng thể tích hay dư thể tích một chút thì có lợi hơn. Nguyên nhân là do tình trạng thiếu nước dẫn đến việc làm giảm áp lực tưới máu não, gây thiếu máu não và các cơ quan khác mà đặc biệt là thận. Hậu quả là làm gia tăng tình trạng thiếu Oxy não mà vốn đã bị thiếu hụt do phù não.

5) Corticosteroids:

❖ Dùng Corticosteroids trong trường hợp phù não do mạch máu như: u não nguyên phát hay di căn, áp xe não, chấn thương đầu.

❖ Corticosteroids có lẽ tác dụng trực tiếp trên tế bào nội mô mao mạch, hồi phục sự hợp nhất của thành tế bào và tính thấm của mao mạch máu năo.

❖ Corticosteroids dùng trong NMN, XHN hay dập năo: ích lợi không rơ.

❖ Corticosteroids không tác dụng trên phù tế bào.

❖ Liều lượng: Dexamethasone 4-6 mg (TM) mỗi 6 giờ.

6) Mannitol:

❖ Liều dùng: Mannitol 20% 0.5-1 g/kg.

7) Thuốc Lợi Tiểu:

❖ Thuốc lợi tiểu Furosemide là thuốc được sử dụng khá rộng rãi trong việc chống phù não, người ta nhận thấy rằng tác dụng làm giảm ALNS sẽ tăng lên một cách đáng kể khi phối hợp Furosemide và Mannitol. Tuy nhiên cần lưu ý rằng ngoài tác dụng gây lợi tiểu Furosemide còn gây hạ huyết áp và rối loạn điện giải. Do vậy chỉ định thuốc lợi tiểu chỉ nên được xét đến khi bệnh nhân có tình trạng thừa nước và ứ đọng Natri.

8) Hạ Sốt:

❖ Khi nhiệt độ cơ thể tăng, sẽ làm tăng nhu cầu chuyển hoá và Oxy của não. Mặt khác thân nhiệt tăng còn làm tăng CO2 máu, hậu quả là làm gia tăng ALNS.

❖ Điều trị hạ sốt thường dùng là Acetaminophen. Có thể dùng Ibuprofen, tuy nhiên cần lưu ý đến nguy cơ xuất huyết tiêu hoá; hoặc Indomethacin cũng là những thuốc hạ sốt hiệu quả.

9) Gây Ngủ:

❖ Có nhiều thuốc an thần có hiệu quả trong việc làm giảm ALNS. Các trạng thái lo lắng, sợ hãi và đau đớn đều có thể làm gia tăng tốc độ chuyển hoá của tế bào não. Việc sử dụng thuốc an định nên cố gắng sử dụng 1 liều lượng thuốc thấp nhất, mà có thể duy trì được hiệu quả mong muốn.

❖ Các thuốc thường dùng:

Nhóm	Thuốc	Tác dụng	Liều khởi đầu	Liều duy trì	Tác dụng phụ
Benzodiazepines	Midazolam	Chống lo lắng và gây mê ở liều cao	2-4 mg (TM) mỗi 5 phút	2-10 mg/giờ (TTM)	Hạ HA, đặc biệt khi tiêm TM nhanh
	Lorazepam		2-4 mg (TM) mỗi 15 phút	2-10 mg/giờ (TTM)
Dẫn xuất thuốc phiện	Fentanyl	Giảm đau và gây mê ở liều cao	50-100 mg (TM) mỗi 5 phút	25-200 mg/giờ
	Morphine		2-10 mg (TM) mỗi 15 phút	1-10 mg/giờ (TTM)	Hạ HA
Propoíol		Gây mê		0.5-6 mg/kg/giờ	Hạ HA, tăng Triglycerid, độc gan, toan CH

10) Phẫu thuật

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2012). Thần Kinh Học. Bài 14: Hội chứng tăng áp lực nội sọ, tr 217-234.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Giáp Ở Người Lớn
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Tim Mạn
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Rét
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Xuất Huyết Dengue
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Thương Hàn