Category: Kiến thức y khoa

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định Nghĩa:

Ung thư đại trực tràng là sự phát triển các tế bào ác tính xuất phát từ thành đại trực tràng. Ung thư đại trực tràng là một bệnh khá phổ biến ở các nước trên thế giới, chiếm hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa tại các nước Mỹ và Pháp. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ hai trong ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dạ dày.

1.2. Về Phương Diện Phẫu Thuật

, đại tràng được chia 3 phần

– Đại tràng phải: từ manh tràng đến nửa phải đại tràng ngang.

– Đại tràng trái: từ nửa trái đại tràng ngang đến chỗ nối đại tràng chậu hông và trực tràng.

– Trực tràng: gồm bóng trực tràng, ống hậu môn và hậu môn.

2. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI – TRỰC TRÀNG

2.1. Lâm Sàng

2.1.1. Cơ Năng

– Một người có tuổi mất thói quen đi cầu và có rối loạn tiêu hóa như táo bón, tiêu chảy, hoặc xen kẽ táo bón và tiêu chảy. Đi cầu ra máu hoặc đàm nhớt, đi cầu nhiều lần trong ngày, hoặc phân dẹt nhỏ.

2.1.2. Thực Thể

– Khám bụng phát hiện khối u dọc theo khung đại tràng. Thăm khám hậu môn có thể sờ được khối u trực tràng.

2.2. Cận Lâm Sàng

– X quang đại tràng và nội soi đại trực tràng sinh thiết xác định tính chất khối u.

– Chẩn đoán giải phẫu bệnh đa số là ung thư biểu mô tuyến ( Adenocarcinoma ), các lọai sarcom khác ít gặp hơn (leiomyosarcoma , lymphosarcoma …).

– Chụp CT bụng có cản quang để phát hiện các tổn thương xâm lấn và di căn trong ổ bụng.

– Các chỉ số chỉ thị ung thư như AFP, CEA, CA19-9, có tác dụng tiên lượng và theo dõi hơn là để chẩn đoán xác định.

– Xét nghiệm tiền phẫu: Công thức máu; chức năng đông cầm máu; nhóm máu và Rhesus; chức năng gan, thận, ion đồ, protein máu, đường huyết, albumin máu; xét nghiệm nước tiểu; Điện tâm đố; X quang tim phổi thẳng; siêu âm bụng tổng quát; siêu âm tim.

2.3. Chẩn Đoán Sự Xâm Lấn Và Di Căn

Xâm Lấn Tại Chỗ:

xâm lấn vào các tạng xung quang, có thể gây rò. Các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán sự xâm lấn của khối u: siêu âm bụng , CTscan bụng , soi bang quang , soi dạ dày ,…

Di Căn

– Hạch: hạch bẹn, hạch thượng đòn (Troisier), hạch vùng đại trực tràng .

– Gan, phổi, não: Chụp Ct-scan có thể phát hiện khối u ung thư di căn .

– Xương: Hình ảnh hủy xương của di căn xương cột sống , hoặc xương chậu.

2.4. Phân Loại Giai Đoạn

2.4.1. Theo Dukes (1932) Và Hiện Tại Đã Được Sửa Đổi

– Giai đoạn A: Ung thư khu trú thành đại trực tràng lớp niêm mạc và lớp dưới niêm.

– Giai đoạn B: Ung thư xâm lấn lớp cơ,lớp thanh mạc, chưa di căn hạch.

– Giai đoạn C: Di căn hạch vùng .

– Giai đoạn D: Di căn xa .

2.4.2. Theo TNM

T0	Không có u	Nx	hạch không đánh giá được
Tx	U nguyên phát không thể đánh giá được	N0	Không có hạch di căn
Tis	U tại chỗ còn trong lớp biểu mô	N1	Di căn vào 1-3 hạch mạc treo vùng
T1	U xâm lấn lớp dưới niêm	N2	Di căn hơn 4 hạch mạc treo vùng
T1a	Bướu xâm lấn màng đáy hoặc lớp cơ trơn	N3	Di căn hạch dọc theo đường đi của thân mạch máu
T2	U xâm lấn lớp cơ	Mx	Di căn xa không đánh giá được
T3	U xâm lấn lớp thanh mạc	M0	Không có di căn xa
T4	U xâm lấn phúc mạc tạng và các cơ quan hay cấu trúc khác	M1	Có di căn xa

Giai Đoạn	Thương Tổn	T	N	M
0	Nông (in situ)	Tis	N0	M0
I	Khu trú	T1 hay T2	N0	M0
II	Xâm lấn	T3 hay T4	N0	M0
III	Tới hạch vùng	Bất cứ T	N1	N2
IV	Di căn xa	Bất cứ T	Bất cứ N	M1

3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI – TRỰC TRÀNG

Điều trị ung thư đại trực tràng là điều trị đa mô thức. trong đó điều trị ngoại khoa là chủ yếu và quyết định nhất tiên lượng sống của bệnh nhân. Ngoài điều trị ngoại khoa còn kết hợp hoá trị liệu, xạ trị liệu và miễn dịch liệu pháp.

3.1. Điều Trị Ngoại Khoa

3.1.1. Mục Đích Và Nguyên Tắc Điều Trị Ngoại Khoa

– Cắt rộng rãi đoạn ruột có khối u , tôn trọng bờ an toàn trên dưới khối u , hạch vùng và các tạng lân cận bị xâm lấn (nếu được) . Cắt trên khối u ít nhất 5cm và dưới khối u ít nhất 2 cm.

– Tôn trọng kỹ thuật cắt cách ly không đụng u (No-touch isolation technic of resection) do Turnbull R.B đề xuất năm 1967, cắt các nhánh động tĩnh mạch của đại tràng tại gốc và 2 đầu ruột trước khi cắt mạc treo và khối u.

– Chuẩn bị tốt đại tràng để nối ngay sau khi cắt, lập lại lưu thông tiêu hóa của ruột. Chuẩn bị đại tràng thật sạch để cho việc khâu nối đạt kết quả tốt tránh biến chứng bục xì miệng nối sau mổ .

3.1.2. Chỉ Định Phẫu Thuật:

chỉ định phẫu thuật triệt để, tạm bợ, mở rộng và làm sạch tùy vào các yếu tố:

– Giai đoạn của ung thư .

– Độ xâm lấn của ung thư .

– Mức độ di căn .

– Thể trạng của bệnh nhân .

3.1.3. Phẫu Thuật Triệt Để Hay Triệt Căn

– Bệnh nhân có thể trạng còn tốt.

– Ung thư ở giai đoạn chưa di căn xa (A, B,C theo xếp hạng của Dukes, hoặc giai đoạn I, II, III theo TNM).

– Ung thư còn khu trú ở thành ruột chưa xâm lấn các tạng chung quanh hoặc có xâm lấn nhưng còn khả năng cắt bỏ được.

3.1.4. Phẫu Thuật Làm Sạch

– Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng trực tràng có khối u với mục đích làm sạch để tránh các biến chứng nhiễm trùng, tắc ruột, vỡ khối u hoặc trong các trường hợp di căn mà không thể lấy được hết.

3.1.5. Phẫu Thuật Mở Rộng

– Phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi triệt để, kết hợp cắt bỏ các cơ quan lân cận bị xâm lấn và cắt bỏ một phần hay toàn bộ các cơ quan di căn.

3.1.6. Phẫu Thuật Tạm Bợ

– Nối tắt đoạn ruột trên với đoạn ruột dưới khối u.

– Hậu môn nhân tạo trên dòng

3.1.7. Các Phương Pháp Phẫu Thuật Điều Trị Ung Thư Đại Trực Tràng

Phẫu Thuật Mổ Hở K Đại Trực Tràng:

– Điều trị ung thư đại trực tràng chưa biến chứng :

• Triệt để : Cắt đại tràng phải , cắt đại tràng trái , cắt đại tràng ngang , cắt đại tràng chậu hông, cắt trước thấp, phẫu thuật Miles .
• Tạm bợ : Phẫu thuật làm sạch , nối tắt đoạn trên và dưới khối u , hậu môn nhân tạo trên dòng .
• Cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng .

– Đối với ung thư đại tràng có biến chứng như : Tắc ruột, viêm phúc mạc, áp xe thành bụng , rò vào các cơ quan lân cận ,xuất huyết tiêu hóa dưới nặng do u đại tràng, thì phải mổ cấp cứu và tùy vào từng biến chứng ta có cách xử lý thích hợp.

Cắt Trực Tràng Giữ Lại Cơ Vòng

– Phẫu thuật cắt đại tràng-trực tràng nối ngay bằng tay hay bằng máy

– Phẫu thuật kéo tuột (Pull through)

– Phẫu thuật Hartmann

Cắt Trực Tràng Lấy Cả Cơ Vòng Hậu Môn

– Phẫu thuật cắt cụt trực tràng theo 2 ngã bụng và tầng sinh môn (Miles)

Phẫu Thuật Mổ Nội Soi K Đai Trực Tràng

– về nguyên tắc thì mổ nội soi chỉ khác mổ mở về phần kỹ thuật.

– Chỉ định mổ nội soi : Đa số các chuyên gia đều đồng ý phẫu thuật nội soi khi T1, T2, T3, còn khi đã T4 thì không nên phẫu thuật nội soi vì làm tăng thời gian cuộc mổ, tăng tỉ lệ biến chứng và tăng tình trang lây lan tế bào ung thư trong ổ bụng.

3.2. Các Biến Chứng Sau Mổ Ung Thư Đại Trực Tràng

– Các biến chứng sau mổ của ung thư đại trực tràng thường là : chảy máu sau mổ , bục xì miệng nối , nhiễm trùng vết mổ . Ngoài ra cần phải theo dõi thêm các biến chứng của hậu môn nhân tạo ,các biến chứng đường tiết niệu , tim mạch , hô hấp , nhất là ở các bệnh nhân lớn tuổi .

– Tái phát ở miệng nối gây hẹp miệng nối hoặc tái phát ở lỗ hậu môn nhân tạo và tái phát ở vết mổ bụng . Hiện nay , người ta theo dõi sự gia tăng của kháng nguyên ung thư phôi CEA (Carcino Embryonic Antigen ) sau mổ để phát hiện sớm sự tái phát của ung thư đại tràng trước khi có các dấu hiệu lâm sàng , nhờ đó có thể can thiệp phẫu thuật lại sớm hơn.

3.3. Điều Trị Trước Và Sau Mổ

– Bù nước và điện giải :

– Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

– Truyền máu khi có thiếu máu

– Kháng sinh: Có thể dùng đơn độc hay kết hợp, dùng từ 5-7 ngày nếu không có biến chứng. Nếu có biến chứng có thể phải dùng kéo dài.

– Chuẩn bị đại tràng trước mổ: thụt tháo hoặc dùng Fortrans hay Fleet phosphosoda.

– Giảm đau sau mổ : Có thể dùng các nhóm Paracetamol, NSAID hoặc Opioid

3.4. Hóa Xạ Hỗ Trợ

3.4.1. Ung Thư Đại Tràng Giai Đoạn Sớm

• Chỉ định hóa trị trong giai đoạn này hiện vẫn còn bàn cãi. Ở những bệnh nhân nguy cơ thấp, đa số chỉ cần theo dõi. Một lựa chọn khác là điều trị duy trì bằng Capecitabine hoặc 5FU / Leucovorin.

3.4.2. Ung Thư Đại Tràng Giai Đoạn Tiến Triển/ Di Căn

• Việc xác định mục đích điều trị rất quan trọng ở giai đoạn này: điều trị triệt để, kéo dài sự sống, giảm triệu chứng hay chỉ duy trì chất lượng sống.
• Phác đồ FOLFOX/ FOLFIRI là phác đồ căn bản, giúp tăng tỷ lệ đáp ứng, tăng thời gian sống không bệnh và tỷ lệ sống còn. Việc chọn lựa phác đồ hóa trị bước 2 dựa trên tính qua lại giữa hai phác đồ trên.
• Capecitabine là một lựa chọn an toàn khi phối hợp với Oxaliplatin cho kết quả tương tự FOLFOX.
• Thuốc nhắm trúng dích: Nhóm kháng thể đơn dòng gồm thuốc kháng VGEF (Bevacizumab) và thuốc kháng EGFR (Cetuximab, Panitumumab) khi phối hợp với hóa trị giúp tăng hiệu quả điều trị đáng kể (trên những bệnh nhân có chọn lựa)

o Bevacizumab phối hợp với FOLFOX / FOLFIRI / 5FU / Capecitabine

o Cetuximab và Panitumumab đơn trị liệu làm tăng thời gian sống còn không bệnh và tỷ lệ sống còn ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn có gen KRAS tư nhiênkhi so sáng với điều trị chăm sóc giảm nhẹ. Sự phối hợp Cetuximab và Irinotecan hiệu quả hơn Cetuximab đơn trị liệu, và được xem là phác đồ tiêu chuẩn ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn có gen KRAS tự nhiên.

3.4.3. Một Số Phác Đồ Thông Dụng

mFOLFOX 6 Lặp lại mỗi 2 tuần

LEUCOVORIN	400 mg/m2	IV 2h	N1
OXALIPLATIN	85 mg/m2	IV 2h	N1
5 FU	400 mg/m2	IV bolus	N1
	2400 mg/m2	CIV 46h	N1 – N2

FOLFIRI Lặp lại mỗi 2 tuần

LEUCOVORIN	400 mg/m2	IV 2h	N1
IRINOTECAN	180 mg/m2	IV 90ph	N1
5 FU	400 mg/m2	IV bolus	N1
	2400 mg/m2	CIV 46h	N1 – N2

CapeOX Lặp lại mỗi 3 tuần

OXALIPLATIN	130 mg/m2	IV 2h	N1
CAPECITABINE	1000 mg/m2	Uống 2 lần/ngày	N1 – N14

CAPECITABINE + IRINOTECAN Lặp Lại Mỗi 3 Tuần

IRINOTECAN	240 mg/m2	IV 90ph	N1
CAPECITABINE	1000 mg/m2	Uống 2 lần/ngày	N2 – N15

1. CapeOX + BEVACIZUMAB

OXALIPLATIN	130 mg/m2	IV 2h	N1
CAPECITABINE	850 -1000 mg/m2	Uống 2 lần/ngày	N1 – N14
BEVACIZUMAB	7,5 mg/kg	IV	N1

FOLFIRI + CETUXIMAB Lặp lại mỗi 2 tuần

LEUCOVORIN	400 mg/m2	IV 2h	N1
IRINOTECAN	180 mg/m2	IV 90ph	N1
5 FU	400 mg/m2	IV bolus	N1
	2400 mg/m2	CIV 46h	N1 – N2
CETUXIMAB	400 mg/m2	IV 2h	N1
	250 mg/m2	IV 60m	Mỗi tuần

3.4.4. Xạ Trị Trong Ung Thư Trực Tràng Tiên Phẫu

Giai đoạn : T3-T4N0M0 T bất kỳ N1-2

Hoá-Xạ trị đồng thời: liều xạ 50.4 Gy/28Fs hoặc 50 Gy/25Fs, Capecitabin 825mg/ m² da X 2 lần/ngày Phác đồ ngắn ngày : 25Gy/5 liều

Hậu Phẫu

Giai đoạn T3N0M0 hoặc T bất kì N1-N2

Hoá-Xạ trị đồng thời: liều xạ 50.4 Gy/28 liều hoặc 50 Gy/25 liều & Capecitabin 825mg/ m2 da X 2 lần/ngày

Không Mổ Được Hoặc Tái Phát

: 45-50Gy/25Fs toàn khung chậu,sau đó thu trưòng chiếu xạ trị vào u thêm 10-15 Gy/5Fs

4. THEO DÕI TÁI KHÁM

4.1. Tiêu Chuẩn Ra Viện

– Dấu hiệu sinh tồn ổn định

– Bụng mềm, không chướng, vết mổ khô

– Trung và đại tiện tốt

– Ăn uống được, tiếu hóa tốt

4.2. Theo Dõi, Tái Khám

– Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ các tháng 1,3,6,9 : được làm các xét nghiệm chức năng gan thận, CEA, CA 19-9, siêu âm bụng tổng quát.

– Sau một năm sẽ tái khám mỗi 6 tháng và cũng làm các xét nghiệm như trên.

– Mỗi năm bệnh nhân đều được làm nội soi đại tràng kiểm tra.

– Nếu có điều kiện cho chụp PET- CT Scan 1 năm /lần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Abraham NS, Byrne CM, Young JM, et al (2007). Meta-analysis of non-randomized comparative studies of the short-term outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer. ANZ J. Surg. 77: 508-16 .
2. Fleshman J, Sargent DJ, Green E, et al (2007). Laparoscopic Colectomy for Cancer Is Not inferior to Open Surgery Based on 5-Year Data From the COST Study Group Trial. Ann Surg. 246:655-64 .
3. Kahnamoui K, Cadeddu M, Farrokhyar F et al (2007). Laparoscopic surgery for colon cancer: a systematic review. Can J Surg. 50(1):48-57 .
4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidlines version 2.2013 updates for colon-rectal cancer.
5. Steele SR, Brown TA, Rush RM et al (2007). Laparoscopic vs Open Colectomy for Colon Cancer: Results from a Large Nation Wide Population-based Analysis. J Gastrointest Surg. 7.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Vòm Mũi Họng
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Da Melanoma
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Dạ Dày
4. Phác Đồ Hóa, Xạ Trị Ung Thư Tuyến Vú
5. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Di Căn Tại Gan

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Di Căn Tại Gan

1. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ DI CĂN TẠI GAN:

1.1. Định Nghĩa:

Ung thư di căn tại gan là: loại ung thư xuất phát từ các cơ quan khác trong cơ thể và di chuyển đến gan theo đường máu hoặc đường bạch huyết.

1.2. Nguyên Nhân :

Các ung thư ở các cơ quan khác trong cơ thể khi tiến triển đến một giai đoạn nhất định có thể di căn đến gan.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN UNG THƯ DI CĂN TẠI GAN:

2.1. Khám Lâm Sàng :

– Đánh giá tổng trạng, sinh hiệu, tình trạng vàng da, niêm mạc mắt.

– Khám tổng quát, có sờ thấy gan to hay không.

2.2. Cận Lâm Sàng :

– Công thức máu, chức năng đông máu toàn bộ.

– Chức năng gan thận: ALT, AST, Bilirubin, Albumin, BUN, Creatinin.

– Các virus viêm gan B và C: HBsAg, HbeAg, Anti – HBe, Anti – HCV.

– Dấu chứng ung thư: AFP, CEA, CA 19.9, CA 125… để gợi ý ung thư nguyên phát.

– X quang phổi thẳng.

– Siêu âm Doppler mạch máu gan.

– CT scan có cản quang / MRI bụng có cản từ

3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DI CĂN TẠI GAN:

3.1. Chẩn Đoán Xác Định:

Có một trong ba tiêu chuẩn sau:

– Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư di căn đến gan.

– Hình ảnh điển hình trên CT Scan bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản từ, các dấu chứng ung thư tương ứng tăng cao, có tổn thương nguyên phát,

– Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.

3.2. Cần Tìm Hiểu Các Yếu Tố Nguy Cơ Của Bệnh Nhân:

– Loại ung thư nguyên phát của bệnh nhân.

– Phưong thức điều trị ung thư nguyên phát của bệnh nhân.

– Các bệnh lý khác đi kèm, nếu có.

3.3. Chẩn Đoán Phân Biệt:

– Ung thư gan nguyên phát (Hepatocellular carcinoma): khối u tăng quang trên thì động mạch gan và thoát thuốc (wash out) trên thì tình mạch cửa hay thì chậm, hoặc khối u giảm quang trên thì chưa tiêm cản quang và tăng quang trên thì động mạch gan, AFP tăng, thường có nhiễm virus viêm gan B hay C.

– U mạch máu ở gan (Hemangioma): khối u tăng quang dần từ thì động mạch gan đến thì chậm, không có hiện tượng wash out, AFP bình thường, có thể có hoặc không nhiễm virus viêm gan B hay C.

– Các u lành ở gan (adenoma, tăng sinh dạng nốt, áp-xe gan, nốt vôi hóa ở gan,…): hình ảnh không điển hình, chủ yếu xác định nhờ MRI hoặc sinh thiết gan.

– Ung thư đường mật trong gan: tăng quang không đồng đều, không có hiện tượng wash out, dấu chứng ung thư CA 19.9, CEA tăng cao.

4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DI CĂN TẠI GAN:

4.1. Nguyên Tắc Điều Trị:

– Điều trị ung thư nguyên phát đã phát hiện (phẫu trị, hóa trị, xạ trị …).

– Điều trị khối ung thư di căn tại gan

4.2. Điều Trị Cụ Thể :

– Phẫu thuật cắt bỏ phần gan có mang khối u (cùng lúc hoặc sau khi điều trị ung thư nguyên phát)

+ Phần gan có khối u nằm tại vùng dự kiến có thể cắt bỏ được.

+ Thể tích gan dự kiến còn lại > 50% thể tích gan ban đầu.

+ PS: 0-2, Child Pugh A.

– Phá hủy u tại chỗ (bằng sóng cao tần RFA, bằng vi sóng microwave, bằng điện đông cryotherapy, bằng cách tiêm cồn vào khối u PEI,…) có chỉ định khi:

+ Số lượng u < 3, kích thước u < 4 cm, dễ tiếp cận.

+ PS: 0-2, Child Pugh A,B, không có bệnh lý đi kèm.

– Cắt nguồn máu nuôi khối u phối hợp với diệt tế bào ung thư bằng hóa chất (Nút mạch hóa chất TOCE)

+ Khối u không cắt được, hoặc có nhiều u ở cả hai thùy.

+ Khối u tăng quang ở thì động mạch gan trên CT scan bụng có cản

quang.

+ PS: 0-2, Child Pugh A,B, không có di căn xa.

– Hóa trị qua đường động mạch gan (Hepatic artery chemotherapy)

4.3. Phối Hợp Điều Trị

: Phối hợp các phương pháp nói trên cho từng trường hợp cụ thể.

4.4. Điều Trị Nội Khoa Nâng Đỡ:

– Tổng thể tích các khối u vượt quá 50% thể tích gan.

– Đã có huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới,…

– Đã có di căn xa.

– PS: 1-2, Child Pugh A,B.

5. THEO DÕI TÁI KHÁM UNG THƯ DI CĂN TẠI GAN:

5.1. Tiêu Chuẩn Nhập Viện :

– Phát hiện u ở gan qua khám lâm sàng hoặc qua siêu âm và CT bụng

– Phát hiện u gan trên BN có 1 ung thư trước đó

– Phát hiện u gan trên BN có nguy cơ cao về ung thư như: hút thuốc lá nhiều, công việc tiếp xúc nhiều hóa chất, bệnh nhân > 60 tuổi …

– Tái khám theo hẹn để phẫu thuật cắt gan thì 2 hoặc hóa trị

5.2. Theo Dõi:

– Giống bệnh nhân từ ung thư nguyên phát như: đại tràng, dạ dày, buồng trứng…

5.3. Tiêu Chuẩn Xuât Viện :

– Bệnh ổn định về ung thư nguyên phát đã phát hiện

– Bệnh ổn định sau phẫu thuật cắt u nguyên phát và khối u tại gan (khi cả 2 còn phẫu thuật được)

– Ăn uống được, hết vàng mắt, vàng da

5.4. Tái Khám:

Khi có di căn gan thường thì tiên lượng xấu hơn nên lịch hẹn tái khám thường xuyên hơn 1 tháng/ 1 lần, mặc dù bệnh đã ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. GS. Nguyễn Chấn Hùng – Ung thư học nội khoa – NXB Y học Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2004
2. GS Nguyễn Bá Đức – Điều trị nội khoa bệnh ung thư – NXB Y học – Năm 2010
3. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) v.2.2012
4. Parikh AA, Curley SA, Fomage BD, Ellis LM. Radiofrequency ablation of hepatic metastases. Semin Oncol 2002; 29: 168-182.
5. Weiss MJ, D’Angelica MI. Patient selection for hepatic resection for metastatic colorectal cancer. J Gast Oncol 2012; 3(1): 3-10.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Tuyến Giáp
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Vòm Mũi Họng
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Da Melanoma
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Dạ Dày
5. Phác Đồ Hóa, Xạ Trị Ung Thư Tuyến Vú

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tuyến Vú

1. ĐẠI CƯƠNG :

1.1 Định nghĩa:

Ung thư vú là ung thư bắt đầu trong các mô của vú. Hầu hết các ung thư biểu mô ống tuyến sữa. Là một căn bệnh hay gặp và chiếm tỷ lệ tử vong hàng đầu trong số các ung thư của nữ giới ở nhiều nước trên thế giới.

Tại Việt Nam tỷ lệ mắc ước tính là 17,4/100.000 dân, tại phía Bắc, ung thư vú chiếm hàng đầu trong số các ung thư ở nữ, còn ở phía Nam, căn bệnh này đứng sau ung thư cổ tử cung.

Điều trị ung thư vú hiện nay là sự kết hợp chặt chẽ giữa các biện pháp điều trị tại chỗ, tại vùng bằng phẫu thuật, tia xạ với các phương pháp toàn thân bằng hóa chất, nội tiết và sinh học.

1.2 Yếu Tố Nguy Cơ :

– Yếu tố di truyền và gia đình.

– Yếu tố nội tiết.

– Chế độ ăn uống.

– Bệnh vú lành tính.

– Yếu tố môi trường.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN :

Lâm sàng :

Khối u vú thường không gây đau, một số trường hợp có chảy dịch đầu vú (dịch máu hoặc dịch vàng chanh) u có mật độ cứng rắn, mặt gồ ghề, ranh giới có thể rõ hoặc không. Trong những trường hợp đến muộn, u có thể xâm lấn vào thành ngực làm hạn chế di động hoặc xâm nhiễm da tạo hình ảnh “sần da cam” hoặc vỡ loét, đôi khi ung thư vú cũng biểu hiện như một viêm tấy lan toả vùng vú (ung thư vú thể viêm).

Trong nhiều trường hợp bệnh nhân thường có hạch nách cùng bên, hạch có thể có các mức độ tổn thương từ mềm đến cứng hoặc xâm nhiễm dính vào xung quanh tuỳ theo mức độ tiến triển bệnh. Trong mọi trường hợp đều phải lưu ý khám hạch thượng đòn và tuyến vú đối bên.

Cận lâm sàng:

– Chụp Nhũ ảnh : tổn thương điển hình có dạng hình sao nhiều chân, co kéo tổ chức tuyến vú, có nhiều chấm vi can xi hoá tập hợp thành đám.

– Xét nghiệm tế bào học: thường thấy các tế bào ung thư mất sự kết dính, đa hình thái, tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất tăng, nhiều nhân quái nhân chia, bào tương kiềm tính.

Khi cả ba phương pháp trong bộ ba kinh điển đều cho kết quả dương tính thì có thể đi đến chẩn đoán xác định. Nếu một trong ba phương pháp này nghi ngờ, có thể chỉ định sinh thiết kim, sinh thiết tức thì hoặc sinh thiết mở thường quy để khẳng định chẩn đoán.

Các phương pháp chẩn đoán khác :

– Sinh thiết kim: cho phép lấy mảnh tổ chức làm giải phẫu bệnh định mô bệnh học và các xét nghiệm hóa mô miễn dịch khác như ER, PR, HEU2.

– Sinh thiết tức thì: cho phép chẩn đoán xác định ung thư ngay khi bệnh nhân ở trên bàn mổ.

– Sinh thiết mở: trong nhiều trường hợp chỉ phát hiện được ung thư sau khi đã phẫu thuật lấy u. Vì vậy, mọi trường hợp mổ u vú đấu bắt buộc phải kiểm tra giải phẫu bệnh khối u, đặc biệt là đối với các bệnh nhân trên 35 tuổi.

3. CHẨN ĐOÁN :

. Tiêu chuẩn xác định : u tuyến vú có mô bệnh học tế bào ác tính

Chẩn đoán phân biệt:

– U lành tuyến vú.

– Viêm tuyến vú, áp xe vú

Chẩn đoán giai đoạn :

Chẩn đoán TNM và giai đoạn theo Tổ chức Chống ung thư quốc tế UICC 2002.

T: U nguyên phát (Pnmary tumor).

Tx: Không xác định được u nguyên phát.

To: Không có dấu hiệu u nguyên phát.

Tis: Carcinoma tại chỗ: carcinoma nội ống, carcinoma thể thùy tại chỗ, hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không sờ thấy u.

Tl: U có đường kính lớn nhất không vượt quá 2cm.

Tl vi thể: u có đường kính ≤ 0,1 cm.

T1a: 0,1 ≤ U ≤ 0,5 cm.

T1b: 0.5 cm ≤ U ≤ 1 cm.

T1c : 1 < U ≤ 2 cm.

T2: 2cm < U ≤ 5cm.

T3 U > 5cm.

T4: U mọi kích thước nhưng có xâm lấn thành ngực hoặc da bao gồm.

T4a: Xâm lấn tới thành ngực.

T4b: U xâm lấn tới da bao gồm sần da cam hoặc loét da vú, hoặc nhiều khối u dạng vệ tinh ở da.

T4c: Bao gồm T4a và T4b nhưng giới hạn ở một bên vú.

N: Hạch vùng.

Nx : Không xác định được hạch vùng (ví dụ hạch đã được lấy bỏ).

N0 : Không có di căn hạch vùng.

N1 : Di căn hạch nách cùng bên di động.

N2: Di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc dính vào tổ chức xung quanh.

N3: Di căn hạch vú trong và/hoặc hạch thượng đòn cùng bên.

M : Di căn xa.

Mx: Không xác định được di căn xa.

M0: Không có di căn xa.

M1: Di căn xa.

4. ĐIỀU TRỊ :

Mục đích điều trị : Phát hiện sớm và điều trị hết bệnh, ngăn chặn bệnh diễn tiến nặng hơn, làm tăng thời gian tỉ lệ sống còn toàn bộ và cuộc sống không bịnh

Nguyên tắc điều trị : phối hợp 4 phương thức : Hóa trị, xạ trị, phẫu thuật, nội tiết Điều trị cụ thể :

Phẫu thuật

-Hạch lính gác là chặng hạch đầu tiên bị di căn. Nếu hạch lính gác không bị di căn → không cần nạo hạch nách giúp tránh các dư chứng phù nề, hạn chế cử động tay sau phẫu thuật.

Phẫu thuật là chính điều trị ung thư vú, nhất là ở những trường hợp chưa có di căn.

Phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách: đây là phương pháp phẫu thuật cơ bản, bao gồm cắt bỏ toàn bộ tuyến vú và nạo vét hạch nách thành một khối. Có thể chỉ định điều trị hoá chất tân bổ trợ để làm hạ giai đoạn bệnh trước phẫu thuật.

Phẫu thật bảo tồn tuyến vú: chỉ định cho K vú giai đoạn sớm, bao gồm cắt một phần tuyến vú và xạ trị cho thấy kết quả sống còn không thay đổi so với đoạn nhũ tận gốc, ít dư chứng, thẩm mỹ cao, cải thiện chất lượng cuộc sống và tâm lý bệnh nhân sau điều trị

Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ tuyến vú ngay sau cắt bỏ: Kỹ thuật này đem lại cho bệnh nhân ung thư vú chất lượng sống tốt hơn cả về thể chất lẫn tinh thần.

Xạ Trị :

Xạ trị là 1 chỉ định bắt buộc đối với phẫu thuật bảo tồn :

❖> 4 hạch : Xạ trị vào mô vú, giường u & hạch nách hạch thượng đòn, hạch vú trong :50Gy/25 liều

❖1-3 hạch : Xạ trị vào mô vú, giường u & hạch nách hạch thượng đòn, hạch vú trong :50Gy/25 liều

❖0 hạch : Xạ trị vào mô vú, giường u : 50Gy/25 liều

Xạ trị đối với phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch :

❖> 4 hạch : Xạ trị vào thành ngực & hạch nách hạch thượng đòn, hạch vú trong : 50Gy/25 liều

❖1-3 hạch : Xạ trị vào thành ngực & hạch nách hạch thượng đòn, hạch vú trong : 50Gy/25 liều

❖0 hạch & U > 5cm & mặt cắt (+) : Xạ trị vào thành ngực & hạch nách hạch thượng đòn, hạch vú trong : 50Gy/25 liều

❖0 hạch & U <= 5cm & mặt cắt an toàn <lmm : Xạ trị vào thành ngực: 50Gy/25 liều 0 hạch & U <= 5cm & mặt cắt an toàn >1mm : Không xạ trị

Hoá trị :

Áp dụng cho bệnh nhân giai đoạn không mổ được tại thời điểm chẩn đoán (điều trị hoá chất tân bổ trợ), điều trị hoá chất sau mổ (điều trị bổ trợ) cho những bệnh nhân có di căn hạch nách hoặc có các yếu tố nguy cơ cao.

Hoá chất có thể phân ra làm 3 nhóm: các phác đồ không có anthracyclin, các phác đồ có anthracyclin và các phác đồ có taxanes. Hiện tại, kháng thể đơn dòng đã được đưa vào điều trị như Trastuzumab (herceptin) khi có Her-2/neu dương tính.

Hóa trị kết hợp

Phác đồ AC- T (Doxorubicin, Cyclophophamide, Cyclophophamide)

Lặp lại mỗi 3 tuần

Phác đồ EC (Epirubicin, Cyclophophamide), Lặp lại mỗi 3 tuần Phác đồ T- CISPLATIN;Lặp lại mỗi 3 tuần Phác đồ DOCETAXEL + DOXORUBICIN,Lặp lại mỗi 3 tuần Phác đồ DOCETAXEL + CAPECITABINE,Lặp lại mỗi 3 tuần TRASTUZUMAB, nếu xét nghiệm HEU2 dương tính

+++,

Liều tấn công 4 mg/kg truyền TM / 90 phút.

Liều duy trì 2 mg/kg hàng tuần Hóa trị đơn chất PACLITAXEL, GEMCITABINE DOCETAXE, CAPECITABINE,VINORELBIN

Điều trị nội tiết

Chỉ định khi có ER hoặc PR dương tính

Tamoxifen vẫn là thuốc căn bản nhất dùng trong điều trị nội tiết các ung thư vú vì rẻ tiền và dễ sử dụng, thời gian 5 năm. Các thuốc ức chế aromatase như anastrozol, letrozol, exemestan ngày càng phổ biến.

Các trường hợp có thụ thể nội tiết dương tính trên phụ nữ đã mãn kinh có thể dùng nội tiết ngay từ đầu bằng các thuốc chặn men aromatase.

ANASTROZOLE 1mg / ngày

LETROZOLE 2.5 mg / ngày

EXEMESTANE25mg ( Aromasin 25mg ) / ngày

Lưu đồ chẩn đoán và điều trị :

5. THEO DÕI TÁI KHÁM:

Tiêu Chuẩn Nhập Viện :

– U vú có kết quả giải phẩu bệnh ác tính.

– U biểu hiện lâm sàng dạng viêm tấy hoặc teo đét.

Theo Dõi :

– Mỗi 1 tháng sau điều trị : CA15-3 , XQ phổi / CT ngực, CT/MRI não, Siêu âm bụng.

– Mỗi 3 tháng sau 1 năm điều trị

– Mỗi 6 tháng sau 2 năm điều trị

Tiêu Chuẩn Ra Viện :

– Bệnh có đáp ứng với điều trị.

– Bệnh ổn định, triệu chứng thuyên giảm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Breast cancer staging. ẠJCC 7 th 2009
2. Nguyễn chấn Hùng, Điều trị ung thư vú, ung bướu nộikhoa 2004.
3. Cancer of the breast in Devita, Principles & Practice of Oncology, 2001.
4. Phạm vinh Quang, Bài giảng ngoại khoa tuyến vú, 2008.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Buồng Trứng
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Tuyến Giáp
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Vòm Mũi Họng
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Da Melanoma
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Dạ Dày

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Dạ Dày

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định Nghĩa

– Ung thư dạ dày (UTDD) là một bệnh lý ác tính, xuất phát từ lớp niêm mạc dạ dày, mô đệm, mô liên kết: biểu mô dạng tuyến (ung thư biểu mô dạng tuyến -adenocarcinoma), tế bào liên kết (ung thư tế bào liên kết – sarcoma) hoặc mô mềm dạ dày (Gastro intestinal Stomal tumour – GIST). Trong đó ung thư biểu mô dạng tuyến chiếm gần 95% ung thư dạ dày.

Một số yếu tố thuận lợi:

• Nitrosamin ở thực phẩm để lâu, dưa muối
• Thức ăn giầu nitrat, cá kho, thịt hun khói
• Các tổn thương tiền ung thư: polip dạ dày, viêm teo dạ dày, chuyển sản ruột
• Vai trò của Helicobacter Pylori gặp ở chủng có độc tính cao

1.2. Tổn Thương Giải Phẫu Bệnh

1.2.1. Vị Trí

UTDD có sự phân bố khác nhau

– Hang môn vị : 50-60%

– Bờ cong nhỏ : 25-30 %

– Tâm vị : < 10 %

– Bờ cong lớn : ít gặp

1.2.2. Đại Thể

: có 3 loại thường gặp

– Thể u : khối u sùi vào lòng dạ dày từ lớp niêm mạc, có thể có loét bề mặt, dễ chảy máu, đáy ổ loét có mô hoại tử

– Thể loét: ổ loét trợ nông bờ gồ ghề không đều, đáy nông, tiến triển nhanh, thường gặp ở người trẻ.

– Thể thâm nhiễm cứng : tổn thương thâm nhiễm cứng từng phần của dạ dày hoặc lan rộng toàn bộ dạ dày (linite plastique), tiên lượng xấu.

1.2.3. Vi Thể

– Ung thư tuyến Adenoma Carcinoma (90%).

– Ung thư tổ chức liên kết : sarcoma dạ dày, u lyphoma dạ dày, u cơ trơn

(Leiomyosacome), u thần kinh (Schwamnome).

– Ngoài ra còn có GIST dạ dày: tiên lượng tốt hơn.

1.3. Phân Loại

1.3.1. Theo Độ Xâm Lấn

– Theo chiều sâu: vào thành dạ dày qua lớp niêm mạc, dưới niêm, cơ và thanh mạc, tổ chức xung quanh, là cơ sở phân loại UTDD giai đoạn sớm hay tiến triển.

– Theo bề rộng: lan rộng theo bề mặt của dạ dày, lan lên trên hay xuống dưới, ở lớp dưới niêm thường lan xa hơn, đây là cơ sở phẫu thuật cắt dạ dày.

– Theo hệ thống hạch bạch huyết: xâm lấn vào hệ thống bạch huyết tùy theo vị trí của khối u trên dạ dày, theo phận loại của Nhật Bản chia 16 nhóm hạch

– Di căn xa : thường ở phổi, gan, não, xương

1.3.2. Phân Loại Theo TMN (Theo AJCC)

T	Bướu nguyên phát	N	Hạch vùng
Tx	Không đánh giá được bướu nguyên phát	Nx	Không đánh giá được hạch vùng
Tis	Carcinom tại chỗ	No	Không di căn hạch vùng
T1	Bướu xâm lấn màng đáy, lớp cơ trơn hoặc lớp dưới niêm	N1	Di căn 1-2 hạch vùng
T1a	Bướu xâm lấn màng đáy hoặc lớp cơ trơn	N2	Di căn 3-6 hạch vùng
T1b	Bướu xâm lấn lớp dưới niêm	N3	Di căn ≥ 7 hạch vùng
T2	Bướu xâm lấn lớp cơ	N3a	Di căn 7-15 hạch vùng
T3	Bướu vượt qua lớp mô liên kết dưới thanh mạc nhưng không xâm lấn phúc mạc tạng và các cấu trúc lân cận	N3b	Di căn ≥ 16 hạch vùng
T4	Bướu xâm lấn vào phúc mạc tạng và các cấu trúc lân cận	M	Di căn xa
T4a	Bướu xâm lần vào phúc mạc tạng	Mo	Không di căn xa
T4b	Bướu xâm lấn vào các cấu trúc lân cận	M1	Có di căn xa

Giai Đoạn	0	IA	IB		IIA			IIB
T	Tis	T1	T2	T1	T3	T2	T1	T4a	T3	T2	T1
N	N0	N0	N0	N1	N0	N1	N2	N0	N1	N2	N3
M	M0	M0	M0	M0	M0	M0	M0	M0	M0	M0	M0
Giai Đoạn	IIIA			IIB				IIIC			IV
T	T4	T3	T2	T4a	T3	T2	T1	T4b	T4b	T4a	Bất
N	N1	N2	N3	N0	N1	N2	N3	N2	N3	N3	kỳ
M	M0	M0	M0	M0	M0	M0	M0	M0	M0	M0	M1

2. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY

2.1. Triệu Chứng Cơ Năng

2.1.1. Giai Đoạn Sớm

– Đầy bụng chậm tiêu, đau thượng vị, chán ăn, gầy sút, thiếu máu

– Tiền căn có bệnh lý dạ dày tá tràng đang điều trị, có dấu hiệu như trên.

2.1.2. Giai Đoạn Tiến Triển:

khi tổn thương đã phát triển thành khối u, ổ loét lan rộng hay những tổn thương thâm nhiễm cứng ở dạ dày.

– Đau tức vùng thượng vị kéo dài ngày một tăng, không có tính chất chu kì.

– Dấu hiệu buồn nôn, nôn ói hẹp môn vị.

– Triệu chứng toàn thân: gầy sút ngày càng rõ và xuất hiện trong thời gian ngắn, dấu hiệu thiếu máu, vàng da vàng mắt, mệt mỏi, sốt nhẹ.

2.2. Triệu Chứng Thực Thể

– U ổ bụng, phù, bụng báng, gan to, hạch Troisier ở giai đoạn muộn

– Ngoài ra một số bệnh nhân có dấu hiệu của viêm phúc mạc, hẹp môn vị hay chảy máu tiêu hóa.

2.3. Cận Lâm Sàng

– X quang dạ dày cản quang hoặc chụp đối quang kép.

– Nội soi dạ dày kèm sinh thiết là phương tiện rất có giá trị hiện nay.

– Siêu âm qua nội soi đánh giá giai đoạn bệnh.

– Siêu âm tổng quát, CT Scan bụng có thể đánh giá giai đoạn, hình ảnh, mức độ xâm lấn của khối u vào mô xung quanh.

– Xét nghiệm CEA, CA 19.9 tăng trong máu, có giá trị theo dõi sự tiến triển trong quá trình điều trị.

– PET scan đánh giá di căn xa

2.4. Chẩn Đoán Phân Biệt

– Viêm – loét dạ dày tá tràng: nội soi chẩn đoán và sinh thiết xác định.

– Polip dạ dày có cuống hoặc không cuống, cần sinh thiết chẩn đoán.

– Viêm tụy mạn.

– Một số bệnh lí khác như trào ngược dạ dày thực quản (GERD), thoát vị khe hoành có triệu chứng không điển hình.

2.5. Tiến Triển

UTDD tiến triển hẹp môn vị, chảy máu từ khối u, thủng là các biến chứng thường gặp, một số bệnh nhân nhập viện với các biến chứng này. Một số có biến chứng tắc ruột, báng bụng, hội chứng Krukenberg.

3. ĐIỀU TRỊ – CHỮA BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY

3.1. Phẫu Thuật

Là phương pháp chủ yếu cho UTDD, dựa vào tình trạng sau

– UTDD giai đoạn sớm, UTDD giai đoạn tiến triển trên bệnh nhân còn có thể phẫu thuật: cắt dạ dày kèm nạo hạch hệ thống (R1, R2).

– UTDD giai đoạn tiến triển phẫu thuật tiệt căn hay tạm thời

– UTDD có biến chứng

Trường hợp có di căn gan buồng trứng, đại tràng, phổi có thển tiến hành phẫu thuật cắt dạ dày kèm cắt gan, đại tràng, buồng trứng… khi tổng trạng bệnh nhân cho phép với ê kíp bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm.

Phẫu thuật cắt dạ dày có thể thực hiện bằng mổ mở hoặc mổ qua nội soi.

3.2. Phương Pháp Phẫu Thuật

❖ Cắt bán phần dạ dày kèm nạo vét hạch hệ thống, phía trên u tối thiểu 5 cm, phía dưới lấy tới môn vị.

❖ Cắt toàn bộ dạ dày kèm nạo vét hạch hệ thống

✓ Phẫu thuật tạm thời khi khối u dạ dày xâm lấn trạng lân cân và có biến chứng hẹp môn vị, tắc ruột … như nối vị tràng, mở thông hỗng tràng ra da nuôi ăn.

3.3. Hóa Trị

Có thể tiến hành tân hóa trị hoặc hóa trị sau mổ, ngày nay liệu pháp nhắm trúng đích bằng các thuốc chống tăng sinh mạch máu của khối u đang được áp dụng.

3.3.1. Ung Thư Dạ Dày Giai Đoạn Tại Chỗ

• Chỉ định hóa trị / hóa xạ đồng thời được đặt ra sau phẫu thuật 3 tuần đối với ung thư dạ dày giai đoạn > IB
• Tùy thuộc vào tổng trạng, tình trạng mô học (adenocarcinoma hay squamous cell carcinoma), tình trạng tim mạch, các bệnh lý nền đi kèm mà bác sỹ sẽ chọn lựa phác đồ thích hợp: đơn chất, 2 thuốc hay 3 thuốc..
• Phác đồ có Capecitabine – Oxaliplatin được báo cáo có tỷ lệ PFS va OS cao nhất.

3.3.2. Ung Thư Dạ Dày Giai Đoạn Tiến Xa/Di Căn

• Hóa trị giảm nhẹ giúp tăng tỷ lệ sống còn so với chăm sóc giảm nhẹ trên những bệnh nhân giai đoạn IV. Các nhóm thuốc thường được ưa chuộng: Taxane (Oxaliplatin, Docetaxel) hay Platin (Cisplatin), Anthracyclin, Irinotecan và Fluoropyrimidine.
• Cá thể hóa điều trị: tùy thuộc vào chỉ số KPS, tình trạng biểu hiện HER2, bệnh lý nội khoa đi kèm,. bác sỹ sẽ chọn phác đồ phù hợp
• Trastuzumab: việc sử dụng thuốc nhắm trúng đích trên bệnh nhân biểu hiện quá mức HER2 giúp tăng đáng kể thời gian sống còn.

3.3.3. Các Phác Đồ Thường Sử Dụng

• Cisplatin – Capecitabine: Lặp lại mỗi 3 tuần

Cisplatin	80 mg/m2	IV (2h)	N1
Capecitabine	1000 mg/m2	Uống	N1 – N14

• EOX: Lặp lại mỗi 3 tuần (tối đa 8 chu kỳ)

Epirubicin	50 mg/m2	IV (bolus)	N1
Oxaliplatin	130 mg/m2	IV (2h)	N1
Capecitabine	625 mg/m2	Uống	Mỗi ngày

• DCF: Lặp lại mỗi 3 tuần

Docetaxel	75 mg/m2	IV (1h)	N1
Cisplatin	75 mg/m2	IV (1-3h)	N1
5FU	750 mg/m2/ngày	IV (liên tục)	N1 – N5

• ILF: Lặp lại mỗi tuần x 6 tuần

Irinotecan	80 mg/m2	IV (30 – 90m)	N1
Folinic Acid	500 mg/m2	IV (1-2h)	N1
5FU	2000 mg/m2	IV (24h)	N1

• Cisplatin – 5FU / Capecitabine – Trastuzumab: lặp lại mỗi 3 tuần (tối đa 6 chu kỳ)

Cisplatin	80 mg/m2	IV	N1
5FU	800 mg/m2/ngày	IV (liên tục)	N1 – N5
Capecitabine	1000 mg/m2	Uống	N1 – N14
Trastuzumab	6 hoặc 8 mg/kg	IV	N1

3.4. Xạ Trị

3.4.1. Hậu Phẫu

* R1 hoặc R2: (Bờ cắt còn tế bào ung thư) (ngay cả khi đã có hóa – xạ tiền phẫu).

* Hoặc T2-3-4 hoặc N bất kỳ.

Hóa – Xạ trị đồng thời:

+ Xạ trị 45-50,4Gy/25-28 liều

+ Hóa trị : Capecitabine 750-1000mg/ m2 uống ngày 1-14 (Chu kỳ 28 ngày ) 1 đợt trước xạ và 2 đợt sau xạ, trong quá trình xạ : Capecitabine 625-825mg/ m2 uống ngày 1-7 trong 5 tuần.

3.4.2. Không Phẫu Thuật Được

Hóa – Xạ trị đồng thời: Xạ trị 45Gy/25Frs, hóa trị Paclitaxel & Carboplatin .

Hoặc : Cisplatin và Capecitabine.

3.4.3. Giảm Nhẹ:

Xạ trị 45Gy/25 liều.

4. THEO DÕI TÁI KHÁM

4.1. Nhập Viện

– Chẩn đoán ung thư dạ dày các giai đoạn

– Xuất huyết tiêu hóa trên nghi do u dạ dày

– Có biến chứng hẹp môn vị

– Biến chứng thủng

4.2. Xuất Viện

– Sau điều trị UTDD, bệnh nhân ổn định

4.3. Theo Dõi, Tái Khám

– Mỗi 1 tháng sau điều trị: CEA, CA19-9, Nội soi dạ dày, XQ phổi, Siêu âm bụng

– 3 tháng sau điều trị: CEA, CA19-9, CT bụng, Nội soi dạ dày, XQ phổi

– 6 tháng sau điều trị: CEA, CA19-9, CT bụng, Nội soi dạ dày, XQ/CT ngực, Xạ hình xương, PET/CT ( nếu có chỉ định).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đỗ Đình Công, Võ Duy Long, 2011. Kết quả điều trị carcinoma dạ dày tế bào nhẫn. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 15, Phụ bản của Số 1.
2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidlines version 2.2013 updates for Gastric cancer.
3. Alexander A. Parikh và công sự , 2007. Adenocarcinoma of the Stomach, Duodenum and small Intestine. Surgery of the Alimentary Tract, Chapter 61, PP 904-915.
4. Manish A. Shah và cộng sự, 2007. Hematology oncology therapy. Gastric Cancer, chapter 13, PP 135-137.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phế Quản – Phổi Nguyên Phát
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Buồng Trứng
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Tuyến Giáp
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Vòm Mũi Họng
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Da Melanoma

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Da Melanoma

1. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ DA MELANOMA:

1.1. Định Nghĩa :

Melanoma là ung thư da có nguồn gốc từ tế bào hắc tố (melanocyte), tế bào quyết định màu da. Tế bào hắc tố chủ yếu có ở da, tuy nhiên còn có thể tìm thấy ở ruột, mắt, .. ..vì vậy melanoma có thể xuất phát từ bất kỳ vùng cơ thể nào có melanocyte.

1.2. Dịch Tễ :

• Melanoma là loại ung thư phổ biến hàng thứ 7 trong các loại ung thư ở Mỹ
• Tại Mỹ, hàng năm có 62480 ca melanoma mới và có 8420 ca chết vì melanoma (2010)
• Tỷ lệ mắc bệnh ở người da trắng là 20 ca / 100000 dân, và gấp 10 lần da đen
• Tỷ lệ mắc bệnh giảm từ 6% / năm tại thập niên 1970 xuống 3% / năm tại thập niên 1980 – 2000, từ năm 2000 trở đi, tỷ lệ này không thay đổi đáng kể.
• Úc là quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh melanoma cao nhất thế giới, khoảng 40 ca / 100000 dân / năm.
• Tỷ lệ mắc bệnh ở nam / nữ : 1,2 / 1 .Khoảng 9% u hắc tố mang tính chất gia đình.

1.3. Yếu Tố Nguy Cơ :

• Tia tử ngoại: cường độ tiếp xúc với nắng mặt trời, tiền căn bị phỏng nắng là một yếu tố nguy cơ, đặc biệt ở những người da sáng_tóc vàng/đỏ. Cà tia tử ngoại A và B đều tác động lên bệnh học của melanoma.
• Nốt ruồi: số lượng nốt ruồi nhiều, nốt ruồi bẩm sinh kích thước lớn, nốt ruồi không điển hình (đường kính > 5mm, nhiều đốm sắc tố, viền không đối xứng và không rõ ràng) là những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh.
• Gia đình: xuất độ mắc bệnh ở cá nhân ở thế hệ F1 tăng 10 lần,

1.4. Tầm Soát:

Việc tầm soát phát hiện sớm ung thư da melanoma được thực hiện ở những bệnh nhân có nốt sắc tố có các đặc điểm sau (theo trình tự A-B-C-D-E):

A: Asymmetry _ không đối xứng

B: Irregularity of borders _ bờ bất thường

C: Color variegation _ thay đổi màu sắc

D: Diameter > 6 mm _ đường kính > 6mm

E: Enlargement or evolution _ lớn lên bất thường

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN UNG THƯ DA MELANOMA

2.1 Bệnh Sử:

Bệnh nhân thường nhập viện trong bệnh cảnh có 1 nốt ruồi lớn lên về kích thước đột ngột hoặc sang thương da thay đổi màu sắc hoặc không lành sau một thời gian.

2.2 Khám Lâm Sàng:

– Nốt sắc tố (melanoma) kích thước lớn, thay đổi màu sắc, bờ bất thường,..

– Sang thương da loét không lành…

2.3 Cận Lâm Sàng:

– XN căn bản: CTM, chức năng gan, thận ,…..hầu như không thay đổi

– Chẩn đoán hình ảnh: giúp phát hiện tổn thương di căn xa: XQ phổi, siêu âm bụng,

– Miễn dịch: hiện chưa có tumor marker đặc hiệu cho u hắc tố ác tính

3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DA MELANOMA:

3.1 Tiêu Chuẩn Xác Định :

Bệnh nhân có bằng chứng giải phẫu bệnh là melanoma

3.2 . Chẩn Đoán Phân Biệt :

• Sang thương da lành tính.
• Ung thư da tế bào vảy.
• Ung thư di căn da.
• Ung thư tuyến bã (sebaceous carcinoma).
• Hemangioma .

3.3 Chẩn Đoán Độ Nặng Giai Đoạn:

1. a) Phân độ TNM theo AJCC và UICC 2010

• T: u nguyên phát

Tx: Không đánh giá được tình trạng của u nguyên phát

T0: Không có dấu hiệu của u nguyên phát

Tis: Ung thư giai đoạn tại chỗ

T1: Bề dày của u < 1 mm

T2: Bề dày của u 1,01-2.00 mm

T3: Bề dày của u 2,01-4,0 mm

T4: Bề dày của u > 4 mm

Không loét bề mặt u xếp T1,2,3,4a Nếu có loét bề mặt u xếp T1,2,3,4b

• N: Hạch vùng :

Nx: Không đánh giá được tình trạng hạch vùng No: Chưa di căn hạch vùng N1: Di căn 1 hạch vùng

N1a: Di căn hạch vi thể

N1b: Di căn hạch trên đại thể (sờ thấy rõ hạch khi khám lâm sàng)

N2: Di căn 2 đến 3 hạch vùng hoặc có di căn vệ tinh nhưng chưa di căn hạch vùng

N2a: di căn hạch vi thể

N2b: di căn hạch trên đại thể (sờ thấy rõ hạch khi khám lâm sàng)

N2c: di căn vệ tinh nhưng chưa di căn hạch vùng

N3: di căn trên 3 hạch vùng, hạch dính nhau hoặc có di căn vùng cộng với nhân di căn vệ tinh

• M: Di căn xa

Mx: Không đánh giá được tình trạng di căn xa Mo: chưa di căn xa M1: có di căn xa

M1a: di căn xa tới da và tổ chức dưới da hoặc di căn hạch xa ngoài vị trí hạch vùng

M1b: di căn phổi

M1c: di căn tới các tạng hoặc di căn xa tới bất kỳ vị trí nào có kèm tăng nồng độ lactic dehydrogenase (LDH)

1. B) Chẩn Đoán Giai Đoạn

Giai đoạn 0: Tis N0 M0

Giai đoạn I: T1a,b- T2a chưa di căn hạch hoặc di căn xa Giai đoạn II: T2b-T4a,b chưa di căn hạch hoặc di căn xa Giai đoạn III: mọi T, di căn hạch nhưng chưa di căn xa Giai đoạn IV: mọi T, mọi N nhưng có di căn xa

4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DA MELANOMA:

4.1. Phẫu Thuật:

Là phương thức điều trị tối ưu nhất cho bệnh nhân melanoma chưa có di căn xa.

Mục đích chính của phẫu thuật là vừa chẩn đoán giải phẫu bệnh, phân độ giai đoạn giúp tiên lượng bệnh và kết hợp thẩm mỹ. Đối với những u hắc tố có bề dày <

1mm, diện cắt an toàn là 1cm; với những u > 1mm, bờ diện cắt cách u nên từ 2cm trở lên.

Sinh thiết hạch lính gác gần đây được khuyến cáo thực hiện trên các bệnh nhân không có di căn hạch trên lâm sàng, giúp phân độ và tiên lượng bệnh chính xác hơn. Phẫu thuật viên dùng một chất nhuộm xanh đặc biệt (technetium-labeled sulíur colloid) nhạy với sóng vô tuyến tiêm viền xung quanh u rồi sau 5 phút, dùng đầu dò sóng vô tuyến phát hiện hạch sau tiêm và tiến hành sinh thiết.

4.2. Điều Trị Bổ Trợ (Adjuvant Therapy For High-Risk Melanoma

Điều trị bổ trợ với Interferon làm tăng đáng kể thời gian sống không bệnh them 9 tháng và làm tăng tỷ lệ sống 5 năm không bệnh lên 42%.

Interferon liều cao được chấp thuận là phương thức điều trị bổ trợ trên những bệnh nhân có u hắc tố lớn hơn 4mm (T4) và những bệnh nhân có hạch vùng (N1, N2).

Liều Interferon alpha-2b 20 triệu UI/m2 TMC /ngày x 5 ngày/tuần x 4 tuần. Sau đó duy trì 10 triệu UI/m2 3 lần / tuần x 48 tuần.

4.3. Xạ Trị

: được chỉ định trong các trường hợp sau

• Xạ trị bổ trợ trên các hạch sau phẫu thuật đối với melanoma đầu mặt cổ
• Di căn hạch vùng số lượng nhiều (từ 4 hạch trở lên)
• Hạch tái phát sau phẫu thuật bóc trọn
• Desmoplastic melanoma with neurotropism
• Melanoma có di căn não

4.4. Điều Trị Melanoma Di Căn

Nhìn chung, melanoma di căn có tiên lượng rất kém. Hiện có nhiều phương thức điều trị melanoma di căn: phẫu thuật, hóa trị đợn chất, hóa trị phối hợp, điều trị miễn dịch, xạ trị. Tùy theo từng trường hợp mà chúng ta chọn lựa chiến lược điều trị phù hợp

1. Phẫu thuật: cố gắng bóc trọn hoặc làm nhỏ khối tế bào bướu tại các vị trị di căn
2. Hóa trị đơn chất:

• Dacarbazine (DTIC) là hóa chất duy nhất được FDA chấp thuận điều trị melanoma, tỷ lệ đáp ứng: 10% – 20%. Liều lượng: 250mg/m2 truyền TM 5 ngày hoặc 850 – 1000mg/m2 một lần mỗi 2 – 4 tuần.
• Temozolomide (MTIC) là dạng chuyển hóa hoạt động của DTIC. MTIC có thể qua được hàng rào máu não nên có thể sử dụng cho bệnh nhân di căn não. Tuy nhiên không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị khi so sánh với DTIC. Liều lượng: 200mg/ngày x 5 ngày (uống) mỗi 4 tuần
• Một số hóa chất khác đang được nghiên cứu sử dụng đơn trị liệu: Cisplatin, Carboplatin, Vinblastine, Vinorelbine và Taxanes (Paclitaxel)

1. Hóa trị phối hợp :

• Giúp làm tăng tỷ lệ đáp ứng lên 25% – 30%) khi so sánh với đơn trị liệu Dacarbazine. Tuy nhiên độc tính củng tăng và không thay đổi tiên lượng sống đáng kể.
• Phác đồ phổ biến: CVD (cisplatin, vinblastine, dacarbazine) hoặc CBDT (cisplatin, carmustine, dacarbazine, and tamoxifen)

1. Điều trị miễn dịch :

Interferon alpha 2b và interleukin -2 (IL-2) hiện đang được nghiên cứu khá nhiều trong các trường hợp melanoma tiến triển. Interferon alpha 2b khi điều trị đơn độc melanoma di căn giúp tăng tỷ lệ đáp ứng lên 15%. IL-2 thậm chí làm tăng tỷ lệ đáp ứng toàn phần thêm 8%, tuy nhiên khi sử dụng liều cao lại có nhiều độc tính. Sự kết hợp Interferon và IL-2 không làm tăng tỷ lệ đáp ứng so với đơn trị liệu từng chất.

1. Xạ trị: được áp dụng chủ yếu trong các trường hợp melanoma di căn não không phẫu thuật được.

5. THEO DÕI TÁI KHÁM:

5.1. Tiêu Chuân Nhập Viện :

Bệnh nhân có sang thương da đã có kết quả sinh thiết là melanoma

5.2. Theo Dõi :

• Đối với ung thư giai đoạn tại chỗ (carcinoma in situ), bệnh nhân nên được theo dõi tái khám định kỳ mỗi năm
• Đối với các sang thương < 1mm bề dày, tái khám mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó định kỳ mỗi năm một lần
• Đối với các sang thương từ 1 – 4mm bề dày, tái khám mỗi 4 tháng trong 3 năm đầu, sau đó định kỳ mỗi 6 tháng một lần
• Đối với các sang thương từ > 4mm bề dày, tái khám mỗi 3 tháng trong 3 năm đầu, sau đó định kỳ mỗi 6 tháng một lần
• Đối với các bệnh nhân có hạch vùng hay di căn xa, tái khám mỗi 3 tháng trong 3 năm đầu, sau đó định kỳ mỗi 4 tháng trong năm thứ tư và năm và mỗi 6 tháng một lần trong những năm sau đó

5.3. Tiêu Chuẩn Xuất Viện :

• Bệnh ổn định
• Kết thúc điều trị an toàn
• Không xuất hiện tác dụng phụ, biến chứng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). “U hắc tố ác tính”. Điều trị nội khoa ung thư. pp 268 – 269.
2. J. Daniel Cuevas, Eric Whitman (2012). “Malignant melanoma and skin cancer”. Washington Manual of Oncology. pp. 339 – 348.
3. Donald P. Lawrence, Krista M. Rubin (2008). “Melanoma”. Harrison’s Manual of Oncology. pp. 537 – 549.
4. Valencia D. Thomas, Sumaira Z. Aasi, Lynn D. Wilson, David J. Leffell (2008). “Cancer of the skin”. Devita, Hellman & Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition. pp. 1866 – 1889.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phúc Mạc Nguyên Phát
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phế Quản – Phổi Nguyên Phát
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Buồng Trứng
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Tuyến Giáp
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Vòm Mũi Họng

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Vòm Mũi Họng

1. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG:

1.1. Định Nghĩa :

Ung thư vòm họng là một bệnh lý ác tính của biểu mô vòm mũi họng, đứng đầu trong các ung thư ở đầu cổ, đứng hàng thứ tư trong các loại ung thư nói chung. Trên thế giới, bệnh mang đặc điểm vùng miền. Nam Trung Quốc và các nước Đông Nam Á là những nơi có tỷ lệ mắc cao nhất, kế đó là các nước vùng Bắc Phi.

Bệnh tiến triển âm thầm và kín đáo, biểu hiện không đặc trưng qua những triệu chứng vay mượn của các cơ quan lân cận, do đó việc phát hiện bệnh thường là chậm trễ.

1.2. Nguyên Nhân:

Nguyên nhân chưa rõ ràng, nó dường như là hậu quả của một quá trình nhiều chặng với sự kết hợp của 3 yếu tố quan trọng là EBV, chủng tộc và tác động của mội trường.

1.3. Phân Loại :

Dựa trên mô bệnh học.

Ung thư hay gặp nhất ở vòm họng là ung thư biểu mô lát (90%), được WHO chia 3 loại chính:

✓ Keratinising squamous cell carcinoma (type 1).

✓ Non keratinising squamous cell carcinoma (type 2).

✓ Undifferentiated carcinomas (type 3) (90%).

✓ Ung thư rất hiếm gặp ở vòm họng (10%) bao gồm những dạng sau:

Adenocarcinomas and adenoid cystic carcinomas

✓ Lymphomas

✓ Melanomas

✓ Sarcomas

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN :

2.1. Bệnh Sử :

Triệu chứng sớm bao gồm:

– Đau đầu: Đau âm ỉ, lan toả ở nửa đầu bên bệnh.

– Ù tai: xu hướng ngày càng tăng.

– Nghẹt mũi: Cảm giác thở không thông ở bên cùng phía với tai ù, ngày càng tăng.

– Khịt khạc: Thấy có máu lẫn với nhày mũi.

Các triệu chứng trên giống triệu chứng cảm cúm, khác là chỉ ở một bên, diễn tiến kéo dài, ngày càng tăng và không giảm khi điều trị cảm cúm thông thường.

Triệu chứng muộn:

Những triệu chứng như đau đầu, ù tai, nghẹt mũi, ra máu mũi ngày càng nặng gây cho bệnh nhân cảm giác rất khó chịu.

2.2. Khám Lâm Sàng :

Nổi hạch cổ: Thường thấy ở hạch cảnh cổ cao, cùng bên với các triệu chứng trên. Hạch chắc, di dộng kém, không đau.

Liệt dây thần kinh sọ não: Chỉ ở bên bệnh. Gây lác mắt, nhìn đôi, tê mặt, vẹo lưỡi, muộn hơn có thể gây nuốt sặc… Đầu tiên là dây VI, tiếp theo là dây V, rồi III

– IV- VI – V1 gây hội chứng khe bướm, II-III-IV-V-VI gây hội chứng bướm đá, IX -X- XI- XII gây hội chứng lồi cầu – lỗ rách sau ( Collet et Sicard), IX -X- XI-XII và hạch giao cảm cổ trên gây hội chứng Vilaret, liệt cả 12 dây thần kinh sọ não một bên gây hội chứng Garcin.

2.3. Cận Lâm Sàng:

2.3.1. Nội Soi :

Tiếp cận tổn thương bằng nội soi sẽ cho nhận định rõ ràng và chính xác hơn là dùng gương gián tiếp thông thường. Hình ảnh sẽ được lưu lại. Bấm sinh thiết qua nội soi sẽ chuẩn xác và dẽ dàng hơn.

2.3.2. Xét Nghiệm Tế Bào Và Mô Bệnh Học

Chẩn đoán tế bào: Quyệt vòm lấy tế bào bong tróc để làm tiêu bản phết. Chọc hút hạch cổ.

Chẩn đoán mô bệnh học: Mang tính chất quyết định. Có thể sinh thiết u qua đường mũi hoặc đường họng. Lấy mẫu mô ở ngay ranh giới của tổn thương. Cần lưu ý những trường hợp u phát triển dưới niêm mạc, bấm quá nông sẽ không lấy được tổ chức u.

2.3.3. Xét Nghiệm Sinh Hóa

Thử các phản ứng IgA/VCA; IgA/EA; IgA/EBNA trước, trong và sau điều trị để sàng lọc, đánh giá và tiên lượng.

2.3.4. Chẩn Đoán Hình Ảnh

Chụp CT Scan đã đủ để đánh giá khối u, tùy từng trường hợp mà có thể chụp thêm MRI, PET Scan.

Siêu âm ổ bụng để tìm di căn xa vùng bụng.

Chụp xạ hình xương để tìm các ổ vi di căn sớm ở hệ thống xương.

Chụp phổi (chụp thường hoặc CT Scan) để đánh giá tình trạng tim phổi, trung thất.

3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG:

3.1. Tiêu Chuẩn Xác Định :

Giải phẫu bệnh lý

3.2. Chẩn Đoán Phân Biệt :

Cần phân biệt với V.A, polyp mũi, u xơ vòm mũi họng…

3.3. Chẩn Đoán Độ Nặng, Giai Đoạn.

xếp loại TNM: UICC 2002 T (Khối u)

Tx : Không thể đánh giá được u nguyên phát T0 : Không có bằng chứng của u nguyên phát Tis : Tế bào ung thư đang còn nguyên vị ở biểu mô

T1 : Khối u ở 1 vị trí giải phẩu của vòm .

T2 : Khối u ở 2 vị trí giải phẩu của vòm .

T3 : Khối u lan vào hốc mũi hoặc xuống họng miệng

T4 : Khối u đã xâm lấn vào nền sọ hoặc thương tổn các dây thần kinh sọ não

N (Hạch)

Nx: Khám không thấy hạch cổ .

N0: Không có di căn hạch cổ .

N1: Hạch cổ di căn kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm

N2: Hạch cổ di căn kích thước trên 3 cm và nhỏ hơn 6 cm

N2a: Di căn một hạch cùng bên

N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên

N2c: Di căn hạch hai bên hay bên đối diện

N3: Hạch cổ di căn kích thước lớn nhất trên 6 cm

M (Di căn)

M0: Không có di căn xa ,

M1: Có di căn xa Phân chia giai đoạn:

GĐ 1 : T1 , N0 , M0 GĐ 2a : T2 , N0 , M0,

GĐ 2b : T(1, 2a) , N1 , M0 hoặc T2b , N(0, 1) , M0 GĐ 3 : T(1, 2), N2, M0 hoặc T3, N(0, 1,2), M0 GĐ 4a : T4, Nx, M0 GĐ 4b : Tx ,N3, M0 GĐ 4c : Tx , Nx, M1.

4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG:

4.1. Mục Đích Điều Trị:

Giai đoạn sớm có thể điều trị triệt để bằng xạ trị.

Giai đoạn muộn phối hợp hóa xạ đồng thời

4.2. Nguyên Tắc Chung:

– Chỉ định điều trị dựa vào giai đoạn bệnh, týp mô bệnh học, thể trạng chung người bệnh

– Xạ trị là phương pháp cơ bản, hóa chất và một số phương pháp kháp có vai trò bổ trợ trong điều trị

– Xu hướng hiện nay là điều trị phối hợp nhiều phương pháp, trong đó phối hợp hóa xạ trị đồng thời mang lại kết quả tốt rõ rệt, nhất là với các ung thư ở giai đoạn toàn phát.

4.3. Phương Pháp Điều Trị:

4.3.1. Xạ trị: Liều xạ chỉ định theo giai đoạn bệnh. Trung bình liều vào u

nguyên phát, hạch phát hiện trên lâm sàng và phim Xquang là 65-70Gy, phân liều 2Gy/ngày, trải liều 6-7 tuần,. Liều dự phòng vào hạch cổ đạt 50 gy.

4.3.2. Hoá trị: Chỉ định phối hợp đồng thời với xạ trị hoặc bổ trợ sau xạ trị cho các giai đoạn III, IV, T3,T₄, N₂, và một số di căn, tái phát tại chỗ của loại ung thư

Với những trường hợp tổn thương đáp ứng kém với tia xạ và ở giai đoạn lan tràn có thể phối hợp với thuốc điều trị đích Cetuximab liều 400mg/m2/tuần/đợt x 6 đợt.(Có thể bổ xung thêm một số thuốc tế bào đích: nimotuzumab…)

4.3.3. Phẫu thuật: Không áp dụng phẫu thuật bóc bỏ u nguyên phát vì ít có kết quả. Phẫu thuật được chỉ định để lấy hạch cổ làm chẩn đoán gián tiếp hoặc lấy hạch còn lại sau xạ trị.

4.4. Điều Trị Cụ Thể:

4.4.1. Ung thư giai đoạn I, II (T1,2N0M₀)

Xạ trị đơn thuần, tổng liều 65 Gy (với ung thư biểu mô không biệt hoá), 70 Gy đối với ung thư biểu mô vảy, tại hạch cổ dự phòng liều 50Gy. Phân liều 2Gy/ngày; 10Gy/tuần. Tốt nhất xạ trị theo kỹ thuật IRMT với chụp PET/CT mô phỏng.

4.3.2. Ung thư giai đoạn III, IV ( T₃,₄ N₂,₃ M₀):

– Bệnh nhân có sức khỏe tốt, tuổi trẻ, có nguy cơ di căn mạnh: phối hợp đồng thời 4 đợt đa hóa chất chu kỳ 21 ngày (phác đồ CF; PC; DC; PP.).

– Bệnh nhân nhiều tuổi, sức khỏe yếu: Phối hợp đồng thời 6 đợt đơn hóa chất(Cisplatin, Palitaxel..), 1 tuần truyền 1 đợt xen kẽ với xạ trị gia tốc trải liều. xạ trị : Gia tốc theo kỹ thuật 3D, tổng liều tại u 70Gy, tại hạch (+) 65-70Gy, Hạch cổ (-) tia dự phòng liều 50Gy, phân liều 2Gy/ngày – 10Gy/tuần. Trải liều trong 7-8 tuần .

4.4.3. Các trường hợp đặc biệt:

* Còn ung thư tại ổ nguyên phát (chẩn đoán qua sinh thiết). Có hai tình huống:

– Khối u vòm khu trú: xạ trị áp sát liều 30Gy cho T!,2, 40Gy cho T3,₄.

– Khối u lan rộng: xét hoá trị bổ trợ bắng các phác đồ đa hóa chất.

* Trường hợp tái phát tại u: Tổn thương khu trú: xạ trị từ xa 40Gy trải liều 2Gy/ngày kết hợp áp sát tổng liều 70Gy. Trường hợp lan rộng: phải xét khả năng hoá trị kết hợp xạ ngoài liều 70Gy. Chỉ định này chỉ được tính đến khi tái phát sau điều trị ít nhất phải trên 6 tháng.

MỘT SỐ PHÁC ĐỒ HÓA CHẤT THAM KHẢO

Hoá trị đơn hóa chất:

– Cisplatin 40mg/m2 x 6 đợt truyền tĩnh mạch, 1 đợt /tuần

– Paclitaxel 30mg/m2 truyến ngày 1-5; ngày 29-33 hoặc 175mg/m2 ngày 1 TM trong 3h; chu kỳ 3 tuần.x 4 chu kỳ

– Docetaxel 100 mg/m2 TM trong 1h; chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ

Hoá trị đa hóa chất:

1. Phác đồ CF: Cisplatin – 5FU: Cisplatin 100mg/m2 TM ngày 1; 5FU 1000mg/m2

TM ngày 1-5;Chu kỳ 3- 4 tuần.x 4-6 chu kỳ

2. Phác đồ PC: Paclitaxel – Carboplatin: Paclitaxel 135 mg/m2 TM ngày 1; Carboplatin AUC-2 ngày 1- 4; chu kỳ 6 tuần. x 4-6 chu kỳ
3. Phác đồ PP: Paclitaxel

Cisplatin: Paclitaxel 175 mg/m2 TM trong 3h ngày 1;

Cisplatin 75 mg/m2TM trong 30’ ngày 2; Chu kỳ 3 tuần. x 4-6 chu kỳ

4. Phác đồ DC: Docetaxel-Cisplatin; Docetaxel 75 mg/m2 TM trong 1h ngày 1;

Cisplatin 75 mg/m2TM trong 3h ngày 1; Chu kỳ 3 tuần. x 4-6 chu kỳ

4.5. Phác Đồ Xử Trí:

 

5. THEO DÕI, TÁI KHÁM:

5.1 Tiêu chuẩn nhập viện:

Đau đầu một bên kéo dài, ù tai một bên kéo dài, nghẹt mũi, ra máu mũi một bên, lác mắt một bên, tê mặt một bên, hạch cổ tình cờ phát hiện.. .mà điều trị nội khoa sau hai tuần không hiệu quả.

5.2 Theo dõi :

Lâm sàng: đau đầu, chảy máu mũi họng, nuốt khó, các triệu chứng của thần kinh sọ não, hạch cổ.

Cận lâm sàng: CTscan đầu mặt cổ có bơm thuốc cản quang, siêu âm bụng,

Xquang phổi.

5.3 Tiêu chuẩn xuất viện:

Ôn định không chảy máu mũi họng.

Không tác dụng phụ sau hóa chất: ói, sốt, tiêu chảy mất nước.

5.4 Tái khám:

Năm thứ 1-2: 1-3 tháng/lần. Năm thứ 3-5: 4-6 tháng/lần

Sau 5 năm: 6-12 tháng/lần

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Bá Đức. (2007). Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản y học.

Trang 60-130.

2. A. D cruz, T. Lin, A.K. Anand. (2013)”consensus recommendations for management of head and neck cancer in Asian countries: A review of international guidelines. Oral Oncology 49: p872-877.
3. DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S.; Rosenberg, Steven A.(2008) :

Principles & Practice of Oncology, Lippincott Williams & Wilkins. P 800-911.

4. Govindan, Ramaswamy; Arquette, Matthew A.(2006) “Washington Manual of Oncology”, Published by Lippincott Williams & Wilkins. P 225-260.
5. NCCN clinical Practice guidelines in Oncology. (2012); head and neck cancer version 1.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Lưu Đồ Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Thanh Quản
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phúc Mạc Nguyên Phát
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phế Quản – Phổi Nguyên Phát
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Buồng Trứng
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Tuyến Giáp

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Buồng Trứng

1. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ BUỒNG TRỨNG:

1.1. Định Nghĩa:

Ung thư buồng trứng là: ung thư xuất phát tại buồng trứng

Nguyên nhân ung thư buồng trứng chưa được biết rõ ràng, nhưng thấy thường gặp ở BN có các yếu tố nguy cơ như sau:

– Sinh ít con, kinh thưa

– Dùng thuốc kích thích buồng trứng kéo dài

– Thuốc ngừa thai

– Chế độ ăn nhiều mỡ

1.2. Phân Loại :

Xếp Loại Mô Bệnh Học:

Các thể mô bệnh học thường gặp của UT buồng trứng theo xếp loại của Tổ chức Y tế thế giới như sau:

1. Các Ung Thư Biểu Mô (Epithelial Tumors)

– Các u thanh dịch ác tính (Malignant serous tumors)

– Các u nhày ác tính (Malignant mucinous endometrioid tumors)

– Các u dạng nội mạc tử cung (Malignant endometrioid tumors)

– Các u tế bào sáng ác tính (Malignant clear cell tumors)

– Các u tế bào chuyển tiếp (Transitional-cen tumors)

– Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)

– Các u biểu mô hỗn hợp (Mixed epithelial tumors)

– Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)

1. Các U Tế Bào Mầm (Germ-Cell Tumors)

– U nghịch mầm (Dysgerminoma)

U túi noãn hoàng (Yolk-sac tumor)

– Ung thư biểu mô phôi (Embryonal carcinoma)

– U đa phôi (Polyembryoma)

– Ung thư biểu mô màng đệm (Choriocarcinoma)

– Các u quái (Teratomas)

– U nguyên bào sinh dục (Gonadablastoma)

– Các khối u hỗn hợp (Mixed)

1. Các U Đệm – Dây Sinh Dục (Sex Cord-Stromal Tumors)

– Các u đệm – tế bào hạt (Granulosa-stromal cell tumors)

– Các u tế bào Sertoli (Sertoli-Leyding cell tumors)

– U dây sinh dục có các tiểu quản hình nhẫn (Sex cord tumor with annular tubules)

– U nguyên bào lưỡng tính (Gynandroblastoma)

– Các u tế bào steroid (Steroid-cell tumors)

– Các u đệm – dây sinh dục không xếp loại (Unclassified)

Ngoài ra, có thể gặp các UT tổ chức liên kết (sacôm), u lymphô ác tính (không Hodgkin và Hodgkin) và các khối u di căn đến buồng trứng (u Krukenberg, di căn từ vú, tử cung…)

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG:

2.1. Lâm Sàng:

2.1.1. Triệu Chứng:

– Biểu hiện chung

+ Bệnh nhân có thể có những triệu chứng như đầy tức, bụng to lên.

+ Chảy máu âm đạo bất thường, các triệu chứng về dạ dày ruột và tiết niệu cũng có thể xuất hiện.

– Ung thư biểu mô buồng trứng thường tiến triển âm thầm và không có dấu hiệu đặc trưng chính vì vậy phần lớn (trên 70%) khi được phát hiện thì bệnh đã ở giai đoạn III-IV.

– Ung thư buồng trứng loại tế bào mầm thường có triệu chứng đau do căng và xoắn dây chằng rộng ngay khu u còn khu trú tại buồng trứng và 70% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn I của bệnh. Một số trường hợp đau dữ dội do chảy máu, vỡ u.

– Ung thư buồng trứng loại u đệm – dây sinh dục có thêm các triệu chứng của tăng tiết quá mức estrogen hoặc androgen như mất kinh hoặc kinh nguyệt thất thường ở phụ nữ còn kinh hoặc ra máu âm đạo ở phụ nữ đã mãn kinh hoặc thường biểu hiện nam hóa.

2.1.2. Khám Lâm Sàng:

Thăm khám (gồm âm đạo, trực tràng) có thể thấy:

– Buồng trứng to lên, sờ thấy được.

– Khối u vùng chậu: thường chắc, có thể cố định, đôi khi kèm theo nhiều khối nhỏ vùng túi cùng.

– Cổ chướng.

Cần khám toàn diện đánh giá hạch ngoại vi, tình trạng gan, thận, trực tràng, thiếu máu, suy kiệt,…

2.2. Các Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng:

2.2.1. Siêu Âm:

Siêu âm với đầu dò âm đạo và siêu âm qua thành bụng, có thể phân biệt u buồng trứng với các khối u vùng chậu, hình thái khối u (nang, đặc, nhú,…) kích thước khối u, tình trạng bên đối diện và dịch cổ chướng.

Siêu âm Doppler màu đánh giá mạch máu của khối u, có thể phát hiện được những mạch máu tăng sản bất thường gợi ý u lành hay u ác.

2.2.2. Xét Nghiệm Chất Chỉ Điểm U:

– CA 125 (epitope carbohydrate antigen)

– M-CSS: là một cytokine được tiết ra bởi tế bào cacinoma buồng trứng

– OVX1: là 1 kháng nguyên glycoprotein có trong lượng phân tử cao

– a-fetoprotein (AFP), HCG tăng trong các u tế bào mầm tùy theo loại u

– Một số các dấu hiệu sinh học khác như: HE4, LASA, CA 54-61, CA-50, CA 195,… nhưng kết quả không tốt hơn.

2.2.3. Chụp Cắt Lớp Vi Tính Hoặc Chụp Cộng Hưởng Từ Ổ Bụng Và Vùng Chậu

: để đánh giá mức độ xâm lấn và tình trạng di căn của u.

2.2.4. Chụp X – Quangphổi: 

đánh giá có di căn phổi hay không.

2.2.5. Tế Bào Học Dịch Cổ Chướng :

chọc hút, ly tâm dịch cổ chướng để tìm tế bào UT.

2.2.6. Phẫu Thuật Thăm Dò :

 giúp chẩn đoán xác định. Nếu xác định là UT buồng trứng có thể tiến hành phẫu thuật điều trị.

3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG:

3.1. Chẩn Đoán Xác Định: 

Giải phẫu bệnh lý

3.2. Chẩn Đoán Giai Đoạn : 

xếp giai đoạn theo FIGO

Giai đoạn I : U còn giới hạn ở buồng trứng

Giai đoạn I_A : U giới hạn ở một buồng trứng, vỏ nguyên vẹn không có u trên bề mặt buồng trứng, tế bào dịch cổ chướng, dịch rửa ở bụng âm tính.

Giai đoạn IB : U giới hạn ở hai bên buồng trứng, vỏ nguyên vẹn không có u trên bề mặt buồng trứng, tế bào dịch cổ chướng, dịch rửa ở bụng âm tính.

Giai đoạn I_C : U giới hạn ở một hoặc cả hai buồng trứng, nhưng có một trong những yếu tố sau: vỏ đã vỡ, có khối u bề mặt buồng trứng, tế bào dịch cổ trướng, dịch rửa ổ bụng dương tính.

Giai đọan II : U phát triển ở một hoặc hai bên buồng trứng xâm lấn chậu hông.

Giai đoạn IIA : U xâm lấn và hoặc di căn tới tử cung và/hoặc vòi trứng nhưng tế bào dịch cổ chướng, dịch rửa ổ bụng âm tính.

Giai đoạn II_B : U xâm lấn tới tổ chức khác trong khung chậu nhưng tế bào dịch cổ chướng, dịch rửa ổ bụng âm tính.

Giai đoạn II_C : Như giai đoạn II_A, II_B nhưng tế bào dịch cổ chướng ở bụng dương tính.

Giai đoạn III : U có ở một hoặc hai bên buồng trứng nhưng UT đã gieo rắc ra ổ bụng ngoài khung chậu hoặc di căn hạch vùng. Di căn tới bề mặt gan vẫn được tính ở giai đoạn III.

Giai đoạn III_A : Di căn vi thể trong ổ bụng ngoài tiểu khung

Giai đoạn III_B : Di căn đại thể trong ổ bụng vượt ra ngoài tiểu khung, đường kính lớn nhất < 2 cm.

Giai đoạn III_C : Di căn đại thể trong ổ bụng ngoài vượt ra ngoài tiểu khung, đường kính lớn nhất > 2cm, di căn hạch vùng.

Giai đoạn IV : Di căn xa

4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG:

4.1. Ung Thư Biểu Mô:

4.1.1. Phẫu Thuật :

– Phẫu thuật giúp đánh giá giai đoạn chính xác.

– Đối với giai đoạn IA, IB mô bệnh học loại biệt hóa tốt hoặc trung bình phẫu thuật là đủ.

– Các trường hợp còn lại cần điều trị tiếp bằng hóa chất, đôi khi xạ trị.

– Phẫu thuật kiểm tra lại sau điều trị (second-look) nay ít dùng.

4.1.2. Hóa Chất:

• Một Số Phác Đồ Thường Dùng:

– Phác đồ PC: Cisplatin 75mg/m² , Paclitaxel 175mg/m² Chu kỳ 21 ngày.

– Phác đồ Gemcitabin: Gemcitabin 800mg/m², TM, ngày 1, 15-22 Chu kỳ 28 ngày.

– Phác đồ PAC-I: Cisplatin 50mg/m², Doxorubicin 50mg/m² Cyclophosphamid 750mg/m².

Chu kỳ 21 ngày

4.1.3. Xạ Trị:

Khung chậu khi có di căn.

4.2. U Tế Bào Mầm Ác Tính :

4.2.1. Phẫu Thuật:

– Giai đoạn I: chỉ cắt bên phần phụ tổn thương bảo tồn tử cung và phần phụ bên đối diện nếu bệnh nhân có nhu cầu sinh con.

– Giai đoạn II, III, IV: cắt toàn bộ tử cung + phần phụ hai bên. Lấy bỏ tối đa các khối u, tránh cắt bỏ các phần của hệ tiết niệu, các đoạn ruột. Đối với phụ nữ có nhu cầu sinh con rất bức thiết có thể xem xét bảo tồn tử cung và phần phụ bên đối diện.

4.2.2. Hóa Chất:

– Điều trị hóa chất không có chỉ định trong trường hợp u quái không trưởng thành, độ 1 giai đoạn IA đã được phẫu thuật. Các trường hợp còn lại cần được hóa trị sau phẫu thuật. Phác đồ hóa chất thường có cisplatin.

• Liều Dùng Cụ Thể

– Phác đồ BEP: Cisplatin 20mg/m², Etoposid 100mg/m², Bleomycin 20 Đvị/m² Chu kỳ 21 ngày, 3-4 chu kỳ.

– Phác đồ PVB: Bleomycin 20 Đvị/m², Vinblastine 12mg/m², Cisplatin 20mg/m² Chu kỳ 21 ngày, 3-4 chu kỳ

4.3. U Đệm – Dây Sinh Dục :

Phẫu Thuật:

Giai đoạn I, bệnh nhân trẻ có nhu cầu sinh con: chỉ cắt bên phần phụ tổn thương bảo tồn tử cung và phần phụ bên đối diện.

Các trường hợp còn lại: cắt tử cung toàn bộ, phần phụ hai bên và mạc nối lớn.

4.4. Điều Trị Bệnh Tái Phát

Có tới 80-90% bệnh nhân giai đoạn III-IV sẽ tái phát về sau, vì vậy có thể lựa chọn các phương pháp sau:

– Điều trị hóa chất:

+ Hóa trị đơn chất thường được sử dụng trong UT biểu mô buồng trứng tái phát. Các thuốc thường được chọn bao gồm: gemcitabin, liposomal doxorubicin, docetaxel, topotecan, etoposid dạng uống, paclitaxel.

+ Thời gian gần đây, đặc biệt là các thuốc chống tăng sinh mạch. Bevacizumab, kháng thể đơn dòng kháng VEGF

– Xem xét phẫu thuật lấy khối u và cả phần có di căn nếu có thể được

– Điều trị hóa chất trong trường hợp không phẫu thuật được, sau đó xem xét khả năng phẫu thuật.

– Các biện pháp khác, hóa chất màng bụng, hóa chất liều cao kết hợp ghép tế bào gốc tự thân

5. TIÊN LƯỢNG :

Tỷ lệ sống sau 05 năm là:

– 73% ở giai đoạn I

– 46% ở giai đoạn II

– 19% ở giai đoạn đoạn III

– 5% ở giai đoạn IV.

6. THEO DÕI TÁI KHÁM :

6.1. Tiêu Chuẩn Nhập Viện :

– Sờ thấy khối u bất thường vùng hạ vị kèm theo có giải phẫu bệnh lý

6.2. Theo Dõi:

Theo dõi UT buồng trứng sau điều trị bằng khám lâm sàng, các chất chỉ điểm u kết hợp với một số xét nghiệm khác như siêu âm ổ bụng, X-quang ngực.

Lịch kiểm tra:

– 2-4 tháng/lần trong 2 năm đầu

– 6 tháng/lần trong 3 năm tiếp theo

– Sau đó 1 năm/lần.

6.3. Liêu Chuẩn Xuất Viện:

– Bệnh ổn định sau phẫu thuật

– Bụng hết báng, hết khó thở, hết đau vùng hạ vị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. GS. Nguyễn Chấn Hùng – Ung thư học nội khoa – NXB Y học Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2004 – trang 18 – 19.
2. GS. Nguyễn Bá Đức – Điều trị nội khoa bệnh ung thư – NXB Y học – Năm 2010 -trang 189 – 199.
3. Bookman MA, Brady MF, McGuire WP, et al.: Evaluation of new platinum-based treatment regimens in advanced-stage ovarian cancer: a Phase III Trial of the Gynecologic Cancer Intergroup. J Clin Oncol 27 (9): 1419-25, 2009.
4. Burger RA, Brady MF, Bookman MA, et al.: Incorporation of Bevacizumab in the primary treatment of ovarian cancer. Engl J Med 365 (26): 2473-83, 2011.
5. Perren TJ, Swart AM, Pfisterer J, et al.: A phase 3 trial of Bevacizumab in ovarian cancer. N Engl J Med 365 (26): 2484-96, 2011.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Lưu Đồ Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát
2. Lưu Đồ Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Thanh Quản
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phúc Mạc Nguyên Phát
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phế Quản – Phổi Nguyên Phát
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Tuyến Giáp

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Tuyến Giáp

I. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ TUYẾN GIÁP

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết có 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi một eo tuyến giáp, có 2 động mạch chính nuôi tuyến giáp: Động mạch giáp trên xuất phát từ động cảnh ngoài. Động mạch giáp dưới xuất phát từ động mạch thân giáp cổ. Ngoài ra có thể có động mạch giáp giữa từ thân động mạch tay đầu hay cung động mạch chủ đi lên phía trước khí quản vào eo tuyến giáp.

Tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy. Từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.

Bạch huyết: Các mạch bạch huyết đổ vào cổ ngang nhóm gai, nhóm cảnh (trên, giữa, dưới), nhóm cạnh khí quản và trước khí quản.

II. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN

Theo Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư , ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung thư. Ung thư tuyến giáp có ở mọi lứa tuổi nhưng có hai độ tuổi hay mắc đó là ở từ 7-20 tuổi và từ 40-65 tuổi.

Ở hầu hết các trường hợp ung thư tuyến giáp không tìm được nguyên nhân bệnh sinh. Tuy nhiên người ta thấy có một số yếu tố liên quan đến ung thư tuyến giáp gồm: Bệnh nhân đã được điều trị bằng xạ trị lúc bé, khi có u đơn nhân giáp; Sau vụ thả bom nguyên tử của Mỹ ở Hiroshima và Nagasaki (Nhật Bản) và sau vụ nổ nhà máy điện nguyên tử Chernobyl người ta thấy tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp trạng tăng nhanh ở các vùng này; Bệnh nhân sống gần biển, nơi có đủ iod trong thực phẩm, khi có u đơn nhân giáp thường dễ bị ung thư hơn so với những nơi thiếu iod; Gặp nhiều hơn ở bệnh nhân có u đơn nhân hoặc đa nhân tuyến giáp (chiếm khoảng 25- 30% các u đơn nhân giáp ở trẻ em là ung thư).

III. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN GIÁP

3.1 . Lâm Sàng

Ung thư tuyến giáp thường tiến triển âm, có tỷ lệ cao với bệnh u giáp thể nhân (đơn nhân hay đa nhân). Trên lâm sàng thường gặp tuyến giáp to, có biểu hiện một hoặc nhiều nhân, u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẩn hay ghồ ghề, di động khi bệnh nhân nuốt, gặp u ở 1 hoặc 2 bên thùy, hoặc ở vùng eo. Khi u lớn có biểu hiện:

– Khối u cứng, cố định trước cổ.

– Khàn tiếng, có thể khó thở.

– Đỏ da, sùi loét, chảy máu.

Hạch: Đa số hạch cùng bên, vùng cảnh thấp, thượng đòn có khi có hạch góc hàm, cổ đối bên. Một số ít có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát mật độ rắn, di động, to chậm, không đau. Nếu các triệu chứng trên đây xuất hiện là giai đoạn khá muộn. Vì vậy cần phải để ý đến những bệnh nhân có các yếu tố có liên quan nhiều đến ung thư trên bệnh nhân có u tuyến giáp gồm:

– Bệnh nhân nam giới.

– Bệnh nhân sống gần biển, nơi có đủ Iod trong thực phẩm (đặc biệt là bướu giáp thể nhân).

– Có khoảng 30% có u giáp thể nhân là ung thư ở trẻ em.

– Bệnh nhân đã được xạ trị vùng đầu cổ lúc còn bé, có khi có u giáp đơn nhân…

3.2. Cận Lâm Sàng

– Thường áp dụng kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ tại u và hạch

– Sinh thiết u bằng kim là xét nghiệm rất có ích cho chẩn đoán với kỹ thuật hoàn hảo với các chuyên gia có kinh nghiệm chẩn đoán chính xác được khoảng 90%

– Sinh thiết lạnh

– X-quang xác định khối u có chèn ép vào khí quản, thực quản, di căn xương, hay phát hiện dấu hiệu nhiễm vôi của tuyến giáp.

– Xạ hình tuyến giáp

– Chụp bằng chất đồng vị phóng xạ thường dùng I¹³¹ toàn bộ cơ thể sẽ phát hiện di căn xa.

– Siêu âm tuyến giáp.

– Định lượng Calcitonin do tế bào C hay tế bào cận nang tiết ra, chỉ xuất hiện trong ung thư biểu mô thể tủy.

– Định lượng FT3, FT4 và TSH để chẩn đoán phân biệt với bệnh Basedow.

– Chụp CT Scanner và cộng hưởng từ

– Chụp PET-CT

3.3. Phân Chia Giai Đoạn Bệnh TNM (AJCC-2010); Theo Hiệp Hội Ưng Thư Hoa Kỳ 2002.

Thể Nhú Và Nang

– Với nhóm bệnh nhân dưới 45 tuổi

Giai đoạn I: Bất kỳ T Bất kỳ N Mo

Giai đoạn II: Bất kỳ T Bất kỳ N MI

– Với nhóm bệnh nhân trên 45 tuổi

Oiai đoạn I:	TI	No	Mo
Giai đoạn II:	T2	No	Mo
Giai đoạn III:	T3	No	Mo
	TI	Nla	Mo
	T2	Nla	Mo
	T3	Nla	Mo
Giai đoạn IVA:	T4a	No	Mo
	T4a	Nla	Mo
	TI – T4a	Nlb	Mo
Giai đoạn IVB:	T4b	bất kỳ N	Mo
Giai đoạn IVC:	bất kỳ T .	bất kỳ N	. MI

T4a: u kích thước bất kì, vượt qua bao giáp xâm lấn tới phần mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc dây thanh quản quặt ngược.

T4b: Ư xâm lấn bao cân trước sống hoặc bao bọc xung quanh động mạch cảnh hoặc mạch trong trung thất

Thể Tủy (Mọi Lứa Tuổi)

Giai đoạn I:	TI	No	Mo
Giai đoạn II:	T2,T3	No	Mo
Giai đoạn nỉ:	T1,T2,T3	Nla	Mo
Giai đoạn IVA:		T4a	No, Nla	Mo
		Ti, T2, T3, T4a	Nlb	Mo
Giai đoạn IVB:		T4b	bất kỳ N	Mo
Giai đoạn IVC:		bất kỳ T	bất kỳ N	MI

IV. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP

4.1. Phẫu Thuật

Phẫu thuật đóng vai trò quyết định trong điều trị ung thư tuyến giáp trạng thể biệt hóa có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau được áp dụng tùy theo kích thước, vị trí, tuổi và tình trạng di căn. Phẫu thuật có thể là: cắt thùy giáp , cắt tuyến giáp toàn phần, cắt tuyến giáp gần toàn phần. Đối với hạch cổ khi đã có di căn thì vét hạch làm giảm tái phát tại chỗ nhưng không cải thiện được thời gian sống thêm của bệnh nhân.

4.2. Điều Trị Bảo Tồn Nội Tiết Tố

TSH là một loại hormon của tuyến yên có tác dụng ức chế sự phát triển của tế bào lành và ác tính của tuyến giáp do đó nó giảm được tỷ lệ tái phát tại chổ và di căn xa. Tác dụng này có thể đạt được bằng hormon tuyến giáp ngoại sinh. Thông thường dùng liều hàng ngày từ 200-250pg Levothyroxin (T4) là có thể ức chế được tuyến yên tiết TRH (Thyrotropin – releasing hormone) Tuy nhiên liều đáp ứng tối đa phụ thuộc vào từng cá thể. Ngoài levothyroxin (T4) có thể dùng T3 thay thế ( Liothyroxin).

4.3. Điều Trị Xạ Trị

Thường điều trị bằng I¹³¹ (RAI – Radioactive – iodine) cho các trường hợp ung thư tuyến giáp biệt hóa còn sót bệnh sau mổ, bệnh đã di căn xa và các trường hợp ung thư đã xâm lấn tại chỗ. Trước khi điều trị bằng RAI, bệnh nhân phải được phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, bệnh nhân không được điều trị nội tiết sau mổ để đảm bảo iod có thể tập trung được vào tế bào u cùng với TSH nội sinh đạt được nồng độ cao nhất. Liều RAI thường dùng từ 50-15mCl tùy theo kích thước và mức độ xâm lấn của u.

4.4. Điều Trị Hóa Trị

– Đơn hóa trị

– Điều trị đa hóa trị

V. TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI UNG THƯ TUYẾN GIÁP

5.1. Tiên Lượng

+ Thể nhú sống sau 5 năm là: 80-90%.

+ Thể nang sống sau 5 năm là: 50-70%.

+ Thể tủy sống sau 5 năm là: 40%.

+ Thể không biệt hóa sau 5 năm chiếm dưới 50%.

Các Yếu Tế	Tiên Lượng Tốt	Tiên Lượng Xấu
1. Tuổi	-Tuổi <45	-Tuổi >45
2. Giới	-Nữ	– Nam
3. Kích thước u	– u < 4cm	– u>4cm, vỏ bao bị xâm lấn
4. Thể giải phẫu bệnh	– Thể nhú hoặc/và nang	– Thể tủy, không biệt hóa
5. Di căn hạch cổ	– Không	-Có
6. Di căn xa	– Không	-Có
7. Tính chất u	-M ộ t u	– Nhiều u
8.Tiền sử tiếp xúc với xạ trị	. – Không	-Có

5.2. Theo Dõi

– Tiêu chuẩn nhập viện : Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng xác định bệnh

– Theo dõi sau mổ :

+ Khám tại chỗ phát hiện tái phát và di căn hạch cổ 2 bên.

+ Chụp X-quang phổi phát hiện di căn.

+ Định lượng hormon tuyến giáp tăng với bệnh nhân đã cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ tái phát.

+ Khi không còn mô tuyến giáp, dù lành hay ung thư, lượng hormon tuyến giáp sẽ giảm xuống. Khi hormon tuyến giáp tăng trở lại, gợi ý tới bệnh tái phát.

+ Xạ hình I¹³¹ để đánh giá tái phát và di căn.

+ Đối với thể tủy, đánh giá dịch kỳ Calcitonin và CEA để phát hiện tái phát.

– Tiêu chuẩn xuất viện:

+ Tình trạng chung của bệnh nhân ổn.

+ Các xét nghiệm liên quan, chức năng tuyến giáp trở lại mức bình thường.

– Tái khám : sau mỗi tháng.

5.3. Phòng Bệnh

– Sử Dụng Iod Có Thể Giảm Tỷ Lệ Mắc Ung Thư Giáp Thể Nang.

– Tránh xạ trị vùng tuyến giáp ở trẻ nhỏ để giảm nguy cơ ung thư.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gerald P. Hurphy et al : American cancer society textbook of dinical oncology, second edition 2008.
2. Gtance J. l. A. : Cancer staging handbook from the ẠỊCC Manual;seventh Edition 2010; pp 49-79.
3. Graeme. J Poston; R Daniel Beauchamp; Theoj H Rers: Textbook of Surgical Oncology. Inform Heal thecare 2007.
4. Nguyễn Bá Đức và cộng sự : Ung thư tuyến giáp trạng, Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư ; Nhà xuất bán Y học – 1999.
5. Kidiar Pardier et al;Cancer management; Amultidisdplinary approach 7th Edition 2007 ó.Vincenti Devita: Suzanne 0. Conzen; Tatyana A. Grushko; Ohifunmilayo I. Olopade: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition. Lippincott Williams it Wilkins 2008.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật, Xạ Trị, Hóa Trị Ung Thư Di Căn Xương
2. Lưu Đồ Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát
3. Lưu Đồ Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Thanh Quản
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phúc Mạc Nguyên Phát
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phế Quản – Phổi Nguyên Phát

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Phế Quản – Phổi Nguyên Phát

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định Nghĩa

Ung thư phổi là bệnh lý ác tính xuất phát tại phổi

UTPQPNP là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu ở nam và hàng thứ 4 ở nữ. 20% có thể phẩu thuật, với tỉ lệ sống 5 năm là 70%

1.2. Bệnh Nguyên :

Giới: Ung thư phế quản phổi gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ 6/1.

Tuổi: Bệnh gặp tối đa ở nam khoảng 65 tuổi và ở nữ khoảng 75 tuổi.

Môi trường: Bệnh thường gặp ở các thành phố lớn gấp 3 lần so với nông thôn.

1.3. Nguyên Nhân :

Thuốc lá, ô nhiễm môi trường không khí chung, ô nhiễm môi trường nghề nghiệp

1.4. Phân Loại :

Phân loại theo giải phẫu bệnh:

– Ung thư tế bào vảy : biệt hóa cao, trung bình, kém.

– Ung thư tế bào tuyến : biệt hóa cao, kém, tiểu phế quản -phế nang

– Ung thư tế bào lớn không biệt hóa.

– Ung thư tế bào nhỏ không biệt hóa : dạng tế bào lúa, tế bào trung gian.

1.5. Phân Giai Đoạn Ung Thư Phổi Theo TNM (Theo WHO)

Giai đoạn	T	N	M
Giai đoạn 0	TIS	No	Mo
Giai đoạn I	T1	No	Mo
	T2	No
Giai đoạn II	T1	N1	Mo
	T2	N1
Giai đoạn IIIa	T3	N1	Mo
	T1-3	N2
Giai đoạn IIIb	Bất kỳ T	N3	Mo
	T4	Bất kỳ N
Giai đoạn IV	Bất kỳ T	Bất kỳ N	M1

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN :

2.1. Bệnh Sử

Ho – Ho ra máu

Đau ngực: Đau cố định và dai dẳng chứng tỏ ung thư di căn đến thành ngực, màng phổi hay trung thất.

2.2. Khám Lâm Sàng

Tiếng rít khu trú

Xẹp phổi: Khi có hội chứng xẹp phổi là khi phế quản bị hẹp hoàn toàn.

Tràn dịch màng phổi: có thể là tràn dịch thanh tơ huyết hay tràn máu, có thể do u lan trực tiếp hay do di căn.

Hạch lớn: hạch có thể ở rốn phổi, trung thất, cơ thang, có thể diễn tiến âm thâm hay gây chèn ép, ăn mòn các phế quản, các mạch máu hay các đám rối thần kinh lân cận.

+ Tĩnh mạch chủ trên trong trung thất bị chèn ép gây hội chứng phù áo khoác.

+ Thần kinh quặt ngược bị chèn ép, gây khàn giọng, liệt dây thanh âm.

+ Thần kinh hoành: gây liệt nửa cơ hoành tương ứng.

Biểu hiện ngoài lồng ngực (di căn): 3 cơ quan hay bị di căn nhất là:

+ Hệ xương gây đau xương, đau trội lúc nằm nghỉ, tái phát với các thuốc giảm đau thông dụng.

+ Hệ thần kinh trung ương: tỉ lệ u phổi di căn lên não rất cao, gây liệt các dây thần kinh sọ não, liệt nửa người.

+ Gan.

+ Các di căn khác như màng bụng, thượng thận, thận, ống tiêu hoá.

2.3. Cận Lâm Sàng :

+ X quang + Chụp cắt lớp

+ Soi phế quản: kèm chải rửa phế quản và sinh thiết tổn thương hay sinh thiết có hệ thống các phế quản.

+ Sinh thiết hạch ngoại vi, sinh thiết hạch trung thất

+ Chọc hút xuyên thành bằng kim nhỏ: Áp dụng cho những ung thư ở ngoại biên, khó soi phế quản.

+ Sinh thiết màng phổi + Có thể khảo sát tế bào học dịch màng phổi.

+ Mổ thăm dò: Ở bệnh nhân có chỉ định mổ. Sinh thiết và xét nghiệm giải phẫu bệnh tức thì và quyết định mổ tiếp tục hay không.

+ Chất chỉ điểm ung thư: Chỉ xác định được là có khối u, giúp theo dõi diễn tiến sau điều trị. CEA, CA 19.9, NSE, CYFRA 21.1. Xác định EGFR trên mô bệnh lý.

3. CHẨN ĐOÁN :

3.1. Tiêu Chuẩn Xác Định :

U ở phổi có mô bệnh học tế bào ác tính

3.2. Chẩn Đoán Phân Biệt :

Lao phổi

Viêm phổi

4. ĐIỀU TRỊ :

4.1. Mục Đích Điều Trị :

Chữa hết bệnh, ngăn chặn và kéo dài ,nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

4.2. Nguyên Tắc Điều Trị :

Sử dụng phác đồ đa mô thức trong điều trị nhằm :

+ Kiểm soát khối u tại chỗ

+ Kiểm soát di căn xa

+ Ngăn ngừa tái phát

+ Kéo dài thời gian sống còn

4.3. Điều Trị Cụ Thể :

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ

1. Phẫu Thuật

Giai đoạn I: Phẫu thuật cắt thùy phổi.

Giai đoạn II:

T1,2 N1 : Cắt thùy phổi và nạo hạch.

T3 N0:

– U pancoast : u ở đỉnh phổi, xâm lấn đám rối cách tay, xâm lấn xương sườn, cột sống. Phẫu thuật cắt thùy phổi và thành ngực bị xâm lấn.

– U gần sát Carina : phẫu thuật cắt gần trọn lá phổi. Phẫu thuật cắt tạo hình phế quản.

– U xâm lấn trung thất: phẫu thuật kết hợp hóa , xạ trị.

– U di căn trong cùng 1 thùy phổi : cắt thùy phổi và nạo hạch.

Giai đoạn III:

IlIa : T3 N1-2:

Không xác định được N2 trước phẫu thuật : u cắt được, cắt thùy phổi, nạo hạch.

Xác định được N2 trước phẫu thuật : phối hợp đa phương thức : phẫu thuật , hóa , xạ trị.

IIIb : xạ trị sau hóa trị, chỉ định phẫu thuật trong 1 số trường hợp sau :

T4 :

– Tổn thương Carina phẫu thuật cắt lá phổi, tạo hình khí quản, nối với phế quản đối bên.

– Sang thương nhiều u trên phổi : phẫu thuật cắt thùy phổi.

– Xâm lấn các cơ quan lân cận .

N3 : Chống chỉ định PT vì kết quản lâu dài xấu. Điều trị hóa hay xạ trị kết hợp.

Giai đoạn IV:

M1 : U di căn đơn độc

– Di căn não : phẫu thuật cả u não và u phổi nếu cả 2 có khả năng cắt được.

– Tuyến thượng thận : phẫu thuật cắt 2 u nếu được.

– Các vị trí khác : nếu u di căn cắt được, tổng trạng BN cho phép. b. Hóa trị :

Hóa trị hỗ trợ:

+ Cisplatin 75-80mg/m2 N1, Vinorelbine 25-30mg/m2 N1 N8 + Cisplatin 75mg/m2 N1, Gemcitabine 1250mg/m2 N1 N8 + Cisplatin 75mg/m2 N1, Docetaxel 75mg/m2 N1 + Carboplatin AUC 6 N1, Paclitaxel 200mg/m2 N1 – Genitifinib , Erlotinib điều trị bước 1 cho BN có test EGFR dương tính., PS bất kỳ Giai đoạn tiến xa hoặc di căn:

– Erlotinib, Genifinib

– Vinorelbine/ Cisplatin

+ Pemetrexed sau 4-6 chu kỳ hóa trị kết hợp platin cho NSCLC không vảy

+ Docataxel sau 4-6 chu kỳ hóa trị kết hợp platin

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ :

Đây là loại ung thư phát triển nhanh, di căn sớm và nhiều ngay khi bệnh có vẻ khu trú, do đó phẫu thuật cắt bỏ đều không hiệu quả, nên đa hoá trị liệu và xạ trị liệu là chính.

1. Hoá Trị :

– Cisplatin 75mg/m2 N1 + etoposide 100 mg/m2 N1N2N3.

– Carboplatin AUC 5-6 N1 + etoposide 100 mg/m2 N1N2N3.

– Cisplatin 60mg/m2 N1 + irinotecan 60 mg/m2 N1N8N15.

– Cisplatin 30mg/m2 + irinotecan 65 mg/m2 N1N8 mỗi 21 ngày.

– Carboplatin AUC 5 + irinotecan 50mg/m2 N1N8N15.

Giai đoạn tái phát :

– < 2-3 tháng, PS 0-2 : paclitaxel, docetaxel, gemcitabine, irinotecan.

– 3tháng –6 tháng : irinotecan, paclitaxel, docetaxel, gemcitabine, CAV (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine)

– > 6 tháng : Hóa trị ban đầu

1. Xạ Trị :

Giai đoạn ( I )

Không mổ được : Xạ trị : 60-74Gy/30-37 liều

Hậu phẫu : Hạch N2 hoặc Mặt cắt (+) ,Xạ trị liều 54-60Gy/ 27-30 liều

Giai đoạn II, III

Không mổ được : Hóa– Xạ đồng thời, Xạ trị liều 60-74Gy/30-37 liều

Phẫu thuật được :

Gđ IIIA :Hóa – Xạ trị đồng thời tiền phẫu ,Xạ trị 45-50Gy/20-25 liều

Hóa trị tiền phẫu & xạ trị hậu phẫu

Hậu phẫu :Mặt cắt (-) : Xạ trị 50-54Gy/25-27 liều

Mặt cắt (+) : Xạ trị 54-60Gy/27-30 liều

Khối u còn lại : Xạ trị liều 60-70Gy/30-35 liều

Giai đoạn IV : Di căn xương : Xạ trị 30Gy/10 liều

Di căn não : Xạ trị 30Gy/10 liều Điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ:

– Chống đau, chống nhiễm khuẩn, giảm ho.

– Chống chèn ép thần kinh: dexamethasone 20-80 mg/ngày.

– Hút dịch màng phổi.

– Chống suy tuỷ, chống thiếu máu.

4.4. Lưu đồ chẩn đoán và điều trị :

5. THEO DÕI TÁI KHÁM :

5.1. Tiêu Chuân Nhập Viện :

Tất cả các U phổi có triệu chứng hoặc không có triệu chứng.

5.2. Theo Dõi :

Bệnh nhân được theo dõi mỗi tháng trong 6 tháng đầu, sau đó 3 tháng / 2 năm đầu , mỗi năm sau đó. Đánh giá lâm sàng, hình ảnh học và các chất chỉ thị Ung thư.

5.3. Tiêu Chuẩn Ra Viện:

– Bệnh có đáp ứng với điều trị.

– Bệnh ổn định, triệu chứng thuyên giảm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nishant patel, Torin p.Filton, Richard F. Heitmiller. Lung carcinoma, Manual of cardiothoracic surgegy, Volume I 2007,p211-241.
2. Dennis A.Wigle, Shaf Keshavjee and Robert j. Ginsberg , Lung cancer: surgical treament of the chest 2010,p253-276.
3. Larry R.Kaiser, Sunil Singhal, Bronchogenic cancer, Essentials of thoracic Surgery 2004,p163-216.
4. Robert J Ginsberg, Nael Martini, Non small cell lung cancer : surgical management, Thoracic surgery 2002,p 837-859.
5. NCCN guideline version 03.2013.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật, Hóa Trị Ung Thư Đường Mật
2. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật, Xạ Trị, Hóa Trị Ung Thư Di Căn Xương
3. Lưu Đồ Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát
4. Lưu Đồ Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Thanh Quản
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phúc Mạc Nguyên Phát

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Phúc Mạc Nguyên Phát

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định Nghĩa

– Ung thư phúc mạc nguyên phát là ung thư tiến triễn từ những tế bào ác tính của màng trung biểu mô phúc mạc và có khả năng lây lan khắp phúc mạc.

1.2. Yếu Tố Nguy Cơ

– Amiang là yếu tố nguy cơ chính. Ngoài ra còn 1 số nguy cơ khác như:

– Ổ bụng tiếp xúc bức xạ.

– Chất độc hại khác: erionite ( 1 dạng sợi silicat trong môi trường khai thác chế biến khoáng sản).

– Một số lượng lớn ung thư phúc mạc nguyên phát có giải trình tự gene giống: Papovavirus, Simian virus 40. Oncogen: p53

– Một số báo cáo ca: viêm phúc mạc mạn, thói quen ăn ít rau.

1.3. Phân Loại: Hai Dạng Chính

– Dạng tế bào trung biểu mô ác tính: đặc điểm gần giống màng phúc mạc bình thường nhưng sắp xếp dạng bè, ống tuyến. Phân bào ít, thâm nhiễm tế bào cơ, mỡ, mô lien kết.

– Dạng sarcoma: hiếm gặp hơn, tế bào sắp xếp chặt chẽ thành trục. Có yếu tố cơ, tạo xương ác tính, chondroid trong mô.

– Hiếm hơn dạng hỗn hợp 2 loại trên.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1. Triệu Chứng Cơ Năng.

– Đau bụng lan khắp bụng âm ỉ tăng dần.

– Chướng bụng, chu vi bụng to lên.

– Buồn nôn.

– Chán ăn, cảm giác no sớm.

– Giảm cân.

– Mệt, thiếu sinh lực.

2.2. Triệu Chứng Thực Thể.

– Ấn đau khắp bụng.

– Tràn dịch màng bụng.

– Trễ có thể sờ được khối u thành bụng. Đôi khi gây tắc ruột.

2.3. Cận Lâm Sàng.

2.3.1. Sinh Hoá.

– Đôi khi có hội chứng cận ung.

– Sốt + tăng tiểu cầu.

– Giảm đường máu.

– Chỉ điểm sinh học ít có giá trị chẩn đoán nhưng dung theo dõi diễn tiến, đáp ứng điều trị: CA125, AFP, kháng nguyên carcinoma phôi, ELISA đánh giá độ hòa tan peptide mesothelin (1 glycoprotein ở bề mặt tế bào phúc mạc).

2.3.2. Hình Ảnh Học.

– MRI bụng có cản từ, MRI khuếch tán: phương tiện đánh giá chính.

– Nốt dày tăng cản từ, số lượng nốt, kích thước nốt. Hình ảnh xâm lấn rộng vào khoang phúc mạc. Xâm lấn mạc nối ruột non và các cơ quan trong ổ bụng: gan, cơ hoành

– CT scan bụng: đánh giá ban đầu khi xuất hiện triệu chứng đau bụng, tăng chu vi bụng. Tuy nhiên CT đánh giá tổn thương có thể ít hơn so với thực tế.

2.3.3. Sinh Thiết Qua Nội Soi-Phẫu Thuật Trọn U Thử Giải Phẫu Bệnh Lý

– Quan trọng nhất, tiêu chuẩn vàng chẩn đoán.

– Tìm tế bào học dịch màng bụng: có thể chẩn đoán (+) nhưng khó tìm thấy tế bào ác tính, không đánh giá được ung thư xâm lấn mô cơ quan khác.

– Nội soi sinh thiết hay sinh thiết dưới hướng dẫn CT scan. Thu thập mẫu mô đầy đủ, chính xác.

– Phẫu thuật lấy trọn u.

Kết quả mô học:

– Dạng ung thư trung biểu mô.

– Dạng sarcoma.

– Dạng hỗn hợp.

– Phân biệt khó khăn ung thư biểu mô phúc mạc với tế bào bình thường. Tiến hành nhuộm hóa mô miễn dịch: CEA, LeuM1, Ber-Ep4, B72.3, Bg8, MOC-31…

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn Đoán Xác Định

– Kết quả mô học ung thư trung biểu mô ác tính hay sarcoma phúc mạc.

– Nhuộm hoá mô miễn dịch (+)

– Tìm tế bào ác tính (+) trong dịch màng bụng.

3.2. Chẩn Đoán Phân Biệt.

– Ung thư cơ quan: ruột, dạ dày, tuỵ… di căn phúc mạc (phân biệt nhờ kèm di căn gan).

– Lymphoma (phân biệt nhờ hạch lan tỏa, không xâm lấn mạc nối).

– Lao phúc mạc (nốt dày phúc mạc đêù trơn láng hơn, hạch viêm hoại tử trung tâm).

3.3. Chẩn Đoán Độ Nặng-Giai Đoạn.

– Tần số thấp bệnh lan ra ngoài phúc mạc nên xếp loại di căn xa ít cần thiết.

Phân loại TNM.

T: đánh giá dựa vào chỉ số ung thư phúc mạc PCI, ung thư phúc mạc di căn ra vị trí khác cuả phúc mạc.

N: hiện diện hạch di căn trong ổ bụng.

M: di căn xa.

T1: PCI 1-10.

T2: PCI 11-20.

T3: PCI 21-30.

T4: PCI 31-39.

N0: không hạch di căn ổ bụng. N1: có hạch di căn ổ bụng.

M0: không di căn xa. M1 có di căn xa.

Giai đoạn.

Gđ 1: T1N0M0: sống 5 năm: 87%.

Gđ 2: T2,3N0M0: sống 5 năm: 53%.

Gđ 3-4: T4N0-1M0 hay T1-4N1M0-1 hay T1-4N0-1M1: sống 5 năm 29%.

*Peritoneal Cancer Index (PCI).

Phúc mạc ổ bụng chia 13 vùng.

Tính điểm từng vùng:

Không u: 0 điểm.

Một u < 0.5cm: 1 điểm.

Một u 0.5-5cm: 2 điểm.

Một u > 5cm hay nhiều u kích thước bất kỳ: 3 điểm.

Tổng số điểm: cộng điểm 13 vùng. Cao nhất 39 điểm.

4. ĐIỀU TRỊ

– Phối hợp đa mô thức điều trị để đạt hiệu quả tối ưu.

4.1. Phẫu Thuật Giảm Tế Bào Ung Thư.

Điều Kiện:

– Ung thư chưa lây lan cơ quan khác ngoài phúc mạc.

– Thể trạng tốt.

– <60 tuổi.

– Trung tâm phẫu thuật có kinh nghiệm.

4.2. Phẫu Thuật Có Thể Lấy Trọn Khối U Khó Thực Hiện Được.

4.3. Hoá Trị Trong Phúc Mạc.

Chỉ định: Phẫu thuật không lấy hết u phúc mạc.

Kĩ thuật.

– Hoá trị trong phúc mạc: tiến hành trong 90-120 phút. Mitomycin C, Doxorabicin (15mg/m2 da), Cisplatin (50mg/m2 da) (riêng lẻ hoặc phối hợp) pha 4-6 lít Dextro 40-42 độ C. Truyền vào ổ bụng 1-1.5lít/phút.

– Hoá trị trong phúc mạc sớm sau phẫu thuật: Tiến hành từ ngày 1 tới ngày 5 sau phẫu thuật. Paclitaxel (20mg/m2 da) pha 1 lít dextro truyền 1 lần/ngày.

Tác dụng phụ-biến chứng:

– Sốt giảm bạch cầu.

– Chảy máu.

– Thiếu máu.

– Nhiễm trùng, xì dò ống thông.

– Vêm phúc mạc do hoá chất.

– Hiếm gặp-nặng: suy thận cấp, viêm tuỵ, thoát vị thành bụng.

4.4. Hoá Trị Toàn Thân.

Chỉ định: Không thể phẫu thuật hay hoá trị trong phúc mạc.

Thuốc – liều lượng: Cisplatin nền. Pemetrexed (thuốc duy nhất FDA chấp nhận điều trị ung thư trung biểu mô các màng) chống ung thư trung biểu mô màng mạnh nhất.

– Vinorelbin, gemcitabine, raltitrexed phối hợp tăng đáp ứng.

– Pemetrexed 500 mg/m2 da đơn thuần hay phối hợp Cisplatin 75mg/m2 da trong 6 chu kỳ 21 ngày.

– Gemcitabine 1250mg/m2 da ngày 1 và ngày 8 + pemetrexed 500mg/m2 da N8 trước gemcitabine.

– Pemetrexed + carboplatin: hoá trị giảm nhẹ.

5. YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

– Nhiều nốt di căn phúc mạc. TNM giai đoạn 2,3, 4 tiên lượng xấu.

– Giải phẫu bệnh lý: ung thư trung biểu mô tiên lượng tốt > ung thư phúc mạc dạng sarcoma.

– Không thể phẫu thuật lấy trọn u hay không thể hoá trị trong phúc mạc.

– Tuổi < 60, giới nữ nieàu trò toát.

– Tổng trạng kém, tràn dịch màng bụng.

6. THEO DÕI TÁI KHÁM

6.1. Tiêu Chuẩn Nhập Viện

– Triệu chứng gợi ý bệnh: đau bụng, khối u bụng… hay xét nghiệm, hình ảnh học gợi ý u ổ bụng cần nhập viện chẩn đoán.

– Đã có chẩn đoán bệnh cần nhập viện điều trị.

– Xuất hiện biến chứng, tác dụng phụ cần nhập viện.

– Bệnh tiến triễn, tái phát nhập viện điều trị bước tiếp theo.

6.2. Tiêu chuẩn ra viện:

Bệnh ổn định, kết thúc điều trị an toàn, không xuất hiện tác dụng phụ, biến chứng.

6.3. Theo Dõi, Tái Khám:

CT scan bụng có cản quang 1 tháng sau hoá trị trong phúc mạc. Mỗi 3 tháng trong 2 năm đâù. Mỗi 6 tháng-1 năm/lần trong 2 năm tiếp theo.

6.4. Lưu Đồ Điều Trị

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) H Richard Alexander, Kenneth K Tanabe, Diane MF Savarese. Malignant peritoneal mesothelioma: Epidemiology, risk factors, clinical presentation, diagnosis, and staging. Uptodate Topic 2504 Version 10.0.

2) Hedy Lee Kindler, Richard Alexander, Kenneth K Tanabe, Diane MF Savarese. Malignant peritoneal mesothelioma: Treatment. Uptodate Topic 82913 Version 4.0.

3) DeVita, Hellman and Rosenberg’s Cancer Principles & Practice of Oncology 2008: Chapter 46 Malignant Peritoneal Mesothelioma.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật, Hóa Trị Ung Thư Đường Mật
2. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật, Xạ Trị, Hóa Trị Ung Thư Di Căn Xương
3. Lưu Đồ Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát
4. Lưu Đồ Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Thanh Quản
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phế Quản – Phổi Nguyên Phát