Category: Kiến thức y khoa

Phác Đồ Gây Mê Dạ Dày Đầy

Nguy cơ hít phải chất nôn từ dạ dày tăng từ 1/3.900 lên 1/9.000 trong phẫu thuật cấp cứu. Tỉ lệ tử vong sau hít sặc là 3-5%.

1/ Các Giai Đoạn Có Nguy Cơ Hít Sặc:

– Dẫn mê: thời gian sau khi bệnh nhân mất ý thức đến trước khi bệnh nhân được bơm bóng trên ống nội khí quản.

– Trong lúc mổ: do trào ngược thụ động, thường ở bệnh nhân lớn tuổi hay trẻ nhỏ.

– Sau mổ: do bất thường của hầu và thanh quản nếu rút ống quá sớm.

2/ Yếu Tố Nguy Cơ:

• Bình thường : dạ dày trống sau 2 giờ khi uống nước trong và 6 giờ sau khi ăn. Trẻ nhủ nhi 4 giờ sau khi bú sữa mẹ.
• Sự làm trống dạ dày chậm hơn ở:

– Bệnh nhân chấn thương.

– Tiểu đường, béo phì.

– Dùng thuốc Morphin tổng hợp.

– Viêm phúc mạc do các nguyên nhân.

– Liệt ruột (sau mổ. Do các rối loạn chuyển hóa : tăng kali, tăng ure máu, toan chuyển hóa do tăng ceton máu trên bệnh nhân đái tháo đường . Do các thuốc kháng choline).

– Tắc ruột.

– K dạ dày gây hẹp môn vị.

– Sốc do các nguyên nhân.

– Lo lắng.

– Phụ nữ có thai 3 tháng cuối.

– Đau chuyển dạ.

– Thoát vị cơ hoành .

– Mới ăn, uống.

• Thủ thuật Sellick: Dùng ngón cái và ngón giữa giữ sụn nhẫn, ngón trỏ đè lên sụn nhẫn với một lực khoảng 30N, ngay khi bệnh nhân mất tri giác và liên tục đến khi bơm cuff, đặc biệt trong thời gian này không được bóp bóng giúp thở. Nếu bệnh nhân nôn thì ngưng thủ thuật Sellick. Chống chỉ định: Bệnh nhân chấn thương cột sống cổ.

3/ Các Thuốc Ngừa Hít Sặc:

✓ Antacid.

✓ Thuốc đối kháng các thụ cảm thể H₂:

+ Cimetidine 200 mg hay ranitidine 300 mg uống với 30 ml nước, uống vào đêm trước mổ và sáng ngày mổ; thời gian bắt đầu tác dụng 45-60 phút; kéo dài 10 giờ.

+ Có thể kết hợp cimetidine 400 mg và thuốc kháng acide; thời gian bắt đầu tác dụng nhanh hơn.

✓ Thuốc làm trống dạ dày:

+ Erythromycin 100 mg, thời gian bắt đầu hoạt động khoảng 30 phút, có thể gây đau bụng và nôn mửa, mất ý thức hoặc ức chế hô hấp sau mổ (nếu kết hợp với midazolam và Alfentanil).

4/ Phác Đồ Gây Mê Dạ Dày Đầy: 

Gồm 4 bước

Chuẩn bị, Khởi mê, Duy trì mê và Hồi tỉnh.

4.1. Bước 1: Chuẩn bị

– Nhận định bệnh nhân có nguy cơ trào ngược dịch vị và tiên lượng đặt nội khí quản khó.

– Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch.

– Có thể cho bệnh nhân nằm tư thế Trendelenbourg.

– Đặt sonde dạ dày và hút dịch dạ dày (sau đó có thể rút hoặc lưu sonde dạ dày).

– Kiểm tra máy hút hoạt động tốt và sẵn sàng bên cạnh bệnh nhân.

– Không bóp bóng bằng tay.

– Thở oxy 100% qua mask 8-10L/p( 4 nhịp hít thở trong trường hợp tối khẩn cấp, hoặc tối thiểu 3 phút trước khởi mê).

4.2. Bước 2: Khởi mê

4.2.1. Dần Mê: 1 trong 3 thuốc sau và Thủ thuật Sellick

– Thiopental: 5 mg/kg hoặc

– propofol: 1-2mg/kg hoặc

– Etomidate: 0.2-0.5mg/kg.

4.2.2. Dãn Cơ: dùng các thuốc có thời gian tiềm phục ngắn, có thể sử dụng 1 trong 2 thuốc sau:

– Succcinylcholine: 1 mg/kg 30-60 giây sau có thể đặt nội khí quản (là thuốc dãn cơ thích hợp nhất).

– Rocuronium: 1mg/kg dùng cho bệnh nhân chống chỉ định với Succcinylcholine và không có yếu tố đặt nội khí quản khó.

* Mốt Số Cách Dùng Khác:

– Liều mồi: tiêm 1 liều nhỏ dãn cơ không khử cực ngay trước khi tiêm thuốc mê, sau 60 giây tiêm hết số thuốc dãn cơ còn lại ^ Rút ngắn thời gian tiềm phục của thuốc dãn cơ không khử cực.

– Trường hợp đặt nội khí quản khó: Có thể đặt nội khí quản với ống nội soi mềm (xem bài đặt nội khí quản khó).

4.3. Bước 3: Duy trì mê

Giống như gây mê cho các loại phẫu thuật khác.

4.4. Bước 4: Hồi tỉnh

– Hút sạch chất tiết trong nội khí quản.

– Hút và lưu sonde dạ dày.

– Cho bệnh nhân thở oxy qua nội khí quản.

– Rút nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, có phản xạ đường thở, thuốc dãn cơ hết tác dụng và đạt tiêu chuẩn rút nội khí quản.

– 2 giờ sau khi rút nội khí quản có thể chuyển bệnh nhân về khoa nếu bệnh nhân không có dấu hiệu suy hô hấp.

4.5. Một Số Điều Cần Lưu Ý:

– Nên rút NKQ khi BN hoàn toàn tỉnh táo.

– Hút dạ dày trước và trong mổ không đảm bảo làm trống dạ dày sau mổ.

– Sử dụng thuốc kháng tiết dịch vị trước mổ là cần thiết.

– 2 giờ sau khi rút NKQ, BN có thể được chuyển khoa nếu:

+ Không có biểu hiện lâm sàng (không ho, không khó thở)

+ SpO2 > 90% với khí trời và không có dấu hiệu đặc biệt trên X quang.

5/ TIÊU CHUẨN RÚT NỘI KHÍ QUẢN:

5.1. CÁC TIÊU CHUẨN LÂM SÀNG NÓI CHUNG:

– Vấn đề phẫu thuật đã được giải quyết.

– Bệnh nhân tỉnh, thực hiện theo yêu cầu các động tác đơn giản.

– Ổn định các chức năng sống.

– Có phản xạ nuốt.

– Có phản xạ ho khi hút đàm.

– Nâng đầu lên và giữ được ≥ 5 giây.

5.2. CÁC TIÊU CHUẨN VỀ HÔ HẤP:

– Không khó thở, không rối loạn hô hấp, nghe phổi bình thường, đối xứng.

– Tần số hô hấp 12 – 25 lần/ phút.

– Thông khí phút (Vm) > 100 ml/kg.

– PaCO2 > 60 mmHg (với FiO2= 0,4).

– pH từ 7,35-7,45.

– Dung tích sống > 10 – 15 ml/kg.

– Lực hô hấp > 25 cmH2O.

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1/ Phác đồ điều trị ngoại khoa 2008- . Trang 123.

2/ Anesthesie et estomac plein, Protocoles 2010, 12^e édition, MAPAR Édition. P.97-98.

3/ GM BN PT bụng cấp cứu Hội Gây Mê Hồi Sức Việt Nam.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Với Ống Soi Mềm
2. Nguyên Nhân Rối Loạn Thăng Bằng Toan Kiềm
3. Nguyên Tắc Nhịn Ăn Trước Phẫu Thuật
4. Ngăn Ngừa Biến Chứng Nhồi Máu Cơ Tim Quanh Phẫu Thuật
5. Phác Đồ Gây Mê Bệnh Nhân Cao Huyết Áp

Gây Mê Bệnh Nhân Cao Huyết Áp

1. ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh lý cao huyết áp rất hay gặp trên các BN phẫu thuật và hầu hết đều đã được điều trị các thuốc hạ huyết áp trước đó. Tiếp tục sử dụng, ngừng thuốc hay điều chỉnh liều thích hợp cũng như các vấn đề ảnh hưởng đến quá trình gây mê cần phải được cân nhắc tuỳ theo mỗi loại thuốc khác nhau.

2. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI CHA:

Phân loại	HATThu		HATTrương
Tối ưu	<120	và	<80
Bình thường	<130	và	<85
BT cao	130-139	hay	85-89
CHA
Nhẹ	140-159	hay	90-99
Trung bình	160-179	hay	100-109
Nặng	180-209	hay	110-119
Rất nặng	>210	hay	>120

2.1. NHÓM THUỐC DÃN MẠCH TRỰC TIẾP:

– Các thuốc tiếp tục dùng trước phẫu thuật:

☆ Dihydralazine (Nepressol,Trasipressor).

☆ Diazocide (Hyperstat), Minodixil (Lonoten)

– Thuốc phải ngừng: Adelphan-Esidrex (có chứa Reserpine): ngừng 8 ngày trước mổ.

2.2. NHÓM THUỐC TÁC DỤNG LÊN HỆ THẦN KINH:

– Reserpine: ngừng 8 ngày.

– Clonidin (Catapressan): Tiếp tục dùng để tránh tăng HA dội ngược trong mổ. Không dùng kết hợp Droperidol trong gây mê do nguy cơ tụt HA Methyl-Dopa (Aldomet): Có tác dụng giảm trương lực giao cảm và giảm 40% MAC của Halogenés.

– Alpha-bloquant: Prazocine (Minipress), Urapidil (Eupressyl,

Mediatensyl): Dùng tiếp tục, chú ý bù dịch thích hợp trong mổ.

– Beta-bloquant: Dùng đến ngày phẫu thuật, nếu ngừng đột ngột có thể gây tăng HA trong mổ.

2.3. ỨC CHẾ CALCI:

– Nhóm Dihydropydine, Diltiazem, Amlodipine: tiếp tục sử dụng.

– Verapamil: cân nhắc, chú ý nguy cơ mạch chậm khi kết hợp nhóm Halogenés.

– Bepridil (Cordium): ngừng 10 – 15 ngày trước mổ, có thể thay bằng Tildiem 3 ngày vì nguy cơ xoắn đỉnh hay Block AV.

2.4. ỨC CHẾ MEN CHUYỂN:

– Captopril: Không dùng sáng ngày phẫu thuật.

– Enalapril( Renitec) và các thuốc ức chế men chuyển khác: Ngừng điều trị đêm trước phẫu thuật. Nếu có tăng HA khi dẫn mê: dùng Loxen TM. Trong mổ, nếu có tụt HA kết hợp mạch chậm: bù dịch và dùng Ephedrine; nếu tụt HA kết hợp mạch nhanh: Neosynephrine.

2.5. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG MỔ:

– Điều trị cơn tăng huyết áp trong mổ cần sử dụng những thuốc hạ HA đường TM có thời gian tiềm phục và thời gian tác dụng ngắn.

– Sau khi gây mê BN đủ độ sâu và giảm đau cần thiết mà vẫn xuất hiện cơn cao HA động mạch, việc điều trị là cần thiết.

– Có thể dùng nicardipine hay nitroprussiat.

2.5.1. Phác Đồ Sử Dụng Nicardipine (Loxen®):

2.5.1.1, Chống chỉ định: Phụ nữ có thai.

2.5.1.2, Chú ý khi dùng: Bệnh nhân có bệnh mạch vành

2.5.1.3. Tác động qua lại giữa các thuốc:

– Những thuốc chống CHA khác.

– Dẫn chất nitrat tác dụng làm mạnh thêm.

– Beta-bloquants nguy cơ làm suy tim, nếu BN có suy tim không kiểm soát được.

– Anti-H2 tác dụng làm mạnh thêm.

– Phenitoine: làm mạnh thêm tác dụng của Phenitoine (dấu hiệu về thần kinh).

– Dantrolène: gây rung thất.

2.5.1.4. Tác Dụng Bất Lợi:

– Nhức đầu.

– Nhịp tim nhanh.

– Đa niệu.

– Ngừng tim (hiếm).

2.5.1.5. Tác Dụng Tương Kỵ:

Bị kết tủa với các sản phẩm có dung dịch pH > 6 như:

❖ Bicarbonate.

❖ Ringer Lactate.

❖ Diazepam.

❖ Furazémide.

❖ Barbiturates.

Nguy cơ hấp thụ Nicardipine trên những dụng cụ plastiques khi có mặt dung dịch muối (9%o).

2.5.1.6. Trình Bày: Ống 10mg/ 10ml.

Cách dùng: Pha 30mg/ 30ml (3 ống loại 10mg).

❖ Theo dõi sát huyết áp trên monitor.

❖ Tiêm TM 1 mg nicardipine mỗi 5 phút.

❖ Theo dõi HA mỗi 2,5 phút giữa các lần tiêm và ngay trước khi tiêm.

❖ Lặp lại liều thuốc cần thiết để đạt được mức HA mong muốn.

❖ Có thể truyền liên tục với liều bằng 1/2 liều bolus đạt hiệu quả (tính bằng mg/ giờ). Ví dụ: bolus 1 mg x 4 lần để đạt được mức HA mong muốn, liều duy trì liên tục là 2 mg/ giờ.

❖ Ở người lớn tuổi hoặc có bệnh lý tim mạch, liều bolus là 0,5 mg/ lần.

2.5.2. Phác Đồ Sử Dụng Sodium Nitroprusside (Nipride®):

Là một thuốc dãn mạch trực tiếp, nó tác dụng trên cơ trơn động mạch và tĩnh mạch.

2.5.2.1. Chống Chỉ Định :

– Suy gan, suy thận nặng.

– Tăng huyết áp còn bù.

– Nhược giáp chưa được điều trị ổn định (vì chất chuyển hóa thiocyanat ức chế sự hấp thu và gắn iod).

– Người bị bệnh teo dây thị Leber thiếu thiosulfat sulfuryltransferase (rhodanase).

– Người bệnh suy tuần hoàn não không có chỉ định phẫu thuật cấp cứu và quá nặng.

2.5.2.2. Tương Tác Thuốc :

– Dùng đồng thời natri nitroprusiat có thể làm giảm nồng độ digoxin.

– Tác dụng làm hạ huyết áp của captopril với minoxidil hoặc natri nitroprusiat hiệp đồng với nhau; nên giảm liều các thuốc này nếu dùng đồng thời để tránh huyết áp bị giảm quá mức.

– Các thuốc liệt hạch làm tăng tác dụng hạ huyết áp của nitroprusiat.

– Các thuốc gây mê toàn thân có thể làm cho huyết áp không ổn định.

2.5.2.4. Thận Trọng:

– Thuốc chỉ được dùng khi được theo dõi sát, có phương tiện sẵn sàng để theo dõi sát huyết áp, hạ huyết áp có thể xảy ra nhanh và cho hậu quả nghiêm trọng.

– Người bệnh bị suy giảm chức năng gan, thận: Nồng độ thiocyanat trong huyết tương phải được theo dõi và không được cao quá 5 mg/100 ml.

– Người bệnh cao tuổi thường nhạy cảm với thuốc hơn.

– Người bệnh có nồng độ cobalamin trong huyết tương thấp.

– Người bệnh suy hô hấp.

– Người bệnh suy giảm tuần hoàn não hay suy mạch vành. Bệnh não hoặc bệnh khác có tăng áp lực nội sọ. Những người bệnh này đặc biệt nhạy cảm với tác dụng hạ huyết áp của nitroprusiat nên phải truyền với tốc độ chậm và theo dõi sát để tránh giảm tưới máu cho mạch vành và não.

2.5.2.3. Liều Lượng Và Cách Dùng:

– Liều: Tùy theo từng trường hợp. Liều khuyên dùng:

– Người bệnh không dùng thuốc hạ huyết áp nào khác: Liều khởi đầu là 0,5 microgam/kg/phút (ví dụ, với người lớn nặng 70 kg: 0,3 ml/phút hay 6 giọt/phút dung dịch 50 mg pha trong 500 ml dung dịch truyền). Tốc độ truyền tăng dần và thường xuyên được điều chỉnh cho đến khi đạt kết quả mong muốn lên huyết động. Tốc độ tối đa khuyên dùng khoảng 8 microgam/kg/phút và sau 10 phút nếu không có đáp ứng phải ngừng tiêm truyền.

– Chuyển ngay sang dùng thuốc hạ huyết áp theo đường uống khi có thể được, nhằm giảm thời gian phải truyền natri nitroprusiat.

– Để gây hạ huyết áp khi gây mê: Tổng liều tối đa là 1,5 microgam/kg/1’. Chú ý là các thuốc liệt hạch có thể làm tăng tác dụng hạ huyết áp của natri nitroprusiat.

Sơ đồ xử lý bệnh nhân tăng huyết áp cần phẫu thuật

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Phác đồ điều trị , 2008.
2. Miller’s Anesthesia, 7^thEdition. Chapter IV- Preoperative Evaluation, section 34.
3. Dược Thư Quốc Gia Việt Nam.
4. “2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade ioncorporated into ACC/AHA 2007 Guideline on Perioperation cardiovascular evaluation and care for Noncardiac surgery”.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Kĩ Thuật Mở Khí Quản Qua Da
2. Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Với Ống Soi Mềm
3. Nguyên Nhân Rối Loạn Thăng Bằng Toan Kiềm
4. Nguyên Tắc Nhịn Ăn Trước Phẫu Thuật
5. Ngăn Ngừa Biến Chứng Nhồi Máu Cơ Tim Quanh Phẫu Thuật

Ngăn Ngừa Biến Chứng Nhồi Máu Cơ Tim Quanh Phẫu Thuật

1. Mở Đầu

Biến chứng tim mạch xuất hiện khoảng 1-5% bệnh nhân không chọn lọc trải qua phẫu thuật (PT) mạch máu và 27% ở người nguy cơ cao.

PMI làm tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện (trung bình thêm hơn 6 ngày) và tăng chi phí điều trị.

2. Đánh Giá Các Yếu Tố Nguy Cơ Tim Mạch Trước Phẫu Thuật:

2.1. Nhiệm Vụ Của Bác Sĩ:

Nhiệm vụ của BS tim mạch:

• Xác định bệnh nhân có tình trạng bệnh tim mạch hay không?
• Lượng giá nguy cơ biến chứng tim mạch quanh phẫu thuật.

Nhiệm vụ cuả BS phẫu thuật:

• Đánh giá nguy cơ phẫu thuật.
• Phát hiện bệnh nhân có vấn đề về tim mạch để hội chẩn bác sĩ tim mạch.

2.2. Phân Loại Biến Cố:

Theo quy ước, nguy cơ quanh phẫu thuật được xem xét trong giai đoạn 30 ngày sau phẫu thuật và kinh điển được chia thành giai đoạn sớm (0-48 giờ), trung bình (sau phẫu thuật từ ngày 3 – 8) và giai đoạn muộn ( 8 – 30 ngày ).

2.3. Các Bước Đánh Giá Nguy Cơ Tim Mạch Quanh Phẫu Thuật:

Thực hiện theo hình 1:

Tình trạng tim mạch cấp tính (Active cardiac condition)	Ví dụ
-Hội chứng mạch vành	-Đau ngực không ổn định hoặc CĐTNOĐ nặng (CCS III hoặc IV).
không ổn định.	NMCT cấp (trong vòng 7 ngày) hoặc NMCT gần đây (trong vòng 30 ngày). -NYHA IV hay Suy tim xấu đi hoặc mới khởi phát.
-Suy tim mất bù.	-Block nhĩ thất cao độ.
-Loạn nhịp nghiêm trọng	Loạn nhịp thất có triệu chứng ở bệnh nhân có bệnh tim nền. Loạn nhịp trên thất không kiểm soát được nhịp thất. Loạn nhịp chậm có triệu chứng. Nhịp nhanh thất mới phát hiện.
-Bệnh van tim nặng	-Hẹp chủ nặng, hẹp hai lá nặng.

Bảng 1. Các tình trạng tim mạch cấp tính (yếu tố lâm sàng tiên lượng nặng)

Hình 1: Các Bước Đánh Giá Nguy Cơ Trước PT

(1) Theo bảng 1 (2) Theo bảng 2 (3) Theo bảng 3 (4) Theo bảng 4

Nguy cơ cao (nguy cơ tim mạch > 5%)

PT lớn, cấp cứu, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi.

PT ở động mạch chủ bụng hay các mạch máu lớn khác.

PT ở mạch máu ngoại biên.

PT có khả năng kéo dài và nguy cơ mất nhiều máu hoặc rối loạn cân bằng nước điện giải.

Nguy cơ trung bình (nguy cơ tim mạch < 5%).

PT cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh.

PT ở đầu cổ.

PT chỉnh hình.

PT tiền liệt tuyến.

Nguy cơ thấp (Nguy cơ tim mạch < 1%).

PT qua nội soi.

PT da.

PT thuỷ tinh thể.

PT ở tuyến vú.

Bảng 2: Phân Tầng Nguy Cơ Tim Mạch Trước Các Loại Phẫu Thuật Ngoài Tim Theo Hướng Dẫn Cuả Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ.

– Thiếu máu cục bộ cơ tim – Suy tim xung huyết – Bệnh lý não – Nguy cơ phẫu thuật cao – Tiểu đường đang ĐT bằng Insulin – Creatinine > 2mg/dl

*Ngoài Ra Các Bệnh Lý Toàn Thân Nặng Như Nhiễm Trùng, Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mãn Tính, Cùng Góp Phần Tiên Đoán Tử Vong Trước PT.

Bảng 3: 6 bệnh lý ( 6 yếu tố nguy cơ lâm sàng ) là nguy cơ độc lập của mối tương quan tiên đoán tử vong tim mạch quanh phẫu thuật.

BN có tình trạng bệnh lý tim mạch cấp tính trước khi mổ chương trình phải được đánh giá và điều trị theo hướng dẫn hiện hành trước khi PT (I). BN bệnh mạch vành có triệu chứng trải qua phẫu thuật mạch máu hay phẫu thuật nguy cơ trung bình (I) BN có trên 3 yếu tố nguy cơ trên lâm sàng và khả năng GS kém (< 4 MET) trước các phẫu thuật mạch máu hay phẫu thuật có nguy cơ tim mạch trung bình, cao (IIa). BN có 1-2 yếu tố nguy cơ trên lâm sàng và khả năng GS kém (< 4MET) trước các phẫu thuật có nguy cơ tim mạch trung bình, cao (IIb). BN có 1-2 yếu tố nguy cơ trên lâm sàng và khả năng GS tốt trước các phẫu thuật mạch máu (IIb).

Bảng 4: Chỉ định cho trắc nghiệm gắng sức trước phẫu thuật.

2.4. Biện pháp làm giảm nguy cơ trước phẫu thuật

2.4.1. Tái thông mạch vành trước phẫu thuật:

Classl :

1. BN có cơn ĐTN ổn định với hẹp thân chung
2. BN có cơn ĐTN ổn định với bệnh 3 nhánh, đặc biệt ở những BN có EF < 50%
3. BN có ĐTN ổn định với bệnh 2 nhánh, trong đó có nhánh LAD và EF < 50% hoặc BN có biểu hiện TMCBCT trên test gắng sức.
4. BN có cơn ĐTN KÔĐNC cao và NMCT không ST chênh lên.
5. NMCT cấp.

-Trong trường hợp CABG, thời gian phẫu thuật nên dời lại ít nhất 30 ngày.

– Ở BN đã can thiệp mạch vành, tùy theo chiến lược can thiệp và loại stent để chọn thời điểm PT cho thích hợp (hình 2).

2.4.2. Thuốc Chống Kết Tập Tiểu Cầu Quanh Can Thiệp :

Ở BN có kế hoạch đòi hỏi phải can thiệp và sau đó phải PT tiếp theo, cần tính đến nguy cơ chảy máu của PT. Nếu nguy cơ chảy máu PT thấp, tiến hành can thiệp và tiếp tục hai thuốc chống tiểu cầu. Nếu nguy cơ chảy máu cao, cần tính toán thời gian PT có thể dời để chọn phương pháp can thiệp và stent phù hợp ( bảng 5 ).

Tiếp tục hai thuốc chống tiểu cầu trong và sau thủ thuât:

❖ Bệnh nhân trải qua phẫu thuật sớm sau đặt stent (nguy cơ huyết khối cao).

❖ Những thủ thuật có thể cầm máu tại chỗ như nhổ răng, phẫu thuật da, thuỷ tinh thể…

❖ Cần tham khảo các phẫu thuật viên để lượng giá nguy cơ chảy máu của thủ thuật, qua đó cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của việc dùng thuốc.

❖ Không áp dụng cho phẫu thuật nếu chảy máu dẫn đến hậu quả nghiêm trọng (PT thần kinh, mắt, cắt TLT qua ngã nội soi …)

Ngừng thuốc clopidogrel và chuyển dùng thuốc chống tiểu cầu tác dung ngắn hay thuốc chống đông:

❖ Thuốc thường dùng là ức chế glycoprotein llb/lHa (dùng vào ngày thứ 3 trước PT và ngưng 8h trước PT) hay antihrombin (bivalirudin, chúng ta chưa có).

❖ Dùng lại clopidogrel càng sớm càng tốt sau phẫu thuật (ít nhất 24h khi nguy cơ chảy máu do PT hết).

❖ Thường dùng khi phải phẫu thuật sớm (các PT có nguy cơ chảy máu cao) sau đặt stent và cần phải ngưng clopidogrel.

	Nguy cơ huyết khối trong stent cao	Nguy cơ huyết khối trong stent thấp
Biến chứng chảy máu nguy cơ cao: • PT nội sọ. • PT tủy sống. • PT hốc mắt. • Cắt đốt TLT qua ngã niệu đạo( TURP )	Ngừng ngay điều trị chống tiểu cầu, và nếu đang điều trị 2 thuốc chống tiểu cầu thì xem xét điều trị cầu kháng đông.	Ngừng ngay điều trị chống tiểu cầu.
Biến chứng chảy máu nguy cơ không cao	Tiếp tục điều trị chống tiểu cầu	Tiếp tục điều trị chống tiểu cầu

Bảng 5 :Kế Hoạch Điều Trị Cho BN Đòi Hỏi PCI Cần PT Tiếp Theo.

Ngừng clopidogrel và dùng lai sau phẫu thuât.

❖ Dùng khi stent đã nội mạc hóa đầy đủ và nguy cơ huyết khối rất thấp.

❖ Phẫu thuật thần kinh cũng nên theo chiến lược này vì nguy cơ chảy máu PT cao.

❖ Khi dùng lại thuốc (khi hết nguy cơ chảy máu), nên dùng liều nạp 600 mg clopidogrel.

Trong trường hợp phải PT mà chưa đủ thời gian cho phép ngưng kháng tiểu cầu, có 3 chiến lược xử trí là (xem tóm tắt ở hình 3):

Hình 3: Tóm Tắt Chiến Lược Điều Trị Chống Tiểu Cầu Theo Nguy Cơ

2.4.3. Thuốc Chẹn Beta:

Chỉ định và chiến lược dùng chẹn thụ thể beta nêu ở bảng 6 và 7.

	Nguy cơ tim mạch thấp	Nguy cơ tim mạch trung bình	Nguy cơ tim mạch cao hoặc bệnh MV mạn
			Cận lâm sàng trước PT cho thấy tình trạng thiếu máu cơ tim.
PT mạch máu	IIbC	IIbC	IB
PT nguy cơ TB hoặc cao.	Chưa đủ chứng cứ.	IIbC	IIaB
PT nguy cơ thấp	Chưa đủ chứng cứ.	Chưa đủ chứng cứ	IIaB

Bảng 6: Tóm tắt chỉ định dùng chẹn beta quanh PT

-Thời điểm và liều dùng : • Ức chế beta nên dùng vài ngày đến vài tuần trước PT chương trình. • Liều thuốc nên điều chỉnh để đạt nhịp tim lúc nghỉ 60 – 65 l/ph. Trên những BN thiếu máu cục bộ cơ tim, kiểm soát nhịp tim xuống dưới ngưỡng gây thiếu máu. -Lựa chọn thuốc : có thể dùng bất kỳ thuốc ức chế beta chọn lọc nào : bisoprolol, metoprolol, atenolol, . . . -Thời gian dùng : • BN không có chỉ định dài hạn : tới 30 ngày sau PT. • BN có chỉ định dùng dài hạn : dùng không hạn định.

Bảng 7 : Tóm tắt chiến lược dùng chẹ beta quanh PT

2.4.4. Suy Tim Sung Huyết:

– Điều trị tốt suy tim sung huyết trước PT giúp cải thiện dự hậu.

– Nên sử dụng các thuốc như thuốc chẹn beta, thuốc dãn mạch (thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin nếu bệnh nhân không dung nạp thuốc ức chế men chuyển. Tuy nhiên cần ngưng 24h trước khi mổ), hydralazine phối hợp nitrat (ở bệnh nhân chống chỉ định thuốc ức chế thụ thể angiotensin hoặc không dung nạp được) và lợi tiểu (đặc biệt là spirolactone ở bệnh nhân rối loạn nặng chức năng thất trái).

– Khi dùng các thuốc này nên cẩn thận, chú ý tránh tăng hoặc giảm kali máu và tránh quá tải và giảm thể tích.

2.4.5. Bệnh Van Tim :

– Ngoại trừ hẹp van ĐMC nặng, các bệnh van tim khi được điều trị nội thường sẽ không có triệu chứng hoặc còn bù trừ.

– Các bệnh nhân hở 2 lá hoặc hở chủ nặng, hẹp 2 lá từ nhẹ đến vừa thường được theo dõi sát trong suốt cuộc PT bằng catheter Swan-Gans và điều trị thuốc thích hợp.

– Những trường hợp hẹp van 2 lá nặng có thể nong van 2 lá bằng bóng qua da (thay vì PT thay van) trước khi cần PT ngoài tim khẩn cấp.

– Bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng sẽ tăng nguy cơ khi PT ngoài tim do đó lý tưởng là nên PT thay van trước khi làm PT ngoài tim không khẩn cấp.

2.4.6. Tăng Huyết Áp :

-Tầm soát nguyên nhân và hậu quả của tăng huyết áp.

-Bắt đầu điều trị tình trạng tăng huyết áp một cách thích hợp trong giai đoạn quanh PT mà không trì hoãn cuộc PT theo hướng dẫn hình 4.

2.4.7. Rối Loạn Nhịp Và Bệnh Của Hệ Thống Dẫn Truyền :

1. Rung Nhĩ :

– BN có rung nhĩ trước mổ cần kiểm soát đáp ứng thất theo chỉ dẫn hiện hành. ( xem phác đồ điều trị rung nhĩ )

1. Loạn Nhịp Thất :

– Những bệnh nhân có ngoại tâm thu đơn độc và không có bằng chứng cuả NMCT có lẽ không cần phải điều trị đặc hiệu trong giai đoạn quanh PT.

– Nhịp nhanh thất có triệu chứng và kéo dài nên điều trị bằng amiodaron, chẹn beta hoặc lidocain.

1. Rối Loạn Dẫn Truyền :

– Trước PT trên những bệnh nhân có nhịp chậm nặng, nên đánh giá khả năng tăng nhịp tim một các thích hợp (đánh giá khả năng dẫn truyền). Có thể đánh giá bằng cách cho bệnh nhân gắng sức. Khi bệnh nhân gắng sức mà nhịp tim không tăng và huyết áp bị tụt hay xuất hiện triệu chứng giảm cung lượng tim thì nên xem xét đặt máy tạo nhịp.

– Quyết định cấy máy tạo nhịp tùy thuộc vào loại PT, vào khả năng có rối loạn cân bằng nước điện giải và các phản xạ dãn mạch, sốt, hoặc các tình trạng khác làm tăng nhu cầu của tim.

– Trước khi cấy máy tạo nhịp phải đánh giá lại chỉ định cấy máy và loại trừ nguyên nhân do thuốc gây chậm nhịp.

1. Điều Trị Bệnh Nhân Có Máy Khử Rung Tự Động (AICD) :

Hội chẩn với khoa nhịp tim học trước mỗ.

2.4.8. Viêm Nội Tâm Mạc

Xem phác đồ điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

2.4.9. Thuốc Kháng Đông Sử Dụng Lâu Dài :

1. Các phẫu thuật nguy cơ không cao: không cần ngưng kháng đông trước mỗ. RĂNG:

– Nhổ răng không biến chứng.

– Lấy tủy răng.

– Tạo hình răng.

– Điều trị nha chu.

MẮT:

– Mổ đục thủy tinh thể.

– Mổ điều trị tăng nhãn áp.

DA LIỄU TIÊU HÓA:

– Nội soi tiêu hóa trên.

– Nội soi ruột non.

– Nội soi đại tràng.

– Siêu âm qua ngã nội soi không sinh thiết.

– Nội soi mật tụy ngược dòng không cắt cơ vòng.

1. Chỉ Định Dùng Cầu Kháng Đông Ở Bệnh Nhân Van Tim Nhân Tạo:

ACCP – 2008

ACC/AHA 2008

Nguy cơ cao: ( dùng henarin không nhân đoan hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp liều điều trị ). – Các loại van 2 lá cơ học. – Van động mạch chủ cơ học ( van bong trong khung, van 1 đĩa nghiêng ). – Đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não gần đây ( < 6 tháng ). Nguv cơ trung bình: ( liều điều tri hoặc liều thấp ). -Van động mạch chủ cơ học ( van 2 đĩa ) kèm : rung nhĩ, đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não trước đây, THA, ĐTĐ II, suy tim, tuổi> 75. Nguv cơ thấp: liều thấp hoặc không cầu kháng đông. -Van động mạch chủ cơ học ( van 2 đĩa ) không kèm rung nhĩ và không có các yếu tố nguy cơ khác trên BN đột quỵ.

Nguv cơ cao: dùng cầu kháng đông. – Các loại van 2 lá và van 3 lá cơ học. – Van động mạch chủ cơ học ( van bóng trong khung, van 1 đĩa nghiêng ). – Van động mạch chủ cơ học ( van 2 đĩa ) kèm : rung nhĩ, thuyên tắc huyết khối, loạn chức năng thất T, tình trạng tăng đông. – Có hơn 1 van cơ học. Nguv cơ thấp: không dùng cầu kháng đông. -Van động mạch chủ cơ học ( van 2 đĩa ) không kèm các yếu tố nguy cơ khác.

1. Chỉ Định Cầu Kháng Đông Trên Bệnh Nhân Rung Nhĩ Và Huyết Khối Thuyên Tắc Tĩnh Mạch:

ACCP – 2008	Rung nhĩ	Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch
Nguy cơ cao: (dùng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp liều điều trị).	-CHADS2 score: 5 – 6. – Đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não gần đây ( < 3 tháng ). – Bệnh van tim hậu thấp.	– Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch gần đây (< 3 tháng). – Tình trạng tăng đông mức độ nặng (giảm Protein C, protein S, antithrombin, kháng thể kháng phospholipide, bất thường nhiều yếu tố đông máu khác).
Nguy cơ trung bình: (liều điều trị hoặc liều thấp)	CHADS2 score: 3 – 4.	– Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch 3-12 tháng. – Tình trạng tăng đông mức độ không nặng (đột biến dị hợp tử yếu tố V Leiden, đột biến dị hợp tử yếu tố II) – Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch tái phát. – Ung thư đang hoạt động (điều trị dưới 6 tháng, giảm đau tạm thời).
Nguy cơ thấp: liều thấp hoặc không cầu kháng đông.	CHADS2 score: 0- 2 (và không có đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não gần đây ).	-Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch đơn giãn, hơn 12 tháng và không có yếu tố nguy cơ khác.

Cầu kháng đông được dùng như thế nào? Warfarin: Ngưng 5 ngày trước PT (đảm bảo lượng thuốc còn lại rất thấp) Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn: bắt đầu dùng sau liều warfarin cuối cùng 36 giờ. Liều cuối cùng của heparin trọng lượng phân tử thấp: dùng trước PT 12 – 24 giờ (thường là 24 giờ), đối vớ heparin không phân đoạn là 4 – 6 giờ. Heparin trọng lượng phân tử thấp bắt đầu dùng lại sau PT 24 giờ, nếu nguy cơ chảy máu cao có thể trì hoãn 48 -72 giờ. Heparin trọng lượng phân tử thấp ngưng khi INR: 2-3 trong 2 ngày.

2.4.10. Các Thuốc Tim Mạch Khác

Những bệnh nhân trước đó có dùng digoxin, thuốc chống loạn nhịp IA hoặc theophyline thì rất dễ bị ngộ độc thuốc trong quá trình quanh phẫu thuật nhất là các cuộc phẫu thuật phức tạp kéo dài hay không ổn định. Do đó cần theo dõi sát cẩn thận nồng độ của các chất này trong máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Devereaux.P.J et al: Characteristics and Short-Term Prognosis of Perioperative Myocardial infarction in Patients undergoing Noncardiac surgery. Ann Intern Med 2011; 154: 523-528.
2. Landesberg.G et al: Perioperative Myocardial infarction. Circulation 2009; 119: 2936-2944.
3. A desanya .A.O et al: Management of perioperative Myocardial Infarction in Noncardiac Surgical patients. Chest 2006; 130: 584-596
4. Gregoratos.G: Current Guideline – Based Preoperative Evaluation Provides the best management of Patients undergoing Non Cardiac Surgery. Circulation 2008; 117 : 3134-3144
5. Lee.A et al: ACC/HA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac surgery. Circulation 2007; 116:2418-2500.
6. H.J Priebe: Perioperative myocardiac infarction-aetiology and prvention. Br J Anaesth 2005; 95: 3-19
7. Fleisher.LA et Beck man.J: Anesthesia and Noncardiac surgery in Patients with heart disease. In Bonow R O et al: Braunwald’s heart disease. 9 th 2011: 1811-1828
8. Crawford .MH: Perioperative evalusion and management of the cardiac patient. In Crawford.MH: Cardiology. 3th. 2010: 1863-1868
9. O’Donnell.M and Kearon.C: Perioperative management of oralanticoagulation. Cardiol Clin 2008; 26: 299-309.
10. Brilakis.E.S et al: Perioperative management of patients with coronary stent. JACC 2007, 49: 2145-2150
11. The Cardiology Society of Australia and New Zealand: Guideline for the use of antiplatelet therapy in pts with coronary stenting undergoing non-cardiac sugery. 2009.
12. Wessly.R: Initial experience with institutional bridging protocol for Pts with recent coronary stent implantation requiring discontinuation of dual antiplatelet therapy resulting from urgent segery.Am J of Therapeutics. 2011;18: e 280-e 282.
13. ESC & ESA 2009: Guideline for the preoperative risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac sugery.
14. Elliott. WJ: Difficult hypertension management issues- perioperative hypertension. In Crawford.MH: Cardiology. 3th. 2010: 636-639.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Gây Mê Trên Bệnh Nhân Đái Tháo Đường
2. Kĩ Thuật Mở Khí Quản Qua Da
3. Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Với Ống Soi Mềm
4. Nguyên Nhân Rối Loạn Thăng Bằng Toan Kiềm
5. Nguyên Tắc Nhịn Ăn Trước Phẫu Thuật

Nguyên Tắc Nhịn Ăn Trước Phẫu Thuật

1. ĐẠI CƯƠNG:

Khi gây mê nếu dạ dày đầy thức ăn, nước uống sẽ có nguy cơ xảy ra tai biến trào ngược thức ăn từ dạ dày vào phổi được gọi là hội chứng Mendelson. Đây là một tai biến nặng nề mà người làm công tác gây mê luôn phải đối phó. Do trong lúc gây mê bệnh nhân (bn) mất phản xạ ho khạc nên khi thức ăn trào ngược từ dạ dày bệnh nhân sẽ hít phải vào trong phổi.

2. NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ HÍT SẶC:

2.1. Yếu Tố Thuận Lợi:

– Trào ngược dạ dày thực quản.

– Bệnh lý thực quản.

– Tắc ruột.

– Tiểu đường phụ thuộc Insuline.

– Tiền căn loét dạ dày tá tràng.

– Suy thận mãn.

– Dạ dày đầy.

– Phụ nữ có thai > 4 tháng.

– Béo phì.

– Đau nhiều hoặc đa chấn thương.

– Rối loạn tri giác hoặc tăng áp lực nội sọ.

2.2. Quy Tắc:

– Nhịn ăn sau nửa đêm: cả thức ăn đặc và lỏng.

– Phòng ngừa bằng thuốc: Tagamet 200 mg x 2 viên hay

– Zantac 150 mg x 2 viên.

– Đối với BN cấp cứu, có thể tiêm TM ranitidin (zantac 50mg) hay famotidine (quamatel 40mg) TM,

– Hay có thể dùng nhóm PPI: omeprazol 20 mg TM, hay pantoprazol 40 mg TM…

– Gây mê với đặt ống nội khí quản nhanh.

– Ưu tiên cho gây tê vùng và đặt sonde dạ dày trước (còn bàn cãi) nếu có tắc ruột.

3. NGUYÊN TẮC NHỊN ĂN TRƯỚC PHẪU THUẬT:

3.1. Bệnh Nhân Người Lớn và Trẻ > 12 Tuổi, Khoẻ Mạnh:

3.1.1. Đối Với Thức Ăn Đặc:

– Nhịn đói trước phẫu thuật ít nhất 6 giờ với tất cả BN

3.1.2. Đối Với Thức Ăn Lỏng :

– Phẫu thuật chương trình: Dịch lỏng, trong (như nước, trà, café, nước trái cây, nước lọc) có thể được phép dùng cho đến 2 giờ trước phẫu thuật. Lượng dịch nên hạn chế <100ml.

– Phẫu thuật cấp cứu: không cho ăn qua đường miệng.

3.2. Bệnh Nhân Trẻ Em:

– Trẻ < 1 tuổi:

❖ Không ăn thức ăn đặc sau nửa đêm kể cả sữa hay sữa mẹ.

❖ Nước lọc vẫn được phép dùng sau nửa đêm cho đến 4 tiếng trước mổ.

– Trẻ từ 1-2 tuổi:

❖ Không ăn thức ăn đặc sau nửa đêm bao gồm cả sữa.

❖ Nước lọc vẫn được phép dùng sau nửa đêm cho đến 4 tiếng trước mổ.

– Trẻ từ 2-12 tuổi:

❖ Không ăn thức ăn đặc hay loãng.

❖ Nếu trẻ được lên chương trình phẫu thuật vào buổi chiều thì nước lọc có thể uống sau nửa đêm tới 7 giờ sáng của ngày đi mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. http://www.myoclinic.com/.
2. Ronald D.Miller, Miller’s Anesthesia 7^th, 2010. Section IV: Anesthesia management, chapter 34: Preoperative management .

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Ung Thư Không Rõ Nguồn Gốc (Carcinoma Of Unknow Primary)
2. Gây Mê Trên Bệnh Nhân Đái Tháo Đường
3. Kĩ Thuật Mở Khí Quản Qua Da
4. Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Với Ống Soi Mềm
5. Nguyên Nhân Rối Loạn Thăng Bằng Toan Kiềm

Rối Loạn Thăng Bằng Toan Kiềm

1. ĐẠI CƯƠNG:

Trong thực hành chỉ cần dựa vào ba thông số sau để đánh giá tình trạng toan kiềm:

1.1. PH:

Bao giờ cũng nên bắt đầu đánh giá tình trạng toan kiềm bằng việc xem pH. Thông số này cho biết toàn cảnh của thăng bằng toan kiềm và quyết định cho việc chỉ định điều trị triệu chứng. Thôngthường người ta chỉ điều chỉnh một rối loạn toan kiềm (dựa trên thay đổi pH) chứ ít khi nào điều chỉnh một rối loạn PaCO₂ hoặc rối loạn HCO₃. Chỉ số bình thường pH: 7,35 -7,45.

1.2. PaCO2 :

Được đánh giá ngay tiếp sau đánh giá pH, thông số này được máy đo trực tiếp. Hệ hô hấp, nơi điều hòa PaCO₂, có vai trò quan trọng và tức thì điều hòa thăng bằng toan kiềm. Chỉ số bình thường PaCO₂: 35 – 45 mmHg.

1.3. HCO₃-:

Đánh giá sau cùng, thông số này chỉ được tính toán gián tiếp. Thận là nơi điều hòa HCO₃ nhưng diễn tiến chậm, và có vai trò ít quan trọng, chậm trong điều hòa thăng bằng toan kiềm so với hệ hô hấp. Chỉ số bình thường HCO₃-: 22 – 26 mEq/L.

2. NHẬN BIẾT RỐI LOẠN TOAN KIỀM

Kỹ thuật phân tích rối loạn toan kiềm dựa vào phân tích khí máu động mạch, trình tự phân tích được thực hiện như sau:

Đánh giá pH Đánh giá PaCO₂ Đánh giá HCO₃

Dựa vào pH và PaCO₂ có thể phân chia rối loạn toan kiềm thành các loại chính như sau:

	pH ↑	pH ±	pH ↓
PaCO2↑	Kiềm chuyển hóa	RL toan-kiềm hỗn hợp	Toan hô hấp
PaCO2⊥	Kiềm chuyển hóa	Bình thường	Toan chuyển hóa
PaCO2↓	Kiềm hô hấp	RL toan-kiềm hỗn hợp	Toan chuyển hóa

2.1. NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA ĐƠN THUẦN(Không Có Tăng PaCO₂):

pH <7,36 HCO₃– < 22mEq/L PaCO₂< 40mmHg

2.1.1. Khoảng Trống Anion (Anion Gap)

sự sai biệt giữa tổng số ion âm không đo được và tổng số ion dương không đo được, giúp định hướng nguyên nhân gây nhiễm toan chuyển hóa thành hai cơ chế chính: nhiễm acid cố định có khoảng trống anoin tăng (ngoại trừ trường hợp nhiễm HCl) và mất HCO₃ có khoảng trống anion bình thường.

Anion gap = (Na+ + K+) – (Cl^– + HCO₃-)

Trị số bình thường: 16mEq/L ± 2 (công thức có K+)

12mEq/L ± 2 (công thức không có K+)

2.1.2. Toan Chuyển Hóa Có Khoảng Trống Anion Cao:

– Nhiễm cetone:

Nguyên nhân: do tiểu đường, uống rượu và nhịn đói.

Xử trí: quan trọng nhất là sử dụng insulin. Bicarbonate chỉ nên dùng theo một số chỉ định sau: (1) nhiễm toan cetone kèm theo sốc và hôn mê, (2) nhiễm toan nặng với pH < 7,1 và (3)nhiễm toan cetone kèm tăng kali máu. Lưu ý tình trạng thiếu hụt các diện giải như hạ kali máu, hạ phosphor và hạ magne máu thường hay xảy ra sau điều trị 12 – 24 giờ.

– Nhiễm acid lactic:

Nguyên nhân: thường do sản xuất quá nhiều acid lactic gặp trong: thiếu oxy mô (sốc, nhồi máu mạc treo), tăng chuyển hóa mô (co giật) và một số nguyên nhân khác như bệnh lý ác tính, hạ đường máu.

Xử trí: điều trị nhiễm toan acid lactic nên hướng tới xử trí nguyên nhân, còn nói chung bicarbonate không có hiêu quả và không nên dùng trong nhiễm toan acid lactic.

– Suy thận:

Thường chỉ gây toan chuyển hóa khi độ lọc cầu thận giảm < 20 -30ml/phút (tương đương creatinine máu > 4mg/dl). Có thể dùng bicarbonate để điều chỉnh toan chuyển hóa do suy thận.

– Ngộ độc methanol, paraldehyte, salicylate.

Các biện pháp điều trị chủ yếu trong ngộ độc salicylate gồm tăng bài niệu bằng thuốc lợi tiểu, kiềm hóa nước tiểu bằng bicarbonate (khởi đầu với liều 1mEq/kg truyền trong giờ đầu, sau đó duy trì 1 – 2mEq/kg mỗi 4 – 6 giờ sao cho pH nước tiểu > 7,5). Chạy thận nhân tạo giúp thanh thải nhanh salicylate trong những trường hợp nặng, tuy nhiên chỉ định thường bị hạn chế do tình trạng rối loạn huyết động và rối loạn đông máu đi kèm.

2.1.3. Toan Chuyển Hóa Có Khoảng Trống Anion Bình Thường:

Đây là trường hợp toan chuyển hóa do mất bicarbonate

Có thể dựa vào khoảng trống anion niệu để chẩn đoán phân biệt mất

bicarbonate là qua thận hay qua đường tiêu hóa.

Nguyên nhân mất qua thận: bệnh viêm ống thận mô kẽ, bệnh tự miễn, bệnh toan hóa ống thận; mất qua đường tiêu hóa: do tiêu chảy, dẫn lưu hoặc dò đường mật (hoặc tụy).

Điều trị nên giải quyết nguyên nhân.

2.2. NHIỄM KIỀM CHUYỂN HÓA ĐƠN THUẦN (Không Giảm PaCO₂)

pH > 7,44 HCO₃– > 26mEq/L PaCO₂> 40mmHg

Khi nhiễm kiềm mà không phải do nguyên nhân hô hấp thì chỉ còn do kiềm chuyển hóa.

Trên phương diện điều trị có thể chia thành hai loại: có đáp ứng với Chlor (nhiễm kiềm chuyển hóa có chlor niệu thấp < 10 – 20mEq/L) và không đáp ứng với chlor (có chlor niệu bình thường)

2.2.1. Kiềm Chuyển Hóa Có Chlor Niệu Thấp:

– Thường do các nguyên nhân như giảm thể tích dịch ngoại bào (kiềm chuyển hóa do cô đặc máu), mất acid HCl qua đường tiêu hóa (nôn ói, hút dịch dạ dày), dùng thuốc lợi tiểu.

– Xử trí: các biện pháp điều trị triệu chứng bao gồm bù dịch (NaCl 0.9%), dùng thuốc kháng thụ thể H₂hoặc ức chế bơm proton (trong trường hợp mất HCl ở dạ dày), acetazolamide 250 – 500mg mỗi 8 giờ. Nếu có hạ kali máu kèm theo thì bù kali.

2.2.2. Kiềm Chuyển Hóa Có Chlor Niệu Bình Thường:

– Nguyên nhân thường gặp nhất là hạ kali máu nặng (kali máu giảm dưới 2mEq/L). Ngoài ra có thể gặp trong cường aldosterone nguyên phát, hội chứng Cushing.

– Xử trí: nếu do giảm kali máu thì bù kali, nếu do cường aldostrrone thì dùng spironolactone.

Nói chung xử trí kiềm chuyển hóa hướng tới giải quyết nguyên nhân. Trong những trường hợp nặng còn có thể dùng những biện pháp điều trị triệu chứng mạnh tay hơn như truyền acid HCl, chạy thận nhân tạo (trong trường hợp kiềm chuyển hóa kèm suy thận), thậm chí giảm thông khí kiểm soát (trong trường hợp kiềm chuyển hóa gây rối loạn huyết động hoặc rối loạn nhịp tim).

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Phác đồ , 2008. Trang 164-165.
2. The Washington Manual of Critical care, 2008. PP.179-189.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Phẫu Trị, Xạ Thị Ung Thư Thực Quản
2. Ung Thư Không Rõ Nguồn Gốc (Carcinoma Of Unknow Primary)
3. Gây Mê Trên Bệnh Nhân Đái Tháo Đường
4. Kĩ Thuật Mở Khí Quản Qua Da
5. Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Với Ống Soi Mềm

Đặt Nội Khí Quản Với Ống Soi Mềm

1. ĐẠI CƯƠNG:

Đặt nội khí quản (NKQ) với ống soi mềm khí phế quản (ílbroscopie) là “tiêu chuẩn vàng” trong trường hợp đặt NKQ khó. Tuy nhiên người thực hiện phải có thao tác thuần thục tránh làm tổn thương bệnh nhân (BN). Thường đặt NKQ với ống soi mềm qua đường mũi.

2. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ:

+ Ông soi mềm Olympus LF 2 có đường kính ngoài 3,8 mm + nguồn sáng.

+ Ông NKQ mềm, kích thước tùy BN.

+ Mechès mũi.

+ Lidocaine 5% + Naphazoline nhỏ mũi.

+ Lidocaine 1% 10 ml + Lidocaine 2% 5ml.

+ Sonde hút vừa với ống soi mềm.

+ Gel bôi trơn KY.

+ Silicone xịt.

+ Bơm tiêm 10 ml : 01 cái.

+ Các phương tiện và thuốc gây mê thông thường.

3. CHỈ ĐỊNH:

Trong trường họp đặt NKQ khó thấy trước:

+ Mở miệng giới hạn vì bất kỳ nguyên nhân gì.

+ Chấn thương mặt hay cột sống cổ có hay không đeo nẹp cổ.

+ U thanh quản.

4. CHUẨN BỊ BệNH NHÂN:

4.1. Giai Đoạn Trước Mổ:

+ Khi khám tiền mê, xác định thêm chẩn đoán đặt NKQ khó với X-quang thanh quản thẳng + ngiêng, giải thích kỹ thuật cho BN.

+ Lý liệu pháp hô hấp trước mổ.

+ Nhịn đói và tiền mê với Hydroxyzine ( Atarax).

4.2. Khi Tới Phòng Mổ:

+ Theo dõi mạch, huyết áp, SaO2, ECG.

+ Dùng Atropine, liều 0,5 – 1 mg.

5. KỸ THUẬT:

5.1. Gây Tê Vùng:

+ BN nằm ngửa: nhét mechès tẩm Lidocaine

+ Naphazoline vào 2 lỗ mũi. Chờ 5 phút, rút mechès và từ từ tiêm 10 ml Lidocaine 1% vào lỗ mũi sẽ đặt NKQ, đề nghị BN chỉ ngậm, không nuốt thuốc tê, sau đó nhổ đi.

+ Atropine nếu cần thiết để tránh tăng tiết và tạo vùng soi khô.

+ Tiếp tục chờ 5′.

+ Gắn ống hút vào ống soi mềm.

+ Bảo vệ cực dưới bằng cách lau với gạc tẩm Mercryl.

+ Xác định lại hướng xoay của cực dưới ống soi mềm.

+ Kiểm tra chức năng hút cũng như nguồn sáng.

+ Làm trơn ống NKQ: bên trong với dung dịch silicone, bên ngoài với gel bôi trơn KY.

5.2. Đặt Ống NKQ:

+ BN trong tư thế ngồi thích hợp hơn.

+ Đưa ống NKQ (đã tháo rời raccord) vào 1 lỗ mũi thích hợp nhất, qua ống NKQ đưa ống soi mềm hướng về phía tiểu thiệt. Nếu BN ho khi ống đi qua 2 dây thanh âm, kéo ra vài mm và tiêm 2 ml Lidocaine 2% vào qua ống soi mềm.

+ Đẩy ống soi mềm từ từ cho đến carena, luồn ống NKQ vào qua ống nội soi. Sau khi ống NKQ đã vào đúng vị trí, rút ống soi mềm ra. + Trong trường hợp khó đưa ống NKQ vào mũi, luồn ống (tháo raccord) vào trong ống soi mềm. Đưa cực dưới ống soi mềm vào mũi thích hợp, tiến từ từ cho đến carena. Luồn ống NKQ qua ống soi mềm.

5.3. Sau Khi Đặt NKQ:

+ Bơm cuff NKQ, kiểm tra thông khí đều 2 phổi, cố định.

+ Hút sạch chất tiết.

+ Gây mê thông thường.

Đặt NKQ bằng ống soi mềm

6. CÁC TAI BIẾN:

– Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược gây khàn giọng.

– Liệt dây thanh âm.

– Tổn thương vùng hầu.

– Chảy máu.

– Hội chứng Hurler’s: phù phổi sau tắc nghẽn.

7. MỘT SỐ CHÚ Ý:

+ BN luôn thức, do đó người đặt có thời gian.

+ Naphazoline co mạch mũi quan trọng làm giảm chảy máu khi soi và giảm hấp thu Lidocaine vào máu.

+ Sau mổ nên chờ hết tác dụng gây tê vùng trước khi rút NKQ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Carin A.Hagberg: Benumofs Airway Management, 2nd ed, 2008. Section IV: The airway techniques.
2. Phác đồ ngoại khoa BVND 115. Trang 127-128.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Phẫu Thuật, Hóa Trị, Xạ Trị Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng
2. Phẫu Trị, Xạ Thị Ung Thư Thực Quản
3. Ung Thư Không Rõ Nguồn Gốc (Carcinoma Of Unknow Primary)
4. Gây Mê Trên Bệnh Nhân Đái Tháo Đường
5. Kĩ Thuật Mở Khí Quản Qua Da

Kĩ Thuật Mở Khí Quản Qua Da

1. Chỉ Đinh Mở Khí Quản Qua Da:

– Chỉ định mở khí quản tại khoa hồi sức đều liên quan đến tình trạng phải thông khí nhân tạo dài ngày thường gặp trong các bệnh: viêm phổi nặng, CTSN nặng, suy đa tạng. Những bệnh nhân phải thông khí nhân tạo > 7 ngày thì nên mở khí quản.

– Chỉ định mở khí quản qua da cũng giống như mở khí quản ngoại khoa tuy nhiên kĩ thuật này đòi hỏi phải được chuẩn bị kĩ, ekip làm phải hiểu rõ cấu trúc giải phẫu học và có đầy đủ các phương tiện theo dõi, cấp cứu.

– Chỉ định mở khí quản qua ra được làm khi đường thở được kiểm soát chắc chắn.

2. Chống Chỉ Định Mở Khí Quản Qua Da:

– Giải phóng đường thở trong tình trạng cấp cứu khẩn cấp.

– Nhiễm trùng da và mô mềm cần phải phẫu thuật.

– Bệnh lí về rối loạn đông máu chưa điều chỉnh:

• INR > 1,5
• Tiểu cầu < 50000/ mm³
• Thời gian chảy máu kéo dài > 10 phút

– Bệnh lí gây biến dạng vùng cổ:

• Hematome
• U
• Bướu giáp to độ 2, 3
• Sẹo co rút từ lần phẫu thuật vùng cổ trước
• Động mạch không tên ở vị trí trên cao.

– Chống chỉ định tương đối:

• Bệnh nhân đang cần phải thông khí nhân tạo với PEEP > 15 cm.
• Bệnh nhân béo phì, cổ ngắn với đường mốc không rõ ràng
• Bệnh nhân < 15 tuổi.

– Gãy cột sống cổ di lệch nhưng chưa đuợc nẹp vis.

– Viêm cột sống cổ, bệnh nhân không ngửa cổ đuợc.

3. Biến Chứng:

• Biến chứng quanh phẫu thuật: (< 24h)

– Chảy máu: xảy ra hầu hết ở tất cả các trường hợp, tuy nhiên nó tự cầm được.

– Giảm oxy máu: là do bị giảm thông khí trong quá trình làm (hệ thống thông khí nhân tạo bị hở). Người làm không có kinh nghiệm khi thực hiện kĩ thuật và sử dụng ống nội soi khí quản mềm nhiều lần sẽ làm gia tăng tỉ lệ tai biến này. Do đó trước khi làm phải tăng thể tích FiO2 100% để bù trừ, chỉ nên nội soi khí quản để xác định catheter dẫn đúng vị trí.

– Đặt canule sai vị trí: thường xảy ra trên bệnh nhân cổ ngắn, vùng mỡ vùng cổ dày, vị trí đặt canule thấp, đường rạch ra không đủ rộng do đó rất khó khăn khi đặt catheter để nong.

– Thủng thành sau khí quản: catheter dẫn và quá trình nong có thể dẫn đến trầy xước hay thủng khí quản. Tổn thương này dẫn đến tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi

– Tràn khí dưới da quanh vùng cổ: do canule đặt sai vị trí, tổn thương khí quản trong quá trình nong. Tình trạng này có thể tự hết tuy nhiên đây cũng là dấu hiệu chỉ dẫn tình trạng tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi.

– Tràn khí màng phổi, trung thất.

– Tai biến tuột ống nội khí quản trong quá trình làm rất nguy hiểm dẫn đến tử vong nếu không phát hiện kịp thời.

• Biến chứng muộn: (nhiều tháng):

– Chảy máu: thường gặp trên những bệnh nhân nhiễm trùng đa cơ quan, shock nhiễm trùng, suy thận. Các bệnh nhân này đều có rối loạn về vấn đề đông máu mà chưa được điều chỉnh.

– Dò khí quản – thực quản chiếm tỉ lệ 0.01% rất hiếm gặp, nguyên nhân thường là do bị tổn thương thành sau khi làm thủ thuật.

– Sự thành lập u hạt quanh chân ống nội khí quản.

– Tồn tại một lỗ dò qua da ở khí quản cổ sau khi rút canule khí quản.

4. Kĩ Thuật Làm:

– Hiện tại khoa GMHS MKQ qua da theo 2 phương pháp: nong liên tục của Ciaglia

(sử dụng bộ dụng cụ COOK, Inc), và phương pháp của Griggs ị- Dụne cụ:

Bộ dụng cụ mở khí quản qua da của COOK

– Bộ dụng cụ mở khí quản qua da với Kelly Howard theo phương pháp của Griggs.

– Bộ tiểu phẫu: áo vô trùng, găng tay, gòn, gạc, betadine 20 ml.

– Ồng sjoberg: đường kính tùy theo bệnh nhân.

❖Chuẩn bị bệnh nhân:

– Tăng FiO2 của máy thở 100% ít nhất 15 phút trước khi làm.

– Giảm đau, an thần: Midazolam 5 mg/ống (5ống) + Fentanyl 0,5 mg 1 ống pha đủ 25 ml dùng qua bơm điện 5 – 10 ml/h để bệnh nhân thở theo máy.

– Dãn cơ: Norcuron 4 mg/ống hay Tracrium 25 mg/ống tĩnh mạch.

– Chuẩn bị tư thế: bệnh nhân đầu thẳng, ngửa cổ tối đa, kê vai, làm sạch vùng cổ.

– Trước khi làm phải rút ống nội khí quản đến khi bóng chèn sát 2 dây thanh âm dưới sự kiểm soát của đèn soi thanh quản.

❖ Kĩ thuât làm:

– Xác định mốc, đánh dấu vị trí cần làm

– Sát trùng da vùng cổ, trải drap vô trùng

– Xác định sụn nhẫn

– Gây tê tại chỗ bằng Lidocain dưới sụn nhẫn 1 – 1,5 cm

5. Tài Liệu Tham Khảo:

1. Bùi Chí Viết, Phó Đức Mẫn (2007), “Mở thông khí quản”, Phẫu thuật thực hành, Nhà Xuất Bản Y Học, tr.176 – 183.
2. Aygen.T, Aysen.A, Namigar.T (2008), “Comparison of percutaneous dilatational tracheostomy with surgical tracheostomy”, M.E.J.ANESTH, 19 (5), pp.1055 – 1067.
3. Mladen S, Sasa.G, Mijo.K and col (2007), “ Early complications of percutaneous tracheostomy using the Griggs method, Signa Vitae, 2 (2), pp.18 – 22.
4. Olszewski J, Milonski J (2007), “History of tracheotomy”, Otolarynol Pol, 61 (3), pp.349 – 352.
5. Scott.K, Epteins.MD (2005), “ Late complications of tracheostomy”, Respiratory Care, April Vol 50 No4, pp. 542 – 549.
6. Anil K. Lalwani. 2012, “Current Diagnosis & Treatment-Otolaryngology Head and Neck Surgery”, pp.539-541.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Di Căn Tại Gan
2. Phẫu Thuật, Hóa Trị, Xạ Trị Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng
3. Phẫu Trị, Xạ Thị Ung Thư Thực Quản
4. Ung Thư Không Rõ Nguồn Gốc (Carcinoma Of Unknow Primary)
5. Gây Mê Trên Bệnh Nhân Đái Tháo Đường

Gây Mê Trên Bệnh Nhân Đái Tháo Đường

I. Đại Cương :

Gây mê hồi sức cho bệnh nhân tiểu đường là một vấn đề thường gặp. Để đảm bảo tốt cho phẫu thuật, người GMHS phải có kiến thức cơ bản về bệnh tiểu đường, giai đoạn tiến triển của bệnh (ổn định hay không ổn định), được điều trị hay không được điều trị, mức độ tổn thương của các cơ quan đích.II.

II. Chẩn Đoán – Phân Loại Bênh Tiểu Đường 

2.1. Triệu Chứng Lâm Sàng ^{[ 1}

Ăn nhiều, uống nhiều, gầy ốm, mất cân, yếu cơ.

2.2. Chẩn Đoán Xác Định ^{[ 2 ]}:

Bảng 1. Các giá trị chẩn đoán bệnh tiểu đường

HbA1c ≥ 6.5%, Hay

Đường huyết nhịn đói 8 giờ ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L), Hay

Đường huyết sau 2 giờ dùng 75g glucose ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L), Hay

Ở bệnh nhân có các triệu chứng điển hình của bệnh tiểu đường hay đang có mức đường huyết cao trầm trọng, đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L).

Bảng 2. Các giá trị làm tăng nguy cơ cao bị bệnh tiểu đường

Đường huyết lúc đói 100 (5.6 mmol/L) – 125 mg/dL (6.9 mmol/L), Hay

Đường huyết sau 2 giờ dùng 75g glucose 140 mg/dL (7.8 mmol/L) – 199 mg/dL (11.0 mmol/L), Hay

HbA1c : 5.7% – 6.4%

2.3. Phân Loại Bênh Tiểu Đường ^{[ 4 ]} :

❖ Tiểu đường típ 1: bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin.
❖ Tiểu đường típ 2: bệnh tiểu đường không phụ thuộc insulin.

❖Tiểu đường thai kỳ.
❖ Tiểu đường thứ phát (VD: khuyết tật di truyền chức năng P-cell, bệnh xơ nang tụy, sau phẫu thuật tụy, do thuốc hay hóa chất).
❖ Trong tiểu đường type 2, tùy thời gian xảy ra dài hay ngắn mà có:

+ Các biến chứng trên mạch máu nhỏ (bệnh lý võng mạc, bệnh lý cầu thận, bệnh lý thần kinh) liên quan đến tăng đường huyết và trầm trọng hơn do tăng huyết áp.

+ Các biến chứng trên mạch máu lớn (mạch vành, mạch máu não và động mạch ngoại biên) có liên quan đến tăng đường huyết cũng như tăng huyết áp, các bất thường lipid máu và thuốc lá.III.

III. Các nguyên tắc cơ bản

❖ Tăng đường huyết (> 11 mmol/l # 200mg/dl) thì nguy hiểm và cần một liều tải insulin.
❖ Đường huyết bình thường (4,5-7 mmol/l # 80-126 mg/dl) chu phẫu dường như cải thiện tiên lượng của bệnh tiểu đường.
❖ Hạ đường huyết còn nguy hiểm hơn tăng đường huyết.
❖ Cần duy trì đường huyết 110 – 160 mg/dl.

❖ Bệnh nhân cần được nhập viện 24 – 48 giờ trước ngày mổ, nhất là đối với bệnh nhân thuộc loại tiểu đường phụ thuộc insulin.
❖ Cố gắng xếp lịch mổ chương trình vào buổi sáng.
❖ Chú ý các điểm tỳ đè khi đặt tư thế BN trên bàn mổ.
❖ Insuline truyền TM (với bơm tiêm điện) bằng đường truyền riêng, hoà loãng trong NaCl 9%0 với tỷ lệ 1 Ul/ml.
❖ Nên sử dụng dịch truyền NaCl 9% hơn RL.
❖ CHÚ Ý :- Cần đánh giá trước mổ: loại tiểu đường, mức đường huyết, các biến chứng, thuốc điều trị, và kiểu phẫu thuật.

– Những yếu tố nguy cơ gây tai biến trong gây mê trên BN tiểu đường gồm:

+ Bệnh mạch vành: nguy cơ thiếu máu cơ tim.

+ Tăng huyết áp : nguy cơ không ổn định huyết động.

+ Rối loạn thần kinh thực vật.

+ Suy thận.

+ Liệt dạ dày: nguy cơ trào ngược.

IV. Tác Động Phẫu Thuật Trên Bệnh Nhân Tiểu Đường ^{[ 1 ]}

4.1. Nhịn Ăn Trước Mổ:

-Việc nhịn ăn trước mổ chỉ thực hiện trong một thời gian ngắn, vì nếu kéo dài, có thể làm nhiễm toan ceton và tăng nồng độ acide béo tự do trong huyết tương, làm loạn nhịp thất trong lúc dẫn mê.

– Nên xếp bệnh nhân tiểu đường mổ đầu chương trình, cung cấp glucose + insulin đường tĩnh mạch ít nhất 1 giờ trước mổ, nhất là đối với bệnh nhân tiểu đường típ 1.

4.2. Tác Động Của Phẫu Thuật Đối Với Chuyển Hóa Nội Tiết:

– Phẫu thuật gây giải phóng các cathecolamine, cortisol, ACTH, hốc môn hướng thận, tăng đường huyết. Việc đáp ứng này không có lợi và không cần thiết, vì vậy nhiệm vụ của gây mê là làm hạn chế đáp ứng này.

4.3. Tác Dụng Của Gây Mê Lên Bệnh Nhân Tiểu Đường

– Các thuốc mê có thể giao thoa với các đáp ứng của hệ thống nội tiết (chủ yếu là cathecolamine). Các thuốc mê làm giảm lưu lượng máu tới gan, từ đó có thể làm giảm thải và nhận glucose ở ngoại vi. Gây tê ngoài màng cứng và tủy sống có thể làm hạn chế việc tăng đường huyết .V.V…

V. Gây mê hồi sức và bệnh tiểu đường

5.1. Chuẩn Bị Trước Mổ Bệnh Nhân Tiểu Đường:

✓ Khám tiền mê xác định típ tiểu đường, mức độ ảnh hưởng của tiểu đường với các cơ quan, đáp ứng điều trị, mức độ ổn định của bệnh, các rối loạn chuyển hóa, tình trạng nhiễm trùng… để dự phòng biến chứng cấp tính có thể xảy ra.
✓ Trước mổ, nếu tình trạng tiểu đường không ổn định, bệnh không cần mổ gấp thì cố gắng điều trị tiểu đường cho ổn. Ngược lại, nếu cần mổ sớm hay chính bệnh là nguyên nhân làm tiểu đường không ổn định, phải vừa điều trị vừa mổ.

5.2. Những Lưu Ý Khi Hỏi Bệnh:

✓ Diễn biến của đường huyết (mới nhất), đường huyết lúc đói và sau ăn, đường niệu, creatinin, và kali máu.
✓ Những biến chứng đã có (hạ đường huyết, nhiễm trùng, nhiễm toan ceton…).
✓ Thuốc điều trị, chế độ ăn, cách chăm sóc, các thuốc kết hợp khác.

Chú ý 1 số triệu chứng khác như: khó thở, đau ngực, đi cách hồi, đau chi dưới, dị cảm, đái buốt, tiêu chảy.

5.3. Những Lưu Ý Khi Khám Lâm Sàng:

Sờ và nghe các mạch máu lớn, động mạch chi dưới, dị cảm…Khám để phát hiện nhiễm nấm ở kẻ ngón hoặc nhiễm trùng da niêm mạc. Có cứng khớp, đặc biệt các đốt sống cổ (dự kiến đặt NKQ khó)

5.4. Lưu Ý Các Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng Quan Trọng:

✓ Ngoài các xét nghiệm thường quy, cần lưu ý một số các xét nghiệm như
✓ Đường huyết lúc đói và sau ăn, HbA_1c, creatinine.
✓ Nếu cần thì có thể siêu âm tim, mạch máu chi dưới.
✓ Các xét nghiệm về nước tiểu: đường niệu, ceton niệu, albumin niệu.
✓ Các xét nghiệm phát hiện nhiễm trùng.

5.5. Tiểu Đường Type II Không Dùng Insulin, Ổn Định:

5.5.1. Phẫu Thuật Nhỏ:

5.5.1.1. Trước Mổ:

– BN đang dùng nhóm Biguanides như Metformin (Glucophage), nhóm Glitazones: không cần ngưng. [4]- Nhóm hạ đường huyết Sulfamides (Diamicron, Daonil, Amarel, Glibénèse, …): ngưng sáng ngày mổ.- Nhóm Glinides, ức chế alpha Glucosidose (Acarbose, Miglitol), ức chế enzym α-glucosidase: ngưng sáng ngày mổ.

5.5.1.2. Trong Và Sau Mổ:

– Glucose 10% (60 ml/h) (G10%) + NaCl (4 g/l) + KCl (2 g/l) trong mổ, ngoại trừ trường hợp BN dùng nhóm Glitazones và Metforminm trước đó.- Đo ĐH tại giường với que thử mỗi giờ, sau đó mỗi 4 giờ.- Nếu đường huyết > 160 mg/dl, dùng Insulin tác dụng nhanh,TDD, theo phác đồ hoặc truyền liên tục bơm tiêm điện theo phác đồ ở hồi sức.- Dùng lại các thuốc đã dùng trước đó:
• Sau khi đã ăn lại.
• Nếu chức năng thận bình thường trong 48 giờ đối với 4 metformin.

5.5.2. Phẫu Thuật Trung Bình Và Phẫu Thuật Lớn:

5.5.2.1. Trước Mổ:

– BN đang dùng nhóm Biguanides như Metformin (Glucophage): ngưng 12 – 24 giờ trước mổ.- Nhóm Glitazones, nhóm Sulfamides (Diamicron, Daonil, Amarel, Glibénèse, nhóm Glinides, ức chế alphaGlucosidose (Acarbose, Miglitol), ức chế enzym a-glucosidase : ngưng vào đêm trước ngày mổ.

5.5.2.2. Trong Và Sau Mổ:

– G10% (60 ml/h) + NaCl (4 g/l) + KCl (2 g/l) trong mổ, ngoại trừ trường hợp BN dùng nhóm Glitazones và Metforminm trước đó.- Đo ĐH tại giường với que thử mỗi giờ, sau đó mỗi 4 giờ.- Nếu đường huyết > 160 mg/dl, dùng Insulin tác dụng nhanh,TDD, theo phác đồ hoặc truyền liên tục bơm tiêm điện theo phác đồ ở hồi sức.- Dùng lại các thuốc đã dùng trước đó:
• Sau khi đã ăn lại.
• Nếu chức năng thận bình thường trong 48 giờ đối với metformin.

5.6. Tiểu Đường Type I Và II Đang Điều Trị Insulin, Ổn Định:

Áp dụng cho phẫu thuật nhỏ, trung bình và lớn :

5.6.1. Trước Mổ :

sáng ngày phẫu thuật- Ngừng Insuline chậm và bán chậm.- G10% (60 ml/h) + NaCl (4 g/l) + KCl (2 g/l).

5.6.2. Trong Và Sau Mổ:

– Nên phẫu thuật chương trình lúc 8 h.- Đo ĐH tại giường mỗi giờ.- Nếu đường huyết > 160 mg/dl, dùng Insulin tác dụng nhanh,TDD, theo phác đồ hoặc truyền liên tục bơm tiêm điện theo phác đồ ở hồi sức

– Tiếp Tục Liệu Pháp Điều Trị Cũ Khi Bắt Đầu Ăn Lại.

5.7. Type I Và II Có/Không Điều Trị Insulin, Không Ổn Định:

– Nếu đường huyết > 160 mg/dl, dùng Insulin tác dụng nhanh, TDD, liều tùy thuộc mức đường huyết hoặc truyền liên tục bơm tiêm điện theo phác đồ ở hồi sức- Phác đồ Insulin tiêm dưới da :

(*) Glucose 30% 20ml tiêm tĩnh mạch, thử lại đường huyết sau 1 giờ.Cách pha insulin R: 1 Ul/ml.

5.8. Phẫu Thuật Cấp Cứu Trong Bệnh Nhân Đái Tháo Đường

– Ngưng các loại thuốc hạ đường huyết dạng uống và cả Insulin chậm hay bán chậm.- Đo đường huyết trước khi phẫu thuật, chú ý điều chỉnh kali.- G10% (60 ml/h) + NaCl (4 g/l) + KCl (2 g/l) trong mổ, ngoại trừ trường hợp BN dùng nhóm Glitazones và Metforminm trước đó.- Đo ĐH tại giường với que thử mỗi giờ, sau đó mỗi 4 giờ.- Nếu đường huyết > 160 mg/dl, dùng Insulin tác dụng nhanh, TDD, theo phác đồ hoặc truyền liên tục bơm tiêm điện theo phác đồ ở hồi sức.- Nên khống chế đường huyết bằng Insulin qua bơm tiêm điện tĩnh mạch và giữ cho mức đường huyết từ 80 đến 140 mg /dL.

5.9. Thời Gian Hậu Phẫu:

– Duy trì giá trị đường huyết khoảng 140 mg/dL là mục tiêu hợp lý (nghiên cứu của NICE – SUGAR) ( IA ).

5.10. Chọn Kỹ Thuật Gây Mê Trên Bệnh Nhân Tiểu Đường: [ 1 ]

– Không có kỹ thuật gây mê đặc hiệu nào dành riêng cho bệnh nhân tiểu đường. Việc chọn phương pháp vô cảm tùy thuộc vào tính chất của cuộc mổ, tình trạng bệnh nhân.- Gây tê vùng khi phong bế tới mức T4 thì có tác dụng làm giảm phản ứng của thần kinh nội tiết đối với stress, giảm dị hóa protein, nhưng gây tê vùng không đáp ứng được toàn bộ phẫu thuật.- Gây mê dùng liều cao morphine có tác dụng ức chế sự đáp ứng của chuyển hóa nội tiết đối với stress, nhất là đối với nồng độ đường trong máu, nhưng khi ngừng morphine, đường huyết tăng lại.

Tài Liệu Tham Khảo

1. Nguyễn Văn Chừng. Gây mê cho bệnh nhân tiểu đường. Bài giảng gây mê hồi sức tập II. 2006; 225-238.2. Protocol D’Anesthesie-Reamination, MAPAR Editions, 2010.3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. I. Classiílcation and diagnosis. Diabetes Care. 2013 Jan;36(Suppl 1):S11-3. ttp://www.guideline.gov/content.aspx?id=45149#Section424
2. Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B, et al. Steps to reduce surgical risk. In: II guidelines for perioperative evaluation. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3 Suppl 1):23-41. http://www.guideline.gov/content.aspx?id=34057#Section420
3. Robin Kelly Guillory, Robert A. Peteríreund, and Stephanie L.Lee. Speciíic Considerations with Endocrine Disease. Clinical Anesthesia procedures of Massachusetts general hospital. 2007; 76-84.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Phác Đồ Hóa, Xạ Trị Ung Thư Tuyến Vú
2. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Di Căn Tại Gan
3. Phẫu Thuật, Hóa Trị, Xạ Trị Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng
4. Phẫu Trị, Xạ Thị Ung Thư Thực Quản
5. Ung Thư Không Rõ Nguồn Gốc (Carcinoma Of Unknow Primary)

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Không Rõ Nguồn Gốc

(Carcinoma Of Unknow Primary)

1. ĐẠI CƯƠNG:

1.1. Định Nghĩa:

Ung thư không rõ nguồn gốc (CUP) được định nghĩa khi bệnh nhân có một hay nhiều khối u di căn được thăm khám – tầm soát bằng lâm sàng và các phương tiện cận lâm sàng (xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, XQ phổi, hình CT Scan, ….) vẫn không tìm thấy ổ nguyên phát.

1.2. Dịch Tễ :

• CUP chiếm từ 2% -7% trên tổng số các ca ung thư tại Mỹ, xếp thứ 7 trong các loại ung thư thường gặp.
• Giới: tỷ lệ nam – nữ : 1-1.
• Tuổi: tuổi mắc bệnh thường gặp nhất là khoảng 60 tuổi.

1.3. Tiên Lượng:

• Nhìn chung, thời gian sống trung bình của CUP là từ 5 – 12 tháng . Tỷ lệ sống 1 năm <20% và tỷ lệ sống 5 năm < 10%. .
• Các yếu tố tiên lượng dựa trên : số lượng các cơ quan di căn, có hạch trên đòn, yếu tố mô học độ biệt hóa, mức phosphatase kiềm, tuổi và chỉ số KPS.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN:

2.1. Khám Lâm Sàng:

• Hầu Hết (97%) Các Bệnh Nhân Đều Than Phiền Triệu Chứng Của Cơ Quan Bị Di Căn :

Vị trí di căn	%
Hạch lympho	26
Phổi	17
Xương	15
Gan	11
Não	8
Màng phổi	7
Da	5
Phúc mạc	4

• Các triệu chứng thường gặp: Đau (60%), khối u gan hay u ở bụng (40%), hạch lympho (20%), đau xương hoặc gãy xương bệnh lý (15%), hệ hô hấp (15%), bất thường hệ thần kinh trung ương (5%), sụt cân (5%), nốt ở da (2%).
• Một số triệu chứng không đặc hiệu cũng thường gặp: chán ăn, sụt cân nặng, mệt mỏi,….
• Khi được chẩn đoán, có trên 50% số bệnh nhân có từ 2 vị trí ung thư di căn trở lên.

2.2. Cận Lâm Sàng

• Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa thường qui (xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, .) và chẩn đoán hình ảnh (Xq phổi, siêu âm bụng, CT Scan ngực – bụng, PET Scan,.) giúp đánh giá vị trí tổn thương, số lượng tổn thương và độ nặng của bệnh.
• Miễn dịch: các xét nghiệm tumor marker giúp thêm định hướng về mặt điều trị.

3. CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ

3.1. Tiêu Chuẩn Xác Định:

Kết quả sinh thiết sang thương di căn giải phẫu bệnh kết luận là ung thư (không rõ ổ nguyên phát).

3.2. Phân Loại Và Điều Trị :

Nhìn chung, sau khi sinh thiết sang thương di căn có bằng chứng chắc chắn là ung thư (tuy không rõ ổ nguyên phát), phân độ mô học của CUP thường chia làm 4 nhóm chính:

A. Adenocarcinomas Biệt Hóa Trung Bình Và Tốt

• Chiếm 60% các trường hợp CUP.
• Thường di căn đa cơ quan, thường gặp: hạch lympho, gan, phổi và xương
• Chỉ số KPS thấp.
• Tiên lượng kém: thời gian sống trung bình 3-4 tháng do thường có tỷ lệ đáp ứng điều trị thấp.
• Các phác đồ hóa trị thường áp dụng : Paclitaxel + Carboplatin mỗi 21 ngày; Paclitaxel + Carboplatin + Etoposide mỗi 21 ngày; Docetaxel + Carboplatin mỗi 21 ngày; Gemcitabine + Cisplatin mỗi 21 ngày; Gemcitabine +

Docetaxel mỗi 21 ngày.

B. Carcinomas Biệt Hóa Kém (Bao Gồm Adenocarcinomas Biệt Hóa Kém)

• Chiếm 30% các trường hợp CUP .
• Tuổi trung bình 40 tuổi.
• Các triệu chứng thường phát triển nhanh.
• 50% các trường hợp carcinoma biệt hóa kém di căn đến các cơ quan : hạch lympho, trung thất, khoang sau phúc mạc.
• Đáp ứng điều trị kém với phác đồ có 5FU, tuy nhiên một số nghiên cứu ghi nhận có một số trường hợp đáp ứng tốt với các phác đồ có platin.
• Các phác đồ hóa trị thường áp dụng: Cisplatin + Etoposide, Paclitaxel + Carboplatin.

C. Carcinomas Tế Bào Vẩy

• Chiếm 5% các trường hợp CUP.
• Thời gian sống còn cao hơn.
• Hóa xạ đồng thời là lựa chọn tố cho bệnh nhân có di căn hạch.
• Các phác đồ hóa trị thường áp dụng: Paclitaxel + Cisplatin + 5FU,

Docetaxel + Cisplatin + 5FU.

D. U Tân Sinh Kém Biệt Hóa

• Khi đặc điểm mô học ác tính không thuộc phân nhóm nào (carcinoma, lymphoma, sarcoma, melanoma,..).
• Chiếm 5% các trường hợp CUP.
• Điều trị tương tự nhóm Adenocarcinoma.

3.3. Các Phác Đồ Thường Gặp :

• PACLITAXEL + CARBOPLATIN

Paclitaxel	200mg/m2	IV 3h	N1
Carboplatin	AUC = 6	IV 30ph	N1

Lặp lại mỗi 3 tuần x 8 chu kỳ

• DOCETAXEL + CARBOPLATIN

Docetaxel	65mg/m2	IV 1h	N1
Carboplatin	AUC = 6	IV 30ph	N1

Lặp lại mỗi 3 tuần x 8 chu kỳ

• PACLITAXEL + CARBOPLATIN + ETOPOSIDE

Paclitaxel	200mg/m2	IV 3h	N1
Carboplatin	AUC = 6	IV 30ph	N1
Etoposide	50mg	Uống	N1,3,5,7,9
	100mg	Uống	N2,4,6,8,10

Lặp lại mỗi 3 tuần

• GEMCITABINE + CARBOPLATIN + PACLITAXEL

Paclitaxel	200mg/m2	IV 3h	N1
Carboplatin	AUC = 5	IV 30ph	N1
Gemcitabine	1000mg/m2	IV	N1,8

Lặp lại mỗi 3 tuần x 4 chu kỳ. Sau đó, duy trì bằng Paclitaxel hằng tuần

Paclitaxel	70mg/m2	IV	6 tuần
• TFL
Paclitaxel	175mg/m2	IV 3h	N1
5FU	350mg/m2	IV	N1 đến N3
Acid folic	300mg	IV 30-60ph	N1 đến N3

Lặp lại mỗi 4 tuần

4. THEO DÕI TÁI KHÁM :

4.1. Tiêu Chuẩn Nhập Viện :

Bệnh nhân có sang thương di căn và có kết quả giai phẫu bệnh là ung thư không rõ nguồn gốc

4.2. Theo Dõi :

Sau khi kết thúc hóa trị, bệnh nhân được tái khám định kỳ mỗi 2-3 tháng/lần trong 18 tháng đầu. Sau đó 3-4 tháng/lần trong 18 tháng kế tiếp. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tùy theo vị trí bệnh và triệu chứng khi khám lại.

4.3. Tiêu Chuẩn Xuât Viện :

• Bệnh ổn định
• Kết thúc điều trị an toàn
• Không xuất hiện tác dụng phụ, biến chứng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Amel M. Pallera, Alan P. Lyss (2012). “Carcinoma of unknown primary site”. Washington Manual of Oncology. pp. 404 – 415.
2. Anthony Greco, John D. Hainsworth (2008). “Cancer of unknown primary site”. Devita, Hellman & Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition. pp. 2364 – 2385.
3. Hung T. Khong (2010). “Carcinoma of Unknown Primary”. Bethesda handbook of clinical oncology, 3^rdedition. pp. 386 – 393

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Dạ Dày
2. Phác Đồ Hóa, Xạ Trị Ung Thư Tuyến Vú
3. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Di Căn Tại Gan
4. Phẫu Thuật, Hóa Trị, Xạ Trị Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng
5. Phẫu Trị, Xạ Thị Ung Thư Thực Quản

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Thực Quản

1. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ THỰC QUẢN

1.1. Định Nghĩa

– Ung thư thực quản là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô của thực quản. Đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa hầu hết là ung thư biểu mô vảy nhạy cảm với tia xạ, hoá chất. Đoạn 1/3 dưới hay gặp ung thư biểu mô tuyến ít nhạy cảm với tia xạ, hoá chất. Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính đứng hang thứ tư trong ung thư tiêu hóa. Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, nam nhiều hơn nữ.

1.2. Nguyên Nhân

Không có nguyên nhân chắc chắn. Các yếu tố thuận lợi:

– Tình trạng ăn uống, sinh hoạt: thức ăn nóng, nghiện rượu, thuốc lá, thiếu vệ sinh răng miệng… Thuốc lá là quan trọng nhất. Người nghiện thuốc lâu năm có nguy cơ mắc ung thư thực quản khá cao. Thói quen ăn nóng, uống nước nóng làm cho tỷ lệ mắc khá cao. Một số nguyên nhân khác như chất nitrosamin có trong mắm, dưa muối, bệnh ngắn niêm mạc thực quản cũng liên quan.

– Co thắt tâm vị không điều trị, thực quản Barrett, túi thừa thực quản, tiền căn xạ trị vùng ngực trước đó.

1.3. Phân Loại:

về vị trí khối u:

– Ung thư thực quản ít gặp nhất ở 1/3 trên ít gặp nhất khoảng 17%.

– Ung thư thực quản thường gặp nhất ở 1/3 giữa khoảng 47%.

– Ung thư thực quản 1/3 dưới chiếm 36%, khả năng mổ được khá cao.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN

2.1. Bệnh Sử

2.1.1. Nuốt Nghẹn

là triệu chứng thường gặp nhất nhưng không đặc hiệu. Khởi đầu có cảm giác nuốt vướng sau xương ức, mơ hồ. Quá trình bệnh tăng dần, lúc đầu khó nuốt với thức ăn đặc về sau khó nuốt với thức ăn lõng, cuối cùng, uống nước cũng nghẹn.

2.1.2. Trớ

: là do khối u cản trở thức ăn, dịch tiết thực quản, nước bọt đọng lại, khi ngủ trớ ra ngoài. Dịch trớ lạc vào đường thở gây nên hiện tượng viêm đường hô hấp kéo dài, trội lên từng đợt. Bệnh nhân hầu như không nôn.

2.1.3. Triệu Chứng Toàn Thân

– Bệnh nhân gầy sút, 1 tháng có thể sút > 5 kg do nuốt nghẹn, suy dinh dưỡng.

– Da sạm, khô, các nếp nhăn nổi rõ.

– Mặt và hai bàn tay có nhiều nếp nhăn nổi rõ và dễ nhận thấy nhất.

– Bệnh nhân nuốt nghẹn càng nhiều càng biểu hiện rõ tình trạng mất nước mãn tính, suy dinh dưỡng và suy kiệt.

2.2. Khám Lâm Sàng:

Triệu chứng thực thể nghèo nàn

– Khàn tiếng mức độ vừa do viêm đường hô hấp trên hoặc khàn rõ như tiếng vịt đực do u hoặc hạch di căn xâm lấn thần kinh quặt ngược.

– U có thể lan rộng gây rò khí phế quản, viêm phổi tái diễn. Rò thực quản – khí phế quản: ho khạc liên miên, đau ngực dai dẳng, hội chứng nhiễm trùng nổi bật.

– Hạch cổ, đôi khi sờ thấy hạch to ở hố thượng đòn bên trái hoặc cả 2 bên.

2.3. Cận Lâm Sàng

2.3.1. Các Xét Nghiệm Giúp Chẩn Đoán Xác Định

– Nội soi thực quản dạ dày sinh thiết

– X quang thực quản dạ dày cản quang.

– CT scan ngực bụng có cản quang.

2.3.2. Các Xét Nghiệm Thường Quy Phẫu Thuật

– Công thức máu, nhóm máu, đông máu, đường huyết, BUN, Creatinin, điện giải đồ, AST, ALT. Chất chỉ điêm ung thư: CEA, CA19.9, AFP.

– Siêu âm bụng tổng quát màu.ECG, CR-X quang tim phổi thẳng.

2.3.3. CLS Nâng Cao

– Nội soi phế quản.

– Đo chức năng hô hấp.

– Nội soi đại tràng.

3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THỰC QUẢN

3.1. Chẩn Đoán Xác Định

– Chẩn đoán ung thư thực quản dựa vào biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi và sinh thiết khối u.

3.2. Chẩn Đoán Phân Biệt

– Co thắt tâm vị.

– U cơ trơn thực quản.

– Barrett thực quản.

– Túi thừa thực quản.

– Viêm hẹp thực quản do bệnh trào ngược dạ dày – thực quản, sẹo hẹp thực quản do uống nhầm a xít, xút, nuốt mật nóng.

– U vùng cổ và trung thất đè vào thực quản, ung thư tâm phình vị dạ dày cũng gây nuốt nghẹn.

– Ung thư nhiều ổ vùng mũi họng, phế quản.

3.3. Chẩn Đoán Giai Đoạn

– Giai đoạn sớm: không có triệu chứng đặc hiệu.

– Giai đoạn trễ: nuốt nghẹn thức ăn đặc qua lỏng, đau sau xương ức, sụt cân…

Xếp Loại Tiêu Chuẩn:

(UICC năm 1997, cập nhật năm 2005)

T0	Chưa thấy u nguyên phát.	Mx	Chưa đánh giá được di căn xa
Tx	Không đánh giá được bướu nguyên phát	M0	Chưa di căn xa
Tis	Ung thư tiền xâm lấn, ung thư tại chỗ	M1	Có di căn xa
T1	U xâm lấn niêm mạc hoặc dưới niêm mạc	Đối Với Ung Thư Thực Quản 1/3 Dưới
T1a	Bướu xâm lấn màng đáy hoặc lớp cơ trơn	M1a	Di căn hạch vành vị
T2	U xâm lấn đến lớp cơ	M1b	Di căn xa nơi khác
T3	U xâm lấn lớp áo của cơ, lớp thanh mạc	Đối Với Ung Thư Thực Quản 1/3 Trên
T4	U xâm lấn tổ chức quanh thực quản	M1a	Di căn hạch cổ
Nx	Chưa đánh giá được hạch di căn	M1b	Di căn xa nơi khác
N0	Chưa di căn hạch khu vực	Đối Với Ung Thư Thực Quản 1/3 Giữa
N1	Có di căn hạch khu vực	M1	Có di căn xa

xếp giai đoạn bệnh

GĐ 0: Tis N0 M0

GĐI: T1 N0 M0

GĐ IIA : T2/3 N0 M0

GĐ IIB : T1/T2 N1 M0

GĐ III : T3N1, T4N0M0

GĐ IV : T0-4 N0/1M1

GĐ IVA : T0-4 N0/1M1a

GĐ IVB : T0-4 N0/1M1b

4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN

4.1. Nguyên Tắc Điều Trị

– Ung thư thực quản 1/3 trên: kết hợp xạ trị và hóa trị.

– Ung thư thực quản 1/3 giữa, dưới: điều trị chủ yếu là phẫu thuật, xạ trị và hóa trị.

4.2. Điều Trị Đặc Hiệu

4.2.1. Phẫu Trị

Phẫu Trị Triệt Để:

đối với ung thư thực quản 1/3 giữa và dưới. Chỉ định khi u còn di động, T1 đến T3.

Ung thư thực quản 1/3 giữa:

– Cắt toàn bộ thực quản qua 3 đường: ngực phải, cổ trái và bụng, tạo hình thực quản bằng ống dạ dày, đại tràng hay ruột non. Có thể làm phẫu thuật này qua mổ mở hay nội soi (ngả ngực phải và bụng).

– Nạo hạch trung thất, hạch cổ và thân tạng.

Ung thư thực quản 1/3 dưới:

– Cắt toàn bộ thực quản qua 3 đường: ngực phải, cổ trái và bụng, tạo hình thực quản bằng ống dạ dày, đại tràng hay ruột non. Có thể làm phẫu thuật này qua mổ mở hay nội soi (ngả ngực phải và bụng).

– Cắt thực quản dạ dày, nối thực quản – dạ dày trong ngực trái (Phẫu thuật Sweet) hay trong ngực phải (Phẫu thuật Lewis-Santy).

– Cắt thực quản không mở ngực (Phẫu thuật Orringer).

4.2.2. Xạ Trị Tiền Phẫu

T1b,N+

T2-T4a,N0-N+

T4b

5

Thực hiện hóa – Xạ trị đồng thời :

+ Xạ trị 41.4 – 50.4 Gy/ 23-28 liều

+ Hóa trị Paclitaxel và Carboplatin hoặc Cisplatin và Capecitabine

Hậu Phẫu:

đối với R1 và R2 (ngay cả khi đã có hóa – xạ tiền phẫu) thực hiện hóa -Xạ trị đồng thời

+ Xạ trị 45 – 50.4 Gy/ 25-28 liều. Hóa trị Capecitabine

Xạ Trị Triệt Căn

: đối với trường hợp không phẫu thuật được thực hiện hóa – Xạ trị đồng thời

+ Xạ trị 50 – 50,4 / 25 – 28 liều + Hóa trị Cisplatin và Capecitabine

4.2.3. Phương Pháp Tạm Bợ

– Mở dạ dày hay hỗng tràng nuôi ăn.

– Xạ trị.

– Đặt stent thực quản.

– Laser liệu pháp.

Chỉ định:

– Ung thư giai đoạn cuối, di căn xa.

– Bệnh nhân già yếu, suy kiệt, có bệnh nội khoa mạn tính kèm theo.

Lưu Đồ Xử Trí Ung Thư Thực Quản

5. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

5.1. Tiêu Chuẩn Nhập Viện

– Bệnh nhân nuốt nghẹn, nôn ói, suy kiệt.

– Nội soi có u thực quản, và kết quả giải phẫu bệnh lý.

5.2. Theo Dõi

– Mỗi 1 tháng sau điều trị: CEA, CA19-9, XQ thực quản cản quang, XQ phổi,

Siêu âm bụng.

– 3 tháng sau điều trị: CEA, CA19-9, CT ngực, nội soi thực quản, XQ phổi, XQ

thực quản cản quang

– 6 tháng sau điều trị: CEA, CA19-9, CT ngực, nội soi thực quản, XQ/CT ngực,

siêu âm hạch cổ, XQ thực quản cản quang, xạ hình xương, PET/CT (nếu có chỉ định ).

Sau đó theo dõi mỗi 6 tháng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Trần Phùng Dũng Tiến [2004]: Cắt thực quản qua nội soi đường ngực phối hợp với mở bụng. Ngoại khoa số 6, tập 54, 2004, 11-14.
2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidlines version 2.2013 updates for esophagus cancer.
3. Mitchell C. Posner, Arlene A. Forastiere, Bruce D. Minsky [2005]: Cancer of the Esophagus. In: DeVita Hellman Rosenberg Cancer Principles & Practice of Oncology. Part 3, Section 29. 7th Edition on CD room. Lippicott William & Wilkins, 2005.
4. Hermanek P., Hutter R.V.P., Sobin L.H. et al [1997]: Digestive Systeme Tumors: oesophagus. In: TNM Atlas Ilustated Guide to the TNM/ pTNM Classiílcation of Malignant Tumors. UICC, 4th Edition, Springer, 1990, p.72-80.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Da Melanoma
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Dạ Dày
3. Phác Đồ Hóa, Xạ Trị Ung Thư Tuyến Vú
4. Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Di Căn Tại Gan
5. Phẫu Thuật, Hóa Trị, Xạ Trị Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng