Hỗ Trợ Ôn Tập

Category: Bệnh Viện Tâm Thần

Phác Đồ Điều Trị Rối Loạn Dạng Cơ Thể
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ

– Định nghĩa: Các rối loạn dạng cơ thể là biểu hiện tái diễn các triệu chứng cơ thể cùng vớinhững yêu cầu dai dẳng đòi khám xét về y tế, mặc dù kết quả âm tính nhiều lần và thầy thuốcđảm bảo rằng các triệu chứng này không có cơ sở bệnh cơ thể. Các yếu tố tâm lý được quy lànguyên nhân gây ra các triệu chứng.

– Mã số chẩn đoán thường gặp theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD 10: F45F45.0 Rối loạn cơ thể hóa

F45.3 Rối loạn nghi bệnh F45.4 Rối loạn đau dạng cơ thểF45.8 Rối loạn dạng cơ thể khác

1. RỐI LOẠN CƠ THỂ HÓA (F45.0)

(a) . Có các triệu chứng cơ thể nhiều và thay đổi kéo dài trong 2 năm mà không tìm thấy giảithích thỏa đáng nào về mặt cơ thể

(b) . Luôn dai dẳng từ chối chấp nhận lời khuyên hoặc lời trấn an của nhiều BS rằng không cắtnghĩa được các triệu chứng cơ thể

(c) . Một số tật chứng của hoạt động xã hội và gia đình có thể quy và bản chất của các triệuchứng và hành vi đã gây ra

Bao gồm:

• Hội chứng phàn nàn nhiều loại

• Rối loạn tâm thể nhiều loạiChẩn đoán phân bỉêt:

• Các rối loạn cơ thể

• Các rối loạn lo âu và cảm xúc (trầm cảm)

• Rối loạn nghi bệnh

• Rối loạn hoang tưởng

2. RỐI LOẠN NGHI BỆNH (F45.2)

(a). Dai dẳng tin rằng có ít nhất một bệnh cơ thể nặng nằm dưới một hoặc các triệu chứng hiện có dù các khám xét y tế không giải thích bệnh cơ thể thỏa đáng; hoặc bận tâm dai dẳng cholà có dị hình hoặc biến dạng

(b). Luôn dai dẳng từ chối chấp nhận lời khuyên hoặc lời trấn an của nhiều BS là không có bệnh cơ thể hoặc sự bất thường nào bên dưới các triệu chứngBao gồm:

• Rối loạn dị dạng cơ thể

• Ám ảnh sợ dị hình (không hoang tưởng)

• Bệnh tâm căn nghi bệnh

• Hội chứng nghi bệnh

• Ám ảnh sợ bệnhPhân bỉêt:

• Rối loạn cơ thể hóa

• Các rối loạn trầm cảm

• Các rối loạn hoang tưởng

• Các rối loạn lo âu & hoảng sợ

3. LOẠN CHỨC NĂNG THẦN KINH Tự TRỊ DẠNG CƠ THỂ (F45.3)

(a) . Xuất hiện triệu chứng hưng phấn thần kinh tự trị như đánh trống ngực, ra mồ hôi, run, đỏmặt.. .dai dẳng và khó chịu

(b) . Các triệu chứng chú quan thêm vào được quy cho một cơ quan hoặc hệ thống đặc hiệu

(c) . Bận tâm dai dẳng và đau khổ về khả năng có một số ối loạn trầm trọng của một cơ quanhoặc hệ thống được nêu ra nhưng không đáp ứng sự giải thích và sự trấn an nhiều lần của các BS

(d) . Không có bằng chứng là có rối loạn đáng kể về cấu trúc hoặc chức năng của hệ thống haycơ quan được nêu

Chẩn đoán phân biêt:

• Các rối loạn lo âu lan tỏa

• Rối loạn cơ thể hóa

• Rối loạn hoang tưởng

4. RỐI LOẠN ĐAU DẠNG CƠ THỂ DAI DẲNG (F45.4)

– Than phiền ưu thế là đau đớn dai dẳng, trầm trọng và gây đau khổ mà không giải thích đầyđủ bằng quá trình sinh lý hoặc rối loạn cơ thể.

– Đau xảy ra kết hợp với xung đột cảm xúc hoặc những vấn đề tâm lý xã hội, kết quả thườngtăng rõ rệt sự ủng hộ và chú ý của cá nhân và y tế

Bao gồm

• Đau tâm sinh

• Đau lưng hoặc đau đầu tâm sinh

• Rối loạn đau dạng cơ thể

5. RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ KHÁC (F45.8)

– Những than phiền của BN không qua trung gian hệ thống thần kinh tự trị và khu trú ở nhữngphần đặc hiệu của cơ thể. Điều này trái với phàn nàn nhiều loại và hay thay đổi về nguồn gốctriệu chứng và gây đau khổ như trong rối loạn cơ thể hóa (F45.0)

Bao gồm:

• “Hòn hysteria” (cảm giác hòn trong họng gây nuốt khó) và các thể khác của nuốt khó

• Vẹo cổ tâm sinh và các rối loạn khác của vận động co thắt (trừ hội chứng Tourette)

• Ngứa tâm sinh (nhưng loại trừ thương tổn da đặc hiệu như rụng tóc, viêm da, chàm hoặcmề đay tâm sinh)

• Rối loạn kinh nguyệt tâm sinh (loại trừ đau khi giao hợp và lãnh đạm tình dục)

• Nghiến răng

6. CẬN LÂM SÀNG

6.1. Thường Quy

– Xét nghiệm công thức máu tổng quát

– Điện tim đồ, điện não đồ

6.2. Thang Lượng Giá & Trắc Nghiệm Tâm Lý Hỗ Trợ Chẩn Đoán

• Thang lượng giá trầm cảm – lo âu

• Trắc nghiệm nhân cách:

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Nguyên Tắc Chung

– Các rối loạn dạng cơ thể thì có nguyên nhân tâm lý và cơ thể gắn bó với nhau nên bệnhcảnh lâm sàng rất phức tạp và khó điều trị vì BN thường từ chối nguồn gốc tâm lý là căn nguyêngây ra triệu chứng

– Liệu pháp tâm lý được xem như là liệu pháp điều trị chủ đạo nhằm giúp BN giải quyết cácxung đột nội tâm hoặc tạo cảm giác thư giãn giúp kiểm soát triệu chứng khó chịu cũng như lo âu

– Những trường hợp có diễn biến nặng, phức tạp cần phải được điều trị nội trú ở BV chuyênkhoa và luôn luôn chú ý dự phòng các biến chứng bất thường xảy ra

– Cần sử dụng các liệu pháp tâm lý thích hợp với từng nhóm bệnh, từng BN cụ thể để thuđược kết quả điều trị tốt nhất

– Cần rèn luyện về sức chịu đựng các stress tâm lý trong cuộc sống, sinh hoạt, làm việc vàhọc tập, sẵn sàng thích ứng với các điều kiện không thuận lợi

– Phương pháp thư giãn luyện tập có tác dụng điều trị tốt đồng thời cũng có tác dụng phòngbệnh rất hiệu quả.

7.2. Điều Trị Cụ Thể

7.2.1. Điều Trị Bằng Liệu Pháp Tâm Lý

Các liệu pháp tâm lý (liệu pháp nhận thức, liệu pháp hành vi) được xem là liệu pháp điều trị chủ đạo, song kết quả còn rất hạn chế. Rối loạn dạng cơ thể là một bệnh mạn tính, quá trình bệnhkéo dài hàng nhiều năm và thường kháng điều trị

7.2.2. Điều Trị Bằng Hóa Dược

A. Thuốc Chống Trầm Cảm

– Trong một số trường hợp khi có triệu chứng rối loạn trầm cảm và rối loạn lo âu phối hợp thì cóthể dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng và ức chế thụ cảm serotonin

– Hiệu quả của thuốc thường xuất hiện chậm, sau 4 – 8 tuần, cần phải duy trì lâu

– Liều lượng như điều trị trầm cảm

B. Thuốc Chống Lo Âu

– Thuốc chống lo âu tỏ ra hiệu quả trong điều trị ngắn hạn làm giảm triệu chứng rối loạn lo âu

– Khởi đầu điều trị bằng liều thấp, phải giải thích rõ ràng cho BN về tính an thần do thuốc gây ravà các nguy hiểm khi lạm dụng thuốc

– Khi điều trị đòi hỏi ngưng thuốc thì sự giảm liều cần tiến hành từng bướcNhóm Benzodiazepine (liều dùng thay đổi cho trẻ em hay người lớn)

Nhóm chống lo âu không phải Benzodiazepine, không gây nghiện:

Etifoxine chlorhydrate (Stresam 50mg): 50 – 200mg/ngày

Nhóm Antihistamin: Hydroxyzine Hydrocloride (Atarax 25mg): 25 – 100mg/ngày

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đào Trần Thái (2005), Rối loạn dạng cơ thể, Tâm thần học, NXB Y học, Tp.HCM,tr.107 – 114

2. Nguyễn Việt (1999), Rối loạn dạng cơ thể, Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâmthần và hành vi – ICD 10, Viện sức khỏe tâm thần – trung ương, Hà Nội, tr.140 – 150

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Tâm Thần (Hồ Chí Minh):
May 9, 2018
Phác Đồ Điều Trị Phản Ứng Với Stress Trầm Trọng Và Rối Loạn Thích Ứng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG VỚI STRESS TRẦM TRỌNG VÀ RỐI LOẠN THÍCH ỨNG

1. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THEO TCD-10 : F43

• F43.0: Các Nguyên Tắc Chỉ Đạo Chẩn Đoán:

Phải có mối liên quan về thời gian trực tiếp và rõ rệt giữa tác động của nhân tố gây stress đặc biệt và sự khởi đầu của các triệu chứng ; thông thường trong vài phút nếu không ngay tức khắc. Thêm vào đó có các triệu chứng sau:

(a) Thể hiện một bệnh cảnh hay thay đổi và pha trộn; cộng vào trạng thái “sửng sốt” ban đầu có thể thấy trầm cảm, lo âu, giận dữ, thất vọng, hoạt động quá mức và rút lui, nhưng không một loại triệu chứng nào chiếm ưu thế lâu;

(b) Tan biến nhanh (nhiều nhất trong vài giờ) trong những trường hợp có thể rút khỏi môi trường sang chấn; trong các trường hợp mà stress còn tiếp tục hoặc không thể thay đổi do bản chất của nó, các triệu chứng thường bắt đầu giảm sau 24-48 giờ và còn tiếp tục hoặc không thể thay đổi do bản chất của nó, các triệu chứng thường bắt đầu giảm sau 24-48 giờ và còn tối thiểu sau 3 ngày.

Chẩn đoán này không được dùng để bao trùm sự tăng đột ngột các triệu chứng ở những người đã biểu hiện các triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn cho bất kỳ một rối loan tâm thần khác, trừ các triệu chứng ở F.60.- (các rối loạn nhân cách). Tuy nhiên, một lịch sử có rối loạn tâm thần trước đây, không làm mất giá trị sử dụng chẩn đoán này.

Bao gồm: phản ứng cơn cấp mệt mỏi sau chiến đấu trang thái cơn sốc tâm lý

• F43.1: Các Nguyên Tắc Chỉ Đạo Chẩn Đoán:

Nói chung rối loạn này không được chẩn đoán trừ khi có bằng chứng là nó xảy ra trong vòng 6 tháng do một sự kiện sang chấn đặc biệt trầm trọng. Một chẩn đoán “có khả năng” vẫn có thể được nếu sự trì hoãn giữa sự kiện sang chấn và khởi đầu của bệnh dài hơn 6 tháng, miễn là các biểu hiện lâm sang điển hình và không nhận thấy có rối loan khác thay thê chấp nhận được (ví dụ như một rối loạn lo âu hoặc ám ảnh nghi thức hay la giai đoạn trầm cảm). Thêm vào bằng chứng có sang chấn, phải có hồi ức bắt buộc , và lặp lại hoặc tái diễn lại sư kiện trong óc, trong mơ mộng ban ngày, hay giấc mơ. Cảm xúc thờ ơ rõ rệt, tê liệt cảm xúc, và né tránh các kích thích có thể khuấy động sự hồi tưởng sang chấn là thường hay co nhưng không cần thiết cho chẩn đoán. Các rối loan thần kinh tự trị, rối loan khí sắc, và những bất thường về hành vi tất cả đều góp phần vào chẩn đoán nhưng không phải quan trọng nhất.

Di chứng muộn, mạn tính của stress tàn phá, nghĩa là những biểu hiện nhiều thập kỷ sau nhận cảm stress, phải được phân loại ở F62.0 Bao gồm: bệnh tâm căn sang chấn.

• F43.2: Các Nguyên Tắc Chỉ Đạo Chẩn Đoán:

Chẩn đoán phụ thuộc vào sự đánh giá cẩn thận các mối quan hệ giữa;

(a) Hình thái, nội dung và mức trầm trọng của các triệu chứng;

(b) Tiền sử và nhân cách; và

(c) Sự kiện, hoàn cảnh gây stress hoặc khủng hoảng đời sống.

Sự có mặt của nhân tố thứ ba này phải được xác định rõ ràng và phải có bằng chứng chắc chắn, dù rằng có thể là phỏng đoán, là rối loạn này sẽ không xảy ra nếu không có nhân tố ấy. Nếu tác nhân stress tương đối nhỏ; hoặc nếu mối quan hệ về thời gian (dưới 3 tháng) không thể chứng minh được, thì rối loạn ấy phải được phân loại ở nơi khác, theo bệnh cảnh biểu hiện.

Bao gồm: sốc văn hóa

phản ứng đau khổ

hội chứng lưu viện ở trẻ em.

Loại trừ: rối loạn lo âu do cách li ở trẻ em (F93.0)

2. CÁC XÉT NHIÊM VÀ TRẮC NGHIÊM TÂM LÝ

2.1. CÁC XÉT NGHIỆM :

– ECG

– EEG

– Công thức máu

– Chụp cắt lớp CT và/hoặc MRI

2.2. CÁC TRẮC NGHTÊM TÂM LÝ :

– MMPI

– Khác: MMSE, HAM-A, HAM-D, …

3. ĐIỀU TRỊ :

– Mục tiêu điều trị các rối loạn này là làm giảm các triệu chứng, phòng ngừa các rối loạn liên quan kèm theo, cải thiện chức năng thích ứng, … .

– Chủ yếu là điều trị ngoại trú, chú ý đến các bệnh lý hoặc các rối loạn tâm thần khác kèm theo.

– Chỉ nhập viện khi có chỉ định nhất là có ý định tự tử, rối loạn hành vi có thể gây nguy hiểm cho bản thân hoặc người khác, …

3.1. CÁC LOẠI THUỐC

– Thuốc chống loạn thần (thuốc & liều dùng xem phụ lục)

– Thuốc điều hòa khí sắc (thuốc & liều dùng xem phụ lục)

– Thuốc chống trầm cảm (thuốc & liều dùng xem phụ lục)

– Thuốc chống lo âu (thuốc & liều dùng xem phụ lục)

– Thuốc tăng cường tuần hoàn não & bồi bổ thần kinh (thuốc & liều dùng xem phụ lục)

3.2 .TÂM LÝ TRỊ LIỆU:

– Liệu pháp nâng đỡ, thư giãn

– Liệu pháp tâm lý nhóm

– Liệu pháp Nhận thức – Hành vi (CBT)

Tài liêu tham khảo :

1. Kaplan & Saddock, Synopsis of Psychiatry, 200….

2. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder – Psychiatric Services published in November 2004.

3. Sử dụng thuốc trong Tâm thần học, PGS.Trần Đình Xiêm, 1996

4. Tâm thần học, ĐHYD/TP.HCM, 2005.

5. New Oxford Text book of Psychiatry, second edition.

6. WHO “The International Classification of Mental and Behavioural – 10” (ICD -10)

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Tâm Thần (Hồ Chí Minh):
May 9, 2018
Phác Đồ Điều Trị Loạn Thần Cấp
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LOẠN THẦN CẤP

Rối loạn loạn thần cấp là trạng thái loạn thần có đặc điểm: Khởi đầu cấp là sự biến đổi từ trạng thái hoàn toàn bình thường sang trạng thái loạn thần rõ rệt trong vòng 2 tuần hay ngắn hơn.

Bệnh cảnh là trạng thái lâm sàng biến đổi nhanh chóng và “đa dạng” nổi bật với các triệu chứng như hoang tưởng, ảo giác, rối loạn cảm xúc, rối loạn hành vi tác phong…

Có sang chấn tâm lý kết hợp: các triệu chứng loạn thần đầu tiên xuất hiện trong vòng hai tuần sau một hay nhiều sự kiện được xem như là gây sang chấn cho đa số người trong hoàn cảnh tương tự.

Thông thường bệnh khỏi hoàn toàn trong vòng một vài tháng, có trường hợp vài ngày đến vài tuần có nhiều trường hợp trở nên mãn tính.

I. Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng

1/ Lâm sàng đa dạng với nhiều triệu chứng:

-Rối loạn cảm xúc: thường là bực tức, có thể là phẳng lặng.

-Rối loạn ngôn ngữ, tư duy: nói nhiều hoặc không nói, nói khó hiểu, có thể có một hoặc nhiều hoang tưởng.

-Rối loạn tri giác: thường là ảo thanh, đôi lúc có ảo thị.

-Rối loạn hành vi hay gặp là hành vi kích động và hành vi vô tổ chức.

* Các rối loạn cảm xúc nếu có thì các triệu chứng này không đủ đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán của cơn hưng cảm hay trầm cảm. Các triệu chứng thay đổi liên tục thậm chí trong một ngày.

2/ Cận lâm sàng:

Các xét nghiệm thường qui: CTM, sinh hóa máu, chức năng gan, chức năng thận,ECG, EEG…, có thể xét nghiêm tìm chất ma túy, HIV, CT, MRI để loai trừ các nguyên nhân thực thể.

II. Chẩn Đoán Loạn Thần Cấp

Theo tiêu chuẩn của ICD-10, mục F23

Một giai đoạn loạn thần kéo dài từ một vài ngày đến một vài tháng (tuỳ theo thể lâm sàng), trong giai đoạn này một số hoạt động như quan hệ xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng. Khởi bệnh cấp trong khoảng 2 tuần.

Lâm sàng đa dạng với nhiều triệu chứng: hoang tưởng các loại, ảo giác các loại, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm xúc, rối loạn hành vi… Nếu có rối loạn cảm xúc thì các triệu chứng này không đủ đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán của cơn hưng cảm hay trầm cảm. Các triệu chứng thay đổi liên tục thậm chí trong một ngày.

Cận lâm sàng: các xét nghiêm như trên.

III. Điều Trị

Nếu bệnh nhân đang kích động hoặc có hành vi nguy hiểm, bỏ ăn uống …phải cho nhập viện để xử trí:

– Truyền dịch khi bênh nhân bỏ ăn uống, hay bệnh nhân suy kiệt.

– Xử trí thuốc

• Thuốc chống loạn thần (thuốc & liều dùng xem phụ lục)

• Thuốc điều hòa khí sắc (thuốc & liều dùng xem phụ lục)

• Thuốc chống trầm cảm (thuốc & liều dùng xem phụ lục)

• Thuốc chống lo âu (thuốc & liều dùng xem phụ lục)

• Thuốc tăng cường tuần hoàn não & bồi bổ thần kinh (thuốc & liều dùng xem phụ lục)

– Kết hợp với điều trị tâm lý đề phòng tái phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Robert E. Hales, (2008), textbook of psychiatry, 5^th

2. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry (2010)

3. International Classiílcation of Diseases – 10 (1995)

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Tâm Thần (Hồ Chí Minh):
May 9, 2018
Phác Đồ Điều Trị Kích Động
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KÍCH ĐỘNG

I. KHÁI NIỆM :

Kích động là trạng thái hưng phấn tâm lý-vận động quá mức, xuất hiện đột ngột, không có

mục đích rõ ràng, không thích hợp với hoàn cảnh xung quanh, có tính chất phá hoại, nguy

hiểm cho bản thân và những người xung quanh, ảnh hưởng đến trật tự và an toàn xã hội. Nó

có thể xuất hiện trong nhiều bệnh cảnh rối loạn tâm thần khác nhau.

II. CÁCH XỬ TRÍ :

1. Chăm sóc Hộ lý I, theo dõi hành vi nguy hiểm.

2. Cho bệnh nhân ở phòng yên tĩnh, thoáng mát, sáng sủa. Không để vật dụng gây nguy hiểm trong phòng. Có thể cố định tại giường nếu cần.

3. Quan sát tổng trạng và xem xét các tình trạng bệnh lý cơ thể kèm theo (chấn thương sọ não, chấn thương cơ thể), cách ăn mặc, điệu bộ, hành vi.

4. Thăm hỏi bệnh nhân, hoặc thân nhân về hoàn cảnh xuất hiện cơn và tiền sử bệnh. Giải thích cho bệnh nhân (về bệnh, về cơ sở điều trị, về chăm sóc điều dưỡng và hộ lý) nhằm trấn an. Chú ý một số điều: giọng nói của bác sĩ và nhân viên y tế cần nhẹ nhàng, thấp giọng, chú ý lắng nghe và quan sát bệnh nhân, khi cần (nếu dự đoán không có nguy cơ tổn hại đến cơ thể ) có thể ngồi cùng bệnh nhân,.. .loại bỏ các vật dụng có thể làm hung khí như dao, kéo, bật lửa,…

5. Khi chưa chẩn đoán được nguyên nhân, có thể sử dụng:

a. Diazepam 10mg/6giờ hay lorazepam 2-4mg, chlordiazepoxide), uống hoặc tiêm bắp nếu bệnh nhân không uống được, có thể duy trì trong 24 tiếng. Chỉ định dùng thuốc cho đến khi các triệu chứng kích động giảm.

b. Khi bệnh nhân đã dùng Diazepam với liều tối đa 40mg/ngày mà vẫn còn kích động, hoặc có chống chỉ định dùng benzodiazepine thì chuyển sang Haloperidol 1 – 5mg, tiêm bắp mỗi 6 giờ.

c. Sau khi chích thuốc, có thể cố định tại giường nếu cần thiết.

d. Chú ý phản ứng nghịch thường tăng kích động trên một số bệnh nhân phản ứng với Diazepam

6. Điều Trị Theo Nguyên Nhân:

a. Sảng run: xử lý theo phác đồ điều trị sảng run.

b. Tâm thần phân liệt:

– Chlopromazine : liều 25mg-50mg tiêm bắp. Sau 2-3 giờ nếu vẫn còn kích động dùng liều 50mg tiêm bắp. Sau 2 giờ tiếp theo nếu vẫn còn kích động, dùng tiếp liều 50mg tiêm bắp và phối hợp với haloperidol 5mg tiêm bắp.

– Levomepromazine 25mg tiêm bắp mỗi 2 giờ cho đến khi bệnh nhân giảm kích động. Liều tối đa 200mg/ngày.

– Haloperidol 5-10mg tiêm bắp mỗi 30 phút đến 1 giờ cho đến khi bệnh nhân giảm kích động. Liều tối đa 30mg/24 giờ. Benzodiazepin có thể được dùng phối hợp. Bệnh nhân có từng dị ứng hay đáp ứng bất thường với thuốc chống loạn thần có thể dùng paraldehyde hay diphenhydramin 50-100mg uống hay tiêm bắp

– Hoặc Haloperidol 2-5mg uống mỗi 1-2 giờ, liều tối đa 30mg/ngày

– Olanzapin 5-10mg tiêm bắp, không vượt quá 20mg/24 giờ (chú ý trên người lớn tuổi).

– Hoặc Olanzapin 5-10mg uống, không vượt quá 20mg/24 giờ

– Ziprasidon 20mg tiêm bắp mỗi 4 giờ, hoặc 10mg tiêm bắp mỗi 2 giờ không vượt quá 40mg/24 giờ.

– Risperidon 1-2mg uống, không quá 6mg mỗi 24 giờ (có thể dùng viên tan nhanh)

c. Kích động trên bệnh nhân hưng cảm: các thuốc chống loạn thần như trên, có thể dùng thuốc ổn định khí sắc như valproate hay lithium

d. Kích động trầm cảm: phối hợp thuốc chống trầm cảm với Levomepromazine 25mg tiêm bắp mỗi 2 giờ. Liều tối đa của Levomepromazine là 200mg/ngày.

e. Kích động do các bệnh lý thực thể não

Động kinh : Diazepam 10mg, tiêm bắp mỗi 60 phút, liều tối đa 40mg/ngày.

Sa sút tâm thần do bệnh Alzheimer và sa sút tâm thần do các nguyên nhân mạch máu não: dùng thuốc chống loạn thần liều thấp

Kích động do các bệnh nhiễm trùng, bệnh lý nội khoa như đái tháo đường, hạ đường huyết, bệnh lý tuyến giáp, ngộ độc cấp, HIV, … dùng thuốc chống loạn thần liều thấp

f. Kích động do rối loạn nhân cách như nhân cách chống đối xã hội, nhân cách ranh giới, Paranoia, nhân cách tự yêu,…: dùng thuốc chống loạn thần liều thấp

g. Kích động do các rối loạn loạn thần kinh như rối loạn phân ly, rối loạn hoảng loạn, rối loạn ám ảnh hoặc các bệnh do căn nguyên tâm lý khác, hội chứng ngưng thuốc đột ngột : Diazepam 5 – 10mg, uống hoặc tiêm bắp mỗi 6 giờ.

h. Kích động trong hội chứng sảng : xử lý theo phác đồ điều trị hội chứng sảng.

i. Kích động do sử dụng chất gây nghiện, chất kích thích (ma túy, đá, cà phê, … ): dùng thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm đôi khi cũng cần thiết

Trong trường hợp tâm thần phân liệt thể căng trương lực, hoặc trầm cảm có hành vi tự sát mãnh liệt, hoặc kích động đã sử dụng thuốc nhưng không hiệu quả (kích động kéo dài 1 tuần, không đáp ứng thuốc): phối hợp choáng điện, mỗi ngày một lần, mỗi đợt 6-8 lần.

7. Điều chỉnh rối loạn cân bằng nước và điện giải: Glucose 5% hoặc Lactate Ringer.

8. Khi bệnh nhân giảm kích động, phải tiến hành thăm khám nội khoa – nội thần kinh, làm

các xét nghiệm tìm nguyên nhân ( công thức máu, CPK, SGOT, SGPT, BUN, creatinine,

ion đồ, đường huyết, X quang tim phổi, ECG, EEG ), theo dõi sinh hiệu tối thiểu 3

lần/ngày và tiếp tục điều chỉnh rối loạn thăng bằng nước – điện giải, nâng thể trạng.

Chú Ý: Cần Theo Dõi Mạch, Huyết Áp Trước Và Sau Khi Chích Thuốc 1 Giờ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Robert E. Hales, (2008), textbook of psychiatry, 5^th

2. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry (2010)

3. International Classiílcation of Diseases – 10 (1995)

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Tâm Thần (Hồ Chí Minh):
May 9, 2018
Phác Đồ Điều Trị Giảm Chú Ý – Tăng Động
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GIẢM CHÚ Ý – TĂNG ĐỘNG

I. KHÁI NIỆM

Rối loạn giảm chú ý – Tăng động (Attention – Deficit/Hyperactivity disorder): Là một rối loạn thường gặp trong thực hành lâm sàng tâm thần, đặc biệt là ở trẻ em. Phần lớn các trường hợp thường có biểu hiện triệu chứng giảm chú ý kết hợp với rối loạn tăng động, nhưng cũng có những trường hợp rối loạn giảm chú ý không kèm theo rối loạn tăng động.

Đặc điểm nổi bật của rối loạn này là người bệnh không thể duy trì sự tập trung chú ý cần thiết vào một sự vật, một chủ đề, một công việc nào đó mà luôn thay đổi sự tập trung chú ý của bản thân vào nhưng vật, sự việc, những kích thích xung quanh. Điều này dẫn đến hậu quả là xuất hiện những triệu chứng tăng vận động, người bệnh luôn hoạt động như một cái máy gắn động cơ nhưng lại không thể hoàn tất một công việc nào đó khi được yêu cầu, được giao phó. Trẻ mắc rối loạn này thường được xem là những đứa trẻ cứng đầu, bướng bỉnh, quậy phá, không nghe lời, làm cho những người xung quanh hết sức mệt mỏi, ở tuổi đến trường rất khó hòa đồng với các bạn bè cùng trang lứa.

II. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán giảm chú ý – Tăng động chỉ được đặt ra khi biểu hiện của rối loạn này không chỉ xuất hiện ở một hoàn cảnh đặc biệt nào đó mà nó phải xuất hiện ở nhiều hoàn cảnh khác nhau như ở nhà, trường học, cơ quan v.v…

Lâm sàng Rối loạn giảm chú ý – Tăng động tập trung ở ba nhóm triệu chứng chính:

– Giảm chú ý

– Tăng vận động

– Xung động

1/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-X

Tiêu Chuẩn 1:

Nhóm 1:

Nhóm triệu chứng giảm chú ý: có ít nhất 6 triệu chứng dưới đây tồn tại ít nhất trong 6 tháng, những triệu chứng này gây hậu quả trẻ khó thích ứng và thiếu hài hòa so với những trẻ khác cùng trang lứa.

– Thường xuyên không thể chú ý tới các chi tiết hoặc mắc những những lỗi dại dột khi làm bài ở trường, trong công việc hoặc trong các hoạt động khác.

– Thường xuyên gặp khó khăn duy trì tập trung chú ý vào công việc hay những trò chơi.

– Thường xuyên tỏ ra lơ đãng khi người khác nói chuyện với mình.

– Thường xuyên không tuân thủ các quy định, không hoàn tất bài tập ở trường, công việc và nhiệm vụ được giao ở nhà hay ở cơ quan (không phải do chống đối hay không hiểu công việc được giao).

– Thường xuyên gặp khó khăn trong việc tổ chức, sắp xếp công việc hay các hoạt động khác trong sinh hoạt.

– Thường xuyên né tránh hoặc thực hiện một cách miễn cưỡng những công việc cần sự tập trung (bài tập về nhà hay học ở trường).

– Thường xuyên đánh mất các vật dụng cần thiết cho công việc, học tập như sách vở, bút, thước v.v…

– Thường xuyên bị chi phối dễ dàng bởi các kích thích xung quanh.

– Thường xuyên quên trong hoạt động, sinh hoạt thường ngày.

Nhóm 2:

Triệu chứng tăng động: có ít nhất 3 trong các triệu chứng dưới đây thời gian tồn tại ít nhất trong 6 tháng, những triệu chứng này gây hậu quả trẻ khó thích ứng và thiếu hài hòa so với các trẻ cùng trang lứa.

– Luôn ngọ nguậy chân tay hay uốn éo, vặn vẹo mình trên ghế.

– Luôn nhấp nhỏm đứng lên trong lớp học hoặc ở những nơi cần phải ngồi yên trên ghế.

– Chạy nhảy, leo trèo khắp nơi ở những nơi không cho phép (nếu là trẻ vị thành niên hay người trưởng thành có thể chỉ có cảm giác bồn chồn, khó chịu)

– Thường xuyên gặp khó khăn trong việc tuân thủ luật lệ của các trò chơi hoặc các hoạt động giải trí.

– Vận động liên tục không biết mệt mỏi.

Nhóm 3:

Triệu chứng xung động: có ít nhất một trong các triệu chứng dưới đây thời gian tồn tại ít nhất 6 tháng, triệu chứng này gây hậu quả trẻ khó thích ứng và thiếu hòa hợp so với các trẻ cùng trang lứa.

– Thường xuyên bật ra những câu trả lời khi chưa nghe hết câu hỏi.

– Thường xuyên gặp khó khăn mỗi khi phải chờ đợi đến lượt mình.

– Thường xuyên áp đặt, ngắt lời người khác.

– Nói quá nhiều.

Tiêu Chuẩn 2: Những Rối Loạn Này Xuất Hiện Trước 7 Tuổi.

Tiêu Chuẩn 3: các triệu chứng này không chỉ xuất hiện ở một hoàn cảnh nào đó mà phải xuất hiện ít nhất là 2 hoàn cảnh khác nhau. Ví dụ kết hợp giữa nhóm triệu chứng giảm chú ý và tăng động vừa xuất hiện ở nhà và ở trường học hay xuất hiện ở trường học và ở những nơi khác khi trẻ được quan sát như tại nơi khám bệnh (thông tin cũng cần phải được tổng hợp từ nhiều nguồn khác nhau).

Tiêu Chuẩn 4: những triệu chứng ở nhóm 1 và nhóm 3 gây nên sự khó khăn hoặc một sự giảm sút rõ rệt các chức năng xã hội, học tập và trong nghề nghiệp.

Tiêu Chuẩn 5: loại trừ chẩn đoán rối loạn quá trình phát triển xâm lấn, giai đoạn hưng cảm, giai đoạn trầm cảm, rối loạn lo âu.

2/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Rối loạn giảm chú ý – Tăng động cần phân biệt với một số rối loạn sau:

– Rối loạn lưỡng cực loại I và loại II có tính chu kỳ có xen kẽ những giai đoạn trầm cảm.

– Rối loạn lo âu thường xuyên xuất hiện ở một số hoàn cảnh đặc biệt.

– Rối loạn phân ly thường gắn với nguyên nhân tâm lý xuất hiện từng cơn.

– Trầm cảm một số trường hợp loạn giảm chú ý – tăng động bị trầm cảm thứ phát do những thất bại trong quan hệ xã hội, học tập, nghề nghiệp.

– Tâm thần phân liệt thường xuất hiện ở tuổi lớn hơn kèm các triệu chứng tự kỷ, thiếu hòa hợp điển hình.

– Rối loạn Tic thường là các rối loạn vận động ngôn ngữ mang tính định hình.

– Rối loạn hành vi chống đối.

– Sử dụng, lạm dụng chất.

– Rối loạn thích ứng.

– Bệnh tuyến giáp.

3/ CẬN LÂM SÀNG:

– Đo điện tim

– Đo điện não

– Xét nghiệm máu :Công thức máu,chức năng gan thận ,chức năng tuyến giáp, định lượng chất đồng ,chì … trong máu ( khi cần ),các xét nghiệm về chất gây nghiện khi nghi ngờ

– Trắc nghiệm trí tuệ :K-ABC,WICS III,WAIS III,PMC ,PMS,DENVER …

– Trắc nghiệm nhân cách :MMPI-A

III. ĐIỀU TRỊ:

Điều trị Rối loạn giảm chú ý – Tăng động hiện nay bằng hóa dược là chủ yếu, ngoài ra các liệu pháp tâm lý xã hội cũng được áp dụng như là các liệu pháp phụ trợ. Nhóm thuốc kích thích tâm thần là lựa chọn hàng đầu trong điều trị rối loạn này.

1/ Methylphenidate:

Được chỉ định cho trẻ từ 6 tuổi trở lên. Thuốc dạng tác dụng thông thường ngày uống 2 đến 3 lần vì tác dụng chỉ kéo dài trong vòng 2 đến 3 giờ. Loại tác dụng kéo dài chỉ dùng 1 lần/ ngày.

Liều lượng và cách dùng: với loại thường Ritalin liều khởi đầu 5mg uống 2 đến 3 lần/ngày. Cứ mỗi 3 ngày tăng liều từ 5 đến 10mg cho đến liều có tác dụng. Liều tối đa không quá 60mg/ngày.

Loại tác dụng kéo dài: Concerta

-Trẻ 6-12 tuổi liều khởi đầu 18mg 1 ngày, khoảng liều tăng dần từ 18-54 mg . -Thiếu niên từ 13-17 tuổi liều khởi đầu 18mg/1 ngày,khoảng liều 18-72 mg/1 ngày (không quá 2mg/1kg )

-Người lớn 18-65 tuổi :Liều khởi đầu 18 mg hay 36 mg/ngày.Khoảng liều 18-72mg /1 ngày

2. Dexmethylphenidate:

Dùng cho trẻ em trên 6 tuổi.

Khởi đầu 2,5mg 2 lần/ngày. Tăng 2,5 đến 5mg mỗi tuần đến liều tối đa 20mg/ngày.

Liều thông thường 5 – 20mg/ngày 2/ Dextroamphetamine:

Gần đây cũng được dùng điều trị Rối loạn giảm chú ý – Tăng động cho trẻ từ 3 tuổi trở lên.

Thời gian bán hủy dài hơn Methylphenidate nhưng loại thường vẫn phải uống nhiều lần trong ngày. Dạng tác dụng kéo dài cho phép sử dụng ngày một lần.

Liều lượng và cách dùng:

+ Đối với loại thường trẻ từ 3 đến 5 tuổi. Liều khởi đầu từ 2,5mg/ngày cứ mỗi tuần tăng thêm 2,5mg.

+ Trẻ trên 6 tuổi. Liều khởi đầu 5mg/ngày mỗi tuần tăng 5mg Liều thông thường 2,5 đến 40mg/ngày chia làm 2 – 3 lần

Adderall (Dextroamphetamine + Amphetamine):

+ Liều khởi đầu 2,5mg 2 lần/ngày.

+ 3 – 7 ngày tăng thêm 2,5 đến 5mg cho đến 30mg/ngày.

+ Người lớn có thể lên đến 40mg/ngày.

+ Adderall XR 10 – 30mg/ngày

Tác dụng phụ thường gặp ở các thuốc kích thích tâm thần: Loạn nhịp tim, giảm ngon miệng, sụt ký, mất ngủ, bồn chồn, đau đầu, đau bụng, mẫn ngứa da và Tic. Khoảng 80 đến 90% bệnh nhân đáp ứng với Methylphenidate và Dextroamphetamine.

3/Atomoxetine:

Không thuộc nhóm thuốc kích thích tâm thần nhưng cũng là lựa chọn hàng đầu trong điều trị Giảm chú ý – Tăng động cơ chế tác dụng ức chế hấp thu chất norepinephrine. Thuốc được chỉ định cho trẻ trên 6 tuổi.

Liều dùng và cách dùng: Bệnh nhân cân nặng dưới 70kg: khởi đầu với liều 0,5mg/kg/ngày trong 1 tuần sau đó cứ mỗi tuần tăng dần tùy vào đáp ứng của bệnh nhân. Liều duy trì khoảng 1,2mg/kg/ngày.

Bệnh nhân cân nặng trên 70kg: khởi đầu 40mg/ngày kéo dài 1 tuần sau đó mỗi tuần tăng 5 đến 10mg, liều duy trì khuyến cáo khoảng 80mg/ngày. Tối đa không quá 100mg/ngày.

Bệnh nhân suy gan cần phải giảm liều 50 đến 75%.

Tác dụng phụ Atomoxetine:

* Hay gặp:

– Ngạt mũi, đau họng, buồn ói, chán ăn, sụt ký, đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi,

– Mất ngủ ở người lớn, ngủ gà ở trẻ em.

– Rối loạn cương, bất lực, không đạt orgasm.

* Ít gặp hơn:

– Bồn chồn, gây han, trầm cảm.

– Khô miệng, táo bón, run, giản đồng tử, bí tiểu.

– Tăng nhẹ huyết áp và nhịp tim lúc bắt đầu uống thuốc.

– Tăng men gan. Đặc biệt có 6/3,4 triệu có biểu hiện tổn thương gan. 5/6 hồi phục sau khi ngưng thuốc.

4/ Thuốc chống trầm cảm 3 vòng và nhóm ức chế chon loc tái hấp thu Serotonin là lựa chọn thứ 2 sau các thuốc kích thích tâm thần và Atomoxetine trong những trường hợp kháng với các thuốc trên và kèm theo trầm cảm lo âu hoặc sử dụng thuốc kích thích tâm thần xuất hiện rối loạn Tic. Imipramine và Desipramine là 2 thuốc tác dụng tốt nhất kế đó là Nortriptyline.

5/ Clonidine:

Đồng vận a Adrenergic là lựa chọn thứ 3 đối với các trường hợp kèm rối loạn Tic, hội chứng Gille de la Tourette và có những hành vi gây hấn.

Liều lượng và cách dùng: liều trung bình 0,1 đến 0,25mg/ngày. Khởi đầu từ 0,025mg đến 0,05mg/ngày chia 2 lần cứ sau 3 đến 7 ngày tăng thêm 0,025 đến 0,05mg.

6/ Guafacine:

Ngày đầu 1mg cứ sau 1 tuần tăng 1mg tùy vào đáp ứng lâm sàng. Liều trung bình 0,05 – 0,08 mg/kg/ngày, khoảng 0,5 đến 4mg/ngày.

Tác dụng phụ của a2 Agonist:

• Buồn ngủ, chóng mặt, nhịp tim chậm, hạ huyết áp.

• Bồn chồn, lo âu, giảm trí nhớ, đau đầu, khô miệng mệt mõi.

• Phản ứng da.

• Có thể gây ra kích thích hay trầm cảm.

Trước những trường hợp không đáp ứng thuốc:

Cần xem xét:

• Chẩn đoán đúng hay chưa.

• Sự tuân thủ điều trị của người bệnh.

• Liều thuốc đã đủ chưa.

• Có kèm một bệnh khác nữa không, nội khoa, tâm thần.

• Có đang dùng một loại thuốc nào đó có ảnh hưởng đến tác dụng thuốc đặc trị hay không.

• Có vấn đề lạm dụng chất: rượu, ma túy…

• Thay bằng thuốc khác

Kết hợp thuốc:

Methylphenidate – dexmethylphenidate

hoặc

Dextroamphetamine
và Clonidine

Có tác dụng tăng cường trong tăng động, gây hấn, mất ngủ 50 – 80%. Một số trường hợp khác như Tic, rối loạn chống đối.

Thuốc hưng thần+Antupressants:Imipramine, Nortriptyline Desipramine được sử dụng trong những trường hợp kháng thuốc hay kết hợp với tiểu dầm, ăn vô độ, Tic.

SSRI và Venlafaxine được phối hợp trong các trường hợp có rối loạn khí sắc, lo âu.

Bupropion được dùng trong các trường hợp có rối lạn khí sắc, lạm dụng chất hay rối loạn hành vi.

Atomoxetine + Hưng thần: được dùng trong những trường hợp dung nạp kém với stimulants. Cần kiểm soát huyết áp, nhịp tim, giảm cân

Thuốc hưng thần + Thuốc chống loạn thần:

Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai liều thấp được phối hợp với thuốc kích thần trong các trường hợp có các rối loạn mất kiểm soát hành vi, bạo lực, tăng động, Tic.

Liều thấp Haloperidol, Resperidol, Pimozid được dùng trong các trường hợp bệnh nhân có triệu chứng Tourette.

Thuốc hưng thần + Thuốc điều chỉnh khí sắc:

Thuốc điều hòa khí sắc được phối hợp trong một số trường hợp có các rối loạn đi kèm như rối loạn khí sắc, rối loạn hành vi, gây hấn, xung động.

Thuốc hưng thần + Buspirone:

Với liều 15 – 30mg Buspirone cho thấy hiệu quả trong các trường hợp các có kết hợp những rối loạn hoảng loạn, xung động, giảm chú ý, rối loạn hành vi.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Tâm Thần (Hồ Chí Minh):
May 9, 2018
Phác Đồ Điều Trị Bỏ Ăn Uống
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỎ ĂN UỐNG

A. Chẩn Đoán:

Bỏ ăn uống; hay không chịu ăn uống, là tình trạng người bệnh từ chối sử dụng bất kỳ loại thực phẩm dinh dưỡng nào kéo dài trên 24g mà không có lý dohoặc lý do đưa ra là không hợp lý. Thường gặp trong các rối loạn tâm thần như:giai đoạn trầm cảm, các rối loạn loạn thần; loạn thần kinh chán ăn. Lâm sàng cóbiểu hiện của tình trạng suy dinh dưỡng như sụt cân, mất nước, thiểu niệu hoặcvô niệu, rối loạn ý thức.

B. Chẩn Đoán Phân Biệt:

Không ăn uống được do các bệnh lý đường tiêu hóa hoặc thần kinh.

C. Cận Lâm Sàng:

Công thức máu, đường máu, ion đồ/máu, chức năng gan, chức năng thận.

D. Xử Trí:

1. Cho nhập viện.

2. Chăm sóc cấp 1:

a. Khuyên bảo: thân nhân cùng với nhân viên y tế khuyên bảo bệnh nhântheo y lệnh của bác sĩ.

b. Đút ăn: thân nhân hoặc nhân viên y tế đút ăn cho bệnh nhân; thân nhân cóthể cùng ngồi ăn để tạo bầu không khí.

c. Để sẵn thức ăn: để sẵn các loại thực phẩm trong tầm tay, để bệnh nhân cóthể tự ăn và uống.

d. Truyền tĩnh mạch: sử dụng các loại dung dịch điện giải đẳng trương hoặcdung dịch đường 5-30% (có thể kèm insulin) hoặc các loại dung dịchalbumin. Có thể dùng các loại dung dịch bicarbonat, canxi gluconate,canxi clorua để điều chỉnh cân bằng nội môi. Đảm bảo lượng nước tiểu >500ml/24 giờ.

e. Trường hợp vô niệu: sử dụng dung dịch Manitol 20%, hoặc Furosemide.

f Đặt ống thông mũi-dạ dày nuôi ăn bằng các thực phẩm được xay nghiền.

3. Hoá dược:

Giai đoạn trầm cảm: dùng các loại thuốc chống trầm cảm như amitriptyline, fluoxetin (hoặc các loại thuốc khác trong nhóm ức chế tái hấp thu chọn lọcserotonin), hoặc các thuốc an thần kinh thế hệ thứ hai như olanzapine,quetiapine, hoặc các thuốc điều hòa khí sắc như lamotrigine, tùy theo chẩn đoángiai đoạn trầm cảm cụ thể thuộc nhóm rối loạn nào trên lâm sàng.

Các rối loạn loạn thần: (bao gồm rối loạn loạn thần cấp tính, tâm thần phân liệt, và các tình trạng loạn thần khác). Sử dụng các thuốc chống loạn thần thế hệthứ nhất và thứ hai như haloperidol, levomepromazine, olanzapine, risperidone,clozapine, v.v…

Loạn thần kinh chán ăn: điều chỉnh cân bằng nước-điện giải, các rối loạn chuyển hóa, thuốc chống trầm cảm, liệu pháp tâm lý nhận thức hành vi.

Các thuốc sử dụng và liều sử dụng xem phụ lục Thuốc SSRI và SNRI khuyến cáo nên sử dụng đầu tiên

4. Choáng điện:

Sau khi sử dụng thuốc và các biện pháp tâm lý không có hiệu quả trong 15 ngày, mà bệnh nhân vẫn không chịu ăn uống.

5. Theo dõi:

a. Dấu hiệu sinh tồn: 2 lần/ngày.

b. Lượng nhập-xuất /24 giờ: lượng thức ăn, nước uống, và lượng nước tiểu.

c. Theo dõi trọng lượng cơ thể 2 lần/tuần.

Cận lâm sàng: Công thức máu, đường máu, ion đồ/máu, chức năng gan, chức năng thận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Robert E. Hales, (2008), textbook of psychiatry, 5^th.

2. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry (2010)

3. International Classification of Diseases – 10 (1995)

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Tâm Thần (Hồ Chí Minh):
May 9, 2018
Phác Đồ Xử Trí Ngưng Tim
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ NGƯNG TIM

I. ĐẠI CƯƠNG

Khi ngưng thở thường là hậu quả của tình trạng suy hô hấp cấp. Ngưng tim thường sau ngưng thở.

Não sẽ bị tổng thương khi ngưng thở ngưng tim trên 4 phút và nếu trên 10 phút thường tử vong, nếu sống để lại di chứng não nặng nề, vì thế khi ngưng thở ngưng tim cần nhanh chóng cung cấp oxy và máu cho não.

II. HỒI SỨC CẤP CỨU NGƯNG THỞ NGƯNG TIM

1. Chẩn Đoán Ngưng Thở Ngưng Tim

• Hôn mê: lay gọi không tỉnh

• Lồng ngực không di động

• Không mạch trung tâm: mạch cổ, mạch bẹn.

2. Các Bước Hồi Sức Cấp Cứu Ngưng Thở Ngưng Tim

B1. Lay Gọi, Kêu Giúp Đỡ

• Lay gọi bệnh nhân

• Nếu không đáp ứng là hôn mê, nghi ngờ ngưng thở ngưng tim khi hôn mê và kêu gọi người giúp đỡ.

B2. Thông Đường Thở

• Ngữa đầu nâng cằm.

• Lấy dị vật nếu có:

* Thủ thuật vỗ lưng ;

* Thủ thuật Hemlich:

B3. Quan Sát Di Động Lồng Ngực Và Nghe Cảm Nhận Hơi Thở

Lồng ngực không di động

Không cảm nhận hơi thở bệnh nhân → Ngưng thở B4. Thổi ngạt

Thổi ngạt 2 cái có hiệu quả: khi thấy lồng ngực nhô lên khi thổi B5. Bắt mạch trung tâm: mạch cổ, mạch bẹn Nếu có mạch trung tâm thì tiếp tục thổi ngạt Không có mạch trung tâm trong vòng 10 giây→ ngưng tim B6. Ấn tim ngoài lồng ngực

Để nạn nhân nằm trên mặt phẳng cứng, người tiến hành ép tim quỳ gối bên trái nạn nhân. Hai bàn tay chồng lên nhau rồi để trước tim, tương ứng với điểm giữa hai núm vú hoặc khoang liên sườn 4 – 5 bên ngực trái, từ từ ấn sâu xuống khoảng 1/3 cho đến một nửa bề dày lồng ngực, sau đó nới lỏng tay ra.

Ấn tim đúng: mạch trung tâm có, khi ấn.

• Ngưng thở ngưng tim:

Tỷ lệ ấn tim/thổi ngạt: 15/2

Nếu có 2 người: người ấn tim đếm lớn để người thổi ngạt nghe phối hợp

• Tiếp tục thổi ngạt và ấn tim 1 phút, sau đó đánh giá lại.

B7. Quan Sát Di Động Lồng Ngực Và Bắt Mạch Trung Tâm

• Nếu mạch trung tâm rõ, đều: tim đập lại → ngưng ấn tim, tiếp tục thổi ngạt.

• Nếu có di động lồng ngực: tự thở → ngưng thổi ngạt

• Nếu bệnh nhân vẫn còn ngưng thở ngưng tim phải tiếp tục ấn tim thổi ngạt

Diễn Tiến Tốt: Hồng Hào, Tự Thở, Tim Đập Lại, Mạch Rỏ, Tỉnh Táo.

B8. Thuốc:

Thiết lập đường tĩnh mạch

❖ Epinephrine

Chỉ định: Ngưng tim

Liều: EPINEPHRINE (ADRENALINE): ống 1ml 1%₀ (=1mg)

0,5 – 1mg/mỗi 5 phút, tiêm trực tiếp vào tim

B9. Sốc Điện:

Chỉ định:

❖ Sốc điện không đồng bộ: Rung thất, ngưng tim.

❖ Sốc điện đồng bộ: Nhịp nhanh thất, Nhịp nhanh kịch phát trên thất, sau khi điều trị thuốc thất bại hay có rối loạn huyết động.

Liều: 200 – 300 – 360 joules.

Sau mỗi lần sốc điện, phải nghe tim và theo dõi nhịp tim qua monitor để có hướng xử trí tiếp.

B10. Theo Dõi Sau Hồi Sức

– Nhịp thở, màu da niêm, mạch, HA, tri giác, đồng tử mỗi 15 phút.

– Nhịp tim bằng ECG monitoring

❖Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo.

❖Khi nào ngừng hồi sức cấp cứu?

Quyết định việc ngưng hồi sức nếu sau 30 – 60 phút mà tim không đập lại, không thở lại, đồng tử dãn và sau khi giải thích với thân nhân.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Tâm Thần (Hồ Chí Minh):
May 8, 2018
Phác Đồ Xử Lý Tự Tử
PHÁC ĐỒ XỬ LÝ TỰ TỬ

A. Chẩn Đoán:

Định nghĩa: Tự tử (tự sát, tự vẫn) là hành động của một người cố ý gây ra cái chết cho chính mình.

• Tự tử có thể xảy ra trong nhiều trường hợp

1/ Bệnh:

• Trầm cảm (buồn, chán nản, bị tội, rối loạn ăn uống, rối loạn giấc ngủ).

• Loạn thần (hoang tưởng bị tội, hoang tưởng bị chi phối, ảo thanh mệnh lệnh).

• Nghiện rượu, ma tuý (rối loạn xung động).

• Rối loạn nhân cách.

• Giai đoạn cuối các bệnh nặng hoặc bệnh mạn tính.

2/ Triệu Chứng (Thường Được Chia Làm 3 Mức)

• Ý tưởng chết chóc: bệnh nhân nghĩ đến cái chết, nhưng chưa nghĩ đến chuyệnmình tự tử.

• Ý tưởng tự tử: bệnh nhân nghĩ đến chuyện tự tử, có thể có kế hoạch tự tử.

• Hành vi tự tử: bệnh nhân có hành vi tự tử.

3/ Bệnh Cơ Thể: Lưu Ý

• Bệnh tim mạch, các bệnh do rối loạn dẫn truyền.

• Bệnh mắt: glaucome.

B. Xử trí:

1/ Cho Điều Trị Nội Trú: Những Trường Hợp Có Ý Tưởng Tự Tử Hoặc Đã Có Hành Vi Tự Tử Không Thành.

2/ Chăm Sóc Cấp 1: Để Trong Phòng Chăm Sóc Cấp 1.

• Dưới tầm kiểm soát thường xuyên của nhân viên y tế.

• Không có phương tiện tự sát.

• Điều dưỡng kiểm tra việc sử dụng thuốc.

3/ Hoá Dược: Nếu Bệnh Nhân Được Chẩn Đoán Là

a. Rối loan trầm cảm (cơn trầm cảm, trầm cảm tái diễn, trầm cảm của bệnh nhânloạn thần…) . Xử trí theo phác đồ trầm cảm

b. Loan thần (bao gồm loạn thần ngắn, tâm thần phân liệt, trạng thái hoang tưởng,loạn thần không đặc trưng khác). Xử trí theo phác đồ tâm thần phân liệt

c. Rối loan nhân cách

Xử trí theo phác đồ rối loạn nhân cách

4/ Choáng Điện: Có Thể Dùng Trong Các Trường Hợp Sau:

– Hành vi tự tử mãnh liệt: trong vài ngày đầu tiên, mặc dầu đã chích thuốc liều cao.

– Khi không đáp ứng điều trị thuốc

Tài liệu tham khảo

1. Robert E. Hales, (2008), textbook of psychiatry, 5^th.

2. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry (2010)

3. International Classiíication of Diseases – 10 (1995)

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Tâm Thần (Hồ Chí Minh):
May 8, 2018
Phác Đồ Điều Trị Rối Loạn TIC
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TIC

I. KHÁI NIỆM RỐI LOẠN TIC

Rối loạn Tic là các cử động hay phát âm không tự ý, đột ngột, nhanh, thường xuyên lặp đi lặp lại. Tic có thể biểu hiện đơn giản (nhanh, vô nghĩa) hoặc phức tạp(có mục đích, tinh vi hơn hay phối hợp). Các Tic vận động đơn giản thường trênkhuôn mặt và cổ, như: máy mắt, gật hay lắc đầu; Trong khi Tic vận động phức tạpthì có thể biểu hiện bằng các cử động đầu, tay chân và thân mình. Các Tic phát âmđơn giản như: đằng hắng, khụt khịt thường gặp hơn so với Tic phát âm phức tạp,chẳng hạn, nói tục. Rối loạn Tic được biết đến nhiều nhất và nặng nhất là hộichứng Gilles de la Tourette, gọi tắt là Tourette.Những triệu chứng này gây ảnh ảnh hưởng đáng kể đến sinh hoạt hằng ngày củangười bệnh trên nhiều phương diện. Rối loạn thường biểu hiện nặng ở trẻ em vàthanh thiếu niên, và nhìn chung giảm nhẹ khi trưởng thành.

II. NGUYÊN NHÂN RỐI LOẠN TIC

Cho đến nay, nguyên nhân của rối loạn Tic vẫn chưa được xác định rõ ràng. Các yếu tố di truyền đang được nghiên cứu, phân tích về ảnh hưởng đến rối loạn Tic.Ngoài ra, có bằng chứng gián tiếp cho thấy vai trò của hệ thống dẫn truyềnDopamine trong rối loạn Tic. Tuy nhiên, mối liên quan của Tic với hệ thống dẫntruyền thần kinh cần được làm rõ thêm.

III. CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN TIC

1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Theo hướng dẫn phân loại bệnh quốc tế về các rối loạn tâm thần và hành vi ICD-10, chẩn đoán Tic dựa trên tính chất đột ngột, nhanh, nhất thời và hạn chế chủa các động tác và không có bằng chứng về rối loạn tâm thần nằm bên dưới; tính tái diễn;(thường) mất đi trong khi ngủ; và chúng có thể tái hiện hay mất đi dễ dàng 1 cáchhữu ý.

F95.0 Tic Nhất Thời

Các tiêu chuẩn chẩn đoán là các tiêu chuẩn chung của Tic, nhưng thời gian không được kéo dài quá 12 tháng. Biểu hiện của thể này thường dưới dạng nháy mắt,nhăn mặt hoặc gật đầu.

Tic xuất hiện như 1 giai đoạn độc nhất. Trong một số trường hợp, Tic có thể thuyên giảm và tái phát kế tiếp nhau trong nhiều tháng.

F95.1 Tic Vận Động Hoặc Lời Nói Mạn Tính

Cũng đáp ứng các tiêu chẩn chung của Tic, trong đó có Tic vận độn hay lời nói (nhưng không có cả hai); Tic có thể là một loại hay nhiều loại (nhưng thường lànhiều loại) và kéo dài trên 12 tháng.

F95.2 Rối Loạn Kết Hợp Tic Lời Nói Và Tic Vận Động Nhiều Loại (Hội Chứng Tourette)

Trong thể này đang có hoặc đã có đồng thời các Tic vận động nhiều loại và một hoặc nhiều Tic lời nói, mặc dầu không cần thiết chúng phải xuất hiện cùng lúc.Trong hầu hết các trường hợp các Tic xuất hiện ở tuổi trẻ em hay tuổi thanh thiếuniên. Các Tic vận động, theo tiền sử bệnh, thường đi trước các Tic lời nói; cáctriệu chứng thường nặng hởn tuổi thanh thiếu niên và thường dai dẳng đến tuổithành niên.

Các Tic lời nói thường nhiều loại với phát âm bùng nổ lặp lại, đằng hắng, lẩm bẩm, và có thể phát ra những từ hay những câu thô tục. Đôi khi kết hợp nhại độngtác cũng có thể có tính thô tục. Cũng như các Tic vận động, Tic lời nói cũng có thểđược loại trừ một cách hữu ý trong một thời gian ngắn, có thể tang lên khi bị stressvà mất đi khi ngủ.

F95.8 Các Rối Loạn Tic Khác

F95.9 Tic Không Biệt Định

Đây là mục còn lại không khuyến khích dung gồm những rối loạn đáp ứng các tiêu chuẩn chung của Tic nhưng trong đó các mục nhỏ không được biệt định hoặc cácnét không đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán của F95.0, F95.1 hay F95.2.

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Rối loạn Tic cần được chẩn đoán phân biệt với các rối loạn vận động khác, ví dụ: loạn trương lực cơ, múa giật, múa vờn, rung giật cơ. Các cử động định hình gặp trong bệnh lý tự kỷ hay chậm phát triển cũng phải phân biệt với Tic. Các cử động này có đặc điểm phức tạp hơn và hay thay đổi hơn.

Các hoạt động ám ảnh cưỡng chế có thể khó phân biệt với Tic phức tạp nhưng biểu hiện có khuynh hướng được giải quyết bởi mục đích của chúng hơn là bởinhóm cơ có liên quan.

Ngoài ra, Tic có thể xuất hiện trong nhiều bệnh lý thần kinh, ví dụ, bệnh Wilson, hội chứng Huntington, hội cứng Parkinson, múa vờn Syndeham, bệnh Wilson.Tuy nhiên, hiếm khi Tic là biểu hiện duy nhất trong những bệnh lý này.

V. BỆNH LÝ KẾT HỢP

Tic có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc kết hợp với bệnh lý khác. Ở trẻ vừa có Tic và tăng động giảm chú ý thường có hành vi gây rối, rối loạn cảm xúc cũng như khókhăn trong học tập. Sự kết hợp các rối loạn này làm giảm khả năng thích ứng xãhội và kết quả học tập so với các trường hợp chỉ có Tic đơn độc. Tic có thể kếthợp với rối loạn ám ảnh cưỡng chế. Vài bệnh nhân biểu hiện Tic có các triệuchứng trong tự kỷ, chậm phát triển.

VI. CẬN LÂM SÀNG

Điện não và các xét nghiệm hình ảnh học não bộ không phải là xét nghiệm thường quy và đặc hiệu để chẩn đoán, thường được thực hiện trong các trường hợpcó kèm dấu thần kinh khác. Tuy nhiên, nhiều BN mắc Tourette ghi nhận có bấtthường trên các xét nghiệm này.

Các xét nghiệm cơ bản như công thức máu, chức năng gan thận, tuyến giáp, xét nghiệm nước tiểu cũng như điện tim nên được thực hiện trước và trong quá trìnhđiều trị. Đặc biệt, trong các trường hợp khởi phát đột ngột hoặc đợt bệnh kịch phátnặng, nhà lâm sàng cần đánh giá tình trạng nhiễm trùng hay các bệnh cấp có thểxảy ra, kèm theo.

Ngoài ra, BN có thể được chỉ định thực hiện một số trắc nghiệm đánh giá mức độ Tic và theo dõi sự cải thiện trong quá trình điều trị. Trắc nghiệm trí tuệ nênđược thực hiện ở bệnh nhi trong trường hợp có bệnh lý chậm phát triển kèm theo.

VII. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TIC

Việc điều trị rối loạn Tic chỉ đơn thuần là điều trị triệu chứng. Cho đến nay, chưa có một biện pháp điều trị triệt để hay điều trị dự phòng nào được biết đến. Trongcác trường hợp nhẹ, BN mắc rối loạn Tic nhưng vẫn duy trì tốt các hoạt động xãhội và học tập thì có thể không cần điều trị. Trong trường hợp nặng, nhà lâm sàngcần cân nhắc đến việc điều trị các biểu hiện Tic, bao gồm các can thiệp hành vi vàcan thiệp dược lý.

1. Liệu Pháp Hành Vi “Đảo Ngược Thói Quen”

Liệu pháp này giúp BN nhận thức được rối loạn Tic của họ và chủ động tạo ra các vận động “chống lại” mỗi khi BN có cảm giác “thôi thúc” thực hiện Tic.

Chưa có nghiên cứu hệ thống nào so sánh hiệu quả của liệu pháp đảo ngược hành vi và liệu pháp hóa dược hay kết hợp cả 2 liệu pháp. Tuy vậy, liệu pháp đảongược hành vi là một biện pháp can thiệp nên được cân nhắc vì có ít nguy cơ hơnso với tác dụng phụ chuyển hóa của liệu pháp hóa dược.

2. Liệu Pháp Hóa Dược

A. Thuốc Chống Loạn Thần

Thuốc và liều dùng xem phụ lục

B. Thuốc Đồng Vận Thụ Thể Alpha-2

Conidine: liều khởi đầu của clonidine là 0,05 mg/ngày, tăng dần lên đến 0,1 – 0,3 mg/ngày để kiểm soát tics thường được chia làm 3-4 lần mỗi ngày. Tác dụng phụchính làm hạn chế việc sử sụng thuốc này là gây buồn ngủ, ngầy ngật, thỉnhthoảng có thể gặp tụt huyết áp.

Guanfacine cũng được sử dụng điều trị các rối loạn Tic, cho thấy hiệu quả cải thiện ở nhóm vừa có Tic vừa có ADHD, thường được sử dụng với liều 1 -4mg/ngày.

3. Các Biện Pháp Điều Trị Khác

A. Nhóm Benzodiazepine

Clonazepam, liều dùng xem phụ lục

B. Thuốc Chống Động Kinh

– Levetỉracetam cho thấy khả năng dung nặp tốt và có hiệu quả trong một sốnghiên cứu ban đầu.

– Natri valproate được sử dụng đơn trị hoặc phối hợp với nhóm chống loạn thần

C. Thuốc Chống Trầm Cảm

SSRIs (ví dụ, clomỉpramỉne, íluoxetỉne) được sử dụng đơn trị hoặc phối hợp với thuốc chống loạn thần trong điều trị Tic do tần số thường gặp phối hợp Tic vàrối loạn ám ảnh cưỡng chế.

Các nhóm thuốc chống trầm cảm khác ít được sử dụng do tác dụng phụ không mong muốn trên tim mạch.

D. Kích Thích Não Sâu, Kích Thích Từ Trường Xuyên Sọ

Các biện pháp can thiệp này được ghi nhận có hiệu quả trong 1 số ít trường hợp kháng trị ở người lớn. Các biện pháp này chỉ nên được cân nhắc trong các trườnghợp kháng trị. Thêm nữa, khi muốn thực hiện trên các bệnh nhân nhi, nhà lâmsàng càng phải cân nhắc kĩ giữa nguy cơ và lợi ích của biện pháp này.

VIII. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Nhìn chung, trong phần lớn các trường hợp, các triệu chứng Tic sẽ giảm hoặc mất hoàn toàn khi đến tuổi vị thành niên. Tuy nhiên, nếu rối loạn Tic, đặc biệt làTourette, phối hợp với ADHD hay ám ảnh cưỡng chế, các hoạt động xã hội, họctập, nghề nghiệp của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng nhiều.

Sự hỗ trợ của thầy cô, bạn bè và gia đình có thể giúp ích trong việc giảm triệu chứng Tic mà không cần điều trị.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Tâm Thần (Hồ Chí Minh):
May 8, 2018
Phác Đồ Điều Trị Hội Chứng Ác Tính
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ÁC TÍNH

Hội chứng ác tính do thuốc an thần (Neuroleptic maglinant syndrome-NMS) là 1 cấp cứu thần kinh mà có ảnh hưởng tới tính mạng, liên quan đến việc sử dụng thuốc an thần và đặctrưng bởi 1 hội chứng lâm sàng như thay đổi trạng thái tâm thần, co cứng cơ, tăng thân nhiệt,rối loạn thần kinh tự chủ.

1. Điều Trị:

Ngưng tác nhân nguyên nhân: là 1 biện pháp đơn trị liệu rất quan trọng đối với NMS, nhữngthuốc an thần mạnh khác có thể ngưng nếu được. Yếu tố thúc đẩy như là ngưng điều trị vớiliệu pháp dopamine, nên được tiếp tục.

2. Điều Trị Chuyên Biệt:

Những khuyến cáo với thuốc đặc trị NMS dựa trên những báo cáo ca lâm sàng, không có dữ liệu từ nghiên cứu lâm sàng. Kết quả của chúng không rõ ràng và còn bàn cải. Thôngthường thì dùng những thuốc như: Dantrolene, Bromocriptine và Amantadine.

• Dantrolene là thuốc dãn cơ trực tiếp và hiệu quả trong điều trị tăng thân nhiệt ác tính.Liều từ 0,25 đến 2mg/kg, tiêm mạch mỗi 6-12 giờ. Liều hàng ngày thường 3-5 mg/kg,liều tối đa 10mg/kg/ngày. Hiệu quả bao gồm giảm tạo nhiệt cũng tốt như trong co cứngcơ, và tác dụng trong vòng vài phút. Có liên quan đến nhiễm độc gan, Dantrolene nêntránh khi chức năng gan có bất thường. Trong khi vài khuyến cáo ngưng sau vài ngày,một vài đề nghị tiếp tục đến 10 ngày giảm liều chậm đến liều tối thiểu không tái phát.

• Bromocriptine, một đồng vận Dopamine, được cho để hồi phục dẫn truyền Dopaminebị mất. Nó tốt cho những bệnh nhân loạn thần. Liều 2,5mg mỗi 6-8 giờ, có thể tăng liềutối đa 40mg/ngày. Nó được khuyến cáo dùng đến 10 ngày sau khi NMS được kiểm soátvà giảm liều dần.

• Amantadine có tác động trên hệ Dopaminergic và Anticholinergic và sử dụng như 1thay thế Bromocriptine. Liều khởi đầu 100mg (uống qua sonde dạ dày) tăng liều khicần thiết tối đa 200mg mỗi 12 giờ.

3. Điều Trị Hỗ Trợ:

Sự cần thiết cho việc chăm sóc nhanh chóng và hỗ trợ thiết yếu và không cầnbàn cải. Những biến chứng thì thường gặp và nặng, thậm chí tử vong.

Bao gồm:

• Mất nước

• Rối loạn cân bằng điện giải

• Suy thận cấp liên quan đến ly giải cơ vân

• Rối loạn nhịp tim bao gồm xoắn đỉnh và ngưng tim

• Nhồi máu cơ tim

• Bệnh cơ tim

• Suy hô hấp do co cứng thành ngực, viêm phổi, thuyên tắc phổi

• Huyết khối tĩnh mạch sâu

• Giảm tiểu cầu

• Đông máu nội mạch lan toả

• Co giật do tăng thân nhiệt hay rối loạn chuyển hoá

• Suy gan

• Nhiễm trùng huyết

Nhập đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) để theo dõi chuyên sâu và chăm sóc hỗ trợ. Những khuyến cáo điều trị bao gồm:

• Ngưng bất kỳ thuốc an thần hoặc thuốc thúc đẩy.

• Kiểm soát, ổn định hô hấp tuần hoàn. Thông khí cơ học, thuốc chống loạn nhịp, hoặcđặt máy tạo nhịp nếu cần thiết.

• Đảm bảo thể tích bằng truyền dịch. Dịch mất đi không thấy được từ sốt cao, mồ hôi nênchú trọng. Nếu CPK tăng quá cao, tăng thể tích nội lòng mạch và kiềm hoá nước tiểu cóthể phòng ngừa hoặc giảm nhẹ suy thận do ly giải cơ vân.

• Hạ sốt bằng khăn lạnh. Một biện pháp vật lý có thể thực hiện: rửa dạ dày bằng nướclạnh và đắp túi đá ở nách. Sử dụng Acetaminophen hay Aspirine để giảm sốt, nhưng nókhông được chứng minh.

• Hạ huyết áp khi tăng đáng kể, sử dụng bất kỳ thuốc chuyên biệt so với phương phápkhác thì không có dữ liệu lâm sàng. Clonidine thì có hiệu quả trong bối cảnh này.Nitropruside có thể lợi ích bởi còn làm hạ nhiệt do dãn mạch ngoại biên.

• Dùng Aspirine hoặc Heparin trọng lượng phân tử thấp để ngăn ngừa thuyên tắc tĩnhmạch sâu.

• Sử dung Benzodiazepine (Clonazepam, Lorazepam 0,5 đến 1,0mg) kiểm soát lo lắngnếu cần thiết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Robert E. Hales, (2008), textbook of psychiatry, 5^th.

2. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry (2010)

3. Harrison’s, 18^th principles of internal medecine (2011)

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Tâm Thần (Hồ Chí Minh):
May 8, 2018