Author: LionLee

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Giáp Ở Người Lớn

Suy giáp là hội chứng lâm sàng gây ra do sự thiếu hụt của hormon tuyến giáp, dẫn đến tình trạng giảm chuyển hoá trong toàn cơ thể.

NGUYÊN NHÂN SUY GIÁP Ở NGƯỜI LỚN

1. Suy Giáp Nguyên Phát:

Tổn thương xảy ra ở tuyến giáp, đây là nguyên nhân thường gặp nhất của suy

giáp

– Viêm giáp Hashimoto.

– Sau điều trị iod phóng xạ.

– Phẫu thuật cắt tuyến giáp để điều trị Basedow, bướu giáp nhân , k giáp

– Dùng thuốc kháng giáp tổng hợp.

– Rối loạn chuyển hoá iod (thiếu hoặc thừa)

– Nguyên nhân khác: Thiếu men tổng hợp hormon giáp bẩm sinh, viêm giáp bán cấp, chất kháng giáp trong thức ăn, …

2. Suy Giáp Thứ Phát:

Nguyên nhân là do bệnh lý ở tuyến yên:

– Adenoma tuyến yên.

– Do phẫu thuật tuyến yên.

– Do tuyến yên bị phá hủy: Hội chứng Sheehan, u xâm lấn tuyến yên.

3. Suy Giáp Đê Tam Cấp:

Do rối loạn chức năng hypothalamus (hiếm gặp).

4. Suy giáp nguyên nhân đặc biệt:

– Do đề kháng ở ngoại vi với tác dụng hormon giáp.

– Bất thường ở thụ thể đối với T4 ở tế bào.

CHẨN ĐOÁN SUY GIÁP Ở NGƯỜI LỚN

1. Chẩn Đoán (+):

A. Lâm Sàng:

– Mặt tròn, vẻ mặt thờ ơ vô cảm; phù mi mắt; da khô; tóc thưa; lưỡi to-dày, khàn giọng.

– Mệt mỏi, chậm chạp hay ngủ gà, trạng thái vô cảm, sợ lạnh, táo bón, giảm tiết mồ hôi .

– Nhịp tim chậm < 60 l /p (tuy nhiên nhịp tim > 60 l /p không loại trừ suy giáp), huyết áp tâm thu thấp.

– ECG: nhịp tim chậm, điện thế thấp, đoạn St có khi chênh xuống, sóng T dẹt hoặc đảo ngược. Các hình ảnh ECG này sẽ trở về bình thường sau khi điều trị bằng hormon tuyến giáp.

– Có thể gặp bóng tim to hoặc tràn dịch màng ngoài tim.

– Có thể có bướu giáp hoặc không.

– Rối loạn kinh nguyệt, giảm ham muốn tình dục.

B. Cân Lâm Sàng:

• FT3, FT4 giảm; TSH tăng: suy giáp nguyên phát.
• FT3, FT4 giảm; TSH tăng, kèm theo kháng thể kháng giáp (+) thì nguyên nhân suy giáp trong trường hợp này là viêm giáp Hashimoto.
• FT3,FT4 giảm; TSH không tăng nguyên nhân suy giáp là tại tuyến yên hoặc hạ đồi. Test TRH sẽ giúp phân biệt 2 trường hợp này.

Test TRH được thực hiện: Lấy máu định lượng TSH trước chích TRH, sau đó tiêm tĩnh mạch 200 gg TRH; lấy máu ở thời điểm 30 phút và 60 phút sau chích để định lượng TSH. Nếu TSH không tăng lên sau chích TRH thì nguyên nhân suy giáp là ở tuyến yên.

2. Chẩn Đoán Phân Biêt:

Hội chứng Down, Hội chứng thận hư, người thiếu máu dinh dưỡng kém, người béo phì…

ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP Ở NGƯỜI LỚN

1/. LEVOTHYROXIN

Là thuốc được lựa chọn, liều thay thế hàng ngày từ 50-200 gg ngày; trung bình khoảng 125 gg mỗi ngày. Ở BN lớn tuổi hoặc có bệnh tim mạch nên bắt đầu với liều thấp 25 gg trong 2 tuần và tăng liều dần cho đến khi đạt được liều thay thế khoảng 100-125gg/ngày.

Trường hợp bệnh nhân trẻ, không có nguy cơ tim mạch có thể khởi đầu ngay với liều 100gg/ngày.

Suy giáp do dùng thuốc kháng giáp có thể phục hồi khi ngưng thuốc, còn đa số các trường hợp khác đều phải điều trị bằng hormon tuyến giáp thay thế suốt đời.

2/. Theo Dõi Và Chỉnh Liều.

A/. Bệnh Nhân Suy Giáp Tiên Phát:

– Mục đích điều trị là duy trì TSH máu trong giới hạn bình thường.

– FT4 và TSH được đánh giá mỗi 4-6 tuần, khi đạt được tình trạng bình giáp FT4 và TSH được theo dõi mỗi năm.

B/. Bệnh Nhân Suy Giáp Thứ Phát (HC Sheehan):

Vì có cả suy thượng thận, suy sinh dục cùng với suy giáp nên phải kèm theo các hormon thích hợp. Nên cho hormon thượng thận trước để đề phòng suy thượng thận cấp khi cho hormon giáp làm tăng chuyển hoá của cơ thể. Hormon sinh dục nữ cần thiết nếu bệnh nhân còn đang tuổi hoạt động tình dục. c/. Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch: cần theo dõi các triệu chứng tim mạch, ECG. Nếu có đau ngực hoặc rối loạn nhịp cần giảm liêu hormon giáp.

Tài liệu tham khảo

1. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y học, TpHCM
2. Phác đồ điều trị phần nội khoa, Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Nxb Y học, TpHCM
3. Alvin C. Powers, Diabetes Mellitus. Harrison’s Endocrinology, McGrawHill, second edition, 2010.
4. David G. Gardner, Dolores Shoback Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology (9^thedition).

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ngất
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhược Cơ
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhồi Máu Não

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhồi Máu Não

I. ĐAI CƯƠNG:

♦ Thiếu máu cục bộ não cấp hay còn gọi là nhồi máu não (NMN) chiếm khoảng 70% trường hợp đột quỵ não, là nguyên nhân gây tàn phế hàng đầu.

♦ Tỉ lệ mới mắc của NMN khoảng 150 bệnh nhân mới trên 100.000 dân trong 1 năm và tuổi càng cao thì tỉ lệ mới mắc càng tăng.

II. CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO:

* Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán:

1) Triệu Chứng :

♦ Khởi phát đột ngột: hỏi bệnh sử chi tiết có thể giúp chẩn đoán được 80% các trường hợp NMN, đau đầu lúc khởi phát thường nhẹ và ít gặp trừ NMN do lấp mạch từ tim.

♦ Thiếu sót thần kinh và không thoái lui.

♦ Ý thức có thể giảm nếu NMN diện rộng, hai bán cầu hoặc thân não. Có thể có tiền căn các cơn thoáng thiếu máu não. Có thể có các triệu chứng do xơ vữa mạch máu (bệnh tim, bệnh động mạch ngoại biên) hoặc các bệnh nền (tăng huyết áp, đái tháo đường).

2) Cận Lâm Sàng :

♦ Hình ảnh giảm đậm độ phù hợp lâm sàng trên CT-scan hoặc thay đổi tín hiệu trên MRI sọ não đặc biệt cộng hưởng từ khuếch tán giúp chẩn đoán tổn thương trong những giờ đầu sau khởi phát.

♦ Một số cận lâm sàng khác được chỉ định trong NMN: siêu âm Doppler động mạch cảnh, siêu âm xuyên sọ, siêu âm tim qua thành ngực hay qua thực quản nếu nghi ngờ nguyên nhân từ tim, các xét nghiệm cơ bản, X quang tim phổi thẳng, ECG, bilan lipid máu.

1. Chẩn Đoán Nguyên Nhân:

(1) Bệnh mạch máu lớn: Xơ vữa động mạch với khởi đầu do tổn thương nôi mạc sau đó mảng xơ vữa hình thành làm thành mạch dày lên hẹp lòng mạch, gây thiếu máu não theo các cơ chế: cơ chế huyết động giảm thiếu máu vùng xa, thiếu máu vùng ranh giới đặc biệt khi có giảm huyết áp hệ thống; và cơ chế tắc mạch, xơ vữa mạch máu gây thiếu máu não do tắc mạch tại chỗ hay lấp mạch với thành phần gây lấp mạch là cục huyết khối bong ra từ mảng xơ vữa.

(2) Bệnh Mạch Máu Nhỏ:

– Xơ vữa động mạch.

– Tăng huyết áp (THA): cơ chế THA gây ra thiếu máu não là tổn thương trực tiếp thành mạch thông qua hiện tượng xơ cứng hyaline và thoái hóa mỡ-hyalin (lipohyalinosis).

– Đái tháo đường (ĐTĐ): có cơ chế cộng hưởng với THA hoặc bệnh lý vi mạch do ĐTĐ gây tắc các động mạch xuyên trong sọ.

– Viêm động mạch: gồm viêm mạch do nhiễm trùng (giang mai, lao màng não) và viêm mạch không do nhiễm trùng (lupus, viêm nút quanh động mạch).

(3) Thuyên Tắc Từ Tim: Đột quỵ não do tim có thể do cơ chế huyết động suy bơm gây giảm tưới máu gặp trong nhồi máu cơ tim, suy tim ứ huyết, ngưng tim do loạn nhịp tim hay cơ chế thường gặp hơn là lấp mạch do cục huyết khối từ tim gây thiếu máu não gặp trong rung nhĩ, bệnh van tim, van tim nhân tạo, nhồi máu cơ tim, tổn thương nội tâm mạc.

(4) Bệnh Huyết Học: Do những bất thường thành phần tế bào máu và protein huyết tương làm tình trạng tăng đông thay đổi độ nhớt máu và kết tập tiểu cầu thúc đẩy đột quỵ thiếu máu não:

– Tăng hồng cầu nguyên phát hay thứ phát (polycythemia)

– Bệnh tăng tiểu cầu (thrombocythemia)

(5) Cadasil (Bệnh Mạch Máu Não Di Truyền Trội Nhiễm Sắc Thể): Thường với nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất trắng, bệnh fabry, hội chứng Sneddon, MELAS (bệnh não ty thể với nhiễm acid lactic máu và đột quỵ từng đợt).

1. Chẩn Đoán Phân Biệt:

Các dạng bệnh máu não khác :

♦ Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, huyết khối tĩnh mạch nội sọ

♦ Liệt sau cơn động kinh ( liệt Todd )

♦ Liệt trong migraine

♦ Hạ đường huyết

♦ Khối choáng chỗ nội sọ

♦ Rối loạn chuyển dạng

III. ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO:

1) Nguyên Tắc Điều Trị:

♦ Tái thông mạch máu để phục hồi tưới máu não.

♦ Đảm bảo tưới máu não để hạn chế lan rộng tổn thương.

♦ Chống biến chứng, chống tái phát sớm.

♦ Phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát.

2) Điều Trị Đặc Hiệu:

♦ Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch:

– Cho bệnh nhân đột quị thiếu máu não trong vòng 3-4.5 giờ sau khởi phát, có khiếm khuyết thần kinh đáng kể, không quá nhẹ cũng không quá nặng (NIHSS từ 5-25 điểm), không có xuất huyết và không có các chống chỉ định khác.

– Actilyse liều 0.6-0.9 mg/kg, tối đa 90 mg, liều đầu 10% bolus (TM), còn lại (TM) trong 60 phút.

♦ Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch:

– Khi đột quị thiếu máu não trong vòng 3-6 giờ từ lúc khởi phát.

– rtPA, bơm trực tiếp vào cục huyết khối gây tắc mạch.

3) Điều Trị Hỗ Trợ:

♦ Đảm bảo đường thở

– Thông thoáng, thông khí đầy đủ, và tuần hoàn ổn định.

– Oxy qua sonde mũi: 2-4 l/ph, khi SpƠ2 < 92%, đạt SpO2 từ 95- 100%.

– Hồi sức bằng dung dịch đẳng trương 1.500-2000 ml/ngày (Ringer lactate, NaCl 0.9%, tránh dùng glucose).

♦ Điều chỉnh huyết áp :

– Kiểm soát HA tâm thu < 220 mmHg và HA tâm trương < 120 mmHg bằng Nicardipine truyền tĩnh mạch. Mục đích giảm HA từ từ 10-15%/ngày nên dùng thuốc hạ áp đang điều trị, tránh dung nifedipin ngậm dưới lưỡi đồng thời điều trị giảm đau và lo âu.

– Bệnh nhân có huyết áp thấp, cần tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân, khi cần có thể đặt CVP bù dịch hay dùng vận mạch.

♦ Các điều trị khác :

– Điều trị sốt và ổn định đường huyết: giữ đường huyết < 150 mg/dl (Insulin tiêm dưới da hoặc insulin truyền tĩnh mạch).

– Chống tăng áp lực nội sọ (thông khí đầy đủ, tránh ứ CO2, tăng thông khí cơ học nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ dọa phù não, với pCO2 mục tiêu là 25-35 mmHg trong thời gian ngắn, nằm đầu cao 30⁰, tránh gập chân quá mức.

– Mannitol 20%: hiệu quả không nhiều và điều trị ngắn ngày trong tăng áp lực nội sọ do NMN.

– Xem xét phẫu thuật giải áp khi NMN lớn vùng chi phối động mạch não giữa, NMN tiểu não. Đặc biệt bệnh nhân còn trẻ.

– Chống nhiễm trùng, xoay trở, tránh ứ đàm, tránh hít sặc, tập vật lý trị liệu hô hấp. Cho vận động sớm ngay khi không còn các chống chỉ định. Dinh dưỡng đầy đủ, chống huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi.

– Chống tái phát: thuốc chống kết tập tiểu cầu, dùng kháng đông khi có chỉ định, statin điều chỉnh lipid máu và bảo vệ thành mạch. Xem xét phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hoặc can thiệp nội mạch nong và đặt stent ở bệnh nhân hẹp động mạch nặng có triệu chứng. Điều chỉnh lối sống, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là tăng huyết áp và đái tháo đường.

-Thuốc bảo vệ thần kinh: có thể sử dụng trong giai đoạn cấp của đột quỵ từ 7-14 ngày với các biệt dược sau: cerebrolysin, choline alfoscerate

(Gliatilin,Glyphalin).

IV. THEO DÕT VÀ TÁI KHÁM:

♦ Tái khám mỗi tuần trong tháng đầu, sau đó mỗi 2 tuần, khi tình trạng ổn định tái khám mỗi tháng.

♦ Khám lâm sàng, đánh giá bằng thang điểm NIHSS, chỉ số Barthel và thang điểm Rankin điều chỉnh.

♦ Đảm bảo kiểm soát huyết áp, kiểm soát đường huyết, dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc kháng đông nếu có chỉ định, giữ INR đạt mục tiêu, dùng statin.

♦ Tập vật lý trị liệu và tái hòa nhập cộng đồng.

TÀI LIẺU THAM KHẢO:

1. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2012). Thần Kinh Học. Bài 15: Mạch máu não và tai biến mạch máu não, tr 235-258.
2. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2013). Sổ tay lâm sàng thần kinh sau đại học. Chương 7: Tai biến mạch máu não, tr 94-130.
3. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2012). Chẩn đoán và điều trị tai biến mạch máu não. Chương 9: Hướng dẫn điều trị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp tại bệnh viện, tr 124-149.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ngất
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhược Cơ

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhược Cơ

I. ĐAI CƯƠNG NHƯỢC CƠ:

♦ Bệnh nhược cơ là một rối loạn thần kinh cơ tự miễn do sự sản xuất tự kháng thể kháng thụ thể acetylcholine nicotinic ở màng sau synapse của synapse thần kinh cơ.

♦ Tần suất mắc bệnh khoảng 1/10000-20000, nữ nhiều hơn nam (2:1).

♦ Khởi phát ở bất kỳ tuổi nào, nhưng nữ thường gặp ở độ tuổi 20-30, nam 50-60.

II. LÂM SÀNG NHƯỢC CƠ:

♦ Khởi đầu thường âm thầm, đôi khi sau một stress hay bệnh nhiễm trùng (thường là nhiễm trùng hô hấp).

♦ Triệu chứng chủ yếu là yếu cơ (không phù hợp với bất kỳ định khu thần kinh nào) với một số tính chất:

– Tăng khi vận động gắng sức

– Giảm khi nghỉ ngơi

– Dao động trong ngày: có khuynh hướng nặng về cuối ngày.

♦ 50% các bệnh nhân khởi đầu với triệu chứng vận nhãn (25% song thị, 25% sụp mi).

♦ Các triệu chứng hầu họng (nói khó, nuốt khó) xảy ra ở 10%, yếu chân (đi lại khó) 10% và yếu toàn thân 10%.

♦ Suy hô hấp gặp ở 1% bệnh nhân.

III. PHÂN ĐỒ NHƯỢC CƠ;

Bảng phân loại độ nặng bệnh nhược cơ theo Osserman:

Độ	Mức độ nặng
I	Nhược cơ ổ mắt: bệnh mới khu trú ở cơ vùng mắt (sụp mi, nhìn đôi).
IIA	Nhược cơ toàn thân nhẹ, tiến triển chậm, không có cơn nhược cơ, có đáp ứng với thuốc.
IIB	Nhược cơ toàn thân mức độ trung bình, ảnh hưởng nặng đến hệ cơ xương & hệ cơ thuộc hành não, nhưng không có cơn nhược cơ, có đáp ứng với thuốc nhưng không đầy đủ.
III	Nhược cơ bùng nổ cấp tính, các triệu chứng nặng phát triển nhanh chóng với cơn suy hô hấp, đáp ứng với thuốc kém.
IV	Nhược cơ nặng giai đoạn cuối.

Bảng phân loại độ nặng bệnh nhược cơ theo Osserman cải tiến:

Độ	Mức độ nặng
I	Chỉ ảnh hưởng đến mắt.
II	Yếu cơ toàn thân nhẹ. Có thể có ảnh hưởng mắt hoặc hầu họng.
III	Yếu cơ toàn thân trung bình. Có thể có ảnh hưởng mắt hoặc hầu họng. Có thể ảnh hưởng các cơ hô hấp.
IV	Yếu cơ toàn thân nặng. Có thể ảnh hưởng mắt hoặc hầu họng. Có ảnh hưởng các cơ hô hấp.
V	Phải đặt nội khí quản, cần hoặc không cần giúp thở.

IV. CHẨN ĐOÁN NHƯỢC CƠ:

1) Lâm Sàng:

– Yếu cơ không phù hợp với bất kỳ định khu thần kinh nào.

– Yếu cơ dao động: tăng khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi và khuynh hướng nặng hơn về cuối ngày.

2) Cận Lâm Sàng:

♦ Tensilon test (edrophonium).

♦ Kháng thể kháng thụ thể acetylcholine.

♦ Kháng thể MuSK.

♦ Điện cơ:

– Nghiệm pháp kích thích lặp lại.

– Điện cơ sợi đơn độc.

V. ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ;

1) Thuốc Kháng Men Cholinesterase:

♦ Pyridostigmine (Mestinon viên 60 mg): liều khởi đầu 30-60 mg (u) x 4 lần/ngày, phụ thuộc vào lâm sàng.

♦ Neostigmine (Prostigmine viên 15 mg): 7.5-15 mg (u) mỗi 3-4 giờ.

♦ Neostigmine: 0.5 mg (TB, TM hoặc TDD) mỗi 2-3 giờ.

2) Corticosteroids:

♦ Chỉ định: giai đoạn IIb trở lên.

♦ Những bệnh nhân nặng tốt nhất nên khởi đầu với liều cao 60-80 mg/ngày; sau khi cải thiện thì giảm liều dần 10 mg mỗi 1-2 tháng; liều thấp nhất cần dùng để duy trì sự cải thiện là 5-30 mg cách ngày.

♦ Những bệnh nhân lớn tuổi có khuynh hướng đáp ứng tốt hơn với prednisone, dùng prednisone cách ngày với liều thấp tăng dần để hạn chế nguy cơ làm nặng bệnh trong giai đoạn sớm: prednisone 25 mg cách ngày, tăng 12.5 mg sau mỗi 3 liều (5 ngày) đến khi có hiệu quả, tối đa 100 mg cách ngày.

3) Các Thuốc Ức Chế Miễn Dịch Thay Thế:

♦ Mycophenolate mofetil (Cellcept viên 250 mg, 500 mg): liều khởi đầu 250-500 mg (u) x 2 lần/ngày; sau 2 tuần có thể tăng lên 1000 mg (u) x 2 lần/ngày.

♦ Azathioprine (Imuran viên 50 mg): liều khởi đầu 50 mg/ngày; nếu dung nạp tốt thuốc, tăng liều 50 mg mỗi 1-2 tuần để đạt đến liều tối đa 2-3 mg/kg/ngày.

♦ Cyclosporine: liều khởi đầu 3-5 mg/kg/ngày, chia 2 lần (u).

4) Thay Huyết Tương:

♦ Chỉ định ở những bệnh nhân nhược cơ nặng, không đáp ứng với các điều trị trên, và cần cải thiện triệu chứng nhanh.

♦ Quy trình: thay 2-3 L huyết tương cách ngày hoặc 3 lần/tuần cho đến khi bệnh cải thiện (thường khoảng 3-5 lần).

♦ Biến chứng: hạ huyết áp, chậm nhịp tim, rối loạn điện giải, tán huyết, nhiễm trùng…

5) Immunoglobulin Tĩnh Mạch Liều Cao:

♦ Liều: 0.4 g/kg/ngày x 5 ngày (tổng liều 2 g/kg).

♦ Biến chứng: sốt, ớn lạnh, đau đầu; viêm màng não vô trùng, suy thận, hội chứng hoại tử, đột quị, shock phản vệ.

6) Cắt Tuyến Ức:

♦ Phẫu thuật cắt tuyến ức được khuyến cáo cho những bệnh nhân nhược cơ trung bình hoặc nặng, đáp ứng không đầy đủ với thuốc kháng men, và < 55 tuổi. Tất cả những bệnh nhân có nghi ngờ u tuyến ức đều được phẫu thuật.

Lưu ý: những thuốc không được dùng trong bệnh nhược cơ:

– Một số kháng sinh: polymycine, aminoglycoside, tetracycline, lincomycine và clindamycine. Tránh dùng nhóm quinolone.

– Các thuốc có tính giãn cơ: benzodiazepine, thuốc giãn cơ trong gây mê.

– Botulinum toxin (botox, disport).

– Các thuốc có thể làm bệnh nặng thêm: phenytoin, procainamide, quinine, quinidine, lithium, ức chế beta, các muối magne.

VI. TIÊN LƯỢNG NHƯỢC CƠ:

♦ 50% bệnh nhân nhược cơ khởi phát với triệu chứng vận nhãn và sau 1 tháng 80% có triệu chứng ở mắt.

♦ Hầu hết bệnh nhân khởi đầu với nhược cơ ở mắt sẽ diễn tiến toàn thân trong năm đầu của bệnh. Khoảng 15-20% nhược cơ vẫn chỉ khu trú ở mắt trong một thời gian dài.

♦ Yếu cơ tối đa xảy ra trong 3 năm đầu ở 70% bệnh nhân.

♦ Hiện nay tử vong do nhược cơ rất hiếm.

♦ 10-15% thuyên giảm tự nhiên, thường trong 2 năm đầu của bệnh.

♦ 15-20% bệnh nhân nhược cơ thể mắt đơn thuần diễn tiến không đổi và có thể thoái lui tự phát.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2012). Thần Kinh Học. Bài 3: Bệnh cơ, tr 36-49.
2. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2013). Sổ tay lâm sàng thần kinh sau đại học. Chương 22: Bệnh nhược cơ, tr 350-364.
3. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị, Cao Phi Phong (2011). Bệnh nhược cơ. Chương 2: Bệnh nhược cơ, tr 27-48.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ngất

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ngất

I. ĐẠI CƯƠNG

Ngất được định nghĩa là sự mất ý thức thoáng qua, không có khả năng duy trì trương lực tư thế và tự phục hồi hoàn toàn ý thức. Định nghĩa ngất loại trừ co giật, hôn mê, sốc, hoặc các tình trạng rối loạn tri giác khác.

II. CHẨN ĐOÁN NGẤT

1. Lâm Sàng

1.1 Việc hỏi kỹ bệnh sử và khám thực thể tỉ mỉ có thể chẩn đoán ngất được trong 50%-80% bệnh nhân. Hỏi và khám lâm sàng cần trả lời các câu hỏi:

* Mất ý thức hoàn toàn hay không?

* Mất ý thức xảy ra nhanh chóng và kéo dài trong thời gian ngắn?

* Phục hồi tự phát, hoàn thành, và không để lại di chứng?

* Mất trương lực tư thế?

Nếu câu trả lời cho những câu hỏi trên dương tính, khả năng cao bệnh nhân bị ngất. Nếu một hoặc nhiều câu trả lời là âm tính, nên cần xét các nguyên nhân mất ý thức khác trước khi tiến hành đánh giá ngất.

1.2. Khám thực thể toàn diện tất cả bệnh nhân ngất. Luôn luôn phân tích các dấu hiệu sinh tồn. Sốt có thể là yếu tố thúc đẩy ngất. Huyết áp và nhịp tim thay đổi theo tư thế có thể chỉ điểm ngất do nguyên nhân tư thế.

Khám thần kinh là cơ sở xác định bất thường thần kinh mới xuất hiện hay tình trạng có sẵn nặng thêm. Tìm dấu hiệu chấn thương. Chấn thương lưỡi thường gặp trong động kinh. Cần phân biệt chấn thương gây mất tri giác.

1.3 Chẩn đoán phân biệt với ngất bao gồm nhiều bệnh: co giật do bệnh tiểu đường, đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch sâu, hoặc phnh động mạch chủ bụng, hoặc nếu mang thai cũng có thể xảy ra.

2. Xét Nghiệm Cần Làm

– Xét nghiệm máu và nước tiểu: đường huyết, công thức máu, điện giải đồ máu, và chức năng thận, men tim, tổng phân nước tiểu.

– Xét nghiệm hình ảnh: X-quang ngực, siêu âm tim, CT đầu, ngực hay bụng, MRI não, ECG, Holter ECG, nghiệm pháp bàn nghiêng, EEG, nghiệm pháp gắng sức.

3. Chỉ Định Thăm Dò Điện Sinh Lý Tim Trên Bệnh Nhân Ngất

Một số tình huống sau có thể cần thiết cho thăm dò điện sinh lý tim.

– bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ được chỉ định thăm dò điện sinh lý tim nếu các xét nghiệm ban đầu gợi ý nguyên nhân ngất là do rối loạn nhịp trừ khi đã có chỉ định đặt máy khử rung.

– bệnh nhân có blốc nhánh cần cân nhắc thăm dò điện sinh lý tim khi các thăm dò không xâm nhập không chẩn đoán được.

– bệnh nhân bị ngất có cảm giác hồi hộp xuất hiện đột ngột trong thời gian ngắn trước đó thì có thể tiến hành thăm dò điện sinh lý tim khi các thăm dò không xâm nhập không chẩn đoán được.

– bệnh nhân có hội chứng Brugada, bệnh cơ tim loạn nhịp sinh ra từ thất phải và bệnh cơ tim phì đại, có thể tiến hành thăm dò điện sinh lý tim ở những trường hợp thích hợp.

– bệnh nhân trong các ngành nghề có nguy cơ cao cần phải loại trừ nguyên nhân ngất do bệnh lý tim mạch, có thể tiến hành thăm dò điện sinh lý tim ở những trường hợp thích hợp.

– Thăm dò điện sinh lý tim không được khuyến cáo ở bệnh nhân có ĐTĐ bình thường, không có bệnh tim và không hồi hộp.

4. Chẩn Đoán Xác Định Ngất

Đánh giá ngất cần trả lời 3 câu hỏi:

1. Đây có phải là cơn ngất hay không?
2. bệnh nguyên là gì?
3. Có dữ kiện gợi ý nguy cơ cao các biến cố tim mạch hay tử vong không?

+ Chẩn đoán ngất: dựa vào thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm bổ sung.

+ Chẩn đoán nguyên nhân: các đánh giá ban đầu có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân ngất (bảng 1):

Bảng 1. Đánh giá ban đầu nguyên nhân ngất.

 

Ngất Do Nguyên Nhân Thần Kinh

– Không có bệnh tim thực thể

– Tiền sử ngất tái phát nhiều lần

– Khởi phát đột ngột sau cái nhìn, âm thanh hay sự đau đớn không mong muốn

– Xảy ra ở những nơi đứng lâu, đông đúc hay nóng nực

– Buồn nôn, nôn ói kèm với ngất

– Xảy ra trong bữa ăn hay sau bữa ăn

– Xảy ra khi xoay đầu hay khi ép vào xoang cảnh

– Sau gắng sức

Ngất Do Tụt Huyết Áp

– Sau đứng lâu

– Liên quan tới liều hay đổi thuốc vận mạch

– Đứng lâu nhất ở những nơi đông đúc, nóng nực

– Có bệnh lý thần kinh thực vật hay Parkinson

– Đứng sau khi gắng sức

Ngất Do Tim Mạch

– bệnh tim thực thể

– Tiền căn gia đình ngất không giải thích được hay bệnh lý kênh tế bào

– Trong lúc gắng sức hay khi nằm

– Bất thường ECG

– Ngất xảy ra sau khi xuất hiện hồi hộp

– ECG đề xuất ngất do rối loạn nhịp

– Bloc 2 nhánh

– Bất thường dẫn truyền trong tim

– Bloc nhĩ thất

– Nhịp xoang chậm không thích hợp không triệu chứng (<50 lần/phút), bloc xoang nhĩ, ngưng xoang >= 3s mà không đang uống thuốc làm chậm nhịp tim.

– Nhanh thất không kéo dài

– Kích thích thất sớm

– QT dài

– Tái cực sớm

– Hội chứng Brugada

– Sóng T âm chuyển đạo trước ngực phải với sóng £ và điện thế thất muộn (loạn sản thất phải)

– Sóng Q do nhồi máu cơ tim cũ

+ Chẩn Đoán Phân Tầng Nguy Cơ: Để Cho Bệnh Nhân Nhập Viện Hoặc Cần Đánh Giá Tích Cực:

Bệnh Mạch Vành Hay Bệnh Tim Thực Thể: Suy Tim, EF Thấp, Tiền Căn NMCT Lâm Sàng Hay ECG Nghi Ngờ Ngất Do Rối Loạn Nhịp:

– Ngất khi đang gắng sức hay khi nằm

– Hồi hộp khi ngất

– Tiền sử gia đình có người đột tử

– Nhanh thất không duy trì

– Bloc 2 nhánh hoặc bất thường dẫn truyền nội thất

– Nhịp xoang chậm (<50 lần/phút) hay bloc xoang nhĩ khi gắng sức mà không sử dụng thuốc làm chậm nhịp tim

– Kích thích thất sớm

– QT dài

– ECG dạng Brugada

– ECG loạn sản thất phải

Bệnh Phối Hợp Quan Trọng

– Thiếu máu nặng

– Rối loạn điện giải

 

III. ĐIỀU TRỊ NGẤT

bệnh nhân ngất nhập phòng cấp cứu: lập đường truyền tĩnh mạch, cho thở oxy, theo dõi nhịp tim và huyết áp. Đo ECG và xét nghiệm đường máu khẩn.

Ngất có thể là biểu hiện tiến triển của bệnh nặng đe dọa tính mạng mà cần nhận diện trên lâm sàng. Điều trị ngất phụ thuộc vào nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy gây ngất. Nếu nguyên nhân chưa được xác định tại phòng cấp cứu cần theo dõi và chăm sóc hỗ trợ.

Giáo dục bệnh nhân để tránh bị ngất.

IV. THEO DÕI NGẤT

Theo đúng chuyên khoa tùy theo nguyên nhân gây ngất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Moya A, Sutton R, Ammirati F et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009), Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.2009 Nov;30(21):2631-71.

Phác đồ điều trị nội khoa năm 2013, bệnh viện Chợ Rẫy

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng

1.   Định Nghĩa:

Hội chứng đại tràng chức năng (HCĐTCN) là một tình trạng đau bụng hay chướng bụng mạn tính hay tái phát có liên quan đến sự đi tiêu hay thói quen đi tiêu; việc chẩn đoán cần phải loại trừ các bệnh thực thể gây ra các triệu chứng tương tự.

Không có bất thường về cấu trúc và sinh hoá

Các Thể Lâm Sàng:

– HCĐTCN với tiêu chảy (31%)

– HCĐTCN với táo bón (21%)

– HCĐTCN không rối loạn đi tiêu (21%)

– HCĐTCN xen kẽ táo bón và tiêu chảy (27%)

Tiêu chuẩn chẩn đoán: (theo ROME III)

1. Đau bụng hay khó chịu vùng bụng ít nhất 3 ngày mỗi tháng trong 3 tháng qua (những triệu chứng khởi đầu ít nhất 6 tháng ) kèm với 2 hay nhiều đặc điểm sau đây:

– Giảm triệu chứng sau khi đi tiêu.

– Thay đổi số lần đi tiêu khi khởi phát bệnh.

– Thay đổi hình dạng phân khi khởi phát bệnh.

2. Các Triệu Chứng Hỗ Trợ Chẩn Đoán:

– Số lần đi tiêu bất thường: dưới hay 3 lần/tuần hay trên 3 lần mỗi ngày.

– Dạng phân bất thường: phân cứng thành cục, phân cứng hay lỏng,/phân lỏng như nước.

– Rặn khi đi tiêu

– Mót rặn

– Cảm giác đi tiêu không hết phân

– Tiêu ra chất nhày

– Đầy hơi hay chướng bụng.

3. Không Có Các Triệu Chứng Báo Động:

– Sụt cân

– Tiêu ra máu

– Thiếu máu

– Tiền sử gia đình có người bệnh viêm ruột, ung thư đại tràng, bệnh Celiac.

Chẩn Đoán Phân Biệt:

1. Hội chứng kém hấp thu.
2. Bệnh Celiac, Sprue, không dung nạp glucose
3. Nhiễm trùng tiêu hóa (vi khuẩn, ký sinh trùng)
4. Viêm đại tràng mạn (Crohn, viêm loét đại tràng, lao, viêm đại tràng vi thể)
5. Ung thư đại tràng
6. Rối loạn chức năng tuyến giáp
7. Do dùng thuốc:

– Táo bón (thuốc có á phiện, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng cholinergic, thuốc ức chế kênh canxi, thuốc chống động kinh, than hoạt, antacid có nhôm…)

– Tiêu chảy (kháng sinh, antacid co mange, prostaglandin, sorbitol, biguanide, thuốc nhuận trường.)

Các Xét Nghiệm:

– Bệnh nhân dưới 50 tuổi hội đủ tiêu chuẩn ROME III không cần làm thêm các xét nghiệm (XN) hoặc chỉ làm một số ít XN tùy theo từng trường hợp cụ thể.

– Bệnh nhân trên 50 tuổi có các triệu chứng báo động cần làm thêm các XN để tìm bệnh thực thể.

Theo Mayer EA N. Engl. J Med 200

Điều Trị Hội Chứng Đại Tràng Chức Năng:

1. Nguyên Tắc Chung:

– Điều trị tập trung vào các triệu chứng nổi trội là biện pháp hợp lý và hữu ích.

– Việc điều trị có thể không làm dứt hẳn triệu chứng nhưng sẽ làm cải thiện chất lượng cuộc sống tốt hơn.

2. Các Biện Pháp:

1. Biện Pháp Tâm Lý: tạo quan hệ tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân.

– Biết lắng nghe, chấp nhận triệu chứng của bệnh nhân là thật.

– Giải thích, trấn an bệnh nhân đây là rối loạn chức năng, không phải ung thư.

– Giáo dục bệnh nhân cách tiết chế và thay đổi lối sống, biết cách thích nghi với bệnh.

1. Điều Trị Các Triệu Chứng Nổi Trội:

– Đau bụng: Thuốc chống co thắt: Trimebutin, mebeverin

Thuốc chống trầm cảm (liều thấp): amitriptylin, nortriptylin

– Chướng bụng: Kháng sinh không hấp thu (thời gian ngắn)

Probiotic (vd: bifidobacteria)

– Tiêu chảy: Loperamid, Diphenoxylate, Diosmectide

– Táo bón: Chất xơ

Nhuận trường thẩm thấu/ kích thích Lupiprostone

Tài Liệu Tham Khảo:

1. Harrison’s Principles of Internal Medicin 18^thedition 2012
2. Goldman’s Cecil Medicin, 24^thedition 2012.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hội Chứng Guillain – Barré

I. ĐAI CƯƠNG:

♦ Bệnh tự miễn.

♦ Viêm tại các rễ thần kinh tủy sống và tổn thương mất myelin của các dây thần kinh.

II. LÂM SÀNG HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ:

♦ Bệnh cảnh điển hình: liệt tứ chi (với chân nặng hơn tay) cấp, diễn tiến nhanh, kèm theo mất phản xạ gân cơ.

♦ Có thể có liệt dây sọ, thường gặp nhất là liệt VII ngoại biên 2 bên.

♦ Nguy hiểm nhất: liệt cơ hô hấp.

♦ Rối loạn cảm giác nếu có thường kém rầm rộ: dị cảm ngọn chi hoặc giảm cảm giác sâu phân bố kiểu đi găng đi vớ; đau nguồn gốc thần kinh phân bố trong các cơ, tại cột sống; loạn cảm đau hay tăng cảm đau tại các ngọn chi.

♦ Rối loạn thần kinh thực vật: tăng hoặc tụt huyết áp; loạn nhịp tim, ngưng tim.

♦ Thường không có sốt khi khởi phát các triệu chứng thần kinh.

♦ Diễn tiến bệnh: 3 giai đoạn:

– Giai đoạn triệu chứng lan rộng: kéo dài 1-4 tuần.

– Giai đoạn bình nguyên: 1-2 tuần.

– Giai đoạn thoái lui triệu chứng.

III. CẬN LÂM SÀNG:

1) Khảo Sát Dịch Não Tủy: 

sau > 10 ngày.

♦ Hiện tượng phân ly đạm – tế bào:

– Protein tăng cao: 46-300 mg/dL.

– Tế bào bình thường hoặc tăng ít: < 10 TB/µL; với lympho chiếm ưu thế.

2) Khảo Sát Điện Cơ: 

sau > 10 ngày.

♦ Đặc điểm của bệnh thần kinh ngoại biên mất myelin nhiều ổ:

– Kéo dài tiềm thời vận động ngoại vi, kéo dài tiềm thời sóng F hay phản xạ

H.

– Block bán phần.

– Giảm tốc độ dẫn truyền.

– Hiện tượng phát tán trong thời gian điện thế hoạt động của cơ.

♦ Trong trường hợp tổn thương sợi trục:

– Giảm biên độ phức hợp điện thế hoạt động của cơ.

– Giảm biên độ của điện thế hoạt động cảm giác.

– Sự xuất hiện của các điện thế tự phát trong khảo sát điện cơ kim.

3) Các Cận Lâm Sàng Khác:

♦ MRI cột sống: để chẩn đoán phân biệt.

♦ Các xét nghiệm miễn dịch học.

IV. CÁC SỰ CỐ CÓ LIÊN QUAN VỚI HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ

♦ 2/3 số bệnh nhân có nhiễm trùng hô hấp trên hay nhiễm trùng tiêu hóa, hoặc phẫu thuật, hoặc chủng ngừa (1-4 tuần trước khi bệnh cảnh thần kinh xuất hiện).

♦ Nhiễm trùng: Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, Hemophilus influenza, Borrelia burdogferi; Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), Varicella Zoster virus (VZV), Virus viêm gan A, B, HIV.

♦ Chủng ngừa: cúm, phong đòn gánh, bạch hầu, dại, thuốc uống ngừa sốt bại liệt.

♦ Khác: heroin, ganglioside, streptokinase, ong đốt, suy giảm miễn dịch nặng sau ghép tạng đặc hoặc ghép tủy xương, Hodgkin.

V. CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ:

1) Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán:

A – Tiêu Chuẩn Bắt Buộc:

♦ Yếu/liệt tứ chi tiến triển nặng dần.

♦ Mất phản xạ gân cơ.

B – Các Tiêu Chuẩn Lâm Sàng Hỗ Trợ Chẩn Đoán:

♦ Tiến triển nặng dần trong vòng vài ngày đến < 4 tuần.

♦ Các triệu chứng tương đối đối xứng.

♦ Các triệu chứng cảm giác (nếu có) ở mức độ nhẹ.

♦ Liệt VII ngoại biên 2 bên.

♦ Các triệu chứng rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật.

♦ Không có sốt lúc khởi phát bệnh cảnh thần kinh.

♦ Các triệu chứng TK bắt đầu thoái lui 2-4 tuần sau khi bệnh đã ngưng tiến triển.

C – Các Tiêu Chuẩn Cận Lâm Sàng Hỗ Trợ Chẩn Đoán:

♦ Tăng protein dịch não tủy với < 10 tế bào/µL.

♦ Điện cơ cho thấy có sự giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh hoặc block.

2) Chẩn Đoán Phân Biệt:

♦ Bệnh thần kinh ngoại biên:

– Cơn porphiri cấp.

– Bệnh thần kinh ngoại biên của bệnh nhân hồi sức.

– Bệnh bạch hầu.

– Liệt do ăn cá độc.

– Bệnh Lyme.

– Viêm màng não rễ tủy.

♦ Bệnh sinapse thần kinh cơ:

– Nhược cơ trầm trọng.

– Hội chứng Lambert-Eaton.

– Ngộ độc toxin botulinic.

♦ Bệnh cơ:

– Viêm đa cơ.

– Bệnh cơ của bệnh nhân săn sóc đặc biệt.

– Liệt do hạ kali máu.

– Hoại tử cơ.

♦ Bệnh thần kinh trung ương:

– Hội chứng khóa trong của huyết khối động mạch thân nền.

– Sốt bại liệt.

– Viêm tủy cắt ngang.

– Dại.

VI. MỒT SỐ BIẾN THỂ CỦA HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ

♦ Bệnh viêm đa rễ dây thần kinh mất myelin cấp tính (AIDP) (hội chứng Guillain-Barré thể cổ điển).

♦ Bệnh dây thần kinh vận động sợi trục cấp (AMAN).

♦ Bệnh dây thần kinh vận động cảm giác sợi trục cấp (AMSAN).

♦ Hội chứng Miner-Fisher.

♦ Thể bệnh có rối loạn cấp toàn bộ chức năng hệ thần kinh thực vật.

♦ Hội chứng Guinain-Barré cảm giác.

VII. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ:

1) Nguyên Tắc Điều Trị:

♦ Điều trị triệu chứng, phòng ngừa biến chứng của liệt, nâng đỡ tổng trạng.

♦ Điều trị đặc hiệu: điều hòa kháng thể miễn dịch.

♦ Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng.

2) Điều Trị Đặc Hiệu:

♦ Chỉ định: bệnh nhân không còn khả năng tự đi bộ được, hoặc bệnh nhân còn tự đi lại được nhưng diễn tiến xấu hơn vào tuần thứ 2 của bệnh.

♦ Thực hiện càng sớm càng tốt (7-10 ngày đầu của bệnh).

♦ Thay huyết tương:

– Phác đồ điều trị: tổng lượng huyết tương được thay: 200-250 ml/kg trong 10-14 ngày (mỗi lần thay 40-50 ml/kg x 5 lần cách ngày) (dung dịch thay thế: albumin).

– Tai biến: máu tụ tại nơi đặt kim, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng huyết.

♦ Immunoglobulin truyền tĩnh mạch:

– Phác đồ điều trị: tổng liều 2 g/kg truyền trong 5 ngày (0.4 g/kg/ngày x 5 ngày liên tục).

– Tác dụng phụ: shock phản vệ ở người thiếu IgA, viêm màng não vô trùng, suy tim & suy thận nhất thời.

♦ Thời gian trung bình để cải thiện lâm sàng: 6-27 ngày.

♦ 10% bệnh nhân có đợt trở nặng sau khi đã cải thiện với 1 đợt điều trị thay huyết tương hoặc immunoglobulin (TTM): có thể điều trị thêm 1 đợt immunoglobulin (TTM) hoặc thay huyết tương.

♦ Khác: prednisone, methylprednisolone và ACTH đã được chứng minh là không có hiệu quả.

3) Điều Trị Hỗ Trợ:

♦ Phòng ngừa & điều trị suy hô hấp.

♦ Điều trị các rối loạn huyết áp & nhịp tim do rối loạn hệ thần kinh tự động.

♦ Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu với các dụng cụ băng ép ngắt khoảng và heparin 5000 đơn vị (TDD) 2 lần/ngày.

♦ Vật lý trị liệu: chú ý tư thế bệnh nhân, tránh gây loét tì đè và chèn ép thần kinh. ♦ Tập vận động thụ động sớm để tránh co rút cơ. Khi sức cơ cải thiện thì tập vận động chủ động, động tác chức năng và tập đi lại.

♦ Những bệnh nhân liệt nặng thường có biểu hiện trầm cảm, nên hội chẩn chuyên khoa tâm thần.

♦ Kiểm soát đau thần kinh.

VIII. TIÊN LƯỢNG HỘI CHỨNG GUILLAIN – BARRÉ:

♦ 2-5% có thể tử vong do:

– Liệt hô hấp

– Rối loạn hệ thần kinh tự động

– Thuyên tắc phổi do huyết khối tĩnh mạch

♦ 70% hồi phục hoàn toàn sau 1 năm.

♦ Các yếu tố tiên lượng xấu:

– Tuổi cao

– Bệnh cảnh diễn tiến nhanh

– Thở máy

– Giảm biên độ của phức hợp điện thế hoạt động của cơ lúc kích thích đầu ngoại vi của dây thần kinh

– Có tiêu chảy trước đó do Cjejuni.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2012). Thần Kinh Học. Bài 2: Tiếp cận chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên – Hội chứng Guillain-Barré, tr 13-35.
2. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2013). Sổ tay lâm sàng thần kinh sau đại học. Chương 20: Bệnh thần kinh ngoại biên mất myelin mắc phải, tr 319-337.
3. Bệnh viện Chợ Rẫy. Phác đồ điều trị 2013. Viêm đa rễ và dây thần kinh bán cấp, tr 1008-1012.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Hôn Mê Gan

HÔN MÊ GAN

Là một biến chứng thường gặp ở các bệnh lý suy gan cấp hoặc mạn tính ở giai đoạn suy tế bào gan nặng, mất bù

CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY TỚI HÔN MÊ GAN

– Do lượng NH3 tăng cao trong máu, xâm nhập vào não.

– Xuất huyết tiêu hóa tăng NH3.

– Chế độ ăn nhiều đạm tăng NH3.

– Dùng thuốc lợi tiểu, rối loạn điện giải (giảm Na, giảm K).

– Ure huyết cao trong hội chứng gan thận, Bun tăng làm NH3 tăng.

– Chọc tháo dịch bụng làm giảm thể tích tuần hoàn, tăng Bun, tăng NH3.

– Táo bón: vi trùng ở ruột làm tăng NH3.

– Nguyên nhân khác: tình trạng nhiễm trùng, hạ đường huyết, dùng thuốc an thần…

CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ GAN

1. Chẩn Đoán Xác Định:

– Lâm sàng: có rối loạn tri giác từ lơ mơ đến hôn mê.

– Các triệu chứng của bệnh gan mạn tính như viêm gan B, C mạn tính, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ung thư gan.

– Xét nghiệm huyết đồ, điện giải đồ, glycemie, chức năng gan thận, siêu âm bụng.

– Xét nghiệm NH3 có thể tăng hoặc bình thường trong hôn mê gan.

2. Chẩn Đoán Phân Biệt

– Hôn mê do hạ đường huyết, do tăng áp lực thẩm thấu, do nhiễm ceton acid trong bệnh lý tiểu đường.

– Hôn mê do Ure huyết cao trong suy thận.

– Hôn mê do nhồi máu não, xuất huyết não.

ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ GAN

1. Tìm nguyên nhân các yếu tố thúc đẩy dan đến hôn mê gan.
2. Mục đích điều trị là làm giảm NH3 trong máu và giảm tác động của NH3 lên não.
3. Điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy dẫn tới hôn mê gan như đã nêu trên.
4. Ngưng các thuốc an thần đang sử dụng
5. Giảm độc lên não do tăng NH3.

– Cung cấp năng lượng bằng aminoacid phân nhánh (Morihepamin, Aminoleban 200ml-400ml/ngày, Aminoplasmal Hepa 10%/ngày).

– Điều chỉnh tình trạng hạ đường huyết, rối loạn điện giải (giảm Na, giảm K).

– Hạn chế đạm 40g/ngày, gavage nuôi ăn.

– Thụt tháo với Lactulose (Duphalac 300ml pha với 700ml nước cất)

– Kháng sinh diệt khuẩn ruột Neomycin 0,5g/v 1v x 4 lần/ngày hoặc Metronidazole 0,250g/v 1v x 3 lần/ngày. Dùng trong 7 – 10 ngày.

– Kháng sinh điều trị tình trạng nhiễm trùng thường sử dụng Cephalosporine hoặc phối hợp kháng sinh nếu cần thiết (chú ý chức năng thận).

– Lactulose 1 – 2 gói/ngày bơm qua gavage duy trì tiêu phân lỏng 2 – 3 lần/ngày Hôn mê gan thường có diễn tiến nặng, bệnh nhân có thể tử vong hoặc tái phát lại, rồi lại rơi vào cơn hôn mê gan khác. Việc ngăn ngừa hôn mê gan, phát hiện và điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy dẫn tới hôn mê gan là rất quan trọng.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Ăn

ĐỊNH NGHĨA DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN:

– Dị vật đường ăn (DVĐA) là dị vật bị mắc trên đường đi của thực quản gây cản trở lưu thông và dễ gây nên các biến chứng nhiễm trùng trầm trọng.

– DVĐA là một cấp cứu Tai Mũi Họng thường gặp ở người lớn nhiều hơn trẻ em. Nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm dễ gây nên các biến chứng nguy hiểm.

NGUYÊN NHÂN DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN

Dị vật thường là:

– Động vật: xương cá, xương gà, xương heo…

– Thực vật: các loại hạt như hạt như hạt nhãn, hồng, sấu.

– Kim loại: răng giả, kim băng, đồng xu.

CHẨN ĐOÁN DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN

1) Lâm Sàng

Bệnh nhân có tiền sử nuốt dị vật và tùy theo bản chất của dị vật mà các bênh lý ở thực quản sẽ khác nhau.

Tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn mà bệnh cảnh lâm sàng sẽ khác nhau.

A) Giai Đọan Đầu:

Triệu chứng tắc nghẽn là chính, ngay sau khi nuốt phải dị vật bệnh nhân thấy nuốt khó, nuốt vướng, cảm giác đau nơi bị hóc và thường phải ngưng bữa ăn để khạc nhổ, tìm cách tống dị vật ra.

B) Giai Đọan Thứ Hai:

Bệnh thường xuất hiện sau 24 giờ, có viêm thực quản, abcès dưới niêm mạc thực quản.

Triệu chứng: sốt, nuốt rất đau, chỉ ăn được ít cháo loãng hay nước, tăng tiết nhiều đàm nhớt, hơi thở có mùi hôi.

Khám thực thể: cổ sưng, thường là mang cảnh trái sưng, ấn vào rất đau, mất tiếng lọc cọc thanh quản cột sống.

C) Giai Đoạn Thứ Ba:

Giai đọan biến chứng, xuất hiện sau 5-7 ngày với hội chứng nhiễm trùng rầm rộ hơn. Có viêm tấy quanh thực quản, có túi mủ ngoài thực quản, abcès cạnh cổ, có thể gây biến chứng nặng nề hơn như viêm, abcès trung thất, màng phổi, màng tim, và đặc biệt là gây thủng các mạch máu lớn.

Chế phẩm: Diệp hạ châu, liverbil, boganic, kim tiền thảo, thanh huyết, kidneyton, garlicap,.„ kết hợp phác đổ điểu trị viêm gan mạn YHHĐ (nếu cần).

2) Cân Lâm Sàng

• CTM, Ts, Tc
• ECG
• Anti HIV, tổng phân tích nước tiểu
• X- quang cổ thẳng và nghiêng:

– Có thể thấy hình ảnh cản quang của dị vật

– Khoảng Henké dày, có thể có mức nước hơi của túi abcès.

– Mất độ cong sinh lý về phía trước của cột sống cổ.

• X-quang tim phổi thẳng tìm các dấu hiệu và các biến chứng khác nếu có .
• Chụp CT Scan cổ- ngực đối với trường hợp nặng và khó quan sát được dị vật.

ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG ĂN

1. Hóc dị vật đơn giản : Soi gắp dị vật qua gương soi hạ họng – thanh quản
2. Soi thực quản gắp dị vật.
3. Nặng

– Hồi sức:

Kháng sinh Nhóm betalactame, cephalosporin thế hệ 1, 2,3 (ví dụ Augmentin Phối hợp metronidazole 0.5g 100ml 1 chai x 2 lọ TTM xxx giọt/pht/lần nếu có nghi ngờ vi trùng kị khí.

Kháng viêm: Solumedrol 400mg (Hoặc depersolon 30mg) 1 ống x 2 lần TMC Truyền lactate ringer 500ml TTM, glucose 5% 500ml TTM Giảm đau Paracetamol: uống hoặc tiêm truyền

Phẫu thuật mở cạnh cổ dẫn lưu khi có abces cạnh cổ. Nuôi ăn qua tube Levin Soi thực quản

TIÊN LƯỢNG

– Dị vật thực quản rất hay gặp ở nước ta, dễ gây tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

– Tùy thuộc vào tính chất dị vật, những tổn thương do dị vật gây ra và bệnh nhân tới sớm hay muộn hay đã có nhiễm trùng nặng chưa?

– Bệnh nhân tới sớm, tính chất dị vật dễ gắp, dị vật không gây tổn thương cho các cơ quan lân cận nhất là các mạch máu thì tiên lượng tốt.

PHÒNG BỆNH

– Cần tuyên truyền, phổ biến rộng rãi sự nguy hiểm của dị vật.

– Đối với trẻ nhỏ phải trông nom cẩn thận, không cho chơi các thứ dễ gây hóc như đồng xu, huy hiệu, kim băng.

– Thức ăn cho trẻ nhỏ phải gỡ hết xương vụn.

– Đối với người lớn DVĐA đa số là xương, vì vậy phải cải tiến cách chế biến thức ăn. Khi ăn cần nhai kỹ, chậm rãi, tránh cười đùa hoặc nói khi đang nhai.

– Cuối cùng nếu có lỡ bị DVĐA thì phải đi khám chuyên khoa TMH ngay và nếu bệnh nhân bị hóc đến với thầy thuốc đa khoa thì điều trị ngay kháng sinh và gửi ngay đi khám chuyên khoa Tai Mũi Họng để kịp thời xử trí.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị nội trú bệnh tai mũi họng năm 2013 trang 16, bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.
2. Võ Tấn, sách “Tai Mũi Họng Thực Hành” đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
3. Nguyễn Văn Đức, sách Tai mũi họng quyển 2 trang 389, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Thận Đái Tháo Đường
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở

Dị vật đường thở là những vật rơi vào thanh khí phế quản gây ra những biến chứng nguy hiểm.

Dị vật đường thở là một cấp cứu tai mũi họng thường gặp, nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời dễ gây tử vong. Hay gặp ở trẻ 3 tháng – 6 tuổi.

NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP:

Hạt trái cây, viên bi, sữa bột, xương cá, răng giả, viên thuốc ….

CHẨN ĐOÁN DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ:

A) Hỏi Bệnh :

– Hội chứng xâm nhập

– Hoàn cảnh xảy ra

– Loại dị vật

B) Lâm Sàng

Điển hình của dị vật đường thở là hội chứng xâm nhập. Đó là một phản xạ bảo vệ của cơ thể tìm cách tống dị vật ra ngoài (bệnh nhân khó thở, tím tái, ho sặc sụa).

1. Dị Vật Thanh Quản :

• Khó thở thanh quản:

+ Khó thở chậm

+ Khó thở thì hít vào + Khó thở có tiếng rít

• Khàn tiếng hay mất tiếng

2. Dị Vật Khí Quản:

– Khó thở cả 2 thì

– Có thể tạo nên tiếng “ lật phật cờ bay”

3. Dị Vật Phế Quản:

– Tức ngực, đau ngực

– Cảm giác khó thở một bên phổi

4. Dị Vật Bỏ Quên:

Triệu chứng giống viêm phế quản mãn tính hoặc lao phổi.

C) Cận Lâm Sàng :

Tùy theo tính chất của dị vật, vị trí dị vật, bệnh nhân đến sớm hay muộn mà có các triệu chứng khác nhau như đã nêu trên.

X quang phổi thẳng nghiêng.

ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

1. Nguyên Tắc Điều Trị

– Hỗ trợ hô hấp

– Lấy dị vật

– Điều trị các biến chứng

2. Soi Thanh- Khí- Phế Quản:

– Gây mê tĩnh mạch sử dụng thuốc dãn cơ

– Soi bằng ống cứng ánh sáng lạnh

– Kềm gắp dị vât các cỡ

– Ngay sau khi soi lấy được dị vật, cần phải soi lại ngay kiểm tra.

– Chú ý dùng que bông tẩm Adrenalin để cầm máu và làm co niêm mạc khí – phế quản trước và sau khi gắp dị vật

3. Điều Trị Và Theo Dõi Toàn Thân:

– Chảy máu trong lòng khí – phế quản: cần soi lại kiểm tra

– Khó thở

– Theo dõi biến chứng khác

– Corticoide liều cao đường tĩnh mạch

– Cephalosporin (thế hệ 3).

– Giảm đau.

– Tái khám mỗi tuần cho tới khi ổn định

4. Điều Trị Biến Chứng

– Tràn khí dưới da: rạch, đâm kim dưới da

– Tràn khí màng phổi : dẫn lưu màng phổi

– Abces trung thất: chuyển phẫu thuật lồng ngực

5. Vấn Đề Mở Khí Quản:

Được chỉ định có khó thở thanh quản độ IIB độ III.

Kết Luận:

– Bệnh thường gặp trẻ em hơn người lớn.

– Đây là bệnh nguy hiểm cần phải xử trí đúng lúc, kịp thời.

– Bệnh có thể phòng ngừa được, cần chú ý khi cho trẻ ăn các loại trái cây có hột, thực phẩm có xương, không ngậm đồ vật trong khi làm việc.

– Chú ý chăm sóc bệnh nhân hôn mê hoặc ở người già mất phản xạ nuốt, nên loại bỏ răng giả trước và nên cho ăn bằng ống sonde dạ dày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị nội trú bệnh tai mũi họng năm 2013 bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh, trang 14.
2. Võ Tấn, sách “Tai Mũi Họng Thực Hành” trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
3. Nguyễn Văn Đức, sách tai mũi họng quyển 2, đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh trang 296.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Still
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Thận Đái Tháo Đường
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cường Giáp

Cường giáp là tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp dẫn đến hậu quả sản xuất hormon giáp T4 và /hoặc T3 nhiều hơn bình thường.

CHẨN ĐOÁN CƯỜNG GIÁP

Dựa vào sự kết hợp giữa các dấu hiệu lâm sàng và định lượng hormon FT4, T3,

TSH.

– Mệt mỏi, gầy sụt cân nhanh.

– Rối loạn điều hòa nhiệt:

+ Không chịu nóng, bàn tay ấm, ẩm.

+ Ra nhiều mồ hôi

– Hồi hộp, nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu, rung nhĩ.

– Bồn chồn, dễ kích động, mất ngủ, kém tập trung, vô cảm.

– Run đầu ngón tay, yếu cơ hoặc có thể teo cơ.

– Tăng nhu động ruột, có thể tiêu chảy .

– Rối loạn kinh nguyệt ở nữ và có thể giảm khả năng tình dục ở nam.

❖ Định lượng nồng độ hormon giáp / máu: FT3, F T4 tăng, TSH giảm.

❖ Siêu âm tuyến giáp: có tăng lưu lượng máu.

ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP:

Có 3 phương pháp điều trị: Nội khoa, phẫu thuật, Iod đồng vị phóng xạ.

Việc lựa chọn phương pháp điều trị nào tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý, tuổi, điều kiện của bệnh nhân.

1. Điều Tri Nội Khoa:

Tỉ lệ tái phát cao 35-50% sau ngưng thuốcThuôc kháng giáp tổng hợp:

	Điều trị tấn công		Điều trị duy trì
Các loại thuốc	Liều tấn công (mg/ngày)	Thời gian (tuần )	Liều duy trì (mg /ngày)	Thời gian (tháng)
Nhóm thiouracil:
-MTU (methythiouracil) -PTU (propylthoracil)	400-600 300-600	4-6 4-6	50-100 50-100	16-18 16-18
-BTU (benzylthioracil) Basdène	150-200	4-6	25-50	16-18
Nhóm imidazol:
-CARBIMAZONLE Neomercazole	30-60	4-6	50-10	16-18
– METHIMAZOLE Tapazole, Thyrozol, Tapazole, Thyrozol	20-60	4-6	50-10	16-18

❖ Thuốc chống biểu hiện cường giao cảm:

– Ức chế β giao cảm: Propranolol: Liều thông dụng 40-120 mg/ngày, chia

4-6 lần.. .(nếu không có chống chỉ định)

❖ Thuốc điều trị hỗ trợ: an thần, vitamin nhóm B và chế độ nghỉ ngơi

– Nếu BN có suy tim thì điều trị như suy tim thông thường.

Theo dõi: – Cải thiện về lâm sàng.

– Theo dõi điều trị : XN công thức bạch cầu, số lượng bạch cầu hạt, FT3, FT4, TSH .

2. Phương Pháp Phẫu Thuật:

Tỉ lệ tái phát 20%.

• Chỉ định: Điều trị nội khoa thất bại, bướu giáp quá lớn, bướu giáp nhân độc nghi ngờ ung thư, không dung nạp thuốc.

Phải điều trị nội khoa đưa về bình giáp trước khi tiến hành phẫu thuật.

• Theo dõi sau phẫu thuật: Triệu chứng lâm sàng và FT4, TSH; nên đánh giá 4-6 tuần sau phẫu thuật.

3. Phương Pháp Xạ Tri:

Suy giáp thường xuất hiện muộn, khoảng 25-50% vào 7-10 năm sau.

• Chỉ định: Các trường hợp đều có thể điều trị bằng phương pháp này, trừ khi có chống chỉ định. Phương pháp này an toàn đối với người trên 40 tuổi.
• Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, trẻ em. Cân nhắc khi chỉ định cho người trẻ tuổi.
• Theo dõi: nồng độ FT4 và TSH sau 6 tháng/ mỗi năm sau điều trị.

Tài liệu tham khảo

1. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y học, TpHCM
2. Phác đồ điều trị phần nội khoa, Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Nxb Y học, TpHCM
3. Alvin C. Powers, Diabetes Mellitus. Harrison’s Endocrinology, McGrawHill, second edition, 2010.
4. David G. Gardner, Dolores Shoback Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology (9^thedition).

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Gút
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Still
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Thận Đái Tháo Đường
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Bão Giáp Trạng
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định