Điều Trị Viêm Cột Sống Dính Khớp

1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh viêm khớp mạn tính hay gặp nhất trong nhóm bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính. Bệnh VCSDK có mối lên hệ chặt chẽ với yếu tố kháng nguyên bạch cầu HLA-B27 (80-90%) của hệ thống kháng nguyên hòa hợp tổ chức, bệnh thường gặp ở nam giới (80-90%), trẻ tuổi (dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ 80%).

Nguyên nhân của bệnh VCSDK hiện nay chưa rõ, nhưng bệnh có hai đặc điểm chính là viêm và tạo xương mới, đặc biệt tại cột sống và khớp cùng chậu.

Kháng nguyên HLA-B27 gặp trong 90% trường hợp, ngoài ra còn do yếu tố gen khác và tác nhân nhiễm khuẩn. Yếu tố gia đình chiếm 10%.

Sự nhiễm khuẩn ở các đối tượng này gây phản ứng miễn dịch kéo dài có sự tham gia của TNFα. Phản ứng miễn dịch gβy ra một chuỗi phản ứng viêm, trong phản ứng viêm có các enzym nhú cyclo-oxygenase (COX) dưới hai dạng COX-1 và COX – 2.

II. CHẨN ĐOÁN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

Dựa vào tiêu chuẩn ACR – 1984 sửa đổi (Tiêu chuẩn New York), dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và triệu chứng X quang khớp cùng chậu như sau.

Tiêu Chuẩn Lâm Sàng:

– Tiền sử hay hiện tại có đau vùng lưng – thắt lưng kéo dài trên 3 tháng, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ

– Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở 3 tư thế cúi, ngửa, nghiêng và xoay.

– Độ giãn lồng ngực giảm (dưới hoặc bằng 2,5cm).

Tiêu chuẩn X quang

– Viêm khớp cùng chậu một bên ở giai đoạn 3 hoặc 4.

– Viêm khớp cùng chậu hai bên từ giai đoạn 2 trở lên.

– X quang khung chậu thẳng: viêm khớp cùng chậu là dấu hiệu sớm để chẩn đoán bệnh, thường tổn thương cả 2 bên, có 4 mức độ:

+ Giai đoạn 1: khe khớp rộng ra do mất calci dưới sụn.

+ Giai đoạn 2: khe khớp mờ, có hình răng cưa ở rìa khe khớp.

+ Giai đoạn 3: xơ hóa khớp, có thể dính một phần khớp.

+ Giai đoạn 4: dính khớp cùng chậu hoàn toàn.

_ X quang cột sống: mất đường cong sinh lý, thân đốt sống hình vuông, xơ hóa và calci hóa các dây chằng cạnh cột sống và trước cột sống tạo hình ảnh đường ray xe lửa, “đốt sống cây tre”.

_ X quang khớp ngoại vi: hẹp khe khớp, ăn mòn xương, hư chỏm xương,..

_ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) giúp chẩn đoán sớm tổn thương khớp cùng chậu khi chưa phát hiện được bằng X quang thường.

+ Chẩn đoán xác định: khi có một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn X quang

– Nhầm chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh cần làm thêm xét nghiệm về phản ứng viêm (Vs, CRP)

– Để chẩn đoán xác định trong giai đoạn sớm của bệnh nếu có điều kiện thì làm thêm HLA-B27, dương tính trên 80% trường hợp, chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu.

III. ĐIỀU TRỊ VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

Mục đích điều trị là kiểm soát tình trạng đau và viêm, duy trì chức năng vận động của các khớp và cột sống, tránh biến dạng khớp và cột sống.

1. Điều Trị Nội Khoa

Điều trị nội khoa bao gồm các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ, thuốc điều trị cơ bản bệnh, nhóm thuốc kháng TNF – α (Remicade, Entanecept,…) khi kháng với các thuốc điều trị.

1. Thuốc Giảm Đau: có thể lựa chọn một trong các thuốc sau

– Acetaminophen 0,5g: 2-4 viên/24 giờ, hoặc các chế phẩm kết hợp khác.

– Floctafenin (Idarac) 200mg: 2 viên/24 giờ.

1. Thuốc Kháng Viêm Không Steroid:

+ Diclofenac (Voltarel) viên 50mg: 100mg/ngày, hoặc ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg: 1-2 viên/ngày, hoặc ống tiêm bắp 15mg/ngày trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Piroxicam (Felden, Brexin) viên hay ống 20mg: uống 1 viên một ngày, hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2-3 ngày đầu, sau chuyển sang uống.

+ Celecoxib (Celebrex) viên 200mg: 1-2 viên/ngày. Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử tim mạch, và thận trọng hơn bệnh nhân cao tuổi.

1. Thuốc Tác Dụng Chậm(điều trị cơ bản): đối với viêm cột sống dính khớp thể khớp ngoại vi.

– Sulfasalazin (Salazopyrine): viên uống 500mg. Liều khởi đầu 500mg mỗi ngày, tăng dần từng 500mg mỗi tuần, liều điều trị 1000-2000mg/24 giờ. Thời gian sử dụng 5 năm nếu không có tác dụng phụ.

– Methotrexat khởi đầu 7,5mg mỗi lần mỗi tuần, sau đó duy trì 10-15mg/tuần

1. Nhóm Thuốc Sinh Học Mới:kháng thể đơn dòng chống yếu tố hoại tử u TNF-a (Remicade, Entanecept,…). Điều trị sinh học mở ra hy vọng lui bệnh cho nhiều bệnh nhân VCSDK nặng, tiến triển nhanh, các trường hợp kháng với các thuốc điều trị.
2. Thuốc Corticoid

Điều trị corticoid tại chỗ: tiêm khớp, tiêm các điểm bám gân (hydrocortisone acetat: 125mg/5ml, Depo-medrol 40mg/ml,..

Điều trị corticoid toàn thân trong trường hợp bệnh tiến triển nặng không đáp ứng với các thuốc chống viêm không steroid hoặc phụ thuộc corticoid, liều dùng 1-1,5mg/kg/24 giờ.

1. Thuốc Điều Trị Phối Hợp:

– Thuốc giãn cơ: trong VCSDK có hiện tượng co các cơ vân tại cột sống, do đó thuốc giãn cơ có tác dụng tốt. Có thể dùng: Myonal 50mg (3 viên/ngày), Mydocalm 150mg (2 viên/ngày),…

– Bệnh nhân có dùng methotrexat, có thiếu máu: acid folic 5mg x2 viên/ngày

– Bệnh nhân có loãng xương: biphosphonate

– Bệnh nhân có thoái hóa khớp thứ phát: diacerin, glucosamine sulfat, chondroitin.

– Phòng ngừa và điều trị viêm loét dạ dày tá tràng (do sử dụng NSAIDs và corticoid) bằng nhóm ức chế bõm proton, các thuốc bảo vệ tế bào.

2. Điều Trị Ngoại Khoa:

Được chỉ định khi các phương pháp điều trị bảo tồn không hiệu quả.

Thay khớp nhân tạo: thay khớp háng, thay khớp gối, giải phóng khớp dính hoặc khớp bị biến dạng.

IV. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

– Bệnh nhân phải được điều trị tích cực và theo dõi trong suốt quá trình điều trị. Đánh giá bệnh hoạt động theo các chỉ số hoạt động (BASDAI – Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

– Cần làm các xét nghiệm định kỳ theo dõi CTM, chức năng gan thận, mỗi 2 tuần trong tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó có thể mỗi 3 tháng. Tùy theo diễn tiến của bệnh có thể xét nghiệm đột xuất.

– Tiên lượng nặng khi viêm các khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối), trẻ tuổi, có biểu hiện ngoài khớp, HLA-B27 dương tính, lệ thuộc corticoid. Nếu không được điều trị sớm và đúng cách có thể gây dính, biến dạng khớp.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị U Tủy Thượng Thận
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Dạ Dày
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Thanh Quản
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Đại – Trực Tràng

Ung thư đại trực tràng là bệnh ác tính đứng hàng thứ hai trong ung thư đường tiêu hóa ở nước ta sau ung thư dạ dày. Bệnh thường gặp từ 40-60 tuổi, tỉ suất nam/nữ: 1/3.

Yếu tố thuận lợi: Chế độ ăn nhiều mỡ, ít chất sợi, thương tổn tiền ung thư (đơn polyp, đa polyp), viêm loét đại – trực tràng xuất huyết, bệnh Crohn.

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

• Lâm sàng:

– BN lớn tuổi, mất thói quen đi tiêu: táo bón hay tiêu chảy.

– Đi tiêu ra máu lẫn đàm nhớt, nhiều lần hoặc phân nhỏ dẹt.

– Thăm trực tràng: có thể phát hiện khối u trực tràng ở đoạn thấp.

• Cận lâm sàng:

– Xét nghiệm CEA

– Nội soi đại tràng + Sinh thiết

– Siêu âm lòng trực tràng

– X quang đại tràng cản quang

– Chụp CT scan bụng, MRI bụng.

• Chẩn đoán: Dựa vào kết quả nội soi sinh thiết, GPB.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

Mục đích: Cắt rộng rãi đoạn ruột có khối u, tôn trọng bờ an toàn trên và dưới u, mạc treo đại trực tràng, hạch vùng và các tạng lân cận bị xâm lấn (nếu có thể được).

Chỉ định phẫu thuật triệt để hay tạm bợ, làm sạch hay mở rộng tùy thuộc:

– Giai đoạn của ung thư

– Độ xâm lấn của ung thư

– Di căn

– Thể trạng của bệnh nhân

1. Điều Trị Ung Thư Đại Tràng

A/. Ung Thư Đại Tràng Chưa Có Biến Chứng

Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ u, cắt đoạn đại tràng mang khối u kèm với các hạch tương ứng và phục hồi sự lưu thông đường tiêu hóa. Có thể mổ mở hay mổ nội soi

❖ Phẫu thuật triệt để:

Tùy vị trí thương tổn người ta tiến hành các phẫu thuật sau:

– U đại tràng phải, cắt đại tràng phải.

– U đại tràng ngang, cắt đoạn đại tràng ngang

– U đại tràng trái, cắt đại tràng trái

– U đại tràng chậu hông, cắt đoạn đại tràng trái.

❖ Phẫu thuật tạm bợ: Khi khối u có thể cắt được nhưng không thể lấy được di căn của nó, người ta chỉ cắt một đoạn đại tràng để đề phòng biến chứng tắc ruột, nhiễm trùng, chảy máu.

B/. Ung Thư Đại Tràng Có Biến Chứng

❖ Tắc ruột

Tùy thuộc vào u ở đại tràng phải hay trái mà xử trí khác nhau.

• U đại tràng phải: Cắt đại tràng phải kèm u nối ngay. Trường hợp u không cắt được có thể bypass nối hồi tràng với đại tràng ngang, hoặc mở thông manh tràng ra da.
• U đại tràng trái: làm hậu môn nhân tạo ở đoạn đại tràng di động trên khối u.

❖ Áp xe quanh khối u: Mổ dẫn lưu ở áp xe.

❖ Viêm phúc mạc do u vỡ: Cắt đại tràng có khối u và đưa hai đầu ruột ra ngoài.

2. Điều Trị Ung Thư Trực Tràng

Mục đích của phẫu thuật là lấy đi cả một khối bao gồm u, đoạn ruột có khối u, các mô, bộ phận bị xâm lấn và các hạch tương ứng.

A/. K Trực Tràng Chưa Có Biến Chứng

❖ Triệt để

– Cắt trực tràng giữ lại cơ vòng hậu môn:

Chỉ định: K trực tràng 1/3 trên và 1/3 giữa (>6cm cách rìa hậu môn)

Cắt bỏ đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng có khối u và nối đại tràng -trực tràng bằng tay hay bằng máy.

Nhờ những tiến bộ về máy khâu nối, các khối u ở thấp có thể được cắt bỏ và nối lại được mà khâu nối tay không thể thực hiện.

– Phẫu thuật Hartmann:

Chỉ định: Các khối u nằm ở đoạn trực tràng giữa mà không thể khâu nối được. Hiện phẫu thuật này ít áp dụng khi có máy khâu nối.

– Phẫu thuật kéo tuột (PuU-through)

Chỉ định: Các khối u ở đoạn trực tràng thấp cách bờ hậu môn 3-6cm; Ung thư ở giai đoạn sớm (Dukes A, B) và kích thước khối u <2cm; chưa xâm lấn cơ vòng hậu môn.

Cắt bỏ toàn bộ trực tràng, kéo tuột ĐT chậu hông qua lỗ hậu môn và nối ĐT với hậu môn theo ngả tầng sinh môn.

– Cắt trực tràng lấy cả cơ vòng hậu môn (Phẫu thuật Miles)

Phẫu thuật cắt cụt trực tràng theo 2 ngả bụng và tầng sinh môn.

Chỉ định: Các khối u ở đoạn thấp của trực tràng (1/3 dưới) cách bờ hậu môn < 6cm có xâm lấn cơ vòng hậu môn và các khối u to ở 1/3 giữa trực tràng khả năng cắt được mà không thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ vòng hậu môn được.

Cắt bỏ phần dưới của đại tràng chậu hông và toàn bộ trực tràng, các cơ vòng hậu môn, cơ nâng hậu môn, lấy luôn hậu môn với 2 kíp mổ: ngả bụng và tầng sinh môn. Đưa đại tràng chậu hông trên ra ngoài ổ bụng ở hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo (HMNT) vĩnh viễn.

❖ Tạm thời

Thường làm HMNT ở đại tràng chậu hông hoặc đại tràng ngang tùy vào sự tiến triển và xâm lấn của ung thư.

B/. Điều Trị K Trực Tràng Có Biến Chứng

– Tắc ruột

Tốt nhất là đưa đại tràng chậu hông ở trên ra làm HMNT để giải quyết tắc ruột.

– Viêm phúc mạc

Đưa đại tràng chậu hông trên chỗ vỡ ra làm hậu môn nhân tạo và khâu lại chỗ thủng hoặc phải cắt bỏ khối u bị thủng theo phương pháp Hartmann.

– Rò vào cơ quan lân cận

Rò trực tràng-âm đạo ở nữ và rò trực tràng-bàng quang ở nam.

Thường phẫu thuật 2 thì:

Thì 1: Làm HMNT trên dòng ở đại tràng chậu hông.

Thì 2: Phẫu thuật triệt để cắt rộng cả trực tràng và cơ quan bị rò (tử cung, phần phụ và âm đạo hoặc bàng quang).

Đánh giá giai đoạn bệnh theo TMN, Dukes và Astler-Coler

Giai đoạn		T	N	M	DUKES	Astler-Coler
0		Tis	N0	N0	–	–
I		T1	N0	M0	A	A
		T2	N0	M0	A	B1
II	A	T3	N0	M0	B	B2
	B	T4	N0	M0	B	B3
III	A	T1-T2	N1	M0	C	C1
	B	T3 -T4	N1	M0	C	C2/C3
	C	T bất kỳ	N2	M0	C	C1/C2/C3
IV		T bất kỳ	N bất kỳ	M1	–	D

Gx Độ mô học không thể đánh giá G2 Biệt hóa vừa

G1 Biệt hóa tốt G3 Không biệt hóa.

ĐIỀU TRỊ K ĐTT THEO GIAI ĐOẠN:

• Polyp + Gđ I → Phẫu thuật (PT) cắt ung thư tiêu chuẩn.
• Gđ II + Gđ III → PT cắt ung thư theo tiêu chuẩn + Hóa trị hỗ trợ nếu không có chống chỉ định.
• Gđ IV + tái phát (hay có di căn) → Nên cố gắng PT triệt để + Hóa trị hỗ trợ, đánh giá lại.
• Di căn đại tràng, gan

– Cùng lúc cắt được → Cắt đại tràng + cắt gan cùng lúc hay 2 thì, hóa trị hỗ trợ → Cắt đại tràng + cắt gan thì 2.

– Không cắt được → Cắt đại tràng giới hạn + hóa trị.

• Di căn phổi

-Đơn độc → Cắt đại tràng + Cắt nốt di căn phổi.

-Đa ổ → Cắt đại tràng + Hóa trị

• Di căn không cắt được → Điều trị nâng đỡ, điều trị triệu chứng + Hóa hay xạ trị nâng đỡ.

MỘT SỐ PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ LIỆU K ĐẠI TRÀNG

Phác Đồ 1:

5 FU 500mg/m² TTM ngày 1 đến ngày 5.

Folinic acid 100mg/m² TMC từ ngày 1 đến ngày 5.

Lập lại sau 8 tuần. Đợt điều trị 6 chu kỳ/1 đợt điều trị.

Phác Đồ 2: FAM

5 FU 500mg/m² TTM ngày 1, 8, 29, 36.

Doxorubicin 30mg/ m² ngày 1, 29.

Mitomycin C 10mg/ m² TMC ngày 1.

Lập lại sau 8 tuần. Điều trị 6 chu kỳ/1 đợt điều trị.

Phác Đồ 3:

Campto 350mg/ m² TTM 30-90 phút mỗi 3 tuần.

Điều trị 6 chu kỳ/1 đợt điều trị.

Phác Đồ 4:

5 FU 400mg/m² Tiêm tĩnh mạch chậm.

Campto 350mg/ m² TTM chậm 30-90 phút mỗi 3 tuần.

Folinic acid 100mg/m² Truyền tĩnh mạch 60 – 120 phút.

Lập lại sau 3 tuần. Điều trị 6 chu kỳ/1 đợt điều trị

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ K:

Mục Đích: Nhận biết tái phát và phát hiện sớm bướu nguyên phát thứ 2 (hay polyp).

• Xét nghiệm CEA: Mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu. Nếu CEA tăng 2 lần liên tiếp, cần tìm tái phát bằng các CLS chuyên biệt.
• Soi ĐT mỗi năm.

Tài Liệu Tham Khảo:

1. Võ Tấn Long (2004). Điều trị ngoại khoa Ung thư đại trực tràng. Điều trị Ngoại Khoa tiêu hóa. Bộ Môn Ngoại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Trang 139-152.
2. RH Rolandelli, JJ Roslyn (2004). Colon and Rectum. Sabiston Textbook of Surgery, p. 929-973.
3. DS Fischer, MT Knobf, HJ Durivage, NJ Beaulieu (2003). Colon Carcinoma. The cancer Chemotherapy Handbook. p. 353-357.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị U Tủy Thượng Thận
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Dạ Dày
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Thanh Quản

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Thanh Quản

Là ung thư xuất phát ở thanh quản, thường gặp nhất là ung thư biểu mô (95-98%), biệt hóa và trưởng thành trung bình. Ung thư thanh quản (UTTQ) là một loại ung thư gặp khá nhiều ở nước ta, xếp hàng thứ hai sau ung thư vòm trong các ung thư đầu mặt cổ và đứng hàng thứ 9 (3%) trong ung thư toàn thân, bệnh gặp nhiều ở nam giới (80%) thường ở lứa tuổi 40-60.

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THANH QUẢN

1) Lâm Sàng

– Triệu chứng khàn tiếng có sớm nhất và thường gặp nhất ở ung thư thanh môn, điển hình là bệnh nhân nam trên 40 tuổi khàn tiếng kéo dài trên 2 tuần có tiền sử hút thuốc, uống rượu nhiều, cần được soi thanh quản kiểm tra.

– Khó thở thanh quản gặp khi u lan rộng bít thanh môn.

– Nuốt đau, nuốt vướng, nuốt khó, đặc biệt là nuốt đau lan lên tai, cảm giác có dị vật trong họng, đau tai, với đặc điểm là ở cùng một bên và kéo dài, thường gặp trong ung thư thượng thanh môn.

– Hạch cổ thường có ở cả hai bên, hay gặp là hạch dưới cơ nhị thân, hạch cổ có sớm trong u thượng thanh môn.

– Soi thanh quản gián tiếp hay nội soi cũng phát hiện được bệnh, để quan sát kỹ hơn và làm sinh thiết cần soi thanh quản trực tiếp.

2) Cận Lâm Sàng

– Giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô chiếm tỷ lệ 95-98%, biệt hóa và trưởng thành trung bình.

– Nội soi Tai Mũi Họng

– X quang các kiểu chụp nghiêng, chụp CT Scan có cản quang, MRI giúp xác định vị trí và hướng xâm lấn của u trên 3 tầng của thanh quản (lan vào khoang giáp móng thanh thiệt, khoảng cạnh thanh thiệt, vùng dưới thanh môn, sụn giáp, sụn nhẫn, hạch cổ…).

3) Bảng Phân Loại Ung Thư Thanh Quản Theo TNM

3.1 Theo Vị Trí Và Mức Độ Xâm Lấn Của Khối U (T)

1. A) Ung Thư Tầng Trên Thanh Môn:

– T1 : u giới hạn ở một vùng, thanh quản còn di động bình thường.

– T2 : u đã xâm lấn sang vùng khác, thanh quản di động bình thường.

– T3 : u đã lan trong lòng thanh quản (hay đã xâm lấn ra mặt sau nhẫn-phễu, vào trong xoang lê, hoặc khoang giáp móng thanh thiệt).

– T4 : u đã xâm nhiễm vào sụn giáp, các phần mềm trước thanh quản hay lan

vào vùng họng miệng.

1. B) Ung Thư Tầng Thanh Môn Hay U Dây Thanh:

– T1 : u giới hạn ở một bên dây thanh, thanh quản còn di động.

+ T1a: u giới hạn ở một bên dây thanh.

+ T1b: u đã xâm lấn vào cả hai dây thanh.

– T2 : u đã lan xuống dưới thanh môn hoặc trên thanh môn, thanh quản di động kém.

– T3 : u đã lan rộng nhưng còn trong lòng thanh quản (thanh quản đã bị cố định).

– T4 : u đã xâm lấn vào sụn giáp, vượt lấn ra ngoài thanh quản.

1. C) Ung Thư Ở Tầng Dưới Thanh Môn (Hạ Thanh Môn)

– T1 : u khu trú ở vùng dưới thanh môn.

– T2 : u đã lên dây thanh, thanh quản còn di động bình thường hoặc đã bị hạn chế.

– T3 : u đã lan rộng nhưng còn trong lòng thanh quản (thanh quản đã bị cố định).

– T4 : u đã xâm lấn vào sụn nhẫn hay sụn giáp, hoặc vượt lấn ra ngoài thanh quản.

3.2 Phân Loại Theo Hạch Di Căn Vùng (N):

No : không sờ thấy hạch

N1 : hạch độc nhất ở một bên cổ, đường kính bằng hoặc dưới 3cm.

N2 : hạch to trên 3cm hoặc dưới 6 cm.

+ N2a : một hạch ở một bên cổ.

+ N2b : nhiều hạch ở một bên cổ.

+ N2c : hạch ở cả hai bên hay đối bên.

N3 : hạch to trên 6cm.

+ N3a : hạch một bên.

+ N3b : hạch hai bên.

+ N3c : hạch đối bên.

3.3 Phân Loại Theo Hạch Di Căn Xa (M)

Mo : không thấy hạch di căn xa (từ hố dưới đòn trở xuống)

M1 : đã sờ thấy hạch di căn xa, một hoặc nhiều nơi (nách, bẹn…) hoặc di căn vào các tạng (phổi, xương.)

Mx: Chưa xác định di căn xa.

CÁC GIAI ĐOẠN UNG THƯ THANH QUẢN:

Giai đoạn 1 : T1,No,Mo.

Giai đoạn 2 : T2,N1,Mo.

Giai đoạn 1 : T3,N2,Mo.

Giai đoạn 1 : T4,N3,M1.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN

1) Ung Thư Thanh Môn :

– T1,No: cắt dây thanh hoặc xạ trị.

– T2,No; T3,No: cắt thanh quản toàn phần hoặc bán phần hoặc xạ trị trên u và hạch.

– T4,No: cắt thanh quản toàn phần hoặc bán phần và xạ trị sau mổ.

Nếu xạ trị thất bại thì phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần hoặc bán phần tùy theo vị trí và độ lan rộng của u.

2) Ung Thư Trên Thanh Môn :

– T1,No: xạ trị u và hạch vùng hoặc cắt thanh quản trên thanh môn và nạo vét hạch cổ.

– T2: xạ trị u và hạch vùng cảnh, hạch gai hoặc cắt thanh quản toàn phần.

– T3: cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch cổ hoặc xạ trị.

– T4: cắt thanh quản toàn phần, nạo vét hạch cổ và xạ trị.

Nếu xạ trị thất bại thì cắt thanh quản trên thanh môn hoặc cắt thanh quản toàn phần tùy theo vị trí u và nạo vét hạch cổ.

3) Ung Thư Hạ Thanh Môn :

– T1,T2 : xạ trị hoặc phẫu thuật lấy u và hạch cổ

– T3,T4 : phẫu thuật và xạ trị sau mổ, xạ trị nếu quá chỉ định phẫu thuật

TIÊN LƯỢNG UNG THƯ THANH QUẢN

Nếu phát hiện sớm, ung thư còn khu trú, việc cắt bỏ kịp thời tiên lượng rất tốt. Khi u đã xâm lấn rộng, có hạch cổ thì mổ cũng khó triệt để. Theo dõi 6 tháng một lần khám và chụp phổi xem có di căn không.

Sau khi cắt bỏ thanh quản, người bệnh phải được theo dõi sát: năm đầu thì mỗi tháng tái khám một lần, năm thứ hai mỗi 4 tháng khám lại, năm thứ ba mỗi 6 tháng khám lại, các năm tiếp theo mỗi 2 năm khám lại một lần hay tái khám khi cần.

Tỷ lệ sống quá 3 năm là 70%, quá 5 năm là 55%, ung thư thanh môn tiên lượng tốt hơn là ung thư trên thanh môn.

PHÒNG BỆNH UNG THƯ THANH QUẢN

Không hút thuốc lá, hạn chế uống rượu, bảo vệ môi trường nhất là giữ nguồn không khí trong lành.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị nội trú bệnh tai mũi họng năm 2013 trang 149, bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.
2. Trần Hữu Tuân, “Ung thư thanh quản” sách Tai Mũi Họng trang 323, đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị U Tủy Thượng Thận
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Dạ Dày
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Sàng Hàm

– Ung thư vùng sàng hàm tương đối hiếm gặp. Chiếm khoảng 1% ung thư toàn thân và 3% ung thư đường hô hấp trên. Tỉ lệ nam/ nữ là 2/1. Tuổi trung bình 50 – 70.

– Nhiều yếu tố môi trường gây ung thư sàng hàm: hóa chất (Nickel, chất thuộc da…), khói bụi (thuốc lá, bụi gỗ.), độc tố nấm mốc (Aflatoxin…).

– Dự hậu xấu vì thường được chẩn đoán muộn. Ung thư xoang sàng, xoang bướm có dự hậu nặng vì xâm lấn nhanh vào nền sọ, ổ mắt.

– Vị trí khối u đóng vai trò quan trọng vì nó chi phối triệu chứng lâm sàng biểu hiện và quyết định tiên lượng.

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ SÀNG HÀM

1. Triệu Chứng Cơ Năng:

– Là các triệu chứng mượn của bệnh viêm mũi xoang: đau đầu, nghẹt mũi, chảy đàm mủ, hơi thở hôi.

– Các triệu chứng đặc hiệu: Tùy theo vị trí và mức độ xâm lấn của u: Chảy máu mũi, đau vùng mặt, biến dạng, tê một vùng mặt.

– Ù tai, giảm thính lực (dấu hiệu này quan trọng vì cho thấy u đã xâm lấn vòm mũi họng).

– Hạch cổ.

2. Triệu Chứng Thực Thể:

Ung thư sàng hàm thường tiến triển thầm lặng, chỉ bộc lộ dấu hiệu thực thể khi đã chèn ép dây thần kinh, hủy xương hay gây bít tắc các lỗ thông xoang. Các dấu hiệu thường gặp nhất gồm:

– Khối u trong mũi gây tắc nghẽn mũi

– U khẩu cái cứng gây biến dạng mặt, phá thành trước xương hàm.v.v.

– Lồi mắt, sụp mi, liệt vận nhãn.v.v.

3. Cận Lâm Sàng:

– Chụp CT Scan, MRI: rất quan trọng giúp chẩn đoán và đánh giá tiên lượng.

– Sinh thiết, GPBL: chẩn đoán xác định tế bào học.

PHÂN LOẠI UNG THƯ SÀNG HÀM

1. Theo vị trí:

Rất có giá trị để đánh giá dự hậu của khối u. Có nhiều quan điểm phân chia khác nhau:

❖ Sébileau chia xương hàm trên và các xoang cạnh mũi thành 3 vùng:

– Hạ tầng: Gồm mâm răng và sàn xoang hàm.

– Trung tầng: Từ sàn xoang hàm đến sàn ổ mắt.

– Thượng tầng: Từ sàn ổ mắt đến sàn sọ.

❖ Oehngren xác định 1 mặt phẳng chéo từ trước ra sau và từ trên xuống dưới, đi ngang qua góc ngoài mắt và góc hàm: U nằm ở phía dưới mặt phang này có dự hậu tốt hơn (70% sống thêm quá 3 năm) là u nằm phía trên (30% sống qua 3 năm).

2. Theo phân loại của AJCC (American Joint Committee on Cancer):

– T0: Không có bằng chứng về sự hiện diện của u.

– TIS: Carcinoma in situ.

– T1: U còn nằm trong niêm mạc của xoang hàm vùng hạ tầng, không ăn mòn

xương hay hủy xương.

– T2: U niêm mạc của vùng thượng tầng, chưa hủy xương; hay u ở hạ tầng và có

hủy xương ở thành trong và thành dưới xoang hàm.

– T3: U xâm lấn rộng hơn đến da vùng má, vào ổ mắt, xoang sàng trước hay các

cơ chân bướm.

– T4: U lớn xâm lấn vào mảnh sàng, xoang sàng sau, xoang bướm, vòm mũi

họng, xương chân bướm hay nền sọ.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ SÀNG HÀM

Bao gồm phẫu thuật, xạ trị và hóa trị. Có thể phối hợp cả 3 phương pháp này.

Một số điểm cần lưu ý:

– Vì u của xương hàm trên có xương bao bọc và rất gần những cấu trúc sinh tồn như mắt, não.. .nên xạ trị không phải là phương pháp điều trị ưu tiên hàng đầu.

– Phẫu thuật là phương pháp điều trị chọn lựa, nên mổ lấy trọn khối u. Thường kết hợp với xạ trị, nhất là đối với u lớn, đã xâm lấn nền sọ, ổ mắt.

– Xạ trị và hóa trị được dành cho những u quá khả năng phẫu thuật.

– Mổ nội soi chỉ dùng rất hạn chế cho những trường hợp u nhỏ, có cuống.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị nội trú bệnh tai mũi họng năm 2013 trang 120, bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh.
2. Lê Hành, “U ác tính vùng hàm sàng” sách Tai mũi họng nhập môn, trang 225, đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TPHCM

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Thương Hàn
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị U Tủy Thượng Thận
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Ung Thư Dạ Dày

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Dạ Dày

Ung thư dạ dày là bệnh ác tính thường gặp, đứng hàng thứ nhất trong ung thư đường tiêu hóa ở nước ta. Bệnh có tính chất gia đình, tuổi trung bình là 60, phái nam chiếm gấp đôi phái nữ. Các yếu tố thuận lợi: Viêm dạ dày mạn tính, dạ dày vô toan, loét dạ dày, nhiễm Helicobacter Pylori, thiếu máu ác tính.

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY:

1. Lâm Sàng:

• Giai đoạn sớm: Ăn không ngon, chán ăn. Cảm giác ậm ạch. khó tiêu. Thương tổn ở vị trí niêm mạc hay dưới niêm.
• Giai đoạn tiến triển: Đau bụng thượng vị âm ỉ, thường đau về đêm. Xanh xao thiếu máu. Nuốt nghẹn hay nôn ra thức ăn cũ. Có thể sờ được khối u vùng thượng vị. Giai đoạn này u đã xâm nhập đến lớp cơ hay xa hơn.
• Giai đoạn muộn: Suy kiệt, da xanh thiếu máu, chân phù. Vàng mắt, vàng da do u chèn ép đường mật. Đau vùng khối u liên tục. Sờ thấy u to lổn nhổn vùng trên rốn, không di động, ấn không đau nhiều. Bụng báng. Đôi khi phát hiện di căn xa (hạch Troisier) ở hố thượng đòn trái, di căn buồng trứng (hội chứng Krukenberg), di căn gan.

2. Cân Lâm Sàng:

– Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng + Sinh thiết: cho chẩn đoán xác định.

– X quang dạ dày-tá tràng có cản quang: Khảo sát vị trí khối u.

– Siêu âm bụng: tìm di căn hạch, di căn gan.

– Chụp CT scan bụng: khảo sát vị trí, kích thức u, u xấm lấn, di căn chưa.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY:

1. Phẫu Thuật

Nguyên tắc điều trị: Tùy vị trí u mà cắt dạ dày bán phần dưới, cắt dạ dày bán phần trên, cắt toàn bộ dạ dày chứa khối u, kèm theo cắt mạc nối lớn và nạo hạch vùng D1, D2.

Xạ trị và hóa trị có vai trò hỗ trợ.

1.1 Phẫu Trị Triệt Để

• Cắt bán phần dưới dạ dày

Nạo hạch khi K giai đoạn T1N0M0 trở lên, nạo hạch D1, D2.

• Cắt toàn bộ dạ dày + nạo hạch (có hoặc không có cắt lách); khi khối u ăn lan gần hết dạ dày hay u ở phần trên của dạ dày.
• Cắt bán phần dạ dày kèm theo cắt hạ phân thùy gan, hoặc cắt đoạn đại tràng.

Khi khối u di căn vào gan khu trú ở một hạ phân thùy II, III, IV, V, VI và VII; hoặc xâm lấn vào đại tràng.

1.2 Phẫu Trị Tạm Bợ

Chỉ định K giai đoạn cuối, di căn gan, phúc mạc, phổi…; bệnh nhân già yếu, mắc bệnh nội khoa mạn tính, không thể chịu được cuộc mổ kéo dài.

• Nối vị tràng
• Đưa hỗng tràng ra da nuôi ăn 2. Hóa tri sau mổ:

Hóa trị sau mổ dựa vào đánh giá giai đoạn của bệnh (loại mô học, kích thước khối u, vị trí khối u, mức độ xâm lấn tại thành dạ dày, xâm lấn vào các cơ quan lân cận, vị trí hạch và số hạch trên mỗi nhóm hạch, di căn xa), tuổi và tổng trạng của bệnh nhân.

PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ LIỆU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

1. DCF
   Doxetaxel-Cisplatin-5FU
   2. CF
   Cisplatin-5FU
   3. ECF
   Epirubicine- Cisplatin-5FU
   4. EOF
   Epirubicine-Oxaliplatin-5FU
   5. ECX
   Epirubicine- Cisplatin-Capecitabine
   6. EOX
   Epirubicine- Oxaliplatin -Capecitabine
   7. IP
   Irinotecan- Cisplatin
   8. DCF
   Doxorubicine- Cisplatin-5FU
   9. DC
   Doxetaxel-Cisplatin

Tài Liệu Tham Khảo:

1. Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Ung thư dạ dày, Phác đồ điều trị 2013-Phần Ngoại khoa, Nhà xuất bản y học, tr.385-389.
2. Đỗ Đình Công (2004), Điều trị ung thư dạ dày. Điều trị Ngoại Khoa tiêu hóa, Bộ Môn Ngoại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Trang 67-78.
3. LY Cheung, R. Delcore (2004). Stomach. Sabiston Textbook of Surgery, p. 873-916.
4. DS Fischer, MT Knobf, HJ Durivage, NJ Beaulieu (2003) Gastric Adenocarcinoma. The cancer Chemotherapy Handbook. p. 362-364.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Xuất Huyết Dengue
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Thương Hàn
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị U Tủy Thượng Thận

Phác Đồ Điều Trị U Tủy Thượng Thận

Là những khối u phát triển từ mô ưa sắc tiết ra catecholamin. Các u này có thể khu trú: ở thượng thận, ngoài thượng thận.

CHẨN ĐOÁN U TỦY THƯỢNG THẬN

• Cơn cao huyết áp kịch phát, cơn kéo dài vài phút đến vài giờ.

– Khám thấy bệnh nhân xanh tái, vã mồ hôi lạnh, có khi đồng tử dãn.

– Nhịp tim rất nhanh, nẩy mạnh. Huyết áp tăng rất cao, đặc biệt là huyết áp tâm thu.

• Cao huyết áp thường xuyên

Huyết áp tăng cả tối đa và tối thiểu, nhức đầu dữ dội, tổn thương đáy mắt giai đoạn 3-4, dày và tăng gánh tâm thất trái trên ECG.

CẬN LÂM SÀNG U TỦY THƯỢNG THẬN

1. Xét Nghiệm Sinh Hóa:

– Rối loạn điều chỉnh glucose

– Tăng acid béo tự do khi đói

– Tăng tế bào máu và tăng bạch cầu tương đối

– Tăng renin và tăng aldosteron

2. Định Lượng Hormon:

• Trong nước tiểu:

– Catecholamin niệu tăng >1000^g/24 giờ

– Adrenalin > 100^g/24 giờ

– Nor-adrenalin >250^g/24 giờ

– VMA>8mg/24 giờ

– Dẫn xuất metoxy định lượng cả khối hay riêng rẽ >2000 ^g/24 giờ

• Trong máu:

Các định lượng dùng phương pháp so màu thường không chính xác, tương

lai các định lượng phóng xạ hay miễn dịch enzym có nhiều triển vọng hơn.

Phác đồ điều trị – 459

3. Test Dược Lý

– Nếu bệnh nhân có cao HA: dùng test ức chế bằng 5 mg Phentolamin tiêm tĩnh mạch, nếu HA tối đa giảm > 3cm Hg là dương tính.

– Nếu bệnh nhân không có cao huyết áp dùng test kích thích

– Test Propranolol: khi uống 1 viên Propranolol 40 mg sẽ gây cao huyết áp nghịch thường do ức chế tác dụng beta làm giải phóng tác dụng alpha.

– Test Glucagon: tiêm TM 1mg, test dương tính nếu HA tối đa tăng > 3 cmHg.

– Test Sulpirid: uống 100 mg, Sulpirid ức chế Dopamin làm cho tác dụng co mạch của Adrenalin và Nor-adrenalin thể hiện rõ hơn.

THĂM DÒ HÌNH THÁI

– Siêu âm bụng.

– CT scan bụng tập trung vào thượng thận, MRI.

– Xạ ký bằng Meta-iodobenzylguanidin (MIBG) cho phép phát hiện nhiều khối u ưa sắc hay u ngoài thượng thận.

ĐIỀU TRỊ U TỦY THƯỢNG THẬN

1. Nội Khoa:

– Thuốc ức chế tổng hợp catecholamin: alphamethylparatyrosin

– Thuốc ức chế các thụ thể giao cảm.

– Ức chế thụ thể alpha: Phentolamin, Phenoxybenzamin, Prazosin.

– Ức chế thụ thể beta: không được dùng đơn độc, kết hợp với ức chế .

– Ức chế cả alpha và beta: Labetalol.

2. Ngoại Khoa: cắt bỏ u tuyến thượng thận.
3. Xạ Trị: Khi không thể phẫu thuật hoặc di căn không cho phép phẫu thuật.

Tài Liệu Tham Khảo

1. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y học, TpHCM
2. Phác đồ điều trị phần nội khoa, Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Nxb Y học, TpHCM
3. Alvin C. Powers, Diabetes Mellitus. Harrison’s Endocrinology, McGrawHill, second edition, 2010.
4. David G. Gardner, Dolores Shoback Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology (9^thedition).

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Rét
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Xuất Huyết Dengue
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Thương Hàn
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp

Phác Đồ Điều Trị Tổn Thương Thận Cấp

Thuật Ngữ:

❖ AKI (acute kidney injury): tổn thương thận cấp

❖ ARF (acute renal failure): suy giảm chức năng thận cấp

❖ ESKD (end stage kidney disease): bệnh thận mạn giai đoạn cuối

1. Định Nghĩa Tổn Thương Thận Cấp:

RIFLE	AKIN
Tăng Creatinin máu > 50% so với mức Creatinin nền trong vòng 7 ngày, hoặc	Tăng Creatinin máu > 0.3mg/dL (26.5pmol/L) hoặc > 50% so với mức Creatinin nền trong vòng 48 giờ, hoặc
Thể tích nước tiểu < 0.5mL/kg/giờ trong vòng 6 giờ	Thể tích nước tiểu < 0.5mL/kg/giờ trong vòng 6 giờ

2. Phân Chia Giai Đoạn AKI Và RIFLE:

Giai đoạn	Creatinin máu	Thể tích nước tiểu	eGFR	Giai đoạn
1	Tăng 1.5 – 1.9 lần so với mức nền, hoặc Tăng > 0.3mg/dL (26.5pmol/L)	< 0.5mL/kg/giờ trong vòng 6 – 12 giờ.	Tăng Creatinin 1.5 – 1.9 lần so với mức nền, hoặc Giảm eGFR > 25%	Nguy cơ (Risk)
2	Tăng 2 – 2.9 lần so với mức nền	< 0.5mL/kg/giờ kéo dài >12 giờ.	Tăng 2 – 2.9 lần so với mức nền, hoặc Giảm eGFR > 50%	Tổn thương (Injury
3	Tăng ≥ 3 lần so với mức nền, hoặc Tăng Creatinin máu ≥ 4mg/dL (356.6pmol/L), hoặc Bắt đầu lọc thận nhân tạo, hoặc Ở bệnh nhân dưới 18 tuổi, giảm eGFR < 35ml/ph/1.73m2 da	< 0.3mL/kg/giờkéo dài ≥24 giờ, hoặc Vô niệu kéo dài ≥ 24 giờ	Tăng > 3 lần so với mức nền, hoặc Giảm eGFR > 75%, hoặc Tăng Creatinin máu > 4mg/dL (356.6pmol/L)	Suy giảm (Failure)
			Suy giảm chức năng thận cấp kéo dài (persistent ARF) = mất chức năng thận hoàn toàn kéo dài > 4 tuần	Mất chức năng (Loss)
			Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (kéo dài > 3 tháng)	Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESKD)

3. Nguyên Nhân Gây Tổn Thương Thận Cấp:

Trước Thận

Xuất huyết tiêu hóa

Bỏng

Viêm tụy

Tiêu chảy, nôn ói, dẫn lưu dạ dày Dùng lợi tiểu, kháng viêm non-steroid Suy tim sung huyết Xơ gan

Tại Thận

Thiếu máu (hoại tử ống thận cấp sau phẫu thuật ngoại khoa…)

Độc chất (chất cản quang, kháng sinh.)

Nhiễm trùng huyết Viêm thận mô kẽ cấp Viêm cầu thận cấp

Bệnh lý mạch máu cấp (huyết khối động mạch thận hai bên hay đứt động mạch thận) Bệnh lý xơ vữa động mạch gây huyết khối

Sau Thận

Tắc nghẽn đường tiểu trên hai bên (sỏi thận, hoại tử nhú thận, hay tắc nghẽn trên thận đơn độc)

Tắc nghẽn đường tiểu dưới (phì đại tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo, bướu hay sỏi bàng quang, tắc nghẽn sonde tiểu lưu.)

4. Các XN chẩn đoán:

Nguyên nhân	Xét nghiệm khuyến cáo
Giảm tưới máu thận	XN đánh giá tình trạng thể tích dịch và nước tiểu
Viêm cầu thận cấp, viêm mạch máu, bệnh thận mô kẽ, huyết khối thuyên tắc mạch máu nhỏ	XN huyết thanh, nước tiểu và XN bệnh lý huyết học
Tắc nghẽn đường niệu	Siêu âm thận

5. Chẩn đoán nguyên nhân tại thận và trước thận:

Xét nghiêm	Trước thận	Tại thận
Na niệu (mEq/L)	< 20	> 40
Áp lực thẩm thấu nước tiểu (mOsm/kg H2O)	> 500	< 350
Tỉ lệ BUN/Creatinin huyết thanh	> 20	10 – 15
Phân suất bài tiết Na (UNa x PCr)/(PNa x UCr x 100)	< 1	> 2
Phân suất bài tiết Ure (Uurea X PCr)/(jPurea X UCr x 100)	< 30	> 50

6. Chiến Lược Tiếp Cận Bệnh Nhân Bị Tổn Thương Thận Cấp Theo Giai Đoạn:

Giai Đoạn Tổn Thương Thận Cấp

7. Điều Trị Tổn Thương Thận:
8. Nguyên Tắc:

– Cần phải giải quyết nguyên nhân trước thận và sau thận để tránh chuyển sang tổn thương tại thận.

– Điều trị bảo tồn và điều trị các biến chứng do tăng ure máu đối với các nguyên nhân tại thận.

1. Nguyên Nhân Trước Thận : đa số đều do các bệnh lý ngoài thận gây ra, cần lưu ý điều chỉnh 3 điểm sau:

• Giảm thể tích tuần hoàn trong các trường hợp sau:

– Mất máu cấp gây choáng: truyền máu, nếu chưa có sẵn máu, chỉ nên truyền NaCl 0.9%.

– Mất dịch do thận (lợi tiểu) hay không do thận (tiêu hóa, da, mồ hôi, hô hấp…): nên dùng NaCl 0.9%.

– Mất dịch do tái phân bố: cân nhắc truyền Albumin ít muối 50g/ngày kết hợp với lợi tiểu Furosemide TTM (nên hội chẩn chuyên khoa thận).

• Giảm cung lượng tim trong các trường hợp:

– Suy tim ứ huyết → xử trí: điều trị lợi tiểu + dãn mạch ngoại biên (UCMC) + tăng sức co bóp cơ tim. Nếu không hiệu quả → lọc máu.

– Chèn ép tim cấp, NMCT cấp, thuyên tắc ĐM phổi có thể gây tổn thương thận cấp → xử trí: hội chẩn chuyên khoa.

• Giảm kháng lưc mach máu hê thống:

– Thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết → xử trí: truyền dịch NaCl 0.9%.

– Xơ gan mất bù có thể gây tổn thương thận cấp khi dùng lợi tiểu kéo dài → xử trí: chọc tháo dịch báng (4-6L/ngày) + truyền Albumin (40g/lần chọc tháo dịch báng) cho đến khi hết dịch báng.

1. Nguyên Nhân Tai Thận (Hoai Tử Ống Thận Cấp);

• Bước 1: loai bỏ các nguyên nhân gây hoai tử ống thận cấp

– Ngưng thuốc, độc chất hay lọc máu (hội chẩn chuyên khoa).

– Nguyên nhân thiếu máu gây hoại tử ống thận cấp: bù nước điện giải + cải thiện tưới máu thận (cân nhắc dùng Dopamin 1-3pg/kg/phút).

• Bước 2: phân biêt tổn thương thận cấp tai thận và trước thận (nếu do nguyên nhân thiếu máu):

– Test nước: truyền máu, truyền dịch → bảo đảm đủ dịch và nâng huyết áp, duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) = 10cmH2Ơ.

– Test Lasix: sau khi bù đủ dịch mà lượng nước tiểu < 40mL/giờ, Furosemide 80-240mg TMC trong 10-30phút, lập lại 4-6giờ (liều tối đa 1000mg/ngày)

→ nếu lượng nước tiểu < 50mL/2giờ hoặc < 200mL/24giờ → test Lasix không đáp ứng.

– Test Mannitol: cần hội chẩn ý kiến chuyên khoa.

• Bước 3: điều tri giai đoan thiểu niêu/vô niêu:

– Cân bằng nước: nước nhập/ngày = nước tiểu/24giờ + 400mL, hoặc sao cho CVP = 8-10cmH2O.

– Cân bằng điện giải: xử trí theo phác đồ xử trí rối loạn Na, K, Ca…

– Rối loạn toan kiềm: duy trì dự trữ kiềm 16-18mEq/L, xử trí theo phác đồ rối loạn toan kiềm.

– Các biến chứng khác: theo phác đồ hoặc hội chẩn chuyên khoa.

– Lọc máu: cần hội chẩn chuyên khoa

Chỉ định tuyệt đối	Chỉ định tương đối
Hội chứng ure huyết cao: – Viêm màng ngoài tim – Hôn mê, co giật, động kinh Phù phổi cấp BUN > 100mg/dL Creatinin > 10mg/dL	Khi điều trị bảo tồn không hiệu quả Quá tải tuần hoàn Tăng Kali máu Toan hóa máu nặng Hạ Na máu nặng (Na < 120mEq/L)

• Bước 4: giai đoan đa niêu (hồi phuc): chú ý bồi hoàn dịch và điện giải đầy đủ.

8. Tài Liêu Tham Khảo:

– KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, 2012.

– Hướng dẫn thực hành lâm sàng về tổn thương thận cấp – Hội nội thận TPHCM.

– Brenner and Rector’s The Kidney Ninth Edition Copyright © 2012, by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

– Phác đồ điều trị 2013 phần nội khoa Bệnh viện Chợ Rẫy.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Tim Mạn
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Rét
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Xuất Huyết Dengue
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Thương Hàn
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ

Phác Đồ Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ

1. KHÁI NIỆM TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ:

❖ Áp lực nội sọ (ALNS) bình thường ở người lớn từ 8-18 mmHg, và ở trẻ em từ 10-20 mmHg.

❖ Tăng áp lực nội sọ (TALNS) được định nghĩa là sự tăng áp lực trong hộp sọ kéo dài trên 20 mmHg/cmH2O.

❖ Hộp sọ chứa 3 thành phần chính: Tổ chức não, máu, và dịch não tủy. Theo học thuyết Monro-Kellie: khi 1 trong 3 yếu tố này có biến đổi, thì hai yếu tố còn lại sẽ thay đổi theo chiều hướng ngược lại để thích nghi vì khoang hộp sọ không thể đàn hồi.

1. NGUYÊN NHÂN TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ:

❖ Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương: viêm não (phù não)

❖ Khối choán chỗ nội sọ: u não, áp xe não, nang nước não.

❖ Xuất huyết não.

❖ Nhồi máu não.

❖ Não úng thuỷ.

❖ Chấn thương sọ não.

❖ Não bé: do hộp sọ nhỏ, liên thóp sớm.

❖ Bệnh não do cao huyết áp.

III. LÂM SÀNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ:

Các triệu chứng chính của hội chứng tăng ALNS gồm có nhức đầu, ói mửa, phù gai thị giác và rối loạn tâm thần:

1) Nhức Đầu:

❖ Có tính chất lan toả, đau âm ỉ và liên tục trong ngày, thường tăng lên lúc nửa đêm về sáng.

❖ Mỗi khi đau nhiều hay kèm theo cảm giác buồn nôn.

❖ Một số trường hợp đau đầu có tính chất khu trú, nguyên nhân có thể do khối u chèn ép trực tiếp vào màng não hay các mạch máu.

❖ Khi bệnh đã kéo dài thì triệu chứng nhức đầu có thể không còn rõ ràng nữa.

❖ Thuốc giảm đau chỉ có tác dụng trong giai đoạn đầu.

2) Nôn Ói:

❖ Xảy ra muộn hơn so với đau đầu.

❖ Khởi đầu buồn nôn chỉ xảy ra khi đau đầu nhiều, về sau thì xảy ra thường xuyên hơn và có thể nôn vọt.

❖ Nôn thường khi bụng còn rỗng, chưa có thức ăn, sau khi nôn thì triệu chứng đau đầu giảm bớt.

3) Phù Gai Thị Giác:

❖ Nguyên nhân do rối loạn huyết động gây ra bởi áp lực trong sọ tăng cao hơn bình thường quá nhiều, làm cho lưu thông máu từ trong hốc mắt vào trong sọ (cụ thể là từ tĩnh mạch trung tâm võng mạc vào các xoang tĩnh mạch trong sọ) bị cản trở nghiêm trọng đưa đến phù gai thị, xuất huyết và có khi xuất tiết ở gai thị và võng mạc.

❖ Phù gai thị trong hội chứng TALNS thường không gây giảm thị lực cho đến khi teo gai, do tổn thương các sợi trục trong dây thần kinh thị giác còn có thể hồi phục được. Trái lại, phù gai thị do viêm thì thị lực giảm nghiêm trọng từ rất sớm.

❖ Đặc điểm phù gai thị trong TALNS:

– Nền gai ứ phù, màu hồng.

– Bờ gai xóa mờ.

– Tĩnh mạch cương tụ, động mạch co nhỏ.

– Xuất huyết, xuất tiết ở gai thị và võng mạc.

– Nếu hiện tượng TALNS liên tục và kéo dài, sẽ thấy hiện tượng teo gai thứ

phát với biểu hiện: bờ gai nham nhỡ, nền gai trắng, động mạch co nhỏ, tĩnh

mạch dãn lớn.

❖ Một số tác giả nhận thấy phù gai thị có thể xảy ra sớm nhất là 8-10 ngày sau khi áp lực trong sọ tăng thật sự. Khi cắt bỏ khối u gây TALNS thì 3 ngày sau phù gai giảm dần nhưng đến 4-6 tuần mới hết hẳn.

4) Các Triệu Chứng Khác:

❖ Rối loạn trì trệ về tâm thần.

❖ Động kinh do khối u kích thích trực tiếp vào vỏ não nhưng cũng có thể do ảnh hưởng của áp lực trong sọ cao.

❖ Liệt thần kinh VI hai bên.

❖ Mạch chậm, huyết áp tăng.

❖ Rối loạn tiền đình.

❖ Dấu màng não…

❖ Các dấu hiệu thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u.

1. CẬN LÂM SÀNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ:

1) Điện Não Đồ:

❖ Ghi điện não là hình ảnh gián tiếp phản ánh tổn thương của não.

❖ Trong hội chứng TALNS nổi bật nhất là các sóng điện não bị rối loạn trên khắp các đạo trình với các sóng bệnh lí là các sóng d và q.

❖ Thực tế có nhiều trường hợp TALNS mà điện não vẫn trong giới hạn bình thường.

2) Chụp X Quang Sọ Thẳng Và Nghiêng:

❖ Ở tư thế thẳng: có thể thấy những hình ảnh bệnh lý:

– Các khớp dãn rộng.

– Xương sọ mỏng, không đều.

– Dấu ấn ngón tay (do não chèn ép vào xương sọ).

– Hình ảnh hóa vôi.

❖ Ở tư thế nghiêng:

– Hố yên dãn rộng.

– Mấu sau hố yên bào mòn.

– Các khớp giãn, xương không đều.

3) CT Scan Sọ Não:

❖ Hình ảnh CT scan sọ não cho giá trị chẩn đoán sớm và trực tiếp, do đó đây là phương tiện được chọn để tìm nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ.

❖ Trong hội chứng TALNS, hình ảnh CT scan sọ não có thể cho thấy:

– Hình ảnh khối choán chỗ trên lều, đường giữa, hố sau…

– Hình ảnh phù não.

– Đường giữa lệch.

– Não thất giãn.

– Các rãnh võ não bị xóa.

– Khi đường đi của dịch não tủy bị tắc, não thất sẽ bắt đầu giãn ở sừng thái

dương.

4) Chụp Cộng Hưởng Từ (MRI) Não:

❖ MRI bổ sung và hoàn thiện những hình ảnh của CT scan não trong chẩn đoán hội chứng TALNS.

❖ Ngry nay, MRI cnn dủng để đo thể tích dịch não tủy trong hệ thần kinh. Điều này có ích trong theo dõi não úng thủy và sự hoạt ỗộng của shunt trong việc ỗiều trị não úng thủy cũng như theo dõi sự teo não.

1. ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ:

1) Tư Thế Đầu:

❖ Người ta nhận thấy khi đặt đầu cao 30⁰, có thể làm giảm ALNS do sự lưu thông từ hệ tĩnh mạch năo đến xoang tĩnh mạch não và hệ tuần hoàn đạt tối ưu. Tuy nhiên một số tác giả cho rằng việc đặt đầu cao bao nhiêu, nên tùy thuộc vào từng bệnh nhân. Vấn đề quan trọng là tránh đè ép vào tĩnh mạch cảnh, vì có thể làm tăng ALNS (thường gặp trên lâm sàng do buộc cố định ống nội khí quản quá chặt).

2) Tăng Thông Khí:

❖ Thường dùng trong những trường hợp nặng.

❖ Mục đích làm giảm CO2 động mạch và làm tăng pH dịch não tủy.

❖ Thông thường duy trì PCO2 từ 25-30mmHg.

❖ Một số vấn đề cần lưu ý khi cho bệnh nhân thở máy:

– Có nhiều yếu tố có thể làm tăng ALNS trong khi tiến hành đặt nội khí quản:

thiếu O2 máu, tăng CO2 máu, và kích thích trực tiếp vào đường hô hấp. Để ức chế các phản xạ này có thể sử dụng Lidocain 1.0-1.5 mg/kg (TM). Kèm theo, có thể dùng các chất gây mê tác dụng ngắn để làm giảm tốc độ chuyển hoá năo như Thiopental 1-5 mg/kg hoặc Etomidate 0.1-0.5 mg/kg. Trong đó Etomidate được lựa chọn ưu tiên vì ít có tác dụng làm giảm huyết áp.

– Nên chọn các Mode thở như SIMV hay Assit-Control có thể giải quyết được tình trạng kích thích của bệnh nhân và làm giảm ALNS. Thận trọng khi sử dụng PEEP vì có thể làm tăng ALNS.

– Tăng thông khí rất hữu ích trong việc kiểm soát ALNS trong giai đoạn cấp, tuy nhiên việc cai máy thở phải đựơc thực hiện từng bước một cùng với việc theo dõi ALNS và các triệu chứng lâm sàng. Việc sử dụng tăng thông khí không nên thực hiện một cách thường quy nếu như không theo dõi đựơc ALNS và các triệu chứng lâm sàng.

3) Kiểm Soát Huyết Áp Động Mạch:

❖ Trong hội chứng TALNS luôn đòi hỏi một áp lực tưới máu cao hơn bình thường, do vậy vấn đề điều chỉnh huyết áp phải hết sức thận trọng. Một số tác giả đề nghị chỉ nên can thiệp khi huyếp áp >180/120 mmHg và không làm giảm huyết áp quá 25% trong vòng 24 giờ.

4) Kiểm Soát Dịch Và Điện Giải:

❖ Theo quan điểm trước đây, người ta thường làm mất nước khi có tình trạng TALNS. Hiện nay người ta thấy rằng tình trạng đồng thể tích hay dư thể tích một chút thì có lợi hơn. Nguyên nhân là do tình trạng thiếu nước dẫn đến việc làm giảm áp lực tưới máu não, gây thiếu máu não và các cơ quan khác mà đặc biệt là thận. Hậu quả là làm gia tăng tình trạng thiếu Oxy não mà vốn đã bị thiếu hụt do phù não.

5) Corticosteroids:

❖ Dùng Corticosteroids trong trường hợp phù não do mạch máu như: u não nguyên phát hay di căn, áp xe não, chấn thương đầu.

❖ Corticosteroids có lẽ tác dụng trực tiếp trên tế bào nội mô mao mạch, hồi phục sự hợp nhất của thành tế bào và tính thấm của mao mạch máu năo.

❖ Corticosteroids dùng trong NMN, XHN hay dập năo: ích lợi không rơ.

❖ Corticosteroids không tác dụng trên phù tế bào.

❖ Liều lượng: Dexamethasone 4-6 mg (TM) mỗi 6 giờ.

6) Mannitol:

❖ Liều dùng: Mannitol 20% 0.5-1 g/kg.

7) Thuốc Lợi Tiểu:

❖ Thuốc lợi tiểu Furosemide là thuốc được sử dụng khá rộng rãi trong việc chống phù não, người ta nhận thấy rằng tác dụng làm giảm ALNS sẽ tăng lên một cách đáng kể khi phối hợp Furosemide và Mannitol. Tuy nhiên cần lưu ý rằng ngoài tác dụng gây lợi tiểu Furosemide còn gây hạ huyết áp và rối loạn điện giải. Do vậy chỉ định thuốc lợi tiểu chỉ nên được xét đến khi bệnh nhân có tình trạng thừa nước và ứ đọng Natri.

8) Hạ Sốt:

❖ Khi nhiệt độ cơ thể tăng, sẽ làm tăng nhu cầu chuyển hoá và Oxy của não. Mặt khác thân nhiệt tăng còn làm tăng CO2 máu, hậu quả là làm gia tăng ALNS.

❖ Điều trị hạ sốt thường dùng là Acetaminophen. Có thể dùng Ibuprofen, tuy nhiên cần lưu ý đến nguy cơ xuất huyết tiêu hoá; hoặc Indomethacin cũng là những thuốc hạ sốt hiệu quả.

9) Gây Ngủ:

❖ Có nhiều thuốc an thần có hiệu quả trong việc làm giảm ALNS. Các trạng thái lo lắng, sợ hãi và đau đớn đều có thể làm gia tăng tốc độ chuyển hoá của tế bào não. Việc sử dụng thuốc an định nên cố gắng sử dụng 1 liều lượng thuốc thấp nhất, mà có thể duy trì được hiệu quả mong muốn.

❖ Các thuốc thường dùng:

Nhóm	Thuốc	Tác dụng	Liều khởi đầu	Liều duy trì	Tác dụng phụ
Benzodiazepines	Midazolam	Chống lo lắng và gây mê ở liều cao	2-4 mg (TM) mỗi 5 phút	2-10 mg/giờ (TTM)	Hạ HA, đặc biệt khi tiêm TM nhanh
	Lorazepam		2-4 mg (TM) mỗi 15 phút	2-10 mg/giờ (TTM)
Dẫn xuất thuốc phiện	Fentanyl	Giảm đau và gây mê ở liều cao	50-100 mg (TM) mỗi 5 phút	25-200 mg/giờ
	Morphine		2-10 mg (TM) mỗi 15 phút	1-10 mg/giờ (TTM)	Hạ HA
Propoíol		Gây mê		0.5-6 mg/kg/giờ	Hạ HA, tăng Triglycerid, độc gan, toan CH

10) Phẫu thuật

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Đại học Y Dược TPHCM. Bộ môn Thần Kinh. Vũ Anh Nhị (2012). Thần Kinh Học. Bài 14: Hội chứng tăng áp lực nội sọ, tr 217-234.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Giáp Ở Người Lớn
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Tim Mạn
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Rét
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Xuất Huyết Dengue
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Thương Hàn

Phác Đồ Điều Trị Bệnh Thương Hàn

Do Salmonella typhi hoặc S.paratyphi gây ra.

CHẨN ĐOÁN THƯƠNG HÀN

1. Dịch Tễ:

– Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang được ghi nhận có dịch bệnh thương hàn.

– Tiếp xúc với người bệnh thương hàn đã xác định (trong gia đình, BV…).

2. Lâm Sàng:

– Sốt kéo dài (thường > 7ngày).

– Vẻ nhiễm độc và các triệu chứng: nhức đầu, mất ngủ, mạch nhiệt phân ly.

– Rối loạn tiêu hóa: tiêu lỏng sệt vài lần trong ngày, đầy bụng, có tiếng lạo xạo hố chậu phải.

– Gan lách to.

Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình ở những BN đã được điều trị trước.

3. Cận Lâm Sàng :

– Bạch cầu máu thường không tăng (Neutrophil <70%).

– Phản ứng huyết thanh Widal: các hiệu giá kháng thể kháng O và H > 1/100.

4. Chẩn Đoán Xác Định:

Cấy máu hoặc tủy xương phát hiện S.typhi/S.paratyphi.

ĐIỀU TRỊ THƯƠNG HÀN:

1. Kháng sinh:

Tình hình kháng thuốc của các chủng S.typhi diễn biến phức tạp. Hiện nay do phần lớn các chủng S.typhi phân lập được là chủng đa kháng thuốc.

Các nhóm thuốc sau đây được chọn:

• Nhóm Quinolones: (Fluoroquinolones thế hệ 2)

– Ofloxacin: 10-15 mg/kg/ngày, người lớn 300 mg x 2 lần/ngày x 7-14 ngày.

– Ciprofloxaxin, Pefloxacin… cũng có thể điều trị.

Trường hợp bệnh có biến chứng nên sử dụng Quinolones TTM và thời gian điều trị sẽ kéo dài tùy theo độ nặng và tình hình diễn tiến của bệnh. Tối thiểu nên là 10 ngày.

– Các loại Fluoroquinolones khác: Gatifloxacin cho thấy có tác dụng điều trị thương hàn in vitro và in vivo. Liều dùng 10mg/kg uống 1 lần trong ngày, thời gian điều trị 5 – 10 ngày.

• Cephalosporin thế hệ thứ 3:

Ceftriaxone: 80-100 mg/kg/ngày. Người lớn 2-3 g/ngày IV 1 lần duy nhất trong ngày. Thời gian điều trị 7-14 ngày.

• Kháng sinh khác: qua nghiên cứu cho thấy có hiệu quả Azithromycin: 20mg/kg/ngày. Người lớn 1g/ngày uống x 5-7 ngày.

2. Glucocorticoides:

Thường không có chỉ định trong điều trị thương hàn trừ một vài trường hợp đặc biệt.

3. Xử Trí Các Triệu Chứng Và Nâng Thể Trạng:

– Chăm sóc điều dưỡng rất quan trọng trong các trường hợp nặng.

– Sốt cao: lau mát hoặc dùng Paracetamol không dùng loại hạ nhiệt Salicylate

– Cân bằng nước điện giải.

– Dinh dưỡng: dùng thức ăn dễ tiêu hóa.

– Không thụt tháo hoặc dùng thuốc xổ.

Biến Chứng Thường Gặp:

• Hệ tiêu hóa: XHTH, thủng ruột, viêm túi mật, viêm gan…
• Hệ tim mạch: viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.
• Hệ tiết niệu: viêm vi cầu thận cấp, suy thận cấp.
• Các cơ quan khác: có thể bị tụ mủ bởi vi trùng thương hàn.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhồi Máu Não
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Giáp Ở Người Lớn
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Tim Mạn
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Rét
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Xuất Huyết Dengue

Phác Đồ Điều Trị Sốt Xuất Huyết Dengue

I. ĐẠI CƯƠNG:

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh do virus Dengue gây ra. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian chủ yếu lan truyền virus Dengue từ người bệnh sang người lành.

II. CHẨN ĐOÁN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE:

Chẩn Đoán Nhiễm Virus Dengue Theo WHO 2009

Gợi ý cao	Xác định
Kết quả: IgM (+)/ 1 mẫu XN	Môt trong các kết quả: 1. IgM chuyển (+)/2 mẫu cách một tuần 2. IgG chuyển (+) hay nồng độ IgG tăng 4 lần/2 mẫu

III. ĐIỀU TRỊ:

SƠ ĐỒ PHÂN NHÓM ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

1. Điều Trị Sốt Xuất Huyết Dengue Có Dấu Hiệu Cảnh Báo

2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng người lớn

3. Điều Trị Xuất Huyết Nặng

Tiểu cầu < 50.000/mm³ kèm XH nặng hay tiểu cầu < 5.000/mm³ chưa có XH (tùy trường hợp cụ thể).

4. Sử Dụng Các Thuốc Vận Mạch

– Dopamin, liều lượng 5-10mcg/kg cân nặng/phút

– HA chưa cải thiện, phối hợp Dobutamin 5-10mcg/kg cân nặng/phút

* Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện

– Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo

– Mạch, huyết áp bình thường

– Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm³.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: 

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhược Cơ
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nhồi Máu Não
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Giáp Ở Người Lớn
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Suy Tim Mạn
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sốt Rét