PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GIẢM CHÚ Ý – TĂNG ĐỘNG
I. KHÁI NIỆM
Rối loạn giảm chú ý – Tăng động (Attention – Deficit/Hyperactivity disorder): Là một rối loạn thường gặp trong thực hành lâm sàng tâm thần, đặc biệt là ở trẻ em. Phần lớn các trường hợp thường có biểu hiện triệu chứng giảm chú ý kết hợp với rối loạn tăng động, nhưng cũng có những trường hợp rối loạn giảm chú ý không kèm theo rối loạn tăng động.
Đặc điểm nổi bật của rối loạn này là người bệnh không thể duy trì sự tập trung chú ý cần thiết vào một sự vật, một chủ đề, một công việc nào đó mà luôn thay đổi sự tập trung chú ý của bản thân vào nhưng vật, sự việc, những kích thích xung quanh. Điều này dẫn đến hậu quả là xuất hiện những triệu chứng tăng vận động, người bệnh luôn hoạt động như một cái máy gắn động cơ nhưng lại không thể hoàn tất một công việc nào đó khi được yêu cầu, được giao phó. Trẻ mắc rối loạn này thường được xem là những đứa trẻ cứng đầu, bướng bỉnh, quậy phá, không nghe lời, làm cho những người xung quanh hết sức mệt mỏi, ở tuổi đến trường rất khó hòa đồng với các bạn bè cùng trang lứa.
II. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán giảm chú ý – Tăng động chỉ được đặt ra khi biểu hiện của rối loạn này không chỉ xuất hiện ở một hoàn cảnh đặc biệt nào đó mà nó phải xuất hiện ở nhiều hoàn cảnh khác nhau như ở nhà, trường học, cơ quan v.v…
Lâm sàng Rối loạn giảm chú ý – Tăng động tập trung ở ba nhóm triệu chứng chính:
– Giảm chú ý
– Tăng vận động
– Xung động
1/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-X
Tiêu Chuẩn 1:
Nhóm 1:
Nhóm triệu chứng giảm chú ý: có ít nhất 6 triệu chứng dưới đây tồn tại ít nhất trong 6 tháng, những triệu chứng này gây hậu quả trẻ khó thích ứng và thiếu hài hòa so với những trẻ khác cùng trang lứa.
– Thường xuyên không thể chú ý tới các chi tiết hoặc mắc những những lỗi dại dột khi làm bài ở trường, trong công việc hoặc trong các hoạt động khác.
– Thường xuyên gặp khó khăn duy trì tập trung chú ý vào công việc hay những trò chơi.
– Thường xuyên tỏ ra lơ đãng khi người khác nói chuyện với mình.
– Thường xuyên không tuân thủ các quy định, không hoàn tất bài tập ở trường, công việc và nhiệm vụ được giao ở nhà hay ở cơ quan (không phải do chống đối hay không hiểu công việc được giao).
– Thường xuyên gặp khó khăn trong việc tổ chức, sắp xếp công việc hay các hoạt động khác trong sinh hoạt.
– Thường xuyên né tránh hoặc thực hiện một cách miễn cưỡng những công việc cần sự tập trung (bài tập về nhà hay học ở trường).
– Thường xuyên đánh mất các vật dụng cần thiết cho công việc, học tập như sách vở, bút, thước v.v…
– Thường xuyên bị chi phối dễ dàng bởi các kích thích xung quanh.
– Thường xuyên quên trong hoạt động, sinh hoạt thường ngày.
Nhóm 2:
Triệu chứng tăng động: có ít nhất 3 trong các triệu chứng dưới đây thời gian tồn tại ít nhất trong 6 tháng, những triệu chứng này gây hậu quả trẻ khó thích ứng và thiếu hài hòa so với các trẻ cùng trang lứa.
– Luôn ngọ nguậy chân tay hay uốn éo, vặn vẹo mình trên ghế.
– Luôn nhấp nhỏm đứng lên trong lớp học hoặc ở những nơi cần phải ngồi yên trên ghế.
– Chạy nhảy, leo trèo khắp nơi ở những nơi không cho phép (nếu là trẻ vị thành niên hay người trưởng thành có thể chỉ có cảm giác bồn chồn, khó chịu)
– Thường xuyên gặp khó khăn trong việc tuân thủ luật lệ của các trò chơi hoặc các hoạt động giải trí.
– Vận động liên tục không biết mệt mỏi.
Nhóm 3:
Triệu chứng xung động: có ít nhất một trong các triệu chứng dưới đây thời gian tồn tại ít nhất 6 tháng, triệu chứng này gây hậu quả trẻ khó thích ứng và thiếu hòa hợp so với các trẻ cùng trang lứa.
– Thường xuyên bật ra những câu trả lời khi chưa nghe hết câu hỏi.
– Thường xuyên gặp khó khăn mỗi khi phải chờ đợi đến lượt mình.
– Thường xuyên áp đặt, ngắt lời người khác.
– Nói quá nhiều.
Tiêu Chuẩn 2: Những Rối Loạn Này Xuất Hiện Trước 7 Tuổi.
Tiêu Chuẩn 3: các triệu chứng này không chỉ xuất hiện ở một hoàn cảnh nào đó mà phải xuất hiện ít nhất là 2 hoàn cảnh khác nhau. Ví dụ kết hợp giữa nhóm triệu chứng giảm chú ý và tăng động vừa xuất hiện ở nhà và ở trường học hay xuất hiện ở trường học và ở những nơi khác khi trẻ được quan sát như tại nơi khám bệnh (thông tin cũng cần phải được tổng hợp từ nhiều nguồn khác nhau).
Tiêu Chuẩn 4: những triệu chứng ở nhóm 1 và nhóm 3 gây nên sự khó khăn hoặc một sự giảm sút rõ rệt các chức năng xã hội, học tập và trong nghề nghiệp.
Tiêu Chuẩn 5: loại trừ chẩn đoán rối loạn quá trình phát triển xâm lấn, giai đoạn hưng cảm, giai đoạn trầm cảm, rối loạn lo âu.
2/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Rối loạn giảm chú ý – Tăng động cần phân biệt với một số rối loạn sau:
– Rối loạn lưỡng cực loại I và loại II có tính chu kỳ có xen kẽ những giai đoạn trầm cảm.
– Rối loạn lo âu thường xuyên xuất hiện ở một số hoàn cảnh đặc biệt.
– Rối loạn phân ly thường gắn với nguyên nhân tâm lý xuất hiện từng cơn.
– Trầm cảm một số trường hợp loạn giảm chú ý – tăng động bị trầm cảm thứ phát do những thất bại trong quan hệ xã hội, học tập, nghề nghiệp.
– Tâm thần phân liệt thường xuất hiện ở tuổi lớn hơn kèm các triệu chứng tự kỷ, thiếu hòa hợp điển hình.
– Rối loạn Tic thường là các rối loạn vận động ngôn ngữ mang tính định hình.
– Rối loạn hành vi chống đối.
– Sử dụng, lạm dụng chất.
– Rối loạn thích ứng.
– Bệnh tuyến giáp.
3/ CẬN LÂM SÀNG:
– Đo điện tim
– Đo điện não
– Xét nghiệm máu :Công thức máu,chức năng gan thận ,chức năng tuyến giáp, định lượng chất đồng ,chì … trong máu ( khi cần ),các xét nghiệm về chất gây nghiện khi nghi ngờ
– Trắc nghiệm trí tuệ :K-ABC,WICS III,WAIS III,PMC ,PMS,DENVER …
– Trắc nghiệm nhân cách :MMPI-A
III. ĐIỀU TRỊ:
Điều trị Rối loạn giảm chú ý – Tăng động hiện nay bằng hóa dược là chủ yếu, ngoài ra các liệu pháp tâm lý xã hội cũng được áp dụng như là các liệu pháp phụ trợ. Nhóm thuốc kích thích tâm thần là lựa chọn hàng đầu trong điều trị rối loạn này.
1/ Methylphenidate:
Được chỉ định cho trẻ từ 6 tuổi trở lên. Thuốc dạng tác dụng thông thường ngày uống 2 đến 3 lần vì tác dụng chỉ kéo dài trong vòng 2 đến 3 giờ. Loại tác dụng kéo dài chỉ dùng 1 lần/ ngày.
Liều lượng và cách dùng: với loại thường Ritalin liều khởi đầu 5mg uống 2 đến 3 lần/ngày. Cứ mỗi 3 ngày tăng liều từ 5 đến 10mg cho đến liều có tác dụng. Liều tối đa không quá 60mg/ngày.
Loại tác dụng kéo dài: Concerta
-Trẻ 6-12 tuổi liều khởi đầu 18mg 1 ngày, khoảng liều tăng dần từ 18-54 mg . -Thiếu niên từ 13-17 tuổi liều khởi đầu 18mg/1 ngày,khoảng liều 18-72 mg/1 ngày (không quá 2mg/1kg )
-Người lớn 18-65 tuổi :Liều khởi đầu 18 mg hay 36 mg/ngày.Khoảng liều 18-72mg /1 ngày
2. Dexmethylphenidate:
Dùng cho trẻ em trên 6 tuổi.
Khởi đầu 2,5mg 2 lần/ngày. Tăng 2,5 đến 5mg mỗi tuần đến liều tối đa 20mg/ngày.
Liều thông thường 5 – 20mg/ngày 2/ Dextroamphetamine:
Gần đây cũng được dùng điều trị Rối loạn giảm chú ý – Tăng động cho trẻ từ 3 tuổi trở lên.
Thời gian bán hủy dài hơn Methylphenidate nhưng loại thường vẫn phải uống nhiều lần trong ngày. Dạng tác dụng kéo dài cho phép sử dụng ngày một lần.
Liều lượng và cách dùng:
+ Đối với loại thường trẻ từ 3 đến 5 tuổi. Liều khởi đầu từ 2,5mg/ngày cứ mỗi tuần tăng thêm 2,5mg.
+ Trẻ trên 6 tuổi. Liều khởi đầu 5mg/ngày mỗi tuần tăng 5mg Liều thông thường 2,5 đến 40mg/ngày chia làm 2 – 3 lần
Adderall (Dextroamphetamine + Amphetamine):
+ Liều khởi đầu 2,5mg 2 lần/ngày.
+ 3 – 7 ngày tăng thêm 2,5 đến 5mg cho đến 30mg/ngày.
+ Người lớn có thể lên đến 40mg/ngày.
+ Adderall XR 10 – 30mg/ngày
Tác dụng phụ thường gặp ở các thuốc kích thích tâm thần: Loạn nhịp tim, giảm ngon miệng, sụt ký, mất ngủ, bồn chồn, đau đầu, đau bụng, mẫn ngứa da và Tic. Khoảng 80 đến 90% bệnh nhân đáp ứng với Methylphenidate và Dextroamphetamine.
3/Atomoxetine:
Không thuộc nhóm thuốc kích thích tâm thần nhưng cũng là lựa chọn hàng đầu trong điều trị Giảm chú ý – Tăng động cơ chế tác dụng ức chế hấp thu chất norepinephrine. Thuốc được chỉ định cho trẻ trên 6 tuổi.
Liều dùng và cách dùng: Bệnh nhân cân nặng dưới 70kg: khởi đầu với liều 0,5mg/kg/ngày trong 1 tuần sau đó cứ mỗi tuần tăng dần tùy vào đáp ứng của bệnh nhân. Liều duy trì khoảng 1,2mg/kg/ngày.
Bệnh nhân cân nặng trên 70kg: khởi đầu 40mg/ngày kéo dài 1 tuần sau đó mỗi tuần tăng 5 đến 10mg, liều duy trì khuyến cáo khoảng 80mg/ngày. Tối đa không quá 100mg/ngày.
Bệnh nhân suy gan cần phải giảm liều 50 đến 75%.
Tác dụng phụ Atomoxetine:
* Hay gặp:
– Ngạt mũi, đau họng, buồn ói, chán ăn, sụt ký, đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi,
– Mất ngủ ở người lớn, ngủ gà ở trẻ em.
– Rối loạn cương, bất lực, không đạt orgasm.
* Ít gặp hơn:
– Bồn chồn, gây han, trầm cảm.
– Khô miệng, táo bón, run, giản đồng tử, bí tiểu.
– Tăng nhẹ huyết áp và nhịp tim lúc bắt đầu uống thuốc.
– Tăng men gan. Đặc biệt có 6/3,4 triệu có biểu hiện tổn thương gan. 5/6 hồi phục sau khi ngưng thuốc.
4/ Thuốc chống trầm cảm 3 vòng và nhóm ức chế chon loc tái hấp thu Serotonin là lựa chọn thứ 2 sau các thuốc kích thích tâm thần và Atomoxetine trong những trường hợp kháng với các thuốc trên và kèm theo trầm cảm lo âu hoặc sử dụng thuốc kích thích tâm thần xuất hiện rối loạn Tic. Imipramine và Desipramine là 2 thuốc tác dụng tốt nhất kế đó là Nortriptyline.
5/ Clonidine:
Đồng vận a Adrenergic là lựa chọn thứ 3 đối với các trường hợp kèm rối loạn Tic, hội chứng Gille de la Tourette và có những hành vi gây hấn.
Liều lượng và cách dùng: liều trung bình 0,1 đến 0,25mg/ngày. Khởi đầu từ 0,025mg đến 0,05mg/ngày chia 2 lần cứ sau 3 đến 7 ngày tăng thêm 0,025 đến 0,05mg.
6/ Guafacine:
Ngày đầu 1mg cứ sau 1 tuần tăng 1mg tùy vào đáp ứng lâm sàng. Liều trung bình 0,05 – 0,08 mg/kg/ngày, khoảng 0,5 đến 4mg/ngày.
Tác dụng phụ của a2 Agonist:
• Buồn ngủ, chóng mặt, nhịp tim chậm, hạ huyết áp.
• Bồn chồn, lo âu, giảm trí nhớ, đau đầu, khô miệng mệt mõi.
• Phản ứng da.
• Có thể gây ra kích thích hay trầm cảm.
Trước những trường hợp không đáp ứng thuốc:
Cần xem xét:
• Chẩn đoán đúng hay chưa.
• Sự tuân thủ điều trị của người bệnh.
• Liều thuốc đã đủ chưa.
• Có kèm một bệnh khác nữa không, nội khoa, tâm thần.
• Có đang dùng một loại thuốc nào đó có ảnh hưởng đến tác dụng thuốc đặc trị hay không.
• Có vấn đề lạm dụng chất: rượu, ma túy…
• Thay bằng thuốc khác
Kết hợp thuốc:
| Methylphenidate – dexmethylphenidate
hoặc
Dextroamphetamine |
và Clonidine |
Có tác dụng tăng cường trong tăng động, gây hấn, mất ngủ 50 – 80%. Một số trường hợp khác như Tic, rối loạn chống đối.
Thuốc hưng thần+Antupressants:Imipramine, Nortriptyline Desipramine được sử dụng trong những trường hợp kháng thuốc hay kết hợp với tiểu dầm, ăn vô độ, Tic.
SSRI và Venlafaxine được phối hợp trong các trường hợp có rối loạn khí sắc, lo âu.
Bupropion được dùng trong các trường hợp có rối lạn khí sắc, lạm dụng chất hay rối loạn hành vi.
Atomoxetine + Hưng thần: được dùng trong những trường hợp dung nạp kém với stimulants. Cần kiểm soát huyết áp, nhịp tim, giảm cân
Thuốc hưng thần + Thuốc chống loạn thần:
Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai liều thấp được phối hợp với thuốc kích thần trong các trường hợp có các rối loạn mất kiểm soát hành vi, bạo lực, tăng động, Tic.
Liều thấp Haloperidol, Resperidol, Pimozid được dùng trong các trường hợp bệnh nhân có triệu chứng Tourette.
Thuốc hưng thần + Thuốc điều chỉnh khí sắc:
Thuốc điều hòa khí sắc được phối hợp trong một số trường hợp có các rối loạn đi kèm như rối loạn khí sắc, rối loạn hành vi, gây hấn, xung động.
Thuốc hưng thần + Buspirone:
Với liều 15 – 30mg Buspirone cho thấy hiệu quả trong các trường hợp các có kết hợp những rối loạn hoảng loạn, xung động, giảm chú ý, rối loạn hành vi.
Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Tâm Thần (Hồ Chí Minh):
- Phác Đồ Hướng Dẫn Chẩn Đoán Điều Trị Chữa Bệnh Hội Chứng Ác Tính
- Phác Đồ Hướng Dẫn Chẩn Đoán Điều Trị Chữa Bệnh Rối Loạn Tic
- Phác Đồ Xử Lý Tự Tử
- Phác Đồ Xử Trí Ngưng Tim
- Phác Đồ Điều Trị Bỏ Ăn Uống
