Điều Trị Vết Thương Thấu Ngực

1. Định Nghĩa:

vết thương gọi là thấu ngực khi có thủng lá màng phổi thành. Tác nhân gây thương tích có thể là hoả khí hay bạch khí. Tùy mức độ xuyên thấu, kích thước, vận tốc di chuyển của vật gây thương tích mà tổn thương một hay nhiều cơ quan và ở những mức độ khác nhau.

2. Vết Thương Phổi-Màng Phổi:

Hay gặp nhất trong vết thương ngực. Chia làm 3 loại: Tràn khí màng phổi kín, hở và có van. 2.1Tràn khí màng phổi kín:

+ Khi vết thương được bít kín ngay bằng tổ chức xung quanh, khoang ngực không bị thông thương với bên ngoài.

+ Lâm sàng có nhiều mức độ: đau ngực, khó thở, suy hô hấp, sốc …

+ X-Quang: xác định lượng khí ít hay nhiều, tụ máu trong nhu mô phổi …

2.2. Tràn Khí Màng Phổi Mở:

+ Khi vết thương làm hở thành ngực, khoang ngực thông thương tự do với bên ngoài.

+ vết thương hở nhỏ: dấu phì phò, khó thở.

+ vết thương hở rộng: khi lớn hơn 3cm, hở trên 2/3 đường kính khí quản, sẽ gây hô hấp đảo chiều và lắc lư trung thất., nhanh chóng suy hô hấp và rối loạn tuần hoàn.

+ X-Quang: có thể kèm tràn máu màng phổi.

2.3. Tràn Khí Màng Phổi Van:

+ vết thương thành ngực hoạt động như 1 cái van, không khí từ ngoài vào mà

không ra được, chỉ theo 1 chiều, làm áp lực tăng nhanh chóng gây chèn ép tim và các cuống mạch, phổi.

+ Khó thở nặng, vật vã, tím tái, sốc.

+ Bên tràn khí âm phế bào giảm, gõ vang, tĩnh mạch cổ nổi, tràn khí dưới da

+ X-quang: Tràn khí màng phổi có thể kèm tràn máu, khí quản bị đẩy lệch, có thể có tràn khí trung thất.

2.4. Tràn Máu Màng Phổi:

+ Hội chứng thường gặp nhất trong vết thương thấu ngực. Nguyên nhân có thể là từ thành ngực hoặc do những cơ quan bên trong.

+ Lâm sàng tùy thuộc vào mức độ mất máu.

+ Đau ngực, khó thở, sốc, ho ra máu khi có tổn thương thông vào đường thở.

+ Hội chứng ba giảm bên có tràn máu, có thể kèm tràn khí màng phổi.

+ Tĩnh mạch cổ nổi khi có chèn ép trung thất, chèn ép tim.

+ Cận lâm sàng: Xquang ngực xác định lượng dịch trong khoang màng phổi, chọc dò xác định máu trong khoang màng phổi. Tùy tổn thương phối hợp mà có chỉ định làm CT Scan, MRI…

3. Vết Thương Tim: Cần cấp cứu khẩn cấp

-Khai thác bệnh sử, tư thế bệnh nhân và đặc điểm của vật gây thương tích cũng giúp cho hướng chẩn đoán.

-Vị trí vết thương trên thành ngực là một yếu tố nghi ngờ có tổn thương ở tim: trong tam giác Kocher hoặt tứ diện giải phẫu của tim. Vết thương sau lưng tới, thượng vị, hoặc bên phải …

-Lâm sàng: hội chứng mất máu cấp hoặc hội chứng chèn ép tim cấp (Tam chứng Beck). -Cận lâm sàng:

• Chụp Xquang ngực thẳng: bóng tim hình giọt nước.
• Siêu âm tim có vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhưng chỉ có thể làm khi huyết động còn ổn định.
• Điện tim: cho thấy giảm điện thế của QRS khi tim bị chèn ép…

4. Vết Thương Các Mạch Máu Lớn Trong Lồng Ngực:

– Là vết thương của các mạch máu thuộc cuống tim, cuống phổi và các nhánh chính của chúng. Cần cấp cứu khẩn cấp như một vết thương tim.

+ Vết thương ngực, khó thở, đau, máu chảy ra ngoài hoặc vào trong lồng ngực.

+ Sốc mất máu.

+ Đôi khi có chèn ép tim cấp do máu chảy vào khoang màng tim.

+ Cận lâm sàng:

– Chụp Xquang ngực thẳng cho thấy trung thất trên giãn rộng trên 8cm hoặc tỉ lệ tim/ngực lớn hơn 0,28.

– Nếu huyết động ổn định: dùng siêu âm chẩn đoán, chụp động mạch, CT Scan, MRI là những phương tiện chẩn đoán chính xác nơi tổn thương.

5. Vết Thương Khí Quản Ngực Và Phế Quản: Không bao gồm khí quản cổ

– Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi và tràn khí dưới da.

– Khó thở nặng, ho và có thể ho ra máu.

– Đặc biệt dẫn lưu khí được hút dưới áp lực và trong nhiều giờ mà phổi không nở.

– Cận lâm sàng: Chụp XQuang ngực cho thấy tràn khí, tràn máu màng phổi và xẹp phổi, CT Scan đa lớp cắt có dựng hình có thể phát hiện được vị trí thủng khí -phế quản, nội soi mềm là phương tiện chẩn đoán xác định.

6. Vết Thương Thực Quản Ngực:

Là loại tổn thương ít gặp do vị trí cơ quan nằm sâu trong trung thất sau.

– Lúc đầu triệu chứng mờ nhạt nhưng khi vào giai đoạn viêm tấy sẽ có đau ngực nhiều, khó thở, không dám nuốt, mạch nhanh, nhiễm trùng tiến triển có thể có nhiễm trùng huyết.

– Nếu lỗ thủng ở vùng 1/3 dưới: đau ở đầu dưới xương ức, thượng vị.

– Nếu thực quản và khí quản bị tổn thương cùng lúc gây rò khí-thực quản: khi ăn hoặc uống là ho sặc sụa, khạc ra thức ăn đồ uống. Nếu lỗ rò nhỏ sẽ không có triệu chứng này.

– Cận lâm sàng: XQuang ngực: thường có tràn khí trung thất ở ngay trên cơ hoành,có thể có tràn khí màng phổi,tràn dịch màng phổi.

– Chẩn đoán xác định bằng chụp thực quản có cản quang hoặc soi thực quản.

7. Vết Thương Ngực-Bụng:

Là loại vết thương có thủng cơ hoành.

– Vị trí vết thương và tìm hiểu hướng đi của vật gây thương tích giúp chẩn đoán.

– Sốc là thường gặp, đau ngực, khó thở, ho khạc ra máu, tràn khí hoặc máu màng phổi.

– Triệu chứng của vết thương bụng: Đau bụng, xuất huyết trong ổ bụng, viêm phúc mạc…

– Thoát vị các tạng ở bụng lên ngực gây rối loạn hô hấp và tuần hoàn nặng, nhanh chóng.

– Cận lâm sàng: XQuang ngực, Xquang bụng không hoặc có chất cản quang, siêu âm và CT Scan là những phương tiện chẩn đoán hiệu quả.

– Nội soi ổ bụng.

8. Nguyên Tắc Điều Trị:

Nguyên tắc điều trị nói chung không khác trong điều trị cấp cứu ngoại khoa chấn thương ngực kín.

8.1.Vết Thương Ngực Hở Rộng:

– Ở tuyến sơ cứu dùng băng, gạc tẩm Vaseline đắp kín lỗ hổng rồi băng lại và bên ngoài dán băng kéo kín không để không khí lọt qua và chuyển ngay về tuyến điều trị chuyên khoa.

– Nguyên tắc là phải khâu kín thành ngực, nếu khẩn cấp chỉ cần khâu da trước.

– Kĩ thuật mổ: có thể dùng kĩ thuật chuyển vạt cơ, khâu treo cơ hoành hoặc dùng mảnh ghép nhân tạo. Phối hợp kiểm tra những cơ quan trong khoang ngực khi mở ngực do vết thương ngực hở rộng.

8.2. Mở Ngực Cấp Cứu:

– Khi chẩn đoán có vết thương tim, vết thương mạch máu lớn trong lồng ngực, vết thương ngực hở rộng, vết thương ngực gây tràn khí có van.

– Rách khí-phế quản: tốt nhất là được xử trí trong vòng 24 giờ đầu sau khi bị thương.

– Vết thương thủng cơ hoành nếu chưa có chỉ định mở ngực thì thông thường mở bụng để kiểm tra tổn thương trong khoang bụng và khâu cơ hoành qua đường mở bụng.

8.3. Vết Thương Thủng Thực Quản Đến Muộn:

– Đã nhiễm trùng rõ, viêm tấy, tụ mũ. Mục đích lúc này không phải là khâu trực tiếp mà mở ngực loại bỏ mô hoại tử, ổ nhiễm trùng, rửa liên tục bằng nước sinh lí có pha Betadine.

– Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch và qua sonde dạ dày, đặt sonde mũi thực quản đễ tránh không cho nước bọt chảy qua chỗ vết thương và yêu cầu bệnh nhân khạc ra không nuốt nước bọt.

– Khi hết nhiễm trùng trung thất, bệnh nhân ổn định mổ tạo hình thực quản.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Điều Trị Phẫu Thuật Ngoại Khoa Ung Thư Đại Tràng Trực Tràng
2. Điều Trị Suy Tuyến Sinh Dục Khởi Phát Muộn
3. Điều Trị Tổn Thương Mạch Máu Ngoại Biên
4. Điều Trị U Phế Quản
5. Điều Trị Ung Thư U Bướu Bàng Quang

Điều Trị Ung Thư U Bướu Bàng Quang

Phân Loại TNM (2009)

T – Bướu Nguyên Phát

TX không đánh giá được T0 không bướu

Ta carcinom khu trú ở niêm mạc Tis (CIS) Carcinoma in situ: carcinom phẳng T1 chân bướu đến lớp dưới niêm T2 xâm lấn cơ

T2a xâm lấn lớp cơ nông (lớp trong)

T2b xâm lấn lớp cơ sâu (lớp ngoài)

T3 ra ngoài lớp cơ, ngoài bàng quang T3a vi thể

T3b đại thể (khối u ngoài bàng quang)

T4 xâm lấn tuyến tiền liệt, tử cung, âm đạo, thành chậu

T4a xâm lấn tuyến tiền liệt, tử cung, âm đạo

T4b xâm lấn thành chậu

N – Hạch Bạch Huyết

NX không đánh giá được

N0 chưa di căn hạch

N1 di căn 1 hạch tại vùng chậu (hạ vị, bịt, trước thiêng, chậu ngoài)

N2 di căn nhiều hạch tại vùng chậu (hạ vị, bịt, trước thiêng, chậu ngoài)

N3 di căn hạch quá vùng chậu

M – Di Căn Cơ Quan

MX không đánh giá được

M0 chưa di căn cơ quan khác

M1 có di căn cơ quan khác

Phân Loại Bướu Chưa Và Đã Xâm Lấn Cơ

Bướu chưa xâm lấn cơ (bướu nông): Ta, T1, CIS

Bướu đã xâm lấn cơ (bướu sâu): T2, T3, T4

Phân Loại Mô Hoc WHO (1973 Và 2004)

WHO 1973

Bướu dạng gai niệu mạc

Grade 1: biệt hóa tốt

Grade 2: biệt hóa vừa

Grade 3: biệt hóa kém WHO 2004 Sang thương phăng

Tăng sản

Phản ứng không điển hình Dị sản niệu mạc

Bướu phang: CIS (carcinom phang)

Bướu dạng gai Lành tính

Bướu dạng gai tiềm năng hóa ác thấp (PUNLMP, Papillary urothelial neoplasms of low malignant potential)

Carcinom niệu mạc dạng gai grade thấp Carcinom niệu mạc dạng gai grade cao

BƯỚU CHƯA XÂM LẤN CƠ (BƯỚU NÔNG)

Chẩn Đoán

1. Bệnh sử: chú ý đến thói quen (hút thuốc) và nghề nghiệp. Khai thác tất cả các triệu chứng của đường tiết niệu dưới, chú ý đến triệu chứng tiểu máu.
2. Siêu âm thận và bàng quang. CT scan, Xquang có cản quang (UIV) chỉ nên thực hiện trong môt số trường hợp chọn lọc (ví dụ: bướu ở vung tam giác bàng quang)
3. Soi bàng quang thực hiện trong tất cả các trường hợp nếu có nghi ngờ đến bướu bàng quang
4. Khi soi bàng quang phải mô tả tất cả các bất thường thấy được. Nếu có bướu đại thể, cần ghi nhận vị trí, kích thước, số lượng, hình dạng. Nên vẽ lại so đồ: chú ý đến các vị trí như đỉnh, các mặt thành trước, thành sau, 2 thành bên, vùng tam giác, 2 lỗ niệu quản, cổ bàng quang, niệu đạo sau, tuyến tiền liệt.

Hình ảnh sơ đồ các vị trí cần ghi nhận

Cắt Đốt Nội Soi (TURBT)

1. Là phương pháp điều trị cơ bản đối với bướu chưa xâm lấn cơ
2. Trước khi đặt máy: khi bệnh nhân đã được gây tê-mê, phải thăm khám kỹ bằng ấn chẩn 2 tay sau khi đã lấy hết nước tiểu ra khỏi bàng quang.
3. Trước khi cắt đốt: quan sát từ niệu đạo vào đến trong bàng quang, tất cả các vị trí nghi ngở, ghi nhận lại sơ đồ. Sinh thiết những vị trí nghi ngờ.
4. Đối với bướu có kích thước < 1 cm, cắt đốt lấy bướu nguyên khối, có lớp cơ trong mẫu bệnh phẩm
5. Đối với bướu có kích thước > 1 cm, có thể cắt đốt từng phần bướu, cần có lớp cơ trong mẫu bệnh phẩm
6. Khi có bướu tại vùng tam giác và cổ bàng quang thì cần phải sinh thiết thêm tại niệu đạo sau
7. Nên có máy soi huỳnh quang (fluorescence-guided-PDD) kiểm tra lại và hướng dẫn sinh thiết nếu thấy hoặc nghi ngờ có hiện diện của CIS
8. Các mẫu bệnh phẩm phải để riêng biệt, đánh dấu các vị trí trên sơ đồ trước khi gửi thử GPB
9. Cắt đốt lập lại trong vòng 2 – 6 tuần trong các trường hợp sau:

+ Không có lớp cơ trong bệnh phẩm

+ CIS, T1, biệt hóa kém (G3)

Phân Nhóm Nguy Cơ

1. Nguy cơ thấp

Tiên phát, một bướu, Ta, G1 (low grade), < 3 cm, không có hiện diện CIS

2. Nguy cơ trung bình

Không thể xắp vào (ở giữa) 2 nhóm kia

3. Nguy cơ cao

• T1
• G3
• CIS
• Nhiều bướu và tái phát
• Ta G1G2 kích thước > 3 cm

4. Nguy cơ rất cao

• T1G3 kết hợp CIS, có nhiều bướu hay kích thước lớn > 3cm, bướu tái phát, ở vị trí niệu đạo sau
• Tái phát sau đêì trị hỗ trợ bằng BCG

Điều Trị Hỗ Trợ Sau Cắt Đốt Bướu

1. Điều trị hỗ trợ phải dựa trên kết quả phân loại nhóm nguy cơ
2. Hóa trị tại chỗ (thuốc bơm vào bàng quang) chu phẫu : nhóm nguy cơ thấp và trung bình. Chống chỉ định nếu thủng bàng quang hoặc không cầm màu tốt
3. Nhóm nguy cơ thấp : chỉ cần 1 lần duy nhất (chu phẫu)
4. Nhóm nguy cơ trung bình : cần tiếp tục hóa trị tại chỗ trong tối đa 1 năm bằng hóa chất hay BCG. Nếu sử dụng BCG thì phải thực hiện tối thiểu 2 tuần sau cắt đốt và khi chắc chắn tổn thương tại bàng quang đã lành hẳn
5. Nhóm nguy cơ cao : cần tiếp tục điều trị miễn nhiễm tại chỗ trong 1-3 năm bằng BCG
6. Chống chỉ định BCG : đang bị, đang điều trị lao hệ tiết niệu hay lao tại các cơ quan khác. Đang nhiễm trùng hệ tiết niệu. Tiểu máu đại thể. Thể trạng kém.
7. Chưa có phác đồ thật chuẩn (về số lần và thời gian giữa 2 lần bơm) cho hóa trị tại chỗ. Hiện có thể sử dụng Doxorubicin, Epirubicin hay Mitomycin C với liều 40 – 50 mg cho mỗi lần bơm thuốc. Có thể sử dụng nước cất hay NaCl 0,9% để pha thuốc. Chú ý đến nồng độ và pH dung dịch khi pha . Thời gian giữ thuốc trong báng quang từ 1-3 giờ.

Cắt bàng quang tận gốc : nhóm nguy cơ rất cao

BƯỚU XÂM LẤN CƠ (BƯỚU SÂU)

Cắt bàng quang tận gốc : là phương pháp điều trị cơ bản

Tùy thể trạng bệnh nhân, tuổi, tình trạng chức năng thận, đã từng mổ hay có bệnh lý trên hệ tiêu hóa không, và ý muốn chủ quan của bệnh nhân, thì sau cắt bàng quang có thể chọn lựa một trong các phương thức chuyển lưu nước tiểu sau :

Chuyển lưu không kiểm soát :

+ Đem 2 niệu quản ra da

+ Ông hồi tràng hay ống đại tràng

Chuyển lưu có kiểm soát :

+ Túi hồi tràng, hồi-manh tràng, đại tràng

+ Bàng quang trực vị

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Điều Trị Bệnh Túi Thừa Đại Tràng
2. Điều Trị Phẫu Thuật Ngoại Khoa Ung Thư Đại Tràng Trực Tràng
3. Điều Trị Suy Tuyến Sinh Dục Khởi Phát Muộn
4. Điều Trị Tổn Thương Mạch Máu Ngoại Biên
5. Điều Trị U Phế Quản

Điều Trị U Phế Quản

1. Lâm Sàng:

– Ho ra máu.

– Đau ngực.

– Khó thở.

– Sụt cân, ăn kém ngon.

– Viêm phổi tái đi tái lại.

– Hội chứng tĩnh mạch chủ trên: phù mặt, cổ, 2 tay kèm tím tái, tuần hoàn bàng hệ ở ngực, lưng.

– Liệt thần kinh hoành, thần kinh quặt ngược, hội chứng Hornet.

2. Cận Lâm Sàng:

2.1. Các Xét Nghiệm Giúp Chẩn Đoán Xác Định:

– Xquang phổi: có khối mờ nghi ngờ u.

– CT Scan ngực.

– Nội soi phế quản.

– FNA qua da: chọc hút xuyên thành ngực bằng kim nhỏ mù hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT Scan ngực đối với những khối u lớn nằm sát thành ngực.

2.2. Các Xét Nghiệm Đánh Giá Giai Đoạn Bệnh:

– CT Scan ngực: đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, màng phổi.

– Siêu âm bụng hoặc chụp CT Scan bụng: đánh giá di căn gan, thượng thận.

– Chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi (nếu có tràn dịch màng phổi) xét nghiệm sinh hóa, tế bào lạ (cell block).

– X quang xương: đánh giá có hủy xương nếu đau nhức xương.

– Xạ hình xương: nếu đau nhức xương hoặc có tăng alkaline phosphatase máu.

– CT Scan não khi bệnh nhân có biểu hiện bất thường hệ thần kinh trung ương.

– MRI: ít có vai trò trong chẩn đoán, ngoại trừ đánh giá xâm lấn tủy sống, di căn đốt sống.

– PET: độ chính xác cao trong chẩn đoán và đánh giá giai đoạn ung thư phổi. Không nên chỉ định thường qui đối với u phổi giai đoạn sớm vì phẫu thuật giúp đánh giá giai đoạn chính xác nhất.

– Soi trung thất: đánh giá di căn hạch giai đoạn N2 hay N3 để giúp quyết định phẫu thuật, đặc biệt đối với các trường hợp không xác định được qua chụp CT Scan ngực hoặc PET.

– Soi màng phổi: trong trường hợp tổn thương dày màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi nghi ngờ ác tính mà sinh thiết màng phổi mù không xác định được.

– Mở lồng ngực: cho các trường hợp không đánh giá được trước mổ.

2.3. Các Xét Nghiệm Khác:

Tumor marker: CEA,TPA. Có độ nhạy cảm và đặc hiệu thấp nên không dùng để truy tầm ung thư và không có ý nghĩa chẩn đoán sớm mà chỉ để theo dõi diễn tiến của K phế quản.

3. Phân Chia Giai Đoạn Bệnh: Theo TNM

3.1. Phân Chia Giai Đoạn Ung Thư Phổi Không Phải Tế Bào Nhỏ:

T(khối u)	N(hạch)	M(di căn)	Giai đoạn
T1: u < 3cm	N0: chưa di căn hạch	M0: chưa di căn xa	IA
			IB
T2: u > 3cm, u PQ gốc cách carina > 2cm, xâm lấn màng phổi tạng, rốn phổi, xẹp phổi 1 phần
T1	N1: hạch rốn phổi cùng	M0	IIA
T2	bên		IIB
T3: u phế quản gốc cách carina <2cm, xâm lấn màng phổi thành, cơ hoành, màng tim, màng phổi trung thất, xẹp phổi toàn bộ	N0		IIB
T3	N1	M0	IIIA
T1	N2: hạch trung thất cùng
T2	bên, hạch dưới carina
T3
T4: u xâm lấn trung thất, tim,	N0	M0	IIIB
mạch máu lớn, khí quản, thực	N1
quản, cột sống, carina, tràn dịch màng phổi ác tính.	N2
Bất kì T	N3: Hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch thượng đòn
Bất kì T	Bất kì N	M1: có di căn xa	IV

3.2. Phân Chia Giai Đoạn Đối Với Ung Thư Phổi Tế Bào Nhỏ:

1. a) Giai đoạn còn khu trú: khối u khu trú ở 1 bên lồng ngực, trong 1 trường hợp xạ trị.
2. b) Giai đoạn lan tỏa: Khối u đã có di căn xa hay có tràn dịch màng phổi do ung thư.

4. Điều Trị:

4.1. Điều Trị Ung Thư Phổi Không Phải Tế Bào Nhỏ:

Giai đoạn	Điều trị
I	Phẫu thuật cắt thùy phổi
II
IIIA chưa lan rộng	Phẫu thuật + xạ trị sau mổ
IIIA lan rộng (N2)	Hóa trị 2-3 chu kỳ trước mổ + phẫu thuật
IIIB, IV	Hóa trị hoặc điều trị nâng đỡ

4.2. Điều Trị Ung Thư Phổi Tế Bào Nhỏ:

Giai đoạn	Điều trị
Khu trú	Đa hóa trị (6 đợt) + xạ trị lồng ngực + xạ trị dự phòng não (trường hợp đáp ứng hoàn toàn)
Lan tỏa	Đa hóa trị

5. Kế Hoạch Theo Dõi:

– Bệnh nhân u phổi giai đoạn sớm sau mổ cần theo dõi chụp Xquang phổi định kỳ mỗi 3 tháng để phát hiện tái phát.

– Bệnh nhân đang điều trị hóa chất, được theo dõi công thức máu sau hóa trị vào ngày 10 và ngày 15, kiểm tra chức năng gan, thận, công thức máu trước mỗi đợt hóa trị,và theo dõi triệu chứng sốt.

– Hoãn hóa tri lại 1 tuần nếu Neutrophil <1500 hay tiểu cầu <100000

6. Chiến Lược Phòng Bệnh:

– Khuyên mọi người không hút thuốc lá vì thuốc lá được xem là yếu tố quan trọng nhất gây ra ung thư phổi.

– Cải thiện môi trường sống.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phòng Ngừa, Chẩn Đoán, Xử Trí Nhiễm Khuẩn Trong Thông Niệu Đạo – Bàng Quang
2. Điều Trị Bệnh Túi Thừa Đại Tràng
3. Điều Trị Phẫu Thuật Ngoại Khoa Ung Thư Đại Tràng Trực Tràng
4. Điều Trị Suy Tuyến Sinh Dục Khởi Phát Muộn
5. Điều Trị Tổn Thương Mạch Máu Ngoại Biên

Tổn Thương Mạch Máu Ngoại Biên

1. Đại Cương:

– Tổn thương mạch máu ngoại biên (tổn thương mạch máu ngoại biên) là 1 cấp cứu ngoại khoa.

– tổn thương mạch máu ngoại biên là loại tổn thương nặng cần được sơ cứu tốt, phẫu thuật kịp thời, đúng kỹ thuật mới có khả năng cứu sống và phục hồi lại sức lao động cho nạn nhân.

– Tác nhân gây tổn thương: Trong thời chiến chủ yếu là mảnh hỏa khí, trong thời bình chủ yếu là vật sắc nhọn và chấn thương kín.

2. Triệu Chứng Và Chẩn Đoán:

2.1. Triệu Chứng Lâm Sàng:

– Tùy theo thương tổn động mạch hay tĩnh mạch, tổn thương mạch máu có thông ra ngoài da hay không mà triệu chứng lâm sàng có những biểu hiện khác nhau:

• Có vết thương trên đường đi của mạch máu.
• Máu chảy nhiều qua vết thương.
• Có khối máu tụ (có thể đập theo nhịp mạch).
• Biểu hiện thiếu máu cấp tính phần chi ở xa:

* Đầu chi lạnh, tái.

* Mất vận động.

* Rối loạn hay mất cảm giác.

• Khi đến chậm có thể biểu hiện hoại tử chi rõ: Đầu chi tím đen hay nổi bông (có chổ trắng bợt xen lẫn tím bầm).
• Biểu hiện mất máu toàn thân: niêm nhạt, mạch nhanh, huyết áp tụt…

2.2. Triệu Chứng Cận Lâm Sàng:

– Xét nghiệm về huyết học có tình trạng mất máu (hồng cầu, huyết sắc tố giảm.)

– Siêu âm Doppler mạch máu: thấy chỗ mạch máu tổn thương, khối máu tụ, giảm hoặc mất tuần hoàn đoạn xa.

– Chụp mạch máu có cản quang.

• Với siêu âm Doppler kết quả chẩn đoán đúng chỉ khoảng 70-80%.
• Chụp động mạch với máy DSA cho kết quả tốt. Nó giúp đánh giá đúng vị trí, giúp cho cuộc mổ thuận lợi hơn.
• Nếu không có DSA, có thể chụp ngay trong lúc mổ với máy XQuang di động thông thường.
• Chụp MSCTA dựng hình là phương tiện chẩn đoán không xâm nhập, cho chẩn đoán rất tốt, xác định đúng vị trí và loại tổn thương.
• Trong 1 số trường hợp nghi ngờ có tổn thương mạch máu ngoại biên mà không có điều kiện chụp mạch thì phải mổ thăm dò kiểm tra sự toàn vẹn của mạch máu.

3. Điều Trị Các Tổn Thương Mạch Máu Ngoại Biên:

3.1. Sơ Cứu Kỳ Đầu: với 2 mục đích:

– Cầm máu tạm thời:

• Gập chi tối đa (trong các trường hợp tổn thương mạch máu ở gần khoeo chân hay khuỷu tay).
• Dùng tay chèn lên trên đường đi của mạch máu ở đầu gần.
• Băng ép có trọng điểm: là loại băng ép có độn thêm 1 cục gạc hay 1 cuộn băng lên đúng vị trí chảy máu để tăng hiệu quả cầm máu.

Đối với vết thương mạch máu vùng cổ khi băng ép có trọng điểm cần có 1 nẹp gỗ ở phía đối diện để có hiệu quả cầm máu đồng thời không làm ngạt thở nạn nhân.

• Garo: dùng 1 băng bằng cao su quấn phía trên và sát vết thương sau đó siết chặt. Đây là biện pháp cầm máu tạm thời tốt nhưng có thể gây hoại tử chi nếu để muộn không mổ kịp thời. Chỉ nên garo trong 1 số trường hợp đặc biệt sau:

* Chi đã cắt cụt tự nhiên sau khi bị thương.

* Chi bị dập nát không thể bảo tồn.

* Garo trước để chuẩn bị cho phẫu thuật tránh chảy máu trong mổ.

– Chống sốc:

• Truyền máu và các dịch thay thế máu.
• Nẹp chi nếu có gãy xương.
• Làm thông đường khí đạo, thở oxy và các biện pháp chống sốc khác …

3.2. Điều Trị Phẫu Thuật Các Tổn Thương Mạch Máu Ngoại Biên:

– Chọn phương pháp vô cảm tủy trường hợp cụ thể mà gây mê, tê tại chỗ hoặc tê vùng.

– Chọn đường mổ: Thuận lợi cho phẫu thuật viên và người gây mê

– Chọn loại phẫu thuật: Mục đích của phẫu thuật là cầm máu cứu sống bệnh nhân và phục hồi lại chức năng của cơ thể:

• Cột thắt các mạch máu: chỉ dùng trong các trường hợp khi cột các mạch máu này nguy cơ hoại tử chi ít hoặc không đáng kể. Cần theo dõi kỹ để tránh dẫn tới cắt cụt chi.
• Phục hồi lưu thông dòng máu: cố gắng thực hiện nếu có điều kiện.

* Khâu bên.

* Nối mạch.

* Ghép mạch (tĩnh mạch tự thân hoặc mảnh ghép nhân tạo)

• Nối chi: Trong 1 số trường hợp đến sớm, phần chi thể đứt rời còn tốt và được đặt trong túi ướp đá lạnh.
• Cắt cụt chi: được chỉ định trong trường hợp:

* Chi dập nát nhiều không thể bảo tồn.

* Chi bị hoại tử do garo lâu.

* Khi phẫu thuật không hiệu quả khiến chi bị hoại tử.

3.3. Biến Chứng Sau Mổ:

– Nhiễm trùng và chảy máu thứ phát (2-4%), thường thì vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau mổ. Phải mổ lại cột 2 đầu mạch máu tổn thương.

– Suy thận cấp: thường biểu hiện ở các trường hợp đến muộn chi đã hoại tử cần lọc máu ngoài thận, cắt cụt chi, hay cắt lọc sớm các mô hoại tử.

– Hoại tử chi sau phẫu thuật cột mạch, phục hồi lưu thông hay nối chi: cần phải theo dõi và cắt cụt sớm.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Điều Trị Phình Động Mạch Chủ Bụng
2. Phòng Ngừa, Chẩn Đoán, Xử Trí Nhiễm Khuẩn Trong Thông Niệu Đạo – Bàng Quang
3. Điều Trị Bệnh Túi Thừa Đại Tràng
4. Điều Trị Phẫu Thuật Ngoại Khoa Ung Thư Đại Tràng Trực Tràng
5. Điều Trị Suy Tuyến Sinh Dục Khởi Phát Muộn

Suy Tuyến Sinh Dục Khởi Phát Muộn

1. Định Nghĩa

Suy tuyến sinh dục khởi phát muộn có triệu chứng là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa thường có liên quan đến tuổi. Đặc trưng với sự suy giảm nồng độ androgen trong máu, có hoặc không có sự thay đổi tính nhạy cảm của các receptor androgen. Nó có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan gây ảnh hưởng rõ rệt đến chất lượng cuộc sống.

Suy chức năng tuyến sinh dục là một phần của tiến trình lão hóa bình thường. Ở nam, suy tuyến sinh dục khởi phát muộn không xảy ra với mỗi người và có biểu hiện lâm sàng rất kín đáo. Hơn nữa, giữa các cá nhân có sự khác nhau rõ rệt về tuổi khởi phát, mức độ và tốc độ suy giảm adrogen theo tuổi.

Biểu hiện lâm sàng của suy tuyến sinh dục khởi phát muộn rất đa dạng. Trong đó, với testosterone thay thế, người bệnh được những lợi ích như sau:

Hệ thống/chức năng	Tiến trình lão hóa	Đáp ứng với testosteron
Chức năng cương	Giảm	Cải thiện
Ham muốn tình dục	Giảm	Cải thiện
Tâm trạng/nhận thức	Không thay đổi/Giảm	Chưa được chứng minh
Mệt mỏi/mất động lực	Giảm	Cải thiện
Rối loạn giấc ngủ	Không thay đổi/Tăng	Không thay đổi
Nhận thức không gian	Giảm	Chưa được chứng minh
Vận mạch (đỏ bừng)	Tăng	Giảm/Xấu đi
Chất lượng cuộc sống	Giảm	Cải thiện
Hematocrit	Giảm	Tăng
Sản xuất leptin	Tăng	Giảm/Xấu đi
LDL và HDL cholesterol	Không thay đổi	Giảm/Xấu đi
Khối lượng mỡ	Tăng	Giảm/Xấu đi
Khối lượng cơ	Giảm	Tăng
Trọng lượng xương	Giảm	Tăng
Thay đổi lông, tóc	Giảm	Không thay đổi

2. Điều Trị Suy Tuyến Sinh Dục Khởi Phát Muộn Có Triệu Chứng

Biểu hiện lâm sàng của suy tuyến sinh dục khởi phát muộn thường không đặc hiệu, một vài biểu hiện có thể đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường hơn là dùng hormone sinh dục thay thế như:

+ Thay đổi lối sống (ngừng thuốc lá, cai rượu…): nên khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân. Tuy nhiên, thay đổi lối sống đôi khi chỉ làm giảm triệu chứng từng đợt.

+ Chế độ ăn thích hợp và luyện tập thể dục: giúp giảm béo phì, tăng sức bền cơ bắp và mang lại tinh thần sảng khoái.

+ Biphosphonate: giúp giảm loãng xương, chống trầm cảm, nên sử dụng ở những bệnh nhân lo lắng, bồn chồn.

Trong hầu hết trường hợp, khi đã xác định suy tuyến sinh dục khởi phát muộn, dùng testosterone thay thế giúp cải thiện đáng kể các triệu chứng. Kết quả sẽ tốt hơn nếu kết hợp thay đổi lối sống.

Theo một nghiên cứu hồi cứu (Tomlinson, 2001) cho thấy: tỷ lệ tử vong (đã chuẩn hóa) ở người suy tuyến sinh dục không điều trị cao hơn so với nhóm được điều trị với hormone sinh dục và chăm sóc sức khỏe tốt.

Các lựa chọn điều trị testosterone

Các chế phẩm testosteron thường dùng:

Đường dùng	Hoạt chất	Liều lượng	Ghi chú
Tiêm	Testosterone cypionate	200-400 mg mỗi 3-4 tuần	Trên mức sinh lý, gây hiệu ứng Roller -Coaster
	Testosterone enanthate	200-400 mg mỗi 4 tuần	Trên mức sinh lý, gây hiệu ứng Roller -Coaster
	Testosterone propionate 30 mg + Testosterone phenylpropionate 60 mg + Testosterone isocaproate 60 mg + Testosterone decanoate 100 mg	250 mg mỗi 3 tuần
	Testosterone undecanoate	1000 mg mỗi 12-14 tuần	Nồng độ ổn định
Uống	Viên ngậm	30mg mỗi 2 ngày	Bất tiện
	Methyltestosterone	10 – 30mg mỗi ngày	Độc cho gan
	Testosterone undecanoate	120-160 mg mỗi ngày
Ngoài da	Testosterone patch	5 mg mỗi ngày	Kích ứng da
	Testosterone gel	5-10g/ngày	Dung nạp tốt

Ngoài ra, còn có những chế phẩm testosterone khác, sử dụng theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Tiêm bắp

Tiêm bắp testosterone có tác động kéo dài và đạt đến nồng độ đỉnh khoảng 72 giờ. Lượng dihydrotestosterone thường bình thường nhưng nồng độ estradiol cao ở một số trường hợp.

Trong vài ngày đầu sau khi tiêm thuốc, nồng độ testosterone có thể dưới mức sinh lý. Thường tiêm mỗi 10 – 21 ngày sẽ đạt được nồng độ testosterone bình thường.

Dạng Uống

Một số chế phẩm dạng uống có tác dụng giống như androgen nhưng có thể thay đổi nồng độ các lipid và nguy cơ độc cho gan. Khi dùng testosterone undecanoate, nồng độ dihydrotestosterone có thể dưới mức sinh lý. Nên dùng trong bữa ăn và chia 2 lần trong ngày. Dạng ngâm

Đặt miếng thuốc dính vào niêm mạc hàm trên. Để làm giảm kích ứng tại chỗ (khoảng 9% các trường hợp) vùng đặt thuốc nên được thay đổi.

Dạng Ngoài Da

Testosterone thấm qua da có dạng miếng dán hoặc gel. Cả hai dạng có thể dẫn đến nồng độ testosteron trong huyết thanh bình thường và lượng estradiol và dihydrotestosterone bình thường. Miếng dán bất tiện do chúng nhìn thấy được và gây kích ứng da. Testosteron dạng gel dễ dung nạp hơn vì kích ứng da ít nhất.

Ảnh hưởng của Testosteron

Thay thế testosterone sẽ dẫn các tác động tích cực khác nhau, bao gồm:

Thành phần cơ thể và sức bền

Các nghiên cứu hiện nay cho thấy thành phần cơ thể thay đổi khi điều trị với testosterone. Khối mỡ ở nam giới cao tuổi thay đổi giống như bệnh nhân nam suy tuyến sinh dục trẻ tuổi, nhưng khối cơ và sức bền thì thay đổi ít hơn.

Xương

Testosterone làm giảm tỷ lệ thoái biến xương và làm tăng tỷ trọng xương, đặc biệt là xương sống.

Tim Mạch

Testosterone làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở nam giới: ảnh hưởng các lipoprotein (giảm cholesterol và LDL), trương lực mạch máu, các trị số tiểu cầu, hồng cầu và tiến trình xơ vữa. Chức năng tình duc: ham muốn tình dục và rối loạn cương + Ham muốn tình duc

Nam giới suy tuyến sinh dục thường giảm ham muốn tình dục. Tuy nhiên, nồng độ androgen huyết thanh đủ để ham muốn tình dục khác nhau giữa các cá nhân và phụ thuộc vào yếu tố tâm lý và môi trường. Giảm ham muốn tình dục và lượng testosterone thấp là chỉ định rõ ràng cho điều trị.

+ Rối loạn cương

Cần lượng testosteron phù hợp cho cơ chế đáp ứng cương của dương vật: sản xuất nitric oxide synthase, phóng thích nitric oxide, và sự tăng tổng hợp chu kỳ guanine monophosphate dẫn đến giãn các tiểu động mạch và cơ trơn. Khi lượng adrogen giảm thấp, tiến trình này sẽ không hoàn chỉnh. Mức androgen cần thiết để duy trì tiến trình này vẫn chưa được xác định cụ thể, tuy nhiên chắc chắn khác nhau giữa người này với người khác.

Tác dụng phụ của việc điều trị testosterone

Chống chỉ định tuyệt đối trong điều trị testosterone: người có ung thư tuyến tiền liệt hoặc ung thư vú.

Sử dụng testosterone có thể gây một số tác dụng phụ đặc biệt ở người cao tuổi như:

Giữ nước: hiếm xảy ra. Trên những người nhạy cảm hoặc bệnh mạn tính, tình trạng giữ nước có thể xảy ra.

Độc gan: không còn là vấn đề với các chế phẩm testosterone ngày nay.

Ngưng thở khi ngủ: đã được báo cáo trầm trọng hơn khi dùng testosterone. Tuy nhiên, một nghiên cứu 36 tháng trên nam giới cao tuổi cho thấy không ảnh hưởng đến tình trạng khó thở (Liu, 2003).

Nữ hóa tuyến vú: Hiếm xảy ra vì hiếm khi làm tăng lượng estradiol. Tác dụng phụ này thường hết sau khi giảm liều testosterone.

Tuyến tiền liệt: Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt và ung thư tuyến tiền liệt thường gặp ở đàn ông lớn tuổi, cả hai đều tiến triển với androgen. Những liệu pháp làm giảm androgen được sử dụng để điều trị cả hai bệnh này. Tuy nhiên, dù liệu pháp testosterone cho nam giới cao tuổi làm gia tăng nguy cơ trên các bệnh tuyến tiền liệt trên lâm sàng, nhưng ảnh hưởng trên cận lâm sàng vẫn chưa được biết rõ.

Đa hồng cầu: liệu pháp testosterone ở nam giới lớn tuổi thường dẫn đến tăng khối lượng hồng cầu và mức hemoglobin. Khi có tình trạng này, có thể ngưng liệu pháp testosterone, giảm liều hoặc thay đổi dạng testosterone khác.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Chấn Thương Và Vết Thương Niệu Đạo
2. Phác Đồ Điều Trị Phình Động Mạch Chủ Bụng
3. Phòng Ngừa, Chẩn Đoán, Xử Trí Nhiễm Khuẩn Trong Thông Niệu Đạo – Bàng Quang
4. Điều Trị Bệnh Túi Thừa Đại Tràng
5. Điều Trị Phẫu Thuật Ngoại Khoa Ung Thư Đại Tràng Trực Tràng

Điều Trị Phẫu Thuật Ngoại Khoa Ung Thư Đại Tràng Trực Tràng

1. Định Nghĩa

Ung thư đại-trực tràng là ung thư phổ biến thường gặp, tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ ba, chiếm hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa tại các nước Mỹ và Pháp. Trong đó, trực tràng là vị trí thường gặp nhất trên khung đại tràng khoảng 43% Hầu hết ung thư đại trực tràng (93%) xuất phát từ một polyp tuyến của đại tràng. Yếu tố góp phần gây ung thư đại trực tràng: chế độ ăn uống ít chất bã, nhiều thịt, mỡ động vật và cholesterol, tuổi >40, Polyp tuyến đại tràng, Di truyền, Bệnh viêm loét đại tràng, Crohn.

Điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Các phương pháp khác chỉ bổ túc.

Ung thư đại trực tràng là một trong số ít bệnh lý ác tính có khả năng chữa lành bệnh và có thể phòng ngừa được. Vì thế số lượng phát hiện bệnh ngày càng tăng hơn 1 triệu ca phát hiện do chủ động tầm soát các đối tượng có nguy cơ cao và điều trị triệt để polyp đại tràng bằng cắt qua nội soi đại tràng. Tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng hàng năm giảm dần.

2. Chẩn Đoán

* Biểu Hiện Triệu Chứng:

– Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào vị trí khối U đại tràng U đại tràng P thường biểu hiện thiếu máu do xuất huyết rỉ rả và tiêu lỏng phân màu đen. U đại tràng T và U xích ma Trực tràng thường biểu hiện táo bón đi cầu phân nhầy máu và dạng U vòng nhẫn gây bệnh cảnh tắc ruột thấp.

– Thiếu máu nhược sắt.

– Bệnh nhân phát hiện khi đi cầu nhầy-máu (60%)

– Thay đổi thói quen đi cầu (43%). và có rối loạn tiêu hóa như táo bón, tiêu chảy hoặc xen kẽ táo bón và tiêu chảy. Đi cầu ra máu hoặc đàm nhớt, đi cầu nhiều lần trong ngày hoặc phân dẹt nhỏ.

– Tiêu phân có máu dễ lầm với bệnh trĩ.

Các triệu chứng khác: Đau thốn hậu môn, Tiêu không tự chủ, Tiêu không hết phân, Tiểu gắt buốt, do khối u xâm lấn.

Lâm sàng có thể bao gồm:

• Bệnh sớm: phát hiện không đặc hiệu (mệt mỏi, giảm cân) hoặc không có gì cả
• Bệnh tiến triển: Muộn hơn U lớn gây biến chứng: đau bụng vùng chậu (5%) – tắc ruột (9%), có phản ứng phúc mạc thủng bướu, chảy máu trực tràng lượng nhiều, khối u bụng sờ thấy, gan to, báng bụng.

Khám bụng phát hiện khối u dọc theo khung đại tràng

Khi Bác sĩ thăm khám trực tràng: phát hiện khối u trực tràng ở đoạn thấp.

Đánh giá tương đối mức độ U xâm lấn vào cơ quan lân cận

Đánh giá chức năng cơ thắt Đánh giá khả năng bảo tồn cơ thắt

❖ Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu làm CEA, CA19.9 (carcinoembryonic antigen (CEA), cancer antigen (CA) 19-9); được làm Siêu âm bụng, XQ phổi, X-quang đại tràng với Barium, Nội soi đại trực tràng là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán chính xác, sinh thiết xác định tính chất khối u,.

❖ Siêu âm: được chỉ định để phát hiện di căn gan. Hình ảnh di căn gan trên siêu âm là các khối echo dày rãi rác trong nhu mô gan.

❖ X-quang đại tràng với Barium: Hình ảnh Khối nhô vào lòng đại tràng với đường bờ không đều, Lòng đại tràng bị hẹp lại

❖ Nội soi đại trực tràng kèm sinh thiết: Thấy trực tràng có U, sinh thiết làm Giải Phẫu Bệnh để biết lành tính hay ác tính. Chẩn đoán giải phẫu bệnh: đa số là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma), các loại sarcom khác ít gặp: leiomyosarcoma, lympho-sarcoma…

❖ Cận lậm sàng được làm để đánh giá giai đoạn bệnh, U xâm lấn và đã di căn hay chưa:

MSCT (hoặc MRI): Đánh giá giai đoạn ung thư đại tràng, phát hiện ung thư tái phát hay di căn Siêu âm trực tràng qua ngã trực tràng: Hiện nay là phương pháp được chọn lựa để đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng (độ chính xác 72-94%) và đánh giá di căn hạch vùng (độ chính xác 73-86%).

MRI: Có giá trị tương đương hay cao hơn siêu âm qua ngả trực tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và đánh giá di căn hạch vùng.

PET Làm sau phẫu thuật, để có thể phân biệt ung thư tái phát, di căn xa, hay sẹo xơ tại vùng miệng nối.

2.1. Chẩn Đoán Sự Xâm Lấn Và Di Căn

1. a) Xâm lấn tại chỗ

– Mất tính di động của khối u: chứng tỏ khối u xâm nhiễm mô chung quanh.

– Xâm lấn gây rò các tạng lân cận khối u.

– Các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán sự xâm lấn của khối u: siêu âm bụng, siêu âm qua nội soi trực tràng, chụp cắt lớp vùng chậu, soi bàng quang , soi dạ dày…

1. b) Di căn

– Hạch: hạch bẹn, hạch thượng đòn (Troisier), hạch vùng đại trực tràng.

– Gan: to, lổn nhổn, cứng. Siêu âm bụng, chụp cắt lớp để xác định chẩn đoán.

– Phổi: X quang phổi cho hình ảnh di căn là những bóng mờ tròn như bong bóng bay ở 2 phế trường.

– Não: chụp cắt lớp sọ não phát hiện khối u ung thư di căn.

– Xương: hình ảnh hủy xương của di căn xương cột cống hoặc xương chậu thường gặp.

2.2. Chẩn Đoán Giai Đoạn

Hiện nay có hai cách xếp hạng giai đoạn ung thư đại trực tràng được dùng nhiều nhất tùy theo sự xâm lấn của tế bào ung thư:

A) Theo Dukes

Xếp hạng được tác giả Dukes mô tả năm 1932, sau đó được cải biên bởi tác giả Astler, Coller và nhiều tác giả khác. Xếp hạng theo Dukes đã được sửa đổi:

– Giai đoạn A: ung thư khu trú thành trực tràng ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm

– Giai đoạn B: ung thư xâm lấn lớp cơ, lớp thanh mạc, chưa di căn hạch

– Giai đoạn C: di căn hạch vùng

– Giai đoạn D: di căn xa

B) Theo TNM

❖ T (Tumor)

T_X U nguyên phát không thể đánh giá được vì có mô tả về mức độ khối u, vì thông tin không đầy đủ

Tis U tại chỗ còn trong lớp biểu mô Ti U xâm lấn lớp dưới niêm mạc T₂ U xâm lấn lớp cơ

T₃ U xâm lấn lớp thanh mạc hoặc phúc mạc nhưng không dính bất kỳ cơ quan lân cận hoặc các mô

T₄ U xâm lấn phúc mạc tạng và các cơ quan hay cấu trúc khác

T4b Ung thư đã phát triển xuyên qua thanh mạc của đại tràng và xâm nhập các mô lân cận hoặc các bộ phận

❖ N (Nodule)

N_X Hạch không đánh giá được

N₀ Không có hạch di căn

N₁ Di căn vào 1-3 hạch mạc treo vùng

N1a – tế bào ung thư được tìm thấy trong 1 hạch bạch huyết gần đó N1b – tế bào ung thư được tìm thấy trong 2-3 hạch bạch huyết gần đó N₂ a Di căn 4 -6 hạch mạc treo vùng N₂ b Di căn hơn 7 hạch dọc theo đường đi của thân mạch máu

❖ M (Metastasis)

MX Di căn xa không đánh giá được M0 Không có di căn xa

M1 a Ung thư đã lan rộng đến 1 cơ quan xa, hoặc thiết lập các hạch bạch huyết xa

M1b Ung thư đã lan rộng đến hơn 1 cơ quan xa xôi hoặc thiết lập các hạch bạch huyết xa hoặc đã lan tràn đến các phần xa của phúc mạc Giai đoạn theo TNM

Giai đoạn Thương tổn		T	N	M	Tương ứng giai đoạn theo Dukes
0	Nông (in situ)	Tis	N0	M0	–
I	Khu trú	T1 hay T2	N0	M0	A
IIA	Xâm lấn	T3	N0	M0	B1
IIB		T4a	N0	M0	B2
IIC		T4B	N0	M0	B3
IIIA	Tới hạch vùng	T1-2	N1	M0	C1
IIIB		T3-4	N1	M0	C2
IIIC		T1-4	N2	M0	C3

3 . Điều Trị Ngoại Khoa

Điều trị ung thư đại trực tràng chủ yếu là phẫu thuật kết hợp hóa trị.

3.1 Về Phẫu Thuật

1. a) Đại tràng được chia 2 phần

– Đại tràng phải: từ manh tràng đến nửa phải đại tràng ngang.

– Đại tràng trái: từ nửa trái đại tràng ngang đến chỗ nối đại tràng chậu hông và trực tràng.

1. b) Trực tràng có 2 cách chia

– Chia 2 phần: trực tràng trong ổ bụng và trực tràng ngoài ổ bụng. Nếp phúc mạc chậu ngăn 2 phần ở cách bờ hậu môn 7-9cm.

– Chia 3 phần:

+ 1/3 dưới: 0-5cm cách bờ hậu môn

+ 1/3 giữa: 6-10cm cách bờ hậu môn

+ 1/3 trên: 11-15cm cách bờ hậu môn

3.2. Động Mạch Và Tĩnh Mạch Của Đại Trực Tràng

1. a) Đại tràng phải

Được cung cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên (các nhánh động mạch hồi-manh-trùng tràng, động mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng giữa) và theo hệ tĩnh mạch mạc treo tràng trên về tĩnh mạch cửa.

1. b) Đại tràng trái

Được cung cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới (các nhánh động mạch đại tràng trái, động mạch đại tràng chậu hông) và theo hệ tĩnh mạch mạc treo tràng dưới về tĩnh mạch cửa

1. c) Trực tràng

– 1/3 trên: được cung cấp máu bởi động mạch trực tràng trên (trĩ trên), là nhánh cuối của động mạch mạc treo tràng dưới và dẫn máu theo tĩnh mạch trực tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới về tĩnh mạch cửa (Hình 1).

– 1/3 giữa: được cung cấp máu bởi động mạch trực tràng giữa (trĩ giữa) từ nhánh của động mạch hạ vị (hay chậu trong).

– 1/3 dưới: được cung cấp máu bởi động mạch trực tràng dưới (trĩ dưới) từ nhánh động mạch thẹn, một nhánh của động mạch hạ vị.

– 2/3 dưới của trực tràng máu được dẫn theo tĩnh mạch hạ vị về hệ tĩnh mạch chủ dưới.

3.3.Hệ Bạch Huyết

Hình 1. Động mạch nuôi dưỡng đại trực tràng 1. Động mạch mạc treo tràng trên, 2. ĐM mạc treo tràng dưới, 3. ĐM đại tràng giữa, 4. ĐM đại tràng trái, 5. ĐM hồi manh đại tràng, 6. ĐM đại tràng trái, 7,8,9. Các ĐM đại tràng chậu hông, 10. ĐM trực tràng trên, 11. ĐM hạ vị, 1 2. ĐM trực tràng giữa, 13. ĐM trực tràng dưới

Hình 2. Hệ bạch huyết của đại tràng 1. Hạch thành đại tràng, 2. Hạch cạnh đại tràng 3. Hạch trung gian của đại tràng, 4. Hạch chính của đại tràng, 5. Hạch hạ vị, 6. Hạch bẹn

Các chuỗi hạch bạch huyết dọc theo các hệ mạch máu của đại trực tràng (Hình 2).

• Chuỗi hạch bạch huyết mạc treo tràng trên: dẫn lưu các hạch bạch huyết của đại tràng phải.
• Chuỗi hạch bạch huyết mạc treo tràng dưới: dẫn lưu các hạch bạch huyết của đại tràng trái và phần trên của trực tràng.
• Chuỗi hạch bạch huyết hạ vị: dẫn lưu các hạch bạch huyết của phần giữa trực tràng.
• Chuỗi hạch bạch huyết vùng bẹn: dẫn lưu các hạch bạch huyết của phần thấp trực tràng.

3.4 Mục Đích Và Nguyên Tắc Điều Trị Ngoại Khoa

1. a) Cắt rộng rãi đoạn ruột có khối u tôn trọng bờ an toàn trên dưới khối u, mạc treo đại trực tràng, hạch vùng và các tạng lân cận bị xâm lấn (nếu được).

– Đối với ung thư đại tràng: cắt trên và dưới khối u ít nhất là 5cm.

– Đối với ung thư trực tràng: cắt trên u ít nhất 5cm nhưng cắt dưới khối u ít nhất > 2cm (theo tác giả William 1984).

1. b) Tôn trọng kỹ thuật cắt cách ly không đụng u (No-touch isolation technic of resection)

Do Turnbull RB đề xuất năm 1967, cắt các nhánh động tĩnh mạch của đại tràng tại góc và 2 đầu ruột trước khi cắt mạc treo và khối u.

1. c) Chuẩn bị tốt đại tràng để nối ngay sau khi cắt, lập lại lưu thông tiêu hóa của ruột. Chuẩn bị đại tràng thật sạch để cho việc khâu nối đạt kết quả tốt tránh biến chứng bục xì miệng nối sau mổ. Thường áp dụng các biện pháp sau đây:

Làm sạch lòng đại tràng bằng

– Chế độ ăn lỏng dần trước mổ: trước mổ 3 ngày cho bệnh nhân ăn nhẹ; cháo, súp (trước mổ 3 ngày), sữa (trước mổ 2 ngày), nước đường (trước mổ 1 ngày).

– Kèm thụt tháo liên tiếp 3 ngày trước mổ, phải thụt tháo thật sạch đến nước trong.

– Hoặc chỉ dùng Fortrans (PEG 4000-Polyéthylène 4000), thuốc dạng bột pha với nước uống để làm sạch lòng đại tràng. Cho bệnh nhân uống 3 gói, mỗi gói pha với 1 lít nước, uống trong vòng 1 ngày trước mổ, mà không cần thụt tháo. Nhưng không được dùng cho các trường hợp có biến chứng dọa thủng đại tràng hoặc trường hợp tắc ruột .

– Rửa ruột có thể dùng PEG hay Fleet. Nhiều NC cho thấy dùng Fleet tốt hơn nhờ uống 1 lượng chất lỏng nhỏ (70ml) so với PEG (> 2lít).

Khử trùng đường ruột

Có thể dùng các loại kháng sinh đường ruột kết hợp với diệt vi trùng. Kháng sinh: uống thì erythromycin (1g) và neomycin (1g) 3 lần 1 ngày trước ngày mổ. Chích kháng sinh phòng ngừa 1 liều 30 phút trước mổ, 4 giờ sau chích liều thứ 2. kháng sinh là cephalo II hay III, kết hợp với

metronidazol hay clindamycin để diệt vi trùng hiếm khí…..Tuy nhiên hiện nay chỉ cần chuẩn bị sạch đại tràng là đủ.

3.5 Chỉ Định Phẫu Thuật

Chỉ định phẫu thuật triệt để (hay triệt căn), tạm bợ, mở rộng và làm sạch tùy vào các yếu tố: o Giai đoạn của ung thư o Độ xâm lấn của ung thư o Mức độ di căn o Thể trạng của bệnh nhân a) Phẫu thuật triệt để hay triệt căn

Đây là phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi khối u theo nguyên tắc ung thư: cắt bỏ đoạn ruột mang khối u đảm bảo bờ an toàn của 2 đầu ruột cắt, nạo lấy hết các hạch mạc treo vùng và cắt tận gốc các mạch máu nuôi dưỡng. Phẫu thuật được chỉ định cho:

– Những bệnh nhân có thể trạng còn tốt.

– Ung thư ở giai đoạn chưa di căn xa (A, B, C theo xếp hạng của Dukes hoặc giai đoạn 0, I, II, III theo TNM).

– Ung thư còn khu trú ở thành ruột chưa xâm lấn các tạng chung quanh hoặc có xâm lấn nhưng còn khả năng cắt bỏ được.

1. b) Phẫu thuật mở rộng

Đây là phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi triệt để, kết hợp cắt bỏ các cơ quan lân cận bị xâm lấn và cắt bỏ một phần hay toàn bộ các cơ quan di căn.

– Thể trạng bệnh nhân cho phép một phẫu thuật lớn.

– Ung thư xâm lấn vào các tạng lân cận hoặc di căn mà còn có thể cắt bỏ được.

1. c) Phẫu thuật làm sạch

Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng trực tràng có khối u với mục đích làm sạch để tránh các biến chứng nhiễm trùng, tắc ruột, vỡ khối u hoặc trong các trường hợp di căn mà không thể lấy được hết.

1. d) Phẫu thuật tạm bợ

Thường thực hiện các phương pháp sau:

– Nối tắt đoạn ruột trên với đoạn ruột dưới khối u.

– Hậu môn nhân tạo trên dòng: đưa ruột trước khối u ra ngoài ổ bụng làm hậu môn nhân tạo. Chỉ định cho các trường hợp:

Hình 3. Cắt đại tràng phải do ung thư đại tràng lên

Hình 4. Cắt đại tràng phải do ung thư đại tràng góc gan

Giai đoạn trễ của ung thư, không phẫu thuật triệt để được: giai đoạn D (Dukes) hay giai đoạn IV (theo TNM), thể trạng bệnh nhân quá kém không thể chịu đựng được cuộc mổ lớn.

3.6 Các Phương Pháp Phẫu Thuật Điều Trị Ung Thư Đại Tràng

1. a) Điều trị ung thư đại tràng chưa biến chứng Triệt để

❖ Cắt đại tràng phải

Chỉ định

Các khối u ung thư ở đại tràng phải: manh tràng, đại tràng lên, góc gan, đoạn đại tràng ngang bên phải cách góc gan 0-5cm.

Kỹ thuật

– Cắt toàn bộ đại tràng phải thành một khối: gồm 20cm cuối của hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, góc gan và 1/3 hoặc 1/2 bên phải của đại tràng ngang tùy vị trí của khối u.

– Cắt mạc treo đại tràng phải với mạch máu và hạch mạc treo.

Hình 5. Cắt đại tràng trái do ung thư đại tràng xuống

Hình 6. Cắt đại tràng ngang do ung thư đại tràng ngang

– Lập lại lưu thông ruột: nối hồi tràng với đại tràng ngang (Hình 3 và 4).

Tai biến phẫu thuật

Trong phẫu thuật cắt đại tràng phải, khi bóc tách mạc Told dính vào sau với tá tràng, niệu quản phải và tĩnh mạch chủ dưới nhất là trường hợp khối u to và xâm lấn dễ gây tổn thương các cơ quan này:

– Rách tá tràng

– Tổn thương niệu quản phải: đứt niệu quản phải hoặc khâu thắt niệu quản phải

– Rách tĩnh mạch chủ dưới.

Biến chứng sau mổ

– Bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân.

– Viêm khoang tế bào sau phúc mạc.

– Tiêu lỏng: thật ra đây không phải là biến chứng mà là hậu quả sau cắt đại tràng phải do cắt bỏ phần hấp thu nước của đại tràng phải. Tiêu lỏng thường xảy ra trong vài tuần lễ đầu sau mổ.

❖ Cắt đại tràng trái

Chỉ định

Các khối u ung thư ở đại tràng trái: đại tràng ngang bên trái cách góc lách 0-5cm, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, phần đầu của đại tràng chậu hông.

Kỹ thuật

– Cắt đại tràng trái thành một khối từ 1/2 đại tràng ngang bên trái, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, phần đầu của đại tràng chậu hông.

– Cắt bỏ mạc treo đại tràng trái với mạch máu, hạch vùng.

– Lập lại lưu thông ruột, nối đại tràng ngang với đại tràng chậu hông (Hình 5).

Tai biến phẫu thuật

– Vỡ lách.

– Tổn thương niệu quản trái: đứt hoặc khâu thắt niệu quản trái.

Biến chứng sau mổ

– Bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân.

– Viêm khoang tế bào sau phúc mạc.

❖ Cắt đại tràng ngang

Chỉ định

Khối u ung thư ở đoạn giữa của đại tràng ngang.

Kỹ thuật

– Cắt đoạn đại tràng ngang.

– Cắt mạc treo đại tràng ngang, động tĩnh mạch đại tràng giữa và hạch mạc treo vùng.

– Lập lại lưu thông ruột: nối hai đầu đại tràng ngang phải và trái (Hình 6).

Tai biến phẫu thuật

Tổn thương tá tràng, tụy hiếm xảy ra.

Biến chứng sau mổ

Bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân.

❖ Cắt đại tràng chậu hông

Chỉ định

Khối u ung thư ở đoạn đại tràng chậu hông.

Kỹ thuật

– Cắt đoạn đại tràng chậu hông trên và dưới khối u ít nhất 5cm.

– Cắt mạc treo đại tràng chậu hông và lấy hạch mạc treo vùng.

Lập lại lưu thông ruột, nối hai đầu đại tràng xuống và trực tràng (Hình 7).

Tai biến phẫu thuật

Tổn thương niệu quản trái, động tĩnh mạch hạ vị.

Biến chứng sau mổ

Bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân.

Tạm bợ

– Phẫu thuật làm sạch

Cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u, chỉ cần trên và dưới khối u 5cm, mà không cần cắt rộng rãi.

– Nối tắt đoạn trên và dưới khối u

Hình 7. Cắt đoạn đại tràng chậu hông
Nối hồi tràng-đại tràng ngang bên-bên cho các ung thư ở đại tràng phải mà không cắt được; nối đại tràng ngang-đại tràng chậu hông bên-bên cho các ung thư ở đại tràng trái mà không cắt được.

– Hậu môn nhân tạo trên dòng Cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng

Năm 1990, kỹ thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng được áp dụng ở một số nước. Tuy nhiên kỹ thuật này chưa phổ biến và còn hạn chế. Vài năm gần đây, một số bệnh viện trong nước đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật này, chỉ định thực hiện ở các trường hợp ung thư đại tràng ở giai đoạn sớm và khu trú.

3.6.2.Điều Trị Ung Thư Đại Tràng Có Biến Chứng

Tắc ruột

Trong trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng, điều trị phải giải quyết: tắc ruột và bệnh lý ung thư. Do đó, nếu tình trạng bệnh nhân cho phép phẫu thuật triệt để cắt đại tràng, có nối ngay hay không tùy tình trạng của đại tràng.

– Trong tắc ruột do ung thư đại tràng phải, thường có thể nối ngay, nhưng tắc ruột do u ở đại tràng trái thì hạn chế nối ngay vì thường dễ bục, chỉ nối khi thực hiện phương pháp tưới rửa đại tràng thật tốt trong mổ.

– Khi không có điều kiện cắt đại tràng trong cấp cứu thì đưa đại tràng trước khối u làm hậu môn nhân tạo tạm và cắt bỏ đại tràng thì sau vài tuần lễ. Nhưng đa số trường hợp tắc ruột, ung thư ở giai đoạn muộn, nên hầu hết chỉ thực hiện phẫu thuật tạm bợ.

Viêm phúc mạc do vỡ khối u hay vỡ đại tràng trên khối u vào ổ bụng

– Cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u vỡ và không được nối ngay mà làm hậu môn nhân tạo tạm sẽ phục hồi lại sau vài tháng.

– Hoặc đưa chỗ vỡ của đại tràng trước khối u ra làm hậu môn nhân tạo tạm và phẫu thuật triệt để ở thì 2 sau vài tuần nếu giai đoạn ung thư còn cho phép cắt được.

Áp xe thành bụng do khối u vỡ ra thành bụng

– Rạch tháo mủ tại chỗ áp xe.

– Phẫu thuật triệt để cắt đại tràng thì 2 nếu còn cắt được. Trường hợp không còn cắt bỏ được khối u triệt để thì nối tắt hay làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn trên dòng.

Hình 8. Cắt đoạn đại trực tràng và nối đại trực tràng bằng tay

Hình 9. A, B, C, D, E: Cắt đoạn đại trực tràng và nối
đại trực tràng bằng máy khâu

– Rò đại tràng-bàng quang: thực hiện hậu môn nhân tạo trên dòng, sau đó sẽ phẫu thuật mở rộng cắt đại tràng và bàng quang. Phẫu thuật ít thực hiện vì thường có di căn xa.

– Rò đại tràng-dạ dày : cắt đại tràng ngang và dạ dày nếu còn khả năng cắt được.

– Rò đại tràng-ruột non: cắt đại tràng và đoạn ruột non bị rò.

Xuất huyết tiêu hóa dưới nặng do u đại tràng

Cắt bỏ đại tràng có khối u trong cấp cứu để cầm máu.

3.7 Các Phương Pháp Phẫu Thuật Điều Trị Ung Thư Trực Tràng

A) Điều Trị Ung Thư Trực Tràng Chưa Biến Chứng Triệt Để

❖ Cắt Trực Tràng Giữ Lại Cơ Vòng Hậu Môn

Phẫu thuật cắt đại tràng-trực tràng trước và nối ngay.

Chỉ định

Các khối u ở đoạn trên và giữa của trực tràng, cách bờ hậu môn trên 6cm.

Kỹ thuật

Cắt bỏ đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng có khối u và nối đại tràng-trực tràng bằng tay (Hình 8) hay bằng máy (staplers). Nhờ những tiến bộ về máy khâu nối, các khối u ở thấp có thể được cắt bỏ và nối lại được mà khâu nối tay không thể thực hiện. Người ta dùng máy cắt TA để cắt trực tràng đoạn thấp và nối tận-tận bằng máy khâu nối EEA (Hình 9).

❖ Phẫu thuật Hartmann Phẫu thuật được Hartmann thực hiện năm 1921.

Chỉ định

Các khối u nằm ở đoạn trực tràng giữa mà không thể khâu nối được. Hiện phẫu thuật này ít áp dụng khi có máy khâu nối. Thường áp dụng trong cấp cứu và bệnh nhân thể trạng kém.

Kỹ thuật

Cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng. Đóng mõm trực tràng dưới lại và đưa đầu trên đại tràng chậu hông ra hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo (Hình 10).

Hình 10. Phẫu thuật Hartmann

 

Ưu điểm

Phẫu thuật còn giữ lại cơ vòng hậu môn và không sợ biến chứng bục xì sau mổ, tỷ lệ tử vong ít. Khuyết điểm

Bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời mặc dù hậu môn thật còn giữ lại và trực tràng vẫn còn bài tiết ra chất nhày của đoạn trực tràng còn lại.

❖ Phẫu thuật kéo tuột (Pull-through) của Babcock Bacon và các kỹ thuật cải biên Phẫu thuật này được hai tác giả Babcock và Bacon thực hiện năm 1956 và được cải biên về sau.

Chỉ định

– Các khối u ở đoạn trực tràng thấp cách bờ hậu môn 3-6cm.

– Ung thư ở giai đoạn sớm (Dukes A, B) và kích thước khối u <2cm.

– Không xâm lấn cơ vòng hậu môn.

Kỹ thuật

Cắt bỏ toàn bộ trực tràng, kéo tuột đại tràng chậu hông qua lỗ hậu môn và nối đại tràng với hậu môn theo ngả tầng sinh môn (Hình 11).

Ưu điểm

Cắt bỏ khối u và tạo lập lưu thông tiêu hóa bảo đảm chức năng sinh lý của hậu môn.

Khuyết điểm

Phẫu thuật khó vì u ở thấp, biến chứng bục miệng nối và ung thư tái phát tại chỗ.

❖ Các loại phẫu thuật khác

– Phẫu thuật Kraske: cắt bỏ khối u nhỏ ở thành sau trực tràng qua ngả sau xuyên xương cùng.

– Phẫu thuật cắt u xuyên qua lỗ hậu môn: ít được dùng vì tỷ lệ tái phát cao.

❖ Cắt trực tràng lấy cả cơ vòng hậu môn

Phẫu thuật cắt cụt trực tràng theo 2 ngả bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles): phẫu thuật này được tác giả Miles thực hiện năm 1908.

Chỉ định

Các khối u ở đoạn thấp của trực tràng (1/3 dưới) cách bờ hậu môn < 6cm có xâm lấn cơ vòng hậu môn và các khối u to ở 1/3 giữa trực tràng khả năng cắt được mà không thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ vòng hậu môn được.

Kỹ thuật

Cắt bỏ phần dưới của đại tràng chậu hông và toàn bộ trực tràng, các cơ vòng hậu môn, cơ nâng hậu môn, lấy luôn hậu môn với 2 kíp mổ: ngả bụng và tầng sinh môn. Đưa đại tràng chậu hông trên ra ngoài ổ bụng ở hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn (Hình 12).

Ưu điểm

– Cắt bỏ rộng rãi triệt để lấy hết khối u ung thư và hạch vùng.

– Kết hợp cắt bỏ rộng rãi các cơ quan xâm lấn vùng chậu: tử cung và âm đạo hoặc bàng quang. Tuy nhiên các phẫu thuật mở rộng này thường rất nặng: đoạn chậu sau hay đoạn chậu toàn phần.

Khuyết điểm

– Phẫu thuật nặng, nhiều tai biến trong mổ và biến chứng hậu phẫu.

– Tai biến chảy máu trước xương cùng hay gặp nhất và các tổn thương niệu quản, bàng quang và niệu đạo (nam) và âm đạo (nữ).

– Biến chứng nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn thường kéo dài.

– Bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.

Tạm bợ

Thường làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng chậu hông hoặc đại tràng ngang tùy vào sự tiến triển và xâm lấn của ung thư.

Hình 11. Phẫu thuật Pull-Through

Hình 12. Phẫu thuật Miles

1. B) Điều Trị Ung Thư Trực Tràng Có Biến Chứng
   Tắc ruột

Thường bệnh nhân trong tình trạng nặng vàvị trí khối u ở thấp nên phẫu thuật tốt nhất là đưa đại tràng chậu hông ở trên ra làm hậu môn nhân tạo để giải quyết tắc ruột. Đánh giá:

– Ung thư ở giai đoạn còn cắt bỏ được sẽ can thiệp phẫu thuật triệt để thì 2 sau vài tuần lễ có chuẩn bị đại tràng và bệnh nhân được hồi sức tốt.

– Ung thư không còn khả năng phẫu thuật triệt để được sẽ để hậu môn nhân tạo này vĩnh viễn. Viêm phúc mạc

Chỗ vỡ là khối u ở đoạn trực tràng trong ổ bụng hoặc có trường hợp u ở đoạn trực tràng ngoài ổ bụng, nhưng gây vỡ trực tràng phía trên khối u trong ổ bụng. Nguyên tắc là đưa đại tràng chậu hông trên chỗ vỡ ra làm hậu môn nhân tạo và khâu lại chỗ thủng hoặc phải cắt bỏ khối u bị thủng theo phương pháp Hartmann. Thường biến chứng này rất nặng và tỷ lệ tử vong cao. Phẫu thuật triệt để sẽ can thiệp thì 2.

Rò vào cơ quan lân cận

Rò trực tràng-âm đạo ở nữ và rò trực tràng-bàng quang ở nam. Thường phẫu thuật 2 thì:

– Thì T. Làm hậu môn nhân tạo trên dòng ở đại tràng chậu hông.

– Thì 2: Phẫu thuật triệt để cắt rộng cả trực tràng và cơ quan bị rò (tử cung, phần phụ và âm đạo hoặc bàng quang).

4. Theo Dõi Sau Mổ Và Tiên Lượng

Sau mổ ung thư đại trực tràng cần phải theo dõi các biến chứng sớm của phẫu thuật và theo dõi lâu dài: sự tái phát và di căn.

4.1. Theo Dõi Các Biến Chứng Sau Mổ

– Chảy máu sau mổ.

– Bục xì miệng nối.

– Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tầng sinh môn (trong phẫu thuật Miles).

– Các biến chứng của hậu môn nhân tạo.

– Các biến chứng đường tiết niệu.

– Các biến chứng tim mạch, hô hấp nhất là ở các bệnh nhân lớn tuổi.

4.2. Tái Phát

Mặc dù mổ triệt để cắt rộng, nhưng vẫn có một số trường hợp ung thư tái phát tại chỗ hoặc di căn.

– Thường tái phát ở miệng nối gây hẹp miệng nối.

– Tái phát ở mõm trực tràng còn lại sau phẫu thuật Hartmann.

– Tái phát ở tầng sinh môn và vùng chậu sau phẫu thuật Miles.

– Tái phát ở lỗ hậu môn nhân tạo.

– Tái phát ở vết mổ bụng.

Hiện nay, người ta theo dõi sự gia tăng của kháng nguyên ung thư phôi CEA (Carcino-embryonic Antigen) sau mổ để phát hiện sớm sự tái phát của ung thư đại trực tràng trước khi có các dấu hiệu lâm sàng. Nhờ đó, có thể can thiệp phẫu thuật lại sớm.

4.3. Di Căn

Thường di căn gan và di căn ổ bụng hay phúc mạc là nhiều nhất, kế đến là phổi, ít khi gặp di căn não và xương.

5. Điều Trị Ung Thư Tái Phát Và Di Căn

5.1. Tái Phát

Ung thư đại trực tràng tái phát nếu còn khả năng cắt bỏ lại được vẫn có chỉ định can thiệp phẫu thuật, nhưng thường số bệnh nhân được phẫu thuật lại hiếm. Đa số điều trị bổ túc bằng hóa trị kết hợp thuốc miễn dịch (hoặc xạ trị cho trường hợp ung thư trực tràng). Ngày nay một số tác giả dùng xạ trị trước mổ, trong mổ và sau mổ cho các ung thư trực tràng được mổ lần đầu và xạ trị cho các trường hợp ung thư trực tràng tái phát.

5.2. Di Căn

Khi ung thư đã di căn thường thể trạng bệnh nhân rất yếu kém, đa số tác giả không can thiệp phẫu thuật, chỉ điều trị bổ túc với hóa chất hoặc kết hợp với miễn dịch. Một số tác giả đã điều trị cắt bỏ một phần gan hoặc phổi bị ung thư di căn nếu ung thư nguyên phát tại chỗ ở đại trực tràng không tái phát, nhưng kết quả chưa khả quan nhiều và chỉ định còn cân nhắc. Hóa trị bổ trợ ở Giai đọan I không ích lợi gì, ở Giai đọan II, ích lợi chưa rõ, ở Giai đọan III, ích lợi rõ, tăng tỉ lệ sống từ 50% lên 65% với 6 chu kỳ hóa trị SFU+ Acide folinique Leucovorin.

Hóa chất thường được dùng là 5FU (5-Fluoro Uracil) kết hợp với các thuốc Acide folinique… để điều trị bổ túc.

+ Kết hợp 5FU với Acide Folinique

Theo Machover 1986, dùng liều lượng lớn trong thời gian ngắn.

– 5FU: truyền tĩnh mạch trong 4 giờ 400mg/m² da cơ thể/ngày x 5 ngày.

– Acide Folinique: truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ 200mg/m² da cơ thể/ngày x 5 ngày Một tháng sau nhắc lại liều trên và dùng trong 6 tháng, cách 1 tháng 1 đợt.

Sử dụng hóa trị cần chú ý đến các tác dụng phụ và phải có chỉ định cụ thể. Chỉ hóa trị cho ung thư ở giai đoạn C và D hay giai đoạn III và IV .

6.Kết Quả Và Tiên Lượng

6.1. Kết Quả

Tỷ lệ tử vong sau mổ:

– Ung thư đại tràng: 3-5% khi chưa có biến chứng và 20-30% khi có biến chứng.

– Ung thư trực tràng: 1-13% tùy theo tác giả.

6.2. Tiên Lượng

Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng phải theo dõi thời gian sống thêm sau điều trị 5 năm. Tiên lượng của ung thư đại trực tràng thường tốt hơn các ung thư khác ở đường tiêu hóa.

– Ung thư đại trực tràng: tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 40-55% và tùy theo các giai đoạn:

A 70-85%

B 50-60%

C 25-45%

D 0-6%

– Ung thư trực tràng: tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 50-60% và tùy theo các giai đoạn:

A 80%

B 55-65%

C 25-45%

D 0-5%

(Theo Francois Yves, 1991).

Có 4 giai đoạn: giai đoạn I thì có T1 và T2, chưa có hạch di căn, phẫu thuật đúng, 90% BN sống qua 5 năm; giai đoạn II thì chia IIa (T3) và Ilb (T4), chưa di căn hạch, phẫu thuật đúng, 75% BN sống qua 5 năm; giai đoạn III, đã có di căn hạch, chia ra IIIa (T1-T2, N1-M0), IlIb (T3-T4, N1,M0) và IIIc (T bất kỳ, N2, M0), phẫu thuật đúng, 50% BN sống qua 5 năm; IV: đa số phẫu thuật tam bợ để chữa các biến chứng. Chỉ có < 5% BN sống qua 5 năm. Để đánh giá phẫu thuật cần phải xem mặt cắt: mặt cắt không còn bướu là R0, còn sót bướu trên vi thể là R1, còn bướu trên đại thể là R2.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Đơn Thuần Trong Cộng Đồng
2. Phác Đồ Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Chấn Thương Và Vết Thương Niệu Đạo
3. Phác Đồ Điều Trị Phình Động Mạch Chủ Bụng
4. Phòng Ngừa, Chẩn Đoán, Xử Trí Nhiễm Khuẩn Trong Thông Niệu Đạo – Bàng Quang
5. Điều Trị Bệnh Túi Thừa Đại Tràng

Bệnh Túi Thừa Đại Tràng

1. Dịch Tễ

Ở phương Tây, túi thừa ở ĐT xích ma và ĐT xuống chiếm 90%, trong đó túi thừa ĐT xích ma chiếm 65%. Hầu hết là túi thừa giả. Gia tăng theo tuổi (5% trong độ tuổi 30-39T , 60% ở độ tuổi >80)

Ở châu Á, túi thừa ở ĐT phải chiếm 76-83% và đa số là túi thừa đơn độc (69%). Tỉ lệ mắc bệnh không tăng theo tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình thấp hơn

2. Túi Thừa Đại Tràng Không Triệu Chứng

70% bệnh nhân có túi thừa đại tràng nhưng không biểu hiện bất kì triệu chứng nào trong suốt cuộc đời. 10-25% bệnh nhân có túi thừa đại tràng sẽ tiến triển thành VTTĐT, và 5-10% bệnh nhân còn lại có biến chứng chảy máu túi thừa đại tràng

3. Viêm Túi Thừa Đại Tràng

VTTĐT gồm 2 thể lâm sàng là VTTĐT đơn giản (không biến chứng) và VTTĐT phức tạp (hay VTTĐT có biến chứng).

4.Xuất Huyết Túi Thừa Đại Tràng

Xuất huyết túi thừa đại tràng chiếm khoảng 5-10% bệnh nhân có túi thừa đại tràng. Xuất huyết túi thừa đại tràng chiếm tỉ lệ 40% trong các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa dưới và được xem là một nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa dưới. Tăng huyết

áp, béo phì, thiếu máu cơ tim và sử dụng chất chống đông máu là yếu tố thuận lợi. Xuất huyết túi thừa thường xảy ra ở túi thừa đại tràng phải và 90% trường hợp sẽ tự cầm máu. Sau đó, 25-35% bệnh nhân sẽ có đợt xuất huyết tái phát. Chẩn đoán xác định xuất huyết túi thừa đại tràng cần vai trò của nội soi ĐT. Hầu hết các trường hợp không tự cầm máu đều có thể cầm máu thành công qua nội soi. Khoảng 38% trường hợp sẽ chảy máu lại sau khi cầm máu qua nội soi ĐT. Ngoài nội soi, các phương tiện cầm máu khác là can thiệp qua mạch máu và phẫu thuật. Nếu nội soi và can thiệp qua mạch máu không cầm máu thành công, hai phương tiện trên vẫn có vai trò quan trọng là xác định được vị trí chảy máu trước khi phẫu thuật. Phẫu thuật mù (không biết vị trí chảy máu) có thể dẫn đến cắt toàn bộ ĐT với tỉ lệ VPM là 57% và tử vong là 29%.

❖ VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

1. A) Khám LS

• Cơ năng

• Thực thể

Đau vị trí 1/4 dưới trái của bụng với các mức độ khác nhau xảy ra ở 93%-100%. Bệnh nhân có thể đau bụng 1/4 dưới phải nếu túi thừa nằm ở ĐT phải hoặc ở ĐT xích ma nhưng nằm lấn qua phải đường giữa. Những triệu chứng của VPM toàn thể xuất hiện nếu túi thừa viêm bị vỡ và không được khu trú.

1. B) CLS

– CTM:

+ Bạch cầu thường chỉ tăng nhẹ. 45% bệnh nhân có bạch cầu bình thường

+ Chụp đại tràng cản quang: Chụp ĐT cho ít thông tin và không giúp ích nhiều trong việc định hướng điều trị khi túi thừa đang viêm. Tuy nhiên, sau giai đoạn viêm cấp khoảng 4-6 tuần, chụp ĐT đối quang kép bằng barium có giá trị trong việc đánh giá vị trí và sự phân bố của túi thừa

– Chụp cắt lớp điện toán: CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (97% và 100%), tỉ lệ dương giả thấp. Theo Hội các phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ, CT bụng chậu là phương tiện thích hợp nhất để khảo sát những trường hợp nghi ngờ VTTĐT

– Siêu âm: Siêu âm trong VTTĐT có độ nhạy là 77-85% và độ đặc hiệu là 80-99%. Với VTTĐT đơn giản, độ nhạy của siêu âm lên đến 96%. Nhìn chung, độ nhạy và đặc hiệu của siêu âm không bằng CT

3. C) 3.Chụp Cộng Hưởng Từ (MRI)

Chụp MRI đại tràng cũng là một phương tiện hình ảnh tốt để đánh giá bệnh VTTĐT. Phương tiện này hữu dụng trong chẩn đoán VTTĐT phải và là một lựa chọn an toàn thay thế cho CT trong chẩn đoán và đánh giá VTTĐT ở bệnh nhân trẻ tuổi hoặc mang thai.

4. d) 4.Phân độ
   Phân độ VTTĐT của hội PTNS Châu Âu

Phân nhóm	Mô tả	Triệu chứng
I	VTTĐT không biến chứng (VTTĐT đơn giản)	Sốt, đau bụng âm ỉ, có bằng chứng viêm túi thừa trên CT
II	VTTĐT không biến chứng tái phát	Bệnh nhân thuộc nhóm I tái phát triệu chứng
II	VTTĐT có biến chứng (VTTĐT phức tạp)	Áp xe, mưng mủ, VPM, rò tiêu hóa, tắc ruột, chít hẹp lòng ruột

 

Phân độ Hinchey cải biên cho VTTĐT vỡ
I	Áp xe nhỏ quanh đại tràng
IIa	Áp xe xa dễ dẫn lưu
IIb	Áp xe phức tạp có/không kèm rò
III	VPM toàn thể do mủ
IV	VPM toàn thể do phân

5.Điều Trị Bảo Tồn

Kháng sinh điều trị VTTĐT

Kháng sinh đường uống (ngoại trú)

* Metronidazole kết hợp + Fluoroquinolon hoặc

+ Trimethoprim-sulfamethoxazole

* Amoxicillin-clavulanate

kháng sinh đường tĩnh mạch (nằm viện)

* Nhóm điều trị kết hợp + Metronidazole hoặc + Clindamycin

Kết hợp với

+Aminoglycosid + Fluoroquinolon +Cephalosporin thế hệ ba

* Cephalosprin thế hệ II

* Betalactam

+ ức chế men betalactamase

– Điều trị bảo tồn ở những bệnh nhân VTTĐT lần đầu tiên và không có biến chứng (phân nhóm I theo Hội phẫu thuật nội soi châu Âu) có tỉ lệ thành công từ 70-100%. Những bệnh nhân không có sốt cao, không nôn ói nhiều, không có dấu hiệu của VPM và có điều kiện theo dõi có thể điều trị ngoại trú.

– Việc theo dõi sát những bệnh nhân ngoại trú rất quan trọng, triệu chứng sẽ cải thiện trong 2 – 3 ngày. Bệnh nhân tiếp tục sử dụng kháng sinh trong 7-10 ngày. Trong trường hợp triệu chứng không cải thiện hoặc có những diễn biến xấu khác, bệnh nhân cần được nhập viện.

Chỉ định nhập viện của VTTĐT

Phân nhóm I (theo hội PTNS châu Au) và:

+ Không cải thiện/có triệu chứng xấu khác khi điều trị ngoại trú

+ Không thể uống, nôn ói nhiều

+ Có kèm suy giảm miễn dịch

+ Có triệu chứng nặng

Phân nhóm II

Phân nhóm III

Chế độ điều trị nội khoa cho bệnh nhân có chỉ định nhập viện bao gồm cho ruột nghỉ ngơi (ngưng ăn đường miệng), nuôi ăn và sử dụng kháng sinh qua đường tĩnh mạch. Bệnh nhân có thể sử dụng thuốc giảm đau, kể cả thuốc ngủ, nhưng không sử dụng nhóm morphin vì có thể làm tăng co thắt cơ vòng và giảm nhu động ruột. Thông thường, bệnh sẽ cải thiện sau 24-48 giờ, biểu hiện bởi bệnh nhân giảm đau bụng, giảm sốt, ấn bụng ít đau và số lượng bạch cầu giảm. Khi đó, bệnh nhân được chuyển sang sử dụng kháng sinh đường uống tương đương và chế độ ăn bình thường được lập lại dần từ lỏng đến đặc.

Trong trường hợp triệu chứng vẫn tiếp tục không cải thiện hoặc có diễn tiến xấu hơn, chỉ định mổ được đặt ra. Chụp CT cũng cần được thực hiện khi bệnh nhân nhập viện.

Những bệnh nhân sau khi điều trị thành công cần kiểm tra và đánh giá lại toàn bộ ĐT bằng chụp ĐT với thuốc cản quang và nội soi ĐT để xác định lại chẩn đoán và loại trừ các bệnh khác như ung thư đại trực tràng, viêm đại tràng. Thời gian thích hợp là 6 tuần sau khi điều trị nội khoa để quá trình viêm được cơ thể thu xếp.

Khoảng 1/3 bệnh nhân sau khi điều trị nội khoa thành công sẽ có đợt viêm túi thừa tái phát, thường xuất hiện trong năm đầu tiên. Chế độ ăn giàu chất xơ giúp 70% bệnh nhân tránh được tái phát trong 5 năm. Các nghiên cứu ở Ý chỉ ra rằng sử dụng mesalazine hoặc rifaximin làm giảm triệu chứng và giảm tỉ lệ tái phát.

Tỉ lệ bệnh nhân cần phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân lần đầu nhập viện vì VTTĐT là 15-30%, đa số là thuộc nhóm bệnh nhân VTTĐT có biến chứng. Với nhóm VTTĐT đơn giản, cần chú ý những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch, nhóm bệnh nhân này có tỉ lệ điều trị nội khoa thất bại và tỉ lệ có biến chứng cao hơn.

Đối với những bệnh nhân có đợt viêm túi thừa lần hai, việc điều trị nội khoa còn nhiều tranh cãi. Quan điểm cũ cho rằng cần can thiệp ngoại khoa ở những bệnh nhân có đợt viêm túi thừa lần hai, lí do đưa ra là tỉ lệ biến chứng tăng lên 60% và tỉ lệ tử vong tăng gấp đôi (so với VTTĐT lần đầu) ở nhóm bệnh nhân này. Hội các phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ hiện nay khuyến cáo việc đưa ra chỉ định mổ cần xét theo từng trường hợp cụ thể.

Khoảng 15% bệnh nhân VTTĐT có biến chứng áp xe. Chẩn đoán áp xe được nghĩ đến trên lâm sàng (trong trường hợp chưa chụp CT) khi bệnh nhân cải thiện triệu chứng chậm chạp với điều trị nội khoa hoặc sờ bụng thấy được một khối mềm, đau. Những bệnh nhân VTTĐT có biến chứng áp xe này cần được nhập viện và sử dụng kháng sinh tĩnh mạch. Phương pháp điều trị dựa vào kích thước và độ phức tạp của ổ áp xe. Hầu hết ổ áp xe nhỏ (< 2cm) có thể giải quyết chỉ bằng điều trị nội khoa. Những ổ áp xe lớn hơn có chỉ định dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của CT. Ô nhiễm trùng được giải quyết sẽ giúp cải thiện nhanh các triệu chứng trong vòng 72 giờ và giúp bệnh nhân tránh được một cuộc mổ cấp cứu. Ở những bệnh nhân có chống chỉ định mổ do các bệnh nặng đi kèm, dẫn lưu cũng có thể làm giảm bớt các triệu chứng và giúp chuẩn bị bệnh nhân tốt hơn cho một điều trị đầy đủ sau đó [. Nếu ống dẫn lưu (ODL) ra hơn 500ml dịch trong 24 giờ đầu, chẩn đoán rò tiêu hóa nên được nghĩ đến. Ông dẫn lưu được rút khi chỉ còn ít hơn 10ml dịch trong 24 giờ. Thời gian để đạt được mục tiêu như trên có thể mất 30 ngày. Chụp CT lại với thuốc bơm cản quang bơm qua ODL trước khi rút có thể giúp đánh giá kết quả điều trị và phát hiện đường thông nối với ống tiêu hóa. Vị trí dẫn lưu thường được lựa chọn là thành bụng trước. Với ổ áp xe nằm sâu vùng chậu, trong quá trình điều trị dẫn lưu, bệnh nhân có thể phải nằm sấp hoặc nghiêng để thoát mủ hoặc phải dẫn lưu qua ngã trực tràng hoặc âm đạo. Dẫn lưu chỉ được xem là 1 giai đoạn của quá trình điều trị. Giai đoạn kế tiếp được thực hiện 3-4 tuần sau khi dẫn lưu thành công, bệnh nhân được lên chương trình mổ với phương pháp cắt đoạn ĐT và nối một thì. Với phương pháp điều trị như trên, bệnh nhân được rất nhiều lợi ích:

– Không phải mổ cấp cứu

– Không phải mang HMNT

– Chỉ phải trải qua một cuộc mổ (thay vì hai cuộc) nên giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong.

– Giảm thời gian và chi phí điều trị.

Tỉ lệ thành công cho phương pháp dẫn lưu và mổ chương trình như trên là 74-80%. Khoảng 20-25% bệnh nhân có biến chứng áp xe phải điều trị phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật cho nhóm VTTĐT có biến chứng áp xe là áp xe nhiều ngăn hoặc nhiều ổ, không thể dẫn lưu, hoặc triệu chứng không cải thiện sau khi dẫn lưu. Phẫu thuật cắt đoạn ĐT và nối một thì cho nhóm bệnh nhân này được khuyến cáo, nhưng không phải lúc nào cũng thực hiện được.

6. Điều trị ngoại khoa

Chỉ định mổ trong VTTĐT
Chỉ định mổ cấp cứu	Chỉ định mổ chương trình
Viêm túi thừa không biến chứng – Điều trị nội khoa thất bại Viêm túi thừa có biến chứng – VPM – Áp xe đa ổ, không thể hay dẫn lưu thất bại – Tắc ruột (điều trị bảo tồn thất bại)	Viêm túi thừa kèm: – Suy giảm miễn dịch – Tái phát >2 lần Viêm túi thừa có biến chứng – Áp xe dẫn lưu thành công – Chít hẹp lòng ruột – Rò tiêu hóa Không loại trừ được carcinoma

Tỉ lệ chung VTTĐT cần can thiệt phẫu thuật khoảng 10 – 20%. Chỉ định mổ đa số thuộc phân nhóm II và III theo hội PTNS châu Âu và thuộc phân độ III và IV theo Hinchey. Chỉ một tỉ lệ nhỏ VTTĐT đơn giản cần phẫu thuật là những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội (không cải thiện hoặc triệu chứng xấu hơn) sau 3 ngày điều trị.

Mục tiêu của phẫu thuật là giải quyết ổ nhiễm trùng (cắt túi thừa, cắt đoạn ĐT, dẫn lưu áp xe, rửa bụng …), điều trị biến chứng liên quan như tắc ruột, rò tiêu hóa và phục hồi lưu thông của ruột với tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp nhất.

Phương pháp mổ có thể thực hiện một thì hoặc hai thì với các biến thể khác nhau tùy vào mổ cấp cứu hay chương trình và độ nặng của bệnh. Đối với phẫu thuật Hartmann, bệnh nhân cũng cần được cảnh báo khả năng đóng HMNT chỉ đạt 60%.

Với phẫu thuật cấp cứu, mổ mở với đường mổ giữa là một lựa chọn thích hợp. Đánh giá những tiêu chí như tình trạng nhiễm trùng ổ bụng, mức độ và vị trí tắc ruột, lượng phân còn lại trong lòng ĐT trong lúc mổ giúp xác định khả năng thực hiện miệng nối ngay trong mổ (nối thì 1).

Bệnh nhân mổ cấp cứu có phân độ Hinchey I và II vẫn có thể làm miệng nối ngay thì đầu nếu ổ áp xe có thể bóc được trọn vẹn cùng với đoạn ĐT tổn thương hoặc nếu ổ áp xe nằm cách xa vị trí làm miệng nối, được khu trú tốt và có thể dẫn lưu được mà không dây bẩn xung quanh. PTNS cấp cứu cũng có thể áp dụng cho bệnh nhân có phân độ Hinchey I, II.

Với bệnh nhân có VPM (phân độ III và IV), phẫu thuật Hartmann từng được xem là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, phẫu thuật Hartmann có nhiều khuyết điểm. Sau phẫu thuật Hartmann, cuộc mổ thì hai nối ĐT-trực tràng thực hiện rất khó khăn do hiện tượng viêm dính và khó tìm được mỏm trực tràng. Do đó tỉ lệ biến chứng và tử vong sẽ cao hơn và hơn 30% bệnh nhân sẽ phải mang HMNT suốt đời.

Hiện nay kỹ thuật được các phẫu thuật viên khuyến khích thực hiện là: cắt đoạn ĐT và làm miệng nối thì đầu, đồng thời mở hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối. Một kỹ thuật kèm theo là rửa ruột trong mổ cho phép tỉ lệ nối lại ở thì đầu cao hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phải chọn lựa bệnh nhân và phẫu thuật Hartmann vẫn được xem là lựa chọn tốt cho những trường hợp khoang bụng bị nhiễm bẩn nặng. Bằng chứng khuyến cáo cho việc thực hiện miệng nối thì đầu ở bệnh nhân có phân độ III, IV vẫn chưa cao do thiếu nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng.

Đối với mổ chương trình, cắt đoạn ĐT và nối ngay thì đầu đa số có thể thực hiện vì tình trạng viêm nhiễm được khu trú và thu xếp tốt. Chống chỉ định tương đối của làm miệng nối thì đầu là bệnh nhân dinh dưỡng kém, tưới máu không tốt và bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Ở những bệnh nhân này nếu làm miệng nối thì đầu nên mở hồi tràng ra da.

Xu hướng của thế giới hiện nay là PTNS. PTNS cũng có vai trò trong VTTĐT. Ưu điểm không tranh cãi của PTNS so với mổ mở là ít đau, giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, thời gian phục hồi nhanh hơn. Tỉ lệ tái phát, biến chứng và tử vong ngang bằng hoặc thấp hơn. PTNS cấp cứu phù hợp với phân độ Hinchey I và II. Trong mổ chương trình, PTNS có chỉ định rộng rãi hơn.

Biến chứng tắc ruột do VTTĐT có thể gây tình trạng trầm trọng và có thể cần phải phẫu thuật cấp cứu. Vị trí tắc ruột có thể là ở ruột non do viêm dính hoặc ở đại tràng do chít hẹp lòng. Tuy nhiên, đa số trường hợp là tắc ruột không hoàn toàn, có thể điều trị nội khoa ổn định và mổ chương trình sau đó. Trong tắc ĐT, đường kính manh tràng lớn hơn 10cm và có đề kháng ở 1/4 dưới phải của bụng là chỉ định mổ cấp cứu vì bệnh nhân có khả năng bị hoại tử và thủng manh tràng . Những trường hợp chít hẹp lòng ĐT sau khi điều trị nội khoa cần được nội soi hoặc chụp ĐT cản quang để loại trừ các bệnh tăng sinh như ung thư, polyp….

Biến chứng VPM do vỡ túi thừa viêm là một chỉ định mổ cấp cứu. Biến chứng này ít xảy ra nhưng lại có tỉ lệ tử vong rất cao: khoảng 6% cho phân độ III và 35% cho phân độ IV. Biến chứng thường xảy ra ở bệnh nhân bệnh nặng hoặc suy giảm miễn dịch. Phẫu thuật hai thì là lựa chọn hợp lý nếu tình trạng VPM nặng hoặc tổng trạng kém. Những bệnh nhân có tình trạng nhiễm bẩn ít vẫn có thể rửa bụng và nối thì một. PTNS không nên thực hiện vì khả năng thám sát không linh hoạt và khả năng rửa sạch ổ bụng hạn chế.

Biến chứng rò tiêu hóa thường được giải quyết bằng can thiệp phẫu thuật chương trình. Rò ĐT-bàng quang thường gặp nhất với tỉ lệ 65% và kế đến là rò ĐT-âm đạo với tỉ lệ 25%. Rò ĐT-bàng quang thường gặp ở nam hơn nữ vì ở nữ có tử cung nằm giữa ĐT và bàng quang. Đa số bệnh nhân VTTĐT có biến chứng rò tiêu hóa được mổ chương trình và làm miệng nối ở thì đầu. Chỉ rất ít bệnh nhân có tình trạng viêm nặng cần phẫu thuật hai thì. PTNS hoặc mổ mở đều có cách tiếp cận giống nhau. Đối với rò ĐT- bàng quang, sau khi xử lý xong tổn thương túi thừa, tiến hành cắt đường rò, khâu bàng quang và đặt sonde tiểu lưu để bàng quang nghỉ ngơi trong khoảng 7-10 ngày.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Điều Trị Và Theo Dõi Vỡ Bàng Quang
2. Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Đơn Thuần Trong Cộng Đồng
3. Phác Đồ Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Chấn Thương Và Vết Thương Niệu Đạo
4. Phác Đồ Điều Trị Phình Động Mạch Chủ Bụng
5. Phòng Ngừa, Chẩn Đoán, Xử Trí Nhiễm Khuẩn Trong Thông Niệu Đạo – Bàng Quang

Phòng Ngừa Và Xử Trí Nhiễm Khuẩn Trong Thông Niệu Đạo – Bàng Quang

1. Tổng Quan

Đặt thông niệu đạo-bàng quang, gọi tắt là đặt thông niệu đạo là dạng chỉ định thông thường trong chăm sóc bệnh nhân, thường do điều dưỡng thực hiện theo y lệnh của bác sĩ. Trong những trường hợp khó đặt thì do bác sĩ chuyên khoa thực hiện. 80% NKĐTN có nguyên nhân từ ống thông niệu đạo lưu và nguy cơ NKĐTN có liên quan đến ống thông (CA-UTI) tăng thêm 3 – 7% cho mỗi ngày lưu ống thông tại chỗ. Đặc biệt, nhiễm khuẩn bệnh viện thường gây ra bởi các dòng vi khuẩn đa kháng thuốc. Điều dưỡng có thể giúp phòng ngừa CA-UTI bằng cách dùng kỹ thuật đặt thông vô khuẩn.

Hiện có nhiều hướng dẫn kỹ thuật thực hành về phòng ngừa và xử trí nhiễm khuẩn trong thông niệu đạo-bàng quang. Sự khác biệt là không nhiều về kỹ thuật, tất cả đều nhằm hạn chế các nguyên nhân gây NKĐTN là chính.

2. Khuyến Cáo Về Nguyên Tắc Đặt Thông Niệu Đạo

– Thực hành đặt thông niệu đạo tốt phải theo nguyên tắc vô khuẩn của phẫu thuật.

– Kỹ thuật đặt thông niệu đạo tốt phải tôn trọng phác đồ thường quy.

3. Hướng dẫn phòng ngừa và xử trí nhiễm khuẩn trong thông niệu đạo-bàng quang (Phác đồ hướng dẫn phòng ngừa và xử trí nhiễm khuẩn trong thông niệu đạo Châu Âu và Châu Á)

3.1. Điều Kiện Chung

– Cần có phác đồ chăm sóc ống thông niệu đạo.

– Nhân viên y tế phải theo phác đồ vệ sinh bàn tay và phải dùng bao tay dùng 1 lần khi chăm sóc ống thông của bệnh nhân.

3.2. Đặt Ống Thông Và Chọn Ống Thông

– Phải đặt ống thông trong điều kiện vô khuẩn.

– Giảm chấn thương niệu đạo bằng cách dùng đủ chất bôi trơn và dùng ống thông càng nhỏ nếu có thể được.

– Ông thông tẩm nhuận thuốc kháng sinh có thể làm giảm nhiễm khuẩn không triệu chứng trong vòng 1 tuần lễ. Nhưng không có chứng cứ với NKĐTN có triệu chứng, vì thế không khuyến cáo dùng thường quy.

– Ông thông có chứa hợp kim bạc có thể làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn không triệu chứng, nhưng chỉ có ý nghĩa trong vòng dưới 1 tuần lễ. Có vài chứng cứ làm giảm nguy cơ NKĐTN có triệu chứng. Vì vậy có thể dùng trong một vài tình huống.

3.3. Phòng Ngừa

– Hệ thống ống thông phải luôn kín.

– Thời gian đặt ống thông phải tối thiểu.

– Chất sát khuẩn tại chỗ hoặc kháng sinh tại chỗ cho ống thông, niệu đạo hay miệng niệu đạo là không cần thiết.

– Lợi ích của kháng sinh phòng ngừa và chất sát khuẩn chưa bao giờ được xác minh, vì thế không có khuyến cáo.

– Đối với phẫu thuật không phải tiết niệu, nên rút bỏ thông niệu đạo trước 12 giờ đêm sau khi mổ.

– Khoảng thời gian thay thông niệu đạo lưu phải tuỳ theo sự đáp ứng của bệnh nhân, nhưng phải trước khi ống thông có biểu hiện bị tắc. Không có chứng cứ về khoảng thời gian phải thay ống thông.

– Không khuyến cáo dùng kháng sinh kéo dài để ức chế nhiễm khuẩn.

– Túi nước tiểu phải luôn luôn được giữ dưới bàng quang và ống nối.

3.4. Chẩn Đoán

– Không khuyến cáo cấy vi khuẩn thường quy ở bệnh nhân có thông niệu đạo không triệu chứng.

– Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn, phải lấy mẫu nước tiểu và máu đem cấy trước khi dùng kháng sinh.

– Sốt cơn xảy ra chỉ trong 10% các bệnh nhân đặt thông niệu đạo kéo dài, vì thế phải tìm các nguyên nhân khác gây sốt.

3.5. Điều Trị

– 18. Không khuyến cáo điều trị kháng sinh một cách hệ thống trên bệnh nhân khuẩn niệu không triệu chứng có ống thông niệu đạo trong thời gian đặt tại chỗ, trừ một vài tình huống đặc biệt là trước khi phẫu thuật do chấn thương hệ niệu.

– 19. Không có chỉ định điều trị kháng nấm tại chỗ hay toàn thân trong trường hợp Candida niệu không triệu chứng, nhưng cần chỉ định rút hay thay ống thông.

– 20. Kháng sinh, kháng nấm chỉ khuyến cáo chỉ định khi nhiễm có triệu chứng.

– 21. Nếu thông niệu đạo đặt quá 7 ngày, trong trường hợp CA-UTI có triệu chứng, nên cân nhắc việc thay hay rút bỏ thông niệu đạo trước khi bắt đầu cho kháng sinh.

– 22. Dùng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm phải dựa vào tình trạng nhạy cảm tại địa phương của bệnh nhân.

– 23. Sau khi có kết quả cấy, điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ.

– 24. Trường hợp candida niệu kết hợp với triệu chứng đường tiết niệu hoặc với nhiễm toàn thân, phải chỉ định điều trị kháng nấm toàn thân.

– 25. Phụ nữ lớn tuối cần được điều trị nếu tình trạng khuẩn niệu không tự mất đi sau rút bỏ thông niệu đạo.

3.6. Các Hệ Thống Dẫn Lưu Khác

– 26. Có ít chứng cứ rằng đặt thông ngắt quảng sau mổ làm giảm khuẩn niệu so với đặt thông niệu đạo lưu.

– 27. Ở một số bệnh nhân, chọn đặt thông trên xương mu, hệ thống thông condom hay đặt thông ngắt quãng thích hợp hơn là đặt thông niệu đạo lưu.

– 28. Có ít chứng cứ khi đề nghị kháng sinh phòng ngừa trong đặt thông ngắt quãng nên không có khuyến cáo.

3.7. Theo Dõi Lâu Dài

– 29. Phải tầm soát ung thư bàng quang trong những trường hợp đặt thông niệu đạo từ 10 năm trở lên.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Điều Trị Viêm Tụy Mạn
2. Hướng Dẫn Điều Trị Và Theo Dõi Vỡ Bàng Quang
3. Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Đơn Thuần Trong Cộng Đồng
4. Phác Đồ Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Chấn Thương Và Vết Thương Niệu Đạo
5. Phác Đồ Điều Trị Phình Động Mạch Chủ Bụng

Phác Đồ Điều Trị Phình Động Mạch Chủ Bụng

1. Đại Cương:

Phình động mạch (ĐM) là khi đường kính ĐM > 1,5 đó. Phình động mạch chủ (ĐMC) bụng là đoạn ĐMC dưới cơ hoành (trong ổ bụng) bị phình. Phình ĐMC chia 2 loại theo vị trí là phình dưới ĐM thận và phình trên ĐM thận, 2 loại theo hình thái là phình hình thoi và phình hình túi.

2. Nguyên Nhân Và Các Yếu Tố Thuận Lợi:

– Nguyên nhân: Lớp giữa thành mạch bị yếu do xơ vữa, bẩm sinh do rối loạn di truyền, nhiễm trùng (giang mai …)

– Yếu tố thuận lợi: cao huyết áp, tăng lipid máu.

3. Chẩn Đoán:

3.1. Lâm Sàng:

– Không triệu chứng.

– Khối giữa bụng đập theo nhịp tim.

– Đau bụng hoặc thắt lưng. Đau chân. Ói hoặc tiêu ra máu …

3.2. Cận Lâm Sàng:

– X quang bụng không sửa soạn: vôi hoá thành khối phình.

– Siêu âm (Doppler) ĐMC bụng: xác định kích thước, vị trí, vôi hoá khối phình, xơ vữa

– CT bụng có tiêm thuốc cản quang: xác định kích thước, hình thái, vị trí, tính chất thành mạch…

– MSCTA có cản quang dựng hình ĐM ổ bụng: xác định chính xác hơn phình ĐMC và các tổn thương mạch máu nhánh phối hợp.

3.3. Chẩn Đoán Xác Định: CT ĐMC bụng

3.4. Chẩn Đoán Phân Biệt: MSCTA ĐMC bụng.

4. Biến Chứng:

– Doạ vỡ: đau bụng hoặc thắt lưng, đau ngay túi phình, có thể HA cao. Siêu âm, CT thấy vách túi phình không đều, có chỗ rất mỏng, bóc tách nội mạc.

– Vỡ: đau bụng hoặc thắt lưng nhiều, khối phình to nhanh không còn giới hạn rõ, sốc mất máu. Siêu âm có dịch quanh túi phình, CT thuốc cản quang thoát ra ngoài lòng mạch.

– Tắc mạch: tắc ĐM thận, ĐM mạc treo, Đm chậu, ĐM đùi, ĐM khoeo.

– Dò vào đường tiêu hóa: ói hoặc tiêu ra máu lượng nhiều.

– Nhiễm trùng khối phình: đau bụng, sốt, BC tăng. SÂ, CT có dịch bao quanh túi phình, giữa thành mạch.

5. Điều Trị:

5.1. Nội Khoa: khối phình nhỏ (đk < 4,5cm).

– Aspirin 80 – 100 mg/ngày + Doxicillin 100 mg/ngày.

– Điều trị cao HA, rối loạn chuyển hoá lipid nếu có.

– Theo dõi (SÂ) mỗi 6 tháng.

5.2. Ngoại Khoa:

– Chỉ định:

+ Đường kính túi phình > 4.5cm.

+ Phình hình túi.

+ Phình có biến chứng.

– Chống chỉ định tương đối:

+ Tuổi >80.

+ Nhồi máu cơ tim < 6 tháng, suy tim nặng, đau thắt ngực nặng.

+ Suy thận nặng, suy hô hấp nặng (COPD nặng…).

+ Suy giảm trí tuệ nặng.

+ Triển vọng sống < 2năm (ung thư…).

+ Nhiều bệnh phối hợp: tiểu đường, loạn nhịp tim, lao phổi, viêm gan, xơ gan …

+ Quá yếu.

– Kỹ thuật:

+ Nguyên tắc: Loại bỏ khối phình, đảm bảo cấp máu các cơ quan dưới đoạn phình.

+ Chuẩn bị trước mổ: XN thường quy, VDRL (<50 tuổi, phình dạng túi). Siêu âm Doppler tim và mạch cảnh, MSCTA dựng hình ĐMC bụng và 2 chân. MSCTA dựng hình ĐM vành (Bệnh nhân>60 tuổi, có bệnh mạch vành nặng) … Chuẩn bị ổ bụng như mổ tiêu hoá (vệ sinh, ăn nhẹ, an thần hôm trước, nhịn ăn, thụt tháo ngày mổ). Kháng sinh dự phòng.

+ Phương pháp mổ:

• Mổ mở: Đường mổ trước (qua ổ bụng: đường giữa trên dưới rốn) hoặc sau (sau phúc mạc: đường sườn – thắt lưng); Heparin trước kẹp ĐM (50 – 80UI/kg)

Phình hình thoi: Ghép mạch nhân tạo, cắm lại ĐM mạc treo tràng dưới nếu có thiếu máu ruột.

Phình hình túi: vá cổ túi phình hoặc ghép mạch nhân tạo.

• Mổ đặt mảnh ghép nội mạch: Đặt mảnh ghép vào trong lòng mạch theo đường động mạch đùi. Ít biến chứng hơn mổ mở, chi phí cao hơn nhiều so với mổ mở.

– Biến chứng sau mổ:

+ Chảy máu: mổ lại cầm máu.

+ Tắc mạch: mổ lại theo tổn thương (lấy huyết khối hoặc làm lại cầu nối).

+ Suy thận, tim, hô hấp: phối hợp nội khoa điều trị.

+ Nhiễm trùng mạch ghép: mổ lại lấy bỏ mạch ghép + cầu nối ngoài giải phẫu.

5.3. Điều Trị Và Theo Dõi Sau Mổ:

– Săn sóc như phẫu thuật ổ bụng: giảm đau,

– Thường xuất viện sau 7 ngày.

– Tiếp tục điều trị nội khoa.

– Tái khám sau ra viện 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng và mỗi 6 tháng: khám lâm sàng mạch máu, siêu âm Doppler ống ghép + mạch chân, MSCTA sau mổ 6 tháng.

6. Sơ Đồ Chẩn Đoán Điều Trị Phình ĐMC Bụng:

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Tụy
2. Hướng Dẫn Điều Trị Viêm Tụy Mạn
3. Hướng Dẫn Điều Trị Và Theo Dõi Vỡ Bàng Quang
4. Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Đơn Thuần Trong Cộng Đồng
5. Phác Đồ Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Chấn Thương Và Vết Thương Niệu Đạo

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Chấn Thương Và Vết Thương Niệu Đạo

1. Đại Cương

1.1. Nguyên Nhân:

❖ Niệu đạo trước:

• Chấn thương kín: tai nạn giao thông, té kiểu cưỡi ngựa, đập vật cứng vào tầng sinh môn.
• Quan hệ tình dục: gãy dương vật, dụng cụ kích dục vào lòng niệu đạo
• Vết thương: đạn bắn, bị đâm, chó cắn, cắt bỏ dương vật
• Dải co thắt niệu đạo trong điều trị tiểu không kiểm soát
• Tổn thương niệu đạo do điều trị (iatrogenic): dụng cụ nội soi, đặt thông niệu đạo, nong niệu đạo

❖ Niệu đạo sau:

• Vỡ khung chậu
• Do điều trị: dụng cụ nội soi, đặt thông niệu đạo, nong niệu đạo, cắt tuyến tiền liệt tận căn.

❖ Niệu đạo nữ:

• Đụng dập do quá trình chuyển dạ.
• Vỡ khung chậu nghiêm trọng kèm theo tổn thương cổ bàng quang và âm đạo.
• Do điều trị: đặt thông niệu đạo kéo dài, xạ trị vùng chậu, phẫu thuật cắt túi thừa niệu

đạo, phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát.

1.2. Phân Loại:

Bảng 1: Phân loại chấn thương niệu đạo theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ

Độ	Mô tả	Biểu hiện
I	Đụng dập	Chảy máu miệng niệu đạo Chụp niệu đạo bình thường
II	Kéo dãn	Niệu đạo bị kéo dãn nhưng không thoát thuốc cản quang ra ngoài khi chụp niệu đạo
III	Vỡ một phần	Thoát thuốc cản quang ra ngoài niệu đạo nhưng thuốc cản quang vẫn còn vào được bàng quang
IV	Vỡ hoàn toàn	Thoát thuốc cản quang ra ngoài tại vị trí tổn thương, thuốc cản quang không vào được bàng quang Chiều dài niệu đạo đứt xa < 2 cm
V	Vỡ hoàn toàn	Đứt niệu đạo hoàn toàn > 2cm, hoặc tổn thương kéo dài đến tuyến tiền liệt hoặc âm đạo

1. A) Chẩn Đoán

❖ Lâm sàng

Có thể nghi ngờ bệnh nhân có chấn thương/vết thương niệu đạo khi căn cứ vào hoàn cảnh xảy ra chấn thương, kết hợp với những triệu chứng phối hợp của bệnh nhân như sau:

1. Chảy máu ở miệng niệu đạo
2. Máu ở âm hộ (ở nữ)
3. Tiểu máu
4. Tiểu đau
5. Tiểu khó hoặc bí tiểu
6. Phù nề hoặc máu tụ tầng sinh môn
7. Thăm trực tràng: tuyến tiền liệt di chuyển lên cao hoặc không sờ thấy (ở nam)

❖ Cận lâm sàng

1. Chụp niệu đạo ngược dòng (RUG): tiêu chuẩn vàng
2. Siêu âm: giúp đánh giá các thương tổn phối hợp chấn thương niệu đạo
3. CT scan và MRI: không phải là một phần của đánh giá ban đầu
4. Nội soi niệu đạo: dùng thay thế chụp niệu đạo ngược dòng ở nữ

Bảng 2:Phân loại Goldman chấn thương niệu đạo dựa trên RUG

Phân loại Mô tả Loại 1 Niệu đạo sau bị kéo dãn, nhưng còn nguyên vẹn Loại 2 Rách niệu đạo tuyến tiền liệt – màng phía trên hoành niệu dục Loại 3 Rách một phần hoặc toàn bộ niệu đạo trước và sau, với sự gián đoạn của hoành niệu dục Loại 4 Chấn thương bàng quang kéo dài đến niệu đạo Loại 4a Chấn thương tại bàng quang gây thoát thuốc cản quang quanh niệu đạo tạo hình ảnh giống chấn thương niệu đạo sau Loại 5 Chấn thương niệu đạo trước đơn thuần một phần hoặc hoàn toàn

1. B) Điều Trị

❖ Nguyên tắc điều trị:

• Hồi sức chống sốc, chống nhiễm trùng
• Xác định vị trí chảy máu từ các cơ quan
• Xử trí thương tổn tại niệu đạo, tùy tình huống mà có thái độ xử trí khác nhau.

❖ Niệu đạo trước:

* Chấn thương kín:

• Xử trí cấp cứu: tạo hình niệu đạo cấp cứu hoặc sớm không có chỉ định, tốt nhất là chuyển lưu nước tiểu trên xương mu. Trường hợp rách niệu đạo một phần, có thể chuyển lưu trên xương mu hoặc đặt thông niệu đạo vô trùng nhẹ nhàng.
• Điều trị tiếp theo: Sau khi những thương tổn kết hợp phục hồi và tình trạng chấn thương niệu đạo ổn định, tiến hành chụp lại niệu đạoít nhất sau 3 tháng để đánh giá:

– Đoạn hẹp ngắn và nhẹ: có thể nội soi cắt trong hoặc nong niệu đạo.

– Hẹp nặng, đoạn hẹp< 1cm: phẫu thuật tạo hình có thể nối tận – tận,

– Hẹp nặng,đoạn hẹp >1cm: tạo hình bằng mảnh ghép hoặc vạt da có cuống (nối tận -tận sẽ bị cong dương vật).

* vết thương:

• Xử trí cấp cứu:

– Nam: vết thương niệu đạo thường phối hợp với thương tổn ở dương vật và tinh hoàn, do đó cần thiết phải phẫu thuật thám sát. Trong phẫu thuật, có thể thám sát và nối niệu đạo nếu cần thiết.

– Nữ: vết thương niệu đạo thường kết hợp rách âm đạo và bàng quang. Do đó được phẫu thuật kết hợp ngay thời điểm ban đầu.

– Bắt buộc sử dụng kháng sinh chu phẫu.

• Điều trị tiếp theo: Trong trường hợp đoạn vỡ lệch xa 1-1,5cm thì việc nối lại sớm không khả thi. Nên mở 2 đầu đoạn vỡ ra da để chuẩn bị cho tạo hình niệu đạo 2 thì. Phẫu thuật lại sau ít nhất 3 tháng.

❖ Niệu đạo sau:

* Chấn thương:

• Xử trí cấp cứu:

– Vỡ niệu đạo một phần: mở bàng quang ra da hoặc đặt thông niệu đạo vô trùng nhẹ nhàng. Chụp niệu đạo lại sau 2 tuần khi vết thương lành.

– Vỡ niệu đạo hoàn toàn: việc đầu tiên là mở bàng quang ra. Việc điều trị tiếp theo còn phụ thuộc vào bệnh lý và tổn thương phối hợp.

– Sau khi mở bàng quang ra da, có thể lựa chọn những phương pháp điều trị sau:

– Nội soi làm thẳng hàng niệu đạo

– Mổ mở làm thẳng hàng niệu đạo trong trường hợp có kèm thương tổn cổ bàng quang và trực tràng

– Lưu ý: Tạo hình niệu đạo sớmkhông được chỉ định.

• Điều trị tiếp theo:

– Tạo hình niệu đạo trì hoãn sớm (trong vòng 2 tuần sau chấn thương:được chỉ định ở nữ, nhưng thiếu bằng chứng tính hiệu quả ở nam giới)

– Tạo hình niệu đạo trì hoãn là tiêu chuẩn vàng (ít nhất 3 tháng sau chấn thương)

– Nội soi cắt trong niệu đạo trì hoãn (ít nhất 3 tháng sau chấn thương)

* vết thương:

• Xử trí ban đầu: Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, mổ mở nối niệu đạo nên được thực hiện
• Điều trị trì hoãn: Trường hợp tình trạng bệnh nhân không ổn định hoặc có những thương tổn khác ngoài hệ niệu cần can thiệp cấp cứu thì chỉ mở bàng quang ra da, chỉnh sửa niệu đạo có thể được trì hoãn.

Bảng 3: Chấn thương niệu đạo và hướng xử trí theo Hội Tiết niệu châu Ấu

Phân loại	Mô tả	Hướng xử trí
Loại 1	Tổn thương kéo dãn. Niệu đạo bị kéo dài mà không thoát thuốc cản quang trên phim niệu đạo	Không cần điều trị
Loại 2	Đụng Dập. Chảy máu miệng niệu đạo nhưng không thoát thuốc cản quang trên phim niệu đạo	Có thể được điều trị thận trọng với mở bàng quang ra da hoặc đặt thông niệu đạo
Loại 3	Vỡ một phần của niệu đạo trước hoặc sau. Thoát thuốc cản quang ở vị trí tổn thương nhưng thuốc còn vào được bàng quang	Có thể được điều trị thận trọng với mở bàng quang ra da hoặc đặt thông niệu đạo
Loại 4	Vỡ hoàn toàn niệu đạo trước. Thoát thuốc cản quang ở vị trí tổn thương nhưng thuốc không vào niệu đạo sau và bàng quang	Sẽ cần điều trị mổmở hoặc nội soi, sớm hoặc trì hoãn.
Loại 5	Vỡ hoàn toàn niệu đạo sau. Thoát thuốc cản quang ở vị trí tổn thương nhưng thuốc không vào bàng quang	Sẽ cần điều trị mổmở hoặc nội soi, sớm hoặc trì hoãn.
Loại 6	Vỡ hoàn toàn hay một phần niệu đạo sau kết hợp với rách cổ bàng quanghay âm đạo	Yêu cầu phẫu thuật mở sớm

2.Các Phác Đồ Xử Trí:

Phác đồ xử trí chấn thương niệu đạo trước theo Hội Tiết niệu Châu Âu (2013):

Phác đồ xử trí chấn thương niệu đạo sau theo Hội Tiết niệu Châu Âu (2013):

Phác đồ xử trí chấn thương niệu đạo do bv điều trị:

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Tế Bào Thận
2. Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Tụy
3. Hướng Dẫn Điều Trị Viêm Tụy Mạn
4. Hướng Dẫn Điều Trị Và Theo Dõi Vỡ Bàng Quang
5. Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Đơn Thuần Trong Cộng Đồng