Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Đơn Thuần Trong Cộng Đồng

1. Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Ở Phụ Nữ

1.1. Viêm Bàng Quang Cấp Ở Phụ Nữ

Vi khuẩn phân lập chủ yếu là E.coli (75-95%). Các thuốc hay được sử dụng nhất là nitrofurantoin, trimetoprim-sulfamethoxazol TMP-SMX), nhóm beta-lactamin, nhóm aminoglycoside, nhóm quinolone. Do tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn với ampicillin và amoxicillin cao (có thể 40-80%), và số chủng vi khuẩn sản xuất ESBL(+) ngày càng tăng trong cộng đồng, hiện nay không khuyến cáo sử dụng theo kinh nghiệm các loại thuốc này đơn độc để điều trị viêm bàng quang cấp. Đối với các bệnh nhân có tình trạng chung tốt, có thể dùng phác đồ 3 ngày.

Bảng 1: Thuốc kháng sinh và liều sử dụng cho điều trị NKTN đơn thuần trong cộng đồng

Thuốc	Hàm lượng	Liều dùng	Thời gian điều trị
Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-sMx)	800/160 mg	1 viên x 2 lần/ngày	3 ngày
Ciprofloxacin	250-550 mg	1 viên x 2 lần/ngày	3 ngày
Ofloxacin	200 mg	1 viên x 2 lần/ngày	3 ngày
Períloxacin Monodose	400 mg	2 viên x 1 lần	1 liều
Perfloxacin	400 mg	1 viên x 2 lần/ngày	3 ngày
Norfloxacin	400 mg	1 viên x 2 lần/ngày	3 ngày
Levofloxacin	250 mg	1 viên/ngày	3 ngày
Gatifloxacin	400 mg	1 viên x 1 lần	1 liều
Ceíixime	400 mg	1 viên/ngày	3 ngày
Cerfuroxim	125-250 mg	1 viên x 2 lần/ngày	3-7 ngày
Cefpodoxim	100 mg	1 viên x 2 lần/ngày	3 ngày
Fostomycin	3gr	1 gói x 1 lần	1 liều
Amoxicillin – Acid Clavulanic	625 mg	1 viên x 2 lần/ngày	5-7 ngày
Ampicillin – Sulbactam	375 mg	1 viên x 2 lần/ngày	5-7 ngày
Nitrofurantoin	100 mg	1 viên x 2 lần/ngày	5-7 ngày

Nếu tỷ lệ kháng TMP-SMX trong khu vực là > 20%, hoặc nếu đã sử dụng TMP-SMX để điều trị viêm bàng quang cấp trong vòng 3 tháng trở lại thì íluoroquinolones nên là lựa chọn đầu tay. Phác đồ 3 ngày có hiệu quả điều trị tương đương phác đồ 7 ngày nhưng ít tác dụng phụ hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ làm sạch vi khuẩn sau điều trị 4-6 tuần ở nhóm bệnh nhân dùng fluoroquinolones cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân dùng TMP-SMX. Tỷ lệ E.coli kháng Ampicillin và Amoxicillin tùy theo từng khu vực có thể ở mức 40%-80%, vì vậy nên tránh dùng 2 loại kháng sinh này.

Nên để dành íluoroquinolones cho những trường hợp nhiễm khuẩn trầm trọng hơn là viêm bàng quang cấp và lưu ý rằng tỷ lệ kháng íluoroquinolones cũng có xu hướng tăng. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định dùng TMP-SMX, fluoroquinolones, hoặc nitrofurantoin, có thể sử dụng các thuốc nhóm cephalosporin thay thế với thời gian điều trị trung bình 5-7 ngày. Tuy nhiên, tỷ lệ khỏi bệnh khi dùng cephalosporin thấp hơn rõ rệt so với dùng TMP-SMX hoặc íluoroquinolones.

Trong cộng đồng, việc chỉ định điều trị kháng sinh có thể dựa vào triệu chứng lâm sàng theo kinh nghiệm mà không bắt buộc phải có kết quả cấy nước tiểu, thậm chí không cần cả xét nghiệm nước tiểu trước điều trị. Tuy nhiên, để theo dõi đáp ứng điều trị một cách khách quan, kết quả xét nghiệm nước tiểu sau điều trị được cải thiện so với trước điều trị là bằng chứng rõ ràng chứng minh hiệu quả của phác đồ dã được sử dụng bên cạnh sự cải thiện triệu chứng lâm sàng. Khi triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu không điển hình, hoặc khi triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu đi kèm với khí hư âm đạo hoặc ngứa, rát âm đạo; hoặc triệu chứng không cải thiện sau khi kết thúc liệu trình; hoặc triệu chứng tái phát trong vòng 2 tuần sau khi đã hết cần làm xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu trước khi bắt đầu lại một liệu trình kháng sinh khác với thuốc đã sử dụng đợt đầu.

1.2. Viêm Bàng Quang Cấp Ở Phụ Nữ Lớn Tuổi

Có thể dùng phác đồ điều trị kháng sinh 3 ngày và chọn 1 trong số các thuốc đã được liệt kê trong bảng 1.Phác đồ 3 ngày có hiệu quả tương đương với phác đồ 7 ngày tuy nhiên phác đồ 7 ngày gây tác dụng phụ hơn hẳn so với phác đồ 3 ngày. Thận trọng khi sử dụng íluoroquinolones cho người cao tuổi do tăng nguy cơ gây tăng đường huyết, loạn nhịp tim. Những bệnh nhân không cải thiên triệu chứng lâm sàng sau 3 ngày điều trị cần được cấy nước tiểu, đổi kháng sinh theo kinh nghiệm trong khi chờ đợi kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ. Không bắt buộc phải cấy nước tiểu kiểm tra sau điều trị cho những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hoàn toàn mất sau 3 ngày điều trị kháng sinh .

Những bệnh nhân có triệu chứng không cải thiện sau 7 ngày điều trị cần được xử trí như viêm bàng quang cấp có biến chứng.

1.3. Viêm Bàng Quang Tái Phát Ở Phụ Nữ

Sau khi điều trị khỏi các đợt viêm cấp, cần cấy lại nước tiểu sau 1-2 tuần để chắc chắn là đã hết vi khuẩn niệu. Điều trị dự phòng chỉ được áp dụng khi nước tiểu đã sạch vi khuẩn sau điều trị 1-2 tuần. Để phòng ngừa tái phát, sau khi đã tư vấn kỹ và hướng dẫn thay đổi lối sống có thể xem xét chỉ định kháng sinh phòng ngừa. Bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp phòng ngừa không dùng kháng sinh có thể uống kháng sinh phòng ngừa sau mỗi lần có quan hệ tình dục hoặc liên tục.

Bảng 2: Phác đồ dùng liên tục kéo dài trong cộng đồng

Phác đồ	Các đợt NKTN có thể xảy ra/1 năm
TMP-SMX 40/200mg 1 lần/ngày	0-0,2
TMP-sMx 40/200mg 3 lần/tuần	0,1
Trimetoprim 100mg 1 lần/ngày	0-1,5
Nitrofurantoin 50mg 1 lần/ngày	0-0,6
Nitrofurantoin 100mg 1 lần/ngày	0-0,7
Cefaclor 250mg 1 lần/ngày	0,0
Cephalexin 125mg 1 lần/ngày	0,1
Cephalexin 250mg 1 lần/ngày	0,2
Noríloxacin 200mg 1 lần/ngày	0,0
Ciproíloxacin 125mg 1 lần/ngày	0,0
Fosfomycin 3g 1 lần/10 ngày	0,14

 

1.4. Viêm Bàng Quang Cấp Ở Phụ Nữ Mang Thai

Cần điều trị ngay tình trạng viêm bàng quang cấp ở phụ nữ đang mang thai để phòng ngừa vi khuẩn đi ngược lên thận. E. coỉi vẫn là vi khuẩn thường gặp nhất. Tránh dùng TMP-SMX và íluoroquinolones. Thời gian dùng kháng sinh là 7 ngày.

Khi không có kết quả cấy nước tiểu và kháng sinh đồ cần điều trị theo kinh nghiệm dựa vào đặc điểm của các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu và tình trạng nhạy cảm với kháng sinh tại khu vực. Nếu kết quả cấy nước tiểu là vi khuẩn kháng với kháng sinh đã lựa chọn theo kinh nghiệm, cần thay kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Nếu kết quả cấy lại nước tiểu âm tính, có thể dùng tiếp kháng sinh ban đầu. Nếu chỉ còn có khuẩn niệu không triệu chứng, cần đổi kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.

Đối với phụ nữ mang thai, sau khi đã kết thúc liệu trình kháng sinh cần phải cấy nước tiểu để khẳng định việc đã sạch vi khuẩn và đã hết tình trạng nhiễm khuẩn.

2. Khuẩn Niệu Không Triệu Chứng (Asymptomatic Bacteriuria) Ở Người Trưởng Thành

Chỉ định điều trị khuẩn niệu không triệu chứng:

– Các bệnh nhân chuẩn bị có can thiệp đường tiết niệu-sinh dục;

– Các bệnh nhân sau ghép thận trong vòng 6 tháng đầu;

– Các bệnh nhân bị đái tháo đường nhưng kiểm soát đường huyết không tốt, có bệnh lý thần kinh tự

động hoặc có suy thận;

– Tất cả phụ nữ đang mang thai

Có thể chọn 1 trong số các kháng sinh dùng cho viêm bàng quang cấp đơn thuần, nhưng với thời gian điều trị 7-14 ngày. Đối với phụ nữ mang thai xem phần hướng dẫn riêng.

2.1. Khuẩn Niệu Không Triệu Chứng Ở Phụ Nữ Mang Thai

Cấy nước tiểu chủ động để chẩn đoán khuẩn niệu không triệu chứng. Tình trạng này được xác định khi có từ 10⁵ khuẩn lạc/ml nước tiểu nuôi cấy trở lên và người bệnh không có triệu chứng lâm sàng. Việc lựa chọn kháng sinh dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn trong nước tiểu và kháng sinh đồ. Trong khi chờ đợi có thể bắt đầu bằng Amoxicillin-Acid Clavulanic hoặc Fosfomycin. Tránh dùng Nitrofurantoin cho những phụ nữ sắp sinh, và tránh dùng TMP-SMX trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối của thai kỳ. Thời gian điều trị được khuyến cáo là 7 ngày.

3. Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Ở Nam Giới

3.1. Viêm Bàng Quang Cấp Ở Nam Giới Trẻ Tuổi

Nam giới không có bất thường về giải phẫu và chức năng đường tiết niệu hiếm khi bị viêm bàng quang cấp đơn thuần. Xác định chẩn đoán dựa vào kết quả xét nghiệm tế bào và nuôi cấy nước tiểu. Thời gian điều trị kháng sinh được khuyến cáo là 7 ngày. Tác nhân gây viêm bàng quang cấp đơn thuần ở nam giới và tình trạng nhạy kháng sinh cũng tương tự như ở nữ giới, do vậy có thể lựa chọn những loại kháng sinh như trong điều trị viêm bàng quang cấp đơn thuần ở phụ nữ. Fluoroquinolones là nhóm thuốc có phổ kháng khuẩn và khả năng thâm nhập vào nhu mô tuyến tiền liệt ở nam giới tốt nhất.

Nên hạn chế sử dụng nitrofurantoin và các thuốc nhóm beta-lactamin để điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ở nam giới do các thuốc này không đạt được nồng độ ổn định trong mô và ít hiệu quả hơn đối với viêm tuyến tiền liệt tiềm tàng. Nếu nghi vi khuẩn gây bệnh là Enterococcus, cần thêm Amoxicillin vào phác đồ điều trị.

3.2. Viêm Tuyến Tiền Liệt Cấp Do Vi Khuẩn

Cần bắt đầu điều trị ngay theo kinh nghiệm khi có dấu hiệu viêm tuyến tiền liệt cấp do nhiễm khuẩn. Cần duy trì đủ dịch, nghỉ ngơi, có thể cần dùng thuốc giảm đau chống viêm (ví dụ: nhóm NSAIDS).

Kháng sinh lựa chọn bao gồm: TMP-SMX, íluoroquinolones (trong khi chờ đợi kết quả cấy nước tiểu và kháng sinh đồ). Ưu tiên lựa chọn íluoroquinolones. Sau khi có kết quả nuôi cấy cần lựa chọn kháng sinh phù hợp theo kháng sinh đồ.

Thời gian điều trị tối thiểu là 2 tuần để tránh chuyển thành viêm tuyến tiền liệt mạn tính. Nếu triệu chứng không cải thiện sau 1 tuần điều trị, cần đổi kháng sinh và cấy dịch tuyến tiền liệt. Các bệnh nhân có triệu chứng nặng cần được nhập viện để điều trị và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch. Có thể phối hợp kháng sinh nhóm Aminosides với nhóm Penicillin hoặc với nhóm íluoroquinolones.

Khi có biến chứng bí tiểu hay ápxe tuyến tiền liệt cần chuyển bệnh nhân sang Khoa Tiết niệu theo dõi và điều trị.

3.3. Viêm Tuyến Tiền Liệt Mạn Tính

Lựa chọn đầu tay là các thuốc nhóm fluoroquinolones như:

– Ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ngày trong 28 ngày hoặc

– Ofloxacin 200mg x 2 lần/ngày trong 28 ngày hoặc

– Norfloxacin 400mg x 2 lần/ngày trong 28 ngày hoặc

– Levofloxacin 500mg x 1 lần/ngày trong 28 ngày Trong trường hợp dị ứng với fluoroquinolones có thể chọn:

– Doxycyclin 100mg x 2 lần/ngày trong 28 ngày hoặc

– Minocyclin 100mg x 2 lần/ngày trong 28 ngày hoặc

– Trimetoprim 200mg x 2 lần/ngày trong 28 ngày hoặc

– TMP-SMX 160/800mg x 2 lần/ngày trong 28 ngày

Điều trị triệu chứng, hỗ trợ bằng ngâm nước ấm, thuốc chống viêm giảm đau, mát-xa tuyến tiền liệt có thể áp dụng khi cần thiết. Khi bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh liều đủ, có thể cho liều thấp với thời gian kéo dài hơn, ví dụ TMP-SMX 160/800mg 1 viên/ngày trong 4-6 tuần. Trong trường hợp điều trị thất bại cần xem xét chỉ định điều trị phẫu thuật.

4. Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Ở Trẻ Em

Tần suất mới mắc phụ thuộc vào tuổi và giới. Thông thường, tần suất mới mắc ở trẻ em gái cao hơn trẻ em trai, trừ 3 tháng đầu sau sinh lại gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ em gái. Đây là lý do thường gặp nhất của sốt không rõ nguyên nhân ở trẻ em trai dưới 3 tuổi. Biểu hiện lâm sàng có thể từ sốt cho đến các rối loạn tiêu hóa như nôn, tiêu chảy… và từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới cho đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên.

Đối với trẻ em gái, sau 2 đợt bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu và đối với trẻ em trai chỉ sau 1 đợt bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu cần làm các thăm dò để phát hiện các yếu tố thuận lợi (tắc nghẽn đường tiết niệu, ngược dòng bàng quang – niệu quản, rối loạn đi tiểu), mà chủ yếu là do nguyên nhân thần kinh gây ra. nhiễm khuẩn đường tiết niệu phối hợp với ngược dòng bàng quang – niệu quản hoặc trong thận gây viêm thận bể thận mạn và tạo sẹo, đôi khi có thể trong giai đoạn bào thai nếu có tình trạng loạn sản thận. Điều này có thể gây các hậu quả trầm trọng như tăng huyết áp và suy thận mạn.

Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là vi khuẩn Gram âm, chủ yếu là E.coli. Ở trẻ sơ sinh tương đối thường gặp liên cầu khuẩn nhóm A và B. Ở trẻ em, thông thường nhiễm khuẩn đường tiết niệu có cơ chế ngược dòng. Dị dạng đường tiết niệu bẩm sinh, hẹp bao quy đầu… dẫn tới tắc nghẽn đường tiết niệu, các bệnh lý thầm kinh gây rối loạn tiểu tiện, tạo thuận lợi cho nhiễm khuẩn.

Ở trẻ em có thể phân loại thành 2 nhóm theo biểu hiện lâm sàng, là nhiễm khuẩn trầm trọng và nhiễm khuẩn đơn giản.

Bảng 3: Phân Loại Lâm Sàng Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Ở Trẻ Em

nhiễm khuẩn đường tiết niệu trầm trọng	nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn giản
Sốt cao >39°C	Sốt nhẹ, vừa
Nôn liên tục	Có thể uống được dễ dàng
Mất nước nặng	Mất nước nhẹ
Không tuân thủ điều trị được	Tuân thủ điều trị tốt

 

Cần thăm khám lâm sàng kỹ để phát hiện các dị tật đường tiết niệu-sinh dục ngoài, các dấu hiệu viêm thận-bể thận, viêm tinh hoàn-mào tinh, hay dấu hiệu của gai đôi cột sống.

Bảng 4: Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Ở Trẻ Em Dựa Vào Kết Quả Cấy Nước Tiểu

Nước tiểu lấy bằng cách chọc trên xương mu	Nước tiểu lấy bằng cách đặt thông niệu đạo – bàng quang	Nước tiểu giữa dòng
>10 cfu/ml trở lên	>1000-50000 cfu/ml	>10* cfu/ml nếu có triệu chứng >10* cfu/ml nếu không triệu chứng

Có Tế Bào Mủ Trong Nước Tiểu Tươi (> 5BC/Vi Trường), Nitrite Và Esterase Bạch Cầu Là Dấu Hiệu

củng cố thêm cho chẩn đoán lâm sàng.

Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở trẻ em nhằm 4 mục tiêu sau:

– Cải thiện triệu chứng và làm sạch vi khuẩn niệu trong đợt cấp

– Phòng ngừa tạo thành sẹo ở nhu mô thận

– Phòng ngừa nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát

– Sửa chữa các thương tổn và bất thường đường tiết niệu đi kèm

Đối với nhiễm khuẩn đường tiết niệu trầm trọng cần cho truyền dịch và kháng sinh phù hợp, bắt đầu bằng Cephalosporin thế hệ 3. Khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn Gram dương có thể cho Aminoside phối hợp Ampicillin hoặc Amoxicillin/Clavulanate. Sau khi có kết quả nuôi cấy nước tiểu cần điều chỉnh kháng sinh cho phù hợp với kháng sinh đồ. Nếu bệnh nhi dị ứng với Cephalosporin có thể lựa chọn Aztreonam hay Aminoside.

Ở trẻ em cần tránh dùng Chloramphenicol, Sulphamides, Tetracycline, Rifampicin, Amphotericin B. Tránh sử dụng Ceftriaxone do có nguy cơ gây vàng da.

Có thể bắt đầu điều trị bằng đường tiêm truyền trong bệnh viện, sau khi bệnh nhi hết sốt và uống được thì chuyển đường uống ngoại trú.

Đối với nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn giản thường điều trị theo kinh nghiệm bằng TMP/TMP-SMX, Cephalosporin hay Amoxicillin-Clavulanat đường uống. Trường hợp không đáp ứng điều trị hoặc xuất hiện biến chứng cần cho trẻ nhập viện để điều trị bằng đường tiêm truyền.

Bảng 5: Lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở trẻ em

Thuốc	Đường dùng	Độ tuổi	Liều	Số ngày dùng
Ampicillin	TM	3-12 tháng	100-300 mg/kg	3
Ampicillin	TM	1-12 tuổi	60-150 (-300)/kg	3
Amoxycillin	Uống	3 tháng-12 tuổi	50-100 mg/kg	2-3
Amoxycillin+A.Clavulanic	TM	3 tháng – 12 tuổi	60-100 mg/kg	3
Amoxycillin+A.Clavulanic	Uống	3 tháng – 12 tuổi	37,5 -75 mg/kg	2-3
Cephalexin	Uống	3 tháng – 12 tuổi	50-100 mg/kg	3
Cefixim	Uống	3 tháng – 12 tuổi	8-12 mg/kg	1
Ceftriaxone	TM	3 tháng – 12 tuổi	50-100 mg/kg	1
Aztreonam	TM	3 tháng – 12 tuổi	(50)-100 mg/kg	3
Gentamycin	TM	3-12 tháng	5-7,5 mg/kg	1-3
Gentamycin	TM	1-12 tuổi	5 mg/kg	1-3
Trimetoprim	Uống	1-12 tuổi	6 mg/kg	2
Nitrofurantoin	Uống	1-12 tuổi	3-5 mg/kg	2

Thời gian điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn giản ở trẻ em thường phải kéo dài từ 5-7 ngày, còn đối với nhiễm khuẩn đường tiết niệu trầm trọng thường là 10-14 ngày

Khi có nguy cơ viêm thận-bể thận cần điều trị phòng ngừa nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở trẻ em bằng Nitrofurantoin, TMP, Cephalexin, hoặc Cefaclor.

5. Phòng Ngừa Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu

Các bước làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đặc biệt là đối với phụ nữ:

– Uống nhiều nước mỗi ngày

– Không nhịn tiểu mỗi khi buồn tiểu

– Mỗi khi đi tiểu hay đại tiện cần lau từ trước ra sau để tránh sự lây lan vi khuẩn từ hậu môn lên âm đạo và niệu đạo

– Đi tiểu ngay sau khi có quan hệ tình dục

– Tránh kích thích niêm mạc đường sinh dục như dùng các loại sản phẩm xịt thơm, vòi xịt…

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Điều Trị Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt
2. Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Tế Bào Thận
3. Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Tụy
4. Hướng Dẫn Điều Trị Viêm Tụy Mạn
5. Hướng Dẫn Điều Trị Và Theo Dõi Vỡ Bàng Quang

Hướng Dẫn Điều Trị Và Theo Dõi Vỡ Bàng Quang

1. Đại Cương

Vỡ bàng quang là bệnh lý cấp cứu niệu khoa, cần phải được chẩn đoán sớm và chính xác để điều trị kịp thời.

Các dấu hiệu lâm sàng của vỡ bàng quang tương đối ít nổi bật nên thường được chẩn đoán tương đối muộn, dưới bệnh cảnh là một tình trạng vỡ tạng rỗng.

Tuy bàng quang là một tạng rỗng nhưng không giống như ống tiêu hóa. Vỡ bàng quang có những đặc điểm bệnh học và lâm sàng riêng biệt.Việc điều trị cần phải tôn trọng các nguyên tắc của bệnh lý này.

Tổn thương bàng quang xảy ra thường nhất là do lực từ bên ngoài tác động vào và thường kết hợp với gãy xương chậu, rất phức tạp.

2. Nguyên Nhân:

Do vị trí giải phẫu của bàng quang được bảo vệ bởi xương chậu nên hiếm khi bị tổn thương. Tuy nhiên, bàng quang và niệu đạo thường hay bị tổ thương khi xương chậu bị vỡ hoặc chấn thương nặng vùng bụng dưới có thể gây vỡ bàng quang lúc bàng quang đang căng đầy nước tiểu.Có 4 trường hợp chấn thương kín gây vỡ bàng quang:

2.1. Chấn Thương Lúc Bàng Quang Căng Đầy

Đây là trường hợp thông thường nhất, thường gặp ở những bệnh nhân uống nhiều rượu bia rồi bị té ngã hay tai nạn lúc bàng quang căng đầy. Ngoài ra còn có những trường hợp do trâu bò húc hay tai nạn giao thông. Khi bàng quang căng đầy, thành bàng quang rất mỏng và sức ép bên trong bị tăng cao đột ngột khi có chấn thương, lúc này mặt sau bàng quang là điểm yếu nhất, các thương tổn thường tập trung ở đây.

2.2. Bàng Quang Phải Chịu Một Sức Căng Quá Độ Do Mất Cảm Giác

Sự mất cảm giác có thể xảy ra do tê, gây mê. Trường hợp này hay xảy ra trong soi bàng quang, soi niệu quản hoặc những phẫu thuật lớn, kéo dài mà không được đặt thông tiểu.Sự mất cảm giác có thể do thương tổn thần kinh như đứt tuỷ sống, bệnh nhân hôn mê.

2.3. Bàng Quang Bị Xé Rách Hay Đâm Thủng

Trường hợp này xảy ra trong chấn thương gây gãy xương chậu hay toác rộng khớp mu. Mãnh xương nhọn có thể đâm thủng bàng quang hoặc sự di lệch của vách mặt trước bàng quang qua các dây chằng chậu mu.

2.4. Bàng Quang Có Điểm Yếu Từ Trước

Bàng quang có túi ngách hay các cột hõm xảy ra trong trường hợp bàng quang chống đối lâu ngày, hoặc bàng quang có vết loét do viêm nhiễm hay ung thư.

Trong trường hợp này, một chấn thương nhẹ cũng có thể gây vỡ bàng quang mà người ta không tìm thấy được nguyên nhân nên được gọi là vỡ bàng quang tự nhiên.

Vỡ bàng quang có thể xảy ra trong phẫu thuật can thiệp. Trong phẫu thuật nội soi phụ khoa. Ngoài ra còn có thể xảy ra ở những phẫu thuật vùng chậu bẹn, sa sinh dục, phẫu thuật qua ngã niệu đạo.

3. Chẩn Đoán

3.1. Lâm Sàng:

A) Triệu Chứng Chung

– Choáng: Là triệu chứng xuất hiện đầu tiên, nhất là trong vòng nửa giờ đầu sau chấn thương khi kèm đa chấn thương, đặc biệt là khi có gãy xương chậu.

– Đau vùng hạ vị: Bệnh nhân thấy đau nhói vùng hạ vị và lan đến hai hố chậu. Thăm khám sẽ có dấu hiệu phản ứng thành bụng.

– Buồn tiểu nhưng không tiểu được, có trường hợp bệnh nhân tiểu được 20-40ml nước tiểu có lẫn máu.

– Đặt thông tiểu: Chỉ ra khoảng 20-40ml nước tiểu có lẫn máu. Bơm rửa bàng quang sẽ thấy nước tháo ra ít hơn nước bơm vào, trừ trường hợp ống thông chui qua lỗ thủng vào ở máu tụ hoặc vào phúc mạc.

B) Triệu Chứng Đặc Hiệu

* Vỡ bàng quang trong phúc mạc:Tiếng kêu Douglas. Gõ đục hai bên hông. Đặt thông tiểu chỉ ra ít nước tiểu lẫn máu. Bơm nước vào bàng quang thấy nước tháo ra ít hơn nước bơm vào. Sau 24 giờ sẽ có dấu hiệu chướng bụng và phản ứng thành bụng lan khắp bụng.

* Vỡ bàng quang dưới phúc mạc: Các dấu hiệu của gẫy cung trước xương chậu. Phản ứng thành bụng ở vùng hạ vị nhưng không lan đến thượng vị. Thông tiểu thấy ít nước tiểu lẫn máu đỏ hoặc toàn máu đỏ nếu đầu thông vào ở máu tụ. Sốt cao sau 24 giờ. Sau 72 giờ sẽ có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân sốt cao mach nhanh, lơ mơ, bạch cầu tăng cao trên 20.000, vùng hạ vị sẽ có hiện tượng phù nề lan đến lớp tế bào dưới da và có thể xuống bìu.

Sau một vết thương, bệnh nhân có tiểu máu dù bất kỳ mức độ nào cũng phải đánh giá cẩn thận: thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Tổn thương bàng quang được gợi ý bởi quỹ đạo của dao hoặc đạn. Tất cả những bệnh nhân tiểu máu nghi từ bàng quang phải được chụp X quang bàng quang hoặc thám sát trong mổ.

Sau một chấn thương, đau lan bụng vùng hạ vị, phản ứng thành bụng, bầm tím, phải nghĩ đến tổn thương bàng quang. Tuy nhiên những dấu hiệu trên khó phân biệt với nhưng triệu chứng của gãy xương chậu.

3.2.Cận Lân Sàng:

1. A) Siêu Âm: Có thể thấy dịch ổ bụng, lòng bàng quang ít dịch.Ngoài ra có thể thấy những tổn thương đi kèm.
2. B) X.Quang:

❖ Bụng không chuẩn bi: Có thể thấy gãy xương chậu, nước giữa các quai ruột

❖ UCR:

– Vỡ bàng quang trong phúc mạc:Thấy thuốc cản quang lan toả vào giữa các quai ruột. Tháo hết thuốc cản quang chụp sẽ thấy:Thuốc ứ đọng ở hai hốc chậu.Hoặc thuốc đọng ở túi cùng Douglas.

– Vỡ bàng quang dưới phúc mạc: Bàng quang có hình giọt nước. Thuốc cản quang đọng lại ở hai hốc chậu ngoài bàng quang.Thuốc đọng lại ở khớp mu sau khi tháo thuốc ra.

– Bơm hơi vào bàng quang sẽ thấy liềm hơi dưới hoành ở những bệnh nhân vỡ bàng quang trong phúc mạc.

1. C) CT Scan: CT Scan cũng có vai trò nhất định đối với những trường hợp cần khảo sát những thương tổn kèm theo trong ổ bụng bằng CT Scan.

4. Điều Trị

Phác đồ xử trí những bệnh nhân gãy xương châu nghi vỡ bàng quang hoặc niệu đạo

Điều trị bao gồm:Hồi sức chống choáng, kháng sinh và phẫu thuật.

Tuỳ theo tổn thương của bàng quang và của các cơ quan khác đi kèm mà có cách giải quyết cụ thể riêng cho từng trường hợp.

4.1. Tổn Thương Đụng Dập

Những tổn thương này không đòi hỏi điều trị đặc hiệu.

4.2. Vỡ Bàng Quang Trong Phúc Mạc

Cần phải mổ cấp cứu, thám sát ổ bụng tìm những tổn thương phối hợp.Mổ theo đường giữa dưới rốn vào khoang phúc mạc thấy nước tiểu có lẫn máu, khâu lỗ thủng bằng chỉ Chromic bằng các mũi rời. Mở bàng quang ra da, đặt ống dẫn lưu ở túi cùng Douglas. Ngày nay còn có thể phẫu thuật nội soi khâu lỗ vỡ bàng quang.

Một số tác giả không mở bàng quang ra da mà đặt thông tiểu. Tuy nhiên một phân tích của Volpe và cộng sự (1999) kết luận rằng mở bàng quang ra da và đặt thông tiểu kết quả tốt như nhau.

4.3. Vỡ Bàng Quang Dưới Phúc Mạc

Rạch da đường giữa dưới rốn vào khoang Retzius, hút sạch máu và nước tiểu. Khâu lại vết rách bằng chromic mở bàng quang ra da. Nếu khoang mô liên kết quanh bàng quang đã bị viêm tấy nặng cần phải dẫn lưu thật tốt theo phương pháp Fullerton hay Buyansky.

Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc có thể được điều trị bảo tồn bằng đặt thông tiểu. Tuy nhiên chống chỉ định điều trị bảo tồn trong trường hợp mảnh xương gãy đâm vào bàng quang.Xương chậu gãy hở và rách trực tràng có nguy cơ nhiễm trùng cao nếu điều trị bảo tồn.

Mặc dù hầu hết các tác giả tán thành điều trị không phẫu thuật của vỡ bàng quang ngoài phúc mạc, tuy nhiên cũng có nhiều quan điểm bất đồng.

4.4.Vỡ Bàng Quang Phối Hợp Phức Tạp

– Khẩn trương hồi sức và chẩn đoán đầy đũ các thương tổn

– Tiến hành mổ sớm khi tình trạng bệnh nhân cho phép.

– Chỉ thực hiện các phẫu thuật cần thiết nhưng hữu hiệu với mục tiêu là cứu sống bệnh nhân và tạo điều kiện thuận lợi cho các phẫu thuật tạo hình về sau, chủ yếu là tránh tình trạng nhiễm trùng trong chậu hông bé.

– Dẫn lưu máu tụ ở vị trí thấp nhất

– Làm hậu môn nhân tạo để chuyển lưu phân trong trường hợp có vết thương trực tràng.

– Khâu vết rách bàng quang và mỡ bàng quang ra da. Cố định xương chậu gãy và giải quyết các vết thương phần mềm.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Điều Trị Thoát Vị Hoành
2. Hướng Dẫn Điều Trị Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt
3. Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Tế Bào Thận
4. Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Tụy
5. Hướng Dẫn Điều Trị Viêm Tụy Mạn

Hướng Dẫn Điều Trị Viêm Tụy Mạn

Viêm tụy mạn là quá trình bệnh lý có tính liên tục kéo dài đưa đến phá hủy mô tụy và được thay bằng mô xơ,bệnh liên quan đến tiền sử nghiện rượu,sỏi mật,sỏi tụy.

❖ Triệu Chứng Lâm Sàng:

– Triệu Chứng Cơ Năng:

+ Đau bụng âm ỉ đến dữ dội vùng thượng vị xuyên lan ra sau lưng, bệnh nhân giảm đau bằng tư thế bó gối, đau sau bữa ăn nên bệnh nhân không dám ăn từ đó bệnh nhân sụt cân

+ Tiêu phân mỡ: phân có chất nhầy mỡ như chất nhầy mũi vì thiếu men tụy

+ Buồn nôn,nôn

+ Vàng mắt, vàng da: do sỏi lớn kẹt ở kênh chung

+ Đái tháo đường: khi tụy xơ hóa hơn 85%

– Tiệu chứng thực thể: thường khám không thấy gì, đôi khi thấy khối u thượng vị nếu có nang giả tụy

❖ Cận Lâm Sàng

– Xét Nghiệm Sinh Hóa

+ Amylase: trong giai đoạn viêm tụy cấp có tăng Amylase trong máu và trong nước tiểu,tuy nhiên nếu tụy xơ hóa nhiều thì Amylase không tăng

+ Các xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng ngoại tiết của tụy

* Secretin_Cholecystokinin test

* Cholesteryl_(C 13) Octanoate breath test

* Faecal Elastase test, Faecal Chymotrypsin ….

+ Nghiệm pháp Secretin chuẩn

+ Đánh giá rối loạn khả năng hấp thu qua đo lượng bài tiết trong phân

+ Xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường

+ Xét nghiệm chẩn đoán nghẹt mật: Brlirubin,các men gan

– Các chẩn đoán hình ảnh:

+ Xquang bụng không sửa soạn: 30-35% có hình ảnh vôi hóa ở tụy

+ Siêu âm: thấy tụy vôi hóa, thấy sỏi tụy,sỏi mật, ống tụy dãn đặc biệt có thể siêu âm nội soi đến ống tụy

+ CT Scan: thấy rõ hơn siêu âm

+ ERCP: thấy ống tụy dãn hình chuổi hạt,thấy sỏi tụy

+ Chụp MRI,MRCP

❖ Điều Trị:

– Điều trị nội:

+ Điều trị đau bụng:

+ Viêm tụy mạn do rượu cần kiên uống rượu

+ Phương pháp điều trị chung: ăn kiên chia nhiều bữa,mỗi bữa lượng ít,thức ăn ít mỡ,khẩu phần ăn nhiều men tụy, dùng thuốc Octreotide, dùng thuốc giảm đau

+ Điều trị thiểu năng nội tiết: Dùng insulin nếu bệnh nhân tiểu đường

+ Điều trị thiểu năng ngoại tiết: 4 giờ sau bữa ăn dùng 10.000 IU Trypsin,nên dùng thêm thuốc ức chế H₂ để giảm nồng độ acid trong dạ dày.

– Điều trị ngoại khoa:

Chỉ định điều trị ngoại khoa trong viêm tụy mạn khi bệnh nhân đau dữ dội điều trị nội thất bại,điều trị chỉ có mục đích điều trị triệu chứng đau,mổ ít cải thiện chức năng của tụy vì mô tụy đã bị xơ hóa,phẫu thuật giúp ngưng diễn biến của sự tạo sẹo xơ.Trên thực tế có vài trường hợp viêm tụy mạn có tiểu đường sau mổ đường huyết trở về bình thường Có 4 phương pháp chính:

1. Phương pháp can thiệp ở bóng Vater gồm: mở rộng tái tạo bóng Vater áp dụng ở việm tụy mạn do nghẹt khu trú ở cơ vòng Oddi
2. Phương pháp dẫn lưu ống tụy như phương pháp Duval,phương pháp Puestow và Gillesby(nối ống tụy ruột non bên-bên kiểu RouX en Y) thường áp dụng khi ống tụy dãn
3. Phương pháp cắt tụy:

+ Cắt phần xa của tụy: viêm phần xa,chủ mô đầu tụy còn chức năng

+ Phẫu thuật cắt tụy tá tràng bảo tồn môn vị(Whipple cải tiến)

+ Phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng như phương pháp Beger,Frey

+ Phẫu thuật cắt tụy toàn phần

+ Phẫu thuật ghép tụy tự thân

4. Điều trị viêm tụy mạn bằng cắt đám rối thần kinh tạng qua đường nội soi ngực để giảm đau.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Điều Trị Sỏi Niệu Quản
2. Hướng Dẫn Điều Trị Thoát Vị Hoành
3. Hướng Dẫn Điều Trị Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt
4. Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Tế Bào Thận
5. Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Tụy

Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Tụy

Ung thư tụy đa số có nguồn gốc từ thành phần ngoại tiết của tụy

Ung thư tụy đứng hàng thứ 5 gây tử vong trong các loại ung thư .bệnh nhân ung thư tụy 90% tử vong trong năm đầu sau chẩn đoán.Tùy theo loại ung thư mà phương phápđiều trị khác nhau:

l.Ung thư biểu mô tuyến quanh bóng Vater hay ung thư đầu tụy (Periampullary adonocarcinoma).

Trong chẩn đoán khó phân biệt ung thư đầu tụy với các loại ung thư khác như ung thư bóng vater, ung thư tá tràng và ung thư đoạn cuối ống mật chủ.Gần 85% nhữg ung thư nầy là ung thư đầu tụy,10% là ung thư của bóng Vater,ung thư tá tràng và ung thư đoạn cuối ống mật chủ chỉ chiếm 5%

1.1 Triệu Chứng Lâm Sàng:

1.1.1 Triệu Chứng Cơ Năng:

– vàng da,sụt cân và đau bụng

– Vàng da xuất hiện sớm,tăng dần không gián đoạn

– Sụt cân 4-6kg trong 1 tháng

– Đau bụng vùng thượng vị hoặc ^lÁ trên phải của bụng

1.1.2 Triệu Chứng Thực Thể:

– Vàng da

– Gan to do ứ mật

– Túi mật căng to

1.2 Cận Lâm Sàng:

A) Xét Nghiệm Sinh Hóa:

– Bilirubin tăng

– Phosphatax kiềm tăng

– Men gan tăng nhẹ

– Xét nghiệm chỉ điểm ung thư như CEA tăng,CA19.9 tăng,DU_PAN_2,AFP và POA có thể tăng

B) Chẩn Đoán Hình Ảnh:

– Dạ dày có thuốc cản quang thấy khung tá tràng dãn rộng

– Siêu âm: thấy khối u tụy,ống tụy dãn,thấy dấu hiệu nghẹt mật

– Chụp CTScan: thấy được khối u nhỏ hơn 2cm khám phá di căn gan

– Chụp đường mật như PTHC (Percutaneous Transhepatic Cholangiography), ERCP, chụp động mạch thân tạng với thuốc cản quang.

1. c) Thám sát ổ bụng qua nội soi: để xác định giai đoạn
2. d) Sinh thiết tụy: sinh thiết trước mổ,sinh thiết trong lúc mổ

1.3 Điều Trị:

a) Điều trị không mổ:

Khi ung thư đầu tụy đã di căn xa không thể cắt bỏ khối u và ở giai đoạn cuối làm bệnh nhân suy nhược và rất yếu

– Chẩn đoán mô học: sinh thiết hạch di căn xa,sinh thiết gan,sinh thiết khối u đầu tụy qua da dưới siêu âm

– Điều trị đau bằng thuốc giảm đau,phong bế thần kinh tạng nhờ CTScan hoặc siêu âm

– Giải áp mật không mổ bằng Catheter xuyên gan qua da hay mật tụy ngược dòng.Nội soi ERCP đặt Stent nhựa hay kim loại qua chỗ tắc của bướu

– Điều trị nghẹt tá tràng không mổ bằng cách đặt Stent kim loại

B) Điều Trị Phẫu Thuật:

– Phẫu thuật cắt bướu bằng phẫu thuật Whipple hoặc phẫu thuật Whipple cải tiến

– Phẫu thuật tạm thời:khi không cần chỉ định cắt bướu như dính nhiều,có di căn hoặc bệnh nhân có bệnh kết hợp

+ Mổ nối túi mật-ruột non hoặc nối ống mật chủ ruột non

+ Giải quyết tắc tá tràng bằng nối vị tràng

Điều trị giảm đau bằng chích cồn 50% vào đám rối thần kinh tạng

– Điều trị hỗ trợ:

+ Điều trị hóa trị họặc xạ trị đơn độc thường không kéo dài thời gian sống ở ung thư đầu tụy

+ Kết hợp xạ trị với hóa trị sau phẫu thuật cắt bướu có kéo dài thời gian sống

+ Xạ trị với chùm tia 40Gy kết hợp truyền 5FU

2. Ung Thư Của Thân Và Đuôi Tụy:

Ung thư biểu mô tuyến của thân và đuôi tụy chiếm 30%

2.1 Triệu Chứng Lâm Sàng:

– Triệu chứng cơ năng: có 2 triệu chứng chính là sụt cân và đau bụng vùng thượng vị.Bệnh nhân mất 20% cân nặng

– Triệu chứng thực thể: sờ được khối u bụng vùng thượng vị,có thể có dấu hiệu của ung thư di căn như gan to,bán bụng,di căn đến hạch Virchow

2.2 Cận Lâm Sàng:

– CEA,CA19.9 tăng

– Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm,CTScan: thấy bướu,thấy tình trạng xâm lấn và di căn

– ERCP: thấy hình bất thường của ống tụy,chụp động mạch thân tạng,động mạch lách,động mạch mạc treo tràng trên,giúp đánh giá khối u có xâm lấn vào mạch máu

2.3 Sinh Thiết Mô Bướu:sinh Thiết Khối U Bằng Kim Qua Da

2.4 Điều Trị:

Cắt bướu: cắt thân và đuôi tụy,cắt luôn lách thành 1 khối,kết hợp với hóa trị và xạ trị nếu không cắt được điều trị giảm đau bằng chích alcohol 50% vào đám rối thần kinh tạng.

3. Ung Thư Biểu Mô Tuyến Nang Của Tụy(Cystadeno_Carcinoma)

Thường gặp ở nữ độ tuổi từ 40-60 tuổi,chiếm tỷ lệ 2% trong ung thư ngoại tiết của tụy,thường hiện diện một khối nang ở thân và đuôi tụy,giải phẫu bệnh: có một hàng tế bào thượng bì với sự xáo trộn cột tế bào,tiết chất nhày có đặc trưng gai

– Triệu chứng lâm sàng: đau bụng thượng vị và đau lưng

+ CTScan:khối u dạng nang dễ nhầm với u nang giả tụy

+ CTScan có thuốc cản quang hay chụp động mạch đánh giá còn khả năng cắt được bướu

– Điều trị phẫu thuật cắt bướu thực hiện khi chưa di căn hoặc không có chống chỉ định mổ cắt bướu.

– Nếu u không dính và chưa di căn: cắt thân,đuôi tụy và lách chung một khối,nếu bướu ở đầu tụy áp dụng phẫu thuật Whipple

4. Ung Thư Tế Bào Tuyến Túi Của Tụy(Acinar Cell Carcinoma):

– Là bệnh hiếm gặp thường phát hiện trễ,giải phẫu bệnh có tế bào thượng bì hình trụ ở kính hiển vi điện tử có hạt Zymogen trong tế bào

– Triệu chứng lâm sàng:

+ Khối u bụng

+ Sụt cân

+ Đau bụng thượng vị

– Chẩn đoán và điều trị giống trong bệnh ung thư biểu mô tuyến ống tụy.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Và Điều Trị Sỏi Đường Mật Ngoài Gan
2. Hướng Dẫn Điều Trị Sỏi Niệu Quản
3. Hướng Dẫn Điều Trị Thoát Vị Hoành
4. Hướng Dẫn Điều Trị Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt
5. Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Tế Bào Thận

Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Tế Bào Thận

1. Dịch Tễ Học Ung Thư Tế Bào Thận

1.1. Tỷ Lệ Mắc Bệnh

– Trên toàn thế giới, ung thư tế bào thận (nam: 5,2/105, nữ: 2,8/105) chiếm thứ hạng 13 trong các bệnh lý ác tính đối với mọi lứa tuổi, đứng hạng thứ 9 trong ung thư trên người trưởng thành, và hạng 3 ung thư hệ Tiết niệu nhưng là ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất

– Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy địa phương: cao nhất tại các quốc gia bắc Mỹ

(nam:15,5/105, nữ: 8,5/105) châu Âu (nam: 12,9/105, nữ: 5,9/105) và châu Úc (nam: 10,7/105, nữ: 5,8 /105), trung bình tại châu Đại Dương và nam Mỹ, thấp tại châu Á và châu Phi.Tại châu Á thì Đông Nam Á có tỷ lệ thấp nhất (nam: 2,4/105, nữ: 1,6/105), kế tiếp là Tâỵ Á (nam: 3,3/105, nữ: 1,9/105), cao nhất là Đông Bắc Á (nam: 3,7/105, nữ: 1,9/105)

– Nhóm tuổi cao nhất bị bệnh là 60-70 tuổi và tỷ lệ nam/nữ là 1,5- 2/1.

– Tại các nước Đông Nam Á, ung thư tế bào thận đứng thứ 19 trong danh sách bệnh ung

thư đối với mọi lứa tuổi, sau ung thư tuyến tiển liệt và ung thư bàng quang.

1.2. Nguyên Nhân

– Hút thuốc: có liên quan chặt chẽ đến ung thư tế bào thận. Thời gian hút thuốc càng lâu và số thuốc tiêu thụ càng nhiều thì nguy cơ càng tăng

– Béo phì: càng béo càng có nguy cơ, mỗi đơn vị BMI quá trung bình làm tăng nguy cơ 1,07 lần.

– Tăng huyết áp

– Hội chứng ung thư trong gia đình: khoảng 2-3% ung thư tế bào thận có tính gia đình và di truyền.

– Nếu có một người thân trực hệ bị ung thư tế bào thận thì nguy cơ bị bệnh sẽ tăng gấp đôi.

– Hội chứng Von Lippel Hindau: nhiễm sắc thể 3p25-26

– Ung thư tế bào thận dạng nhú di truyền: nhiễm sắc thể 7q31

– Bệnh u cơ trơn có tính gia đình: nhiễm sắc thể 1 q42.

– Một số yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, phụ nữ sinh đẻ nhiều, một số hóa chất (dầu hỏa, chất nhuộm vải, cadmium, asbestos, trichloroethylene . . .) và thuốc (paracetamol, aspirin, phenacetin…).

2. Quy Trình Chẩn Đoán Ung Thư Tế Bào Thận

– Ung thư tế bào thận được thể hiện bởi tam chứng cổ điển (11%): khối u hông lưng, đau, tiểu máu. Đa số bệnh nhân đến khám là do tình cờ phát hiện khối u qua siêu âm.

– Triệu chứng khiến người bệnh đi khám thường là tiểu.

– Ung thư tế bào thận có liên quan đến di truyền, dự hậu của bệnh nhân bị ung thư tế bào thận thay đổi rất nhiều theo giai đoạn u cũng như một số yếu tố liên quan khác. Vì vậy qui trình chẩn đoán một khối u thận phải thực hiện đầy đủ để có kế hoạch điều trị đúng và có tiên lượng chính xác.

2.1. Thăm Khám Lâm Sàng Đầy Đủ

– Đánh giá tình trạng khối u trên lâm sàng như kích thước, sự di động khối u

– Thăm khám toàn diện các cơquan như tình trạng dãn tĩnh mạch tinh, phù chi, các cơ

quan khác để tìm các hội chứng có liên quan đến ung thư tế bào thận như hội chứng Von Hippel Lindau, Birt-Hogg-Dube.

2.2. Các Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng

– Xét nghiệm máu toàn bộ: công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng gan, thận cũng như các xét nghiệm cắn thiết cho một đại phẫu.

– CT bụng và chậu không cản quang và có cản quang là rất quan trọng giúp đánh giá tình trạng ung thư tế bào thận.

– Cộng hưởng từ vùng bụng để đánh giá tình trạng tĩnh mạch chủ dưới nếu nghi ngờ có

khả năng có chổi u trong tĩnh mạch, ngoài ra cộng hưởng từ còn có thể dùng thay thế CT để

chẩn đoán và đánh giá giai đoạn u khi không thể thực hiện CT như dị ứng thuốc, suy thận.

– Xạ hình xương không là chỉ định thường qui, chỉ thực hiện khi có triệu chứng lâm sàng như đau nhức xương, phosphatase alkaline trong máu tăng cao.

– Cộng hưởng từ não nếu lâm sàng nghi ngờ có bệnh lý.

– Xét nghiệm nước tiểu, soi bàng quang niệu quản nếu khối u ở giữa thận nghi ngờ là u niệu mạc.

– Giá trị của PET trong ung thư chủ mô thận chưa được xác định rõ. Hiện tại PET không có chỉ định trong chẩn đoán ung thư chủ mô thận, theo dõi tái phát sau cắt thận.

– Sinh thiết thận nếu lâm sàng có chỉ định. Đối với u lớn hơn 3cm, hình ảnh học không nghi ngờ về chẩn đoán thì không cần sinh thiết (LE 2A), nếu sinh thiết có thể cho nhiều kết quả với hướng xử trí khác nhau thì nên sinh thiết, ngày nay với kim sinh thiết đặc biệt thì khả năng gieo rắc u rất hiếm.

2.3. Chẩn Đoán Giai Đoạn:

– Chẩn đoán giai đoạn rất quan trọng, thông qua đó bác sĩ điều trị có thể đề ra chiến lược điều trị phù hợp cũng như cho biết dự hậu. Có nhiều hệ thống chẩn đoán giai đoạn. Dùng nhiều nhất là bảng phân loại TNM.

3. Phẫu Thuật Ung Thư Tế Bào Thận Giai Đoạn Khu Trú (Ti₁NoMo)

3.1. Phẫu Thuật So Với Không Phẫu Thuật

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm được phẫu thuật có tỷ lệ tử vong đặc hiệu do ung thư (cancer specific mortality) thấp hơn so với nhóm không phẫu thuật. Tuy nhiên, nghiên cứu này có khuyết điểm là nhóm không phẫu thuật bao gổm khá nhiều trường hợp bệnh nhân già yếu và có các bệnh nặng đi kèm. Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) so sánh kết quả chất lượng sống giữa 2 nhóm trên.

3.2. Phẫu Thuật Bảo Tồn Nhu Mô Thận (Nephron-Sparing Surgery) So Với Phẫu Thuật Cắt Toàn Bộ Thận

– Phẫu thuật bảo tổn nhu mô thận, cụ thể là phẫu thuật cắt một phần thận (nội soi và mổ mở) được lựa chọn gần như thường quy cho những trường hợp ung thư tế bào thận cT1a và xem xét chỉ định trong những trường hợpTlb.

– Thời gian sống không ung thư ở nhóm mổ mở cắt một phẩn thận và mổ mở cắt thận tận gốc như nhau.

– Với ung thư tế bào thận có kích thước < 4cm, phẫu thuật cắt một phẩn thận (nội soi và mổ mở) và phẫu thuật cắt thận tận gốc (nội soi và mổ mở) cho thấy phẫu thuật cắt thận tận gốc đi kèm với tỷ lệ tử vong tăng cao hơn.

– Với các u có kích thước từ 4-7cm (cT1b), thời gian sống không ung thư sau 5 năm tương đương nhau ở phẫu thuật cắt một phẩn thận và phẫu thuật cắt thận tận gốc.

– Phẫu thuật cắt một phẩn thận ở gia đoạn TI b cần được cân nhắc dựa trên: i) kinh nghiệm PTV và điều kiện của trung tâm Tiết niệu; ii) ung thư tế bào thận 2 bên hoặc độc nhất hoặc suy thận.

– Về mặt chất lượng sống, kết quả cho thấy bệnh nhân được phẫu thuật cắt một phẩn thận có thang điểm chất lượng sống tốt hơn.

– Trong một số trường hợp, phẫu thuật cắt một phần chủ mô thận cho u tại chỗ không đạt hiệu quả cao do: i) ung thư thật sự trong giai đoạn xâm lấn; ii) vị trí khối u khó để cắt một phần thận; iii) tình trạng sức khỏe bệnh nhân kém. Trong các trường hợp trên, phẫu thuật cắt thận tận gốc là lựa chọn hợp lý trên những nhóm bệnh nhân này.

3.3. Một Số Điều Trị Kết Hợp Với Phẫu Thuật Trong Điều Trị Ung Thư Tế Bào Thận

1. a) Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận

Khuyến cáo của Hội Tiết Niệu Châu Âu (2012) cũng khuyên rằng chỉ nên phẫu thuật cắt tuỵến thượng thận khi có bằng chứng xâm lấn tuyến thượng thận trên chẩn đoán trước phẫu thuật hoặc trong phẫu thuật.

1. b) Phẫu thuật nạo hạch

– Nạo hạch chậu thường quy không giúp kéo dài thời gian sống còn sau phẫu thuật. Vì vậy, nếu nạo hạch để chẩn đoán giai đoạn thì chỉ nên thực hiện ở hạch vùng rốn thận.

– Chỉ nên nạo hạch trong những trường hợp chẩn đoán có hạch trước phẫu thuật (chẩn đoán hình ảnh) hoặc trong phẫu thuật.

1. c) Điều trị tắc mạch (embolization)

– Điều trị tắc mạch không có giá trị hỗ trợ trước phẫu thuật cắt thận tận gốc.

– Giúp điều trị giảm nhẹ triệu chứng như chảy máu, đau lưng ở những trường hợp không thể phẫu thuật được.

3.4. Một Số Khía Cạnh Liên Quan Đến Phẫu Thuật Ung Thư Tế Bào Thận Tại Vùng

1. a) Phẫu thuật cắt thận tận gốc

Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc và mổ mở cắt thận tận gốc cho kết quả ung thư học tương tự nhau sau 5 năm và 10 năm. Nhóm phẫu thuật nội soi có thời gian nằm viện ngắn hơn, thời gian phục hồi nhanh hơn. Tỷ lệ tai biến như nhau cả 2 nhóm.

* Đường vào trong phúc mạc và ngoài phúc mạc

+ Đường vào trong phúc mạc và ngoài phúc mạc đểu có kết quả ung thư học và chất lượng sống tương đương nhau.

* Phẫu thuật nội soi hỗ trợ bằng tay so với phẫu thuật nội soi kinh điển

+ Thời gian sống còn toàn bộ, thời gian sống không ung thư và thời gian sống không tái phát tương tự nhau ở cả 2 nhóm.

+ Thời gian phẫu thuật ngắn hơn đáng kể trong nhóm phẫu thuật nội soi có hỗ trợ bằng tay, tuy nhiên nhóm này có thời gian nằm viện lại dài hơn.

* Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot và phẫu thuật nội soi kinh điển

+ Tỷ lệ tai tiến – biến chứng sau phẫu thuật và hiệu quả ung thư học tương tự nhau trong thời gian dưới 5 năm.

1. b) Phẫu thuật cắt thận một phần

+ Phẫu thuật nội soi cắt một phần thận và phẫu thuật mổ mở cắt một phần thận có thời gian sống còn toàn bộ tương đương nhau.

+ Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật ở cả 2 nhóm tương đương nhau.

+ Thời gian nằm viện ngắn hơn và lượng máu mất ít hơn trong nhóm phẫu thuật nội soi cắt một phẩn thận

1. c) Kỹ thuật điều trị xâm hại tối thiểu bằng nhiệt

4. Phẫu Thuật Ung Thư Tế Bào Thận Trong Giai Đoạn Tiến Triển Xa (T_XN+M+)

Cắt Khối U Thận

– Cắt ung thư tế bào thận chỉ được xem là chữa khỏi bệnh nếu phẫu thuật có thể lấy hết tất cả các khối u hiện hữu.

– Cần có điều trị toàn thân bổ sung. Cắt thận được chỉ định cho những bệnh nhân tình trạng chung tốt. Hiệu quả của kết hợp cắt thận giảm tế bào với liệu pháp nhắm trúng đích giúp cải thiện thời gian sống còn và tổng trạng chung (LE 1a).

Cắt Bỏ Khối Ung Thư Tiến Triển Xa

– Loại bỏ các tổn thương tiến triển xa có thể góp phẩn cải thiện tiên lượng lâm sàng. Cắt khối di căn nên thực hiện nếu có thể cắt bỏ hết và bệnh nhân có sức khỏe tốt.

– Trước một tình trạng ung thư tế bào thận có di căn, những câu hỏi được đặt ra là: i) có chỉ định cắt ung thư gốc không? Đúng đắn không?; ii) có chỉ định cắt ung thư di căn không? Đúng đắn không?; iii) thời điểm phẫu thuật hoặc liệu pháp toàn thân?

4.1. Cắt Bớt Tế Bào Ung Thư Thận

– Ích lợi lâm sàng: i) loại bỏ những vấn đề tại chỗ: xuất huỵết, đau, bất lợi cơ học do khối u to choán chỗ; ii) phòng ngừa rơi rớt tế bào ung thư từ u gốc; iii) ích lợi tâm lý: bệnh nhân tin vào phẫu thuật.

– Lợi ích lý thuyết của CRN: i) một số trường hợp hiếm gặp: khối di căn giảm đi tạm thời hoặc biến mất (trừ di căn phổi); ii) tăng cường hiệu quả liệu pháp toàn thân: nguyên tắc giảm u của ung thư học; iii) tăng cường khả năng miễn dịch tự thân?

– Bất lợi của CRN: i) nguy cơ phẫu thuật nặng; ii) tử vong do phẫu thuật cao; iii) biến chứng phẫu thuật phức tạp; iv) cần thực hiện ngay liệu pháp toàn thân; v) kích thích ung thư tế bào thận phát triển.

4.2. Nạo Hạch Trong Ung Thư Tế Bào Thận Tiến Triển Xa

– T bất kỳ N+ M₀: hạch đơn độc là chỉ định duy nhất để nạo hạch di căn trong ung thư tế bào thận.

4.3. Ung Thư Tế Bào Thận Tiến Triển Xa

– Các điểm di căn thường gặp trong ung thư tế bào thận là phổi, xương, não, gan, và thượng thận. Phổi là vị trí ung thư tế bào thận thường di căn nhất.

– Nguyên tắc là phải cắt hết mọi di căn có thể được.

– Tiên lượng tốt trong những trường hợp di căn đơn độc, cắt hoàn toàn, không có hạch trung thất và cách xa u gốc.

A) Di Căn Phổi

+ Phẫu thuật mở ngực một bên có di căn. Di căn 2 bên: mở ngực từng bên sau vài tuần hoặc chẻ xương ức. Nội soi ngực có thể thực hiện thêm nhiều lẩn.

B) Di Căn Xương

+ Tiên lượng tốt trong trường hợp di căn đơn độc, cắt rộng, đã được cắt thận trước đó và xương dẹp. Phẫu thuật cắt khối u di căn xương kết hợp cố định xương cho kết quả sống còn tốt hơn so với nhóm không làm.

C) Di Căn Gan

+ Tiên lượng thường kém nếu có di căn nhiều chỗ, di căn chỗ khác, thường khó lấy hết trên phương diện kỹ thuật.

D) Di Căn Não

+ Ung thư tế bào thận có tỷ lệ di căn não từ 4 đến 10%. Đa số bệnh nhân có di căn não có thêm di căn ngoài não. Bệnh nhân có di căn não không điều trị hiếm khi sống quá vài tháng vì xạ trị toàn não không hiệu quả và phẫu thuật mổ điều trị di căn não khó khăn.

5. Điều Trị Toàn Thân Ung Thư Tế Bào Thận Giai Đoạn Tiến Triển Tại Chỗ Và Tiến Triển Xa

5.1. Các Thuốc Điều Trị Toàn Thân (Ung Thư Tế Bào Sáng)

– Các cytokine: nhiều tác dụng phụ như Interferon alpha và interleukin.

– Các thuốc điều trị nhắm trúng đích: hiện được chấp thuận: sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, temsirolimus, everolimus và bevacizumab kết hợp với IFN.

A) Sunitinib

Là thuốc ức chế tyrosine kinase nhiều đích, độc tính chấp nhận được như: giảm bạch cẩu, tiểu cẩu, tăng amylase, tiêu chảy, hội chứng bàn tay-chân, tăng huyết áp, mệt mỏi… Do vậy sunitinib được khuyến cáo là chọn lựa điều trị bước một cho ung thư tế bào thận tiến triển xa nguy cơ thấp hoặc vừa (LE 1). Hiện sunitinib được khuyến cáo điều trị bước hai sau cytokine với mức độ chứng cứ 1 và sau các tyrosine kinase khác với mức độ chứng cứ 2A.

B) Bevacizumab

Là một thuốc kháng sinh mạnh. Phối hợp với IFN cũng được khuyến cáo là một chọn lựa điều trị bước một ung thư tế bào thận tiến triển xa (LE 1).

C) Pazopanip

Là thuốc ức chế sinh. Pazopanib cũng có hiệu quả tương tự sunitinib với khác biệt về tác dụng phụ (độc tính trên gan). Pazopanib hiện được khuyến cáo là một chọn lựa điều trị bước một ung thư tế bào thận tiến triển xa (LE 1).

D) Temsirolimus

Là thuốc ức chế mTOR – yếu tố có vai trò quan trọng trong dinh dưỡng, tăng trưởng, sinh mạch và chống chết tế bào. Đây là thuốc được chỉ định điều trị bước một ung thư tế bào thận tiến triển xa có tiên lượng xấu (LE 1).

E) Sorafenib

Là thuốc ức chế kinase nhiều đích. Sorafenib hiện được khuyến cáo điều trị bước một với mức độ chứng cứ LE 2A.

F) Everolimus

Là thuốc ức chế mTOR. Các tác dụng phụ thường ở mức độ vừa và nhẹ gồm: viêm miệng, nổi mẩn, mệt mỏi… Everolimus hiện là khuyến cáo mức độ chứng cứ LE 1 điều trị bước hai sau thất bại với ức chế tyrosin kinase (sunitinib, sorafenib, pazopanib…)

G) Axitinib

Là thuốc ức chế sinh mạch thế hệ hai. Tác dụng phụ của axititnib gổm: tăng huỵết áp, mệt mỏi, suy giáp, rối loạn phát âm…

5.2. Điều Trị Ung Thư Tế Bào Thận Tiến Triển Xa Không Phải Tế Bào Sáng

– Hiện còn ít dữ kiện làm chứng cứ cho các khuyến cáo điều trị ung thư tế bào thận loại không phải tế bào sáng.

– Temsirolimus chứng tỏ có hiệu quả trên ung thư tế bào thận không phải tế bào sáng (LE 1) điều trị bệnh nhân có tiên lượng xấu.

– Các thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI): sunitinib và soraíenib có hiệu lực trên ung thư tế bào thận không phải tế bào sáng tuy không cao bằng loại tế bào sáng và được khuyến cáo điều trị bước một với mức độ chứng cứ LE 2A.

– Erlotinib cho kết quả hứa hẹn trong điều trị ung thư tế bào thận tế bào dạng nhú với tác dụng phụ ít (LE 3).

– Thể loại dạng sacôm (sarcomatoi variant) có tiên lượng rất xấu trong các ung thư tế bào thận không phải tế bào sáng. Hóa trị với Gemcitabine phối hợp doxorubicin hoặc capecitabine có hiệu lực trong các ung thư tế bào thận có biến thể dạng sarcôm.

6. Liệu Pháp Giảm Nhẹ Trong Điều Trị Ung Thư Tb Thận Giai Đoạn Tiến Triển Xa

– Điều trị giảm nhẹ triệu chứng đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thư tế bào thận.

– Nguyên tắc điều trị giảm nhẹ cho ung thư tế bào thận giai đoạn tiến xa là phối hợp đa mô thức gổm phẫu thuật giải phóng chèn ép, xạ trị giảm đau, xạ trị chống chèn ép, điều trị di căn, điều trị đau, chăm sóc tâm lý…

1.1. Điều Trị Đau

– Phẫu thuật

– Xạ phẫu bằng dao gamma

– Xạ trị từ ngoài (ERBT)

– Điều trị miễn dịch và điều trị nhắm trúng đích

– Điều trị bằng thuốc giảm đau

1.2. Chăm Sóc Tâm Lý

1.3. Các Điều Trị Nội Khoa Khác

1.4. Điều Trị Di Căn Não, Di Căn Xương

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Trong Bệnh Lý Tiết Niệu
2. Hướng Dẫn Và Điều Trị Sỏi Đường Mật Ngoài Gan
3. Hướng Dẫn Điều Trị Sỏi Niệu Quản
4. Hướng Dẫn Điều Trị Thoát Vị Hoành
5. Hướng Dẫn Điều Trị Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt

Hướng Dẫn Điều Trị Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt

1. Mở Đầu

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là bệnh lý gặp ở nam giới lớn tuổi do tuyến tăng sinh. TSLTTTL tăng lên theo tuổi.

Ở nam giới trên 50 tuổi, khoảng 40,5% có triệu chứng đường tiết niệu dưới (LUTS), 26,9% có tuyến tiền liệt lớn lành tính (BPE) và khoảng 17,3% có tình trạng dòng tiểu kém nghi ngờ có tình trạng tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính (BPO). Từ tuổi 50 đến 80, thể tích tuyến tiền liệt có sự tăng lên đáng kể (24 lên 38ml) và tốc độ dòng tiểu giảm đi rõ (22,1 còn 13,7ml/s). Ở Việt nam hiện nay vẫn chưa có thống kê về tần suất mắc bệnh chung.

2. Chẩn Đoán

2.1. Những Công Việc Cần Thực Hiện

❖ Hỏi Bệnh

– Hỏi tiền sử, bệnh sử liên quan như tiền sử chấn thương vùng chậu, phẫu thuật đặc biệt vùng chậu, tẩng sinh môn, các loại thuốc đã uống…

– Xác định các triệu chứng cơ năng dựa trên những bảng câu hỏi của bảng điểm quốc tế triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS) và bảng điểm chất lượng cuộc sống (QoL). Chú ý tới hai hội chứng thường gặp: hội chứng kích thích bàng quang (tiểu lắt nhắt cả ngày lẫn đêm, són tiểu, tiểu khẩn.) và hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới (đái khó: chờ tiểu, tia tiểu yếu, tiểu ngắt quãng, thời gian mỗi lẩn đi tiểu kéo dài.).

❖ Đánh Giá Điểm IPSS Để Đánh Giá Tình Trạng Tắc Nghẽn:

– 0-7 điểm: nhẹ

– 8-19: trung bình

– 20 – 35: nặng

❖ Đánh Giá Điểm QoL

– 1-2 điểm: sống tốt hoặc bình thường

– 3-4 điểm: Sống được hoặc tạm được

– 5-6: Không chịu được

❖ Nhật Ký Đi Tiểu:

hướng dẫn cho bệnh nhân đánh vào phiếu theo dõi tình trạng đi tiểu để đánh giá tổng thể tình trạng đi tiểu của bệnh nhân. Nhật ký đi tiểu nên được theo dõi tối thiểu là trong 2 ngày.

❖ Khám Lâm Sàng

– Khám hệ tiết niệu: khám thận, khám cầu bàng quang đặc biệt để xác định cầu bàng quang mạn, khám bộ phận sinh dục ngoài.

– Thăm trực tràng là bắt buộc để đánh giá các đặc điểm của tuyến tiền liệt như kích thước, bề mặt, mật độ, giới hạn của tuyến tiền liệt với các cơ quan xung quanh.

❖ Các Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng

– Phân tích nước tiểu: nhằm xác định sơ bộ tình trạng nhiễm khuẩn niệu (nitrite, bạch cầu niệu), hồng cầu niệu, đường niệu…

– Xét nghiệm máu:

∆ Đánh giá chức năng thận: định lượng creatinine, ure máu.

∆ Xét nghiệm định lượng PSA: theo khuyến cáo của Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam, không thực hiện sàng lọc nhưng chỉ định cho bệnh nhân nhập viện nghi do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. i) PSA < 2.5 ng/l, xét nghiệm kiểm tra 2 năm/lần; ii) PSA 2.5 -4 ng/l, xét nghiệm kiểm tra mỗi năm/lần; iii) PSA 4-10 ng/l, thử tỉ lệ tự do/toàn phần. Nếu tỉ lệ < 20: sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng, nếu tỉ lệ >20: theo dõi năm/lần; iv) PSA >10 ng/l, chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng, nếu kết quả bình thường, xét nghiệm kiểm tra PSA 1 năm/lần.

*Chú ý: PSA có thể tăng theo thể tích tổ chức tuyến tiền liệt, hoặc trong trường hợp viêm tuyến tiền liệt, đặt thông tiểu, bí tiểu cấp…

Siêu Âm:

∆ Khảo sát tuyến tiền liệt qua đường trên xương mu hoặc qua đường trực tràng: khảo sát hình thái, tính chất, thể tích tuyến tiền liệt.

∆ Khảo sát toàn bộ hệ tiết niệu: đánh giá tình trạng thành bàng quang, giãn đường tiết niệu trên.

∆ Đo thể tích nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu. Bình thường < 30ml. >100ml: có tình trạng tắc nghẽn có ý nghĩa.

Những xét nghiệm nên làm

Đo lưu lượng dòng tiểu (uroflowmetry): bằng máy hoặc phương pháp thủ công để đánh giá tốc độ dòng tiểu trung bình, tốc độ dòng tiểu cực đại (Qmax), lượng nước tiểu đi được, thời gian đi tiểu… Chỉ có giá trị chẩn đoán tắc nghẽn khi lượng nước tiểu mỗi lần tiểu > 150ml. Đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường tiểu dưới:

Trung bình: Qmax 10-15ml/s.

Nặng: Qmax <10ml/s

Cấy nước tiểu: trong trường hợp xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu và định danh vi khuẩn, sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.

Chụp X quang hệ tiết niệu: khi nghi ngờ có sỏi bàng quang hoặc sỏi hệ tiết niệu kèm theo.

Soi bàng quang – niệu đạo: khi nghi ngờ có bệnh lý khác kèm theo ở bàng quang, niệu đạo như u bàng quang.

Đo áp lực bàng quang, niệu đạo: khi nghi ngờ có một số bệnh lý ở bàng quang kèm theo như bàng quang tăng hoạt.

3. Phác Đồ Xử Trí

3.1. Theo Dõi

– Chỉ định: cho bệnh nhân có triệu chứng đường tiểu dưới nhẹ và vừa, chưa có tình trạng tắc nghẽn nặng, bệnh nhân chưa có những than phiền về các triệu chứng trên. Các thông số trên xét nghiệm cận lâm sàng còn ở mức độ bình thường hoặc rối loạn mức độ nhẹ.

– Các chỉ tiêu theo dõi: theo dõi định kỳ 6 – 12 tháng

• Thăm khám để biết mức độ phàn nàn của BN về các triệu chứng đường tiết niệu dưới
• Đánh giá chỉ số IPSS và QoL
• Siêu âm đo kích thước tuyến tiền liệt, khảo sát hình thái hệ tiết niệu, đo thể tích nước tiểu tồn lưu
• Xét nghiệm nước tiểu
• Đo lưu lượng dòng tiểu (nếu cần thiết). Nếu các chỉ số trên có biến đổi theo hướng nặng dần thì cần chọn phương pháp điều trị thích hợp.

3.2. Điều Trị Nội Khoa

1. a) Các thuốc

– Các thuốc chẹn alpha

• Alfuzosin: liều 10mg x 1lần/ngày.
• Tamsulosin: Liều dùng 0,4mg/ngày, có thể tăng đến 0,8mg/ngày (1 lần) không cần điều chỉnh liều. Thuốc nên được uống 30 phút sau bữa ăn và cùng một thời điểm giữa các ngày, không được nghiền, nhai hay mở viên nang.
• Doxazosin: Liều dùng 1mg/ngày, có thể tăng đến 2-4mg và tối đa 8mg.
• Terazosin: Liều khởi đầu 1mg trước khi ngủ. Có thể tăng dần đến 5-10mg/ngày.

– Thuốc ức chế 5-alpha reductase (5 – ARI)

• Dutasteride: thuốc ức chế cả hai men 5-alpha reductase type I và II, men này biến đổi testosterone thành dihydrotestosterone (DHT). Liều dùng 0,5 mg/ngày.
• Finasteride: thuốc ức chế men 5 alpha reductase type II, men này biến đổi testosterone thành dihydrotestosterone (DHT). Liều dùng 5mg/ngày.

– Thuốc kháng muscarinic

• Các chất dẫn truyền thần kinh chiếm ưu thế của bàng quang là acetylcholine có thể kích thích thụ thể muscarinic (m-cholinoreceptors) trên bề mặt tế bào cơ trơn của cơ detrusor. Kháng thụ thể muscarinic sẽ làm giảm co thắt của bàng quang. Các loại thuốc được sử dụng hiện nay ở Việt Nam.

∆ Oxybutynin ER 2-3 lần x 5 mg

∆ Solifenacin 1 lần x 5-10 mg

– Thuốc đối kháng vassopressin – desmopressin

• Chỉ định cho bệnh nhân tiểu đêm do đa niệu ban đêm
• Thuốc chống lợi niệu hóc môn arginine vasopressin (AVP) có vai trò chủ đạo trong việc giữ nước trong cơ thể và kiểm soát sự sản sinh nước tiểu do gắn với thụ thể V2 trong ống góp của thận.

∆ Desmopressin 1 lần x 0,1-0,4mg/uống trước khi đi ngủ

– Thảo dược

• Một số các loại cây có tác dụng lên tuyến tiền liệt cũng đang được áp dụng trong điều trị ở nhiều nước, tuy nhiên cơ chế tác dụng cho đến nay vẫn chưa được rõ. Nguồn gốc dược thảo gồm: cây cọ lùn Nam Mỹ (serenoa repens), cây mận châu Phi (pygeum africanum), cỏ ngôi sao Nam Phi (hypoxis rooperi), cây thông, cây vân sam (pinus, picea), cây tẩm ma (urtica dioica et urens), phấn hoa (secale cereale), hạt bẩu bí (cucurbita pepo), hoa cây xương rồng (opuntia), cây trinh nữ hoàng cung (crinum latifolium)…

A) Chỉ Định Điều Trị

– Thuốc chẹn alpha: được sử dụng ưu tiên cho những trường hợp tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có triệu chứng đường tiết niệu dưới, mức độ tắc nghẽn trung bình. Thuốc tác dụng sớm.

– Thuốc 5ARI: thuốc được chỉ định cho những trường hợp có triệu chứng đường tiết niệu dưới, mức đô tắc nghẽn trung bình trở lên, tuyến tiền liệt lớn > 40ml. 5ARI có thể làm giảm nguy cơ bí tiểu cấp và phẫu thuật. Thuốc có công dụng làm giảm kích thước tuyến tiền liệt và đạt hiệu quả lâm sàng tối đa bắt đầu từ tháng thứ 3.

– Phác đồ phối hợp 5ARI với thuốc chẹn alpha được chỉ định điều trị ưu tiên trong những trường hợp có triệu chứng đường tiết niệu dưới, mức độ tắc nghẽn trung bình trở lên, tuyến tiền liệt lớn > 40ml, Qmax giảm. Phác đổ phối hợp cũng có hiệu quả trong những trường hợp điều trị bằng thuốc chẹn alpha đơn thuần kém hiệu quả.

– Thuốc kháng muscarinic được chỉ định cho bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có triệu chứng đường tiết niệu dưới, mức đô tắc nghẽn trung bình đồng thời có triệu chứng của bàng quang nổi trội. Cần thận trọng đối với bệnh nhân có tắc nghẽn đường tiết niệu dưới, chống chỉ định khi thể tích nước tiểu tồn lưu > 100ml.

– Phác đồ phối hợp thuốc kháng muscarinic với thuốc chẹn alpha có thể được sử dụng khi mỗi thuốc hiệu quả chưa cao.

– Thuốc đối kháng vasopressin – desmopressin được chỉ định cho bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có tiểu đêm do đa niệu ban đêm.

– Các thảo dược hiện nay chưa có khuyến cáo chỉ định một cách rõ ràng.

3.3. Điều Trị Ngoại Khoa

1. a) Chỉ định

– Chỉ định tuyệt đối

• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái diễn
• Sỏi bàng quang
• Tiểu máu tái diễn
• Bí tiểu cấp tái diễn
• Giãn niệu quản nguyên nhân từ tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính
• Túi thừa bàng quang
• Suy thận nguyên nhân từ tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính

– Chỉ tương đối

• Điều trị nội khoa không hiệu quả

B) Cắt Đốt Nhân Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt Nội Soi Qua Niệu Đạo

– Phương pháp này được thực hiện đầu tiên vào năm 1935, đến nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.

– Phương tiện: Dụng cụ cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo. Dao cắt đơn cực.

– Chỉ định: những trường hợp tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có thể tích tuyến < 80ml.

C) Các Thay Đổi Kỹ Thuật Nội Soi Qua Niệu Đạo

– Xẻ rãnh tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo

• Chỉ định: thể tích tuyến tiền liệt < 30ml và không có thùy giữa lớn. Nên chỉ định cho bệnh nhân < 60 tuổi.
• Phương pháp này ít biến chứng hơn so với cắt đốt nội soi qua niệu đạo.

– Cắt đốt tăng sinh tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực

• Phương tiện: dụng cụ cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt. Dao cắt lưỡng cực
• Chỉ định: như đối với cắt đốt bằng dao đơn cực.
• Ưu điểm: so với cắt đốt bằng dao đơn cực thì hiệu quả tức thời tốt hơn. Có thể sử dụng nước muối sinh lý trong quá trình cắt đốt.

– Mô mở

• Phương pháp: sử dụng đường vào qua bàng quang hoặc đường sau xương mu bóc nhân tăng sinh tuyến tiền liệt.
• Chỉ định:

s Bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có triệu chứng đường tiểu dưới và có thể tích tuyến tiền liệt > 80ml. s Túi thừa bàng quang có chỉ định cắt bỏ. s Phẫu thuật nội soi thất bại. s Sỏi bàng quang lớn.

– Điều trị bằng nhiệt vi sóng qua niệu đạo (Transrethral Microwave Therapy- TUMT)

• Điều trị bằng nhiệt vi sóng dựa trên nguyên lý sử dụng bức xạ vi sóng phát ra từ một thiết bị an-ten đặt trong niệu đạo nhằm làm tăng nhiệt độ ở tuyến tiền liệt. Mô sẽ bị phá hủy khi nhiệt độ tăng lên trên ngưỡng gây độc tế bào (>45⁰C).
• Chỉ định: Giống chỉ định của TUNA.

– Hủy TTL bằng kim nhiệt qua niệu đạo (Transurethral Needle Ablation – TUNA)

• TUNA hoạt động trên nguyên tắc gây hoại tử bằng sự hoại tử đông ở vùng chuyển tiếp của tuyến tiền liệt.
• Chỉ định cho bệnh nhân không muốn điều trị bằng cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt với ưu thế làm giảm tỉ lệ phóng tinh ngược dòng.

❖ Chú Ý: Cần cảnh báo cho bệnh nhân về tỉ lệ phải điều trị lại cao và ít cải thiện về triệu

chứng cũng như chất lượng cuộc sống. Phương pháp này không chỉ định cho bệnh nhân có kích thước tuyến tiền liệt lớn (>75ml).

– Bóc tuyến tiển liệt bằng laser Holmium:

• Sử dụng laser holmium: Yttrium-Aluminum-Garnet (Ho:YAG) với bước sóng 2140nm để bóc hoặc cắt tuyến tiền liệt. Đây là loại laser rắn.
• Cắt tuyến tiền liệt nên chỉ định đối với tuyến <60ml.
• Bóc tuyến tiền liệt có thể áp dụng đối với tuyến lớn hơn.

– Bốc hơi tuyến tiền liệt bằng laser ánh sáng xanh (532 nm (‘Greenlight’) laser

• Sự bốc hơi mô tuyến tiền liệt khi có sự tăng đột ngôt nhiệt độ trong mô từ 50^oC đến 100^oC nhờ năng lượng của laser.
• Chỉ định: Bóc hoặc cắt tuyến tiền liệt bằng laser được chỉ định như cắt đốt nôi soi qua niệu đạo.
• Nhược điểm: không có mẫu mô để làm giải phẫu bệnh lý.

3.4. Các Biến Chứng Của Phẫu Thuật Có Thể Gặp

– Chảy máu

– Tổn thương cơ quan lân cận

– Hội chứng cắt đốt nội soi

– Tiểu không tự chủ

– Bí tiểu và nhiễm trùng niệu

– Hẹp niệu đạo

– Xơ hẹp cổ bàng quang

– Phóng tinh ngược dòng

– Rối loạn cương

4. Xử Trí Một Số Tình Huống Lâm Sàng

4.1. Bí Tiểu Cấp Do Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt

A) Thông Niệu Đạo – Bàng Quang

– Tiến hành đặt và lưu thông niệu đạo- bàng quang: dùng thông Foley 16-18Fr.

– Thuốc:

• Kháng sinh: đường uống hoặc tiêm
• Thuốc chẹn alpha

– Nghiệm pháp rút thông thử: cho rút thông Foley, thời gian rút dưới 3 ngày kể từ ngày đặt thông. Nếu bệnh nhân tiểu được, tiếp tục đánh giá để có thái độ xử trí tiếp. Nếu bệnh nhân không tiểu được, chọn lựa phương pháp điều trị ngoại khoa thích hợp.

B) Thông Niệu Đạo-Bàng Quang Thất Bại

– Trường hợp đặt thông thất bại, tiến hành dẫn lưu bàng quang trên xương mu bằng trô-ca. Sau đó đánh giá lại bệnh nhân và chọn phương pháp điều trị thích hợp.

C) Suy Thận Do Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt

– Bệnh nhân có tình trạng giãn niệu quản 2 bên, cầu bàng quang mạn, ure và creatinin tăng cao. Tiến hành đặt thông niệu đạo-bàng quang cho bệnh nhân, sau 2-3 ngày thử lại các xét nghiệm đánh giá chức năng thận.

• Nếu cải thiện và trở về bình thường, tiến hành đánh giá và chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp.
• Nếu xét nghiệm chức năng thận có thay đối theo chiều hướng tốt lên nhưng chưa về bình thường, tiến hành dẫn lưu bàng quang trên mu bằng trô ca. Theo dõi và đánh giá tiếp cho đến khi chức năng thận trở về bình thường, chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp.

1. D) Tắc Nghẽn Do Tuyến Tiền Liệt Lành Tínhcó viêm mủ bàng quang, niệu đạo, viêm tinh hoàn mào tinh hoàn, các bệnh lý nôi khoa nặng: Mở thông bàng quang trên xương mu.

PHÁC ĐỒ

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Nhịn Ăn Uống Trước Gây Mê Và Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Nhanh
2. Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Trong Bệnh Lý Tiết Niệu
3. Hướng Dẫn Và Điều Trị Sỏi Đường Mật Ngoài Gan
4. Hướng Dẫn Điều Trị Sỏi Niệu Quản
5. Hướng Dẫn Điều Trị Thoát Vị Hoành

Hướng Dẫn Điều Trị Thoát Vị Hoành

1. Phân Loại

Thoát vị khe hoành chia làm 4 loại

– Loại 1: thoát vị trược phần thực quản tâm vị vào trung thất, phần phình vị của dạ dày ở vị trí dưới cơ hoành

– Loại 2: còn gọi là thoát vị cạnh thực quản, do phần phình vị dạ dày thoát vị vào trung thất nhưng phần thực quản tâm vị vẫn ở vị trí bình thường.

– Loại 3: là thoát vị kết hợp giữa loại 1 và loại 2, phần thực quản tâm vị và phình vị dạ dày thoát vị vào trung thất.

– Loại 4: là thoát vị lớn ngoài dạ dày còn có thêm các cơ quan khác trong túi thoát vị như đại tràng, lách, ruột non, mạc nối lớn.

2. Chẩn Đoán

– Thoát vị khe hoành có thể được chẩn đoán bằng các phương thức khác nhau. Tuy nhiên việc thăm khám các triệu chứng lâm sàng là rất cần thiết trong chẩn đoán bệnh.

– Triệu chứng thường gặp nhất trong thoát vị hoành là triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản như ợ chua, nóng rát sau xương ức, ngoài ra có thể gặp các triệu chứng như nuốt nghẹn, đau thượng vị, đau ngực, khó thở.

– X quang ngực thẳng có thể xác định độ mờ đục mô mềm có hoặc không có một mức nước hơi trong ngực.

– Chụp X quang có cản quang có thể cho ta thấy kích thước thoát vị, vị trí của thực quản tâm vị, cũng như có thể gợi ý tình trạng thực quản ngắn.

– CT scan có thể giúp chẩn đoán thoát vị hoành, ngoài ra có thể giúp xác định bên thoát vị, các tạng trong túi thoát vị, xác định vị trí của thực quản tâm vị một cách rõ ràng.

– Nội soi thực quản dạ dày giúp đánh giá tình trạng niêm mạc của thực quản như thực quản Barrett, có thể giúp đánh giá loại thoát vị.

– Ngoài ra đo áp lực thực quản, đo pH cũng giúp chẩn đoán thoát vị hoành.

3. Chỉ Định Phẫu Thuật

– Thoát vị hoành loại 1 không có các triệu chứng trào ngược thì không cần phẫu thuật

– Tất cả thoát vị hoành loại 2, 3, 4 có triệu chứng đều có chỉ định phẫu thuật.

– Thoát vị hoành loại 2, 3, 4 không có triệu chứng thì cần cân nhắc tuổi cũng như các bệnh lý kèm theo để quyết định có phẫu thuật hay không.

– Thoát vị hoành có biến chứng xoắn dạ dày cấp thì có chỉ định cắt bỏ một phần dạ dày.

– Trong khi thực hiện các phẫu thuật nối vị tràng kiểu Roux en Y, cắt bờ dạ dày, hoặc đặt vòng band trong điều trị béo phì, nếu phát hiện thoát vị hoành thì có chỉ định điều trị.

4. Kỹ Thuật Mổ

– Thoát vị hoành có thể được mổ mở theo đường tiếp cận từ bụng hoặc ngực, hoặc phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên tỷ lệ mổ nội soi vẫn còn thấp hơn mổ mở đáng kể.

– Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị hoành cho kết quả như mổ mở, và có ưu điểm như thời gian nằm viện ngắn, và hiện nay được đa số tác giả sử dụng để điều trị thoát vị hoành.

– Trong quá trình phẫu thuật lấy hết túi thoát vị là cần thiết.

– Sử dụng mảnh ghép trong điều trị các trường hợp thoát vị lớn cho kết quả tốt và tỷ lệ tái phát trong ngắn hạn là tốt.

– Chống trào ngược trong điều trị thoát vị hoành là cần thiết, và được khuyến cáo thực hiện.

– Trong quá trình phẫu thuật cần đưa thực quản tâm vị về vị trí bình thường.

– Sau khi hoàn thành phẫu thuật thì phần thực quản bụng phải nên dài ít nhất là 2 – 3 cm

để làm giảm nguy cơ tái phát.

– Thủ thuật cố định dạ dày có thể sử dụng trong điều trị thoát vị hoành.

– Thủ thuật cố định dạ dày có thể được thực hiện đơn độc mà không cần phục hồi khe hoành trong điều trị thoát vị hoành ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao.

5. Chăm Sóc Hậu Phẫu

– Với triệu chứng khó nuốt sau phẫu thuật, cần chú ý cung cấp đủ calo và lượng dinh dưỡng.

– Đáng giá sự tương phản sau phẫu thuật ở những bệnh nhân không có triệu chứng là không cần thiết.

– Phẫu thuật lại có thể thực hiện bằng phương pháp nội soi một cách an toàn đối với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Thực Quản
2. Hướng Dẫn Nhịn Ăn Uống Trước Gây Mê Và Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Nhanh
3. Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Trong Bệnh Lý Tiết Niệu
4. Hướng Dẫn Và Điều Trị Sỏi Đường Mật Ngoài Gan
5. Hướng Dẫn Điều Trị Sỏi Niệu Quản

Hướng Dẫn Điều Trị Sỏi Niệu Quản

Sỏi niệu quản (NQ) sỏi được hình thành từ thận và di chuyển xuống NQ và dừng lại ở những vị trí hẹp tự nhiên của NQ. So với sỏi thận thì sỏi NQ chiếm tỷ lệ ít hơn và tương đối dễ định bệnh, dễ điều trị hơn nhưng sớm ảnh hưởng đến chức năng thận nếu bị bế tắc lâu ngày. Phần lớn sỏi có kích thước chiều ngang (so với NQ) nhỏ hơn 5 mm sẽ được tống xuất tự nhiên theo dòng nước tiểu.

Các phương pháp điều trị sỏi NQ được phân thành 5 nhóm:

Điều trị nội khoa (theo dõi và chờ đợi-dùng thuốc)

Tán sỏi ngoài cơ thể (SWL)

Nội soi tán sỏi ngược chiều (URS)

Tán sỏi qua da (PCNL)

Nội soi ổ bụng (trong hay ngoài phúc mạc); mổ mở lấy sỏi

1.Đặc Điểm Sỏi Niệu Quản

1.1. Nguyên Nhân Sỏi NQ

Có hai loại sỏi tiết niệu: sỏi cơ thể (sỏi nguyên phát) và sỏi cơ quan (sỏi thứ phát). Sự rối loạn sinh hóa trong cơ thể sẽ sinh ra sỏi nguyên phát, sỏi thứ phát bắt nguồn từ những nguyên nhân gây tắc nghẽn đường bài tiết dẫn đến ứ đọng nước tiểu.

Hầu hết sỏi NQ có nguồn gốc từ thận, di chuyển xuống và dừng lại ở một đoạn nào đó của NQ, đặc biệt tại các chỗ hẹp sinh lý.

1.2. Diễn Tiến Của Sỏi NQ

Khả năng sỏi từ thận di chuyển xuống bàng quang phụ thuộc vào 2 yếu tố: kích thước và vị trí của sỏi. Sỏi NQ đoạn xa dễ di chuyển xuống bàng quang hơn sỏi NQ đoạn giữa và NQ đoạn gần. Chiều ngang của viên sỏi là chỉ số quan trọng nhất ảnh hưởng đến sự di chuyển của sỏi. Phần lớn sỏi niệu quản sẽ di chuyển xuống bàng quang trong vòng 4-6 tuần. Đối với sỏi 2-4 mm, 95% di chuyển xuống bàng quang trong vòng 31 đến 40 ngày. Tỉ lệ sỏi di chuyển tự nhiên phụ thuộc nhiều vào vị trí sỏi, lần lượt là 22%, 46%, 71% theo NQ đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa. Do đó, điều trị nội khoa chờ sỏi được tống xuất tự nhiên sẽ áp dụng với sỏi kích thước < 5 mm, ngược lại cơ hội tống xuất tự nhiên đối với sỏi trên 5 mm rất thấp và can thiệp lấy sỏi chủ động cần được xem xét. Các vị trí sỏi dễ bị kẹt là khúc nối bể thận-niệu quản (10%), chỗ NQ bắt chéo bó mạch chậu (20%), đoạn NQ nội thành bàng quang (70%). Trong khi di chuyển, sỏi NQ gây ra các tổn thương cho NQ. Sự phù nề của niệu mạc xung quanh hòn sỏi tạo điều kiện cho sỏi bám vào niệu mạc, không thể di chuyển.

1.3. Lâm Sàng

❖ Triệu chứng cơ năng

Đau: sỏi NQ thường gây đau dưới nhiều dạng tùy thuộc nhiều yếu tố: tổn thương cơ thể bệnh lý, hỗn loạn sinh lý, vị trí của sỏi.

Cơn đau quặn thận: đây là cơn đau điển hình do sỏi di chuyển trong NQ, gây co thắt NQ. Cơn đau thường xuất hiện đột ngột, lúc bệnh nhân đang khỏe mạnh. Sỏi NQ thường gây ra cơn đau bão thận hơn sỏi thận vì: i) sỏi NQ hay di động do nhu động của NQ và do kích thước tương đối nhỏ của sỏi; ii) NQ có nhiều dây thần kinh hơn chủ mô thận, bể thận, đài thận nên sự cọ sát của sỏi vào niêm mạc thường gây phản ứng co thắt các đường tiểu trên. Theo Akram, triệu chứng đau quặn thận chiếm đa số (40,1%).

Đau do kích ứng: tiểu gắt, tiểu buốt do niêm mạc bàng quang bị kích thích, phóng tinh đau do túi tinh, ống dẫn tinh bị viêm có thể gợi ý đến sỏi NQ chậu, đoạn sát bàng quang.

Tiểu máu: có thể vi thể hoặc đại thể.

Tiểu đục: nước tiểu đục, có mủ là dấu hiệu của nhiễm trùng thận ngược chiều, nên lưu ý khi sốt kèm rét run. Trường hợp này đe dọa trầm trọng chức năng thận, có nguy cơ nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng.

Vô niêu: vô niệu do sỏi NQ là cấp tính, bắt nguồn từ sự tắc nghẽn đường tiểu, vô niệu do sỏi NQ xuất hiện đột ngột nhưng khi bế tắc đường tiểu được giải quyết, thận cũng sớm hồi phục. Triêu chứng suy thân man tính: sỏi NQ hai bên hay sỏi NQ một bên với sỏi thận bên còn lại, lâu ngày có thể đưa đến tình trạng suy thận mạn tính với các triệu chứng tiêu hóa như sình bụng, đầy hơi, ói mửa, ăn không tiêu hay các biểu hiện thiếu máu, mất ngủ …

Những triêu chứng không điển hình: đôi khi sỏi NQ diễn tiến mơ hồ trong một thời gian dài, vì sỏi không di động và không gây bế tắc đường tiểu cấp tính. Mỏi lưng là than phiền nhiều nhất, gia tăng khi làm việc nặng. Sỏi NQ bên phải mang tính chất đau của viêm túi mật, loét hành tá tràng, viêm dạ dày hay sỏi bên trái có triệu chứng đại tràng xuống, dễ chẩn đoán nhầm trên lâm sàng.

❖ Triệu chứng thực thể

– Thăm khám vùng bụng và hông lưng có thể phát hiện thận lớn với dấu hiệu chạm thận dương tính nếu thận bị ứ nước, đau vùng hông lưng nếu viêm quanh thận.

– Cảm giác đau được nhận biết khi thăm khám vùng hố chậu, cho phép gợi ý sỏi NQ đoạn giữa, đặc biệt khi có phản ứng viêm quanh NQ.

– Đau dưới sườn nhưng không co cứng thành bụng gặp trong sỏi NQ đoạn trên.

1.4. Cận Lâm Sàng

* Tổng phân tích và cấy nước tiểu

– Hiện diện nhiều hồng cầu, có thể có bạch cầu và vi trùng. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể gây albumin trong nước tiểu.

– Các loại vi khuẩn được phân lập từ nước tiểu chủ yếu là gram âm, bao gồm E. coỉi (38,3%), Proteus spp. (13,6%), Staphỉococcus spp. (8,2%), Kỉebsieỉỉa spp. và Pseudomonas aeruginosa (5,5%).

* Chụp X quang bộ niệu không chuẩn bị (KUB)

– Phim KUB giúp xác định vị trí, kích thước và hình dáng của sỏi, từ đó cho phép dự đoán khả năng đào thải tự nhiên của viên sỏi cũng như lựa chọn phác đồ điều trị. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của KUB tương đối thấp, lần lượt từ 44 – 77% và 80 -87%. KUB không phát hiện các loại sỏi không cản quang. Phim KUB chỉ có thể dự đoán khoảng 39 – 40% thành phần sỏi nên không thể sử dụng để phân tích thành phần sỏi trên lâm sàng.

* Siêu âm bụng

– Là phương tiện cận lâm sàng không xâm lấn giúp phát hiện sỏi và tình trạng ứ nước ở thận. Siêu âm cũng cho phép quan sát phần nào sỏi NQ, đặc biệt sỏi kém cản quang. Mặc dù rất hữu ích trong cấp cứu nhưng siêu âm mang tính định hướng nhiều hơn vì không mô tả được vị trí của sỏi và chức năng thận.

* Chụp X quang hệ niệu có cản quang (UIV)

– Là phương pháp rất giá trị trong các trường hợp sỏi niệu buộc phải can thiệp phẫu thuật. Phim UIV mô tả hai điểm cơ bản: hình thể đài bể thận và NQ, nhờ đó xác định vị trí của hòn sỏi trong đường tiết niệu cũng như mức độ giãn nở của đài bể thận. Ngoài ra, UIV phản ánh chức năng của thận có sỏi và thận bên đối diện.

– Trong trường hợp ứ nước nhiều, thận có thể không bài tiết trên UIV. Nên chụp phim muộn sau khi tiêm thuốc cản quang từ 2 – 4 – 8 giờ. Nếu chụp phim muộn vẫn không thấy thận bài tiết, nhiều khả năng thận bị hư hại trầm trọng, tiên lượng về sự phục hồi của thận sau khi lấy sỏi rất dè dặt. Nếu 2 thận đều có sỏi, UIV rất cần thiết để chọn thận ưu tiên phẫu thuật.

– Đối với sỏi NQ, UIV phản ánh mức độ giãn nở của NQ phía trên hòn sỏi. Trường hợp sỏi không cản quang, hình ảnh NQ giãn nở và thuốc cản quang bị dừng lại tại vị trí sỏi được thể hiện đặc trưng trên UIV. Để chẩn đoán phân biệt giữa sỏi NQ vùng hố chậu với những vết vôi hóa trong vùng này, trên phim chụp nghiêng vẫn thấy sỏi NQ nằm trên đường đi của NQ, trong khi các vết vôi hóa định vị bên ngoài.

* Chụp NQ—bể thận ngược dòng (UPR)

– Trong trường hợp các triệu chứng lâm sàng (LS) và cận lâm sàng (CLS) khác kể cả UIV chưa thể kết luận sỏi NQ, UPR trở nên cần thiết. Trước khi bơm chất cản quang, việc đưa ống thông lên chạm sỏi cũng là một yếu tố giúp chẩn đoán. Hình ảnh UPR cản quang cho thấy sỏi màu trắng nhạt giữa một màu trắng đậm, hoặc hình ảnh khuyết giữa NQ màu trắng đậm. Hình ảnh thuốc cản quang được bơm ngược theo ống thông NQ đến chỗ có sỏi sẽ bị dội xuống cho phép phát hiện vị trí sỏi NQ hoặc hẹp NQ.

– UPR chỉ nên áp dụng khi thật cần thiết vì thủ thuật này có tính xâm hại và có thể đưa vi khuẩn từ niệu đạo lên đường tiểu trên. Ngày nay, CTscan đã thay thế kỹ thuật này.

❖ Multislice CTScan (MSCT)

– CT scan có thể xác định sỏi và mức độ tắc nghẽn với độ nhạy 96% so với 87% của KUB. CT scan không tiêm cản quang cung cấp nhiều dữ liệu về mật độ cũng như thành phần sỏi. CT scan hiệu quả trong trường hợp sỏi NQ kém cản quang và chụp UIV không thấy hình ảnh của thận và vị trí NQ bị tắc nghẽn. Ngoài ra, CT scan cũng đánh giá được chức năng thận.

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán đau hông lưng cấp

Thứ tự ưu tiên	Phương tiện chẩn đoán	LE	GR
1	CT không tiêm cản quang	1	A
1	UIV	Xét nghiệm chuẩn
2	KUB + Siêu âm	2a	B

2.Các Phương Pháp Điều Trị Sỏi Niệu Quản

– Kích thước sỏi rất thay đổi, từ 2 mm đến >2 cm. Hầu hết sỏi < 5 mm đều có thể di chuyển tự nhiên ra ngoài. Kích thước sỏi là một yếu tố quan trọng cùng với mức độ đau trên lâm sàng, mức độ bế tắc, tình trạng nhiễm trùng niệu, chức năng thận sẽ quyết định phác đồ điều trị: theo dõi điều trị nội chờ sỏi tự ra ngoài hay cần phải can thiệp lấy sỏi chủ động.

2.1. Điều Trị Cấp Cứu

– Trong những trường hợp sỏi niệu quản gây nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn cần xử trí như sau: (1) Mở thận ra da (2) Hoặc đặt thông niệu quản và phối hợp với kháng sinh thích hợp. Điều trị sỏi niệu quản trong trường hợp này được dời lại đến khi nào tình trạng nhiễm khuẩn được giải quyết.

– Ngoài ra, chỉ định cấp cứu còn được thực hiện trong những trường hợp sỏi niệu quản hai bên hay sỏi niệu quản một bên trên thận độc nhất, gây tắc nghẽn với tổn thương thận cấp tính.

– Trong điều trị đau quặn thận, thuốc kháng viêm không steroids (NSAID) là thuốc được lựa chọn đầu tiên. NSAID có tác dụng giảm đau tốt hơn các thuốc opioid trong điều trị đau quặn thận. Diclofenac sodium, 100-150 mg/ngày, 3 – 10 ngày.

Các thuốc được sử dụng trong cơn đau quặn thận:

Thứ tự ưu tiên	Thuốc	LE	GR
1	Diclofenac sodium	1b	A
1	Indomethacin Ibuprofen	1b	A
2	Hydromorphine hydrochloride Methamizol Pentazocine Tramadol	4	C

2.2. Điều Trị Nội Khoa

– Vì sỏi NQ gây bế tắc và nguy cơ phá hủy thận nặng, nhanh nên chỉ điều trị nội khoa khi sỏi còn nhỏ, đường kính < 5 mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức năng thận và NQ bình thường, có khả năng theo dõi sát bệnh nhân. Phác đồ dựa trên nguyên tắc tạo điều kiện để sỏi di chuyển ra ngoài bằng cách giảm co thắt, giảm đau nếu BN trong cơn đau, uống nhiều nước hoặc truyền nhiều dịch mặn, ngọt đẳng trương. Sỏi > 6 mm, tỷ lệ tự đào thải chỉ khỏang 8%.

– Chất ức chế thụ thể adrenergic hay ức chế kênh Ca²⁺ được dùng trong điều trị sỏi NQ nhằm làm tăng sự di chuyển của sỏi thông qua việc làm giãn cơ trơn NQ. Sỏi được tống xuất tự nhiên trong 65% bệnh nhân dùng thuốc ức chế thụ thể adrenergic hay ức chế kênh Ca²+ nhiều hơn nhóm không dùng thuốc. Điều trị nội khoa không những làm tăng tỷ lệ sỏi di chuyển xuống bàng quang mà còn giảm bớt thời gian di chuyển của sỏi và những cơn đau quặn thận. Thuốc giãn NQ như ức chế thụ thể adrenergic hay ức chế kênh Ca²+ còn làm tăng áp suất thủy tĩnh phía trên sỏi nên giúp sỏi di chuyển dễ dàng. Tác dụng phụ thường gặp là hạ huyết áp thoáng qua và mạch chậm khoảng 3,5% trường hợp.

– Tamsulosin là chất ức chế thụ thể adrenergic được sử dụng phổ biến nhất. Tuy nhiên, terazosin và doxazosin cũng có hiệu quả tương đương.

2.3. Điều Trị Ngoại Khoa

* Chỉ định can thiệp ngoại khoa

– Sỏi có khả năng di chuyển tự nhiên thấp (> 5 mm).

– Sỏi NQ gây tắc nghẽn + nhiễm khuẩn đường tiết niệu

– Không đáp ứng với giảm đau.

– Không đáp ứng với điều trị nội khoa.

– Ảnh hưởng chức năng thận (suy thận, sỏi NQ/thận độc nhất, sỏi NQ hai bên).

❖ Sỏi NQ đoạn gần < 1 cm

– Điều trị nội khoa đối với sỏi có đường kính chiều ngang < 7 mm. Nếu điều trị nội khoa 1 tháng sỏi không di chuyển phải can thiệp lấy sỏi chủ động như tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT).

– Đối với sỏi có đường kính ngang > 7 mm đến < 1 cm, TSNCT là lựa chọn đầu tiên. Nội soi tán sỏi ngược chiều (NSTSNC) cũng là lựa chọn đối với sỏi có kích thước < 1 cm.

❖ Sỏi NQ đoạn gần > 1 cm

– Tán sỏi ngoài cơ thể.

– Nội soi tán sỏi ngược chiều.

– Tán sỏi qua da.

– Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi.

– Mổ mở lấy sỏi.

❖ Sỏi NQ đoạn xa

– TSNCT và NSTSNC là hai phương pháp được lựa chọn.

2.4. Những Cân Nhắc Đặc Biệt Trong Chỉ Định Lấy Sỏi

	LE	GR
Điều trị kháng sinh nên thực hiện trước khi can thiệp ở bệnh nhân có cấy nước tiểu (+), TPTNT có nhiễm trùng	3	B
Salicylate nên ngưng 10 ngày trước khi can thiệp thủ thuật	3	B
TSNCT và lấy sỏi qua da chống chỉ định ở phụ nữ có thai	4	C
TSNCT có thể thực hiện ở bệnh nhân có máy tạo nhịp	4	C

2.5. Khuyến Cáo Về Điều Trị Chuỗi Sỏi (Steinstrasse)

Vị trí sỏi	Không tắc nghẽn	Tắc nghẽn/có triệu chứng	LE	GR
NQ đoạn gần	TSNCT NSTSNC	Stent NSTSNC TSNCT	4	C
NQ đoạn giữa	TSNCT NSTSNC	Stent NSTSNC TSNCT	4	C
NQ đoạn xa	TSNCT NSTSNC	Stent NSTSNC TSNCT	4	C

3.Phòng Bệnh Sỏi Tái Phát

Lượng nước nhập	Lượng nước nhập: 2,5 – 3,0 lít / ngày Uống mỗi 2 – 4 giờ Đi tiểu: 2,0 – 2,5 lít/ngày Thức uống có pH trung tính
Chế độ ăn	Ăn kiêng (tránh tiêu thụ lượng lớn vitamin). Ăn nhiều rau và chất xơ. Lượng calcium: 1000 – 1200 mg/ngày Hạn chế muối: 4 – 5g/ngày Hạn chế protein động vật 0,8 – 1,0g/kg/ngày.
Lối sống	BMI: 18 – 25 kg/m2 Hoạt động thể lực, cân bằng lượng nước mất

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Tiểu Không Kiểm Soát
2. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Thực Quản
3. Hướng Dẫn Nhịn Ăn Uống Trước Gây Mê Và Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Nhanh
4. Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Trong Bệnh Lý Tiết Niệu
5. Hướng Dẫn Và Điều Trị Sỏi Đường Mật Ngoài Gan

Hướng Dẫn Và Điều Trị Sỏi Đường Mật Ngoài Gan

Sỏi đường mật ngoài gan, ngoài sỏi túi mật là sỏi ống mật chủ.

Sỏi ống mật chủ (OMC) có thể là sỏi tiên phát, sinh ra tại đường mật do vi trùng trong dịch mật từ đường tiêu hóa; hoặc sỏi thứ phát có nguồn gốc từ túi mật.

Sỏi OMC thường gây bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật cấp (NTĐM), nặng hơn là sốc nhiễm trùng có trường hợp kèm theo viêm tụy.

1.Lâm Sàng:

– BN thường nhập viện cấp cứu vì nhiễm trùng đường mật cấp với tam chứng Charcot, hiện nay thường gặp hơn là đau ^lÁ bụng trên (P) và sốt, vàng da gặp ít hơn và chậm hơn.

– Khoảng 10% Bệnh nhân (BN) nhập viện trong tình trạng sốc nhiễm trùng đường mật.

– Tiền sử: thường BN đã có mổ sỏi mật một vài lần hay đã làm ERCP lấy sỏi mật.

2.Sinh Hóa:

– Bạch cầu, Bilirubin, Phosphatse kiềm, TP, đôi khi amylase tăng…

– Cấy máu # 25% (+) với vi trùng thường gặp là E.coli hay Klebsiella.

3. Hình Ảnh Học:

– Siêu âm: hình ảnh tắc mật, dãn đường mật trong ngoài gan, OMC dãn, khoảng 50-60% thấy sỏi OMC.

– ERCP (nội soi mật-tụy ngược dòng) là hình ảnh học tốt nhất để chẩn đoán đồng thời lấy sỏi OMC.

– MSCT (chụp điện toán cắt lớp), MRCP (chụp cộng hưởng từ mật-tụy) chỉ thực hiện khi lâm sàng và siêu âm không phù hợp chẩn đoán sỏi OMC.

4. Điều Trị:

4.1. Sốc Nhiễm Trùng Đường Mật.

– Hồi sức, kháng sinh nhóm Carbapenem.

– ERCP giải áp đường mật cấp cứu (thành công cao).

– PTBD (dẫn lưu mật xuyên gan qua da) nếu tắc nghẽn cao (thành công cao).

– Nếu ERCP, PTBD thất bại thì phẫu thuật giải áp đường mật cấp cứu.

– Nếu ERCP, PTBD thành công, BN qua khỏi tình trạng NTĐM thì giải quyết lấy sỏi chương trình sau bằng ERCP, nếu thất bại mới phẫu thuật nội soi (PTNS) hay phẫu thuật mở.

4.2. Nhiễm Trùng Đường Mật Cấp:

– Hồi sức, kháng sinh nhóm Carbapenem, Ticarcillin, Tazocin …

– # 90% đáp ứng hồi sức.

– Giải quyết lấy sỏi mật chương trình.

– ERCP-ES lấy sỏi chương trình (thành công cao), ít xâm hại.

– PTNS lấy sỏi OMC (khi ERCP thất bại).

– Mổ mở lấy sỏi khi ERCP và PTNS không thực hiện được.

4.3.Sỏi OMC Ổn Định:

– Chẩn đoán dựa vào tiền căn, lâm sàng và siêu âm.

– Giải quyết sỏi mật:

– . ERCP -ES chẩn đoán và lấy sỏi mật (thành công cao), ít xâm hại.

– . PTNS lấy sỏi OMC.

– . Mổ mở lấy sỏi khi 2 phương pháp trên không thực hiện được.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Sỏi Trong Gan- Ngoài Gan
2. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Tiểu Không Kiểm Soát
3. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Thực Quản
4. Hướng Dẫn Nhịn Ăn Uống Trước Gây Mê Và Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Nhanh
5. Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Trong Bệnh Lý Tiết Niệu

Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Trong Bệnh Lý Tiết Niệu

1. Mở Đầu

1.1. Một Số Khái Niệm

A) Kháng Sinh Dự Phòng

Kháng sinh dự phòng (antibiotic prophylaxis) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này.

Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật là dùng kháng sinh trước phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật và nhiễm khuẩn toàn thân. Sử dụng kháng sinh nhằm ngăn ngừa biến chứng nhiễm khuẩn.

Thời điểm tối ưu cho kháng sinh dự phòng là từ 1-2 giờ trước khi can thiệp. Thực tế, kháng sinh dự phòng bằng đường uống nên được dùng khoảng 1 giờ trước khi can thiệp. Kháng sinh dự phòng tiêm tĩnh mạch nên được dùng lúc bắt đầu gây mê. Những thời điểm này cho phép kháng sinh dự phòng đạt được một nồng độ đỉnh tại thời điểm nguy cơ cao nhất trong suốt quá trình can thiệp, và đạt nồng độ hiệu quả khoảng thời gian ngắn sau đó.

Trong đa số trường hợp, sử dụng kháng sinh dự phòng là một liều duy nhất hoặc ít nhất là ngưng trong vòng 24 giờ sau can thiệp.

B) Điều Trị Dự Phòng

Điều trị dự phòng nhằm mục đích bảo vệ người bệnh khỏi một tác nhân gây bệnh trong trường hợp người bệnh có hoặc không có tiếp xúc với tác nhân gây bệnh đó.

1.2. Phân Loại Vết Thương

C) Vết Thương Sạch

Là vết thương được thực hiện với những điều kiện vô khuẩn trong phòng mổ, không thông với đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu-sinh dục và xoang hầu-thanh quản. Vết thương sạch được khâu lần đầu và không cần dẫn lưu.

D) Vết Thương Sạch-Nhiễm

Là vết thương thông với đường hô hấp, tiêu hóa, niệu-dục và xoang hầu-thanh quản được kiểm soát và không có nhiễm khuẩn bất thường.

E) Vết Thương Nhiễm

Là vết thương bị ô nhiễm nặng, vi khuẩn tăng sinh nhiều và xâm nhập vào mô. Những dấu hiệu viêm kinh điển (sưng, nóng, đỏ, đau) xuất hiện. Tiêu chuẩn của vết thương nhiễm là: thay đổi tại chỗ của vết thương (hoại tử hoặc mưng mủ, viêm tấy tế bào); nhiễm độc toàn thân biểu hiện bằng lượng bạch cầu cao và tăng thân nhiệt…

F) Vết Thương Bẩn

Là vết thương là vết thương hở do chấn thương sau hơn 6 đến 8 tiếng. Nếu vết thương bẩn được điều trị đúng mức bằng cắt lọc và rửa sạch thì có thể khâu ngay lần đầu hoặc khâu trì hoãn mà không sợ nhiễm khuẩn. Vì vậy, vết thương bẩn có thể được xem là “vết thương sạch chờ đợi”. những vết thương phẫu thuật có thông thương với bất kỳ phần nào của xoang hầu-thanh quản, đường hô hấp và đường tiêu hóa đều được xem là vết thương bẩn. Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa và các phẫu thuật ở vùng âm đạo nằm trong phân loại này.

2. Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Dự Phòng Trong Tiết Niệu

2.1. Thủ Thuật Can Thiệp Đường Tiết Niệu Dưới

Phương pháp	Cơ quan	Chỉ định kháng sinh dự phòng	Lựa chọn kháng sinh dự phòng	Kháng sinh thay thế	Thời gian điều trị*
Rút dẫn lưu ngoài	Tiết niệu- sinh dục	Các yếu tố nguy cơ #, §	-Fluoroquinolone¶ – TMP-SMX ¶	-Aminoglycoside (Aztreonam¥)± Ampicillin ¶ -1st/2nd gen. Cephalosporin ¶ -Amoxacillin/ Clavulanate	≤24 giờ¶
Chụp bàng quang có cản quang, niệu động học, nội soi bàng quang-niệu quản đơn giản	Tiết niệu-sinh dục	Các yếu tố nguy cơ §	-Fluoroquinolone – tmp-Smx	-Aminoglycoside (Aztreonam¥)± Ampicillin ¶ -1st/2nd gen. Cephalosporin ¶ -Amoxacillin/ Clavulanate ¶	≤24 giờ¶
Nội soi bàng quang-niệu quản có thao tác (manipulation)	Tiết niệu-sinh dục	Tất cả	-Fluoroquinolone – tmp-Smx	-Aminoglycoside (Aztreonam¥)± Ampicillin ¶ -1st/2nd gen. Cephalosporin ¶ -Amoxacillin/ Clavulanate ¶
Brachytherapy hay Cryotherapy tuyến tiền liệt	Da	Chưa rõ	Cephalosporin thế hệ 1	-Clindamycin	≤24 giờ¶
Sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngã niệu đạo	Đường tiêu hoá	Tất cả	-Fluoroquinolone – Cephalosporin thế hệ 1, thế hệ thứ 2	-Aminoglycoside (Aztreonam¥)+ Metronidazole or Clindamycin

2.2. Thủ Thuật Can Thiệp Đường Tiết Niệu Trên

Phương pháp	Cơ quan	Chỉ định kháng sinh dự phòng	Lựa chọn kháng sinh dự phòng	Kháng sinh được thay thế	Thời gian điều trị*
Tán sỏi ngoài cơ thể	Tiết niệusinh dục	Tất cả	-Fluoroquinolone -TMX-SMX	– Aminoglycoside (Aztreonam¥)+Ampicillin -Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Amoxacillin/Clavalanate	<24 giờ
Lấy sỏi thận qua da	Tiết niệu, sinh dục và da	Tất cả	-Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Aminoglycoside (Aztreonam¥) + Metronidazole or Clindamycin	-Apicillin/ Sulbactam -Fluoroquinolone	<24 giờ
Nội soi niệu quản	Tiết niệu, sinh dục	Tất cả	-Fluoroquinolone -TMX-SMX	– Aminoglycoside (Aztreonam¥)+Ampicillin -Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Amoxacillin/Clavalanate	<24 giờ

2.3. Phẫu Thuật Mở Hay Phẫu Thuật Nội Soi

Phương pháp	Cơ quan	Chỉ định kháng sinh dự phòng	Lựa chọn kháng sinh dự phòng	Kháng sinh được thay thế	Thời gia điều trị*
Phẫu thuật ở vùng âm đạo (bao gồm cả phẫu thuật treo niệu đạo)	Tiết niệu-sinh dục, da và Strep nhóm B	Tất cả	-Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Aminoglycoside (Aztreonam¥) + Metronidazole or Clindamycin	-Ampicillin/ Sulbactam -Fluoroquinolone	<24 giờ
Không tiếp cận đường tiết niệu	Da	Khi có yếu tố nguy cơ	Cephalosporin thế hệ 1	-Clindacycin	1 liều duy nhất
Tiếp cận đường tiết niệu	Tiết niệu -sinh dục, da	Tất cả	-Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Aminoglycoside (Aztreonam¥) + Metronidazole or Clindamycin	-Ampicillin/Sulbactam – Fluoroquinolone	<24 giờ
Liên quan đến đường ruột §§	Tiết niệu, sinh dục, da, đường ruột	Tất cả	-Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Aminoglycoside (Aztreonam¥)+Metroni dazole or Clindamycin	-Apicillin/ Sulbactam -Ticarcillin/ Clavulanate -Pipercillin/ Tazobactam -Fluoroquinolone	<24 giờ
Liên quan đến các bộ phận giả	Tiết niệu, sinh dục, da	Tất cả	-Aminoglycoside (Aztreonam¥)+ Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 hay Vancomycin	-Apicillin/ Sulbactam -Ticarcillin/ Clavulanate -Pipercillin/ Tazobactam	<24 giờ

* Các liệu pháp kháng sinh có thể được đề nghị tại thời điểm loại bỏ các ống thông dẫn lưu đường tiết niệu.

‡ Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân ảnh hưởng đến đáp ứng với nhiễm khuẩn phẫu thuật (tuổi, bất thường đường tiết niệu, dinh dưỡng kém, hút thuốc, sử dụng corticosteroid, suy giảm miễn dịch…)

¥ Aztreonam có thể được thay thế cho aminoglycoside ở bệnh nhân suy thận ^ Hoặc toàn bộ quá trình cấy kháng sinh đồ (đó là điều trị, không điều trị dự phòng)

• Nếu cấy nước tiểu cho thấy không có nhiễm khuẩn, điều trị dự phòng kháng khuẩn là không cần thiết

†† Đường tiêu hóa: vi khuẩn đường ruột E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter, Serratia sp., Proteus sp.,

Enterococcus, và Anaerobes.

** Clindamycin, hay aminoglycoside + metronidazole hay clindamycin được thay thế cho bệnh nhân dị ứng với penicillins và cephalosporins.

• § Phẫu thuật liên quan đến đường ruột, chuẩn bị ruột với neomycin uống cộng với một trong hai erythromycin hoặc metronidazole.

2.4. Liều dùng của kháng sinh dự phòng

Fluoroquinolones	Levaíloxacin: 500 mg PO liều dùng duy nhất Ceprofloxacin: 500 mg PO [q12h] Oíloxacin: 400 mg PO [q12h]
Aminoglycosides	Gentamicin: 5 mg/kg IV liều dùng duy nhất Tobramycin: 5 mg/kg IV liều dùng duy nhất Amikacin: 5 mg/kg IV liều dùng duy nhất
Cephalosporins thế hệ 1	Cephalexin: 500 mg PO [q6h] Cepharadine: 500 mg PO [q6h] Cefadroxil: 500 mg PO [q12h] Cefazolin: 1g IV [q8h]
Cephalosporins thế hệ 2	Cefaclor: 500 mg PO [q8h] Cefprozil: 500 mg PO [q12h] Cefuroxinme: 500 mg PO [q12h] Cefoxitin: 1-2 g IV [q8h]
Cephalosporins thế hệ 3 (không có thuốc trong danh sách)	Ceftizoxime: 1g IV [q8h] Ceftazidime: 1g IV [q12h] Ceftriaxone: 1-2 IV liều dùng duy nhất Cefotaxime: 1g IV [q8h]
Loại khác	Amoxicillin/davulanate: 875 mg PO [q12h] Ampicillin: 1-2 g IV [q6h] Ampicillin/sulbactam: 1,5-3 g IV [q6h] Aztreonam: 1-2 g IV [q8h] Clindamycin: 600 mg IV [q8h] Erythromycin (cho chuẩn bị ruột): 1-2 g PO [variable] Metronidazole: 1 g IV [q12h]; (cho chuẩn bị ruột] 1-2 g PO [variable] Neomycin (cho chuẩn bị ruột): 1 -2 g PO [variable] Pipercillin/tazobactam: 3,375 g IV [q6h] Ticarcillin/davulanate: 3,1 g IV [q6h] Trimethoprim-sulfamethoxazone: 1double-strength tablet PO [q12h] Vancomycin: 1g IV [q12h]

3. Hướng Dẫn Điều Trị Nhiễm Khuẩn Trong Bệnh Lý Sỏi Tiết Niệu

1. Trong trường hợp có tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi, cần tiến hành cấy nước tiểu giữa dòng. Tuy nhiên cũng rất khó loại trừ NKĐTN. Chỉ có cấy sỏi hay nước tiểu lấy từ bể thận mới tiên đoán được nguy cơ nhiễm khuẩn huyết sau điều trị.
2. Tán sỏi qua da (PCNL) nên là điều trị đầu tiên để lấy sỏi bể thận có nhiễm khuẩn.
3. Sự phân hủy sỏi nhiễm khuẩn có thể dùng dung dịch axit nhưng phải cẩn thận vì có nhiều phản ứng phụ.
4. Triệt tiêu tất cả các sỏi hay mảnh sỏi là cần thiết để tránh nhiễm khuẩn dai dẳng và NKĐTN tái phát.
5. Kháng sinh trị liệu được khuyên dùng trong trường hợp sỏi nhiễm khuẩn trước và sau điều trị.
6. Kháng sinh dự phòng trong trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi ngược dòng đối với sỏi không nhiễm khuẩn ở niệu quản đoạn xa trong trường hợp bệnh nhân có nguy cơ.
7. Kháng sinh trước phẫu thuật nên làm thường quy trong tán sỏi nội soi ngược dòng ở vị trí niệu quản đoạn gần hay sỏi nhiễm khuẩn, trong tán sỏi qua da hay mổ mở lấy sỏi.
8. Điều trị ức chế kháng sinh liều thấp kéo dài và axit hóa nước tiểu để phòng ngừa nhiễm khuẩn của các loại sỏi có thể được xem xét, nhưng hiệu quả chưa được chứng minh rõ.
9. Có thể dùng citrate như là chất phòng ngừa sỏi nhiễm khuẩn.
10. Men ức chế urease để hạn chế thay đổi độ pH nước tiểu gây ra bởi vi khuẩn sản xuất urease có thể được xem xét, nhưng tác dụng phụ nghiêm trọng có thể xảy ra.

4. Hướng Dẫn Điều Trị Nhiễm Khuẩn Trong Bệnh Lý Tắc Nghẽn Đường Tiết Niệu

1. Không có bằng chứng rõ ràng về lượng nước tiểu tồn lưu nhiều (PVR) dẫn đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho nên kháng sinh dự phòng không phải là chỉ định ở những bệnh nhân này.
2. Ở nam giới có triệu chứng đường tiết niệu dưới (LUTs) do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH) nguy cơ NKĐTN là rất thấp cho nên kháng sinh dự phòng không phải là chỉ định.
3. NKĐTN tái phát hay dai dẳng do tắc nghẽn dòng ra bàng quang (BOO) và tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có chỉ định can thiệp điều trị.
4. Đối với bệnh nhân được điều trị cắt tuyến tiền liệt tận gốc thì NKĐTN cần được điều trị theo kết quả cấy nước tiểu. Kháng sinh dự phòng là cần thiết kể cả trong trường hợp cấy nước tiểu âm tính.
5. Túi thừa bàng quang không phải lúc nào cũng cần điều trị phẫu thuật, nhưng trong trường hợp

NKĐTN tái phát hay dai dẳng có tắc nghẽn dòng ra bàng quang (BOO) nên được điều trị.

6. Túi thừa niệu đạo liên quan đến NKĐTN cần được điều trị cắt túi thừa.
7. Sỏi bàng quang là kết quả hay là nguyên nhân của NKĐTN cần phải được điều trị. Sỏi bàng quang liên quan với tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt cần được điều trị tuyến tiền liệt và lấy sỏi.
8. Hẹp niệu đạo ở nam giới làm tăng nguy cơ NKĐTN nên được điều trị nong niệu đạo, xẻ lạnh niệu đạo hay tạo hình niệu đạo.
9. Rò niệu đạo ra da thường cần mở bàng quang ra da và tạo hình niệu đạo.
10. Hẹp niệu đạo ở nữ rất hiếm và không có chứng cứ rõ ràng về điều trị nong niệu đạo trong trường hợp có triệu chứng đường tiết niệu dưới hay NKĐTN ở nữ giới.
11. Trẻ sơ sinh và trẻ em có tắc nghẽn đường tiết niệu trên, kháng sinh phòng ngừa NKĐTN được khuyến cáo. Nhưng vai trò kháng sinh dự phòng ở người trưởng thành vẫn chưa rõ.
12. Trong trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu trên có NKĐTN, kháng sinh điều trị phổ rộng kết hợp chuyển lưu nước tiểu (mở thận ra da hay đặt thông JJ niệu quản…) và phẫu thuật loại bỏ nguyên nhân gây tắc nghẽn để kiểm soát nhiễm khuẩn.
13. Dãn đài thận (hay túi thừa đài thận) thường không cần điều trị, nhưng những trường hợp có liên quan với NKĐTN tái phát hoặc hình thành sỏi nên điều trị bằng lấy sỏi qua da, tán sỏi ngược dòng, nội soi sau phúc mạc hay phẫu thuật mở. Mục đích là lấy sỏi, giải quyết túi thừa hay chuyển lưu nước tiểu.
14. Hoại tử sinh hơi tại hệ thống đài bể thận hay chỉ tại chủ mô thận, và trong trường hợp khí lan xung quanh thận hay hố thận. Nếu không có yếu tố nguy cơ: giảm tiểu cầu, suy thận cấp chức năng suy giảm, rối loạn tri giác, hoặc sốc) có thể điều trị bằng thuốc kháng sinh và mở thận ra da hoặc thông niệu quản thay vì cắt thận cấp cứu.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hóa Trị Xạ Trị Ung Thư Phổi
2. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Sỏi Trong Gan- Ngoài Gan
3. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Tiểu Không Kiểm Soát
4. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Thực Quản
5. Hướng Dẫn Nhịn Ăn Uống Trước Gây Mê Và Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Nhanh