Author: LionLee

Chấn Thương Cơ Quan Sinh Dục Nam

Chấn thương cơ quan sinh dục được ghi nhận ở cả hai giới và trong tất cả các nhóm tuổi. Thống kê các chấn thương hệ sinh dục-tiết niệu, 1/3 đển 2/3 trường hợp liên quan đến cơ quan sinh dục bên ngoài. Chấn thương bộ phận sinh dục là phổ biến hơn ở nam giới (đặc biệt là từ 15 đến 40 tuổi) hơn ở phụ nữ. Sự khác biệt về giải phẫu học, nguyên nhân: tai nạn giao thông, tham gia hoạt động thể dục thể thao, tội phạm bạo lực và chiến tranh.

Chấn thương cơ quan sinh dục được chia làm hai nhóm: Chấn thương bộ phận sinh dục thường do vết thương không xuyên thấu (80% trường hợp) và chấn thương sinh dục-tiết niệu với vết thương xuyên thấu chiếm 20%

1. vết thương do đạn bắn

Ở những bệnh nhân với vết thương do đạn bắn vào bộ phận sinh dục một số thông tin bổ sung sẽ có ích – đặc biệt là phạm vi đạn bắn, loại vũ khí. Đạn bắn với tốc độ cao sẽ tạo ra một năng lượng rất lớn tạo nên chấn thương do sự phá hủy cấu trúc.

2. Vết thương do cắn cắn

2.1. Động vật

Mặc dù bị động vật cắn là phổ biến, nhưng vết thương do động vật cắn cơ quan sinh dục ngoài là rất hiếm. Vết thương thường nhẹ, nhưng có nguy cơ nhiễm trùng vết thương. Tác nhân vi khuẩn phổ biến nhất của chó cắn là Pasturella Multicida, chiếm đến 50% các trường hợp. Ngoài ra Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus Veillonella parvula, Bacteroides và Fusobacterium spp.

Kháng sinh lựa chọn đầu tiên là penicillin – amoxiclavulanic tiếp theo doxycycline, Cephalosporine hoặc Erythromycine trong 10-14 ngày. Sau khi bất kỳ vết cắn động vật, người ta phải xem xét khả năng của bệnh dại. Trong trường hợp bệnh dại có mặt tại địa phương, tiêm chủng phải được đưa ra để ngăn chặn đe dọa tính mạng.

2.2. Vết thương cắn do con người

Con người cắn ít gặp hơn nhưng cần được xem xét đặc biệt là trong nhóm có nguy cơ cao. Các bệnh do virus có thể xảy ra như viêm gan siêu vi B, HIV .

3. Chấn thương dương vật

3.1. Chấn thương dương vật

Chấn thương đụng dập dương vật thường không gây rách bao trắng thể hang. Trong những trường hợp này, chỉ thấy tụ máu dưới da với nguyên vẹn bao trắng thể hang.

3.2. Gãy dương vật

Đây là kết quả chấn thương dương vật khi cương cứng trong quá trình quan hệ tình dục, thủ dâm, lăn xuống giường (hiếm khi). Gãy dương vật là do vỡ bao trắng thể hang và có hiện tượng tụ máu dưới da và tổn thương của thể xốp, niệu đạo 10-22 % trường hợp.

Độ dày của bao trắng thể hang trong tình trạng trạng thái bình thường khoảng 2 mm và khi cương cứng chỉ còn 0,25 – 0,5mm, và do đó dễ bị tổn thương do chấn thương. Bệnh nhân gãy dương vật có nghe được tiếng âm thanh đột ngột và sau đó dương vật xìu. Sưng nề đương vật tại chỗ hoàn toàn bộ dương vật do tụ máu. Chảy máu có thể lan tỏa khắp các lớp cân bao phủ toàn bộ dương vật và lan đến bụng hay bìu nếu cân Buck cũng bị vỡ.

Khám lâm sàng: dương vật sưng nề tụ máu, có thể sờ thấy điểm không liên tục bao trắng.

Cận lâm sàng: siêu âm Doppler, MRI có thể xác định vị trí vết rách của bao trắng thể hang. Nếu có nghi ngờ đồng thời chấn thương niệu đạo, chụp niệu đạo ngược dòng có thể được thực hiện.

Điều trị

Tụ máu dưới da, mà không rách bao trắng thể hang thì không chỉ định can thiệp phẫu thuật . Trong trường hợp này, thuốc giảm đau không steroid được khuyến cáo sử dụng.

Trong gãy dương vật, can thiệp phẫu thuật với khâu bao trắng thể hang bằng cách sử dụng chỉ khâu tự tiêu. Theo dõi hậu phẫu, ghi nhận các biến chứng: nhiễm trùng vết mỗ là 9 %, rối loạn cương là 1,3%

Điều trị bảo tồn gãy dương vật: không nên thực hiện. Điều trị bảo tồn sẽ làm tăng các biến chứng như áp xe dương vật, bỏ qua giai đoạn thám niệu đạo nếu có tổn thương, cong dương vật, và tụ máu diễn tiến trầm trọng Biến chứng muộn sau khi điều trị bảo tồn là xơ hóa và biến dạng dương vật 35% và rối loạn cương lên đến 62 %.

3.3. vết thương xuyên thủng dương vật

Vết thương xuyên thủng dương vật hiếm khi được nhìn thấy trong thời bình. Hầu hết các trường hợp có liên quan đến nhiều người bị thương. Các nguyên nhân của chấn thương dương vật do là súng / dao chấn thương, động vật hay con người cắn, tự gây ra cắt hoặc bị cắt dương vật.

• Nếu vết thương nông, diện tích nhỏ và không tổn thương bao trắng thể hang: không can thiệp phẫu thuật, chăm sóc tại chỗ vết thương.
• Các tổn thương nặng hơn nhưng vẫn chưa gây tổn thương bao trắng thể hang: xoay vạt da hoặc ghép da mỏng.
• Tổn thương nặng có tổn mất một phần bao trắng thể hang: có thể sử dụng mảnh ghép tự thân (từ tĩnh mạch hiển tự thân hoặc da đã khử bì), và dùng vạt da che phủ dương vật. Nếu chấn thương niệu đạo đồng thời bị nghi ngờ, cần thực hiện chụp niệu đạo ngược dòng là cần thiết.

3.4. Mất đoạn dương vật:

Cần tiến hành nối ghép dương vật nếu thời gian từ khi bị tổn thương đến khi phẫu thuật trong vòng 24 giờ.

Xử trí phần dương vật bị cắt: dương vật bị cắt đứt nên được rửa sạch bằng nước muối sinh lý vô trùng, được bọc trong gạc ngâm nước muối sinh lý, đồng thời đặt trong một túi vô trùng và ngâm trong nước nước đá . Dương vật không phải tiếp xúc trực tiếp với nước đá.

Xử trí cấp cửu: băng áp lực hoặc garô nên được đặt tại gốc dương vật để ngăn ngừa mất máu quá nhiều.

Phẫu thuật nối ghép dương vật: nối thể hang và thể hang, nội niệu đạo tận tận và nối động mạch – tĩnh mạch – thần kinh lưng dương vật dưới kính hiển vi.

Nếu không nối được đoạn dương vật bị cắt, chúng ta có thể xử lý như đóng mỏm cụt dương vật và tiến hành tạo hình dương vật sau khi hậu phẫu ổn định.

4. Chấn thương bìu

4.1. Chấn thương bìu với vết thương không xuyên thấu

Chấn thương vào bìu với vết thương không xuyến thấu có thể tổn thương đụng dập tại tinh hoàn, tụ máu tại tinh hoàn, vỡ tinh hoàn hoặc tụ máu bìu.

Tụ máu tinh hoàn:

Tụ máu tụ tinh hoàn nhỏ: khi thể tích tinh hoàn bị chấn thương có thể tích nhỏ hơn 3 lần thể tích tinh hoàn không bị chấn thương. Điều trị: kháng viêm, giảm đau, không có chỉ định phẫu thuật.

Tụ máu tinh hoàn với kích thước lớn: chỉ định phẫu thuật trì hoãn (sau 3 ngày từ khi có chấn thương). Nếu can thiệp phẫu thuật sớm: tỷ lệ cắt tinh hoàn trên 90% trường hợp.

Vỡ tinh hoàn

Vỡ tinh hoàn được ghi nhận khoảng 50% các trường hợp chấn thương bìu trực tiếp với vết thương không xuyên thấu.

Vỡ tinh hoàn xảy ra khi có chấn thương với áp lực cao, tinh hoàn bị ép giữa lực tác động với xương mu, và bao trắng tinh hoàn bị vỡ.

• Triệu chứng: có thể gặp khi vỡ tinh hoàn: đau, buồn nôn, nôn, và đôi khi ngất xỉu. Bìu sưng nề, bầm tím. Tinh hoàn bị chấn thương có thể khó sờ nắn .
• Cận lâm sàng: siêu âm với độ phân giải cao được thực hiện để xác định tổn thương khu trú trong tinh hoàn, tụ máu hoặc vỡ
• Chỉ định phẫu thuật đối với các trường hợp vỡ tinh hoàn: lấy máu tụ, khâu bao trắng tinh hoàn. Tuy nhiên với những trường hợp chấn thương tinh hoàn vỡ dập nát toàn bộ tinh hoàn hay tổn thương cuống mạch máu tinh hoàn thì chỉ định cắt tinh hoàn là cần thiết.

4.2. Chấn thương bìu với vết thương xuyên thấu

• Chấn thương bìu với vết thương xuyên thấu thì bắt buộc phải phẫu thuật thăm dò và xử trí.
• Nếu vết thường tồn thương thừng tinh và ống dẫn tinh, phẫu thuật nối ống dẫn tinh tận tận vi phẫu nên thực hiện
• Nếu có tổn thương bao trắng tinh hoàn: khâu bao trắng tinh hoàn, nếu mất bao trắng diện tích lớn thì có thể xử dụng bao tinh mạc để phục hồi tinh hoàn.
• Nếu bệnh nhân bị tổn thương nặng tinh hoàn thì chỉ định cắt tinh hoàn là cần thiết.
• Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo và dự phòng uốn ván là bắt buộc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bertini JE Jr, Corriere JN Jr. The etiology and management of genital injuries. J Trauma 1988 Aug;28(8):1278-81.
2. Lewis KT, Stiles M. Management of cat and dog bites. Am Fam Physician 1995 Aug;52(2):479-85,489- 90.
3. McAninch JW, Kahn RI, Jeffrey RB, et al. Major traumatic and septic genital injuries. J Trauma 1984 Apr;24(4):291-8.
4. MongaM, Hellstrom WJ. Testicular Trauma. AdolescMed 1996Feb;7(1):141-148.
5. Mulhall JP, Gabram SG, Jacobs LM. Emergency management of blunt testicular trauma. AcadEmergMed 1995 Jul;2(7):639-43.
6. Nicolaisen GS, Melamud A, Williams RD, et al. Rupture of the corpus cavernosum: surgical management. J Urol 1983 Nov;130(5):917-

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sỏi Thận
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Tụy Cấp
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Vô Sinh Nam
5. Phác Đồ Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Dạ Dày

Phác Đồ Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Dạ Dày

Mô tả tình trạng bướu (T/N/M và giai đoạn) trong hướng dẫn điều trị này dựa theo phân loại hợp nhất của 3 tổ chức UICC (the Union Internationale Contre le Cancer), AJCC (the Americian Joint Committee on Cancer), JGCA (Japanese Gastric Cancer Association) được áp dụng 2010.

1 . Các loại điều trị

Điều trị ung thư dạ dày dựa trên hướng dẫn của JGCA Các loại điều trị bao gồm:

– Cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi

– Cắt dạ dày nội soi

– Cắt bướu tại chỗ

– Hóa trị tân hỗ trợ

– Hóa trị hỗ trợ

– Phẫu thuật cắt giảm khối u

2.Phẫu thuật

2.1 Định nghĩa các loại phẫu thuật

1. a) Phẫu thuật tiệt căn

– Cắt dạ dày tiêu chuẩn: Là loại phẫu thuật chính nhằm mục đích cắt bỏ tiệt căn, với cắt bỏ ít nhất 2/3 dạ dày kèm nạo hạch D2.

– Cắt dạ dày không tiêu chuẩn: Là loại phẫu thuật cắt dạ dày mở rộng có hoặc không có kèm nạo hạch tùy theo đặc tính của bướu.

– Cắt dạ dày biến đổi: Cắt dạ mở rộng có/không có nạo hạch ít hơn so với cắt dạ dày tiêu chuẩn.

– Cắt dạ dày mở rộng

(1) Cắt dạ dày kèm cắt cơ quan kế cận di căn. (2) Cắt dạ dày kèm nạo hạch mở rộng (>D2).

1. b) Cắt dạ dày không tiệt căn

– Phẫu thuật giảm nhẹ

Thực hiện trong cấp cứu trong trường hợp ung thư tiến triển di căn gây xuất huyết, hẹp môn vị. Phẫu thuật giảm nhẹ nhằm làm thuyên giảm triệu chứng, được đề nghị cho ung thư dạ dày giai đoạn IV. Phẫu thuật cắt giảm hoặc nối vị tràng được lựa chọn tùy thuộc khản năng cắt được u nguyên phát và/hoặc những yếu tố nguy cơ của phẫu thuật.

– Phẫu thuật cắt giảm

Vai trò của cắt dạ dày chưa rõ ràng ở những bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển có di căn mà không cắt được nhưng chưa có triệu chứng cấp cứu như chảy máu, hẹp môn vị. Cắt giảm nhằm kéo dài sự sống hoặc trì hoãn xuất hiện triệu chứng trong quá trình diễn tiến của bệnh.

2.2 Mở rộng cắt dạ dày

1. a) Các loại cắt dạ dày

– Cắt toàn bộ dạ dày

– Cắt bán phần xa dạ dày

– Cắt bán phần trên dạ dày (cắt cực trên)

– Cắt đoạn dạ dày

– Cắt tại chỗ

– Không cắt (nối tắc, mở dạ dày, mở hỗng tràng)

1. b) Quyết định loại cắt dạ dày – Bờ cắt

Phải đảm bảo bờ cắt hiệu quả khi quyết định đường cắt dạ dày khi cắt ý định phẫu tuật tiệt căn.Thường bờ cắt trên dạ dày ít nhất là 5cm. Tốt nhất nên có cắt sinh thiết lạnh. Với những u xâm lấn thực quản, bờ cắt trên 5cm là không cần thiết nhưng nên có sinh thiết lạnh để đảm bảo bờ cắt sạch.

Những sang thương T1, bờ cắt trên chỉ cần 2cm. Khi bờ cắt trên không rõ ràng thì nên đánh dấu trước mổ qua nội soi bằng clip.

– Chọn lựa loại phẫu thuật

Cắt dạ dày tiêu chuẩn, toàn phần hoặc bán phần dưới, khi chẩn đoán trước mổ xác định có hạch di căn (cN+) hoặc u từ T2-T4a. Cắt bán phần xa khi bờ cắt trên được đảm bảo sạch. Xâm lấn tụy đòi hỏi phải cắt lách tụy kèm cắt dạ dày toàn bộ. Cắt dạ dày toàn bộ kèm cắt lách được xem xét cho những u dọc bờ cong lớn hoặc di căn dọc theo hạch 4sb. Với những unug thư ở cực trên chỗ nối thực quản dạ dày nên xem xét cắt thực quản.

Với những ung thư giai đoạn sớm cT1cN0, cắt dạ dày biến đổi có thể thực hiện như sau tùy theo vị trí u:

– Cắt dạ dày bảo tồn môn vị (PPG: pylorus-preserving gastrectomy) thực hiện cho những u ở 1/3 giữa dạ dày với bờ xa của u còn cách môn vị ít nhất 4cm.

– Cắt bán phần trên dạ dày: cho những u ở phần trên, ít nhất còn hơn 1/2 phần xa dạ dày được bảo tồn.

Cắt đoạn và cắt tại chỗ vẫn còn trong giai đoạn xem xét.

2.3 Nạo hạch

1. a) Mở rộng nạo hạch

Mở rộng nạo hạch được dịnh nghĩa theo loại phẫu thuật cắt dạ dày được chỉ định. Khi thực hiện nạo hạch không theo tiêu chuẩn mức độ D (hoặc hạch nằm ngoài mức độ nạo theo tiêu chuẩn D hoặc khi hạch không được nạo vét đủ theo tiêu chuẩn D), thì cần phải ghi nhận đặc biệt, thí dụ như: D1 (+N0.8a), D2 (-N0.10).

– Cắt toàn bộ dạ dày

D0: nạo hạch ≤ D1

D1: Nos. 1-7

D1+: D1 + Nos. 8a, 9, 11p

D2: D1 + Nos. 8a, 9, 11p, 11d, 12a, 10

– Với những u xâm lấn thực quản:

D1+ bao gồm No. 110

D2 bao gồm Nos. 19, 20, 110, và 111

– Cắt bán phần dưới dạ dày

D0: nạo hạch ≤ D1

D1: Nos. 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7

D1+: D1 + Nos. 8a, 9

D2: D1 + Nos. 8a, 9, 11p, 12a

– Cắt dạ dày bảo tồn môn vị

D0: nạo hạch ≤ D1

D1: Nos. 1, 3, 4sb, 4d, 6, 7

D1+: D1 + Nos. 8a, 9

– Cắt bán phần trên dạ dày

D0: nạo hạch ≤ D1

D1: Nos. 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7

D1+: D1 + Nos. 8a, 9, 11p

b) Chỉ định nạo hạch

Về nguyên tắc, nạo hạch D1 hoặc D1+ được chỉ định cho cT1N0, và D2 được chỉ định cho cN+ hoặc cT2-T4. Bởi vì chẩn đoán hạch di căn trước và trong mổ vẫn chưa rõ ràng, nạo hạch D2 nên được thực hiện bất kỳ khi nào hạch kiên quan có nghi ngờ di căn.

– Nạo hạch D1

Được chỉ định cho bướu T1a không phù hợp với chỉ định cắt niêm mạc qua nội soi (EMR) hoặc cắt dưới niêm qua nội soi (ESD), và cho những bướu cT1bN0 có mô học là loại biệt hóa và d<1,5cm.

– Nạo hạch D1+

Được chỉ định cho những sang thương > cT1N0.

– Nạo hạch D2

Được chỉ định cho bướu T2-T4, cũng như là cT1N+. Vai trò của cắt lách để lấy đi hoàn toàn N0.10 và 11 thì vẫn còn tranh cãi và chờ kết quả cuối cùng của nghiên cứu lâm sàng có đối chứng (JCOG0110). Trong thời gian này, làm sạch hoàn toàn N0.10 nên xem xét cho những bướu T2-T4 nằm ở phần trên bờ cong lớn.

– Nạo hạch D2+

Được xem là cắt dạ không tiêu chuẩn, được thảo luận:

– Nạo hạch quanh động mạch chủ vẫn còn tranh luận, nghiên cứu.

– Nạo hạch 14v chỉ có lợi khi N0.6 di căn rõ ràng.

– Nạo hạch 13 có thể là một lựa chọn khi bướu câm lấn tá tràng.

– 2.4.Vấn đề khác

1. a) Bảo tồn thần kinh X

Bảo tồn nhánh gan của thần kinh X trước và hoặc nhánh tạng của thần kinh X sau góp phần cải thiện chất lượng sống sau cắt dạ dày như làm giảm hình thành sỏi mật, tiêu chảy, và/hoặc sụt cân. Trong cắt dạ dày bảo tồn môn vị, nhánh gan nên được bảo tồn để duy trì chức năng môn vị.

1. b) Cắt mạc nối lớn

Được quy định cho cắt dạ dày tiêu chuẩn với u >T3. Với những bưới T1/T2. Mạc nối lớn có thể được bảo tồn > 3cm từ cung vị mạc nối.

1. c) Cắt túi mạc nối

Có thể thực hiện cho những bướu xâm lấn thanh mạc nằm ở mặt sau dạ dày nhằm lấy hết những bướu vi thể rải xuống mạc nối bé. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng nào chứng minh cắt túi mạc nối làm giảm tái phát phúc mạc hoặc tái phát tại chỗ.

1. d) Cắt cơ quan kế cân bị xâm lấn

Nên được cắt đi nếu có thể để đảm bảo cắt tiệt căn R0.

1. e) Phđu thuật nội soi

Được chỉ định cho những sang thương sớm. Những sang thương ở giai đoạn tiến triển vẫn còn đang nghiên cứu đối chứng.

3.Giai đoạn

Kể từ 2010, cả 3 tổ chức UICC (the Union Internationale Contre le Cancer), AJCC (the Americian Joint Committee on Cancer), JGCA (Japanese Gastric Cancer Association) đã thống nhất áp dụng phân loại giai đoạn ung thư dạ dày.

3.1. Theo chiều sâu

ú TX: không đánh giá được u nguyên phát

ú T0: không có dữ kiện của u nguyên phát

ú Tis: K biểu mô tại chỗ, chưa xâm lấn màng đáy

ú T1: u lấn lớp mô đệm, cơ niêm, hoặc dưới nm

o T1a: u xâm lấn lớp mô đệm hoặc cơ niêm (M)

o T1b: u xâm lấn lớp dưới niêm (SM)

ú T2: u xâm lấn lớp cơ riêng *

ú T3: u lấn vào lớp mô liên kết dưới thanh mạc mà không xâm lấn phúc mạc tạng hoặc cấu trúc kế cận **,***

ú T4: u lấn thanh mạc (PM tạng) or cấu trúc kế cận**,***

o T4a: u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) (SE)

o T4b: u xâm lấn cấu trúc lân cận (SI)

Hình 3: Xâm lấn của u theo chiều sâu từ T1-4

SM được chia thành:

– SM1 hoặc T1b1 (bưới xâm lấn 0,5mm vào cơ niêm)

– SM2 hoặc T1b2 (bướu xâm lấn >0,5m vào trong lớp cơ niêm)

* u xâm lấn lớp cơ riêng (T2) nhưng lan qua DC vị gan hoặc vị kết, hoặc vào mạc nối lớn, bé mà không ăn qua PM tạng che phủ các cấu trúc này→ T3. Nếu ăn xuyên qua PM tạng che các DC DD hoặc mạc nối → T4

Hình 4:Hình thức chuyển giai đoạn theo mức độ xâm lấn

** cấu trúc kế cận DD: lách, ĐT ngang, gan, cơ hoành, tụy, thành bụng, tuyến TT, thận, RN, và sau PM. Xâm lấn thanh mạc nhưng không dính đến mạc nối lớn, bé → T4a. Xâm lấn mạc treo đại tràng ngang không phải là T4b trừ khi ăn lan đến mm đại tràng hoặc ăn lan ra phía sau mạc treo đại tràng ngang

***ăn trong vào lòng tới tá tràng hoặc TQ được xếp loại theo chiều sâu của u ăn lan to nhất trong bất kỳ vị trí nào của TT, TQ, và DD

Hình 5: Hình ăn lan theo chiều sâu vào trong lòng ống tiêu hóa

3.2. Hạch vùng

Dựa vào số hạch bị di căn trên vi thể

° NX: không đánh giá được

° N0: không có di căn hạch vùng*

° N1: di căn 1 – 2 hạch vùng

°N2: di căn 3 – 6 hạch vùng

°N3: > 7 hạch vùng

° N3a: 7-15 hạch vùng o N3b: > 16 hạch vùng

* pN0 nên được dùng nếu tất cả hạch vùng được kiểm tra âm tính, bất chấp tổng số được lấy đi và xét nghiệm

Hình 6: Các vùng hạch của dạ dày

Hình 7: Di căn theo hạch vùng

3.3. Di căn xa

° M0: không có di căn xa

° M1: có di căn xa

Bảng 2: Phân chia giai đoạn và chỉ định phẫu thuật cắt dạ dày nội soi của ung thư dạ dày

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ajcc Cancer Staging Atlas (2012). Stomach (2ed). 147-157.
2. David W. McFadden, Patrick Mannal (2013). Adenocarcinoma of the stomach, duodenum, andsmall intestine. In Shackelford’s Surgery of the Alimentary tract. 7^hed.
3. Marc S. Levine (2010). Upper gastrointestinal series in thediagnosis of gastric cancer. In Gastric Cancer. 62-82.
4. DavidM. Mahvi and Seth B. Krantz (2012). Stomach. Gastric Cancer. In Sabiston textbook of surgery. Chap 49, 19^thed, 1204-1222.
5. Japanese Gastric Cancer Association (2011). Japanese Gastric Cancer Treament Guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 14: 113-123.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Rối Loạn Cương Dương
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sỏi Thận
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Tụy Cấp
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Vô Sinh Nam

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Vô Sinh Nam

1. Định nghĩa:

Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO), một cặp vợ chồng sau khi lập gia đình một năm, không áp dụng bất kỳ biện pháp kế hoạch hoá gia đình mà không có con được xếp vào nhóm vô sinh.

2. Tần suất và nguyên nhân gây bệnh

Tần suất vô sinh chung trong cộng động là 15% đối với các cặp vợ chồng sau khi kết hôn vẫn không có thai tự nhiên.

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), cứ 100 cặp vợ chồng vô sinh thì nguyên nhân do vợ là 40%, do chồng là 30%, do cả hai người đều có bệnh là 20% và 10% không rõ nguyên nhân.

Các nhóm nguyên nhân vô sinh nam

Nguyên nhân	Tỷ lệ %
Giãn tĩnh mạch tinh	28
Tinh hoàn ẩn	3
Kháng thể kháng tinh trùng	2
Vô sinh bế tắc.	13
Suy tinh hoàn	3
Suy tuyến sinh dục	4
Rối loạn di truyền do gien	0,5
Rối loạn xuất tinh / rối loạn cương	2
Bếnh lý toàn thàn	0,2
Bệnh lý ác tính	0.4
Bất thường dương vật – niệu đạo	0,5
Không rõ nguyên nhân	23

3. Chẩn đoán

3.1. Bệnh sử:

– Hoạt động tình dục

– Các biện pháp tránh thai đã từng áp dụng

– Quá trình dậy thì

– Các phẫu thuật: tinh hoàn ẩn, phẫu thuật vùng chậu, niệu đạo

– Các thuốc đã và đang sử dụng có thể ảnh hưởng đến quá trình sản xuất tinh trùng, rối loạn xuất tinh.

– Nghề nghiệp: tiếp xúc nhiệt độ cao, hóa chất, tiếp xúc tia xạ

– Bệnh lý của người vợ

3.2. Khám lâm sàng:

– Khám tổng quát

– Khám cơ quan sinh dục:

o Quan sát hình dạng và phân bố lông mu

o Thể tích tinh hoàn ghi nhận bằng thước đo tinh hoàn Praeder

o Ống dẫn tinh

o Mào tinh

o Giãn tĩnh mạch tinh

o Các bệnh lý vùng bìu bẹn: thoát vị bẹn, tràn dịch tinh mạc, khối u tinh hoàn ..

3.3. Các xét nghiệm:

– Tinh dịch đồ: theo tiêu chuẩn của WHO. Nếu tinh dịch đồ bất thường nên cho bệnh nhân thực hiện hai lần, mỗi lần cách nhau từ 3- 4 tuần.

Các cụm từ trong tinh dich đồ:

o Thiểu tinh (Oligozoospermia): mật độ tinh trùng dưới 15 triệu tinh trùng / ml.

o Nhược tinh (Asthenozoospermia): di động của tinh trùng dưới 32%

o Quái tinh (Teratozoospermia): hình dạng bình thường dưới 4%

o Thiểu – nhược – quái tinh (OAT: Oligozoospermia + Asthenozoospermia + Teratozoospermia).

– Xét nghiệm nội tiết: FSH – LH – Prolactine – Testosterone

– Xét nghiêm di truyền: bộ nhiễm sắc thể, SRY, vi mất đoạn AZF _abcq, khảo sát phân mảnh AND của tinh trùng…

– Siêu âm Doppler bìu bẹn

– Siêu âm qua ngã trực tràng.

– Chụp ống dẫn tinh

4. Điều trị

4.1. Thay đổi lối sống:

Không sử dụng các chất gây nghiện, thuốc lá, rượu, thay đổi môi trường làm việc nếu làm trong các xí nghiệp tiếp xúc nhiệt độ cao, tia X, hóa chất độc hại.

4.2. Điều trị nội khoa

– Điều trị nội khoa dành cho các trường hợp tinh trùng yếu mà không rõ lý do. Biện pháp nội khoa thường dùng là các thuốc chống ôxy hóa như vitamin E, vitamin C. Clomiphene citrate liều thấp cũng là thuốc hay được sử dụng trong điều trị vô sinh nam, thời gian điều trị trong khoảng 3-6 tháng và lưu ý các tác dụng phụ như giảm ham muốn, nổi mụn, vú to..

– Suy tuyến sinh dục: HCG 2000UI (3 lần/tuần x 2 tháng) + HCG + HMG (3x 75 to 3 x 150 UI /tuần) trong 6 -12 tháng: hiệu quả nhưng chi phí cao.

– Tăng prolactine/máu (BN u tuyến yên): bromocriptin

– Cường tuyến thượng thận bẩm sinh: corticosteroids (0,5 or 0,75 mg

dexamethasone/ngày)

4.3. Điều trị các bất thường cơ quan sinh dục

4.4. Điều trị các rối loạn xuất tinh

4.5. Điều trị các bệnh lý toàn thân

4.6. Điều trị ngoại khoa

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Abdel-Meguid TA. Predictors of sperm recovery and azoospermia relapse in men with nonobstructive azoospermia after varicocele repair. J Urol 2012 Jan;187(1):222-6.
2. Amer M, Haggar SE, Moustafa T, et al. Testicular sperm extraction: impact to testicular histology on outcome, Number of biopsies to be performed and optional time for repetition. Hum Reprod 1999 Dec;14(12):3030-4.
3. Colpi GM, Piediferro G, Nerva F, et al. Sperm retrieval for intra-cytoplasmic sperm injection in nonobstructive azoospermia. Minerva UrolNefrol 2005 Jun;57(2):99-107.
4. Matthews GJ, Schlegel PN, Goldstein M. Patency following microsurgical

vasoepididymostomy and vasovasostomy: temporal consideration. J Urol 1995 c;154(6):2070-3.

5. Nieschlag E, Behre HM and Nieschlag S (eds). Male reproductive health and dysfunction. 3rd edn. Berlin: Springer Verlag, 2010, Chapter 5, pp. 83-7.
6. Schroeder-Printzen I, Ludwig M, Kohn F, et al. Surgical therapy in infertile men with ejaculatory duct obstruction: technique and outcome of a standardized surgical approach. Hum Reprod 2000 Jun;15(6):1364-8
7. World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen. 5th edn. WHO, 2010.
8. World Health Organization. WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.
9. Argawal A, Deepinder F, Cocuzza M, et al. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parqameters: new meta-analyticalapproach. Urology 2007Sep;70(3):532-8.
10. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, et al. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992 Dec;148(6):1808-11.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Polyp Trực Tràng
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Rối Loạn Cương Dương
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sỏi Thận
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Tụy Cấp

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Tụy Cấp

Bệnh viêm tụy cấp thường nhẹ, đa số bệnh viêm tụy cấp thể nhẹ không có biến chứng và được điều trị nội khoa. Tuy nhiên nếu bệnh trở nặng và có biến chứng nặng cần can thiệp ngoại khoa.

1. Triệu chứng lâm sàng:

1.1. Triệu chứng cơ năng:

– Đau bụng: đau sau bữa ăn thịnh soạn hay sau tiệc rượu. Đau thượng vị lan ra sau lưng.

– Nôn: sau đau bụng, nôn nhiều lần.

1.2. Triệu chứng thực thể:

– Bụng chướng do liệt ruột

– Có cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng

– Có dấu Turner (đổi màu da vùng hông lưng trái do xuất huyết)

– Có dấu Cullen (đổi màu da vùng quanh rốn do xuất huyết). Dấu Turner và Cullen chứng tỏ viêm tụy cấp hoại tử xuất huyết nên là bệnh đã rất nặng.

– Hồng ban ở da

– Có điểm đau Mayo-Robson: đau ở điểm giao nhau của xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng bên trái khi ấn vào điểm này.

– Mất hoặc giảm tiếng nhu động ruột

– Vàng mắt vàng da: nếu viêm tụy cấp do sỏi mật

– Dấu co rút ngón tay: nếu calci máu giảm.

1.3. Triệu chứng toàn thân:

– Sốt: thường sốt nhẹ, mạch nhanh và huyết áp thấp hoặc có hội chứng sốc trong viêm tụy cấp nặng. Trong viêm tụy cấp nặng còn có triệu chứng thần kinh như bứt rứt luôn thay đổi thế nằm, có thể lú lẫn, kích động nói nhảm.

2. Cận lâm sàng:

2.1. Sinh hóa:

– Amylase máu tăng từ 2 – 12 giờ đầu và trở lại bình thường sau 3 – 4 ngày

– Amylase nước tiểu tăng và tồn tại đến ngày thứ 10 Tỷ lệ thanh thải amylase creatinine

– Bình thường tỷ lệ này là 1-4% nếu >6% là viêm tụy cấp

2.2 Chẩn đoán hình ảnh:

– Siêu âm: kích thước tụy to do phù nề và ranh giới của tụy mờ, ống tụy dãn có sỏi tụy,dịch quanh tụy;dịch trong ổ bụng,áp xe tụy,nang tụy,sỏi đường mật.

– CT Scan: thấy rõ các dấu hiệu hơn siêu âm,có thể thấy hoại tử,CT Scan giúp theo dõi diễn tiến

3. Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán phân biệt

– Thủng dạ dày tá tràng

– Sỏi mật

– Tắc ruột

– Tắc mạch mạc treo

4. Dự hậu:

-Viêm tụy cấp 90% là thể nhẹ,10-15% ở thể nặng cần phải nằm viện theo dỏi và điều trị tích cực

-Về tiên lượng dựa vào dấu hiệu tiên lượng của Ranson -Xếp loại Apache II hoặc xếp nhómAtlanta

5. Điều trị:

5.1: Điều trị viêm tụy cấp thể nhẹ và vừa

-Đặt thông mũi dạ dày -Bồi hoàn nước điện giải -Điều trị giảm đau

-Dùng các thuốc ngăn chặn tiết ra các men ngoại tiết của tụy như:thuốc ức chế H2 Somatostadin,Octreotide

5.2 Điều trị biến chứng sớm của viêm tụy cấp:

– Trong trụy tim mạch bởi viêm phúc mạc do viêm tụy: cần có đường truyền tĩnh mạch trung tâm,theo dõi sát mạch,huyết áp,lượng nước tiểu

– Biến chứng ở phổi có thể là xẹp phổi,hội chứng suy hô hấp cấp cần làm thông tốt đường hô hấp qua hút đàm giải,cho thở oxy,nếu nặng giúp thở máy

– Biến chứng suy thận: điều trị lợi tiểu nếu thất bại cần chạy thận nhân tạo

– Biến chứng xuất huyết tiêu hóa: Dùng thuốc ức chế H2,thuốc ức chế bơm Proton,nếu có biến chứngxuất huyết nặng cần làm thuyên tắc mạch hoặc phẫu thuật cầm máu

– Viêm tụy cấp do sỏi mật:

* Nội soi mật tụy ngược dòng nếu có sỏi ở đoạn cuối ống mật chủ,tuy nhiên biến chứng khá cao khi lấy sỏi qua nội soi mật tụy trong viêm tụy cấp

* Viêm tụy cấp do sỏi túi mật: bệnh nhân có tiền căn viêm túi mật,có cơn đau quặn mật thì có chỉ định cắt túi mật trong viêm tụy cấp.

5.3 Điều trị viêm tụy cấp có biến chứng muộn:

– Điều trị tụ dịch vô trùng hay nhiễm trùng quanh tụy:

* Tụ dịch quanh tụy không nhiễm trùng thường tự khỏi không cần điều trị

* Tụ dịch nhiễm trùng tạo mủ cần được mổ hở hay nội soi lấy mũ và mô hoại tử dẫn lưu kết hợp dùng kháng sinh

– Điều trị mô hoại tử:

* Nếu mô hoại tử không nhiễm trùng: đa số các trường hợp không cần mổ

* Mô hoại tử nhiễm trùng trong viêm tụy cấp thường xảy ra sau 3-4 tuần,phẫu thuật lấy mô hoại tử nhiễm trùng,dẫn lưu kết hợpđưa hỗng tràng ra da nuôi ăn,điều trị kháng sinh

– Điều trị nang giả tụy:đa số nang tự khỏi,điều trị khi nang lớn hay có biến chứng:

– Nang ở đuôi tụy thì cắt đuôi tụy,nang lớn có triệu chứng đau,có biến chứng chèn ép điều trị bằng phẫu thuật: nối nang với dạ dày,dẫn lưu nang qua nhú tá lớn,nối nang với hổng tràng kiểu RouX en Y

– Điều trị áp xe tụy: mổ lấy hết mủ,mô hoại tử và dẫn lưu

– Điều trị dịch tụy ổ bụng và dò dịch tụy lên màng phổi.

– Dò dịch tụy trong ổ bụng thường điều trị nội theo dõi;nếu điều trị nội không khỏi thì điều trị bằng nội soi hay phẫu thuật

– Điều trị dò dịch tụy lên màng phổi hiếm và điều trị như dịch tụy trong ổ bụng

– Điều trị viêm tụy cấp gây túi phình giả đông mạch bằng phương pháp làm thuyên tắc mạch(Angiographic embolization) đặc biệt túi phình giả ở đầu tụy.Túi phình giả đông mạch ở đuôi tụy thì mổ cắt bỏ đuôi tụy

– Điều trị viêm tụy cấp gây thuyên tắctĩnh mạch lách: Thuyên tắc tĩnh mạch lách có 10% gây xuất huyết vào ổ bụngdo tĩnh mạch trướng vì tăng áp lực và vỡ,điều trị cắt lách cầm máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Văn Cường: Bệnh lý Ngoại khoa của tụy. Bài Giảng bệnh học ngoại khoa. Nhà xuất bản Yhọc 2004, trang 37-80.
2. Steer M.L.: Pancreatitis. Sabiston Textbook of Surgery. 17^thEdition V2. Elsevier Saunders, 2004, P.1648-1660.
3. Yeo C.J., Cameron J.L., The Pancreas Sabiston Textbook of Surgery. V.1, 1997, P.1152-1184.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nang Giáp Lưỡi
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Polyp Trực Tràng
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Rối Loạn Cương Dương
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sỏi Thận
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi

1. Định nghĩa:

– Tràn dịch màng phổi (TDMP) là 1 sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi do lượng dịch được sản xuất ra nhiều hơn lượng dịch được hấp thu.

– Có 3 mức độ:

– Lượng ít: < 1/3 phế trường.

– Lượng trung bình: > 1/3 đến 2/3 phế trường.

– Lượng nhiều: 2/3 phế trường.

2. Chẩn đoán:

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

– Khó thở.

– Đau ngực (đau nhói, tăng khi hít sâu).

– Hội chứng 3 giảm (Âm phế bào giảm, rung thanh giảm, gõ đục).

2.2. Chẩn đoán hình ảnh:

– X Quang phổi qui ước: Mờ góc sườn hoành.

– Siêu âm màng phổi: Phân biệt giữa tràn dịch và dầy dính, xác định được tràn dịch khu trú.

– CT Ngực: Phát hiện được những TDMP lượng ít, giúp chẩn đoán nguyên nhân và phân biệt với abcess phổi.

2.3. Chọc dò dịch màng phổi:

– Cẩn thận trên những bệnh nhân bị rối loạn đông máu.

– Không nên rút >1000 ml dịch để tránh phù phổi cấp.

– Quan sát màu của dịch màng phổi, xét nghiệm sinh hóa (pH, protein, lysozyme, LDH), PCR, vi sinh, tế bào (cell block).

– Xét nghiệm Protide, lysozyme va LDH huyết thanh cùng lúc với chọc dò.

→ Phân biệt dịch thấm và dịch tiết.

Xác định dịch tiết: Khi có bất cứ 1 trong những tiêu chuẩn sau:

– Protein DMP/ protein huyết thanh > 0,5

– LDH DMP/ LDH huyết thanh > 0,6 hay LDH DMP > 2/3 trị số LDH huyết thanh bình thường (200 IU/L)

2.4. Sinh thiết màng phổi

Chỉ định trong trường hợp là dịch tiết có ưu thế lympho.

2.5. Nội soi màng phổi:

Chỉ định khi chẩn đoán nguyên nhân chưa rõ sau tất cả các xét nghiệm trên.

3. Nguyên nhân:

3.1. Dựa trên tính chất dịch:

Dịch tiết	Dịch thấm	Dịch thấm hay tiết
Bệnh lí nhiễm trùng	Suy tim ứ huyết	Thuyên tắc phổi
Bệnh lí cơ quan ổ bụng:	Xơ gan	Thiểu năng giáp
• Tiêu hóa	Hội chứng thận hư	Bệnh lí màng tim
• Sản phụ khoa	Thẩm phân phúc mạc	Xẹp phổi
Bệnh lí tự miễn Bệnh lí ung thư Bệnh lí khác: • Phẫu thuật tim • Chấn thương • Thuốc	Tắc nghẽn TM chủ trên	Suy tim điều trị với lợi tiểu

3.2. Dựa trên các chỉ số dịch màng phổi:

	Trị số bình thường	Trị số bất thường	Chẩn đoán
pH	7,6	<6,0	Rách thực quản
		6,0-7,0	Thấp khớp TDMP cận viêm Tràn mủ màng phổi
		<7,30	Ung thư Lao
Protein	1-2g/dL	7-8g/dL	Đa u tủy
LDH	<50% LDH huyết thanh	1000 UI/L	Tràn mủ màng phổi Thấp khớp Sán lá
Glucose	# glucose huyết thanh	<60 mg/dL hay DMP/HT <0,5	Lao Ung thư Lupus
		<10 mg/dL	Tràn mủ màng phổi Thấp khớp
Amylase		Amylase DMP/HT >1	Viêm tụy cấp U nang giả tụy Ung thư di căn
Bổ thể		Bổ thể	Lupus
		DMP/HT< 0,4
Lysozyme		15 mg/dl	Lao
		Lysozyme DMP>1,1	Tràn mủ màng phổi
ANA	45 U/L	>60U/L	Lao
			Thấp khớp
Tế bào		Lympho tăng 85 %	Thấp khớp Lao Ung thư TD dưỡng trấp Lymphoma
		Eosinophile tăng	Ký sinh trùng Tràn máu màng phổi Nấm Nhồi máu phổi Thuốc
		Tế bào trung biểu mô	Loại trừ lao

4. ĐIỀU TRỊ:

Tùy theo nguyên nhân, theo từng phác đồ riêng, sơ lược như sau:

4.1. Bệnh lí nhiễm trùng:

– Vi trùng:

❖ Kháng sinh.

❖ Dẫn lưu MP khi pH <7,20, glucose <40 mg/dl, LDH > 1000 IU/L

– Nấm: Amphotericin B, Flucytosin, Ketoconazol, Griceofulvin.

– Kí sinh trùng: Albendazol, Mebendazol, Triclabendazol, Praziquantel, Pyrentel.

– Mycobacterium tuberculosis: Kháng lao (Rifadine + INH +PZA).

4.2. Bệnh tự miễn:

– Lupus ban đỏ: Corticoides liều cao + Ức chế miễn dịch.

– Thấp khớp: Kháng viêm không steroid.

4.3. Bệnh lí tiêu hóa:

– Rách thực quản: Vá lỗ rách, dẫn lưu MP và trung thất.

– Viêm tụy cấp: theo phác đồ điều trị viêmtụy cấp.

4.4. Bệnh lí tim mạch:

– Suy tim ứ huyết: thuốc trợ tim + lợi tiểu.

– Sau phẫu thuật tim mạch:

* TDMP lượng ít, xảy ra sớm, không tiến triển: theo dõi.

* TDMP lượng nhiều, 1 tuần sau phẫu thuật, tiến triển: kháng viêm (Aspirin 650 mg mỗi 6 giờ + corticoid)

4.5. Bệnh lí ung thư:

– Thường do di căn từ phổi, vú, bao tử, buồng trứng.

– Điều trị triệu chứng: Chọc dò MP định kỳ.

– Hóa trị (ung thư vú, K phổi tế bào nhỏ, Lymphoma)

– Tạo dính màng phổi qua nội soi khoang màng phổi:

• Xơ hóa màng phổi bằng bột TALC hay Bleomycine.
• Chà nhám màng phổi.

– Shunt màng phổi-màng bụng.

4.6. Bệnh lí khác:

– Do thuốc: ngưng thuốc.

– Hội chứng buồng trứng quá kích: chọc hút dịch MP nhiều lần.

4.7. Dẫn lưu màng phổi:

– Chỉ định: khi tràn dịch lượng vừa hoặc nhiều, có khó thở nhiều, chọc hút tái lập nhanh.

– Nguyên tắc: là ống dẫn lưu đủ lớn, hệ thống dẫn lưu phải kín, hút theo một chiều và liên tục. Áp lực thường 20-25 cm nước, không quá 60cm nước để tránh làm rách phổi.

– Vị trí dẫn lưu: ở khoang liên sườn 5 hoặc 6 đường nách giữa hoặc sau.

– Duy trì: thường 24-48 giờ, tùy lượng dịch ra mỗi ngày để quyết định rút ống (< 200 ml).

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1) Bordow, Ries et al: Manual of clinicalproblem inpulmonary medicine 2001, 72-74

2) Fraser and Pore ’s Diagnosis of diseases of the chest 1999 Vol 1 382-385.

3) Jacque Wallach Interpretation of diagnostic test 128- 142

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nang Giáp Lưỡi
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Polyp Trực Tràng
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Rối Loạn Cương Dương
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sỏi Thận

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sỏi Thận

1. Dịch tễ học sỏi niệu:

Ở Mỹ, hằng năm có hơn 400 000 bệnh nhân nhập viện vì sỏi niệu. Đa số bệnh nhân có tuổi từ 30 – 50. Nam có tỉ lệ mắc bệnh gấp 3 lần nữ. Người da trắng nhiều hơn gấp 4-5 lần so với người da đen. Một người có tiền căn tiểu ra sỏi, 15% có khả năng tiểu ra sỏi sau 3 năm, còn sau 15 năm thì tỉ lệ này là 30%. Bệnh sỏi niệu là bệnh có thể xảy ra trong suốt đời người bệnh, thời gian cách khoảng giữa 2 lần mắc bệnh là 2 năm.

2. Sỏi thận:

1. a) Biểu hiện lâm sàng

Sỏi thận thường không gây ra triệu chứng gì cho đến khí sỏi kẹt ở niệu quản, lúc đó sẽ gây ra tiểu máu hoặc các triệu chứng của bế tắc như đau, nhiễm trùng, buồn nôn, ói mửa. Cơn đau có thể lan xuống bẹn, bìu hoặc dương vật tùy theo mức độ bế tắc. Khoảng 25% bệnh nhân có tiền sử gia đình có người bị sỏi niệu. Lúc đau thường kèm theo tiểu máu đại thể hay vi thể. Nếu quan sát kỹ cặn lắng trong nước tiểu có thể cho ta đoán được bản chất sỏi là loại nào.

1. b) Chẩn đoán lâm sàng

Trước tiên phải làm tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu và chụp phim KUB. Khoảng 2/3 trường hợp là sỏi cản quang có thể thấy trên KUB. Sau đó là làm siêu âm thận. Siêu âm giúp phát hiện sỏi thận và đánh giá mức độ ứ nước.

Chụp MSCT scan có thể xác định sỏi và mức độ ứ nước.

Trong phim UIV, đôi khi cần chụp các phim muộn (sau 24 giờ), nhất là trường hợp sỏi không cản quang như sỏi acid uric, hoặc khi sỏi nằm chồng lên các xương cột sống. Chụp phim nghiêng giúp ta phân biệt sỏi niệu với các vôi hóa tĩnh mạch. Chụp phim tư thế nằm sấp giúp phát hiện các trường hợp có bế tắc nhiều. Mặc dù vẫn còn hữu dụng trong một vài trường hợp nhưng dần dần phim UIV được thay thế bằng phim MSCT scan. Chụp MSCT scan thì nhanh, không cần rửa ruột và không dùng thuốc cản quang. Nó giúp xác định chính xác sỏi bể thận và niệu quản.

1. c) Điều trị:

Việc điều trị cơn đau quặn thận cấp phụ thuộc vào kích thước sỏi, vị trí, mức độ bế tắc và tổng trạng bệnh nhân.

❖ Chỉ định các phương pháp điều trị.

Nếu bệnh nhân có nhiễm trùng hoặc bế tắc nhiều cần phải can thiệp ngay. Hoặc bằng cách đặt thông niệu quản lưu, hoặc mở thận ra da bằng cách chọc dò qua da.

Nếu có sỏi nhỏ có thể điều trị bằng cách cho uống nước nhiều và dùng thuốc giảm đau. Sỏi niệu quản có kích thước nhỏ hơn 4mm thì 90% sẽ tự tiểu ra, nếu sỏi lớn hơn 6mm thì khả năng tiểu ra sỏi chỉ khoảng 20%.

Sỏi niệu quản thường hay kẹt tại 3 chỗ: (1) khúc nối bển thận niệu quản, (2) niệu quản bắt chéo động mạch chậu, (3) và chỗ hẹp nhất là khúc nối niệu quản bàng quang. Sỏi nằm ở đoạn trên ít có khả năng được tiểu ra hơn soi với sỏi niệu quản nằm ở đoạn thấp.

♦♦♦ Điều trị nội khoa.

Thường được áp dụng đối với sỏi không gây bế tắc, không gấy triệu chứng, không có nhiễm trùng, kích thước sỏi nhỏ hơn 4mm và nằm ở đoạn thấp của niệu quản.

Bệnh nhân được khuyên uống nhiều nước và rặn mạnh khi đi tiểu, và phải hứng lấy sỏi để phân tích nếu tiểu ra sỏi. Cần chụp phim KUB mỗi tuần để biết độ di chuyển của sỏi. Thường sẽ tiểu ra sỏi sau 4-6 tuần.

♦♦♦ Gắp sỏi qua nội soi.

Thường dùng đối với sỏi nằm thấp mà điều trị nội thất bại (5). Ngày nay người ta thường dùng máy soi niệu quản cứng hoặc mềm để thay thế cho gắp sỏi mù hoặc gấp dưới hướng dẫn của X quang. Ít khi phải nong rộng niệu quản khi ta dùng máy soi có đường kính 7F. Khi đã soi thấy sỏi ta có thể lôi bằng gắp 3 chấu hoặc dùng rọ để gắp sỏi ra. Nếu sỏi lớn ta cần tán sỏi bằng siêu âm, bằng thủy điện lực, bằng khí hoặc bằng Lazer trước khi gắp sỏi ra. Tỉ lệ thành công 95%.

♦♦♦ Tán sỏi ngoài cơ thể.

Trước kia người ta dùng tán sỏi ngoài cơ thể cho các trường hợp sỏi thận (1), ngày nay phương pháp này cũng có thể áp dụng với sỏi niệu quản, nhất là khi sỏi nhỏ hơn 8mm. Trước khi tán sỏi ngoài cơ thể ta có thể đặt hoặc không đặt thông niệu quản lưu. Đối với sỏi nằm ở đoạn thấp của niệu quản, ta đặt bệnh nhân nằm sấp, để dễ xác định sỏi và tránh sự che lấp sỏi bởi xương chậu.

♦♦♦ Phẫu thật nội soi lấy sỏi

Ứng dụng trong các trường hợp sỏi niệu quản trên, sỏi bồn thận đơn giản (2).

♦♦♦ Lấy sỏi thận qua da

Phương pháp này sử dụng cho những trường hợp sỏi trong thận, sỏi nằm bồn thận (4).

♦♦♦ Mổ hở lấy sỏi niệu quản.

Vì các phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, gắp sỏi qua nội soi niệu quản đạt kết quả cao, nên ngày nay người ta ít khi mổ mở lấy sỏi niệu quản.

3.Theo dõi sau điều trị.

– Nên uống nhiều nước, ít nhất là 2 lít mỗi ngày.

– Ăn lạc, ít muối. Ăn ít thịt động vật, nên dùng cá thay thịt.

– Nên ăn nhiều rau tươi.

– Nên uống nhiều nước chanh, cam tươi, bưởi tươi.

– Hạn chế thức ăn dễ tạo sỏi:

1. Bệnh nhân sỏi thận dạng PHOSPHAT cần hạn chế dùng:

1. Ca cao, bơ.
2. Gan, đâu nành.
3. Cá sardine.
4. Cá mồi hộp.

2. Bệnh nhân sỏi thận dạng URATE cần hạn chế dùng:

1. Cật heo, óc.
2. Cá chày.
3. Cá đối.
4. Thịt bê, gan.

3. Bệnh nhân sỏi thận dạng OXALATE cần hạn chế dùng:

1. Củ cải đỏ.
2. Dưa chuột.
3. Hành tây, dâu tây.
4. Trà, hạt tiêu.

4. Bệnh nhân sỏi thận dạng CALCIUM cần hạn chế dùng:

1. Đậu nành, ca cao, sữa, trứng, hạt dẻ.
2. Tôm hùm, sò hến, cua, chocola, quả vải.
3. Rau diếp, phomat, đậu hòa lan, hạnh nhân.
4. Đậu haricot, quả olive.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Andreassen et al., 1997. Andreassen KH, Dahl C, Andersen JT, et al: Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line monotherapy of solitary calyceal calculi. Scand J Urol Nephrol 1997; 31:245-248.
2. Deger et al., 2004. Deger S, Tuellmann M, Schoenberger B, et al: Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy. Scand J Urol Nephrol 2004; 38:263-265.
3. Gaur et al., 2002. Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, et al: Laparoscopic ureterolithotomy: Technical considerations and long-term follow-up. BJU Int 2002; 89:339-343.
4. Kavoussi et al., 1992. Kavoussi LR, Albala DM, Basler JW, et al: Percutaneous management of urolithiasis duringpregnancy. J Urol 1992; 148(pt 2):1069-1071.
5. Harmon et al., 1997. Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, et al: Ureteroscopy: Current practice andlong-term complications. J Urol 1997; 157:28-32.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Điều Trị Vết Thương Thấu Ngực
2. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nang Giáp Lưỡi
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Polyp Trực Tràng
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Rối Loạn Cương Dương

 

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Rối Loạn Cương Dương

1. Định nghĩa

Rối loạn cương dương là tình trạng mất khả năng đạt được và duy trì sự cương dương hữu hiệu để thực hiện một cuộc giao hợp thoả mãn.

Rối loạn cương dương là một rối loạn lành tính nhưng ảnh hưởng lên sức khoẻ, tâm lý, và chất lượng cuộc sống của bản thân và bạn tình

Rối loạn cương dương không chỉ là chỉ số đánh giá chất lượng sống mà còn là biểu hiện sớm của bệnh mạch vành và bệnh lý mạch máu ngoại biên

2. Dịch tễ học

Trong nghiên cứu của MMAS (Massachusetts Male Aging Study), trong độ tuổi từ 40 đến 70, tỉ lệ rối loạn cương dương hoàn toàn tăng 5.1% lên 15%, rối loạn cương dương trung bình tăng từ 17% lên 34%, và rối loạn cương dương nhẹ vẫn giữ khoảng 17%.

Những yếu tố nguy cơ rối loạn cương dương gồm: tổng trạng, đái tháo đường, bệnh tim mạch, các bệnh niệu-dục, các rối loạn tâm thần và tâm lý, các bệnh mạn tính, và tình trạng kinh tế xã hội. Các yếu tố nguy cơ liên quan khác như thuốc lá, dược phẩm, và các rối loạn nội tiết.

3. Nguyên nhân rối loạn cương dương

4.Sơ đồ chẩn đoán

5. Điều trị rối loạn cương dương

Mục tiêu điều trị rối loạn cương dương: xác định nghuyên nhân và điều trị các nguyên nhân có thể điều trị. Rối loạn cương dương luôn kèm theo các yếu tố nguy cơ, lối sống, các thuốc đang sử dụng của bệnh nhân và các bệnh lý toàn thân Điều trị rối loạn cương dương theo các bước sau:

A – Thay đổi lối sống của bệnh nhân và loại bỏ các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân.

B – Điều trị với thuốc hoặc phẫu thuật Bước số 1:

Thuốc ức chế men PDE5

Thuốc tác động qua cơ chế ức chế cGMP trong tế bào và giãn cơ trơn thể hang. Thuốc thường dung nạp tốt và có hiệu quả. Tác dụng phụ nhẹ là nhức đầu, khó tiêu, rối loạn nhẹ màu sắc.

Các nhóm thuốc ức chế PDE5: Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil . Cần lưu ý phối hợp thuốc ức chế PDE5 với các thuốc sau:

• Nitrate

Các nhóm thuốc nitrate (nitroglycerine, isosorbide mononitrate, isosorbite dinitrate) đươợc sử dụng trong điều trị đau thắt ngực, nếu sử dụng đồng thời nhóm thuốc ức chế PDE5 sẽ gây tác dụng tụt huyết áp nghiêm trọng có thể gây tử vong.

• Ức chế alpha

Hầu hết các thuốc ức chế PDE5 đều có tương tác với nhóm thuốc ức chế thụ thể alpha và gây hạ huyết áp tư thế.

– Sildenafil: cẩn trọng khi dùng với nhóm thuốc ức chế thụ thể alpha (đặc biệt daazosin), hạ huyết áp được ghi nhận xảy ra trong vòng 4 giờ sau khi điều trị với thuốc ức chế thụ thể alpha.

– Vardenafil: sử dụng sau khi bệnh nhân đã ổn định huyết áp khi điều trị thuốc ức chế thụ thể alpha.

– Tadalafil: không nên sử dụng khi bệnh nhân sử dụng doxazocin nhưng có thể kết hợp với tamsulosin 0.4mg

• Điều chỉnh liều: với các thuốc chuyển hóa qua CYP34A (ketoconazole, itraconazole, erythromycin, clarithromycin, ritonavir, saquinavir) có thể ức chế chuyển hóa của thuốc ức chế men PDE5. Sử dụng đồng thời sẽ làm tăng nồng độ thuốc ức chế PDE5 trong máu, khuyến cáo nên sử dụng liều thấp.

Dụng cụ ống hút chân không

Đây là một trong 3 cách điều trị chính rối loạn cương dương của Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ (AUA). Đây là một phương pháp không xâm lấn.

Bộ dụng cụ gồm một ống hình trụ và một bộ phận hút mà bệnh nhân trùm lên dương vật tạo áp lực âm để gây cương dương. Duy trì cương dương nhờ vòng dây đàn hồi ở gốc dương vật

Thuận lợi của phương pháp này là dễ sử dụng, giá thành thấp, khá an toàn và khởi đầu tức thì việc điều trị. Bệnh nhân mắc bệnh mạch máu ngoại vi và đái tháo đường không nên dùng phương pháp này.

Lưu ý: hoại tử da dương vật ghi nhận ở những bệnh nhân sử dụng vòng dây đàn hồi trên 30 phút, bệnh nhân không xuất tinh, ghi nhận hiện tượng xuất huyết.

Bước 2: thuốc tiêm thể hang hay đăt niệu đao Thuốc tiêm thể hang

Aprostadil (Prostaglandine E1): là thuốc suy nhất được chấp nhận tiêm vào thể hang để điều trị rối loạn cương dương .

Chú ý không dùng cho bệnh nhân đang sử dụng thuốc MAO, bệnh nhân nhạy cảm với thuốc, bệnh nhân dễ bị cương dương đau dương vật (Bệnh hồng cầu hình liềm, leukemia, đa u tủy). Có thể chỉ định trong một số bệnh như đái tháo đường, xơ vữa động mạch và một số bệnh thần kinh tuỷ sống.

Cơ chế tác dụng của Aprostadil là làm dãn mạch ngoại vi đồng thời làm dãn các cơ trơn do ức chế bài tiết noradrenalin và triệt tiêu sự bài tiết angiotensin.

Alprostadil đơn thuần hay phối hợp với papaverin hoặc phentolamine tiêm vào thể hang. Nhiều nghiên cứu cho thấy phối hợp 3 thuốc có hiệu quả hơn dùng đơn thuần. Liều thấp có thể dùng cho bệnh nhân chấn thương tủy sống, bệnh nhân tiểu đường cần liều cao hơn. Sau khi tiêm 10 phút dương vật sẽ bắt đầu cương dương lên, duy trì trong 30 phút đến 6 giờ.

Biến chứng của tiêm thể hang đã được liệt kê ở trên gồm: máu tụ tại chỗ, đau tại chỗ tiêm, cương dương đau dương vật, xơ cứng dương vật. Trong đó, cương dương đau dương vật là biến chứng nguy hiểm có thể gây xơ hóa thể hang vĩnh viễn. Xơ cứng thể hang là biến chứng xa thường gặp nhất Thuốc đặt niệu đạo

Alprostadil qua ngả niệu đạo: thuốc được đưa vào niệu đạo bằng một bơm nhỏ. Thuốc ngấm qua thể xốp vào thể hang để khởi phát hiện tượng huyết động học gây cương dương. Tuy nhiên số bệnh nhân đạt độ cứng để giao hợp chỉ đạt 30 -65,9%. Thuận lợi của phương pháp này là dễ sử dụng so với tiêm thể hang. Đau dương vật, bỏng rát niệu đạo trong quá trình thuốc thấm là những bất lợi của phương pháp này. Tỷ lệ cương dương dương vật kéo dài < 1%. Nhiễm trùng niệu khoảng 0,2%

Bước 3: Phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo

Là phẫu thuật đặt vào 2 bên vật hang một ống chất dẻo cứng bằng silicone, có chiều dài phù hợp với từng người làm cho dương vật luôn luôn cương dương cứng có thể giao hợp bất cứ lúc nào. Có 2 loại thể hang không bơm phồng được và loại thể hang bơm phồng được.

+ Thể hang giả không bơm phồng được: không thẩm mỹ như loại bơm phồng được.

+ Thể hang giả bơm phồng được: có thẩm mỹ và chức năng tốt. Do thỏa mãn các yếu tố: tính kín đáo và khả năng giao hợp tốt.

Các biến chứng bao gồm: Tỷ lệ nhiễm trùng từ 0.6-8.9%, thường xảy ra trong 3 tháng đầu và dụng cụ không hoạt động .

Điều trị rối loạn cương dương

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ghanem HM, Salonia A, Martin-Morales A. SOP: Physical Examination and Laboratory Testing for Men with Erectile Dysfunction. JSex Med. 2012 Apr 23.
2. Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, et al; Sildenafil Study Group. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. 1998. J Urol 2002 Feb;167(2 Pt 2):1197-203.
3. Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, et al. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor reduction on erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch InternMed. 2011 Nov 14;171(20):1797-803.
4. Hatzichristou D, Rosen RC, Broderick G, et al. Clinical evaluation and management strategy for sexual dysfunction in men and women. JSexMed2004 Jul;1(1):49-57.
5. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999Feb;281(6):537-44.
6. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. The epidemiology of erectile dysfunction: results from the NationalHealth and Social Life Survey. Int J Impot Res 1999 Sep;11(Suppl 1):S60-4.
7. Lue TF, Giuliano F, Montorsi F, et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men. JSexMed2004 Jul;1(1):6-23.
8. Lue TF, Tanagho EA. Physiology of erection and pharmacological management of impotence. J Urol 1987May;137(5):829-36.
9. Wespes E, Amar E, Hatzichristou D, et al. Guidelines on Erectile Dysfunction. Eur Urol 2002 Jan 41(1):1-5.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Điều Trị Ung Thư U Bướu Bàng Quang
2. Điều Trị Vết Thương Thấu Ngực
3. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nang Giáp Lưỡi
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Polyp Trực Tràng

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Polyp Trực Tràng

1. Định nghĩa:

Polyp đại trực tràng là một thuật ngữ mà diễn tả bất kỳ tổn thương nhô ra từ niêm mạc của đại trực trang

2. Phân loại;

2.1. về đại thể: polyp có cuống và không cuống

2.2. Về mô học- thuật ngữ

– Neoplastic polyp (adenomas) có nguy cơ tìm tàng ác tính polyp tuyến ống, polyp tuyến ống nhánh và polyp tuyến nhánh.

– Non Neoplastic; không có nguy cơ ác tính, bao gồm: polyp tăng sản, mô thừa,

lymphoid polyp, Inílamation polyp (polyp hình thành do viêm đại tràng).

❖ Hầu hết ung thư đại tràng phát triển từ neoplastic adenomatous polyp.

❖ Adenoma đơn thuần < 1 cm ít có nguy cơ tiến triển ác tính

❖ Adenomas nguy cơ cao: mô bệnh học là polyp tuyến nhánh; loạn sản mức độ cao; lớn hơn 1cm; hoặc có 3 polyp trở lên.

❖ Adenomas nguy cơ thấp: 1-2 polyp tuyến ống kịch thước < 1cm

❖ Adenomas tiến triển nếu có 1 trong các yếu tố: kích thước ≥ 1cm, tuyến nhánh, dị sản cao.

3. Chẩn đoán và điều trị ban đầu:

– Hầu hết các polyp không triệu chứng, được phát hiện qua tầm soát hay thực hiện chẩn đoán hình ảnh bởi một lý do nào đó. Một số polyp có thể gây chảy máu, hiếm hơn có thể gây bán tắc ruột.

– Polyp đại tràng có thể chẩn đoán dựa vào:

❖ Nội soi đại tràng: là phương tiện thích hợp nhất để phát hiện polyp các kích thước. Nó cho phép sinh thiết hay cắt polyp trong lúc nội soi. Hầu hết polyp có thể cắt ngay trong lúc thực hiện nội soi

Bệnh nhân có polyp đại tràng được phát hiện qua nội soi trực tràng hay chụp đối quan kép nên thực hiện soi toàn bộ đại tràng để tìm kiếm và cắt bỏ những polyp có thể đồng tồn tại ở các vị trí khác.

Quyết định có thực hiện nội soi toàn bộ đại tràng cho những bệnh nhân có polyp < 1cm tùy thuộc vào từng bệnh nhân, dựa vào các yếu tố:

– Tuổi

– Các bệnh lý cùng tồn tại ở bệnh nhân

– Tiền sử y khoa và gia đình về các bệnh lý ung thư

Những bệnh nhân không thể nội soi toàn bộ để tầm soát polyp có thể thực hiện nội soi đại tràng kết hợp với chụp đối quang kép khung đại tràng để phát hiện polyp.

❖ Nội soi đại tràng ảo (CT colonography): có giá trị trong trường hợp bệnh nhân không thể soi đại tràng

Nội soi đại tràng có thể thực hiện lại sau 3 – 6 tháng sau khi cắt polyp, nếu:

– +polyp nhánh lớn

– +nếu bác sĩ nội soi không tin chắc là đã phát hiện hết hay cắt hoàn toàn polyp

4. Các trường hợp cụ thể:

4.1 Polyp: hầu hết các polyp đều có thể cắt thành công qua nội soi tiêu hóa

1. a) Polyp nhỏ Nội soi cắt polyp

Khi soi trực tràng thấy nhiều polyp thì phải sinh thiết và soi toàn bộ khung đại tràng

Polyp tăng sản phát hiện khi soi trực tràng, bản thân nó không là chỉ định để soi toàn bộ đại tràng

1. b) Polyp lớn , không cuống;

– Các polyp không cuống adenomas lớn > 2cm, nội soi cắt polyp. Nội soi lại sau 3 -6 tháng sau cắt để xác định xem có cắt hoàn toàn hay chưa.

– + Nếu polyp còn sót lại, thì nên được cắt hoàn toàn và phải kiểm tra lại sau 3 – 6 tháng. Nếu polyp không được cắt hết hoàn toàn sau 2 lần , bệnh nhân nên được chỉ định điều trị phẫu thuật. Nội soi đánh dấu bằng mực vị trí polyp được cắt trước khi phẫu thuật.

1. c) Polyp lớn, có cuống

Nội soi cắt polyp lớn có cuống. Chỉ nội soi lại sau 3 – 6 tháng nếu bác sĩ nội soi hoặc giải phẫu bệnh không xác định được có cắt hết polyp hoàn toàn hay không.

=> Nếu polyp còn sót lại, sẽ được cắt hết hoàn toàn.

4.2 Polyp ác tính: polyp mà các tế bào ung thư xâm lấn đến lớp cơ niêm (muscularis mucosa)

– Polyp có cuống phân loại Haggitt từ 1 đến 3 cắt polyp bằng nội soi

– Polyp có cuống phân loại Haggitt 4 điều trị giống không cuống. cắt polyp với bờ ít nhất 2cm.

– Các polyp không cuống có nguy cơ di căn hạch cao: xâm lấn đến 1/3 dưới của lớp dưới niêm, xâm lấn mạch máu hạch lympho, tế bào biệt hóa kém và những tổn thương ở 1/3 dưới của trực tràng, tổn thương có bờ cắt < 2cm=> cắt theo nguyên tắc ung thư

– Các trường hợp sau khi nội soi cắt polyp không cần phải điều trị gì thêm:

• Polyp được xác định cắt hết hoàn toàn qua sự xác định của mô bệnh học
• Tế bào không phải là loại biệt hóa kém
• Không xâm lấn mạch máu hay hạch bạch huyết liên quan
• Bờ mặt cắt không tế bào ung thư,

5. Theo dõi sau cắt polyp:

– Sau khi cắt hết hoàn toàn polyp, theo dõi tổn thương polyp ban đầu. Tùy vào tổn thương ban đầu mà thực hiện nội soi đại tràng để theo dõi tại thời điểm

• 3 năm; adenomas có nguy cơ cao
• 5 năm: adenomas có nguy cơ thấp

– Sau lần theo dõi thứ nhất, nếu kết quả ghi nhận không có sự tái phát. Có thể kéo dài thời gian nội soi kiểm tra lên 5 năm ở tất cả các nhóm

– Bệnh nhân được cắt đại tràng hay trực tràng nên được nội soi đại tràng kiểm tra sau 1 năm. Sau đó nếu kết quả không gì bất thường sẽ theo dõi sau 3 năm rồi 5 năm.

Lược đồ: xử trí và theo dõi polyp đại trực tràng

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bruce G. Wolff, et al. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Chapter 25: Polyps. 2007. p.362
2. David a. Lieberman et al.Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2012;143:844-857
3. John H. Bond. Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With ColorectalPolyps. The American Journal Of Gastroenterology Vol. 95, No. 11, 2000.p.3053

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Điều Trị U Phế Quản
2. Điều Trị Ung Thư U Bướu Bàng Quang
3. Điều Trị Vết Thương Thấu Ngực
4. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nang Giáp Lưỡi

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nang Giáp Lưỡi

Là một tật bẩm sinh, thường được phát hiện sớm trong thời niên thiếu. Nhưng bệnh cũng gặp ở người lớn, với bệnh cảnh tái phát của những đường dò, nang vùng cổ sau mổ. Phẫu thuật các bệnh này thường khó và kết quả không chắc chắn (dễ tái phát).

1.Sơ lược về phôi học và giải phẫu học:

Là một đường ống và nang bẩm sinh có vị trí ở đường giữa cổ, nguồn gốc từ sự tồn tại của ống giáp lưỡi. Từ cuối tuần thứ 3 của phôi, nơi khoảng giữa của vùng đáy lưỡi xuất hiện lỗ tịt chứa những tế bào nội mạc, là mầm của tuyến giáp. Các tế bào mầm này di chuyển dần xuống phía dưới vùng cổ bằng cách lõm dân từ giữa lỗ tịt, hình thành một đường ống. Ông này chạy dần xuống theo đường giữa cổ, ngang qua sau xương móng và trước các sụn thanh quản. Đến tuần thứ 7, đầu ống cùng các tế bào mầm tuyến giáp dừng lại ở trước khí quản cổ và phát triển thành tuyến giáp. Nếu tiến trình di chuyển xuống phía dưới của các tế bào mầm này không xảy ra hoặc dừng lại bất cứ đâu trên đường đi sẽ hình thành các tuyến giáp lạc chổ. Các tuyến giáp lạc chổ này có thể tồn tại cùng với tuyến giáp chính hay không. Bình thường, đường ống này tự thoái triển sau khi tuyến giáp hình thành. Sự tồn tại của đường ống và sự phát triển đây đó trên đường ống của các tế bào biểu mô tiết nhày hay tế bào giáp là nguồn gốc của đường ống, nang và dò giáp lưỡi.

Có thể có nhiều nang hình thành trên đường dò. Vị trí hay gặp nhất là ngay dưới xương móng, có thể nằm hơi lệch sang 1 bên. Kích thước thường từ 2-4cm đường kính và tăng dần theo thời gian có thể đến 7-8cm. Nang thường lớn lên đột ngột sau một đợt viêm nhiễm cấp tính đường hô hấp trên, đây cũng chính là thời điểm phát hiện nang.

Xác định quan hệ vị trí giữa thân xương móng và đường ống là vấn đề có nhiều bàn cãi, đường ống có thể chạy sau xương móng (30%) hoặc trước thân xương móng hoặc ra sau rồi uốn lượn theo bờ dưới thân xương móng để lên đáy lưỡi qua mặt trước thân xương móng hoặc xuyên thân xương móng.

Đây là nhóm nang và dò giữa cổ. Cần phân biệt với nhóm nang và dò khe mang có vị trí cạnh cổ. Cũng là một tật bẩm sinh không phải hiếm gặp. Tỉ lệ 2% đến 7% tùy theo tác giả.

2.Dấu hiệu và triệu chứng:

Dấu hiệu lâm sàng điển hình:

– Nang và dò ở đường giữa cổ.

– Nang căng, nẩy, phía trên nang là đường ống sờ thấy được dưới da, ống này dẫn lên trên và tiếp xúc với xương móng.

– Nang và đường ống di động cùng với thanh quản khi bệnh nhân nuốt hay thè lưỡi ra.

– Chứa dịch trong suốt, vàng, rất quánh.

– Nếu bị dò ra da, lỗ dò cũng ở đường giữa cổ. Khi đã có dò thì thường không còn nang. Lỗ dò thường mở ra trên vùng sẹo cũ. Ngoài đợt nhiễm trùng, dịch từ đường dò có tính chất như dịch trong nang.

Dấu hiệu cận lâm sàng:

– Siêu âm: dạng nang ít cản âm, giúp phân biệt với các tuyến giáp lạc chổ (dạng đặc)

– CT Scan, MRI: giúp phát hiện những nang nằm trong khối cơ lưỡi, còn gọi là nang giáp lưỡi trong. Dạng này có thể gây khó thở trên trẻ sơ sinh.

– Phóng xạ đồ tuyến giáp và vùng quanh giáp: định vị tuyến giáp chính.

3. Điều trị:

Phẫu thuật Sistrunk:

– Lấy bỏ toàn bộ thành một khối gồm nang, đường ống dưới xương móng, thân xương móng, đường ống trên xương móng, cắt hình ellipse quanh lỗ tịt.

– Đường ống trên thân xương móng được bóc tách nguyên khối trong một dải cơ đáy lưỡi cho đến càng gần lổ tịt càng tốt.

– Cắt thần xương móng, không may khép hai đầu xương còn lại.

Nguy cơ và biến chứng:

– Tái phát. Do còn sót những tế bào thượng mô tiết nhày của đường ống.

> Không cắt thân xương móng: tỉ lệ tái phát trên 33%.

> Mổ lần hai trở đi: tỉ lệ tái phát là 30%.

> Mổ lúc còn viêm cấp: tỉ lệ tái phát là 24%.

> Đã có lỗ dò ra da.

> Phẫu thuật khi bệnh nhân còn nhỏ tuổi.

> Nang bị bể lúc bóc tách.

Mổ đúng theo phương pháp của Sistrunk, tỉ lệ tái phát 4%- 7%.

Dấu hiệu của sự tái phát có thể xuất hiện ngay khi bệnh nhân còn nằm viện hoặc sau nhiều năm, trung bình là 4 tháng: khối mô viêm, nang giả, dò dịch nhày quánh từ vết mổ.

– Tổn thương dây thần kinh thanh quản trên và XII: hiếm, thường xảy ra trong khi mổ những trường hợp tái phát.

– Bít tắc đường thở do sưng, phù nề, tụ máu vùng đáy lưỡi và ngăn giáp – móng – thanh thiệt. Có khi cần mở khí quản.

– Nhiễm trùng.

– Dò nước bọt ra da: hiếm.

Chăm sóc hậu phẫu:

– Làm chẩn đoán mô học bệnh phẩm, chú ý phát hiện các tế bào ác tính tiềm ẩn thường là ung thư tuyến giáp dạng nhú, nhất là trên những bệnh nhân đã được xạ trị ở vùng cổ.

– Dẫn lưu tốt hố mổ.

– Nuôi ăn đường tĩnh mạch trong 48h nếu hạ họng bị mở trong khi mổ.

– Kiểm soát kỹ đường thở, phát hiện máu tụ trong hố mổ kịp thời.

– Kiểm tra giọng nói của bệnh nhân.

– Kháng sinh trị liệu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1) Mai Thế Trạch – Nguyễn Thy Khuê (2003). “Tuyến giáp”, nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản y học, trang 131-196

2) Chester Rigway E. (1992), “ ClinicalEvaluation of solitary ThyroidNodule” . Werner and Ingbar’s The Thyroid; (83), pp:966-972

3) Mary jo walker, Diane orlov, (2003) “ ThyroidNodule” American Thyroidphysician vol 67 (3); pp: 59-566

4) Francis S.greenspan. (2003), “The thyroid gland”. Basic and clinal endocrinology; 3. Pp: 193-241

5) Luigi Solbiati. (2003), “ The thyroidgland”. Diagnostic Ultrasoundvol 1 (2):pp:703-728

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Điều Trị Tổn Thương Mạch Máu Ngoại Biên
2. Điều Trị U Phế Quản
3. Điều Trị Ung Thư U Bướu Bàng Quang
4. Điều Trị Vết Thương Thấu Ngực
5. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan

Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan

Ung thư gan (UTG) đứng hàng thứ 5 UT thế giới và hàng 1-2 UT ở Việt Nam.

UTG có dự hậu xấu, khoảng 70-80% BN UTG bị xơ gan hay viêm gan mạn do siêu vi viêm gan B hay C.

Chẩn đoán sớm khó khăn do triệu chứng lâm sàng mơ hồ. Do đó hình ảnh học có tính quyết định là CT-scan. Giai đoạn muộn BN nhập viện với tình trạng suy gan, suy kiệt, vàng da…

Điều trị tùy thuộc tình trạng BN, chức năng gan và kích thước khối u. Trong đó cắt gan là điều trị triệt để.

1. Tầm soát UTG:

Siêu âm và đo AFP mỗi 3-6 tháng cho BN có nguy cơ cao: xơ gan, viêm gan do SVB hay SVC.

2. Chẩn đoán:

2.1.Lâm sàng:

– BN có đau ¼ bụng trên (P), có thể có gan to, sụt cân.

– TS nhiễm SVB hay C.

– Giai đoạn muộn có tình trạng suy kiệt, suy gan, vàng da, báng bụng…

2.2.Sinh hóa:

– Công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan (ALT, AST, Bilirubin, Albumin,

Creatinin/ máu.)

– xếp loại giai đoạn UTG theo BCLC (bệnh viện UTG Barcelona)

Giai đoạn	PS	Tình trạng khối u	Chức năng gan (Child-Pugh)
0 (Rất sớm)	0	1 u < 2cm	A
A (sớm)	0	1 u < 5cm hay < 3u và u < 3cm	A – B
B (trung gian)	0	U lớn, nhiều u	A – B
C (tiến triển)	1-2	U mọi kích thước, huyết khối TMC hay di căn ngoài gan	A – B
D (cuối)	3-4	Bất kỳ	C

Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh

Thông số	lđiểm	2 điểm	3 điểm
Bilrubin huyết thanh (mg%)	< 2	2 – 3	>3
Albumin huyết thanh (g%)	< 3,5	2,8 – 3,5	< 2,8
INR	< 1,7	1,71 – 2,2	>2,2
Báng bụng	không	Kiểm soát được bằng thuốc	Khó kiểm soát
Bệnh lý não gan	không	Kiểm soát được bằng thuốc	Khó kiểm soát

Từ 5-6 điểm: Child-Pugh A (xơ gan còn bù). 7-9 điểm: Child-Pugh B (xơ gan mất bù) 10-15 điểm: Child pugh c (xơ gan mất bù).

– AFP thường tăng cao trong 70-80% TH

2.3.Hình ảnh học: tính chất quyết định chẩn đoán.

– CT-scan: hình ảnh khối u tăng quang thì động mạch và thoát quang thì TM cửa. MRI chỉ cần thiết khi UTG nhỏ khó xác định, cần phân biệt u gan khác.

2.4:Chẩn đoán xác định:

– AFP tăng > 400 ng/ml

– CT scan: hình ảnh điển hình trên.

– Sinh thiết kim trong TH không có tiêu chuẩn chẩn đoán trên CT scan.

3.Phác đồ điều trị: 

3.1. Điều trị triệt để:

– Phẫu thuật cắt gan: cắt bỏ phần gan có khối u theo giải phẫu. Tránh suy gan sau mổ bằng cách để lại thể tích gan # 50%. Áp dụng cho Giai đoạn 0, A, B.

– Phẫu thuật ghép gan: theo tiêu chuẩn Milan: 1 u < 5cm hay <3 u, < 3cm.

– Hủy u bằng sóng cao tần hay chích cồn tuyệt đối: cho giai đọan A,B .

3.2. Tác mạch hóa trị (TACE): cho ung thư giai đoạn trung gian.

3.3. Hóa trị nhắm đích:

– Với Sorafenib (250mg) 4 viên/ ngày, áp dụng cho giai đoạn C, tiến xa.

– Điều trị triệu chứng: giảm đau, nâng đỡ tổng trạng, áp dụng cho giai đoạn cuối

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Llovet JM. J. National Cancer Inst. (2008). 100: 698-711
2. Makuuchi M. World J Gastroenterology (2006) 12: 828-829.
3. Maingot’s Abdominal Operation, edition 11^th(2101) The liver . Chapter 7..

4. Sabiston texbook of surgery edition 19^th (2012), The liver. Chapter 54.

5. Schwartz Principal of surgery, edition 9^th(2010) Liver . Chapter 31

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Điều Trị Suy Tuyến Sinh Dục Khởi Phát Muộn
2. Điều Trị Tổn Thương Mạch Máu Ngoại Biên
3. Điều Trị U Phế Quản
4. Điều Trị Ung Thư U Bướu Bàng Quang
5. Điều Trị Vết Thương Thấu Ngực