Điều Trị Lao Màng Não Trẻ Em

Lao màng não (LMN) là một bệnh viêm não và màng não do vi khuẩn lao .

LMN là thể lao nặng thường phối hợp với thể lao khác như lao kê, lao ngoài phổi khác .

I. CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG NÃO TRẺ EM:

A/ Chẩn Đoán Sơ Bộ :

1. a) Dịch tễ: có tiếp xúc nguồn lây, không chích ngừa lao, suy dinh dưỡng .

B) Lâm Sàng:

• Sốt kéo dài: thường kéo dài >7 -14 ngày
• Hội chứng não-màng não: nhức đầu, nôn ói,

co giật , thóp phồng ở trẻ <2tuổi , cổ gượng .

• Dấu thần kinh khu trú: lé mắt, liệt mặt, liệt nữa người, bí tiểu, co gồng, sụp mi.
• Rối loạn tri giác: rối loạn tâm thần, ngủ gà, lơ mơ, hôn mê sâu.

C) Xét Nghiệm:

• IDR > 5mm
• Lao cơ quan khác đi kèm: lao phổi đặc biệt lao kê, lao ngoài phổi khác.
• DNT: Alb > 60mg%

Đường < 50% đường huyết lấy đồng thời.

Tế bào: bạch cầu > 5 tế bào/mm3 trong đó đơn nhân > 80%

• CT sọ não khi cần loại trừ u não, áp xe não, não úng thủy
• MRI sọ não phát hiện những tổn thương đặc trưng ở vùng đáy não (những tổn thương: tổn thương tăng quang, nhồi máu, u lao, giãn não thất)

B/ Chẩn Đoán Xác Định Dựa Vào:

• AFB (+) trong DNT hoặc nuôi cấy (+) hoặc PCR Lao (+).

C/Nếu các xét nghiệm vi trùng học âm tính, chẩn đoán lao màng não dựa vào tiêu chuẩn sau:

C.l.Hội chứng não màng não C.2.Các triệu chứng hướng đến lao :

Tiêu chuẩn ưu tiên: có ít nhất một trong những tiêu chuẩn sau

• X_quang lồng ngực có tổn thương nghi lao (đặc biệt lao kê).
• Tìm thấy AFB trong đàm hay dịch dạ dày
• Có chẩn đoán lao ngoài phổi.
• Có tổn thương ờ vùng đáy não trên MRI sọ não

Tiêu Chuân Lâm Sàng :

• Tính chất bệnh diễn tiến từ từ 7-14 ngày
• Rối loạn tri giác .
• Dấu thần kinh khu trú
• Tiền căn điều trị lao hoặc tiếp xúc nguồn lao
• Điều trị kháng sinh > 14 ngày không khỏi .

Tiêu Chuân Cận Làm Sàng:

• Đạm trong DNT tăng .
• Đường trong DNT giảm .
• Tế bào trong DNT tăng đa số lymphocyte.
• IDR >5mm.

Tiêu Chuân Quyết Định Điều Trị:

• Hội chứng não-màng não kết hợp với một yếu tố trong tiêu chuẩn ưu tiên.
• Hội chứng não-màng não kết hợp 2 yếu tố trong tiêu chuẩn lâm sàng và 2 yếu tố trong tiêu chuẩn cận lâm sàng

III. ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG NÃO TRẺ EM:

1. Điều Trị Triệu Chứng:

• Co giật: Séduxen 0.5 mg/kg/liều, tối đa 3 liều/ngày
• Tắc phế quản: hút đàm, kháng sinh, long đàm, giãn phế quản
• Dinh duỡng cho bệnh nhân hôn mê bằng ăn nhỏ giọt qua ống mũi – dạ dày
• Ói mửa: điều chỉnh nước và điện giải, Primpéran 0.5mg/ kg/ ngày
• Phù não: Mannitol 20% 10ml/ kg/ truyền tĩnh mạch nhanh trong 30 phút, có thể truyền 2 lần cách nhau 8g trong ngày, tối đa 1 tuần hoặc Dexamethasone 0.4mg-0.8mg/ kg/ ngày trong 1 tuần, sau đó giảm liều dần kéo dài trong 1 tháng
• Loét lưng: xoa bóp chung quanh vết loét, chăm sóc vệ sinh, xoay trở thường xuyên.

2. Điều trị đặc hiệu: 2RHEZS/ 1RHEZ/ 9RHE , hoặc 2RHEZ/10RH

• R: 10mg-15mg/ kg/ ngày (tối đa 600mg)
• H: 5mg-10mg/ kg/ ngày (tối đa 300mg)
• Z: 25mg-30mg/ kg/ ngày (tối đa 2000mg)
• S: 15mg/ kg/ ngày (tối đa 1000mg)
• E: 15-20mg/ kg/ ngày (tối đa 1200mg)
• Dùng 1 lần vào buổi sáng trước bữa ăn .
• Thời gian tấn công cho phép kéo dài 4 tháng (2SHZRE/ 2RHEZ nếu DNT chưa ổn)

3. Điều Trị Di Chứng :

• Mù mắt: khám chuyên khoa mắt.
• Não úng thủy: khám ngọai thần kinh đặt shunt não thất dẫn lưu ra ngoài hoặc vào ổ bụng.
• Liệt chi, co gồng: tập vật lý trị liệu.

4. Theo Dõi:

• Chọc dò DNT lần đầu khi nhập viện, tai khám hàng tháng. Nếu lâm sàng cải thiện, kiểm tra DNT sau 3 tháng và lúc kết thúc điều trị.

Tài Liệu Tham Khảo :

1. Phạm Long Trung : Lao hệ thần kinh trung ương .bệnh học lao phổi. 1999 .184_190
2. Nguyễn Thàn: Lao màng não .bài giảng sau đai học lao và bệnh phổi .176_183 .
3. Phạm Kim Thanh: Bước đầu xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoàn lao màng não trẻ em. Học viên quân y ,1995.
4. John Crofton, Norman Horne, Fred Miller: Lao màng não, bệnh lao lâm sàng :91,162,216
5. Quản lý lao ở trẻ em. 2009
6. WHO: Guidance for national tuberculosis

programmes on the management of tuberculosis in children. 2006

7. WHO: Ethambutol efficacy and toxicity. 2006
8. WHO: Rapid advice: Treatment of tuberculosis in children. 2010

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Thổi Ngạt
2. Thở Áp Lực Dương Liên Tục Qua Mũi (Ncpap)
3. Tổ Chức Một Đơn Vị Thực Hành Thông Khí Không Xâm Lấn (Tkkxl)
4. Xoa Bóp Tim Ngoài Lồng Ngực Và Thổi Ngạt
5. Điều Trị Lao Màng Não Trẻ Em

Xoa Bóp Tim Ngoài Lồng Ngực Và Thổi Ngạt

MỤC ĐÍCH:

– Xoa bóp tim ngoài lồng ngực nhằm thiết lập lại tuần hoàn trong cơ thể, bằng cách tạo một sức ép vào tim qua lồng ngực.

– Xoa bóp tim ngoài lồng ngực không thể tách rời thổi ngạt hoặc bóp bóng Ambu.

CHỈ ĐỊNH:

– Ngưng tim.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

– Không có.

CHUẨN BỊ:

– Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ, y tá (điều dưỡng), nhân viên cấp cứu đã được đào tạo; quỳ gối nếu nạn nhân nằm dưới đất.

– Phương tiện: không có gì hoặc bóng Ambu có mặt nạ.

– Người bệnh: nằm ngửa ưỡn cổ trên một mặt phẳng cứng.

– Nơi thực hiện: tại nơi xảy ra tai nạn.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

– Trước khi bóp tim ngoài lồng ngực, đấm vào vùng trước tim 5 cái thật mạnh. Thổi ngạt 2 cái.

– Sờ mạch cảnh, nếu không đập: tiến hành xoa bóp tim.

– Nơi xoa bóp tim: 1/3 dưới xương ức.

– Người thực hiện: Úp bàn tay vào 1/3 dưới xương ức nạn nhân, bàn tay kia đặt chéo lên trên, 2 cánh tay duỗi thẳng ép thẳng góc với lồng ngực.

– Tần số xoa bóp tim #100l/p ở người lớn. Không nhấc tay lên sau khi ấn. Lồng ngực phải lún xuống 4-5 cm.

– Phối hợp thổi ngạt:

+ Cứ 1 lần thổi ngạt, 15 lần bóp tim.

+ Nhanh chóng đặt nội khí quản, bóp bóng Ambu càng sớm càng tốt (nếu có).

+ Tỷ lệ thông khí/xoa bóp tim # 30:2.

– Ngoài thổi ngạt hoặc bóp bóng Ambu, kiểm tra mạch bẹn để đánh giá hiệu quả của xoa bóp tim (2 phút kiểm tra 1 lần). Phối hợp thêm các thuốc cấp cứu: adrenaline TDD, TM (nếu có). Tiếp tục thực hiện đến khi mạch đập trở lại hoặc có thêm đội cứu ứng.

– Trẻ em:

Sơ sinh: lấy 2 ngón tay cái bóp tim.

Trẻ lớn: lấy 1/3 trên lòng bàn tay ép.

Tỷ lệ bóp tim/ thổi ngạt giống như ở người lớn.

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

Theo dõi:

– Đồng tử, mạch bẹn, nhịp thở.

Xử lý:

– Gãy xương sườn do ấn tay qua bên cạnh xương ức, gãy sụn sườn ở người già do ấn quá mạnh: băng cố định bằng băng dính to bản.

– Tràn khí màng phổi: dẫn lưu khí màng phổi.

Tham khảo:

1. The Washington Manual of Medical Therapeutics 2010, p. 1014.
2. Handbook of Internal Medecine, Lippincott Williams &Wilkins, 2011, 10-1.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Thông Khí Không Xâm Lấn Giai Đoạn Suy Hô Hấp Cấp
2. Thông Khí Không Xâm Lấn Áp Lực Dương Trong Suy Hô Hấp Mạn
3. Thổi Ngạt
4. Thở Áp Lực Dương Liên Tục Qua Mũi (Ncpap)
5. Tổ Chức Một Đơn Vị Thực Hành Thông Khí Không Xâm Lấn (Tkkxl)

Tổ Chức Một Đơn Vị Thực Hành Thông Khí Không Xâm Lấn (Tkkxl)

– Có thể thực hiện tại khoa SSTC hoặc phòng bệnh nặng ở các khoa lâm sàng.

1. Phương tiện trang bị:

– Máy thở: thể tích hay áp lực;

– Nguồn oxy;

– Mặt nạ: mũi-miệng, hoặc miệng;

– Máy đo Oxy qua da;

– Máy theo dõi ECG (nếu có);

– Máy đo khí máu động mạch;

– Dụng cụ đặt nội khí quản: ống nội khí quản, đèn đặt nội khí quản (thông khí xâm lấn);

– Thuốc an thần, giãn cơ, dịch truyền…

2. Tiến hành thực hiện thông khí không xâm lấn:

– Chuẩn bị 30-60 phút để bắt đầu thực hiện thông khí không xâm lấn.

– Giai đoạn 1: Chuẩn bị phương tiện

+ Máy thở, mặt nạ, máy đo Oxy qua da;

+ Vận hành thử hoạt động máy thở;

+ Tìm mặt nạ thích hợp với kích cỡ mũi miệng BN. + BS và điều dưỡng đầy đủ.

– Giai đoạn 2:

+ Giải thích cho BN, thân nhân BN hiểu mục đích TKKXL, các khó khăn ban đầu, để tham gia hợp tác;

+ Áp mặt nạ vào mặt BN, kiểm tra thông khí khoảng 2-3 phút trước khi thắt dây.

– Giai đoạn 3:

+ Thông khí không xâm lấn ban ngày;

+ Thử lần đầu tối đa 1-2 giờ, xen kẽ thở oxy qua xông mũi, luôn có người theo dõi sát và hướng dẫn.

– Giai đoạn 4:

+ Thử thông khí ban đêm, luôn có điều dưỡng theo dõi.

– Hướng dẫn cho thân nhân BN, nếu có dự kiến cho BN thông khí không xâm lấn tại nhà.

3. Phương tiện nhân sự:

– Nhân sự đủ (BS, điều dưỡng, VLTL, …) có kinh nghiệm thực hành TKKXL;

– Bố trí thời gian theo dõi BN hợp lý.

4. Bilan cần thực hiện trước khi thông khí không xâm lấn:

– Đo khí máu động mạch.

– X-quang lồng ngực.

– CTM, Ion đồ/máu, đường máu, SGOT, SGPT, Urê, creatinin máu, điện tim..

Tham khảo:

1. Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, 2009, tr: 388-399.
2. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 2010.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Thông Khí Cơ Học
2. Thông Khí Không Xâm Lấn Giai Đoạn Suy Hô Hấp Cấp
3. Thông Khí Không Xâm Lấn Áp Lực Dương Trong Suy Hô Hấp Mạn
4. Thổi Ngạt
5. Thở Áp Lực Dương Liên Tục Qua Mũi (Ncpap)

Thở Áp Lực Dương Liên Tục Qua Mũi (Ncpap)

I. MỤC ĐÍCH:

Thở áp lực dương liên tục qua mũi (Nasal Continuous Positive Airway Pressure: NCPAP) là phương pháp hỗ trợ hô hấp ở bệnh nhân suy hô hấp còn tự thở bằng cách duy trì đường thở một áp lực dương suốt chu kỳ thở. Tác dụng của NCPAP ở bệnh nhân có giảm compliance phổi là giúp các phế nang không xẹp cuối thời kỳ thở ra làm tăng trao đổi khí, giảm công hô hấp.

II. CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1. Chỉ định:

– Hội chứng suy hô hấp sơ sinh (bệnh màng trong).

– Cơn ngừng thở sơ sinh non tháng: CPAP giúp tránh xẹp đường hô hấp trên và kích thích trung tâm hô hấp

– Viêm phổi hít.

– Viêm phổi thất bại với thở oxy khi bệnh nhân thở oxy cannula tối đa 6l/phút mà còn thở nhanh trên 70 lần/ phút, thở co lõm ngực nặng, tím tái hoặc SaO₂ < 90% hoặc PaO2 < 60 mmHg

– Viêm tiểu phế quản: CPAP giúp dãn phế quản nhỏ, đàm nhớt được tống xuất dễ dàng chống xẹp phổi

– Phù phổi cấp.

– Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS).

– Ngạt nước.

– Xẹp phổi do tắc đàm.

– Hậu phẫu lồng ngực/chấn thương ngực.

– Cai máy thở: đây là phương pháp hỗ trợ trung gian ít xẹp phổi hơn so với thở ống T. Có thể bắt đầu cai máy bằng cách thở CPAP qua nội khí quản, khi bệnh nhân đáp ứng tốt thì rút nội khí quản và thở CPAP qua cannula.

2. Chống chỉ định: ít có chống chỉ định, ngoại trừ:

– Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu. Tràn khí màng phổi đã dẫn lưu thì không chống chỉ định thở NCPAP.

– Tăng áp lực nội sọ: xuất huyết não, viêm não màng não.

– Bệnh lý phổi tắc nghẽn có tăng thể tích khí cặn chức năng (FRC) như suyễn, khí phế thủng.

– Sốc giảm thể tích chưa bù dịch.

III. DỤNG CỤ:

– Lưu lượng kế oxy và lưu lượng khí nén, bộ phận trộn khí.

– Bình làm ẩm và hệ thống dây dẫn, nhiệt kế, bẫy nước.

– Nước cất vô trùng.

– Van Benveniste.

– Cannula cỡ thích hợp (S: sơ sinh, M: trẻ nhỏ, L: trẻ lớn).

– Áp lực cột nước để đo áp lực NCPAP.

_– Biểu đồ mối liên hệ giữa lưu lượng với áp lực FiO₂.

– Máy đo độ bão hoà oxy.

 

IV.KỸ THUẬT:

* Chọn thông số ban đầu:

– Chọn áp lực CPAP ban đầu: thông thường áp lực ban đầu là 12-14 lít/ phút (4-6 cm H2O), ngoại trử:

* Trẻ sơ sinh thiếu tháng: 10 lít/phút (3cm H2O)

* Trẻ sơ sinh đủ tháng: 12 lít/phút (4 cm H2O)

Lưu lượng ( lít/ phút)	Áp suất (cmH2O)
10	3
12	4
14	6
16	8.5
18	11

– Chọn tỷ lệ oxy trong khí hít vào (FiO2): tùy tình trạng suy hô hấp

* tím tái: FiO2 = 100%

* khác: FiO2 = 40%

– Bảng tính tỉ lệ oxygen/khí hít vào (FiO2%) theo lưu lượng oxy (lít/ phút) và lưu lượng chung (lít/phút) (xem phụ lục)

* Điều chỉnh áp lực và FiO2: tùy theo đáp ứng lâm sàng và SaO2:

– FiO2: tăng dần lên mỗi 5-10% mỗi 15-30ph. Nên giữ FiO2 < 60% để tránh bị tai biến oxy liều cao bằng cách nếu áp lực còn thấp < 10 cmH2O nên tăng áp lực và duy trì FiO2< 60%. Khi ổn định về lâm sàng và SaO2 trong nhiều giờ nếu FiO2> 60% cần giảm dần FiO2 mỗi 10-20% cho đến FiO2 < 30-40% trước khi ngưng CPAP.

– Áp lực: tăng dần áp lực mỗi 1-2cm H2O mỗi 15-30 phút , tối đa không quá 10 cmH2O. Khi bệnh nhân ổn định, nếu áp lực > 4cmH2O phải giảm dần áp lực mỗi 2 cmH2O cho đến < 4 cmH2O trước khi ngưng CPAP.

– Giữ nhiệt độ khí đưa vào 33độ C +- 1

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1. Thông báo và giải thích bệnh nhân, thân nhân.
2. Cho bệnh nhân nằm đầu cao giúp bệnh nhân bớt khó thở và tránh nôn ói hít sặc.
3. Lấy mạch, đếm nhịp thở, kiểu thở, tím tái, đo SpO₂
4. Mang khẩu trang, rửa tay.
5. Chuẩn bị dụng cụ:

– Chọn Cannula cỡ thích hợp: S: sơ sinh, M: trẻ nhỏ, L: trẻ lớn.

– Bình làm ấm: đổ nước cất đến mức quy định.

6. Lắp hệ thống NCPAP:

– Đặt bình làm ẩm lên bộ phận làm ấm.

– Gắn dây nối từ lưu lượng kế đến bình làm ẩm.

– Lắp dây dẫn từ bình làm ẩm, bẫy nước, nhiệt kế, van Benvenite.

– Cắm điện: Bật nút “ON” bình làm ấm

– Điều chỉnh mức làm ấm cho thích hợp giữ nhiệt độ cung cấp cho bệnh nhân từ 33+/- 1^oC (quan sát dây dẫn có hơi nước giống sương mù).

7. Điều chỉnh nút vặn OXY và nút AIR để đạt được FiO₂và áp lực theo y lệnh (theo biểu đồ).
8. Kiểm tra áp lực: bằng áp kế cột nước và điều chỉnh lưu lượng khí để đạt được áp lực theo y lệnh trước khi cho bệnh nhân thở
9. Gắn Cannula vào van Benvenite sau đó gắn vào bệnh nhân và cố định.

– Trẻ nhỏ cố định qua nón.

– Trẻ lớn khẩu trang đặt sau đầu.

10. Lấy sinh hiệu, đo SpO2 sau 15 phút, ghi hồ sơ.

VI.THEO DÕI – GHI HỒ SƠ:

1. Theo dõi:

– Dấu hiệu sinh tồn, tri giác, SpO₂ mỗi 15 phút – 30 phút/1 giờ đầu, sau đó theo dõi mỗi 2 giờ.

– Theo dõi hệ thống NCPAP: nhiệt độ khí hít vào, áp lực, FiO₂, bẫy nước, bình làm ẩm mỗi 6 giờ.

2. Ghi hồ sơ:

– Đáp ứng của bệnh nhân.

– Các thông số FiO₂, áp lực, thời điểm kiểm tra áp lực.

– Ngày giờ, tên điều dưỡng thực hiện.

VII. THẤT BẠI VỚI CPAP:

• Ngưng thở, cơn ngưng thở
• SaO2< 90% hay PaO2< 70mmHg với áp lực >10cmH2O và FiO2>60%

VIII. BIẾN CHỨNG:

ít gặp và thường chỉ gặp với áp lực > 10cmH2O

• Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất
• Sốc là hậu quả của việc cản trở máu tĩnh mạch về tim, giảm thể tích đổ đầy thất cuối tâm trương làm giảm cung lượng tim
• Tăng áp lực nội sọ: do áp lực dương trong lồng ngực hay do cố định cannula quanh mũi quá chặt cản trở máu tĩnh mạch vùng đầu trở về tim
• Chướng bụng do hơi vào dạ dày có thể gây nôn ói, viêm phổi hít. Để hạn chế có thể đặt sonde dạ dày để dẫn lưu.

Phụ lục:

Tỉ lệ oxygen/khí hít vào (FiO2%)

Lưu lượng chung (lít/phút)

Lưu lượng oxy (lít/phút)

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
1	100	61	47	41	37	34	32	31	30	29	29	28	27	27	26	26	26	25
2		100	74	60	53	47	44	41	39	37	35	34	33	32	32	31	30	30
3			100	80	68	61	55	51	47	45	43	41	39	38	37	36	35	34
4				100	84	74	66	61	56	53	50	47	45	44	42	41	40	39
5					100	87	77	70	65	61	57	54	51	49	47	46	44	43
6						100	89	80	74	68	64	61	58	55	53	51	49	47
7							100	90	82	76	72	67	64	61	58	56	54	52
8								100	91	84	78	74	70	66	63	61	58	56
9									100	92	86	80	76	71	69	65	63	61
10										100	93	87	82	77	74	70	68	65
11											100	93	87	83	79	75	72	69
12												100	94	89	84	80	77	74
13													100	94	90	85	81	78
14														100	95	90	86	82
15															100	95	91	87
16																100	95	91
17																	100	96
18																		100

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. của bệnh viện Nhi Đồng 1- năm 2008- trang 128-131
2. Kỹ thuật điều dưỡng nhi khoa bệnh viện Nhi Đồng 1 – năm 2009- trang 117-123

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Thông Khí Cơ Học Hội Chứng Nguy Ngập Hô Hấp Cấp
2. Thông Khí Cơ Học
3. Thông Khí Không Xâm Lấn Giai Đoạn Suy Hô Hấp Cấp
4. Thông Khí Không Xâm Lấn Áp Lực Dương Trong Suy Hô Hấp Mạn
5. Thổi Ngạt

Thổi Ngạt

MỤC ĐÍCH:

Thổi một lượng khí thở ra của bác sĩ hay điều dưỡng vào phổi nạn nhân hay người bệnh bằng cách áp miệng vào miệng nạn nhân đang bị ngừng thở.

CHỈ ĐỊNH:

– Ngừng thở, ngừng tim đột ngột do: điện giật, ngạt nước, ngộ độc thuốc ngủ, thuốc phiện, …

– Sơ sinh bị ngạt do đẻ khó, ngạt thở do nước ối.

– Có lẽ trong môi trường bệnh viện thủ thuật này không thật sự cần thiết vì đã có sẵn dụng cụ đặt nội khí quản.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

– Nhiễm độc thuốc trừ sâu, hơi ngạt.

– Người bệnh nhiễm HIV.

– Các bệnh lây truyền qua đường hô hấp.

CHUẨN BỊ:

– Cán bộ chuyên khoa: bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên cấp cứu đã được đào tạo.

– Người bệnh nằm ngửa, ưỡn cổ, hàm dưới đẩy ra trước, gối kê vai nếu có. Nếu trên bãi biển đào một hố dưới đầu nạn nhân, cho nạn nhân ngửa cổ.

– Phương tiện: gạc để lau miệng, đàm nhớt.

– Nơi làm thủ thuật: tại nơi xảy ra tai nạn.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

– Để nạn nhân nằm nghiêng sang một bên, nhanh chóng móc họng lấy hết dị vật.

– Lau sạch miệng nạn nhân, để người bệnh ở tư thế nằm ưỡn cổ.

Hô hâp miệng – miệng:

1. Thầy thuốc quỳ chân, ngửa đầu lên hít một hơi dài rồi cuối xuống áp chặt vào miệng nạn nhân, một tay bịt hai lỗ mũi nạn nhân, một tay đẩy hàm dưói ra phía trước. Thổi hết hơi ra.

Đồng thời mắt ngước nhìn lồng ngực xem có phồng lên không.

Người lớn 12 – 14 lần/ phút.

Trẻ nhỏ, theo dõi lồng ngực để thổi cho vừa đủ lượng khí, không cần hít hơi dài và thổi hết hơi, thổi 25 – 30 lần/ phút.

2. Tiếp tục làm như thế cho đến khi có người đến ứng cứu. Kịp thời kết hợp bóp tim ngoài lồng ngực nếu có kèm ngưng tim.

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

Theo dõi:

– Đồng tử co lại, mạch đập trở lại.

– Tình trạng ý thức: ngừng thổi ngạt khi người bệnh đã tỉnh và thở lại.

Xử lý:

– Chướng bụng do hơi vào dạ dày: đặt ống thông dạ dày.

– Tràn khí màng phổi ở trẻ nhỏ do thổi quá mạnh: dẫn lưu màng phổi.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Sử Dụng Thuốc An Thần -Giảm Đau Bloc Thần Kinh Cơ Ở Bệnh Nhân Thở Máy
2. Thông Khí Cơ Học Hội Chứng Nguy Ngập Hô Hấp Cấp
3. Thông Khí Cơ Học
4. Thông Khí Không Xâm Lấn Giai Đoạn Suy Hô Hấp Cấp
5. Thông Khí Không Xâm Lấn Áp Lực Dương Trong Suy Hô Hấp Mạn

Thông Khí Không Xâm Lấn Áp Lực Dương Trong Suy Hô Hấp Mạn

I. MỤC ĐÍCH

Thông khí không xâm lấn áp lực dương ở bệnh nhân suy hô hấp giúp cải thiện thông khí phế nang, cải thiện tình trạng oxy hóa máu, kéo dài cuộc sống có kèm tăng chất lượng cuộc sống, cải thiện triệu chứng lâm sàng và chất lượng giấc ngủ. thông khí không xâm lấn cũng giúp làm giảm số lần nhập viện do suy hô hấp mất bù.

II. CHỈ ĐINH

1. thông khí không xâm lấn mang lại kết quả rõ rệt:

– Bệnh lý thần kinh-cơ

– Gù vẹo cột sống

– Di chứng lao phổi (xơ, xẹp, cắt thùy…)

– Hội chứng béo phì

Có chỉ định thông khí không xâm lấn khi có các triệu chứng: khó thở, mệt mỏi, nhức đầu buổi sáng, thay đổi tính tình, kém tập trung, buồn ngủ ban ngày. kết hợp với 1 trong 2 tiêu chuẩn sau

❖ PaCO2 > 45 mmHg (ngày hay đêm)

❖ SaO2 ban đêm < 88% trong ít nhất 5 phút

2. Thông khí không xâm lấn có kết quả còn bàn cãi:

– COPD giai đoạn ổn định có suy hô hấp mạn

Có chỉ định thông khí không xâm lấn khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

❖ PaCO2 ban ngày ≥ 55 mmHg

❖ 50 mmHg < PaCO2 ngày < 55 mmHg và có > 2 lần nhập viện/năm do suy hô hấp có tăng CO2 máu

❖ 50 mmHg < PaCO2 ngày < 55 mmHg và SaO2 ban đêm <88% trong ít nhất 5 phút với O2 ≥ 2l/ph.

Sự thành công của thông khí không xâm lấn tại nhà phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

• Chọn lựa mặt nạ thích hợp về kiểu dáng (mũi, mũi-miệng), kích thước (vừa khớp với khuôn mặt bệnh nhân không có khoảng hở) và chất liệu (không gây kích ứng da …)
• Chọn lựa mode thở tối ưu: CPAP, BiPAP, VAC
• Cài đặt và điều chỉnh thông số máy thở phù hợp
• Theo dõi định kỳ (lâm sàng, khí máu động mạch.)
• Hướng dẫn bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân cách sử dụng máy thở tại nhà
• Kiểm soát sự tuân thủ điều trị của người bệnh

III. THựC HTÊN KỸ THUẢT

1. Chuẩn bi:

– Nhân sự: BS và điều dưỡng đã được huấn luyện kỹ thuật thông khí không xâm lấn

– Người bệnh: Cần được giải thích kỹ về kỹ thuật để có được sự hợp tác tốt nhất. Thường nên khởi đầu lúc bụng đói và ở tư thế ngồi, dựa lưng, sau khi dung nạp thông khí không xâm lấn, người bệnh có thể nằm.

– Phương tiện:

+ Máy thở BiPAP (Máy thở hai mức áp lực dương) loại xách tay.

+ Các loại mặt nạ có kích thước khác nhau. Cần chọn mặt nạ có kích thước phù hợp với mặt bệnh nhân, cố định kín, chặt vừa đủ. Mặt nạ mũi-miệng hiệu quả hơn mặt nạ mũi

+Máy tạo oxy hoặc bình oxy.

+Máy đo Oxy qua da.

+ Dây thở: Loại 2 nhánh tốt hơn 1 nhánh vì ít nguy cơ hít lại CO2. Nên chú ý giảm khoảng chết tối đa (bộ phận làm ẩm khí, bộ lọc khuẩn, dây thở quá dài…)

2. Cài đăt thông số thở trong bipap

Gồm 5 thông số

A. PS (Pressure support)

Đây là thông số quyết định làm giảm CO2 máu

Khởi đầu 6-8 cmH2O, tăng dần mỗi 2 cmH2O cho đến khi đạt mục tiêu (máy thở: Vt thở ra 6-8 ml/kg, f < 25 l/p – khí máu cải thiện), thường giá trị được cài đặt để đạt mục tiêu khoảng 12 ± 2 cmH2O, không nên > 20 cmH2O.

Nếu cài đặt PS quá thấp sẽ làm tăng công hô hấp.

Cài PS quá cao làm cho thể tích khí hít vào quá nhiều dẫn đến phổi ứ khí quá mức, tạo autoPEEP và tăng công hít vào hoặc gây nôn ói do chướng hơi dạ dày hoặc xì khí qua mask do P đường thở cao.

B. EPAP (PEEP) Thông thường khoảng 3-5 cmH2O.

C. FiO2 Điều chỉnh sao cho SaO2 > 90%

D. Trigger

Là bộ phận giúp cho máy nhận biết sự gắng sức hít vào (khởi phát thì hít vào) hay thở ra (khởi phát thì thở ra) của bệnh nhân. Có 2 loại trigger: trigger theo lưu lượng (lít/phút) và áp suất (cmH2O).

Cài đặt trigger hít vào:

• Thấp nhất mà không gây auto-trigger máy (quá nhạy)
• 0,5-1 l/p (theo lưu lượng) hay – 0,5 đến -1 cm H2O (theo áp suất).

Cài đặt trigger thở ra:

• Do máy mặc định (25% so với lưu lượng đỉnh hít vào)
• Cài đặt thời gian hít vào tối đa (Ti max) có ích trong trường hợp xì khí qua mask.

E. Rise time: Là thời gian đạt tới áp suất đỉnh trong thì hít vào. Hay còn gọi là tốc độ gia tăng áp suất thì hít vào hoặc độ dốc của đường biểu diễn áp suất thì hít vào

 

• Cùng 1 giá trị PS, nếu Rise time càng ngắn (độ dốc càng lớn) thì lưu lượng hít vào càng lớn → Vt hít vào càng lớn.
• Trong SHH mạn, chỉ cần đặt Rise Time thấp khoảng 40 – 50% (SHH cấp: 100 – 200 ms hay 50-70%)

❖ Cài đặt thông số báo động (Alarm)

P max (áp lực đường thở tối đa): 40 cmH2O P min (áp lực đường thở tối thiểu): 5-10 cmH2O

Áp lực đường thở tăng khi có tăng tiết đàm nhớt, co thắt phế quản nặng, tràn khí màng phổi, chống máy …

Áp lực đường thở giảm khi có xì khí (mask, dây thở, vị trí gắn oxy .)

VE min (thông khí phút tối thiểu) = f x Vt

Thường khởi đầu vào ban ngày, thời gian thông khí tùy theo sự dung nạp của bệnh nhân, mức độ tăng tiết đàm nhớt, nhu cầu ăn uống và tùy theo sự cải thiện khí máu. Sau đó thông khí thường trực vào ban đêm.

3. Theo dõi

– Lâm sàng: Tri giác, tần số thở, M, HA, SpO2

– Khí máu trước thở máy và ngay trước khi kết thúc thở máy

Thông thường khí máu cải thiện phụ thuộc 2 yếu tố chính: thời gian thông khí đủ và PS thích hợp, nên dựa vào khí máu để xác định thời gian thông khí tối thiểu tại nhà. Cần giáo dục bệnh nhân và người nhà cách sử dụng máy, mặt nạ, oxy, thời gian thông khí…

IV. TÁC DUNG PHỤ CỦA THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM LẤN VÀ CÁCH PHÒNG TRÁNH

Tác dụng không mong muốn	Biện pháp phòng ngừa và điều trị
Đỏ da, loét da, dị ứng	Tránh xiết quá mạnh dây đeo mask, thay mask
Hít lại CO2	Giảm khoảng chết, cài PEEP
Hoại tử mũi	Thay mask, đặt NKQ
Khô miệng	Bộ phận làm ấm khí thở
Chướng hơi dạ dày ruột	Giảm áp lực hít vào, đặt sonde dạ dày
Đau tai, mũi, xoang	Giảm áp lực hít vào
Dò khí, viêm kết mạc	Thay mặt nạ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Clinical Indications for Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Chronic Respiratory Failure Due to Restrictive Lung Disease, COPD, and Nocturnal Hypoventilation A Consensus Conference Report; Chest1999;116;521-534.
2. Antonio M. Esquinas – Noninvasive Mechanical Ventilation: Theory, Equipment, and Clinical Applications – Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010

---

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Quy Trình Đo Chức Năng Hô Hấp
2. Sử Dụng Thuốc An Thần -Giảm Đau Bloc Thần Kinh Cơ Ở Bệnh Nhân Thở Máy
3. Thông Khí Cơ Học Hội Chứng Nguy Ngập Hô Hấp Cấp
4. Thông Khí Cơ Học
5. Thông Khí Không Xâm Lấn Giai Đoạn Suy Hô Hấp Cấp

Thông Khí Không Xâm Lấn Giai Đoạn Suy Hô Hấp Cấp

MỤC ĐÍCH:

Mục đích của thông khí không xâm lấn (TKKXL) là làm giảm tần suất đặt nội khí quản (NKQ) và các biến chứng liên quan đến thở máy qua NKQ.

CHỈ ĐỊNH:

1. Đợt cấp BPTNMT;
2. Suy hô hấp do:

+ Bệnh lý thần kinh cơ;

+ Biến dạng lồng ngực;

+ Di chứng lao;

+ Béo phì bệnh lý;

3. Phù phổi cấp do tim;
4. Thất bại rút ống nội khí quản;
5. Bệnh nhân không đồng ý đặt nội khí quản.
6. Các nguyên nhân suy hô hấp khác: hậu phẫu…

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1. Ngưng thở;
2. Rối loạn tri giác, lơ mơ, hôn mê;
3. Tần số hô hấp > 35 l/p;
4. Sốc;
5. Chấn thương mặt;
6. Ứ đọng chất tiết phế quản, không khả năng ho khạc;
7. Bệnh nhân không hợp tác.

CÁC PHƯƠNG THỨC THỞ

Phương thức thở	Cài đặt ban đầu
1- PSV + PEEP (BiPAP) (Biphasic positive airway pressure: Thông khí áp lực dương 2 thì)	– PS = 8-10 cmH2O (*) – PEEP = 3-5 cmH2O (*): tăng dần từng mức 1-2 cmH2O, nếu cần) – FiO2 được điều chỉnh để duy trì SaO2 ≥ 92%.
2- BIPAP (Bilevel positive airway pressure: thông khí 2 mức áp lực dương)	– Cài đặt 2 mức PEEP: + PEEP high: 8-10 cmH20, điều chỉnh để đạt thông khí mong muốn; + PEEP low: 3-5 cmH2O, điều chỉnh để đạt mức oxy hoá mong muốn + Time H/Time L thường 1:1
3- A/C – Thông khí thể tích	– Vt: 10-15 ml/ kg; – F: 15-20 lần/ phút. – I/E: 1/3 – Trigger: -1 cmH2O, nếu sử dụng trigger áp lực, 3 l/p nếu trigger dòng – FiO2 điều chỉnh duy trì SaO2 ≥92%. – Vte tối thiểu: 7 ml/ kg. – F tối đa: 25-30 lần/ phút.
4- CPAP (Continuous positive airway pressure: thông khí áp lực dương liên tục)	– PEEP: 3-5 cmH2O, tăng dần từng mức 1-2 cmH2O theo dung nạp của BN và mục tiêu mong muốn

QUY TRÌNH TKCHKXL ÁP LỰC DƯƠNG CHO BN SUY HÔ HẤP CẤP

Tham khảo:

1. Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, 2009, tr: 388-399.
2. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 2010.

---

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Quy Trình Sinh Thiết Phổi Xuyên Thành Ngực
2. Quy Trình Đo Chức Năng Hô Hấp
3. Sử Dụng Thuốc An Thần -Giảm Đau Bloc Thần Kinh Cơ Ở Bệnh Nhân Thở Máy
4. Thông Khí Cơ Học Hội Chứng Nguy Ngập Hô Hấp Cấp
5. Thông Khí Cơ Học

Thông Khí Cơ Học

HEN PHẾ QUẢN NẶNG

Cơn HPQ nặng đặc trưng là tăng kháng lực đường thở -> giảm thông khí phế nang -> giảm O2 tăng CO2 /máu.

I. THÔNG KHÍ CƠ HỌC (TKCH):

TKCH khi không thể duy trì thoả đáng sự trao đổi khí;

LS khó để xác định khi nào cần TKCH, do: hầu hết BN là người trẻ, khoẻ mạnh trước đó, có khả năng duy trì thông khí trong thời gian dài, dù công hô hấp tăng;

PaCO₂ thường < 40 mmHg cho đến khi kiệt sức -> khi PaCO₂ tăng -> toan HH có thể tiến triển rất nhanh.

1.1. Mục tiêu TKCH:

– Quan tâm chính trong TKCH: làm giảm tới mức tối thiểu auto-PEEP;

– Chấp nhận tăng thán ở mức cho phép, nhất là giai đoạn đầu;

– Thuốc giãn phế quản cần đạt đến mức tối ưu: khí dung, corticosteroid toàn thân…

1.2. Chỉ định TKCH:

+ Kích động, lơ mơ, hôn mê;

+ Thở hước, co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp thở > 35 l/p, tím tái;

+ Khí máu động mạch: PaO2 <60mmHg với FiO2 > 60%, PaCO2 > 40 mmHg

I.3. Cài đặt ban đầu các thông số máy thở:

Cài đặt	Khuyến cáo
Phương thức thở Tần số Kiểm soát thể tích/áp lực	A/C → 8-20 nhịp/p, chấp nhận tăng thán cho phép, pH >7,1-7,2 Kiểm soát thể tích hoặc áp lực, kiểm soát thể tích cần thiết với cơn hen nặng; kiểm soát áp lực khi cơn thoái triển.
Thể tích khí lưu thông Ti PEEP	4-8mL/Kg, Ppeak có thể 60-70 cmH2O nhưng Pplateau < 30 cm H2O 1-1,5 giây (tránh hình thành auto-PEEP) Còn bàn luận, ± để cân bằng auto-PEEP
FiO2 Dạng dòng	FiO2: 100%, hoặc ở mức đủ để PaO2 > 60mmHg Dòng dốc giảm dần hoặc dòng vuông Dòng đỉnh thường > 60 L/p

II. THEO DÕI:

Chấn thương áp lực: thường gặp nếu áp lực đỉnh phế nang và auto-PEEP quá cao.

Cần theo dõi áp lực đỉnh phế nang, áp lực đỉnh đường thở, Vt, auto-PEEP, huyết động.

KMĐM định kỳ.

III. CAI MÁY THỞ:

Khi đã kiểm soát thỏa đáng cơn hen cấp: kháng lực khí đạo trở về giá trị nền, loại bỏ được auto-PEEP; áp lực đường thở, Vt về mức bình thường… -> giảm liều an thần;

Nếu bệnh nhân tỉnh, hợp tác tốt, HA ổn định, tần số hô hấp < 25 nhịp/p, khí máu động mạch trong giới hạn bình thường -> ngưng TKCH, rút nội khí quản .

THÔNG KHÍ CƠ HỌC ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

I. ĐẠI CƯƠNG:

BPTNMT đặc trưng bởi sự hạn chế dòng khí mạn tính do hậu quả của đáp ứng viêm, tăng phản ứng đáp ứng của đường thở, tăng tiết và mất sự nguyên vẹn cấu trúc nhu mô phổi;

Các rối loạn trên -> hình thành bẫy khí -> tăng công thở và rối loạn chức năng cơ hô hấp.

II. THÔNG KHÍ CƠ HỌC:

III. 1. Thông khí cơ học không xâm lấn:

Mọi bệnh nhân đợt cấp BPTNMT cần xem xét chỉ định thông khí không xâm lấn, nhằm tránh đặt NKQ và các biến chứng liên quan thở máy;

Chỉ định nếu bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt, huyết động ổn, khả năng khạc đàm tốt;

Phương thức thở: BiPAP, A/C…

III.2. Thông khí cơ học xâm lấn:

III.2.1. Chỉ định:

– Thất bại thông khí không xâm lấn;

– Suy hô hấp nặng:

+ Rối loạn tri giác : kích động, lơ mơ, hôn mê;

+ Tím tái, tần số hô hấp > 35 l/p, thở hước, co kéo cơ hô hấp phụ, thở bụng nghịch thường;

+ PaO₂ < 60mmHg, với FiO₂ > 60%; Và/ hoặc: PaCO₂ > 50 mmHg, pH máu < 7,35.

– Mục tiêu chung: đưa về lại mức hô hấp nền của họ;

III.2.2. Cài đặt thông số máy thở:

Cài đặt	Khuyến cáo
Phương thức thở	A/C (CMV)
Tần số	8-12 nhịp/p
Kiểm soát thể tích/áp lực	Kiểm soát thể tích hoặc áp lực
Thể tích khí lưu	Vt: 8-10 mL/Kg với P plateau <
thông	30cmH2O;
Ti	Ti: 0,6-1,25 giây (dòng đỉnh ≥ 60 L/p với thông khí thể tích)
PEEP	≤ 5 cmH2O, hoặc cao hơn để cân bằng auto-PEEP;
FiO2	Thường < 0,5;
Dạng dòng	Dòng dốc giảm dần (descending ramp).

IV. THEO DÕI:

– Sự đồng thì giữa máy thở và bệnh nhân;

-Auto-PEEP, áp lực đỉnh phế nang;

– Huyết động;

– Khí máu động mạch , SpO₂

– Các dấu hiệu lâm sàng suy chức năng tim, phổi.

V. CAI MÁY THỞ:

– Bảo đảm nguyên nhân gây suy hô hấp đã được xử lý: nhiễm trùng…

– Bảo đảm chức năng tim mạch, do nhiều bệnh nhân có bệnh lý tim mạch đi kèm, và có thể chính rối loạn này đòi hỏi phải TKCH;

– Thăng bằng điện giải (Magiê, kali, phosphat), do ảnh hưởng chức năng cơ hô hấp; dinh dưỡng; có giấc ngủ thỏa đáng.

– Thử cho BN thở tự nhiên xen kẽ thở máy;

– BN tiềm ẩn khả năng TKCH dài ngày cần thử cho thở tự nhiên, với thời gian tăng dần xen kẽ thở máy.

Tham khảo:

Những vấn đề cơ bản trong thông khí nhân tạo, Nhà xuất bản Y học, 2009, tr. 164-173.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Quy Trình Kỹ Thuật Áp Lạnh Liệu Pháp Qua Soi Phế Quản
2. Quy Trình Sinh Thiết Phổi Xuyên Thành Ngực
3. Quy Trình Đo Chức Năng Hô Hấp
4. Sử Dụng Thuốc An Thần -Giảm Đau Bloc Thần Kinh Cơ Ở Bệnh Nhân Thở Máy
5. Thông Khí Cơ Học Hội Chứng Nguy Ngập Hô Hấp Cấp

Thông Khí Cơ Học Hội Chứng Nguy Ngập Hô Hấp Cấp
(Ards: Acute Respiratory Distress Syndrome)

I. TỔNG QUAN:

I.1. Lâm Sàng:

ARDS đặc trưng bằng tình trạng giảm O₂ máu và giảm độ giãn nở phổi. Điển hình có thâm nhiễm hai bên phổi cấp, PaO₂/ FiO₂ ≤ 200mmHg, không bằng chứng suy tim trái. ALI (acute lung injury) cũng tương tự như ARDS, trừ tỷ lệ PaO₂/ FiO₂ ≤ 300mmHg.

ARDS tiến triển gồm hai pha, dù quá trình hồi phục có thể xảy ra ở bất kỳ thời điểm nào trong hai pha. Pha đầu đặc trưng là phản ứng viêm dữ dội gây tổn thương phế nang và tế bào nội mạc mạch, tăng tính thấm thành mạch, tăng lượng nước trong phổi. Pha này kéo dài khoảng 7-10 ngày, sau đó tiến triển qua pha hai (xơ hóa lan toả).

ARDS gồm hai loại:

+ Do căn nguyên tại phổi: viêm phổi hít, viêm phổi, chấn thương (dập phổi, vết thương thấu phổi), đuối nước, tắc mạch mỡ.

+ Do căn nguyên ngoài phổi: nhiễm trùng huyết, đa chấn thương, bỏng, sốc, viêm tụy cấp.

1.2. Tổn Thương Phổi Do Thở Máy:

Do có những vùng phổi có độ giãn nở kém, và bản chất không đồng nhất của bệnh -> ARDS dễ bị tổn thương phổi do thở máy. Để tránh biến chứng này cần bảo đảm áp lực đỉnh phế nang (P plateau cuối thì thở vào) < 30 cmH₂O, và PEEP sao cho duy trì được tình trạng huy động phế nang. Áp lực đỉnh phế nang cần được hạn chế để ngăn tình trạng căng quá mức phế nang, và duy trì mức PEEP thích hợp tránh sự kéo căng, gây xé các đơn vị phổi không ổn định.

II. THÔNG KHÍ CƠ HỌC (TKCH):

II. 1. Mục Đích:

TKCH xâm lấn được tiến hành nhằm xử trí tình trạng suy thông khí cấp tính biểu hiện qua giảm oxy máu và tăng công thở.

TKCH không xâm lấn không được khuyến cáo.

11.2. Cài Đặt Máy Thở:

Gồm hai phương pháp:

+ Phương pháp phổi mở (open lung approach): thông khí kiểm soát áp lực (PCV) với P plateau thấp (theo dõi Vt) và PEEP cao để huy động phế nang tối đa.

+ Phương pháp thông khí ARDSnet: thông khí kiểm soát thể tích với Vt thấp (theo dõi P plateau) và cài PEEP theo nhu cầu FiO₂.

II.2.1. Thông Khí Theo Phương Pháp Phổi Mở:

Cài đặt thông số máy thở theo phương pháp phổi mở

Cài đăt	Khuyến cáo
Phương thức thở (Mode)	A/C (CMV) ở hầu hết các giai đoạn cấp tính; hỗ trợ áp lực ở giai đoạn sớm và hồi phục
Tần số (F) Kiểm soát thể tích/áp lực	Có thể lên tới 35nhịp/p; tránh gây auto-PEEP Áp lực
Thể tích khí lưu thông (Vt)	4-8 mL/kg; P plateau <30 cmH2O
Thời gian thở vào (Ti)	Cài đặt để bảo đảm đồng bộ với BN kích hoạt thì thở vào, gộp thêm giai đoạn nghỉ ngắn cuối thì thở vào (0,1-0,3’’) trong thông khí thụ động.
PEEP	10-20 cm H2O
FiO2	Cài đặt để đạt đích SpO2 /PaO2
Pmean	Mức thấp nhất để đạt đích SpO2 /PaO2 (có thể 20-25 cm H2O)

Giai Đoạn Đầu Cũng Như Giai Đoạn Hồi Phục, PCV Luôn Là Kiểu Thở Hữu Ích. Thường Phối Hợp An Thần ± Giãn Cơ (Tránh Chống Máy).

Phác đồ thông khí cơ học cho BN ARDS theo phương pháp phổi mở

 

II.2.2. Phương Pháp Thông Khí Theo ARDSnet:

Mục tiêu chính của thông khí theo ARDSnet: thông khí kiểm soát thể tích với Vt thấp, PEEP theo nhu cầu FiO₂

Cài đặt	Khuyến cáo
Phương thức thở (Mode) Tần số thở (F) Thể tích khí lưu thông (Vt) PEEP theo kết hợp FiO2/PEEP	A/C (CMV), kiểm soát thể tích Có thể tới 35lần/p để duy trì pH > 7,30 4-8 mL/kg, thường 6mL/kg; P plateau <30 cmH2O .3/5, .4/5, .4/8, .5/8, .5/10, .6/10, .7/10, .7/12, .7/14, .8/14, .9/14, .9/16, .9/18, 1./18, 1./22, 1./24

Đích oxy oxy hoá máu cần đạt: PaO₂ # 55-80 mmHg (SpO₂ # 88-95%), pH # 7,30-7,45.

III. THEO DÕI:

– Biến chứng: tràn khí màng phổi;

– SpO₂ để điều chỉnh tình trạng oxy hóa máu, KMĐM;

– Tình trạng thông khí, áp lực đỉnh phế nang, auto-PEEP;

– Thường xuyên đánh giá lại FiO₂, PEEP, P plateau, P mean, điều chỉnh nhằm đạt tình trạng trao đổi khí tốt nhất

IV. CAI MÁY THỞ:

Mất nhiều thời gian do: xơ phổi, chức năng phổi tổn thương, yếu cơ hô hấp (do không sử dụng trong thời gian dài và/ hoặc kết hợp thuốc liệt cơ).

Giai đoạn hồi phục (chỉ cần FiO₂=0,4, với PEEP=8 cmH₂O vẫn duy trì PaO₂ ≥60mmHg) có thể cai máy bằng thông khí hỗ trợ áp lực và thử nghiệm cho thở tự nhiên.

---

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Quy Trình Kỹ Thuật Nhiệt Đông Cao Tần Qua Soi Phế Quản Ống Cứng
2. Quy Trình Kỹ Thuật Áp Lạnh Liệu Pháp Qua Soi Phế Quản
3. Quy Trình Sinh Thiết Phổi Xuyên Thành Ngực
4. Quy Trình Đo Chức Năng Hô Hấp
5. Sử Dụng Thuốc An Thần -Giảm Đau Bloc Thần Kinh Cơ Ở Bệnh Nhân Thở Máy

Sử Dụng Thuốc An Thần -Giảm Đau Bloc Thần Kinh Cơ Ở Bệnh Nhân Thở Máy

Hầu hết BN được hỗ trợ thông khí cấp cứu đều cần dùng thuốc an thần, giảm đau. Thở máy gây BN tình trạng sợ hải, lo lắng. Các thuốc thường được dùng nhất để BN dễ thích ứng với máy thở hơn gồm: thuốc an thần, giảm đau, thuốc bloc TK- cơ.

TÊN THUỐC	Lorazepam	Midazolam	Diazepam	Propofol
Thời gian tác dụng	5-20 phút	2-5 phút	3-20 phút	1-2 phút
Liều ngắt quãng	0,02-0,06	0,02 -0,08	0,01-0,03
	mg/kgx 2-6	mg/kgx0,5-2	mg/kgx0,5-
	giờ/lần	giờ/lần	6 giờ/lần
Tốc độ truyền	0,01-0,1	0,04-0,2		5-80pg/kg/p
	mg/kg/giờ	mg/kg/giờ

II. THUỐC GIẢM ĐAU GÂY NGHIỆN:

TÊN THUỐC	Morphin	Fentanyl	Hydromorphin
Khởi đầu tác dụng	Nhanh	Nhanh	Nhanh
Liều ngắt quãng	0,01-0,15 mg/kg	0,35-1,5 pg/kg 0,7-1 pg/kg/giờ	10-30 pg/kg
Tốc độ truyền	0,07 – 0,5 mg/kg/giờ		7-15 pg/kg/giờ

III. THUỐC BLOC THẦN KINH-CƠ:

TÊN THUỐC Pancuronium Vecuronium Tubocurarin
Liều để đặt NKQ Tốc độ truyền TM	0,08-0,1 mg/kg 1 pg/kg/phút	0,1-0,2 mg/kg 1 pg/kg/phút	0,5-0,6 mg/kg 0,08-0,12 mg/kg/giờ

IV. THỰC HÀNH TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY:

– Hầu hết BN thở máy xâm lấn thường cần dùng thuốc an thần ở một mức độ nhất định. Dùng thêm thuốc giảm đau ở BN có tình trạng đau, chỉnh liều dùng tới mức tối thiểu nhưng vẫn có tác dụng làm BN thoải mái và thở theo máy.

– Cần tăng liều an thần, giảm đau ở BN mất đồng bộ với máy sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác gây suy hô hấp đột ngột ở BN thở máy.

– Xem xét dùng thuốc gây bloc TK-cơ khi bệnh nhân có tình trạng kích động dữ dội không thể kiểm sóat bằng các lọai thuốc khác, hoặc cần kiểm sóat tốt thông khí của bệnh nhân theo các thông số cài đặt trên máy thở. Hạn chế thời gian sử dụng ngắn nhất có thể.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Quy Trình Chẩn Đoán Bệnh Nhân Hôn Mê
2. Quy Trình Kỹ Thuật Nhiệt Đông Cao Tần Qua Soi Phế Quản Ống Cứng
3. Quy Trình Kỹ Thuật Áp Lạnh Liệu Pháp Qua Soi Phế Quản
4. Quy Trình Sinh Thiết Phổi Xuyên Thành Ngực
5. Quy Trình Đo Chức Năng Hô Hấp