Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Tế Bào Thận

1. Dịch Tễ Học Ung Thư Tế Bào Thận

1.1. Tỷ Lệ Mắc Bệnh

– Trên toàn thế giới, ung thư tế bào thận (nam: 5,2/105, nữ: 2,8/105) chiếm thứ hạng 13 trong các bệnh lý ác tính đối với mọi lứa tuổi, đứng hạng thứ 9 trong ung thư trên người trưởng thành, và hạng 3 ung thư hệ Tiết niệu nhưng là ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất

– Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy địa phương: cao nhất tại các quốc gia bắc Mỹ

(nam:15,5/105, nữ: 8,5/105) châu Âu (nam: 12,9/105, nữ: 5,9/105) và châu Úc (nam: 10,7/105, nữ: 5,8 /105), trung bình tại châu Đại Dương và nam Mỹ, thấp tại châu Á và châu Phi.Tại châu Á thì Đông Nam Á có tỷ lệ thấp nhất (nam: 2,4/105, nữ: 1,6/105), kế tiếp là Tâỵ Á (nam: 3,3/105, nữ: 1,9/105), cao nhất là Đông Bắc Á (nam: 3,7/105, nữ: 1,9/105)

– Nhóm tuổi cao nhất bị bệnh là 60-70 tuổi và tỷ lệ nam/nữ là 1,5- 2/1.

– Tại các nước Đông Nam Á, ung thư tế bào thận đứng thứ 19 trong danh sách bệnh ung

thư đối với mọi lứa tuổi, sau ung thư tuyến tiển liệt và ung thư bàng quang.

1.2. Nguyên Nhân

– Hút thuốc: có liên quan chặt chẽ đến ung thư tế bào thận. Thời gian hút thuốc càng lâu và số thuốc tiêu thụ càng nhiều thì nguy cơ càng tăng

– Béo phì: càng béo càng có nguy cơ, mỗi đơn vị BMI quá trung bình làm tăng nguy cơ 1,07 lần.

– Tăng huyết áp

– Hội chứng ung thư trong gia đình: khoảng 2-3% ung thư tế bào thận có tính gia đình và di truyền.

– Nếu có một người thân trực hệ bị ung thư tế bào thận thì nguy cơ bị bệnh sẽ tăng gấp đôi.

– Hội chứng Von Lippel Hindau: nhiễm sắc thể 3p25-26

– Ung thư tế bào thận dạng nhú di truyền: nhiễm sắc thể 7q31

– Bệnh u cơ trơn có tính gia đình: nhiễm sắc thể 1 q42.

– Một số yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, phụ nữ sinh đẻ nhiều, một số hóa chất (dầu hỏa, chất nhuộm vải, cadmium, asbestos, trichloroethylene . . .) và thuốc (paracetamol, aspirin, phenacetin…).

2. Quy Trình Chẩn Đoán Ung Thư Tế Bào Thận

– Ung thư tế bào thận được thể hiện bởi tam chứng cổ điển (11%): khối u hông lưng, đau, tiểu máu. Đa số bệnh nhân đến khám là do tình cờ phát hiện khối u qua siêu âm.

– Triệu chứng khiến người bệnh đi khám thường là tiểu.

– Ung thư tế bào thận có liên quan đến di truyền, dự hậu của bệnh nhân bị ung thư tế bào thận thay đổi rất nhiều theo giai đoạn u cũng như một số yếu tố liên quan khác. Vì vậy qui trình chẩn đoán một khối u thận phải thực hiện đầy đủ để có kế hoạch điều trị đúng và có tiên lượng chính xác.

2.1. Thăm Khám Lâm Sàng Đầy Đủ

– Đánh giá tình trạng khối u trên lâm sàng như kích thước, sự di động khối u

– Thăm khám toàn diện các cơquan như tình trạng dãn tĩnh mạch tinh, phù chi, các cơ

quan khác để tìm các hội chứng có liên quan đến ung thư tế bào thận như hội chứng Von Hippel Lindau, Birt-Hogg-Dube.

2.2. Các Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng

– Xét nghiệm máu toàn bộ: công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng gan, thận cũng như các xét nghiệm cắn thiết cho một đại phẫu.

– CT bụng và chậu không cản quang và có cản quang là rất quan trọng giúp đánh giá tình trạng ung thư tế bào thận.

– Cộng hưởng từ vùng bụng để đánh giá tình trạng tĩnh mạch chủ dưới nếu nghi ngờ có

khả năng có chổi u trong tĩnh mạch, ngoài ra cộng hưởng từ còn có thể dùng thay thế CT để

chẩn đoán và đánh giá giai đoạn u khi không thể thực hiện CT như dị ứng thuốc, suy thận.

– Xạ hình xương không là chỉ định thường qui, chỉ thực hiện khi có triệu chứng lâm sàng như đau nhức xương, phosphatase alkaline trong máu tăng cao.

– Cộng hưởng từ não nếu lâm sàng nghi ngờ có bệnh lý.

– Xét nghiệm nước tiểu, soi bàng quang niệu quản nếu khối u ở giữa thận nghi ngờ là u niệu mạc.

– Giá trị của PET trong ung thư chủ mô thận chưa được xác định rõ. Hiện tại PET không có chỉ định trong chẩn đoán ung thư chủ mô thận, theo dõi tái phát sau cắt thận.

– Sinh thiết thận nếu lâm sàng có chỉ định. Đối với u lớn hơn 3cm, hình ảnh học không nghi ngờ về chẩn đoán thì không cần sinh thiết (LE 2A), nếu sinh thiết có thể cho nhiều kết quả với hướng xử trí khác nhau thì nên sinh thiết, ngày nay với kim sinh thiết đặc biệt thì khả năng gieo rắc u rất hiếm.

2.3. Chẩn Đoán Giai Đoạn:

– Chẩn đoán giai đoạn rất quan trọng, thông qua đó bác sĩ điều trị có thể đề ra chiến lược điều trị phù hợp cũng như cho biết dự hậu. Có nhiều hệ thống chẩn đoán giai đoạn. Dùng nhiều nhất là bảng phân loại TNM.

3. Phẫu Thuật Ung Thư Tế Bào Thận Giai Đoạn Khu Trú (Ti₁NoMo)

3.1. Phẫu Thuật So Với Không Phẫu Thuật

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm được phẫu thuật có tỷ lệ tử vong đặc hiệu do ung thư (cancer specific mortality) thấp hơn so với nhóm không phẫu thuật. Tuy nhiên, nghiên cứu này có khuyết điểm là nhóm không phẫu thuật bao gổm khá nhiều trường hợp bệnh nhân già yếu và có các bệnh nặng đi kèm. Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) so sánh kết quả chất lượng sống giữa 2 nhóm trên.

3.2. Phẫu Thuật Bảo Tồn Nhu Mô Thận (Nephron-Sparing Surgery) So Với Phẫu Thuật Cắt Toàn Bộ Thận

– Phẫu thuật bảo tổn nhu mô thận, cụ thể là phẫu thuật cắt một phần thận (nội soi và mổ mở) được lựa chọn gần như thường quy cho những trường hợp ung thư tế bào thận cT1a và xem xét chỉ định trong những trường hợpTlb.

– Thời gian sống không ung thư ở nhóm mổ mở cắt một phẩn thận và mổ mở cắt thận tận gốc như nhau.

– Với ung thư tế bào thận có kích thước < 4cm, phẫu thuật cắt một phẩn thận (nội soi và mổ mở) và phẫu thuật cắt thận tận gốc (nội soi và mổ mở) cho thấy phẫu thuật cắt thận tận gốc đi kèm với tỷ lệ tử vong tăng cao hơn.

– Với các u có kích thước từ 4-7cm (cT1b), thời gian sống không ung thư sau 5 năm tương đương nhau ở phẫu thuật cắt một phẩn thận và phẫu thuật cắt thận tận gốc.

– Phẫu thuật cắt một phẩn thận ở gia đoạn TI b cần được cân nhắc dựa trên: i) kinh nghiệm PTV và điều kiện của trung tâm Tiết niệu; ii) ung thư tế bào thận 2 bên hoặc độc nhất hoặc suy thận.

– Về mặt chất lượng sống, kết quả cho thấy bệnh nhân được phẫu thuật cắt một phẩn thận có thang điểm chất lượng sống tốt hơn.

– Trong một số trường hợp, phẫu thuật cắt một phần chủ mô thận cho u tại chỗ không đạt hiệu quả cao do: i) ung thư thật sự trong giai đoạn xâm lấn; ii) vị trí khối u khó để cắt một phần thận; iii) tình trạng sức khỏe bệnh nhân kém. Trong các trường hợp trên, phẫu thuật cắt thận tận gốc là lựa chọn hợp lý trên những nhóm bệnh nhân này.

3.3. Một Số Điều Trị Kết Hợp Với Phẫu Thuật Trong Điều Trị Ung Thư Tế Bào Thận

1. a) Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận

Khuyến cáo của Hội Tiết Niệu Châu Âu (2012) cũng khuyên rằng chỉ nên phẫu thuật cắt tuỵến thượng thận khi có bằng chứng xâm lấn tuyến thượng thận trên chẩn đoán trước phẫu thuật hoặc trong phẫu thuật.

1. b) Phẫu thuật nạo hạch

– Nạo hạch chậu thường quy không giúp kéo dài thời gian sống còn sau phẫu thuật. Vì vậy, nếu nạo hạch để chẩn đoán giai đoạn thì chỉ nên thực hiện ở hạch vùng rốn thận.

– Chỉ nên nạo hạch trong những trường hợp chẩn đoán có hạch trước phẫu thuật (chẩn đoán hình ảnh) hoặc trong phẫu thuật.

1. c) Điều trị tắc mạch (embolization)

– Điều trị tắc mạch không có giá trị hỗ trợ trước phẫu thuật cắt thận tận gốc.

– Giúp điều trị giảm nhẹ triệu chứng như chảy máu, đau lưng ở những trường hợp không thể phẫu thuật được.

3.4. Một Số Khía Cạnh Liên Quan Đến Phẫu Thuật Ung Thư Tế Bào Thận Tại Vùng

1. a) Phẫu thuật cắt thận tận gốc

Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc và mổ mở cắt thận tận gốc cho kết quả ung thư học tương tự nhau sau 5 năm và 10 năm. Nhóm phẫu thuật nội soi có thời gian nằm viện ngắn hơn, thời gian phục hồi nhanh hơn. Tỷ lệ tai biến như nhau cả 2 nhóm.

* Đường vào trong phúc mạc và ngoài phúc mạc

+ Đường vào trong phúc mạc và ngoài phúc mạc đểu có kết quả ung thư học và chất lượng sống tương đương nhau.

* Phẫu thuật nội soi hỗ trợ bằng tay so với phẫu thuật nội soi kinh điển

+ Thời gian sống còn toàn bộ, thời gian sống không ung thư và thời gian sống không tái phát tương tự nhau ở cả 2 nhóm.

+ Thời gian phẫu thuật ngắn hơn đáng kể trong nhóm phẫu thuật nội soi có hỗ trợ bằng tay, tuy nhiên nhóm này có thời gian nằm viện lại dài hơn.

* Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot và phẫu thuật nội soi kinh điển

+ Tỷ lệ tai tiến – biến chứng sau phẫu thuật và hiệu quả ung thư học tương tự nhau trong thời gian dưới 5 năm.

1. b) Phẫu thuật cắt thận một phần

+ Phẫu thuật nội soi cắt một phần thận và phẫu thuật mổ mở cắt một phần thận có thời gian sống còn toàn bộ tương đương nhau.

+ Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật ở cả 2 nhóm tương đương nhau.

+ Thời gian nằm viện ngắn hơn và lượng máu mất ít hơn trong nhóm phẫu thuật nội soi cắt một phẩn thận

1. c) Kỹ thuật điều trị xâm hại tối thiểu bằng nhiệt

4. Phẫu Thuật Ung Thư Tế Bào Thận Trong Giai Đoạn Tiến Triển Xa (T_XN+M+)

Cắt Khối U Thận

– Cắt ung thư tế bào thận chỉ được xem là chữa khỏi bệnh nếu phẫu thuật có thể lấy hết tất cả các khối u hiện hữu.

– Cần có điều trị toàn thân bổ sung. Cắt thận được chỉ định cho những bệnh nhân tình trạng chung tốt. Hiệu quả của kết hợp cắt thận giảm tế bào với liệu pháp nhắm trúng đích giúp cải thiện thời gian sống còn và tổng trạng chung (LE 1a).

Cắt Bỏ Khối Ung Thư Tiến Triển Xa

– Loại bỏ các tổn thương tiến triển xa có thể góp phẩn cải thiện tiên lượng lâm sàng. Cắt khối di căn nên thực hiện nếu có thể cắt bỏ hết và bệnh nhân có sức khỏe tốt.

– Trước một tình trạng ung thư tế bào thận có di căn, những câu hỏi được đặt ra là: i) có chỉ định cắt ung thư gốc không? Đúng đắn không?; ii) có chỉ định cắt ung thư di căn không? Đúng đắn không?; iii) thời điểm phẫu thuật hoặc liệu pháp toàn thân?

4.1. Cắt Bớt Tế Bào Ung Thư Thận

– Ích lợi lâm sàng: i) loại bỏ những vấn đề tại chỗ: xuất huỵết, đau, bất lợi cơ học do khối u to choán chỗ; ii) phòng ngừa rơi rớt tế bào ung thư từ u gốc; iii) ích lợi tâm lý: bệnh nhân tin vào phẫu thuật.

– Lợi ích lý thuyết của CRN: i) một số trường hợp hiếm gặp: khối di căn giảm đi tạm thời hoặc biến mất (trừ di căn phổi); ii) tăng cường hiệu quả liệu pháp toàn thân: nguyên tắc giảm u của ung thư học; iii) tăng cường khả năng miễn dịch tự thân?

– Bất lợi của CRN: i) nguy cơ phẫu thuật nặng; ii) tử vong do phẫu thuật cao; iii) biến chứng phẫu thuật phức tạp; iv) cần thực hiện ngay liệu pháp toàn thân; v) kích thích ung thư tế bào thận phát triển.

4.2. Nạo Hạch Trong Ung Thư Tế Bào Thận Tiến Triển Xa

– T bất kỳ N+ M₀: hạch đơn độc là chỉ định duy nhất để nạo hạch di căn trong ung thư tế bào thận.

4.3. Ung Thư Tế Bào Thận Tiến Triển Xa

– Các điểm di căn thường gặp trong ung thư tế bào thận là phổi, xương, não, gan, và thượng thận. Phổi là vị trí ung thư tế bào thận thường di căn nhất.

– Nguyên tắc là phải cắt hết mọi di căn có thể được.

– Tiên lượng tốt trong những trường hợp di căn đơn độc, cắt hoàn toàn, không có hạch trung thất và cách xa u gốc.

A) Di Căn Phổi

+ Phẫu thuật mở ngực một bên có di căn. Di căn 2 bên: mở ngực từng bên sau vài tuần hoặc chẻ xương ức. Nội soi ngực có thể thực hiện thêm nhiều lẩn.

B) Di Căn Xương

+ Tiên lượng tốt trong trường hợp di căn đơn độc, cắt rộng, đã được cắt thận trước đó và xương dẹp. Phẫu thuật cắt khối u di căn xương kết hợp cố định xương cho kết quả sống còn tốt hơn so với nhóm không làm.

C) Di Căn Gan

+ Tiên lượng thường kém nếu có di căn nhiều chỗ, di căn chỗ khác, thường khó lấy hết trên phương diện kỹ thuật.

D) Di Căn Não

+ Ung thư tế bào thận có tỷ lệ di căn não từ 4 đến 10%. Đa số bệnh nhân có di căn não có thêm di căn ngoài não. Bệnh nhân có di căn não không điều trị hiếm khi sống quá vài tháng vì xạ trị toàn não không hiệu quả và phẫu thuật mổ điều trị di căn não khó khăn.

5. Điều Trị Toàn Thân Ung Thư Tế Bào Thận Giai Đoạn Tiến Triển Tại Chỗ Và Tiến Triển Xa

5.1. Các Thuốc Điều Trị Toàn Thân (Ung Thư Tế Bào Sáng)

– Các cytokine: nhiều tác dụng phụ như Interferon alpha và interleukin.

– Các thuốc điều trị nhắm trúng đích: hiện được chấp thuận: sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, temsirolimus, everolimus và bevacizumab kết hợp với IFN.

A) Sunitinib

Là thuốc ức chế tyrosine kinase nhiều đích, độc tính chấp nhận được như: giảm bạch cẩu, tiểu cẩu, tăng amylase, tiêu chảy, hội chứng bàn tay-chân, tăng huyết áp, mệt mỏi… Do vậy sunitinib được khuyến cáo là chọn lựa điều trị bước một cho ung thư tế bào thận tiến triển xa nguy cơ thấp hoặc vừa (LE 1). Hiện sunitinib được khuyến cáo điều trị bước hai sau cytokine với mức độ chứng cứ 1 và sau các tyrosine kinase khác với mức độ chứng cứ 2A.

B) Bevacizumab

Là một thuốc kháng sinh mạnh. Phối hợp với IFN cũng được khuyến cáo là một chọn lựa điều trị bước một ung thư tế bào thận tiến triển xa (LE 1).

C) Pazopanip

Là thuốc ức chế sinh. Pazopanib cũng có hiệu quả tương tự sunitinib với khác biệt về tác dụng phụ (độc tính trên gan). Pazopanib hiện được khuyến cáo là một chọn lựa điều trị bước một ung thư tế bào thận tiến triển xa (LE 1).

D) Temsirolimus

Là thuốc ức chế mTOR – yếu tố có vai trò quan trọng trong dinh dưỡng, tăng trưởng, sinh mạch và chống chết tế bào. Đây là thuốc được chỉ định điều trị bước một ung thư tế bào thận tiến triển xa có tiên lượng xấu (LE 1).

E) Sorafenib

Là thuốc ức chế kinase nhiều đích. Sorafenib hiện được khuyến cáo điều trị bước một với mức độ chứng cứ LE 2A.

F) Everolimus

Là thuốc ức chế mTOR. Các tác dụng phụ thường ở mức độ vừa và nhẹ gồm: viêm miệng, nổi mẩn, mệt mỏi… Everolimus hiện là khuyến cáo mức độ chứng cứ LE 1 điều trị bước hai sau thất bại với ức chế tyrosin kinase (sunitinib, sorafenib, pazopanib…)

G) Axitinib

Là thuốc ức chế sinh mạch thế hệ hai. Tác dụng phụ của axititnib gổm: tăng huỵết áp, mệt mỏi, suy giáp, rối loạn phát âm…

5.2. Điều Trị Ung Thư Tế Bào Thận Tiến Triển Xa Không Phải Tế Bào Sáng

– Hiện còn ít dữ kiện làm chứng cứ cho các khuyến cáo điều trị ung thư tế bào thận loại không phải tế bào sáng.

– Temsirolimus chứng tỏ có hiệu quả trên ung thư tế bào thận không phải tế bào sáng (LE 1) điều trị bệnh nhân có tiên lượng xấu.

– Các thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI): sunitinib và soraíenib có hiệu lực trên ung thư tế bào thận không phải tế bào sáng tuy không cao bằng loại tế bào sáng và được khuyến cáo điều trị bước một với mức độ chứng cứ LE 2A.

– Erlotinib cho kết quả hứa hẹn trong điều trị ung thư tế bào thận tế bào dạng nhú với tác dụng phụ ít (LE 3).

– Thể loại dạng sacôm (sarcomatoi variant) có tiên lượng rất xấu trong các ung thư tế bào thận không phải tế bào sáng. Hóa trị với Gemcitabine phối hợp doxorubicin hoặc capecitabine có hiệu lực trong các ung thư tế bào thận có biến thể dạng sarcôm.

6. Liệu Pháp Giảm Nhẹ Trong Điều Trị Ung Thư Tb Thận Giai Đoạn Tiến Triển Xa

– Điều trị giảm nhẹ triệu chứng đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thư tế bào thận.

– Nguyên tắc điều trị giảm nhẹ cho ung thư tế bào thận giai đoạn tiến xa là phối hợp đa mô thức gổm phẫu thuật giải phóng chèn ép, xạ trị giảm đau, xạ trị chống chèn ép, điều trị di căn, điều trị đau, chăm sóc tâm lý…

1.1. Điều Trị Đau

– Phẫu thuật

– Xạ phẫu bằng dao gamma

– Xạ trị từ ngoài (ERBT)

– Điều trị miễn dịch và điều trị nhắm trúng đích

– Điều trị bằng thuốc giảm đau

1.2. Chăm Sóc Tâm Lý

1.3. Các Điều Trị Nội Khoa Khác

1.4. Điều Trị Di Căn Não, Di Căn Xương

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Trong Bệnh Lý Tiết Niệu
2. Hướng Dẫn Và Điều Trị Sỏi Đường Mật Ngoài Gan
3. Hướng Dẫn Điều Trị Sỏi Niệu Quản
4. Hướng Dẫn Điều Trị Thoát Vị Hoành
5. Hướng Dẫn Điều Trị Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt

Hướng Dẫn Điều Trị Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt

1. Mở Đầu

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) là bệnh lý gặp ở nam giới lớn tuổi do tuyến tăng sinh. TSLTTTL tăng lên theo tuổi.

Ở nam giới trên 50 tuổi, khoảng 40,5% có triệu chứng đường tiết niệu dưới (LUTS), 26,9% có tuyến tiền liệt lớn lành tính (BPE) và khoảng 17,3% có tình trạng dòng tiểu kém nghi ngờ có tình trạng tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính (BPO). Từ tuổi 50 đến 80, thể tích tuyến tiền liệt có sự tăng lên đáng kể (24 lên 38ml) và tốc độ dòng tiểu giảm đi rõ (22,1 còn 13,7ml/s). Ở Việt nam hiện nay vẫn chưa có thống kê về tần suất mắc bệnh chung.

2. Chẩn Đoán

2.1. Những Công Việc Cần Thực Hiện

❖ Hỏi Bệnh

– Hỏi tiền sử, bệnh sử liên quan như tiền sử chấn thương vùng chậu, phẫu thuật đặc biệt vùng chậu, tẩng sinh môn, các loại thuốc đã uống…

– Xác định các triệu chứng cơ năng dựa trên những bảng câu hỏi của bảng điểm quốc tế triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS) và bảng điểm chất lượng cuộc sống (QoL). Chú ý tới hai hội chứng thường gặp: hội chứng kích thích bàng quang (tiểu lắt nhắt cả ngày lẫn đêm, són tiểu, tiểu khẩn.) và hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới (đái khó: chờ tiểu, tia tiểu yếu, tiểu ngắt quãng, thời gian mỗi lẩn đi tiểu kéo dài.).

❖ Đánh Giá Điểm IPSS Để Đánh Giá Tình Trạng Tắc Nghẽn:

– 0-7 điểm: nhẹ

– 8-19: trung bình

– 20 – 35: nặng

❖ Đánh Giá Điểm QoL

– 1-2 điểm: sống tốt hoặc bình thường

– 3-4 điểm: Sống được hoặc tạm được

– 5-6: Không chịu được

❖ Nhật Ký Đi Tiểu:

hướng dẫn cho bệnh nhân đánh vào phiếu theo dõi tình trạng đi tiểu để đánh giá tổng thể tình trạng đi tiểu của bệnh nhân. Nhật ký đi tiểu nên được theo dõi tối thiểu là trong 2 ngày.

❖ Khám Lâm Sàng

– Khám hệ tiết niệu: khám thận, khám cầu bàng quang đặc biệt để xác định cầu bàng quang mạn, khám bộ phận sinh dục ngoài.

– Thăm trực tràng là bắt buộc để đánh giá các đặc điểm của tuyến tiền liệt như kích thước, bề mặt, mật độ, giới hạn của tuyến tiền liệt với các cơ quan xung quanh.

❖ Các Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng

– Phân tích nước tiểu: nhằm xác định sơ bộ tình trạng nhiễm khuẩn niệu (nitrite, bạch cầu niệu), hồng cầu niệu, đường niệu…

– Xét nghiệm máu:

∆ Đánh giá chức năng thận: định lượng creatinine, ure máu.

∆ Xét nghiệm định lượng PSA: theo khuyến cáo của Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam, không thực hiện sàng lọc nhưng chỉ định cho bệnh nhân nhập viện nghi do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. i) PSA < 2.5 ng/l, xét nghiệm kiểm tra 2 năm/lần; ii) PSA 2.5 -4 ng/l, xét nghiệm kiểm tra mỗi năm/lần; iii) PSA 4-10 ng/l, thử tỉ lệ tự do/toàn phần. Nếu tỉ lệ < 20: sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng, nếu tỉ lệ >20: theo dõi năm/lần; iv) PSA >10 ng/l, chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng, nếu kết quả bình thường, xét nghiệm kiểm tra PSA 1 năm/lần.

*Chú ý: PSA có thể tăng theo thể tích tổ chức tuyến tiền liệt, hoặc trong trường hợp viêm tuyến tiền liệt, đặt thông tiểu, bí tiểu cấp…

Siêu Âm:

∆ Khảo sát tuyến tiền liệt qua đường trên xương mu hoặc qua đường trực tràng: khảo sát hình thái, tính chất, thể tích tuyến tiền liệt.

∆ Khảo sát toàn bộ hệ tiết niệu: đánh giá tình trạng thành bàng quang, giãn đường tiết niệu trên.

∆ Đo thể tích nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu. Bình thường < 30ml. >100ml: có tình trạng tắc nghẽn có ý nghĩa.

Những xét nghiệm nên làm

Đo lưu lượng dòng tiểu (uroflowmetry): bằng máy hoặc phương pháp thủ công để đánh giá tốc độ dòng tiểu trung bình, tốc độ dòng tiểu cực đại (Qmax), lượng nước tiểu đi được, thời gian đi tiểu… Chỉ có giá trị chẩn đoán tắc nghẽn khi lượng nước tiểu mỗi lần tiểu > 150ml. Đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường tiểu dưới:

Trung bình: Qmax 10-15ml/s.

Nặng: Qmax <10ml/s

Cấy nước tiểu: trong trường hợp xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu và định danh vi khuẩn, sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.

Chụp X quang hệ tiết niệu: khi nghi ngờ có sỏi bàng quang hoặc sỏi hệ tiết niệu kèm theo.

Soi bàng quang – niệu đạo: khi nghi ngờ có bệnh lý khác kèm theo ở bàng quang, niệu đạo như u bàng quang.

Đo áp lực bàng quang, niệu đạo: khi nghi ngờ có một số bệnh lý ở bàng quang kèm theo như bàng quang tăng hoạt.

3. Phác Đồ Xử Trí

3.1. Theo Dõi

– Chỉ định: cho bệnh nhân có triệu chứng đường tiểu dưới nhẹ và vừa, chưa có tình trạng tắc nghẽn nặng, bệnh nhân chưa có những than phiền về các triệu chứng trên. Các thông số trên xét nghiệm cận lâm sàng còn ở mức độ bình thường hoặc rối loạn mức độ nhẹ.

– Các chỉ tiêu theo dõi: theo dõi định kỳ 6 – 12 tháng

• Thăm khám để biết mức độ phàn nàn của BN về các triệu chứng đường tiết niệu dưới
• Đánh giá chỉ số IPSS và QoL
• Siêu âm đo kích thước tuyến tiền liệt, khảo sát hình thái hệ tiết niệu, đo thể tích nước tiểu tồn lưu
• Xét nghiệm nước tiểu
• Đo lưu lượng dòng tiểu (nếu cần thiết). Nếu các chỉ số trên có biến đổi theo hướng nặng dần thì cần chọn phương pháp điều trị thích hợp.

3.2. Điều Trị Nội Khoa

1. a) Các thuốc

– Các thuốc chẹn alpha

• Alfuzosin: liều 10mg x 1lần/ngày.
• Tamsulosin: Liều dùng 0,4mg/ngày, có thể tăng đến 0,8mg/ngày (1 lần) không cần điều chỉnh liều. Thuốc nên được uống 30 phút sau bữa ăn và cùng một thời điểm giữa các ngày, không được nghiền, nhai hay mở viên nang.
• Doxazosin: Liều dùng 1mg/ngày, có thể tăng đến 2-4mg và tối đa 8mg.
• Terazosin: Liều khởi đầu 1mg trước khi ngủ. Có thể tăng dần đến 5-10mg/ngày.

– Thuốc ức chế 5-alpha reductase (5 – ARI)

• Dutasteride: thuốc ức chế cả hai men 5-alpha reductase type I và II, men này biến đổi testosterone thành dihydrotestosterone (DHT). Liều dùng 0,5 mg/ngày.
• Finasteride: thuốc ức chế men 5 alpha reductase type II, men này biến đổi testosterone thành dihydrotestosterone (DHT). Liều dùng 5mg/ngày.

– Thuốc kháng muscarinic

• Các chất dẫn truyền thần kinh chiếm ưu thế của bàng quang là acetylcholine có thể kích thích thụ thể muscarinic (m-cholinoreceptors) trên bề mặt tế bào cơ trơn của cơ detrusor. Kháng thụ thể muscarinic sẽ làm giảm co thắt của bàng quang. Các loại thuốc được sử dụng hiện nay ở Việt Nam.

∆ Oxybutynin ER 2-3 lần x 5 mg

∆ Solifenacin 1 lần x 5-10 mg

– Thuốc đối kháng vassopressin – desmopressin

• Chỉ định cho bệnh nhân tiểu đêm do đa niệu ban đêm
• Thuốc chống lợi niệu hóc môn arginine vasopressin (AVP) có vai trò chủ đạo trong việc giữ nước trong cơ thể và kiểm soát sự sản sinh nước tiểu do gắn với thụ thể V2 trong ống góp của thận.

∆ Desmopressin 1 lần x 0,1-0,4mg/uống trước khi đi ngủ

– Thảo dược

• Một số các loại cây có tác dụng lên tuyến tiền liệt cũng đang được áp dụng trong điều trị ở nhiều nước, tuy nhiên cơ chế tác dụng cho đến nay vẫn chưa được rõ. Nguồn gốc dược thảo gồm: cây cọ lùn Nam Mỹ (serenoa repens), cây mận châu Phi (pygeum africanum), cỏ ngôi sao Nam Phi (hypoxis rooperi), cây thông, cây vân sam (pinus, picea), cây tẩm ma (urtica dioica et urens), phấn hoa (secale cereale), hạt bẩu bí (cucurbita pepo), hoa cây xương rồng (opuntia), cây trinh nữ hoàng cung (crinum latifolium)…

A) Chỉ Định Điều Trị

– Thuốc chẹn alpha: được sử dụng ưu tiên cho những trường hợp tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có triệu chứng đường tiết niệu dưới, mức độ tắc nghẽn trung bình. Thuốc tác dụng sớm.

– Thuốc 5ARI: thuốc được chỉ định cho những trường hợp có triệu chứng đường tiết niệu dưới, mức đô tắc nghẽn trung bình trở lên, tuyến tiền liệt lớn > 40ml. 5ARI có thể làm giảm nguy cơ bí tiểu cấp và phẫu thuật. Thuốc có công dụng làm giảm kích thước tuyến tiền liệt và đạt hiệu quả lâm sàng tối đa bắt đầu từ tháng thứ 3.

– Phác đồ phối hợp 5ARI với thuốc chẹn alpha được chỉ định điều trị ưu tiên trong những trường hợp có triệu chứng đường tiết niệu dưới, mức độ tắc nghẽn trung bình trở lên, tuyến tiền liệt lớn > 40ml, Qmax giảm. Phác đổ phối hợp cũng có hiệu quả trong những trường hợp điều trị bằng thuốc chẹn alpha đơn thuần kém hiệu quả.

– Thuốc kháng muscarinic được chỉ định cho bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có triệu chứng đường tiết niệu dưới, mức đô tắc nghẽn trung bình đồng thời có triệu chứng của bàng quang nổi trội. Cần thận trọng đối với bệnh nhân có tắc nghẽn đường tiết niệu dưới, chống chỉ định khi thể tích nước tiểu tồn lưu > 100ml.

– Phác đồ phối hợp thuốc kháng muscarinic với thuốc chẹn alpha có thể được sử dụng khi mỗi thuốc hiệu quả chưa cao.

– Thuốc đối kháng vasopressin – desmopressin được chỉ định cho bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có tiểu đêm do đa niệu ban đêm.

– Các thảo dược hiện nay chưa có khuyến cáo chỉ định một cách rõ ràng.

3.3. Điều Trị Ngoại Khoa

1. a) Chỉ định

– Chỉ định tuyệt đối

• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái diễn
• Sỏi bàng quang
• Tiểu máu tái diễn
• Bí tiểu cấp tái diễn
• Giãn niệu quản nguyên nhân từ tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính
• Túi thừa bàng quang
• Suy thận nguyên nhân từ tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính

– Chỉ tương đối

• Điều trị nội khoa không hiệu quả

B) Cắt Đốt Nhân Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt Nội Soi Qua Niệu Đạo

– Phương pháp này được thực hiện đầu tiên vào năm 1935, đến nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.

– Phương tiện: Dụng cụ cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo. Dao cắt đơn cực.

– Chỉ định: những trường hợp tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có thể tích tuyến < 80ml.

C) Các Thay Đổi Kỹ Thuật Nội Soi Qua Niệu Đạo

– Xẻ rãnh tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo

• Chỉ định: thể tích tuyến tiền liệt < 30ml và không có thùy giữa lớn. Nên chỉ định cho bệnh nhân < 60 tuổi.
• Phương pháp này ít biến chứng hơn so với cắt đốt nội soi qua niệu đạo.

– Cắt đốt tăng sinh tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực

• Phương tiện: dụng cụ cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt. Dao cắt lưỡng cực
• Chỉ định: như đối với cắt đốt bằng dao đơn cực.
• Ưu điểm: so với cắt đốt bằng dao đơn cực thì hiệu quả tức thời tốt hơn. Có thể sử dụng nước muối sinh lý trong quá trình cắt đốt.

– Mô mở

• Phương pháp: sử dụng đường vào qua bàng quang hoặc đường sau xương mu bóc nhân tăng sinh tuyến tiền liệt.
• Chỉ định:

s Bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có triệu chứng đường tiểu dưới và có thể tích tuyến tiền liệt > 80ml. s Túi thừa bàng quang có chỉ định cắt bỏ. s Phẫu thuật nội soi thất bại. s Sỏi bàng quang lớn.

– Điều trị bằng nhiệt vi sóng qua niệu đạo (Transrethral Microwave Therapy- TUMT)

• Điều trị bằng nhiệt vi sóng dựa trên nguyên lý sử dụng bức xạ vi sóng phát ra từ một thiết bị an-ten đặt trong niệu đạo nhằm làm tăng nhiệt độ ở tuyến tiền liệt. Mô sẽ bị phá hủy khi nhiệt độ tăng lên trên ngưỡng gây độc tế bào (>45⁰C).
• Chỉ định: Giống chỉ định của TUNA.

– Hủy TTL bằng kim nhiệt qua niệu đạo (Transurethral Needle Ablation – TUNA)

• TUNA hoạt động trên nguyên tắc gây hoại tử bằng sự hoại tử đông ở vùng chuyển tiếp của tuyến tiền liệt.
• Chỉ định cho bệnh nhân không muốn điều trị bằng cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt với ưu thế làm giảm tỉ lệ phóng tinh ngược dòng.

❖ Chú Ý: Cần cảnh báo cho bệnh nhân về tỉ lệ phải điều trị lại cao và ít cải thiện về triệu

chứng cũng như chất lượng cuộc sống. Phương pháp này không chỉ định cho bệnh nhân có kích thước tuyến tiền liệt lớn (>75ml).

– Bóc tuyến tiển liệt bằng laser Holmium:

• Sử dụng laser holmium: Yttrium-Aluminum-Garnet (Ho:YAG) với bước sóng 2140nm để bóc hoặc cắt tuyến tiền liệt. Đây là loại laser rắn.
• Cắt tuyến tiền liệt nên chỉ định đối với tuyến <60ml.
• Bóc tuyến tiền liệt có thể áp dụng đối với tuyến lớn hơn.

– Bốc hơi tuyến tiền liệt bằng laser ánh sáng xanh (532 nm (‘Greenlight’) laser

• Sự bốc hơi mô tuyến tiền liệt khi có sự tăng đột ngôt nhiệt độ trong mô từ 50^oC đến 100^oC nhờ năng lượng của laser.
• Chỉ định: Bóc hoặc cắt tuyến tiền liệt bằng laser được chỉ định như cắt đốt nôi soi qua niệu đạo.
• Nhược điểm: không có mẫu mô để làm giải phẫu bệnh lý.

3.4. Các Biến Chứng Của Phẫu Thuật Có Thể Gặp

– Chảy máu

– Tổn thương cơ quan lân cận

– Hội chứng cắt đốt nội soi

– Tiểu không tự chủ

– Bí tiểu và nhiễm trùng niệu

– Hẹp niệu đạo

– Xơ hẹp cổ bàng quang

– Phóng tinh ngược dòng

– Rối loạn cương

4. Xử Trí Một Số Tình Huống Lâm Sàng

4.1. Bí Tiểu Cấp Do Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt

A) Thông Niệu Đạo – Bàng Quang

– Tiến hành đặt và lưu thông niệu đạo- bàng quang: dùng thông Foley 16-18Fr.

– Thuốc:

• Kháng sinh: đường uống hoặc tiêm
• Thuốc chẹn alpha

– Nghiệm pháp rút thông thử: cho rút thông Foley, thời gian rút dưới 3 ngày kể từ ngày đặt thông. Nếu bệnh nhân tiểu được, tiếp tục đánh giá để có thái độ xử trí tiếp. Nếu bệnh nhân không tiểu được, chọn lựa phương pháp điều trị ngoại khoa thích hợp.

B) Thông Niệu Đạo-Bàng Quang Thất Bại

– Trường hợp đặt thông thất bại, tiến hành dẫn lưu bàng quang trên xương mu bằng trô-ca. Sau đó đánh giá lại bệnh nhân và chọn phương pháp điều trị thích hợp.

C) Suy Thận Do Tăng Sinh Lành Tính Tuyến Tiền Liệt

– Bệnh nhân có tình trạng giãn niệu quản 2 bên, cầu bàng quang mạn, ure và creatinin tăng cao. Tiến hành đặt thông niệu đạo-bàng quang cho bệnh nhân, sau 2-3 ngày thử lại các xét nghiệm đánh giá chức năng thận.

• Nếu cải thiện và trở về bình thường, tiến hành đánh giá và chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp.
• Nếu xét nghiệm chức năng thận có thay đối theo chiều hướng tốt lên nhưng chưa về bình thường, tiến hành dẫn lưu bàng quang trên mu bằng trô ca. Theo dõi và đánh giá tiếp cho đến khi chức năng thận trở về bình thường, chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp.

1. D) Tắc Nghẽn Do Tuyến Tiền Liệt Lành Tínhcó viêm mủ bàng quang, niệu đạo, viêm tinh hoàn mào tinh hoàn, các bệnh lý nôi khoa nặng: Mở thông bàng quang trên xương mu.

PHÁC ĐỒ

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Nhịn Ăn Uống Trước Gây Mê Và Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Nhanh
2. Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Trong Bệnh Lý Tiết Niệu
3. Hướng Dẫn Và Điều Trị Sỏi Đường Mật Ngoài Gan
4. Hướng Dẫn Điều Trị Sỏi Niệu Quản
5. Hướng Dẫn Điều Trị Thoát Vị Hoành

Hướng Dẫn Điều Trị Thoát Vị Hoành

1. Phân Loại

Thoát vị khe hoành chia làm 4 loại

– Loại 1: thoát vị trược phần thực quản tâm vị vào trung thất, phần phình vị của dạ dày ở vị trí dưới cơ hoành

– Loại 2: còn gọi là thoát vị cạnh thực quản, do phần phình vị dạ dày thoát vị vào trung thất nhưng phần thực quản tâm vị vẫn ở vị trí bình thường.

– Loại 3: là thoát vị kết hợp giữa loại 1 và loại 2, phần thực quản tâm vị và phình vị dạ dày thoát vị vào trung thất.

– Loại 4: là thoát vị lớn ngoài dạ dày còn có thêm các cơ quan khác trong túi thoát vị như đại tràng, lách, ruột non, mạc nối lớn.

2. Chẩn Đoán

– Thoát vị khe hoành có thể được chẩn đoán bằng các phương thức khác nhau. Tuy nhiên việc thăm khám các triệu chứng lâm sàng là rất cần thiết trong chẩn đoán bệnh.

– Triệu chứng thường gặp nhất trong thoát vị hoành là triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản như ợ chua, nóng rát sau xương ức, ngoài ra có thể gặp các triệu chứng như nuốt nghẹn, đau thượng vị, đau ngực, khó thở.

– X quang ngực thẳng có thể xác định độ mờ đục mô mềm có hoặc không có một mức nước hơi trong ngực.

– Chụp X quang có cản quang có thể cho ta thấy kích thước thoát vị, vị trí của thực quản tâm vị, cũng như có thể gợi ý tình trạng thực quản ngắn.

– CT scan có thể giúp chẩn đoán thoát vị hoành, ngoài ra có thể giúp xác định bên thoát vị, các tạng trong túi thoát vị, xác định vị trí của thực quản tâm vị một cách rõ ràng.

– Nội soi thực quản dạ dày giúp đánh giá tình trạng niêm mạc của thực quản như thực quản Barrett, có thể giúp đánh giá loại thoát vị.

– Ngoài ra đo áp lực thực quản, đo pH cũng giúp chẩn đoán thoát vị hoành.

3. Chỉ Định Phẫu Thuật

– Thoát vị hoành loại 1 không có các triệu chứng trào ngược thì không cần phẫu thuật

– Tất cả thoát vị hoành loại 2, 3, 4 có triệu chứng đều có chỉ định phẫu thuật.

– Thoát vị hoành loại 2, 3, 4 không có triệu chứng thì cần cân nhắc tuổi cũng như các bệnh lý kèm theo để quyết định có phẫu thuật hay không.

– Thoát vị hoành có biến chứng xoắn dạ dày cấp thì có chỉ định cắt bỏ một phần dạ dày.

– Trong khi thực hiện các phẫu thuật nối vị tràng kiểu Roux en Y, cắt bờ dạ dày, hoặc đặt vòng band trong điều trị béo phì, nếu phát hiện thoát vị hoành thì có chỉ định điều trị.

4. Kỹ Thuật Mổ

– Thoát vị hoành có thể được mổ mở theo đường tiếp cận từ bụng hoặc ngực, hoặc phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên tỷ lệ mổ nội soi vẫn còn thấp hơn mổ mở đáng kể.

– Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị hoành cho kết quả như mổ mở, và có ưu điểm như thời gian nằm viện ngắn, và hiện nay được đa số tác giả sử dụng để điều trị thoát vị hoành.

– Trong quá trình phẫu thuật lấy hết túi thoát vị là cần thiết.

– Sử dụng mảnh ghép trong điều trị các trường hợp thoát vị lớn cho kết quả tốt và tỷ lệ tái phát trong ngắn hạn là tốt.

– Chống trào ngược trong điều trị thoát vị hoành là cần thiết, và được khuyến cáo thực hiện.

– Trong quá trình phẫu thuật cần đưa thực quản tâm vị về vị trí bình thường.

– Sau khi hoàn thành phẫu thuật thì phần thực quản bụng phải nên dài ít nhất là 2 – 3 cm

để làm giảm nguy cơ tái phát.

– Thủ thuật cố định dạ dày có thể sử dụng trong điều trị thoát vị hoành.

– Thủ thuật cố định dạ dày có thể được thực hiện đơn độc mà không cần phục hồi khe hoành trong điều trị thoát vị hoành ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao.

5. Chăm Sóc Hậu Phẫu

– Với triệu chứng khó nuốt sau phẫu thuật, cần chú ý cung cấp đủ calo và lượng dinh dưỡng.

– Đáng giá sự tương phản sau phẫu thuật ở những bệnh nhân không có triệu chứng là không cần thiết.

– Phẫu thuật lại có thể thực hiện bằng phương pháp nội soi một cách an toàn đối với những phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Thực Quản
2. Hướng Dẫn Nhịn Ăn Uống Trước Gây Mê Và Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Nhanh
3. Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Trong Bệnh Lý Tiết Niệu
4. Hướng Dẫn Và Điều Trị Sỏi Đường Mật Ngoài Gan
5. Hướng Dẫn Điều Trị Sỏi Niệu Quản

Hướng Dẫn Điều Trị Sỏi Niệu Quản

Sỏi niệu quản (NQ) sỏi được hình thành từ thận và di chuyển xuống NQ và dừng lại ở những vị trí hẹp tự nhiên của NQ. So với sỏi thận thì sỏi NQ chiếm tỷ lệ ít hơn và tương đối dễ định bệnh, dễ điều trị hơn nhưng sớm ảnh hưởng đến chức năng thận nếu bị bế tắc lâu ngày. Phần lớn sỏi có kích thước chiều ngang (so với NQ) nhỏ hơn 5 mm sẽ được tống xuất tự nhiên theo dòng nước tiểu.

Các phương pháp điều trị sỏi NQ được phân thành 5 nhóm:

Điều trị nội khoa (theo dõi và chờ đợi-dùng thuốc)

Tán sỏi ngoài cơ thể (SWL)

Nội soi tán sỏi ngược chiều (URS)

Tán sỏi qua da (PCNL)

Nội soi ổ bụng (trong hay ngoài phúc mạc); mổ mở lấy sỏi

1.Đặc Điểm Sỏi Niệu Quản

1.1. Nguyên Nhân Sỏi NQ

Có hai loại sỏi tiết niệu: sỏi cơ thể (sỏi nguyên phát) và sỏi cơ quan (sỏi thứ phát). Sự rối loạn sinh hóa trong cơ thể sẽ sinh ra sỏi nguyên phát, sỏi thứ phát bắt nguồn từ những nguyên nhân gây tắc nghẽn đường bài tiết dẫn đến ứ đọng nước tiểu.

Hầu hết sỏi NQ có nguồn gốc từ thận, di chuyển xuống và dừng lại ở một đoạn nào đó của NQ, đặc biệt tại các chỗ hẹp sinh lý.

1.2. Diễn Tiến Của Sỏi NQ

Khả năng sỏi từ thận di chuyển xuống bàng quang phụ thuộc vào 2 yếu tố: kích thước và vị trí của sỏi. Sỏi NQ đoạn xa dễ di chuyển xuống bàng quang hơn sỏi NQ đoạn giữa và NQ đoạn gần. Chiều ngang của viên sỏi là chỉ số quan trọng nhất ảnh hưởng đến sự di chuyển của sỏi. Phần lớn sỏi niệu quản sẽ di chuyển xuống bàng quang trong vòng 4-6 tuần. Đối với sỏi 2-4 mm, 95% di chuyển xuống bàng quang trong vòng 31 đến 40 ngày. Tỉ lệ sỏi di chuyển tự nhiên phụ thuộc nhiều vào vị trí sỏi, lần lượt là 22%, 46%, 71% theo NQ đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa. Do đó, điều trị nội khoa chờ sỏi được tống xuất tự nhiên sẽ áp dụng với sỏi kích thước < 5 mm, ngược lại cơ hội tống xuất tự nhiên đối với sỏi trên 5 mm rất thấp và can thiệp lấy sỏi chủ động cần được xem xét. Các vị trí sỏi dễ bị kẹt là khúc nối bể thận-niệu quản (10%), chỗ NQ bắt chéo bó mạch chậu (20%), đoạn NQ nội thành bàng quang (70%). Trong khi di chuyển, sỏi NQ gây ra các tổn thương cho NQ. Sự phù nề của niệu mạc xung quanh hòn sỏi tạo điều kiện cho sỏi bám vào niệu mạc, không thể di chuyển.

1.3. Lâm Sàng

❖ Triệu chứng cơ năng

Đau: sỏi NQ thường gây đau dưới nhiều dạng tùy thuộc nhiều yếu tố: tổn thương cơ thể bệnh lý, hỗn loạn sinh lý, vị trí của sỏi.

Cơn đau quặn thận: đây là cơn đau điển hình do sỏi di chuyển trong NQ, gây co thắt NQ. Cơn đau thường xuất hiện đột ngột, lúc bệnh nhân đang khỏe mạnh. Sỏi NQ thường gây ra cơn đau bão thận hơn sỏi thận vì: i) sỏi NQ hay di động do nhu động của NQ và do kích thước tương đối nhỏ của sỏi; ii) NQ có nhiều dây thần kinh hơn chủ mô thận, bể thận, đài thận nên sự cọ sát của sỏi vào niêm mạc thường gây phản ứng co thắt các đường tiểu trên. Theo Akram, triệu chứng đau quặn thận chiếm đa số (40,1%).

Đau do kích ứng: tiểu gắt, tiểu buốt do niêm mạc bàng quang bị kích thích, phóng tinh đau do túi tinh, ống dẫn tinh bị viêm có thể gợi ý đến sỏi NQ chậu, đoạn sát bàng quang.

Tiểu máu: có thể vi thể hoặc đại thể.

Tiểu đục: nước tiểu đục, có mủ là dấu hiệu của nhiễm trùng thận ngược chiều, nên lưu ý khi sốt kèm rét run. Trường hợp này đe dọa trầm trọng chức năng thận, có nguy cơ nhiễm trùng huyết và choáng nhiễm trùng.

Vô niêu: vô niệu do sỏi NQ là cấp tính, bắt nguồn từ sự tắc nghẽn đường tiểu, vô niệu do sỏi NQ xuất hiện đột ngột nhưng khi bế tắc đường tiểu được giải quyết, thận cũng sớm hồi phục. Triêu chứng suy thân man tính: sỏi NQ hai bên hay sỏi NQ một bên với sỏi thận bên còn lại, lâu ngày có thể đưa đến tình trạng suy thận mạn tính với các triệu chứng tiêu hóa như sình bụng, đầy hơi, ói mửa, ăn không tiêu hay các biểu hiện thiếu máu, mất ngủ …

Những triêu chứng không điển hình: đôi khi sỏi NQ diễn tiến mơ hồ trong một thời gian dài, vì sỏi không di động và không gây bế tắc đường tiểu cấp tính. Mỏi lưng là than phiền nhiều nhất, gia tăng khi làm việc nặng. Sỏi NQ bên phải mang tính chất đau của viêm túi mật, loét hành tá tràng, viêm dạ dày hay sỏi bên trái có triệu chứng đại tràng xuống, dễ chẩn đoán nhầm trên lâm sàng.

❖ Triệu chứng thực thể

– Thăm khám vùng bụng và hông lưng có thể phát hiện thận lớn với dấu hiệu chạm thận dương tính nếu thận bị ứ nước, đau vùng hông lưng nếu viêm quanh thận.

– Cảm giác đau được nhận biết khi thăm khám vùng hố chậu, cho phép gợi ý sỏi NQ đoạn giữa, đặc biệt khi có phản ứng viêm quanh NQ.

– Đau dưới sườn nhưng không co cứng thành bụng gặp trong sỏi NQ đoạn trên.

1.4. Cận Lâm Sàng

* Tổng phân tích và cấy nước tiểu

– Hiện diện nhiều hồng cầu, có thể có bạch cầu và vi trùng. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể gây albumin trong nước tiểu.

– Các loại vi khuẩn được phân lập từ nước tiểu chủ yếu là gram âm, bao gồm E. coỉi (38,3%), Proteus spp. (13,6%), Staphỉococcus spp. (8,2%), Kỉebsieỉỉa spp. và Pseudomonas aeruginosa (5,5%).

* Chụp X quang bộ niệu không chuẩn bị (KUB)

– Phim KUB giúp xác định vị trí, kích thước và hình dáng của sỏi, từ đó cho phép dự đoán khả năng đào thải tự nhiên của viên sỏi cũng như lựa chọn phác đồ điều trị. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của KUB tương đối thấp, lần lượt từ 44 – 77% và 80 -87%. KUB không phát hiện các loại sỏi không cản quang. Phim KUB chỉ có thể dự đoán khoảng 39 – 40% thành phần sỏi nên không thể sử dụng để phân tích thành phần sỏi trên lâm sàng.

* Siêu âm bụng

– Là phương tiện cận lâm sàng không xâm lấn giúp phát hiện sỏi và tình trạng ứ nước ở thận. Siêu âm cũng cho phép quan sát phần nào sỏi NQ, đặc biệt sỏi kém cản quang. Mặc dù rất hữu ích trong cấp cứu nhưng siêu âm mang tính định hướng nhiều hơn vì không mô tả được vị trí của sỏi và chức năng thận.

* Chụp X quang hệ niệu có cản quang (UIV)

– Là phương pháp rất giá trị trong các trường hợp sỏi niệu buộc phải can thiệp phẫu thuật. Phim UIV mô tả hai điểm cơ bản: hình thể đài bể thận và NQ, nhờ đó xác định vị trí của hòn sỏi trong đường tiết niệu cũng như mức độ giãn nở của đài bể thận. Ngoài ra, UIV phản ánh chức năng của thận có sỏi và thận bên đối diện.

– Trong trường hợp ứ nước nhiều, thận có thể không bài tiết trên UIV. Nên chụp phim muộn sau khi tiêm thuốc cản quang từ 2 – 4 – 8 giờ. Nếu chụp phim muộn vẫn không thấy thận bài tiết, nhiều khả năng thận bị hư hại trầm trọng, tiên lượng về sự phục hồi của thận sau khi lấy sỏi rất dè dặt. Nếu 2 thận đều có sỏi, UIV rất cần thiết để chọn thận ưu tiên phẫu thuật.

– Đối với sỏi NQ, UIV phản ánh mức độ giãn nở của NQ phía trên hòn sỏi. Trường hợp sỏi không cản quang, hình ảnh NQ giãn nở và thuốc cản quang bị dừng lại tại vị trí sỏi được thể hiện đặc trưng trên UIV. Để chẩn đoán phân biệt giữa sỏi NQ vùng hố chậu với những vết vôi hóa trong vùng này, trên phim chụp nghiêng vẫn thấy sỏi NQ nằm trên đường đi của NQ, trong khi các vết vôi hóa định vị bên ngoài.

* Chụp NQ—bể thận ngược dòng (UPR)

– Trong trường hợp các triệu chứng lâm sàng (LS) và cận lâm sàng (CLS) khác kể cả UIV chưa thể kết luận sỏi NQ, UPR trở nên cần thiết. Trước khi bơm chất cản quang, việc đưa ống thông lên chạm sỏi cũng là một yếu tố giúp chẩn đoán. Hình ảnh UPR cản quang cho thấy sỏi màu trắng nhạt giữa một màu trắng đậm, hoặc hình ảnh khuyết giữa NQ màu trắng đậm. Hình ảnh thuốc cản quang được bơm ngược theo ống thông NQ đến chỗ có sỏi sẽ bị dội xuống cho phép phát hiện vị trí sỏi NQ hoặc hẹp NQ.

– UPR chỉ nên áp dụng khi thật cần thiết vì thủ thuật này có tính xâm hại và có thể đưa vi khuẩn từ niệu đạo lên đường tiểu trên. Ngày nay, CTscan đã thay thế kỹ thuật này.

❖ Multislice CTScan (MSCT)

– CT scan có thể xác định sỏi và mức độ tắc nghẽn với độ nhạy 96% so với 87% của KUB. CT scan không tiêm cản quang cung cấp nhiều dữ liệu về mật độ cũng như thành phần sỏi. CT scan hiệu quả trong trường hợp sỏi NQ kém cản quang và chụp UIV không thấy hình ảnh của thận và vị trí NQ bị tắc nghẽn. Ngoài ra, CT scan cũng đánh giá được chức năng thận.

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán đau hông lưng cấp

Thứ tự ưu tiên	Phương tiện chẩn đoán	LE	GR
1	CT không tiêm cản quang	1	A
1	UIV	Xét nghiệm chuẩn
2	KUB + Siêu âm	2a	B

2.Các Phương Pháp Điều Trị Sỏi Niệu Quản

– Kích thước sỏi rất thay đổi, từ 2 mm đến >2 cm. Hầu hết sỏi < 5 mm đều có thể di chuyển tự nhiên ra ngoài. Kích thước sỏi là một yếu tố quan trọng cùng với mức độ đau trên lâm sàng, mức độ bế tắc, tình trạng nhiễm trùng niệu, chức năng thận sẽ quyết định phác đồ điều trị: theo dõi điều trị nội chờ sỏi tự ra ngoài hay cần phải can thiệp lấy sỏi chủ động.

2.1. Điều Trị Cấp Cứu

– Trong những trường hợp sỏi niệu quản gây nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn cần xử trí như sau: (1) Mở thận ra da (2) Hoặc đặt thông niệu quản và phối hợp với kháng sinh thích hợp. Điều trị sỏi niệu quản trong trường hợp này được dời lại đến khi nào tình trạng nhiễm khuẩn được giải quyết.

– Ngoài ra, chỉ định cấp cứu còn được thực hiện trong những trường hợp sỏi niệu quản hai bên hay sỏi niệu quản một bên trên thận độc nhất, gây tắc nghẽn với tổn thương thận cấp tính.

– Trong điều trị đau quặn thận, thuốc kháng viêm không steroids (NSAID) là thuốc được lựa chọn đầu tiên. NSAID có tác dụng giảm đau tốt hơn các thuốc opioid trong điều trị đau quặn thận. Diclofenac sodium, 100-150 mg/ngày, 3 – 10 ngày.

Các thuốc được sử dụng trong cơn đau quặn thận:

Thứ tự ưu tiên	Thuốc	LE	GR
1	Diclofenac sodium	1b	A
1	Indomethacin Ibuprofen	1b	A
2	Hydromorphine hydrochloride Methamizol Pentazocine Tramadol	4	C

2.2. Điều Trị Nội Khoa

– Vì sỏi NQ gây bế tắc và nguy cơ phá hủy thận nặng, nhanh nên chỉ điều trị nội khoa khi sỏi còn nhỏ, đường kính < 5 mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức năng thận và NQ bình thường, có khả năng theo dõi sát bệnh nhân. Phác đồ dựa trên nguyên tắc tạo điều kiện để sỏi di chuyển ra ngoài bằng cách giảm co thắt, giảm đau nếu BN trong cơn đau, uống nhiều nước hoặc truyền nhiều dịch mặn, ngọt đẳng trương. Sỏi > 6 mm, tỷ lệ tự đào thải chỉ khỏang 8%.

– Chất ức chế thụ thể adrenergic hay ức chế kênh Ca²⁺ được dùng trong điều trị sỏi NQ nhằm làm tăng sự di chuyển của sỏi thông qua việc làm giãn cơ trơn NQ. Sỏi được tống xuất tự nhiên trong 65% bệnh nhân dùng thuốc ức chế thụ thể adrenergic hay ức chế kênh Ca²+ nhiều hơn nhóm không dùng thuốc. Điều trị nội khoa không những làm tăng tỷ lệ sỏi di chuyển xuống bàng quang mà còn giảm bớt thời gian di chuyển của sỏi và những cơn đau quặn thận. Thuốc giãn NQ như ức chế thụ thể adrenergic hay ức chế kênh Ca²+ còn làm tăng áp suất thủy tĩnh phía trên sỏi nên giúp sỏi di chuyển dễ dàng. Tác dụng phụ thường gặp là hạ huyết áp thoáng qua và mạch chậm khoảng 3,5% trường hợp.

– Tamsulosin là chất ức chế thụ thể adrenergic được sử dụng phổ biến nhất. Tuy nhiên, terazosin và doxazosin cũng có hiệu quả tương đương.

2.3. Điều Trị Ngoại Khoa

* Chỉ định can thiệp ngoại khoa

– Sỏi có khả năng di chuyển tự nhiên thấp (> 5 mm).

– Sỏi NQ gây tắc nghẽn + nhiễm khuẩn đường tiết niệu

– Không đáp ứng với giảm đau.

– Không đáp ứng với điều trị nội khoa.

– Ảnh hưởng chức năng thận (suy thận, sỏi NQ/thận độc nhất, sỏi NQ hai bên).

❖ Sỏi NQ đoạn gần < 1 cm

– Điều trị nội khoa đối với sỏi có đường kính chiều ngang < 7 mm. Nếu điều trị nội khoa 1 tháng sỏi không di chuyển phải can thiệp lấy sỏi chủ động như tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT).

– Đối với sỏi có đường kính ngang > 7 mm đến < 1 cm, TSNCT là lựa chọn đầu tiên. Nội soi tán sỏi ngược chiều (NSTSNC) cũng là lựa chọn đối với sỏi có kích thước < 1 cm.

❖ Sỏi NQ đoạn gần > 1 cm

– Tán sỏi ngoài cơ thể.

– Nội soi tán sỏi ngược chiều.

– Tán sỏi qua da.

– Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi.

– Mổ mở lấy sỏi.

❖ Sỏi NQ đoạn xa

– TSNCT và NSTSNC là hai phương pháp được lựa chọn.

2.4. Những Cân Nhắc Đặc Biệt Trong Chỉ Định Lấy Sỏi

	LE	GR
Điều trị kháng sinh nên thực hiện trước khi can thiệp ở bệnh nhân có cấy nước tiểu (+), TPTNT có nhiễm trùng	3	B
Salicylate nên ngưng 10 ngày trước khi can thiệp thủ thuật	3	B
TSNCT và lấy sỏi qua da chống chỉ định ở phụ nữ có thai	4	C
TSNCT có thể thực hiện ở bệnh nhân có máy tạo nhịp	4	C

2.5. Khuyến Cáo Về Điều Trị Chuỗi Sỏi (Steinstrasse)

Vị trí sỏi	Không tắc nghẽn	Tắc nghẽn/có triệu chứng	LE	GR
NQ đoạn gần	TSNCT NSTSNC	Stent NSTSNC TSNCT	4	C
NQ đoạn giữa	TSNCT NSTSNC	Stent NSTSNC TSNCT	4	C
NQ đoạn xa	TSNCT NSTSNC	Stent NSTSNC TSNCT	4	C

3.Phòng Bệnh Sỏi Tái Phát

Lượng nước nhập	Lượng nước nhập: 2,5 – 3,0 lít / ngày Uống mỗi 2 – 4 giờ Đi tiểu: 2,0 – 2,5 lít/ngày Thức uống có pH trung tính
Chế độ ăn	Ăn kiêng (tránh tiêu thụ lượng lớn vitamin). Ăn nhiều rau và chất xơ. Lượng calcium: 1000 – 1200 mg/ngày Hạn chế muối: 4 – 5g/ngày Hạn chế protein động vật 0,8 – 1,0g/kg/ngày.
Lối sống	BMI: 18 – 25 kg/m2 Hoạt động thể lực, cân bằng lượng nước mất

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Tiểu Không Kiểm Soát
2. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Thực Quản
3. Hướng Dẫn Nhịn Ăn Uống Trước Gây Mê Và Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Nhanh
4. Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Trong Bệnh Lý Tiết Niệu
5. Hướng Dẫn Và Điều Trị Sỏi Đường Mật Ngoài Gan

Hướng Dẫn Và Điều Trị Sỏi Đường Mật Ngoài Gan

Sỏi đường mật ngoài gan, ngoài sỏi túi mật là sỏi ống mật chủ.

Sỏi ống mật chủ (OMC) có thể là sỏi tiên phát, sinh ra tại đường mật do vi trùng trong dịch mật từ đường tiêu hóa; hoặc sỏi thứ phát có nguồn gốc từ túi mật.

Sỏi OMC thường gây bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật cấp (NTĐM), nặng hơn là sốc nhiễm trùng có trường hợp kèm theo viêm tụy.

1.Lâm Sàng:

– BN thường nhập viện cấp cứu vì nhiễm trùng đường mật cấp với tam chứng Charcot, hiện nay thường gặp hơn là đau ^lÁ bụng trên (P) và sốt, vàng da gặp ít hơn và chậm hơn.

– Khoảng 10% Bệnh nhân (BN) nhập viện trong tình trạng sốc nhiễm trùng đường mật.

– Tiền sử: thường BN đã có mổ sỏi mật một vài lần hay đã làm ERCP lấy sỏi mật.

2.Sinh Hóa:

– Bạch cầu, Bilirubin, Phosphatse kiềm, TP, đôi khi amylase tăng…

– Cấy máu # 25% (+) với vi trùng thường gặp là E.coli hay Klebsiella.

3. Hình Ảnh Học:

– Siêu âm: hình ảnh tắc mật, dãn đường mật trong ngoài gan, OMC dãn, khoảng 50-60% thấy sỏi OMC.

– ERCP (nội soi mật-tụy ngược dòng) là hình ảnh học tốt nhất để chẩn đoán đồng thời lấy sỏi OMC.

– MSCT (chụp điện toán cắt lớp), MRCP (chụp cộng hưởng từ mật-tụy) chỉ thực hiện khi lâm sàng và siêu âm không phù hợp chẩn đoán sỏi OMC.

4. Điều Trị:

4.1. Sốc Nhiễm Trùng Đường Mật.

– Hồi sức, kháng sinh nhóm Carbapenem.

– ERCP giải áp đường mật cấp cứu (thành công cao).

– PTBD (dẫn lưu mật xuyên gan qua da) nếu tắc nghẽn cao (thành công cao).

– Nếu ERCP, PTBD thất bại thì phẫu thuật giải áp đường mật cấp cứu.

– Nếu ERCP, PTBD thành công, BN qua khỏi tình trạng NTĐM thì giải quyết lấy sỏi chương trình sau bằng ERCP, nếu thất bại mới phẫu thuật nội soi (PTNS) hay phẫu thuật mở.

4.2. Nhiễm Trùng Đường Mật Cấp:

– Hồi sức, kháng sinh nhóm Carbapenem, Ticarcillin, Tazocin …

– # 90% đáp ứng hồi sức.

– Giải quyết lấy sỏi mật chương trình.

– ERCP-ES lấy sỏi chương trình (thành công cao), ít xâm hại.

– PTNS lấy sỏi OMC (khi ERCP thất bại).

– Mổ mở lấy sỏi khi ERCP và PTNS không thực hiện được.

4.3.Sỏi OMC Ổn Định:

– Chẩn đoán dựa vào tiền căn, lâm sàng và siêu âm.

– Giải quyết sỏi mật:

– . ERCP -ES chẩn đoán và lấy sỏi mật (thành công cao), ít xâm hại.

– . PTNS lấy sỏi OMC.

– . Mổ mở lấy sỏi khi 2 phương pháp trên không thực hiện được.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Sỏi Trong Gan- Ngoài Gan
2. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Tiểu Không Kiểm Soát
3. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Thực Quản
4. Hướng Dẫn Nhịn Ăn Uống Trước Gây Mê Và Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Nhanh
5. Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Trong Bệnh Lý Tiết Niệu

Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Trong Bệnh Lý Tiết Niệu

1. Mở Đầu

1.1. Một Số Khái Niệm

A) Kháng Sinh Dự Phòng

Kháng sinh dự phòng (antibiotic prophylaxis) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này.

Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật là dùng kháng sinh trước phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật và nhiễm khuẩn toàn thân. Sử dụng kháng sinh nhằm ngăn ngừa biến chứng nhiễm khuẩn.

Thời điểm tối ưu cho kháng sinh dự phòng là từ 1-2 giờ trước khi can thiệp. Thực tế, kháng sinh dự phòng bằng đường uống nên được dùng khoảng 1 giờ trước khi can thiệp. Kháng sinh dự phòng tiêm tĩnh mạch nên được dùng lúc bắt đầu gây mê. Những thời điểm này cho phép kháng sinh dự phòng đạt được một nồng độ đỉnh tại thời điểm nguy cơ cao nhất trong suốt quá trình can thiệp, và đạt nồng độ hiệu quả khoảng thời gian ngắn sau đó.

Trong đa số trường hợp, sử dụng kháng sinh dự phòng là một liều duy nhất hoặc ít nhất là ngưng trong vòng 24 giờ sau can thiệp.

B) Điều Trị Dự Phòng

Điều trị dự phòng nhằm mục đích bảo vệ người bệnh khỏi một tác nhân gây bệnh trong trường hợp người bệnh có hoặc không có tiếp xúc với tác nhân gây bệnh đó.

1.2. Phân Loại Vết Thương

C) Vết Thương Sạch

Là vết thương được thực hiện với những điều kiện vô khuẩn trong phòng mổ, không thông với đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu-sinh dục và xoang hầu-thanh quản. Vết thương sạch được khâu lần đầu và không cần dẫn lưu.

D) Vết Thương Sạch-Nhiễm

Là vết thương thông với đường hô hấp, tiêu hóa, niệu-dục và xoang hầu-thanh quản được kiểm soát và không có nhiễm khuẩn bất thường.

E) Vết Thương Nhiễm

Là vết thương bị ô nhiễm nặng, vi khuẩn tăng sinh nhiều và xâm nhập vào mô. Những dấu hiệu viêm kinh điển (sưng, nóng, đỏ, đau) xuất hiện. Tiêu chuẩn của vết thương nhiễm là: thay đổi tại chỗ của vết thương (hoại tử hoặc mưng mủ, viêm tấy tế bào); nhiễm độc toàn thân biểu hiện bằng lượng bạch cầu cao và tăng thân nhiệt…

F) Vết Thương Bẩn

Là vết thương là vết thương hở do chấn thương sau hơn 6 đến 8 tiếng. Nếu vết thương bẩn được điều trị đúng mức bằng cắt lọc và rửa sạch thì có thể khâu ngay lần đầu hoặc khâu trì hoãn mà không sợ nhiễm khuẩn. Vì vậy, vết thương bẩn có thể được xem là “vết thương sạch chờ đợi”. những vết thương phẫu thuật có thông thương với bất kỳ phần nào của xoang hầu-thanh quản, đường hô hấp và đường tiêu hóa đều được xem là vết thương bẩn. Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa và các phẫu thuật ở vùng âm đạo nằm trong phân loại này.

2. Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Dự Phòng Trong Tiết Niệu

2.1. Thủ Thuật Can Thiệp Đường Tiết Niệu Dưới

Phương pháp	Cơ quan	Chỉ định kháng sinh dự phòng	Lựa chọn kháng sinh dự phòng	Kháng sinh thay thế	Thời gian điều trị*
Rút dẫn lưu ngoài	Tiết niệu- sinh dục	Các yếu tố nguy cơ #, §	-Fluoroquinolone¶ – TMP-SMX ¶	-Aminoglycoside (Aztreonam¥)± Ampicillin ¶ -1st/2nd gen. Cephalosporin ¶ -Amoxacillin/ Clavulanate	≤24 giờ¶
Chụp bàng quang có cản quang, niệu động học, nội soi bàng quang-niệu quản đơn giản	Tiết niệu-sinh dục	Các yếu tố nguy cơ §	-Fluoroquinolone – tmp-Smx	-Aminoglycoside (Aztreonam¥)± Ampicillin ¶ -1st/2nd gen. Cephalosporin ¶ -Amoxacillin/ Clavulanate ¶	≤24 giờ¶
Nội soi bàng quang-niệu quản có thao tác (manipulation)	Tiết niệu-sinh dục	Tất cả	-Fluoroquinolone – tmp-Smx	-Aminoglycoside (Aztreonam¥)± Ampicillin ¶ -1st/2nd gen. Cephalosporin ¶ -Amoxacillin/ Clavulanate ¶
Brachytherapy hay Cryotherapy tuyến tiền liệt	Da	Chưa rõ	Cephalosporin thế hệ 1	-Clindamycin	≤24 giờ¶
Sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngã niệu đạo	Đường tiêu hoá	Tất cả	-Fluoroquinolone – Cephalosporin thế hệ 1, thế hệ thứ 2	-Aminoglycoside (Aztreonam¥)+ Metronidazole or Clindamycin

2.2. Thủ Thuật Can Thiệp Đường Tiết Niệu Trên

Phương pháp	Cơ quan	Chỉ định kháng sinh dự phòng	Lựa chọn kháng sinh dự phòng	Kháng sinh được thay thế	Thời gian điều trị*
Tán sỏi ngoài cơ thể	Tiết niệusinh dục	Tất cả	-Fluoroquinolone -TMX-SMX	– Aminoglycoside (Aztreonam¥)+Ampicillin -Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Amoxacillin/Clavalanate	<24 giờ
Lấy sỏi thận qua da	Tiết niệu, sinh dục và da	Tất cả	-Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Aminoglycoside (Aztreonam¥) + Metronidazole or Clindamycin	-Apicillin/ Sulbactam -Fluoroquinolone	<24 giờ
Nội soi niệu quản	Tiết niệu, sinh dục	Tất cả	-Fluoroquinolone -TMX-SMX	– Aminoglycoside (Aztreonam¥)+Ampicillin -Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Amoxacillin/Clavalanate	<24 giờ

2.3. Phẫu Thuật Mở Hay Phẫu Thuật Nội Soi

Phương pháp	Cơ quan	Chỉ định kháng sinh dự phòng	Lựa chọn kháng sinh dự phòng	Kháng sinh được thay thế	Thời gia điều trị*
Phẫu thuật ở vùng âm đạo (bao gồm cả phẫu thuật treo niệu đạo)	Tiết niệu-sinh dục, da và Strep nhóm B	Tất cả	-Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Aminoglycoside (Aztreonam¥) + Metronidazole or Clindamycin	-Ampicillin/ Sulbactam -Fluoroquinolone	<24 giờ
Không tiếp cận đường tiết niệu	Da	Khi có yếu tố nguy cơ	Cephalosporin thế hệ 1	-Clindacycin	1 liều duy nhất
Tiếp cận đường tiết niệu	Tiết niệu -sinh dục, da	Tất cả	-Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Aminoglycoside (Aztreonam¥) + Metronidazole or Clindamycin	-Ampicillin/Sulbactam – Fluoroquinolone	<24 giờ
Liên quan đến đường ruột §§	Tiết niệu, sinh dục, da, đường ruột	Tất cả	-Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Aminoglycoside (Aztreonam¥)+Metroni dazole or Clindamycin	-Apicillin/ Sulbactam -Ticarcillin/ Clavulanate -Pipercillin/ Tazobactam -Fluoroquinolone	<24 giờ
Liên quan đến các bộ phận giả	Tiết niệu, sinh dục, da	Tất cả	-Aminoglycoside (Aztreonam¥)+ Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 hay Vancomycin	-Apicillin/ Sulbactam -Ticarcillin/ Clavulanate -Pipercillin/ Tazobactam	<24 giờ

* Các liệu pháp kháng sinh có thể được đề nghị tại thời điểm loại bỏ các ống thông dẫn lưu đường tiết niệu.

‡ Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân ảnh hưởng đến đáp ứng với nhiễm khuẩn phẫu thuật (tuổi, bất thường đường tiết niệu, dinh dưỡng kém, hút thuốc, sử dụng corticosteroid, suy giảm miễn dịch…)

¥ Aztreonam có thể được thay thế cho aminoglycoside ở bệnh nhân suy thận ^ Hoặc toàn bộ quá trình cấy kháng sinh đồ (đó là điều trị, không điều trị dự phòng)

• Nếu cấy nước tiểu cho thấy không có nhiễm khuẩn, điều trị dự phòng kháng khuẩn là không cần thiết

†† Đường tiêu hóa: vi khuẩn đường ruột E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter, Serratia sp., Proteus sp.,

Enterococcus, và Anaerobes.

** Clindamycin, hay aminoglycoside + metronidazole hay clindamycin được thay thế cho bệnh nhân dị ứng với penicillins và cephalosporins.

• § Phẫu thuật liên quan đến đường ruột, chuẩn bị ruột với neomycin uống cộng với một trong hai erythromycin hoặc metronidazole.

2.4. Liều dùng của kháng sinh dự phòng

Fluoroquinolones	Levaíloxacin: 500 mg PO liều dùng duy nhất Ceprofloxacin: 500 mg PO [q12h] Oíloxacin: 400 mg PO [q12h]
Aminoglycosides	Gentamicin: 5 mg/kg IV liều dùng duy nhất Tobramycin: 5 mg/kg IV liều dùng duy nhất Amikacin: 5 mg/kg IV liều dùng duy nhất
Cephalosporins thế hệ 1	Cephalexin: 500 mg PO [q6h] Cepharadine: 500 mg PO [q6h] Cefadroxil: 500 mg PO [q12h] Cefazolin: 1g IV [q8h]
Cephalosporins thế hệ 2	Cefaclor: 500 mg PO [q8h] Cefprozil: 500 mg PO [q12h] Cefuroxinme: 500 mg PO [q12h] Cefoxitin: 1-2 g IV [q8h]
Cephalosporins thế hệ 3 (không có thuốc trong danh sách)	Ceftizoxime: 1g IV [q8h] Ceftazidime: 1g IV [q12h] Ceftriaxone: 1-2 IV liều dùng duy nhất Cefotaxime: 1g IV [q8h]
Loại khác	Amoxicillin/davulanate: 875 mg PO [q12h] Ampicillin: 1-2 g IV [q6h] Ampicillin/sulbactam: 1,5-3 g IV [q6h] Aztreonam: 1-2 g IV [q8h] Clindamycin: 600 mg IV [q8h] Erythromycin (cho chuẩn bị ruột): 1-2 g PO [variable] Metronidazole: 1 g IV [q12h]; (cho chuẩn bị ruột] 1-2 g PO [variable] Neomycin (cho chuẩn bị ruột): 1 -2 g PO [variable] Pipercillin/tazobactam: 3,375 g IV [q6h] Ticarcillin/davulanate: 3,1 g IV [q6h] Trimethoprim-sulfamethoxazone: 1double-strength tablet PO [q12h] Vancomycin: 1g IV [q12h]

3. Hướng Dẫn Điều Trị Nhiễm Khuẩn Trong Bệnh Lý Sỏi Tiết Niệu

1. Trong trường hợp có tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi, cần tiến hành cấy nước tiểu giữa dòng. Tuy nhiên cũng rất khó loại trừ NKĐTN. Chỉ có cấy sỏi hay nước tiểu lấy từ bể thận mới tiên đoán được nguy cơ nhiễm khuẩn huyết sau điều trị.
2. Tán sỏi qua da (PCNL) nên là điều trị đầu tiên để lấy sỏi bể thận có nhiễm khuẩn.
3. Sự phân hủy sỏi nhiễm khuẩn có thể dùng dung dịch axit nhưng phải cẩn thận vì có nhiều phản ứng phụ.
4. Triệt tiêu tất cả các sỏi hay mảnh sỏi là cần thiết để tránh nhiễm khuẩn dai dẳng và NKĐTN tái phát.
5. Kháng sinh trị liệu được khuyên dùng trong trường hợp sỏi nhiễm khuẩn trước và sau điều trị.
6. Kháng sinh dự phòng trong trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi ngược dòng đối với sỏi không nhiễm khuẩn ở niệu quản đoạn xa trong trường hợp bệnh nhân có nguy cơ.
7. Kháng sinh trước phẫu thuật nên làm thường quy trong tán sỏi nội soi ngược dòng ở vị trí niệu quản đoạn gần hay sỏi nhiễm khuẩn, trong tán sỏi qua da hay mổ mở lấy sỏi.
8. Điều trị ức chế kháng sinh liều thấp kéo dài và axit hóa nước tiểu để phòng ngừa nhiễm khuẩn của các loại sỏi có thể được xem xét, nhưng hiệu quả chưa được chứng minh rõ.
9. Có thể dùng citrate như là chất phòng ngừa sỏi nhiễm khuẩn.
10. Men ức chế urease để hạn chế thay đổi độ pH nước tiểu gây ra bởi vi khuẩn sản xuất urease có thể được xem xét, nhưng tác dụng phụ nghiêm trọng có thể xảy ra.

4. Hướng Dẫn Điều Trị Nhiễm Khuẩn Trong Bệnh Lý Tắc Nghẽn Đường Tiết Niệu

1. Không có bằng chứng rõ ràng về lượng nước tiểu tồn lưu nhiều (PVR) dẫn đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho nên kháng sinh dự phòng không phải là chỉ định ở những bệnh nhân này.
2. Ở nam giới có triệu chứng đường tiết niệu dưới (LUTs) do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH) nguy cơ NKĐTN là rất thấp cho nên kháng sinh dự phòng không phải là chỉ định.
3. NKĐTN tái phát hay dai dẳng do tắc nghẽn dòng ra bàng quang (BOO) và tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có chỉ định can thiệp điều trị.
4. Đối với bệnh nhân được điều trị cắt tuyến tiền liệt tận gốc thì NKĐTN cần được điều trị theo kết quả cấy nước tiểu. Kháng sinh dự phòng là cần thiết kể cả trong trường hợp cấy nước tiểu âm tính.
5. Túi thừa bàng quang không phải lúc nào cũng cần điều trị phẫu thuật, nhưng trong trường hợp

NKĐTN tái phát hay dai dẳng có tắc nghẽn dòng ra bàng quang (BOO) nên được điều trị.

6. Túi thừa niệu đạo liên quan đến NKĐTN cần được điều trị cắt túi thừa.
7. Sỏi bàng quang là kết quả hay là nguyên nhân của NKĐTN cần phải được điều trị. Sỏi bàng quang liên quan với tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt cần được điều trị tuyến tiền liệt và lấy sỏi.
8. Hẹp niệu đạo ở nam giới làm tăng nguy cơ NKĐTN nên được điều trị nong niệu đạo, xẻ lạnh niệu đạo hay tạo hình niệu đạo.
9. Rò niệu đạo ra da thường cần mở bàng quang ra da và tạo hình niệu đạo.
10. Hẹp niệu đạo ở nữ rất hiếm và không có chứng cứ rõ ràng về điều trị nong niệu đạo trong trường hợp có triệu chứng đường tiết niệu dưới hay NKĐTN ở nữ giới.
11. Trẻ sơ sinh và trẻ em có tắc nghẽn đường tiết niệu trên, kháng sinh phòng ngừa NKĐTN được khuyến cáo. Nhưng vai trò kháng sinh dự phòng ở người trưởng thành vẫn chưa rõ.
12. Trong trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu trên có NKĐTN, kháng sinh điều trị phổ rộng kết hợp chuyển lưu nước tiểu (mở thận ra da hay đặt thông JJ niệu quản…) và phẫu thuật loại bỏ nguyên nhân gây tắc nghẽn để kiểm soát nhiễm khuẩn.
13. Dãn đài thận (hay túi thừa đài thận) thường không cần điều trị, nhưng những trường hợp có liên quan với NKĐTN tái phát hoặc hình thành sỏi nên điều trị bằng lấy sỏi qua da, tán sỏi ngược dòng, nội soi sau phúc mạc hay phẫu thuật mở. Mục đích là lấy sỏi, giải quyết túi thừa hay chuyển lưu nước tiểu.
14. Hoại tử sinh hơi tại hệ thống đài bể thận hay chỉ tại chủ mô thận, và trong trường hợp khí lan xung quanh thận hay hố thận. Nếu không có yếu tố nguy cơ: giảm tiểu cầu, suy thận cấp chức năng suy giảm, rối loạn tri giác, hoặc sốc) có thể điều trị bằng thuốc kháng sinh và mở thận ra da hoặc thông niệu quản thay vì cắt thận cấp cứu.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hóa Trị Xạ Trị Ung Thư Phổi
2. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Sỏi Trong Gan- Ngoài Gan
3. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Tiểu Không Kiểm Soát
4. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Thực Quản
5. Hướng Dẫn Nhịn Ăn Uống Trước Gây Mê Và Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Nhanh

Hướng Dẫn Nhịn Ăn Uống Trước Gây Mê Và Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Nhanh

1. Khuyến Cáo Nhịn Ăn Uống Trước Gây Mê

Độ tuổi	Nước trắng (giờ)	Sữa mẹ (giờ)	Sữa tươi, bữa ăn nhẹ (giờ)	Thức ăn dầu mỡ, bữa ăn chính (giờ)
Nhũ nhi	2	4	6	8
Trẻ em	2	4	6	8
Người lớn	2		6	8

2. Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Nhanh:

A) Chỉ Định

Bệnh nhân có nguy cơ hít sặc bao gồm những người đã ăn no trước gây mê, phụ nữ mang thai, và ở những bệnh nhân tắc ruột, béo phì, hoặc bệnh lý trào ngược.

B) Kỹ Thuật:

Chuẩn bị dụng cụ cần thiết bao gồm: máy hút; các lưỡi đèn soi thanh quản khác nhau (Macintosh và Miller); ống NKQ nhiều cỡ, trong đó có một ống kích thước nhỏ hơn so với bình thường. Một người phụ giúp có thể ép sụn nhẫn hiệu quả.

Bệnh nhân được cho thở oxy 100% lưu lượng cao trong 3 đến 5 phút (denitrogenation). Hoặc 4 nhịp thở gắng sức với oxy 100% cũng đạt được kết quả gần như tương tự nếu thời gian không cho phép. bệnh nhân ngửa cổ ở tư thế đặt NKQ. Sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc khởi mê (ví dụ, thiopental, propofol, hoặc ketamine), lập tức tiêm ngay succinylcholine (1-1,5 mg/kg) hoặc rocuronium (1,2 mg/kg), người phụ giúp sẽ đè ép sụn nhẫn, tạo ra hiệu quả nén và làm tắc thực quản (thủ thuật Sellick). Động tác này làm giảm nguy cơ trào ngược thụ động của dịch dạ dày vào hầu họng và có thể giúp nhìn rõ dây thanh âm hơn. Tuy nhiên, khi xảy ra hiện tượng nôn, không nên sử dụng thủ thuật này, bởi vì áp lực cao có thể làm tổn thương thực quản.

Không nên nỗ lực thông khí cho bệnh nhân bằng mặt nạ. Đặt nội khí quản thường có thể được thực hiện trong vòng 30 đến 60 giây. Ép sụn nhẫn được duy trì cho đến khi đặt nội khí quản được xác định thành công.

Nếu cố gắng đặt nội khí quản không thành công, ép sụn nhẫn nên được duy trì liên tục trong suốt các lần đặt đặt nội khí quản tiếp theo và bệnh nhân sẽ được thông khí qua mặt nạ.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Cấp Cứu Ngưng Hô Hấp Tuần Hoàn Người Lớn Trong Bệnh Viện
2. Hóa Trị Xạ Trị Ung Thư Phổi
3. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Sỏi Trong Gan- Ngoài Gan
4. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Tiểu Không Kiểm Soát
5. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Thực Quản

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Thực Quản

L. Chẩn Đoán:

1.1. Chẩn Đoán Xác Định Bệnh:

– Dấu hiệu gợi ý: nuốt nghẹn

– Nội soi thực quản: ghi nhận có tổn thương thực quản ^ sinh thiết.

– Giải phẫu bệnh: carcinom tế bào gai, carcinoma tế bào tuyến…

1.2. Chẩn Đoán Vị Trí:

Dựa vào nội soi thực quản, X-Quang thực quản cản quang, CT-Scan ngực -bụng.

1.3. Chẩn Đoán Giai Đoạn Bệnh:

Dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CT-Scan ngực-bụng, MRI ngực bụng, PET, EUS, EMR

T        (Tumor):
Tx      Không thể xác định được khối U nguyên phát
To      U nguyên phát không có triệu chứng
Tis     Nghịch sản nặng
T1      U đã xâm nhiễm vào lớp dưới niêm mạc nhưng chưa vượt quá lớp này
T1a    Xâm nhiễm lớp cơ niêm
T1b    Xâm nhiễm lớp dưới niêm.
T2      U xâm nhiễm vào lớp cơ
T3      U xâm nhiễm tới lớp bao ngoài thực quản
T4      U xâm nhiễm vào các cơ quan xung quanh
T4a    U xâm nhiễm màng phổi, màng ngoài tim hoặc cơ hoành có thể cắt được.
T4b    U xâm nhiễm động mạch chủ bụng, thân đốt sống, khí quản… không thể cắt được.
N       (Node)
Nx     Không thể xác định được hạch khu vực
No     Không di căn hạch khu vực
N1     1-2 hạch di căn khu vực
N2     3-6 hạch di căn khu vực
N3     Nhiều hơn 7 hạch di căn khu vực.
M       (Metastasis)
Mx     Không thể xác định được có di căn xa.
Mo    Chưa có di căn xa.
M1    Có di căn xa.

2.Điều Trị:

Kết hợp các biện pháp điều trị: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và nâng đỡ cơ thể.

2.1. Chỉ Định Phương Pháp Điều Trị:

Dựa vào các giai đoạn bệnh

– Giai đoạn I và II: phẫu thuật triệt để (mổ cắt đoạn thực quản có khối u), kết hợp với xạ trị, hóa trị, nâng đỡ tổng trạng tích cực.

– Giai đoạn III: phẫu thuật thường không cắt khối u triệt để được nên biện pháp chủ yếu là điều trị bằng xạ trị, hóa trị. Có thể kết hợp hóa xạ trị trước và sau phẫu thuật.

– Giai đoạn IV: thường chỉ mở thông dạ dày để nuôi dưỡng, không còn khả năng điều trị có hiệu quả nữa.

2.2. Các Phẫu Thuật Điều Trị Ung Thư Thực Quản:

– Các thủ thuật điều trị tạm thời: thường dùng khi bệnh đã tiến triển ở giai đoạn IV như: mở thông dạ dày, đặt stent thực quản.

– Các phẫu thuật cắt đoạn thực quản:

Tiến hành cắt đoạn thực quản có khối U sau đó tạo lại lưu thông ống tiêu hóa bằng ống dạ dày thực quản:

+ Phẫu thuật cắt thực quản mở ngực (Phẫu thuật Akiyama): mở ngực phải bóc tách thực quản kết hợp đường bụng cắt thực quản và tạo hình ống dạ dày tiếp đó mở đường mổ ở cổ bên trái nối ống dạ dày với đầu trên thực quản.

+ Phẫu thuật nội soi cắt thực quản: tương tự như phẫu thuật Akiyama nhưng thực hiện phẫu thuật nội soi ngực và bụng

+ Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực: mổ kết hợp đường bụng và đường cổ trái. Mở bụng dùng tay bóc tách đoạn dưới thực quản trong lồng ngực qua khe thực quản- cơ hoành. Mở cổ trái dùng tay bóc tách xuống đoạn thực quản trong ngực ở phần trên. Cắt và rút bỏ đoạn thực quản có khối U. Đưa ống dạ dày lên vùng cổ trái theo đường của đoạn thực quản bị cắt để nối với đầu trên thực quản.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
2. Cấp Cứu Ngưng Hô Hấp Tuần Hoàn Người Lớn Trong Bệnh Viện
3. Hóa Trị Xạ Trị Ung Thư Phổi
4. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Sỏi Trong Gan- Ngoài Gan
5. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Tiểu Không Kiểm Soát

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Tiểu Không Kiểm Soát

1. Định Nghĩa & Phân Loại:

1.1. Định Nghĩa

Tiểu không kiểm soát (gọi tắt là són tiểu) là tình trạng thoát nước tiểu không tự chủ qua ngả niệu đạo.

1.2. Phân Loại

Cần phải phân biệt rõ các loại tiểu không kiểm soát, vì cơ chế và phương pháp điều trị khác nhau.

• Són tiểu khi gắng sức (stress incontinence): Là sự thoát nước tiểu không tự chủ khi gắng sức (ho, hắt hơi, khiêng nặng, rặn) mà không có sự co bóp bàng quang.

– Són tiểu khi gắng sức độ 1: suy yếu sàn chậu để nâng đỡ cổ bàng quang

– Són tiểu khi gắng sức độ 2: suy yếu sàn chậu để nâng đỡ cổ bàng quang và niệu đạo

– Són tiểu khi gắng sức độ 3: suy cơ thắt nội tại của niệu đạo

• Són tiểu gấp (urge incontinence): Là sự thoát nước tiểu không tự chủ kết hợp với tình trạng tiểu gấp.
• Són tiểu do tràn đầy (overflow incontinence): Là sự thoát nước tiểu không tự chủ do ứ đọng nước tiểu mạn tính
• Són tiểu thường trực (permanent incontinence):Thoát nước tiểu thường xuyên cả ngày lẫn đêm mà không có sự đi tiểu (khác với són tiểu tràn đầy là không bị ứ đọng nước tiểu trong bàng quang).
• Són tiểu chức năng (ýunctional incontinence): chức năng của cơ quan tiết niệu bình thường, nhưng về vấn đề tâm thần bệnh nhân không quan tâm đến quy tắc xã hội về địa điểm và thời gian đi tiểu.
• Són tiểu hỗn hợp (mixed incontinence): thường gặp trên lâm sàng. Vi dụ: són tiểu khi gắng sức kết hợp với són tiểu gấp.

2. Đánh Giá Lâm Sàng & Cận Lâm Sàng:

2.1. Hỏi Bệnh Sử:

• Nhằm định hướng xác định loại tiểu không kiểm soát
• Nhằm xác định nguồn gốc, thời gian và mức độ trầm trọng của tiểu không kiểm soát.
• Hỏi tiền sử bệnh cũng giúp đánh giá cơ chế sinh bệnh, ví dụ phụ nữ mang thai và sinh nở nhiều lần, nam giới đã phẫu thuật trên tiền liệt tuyến, tiền căn chấn thương cột sống

2.2. Khám Lâm Sàng:

• Ở phụ nữ bao gồm đặt mỏ vịt, khám âm đạo và trực tràng, khám vùng chậu.

– Khám xem có tăng động cổ bàng quang (gặp trong són tiểu khi gắng sức độ 1) hay tăng động niệu đạo (gặp trong són tiểu khi gắng sức độ 2) ?

– Khám xem có sa bàng quang, sa tử cung hay trực tràng kèm theo hay không ? Nếu có thì đánh giá mức độ sa tạng chậu theo phân độ của ICS (2002):

Độ 1: sa tạng chậu nhẹ, cho tới khoảng giữa âm đạo

Độ 2: sa tạng chậu vừa, mấp mé trên dưới 1cm tiền đình âm hộ.

Độ 3: sa tạng chậu nặng, trên 1cm ra ngoài tiền đình âm hộ Độ 4: sa tạng chậu rất nặng, tạng sa ra hẳn ngoài tiền đình âm hộ

– Ở những phụ nữ bị són tiểu khi gắng sức, nên làm nghiệm pháp Marshall-Bonney: nếu

dương tính thì dự đoán phẫu thuật nâng đỡ âm đạo có nhiều khả năng thành công.

• Ở nam giới nên khám trực tràng và tuyến tiền liệt.

2.3. Xét Nghiệm Tã Lót (Pad Test)

Đánh giá lượng tiểu thất thoát không tự chủ trong 24 giờ, bằng cách cân trọng lượng của số tã ướt đã dùng trong 24 giờ trừ đi trọng lượng của cùng số tã khô.

2.4. Đo Lượng Tiểu Tồn Lưu

Bằng cách đặt thông tiểu hay siêu âm bụng.

2.5. Xét Nghiệm Q-Tip (Q-Tip Test)

Dùng để đánh giá độ di động của niệu đạo nữ, bằng cách đặt 1 que gòn vào niệu đạo và đo góc di động của que gòn giữa lúc nghỉ và lúc rặn. Gọi là tăng di động niệu đạo nếu độ dịch chuyển que gòn > 30⁰

2.6. Khảo Sát Niệu Động Học:

• Áp lực đồ bàng quang: giúp đánh giá chức năng của cơ chóp bàng quang trong giai đoạn chứa đựng (bình thường, kém co bóp, tăng co bóp hay bất ổn định)
• Áp lực bụng lúc són tiểu: giúp dự đoán mức độ suy yếu sàn chậu
• Niệu dòng đồ: giúp dự đoán mức độ bế tắc đường tiểu dưới.
• Điện cơ đồ tầng sinh môn: giúp đánh giá chức năng của cơ thắt vân niệu đạo và sự đồng vận với hoạt động của cơ chóp bàng quang (vì thế thường đo chung với áp lực đồ bàng quang.
• Áp lực – niệu dòng: khảo sát chức năng của cơ chóp bàng quang trong giai đoạn tống xuất và hiệu quả của sự tống xuất nước tiểu.
• Quay phim-niệu động học: hữu ích khi khó xác định sự mở cổ bang quang có phải là hậu quả của sự co bóp cơ chop bàng quang không ? Kỹ thuật này cho phép chẩn đoán chính xác tình trạng bất ổn định cơ chop, bất đồng vận cơ chóp-cơ thắt, rối loạn chức năng trong niệu đạo.

2.7. Chụp Bàng Quang Lúc Rặn Tiểu:

Bơm thuốc cản quang đầy vào bàng quang và quan sát trên màn huỳnh quang lúc rặn tiểu ở tư thế đứng. Lúc chưa rặn tiểu, bình thường thuốc cản quang không xuống quá cổ bàng quang, nếu có xuống là có rối loạn chức năng nội tại của niệu đạo (intrinsic urethral dysfunction). Với bàng quang và niệu đạo tăng động, khi rặn tiểu sẽ thấy đáy bàng quang và niệu đạo di chuyển xuống dưới.

2.8. Nội Soi Bàng Quang:

Có thể hữu ích cho cả hái phái nhằm phát hiện sỏi, bướu hay túi ngách bàng quang; hẹp cổ bàng quang hay niệu đạo.

3.Điều Trị:

3.1. Nội Khoa Bảo Tồn:

• Thay đổi lối sống: Quan trọng đối với những trường hợp són tiểu gấp và cả cho són tiểu chức năng. Tập uống nước chừng mực. Tập nhịn tiểu và đi tiểu theo giờ. Hạn chế các thức ăn và thức uống gây kích thích hoặc mất ngủ.
• Tập vật lý trị liệu:

Đối với són tiểu khi gắng sức, mục tiêu là làm tăng sức cơ đáy chậu. Có thể tập bằng phương pháp Kegel hay tập bằng máy với kích thích điện gây co bóp cơ đáy chậu.

Đối với són tiểu gấp, mục tiêu là tập bàng quang giảm bớt sự co bóp sớm, thường với máy đo niệu động học theo nguyên tắc ức chế ngược sinh học (biofeedback).

• Dùng thuốc:

Đối với những trường hợp bất ổn định cơ chóp bàng quang: thuốc chủ trị là nhóm thuốc antimuscarinics (oxybutynin, tolterodin, solifenacin, darifenacin …). Flavoxate cũng có tác động hạn chế co bóp bàng quang nhẹ.

Đối với những trường hợp bất toàn cơ thắt trong niệu đạo, các thuốc có thể dùng là pseudoephedrine hydrochloride (sympathomimetic), Phenylpropanolamine hydrochloride (a-adrenergic agonist), estrogen dạng uống hay dạng bôi âm đạo (làm gia tăng chất lượng niêm mạc niệu đạo, tăng khả năng áp niêm mạc niệu đạo).

3.2. Ngoại Khoa:

• Phẫu thuật Kelly (khâu thành trước âm đạo): Rạch dọc thành trước âm đạo, rồi bộc lộ cổ bàng quang – niệu đạo. Cân mu-cổ tử cung được khâu lại ở đường giữa nhằm tạo sự nâng đỡ cổ bàng quang. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật này thấp ~ 65% và tỉ lệ tái phát cao. Nên hiện nay chỉ được dùng để điều trị són tiều khi gắng sức thể nhẹ, đặc biệt là khi có kết hợp với sa bàng quang mức độ nhẹ.
• Phương pháp MarshaU-Marchetti-Krantz (MMK): Mổ ngỏ ngả bụng, khâu đính thành âm đạo ở 2 bên cổ bàng quang và niệu đạo vào màng xương sau xương mu, nhằm nâng cao thành âm đạo để sửa chữa sa bàng quang và sa niệu đạo. Tỉ lệ hết són tiểu cao (~ 85%), nhưng nhược điểm lớn nhất là tỉ lệ bí tiểu cao và biến chứng viêm xương mu, nên hiện nay rất ít được sử dụng.
• Phương pháp Burch: là cải biện của phẫu thuật MMK: Mổ ngỏ ngả bụng hay phẫu thuật nội soi, khâu đính thành âm đạo ở hai bên cổ bàng quang và niệu đạo vào dây chằng Cooper. Tỉ lệ thành công cao (~ 80%) và hạn chế được các biến chứng của phẫu thuật MMK,nên được xem là tiêu chuẩn vàng để điều trị són tiểu khi gắng sức ở thập niên 1980s – 1990s.
• Các loại phẫu thuật khâu treo âm đạo với xuyên thích kim: Gồm các phẫu thuật Stamey và phẫu thuật Raz, Thực hiện chủ yếu ngả âm đạo với đường rạch nhỏ ở hạ vị trên xương mu để xuyên thích kim và đính các mũi chỉ từ thành âm đạo hai bên cổ bàng quang lên cố định vào cân cơ thẳng bụng, mục tiêu là nâng đỡ cổ bàng quang.Tỉ lệ thành công cao trong giai đoạn sớm ~ 90% và là phẫu thuật ít xâm hại nên lúc đầu được ưa chuộng trong thập niên 1990s, nhưng về sau thì tỉ lệ tái phát cao nên hiện nay kém phổ biến.
• Các loại phẫu thuật dây treo: Có thể dùng vật liệu tự thân (vạt cân cơ thẳng bụng, vạt thành âm đạo) hay mảnh ghép nhân tạo (dải Marlex, dải Prolene).

– Các phương pháp TVT (Tension-free Vaginal Tape) và TOT (Trans Obturator Tape), dùng dải prolene để nâng đỡ dưới niệu đạo. Hai phương pháp này đang là trào lưu hiện nay vì phương pháp thực hiện đơn giản, là phẫu thuật ít xâm hại vì sẹo nhỏ thẩm mỷ và thực hiện ngả âm đạo, có tỉ lệ thành công cao ~ 75 – 95% duy trì lâu dài và tỉ lệ biến chứng ít. Các biến chứng đáng lưu ý là biến chứng sớm bí tiểu sau mổ phải thông tiểu sạch cách quãng một thời gian và biến chứng muộng loét mòn làm hở mảnh ghép khiến phải mổ lại khâu che hoặc cắt bỏ mảnh ghép..

– Phương pháp treo cổ bàng quang bằng cân cơ thẳng bụng phải mổ ngỏ ngả bụng và ngả âm đạo và sẹo mổ dài nên ít được ưa chuộng hơn, nhưng vẫn có chỉ định trong trường hợp đã thất bại sau phẫu thuật khác để điều trị són tiểu hoặc bị phản ứng với mảnh ghép.

• Tiêm dưới niệu đạo hay cổ bàng quang: Chỉ định cho những trưởng hợp bất toàn cơ thắt trong niệu đạo. Chất liệu tiêm có thể là collagen, hat PTFE, mỡ tự thân. Tiêm qua ngả nội soi ở nam giới hay dưới quan sát nội soi ở nữ giới. Tuy tỉ lệ thành công không cao ~ 25 – 50% và có thể phải tiêm lại sau 3 – 12 tháng do chất liệu tiêm bị hấp thu, nhưng do kỹ thuật đơn giản và nhẹ nhàng nên cũng có nhiều phẫu thuật viên ưa chuộng.
• Phong bế cơ bàng quang bằng Botulinum toxin: Chỉ định cho những trường hợp són tiểu gấp do bàng quang thần kinh co thắt hoặc bàng quang tăng hoạt nặng mà kháng trị với anti-muscarinics. Thường tiêm vào cơ bàng quang qua ngả nội soi. Có thể phải tiêm lại sau 6 – 9 tháng do thuốc bị hấp thu. Hiệu quả điều trị ~ 60 – 70%.
• Cơ thắt nhân tạo: Thường gặp ở những trường hợp bị tổn thương nghiêm trọng cơ thắt vân niệu đạo gây ra són tiểu thường trực như sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc do ung thư hay cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt quá sâu khỏi giới hạn ụ núi.Hạn chế của thiết bị là rất đắt tiền, khoảng 1/3 số bệnh nhân đả được đặt cơ thắt nhân tạo sẽ cần phải xem lại thiết bị ở một thời điềm nào đó. Tuy nhiên tỉ lệ thành công chung rất cao ~ 95%.
• Phẫu thuật mở rộng bàng quang bằng ruột: là giải pháp được chọn trong những trường hợp tiểu không kiểm soát nặng do bàng quang thần kinh co thắt, bàng quang tăng hoạt hoặc bàng quang nhỏ do lao mà biện pháp điều trị nội khoa không đem lại hiệu quả. Phương pháp được chấp nhận hiện nay là mở rộng bàng quang bằng ruột với xẻ ống ruột. Kỹ thuật này giúp cải thiện dung tích bàng quang và làm giảm áp lực bàng quang, qua đó làm giảm són tiểu của hầu hết các bệnh nhân.Tuy nhiên, do bàng quang tân tạo bằng ruột kém co bóp sinh ra tống xuất kém hiệu quả, nên nhiều bệnh nhân phải bổ sung phương pháp thông tiểu sạch cách quãng (sẽ trình bày ở phần sau).
• Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu trên bàng quang: được áp dụng khi những phương pháp điều trị són tiểu khác đã thất bại, mà đường tiểu dưới (bàng quang, niệu đạo) cũng bị tổn thương nặng khiến không thể áp dụng phẫu thuật mở rộng bàng quang bằng ruột. Có hai phương pháp chính:

Chuyển lưu qua ống hồi tràng (phẫu thuật Bricker): nước tiểu từ hai niệu quản sẽ qua đoạn hồi tràng này và thoát ra ngoài miệng hồi tràng mở ra da và. Bệnh nhân cần đeo một túi hứng nước tiểu từ miệng chuyển lưu này.

Chuyển lưu nước tiểu qua túi chứa với miệng chuyển lưu có kiểm soát (urinary pouch with continent stoma): Bệnh nhân sẽ tự đặt thông cách quãng qua miệng van để thoát lưu nước tiểu định kỳ trong ngày.

3.3.Sử Dụng Ống Thông Tiểu:

Nhiều bệnh nhân do tàn tật, do tuổi tác quá cao hay thể trạng quá yếu nên không thể áp dụng các phẫu thuật nêu trên, mà việc dung thuốc cũng không hiệu quả. Khi đó cần xem xét sử dụng các ống thông để giải quyết tình trạng són tiểu. Tuy nhiên ống thông dung thể dẫn lưu nước tiểu cũng có những vấn đề của nó.

• Thông tiểu lưu (bao gồm cả thông qua niệu đạo và thông bàng quang trên xương mu) có thể gây nguy hại đáng kể nếu sử dụng không đúng cách. Suất độ nhiễm khuẩn niệu gia tăng 3 – 10% mỗi ngày. Thông niệu đạo lâu ngày có thể gây viêm hoặc loét niệu đạo, áp-xe quanh niệu đạo trên cả nam lẫn nữ mà về sau sinh ra di chứng hẹp niệu đạo, gây viêm mào tinh-tinh hoàn trên nam giới. Ông thông lưu lâu ngày là tác nhân gây ra sỏi bàng quang và ung thư bàng quang. Để hạn chế nhiễm trùng niệu, ống thông cần gắn vào một hệ thống kín để thoát lưu nước tiểu, là túi hứng nước tiểu với van một chiều, cố định ống thông cẩn thận thấp dưới mức bàng quang > 60cm, vệ sinh miệng niệu đạo quanh ống thông 2 lần/ngày, thay thông định kỳ mỗi 2 tuần. Ngoài ra không nên dùng ống thông qua niệu đạo quá lớn > 16F và nên khuyên bệnh nhân uống nhiều nước để gia tăng lưu lượng tiểu.
• Thông tiểu sạch cách quãng (TTSCQ).Được phát hiện và giới thiệu bới Lapides năm 1972, hiện nay phương pháp này được phổ biến khắp thế giới. Nếu như kỹ thuật thông tiểu ở bệnh viện vẫn tuân theo nguyên tắc vô trùng thì những bệnh nhân phải sử dụng ống thông dài ngày ở nhà nên được tập phương pháp này. TTSCQ làm giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu và những biến chứng lên đường tiết niệu so với lưu ống thông thường xuyên, và bệnh nhân không phải luôn đeo ống thông trên người rất vướng víu. Chống chỉ định của TTSCQ là viêm niệu đạo cấp, tổn thương giải phẫu của niệu đạo, dung tích bàng quang quá nhỏ và áp lực bàng quang quá cao dễ gây trào ngược bàng quang – niệu quản. Những người tàn tật ở tay hoặc quá già yếu thì vẫn có thể nhờ người thân áp dụng phương pháp này.

3.4.Dụng Cụ Hứng Nước Tiểu:

Sử dụng khi khi chờ đợi áp dụng, hoặc không thể áp dụng, hoặc đã áp dụng các biện pháp nói trên mà không thành công và phải chấp nhận tình trạng són tiểu. Có nhiều loại dụng cụ hứng nước tiểu khác nhau, nhưng ở nước ta không có nhiều trên thị trường. Một số loại thường gặp bao gồm:

• Ống thông bao dương vật (Condom catheter)’. rất hiệu quả để giải quyết sự ướt át do són tiểu ờ nam.
• Kẹp Cunningham: dùng để kẹp dương vật làm ép niệu đạo làm tránh són tiểu. Có thể gặp biến chứng hoai tử và loét niệu đạo, nên cần lưu ý mở kẹp định kỳ mỗi 4 giờ.
• Vòng nâng âm đạo: hình vành khăn, đặt vào âm đạo để đè ép niệu đạo bên trên làm tránh són tiểu.
• Băng gạc, tã lót: được chế tạo với chất liệu hút ẩm. Bệnh nhân mặc vào hay đeo vào để hạn chế sự ẩm ướt hôi hám do són tiểu. Tùy theo mức độ són tiểu mà thay một hay nhiều tã trong ngày để tránh bị hâm ngứa và nhiễm trùng lở loét da do nước tiểu.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Chẩn Đoán Điều Trị U Trung Thất
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
3. Cấp Cứu Ngưng Hô Hấp Tuần Hoàn Người Lớn Trong Bệnh Viện
4. Hóa Trị Xạ Trị Ung Thư Phổi
5. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Sỏi Trong Gan- Ngoài Gan

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Sỏi Trong Gan Và Ngoài Gan 

Sỏi trong gan chiếm tỉ lệ cao (15-30%) trong sỏi đường mật ở nước ta. Bệnh sinh sỏi trong gan do nhiễm trùng và ký sinh trùng (ít gặp) đến từ đường tiêu hóa. Sỏi trong gan có triệu chứng thường kết hợp sỏi ngoài gan. Chẩn đoán STG không khó tuy nhiên đánh giá các thương tổn ở gan và đường mật đi kèm để có chiến lược điều trị hiệu quả là vấn đề phức tạp. Điều trị STG là một thách thức đối với BS phẫu thuật vì thường có đến 40-50% BN có tiền sử đã phẫu thuật đường mật một đến vài lần và STG có đặc thù là khó lấy hết sỏi cũng như sỏi thường tái phát. Do đó để điều trị hiệu quả cần có chẩn đoán chính xác dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng để có chiến lược điều trị cũng như điều trị phối hợp nhiều mô thức để đạt tỉ lệ sạch sỏi cao nhất cũng như giảm tỉ lệ sỏi tái phát và khi có sỏi tái phát thì xử lý cũng nhẹ nhàng.

1.Chẩn Đoán:

1.1.Lâm Sàng:

– BN thường có hội chứng nhiễm trùng với sốt, đau bụng trên (P) có khi vàng da. Tam chứng Charcot chiếm tỉ lệ không cao.

– STG không triệu chứng được phát hiện tình cờ bằng chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp CT scan…

– Tiền sử 40-50% BN đã được phẫu thuật lấy sỏi mật hay thủ thuật can thiệp đường mật (ERCP, PTC).

1.2.Sinh Hóa:

– Công thức máu: HC, BC, TC.

– Chức năng gan: TQ, Bilirubine, Alcaline phosphatase, ALT, AST.

– Chức năng thận: BUN, Creatine…

1.3. Hình Ảnh Học: có tính quyết định trong chẩn đoán.

– Siêu âm: cho thấy hình ảnh STG-NG với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Ngoài ra đưa hình ảnh đường mật dãn, vị trí sỏi (tương đối chính xác), tuy nhiên không xác định được hẹp đường mật, xơ gan, áp xe gan, ung thư đường mật.

– MRCP (chụp cộng hưởng từ mật-tụy): chẩn đoán chính xác cao STG-NG. Ngoài ra còn xác định thương tổn hẹp đường mật, xơ gan, có thể xác định áp xe và ung thư đường mật. Tuy nhiên MRCP trên thực tế được chỉ định cho trường hợp khó, đã phẫu thuật nhiều lần, cần khảo sát tổn thương đường mật đi kèm.

1.4. Xếp Loại STG Theo Mức Độ Nặng:

❖ xếp loại theo mức độ nặng của Hội nghiên cứu STG của Nhật:

+ Độ I: không có triệu chứng (20%).

+ Độ II: có đau bụng (25%).

+ Độ III: có vàng da thoáng qua hay NTĐM.

+ Độ IV: vàng da liên tục, nhiễm trùng hay UTĐM. (Độ 3 và 4: 55%).

❖ Xếp loại theo mức độ các tổn thương ĐM của Tsunoda:

+ Loại I: không có dãn rõ hay hẹp ĐM trong gan.

+ Loại II: dãn lớn ĐM trong gan nhưng không có hẹp ĐM.

+ Loại III: dãn dạng nang đơn độc hay lan rộng, kèm hẹp ĐM trong gan ở một bên gan.

+ Loại IV: như loại III ở 2 bên gan.

2.Điều Trị:

2.1. Chỉ Định:

STG có chỉ định ngoại khoa khi thuộc độ II-IV theo hội nghiên cứu STG của Nhật hay độ II-IV theo Tsunoda.

2.2. Trong Tình Huống Cấp Cứu:

BN nhập viện trong tình trạng nhiễm trùng đường mật nặng. Tiến trình điều trị cấp cứu như sau:

– Hồi sức: sonde mũi mật, dịch truyền, kháng sinh mạnh.

– Điều chỉnh chức năng gan, thận.

– Khoảng 90% BN đáp ứng hồi sức ngoại khoa. Phẫu thuật lấy sỏi kết hợp đa mô thức như trong phần dưới đây.

– Khoảng 10% BN không đáp ứng hồi sức ngoại khoa (sốc nhiễm trùng đường mật) được giải áp đường mật cấp cứu:

+ PTBD (dẫn lưu đường mật qua da): nếu dãn đường mật khu trú. ERCP đặt sonde mũi-mật thường không hiệu quả cho STG.

+ Phẫu thuật mở OMC thông đường mật và dẫn lưu Kehr trên chỗ tắc nghẽn.

+ Hai trường hợp sau này sau khi giải áp đường mật cấp cứu ổn định. BN được phẫu thuật chương trình như dưới đây.

2.3. Trong Phẫu Thuật Chương Trình:

– Đa số BN STG được điều trị phẫu thuật chương trình. Sau khi điều trị tình trạng nhiễm trùng ổn định và điều chỉnh chức năng gan-thận.

– Các phương pháp phẫu thuật thường áp dụng:

1/PT mở OMC lấy sỏi, NSĐM, dẫn lưu Kehr (NSĐM: nội soi đường mật)

2/PT mở OMC lấy sỏi, NSĐM, cắt gan* , dẫn lưu kehr (* khi có chỉ định)

3/PT mở OMC lấy sỏi, NSĐM, nối thông mật ra da (nối OMC-hỗng tràng quai ruột dưới da, nối túi mật-OMC mở thông TM ra da, mở thông OMC bằng quai ruột biệt lập).

– Trong phẫu thuật có thể phối hợp đa mô thức trên cho một BN.

2.4.Điều Trị Sau Phẫu Thuật Lấy Sỏi:

– Sau mổ 1 tuần siêu âm bụng và chụp đường mật qua ống Kehr: hết sỏi thì rút Kehr sau 3 tuần.

– Còn STG sót trên hình ảnh siêu âm hay chụp đường mật:

+ . NSĐM lấy sỏi sót qua đường Kehr sau 3 tuần.

+ . NSĐM lấy sỏi sót qua đường mở thông mật ra da.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Gerd (Trào Ngược Dạ Dày Thực Quản)
2. Chẩn Đoán Điều Trị U Trung Thất
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
4. Cấp Cứu Ngưng Hô Hấp Tuần Hoàn Người Lớn Trong Bệnh Viện
5. Hóa Trị Xạ Trị Ung Thư Phổi