Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi

1. Định nghĩa:

– Tràn dịch màng phổi (TDMP) là 1 sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi do lượng dịch được sản xuất ra nhiều hơn lượng dịch được hấp thu.

– Có 3 mức độ:

– Lượng ít: < 1/3 phế trường.

– Lượng trung bình: > 1/3 đến 2/3 phế trường.

– Lượng nhiều: 2/3 phế trường.

2. Chẩn đoán:

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

– Khó thở.

– Đau ngực (đau nhói, tăng khi hít sâu).

– Hội chứng 3 giảm (Âm phế bào giảm, rung thanh giảm, gõ đục).

2.2. Chẩn đoán hình ảnh:

– X Quang phổi qui ước: Mờ góc sườn hoành.

– Siêu âm màng phổi: Phân biệt giữa tràn dịch và dầy dính, xác định được tràn dịch khu trú.

– CT Ngực: Phát hiện được những TDMP lượng ít, giúp chẩn đoán nguyên nhân và phân biệt với abcess phổi.

2.3. Chọc dò dịch màng phổi:

– Cẩn thận trên những bệnh nhân bị rối loạn đông máu.

– Không nên rút >1000 ml dịch để tránh phù phổi cấp.

– Quan sát màu của dịch màng phổi, xét nghiệm sinh hóa (pH, protein, lysozyme, LDH), PCR, vi sinh, tế bào (cell block).

– Xét nghiệm Protide, lysozyme va LDH huyết thanh cùng lúc với chọc dò.

→ Phân biệt dịch thấm và dịch tiết.

Xác định dịch tiết: Khi có bất cứ 1 trong những tiêu chuẩn sau:

– Protein DMP/ protein huyết thanh > 0,5

– LDH DMP/ LDH huyết thanh > 0,6 hay LDH DMP > 2/3 trị số LDH huyết thanh bình thường (200 IU/L)

2.4. Sinh thiết màng phổi

Chỉ định trong trường hợp là dịch tiết có ưu thế lympho.

2.5. Nội soi màng phổi:

Chỉ định khi chẩn đoán nguyên nhân chưa rõ sau tất cả các xét nghiệm trên.

3. Nguyên nhân:

3.1. Dựa trên tính chất dịch:

Dịch tiết	Dịch thấm	Dịch thấm hay tiết
Bệnh lí nhiễm trùng	Suy tim ứ huyết	Thuyên tắc phổi
Bệnh lí cơ quan ổ bụng:	Xơ gan	Thiểu năng giáp
• Tiêu hóa	Hội chứng thận hư	Bệnh lí màng tim
• Sản phụ khoa	Thẩm phân phúc mạc	Xẹp phổi
Bệnh lí tự miễn Bệnh lí ung thư Bệnh lí khác: • Phẫu thuật tim • Chấn thương • Thuốc	Tắc nghẽn TM chủ trên	Suy tim điều trị với lợi tiểu

3.2. Dựa trên các chỉ số dịch màng phổi:

	Trị số bình thường	Trị số bất thường	Chẩn đoán
pH	7,6	<6,0	Rách thực quản
		6,0-7,0	Thấp khớp TDMP cận viêm Tràn mủ màng phổi
		<7,30	Ung thư Lao
Protein	1-2g/dL	7-8g/dL	Đa u tủy
LDH	<50% LDH huyết thanh	1000 UI/L	Tràn mủ màng phổi Thấp khớp Sán lá
Glucose	# glucose huyết thanh	<60 mg/dL hay DMP/HT <0,5	Lao Ung thư Lupus
		<10 mg/dL	Tràn mủ màng phổi Thấp khớp
Amylase		Amylase DMP/HT >1	Viêm tụy cấp U nang giả tụy Ung thư di căn
Bổ thể		Bổ thể	Lupus
		DMP/HT< 0,4
Lysozyme		15 mg/dl	Lao
		Lysozyme DMP>1,1	Tràn mủ màng phổi
ANA	45 U/L	>60U/L	Lao
			Thấp khớp
Tế bào		Lympho tăng 85 %	Thấp khớp Lao Ung thư TD dưỡng trấp Lymphoma
		Eosinophile tăng	Ký sinh trùng Tràn máu màng phổi Nấm Nhồi máu phổi Thuốc
		Tế bào trung biểu mô	Loại trừ lao

4. ĐIỀU TRỊ:

Tùy theo nguyên nhân, theo từng phác đồ riêng, sơ lược như sau:

4.1. Bệnh lí nhiễm trùng:

– Vi trùng:

❖ Kháng sinh.

❖ Dẫn lưu MP khi pH <7,20, glucose <40 mg/dl, LDH > 1000 IU/L

– Nấm: Amphotericin B, Flucytosin, Ketoconazol, Griceofulvin.

– Kí sinh trùng: Albendazol, Mebendazol, Triclabendazol, Praziquantel, Pyrentel.

– Mycobacterium tuberculosis: Kháng lao (Rifadine + INH +PZA).

4.2. Bệnh tự miễn:

– Lupus ban đỏ: Corticoides liều cao + Ức chế miễn dịch.

– Thấp khớp: Kháng viêm không steroid.

4.3. Bệnh lí tiêu hóa:

– Rách thực quản: Vá lỗ rách, dẫn lưu MP và trung thất.

– Viêm tụy cấp: theo phác đồ điều trị viêmtụy cấp.

4.4. Bệnh lí tim mạch:

– Suy tim ứ huyết: thuốc trợ tim + lợi tiểu.

– Sau phẫu thuật tim mạch:

* TDMP lượng ít, xảy ra sớm, không tiến triển: theo dõi.

* TDMP lượng nhiều, 1 tuần sau phẫu thuật, tiến triển: kháng viêm (Aspirin 650 mg mỗi 6 giờ + corticoid)

4.5. Bệnh lí ung thư:

– Thường do di căn từ phổi, vú, bao tử, buồng trứng.

– Điều trị triệu chứng: Chọc dò MP định kỳ.

– Hóa trị (ung thư vú, K phổi tế bào nhỏ, Lymphoma)

– Tạo dính màng phổi qua nội soi khoang màng phổi:

• Xơ hóa màng phổi bằng bột TALC hay Bleomycine.
• Chà nhám màng phổi.

– Shunt màng phổi-màng bụng.

4.6. Bệnh lí khác:

– Do thuốc: ngưng thuốc.

– Hội chứng buồng trứng quá kích: chọc hút dịch MP nhiều lần.

4.7. Dẫn lưu màng phổi:

– Chỉ định: khi tràn dịch lượng vừa hoặc nhiều, có khó thở nhiều, chọc hút tái lập nhanh.

– Nguyên tắc: là ống dẫn lưu đủ lớn, hệ thống dẫn lưu phải kín, hút theo một chiều và liên tục. Áp lực thường 20-25 cm nước, không quá 60cm nước để tránh làm rách phổi.

– Vị trí dẫn lưu: ở khoang liên sườn 5 hoặc 6 đường nách giữa hoặc sau.

– Duy trì: thường 24-48 giờ, tùy lượng dịch ra mỗi ngày để quyết định rút ống (< 200 ml).

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1) Bordow, Ries et al: Manual of clinicalproblem inpulmonary medicine 2001, 72-74

2) Fraser and Pore ’s Diagnosis of diseases of the chest 1999 Vol 1 382-385.

3) Jacque Wallach Interpretation of diagnostic test 128- 142

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nang Giáp Lưỡi
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Polyp Trực Tràng
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Rối Loạn Cương Dương
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sỏi Thận

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sỏi Thận

1. Dịch tễ học sỏi niệu:

Ở Mỹ, hằng năm có hơn 400 000 bệnh nhân nhập viện vì sỏi niệu. Đa số bệnh nhân có tuổi từ 30 – 50. Nam có tỉ lệ mắc bệnh gấp 3 lần nữ. Người da trắng nhiều hơn gấp 4-5 lần so với người da đen. Một người có tiền căn tiểu ra sỏi, 15% có khả năng tiểu ra sỏi sau 3 năm, còn sau 15 năm thì tỉ lệ này là 30%. Bệnh sỏi niệu là bệnh có thể xảy ra trong suốt đời người bệnh, thời gian cách khoảng giữa 2 lần mắc bệnh là 2 năm.

2. Sỏi thận:

1. a) Biểu hiện lâm sàng

Sỏi thận thường không gây ra triệu chứng gì cho đến khí sỏi kẹt ở niệu quản, lúc đó sẽ gây ra tiểu máu hoặc các triệu chứng của bế tắc như đau, nhiễm trùng, buồn nôn, ói mửa. Cơn đau có thể lan xuống bẹn, bìu hoặc dương vật tùy theo mức độ bế tắc. Khoảng 25% bệnh nhân có tiền sử gia đình có người bị sỏi niệu. Lúc đau thường kèm theo tiểu máu đại thể hay vi thể. Nếu quan sát kỹ cặn lắng trong nước tiểu có thể cho ta đoán được bản chất sỏi là loại nào.

1. b) Chẩn đoán lâm sàng

Trước tiên phải làm tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu và chụp phim KUB. Khoảng 2/3 trường hợp là sỏi cản quang có thể thấy trên KUB. Sau đó là làm siêu âm thận. Siêu âm giúp phát hiện sỏi thận và đánh giá mức độ ứ nước.

Chụp MSCT scan có thể xác định sỏi và mức độ ứ nước.

Trong phim UIV, đôi khi cần chụp các phim muộn (sau 24 giờ), nhất là trường hợp sỏi không cản quang như sỏi acid uric, hoặc khi sỏi nằm chồng lên các xương cột sống. Chụp phim nghiêng giúp ta phân biệt sỏi niệu với các vôi hóa tĩnh mạch. Chụp phim tư thế nằm sấp giúp phát hiện các trường hợp có bế tắc nhiều. Mặc dù vẫn còn hữu dụng trong một vài trường hợp nhưng dần dần phim UIV được thay thế bằng phim MSCT scan. Chụp MSCT scan thì nhanh, không cần rửa ruột và không dùng thuốc cản quang. Nó giúp xác định chính xác sỏi bể thận và niệu quản.

1. c) Điều trị:

Việc điều trị cơn đau quặn thận cấp phụ thuộc vào kích thước sỏi, vị trí, mức độ bế tắc và tổng trạng bệnh nhân.

❖ Chỉ định các phương pháp điều trị.

Nếu bệnh nhân có nhiễm trùng hoặc bế tắc nhiều cần phải can thiệp ngay. Hoặc bằng cách đặt thông niệu quản lưu, hoặc mở thận ra da bằng cách chọc dò qua da.

Nếu có sỏi nhỏ có thể điều trị bằng cách cho uống nước nhiều và dùng thuốc giảm đau. Sỏi niệu quản có kích thước nhỏ hơn 4mm thì 90% sẽ tự tiểu ra, nếu sỏi lớn hơn 6mm thì khả năng tiểu ra sỏi chỉ khoảng 20%.

Sỏi niệu quản thường hay kẹt tại 3 chỗ: (1) khúc nối bển thận niệu quản, (2) niệu quản bắt chéo động mạch chậu, (3) và chỗ hẹp nhất là khúc nối niệu quản bàng quang. Sỏi nằm ở đoạn trên ít có khả năng được tiểu ra hơn soi với sỏi niệu quản nằm ở đoạn thấp.

♦♦♦ Điều trị nội khoa.

Thường được áp dụng đối với sỏi không gây bế tắc, không gấy triệu chứng, không có nhiễm trùng, kích thước sỏi nhỏ hơn 4mm và nằm ở đoạn thấp của niệu quản.

Bệnh nhân được khuyên uống nhiều nước và rặn mạnh khi đi tiểu, và phải hứng lấy sỏi để phân tích nếu tiểu ra sỏi. Cần chụp phim KUB mỗi tuần để biết độ di chuyển của sỏi. Thường sẽ tiểu ra sỏi sau 4-6 tuần.

♦♦♦ Gắp sỏi qua nội soi.

Thường dùng đối với sỏi nằm thấp mà điều trị nội thất bại (5). Ngày nay người ta thường dùng máy soi niệu quản cứng hoặc mềm để thay thế cho gắp sỏi mù hoặc gấp dưới hướng dẫn của X quang. Ít khi phải nong rộng niệu quản khi ta dùng máy soi có đường kính 7F. Khi đã soi thấy sỏi ta có thể lôi bằng gắp 3 chấu hoặc dùng rọ để gắp sỏi ra. Nếu sỏi lớn ta cần tán sỏi bằng siêu âm, bằng thủy điện lực, bằng khí hoặc bằng Lazer trước khi gắp sỏi ra. Tỉ lệ thành công 95%.

♦♦♦ Tán sỏi ngoài cơ thể.

Trước kia người ta dùng tán sỏi ngoài cơ thể cho các trường hợp sỏi thận (1), ngày nay phương pháp này cũng có thể áp dụng với sỏi niệu quản, nhất là khi sỏi nhỏ hơn 8mm. Trước khi tán sỏi ngoài cơ thể ta có thể đặt hoặc không đặt thông niệu quản lưu. Đối với sỏi nằm ở đoạn thấp của niệu quản, ta đặt bệnh nhân nằm sấp, để dễ xác định sỏi và tránh sự che lấp sỏi bởi xương chậu.

♦♦♦ Phẫu thật nội soi lấy sỏi

Ứng dụng trong các trường hợp sỏi niệu quản trên, sỏi bồn thận đơn giản (2).

♦♦♦ Lấy sỏi thận qua da

Phương pháp này sử dụng cho những trường hợp sỏi trong thận, sỏi nằm bồn thận (4).

♦♦♦ Mổ hở lấy sỏi niệu quản.

Vì các phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, gắp sỏi qua nội soi niệu quản đạt kết quả cao, nên ngày nay người ta ít khi mổ mở lấy sỏi niệu quản.

3.Theo dõi sau điều trị.

– Nên uống nhiều nước, ít nhất là 2 lít mỗi ngày.

– Ăn lạc, ít muối. Ăn ít thịt động vật, nên dùng cá thay thịt.

– Nên ăn nhiều rau tươi.

– Nên uống nhiều nước chanh, cam tươi, bưởi tươi.

– Hạn chế thức ăn dễ tạo sỏi:

1. Bệnh nhân sỏi thận dạng PHOSPHAT cần hạn chế dùng:

1. Ca cao, bơ.
2. Gan, đâu nành.
3. Cá sardine.
4. Cá mồi hộp.

2. Bệnh nhân sỏi thận dạng URATE cần hạn chế dùng:

1. Cật heo, óc.
2. Cá chày.
3. Cá đối.
4. Thịt bê, gan.

3. Bệnh nhân sỏi thận dạng OXALATE cần hạn chế dùng:

1. Củ cải đỏ.
2. Dưa chuột.
3. Hành tây, dâu tây.
4. Trà, hạt tiêu.

4. Bệnh nhân sỏi thận dạng CALCIUM cần hạn chế dùng:

1. Đậu nành, ca cao, sữa, trứng, hạt dẻ.
2. Tôm hùm, sò hến, cua, chocola, quả vải.
3. Rau diếp, phomat, đậu hòa lan, hạnh nhân.
4. Đậu haricot, quả olive.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Andreassen et al., 1997. Andreassen KH, Dahl C, Andersen JT, et al: Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line monotherapy of solitary calyceal calculi. Scand J Urol Nephrol 1997; 31:245-248.
2. Deger et al., 2004. Deger S, Tuellmann M, Schoenberger B, et al: Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy. Scand J Urol Nephrol 2004; 38:263-265.
3. Gaur et al., 2002. Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, et al: Laparoscopic ureterolithotomy: Technical considerations and long-term follow-up. BJU Int 2002; 89:339-343.
4. Kavoussi et al., 1992. Kavoussi LR, Albala DM, Basler JW, et al: Percutaneous management of urolithiasis duringpregnancy. J Urol 1992; 148(pt 2):1069-1071.
5. Harmon et al., 1997. Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, et al: Ureteroscopy: Current practice andlong-term complications. J Urol 1997; 157:28-32.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Điều Trị Vết Thương Thấu Ngực
2. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nang Giáp Lưỡi
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Polyp Trực Tràng
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Rối Loạn Cương Dương

 

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Rối Loạn Cương Dương

1. Định nghĩa

Rối loạn cương dương là tình trạng mất khả năng đạt được và duy trì sự cương dương hữu hiệu để thực hiện một cuộc giao hợp thoả mãn.

Rối loạn cương dương là một rối loạn lành tính nhưng ảnh hưởng lên sức khoẻ, tâm lý, và chất lượng cuộc sống của bản thân và bạn tình

Rối loạn cương dương không chỉ là chỉ số đánh giá chất lượng sống mà còn là biểu hiện sớm của bệnh mạch vành và bệnh lý mạch máu ngoại biên

2. Dịch tễ học

Trong nghiên cứu của MMAS (Massachusetts Male Aging Study), trong độ tuổi từ 40 đến 70, tỉ lệ rối loạn cương dương hoàn toàn tăng 5.1% lên 15%, rối loạn cương dương trung bình tăng từ 17% lên 34%, và rối loạn cương dương nhẹ vẫn giữ khoảng 17%.

Những yếu tố nguy cơ rối loạn cương dương gồm: tổng trạng, đái tháo đường, bệnh tim mạch, các bệnh niệu-dục, các rối loạn tâm thần và tâm lý, các bệnh mạn tính, và tình trạng kinh tế xã hội. Các yếu tố nguy cơ liên quan khác như thuốc lá, dược phẩm, và các rối loạn nội tiết.

3. Nguyên nhân rối loạn cương dương

4.Sơ đồ chẩn đoán

5. Điều trị rối loạn cương dương

Mục tiêu điều trị rối loạn cương dương: xác định nghuyên nhân và điều trị các nguyên nhân có thể điều trị. Rối loạn cương dương luôn kèm theo các yếu tố nguy cơ, lối sống, các thuốc đang sử dụng của bệnh nhân và các bệnh lý toàn thân Điều trị rối loạn cương dương theo các bước sau:

A – Thay đổi lối sống của bệnh nhân và loại bỏ các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân.

B – Điều trị với thuốc hoặc phẫu thuật Bước số 1:

Thuốc ức chế men PDE5

Thuốc tác động qua cơ chế ức chế cGMP trong tế bào và giãn cơ trơn thể hang. Thuốc thường dung nạp tốt và có hiệu quả. Tác dụng phụ nhẹ là nhức đầu, khó tiêu, rối loạn nhẹ màu sắc.

Các nhóm thuốc ức chế PDE5: Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil . Cần lưu ý phối hợp thuốc ức chế PDE5 với các thuốc sau:

• Nitrate

Các nhóm thuốc nitrate (nitroglycerine, isosorbide mononitrate, isosorbite dinitrate) đươợc sử dụng trong điều trị đau thắt ngực, nếu sử dụng đồng thời nhóm thuốc ức chế PDE5 sẽ gây tác dụng tụt huyết áp nghiêm trọng có thể gây tử vong.

• Ức chế alpha

Hầu hết các thuốc ức chế PDE5 đều có tương tác với nhóm thuốc ức chế thụ thể alpha và gây hạ huyết áp tư thế.

– Sildenafil: cẩn trọng khi dùng với nhóm thuốc ức chế thụ thể alpha (đặc biệt daazosin), hạ huyết áp được ghi nhận xảy ra trong vòng 4 giờ sau khi điều trị với thuốc ức chế thụ thể alpha.

– Vardenafil: sử dụng sau khi bệnh nhân đã ổn định huyết áp khi điều trị thuốc ức chế thụ thể alpha.

– Tadalafil: không nên sử dụng khi bệnh nhân sử dụng doxazocin nhưng có thể kết hợp với tamsulosin 0.4mg

• Điều chỉnh liều: với các thuốc chuyển hóa qua CYP34A (ketoconazole, itraconazole, erythromycin, clarithromycin, ritonavir, saquinavir) có thể ức chế chuyển hóa của thuốc ức chế men PDE5. Sử dụng đồng thời sẽ làm tăng nồng độ thuốc ức chế PDE5 trong máu, khuyến cáo nên sử dụng liều thấp.

Dụng cụ ống hút chân không

Đây là một trong 3 cách điều trị chính rối loạn cương dương của Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ (AUA). Đây là một phương pháp không xâm lấn.

Bộ dụng cụ gồm một ống hình trụ và một bộ phận hút mà bệnh nhân trùm lên dương vật tạo áp lực âm để gây cương dương. Duy trì cương dương nhờ vòng dây đàn hồi ở gốc dương vật

Thuận lợi của phương pháp này là dễ sử dụng, giá thành thấp, khá an toàn và khởi đầu tức thì việc điều trị. Bệnh nhân mắc bệnh mạch máu ngoại vi và đái tháo đường không nên dùng phương pháp này.

Lưu ý: hoại tử da dương vật ghi nhận ở những bệnh nhân sử dụng vòng dây đàn hồi trên 30 phút, bệnh nhân không xuất tinh, ghi nhận hiện tượng xuất huyết.

Bước 2: thuốc tiêm thể hang hay đăt niệu đao Thuốc tiêm thể hang

Aprostadil (Prostaglandine E1): là thuốc suy nhất được chấp nhận tiêm vào thể hang để điều trị rối loạn cương dương .

Chú ý không dùng cho bệnh nhân đang sử dụng thuốc MAO, bệnh nhân nhạy cảm với thuốc, bệnh nhân dễ bị cương dương đau dương vật (Bệnh hồng cầu hình liềm, leukemia, đa u tủy). Có thể chỉ định trong một số bệnh như đái tháo đường, xơ vữa động mạch và một số bệnh thần kinh tuỷ sống.

Cơ chế tác dụng của Aprostadil là làm dãn mạch ngoại vi đồng thời làm dãn các cơ trơn do ức chế bài tiết noradrenalin và triệt tiêu sự bài tiết angiotensin.

Alprostadil đơn thuần hay phối hợp với papaverin hoặc phentolamine tiêm vào thể hang. Nhiều nghiên cứu cho thấy phối hợp 3 thuốc có hiệu quả hơn dùng đơn thuần. Liều thấp có thể dùng cho bệnh nhân chấn thương tủy sống, bệnh nhân tiểu đường cần liều cao hơn. Sau khi tiêm 10 phút dương vật sẽ bắt đầu cương dương lên, duy trì trong 30 phút đến 6 giờ.

Biến chứng của tiêm thể hang đã được liệt kê ở trên gồm: máu tụ tại chỗ, đau tại chỗ tiêm, cương dương đau dương vật, xơ cứng dương vật. Trong đó, cương dương đau dương vật là biến chứng nguy hiểm có thể gây xơ hóa thể hang vĩnh viễn. Xơ cứng thể hang là biến chứng xa thường gặp nhất Thuốc đặt niệu đạo

Alprostadil qua ngả niệu đạo: thuốc được đưa vào niệu đạo bằng một bơm nhỏ. Thuốc ngấm qua thể xốp vào thể hang để khởi phát hiện tượng huyết động học gây cương dương. Tuy nhiên số bệnh nhân đạt độ cứng để giao hợp chỉ đạt 30 -65,9%. Thuận lợi của phương pháp này là dễ sử dụng so với tiêm thể hang. Đau dương vật, bỏng rát niệu đạo trong quá trình thuốc thấm là những bất lợi của phương pháp này. Tỷ lệ cương dương dương vật kéo dài < 1%. Nhiễm trùng niệu khoảng 0,2%

Bước 3: Phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo

Là phẫu thuật đặt vào 2 bên vật hang một ống chất dẻo cứng bằng silicone, có chiều dài phù hợp với từng người làm cho dương vật luôn luôn cương dương cứng có thể giao hợp bất cứ lúc nào. Có 2 loại thể hang không bơm phồng được và loại thể hang bơm phồng được.

+ Thể hang giả không bơm phồng được: không thẩm mỹ như loại bơm phồng được.

+ Thể hang giả bơm phồng được: có thẩm mỹ và chức năng tốt. Do thỏa mãn các yếu tố: tính kín đáo và khả năng giao hợp tốt.

Các biến chứng bao gồm: Tỷ lệ nhiễm trùng từ 0.6-8.9%, thường xảy ra trong 3 tháng đầu và dụng cụ không hoạt động .

Điều trị rối loạn cương dương

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ghanem HM, Salonia A, Martin-Morales A. SOP: Physical Examination and Laboratory Testing for Men with Erectile Dysfunction. JSex Med. 2012 Apr 23.
2. Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, et al; Sildenafil Study Group. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. 1998. J Urol 2002 Feb;167(2 Pt 2):1197-203.
3. Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, et al. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor reduction on erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch InternMed. 2011 Nov 14;171(20):1797-803.
4. Hatzichristou D, Rosen RC, Broderick G, et al. Clinical evaluation and management strategy for sexual dysfunction in men and women. JSexMed2004 Jul;1(1):49-57.
5. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999Feb;281(6):537-44.
6. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. The epidemiology of erectile dysfunction: results from the NationalHealth and Social Life Survey. Int J Impot Res 1999 Sep;11(Suppl 1):S60-4.
7. Lue TF, Giuliano F, Montorsi F, et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men. JSexMed2004 Jul;1(1):6-23.
8. Lue TF, Tanagho EA. Physiology of erection and pharmacological management of impotence. J Urol 1987May;137(5):829-36.
9. Wespes E, Amar E, Hatzichristou D, et al. Guidelines on Erectile Dysfunction. Eur Urol 2002 Jan 41(1):1-5.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Điều Trị Ung Thư U Bướu Bàng Quang
2. Điều Trị Vết Thương Thấu Ngực
3. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nang Giáp Lưỡi
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Polyp Trực Tràng

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Polyp Trực Tràng

1. Định nghĩa:

Polyp đại trực tràng là một thuật ngữ mà diễn tả bất kỳ tổn thương nhô ra từ niêm mạc của đại trực trang

2. Phân loại;

2.1. về đại thể: polyp có cuống và không cuống

2.2. Về mô học- thuật ngữ

– Neoplastic polyp (adenomas) có nguy cơ tìm tàng ác tính polyp tuyến ống, polyp tuyến ống nhánh và polyp tuyến nhánh.

– Non Neoplastic; không có nguy cơ ác tính, bao gồm: polyp tăng sản, mô thừa,

lymphoid polyp, Inílamation polyp (polyp hình thành do viêm đại tràng).

❖ Hầu hết ung thư đại tràng phát triển từ neoplastic adenomatous polyp.

❖ Adenoma đơn thuần < 1 cm ít có nguy cơ tiến triển ác tính

❖ Adenomas nguy cơ cao: mô bệnh học là polyp tuyến nhánh; loạn sản mức độ cao; lớn hơn 1cm; hoặc có 3 polyp trở lên.

❖ Adenomas nguy cơ thấp: 1-2 polyp tuyến ống kịch thước < 1cm

❖ Adenomas tiến triển nếu có 1 trong các yếu tố: kích thước ≥ 1cm, tuyến nhánh, dị sản cao.

3. Chẩn đoán và điều trị ban đầu:

– Hầu hết các polyp không triệu chứng, được phát hiện qua tầm soát hay thực hiện chẩn đoán hình ảnh bởi một lý do nào đó. Một số polyp có thể gây chảy máu, hiếm hơn có thể gây bán tắc ruột.

– Polyp đại tràng có thể chẩn đoán dựa vào:

❖ Nội soi đại tràng: là phương tiện thích hợp nhất để phát hiện polyp các kích thước. Nó cho phép sinh thiết hay cắt polyp trong lúc nội soi. Hầu hết polyp có thể cắt ngay trong lúc thực hiện nội soi

Bệnh nhân có polyp đại tràng được phát hiện qua nội soi trực tràng hay chụp đối quan kép nên thực hiện soi toàn bộ đại tràng để tìm kiếm và cắt bỏ những polyp có thể đồng tồn tại ở các vị trí khác.

Quyết định có thực hiện nội soi toàn bộ đại tràng cho những bệnh nhân có polyp < 1cm tùy thuộc vào từng bệnh nhân, dựa vào các yếu tố:

– Tuổi

– Các bệnh lý cùng tồn tại ở bệnh nhân

– Tiền sử y khoa và gia đình về các bệnh lý ung thư

Những bệnh nhân không thể nội soi toàn bộ để tầm soát polyp có thể thực hiện nội soi đại tràng kết hợp với chụp đối quang kép khung đại tràng để phát hiện polyp.

❖ Nội soi đại tràng ảo (CT colonography): có giá trị trong trường hợp bệnh nhân không thể soi đại tràng

Nội soi đại tràng có thể thực hiện lại sau 3 – 6 tháng sau khi cắt polyp, nếu:

– +polyp nhánh lớn

– +nếu bác sĩ nội soi không tin chắc là đã phát hiện hết hay cắt hoàn toàn polyp

4. Các trường hợp cụ thể:

4.1 Polyp: hầu hết các polyp đều có thể cắt thành công qua nội soi tiêu hóa

1. a) Polyp nhỏ Nội soi cắt polyp

Khi soi trực tràng thấy nhiều polyp thì phải sinh thiết và soi toàn bộ khung đại tràng

Polyp tăng sản phát hiện khi soi trực tràng, bản thân nó không là chỉ định để soi toàn bộ đại tràng

1. b) Polyp lớn , không cuống;

– Các polyp không cuống adenomas lớn > 2cm, nội soi cắt polyp. Nội soi lại sau 3 -6 tháng sau cắt để xác định xem có cắt hoàn toàn hay chưa.

– + Nếu polyp còn sót lại, thì nên được cắt hoàn toàn và phải kiểm tra lại sau 3 – 6 tháng. Nếu polyp không được cắt hết hoàn toàn sau 2 lần , bệnh nhân nên được chỉ định điều trị phẫu thuật. Nội soi đánh dấu bằng mực vị trí polyp được cắt trước khi phẫu thuật.

1. c) Polyp lớn, có cuống

Nội soi cắt polyp lớn có cuống. Chỉ nội soi lại sau 3 – 6 tháng nếu bác sĩ nội soi hoặc giải phẫu bệnh không xác định được có cắt hết polyp hoàn toàn hay không.

=> Nếu polyp còn sót lại, sẽ được cắt hết hoàn toàn.

4.2 Polyp ác tính: polyp mà các tế bào ung thư xâm lấn đến lớp cơ niêm (muscularis mucosa)

– Polyp có cuống phân loại Haggitt từ 1 đến 3 cắt polyp bằng nội soi

– Polyp có cuống phân loại Haggitt 4 điều trị giống không cuống. cắt polyp với bờ ít nhất 2cm.

– Các polyp không cuống có nguy cơ di căn hạch cao: xâm lấn đến 1/3 dưới của lớp dưới niêm, xâm lấn mạch máu hạch lympho, tế bào biệt hóa kém và những tổn thương ở 1/3 dưới của trực tràng, tổn thương có bờ cắt < 2cm=> cắt theo nguyên tắc ung thư

– Các trường hợp sau khi nội soi cắt polyp không cần phải điều trị gì thêm:

• Polyp được xác định cắt hết hoàn toàn qua sự xác định của mô bệnh học
• Tế bào không phải là loại biệt hóa kém
• Không xâm lấn mạch máu hay hạch bạch huyết liên quan
• Bờ mặt cắt không tế bào ung thư,

5. Theo dõi sau cắt polyp:

– Sau khi cắt hết hoàn toàn polyp, theo dõi tổn thương polyp ban đầu. Tùy vào tổn thương ban đầu mà thực hiện nội soi đại tràng để theo dõi tại thời điểm

• 3 năm; adenomas có nguy cơ cao
• 5 năm: adenomas có nguy cơ thấp

– Sau lần theo dõi thứ nhất, nếu kết quả ghi nhận không có sự tái phát. Có thể kéo dài thời gian nội soi kiểm tra lên 5 năm ở tất cả các nhóm

– Bệnh nhân được cắt đại tràng hay trực tràng nên được nội soi đại tràng kiểm tra sau 1 năm. Sau đó nếu kết quả không gì bất thường sẽ theo dõi sau 3 năm rồi 5 năm.

Lược đồ: xử trí và theo dõi polyp đại trực tràng

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bruce G. Wolff, et al. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Chapter 25: Polyps. 2007. p.362
2. David a. Lieberman et al.Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2012;143:844-857
3. John H. Bond. Polyp Guideline: Diagnosis, Treatment, and Surveillance for Patients With ColorectalPolyps. The American Journal Of Gastroenterology Vol. 95, No. 11, 2000.p.3053

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Điều Trị U Phế Quản
2. Điều Trị Ung Thư U Bướu Bàng Quang
3. Điều Trị Vết Thương Thấu Ngực
4. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nang Giáp Lưỡi

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nang Giáp Lưỡi

Là một tật bẩm sinh, thường được phát hiện sớm trong thời niên thiếu. Nhưng bệnh cũng gặp ở người lớn, với bệnh cảnh tái phát của những đường dò, nang vùng cổ sau mổ. Phẫu thuật các bệnh này thường khó và kết quả không chắc chắn (dễ tái phát).

1.Sơ lược về phôi học và giải phẫu học:

Là một đường ống và nang bẩm sinh có vị trí ở đường giữa cổ, nguồn gốc từ sự tồn tại của ống giáp lưỡi. Từ cuối tuần thứ 3 của phôi, nơi khoảng giữa của vùng đáy lưỡi xuất hiện lỗ tịt chứa những tế bào nội mạc, là mầm của tuyến giáp. Các tế bào mầm này di chuyển dần xuống phía dưới vùng cổ bằng cách lõm dân từ giữa lỗ tịt, hình thành một đường ống. Ông này chạy dần xuống theo đường giữa cổ, ngang qua sau xương móng và trước các sụn thanh quản. Đến tuần thứ 7, đầu ống cùng các tế bào mầm tuyến giáp dừng lại ở trước khí quản cổ và phát triển thành tuyến giáp. Nếu tiến trình di chuyển xuống phía dưới của các tế bào mầm này không xảy ra hoặc dừng lại bất cứ đâu trên đường đi sẽ hình thành các tuyến giáp lạc chổ. Các tuyến giáp lạc chổ này có thể tồn tại cùng với tuyến giáp chính hay không. Bình thường, đường ống này tự thoái triển sau khi tuyến giáp hình thành. Sự tồn tại của đường ống và sự phát triển đây đó trên đường ống của các tế bào biểu mô tiết nhày hay tế bào giáp là nguồn gốc của đường ống, nang và dò giáp lưỡi.

Có thể có nhiều nang hình thành trên đường dò. Vị trí hay gặp nhất là ngay dưới xương móng, có thể nằm hơi lệch sang 1 bên. Kích thước thường từ 2-4cm đường kính và tăng dần theo thời gian có thể đến 7-8cm. Nang thường lớn lên đột ngột sau một đợt viêm nhiễm cấp tính đường hô hấp trên, đây cũng chính là thời điểm phát hiện nang.

Xác định quan hệ vị trí giữa thân xương móng và đường ống là vấn đề có nhiều bàn cãi, đường ống có thể chạy sau xương móng (30%) hoặc trước thân xương móng hoặc ra sau rồi uốn lượn theo bờ dưới thân xương móng để lên đáy lưỡi qua mặt trước thân xương móng hoặc xuyên thân xương móng.

Đây là nhóm nang và dò giữa cổ. Cần phân biệt với nhóm nang và dò khe mang có vị trí cạnh cổ. Cũng là một tật bẩm sinh không phải hiếm gặp. Tỉ lệ 2% đến 7% tùy theo tác giả.

2.Dấu hiệu và triệu chứng:

Dấu hiệu lâm sàng điển hình:

– Nang và dò ở đường giữa cổ.

– Nang căng, nẩy, phía trên nang là đường ống sờ thấy được dưới da, ống này dẫn lên trên và tiếp xúc với xương móng.

– Nang và đường ống di động cùng với thanh quản khi bệnh nhân nuốt hay thè lưỡi ra.

– Chứa dịch trong suốt, vàng, rất quánh.

– Nếu bị dò ra da, lỗ dò cũng ở đường giữa cổ. Khi đã có dò thì thường không còn nang. Lỗ dò thường mở ra trên vùng sẹo cũ. Ngoài đợt nhiễm trùng, dịch từ đường dò có tính chất như dịch trong nang.

Dấu hiệu cận lâm sàng:

– Siêu âm: dạng nang ít cản âm, giúp phân biệt với các tuyến giáp lạc chổ (dạng đặc)

– CT Scan, MRI: giúp phát hiện những nang nằm trong khối cơ lưỡi, còn gọi là nang giáp lưỡi trong. Dạng này có thể gây khó thở trên trẻ sơ sinh.

– Phóng xạ đồ tuyến giáp và vùng quanh giáp: định vị tuyến giáp chính.

3. Điều trị:

Phẫu thuật Sistrunk:

– Lấy bỏ toàn bộ thành một khối gồm nang, đường ống dưới xương móng, thân xương móng, đường ống trên xương móng, cắt hình ellipse quanh lỗ tịt.

– Đường ống trên thân xương móng được bóc tách nguyên khối trong một dải cơ đáy lưỡi cho đến càng gần lổ tịt càng tốt.

– Cắt thần xương móng, không may khép hai đầu xương còn lại.

Nguy cơ và biến chứng:

– Tái phát. Do còn sót những tế bào thượng mô tiết nhày của đường ống.

> Không cắt thân xương móng: tỉ lệ tái phát trên 33%.

> Mổ lần hai trở đi: tỉ lệ tái phát là 30%.

> Mổ lúc còn viêm cấp: tỉ lệ tái phát là 24%.

> Đã có lỗ dò ra da.

> Phẫu thuật khi bệnh nhân còn nhỏ tuổi.

> Nang bị bể lúc bóc tách.

Mổ đúng theo phương pháp của Sistrunk, tỉ lệ tái phát 4%- 7%.

Dấu hiệu của sự tái phát có thể xuất hiện ngay khi bệnh nhân còn nằm viện hoặc sau nhiều năm, trung bình là 4 tháng: khối mô viêm, nang giả, dò dịch nhày quánh từ vết mổ.

– Tổn thương dây thần kinh thanh quản trên và XII: hiếm, thường xảy ra trong khi mổ những trường hợp tái phát.

– Bít tắc đường thở do sưng, phù nề, tụ máu vùng đáy lưỡi và ngăn giáp – móng – thanh thiệt. Có khi cần mở khí quản.

– Nhiễm trùng.

– Dò nước bọt ra da: hiếm.

Chăm sóc hậu phẫu:

– Làm chẩn đoán mô học bệnh phẩm, chú ý phát hiện các tế bào ác tính tiềm ẩn thường là ung thư tuyến giáp dạng nhú, nhất là trên những bệnh nhân đã được xạ trị ở vùng cổ.

– Dẫn lưu tốt hố mổ.

– Nuôi ăn đường tĩnh mạch trong 48h nếu hạ họng bị mở trong khi mổ.

– Kiểm soát kỹ đường thở, phát hiện máu tụ trong hố mổ kịp thời.

– Kiểm tra giọng nói của bệnh nhân.

– Kháng sinh trị liệu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1) Mai Thế Trạch – Nguyễn Thy Khuê (2003). “Tuyến giáp”, nội tiết học đại cương, Nhà xuất bản y học, trang 131-196

2) Chester Rigway E. (1992), “ ClinicalEvaluation of solitary ThyroidNodule” . Werner and Ingbar’s The Thyroid; (83), pp:966-972

3) Mary jo walker, Diane orlov, (2003) “ ThyroidNodule” American Thyroidphysician vol 67 (3); pp: 59-566

4) Francis S.greenspan. (2003), “The thyroid gland”. Basic and clinal endocrinology; 3. Pp: 193-241

5) Luigi Solbiati. (2003), “ The thyroidgland”. Diagnostic Ultrasoundvol 1 (2):pp:703-728

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Điều Trị Tổn Thương Mạch Máu Ngoại Biên
2. Điều Trị U Phế Quản
3. Điều Trị Ung Thư U Bướu Bàng Quang
4. Điều Trị Vết Thương Thấu Ngực
5. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan

Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Tế Bào Gan

Ung thư gan (UTG) đứng hàng thứ 5 UT thế giới và hàng 1-2 UT ở Việt Nam.

UTG có dự hậu xấu, khoảng 70-80% BN UTG bị xơ gan hay viêm gan mạn do siêu vi viêm gan B hay C.

Chẩn đoán sớm khó khăn do triệu chứng lâm sàng mơ hồ. Do đó hình ảnh học có tính quyết định là CT-scan. Giai đoạn muộn BN nhập viện với tình trạng suy gan, suy kiệt, vàng da…

Điều trị tùy thuộc tình trạng BN, chức năng gan và kích thước khối u. Trong đó cắt gan là điều trị triệt để.

1. Tầm soát UTG:

Siêu âm và đo AFP mỗi 3-6 tháng cho BN có nguy cơ cao: xơ gan, viêm gan do SVB hay SVC.

2. Chẩn đoán:

2.1.Lâm sàng:

– BN có đau ¼ bụng trên (P), có thể có gan to, sụt cân.

– TS nhiễm SVB hay C.

– Giai đoạn muộn có tình trạng suy kiệt, suy gan, vàng da, báng bụng…

2.2.Sinh hóa:

– Công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan (ALT, AST, Bilirubin, Albumin,

Creatinin/ máu.)

– xếp loại giai đoạn UTG theo BCLC (bệnh viện UTG Barcelona)

Giai đoạn	PS	Tình trạng khối u	Chức năng gan (Child-Pugh)
0 (Rất sớm)	0	1 u < 2cm	A
A (sớm)	0	1 u < 5cm hay < 3u và u < 3cm	A – B
B (trung gian)	0	U lớn, nhiều u	A – B
C (tiến triển)	1-2	U mọi kích thước, huyết khối TMC hay di căn ngoài gan	A – B
D (cuối)	3-4	Bất kỳ	C

Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh

Thông số	lđiểm	2 điểm	3 điểm
Bilrubin huyết thanh (mg%)	< 2	2 – 3	>3
Albumin huyết thanh (g%)	< 3,5	2,8 – 3,5	< 2,8
INR	< 1,7	1,71 – 2,2	>2,2
Báng bụng	không	Kiểm soát được bằng thuốc	Khó kiểm soát
Bệnh lý não gan	không	Kiểm soát được bằng thuốc	Khó kiểm soát

Từ 5-6 điểm: Child-Pugh A (xơ gan còn bù). 7-9 điểm: Child-Pugh B (xơ gan mất bù) 10-15 điểm: Child pugh c (xơ gan mất bù).

– AFP thường tăng cao trong 70-80% TH

2.3.Hình ảnh học: tính chất quyết định chẩn đoán.

– CT-scan: hình ảnh khối u tăng quang thì động mạch và thoát quang thì TM cửa. MRI chỉ cần thiết khi UTG nhỏ khó xác định, cần phân biệt u gan khác.

2.4:Chẩn đoán xác định:

– AFP tăng > 400 ng/ml

– CT scan: hình ảnh điển hình trên.

– Sinh thiết kim trong TH không có tiêu chuẩn chẩn đoán trên CT scan.

3.Phác đồ điều trị: 

3.1. Điều trị triệt để:

– Phẫu thuật cắt gan: cắt bỏ phần gan có khối u theo giải phẫu. Tránh suy gan sau mổ bằng cách để lại thể tích gan # 50%. Áp dụng cho Giai đoạn 0, A, B.

– Phẫu thuật ghép gan: theo tiêu chuẩn Milan: 1 u < 5cm hay <3 u, < 3cm.

– Hủy u bằng sóng cao tần hay chích cồn tuyệt đối: cho giai đọan A,B .

3.2. Tác mạch hóa trị (TACE): cho ung thư giai đoạn trung gian.

3.3. Hóa trị nhắm đích:

– Với Sorafenib (250mg) 4 viên/ ngày, áp dụng cho giai đoạn C, tiến xa.

– Điều trị triệu chứng: giảm đau, nâng đỡ tổng trạng, áp dụng cho giai đoạn cuối

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Llovet JM. J. National Cancer Inst. (2008). 100: 698-711
2. Makuuchi M. World J Gastroenterology (2006) 12: 828-829.
3. Maingot’s Abdominal Operation, edition 11^th(2101) The liver . Chapter 7..

4. Sabiston texbook of surgery edition 19^th (2012), The liver. Chapter 54.

5. Schwartz Principal of surgery, edition 9^th(2010) Liver . Chapter 31

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Điều Trị Suy Tuyến Sinh Dục Khởi Phát Muộn
2. Điều Trị Tổn Thương Mạch Máu Ngoại Biên
3. Điều Trị U Phế Quản
4. Điều Trị Ung Thư U Bướu Bàng Quang
5. Điều Trị Vết Thương Thấu Ngực

Điều Trị Vết Thương Thấu Ngực

1. Định Nghĩa:

vết thương gọi là thấu ngực khi có thủng lá màng phổi thành. Tác nhân gây thương tích có thể là hoả khí hay bạch khí. Tùy mức độ xuyên thấu, kích thước, vận tốc di chuyển của vật gây thương tích mà tổn thương một hay nhiều cơ quan và ở những mức độ khác nhau.

2. Vết Thương Phổi-Màng Phổi:

Hay gặp nhất trong vết thương ngực. Chia làm 3 loại: Tràn khí màng phổi kín, hở và có van. 2.1Tràn khí màng phổi kín:

+ Khi vết thương được bít kín ngay bằng tổ chức xung quanh, khoang ngực không bị thông thương với bên ngoài.

+ Lâm sàng có nhiều mức độ: đau ngực, khó thở, suy hô hấp, sốc …

+ X-Quang: xác định lượng khí ít hay nhiều, tụ máu trong nhu mô phổi …

2.2. Tràn Khí Màng Phổi Mở:

+ Khi vết thương làm hở thành ngực, khoang ngực thông thương tự do với bên ngoài.

+ vết thương hở nhỏ: dấu phì phò, khó thở.

+ vết thương hở rộng: khi lớn hơn 3cm, hở trên 2/3 đường kính khí quản, sẽ gây hô hấp đảo chiều và lắc lư trung thất., nhanh chóng suy hô hấp và rối loạn tuần hoàn.

+ X-Quang: có thể kèm tràn máu màng phổi.

2.3. Tràn Khí Màng Phổi Van:

+ vết thương thành ngực hoạt động như 1 cái van, không khí từ ngoài vào mà

không ra được, chỉ theo 1 chiều, làm áp lực tăng nhanh chóng gây chèn ép tim và các cuống mạch, phổi.

+ Khó thở nặng, vật vã, tím tái, sốc.

+ Bên tràn khí âm phế bào giảm, gõ vang, tĩnh mạch cổ nổi, tràn khí dưới da

+ X-quang: Tràn khí màng phổi có thể kèm tràn máu, khí quản bị đẩy lệch, có thể có tràn khí trung thất.

2.4. Tràn Máu Màng Phổi:

+ Hội chứng thường gặp nhất trong vết thương thấu ngực. Nguyên nhân có thể là từ thành ngực hoặc do những cơ quan bên trong.

+ Lâm sàng tùy thuộc vào mức độ mất máu.

+ Đau ngực, khó thở, sốc, ho ra máu khi có tổn thương thông vào đường thở.

+ Hội chứng ba giảm bên có tràn máu, có thể kèm tràn khí màng phổi.

+ Tĩnh mạch cổ nổi khi có chèn ép trung thất, chèn ép tim.

+ Cận lâm sàng: Xquang ngực xác định lượng dịch trong khoang màng phổi, chọc dò xác định máu trong khoang màng phổi. Tùy tổn thương phối hợp mà có chỉ định làm CT Scan, MRI…

3. Vết Thương Tim: Cần cấp cứu khẩn cấp

-Khai thác bệnh sử, tư thế bệnh nhân và đặc điểm của vật gây thương tích cũng giúp cho hướng chẩn đoán.

-Vị trí vết thương trên thành ngực là một yếu tố nghi ngờ có tổn thương ở tim: trong tam giác Kocher hoặt tứ diện giải phẫu của tim. Vết thương sau lưng tới, thượng vị, hoặc bên phải …

-Lâm sàng: hội chứng mất máu cấp hoặc hội chứng chèn ép tim cấp (Tam chứng Beck). -Cận lâm sàng:

• Chụp Xquang ngực thẳng: bóng tim hình giọt nước.
• Siêu âm tim có vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhưng chỉ có thể làm khi huyết động còn ổn định.
• Điện tim: cho thấy giảm điện thế của QRS khi tim bị chèn ép…

4. Vết Thương Các Mạch Máu Lớn Trong Lồng Ngực:

– Là vết thương của các mạch máu thuộc cuống tim, cuống phổi và các nhánh chính của chúng. Cần cấp cứu khẩn cấp như một vết thương tim.

+ Vết thương ngực, khó thở, đau, máu chảy ra ngoài hoặc vào trong lồng ngực.

+ Sốc mất máu.

+ Đôi khi có chèn ép tim cấp do máu chảy vào khoang màng tim.

+ Cận lâm sàng:

– Chụp Xquang ngực thẳng cho thấy trung thất trên giãn rộng trên 8cm hoặc tỉ lệ tim/ngực lớn hơn 0,28.

– Nếu huyết động ổn định: dùng siêu âm chẩn đoán, chụp động mạch, CT Scan, MRI là những phương tiện chẩn đoán chính xác nơi tổn thương.

5. Vết Thương Khí Quản Ngực Và Phế Quản: Không bao gồm khí quản cổ

– Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi và tràn khí dưới da.

– Khó thở nặng, ho và có thể ho ra máu.

– Đặc biệt dẫn lưu khí được hút dưới áp lực và trong nhiều giờ mà phổi không nở.

– Cận lâm sàng: Chụp XQuang ngực cho thấy tràn khí, tràn máu màng phổi và xẹp phổi, CT Scan đa lớp cắt có dựng hình có thể phát hiện được vị trí thủng khí -phế quản, nội soi mềm là phương tiện chẩn đoán xác định.

6. Vết Thương Thực Quản Ngực:

Là loại tổn thương ít gặp do vị trí cơ quan nằm sâu trong trung thất sau.

– Lúc đầu triệu chứng mờ nhạt nhưng khi vào giai đoạn viêm tấy sẽ có đau ngực nhiều, khó thở, không dám nuốt, mạch nhanh, nhiễm trùng tiến triển có thể có nhiễm trùng huyết.

– Nếu lỗ thủng ở vùng 1/3 dưới: đau ở đầu dưới xương ức, thượng vị.

– Nếu thực quản và khí quản bị tổn thương cùng lúc gây rò khí-thực quản: khi ăn hoặc uống là ho sặc sụa, khạc ra thức ăn đồ uống. Nếu lỗ rò nhỏ sẽ không có triệu chứng này.

– Cận lâm sàng: XQuang ngực: thường có tràn khí trung thất ở ngay trên cơ hoành,có thể có tràn khí màng phổi,tràn dịch màng phổi.

– Chẩn đoán xác định bằng chụp thực quản có cản quang hoặc soi thực quản.

7. Vết Thương Ngực-Bụng:

Là loại vết thương có thủng cơ hoành.

– Vị trí vết thương và tìm hiểu hướng đi của vật gây thương tích giúp chẩn đoán.

– Sốc là thường gặp, đau ngực, khó thở, ho khạc ra máu, tràn khí hoặc máu màng phổi.

– Triệu chứng của vết thương bụng: Đau bụng, xuất huyết trong ổ bụng, viêm phúc mạc…

– Thoát vị các tạng ở bụng lên ngực gây rối loạn hô hấp và tuần hoàn nặng, nhanh chóng.

– Cận lâm sàng: XQuang ngực, Xquang bụng không hoặc có chất cản quang, siêu âm và CT Scan là những phương tiện chẩn đoán hiệu quả.

– Nội soi ổ bụng.

8. Nguyên Tắc Điều Trị:

Nguyên tắc điều trị nói chung không khác trong điều trị cấp cứu ngoại khoa chấn thương ngực kín.

8.1.Vết Thương Ngực Hở Rộng:

– Ở tuyến sơ cứu dùng băng, gạc tẩm Vaseline đắp kín lỗ hổng rồi băng lại và bên ngoài dán băng kéo kín không để không khí lọt qua và chuyển ngay về tuyến điều trị chuyên khoa.

– Nguyên tắc là phải khâu kín thành ngực, nếu khẩn cấp chỉ cần khâu da trước.

– Kĩ thuật mổ: có thể dùng kĩ thuật chuyển vạt cơ, khâu treo cơ hoành hoặc dùng mảnh ghép nhân tạo. Phối hợp kiểm tra những cơ quan trong khoang ngực khi mở ngực do vết thương ngực hở rộng.

8.2. Mở Ngực Cấp Cứu:

– Khi chẩn đoán có vết thương tim, vết thương mạch máu lớn trong lồng ngực, vết thương ngực hở rộng, vết thương ngực gây tràn khí có van.

– Rách khí-phế quản: tốt nhất là được xử trí trong vòng 24 giờ đầu sau khi bị thương.

– Vết thương thủng cơ hoành nếu chưa có chỉ định mở ngực thì thông thường mở bụng để kiểm tra tổn thương trong khoang bụng và khâu cơ hoành qua đường mở bụng.

8.3. Vết Thương Thủng Thực Quản Đến Muộn:

– Đã nhiễm trùng rõ, viêm tấy, tụ mũ. Mục đích lúc này không phải là khâu trực tiếp mà mở ngực loại bỏ mô hoại tử, ổ nhiễm trùng, rửa liên tục bằng nước sinh lí có pha Betadine.

– Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch và qua sonde dạ dày, đặt sonde mũi thực quản đễ tránh không cho nước bọt chảy qua chỗ vết thương và yêu cầu bệnh nhân khạc ra không nuốt nước bọt.

– Khi hết nhiễm trùng trung thất, bệnh nhân ổn định mổ tạo hình thực quản.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Điều Trị Phẫu Thuật Ngoại Khoa Ung Thư Đại Tràng Trực Tràng
2. Điều Trị Suy Tuyến Sinh Dục Khởi Phát Muộn
3. Điều Trị Tổn Thương Mạch Máu Ngoại Biên
4. Điều Trị U Phế Quản
5. Điều Trị Ung Thư U Bướu Bàng Quang

Điều Trị Ung Thư U Bướu Bàng Quang

Phân Loại TNM (2009)

T – Bướu Nguyên Phát

TX không đánh giá được T0 không bướu

Ta carcinom khu trú ở niêm mạc Tis (CIS) Carcinoma in situ: carcinom phẳng T1 chân bướu đến lớp dưới niêm T2 xâm lấn cơ

T2a xâm lấn lớp cơ nông (lớp trong)

T2b xâm lấn lớp cơ sâu (lớp ngoài)

T3 ra ngoài lớp cơ, ngoài bàng quang T3a vi thể

T3b đại thể (khối u ngoài bàng quang)

T4 xâm lấn tuyến tiền liệt, tử cung, âm đạo, thành chậu

T4a xâm lấn tuyến tiền liệt, tử cung, âm đạo

T4b xâm lấn thành chậu

N – Hạch Bạch Huyết

NX không đánh giá được

N0 chưa di căn hạch

N1 di căn 1 hạch tại vùng chậu (hạ vị, bịt, trước thiêng, chậu ngoài)

N2 di căn nhiều hạch tại vùng chậu (hạ vị, bịt, trước thiêng, chậu ngoài)

N3 di căn hạch quá vùng chậu

M – Di Căn Cơ Quan

MX không đánh giá được

M0 chưa di căn cơ quan khác

M1 có di căn cơ quan khác

Phân Loại Bướu Chưa Và Đã Xâm Lấn Cơ

Bướu chưa xâm lấn cơ (bướu nông): Ta, T1, CIS

Bướu đã xâm lấn cơ (bướu sâu): T2, T3, T4

Phân Loại Mô Hoc WHO (1973 Và 2004)

WHO 1973

Bướu dạng gai niệu mạc

Grade 1: biệt hóa tốt

Grade 2: biệt hóa vừa

Grade 3: biệt hóa kém WHO 2004 Sang thương phăng

Tăng sản

Phản ứng không điển hình Dị sản niệu mạc

Bướu phang: CIS (carcinom phang)

Bướu dạng gai Lành tính

Bướu dạng gai tiềm năng hóa ác thấp (PUNLMP, Papillary urothelial neoplasms of low malignant potential)

Carcinom niệu mạc dạng gai grade thấp Carcinom niệu mạc dạng gai grade cao

BƯỚU CHƯA XÂM LẤN CƠ (BƯỚU NÔNG)

Chẩn Đoán

1. Bệnh sử: chú ý đến thói quen (hút thuốc) và nghề nghiệp. Khai thác tất cả các triệu chứng của đường tiết niệu dưới, chú ý đến triệu chứng tiểu máu.
2. Siêu âm thận và bàng quang. CT scan, Xquang có cản quang (UIV) chỉ nên thực hiện trong môt số trường hợp chọn lọc (ví dụ: bướu ở vung tam giác bàng quang)
3. Soi bàng quang thực hiện trong tất cả các trường hợp nếu có nghi ngờ đến bướu bàng quang
4. Khi soi bàng quang phải mô tả tất cả các bất thường thấy được. Nếu có bướu đại thể, cần ghi nhận vị trí, kích thước, số lượng, hình dạng. Nên vẽ lại so đồ: chú ý đến các vị trí như đỉnh, các mặt thành trước, thành sau, 2 thành bên, vùng tam giác, 2 lỗ niệu quản, cổ bàng quang, niệu đạo sau, tuyến tiền liệt.

Hình ảnh sơ đồ các vị trí cần ghi nhận

Cắt Đốt Nội Soi (TURBT)

1. Là phương pháp điều trị cơ bản đối với bướu chưa xâm lấn cơ
2. Trước khi đặt máy: khi bệnh nhân đã được gây tê-mê, phải thăm khám kỹ bằng ấn chẩn 2 tay sau khi đã lấy hết nước tiểu ra khỏi bàng quang.
3. Trước khi cắt đốt: quan sát từ niệu đạo vào đến trong bàng quang, tất cả các vị trí nghi ngở, ghi nhận lại sơ đồ. Sinh thiết những vị trí nghi ngờ.
4. Đối với bướu có kích thước < 1 cm, cắt đốt lấy bướu nguyên khối, có lớp cơ trong mẫu bệnh phẩm
5. Đối với bướu có kích thước > 1 cm, có thể cắt đốt từng phần bướu, cần có lớp cơ trong mẫu bệnh phẩm
6. Khi có bướu tại vùng tam giác và cổ bàng quang thì cần phải sinh thiết thêm tại niệu đạo sau
7. Nên có máy soi huỳnh quang (fluorescence-guided-PDD) kiểm tra lại và hướng dẫn sinh thiết nếu thấy hoặc nghi ngờ có hiện diện của CIS
8. Các mẫu bệnh phẩm phải để riêng biệt, đánh dấu các vị trí trên sơ đồ trước khi gửi thử GPB
9. Cắt đốt lập lại trong vòng 2 – 6 tuần trong các trường hợp sau:

+ Không có lớp cơ trong bệnh phẩm

+ CIS, T1, biệt hóa kém (G3)

Phân Nhóm Nguy Cơ

1. Nguy cơ thấp

Tiên phát, một bướu, Ta, G1 (low grade), < 3 cm, không có hiện diện CIS

2. Nguy cơ trung bình

Không thể xắp vào (ở giữa) 2 nhóm kia

3. Nguy cơ cao

• T1
• G3
• CIS
• Nhiều bướu và tái phát
• Ta G1G2 kích thước > 3 cm

4. Nguy cơ rất cao

• T1G3 kết hợp CIS, có nhiều bướu hay kích thước lớn > 3cm, bướu tái phát, ở vị trí niệu đạo sau
• Tái phát sau đêì trị hỗ trợ bằng BCG

Điều Trị Hỗ Trợ Sau Cắt Đốt Bướu

1. Điều trị hỗ trợ phải dựa trên kết quả phân loại nhóm nguy cơ
2. Hóa trị tại chỗ (thuốc bơm vào bàng quang) chu phẫu : nhóm nguy cơ thấp và trung bình. Chống chỉ định nếu thủng bàng quang hoặc không cầm màu tốt
3. Nhóm nguy cơ thấp : chỉ cần 1 lần duy nhất (chu phẫu)
4. Nhóm nguy cơ trung bình : cần tiếp tục hóa trị tại chỗ trong tối đa 1 năm bằng hóa chất hay BCG. Nếu sử dụng BCG thì phải thực hiện tối thiểu 2 tuần sau cắt đốt và khi chắc chắn tổn thương tại bàng quang đã lành hẳn
5. Nhóm nguy cơ cao : cần tiếp tục điều trị miễn nhiễm tại chỗ trong 1-3 năm bằng BCG
6. Chống chỉ định BCG : đang bị, đang điều trị lao hệ tiết niệu hay lao tại các cơ quan khác. Đang nhiễm trùng hệ tiết niệu. Tiểu máu đại thể. Thể trạng kém.
7. Chưa có phác đồ thật chuẩn (về số lần và thời gian giữa 2 lần bơm) cho hóa trị tại chỗ. Hiện có thể sử dụng Doxorubicin, Epirubicin hay Mitomycin C với liều 40 – 50 mg cho mỗi lần bơm thuốc. Có thể sử dụng nước cất hay NaCl 0,9% để pha thuốc. Chú ý đến nồng độ và pH dung dịch khi pha . Thời gian giữ thuốc trong báng quang từ 1-3 giờ.

Cắt bàng quang tận gốc : nhóm nguy cơ rất cao

BƯỚU XÂM LẤN CƠ (BƯỚU SÂU)

Cắt bàng quang tận gốc : là phương pháp điều trị cơ bản

Tùy thể trạng bệnh nhân, tuổi, tình trạng chức năng thận, đã từng mổ hay có bệnh lý trên hệ tiêu hóa không, và ý muốn chủ quan của bệnh nhân, thì sau cắt bàng quang có thể chọn lựa một trong các phương thức chuyển lưu nước tiểu sau :

Chuyển lưu không kiểm soát :

+ Đem 2 niệu quản ra da

+ Ông hồi tràng hay ống đại tràng

Chuyển lưu có kiểm soát :

+ Túi hồi tràng, hồi-manh tràng, đại tràng

+ Bàng quang trực vị

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Điều Trị Bệnh Túi Thừa Đại Tràng
2. Điều Trị Phẫu Thuật Ngoại Khoa Ung Thư Đại Tràng Trực Tràng
3. Điều Trị Suy Tuyến Sinh Dục Khởi Phát Muộn
4. Điều Trị Tổn Thương Mạch Máu Ngoại Biên
5. Điều Trị U Phế Quản

Điều Trị U Phế Quản

1. Lâm Sàng:

– Ho ra máu.

– Đau ngực.

– Khó thở.

– Sụt cân, ăn kém ngon.

– Viêm phổi tái đi tái lại.

– Hội chứng tĩnh mạch chủ trên: phù mặt, cổ, 2 tay kèm tím tái, tuần hoàn bàng hệ ở ngực, lưng.

– Liệt thần kinh hoành, thần kinh quặt ngược, hội chứng Hornet.

2. Cận Lâm Sàng:

2.1. Các Xét Nghiệm Giúp Chẩn Đoán Xác Định:

– Xquang phổi: có khối mờ nghi ngờ u.

– CT Scan ngực.

– Nội soi phế quản.

– FNA qua da: chọc hút xuyên thành ngực bằng kim nhỏ mù hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT Scan ngực đối với những khối u lớn nằm sát thành ngực.

2.2. Các Xét Nghiệm Đánh Giá Giai Đoạn Bệnh:

– CT Scan ngực: đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, màng phổi.

– Siêu âm bụng hoặc chụp CT Scan bụng: đánh giá di căn gan, thượng thận.

– Chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi (nếu có tràn dịch màng phổi) xét nghiệm sinh hóa, tế bào lạ (cell block).

– X quang xương: đánh giá có hủy xương nếu đau nhức xương.

– Xạ hình xương: nếu đau nhức xương hoặc có tăng alkaline phosphatase máu.

– CT Scan não khi bệnh nhân có biểu hiện bất thường hệ thần kinh trung ương.

– MRI: ít có vai trò trong chẩn đoán, ngoại trừ đánh giá xâm lấn tủy sống, di căn đốt sống.

– PET: độ chính xác cao trong chẩn đoán và đánh giá giai đoạn ung thư phổi. Không nên chỉ định thường qui đối với u phổi giai đoạn sớm vì phẫu thuật giúp đánh giá giai đoạn chính xác nhất.

– Soi trung thất: đánh giá di căn hạch giai đoạn N2 hay N3 để giúp quyết định phẫu thuật, đặc biệt đối với các trường hợp không xác định được qua chụp CT Scan ngực hoặc PET.

– Soi màng phổi: trong trường hợp tổn thương dày màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi nghi ngờ ác tính mà sinh thiết màng phổi mù không xác định được.

– Mở lồng ngực: cho các trường hợp không đánh giá được trước mổ.

2.3. Các Xét Nghiệm Khác:

Tumor marker: CEA,TPA. Có độ nhạy cảm và đặc hiệu thấp nên không dùng để truy tầm ung thư và không có ý nghĩa chẩn đoán sớm mà chỉ để theo dõi diễn tiến của K phế quản.

3. Phân Chia Giai Đoạn Bệnh: Theo TNM

3.1. Phân Chia Giai Đoạn Ung Thư Phổi Không Phải Tế Bào Nhỏ:

T(khối u)	N(hạch)	M(di căn)	Giai đoạn
T1: u < 3cm	N0: chưa di căn hạch	M0: chưa di căn xa	IA
			IB
T2: u > 3cm, u PQ gốc cách carina > 2cm, xâm lấn màng phổi tạng, rốn phổi, xẹp phổi 1 phần
T1	N1: hạch rốn phổi cùng	M0	IIA
T2	bên		IIB
T3: u phế quản gốc cách carina <2cm, xâm lấn màng phổi thành, cơ hoành, màng tim, màng phổi trung thất, xẹp phổi toàn bộ	N0		IIB
T3	N1	M0	IIIA
T1	N2: hạch trung thất cùng
T2	bên, hạch dưới carina
T3
T4: u xâm lấn trung thất, tim,	N0	M0	IIIB
mạch máu lớn, khí quản, thực	N1
quản, cột sống, carina, tràn dịch màng phổi ác tính.	N2
Bất kì T	N3: Hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch thượng đòn
Bất kì T	Bất kì N	M1: có di căn xa	IV

3.2. Phân Chia Giai Đoạn Đối Với Ung Thư Phổi Tế Bào Nhỏ:

1. a) Giai đoạn còn khu trú: khối u khu trú ở 1 bên lồng ngực, trong 1 trường hợp xạ trị.
2. b) Giai đoạn lan tỏa: Khối u đã có di căn xa hay có tràn dịch màng phổi do ung thư.

4. Điều Trị:

4.1. Điều Trị Ung Thư Phổi Không Phải Tế Bào Nhỏ:

Giai đoạn	Điều trị
I	Phẫu thuật cắt thùy phổi
II
IIIA chưa lan rộng	Phẫu thuật + xạ trị sau mổ
IIIA lan rộng (N2)	Hóa trị 2-3 chu kỳ trước mổ + phẫu thuật
IIIB, IV	Hóa trị hoặc điều trị nâng đỡ

4.2. Điều Trị Ung Thư Phổi Tế Bào Nhỏ:

Giai đoạn	Điều trị
Khu trú	Đa hóa trị (6 đợt) + xạ trị lồng ngực + xạ trị dự phòng não (trường hợp đáp ứng hoàn toàn)
Lan tỏa	Đa hóa trị

5. Kế Hoạch Theo Dõi:

– Bệnh nhân u phổi giai đoạn sớm sau mổ cần theo dõi chụp Xquang phổi định kỳ mỗi 3 tháng để phát hiện tái phát.

– Bệnh nhân đang điều trị hóa chất, được theo dõi công thức máu sau hóa trị vào ngày 10 và ngày 15, kiểm tra chức năng gan, thận, công thức máu trước mỗi đợt hóa trị,và theo dõi triệu chứng sốt.

– Hoãn hóa tri lại 1 tuần nếu Neutrophil <1500 hay tiểu cầu <100000

6. Chiến Lược Phòng Bệnh:

– Khuyên mọi người không hút thuốc lá vì thuốc lá được xem là yếu tố quan trọng nhất gây ra ung thư phổi.

– Cải thiện môi trường sống.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phòng Ngừa, Chẩn Đoán, Xử Trí Nhiễm Khuẩn Trong Thông Niệu Đạo – Bàng Quang
2. Điều Trị Bệnh Túi Thừa Đại Tràng
3. Điều Trị Phẫu Thuật Ngoại Khoa Ung Thư Đại Tràng Trực Tràng
4. Điều Trị Suy Tuyến Sinh Dục Khởi Phát Muộn
5. Điều Trị Tổn Thương Mạch Máu Ngoại Biên

Tổn Thương Mạch Máu Ngoại Biên

1. Đại Cương:

– Tổn thương mạch máu ngoại biên (tổn thương mạch máu ngoại biên) là 1 cấp cứu ngoại khoa.

– tổn thương mạch máu ngoại biên là loại tổn thương nặng cần được sơ cứu tốt, phẫu thuật kịp thời, đúng kỹ thuật mới có khả năng cứu sống và phục hồi lại sức lao động cho nạn nhân.

– Tác nhân gây tổn thương: Trong thời chiến chủ yếu là mảnh hỏa khí, trong thời bình chủ yếu là vật sắc nhọn và chấn thương kín.

2. Triệu Chứng Và Chẩn Đoán:

2.1. Triệu Chứng Lâm Sàng:

– Tùy theo thương tổn động mạch hay tĩnh mạch, tổn thương mạch máu có thông ra ngoài da hay không mà triệu chứng lâm sàng có những biểu hiện khác nhau:

• Có vết thương trên đường đi của mạch máu.
• Máu chảy nhiều qua vết thương.
• Có khối máu tụ (có thể đập theo nhịp mạch).
• Biểu hiện thiếu máu cấp tính phần chi ở xa:

* Đầu chi lạnh, tái.

* Mất vận động.

* Rối loạn hay mất cảm giác.

• Khi đến chậm có thể biểu hiện hoại tử chi rõ: Đầu chi tím đen hay nổi bông (có chổ trắng bợt xen lẫn tím bầm).
• Biểu hiện mất máu toàn thân: niêm nhạt, mạch nhanh, huyết áp tụt…

2.2. Triệu Chứng Cận Lâm Sàng:

– Xét nghiệm về huyết học có tình trạng mất máu (hồng cầu, huyết sắc tố giảm.)

– Siêu âm Doppler mạch máu: thấy chỗ mạch máu tổn thương, khối máu tụ, giảm hoặc mất tuần hoàn đoạn xa.

– Chụp mạch máu có cản quang.

• Với siêu âm Doppler kết quả chẩn đoán đúng chỉ khoảng 70-80%.
• Chụp động mạch với máy DSA cho kết quả tốt. Nó giúp đánh giá đúng vị trí, giúp cho cuộc mổ thuận lợi hơn.
• Nếu không có DSA, có thể chụp ngay trong lúc mổ với máy XQuang di động thông thường.
• Chụp MSCTA dựng hình là phương tiện chẩn đoán không xâm nhập, cho chẩn đoán rất tốt, xác định đúng vị trí và loại tổn thương.
• Trong 1 số trường hợp nghi ngờ có tổn thương mạch máu ngoại biên mà không có điều kiện chụp mạch thì phải mổ thăm dò kiểm tra sự toàn vẹn của mạch máu.

3. Điều Trị Các Tổn Thương Mạch Máu Ngoại Biên:

3.1. Sơ Cứu Kỳ Đầu: với 2 mục đích:

– Cầm máu tạm thời:

• Gập chi tối đa (trong các trường hợp tổn thương mạch máu ở gần khoeo chân hay khuỷu tay).
• Dùng tay chèn lên trên đường đi của mạch máu ở đầu gần.
• Băng ép có trọng điểm: là loại băng ép có độn thêm 1 cục gạc hay 1 cuộn băng lên đúng vị trí chảy máu để tăng hiệu quả cầm máu.

Đối với vết thương mạch máu vùng cổ khi băng ép có trọng điểm cần có 1 nẹp gỗ ở phía đối diện để có hiệu quả cầm máu đồng thời không làm ngạt thở nạn nhân.

• Garo: dùng 1 băng bằng cao su quấn phía trên và sát vết thương sau đó siết chặt. Đây là biện pháp cầm máu tạm thời tốt nhưng có thể gây hoại tử chi nếu để muộn không mổ kịp thời. Chỉ nên garo trong 1 số trường hợp đặc biệt sau:

* Chi đã cắt cụt tự nhiên sau khi bị thương.

* Chi bị dập nát không thể bảo tồn.

* Garo trước để chuẩn bị cho phẫu thuật tránh chảy máu trong mổ.

– Chống sốc:

• Truyền máu và các dịch thay thế máu.
• Nẹp chi nếu có gãy xương.
• Làm thông đường khí đạo, thở oxy và các biện pháp chống sốc khác …

3.2. Điều Trị Phẫu Thuật Các Tổn Thương Mạch Máu Ngoại Biên:

– Chọn phương pháp vô cảm tủy trường hợp cụ thể mà gây mê, tê tại chỗ hoặc tê vùng.

– Chọn đường mổ: Thuận lợi cho phẫu thuật viên và người gây mê

– Chọn loại phẫu thuật: Mục đích của phẫu thuật là cầm máu cứu sống bệnh nhân và phục hồi lại chức năng của cơ thể:

• Cột thắt các mạch máu: chỉ dùng trong các trường hợp khi cột các mạch máu này nguy cơ hoại tử chi ít hoặc không đáng kể. Cần theo dõi kỹ để tránh dẫn tới cắt cụt chi.
• Phục hồi lưu thông dòng máu: cố gắng thực hiện nếu có điều kiện.

* Khâu bên.

* Nối mạch.

* Ghép mạch (tĩnh mạch tự thân hoặc mảnh ghép nhân tạo)

• Nối chi: Trong 1 số trường hợp đến sớm, phần chi thể đứt rời còn tốt và được đặt trong túi ướp đá lạnh.
• Cắt cụt chi: được chỉ định trong trường hợp:

* Chi dập nát nhiều không thể bảo tồn.

* Chi bị hoại tử do garo lâu.

* Khi phẫu thuật không hiệu quả khiến chi bị hoại tử.

3.3. Biến Chứng Sau Mổ:

– Nhiễm trùng và chảy máu thứ phát (2-4%), thường thì vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau mổ. Phải mổ lại cột 2 đầu mạch máu tổn thương.

– Suy thận cấp: thường biểu hiện ở các trường hợp đến muộn chi đã hoại tử cần lọc máu ngoài thận, cắt cụt chi, hay cắt lọc sớm các mô hoại tử.

– Hoại tử chi sau phẫu thuật cột mạch, phục hồi lưu thông hay nối chi: cần phải theo dõi và cắt cụt sớm.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Điều Trị Phình Động Mạch Chủ Bụng
2. Phòng Ngừa, Chẩn Đoán, Xử Trí Nhiễm Khuẩn Trong Thông Niệu Đạo – Bàng Quang
3. Điều Trị Bệnh Túi Thừa Đại Tràng
4. Điều Trị Phẫu Thuật Ngoại Khoa Ung Thư Đại Tràng Trực Tràng
5. Điều Trị Suy Tuyến Sinh Dục Khởi Phát Muộn