Category: Phác Đồ Điều Trị – Bệnh Viện Bình Dân

Điều Trị Suy Tuyến Sinh Dục Khởi Phát Muộn

1. Định Nghĩa

Suy tuyến sinh dục khởi phát muộn có triệu chứng là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa thường có liên quan đến tuổi. Đặc trưng với sự suy giảm nồng độ androgen trong máu, có hoặc không có sự thay đổi tính nhạy cảm của các receptor androgen. Nó có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan gây ảnh hưởng rõ rệt đến chất lượng cuộc sống.

Suy chức năng tuyến sinh dục là một phần của tiến trình lão hóa bình thường. Ở nam, suy tuyến sinh dục khởi phát muộn không xảy ra với mỗi người và có biểu hiện lâm sàng rất kín đáo. Hơn nữa, giữa các cá nhân có sự khác nhau rõ rệt về tuổi khởi phát, mức độ và tốc độ suy giảm adrogen theo tuổi.

Biểu hiện lâm sàng của suy tuyến sinh dục khởi phát muộn rất đa dạng. Trong đó, với testosterone thay thế, người bệnh được những lợi ích như sau:

Hệ thống/chức năng	Tiến trình lão hóa	Đáp ứng với testosteron
Chức năng cương	Giảm	Cải thiện
Ham muốn tình dục	Giảm	Cải thiện
Tâm trạng/nhận thức	Không thay đổi/Giảm	Chưa được chứng minh
Mệt mỏi/mất động lực	Giảm	Cải thiện
Rối loạn giấc ngủ	Không thay đổi/Tăng	Không thay đổi
Nhận thức không gian	Giảm	Chưa được chứng minh
Vận mạch (đỏ bừng)	Tăng	Giảm/Xấu đi
Chất lượng cuộc sống	Giảm	Cải thiện
Hematocrit	Giảm	Tăng
Sản xuất leptin	Tăng	Giảm/Xấu đi
LDL và HDL cholesterol	Không thay đổi	Giảm/Xấu đi
Khối lượng mỡ	Tăng	Giảm/Xấu đi
Khối lượng cơ	Giảm	Tăng
Trọng lượng xương	Giảm	Tăng
Thay đổi lông, tóc	Giảm	Không thay đổi

2. Điều Trị Suy Tuyến Sinh Dục Khởi Phát Muộn Có Triệu Chứng

Biểu hiện lâm sàng của suy tuyến sinh dục khởi phát muộn thường không đặc hiệu, một vài biểu hiện có thể đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường hơn là dùng hormone sinh dục thay thế như:

+ Thay đổi lối sống (ngừng thuốc lá, cai rượu…): nên khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân. Tuy nhiên, thay đổi lối sống đôi khi chỉ làm giảm triệu chứng từng đợt.

+ Chế độ ăn thích hợp và luyện tập thể dục: giúp giảm béo phì, tăng sức bền cơ bắp và mang lại tinh thần sảng khoái.

+ Biphosphonate: giúp giảm loãng xương, chống trầm cảm, nên sử dụng ở những bệnh nhân lo lắng, bồn chồn.

Trong hầu hết trường hợp, khi đã xác định suy tuyến sinh dục khởi phát muộn, dùng testosterone thay thế giúp cải thiện đáng kể các triệu chứng. Kết quả sẽ tốt hơn nếu kết hợp thay đổi lối sống.

Theo một nghiên cứu hồi cứu (Tomlinson, 2001) cho thấy: tỷ lệ tử vong (đã chuẩn hóa) ở người suy tuyến sinh dục không điều trị cao hơn so với nhóm được điều trị với hormone sinh dục và chăm sóc sức khỏe tốt.

Các lựa chọn điều trị testosterone

Các chế phẩm testosteron thường dùng:

Đường dùng	Hoạt chất	Liều lượng	Ghi chú
Tiêm	Testosterone cypionate	200-400 mg mỗi 3-4 tuần	Trên mức sinh lý, gây hiệu ứng Roller -Coaster
	Testosterone enanthate	200-400 mg mỗi 4 tuần	Trên mức sinh lý, gây hiệu ứng Roller -Coaster
	Testosterone propionate 30 mg + Testosterone phenylpropionate 60 mg + Testosterone isocaproate 60 mg + Testosterone decanoate 100 mg	250 mg mỗi 3 tuần
	Testosterone undecanoate	1000 mg mỗi 12-14 tuần	Nồng độ ổn định
Uống	Viên ngậm	30mg mỗi 2 ngày	Bất tiện
	Methyltestosterone	10 – 30mg mỗi ngày	Độc cho gan
	Testosterone undecanoate	120-160 mg mỗi ngày
Ngoài da	Testosterone patch	5 mg mỗi ngày	Kích ứng da
Ngoài da	Testosterone gel	5-10g/ngày	Dung nạp tốt

Ngoài ra, còn có những chế phẩm testosterone khác, sử dụng theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Tiêm bắp

Tiêm bắp testosterone có tác động kéo dài và đạt đến nồng độ đỉnh khoảng 72 giờ. Lượng dihydrotestosterone thường bình thường nhưng nồng độ estradiol cao ở một số trường hợp.

Trong vài ngày đầu sau khi tiêm thuốc, nồng độ testosterone có thể dưới mức sinh lý. Thường tiêm mỗi 10 – 21 ngày sẽ đạt được nồng độ testosterone bình thường.

Dạng Uống

Một số chế phẩm dạng uống có tác dụng giống như androgen nhưng có thể thay đổi nồng độ các lipid và nguy cơ độc cho gan. Khi dùng testosterone undecanoate, nồng độ dihydrotestosterone có thể dưới mức sinh lý. Nên dùng trong bữa ăn và chia 2 lần trong ngày. Dạng ngâm

Đặt miếng thuốc dính vào niêm mạc hàm trên. Để làm giảm kích ứng tại chỗ (khoảng 9% các trường hợp) vùng đặt thuốc nên được thay đổi.

Dạng Ngoài Da

Testosterone thấm qua da có dạng miếng dán hoặc gel. Cả hai dạng có thể dẫn đến nồng độ testosteron trong huyết thanh bình thường và lượng estradiol và dihydrotestosterone bình thường. Miếng dán bất tiện do chúng nhìn thấy được và gây kích ứng da. Testosteron dạng gel dễ dung nạp hơn vì kích ứng da ít nhất.

Ảnh hưởng của Testosteron

Thay thế testosterone sẽ dẫn các tác động tích cực khác nhau, bao gồm:

Thành phần cơ thể và sức bền

Các nghiên cứu hiện nay cho thấy thành phần cơ thể thay đổi khi điều trị với testosterone. Khối mỡ ở nam giới cao tuổi thay đổi giống như bệnh nhân nam suy tuyến sinh dục trẻ tuổi, nhưng khối cơ và sức bền thì thay đổi ít hơn.

Xương

Testosterone làm giảm tỷ lệ thoái biến xương và làm tăng tỷ trọng xương, đặc biệt là xương sống.

Tim Mạch

Testosterone làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở nam giới: ảnh hưởng các lipoprotein (giảm cholesterol và LDL), trương lực mạch máu, các trị số tiểu cầu, hồng cầu và tiến trình xơ vữa. Chức năng tình duc: ham muốn tình dục và rối loạn cương + Ham muốn tình duc

Nam giới suy tuyến sinh dục thường giảm ham muốn tình dục. Tuy nhiên, nồng độ androgen huyết thanh đủ để ham muốn tình dục khác nhau giữa các cá nhân và phụ thuộc vào yếu tố tâm lý và môi trường. Giảm ham muốn tình dục và lượng testosterone thấp là chỉ định rõ ràng cho điều trị.

+ Rối loạn cương

Cần lượng testosteron phù hợp cho cơ chế đáp ứng cương của dương vật: sản xuất nitric oxide synthase, phóng thích nitric oxide, và sự tăng tổng hợp chu kỳ guanine monophosphate dẫn đến giãn các tiểu động mạch và cơ trơn. Khi lượng adrogen giảm thấp, tiến trình này sẽ không hoàn chỉnh. Mức androgen cần thiết để duy trì tiến trình này vẫn chưa được xác định cụ thể, tuy nhiên chắc chắn khác nhau giữa người này với người khác.

Tác dụng phụ của việc điều trị testosterone

Chống chỉ định tuyệt đối trong điều trị testosterone: người có ung thư tuyến tiền liệt hoặc ung thư vú.

Sử dụng testosterone có thể gây một số tác dụng phụ đặc biệt ở người cao tuổi như:

Giữ nước: hiếm xảy ra. Trên những người nhạy cảm hoặc bệnh mạn tính, tình trạng giữ nước có thể xảy ra.

Độc gan: không còn là vấn đề với các chế phẩm testosterone ngày nay.

Ngưng thở khi ngủ: đã được báo cáo trầm trọng hơn khi dùng testosterone. Tuy nhiên, một nghiên cứu 36 tháng trên nam giới cao tuổi cho thấy không ảnh hưởng đến tình trạng khó thở (Liu, 2003).

Nữ hóa tuyến vú: Hiếm xảy ra vì hiếm khi làm tăng lượng estradiol. Tác dụng phụ này thường hết sau khi giảm liều testosterone.

Tuyến tiền liệt: Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt và ung thư tuyến tiền liệt thường gặp ở đàn ông lớn tuổi, cả hai đều tiến triển với androgen. Những liệu pháp làm giảm androgen được sử dụng để điều trị cả hai bệnh này. Tuy nhiên, dù liệu pháp testosterone cho nam giới cao tuổi làm gia tăng nguy cơ trên các bệnh tuyến tiền liệt trên lâm sàng, nhưng ảnh hưởng trên cận lâm sàng vẫn chưa được biết rõ.

Đa hồng cầu: liệu pháp testosterone ở nam giới lớn tuổi thường dẫn đến tăng khối lượng hồng cầu và mức hemoglobin. Khi có tình trạng này, có thể ngưng liệu pháp testosterone, giảm liều hoặc thay đổi dạng testosterone khác.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

April 8, 2017

Điều Trị Phẫu Thuật Ngoại Khoa Ung Thư Đại Tràng Trực Tràng

Điều Trị Phẫu Thuật Ngoại Khoa Ung Thư Đại Tràng Trực Tràng

1. Định Nghĩa

Ung thư đại-trực tràng là ung thư phổ biến thường gặp, tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ ba, chiếm hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa tại các nước Mỹ và Pháp. Trong đó, trực tràng là vị trí thường gặp nhất trên khung đại tràng khoảng 43% Hầu hết ung thư đại trực tràng (93%) xuất phát từ một polyp tuyến của đại tràng. Yếu tố góp phần gây ung thư đại trực tràng: chế độ ăn uống ít chất bã, nhiều thịt, mỡ động vật và cholesterol, tuổi >40, Polyp tuyến đại tràng, Di truyền, Bệnh viêm loét đại tràng, Crohn.

Điều trị chủ yếu là phẫu thuật. Các phương pháp khác chỉ bổ túc.

Ung thư đại trực tràng là một trong số ít bệnh lý ác tính có khả năng chữa lành bệnh và có thể phòng ngừa được. Vì thế số lượng phát hiện bệnh ngày càng tăng hơn 1 triệu ca phát hiện do chủ động tầm soát các đối tượng có nguy cơ cao và điều trị triệt để polyp đại tràng bằng cắt qua nội soi đại tràng. Tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng hàng năm giảm dần.

2. Chẩn Đoán

* Biểu Hiện Triệu Chứng:

– Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào vị trí khối U đại tràng U đại tràng P thường biểu hiện thiếu máu do xuất huyết rỉ rả và tiêu lỏng phân màu đen. U đại tràng T và U xích ma Trực tràng thường biểu hiện táo bón đi cầu phân nhầy máu và dạng U vòng nhẫn gây bệnh cảnh tắc ruột thấp.

– Thiếu máu nhược sắt.

– Bệnh nhân phát hiện khi đi cầu nhầy-máu (60%)

– Thay đổi thói quen đi cầu (43%). và có rối loạn tiêu hóa như táo bón, tiêu chảy hoặc xen kẽ táo bón và tiêu chảy. Đi cầu ra máu hoặc đàm nhớt, đi cầu nhiều lần trong ngày hoặc phân dẹt nhỏ.

– Tiêu phân có máu dễ lầm với bệnh trĩ.

Các triệu chứng khác: Đau thốn hậu môn, Tiêu không tự chủ, Tiêu không hết phân, Tiểu gắt buốt, do khối u xâm lấn.

Lâm sàng có thể bao gồm:

Bệnh sớm: phát hiện không đặc hiệu (mệt mỏi, giảm cân) hoặc không có gì cả
Bệnh tiến triển: Muộn hơn U lớn gây biến chứng: đau bụng vùng chậu (5%) – tắc ruột (9%), có phản ứng phúc mạc thủng bướu, chảy máu trực tràng lượng nhiều, khối u bụng sờ thấy, gan to, báng bụng.

Khám bụng phát hiện khối u dọc theo khung đại tràng

Khi Bác sĩ thăm khám trực tràng: phát hiện khối u trực tràng ở đoạn thấp.

Đánh giá tương đối mức độ U xâm lấn vào cơ quan lân cận

Đánh giá chức năng cơ thắt Đánh giá khả năng bảo tồn cơ thắt

❖ Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu làm CEA, CA19.9 (carcinoembryonic antigen (CEA), cancer antigen (CA) 19-9); được làm Siêu âm bụng, XQ phổi, X-quang đại tràng với Barium, Nội soi đại trực tràng là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán chính xác, sinh thiết xác định tính chất khối u,.

❖ Siêu âm: được chỉ định để phát hiện di căn gan. Hình ảnh di căn gan trên siêu âm là các khối echo dày rãi rác trong nhu mô gan.

❖ X-quang đại tràng với Barium: Hình ảnh Khối nhô vào lòng đại tràng với đường bờ không đều, Lòng đại tràng bị hẹp lại

❖ Nội soi đại trực tràng kèm sinh thiết: Thấy trực tràng có U, sinh thiết làm Giải Phẫu Bệnh để biết lành tính hay ác tính. Chẩn đoán giải phẫu bệnh: đa số là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma), các loại sarcom khác ít gặp: leiomyosarcoma, lympho-sarcoma…

❖ Cận lậm sàng được làm để đánh giá giai đoạn bệnh, U xâm lấn và đã di căn hay chưa:

MSCT (hoặc MRI): Đánh giá giai đoạn ung thư đại tràng, phát hiện ung thư tái phát hay di căn Siêu âm trực tràng qua ngã trực tràng: Hiện nay là phương pháp được chọn lựa để đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng (độ chính xác 72-94%) và đánh giá di căn hạch vùng (độ chính xác 73-86%).

MRI: Có giá trị tương đương hay cao hơn siêu âm qua ngả trực tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và đánh giá di căn hạch vùng.

PET Làm sau phẫu thuật, để có thể phân biệt ung thư tái phát, di căn xa, hay sẹo xơ tại vùng miệng nối.

2.1. Chẩn Đoán Sự Xâm Lấn Và Di Căn

a) Xâm lấn tại chỗ

– Mất tính di động của khối u: chứng tỏ khối u xâm nhiễm mô chung quanh.

– Xâm lấn gây rò các tạng lân cận khối u.

– Các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán sự xâm lấn của khối u: siêu âm bụng, siêu âm qua nội soi trực tràng, chụp cắt lớp vùng chậu, soi bàng quang , soi dạ dày…

b) Di căn

– Hạch: hạch bẹn, hạch thượng đòn (Troisier), hạch vùng đại trực tràng.

– Gan: to, lổn nhổn, cứng. Siêu âm bụng, chụp cắt lớp để xác định chẩn đoán.

– Phổi: X quang phổi cho hình ảnh di căn là những bóng mờ tròn như bong bóng bay ở 2 phế trường.

– Não: chụp cắt lớp sọ não phát hiện khối u ung thư di căn.

– Xương: hình ảnh hủy xương của di căn xương cột cống hoặc xương chậu thường gặp.

2.2. Chẩn Đoán Giai Đoạn

Hiện nay có hai cách xếp hạng giai đoạn ung thư đại trực tràng được dùng nhiều nhất tùy theo sự xâm lấn của tế bào ung thư:

A) Theo Dukes

Xếp hạng được tác giả Dukes mô tả năm 1932, sau đó được cải biên bởi tác giả Astler, Coller và nhiều tác giả khác. Xếp hạng theo Dukes đã được sửa đổi:

– Giai đoạn A: ung thư khu trú thành trực tràng ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm

– Giai đoạn B: ung thư xâm lấn lớp cơ, lớp thanh mạc, chưa di căn hạch

– Giai đoạn C: di căn hạch vùng

– Giai đoạn D: di căn xa

B) Theo TNM

❖ T (Tumor)

T_X U nguyên phát không thể đánh giá được vì có mô tả về mức độ khối u, vì thông tin không đầy đủ

Tis U tại chỗ còn trong lớp biểu mô Ti U xâm lấn lớp dưới niêm mạc T₂ U xâm lấn lớp cơ

T₃ U xâm lấn lớp thanh mạc hoặc phúc mạc nhưng không dính bất kỳ cơ quan lân cận hoặc các mô

T₄ U xâm lấn phúc mạc tạng và các cơ quan hay cấu trúc khác

T4b Ung thư đã phát triển xuyên qua thanh mạc của đại tràng và xâm nhập các mô lân cận hoặc các bộ phận

❖ N (Nodule)

N_X Hạch không đánh giá được

N₀ Không có hạch di căn

N₁ Di căn vào 1-3 hạch mạc treo vùng

N1a – tế bào ung thư được tìm thấy trong 1 hạch bạch huyết gần đó N1b – tế bào ung thư được tìm thấy trong 2-3 hạch bạch huyết gần đó N₂ a Di căn 4 -6 hạch mạc treo vùng N₂ b Di căn hơn 7 hạch dọc theo đường đi của thân mạch máu

❖ M (Metastasis)

MX Di căn xa không đánh giá được M0 Không có di căn xa

M1 a Ung thư đã lan rộng đến 1 cơ quan xa, hoặc thiết lập các hạch bạch huyết xa

M1b Ung thư đã lan rộng đến hơn 1 cơ quan xa xôi hoặc thiết lập các hạch bạch huyết xa hoặc đã lan tràn đến các phần xa của phúc mạc Giai đoạn theo TNM

Giai đoạn Thương tổn		T	N	M	Tương ứng giai đoạn theo Dukes
0	Nông (in situ)	Tis	N0	M0	–
I	Khu trú	T1 hay T2	N0	M0	A
IIA	Xâm lấn	T3	N0	M0	B1
IIB		T4a	N0	M0	B2
IIC		T4B	N0	M0	B3
IIIA	Tới hạch vùng	T1-2	N1	M0	C1
IIIB		T3-4	N1	M0	C2
IIIC		T1-4	N2	M0	C3

3 . Điều Trị Ngoại Khoa

Điều trị ung thư đại trực tràng chủ yếu là phẫu thuật kết hợp hóa trị.

3.1 Về Phẫu Thuật

a) Đại tràng được chia 2 phần

– Đại tràng phải: từ manh tràng đến nửa phải đại tràng ngang.

– Đại tràng trái: từ nửa trái đại tràng ngang đến chỗ nối đại tràng chậu hông và trực tràng.

b) Trực tràng có 2 cách chia

– Chia 2 phần: trực tràng trong ổ bụng và trực tràng ngoài ổ bụng. Nếp phúc mạc chậu ngăn 2 phần ở cách bờ hậu môn 7-9cm.

– Chia 3 phần:

+ 1/3 dưới: 0-5cm cách bờ hậu môn

+ 1/3 giữa: 6-10cm cách bờ hậu môn

+ 1/3 trên: 11-15cm cách bờ hậu môn

3.2. Động Mạch Và Tĩnh Mạch Của Đại Trực Tràng

a) Đại tràng phải

Được cung cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên (các nhánh động mạch hồi-manh-trùng tràng, động mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng giữa) và theo hệ tĩnh mạch mạc treo tràng trên về tĩnh mạch cửa.

b) Đại tràng trái

Được cung cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới (các nhánh động mạch đại tràng trái, động mạch đại tràng chậu hông) và theo hệ tĩnh mạch mạc treo tràng dưới về tĩnh mạch cửa

c) Trực tràng

– 1/3 trên: được cung cấp máu bởi động mạch trực tràng trên (trĩ trên), là nhánh cuối của động mạch mạc treo tràng dưới và dẫn máu theo tĩnh mạch trực tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới về tĩnh mạch cửa (Hình 1).

– 1/3 giữa: được cung cấp máu bởi động mạch trực tràng giữa (trĩ giữa) từ nhánh của động mạch hạ vị (hay chậu trong).

– 1/3 dưới: được cung cấp máu bởi động mạch trực tràng dưới (trĩ dưới) từ nhánh động mạch thẹn, một nhánh của động mạch hạ vị.

– 2/3 dưới của trực tràng máu được dẫn theo tĩnh mạch hạ vị về hệ tĩnh mạch chủ dưới.

3.3.Hệ Bạch Huyết

Hình 1. Động mạch nuôi dưỡng đại trực tràng
1. Động mạch mạc treo tràng trên,
2. ĐM mạc
treo tràng dưới,
3. ĐM đại tràng giữa,
4. ĐM đại tràng trái,
5. ĐM hồi manh đại tràng,
6. ĐM đại tràng trái,
7,8,9. Các ĐM đại tràng chậu hông,
10. ĐM trực tràng trên,
11. ĐM hạ vị,
1 2. ĐM trực tràng giữa,
13. ĐM trực tràng dưới

Hình 2. Hệ bạch huyết của đại tràng
1. Hạch thành đại tràng,
2. Hạch cạnh đại tràng
3. Hạch trung gian của đại tràng,
4. Hạch chính của đại tràng,
5. Hạch hạ vị,
6. Hạch bẹn

Các chuỗi hạch bạch huyết dọc theo các hệ mạch máu của đại trực tràng (Hình 2).

Chuỗi hạch bạch huyết mạc treo tràng trên: dẫn lưu các hạch bạch huyết của đại tràng phải.
Chuỗi hạch bạch huyết mạc treo tràng dưới: dẫn lưu các hạch bạch huyết của đại tràng trái và phần trên của trực tràng.
Chuỗi hạch bạch huyết hạ vị: dẫn lưu các hạch bạch huyết của phần giữa trực tràng.
Chuỗi hạch bạch huyết vùng bẹn: dẫn lưu các hạch bạch huyết của phần thấp trực tràng.

3.4 Mục Đích Và Nguyên Tắc Điều Trị Ngoại Khoa

a) Cắt rộng rãi đoạn ruột có khối u tôn trọng bờ an toàn trên dưới khối u, mạc treo đại trực tràng, hạch vùng và các tạng lân cận bị xâm lấn (nếu được).

– Đối với ung thư đại tràng: cắt trên và dưới khối u ít nhất là 5cm.

– Đối với ung thư trực tràng: cắt trên u ít nhất 5cm nhưng cắt dưới khối u ít nhất > 2cm (theo tác giả William 1984).

b) Tôn trọng kỹ thuật cắt cách ly không đụng u (No-touch isolation technic of resection)

Do Turnbull RB đề xuất năm 1967, cắt các nhánh động tĩnh mạch của đại tràng tại góc và 2 đầu ruột trước khi cắt mạc treo và khối u.

c) Chuẩn bị tốt đại tràng để nối ngay sau khi cắt, lập lại lưu thông tiêu hóa của ruột. Chuẩn bị đại tràng thật sạch để cho việc khâu nối đạt kết quả tốt tránh biến chứng bục xì miệng nối sau mổ. Thường áp dụng các biện pháp sau đây:

Làm sạch lòng đại tràng bằng

– Chế độ ăn lỏng dần trước mổ: trước mổ 3 ngày cho bệnh nhân ăn nhẹ; cháo, súp (trước mổ 3 ngày), sữa (trước mổ 2 ngày), nước đường (trước mổ 1 ngày).

– Kèm thụt tháo liên tiếp 3 ngày trước mổ, phải thụt tháo thật sạch đến nước trong.

– Hoặc chỉ dùng Fortrans (PEG 4000-Polyéthylène 4000), thuốc dạng bột pha với nước uống để làm sạch lòng đại tràng. Cho bệnh nhân uống 3 gói, mỗi gói pha với 1 lít nước, uống trong vòng 1 ngày trước mổ, mà không cần thụt tháo. Nhưng không được dùng cho các trường hợp có biến chứng dọa thủng đại tràng hoặc trường hợp tắc ruột .

– Rửa ruột có thể dùng PEG hay Fleet. Nhiều NC cho thấy dùng Fleet tốt hơn nhờ uống 1 lượng chất lỏng nhỏ (70ml) so với PEG (> 2lít).

Khử trùng đường ruột

Có thể dùng các loại kháng sinh đường ruột kết hợp với diệt vi trùng. Kháng sinh: uống thì erythromycin (1g) và neomycin (1g) 3 lần 1 ngày trước ngày mổ. Chích kháng sinh phòng ngừa 1 liều 30 phút trước mổ, 4 giờ sau chích liều thứ 2. kháng sinh là cephalo II hay III, kết hợp với

metronidazol hay clindamycin để diệt vi trùng hiếm khí…..Tuy nhiên hiện nay chỉ cần chuẩn bị sạch đại tràng là đủ.

3.5 Chỉ Định Phẫu Thuật

Chỉ định phẫu thuật triệt để (hay triệt căn), tạm bợ, mở rộng và làm sạch tùy vào các yếu tố: o Giai đoạn của ung thư o Độ xâm lấn của ung thư o Mức độ di căn o Thể trạng của bệnh nhân a) Phẫu thuật triệt để hay triệt căn

Đây là phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi khối u theo nguyên tắc ung thư: cắt bỏ đoạn ruột mang khối u đảm bảo bờ an toàn của 2 đầu ruột cắt, nạo lấy hết các hạch mạc treo vùng và cắt tận gốc các mạch máu nuôi dưỡng. Phẫu thuật được chỉ định cho:

– Những bệnh nhân có thể trạng còn tốt.

– Ung thư ở giai đoạn chưa di căn xa (A, B, C theo xếp hạng của Dukes hoặc giai đoạn 0, I, II, III theo TNM).

– Ung thư còn khu trú ở thành ruột chưa xâm lấn các tạng chung quanh hoặc có xâm lấn nhưng còn khả năng cắt bỏ được.

b) Phẫu thuật mở rộng

Đây là phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi triệt để, kết hợp cắt bỏ các cơ quan lân cận bị xâm lấn và cắt bỏ một phần hay toàn bộ các cơ quan di căn.

– Thể trạng bệnh nhân cho phép một phẫu thuật lớn.

– Ung thư xâm lấn vào các tạng lân cận hoặc di căn mà còn có thể cắt bỏ được.

c) Phẫu thuật làm sạch

Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng trực tràng có khối u với mục đích làm sạch để tránh các biến chứng nhiễm trùng, tắc ruột, vỡ khối u hoặc trong các trường hợp di căn mà không thể lấy được hết.

d) Phẫu thuật tạm bợ

Thường thực hiện các phương pháp sau:

– Nối tắt đoạn ruột trên với đoạn ruột dưới khối u.

– Hậu môn nhân tạo trên dòng: đưa ruột trước khối u ra ngoài ổ bụng làm hậu môn nhân tạo. Chỉ định cho các trường hợp:

Hình 3. Cắt đại tràng phải do ung thư đại tràng lên

Hình 4. Cắt đại tràng phải do ung thư đại tràng góc gan

Giai đoạn trễ của ung thư, không phẫu thuật triệt để được: giai đoạn D (Dukes) hay giai đoạn IV (theo TNM), thể trạng bệnh nhân quá kém không thể chịu đựng được cuộc mổ lớn.

3.6 Các Phương Pháp Phẫu Thuật Điều Trị Ung Thư Đại Tràng

a) Điều trị ung thư đại tràng chưa biến chứng Triệt để

❖ Cắt đại tràng phải

Chỉ định

Các khối u ung thư ở đại tràng phải: manh tràng, đại tràng lên, góc gan, đoạn đại tràng ngang bên phải cách góc gan 0-5cm.

Kỹ thuật

– Cắt toàn bộ đại tràng phải thành một khối: gồm 20cm cuối của hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, góc gan và 1/3 hoặc 1/2 bên phải của đại tràng ngang tùy vị trí của khối u.

– Cắt mạc treo đại tràng phải với mạch máu và hạch mạc treo.

Hình 5. Cắt đại tràng trái do ung thư đại tràng xuống

Hình 6. Cắt đại tràng ngang do ung thư đại tràng ngang

– Lập lại lưu thông ruột: nối hồi tràng với đại tràng ngang (Hình 3 và 4).

Tai biến phẫu thuật

Trong phẫu thuật cắt đại tràng phải, khi bóc tách mạc Told dính vào sau với tá tràng, niệu quản phải và tĩnh mạch chủ dưới nhất là trường hợp khối u to và xâm lấn dễ gây tổn thương các cơ quan này:

– Rách tá tràng

– Tổn thương niệu quản phải: đứt niệu quản phải hoặc khâu thắt niệu quản phải

– Rách tĩnh mạch chủ dưới.

Biến chứng sau mổ

– Bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân.

– Viêm khoang tế bào sau phúc mạc.

– Tiêu lỏng: thật ra đây không phải là biến chứng mà là hậu quả sau cắt đại tràng phải do cắt bỏ phần hấp thu nước của đại tràng phải. Tiêu lỏng thường xảy ra trong vài tuần lễ đầu sau mổ.

❖ Cắt đại tràng trái

Chỉ định

Các khối u ung thư ở đại tràng trái: đại tràng ngang bên trái cách góc lách 0-5cm, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, phần đầu của đại tràng chậu hông.

Kỹ thuật

– Cắt đại tràng trái thành một khối từ 1/2 đại tràng ngang bên trái, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, phần đầu của đại tràng chậu hông.

– Cắt bỏ mạc treo đại tràng trái với mạch máu, hạch vùng.

– Lập lại lưu thông ruột, nối đại tràng ngang với đại tràng chậu hông (Hình 5).

Tai biến phẫu thuật

– Vỡ lách.

– Tổn thương niệu quản trái: đứt hoặc khâu thắt niệu quản trái.

Biến chứng sau mổ

– Bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân.

– Viêm khoang tế bào sau phúc mạc.

❖ Cắt đại tràng ngang

Chỉ định

Khối u ung thư ở đoạn giữa của đại tràng ngang.

Kỹ thuật

– Cắt đoạn đại tràng ngang.

– Cắt mạc treo đại tràng ngang, động tĩnh mạch đại tràng giữa và hạch mạc treo vùng.

– Lập lại lưu thông ruột: nối hai đầu đại tràng ngang phải và trái (Hình 6).

Tai biến phẫu thuật

Tổn thương tá tràng, tụy hiếm xảy ra.

Biến chứng sau mổ

Bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân.

❖ Cắt đại tràng chậu hông

Chỉ định

Khối u ung thư ở đoạn đại tràng chậu hông.

Kỹ thuật

– Cắt đoạn đại tràng chậu hông trên và dưới khối u ít nhất 5cm.

– Cắt mạc treo đại tràng chậu hông và lấy hạch mạc treo vùng.

Lập lại lưu thông ruột, nối hai đầu đại tràng xuống và trực tràng (Hình 7).

Tai biến phẫu thuật

Tổn thương niệu quản trái, động tĩnh mạch hạ vị.

Biến chứng sau mổ

Bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân.

Tạm bợ

– Phẫu thuật làm sạch

Cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u, chỉ cần trên và dưới khối u 5cm, mà không cần cắt rộng rãi.

– Nối tắt đoạn trên và dưới khối u

Hình 7. Cắt đoạn đại tràng chậu hông
Nối hồi tràng-đại tràng ngang bên-bên cho các ung thư ở đại tràng phải mà không cắt được; nối đại tràng ngang-đại tràng chậu hông bên-bên cho các ung thư ở đại tràng trái mà không cắt được.

– Hậu môn nhân tạo trên dòng Cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng

Năm 1990, kỹ thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng được áp dụng ở một số nước. Tuy nhiên kỹ thuật này chưa phổ biến và còn hạn chế. Vài năm gần đây, một số bệnh viện trong nước đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật này, chỉ định thực hiện ở các trường hợp ung thư đại tràng ở giai đoạn sớm và khu trú.

3.6.2.Điều Trị Ung Thư Đại Tràng Có Biến Chứng

Tắc ruột

Trong trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng, điều trị phải giải quyết: tắc ruột và bệnh lý ung thư. Do đó, nếu tình trạng bệnh nhân cho phép phẫu thuật triệt để cắt đại tràng, có nối ngay hay không tùy tình trạng của đại tràng.

– Trong tắc ruột do ung thư đại tràng phải, thường có thể nối ngay, nhưng tắc ruột do u ở đại tràng trái thì hạn chế nối ngay vì thường dễ bục, chỉ nối khi thực hiện phương pháp tưới rửa đại tràng thật tốt trong mổ.

– Khi không có điều kiện cắt đại tràng trong cấp cứu thì đưa đại tràng trước khối u làm hậu môn nhân tạo tạm và cắt bỏ đại tràng thì sau vài tuần lễ. Nhưng đa số trường hợp tắc ruột, ung thư ở giai đoạn muộn, nên hầu hết chỉ thực hiện phẫu thuật tạm bợ.

Viêm phúc mạc do vỡ khối u hay vỡ đại tràng trên khối u vào ổ bụng

– Cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u vỡ và không được nối ngay mà làm hậu môn nhân tạo tạm sẽ phục hồi lại sau vài tháng.

– Hoặc đưa chỗ vỡ của đại tràng trước khối u ra làm hậu môn nhân tạo tạm và phẫu thuật triệt để ở thì 2 sau vài tuần nếu giai đoạn ung thư còn cho phép cắt được.

Áp xe thành bụng do khối u vỡ ra thành bụng

– Rạch tháo mủ tại chỗ áp xe.

– Phẫu thuật triệt để cắt đại tràng thì 2 nếu còn cắt được. Trường hợp không còn cắt bỏ được khối u triệt để thì nối tắt hay làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn trên dòng.

Hình 8. Cắt đoạn đại trực tràng và nối đại trực tràng bằng tay

Hình 9. A, B, C, D, E: Cắt đoạn đại trực tràng và nối
đại trực tràng bằng máy khâu

– Rò đại tràng-bàng quang: thực hiện hậu môn nhân tạo trên dòng, sau đó sẽ phẫu thuật mở rộng cắt đại tràng và bàng quang. Phẫu thuật ít thực hiện vì thường có di căn xa.

– Rò đại tràng-dạ dày : cắt đại tràng ngang và dạ dày nếu còn khả năng cắt được.

– Rò đại tràng-ruột non: cắt đại tràng và đoạn ruột non bị rò.

Xuất huyết tiêu hóa dưới nặng do u đại tràng

Cắt bỏ đại tràng có khối u trong cấp cứu để cầm máu.

3.7 Các Phương Pháp Phẫu Thuật Điều Trị Ung Thư Trực Tràng

A) Điều Trị Ung Thư Trực Tràng Chưa Biến Chứng Triệt Để

❖ Cắt Trực Tràng Giữ Lại Cơ Vòng Hậu Môn

Phẫu thuật cắt đại tràng-trực tràng trước và nối ngay.

Chỉ định

Các khối u ở đoạn trên và giữa của trực tràng, cách bờ hậu môn trên 6cm.

Kỹ thuật

Cắt bỏ đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng có khối u và nối đại tràng-trực tràng bằng tay (Hình 8) hay bằng máy (staplers). Nhờ những tiến bộ về máy khâu nối, các khối u ở thấp có thể được cắt bỏ và nối lại được mà khâu nối tay không thể thực hiện. Người ta dùng máy cắt TA để cắt trực tràng đoạn thấp và nối tận-tận bằng máy khâu nối EEA (Hình 9).

❖ Phẫu thuật Hartmann Phẫu thuật được Hartmann thực hiện năm 1921.

Chỉ định

Các khối u nằm ở đoạn trực tràng giữa mà không thể khâu nối được. Hiện phẫu thuật này ít áp dụng khi có máy khâu nối. Thường áp dụng trong cấp cứu và bệnh nhân thể trạng kém.

Kỹ thuật

Cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng. Đóng mõm trực tràng dưới lại và đưa đầu trên đại tràng chậu hông ra hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo (Hình 10).

Hình 10. Phẫu thuật Hartmann

Ưu điểm

Phẫu thuật còn giữ lại cơ vòng hậu môn và không sợ biến chứng bục xì sau mổ, tỷ lệ tử vong ít. Khuyết điểm

Bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời mặc dù hậu môn thật còn giữ lại và trực tràng vẫn còn bài tiết ra chất nhày của đoạn trực tràng còn lại.

❖ Phẫu thuật kéo tuột (Pull-through) của Babcock Bacon và các kỹ thuật cải biên Phẫu thuật này được hai tác giả Babcock và Bacon thực hiện năm 1956 và được cải biên về sau.

Chỉ định

– Các khối u ở đoạn trực tràng thấp cách bờ hậu môn 3-6cm.

– Ung thư ở giai đoạn sớm (Dukes A, B) và kích thước khối u <2cm.

– Không xâm lấn cơ vòng hậu môn.

Kỹ thuật

Cắt bỏ toàn bộ trực tràng, kéo tuột đại tràng chậu hông qua lỗ hậu môn và nối đại tràng với hậu môn theo ngả tầng sinh môn (Hình 11).

Ưu điểm

Cắt bỏ khối u và tạo lập lưu thông tiêu hóa bảo đảm chức năng sinh lý của hậu môn.

Khuyết điểm

Phẫu thuật khó vì u ở thấp, biến chứng bục miệng nối và ung thư tái phát tại chỗ.

❖ Các loại phẫu thuật khác

– Phẫu thuật Kraske: cắt bỏ khối u nhỏ ở thành sau trực tràng qua ngả sau xuyên xương cùng.

– Phẫu thuật cắt u xuyên qua lỗ hậu môn: ít được dùng vì tỷ lệ tái phát cao.

❖ Cắt trực tràng lấy cả cơ vòng hậu môn

Phẫu thuật cắt cụt trực tràng theo 2 ngả bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles): phẫu thuật này được tác giả Miles thực hiện năm 1908.

Chỉ định

Các khối u ở đoạn thấp của trực tràng (1/3 dưới) cách bờ hậu môn < 6cm có xâm lấn cơ vòng hậu môn và các khối u to ở 1/3 giữa trực tràng khả năng cắt được mà không thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ vòng hậu môn được.

Kỹ thuật

Cắt bỏ phần dưới của đại tràng chậu hông và toàn bộ trực tràng, các cơ vòng hậu môn, cơ nâng hậu môn, lấy luôn hậu môn với 2 kíp mổ: ngả bụng và tầng sinh môn. Đưa đại tràng chậu hông trên ra ngoài ổ bụng ở hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn (Hình 12).

Ưu điểm

– Cắt bỏ rộng rãi triệt để lấy hết khối u ung thư và hạch vùng.

– Kết hợp cắt bỏ rộng rãi các cơ quan xâm lấn vùng chậu: tử cung và âm đạo hoặc bàng quang. Tuy nhiên các phẫu thuật mở rộng này thường rất nặng: đoạn chậu sau hay đoạn chậu toàn phần.

Khuyết điểm

– Phẫu thuật nặng, nhiều tai biến trong mổ và biến chứng hậu phẫu.

– Tai biến chảy máu trước xương cùng hay gặp nhất và các tổn thương niệu quản, bàng quang và niệu đạo (nam) và âm đạo (nữ).

– Biến chứng nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn thường kéo dài.

– Bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.

Tạm bợ

Thường làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng chậu hông hoặc đại tràng ngang tùy vào sự tiến triển và xâm lấn của ung thư.

Hình 11. Phẫu thuật Pull-Through

Hình 12. Phẫu thuật Miles

B) Điều Trị Ung Thư Trực Tràng Có Biến Chứng
Tắc ruột

Thường bệnh nhân trong tình trạng nặng vàvị trí khối u ở thấp nên phẫu thuật tốt nhất là đưa đại tràng chậu hông ở trên ra làm hậu môn nhân tạo để giải quyết tắc ruột. Đánh giá:

– Ung thư ở giai đoạn còn cắt bỏ được sẽ can thiệp phẫu thuật triệt để thì 2 sau vài tuần lễ có chuẩn bị đại tràng và bệnh nhân được hồi sức tốt.

– Ung thư không còn khả năng phẫu thuật triệt để được sẽ để hậu môn nhân tạo này vĩnh viễn. Viêm phúc mạc

Chỗ vỡ là khối u ở đoạn trực tràng trong ổ bụng hoặc có trường hợp u ở đoạn trực tràng ngoài ổ bụng, nhưng gây vỡ trực tràng phía trên khối u trong ổ bụng. Nguyên tắc là đưa đại tràng chậu hông trên chỗ vỡ ra làm hậu môn nhân tạo và khâu lại chỗ thủng hoặc phải cắt bỏ khối u bị thủng theo phương pháp Hartmann. Thường biến chứng này rất nặng và tỷ lệ tử vong cao. Phẫu thuật triệt để sẽ can thiệp thì 2.

Rò vào cơ quan lân cận

Rò trực tràng-âm đạo ở nữ và rò trực tràng-bàng quang ở nam. Thường phẫu thuật 2 thì:

– Thì T. Làm hậu môn nhân tạo trên dòng ở đại tràng chậu hông.

– Thì 2: Phẫu thuật triệt để cắt rộng cả trực tràng và cơ quan bị rò (tử cung, phần phụ và âm đạo hoặc bàng quang).

4. Theo Dõi Sau Mổ Và Tiên Lượng

Sau mổ ung thư đại trực tràng cần phải theo dõi các biến chứng sớm của phẫu thuật và theo dõi lâu dài: sự tái phát và di căn.

4.1. Theo Dõi Các Biến Chứng Sau Mổ

– Chảy máu sau mổ.

– Bục xì miệng nối.

– Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tầng sinh môn (trong phẫu thuật Miles).

– Các biến chứng của hậu môn nhân tạo.

– Các biến chứng đường tiết niệu.

– Các biến chứng tim mạch, hô hấp nhất là ở các bệnh nhân lớn tuổi.

4.2. Tái Phát

Mặc dù mổ triệt để cắt rộng, nhưng vẫn có một số trường hợp ung thư tái phát tại chỗ hoặc di căn.

– Thường tái phát ở miệng nối gây hẹp miệng nối.

– Tái phát ở mõm trực tràng còn lại sau phẫu thuật Hartmann.

– Tái phát ở tầng sinh môn và vùng chậu sau phẫu thuật Miles.

– Tái phát ở lỗ hậu môn nhân tạo.

– Tái phát ở vết mổ bụng.

Hiện nay, người ta theo dõi sự gia tăng của kháng nguyên ung thư phôi CEA (Carcino-embryonic Antigen) sau mổ để phát hiện sớm sự tái phát của ung thư đại trực tràng trước khi có các dấu hiệu lâm sàng. Nhờ đó, có thể can thiệp phẫu thuật lại sớm.

4.3. Di Căn

Thường di căn gan và di căn ổ bụng hay phúc mạc là nhiều nhất, kế đến là phổi, ít khi gặp di căn não và xương.

5. Điều Trị Ung Thư Tái Phát Và Di Căn

5.1. Tái Phát

Ung thư đại trực tràng tái phát nếu còn khả năng cắt bỏ lại được vẫn có chỉ định can thiệp phẫu thuật, nhưng thường số bệnh nhân được phẫu thuật lại hiếm. Đa số điều trị bổ túc bằng hóa trị kết hợp thuốc miễn dịch (hoặc xạ trị cho trường hợp ung thư trực tràng). Ngày nay một số tác giả dùng xạ trị trước mổ, trong mổ và sau mổ cho các ung thư trực tràng được mổ lần đầu và xạ trị cho các trường hợp ung thư trực tràng tái phát.

5.2. Di Căn

Khi ung thư đã di căn thường thể trạng bệnh nhân rất yếu kém, đa số tác giả không can thiệp phẫu thuật, chỉ điều trị bổ túc với hóa chất hoặc kết hợp với miễn dịch. Một số tác giả đã điều trị cắt bỏ một phần gan hoặc phổi bị ung thư di căn nếu ung thư nguyên phát tại chỗ ở đại trực tràng không tái phát, nhưng kết quả chưa khả quan nhiều và chỉ định còn cân nhắc. Hóa trị bổ trợ ở Giai đọan I không ích lợi gì, ở Giai đọan II, ích lợi chưa rõ, ở Giai đọan III, ích lợi rõ, tăng tỉ lệ sống từ 50% lên 65% với 6 chu kỳ hóa trị SFU+ Acide folinique Leucovorin.

Hóa chất thường được dùng là 5FU (5-Fluoro Uracil) kết hợp với các thuốc Acide folinique… để điều trị bổ túc.

+ Kết hợp 5FU với Acide Folinique

Theo Machover 1986, dùng liều lượng lớn trong thời gian ngắn.

– 5FU: truyền tĩnh mạch trong 4 giờ 400mg/m² da cơ thể/ngày x 5 ngày.

– Acide Folinique: truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ 200mg/m² da cơ thể/ngày x 5 ngày Một tháng sau nhắc lại liều trên và dùng trong 6 tháng, cách 1 tháng 1 đợt.

Sử dụng hóa trị cần chú ý đến các tác dụng phụ và phải có chỉ định cụ thể. Chỉ hóa trị cho ung thư ở giai đoạn C và D hay giai đoạn III và IV .

6.Kết Quả Và Tiên Lượng

6.1. Kết Quả

Tỷ lệ tử vong sau mổ:

– Ung thư đại tràng: 3-5% khi chưa có biến chứng và 20-30% khi có biến chứng.

– Ung thư trực tràng: 1-13% tùy theo tác giả.

6.2. Tiên Lượng

Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng phải theo dõi thời gian sống thêm sau điều trị 5 năm. Tiên lượng của ung thư đại trực tràng thường tốt hơn các ung thư khác ở đường tiêu hóa.

– Ung thư đại trực tràng: tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 40-55% và tùy theo các giai đoạn:

A 70-85%

B 50-60%

C 25-45%

D 0-6%

– Ung thư trực tràng: tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 50-60% và tùy theo các giai đoạn:

A 80%

B 55-65%

C 25-45%

D 0-5%

(Theo Francois Yves, 1991).

Có 4 giai đoạn: giai đoạn I thì có T1 và T2, chưa có hạch di căn, phẫu thuật đúng, 90% BN sống qua 5 năm; giai đoạn II thì chia IIa (T3) và Ilb (T4), chưa di căn hạch, phẫu thuật đúng, 75% BN sống qua 5 năm; giai đoạn III, đã có di căn hạch, chia ra IIIa (T1-T2, N1-M0), IlIb (T3-T4, N1,M0) và IIIc (T bất kỳ, N2, M0), phẫu thuật đúng, 50% BN sống qua 5 năm; IV: đa số phẫu thuật tam bợ để chữa các biến chứng. Chỉ có < 5% BN sống qua 5 năm. Để đánh giá phẫu thuật cần phải xem mặt cắt: mặt cắt không còn bướu là R0, còn sót bướu trên vi thể là R1, còn bướu trên đại thể là R2.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

April 7, 2017

Điều Trị Bệnh Túi Thừa Đại Tràng

Bệnh Túi Thừa Đại Tràng

1. Dịch Tễ

Ở phương Tây, túi thừa ở ĐT xích ma và ĐT xuống chiếm 90%, trong đó túi thừa ĐT xích ma chiếm 65%. Hầu hết là túi thừa giả. Gia tăng theo tuổi (5% trong độ tuổi 30-39T , 60% ở độ tuổi >80)

Ở châu Á, túi thừa ở ĐT phải chiếm 76-83% và đa số là túi thừa đơn độc (69%). Tỉ lệ mắc bệnh không tăng theo tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình thấp hơn

2. Túi Thừa Đại Tràng Không Triệu Chứng

70% bệnh nhân có túi thừa đại tràng nhưng không biểu hiện bất kì triệu chứng nào trong suốt cuộc đời. 10-25% bệnh nhân có túi thừa đại tràng sẽ tiến triển thành VTTĐT, và 5-10% bệnh nhân còn lại có biến chứng chảy máu túi thừa đại tràng

3. Viêm Túi Thừa Đại Tràng

VTTĐT gồm 2 thể lâm sàng là VTTĐT đơn giản (không biến chứng) và VTTĐT phức tạp (hay VTTĐT có biến chứng).

4.Xuất Huyết Túi Thừa Đại Tràng

Xuất huyết túi thừa đại tràng chiếm khoảng 5-10% bệnh nhân có túi thừa đại tràng. Xuất huyết túi thừa đại tràng chiếm tỉ lệ 40% trong các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa dưới và được xem là một nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa dưới. Tăng huyết

áp, béo phì, thiếu máu cơ tim và sử dụng chất chống đông máu là yếu tố thuận lợi. Xuất huyết túi thừa thường xảy ra ở túi thừa đại tràng phải và 90% trường hợp sẽ tự cầm máu. Sau đó, 25-35% bệnh nhân sẽ có đợt xuất huyết tái phát. Chẩn đoán xác định xuất huyết túi thừa đại tràng cần vai trò của nội soi ĐT. Hầu hết các trường hợp không tự cầm máu đều có thể cầm máu thành công qua nội soi. Khoảng 38% trường hợp sẽ chảy máu lại sau khi cầm máu qua nội soi ĐT. Ngoài nội soi, các phương tiện cầm máu khác là can thiệp qua mạch máu và phẫu thuật. Nếu nội soi và can thiệp qua mạch máu không cầm máu thành công, hai phương tiện trên vẫn có vai trò quan trọng là xác định được vị trí chảy máu trước khi phẫu thuật. Phẫu thuật mù (không biết vị trí chảy máu) có thể dẫn đến cắt toàn bộ ĐT với tỉ lệ VPM là 57% và tử vong là 29%.

❖ VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

A) Khám LS

Cơ năng

Thực thể

Đau vị trí 1/4 dưới trái của bụng với các mức độ khác nhau xảy ra ở 93%-100%. Bệnh nhân có thể đau bụng 1/4 dưới phải nếu túi thừa nằm ở ĐT phải hoặc ở ĐT xích ma nhưng nằm lấn qua phải đường giữa. Những triệu chứng của VPM toàn thể xuất hiện nếu túi thừa viêm bị vỡ và không được khu trú.

B) CLS

– CTM:

+ Bạch cầu thường chỉ tăng nhẹ. 45% bệnh nhân có bạch cầu bình thường

+ Chụp đại tràng cản quang: Chụp ĐT cho ít thông tin và không giúp ích nhiều trong việc định hướng điều trị khi túi thừa đang viêm. Tuy nhiên, sau giai đoạn viêm cấp khoảng 4-6 tuần, chụp ĐT đối quang kép bằng barium có giá trị trong việc đánh giá vị trí và sự phân bố của túi thừa

– Chụp cắt lớp điện toán: CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (97% và 100%), tỉ lệ dương giả thấp. Theo Hội các phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ, CT bụng chậu là phương tiện thích hợp nhất để khảo sát những trường hợp nghi ngờ VTTĐT

– Siêu âm: Siêu âm trong VTTĐT có độ nhạy là 77-85% và độ đặc hiệu là 80-99%. Với VTTĐT đơn giản, độ nhạy của siêu âm lên đến 96%. Nhìn chung, độ nhạy và đặc hiệu của siêu âm không bằng CT

C) 3.Chụp Cộng Hưởng Từ (MRI)

Chụp MRI đại tràng cũng là một phương tiện hình ảnh tốt để đánh giá bệnh VTTĐT. Phương tiện này hữu dụng trong chẩn đoán VTTĐT phải và là một lựa chọn an toàn thay thế cho CT trong chẩn đoán và đánh giá VTTĐT ở bệnh nhân trẻ tuổi hoặc mang thai.

d) 4.Phân độ
Phân độ VTTĐT của hội PTNS Châu Âu

Phân nhóm	Mô tả	Triệu chứng
I	VTTĐT không biến chứng (VTTĐT đơn giản)	Sốt, đau bụng âm ỉ, có bằng chứng viêm túi thừa trên CT
II	VTTĐT không biến chứng tái phát	Bệnh nhân thuộc nhóm I tái phát triệu chứng
II	VTTĐT có biến chứng (VTTĐT phức tạp)	Áp xe, mưng mủ, VPM, rò tiêu hóa, tắc ruột, chít hẹp lòng ruột

Phân độ Hinchey cải biên cho VTTĐT vỡ
I	Áp xe nhỏ quanh đại tràng
IIa	Áp xe xa dễ dẫn lưu
IIb	Áp xe phức tạp có/không kèm rò
III	VPM toàn thể do mủ
IV	VPM toàn thể do phân

5.Điều Trị Bảo Tồn

Kháng sinh điều trị VTTĐT

Kháng sinh đường uống (ngoại trú)

* Metronidazole kết hợp + Fluoroquinolon hoặc

+ Trimethoprim-sulfamethoxazole

* Amoxicillin-clavulanate

kháng sinh đường tĩnh mạch (nằm viện)

* Nhóm điều trị kết hợp + Metronidazole hoặc + Clindamycin

Kết hợp với

+Aminoglycosid + Fluoroquinolon +Cephalosporin thế hệ ba

* Cephalosprin thế hệ II

* Betalactam

+ ức chế men betalactamase

– Điều trị bảo tồn ở những bệnh nhân VTTĐT lần đầu tiên và không có biến chứng (phân nhóm I theo Hội phẫu thuật nội soi châu Âu) có tỉ lệ thành công từ 70-100%. Những bệnh nhân không có sốt cao, không nôn ói nhiều, không có dấu hiệu của VPM và có điều kiện theo dõi có thể điều trị ngoại trú.

– Việc theo dõi sát những bệnh nhân ngoại trú rất quan trọng, triệu chứng sẽ cải thiện trong 2 – 3 ngày. Bệnh nhân tiếp tục sử dụng kháng sinh trong 7-10 ngày. Trong trường hợp triệu chứng không cải thiện hoặc có những diễn biến xấu khác, bệnh nhân cần được nhập viện.

Chỉ định nhập viện của VTTĐT

Phân nhóm I (theo hội PTNS châu Au) và:

+ Không cải thiện/có triệu chứng xấu khác khi điều trị ngoại trú

+ Không thể uống, nôn ói nhiều

+ Có kèm suy giảm miễn dịch

+ Có triệu chứng nặng

Phân nhóm II

Phân nhóm III

Chế độ điều trị nội khoa cho bệnh nhân có chỉ định nhập viện bao gồm cho ruột nghỉ ngơi (ngưng ăn đường miệng), nuôi ăn và sử dụng kháng sinh qua đường tĩnh mạch. Bệnh nhân có thể sử dụng thuốc giảm đau, kể cả thuốc ngủ, nhưng không sử dụng nhóm morphin vì có thể làm tăng co thắt cơ vòng và giảm nhu động ruột. Thông thường, bệnh sẽ cải thiện sau 24-48 giờ, biểu hiện bởi bệnh nhân giảm đau bụng, giảm sốt, ấn bụng ít đau và số lượng bạch cầu giảm. Khi đó, bệnh nhân được chuyển sang sử dụng kháng sinh đường uống tương đương và chế độ ăn bình thường được lập lại dần từ lỏng đến đặc.

Trong trường hợp triệu chứng vẫn tiếp tục không cải thiện hoặc có diễn tiến xấu hơn, chỉ định mổ được đặt ra. Chụp CT cũng cần được thực hiện khi bệnh nhân nhập viện.

Những bệnh nhân sau khi điều trị thành công cần kiểm tra và đánh giá lại toàn bộ ĐT bằng chụp ĐT với thuốc cản quang và nội soi ĐT để xác định lại chẩn đoán và loại trừ các bệnh khác như ung thư đại trực tràng, viêm đại tràng. Thời gian thích hợp là 6 tuần sau khi điều trị nội khoa để quá trình viêm được cơ thể thu xếp.

Khoảng 1/3 bệnh nhân sau khi điều trị nội khoa thành công sẽ có đợt viêm túi thừa tái phát, thường xuất hiện trong năm đầu tiên. Chế độ ăn giàu chất xơ giúp 70% bệnh nhân tránh được tái phát trong 5 năm. Các nghiên cứu ở Ý chỉ ra rằng sử dụng mesalazine hoặc rifaximin làm giảm triệu chứng và giảm tỉ lệ tái phát.

Tỉ lệ bệnh nhân cần phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân lần đầu nhập viện vì VTTĐT là 15-30%, đa số là thuộc nhóm bệnh nhân VTTĐT có biến chứng. Với nhóm VTTĐT đơn giản, cần chú ý những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch, nhóm bệnh nhân này có tỉ lệ điều trị nội khoa thất bại và tỉ lệ có biến chứng cao hơn.

Đối với những bệnh nhân có đợt viêm túi thừa lần hai, việc điều trị nội khoa còn nhiều tranh cãi. Quan điểm cũ cho rằng cần can thiệp ngoại khoa ở những bệnh nhân có đợt viêm túi thừa lần hai, lí do đưa ra là tỉ lệ biến chứng tăng lên 60% và tỉ lệ tử vong tăng gấp đôi (so với VTTĐT lần đầu) ở nhóm bệnh nhân này. Hội các phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ hiện nay khuyến cáo việc đưa ra chỉ định mổ cần xét theo từng trường hợp cụ thể.

Khoảng 15% bệnh nhân VTTĐT có biến chứng áp xe. Chẩn đoán áp xe được nghĩ đến trên lâm sàng (trong trường hợp chưa chụp CT) khi bệnh nhân cải thiện triệu chứng chậm chạp với điều trị nội khoa hoặc sờ bụng thấy được một khối mềm, đau. Những bệnh nhân VTTĐT có biến chứng áp xe này cần được nhập viện và sử dụng kháng sinh tĩnh mạch. Phương pháp điều trị dựa vào kích thước và độ phức tạp của ổ áp xe. Hầu hết ổ áp xe nhỏ (< 2cm) có thể giải quyết chỉ bằng điều trị nội khoa. Những ổ áp xe lớn hơn có chỉ định dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của CT. Ô nhiễm trùng được giải quyết sẽ giúp cải thiện nhanh các triệu chứng trong vòng 72 giờ và giúp bệnh nhân tránh được một cuộc mổ cấp cứu. Ở những bệnh nhân có chống chỉ định mổ do các bệnh nặng đi kèm, dẫn lưu cũng có thể làm giảm bớt các triệu chứng và giúp chuẩn bị bệnh nhân tốt hơn cho một điều trị đầy đủ sau đó [. Nếu ống dẫn lưu (ODL) ra hơn 500ml dịch trong 24 giờ đầu, chẩn đoán rò tiêu hóa nên được nghĩ đến. Ông dẫn lưu được rút khi chỉ còn ít hơn 10ml dịch trong 24 giờ. Thời gian để đạt được mục tiêu như trên có thể mất 30 ngày. Chụp CT lại với thuốc bơm cản quang bơm qua ODL trước khi rút có thể giúp đánh giá kết quả điều trị và phát hiện đường thông nối với ống tiêu hóa. Vị trí dẫn lưu thường được lựa chọn là thành bụng trước. Với ổ áp xe nằm sâu vùng chậu, trong quá trình điều trị dẫn lưu, bệnh nhân có thể phải nằm sấp hoặc nghiêng để thoát mủ hoặc phải dẫn lưu qua ngã trực tràng hoặc âm đạo. Dẫn lưu chỉ được xem là 1 giai đoạn của quá trình điều trị. Giai đoạn kế tiếp được thực hiện 3-4 tuần sau khi dẫn lưu thành công, bệnh nhân được lên chương trình mổ với phương pháp cắt đoạn ĐT và nối một thì. Với phương pháp điều trị như trên, bệnh nhân được rất nhiều lợi ích:

– Không phải mổ cấp cứu

– Không phải mang HMNT

– Chỉ phải trải qua một cuộc mổ (thay vì hai cuộc) nên giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong.

– Giảm thời gian và chi phí điều trị.

Tỉ lệ thành công cho phương pháp dẫn lưu và mổ chương trình như trên là 74-80%. Khoảng 20-25% bệnh nhân có biến chứng áp xe phải điều trị phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật cho nhóm VTTĐT có biến chứng áp xe là áp xe nhiều ngăn hoặc nhiều ổ, không thể dẫn lưu, hoặc triệu chứng không cải thiện sau khi dẫn lưu. Phẫu thuật cắt đoạn ĐT và nối một thì cho nhóm bệnh nhân này được khuyến cáo, nhưng không phải lúc nào cũng thực hiện được.

6. Điều trị ngoại khoa

Chỉ định mổ trong VTTĐT

Chỉ định mổ cấp cứu

Chỉ định mổ chương trình

Viêm túi thừa không biến chứng

– Điều trị nội khoa thất bại Viêm túi thừa có biến chứng

– VPM

– Áp xe đa ổ, không thể hay dẫn lưu thất bại – Tắc ruột (điều trị bảo tồn thất bại)

Viêm túi thừa kèm:

– Suy giảm miễn dịch

– Tái phát >2 lần Viêm túi thừa có biến chứng

– Áp xe dẫn lưu thành công

– Chít hẹp lòng ruột

– Rò tiêu hóa

Không loại trừ được carcinoma

Tỉ lệ chung VTTĐT cần can thiệt phẫu thuật khoảng 10 – 20%. Chỉ định mổ đa số thuộc phân nhóm II và III theo hội PTNS châu Âu và thuộc phân độ III và IV theo Hinchey. Chỉ một tỉ lệ nhỏ VTTĐT đơn giản cần phẫu thuật là những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội (không cải thiện hoặc triệu chứng xấu hơn) sau 3 ngày điều trị.

Mục tiêu của phẫu thuật là giải quyết ổ nhiễm trùng (cắt túi thừa, cắt đoạn ĐT, dẫn lưu áp xe, rửa bụng …), điều trị biến chứng liên quan như tắc ruột, rò tiêu hóa và phục hồi lưu thông của ruột với tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp nhất.

Phương pháp mổ có thể thực hiện một thì hoặc hai thì với các biến thể khác nhau tùy vào mổ cấp cứu hay chương trình và độ nặng của bệnh. Đối với phẫu thuật Hartmann, bệnh nhân cũng cần được cảnh báo khả năng đóng HMNT chỉ đạt 60%.

Với phẫu thuật cấp cứu, mổ mở với đường mổ giữa là một lựa chọn thích hợp. Đánh giá những tiêu chí như tình trạng nhiễm trùng ổ bụng, mức độ và vị trí tắc ruột, lượng phân còn lại trong lòng ĐT trong lúc mổ giúp xác định khả năng thực hiện miệng nối ngay trong mổ (nối thì 1).

Bệnh nhân mổ cấp cứu có phân độ Hinchey I và II vẫn có thể làm miệng nối ngay thì đầu nếu ổ áp xe có thể bóc được trọn vẹn cùng với đoạn ĐT tổn thương hoặc nếu ổ áp xe nằm cách xa vị trí làm miệng nối, được khu trú tốt và có thể dẫn lưu được mà không dây bẩn xung quanh. PTNS cấp cứu cũng có thể áp dụng cho bệnh nhân có phân độ Hinchey I, II.

Với bệnh nhân có VPM (phân độ III và IV), phẫu thuật Hartmann từng được xem là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, phẫu thuật Hartmann có nhiều khuyết điểm. Sau phẫu thuật Hartmann, cuộc mổ thì hai nối ĐT-trực tràng thực hiện rất khó khăn do hiện tượng viêm dính và khó tìm được mỏm trực tràng. Do đó tỉ lệ biến chứng và tử vong sẽ cao hơn và hơn 30% bệnh nhân sẽ phải mang HMNT suốt đời.

Hiện nay kỹ thuật được các phẫu thuật viên khuyến khích thực hiện là: cắt đoạn ĐT và làm miệng nối thì đầu, đồng thời mở hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối. Một kỹ thuật kèm theo là rửa ruột trong mổ cho phép tỉ lệ nối lại ở thì đầu cao hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phải chọn lựa bệnh nhân và phẫu thuật Hartmann vẫn được xem là lựa chọn tốt cho những trường hợp khoang bụng bị nhiễm bẩn nặng. Bằng chứng khuyến cáo cho việc thực hiện miệng nối thì đầu ở bệnh nhân có phân độ III, IV vẫn chưa cao do thiếu nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng.

Đối với mổ chương trình, cắt đoạn ĐT và nối ngay thì đầu đa số có thể thực hiện vì tình trạng viêm nhiễm được khu trú và thu xếp tốt. Chống chỉ định tương đối của làm miệng nối thì đầu là bệnh nhân dinh dưỡng kém, tưới máu không tốt và bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Ở những bệnh nhân này nếu làm miệng nối thì đầu nên mở hồi tràng ra da.

Xu hướng của thế giới hiện nay là PTNS. PTNS cũng có vai trò trong VTTĐT. Ưu điểm không tranh cãi của PTNS so với mổ mở là ít đau, giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, thời gian phục hồi nhanh hơn. Tỉ lệ tái phát, biến chứng và tử vong ngang bằng hoặc thấp hơn. PTNS cấp cứu phù hợp với phân độ Hinchey I và II. Trong mổ chương trình, PTNS có chỉ định rộng rãi hơn.

Biến chứng tắc ruột do VTTĐT có thể gây tình trạng trầm trọng và có thể cần phải phẫu thuật cấp cứu. Vị trí tắc ruột có thể là ở ruột non do viêm dính hoặc ở đại tràng do chít hẹp lòng. Tuy nhiên, đa số trường hợp là tắc ruột không hoàn toàn, có thể điều trị nội khoa ổn định và mổ chương trình sau đó. Trong tắc ĐT, đường kính manh tràng lớn hơn 10cm và có đề kháng ở 1/4 dưới phải của bụng là chỉ định mổ cấp cứu vì bệnh nhân có khả năng bị hoại tử và thủng manh tràng . Những trường hợp chít hẹp lòng ĐT sau khi điều trị nội khoa cần được nội soi hoặc chụp ĐT cản quang để loại trừ các bệnh tăng sinh như ung thư, polyp….

Biến chứng VPM do vỡ túi thừa viêm là một chỉ định mổ cấp cứu. Biến chứng này ít xảy ra nhưng lại có tỉ lệ tử vong rất cao: khoảng 6% cho phân độ III và 35% cho phân độ IV. Biến chứng thường xảy ra ở bệnh nhân bệnh nặng hoặc suy giảm miễn dịch. Phẫu thuật hai thì là lựa chọn hợp lý nếu tình trạng VPM nặng hoặc tổng trạng kém. Những bệnh nhân có tình trạng nhiễm bẩn ít vẫn có thể rửa bụng và nối thì một. PTNS không nên thực hiện vì khả năng thám sát không linh hoạt và khả năng rửa sạch ổ bụng hạn chế.

Biến chứng rò tiêu hóa thường được giải quyết bằng can thiệp phẫu thuật chương trình. Rò ĐT-bàng quang thường gặp nhất với tỉ lệ 65% và kế đến là rò ĐT-âm đạo với tỉ lệ 25%. Rò ĐT-bàng quang thường gặp ở nam hơn nữ vì ở nữ có tử cung nằm giữa ĐT và bàng quang. Đa số bệnh nhân VTTĐT có biến chứng rò tiêu hóa được mổ chương trình và làm miệng nối ở thì đầu. Chỉ rất ít bệnh nhân có tình trạng viêm nặng cần phẫu thuật hai thì. PTNS hoặc mổ mở đều có cách tiếp cận giống nhau. Đối với rò ĐT- bàng quang, sau khi xử lý xong tổn thương túi thừa, tiến hành cắt đường rò, khâu bàng quang và đặt sonde tiểu lưu để bàng quang nghỉ ngơi trong khoảng 7-10 ngày.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

April 7, 2017

Phòng Ngừa Và Xử Trí Nhiễm Khuẩn Trong Thông Niệu Đạo – Bàng Quang
Phòng Ngừa Và Xử Trí Nhiễm Khuẩn Trong Thông Niệu Đạo – Bàng Quang

1. Tổng Quan

Đặt thông niệu đạo-bàng quang, gọi tắt là đặt thông niệu đạo là dạng chỉ định thông thường trong chăm sóc bệnh nhân, thường do điều dưỡng thực hiện theo y lệnh của bác sĩ. Trong những trường hợp khó đặt thì do bác sĩ chuyên khoa thực hiện. 80% NKĐTN có nguyên nhân từ ống thông niệu đạo lưu và nguy cơ NKĐTN có liên quan đến ống thông (CA-UTI) tăng thêm 3 – 7% cho mỗi ngày lưu ống thông tại chỗ. Đặc biệt, nhiễm khuẩn bệnh viện thường gây ra bởi các dòng vi khuẩn đa kháng thuốc. Điều dưỡng có thể giúp phòng ngừa CA-UTI bằng cách dùng kỹ thuật đặt thông vô khuẩn.

Hiện có nhiều hướng dẫn kỹ thuật thực hành về phòng ngừa và xử trí nhiễm khuẩn trong thông niệu đạo-bàng quang. Sự khác biệt là không nhiều về kỹ thuật, tất cả đều nhằm hạn chế các nguyên nhân gây NKĐTN là chính.

2. Khuyến Cáo Về Nguyên Tắc Đặt Thông Niệu Đạo

– Thực hành đặt thông niệu đạo tốt phải theo nguyên tắc vô khuẩn của phẫu thuật.

– Kỹ thuật đặt thông niệu đạo tốt phải tôn trọng phác đồ thường quy.
1. Hướng dẫn phòng ngừa và xử trí nhiễm khuẩn trong thông niệu đạo-bàng quang (Phác đồ hướng dẫn phòng ngừa và xử trí nhiễm khuẩn trong thông niệu đạo Châu Âu và Châu Á)
3.1. Điều Kiện Chung

– Cần có phác đồ chăm sóc ống thông niệu đạo.

– Nhân viên y tế phải theo phác đồ vệ sinh bàn tay và phải dùng bao tay dùng 1 lần khi chăm sóc ống thông của bệnh nhân.

3.2. Đặt Ống Thông Và Chọn Ống Thông

– Phải đặt ống thông trong điều kiện vô khuẩn.

– Giảm chấn thương niệu đạo bằng cách dùng đủ chất bôi trơn và dùng ống thông càng nhỏ nếu có thể được.

– Ông thông tẩm nhuận thuốc kháng sinh có thể làm giảm nhiễm khuẩn không triệu chứng trong vòng 1 tuần lễ. Nhưng không có chứng cứ với NKĐTN có triệu chứng, vì thế không khuyến cáo dùng thường quy.

– Ông thông có chứa hợp kim bạc có thể làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn không triệu chứng, nhưng chỉ có ý nghĩa trong vòng dưới 1 tuần lễ. Có vài chứng cứ làm giảm nguy cơ NKĐTN có triệu chứng. Vì vậy có thể dùng trong một vài tình huống.

3.3. Phòng Ngừa

– Hệ thống ống thông phải luôn kín.

– Thời gian đặt ống thông phải tối thiểu.

– Chất sát khuẩn tại chỗ hoặc kháng sinh tại chỗ cho ống thông, niệu đạo hay miệng niệu đạo là không cần thiết.

– Lợi ích của kháng sinh phòng ngừa và chất sát khuẩn chưa bao giờ được xác minh, vì thế không có khuyến cáo.

– Đối với phẫu thuật không phải tiết niệu, nên rút bỏ thông niệu đạo trước 12 giờ đêm sau khi mổ.

– Khoảng thời gian thay thông niệu đạo lưu phải tuỳ theo sự đáp ứng của bệnh nhân, nhưng phải trước khi ống thông có biểu hiện bị tắc. Không có chứng cứ về khoảng thời gian phải thay ống thông.

– Không khuyến cáo dùng kháng sinh kéo dài để ức chế nhiễm khuẩn.

– Túi nước tiểu phải luôn luôn được giữ dưới bàng quang và ống nối.

3.4. Chẩn Đoán

– Không khuyến cáo cấy vi khuẩn thường quy ở bệnh nhân có thông niệu đạo không triệu chứng.

– Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn, phải lấy mẫu nước tiểu và máu đem cấy trước khi dùng kháng sinh.

– Sốt cơn xảy ra chỉ trong 10% các bệnh nhân đặt thông niệu đạo kéo dài, vì thế phải tìm các nguyên nhân khác gây sốt.

3.5. Điều Trị

– 18. Không khuyến cáo điều trị kháng sinh một cách hệ thống trên bệnh nhân khuẩn niệu không triệu chứng có ống thông niệu đạo trong thời gian đặt tại chỗ, trừ một vài tình huống đặc biệt là trước khi phẫu thuật do chấn thương hệ niệu.

– 19. Không có chỉ định điều trị kháng nấm tại chỗ hay toàn thân trong trường hợp Candida niệu không triệu chứng, nhưng cần chỉ định rút hay thay ống thông.

– 20. Kháng sinh, kháng nấm chỉ khuyến cáo chỉ định khi nhiễm có triệu chứng.

– 21. Nếu thông niệu đạo đặt quá 7 ngày, trong trường hợp CA-UTI có triệu chứng, nên cân nhắc việc thay hay rút bỏ thông niệu đạo trước khi bắt đầu cho kháng sinh.

– 22. Dùng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm phải dựa vào tình trạng nhạy cảm tại địa phương của bệnh nhân.

– 23. Sau khi có kết quả cấy, điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ.

– 24. Trường hợp candida niệu kết hợp với triệu chứng đường tiết niệu hoặc với nhiễm toàn thân, phải chỉ định điều trị kháng nấm toàn thân.

– 25. Phụ nữ lớn tuối cần được điều trị nếu tình trạng khuẩn niệu không tự mất đi sau rút bỏ thông niệu đạo.

3.6. Các Hệ Thống Dẫn Lưu Khác

– 26. Có ít chứng cứ rằng đặt thông ngắt quảng sau mổ làm giảm khuẩn niệu so với đặt thông niệu đạo lưu.

– 27. Ở một số bệnh nhân, chọn đặt thông trên xương mu, hệ thống thông condom hay đặt thông ngắt quãng thích hợp hơn là đặt thông niệu đạo lưu.

– 28. Có ít chứng cứ khi đề nghị kháng sinh phòng ngừa trong đặt thông ngắt quãng nên không có khuyến cáo.

3.7. Theo Dõi Lâu Dài

– 29. Phải tầm soát ung thư bàng quang trong những trường hợp đặt thông niệu đạo từ 10 năm trở lên.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:
April 7, 2017
Phác Đồ Điều Trị Phình Động Mạch Chủ Bụng
Phác Đồ Điều Trị Phình Động Mạch Chủ Bụng

1. Đại Cương:

Phình động mạch (ĐM) là khi đường kính ĐM > 1,5 đó. Phình động mạch chủ (ĐMC) bụng là đoạn ĐMC dưới cơ hoành (trong ổ bụng) bị phình. Phình ĐMC chia 2 loại theo vị trí là phình dưới ĐM thận và phình trên ĐM thận, 2 loại theo hình thái là phình hình thoi và phình hình túi.

2. Nguyên Nhân Và Các Yếu Tố Thuận Lợi:

– Nguyên nhân: Lớp giữa thành mạch bị yếu do xơ vữa, bẩm sinh do rối loạn di truyền, nhiễm trùng (giang mai …)

– Yếu tố thuận lợi: cao huyết áp, tăng lipid máu.

3. Chẩn Đoán:

3.1. Lâm Sàng:

– Không triệu chứng.

– Khối giữa bụng đập theo nhịp tim.

– Đau bụng hoặc thắt lưng. Đau chân. Ói hoặc tiêu ra máu …

3.2. Cận Lâm Sàng:

– X quang bụng không sửa soạn: vôi hoá thành khối phình.

– Siêu âm (Doppler) ĐMC bụng: xác định kích thước, vị trí, vôi hoá khối phình, xơ vữa

– CT bụng có tiêm thuốc cản quang: xác định kích thước, hình thái, vị trí, tính chất thành mạch…

– MSCTA có cản quang dựng hình ĐM ổ bụng: xác định chính xác hơn phình ĐMC và các tổn thương mạch máu nhánh phối hợp.

3.3. Chẩn Đoán Xác Định: CT ĐMC bụng

3.4. Chẩn Đoán Phân Biệt: MSCTA ĐMC bụng.

4. Biến Chứng:

– Doạ vỡ: đau bụng hoặc thắt lưng, đau ngay túi phình, có thể HA cao. Siêu âm, CT thấy vách túi phình không đều, có chỗ rất mỏng, bóc tách nội mạc.

– Vỡ: đau bụng hoặc thắt lưng nhiều, khối phình to nhanh không còn giới hạn rõ, sốc mất máu. Siêu âm có dịch quanh túi phình, CT thuốc cản quang thoát ra ngoài lòng mạch.

– Tắc mạch: tắc ĐM thận, ĐM mạc treo, Đm chậu, ĐM đùi, ĐM khoeo.

– Dò vào đường tiêu hóa: ói hoặc tiêu ra máu lượng nhiều.

– Nhiễm trùng khối phình: đau bụng, sốt, BC tăng. SÂ, CT có dịch bao quanh túi phình, giữa thành mạch.

5. Điều Trị:

5.1. Nội Khoa: khối phình nhỏ (đk < 4,5cm).

– Aspirin 80 – 100 mg/ngày + Doxicillin 100 mg/ngày.

– Điều trị cao HA, rối loạn chuyển hoá lipid nếu có.

– Theo dõi (SÂ) mỗi 6 tháng.

5.2. Ngoại Khoa:

– Chỉ định:

+ Đường kính túi phình > 4.5cm.

+ Phình hình túi.

+ Phình có biến chứng.

– Chống chỉ định tương đối:

+ Tuổi >80.

+ Nhồi máu cơ tim < 6 tháng, suy tim nặng, đau thắt ngực nặng.

+ Suy thận nặng, suy hô hấp nặng (COPD nặng…).

+ Suy giảm trí tuệ nặng.

+ Triển vọng sống < 2năm (ung thư…).

+ Nhiều bệnh phối hợp: tiểu đường, loạn nhịp tim, lao phổi, viêm gan, xơ gan …

+ Quá yếu.

– Kỹ thuật:

+ Nguyên tắc: Loại bỏ khối phình, đảm bảo cấp máu các cơ quan dưới đoạn phình.

+ Chuẩn bị trước mổ: XN thường quy, VDRL (<50 tuổi, phình dạng túi). Siêu âm Doppler tim và mạch cảnh, MSCTA dựng hình ĐMC bụng và 2 chân. MSCTA dựng hình ĐM vành (Bệnh nhân>60 tuổi, có bệnh mạch vành nặng) … Chuẩn bị ổ bụng như mổ tiêu hoá (vệ sinh, ăn nhẹ, an thần hôm trước, nhịn ăn, thụt tháo ngày mổ). Kháng sinh dự phòng.

+ Phương pháp mổ:
- Mổ mở: Đường mổ trước (qua ổ bụng: đường giữa trên dưới rốn) hoặc sau (sau phúc mạc: đường sườn – thắt lưng); Heparin trước kẹp ĐM (50 – 80UI/kg)
Phình hình thoi: Ghép mạch nhân tạo, cắm lại ĐM mạc treo tràng dưới nếu có thiếu máu ruột.

Phình hình túi: vá cổ túi phình hoặc ghép mạch nhân tạo.
- Mổ đặt mảnh ghép nội mạch: Đặt mảnh ghép vào trong lòng mạch theo đường động mạch đùi. Ít biến chứng hơn mổ mở, chi phí cao hơn nhiều so với mổ mở.
– Biến chứng sau mổ:

+ Chảy máu: mổ lại cầm máu.

+ Tắc mạch: mổ lại theo tổn thương (lấy huyết khối hoặc làm lại cầu nối).

+ Suy thận, tim, hô hấp: phối hợp nội khoa điều trị.

+ Nhiễm trùng mạch ghép: mổ lại lấy bỏ mạch ghép + cầu nối ngoài giải phẫu.

5.3. Điều Trị Và Theo Dõi Sau Mổ:

– Săn sóc như phẫu thuật ổ bụng: giảm đau,

– Thường xuất viện sau 7 ngày.

– Tiếp tục điều trị nội khoa.

– Tái khám sau ra viện 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng và mỗi 6 tháng: khám lâm sàng mạch máu, siêu âm Doppler ống ghép + mạch chân, MSCTA sau mổ 6 tháng.

6. Sơ Đồ Chẩn Đoán Điều Trị Phình ĐMC Bụng:

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:
April 7, 2017

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Chấn Thương Và Vết Thương Niệu Đạo

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Chấn Thương Và Vết Thương Niệu Đạo

1. Đại Cương

1.1. Nguyên Nhân:

❖ Niệu đạo trước:

Chấn thương kín: tai nạn giao thông, té kiểu cưỡi ngựa, đập vật cứng vào tầng sinh môn.
Quan hệ tình dục: gãy dương vật, dụng cụ kích dục vào lòng niệu đạo
Vết thương: đạn bắn, bị đâm, chó cắn, cắt bỏ dương vật
Dải co thắt niệu đạo trong điều trị tiểu không kiểm soát
Tổn thương niệu đạo do điều trị (iatrogenic): dụng cụ nội soi, đặt thông niệu đạo, nong niệu đạo

❖ Niệu đạo sau:

Vỡ khung chậu
Do điều trị: dụng cụ nội soi, đặt thông niệu đạo, nong niệu đạo, cắt tuyến tiền liệt tận căn.

❖ Niệu đạo nữ:

Đụng dập do quá trình chuyển dạ.
Vỡ khung chậu nghiêm trọng kèm theo tổn thương cổ bàng quang và âm đạo.
Do điều trị: đặt thông niệu đạo kéo dài, xạ trị vùng chậu, phẫu thuật cắt túi thừa niệu

đạo, phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát.

1.2. Phân Loại:

Bảng 1: Phân loại chấn thương niệu đạo theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ

Độ	Mô tả	Biểu hiện
I	Đụng dập	Chảy máu miệng niệu đạo Chụp niệu đạo bình thường
II	Kéo dãn	Niệu đạo bị kéo dãn nhưng không thoát thuốc cản quang ra ngoài khi chụp niệu đạo
III	Vỡ một phần	Thoát thuốc cản quang ra ngoài niệu đạo nhưng thuốc cản quang vẫn còn vào được bàng quang
IV	Vỡ hoàn toàn	Thoát thuốc cản quang ra ngoài tại vị trí tổn thương, thuốc cản quang không vào được bàng quang Chiều dài niệu đạo đứt xa < 2 cm
V	Vỡ hoàn toàn	Đứt niệu đạo hoàn toàn > 2cm, hoặc tổn thương kéo dài đến tuyến tiền liệt hoặc âm đạo

A) Chẩn Đoán

❖ Lâm sàng

Có thể nghi ngờ bệnh nhân có chấn thương/vết thương niệu đạo khi căn cứ vào hoàn cảnh xảy ra chấn thương, kết hợp với những triệu chứng phối hợp của bệnh nhân như sau:

Chảy máu ở miệng niệu đạo
Máu ở âm hộ (ở nữ)
Tiểu máu
Tiểu đau
Tiểu khó hoặc bí tiểu
Phù nề hoặc máu tụ tầng sinh môn
Thăm trực tràng: tuyến tiền liệt di chuyển lên cao hoặc không sờ thấy (ở nam)

❖ Cận lâm sàng

Chụp niệu đạo ngược dòng (RUG): tiêu chuẩn vàng
Siêu âm: giúp đánh giá các thương tổn phối hợp chấn thương niệu đạo
CT scan và MRI: không phải là một phần của đánh giá ban đầu
Nội soi niệu đạo: dùng thay thế chụp niệu đạo ngược dòng ở nữ

Bảng 2:Phân loại Goldman chấn thương niệu đạo dựa trên RUG

Phân loại	Mô tả
Loại 1	Niệu đạo sau bị kéo dãn, nhưng còn nguyên vẹn
Loại 2	Rách niệu đạo tuyến tiền liệt – màng phía trên hoành niệu dục
Loại 3	Rách một phần hoặc toàn bộ niệu đạo trước và sau, với sự gián đoạn của hoành niệu dục
Loại 4	Chấn thương bàng quang kéo dài đến niệu đạo
Loại 4a	Chấn thương tại bàng quang gây thoát thuốc cản quang quanh niệu đạo tạo hình ảnh giống chấn thương niệu đạo sau
Loại 5	Chấn thương niệu đạo trước đơn thuần một phần hoặc hoàn toàn

B) Điều Trị

❖ Nguyên tắc điều trị:

Hồi sức chống sốc, chống nhiễm trùng
Xác định vị trí chảy máu từ các cơ quan
Xử trí thương tổn tại niệu đạo, tùy tình huống mà có thái độ xử trí khác nhau.

❖ Niệu đạo trước:

* Chấn thương kín:

Xử trí cấp cứu: tạo hình niệu đạo cấp cứu hoặc sớm không có chỉ định, tốt nhất là chuyển lưu nước tiểu trên xương mu. Trường hợp rách niệu đạo một phần, có thể chuyển lưu trên xương mu hoặc đặt thông niệu đạo vô trùng nhẹ nhàng.
Điều trị tiếp theo: Sau khi những thương tổn kết hợp phục hồi và tình trạng chấn thương niệu đạo ổn định, tiến hành chụp lại niệu đạoít nhất sau 3 tháng để đánh giá:

– Đoạn hẹp ngắn và nhẹ: có thể nội soi cắt trong hoặc nong niệu đạo.

– Hẹp nặng, đoạn hẹp< 1cm: phẫu thuật tạo hình có thể nối tận – tận,

– Hẹp nặng,đoạn hẹp >1cm: tạo hình bằng mảnh ghép hoặc vạt da có cuống (nối tận -tận sẽ bị cong dương vật).

* vết thương:

Xử trí cấp cứu:

– Nam: vết thương niệu đạo thường phối hợp với thương tổn ở dương vật và tinh hoàn, do đó cần thiết phải phẫu thuật thám sát. Trong phẫu thuật, có thể thám sát và nối niệu đạo nếu cần thiết.

– Nữ: vết thương niệu đạo thường kết hợp rách âm đạo và bàng quang. Do đó được phẫu thuật kết hợp ngay thời điểm ban đầu.

– Bắt buộc sử dụng kháng sinh chu phẫu.

Điều trị tiếp theo: Trong trường hợp đoạn vỡ lệch xa 1-1,5cm thì việc nối lại sớm không khả thi. Nên mở 2 đầu đoạn vỡ ra da để chuẩn bị cho tạo hình niệu đạo 2 thì. Phẫu thuật lại sau ít nhất 3 tháng.

❖ Niệu đạo sau:

* Chấn thương:

Xử trí cấp cứu:

– Vỡ niệu đạo một phần: mở bàng quang ra da hoặc đặt thông niệu đạo vô trùng nhẹ nhàng. Chụp niệu đạo lại sau 2 tuần khi vết thương lành.

– Vỡ niệu đạo hoàn toàn: việc đầu tiên là mở bàng quang ra. Việc điều trị tiếp theo còn phụ thuộc vào bệnh lý và tổn thương phối hợp.

– Sau khi mở bàng quang ra da, có thể lựa chọn những phương pháp điều trị sau:

– Nội soi làm thẳng hàng niệu đạo

– Mổ mở làm thẳng hàng niệu đạo trong trường hợp có kèm thương tổn cổ bàng quang và trực tràng

– Lưu ý: Tạo hình niệu đạo sớmkhông được chỉ định.

Điều trị tiếp theo:

– Tạo hình niệu đạo trì hoãn sớm (trong vòng 2 tuần sau chấn thương:được chỉ định ở nữ, nhưng thiếu bằng chứng tính hiệu quả ở nam giới)

– Tạo hình niệu đạo trì hoãn là tiêu chuẩn vàng (ít nhất 3 tháng sau chấn thương)

– Nội soi cắt trong niệu đạo trì hoãn (ít nhất 3 tháng sau chấn thương)

* vết thương:

Xử trí ban đầu: Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, mổ mở nối niệu đạo nên được thực hiện
Điều trị trì hoãn: Trường hợp tình trạng bệnh nhân không ổn định hoặc có những thương tổn khác ngoài hệ niệu cần can thiệp cấp cứu thì chỉ mở bàng quang ra da, chỉnh sửa niệu đạo có thể được trì hoãn.

Bảng 3: Chấn thương niệu đạo và hướng xử trí theo Hội Tiết niệu châu Ấu

Phân loại	Mô tả	Hướng xử trí
Loại 1	Tổn thương kéo dãn. Niệu đạo bị kéo dài mà không thoát thuốc cản quang trên phim niệu đạo	Không cần điều trị
Loại 2	Đụng Dập. Chảy máu miệng niệu đạo nhưng không thoát thuốc cản quang trên phim niệu đạo	Có thể được điều trị thận trọng với mở bàng quang ra da hoặc đặt thông niệu đạo
Loại 3	Vỡ một phần của niệu đạo trước hoặc sau. Thoát thuốc cản quang ở vị trí tổn thương nhưng thuốc còn vào được bàng quang	Có thể được điều trị thận trọng với mở bàng quang ra da hoặc đặt thông niệu đạo
Loại 4	Vỡ hoàn toàn niệu đạo trước. Thoát thuốc cản quang ở vị trí tổn thương nhưng thuốc không vào niệu đạo sau và bàng quang	Sẽ cần điều trị mổmở hoặc nội soi, sớm hoặc trì hoãn.
Loại 5	Vỡ hoàn toàn niệu đạo sau. Thoát thuốc cản quang ở vị trí tổn thương nhưng thuốc không vào bàng quang	Sẽ cần điều trị mổmở hoặc nội soi, sớm hoặc trì hoãn.
Loại 6	Vỡ hoàn toàn hay một phần niệu đạo sau kết hợp với rách cổ bàng quanghay âm đạo	Yêu cầu phẫu thuật mở sớm

2.Các Phác Đồ Xử Trí:

Phác đồ xử trí chấn thương niệu đạo trước theo Hội Tiết niệu Châu Âu (2013):

Phác đồ xử trí chấn thương niệu đạo sau theo Hội Tiết niệu Châu Âu (2013):

Phác đồ xử trí chấn thương niệu đạo do bv điều trị:

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

April 7, 2017

Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Đơn Thuần

Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Đơn Thuần Trong Cộng Đồng

1. Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Ở Phụ Nữ

1.1. Viêm Bàng Quang Cấp Ở Phụ Nữ

Vi khuẩn phân lập chủ yếu là E.coli (75-95%). Các thuốc hay được sử dụng nhất là nitrofurantoin, trimetoprim-sulfamethoxazol TMP-SMX), nhóm beta-lactamin, nhóm aminoglycoside, nhóm quinolone. Do tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn với ampicillin và amoxicillin cao (có thể 40-80%), và số chủng vi khuẩn sản xuất ESBL(+) ngày càng tăng trong cộng đồng, hiện nay không khuyến cáo sử dụng theo kinh nghiệm các loại thuốc này đơn độc để điều trị viêm bàng quang cấp. Đối với các bệnh nhân có tình trạng chung tốt, có thể dùng phác đồ 3 ngày.

Bảng 1: Thuốc kháng sinh và liều sử dụng cho điều trị NKTN đơn thuần trong cộng đồng

Thuốc	Hàm lượng	Liều dùng	Thời gian điều trị
Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-sMx)	800/160 mg	1 viên x 2 lần/ngày	3 ngày
Ciprofloxacin	250-550 mg	1 viên x 2 lần/ngày	3 ngày
Ofloxacin	200 mg	1 viên x 2 lần/ngày	3 ngày
Períloxacin Monodose	400 mg	2 viên x 1 lần	1 liều
Perfloxacin	400 mg	1 viên x 2 lần/ngày	3 ngày
Norfloxacin	400 mg	1 viên x 2 lần/ngày	3 ngày
Levofloxacin	250 mg	1 viên/ngày	3 ngày
Gatifloxacin	400 mg	1 viên x 1 lần	1 liều
Ceíixime	400 mg	1 viên/ngày	3 ngày
Cerfuroxim	125-250 mg	1 viên x 2 lần/ngày	3-7 ngày
Cefpodoxim	100 mg	1 viên x 2 lần/ngày	3 ngày
Fostomycin	3gr	1 gói x 1 lần	1 liều
Amoxicillin – Acid Clavulanic	625 mg	1 viên x 2 lần/ngày	5-7 ngày
Ampicillin – Sulbactam	375 mg	1 viên x 2 lần/ngày	5-7 ngày
Nitrofurantoin	100 mg	1 viên x 2 lần/ngày	5-7 ngày

Nếu tỷ lệ kháng TMP-SMX trong khu vực là > 20%, hoặc nếu đã sử dụng TMP-SMX để điều trị viêm bàng quang cấp trong vòng 3 tháng trở lại thì íluoroquinolones nên là lựa chọn đầu tay. Phác đồ 3 ngày có hiệu quả điều trị tương đương phác đồ 7 ngày nhưng ít tác dụng phụ hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ làm sạch vi khuẩn sau điều trị 4-6 tuần ở nhóm bệnh nhân dùng fluoroquinolones cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân dùng TMP-SMX. Tỷ lệ E.coli kháng Ampicillin và Amoxicillin tùy theo từng khu vực có thể ở mức 40%-80%, vì vậy nên tránh dùng 2 loại kháng sinh này.

Nên để dành íluoroquinolones cho những trường hợp nhiễm khuẩn trầm trọng hơn là viêm bàng quang cấp và lưu ý rằng tỷ lệ kháng íluoroquinolones cũng có xu hướng tăng. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định dùng TMP-SMX, fluoroquinolones, hoặc nitrofurantoin, có thể sử dụng các thuốc nhóm cephalosporin thay thế với thời gian điều trị trung bình 5-7 ngày. Tuy nhiên, tỷ lệ khỏi bệnh khi dùng cephalosporin thấp hơn rõ rệt so với dùng TMP-SMX hoặc íluoroquinolones.

Trong cộng đồng, việc chỉ định điều trị kháng sinh có thể dựa vào triệu chứng lâm sàng theo kinh nghiệm mà không bắt buộc phải có kết quả cấy nước tiểu, thậm chí không cần cả xét nghiệm nước tiểu trước điều trị. Tuy nhiên, để theo dõi đáp ứng điều trị một cách khách quan, kết quả xét nghiệm nước tiểu sau điều trị được cải thiện so với trước điều trị là bằng chứng rõ ràng chứng minh hiệu quả của phác đồ dã được sử dụng bên cạnh sự cải thiện triệu chứng lâm sàng. Khi triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu không điển hình, hoặc khi triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu đi kèm với khí hư âm đạo hoặc ngứa, rát âm đạo; hoặc triệu chứng không cải thiện sau khi kết thúc liệu trình; hoặc triệu chứng tái phát trong vòng 2 tuần sau khi đã hết cần làm xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu trước khi bắt đầu lại một liệu trình kháng sinh khác với thuốc đã sử dụng đợt đầu.

1.2. Viêm Bàng Quang Cấp Ở Phụ Nữ Lớn Tuổi

Có thể dùng phác đồ điều trị kháng sinh 3 ngày và chọn 1 trong số các thuốc đã được liệt kê trong bảng 1.Phác đồ 3 ngày có hiệu quả tương đương với phác đồ 7 ngày tuy nhiên phác đồ 7 ngày gây tác dụng phụ hơn hẳn so với phác đồ 3 ngày. Thận trọng khi sử dụng íluoroquinolones cho người cao tuổi do tăng nguy cơ gây tăng đường huyết, loạn nhịp tim. Những bệnh nhân không cải thiên triệu chứng lâm sàng sau 3 ngày điều trị cần được cấy nước tiểu, đổi kháng sinh theo kinh nghiệm trong khi chờ đợi kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ. Không bắt buộc phải cấy nước tiểu kiểm tra sau điều trị cho những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hoàn toàn mất sau 3 ngày điều trị kháng sinh .

Những bệnh nhân có triệu chứng không cải thiện sau 7 ngày điều trị cần được xử trí như viêm bàng quang cấp có biến chứng.

1.3. Viêm Bàng Quang Tái Phát Ở Phụ Nữ

Sau khi điều trị khỏi các đợt viêm cấp, cần cấy lại nước tiểu sau 1-2 tuần để chắc chắn là đã hết vi khuẩn niệu. Điều trị dự phòng chỉ được áp dụng khi nước tiểu đã sạch vi khuẩn sau điều trị 1-2 tuần. Để phòng ngừa tái phát, sau khi đã tư vấn kỹ và hướng dẫn thay đổi lối sống có thể xem xét chỉ định kháng sinh phòng ngừa. Bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp phòng ngừa không dùng kháng sinh có thể uống kháng sinh phòng ngừa sau mỗi lần có quan hệ tình dục hoặc liên tục.

Bảng 2: Phác đồ dùng liên tục kéo dài trong cộng đồng

Phác đồ	Các đợt NKTN có thể xảy ra/1 năm
TMP-SMX 40/200mg 1 lần/ngày	0-0,2
TMP-sMx 40/200mg 3 lần/tuần	0,1
Trimetoprim 100mg 1 lần/ngày	0-1,5
Nitrofurantoin 50mg 1 lần/ngày	0-0,6
Nitrofurantoin 100mg 1 lần/ngày	0-0,7
Cefaclor 250mg 1 lần/ngày	0,0
Cephalexin 125mg 1 lần/ngày	0,1
Cephalexin 250mg 1 lần/ngày	0,2
Noríloxacin 200mg 1 lần/ngày	0,0
Ciproíloxacin 125mg 1 lần/ngày	0,0
Fosfomycin 3g 1 lần/10 ngày	0,14

1.4. Viêm Bàng Quang Cấp Ở Phụ Nữ Mang Thai

Cần điều trị ngay tình trạng viêm bàng quang cấp ở phụ nữ đang mang thai để phòng ngừa vi khuẩn đi ngược lên thận. E. coỉi vẫn là vi khuẩn thường gặp nhất. Tránh dùng TMP-SMX và íluoroquinolones. Thời gian dùng kháng sinh là 7 ngày.

Khi không có kết quả cấy nước tiểu và kháng sinh đồ cần điều trị theo kinh nghiệm dựa vào đặc điểm của các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu và tình trạng nhạy cảm với kháng sinh tại khu vực. Nếu kết quả cấy nước tiểu là vi khuẩn kháng với kháng sinh đã lựa chọn theo kinh nghiệm, cần thay kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Nếu kết quả cấy lại nước tiểu âm tính, có thể dùng tiếp kháng sinh ban đầu. Nếu chỉ còn có khuẩn niệu không triệu chứng, cần đổi kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.

Đối với phụ nữ mang thai, sau khi đã kết thúc liệu trình kháng sinh cần phải cấy nước tiểu để khẳng định việc đã sạch vi khuẩn và đã hết tình trạng nhiễm khuẩn.

2. Khuẩn Niệu Không Triệu Chứng (Asymptomatic Bacteriuria) Ở Người Trưởng Thành

Chỉ định điều trị khuẩn niệu không triệu chứng:

– Các bệnh nhân chuẩn bị có can thiệp đường tiết niệu-sinh dục;

– Các bệnh nhân sau ghép thận trong vòng 6 tháng đầu;

– Các bệnh nhân bị đái tháo đường nhưng kiểm soát đường huyết không tốt, có bệnh lý thần kinh tự

động hoặc có suy thận;

– Tất cả phụ nữ đang mang thai

Có thể chọn 1 trong số các kháng sinh dùng cho viêm bàng quang cấp đơn thuần, nhưng với thời gian điều trị 7-14 ngày. Đối với phụ nữ mang thai xem phần hướng dẫn riêng.

2.1. Khuẩn Niệu Không Triệu Chứng Ở Phụ Nữ Mang Thai

Cấy nước tiểu chủ động để chẩn đoán khuẩn niệu không triệu chứng. Tình trạng này được xác định khi có từ 10⁵ khuẩn lạc/ml nước tiểu nuôi cấy trở lên và người bệnh không có triệu chứng lâm sàng. Việc lựa chọn kháng sinh dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn trong nước tiểu và kháng sinh đồ. Trong khi chờ đợi có thể bắt đầu bằng Amoxicillin-Acid Clavulanic hoặc Fosfomycin. Tránh dùng Nitrofurantoin cho những phụ nữ sắp sinh, và tránh dùng TMP-SMX trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối của thai kỳ. Thời gian điều trị được khuyến cáo là 7 ngày.

3. Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Ở Nam Giới

3.1. Viêm Bàng Quang Cấp Ở Nam Giới Trẻ Tuổi

Nam giới không có bất thường về giải phẫu và chức năng đường tiết niệu hiếm khi bị viêm bàng quang cấp đơn thuần. Xác định chẩn đoán dựa vào kết quả xét nghiệm tế bào và nuôi cấy nước tiểu. Thời gian điều trị kháng sinh được khuyến cáo là 7 ngày. Tác nhân gây viêm bàng quang cấp đơn thuần ở nam giới và tình trạng nhạy kháng sinh cũng tương tự như ở nữ giới, do vậy có thể lựa chọn những loại kháng sinh như trong điều trị viêm bàng quang cấp đơn thuần ở phụ nữ. Fluoroquinolones là nhóm thuốc có phổ kháng khuẩn và khả năng thâm nhập vào nhu mô tuyến tiền liệt ở nam giới tốt nhất.

Nên hạn chế sử dụng nitrofurantoin và các thuốc nhóm beta-lactamin để điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ở nam giới do các thuốc này không đạt được nồng độ ổn định trong mô và ít hiệu quả hơn đối với viêm tuyến tiền liệt tiềm tàng. Nếu nghi vi khuẩn gây bệnh là Enterococcus, cần thêm Amoxicillin vào phác đồ điều trị.

3.2. Viêm Tuyến Tiền Liệt Cấp Do Vi Khuẩn

Cần bắt đầu điều trị ngay theo kinh nghiệm khi có dấu hiệu viêm tuyến tiền liệt cấp do nhiễm khuẩn. Cần duy trì đủ dịch, nghỉ ngơi, có thể cần dùng thuốc giảm đau chống viêm (ví dụ: nhóm NSAIDS).

Kháng sinh lựa chọn bao gồm: TMP-SMX, íluoroquinolones (trong khi chờ đợi kết quả cấy nước tiểu và kháng sinh đồ). Ưu tiên lựa chọn íluoroquinolones. Sau khi có kết quả nuôi cấy cần lựa chọn kháng sinh phù hợp theo kháng sinh đồ.

Thời gian điều trị tối thiểu là 2 tuần để tránh chuyển thành viêm tuyến tiền liệt mạn tính. Nếu triệu chứng không cải thiện sau 1 tuần điều trị, cần đổi kháng sinh và cấy dịch tuyến tiền liệt. Các bệnh nhân có triệu chứng nặng cần được nhập viện để điều trị và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch. Có thể phối hợp kháng sinh nhóm Aminosides với nhóm Penicillin hoặc với nhóm íluoroquinolones.

Khi có biến chứng bí tiểu hay ápxe tuyến tiền liệt cần chuyển bệnh nhân sang Khoa Tiết niệu theo dõi và điều trị.

3.3. Viêm Tuyến Tiền Liệt Mạn Tính

Lựa chọn đầu tay là các thuốc nhóm fluoroquinolones như:

– Ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ngày trong 28 ngày hoặc

– Ofloxacin 200mg x 2 lần/ngày trong 28 ngày hoặc

– Norfloxacin 400mg x 2 lần/ngày trong 28 ngày hoặc

– Levofloxacin 500mg x 1 lần/ngày trong 28 ngày Trong trường hợp dị ứng với fluoroquinolones có thể chọn:

– Doxycyclin 100mg x 2 lần/ngày trong 28 ngày hoặc

– Minocyclin 100mg x 2 lần/ngày trong 28 ngày hoặc

– Trimetoprim 200mg x 2 lần/ngày trong 28 ngày hoặc

– TMP-SMX 160/800mg x 2 lần/ngày trong 28 ngày

Điều trị triệu chứng, hỗ trợ bằng ngâm nước ấm, thuốc chống viêm giảm đau, mát-xa tuyến tiền liệt có thể áp dụng khi cần thiết. Khi bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh liều đủ, có thể cho liều thấp với thời gian kéo dài hơn, ví dụ TMP-SMX 160/800mg 1 viên/ngày trong 4-6 tuần. Trong trường hợp điều trị thất bại cần xem xét chỉ định điều trị phẫu thuật.

4. Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Ở Trẻ Em

Tần suất mới mắc phụ thuộc vào tuổi và giới. Thông thường, tần suất mới mắc ở trẻ em gái cao hơn trẻ em trai, trừ 3 tháng đầu sau sinh lại gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ em gái. Đây là lý do thường gặp nhất của sốt không rõ nguyên nhân ở trẻ em trai dưới 3 tuổi. Biểu hiện lâm sàng có thể từ sốt cho đến các rối loạn tiêu hóa như nôn, tiêu chảy… và từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới cho đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên.

Đối với trẻ em gái, sau 2 đợt bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu và đối với trẻ em trai chỉ sau 1 đợt bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu cần làm các thăm dò để phát hiện các yếu tố thuận lợi (tắc nghẽn đường tiết niệu, ngược dòng bàng quang – niệu quản, rối loạn đi tiểu), mà chủ yếu là do nguyên nhân thần kinh gây ra. nhiễm khuẩn đường tiết niệu phối hợp với ngược dòng bàng quang – niệu quản hoặc trong thận gây viêm thận bể thận mạn và tạo sẹo, đôi khi có thể trong giai đoạn bào thai nếu có tình trạng loạn sản thận. Điều này có thể gây các hậu quả trầm trọng như tăng huyết áp và suy thận mạn.

Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là vi khuẩn Gram âm, chủ yếu là E.coli. Ở trẻ sơ sinh tương đối thường gặp liên cầu khuẩn nhóm A và B. Ở trẻ em, thông thường nhiễm khuẩn đường tiết niệu có cơ chế ngược dòng. Dị dạng đường tiết niệu bẩm sinh, hẹp bao quy đầu… dẫn tới tắc nghẽn đường tiết niệu, các bệnh lý thầm kinh gây rối loạn tiểu tiện, tạo thuận lợi cho nhiễm khuẩn.

Ở trẻ em có thể phân loại thành 2 nhóm theo biểu hiện lâm sàng, là nhiễm khuẩn trầm trọng và nhiễm khuẩn đơn giản.

Bảng 3: Phân Loại Lâm Sàng Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Ở Trẻ Em

nhiễm khuẩn đường tiết niệu trầm trọng	nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn giản
Sốt cao >39°C	Sốt nhẹ, vừa
Nôn liên tục	Có thể uống được dễ dàng
Mất nước nặng	Mất nước nhẹ
Không tuân thủ điều trị được	Tuân thủ điều trị tốt

Cần thăm khám lâm sàng kỹ để phát hiện các dị tật đường tiết niệu-sinh dục ngoài, các dấu hiệu viêm thận-bể thận, viêm tinh hoàn-mào tinh, hay dấu hiệu của gai đôi cột sống.

Bảng 4: Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Ở Trẻ Em Dựa Vào Kết Quả Cấy Nước Tiểu

Nước tiểu lấy bằng cách chọc trên xương mu

Nước tiểu lấy bằng cách đặt thông niệu đạo – bàng quang

Nước tiểu giữa dòng

>10 cfu/ml trở lên

>1000-50000 cfu/ml

>10* cfu/ml nếu có triệu chứng

>10* cfu/ml nếu không triệu chứng

Có Tế Bào Mủ Trong Nước Tiểu Tươi (> 5BC/Vi Trường), Nitrite Và Esterase Bạch Cầu Là Dấu Hiệu

củng cố thêm cho chẩn đoán lâm sàng.

Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở trẻ em nhằm 4 mục tiêu sau:

– Cải thiện triệu chứng và làm sạch vi khuẩn niệu trong đợt cấp

– Phòng ngừa tạo thành sẹo ở nhu mô thận

– Phòng ngừa nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát

– Sửa chữa các thương tổn và bất thường đường tiết niệu đi kèm

Đối với nhiễm khuẩn đường tiết niệu trầm trọng cần cho truyền dịch và kháng sinh phù hợp, bắt đầu bằng Cephalosporin thế hệ 3. Khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn Gram dương có thể cho Aminoside phối hợp Ampicillin hoặc Amoxicillin/Clavulanate. Sau khi có kết quả nuôi cấy nước tiểu cần điều chỉnh kháng sinh cho phù hợp với kháng sinh đồ. Nếu bệnh nhi dị ứng với Cephalosporin có thể lựa chọn Aztreonam hay Aminoside.

Ở trẻ em cần tránh dùng Chloramphenicol, Sulphamides, Tetracycline, Rifampicin, Amphotericin B. Tránh sử dụng Ceftriaxone do có nguy cơ gây vàng da.

Có thể bắt đầu điều trị bằng đường tiêm truyền trong bệnh viện, sau khi bệnh nhi hết sốt và uống được thì chuyển đường uống ngoại trú.

Đối với nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn giản thường điều trị theo kinh nghiệm bằng TMP/TMP-SMX, Cephalosporin hay Amoxicillin-Clavulanat đường uống. Trường hợp không đáp ứng điều trị hoặc xuất hiện biến chứng cần cho trẻ nhập viện để điều trị bằng đường tiêm truyền.

Bảng 5: Lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở trẻ em

Thuốc	Đường dùng	Độ tuổi	Liều	Số ⁿgày dùng
Ampicillin	TM	3-12 tháng	100-300 mg/kg	3
Ampicillin	TM	1-12 tuổi	60-150 (-300)/kg	3
Amoxycillin	Uống	3 tháng-12 tuổi	50-100 mg/kg	2-3
Amoxycillin+A.Clavulanic	TM	3 tháng – 12 tuổi	60-100 mg/kg	3
Amoxycillin+A.Clavulanic	Uống	3 tháng – 12 tuổi	37,5 -75 mg/kg	2-3
Cephalexin	Uống	3 tháng – 12 tuổi	50-100 mg/kg	3
Cefixim	Uống	3 tháng – 12 tuổi	8-12 mg/kg	1
Ceftriaxone	TM	3 tháng – 12 tuổi	50-100 mg/kg	1
Aztreonam	TM	3 tháng – 12 tuổi	(50)-100 mg/kg	3
Gentamycin	TM	3-12 tháng	5-7,5 mg/kg	1-3
Gentamycin	TM	1-12 tuổi	5 mg/kg	1-3
Trimetoprim	Uống	1-12 tuổi	6 mg/kg	2
Nitrofurantoin	Uống	1-12 tuổi	3-5 mg/kg	2

Thời gian điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn giản ở trẻ em thường phải kéo dài từ 5-7 ngày, còn đối với nhiễm khuẩn đường tiết niệu trầm trọng thường là 10-14 ngày

Khi có nguy cơ viêm thận-bể thận cần điều trị phòng ngừa nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở trẻ em bằng Nitrofurantoin, TMP, Cephalexin, hoặc Cefaclor.

5. Phòng Ngừa Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu

Các bước làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đặc biệt là đối với phụ nữ:

– Uống nhiều nước mỗi ngày

– Không nhịn tiểu mỗi khi buồn tiểu

– Mỗi khi đi tiểu hay đại tiện cần lau từ trước ra sau để tránh sự lây lan vi khuẩn từ hậu môn lên âm đạo và niệu đạo

– Đi tiểu ngay sau khi có quan hệ tình dục

– Tránh kích thích niêm mạc đường sinh dục như dùng các loại sản phẩm xịt thơm, vòi xịt…

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

April 7, 2017

Hướng Dẫn Điều Trị Và Theo Dõi Vỡ Bàng Quang
Hướng Dẫn Điều Trị Và Theo Dõi Vỡ Bàng Quang

1. Đại Cương

Vỡ bàng quang là bệnh lý cấp cứu niệu khoa, cần phải được chẩn đoán sớm và chính xác để điều trị kịp thời.

Các dấu hiệu lâm sàng của vỡ bàng quang tương đối ít nổi bật nên thường được chẩn đoán tương đối muộn, dưới bệnh cảnh là một tình trạng vỡ tạng rỗng.

Tuy bàng quang là một tạng rỗng nhưng không giống như ống tiêu hóa. Vỡ bàng quang có những đặc điểm bệnh học và lâm sàng riêng biệt.Việc điều trị cần phải tôn trọng các nguyên tắc của bệnh lý này.

Tổn thương bàng quang xảy ra thường nhất là do lực từ bên ngoài tác động vào và thường kết hợp với gãy xương chậu, rất phức tạp.

2. Nguyên Nhân:

Do vị trí giải phẫu của bàng quang được bảo vệ bởi xương chậu nên hiếm khi bị tổn thương. Tuy nhiên, bàng quang và niệu đạo thường hay bị tổ thương khi xương chậu bị vỡ hoặc chấn thương nặng vùng bụng dưới có thể gây vỡ bàng quang lúc bàng quang đang căng đầy nước tiểu.Có 4 trường hợp chấn thương kín gây vỡ bàng quang:

2.1. Chấn Thương Lúc Bàng Quang Căng Đầy

Đây là trường hợp thông thường nhất, thường gặp ở những bệnh nhân uống nhiều rượu bia rồi bị té ngã hay tai nạn lúc bàng quang căng đầy. Ngoài ra còn có những trường hợp do trâu bò húc hay tai nạn giao thông. Khi bàng quang căng đầy, thành bàng quang rất mỏng và sức ép bên trong bị tăng cao đột ngột khi có chấn thương, lúc này mặt sau bàng quang là điểm yếu nhất, các thương tổn thường tập trung ở đây.

2.2. Bàng Quang Phải Chịu Một Sức Căng Quá Độ Do Mất Cảm Giác

Sự mất cảm giác có thể xảy ra do tê, gây mê. Trường hợp này hay xảy ra trong soi bàng quang, soi niệu quản hoặc những phẫu thuật lớn, kéo dài mà không được đặt thông tiểu.Sự mất cảm giác có thể do thương tổn thần kinh như đứt tuỷ sống, bệnh nhân hôn mê.

2.3. Bàng Quang Bị Xé Rách Hay Đâm Thủng

Trường hợp này xảy ra trong chấn thương gây gãy xương chậu hay toác rộng khớp mu. Mãnh xương nhọn có thể đâm thủng bàng quang hoặc sự di lệch của vách mặt trước bàng quang qua các dây chằng chậu mu.

2.4. Bàng Quang Có Điểm Yếu Từ Trước

Bàng quang có túi ngách hay các cột hõm xảy ra trong trường hợp bàng quang chống đối lâu ngày, hoặc bàng quang có vết loét do viêm nhiễm hay ung thư.

Trong trường hợp này, một chấn thương nhẹ cũng có thể gây vỡ bàng quang mà người ta không tìm thấy được nguyên nhân nên được gọi là vỡ bàng quang tự nhiên.

Vỡ bàng quang có thể xảy ra trong phẫu thuật can thiệp. Trong phẫu thuật nội soi phụ khoa. Ngoài ra còn có thể xảy ra ở những phẫu thuật vùng chậu bẹn, sa sinh dục, phẫu thuật qua ngã niệu đạo.

3. Chẩn Đoán

3.1. Lâm Sàng:

A) Triệu Chứng Chung

– Choáng: Là triệu chứng xuất hiện đầu tiên, nhất là trong vòng nửa giờ đầu sau chấn thương khi kèm đa chấn thương, đặc biệt là khi có gãy xương chậu.

– Đau vùng hạ vị: Bệnh nhân thấy đau nhói vùng hạ vị và lan đến hai hố chậu. Thăm khám sẽ có dấu hiệu phản ứng thành bụng.

– Buồn tiểu nhưng không tiểu được, có trường hợp bệnh nhân tiểu được 20-40ml nước tiểu có lẫn máu.

– Đặt thông tiểu: Chỉ ra khoảng 20-40ml nước tiểu có lẫn máu. Bơm rửa bàng quang sẽ thấy nước tháo ra ít hơn nước bơm vào, trừ trường hợp ống thông chui qua lỗ thủng vào ở máu tụ hoặc vào phúc mạc.

B) Triệu Chứng Đặc Hiệu

* Vỡ bàng quang trong phúc mạc:Tiếng kêu Douglas. Gõ đục hai bên hông. Đặt thông tiểu chỉ ra ít nước tiểu lẫn máu. Bơm nước vào bàng quang thấy nước tháo ra ít hơn nước bơm vào. Sau 24 giờ sẽ có dấu hiệu chướng bụng và phản ứng thành bụng lan khắp bụng.

* Vỡ bàng quang dưới phúc mạc: Các dấu hiệu của gẫy cung trước xương chậu. Phản ứng thành bụng ở vùng hạ vị nhưng không lan đến thượng vị. Thông tiểu thấy ít nước tiểu lẫn máu đỏ hoặc toàn máu đỏ nếu đầu thông vào ở máu tụ. Sốt cao sau 24 giờ. Sau 72 giờ sẽ có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân sốt cao mach nhanh, lơ mơ, bạch cầu tăng cao trên 20.000, vùng hạ vị sẽ có hiện tượng phù nề lan đến lớp tế bào dưới da và có thể xuống bìu.

Sau một vết thương, bệnh nhân có tiểu máu dù bất kỳ mức độ nào cũng phải đánh giá cẩn thận: thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Tổn thương bàng quang được gợi ý bởi quỹ đạo của dao hoặc đạn. Tất cả những bệnh nhân tiểu máu nghi từ bàng quang phải được chụp X quang bàng quang hoặc thám sát trong mổ.

Sau một chấn thương, đau lan bụng vùng hạ vị, phản ứng thành bụng, bầm tím, phải nghĩ đến tổn thương bàng quang. Tuy nhiên những dấu hiệu trên khó phân biệt với nhưng triệu chứng của gãy xương chậu.

3.2.Cận Lân Sàng:
1. A) Siêu Âm: Có thể thấy dịch ổ bụng, lòng bàng quang ít dịch.Ngoài ra có thể thấy những tổn thương đi kèm.
2. B) X.Quang:
❖ Bụng không chuẩn bi: Có thể thấy gãy xương chậu, nước giữa các quai ruột

❖ UCR:

– Vỡ bàng quang trong phúc mạc:Thấy thuốc cản quang lan toả vào giữa các quai ruột. Tháo hết thuốc cản quang chụp sẽ thấy:Thuốc ứ đọng ở hai hốc chậu.Hoặc thuốc đọng ở túi cùng Douglas.

– Vỡ bàng quang dưới phúc mạc: Bàng quang có hình giọt nước. Thuốc cản quang đọng lại ở hai hốc chậu ngoài bàng quang.Thuốc đọng lại ở khớp mu sau khi tháo thuốc ra.

– Bơm hơi vào bàng quang sẽ thấy liềm hơi dưới hoành ở những bệnh nhân vỡ bàng quang trong phúc mạc.
1. C) CT Scan: CT Scan cũng có vai trò nhất định đối với những trường hợp cần khảo sát những thương tổn kèm theo trong ổ bụng bằng CT Scan.
4. Điều Trị

Phác đồ xử trí những bệnh nhân gãy xương châu nghi vỡ bàng quang hoặc niệu đạo

Điều trị bao gồm:Hồi sức chống choáng, kháng sinh và phẫu thuật.

Tuỳ theo tổn thương của bàng quang và của các cơ quan khác đi kèm mà có cách giải quyết cụ thể riêng cho từng trường hợp.

4.1. Tổn Thương Đụng Dập

Những tổn thương này không đòi hỏi điều trị đặc hiệu.

4.2. Vỡ Bàng Quang Trong Phúc Mạc

Cần phải mổ cấp cứu, thám sát ổ bụng tìm những tổn thương phối hợp.Mổ theo đường giữa dưới rốn vào khoang phúc mạc thấy nước tiểu có lẫn máu, khâu lỗ thủng bằng chỉ Chromic bằng các mũi rời. Mở bàng quang ra da, đặt ống dẫn lưu ở túi cùng Douglas. Ngày nay còn có thể phẫu thuật nội soi khâu lỗ vỡ bàng quang.

Một số tác giả không mở bàng quang ra da mà đặt thông tiểu. Tuy nhiên một phân tích của Volpe và cộng sự (1999) kết luận rằng mở bàng quang ra da và đặt thông tiểu kết quả tốt như nhau.

4.3. Vỡ Bàng Quang Dưới Phúc Mạc

Rạch da đường giữa dưới rốn vào khoang Retzius, hút sạch máu và nước tiểu. Khâu lại vết rách bằng chromic mở bàng quang ra da. Nếu khoang mô liên kết quanh bàng quang đã bị viêm tấy nặng cần phải dẫn lưu thật tốt theo phương pháp Fullerton hay Buyansky.

Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc có thể được điều trị bảo tồn bằng đặt thông tiểu. Tuy nhiên chống chỉ định điều trị bảo tồn trong trường hợp mảnh xương gãy đâm vào bàng quang.Xương chậu gãy hở và rách trực tràng có nguy cơ nhiễm trùng cao nếu điều trị bảo tồn.

Mặc dù hầu hết các tác giả tán thành điều trị không phẫu thuật của vỡ bàng quang ngoài phúc mạc, tuy nhiên cũng có nhiều quan điểm bất đồng.

4.4.Vỡ Bàng Quang Phối Hợp Phức Tạp

– Khẩn trương hồi sức và chẩn đoán đầy đũ các thương tổn

– Tiến hành mổ sớm khi tình trạng bệnh nhân cho phép.

– Chỉ thực hiện các phẫu thuật cần thiết nhưng hữu hiệu với mục tiêu là cứu sống bệnh nhân và tạo điều kiện thuận lợi cho các phẫu thuật tạo hình về sau, chủ yếu là tránh tình trạng nhiễm trùng trong chậu hông bé.

– Dẫn lưu máu tụ ở vị trí thấp nhất

– Làm hậu môn nhân tạo để chuyển lưu phân trong trường hợp có vết thương trực tràng.

– Khâu vết rách bàng quang và mỡ bàng quang ra da. Cố định xương chậu gãy và giải quyết các vết thương phần mềm.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:
April 7, 2017
Hướng Dẫn Điều Trị Viêm Tụy Mạn
Hướng Dẫn Điều Trị Viêm Tụy Mạn

Viêm tụy mạn là quá trình bệnh lý có tính liên tục kéo dài đưa đến phá hủy mô tụy và được thay bằng mô xơ,bệnh liên quan đến tiền sử nghiện rượu,sỏi mật,sỏi tụy.

❖ Triệu Chứng Lâm Sàng:

– Triệu Chứng Cơ Năng:

+ Đau bụng âm ỉ đến dữ dội vùng thượng vị xuyên lan ra sau lưng, bệnh nhân giảm đau bằng tư thế bó gối, đau sau bữa ăn nên bệnh nhân không dám ăn từ đó bệnh nhân sụt cân

+ Tiêu phân mỡ: phân có chất nhầy mỡ như chất nhầy mũi vì thiếu men tụy

+ Buồn nôn,nôn

+ Vàng mắt, vàng da: do sỏi lớn kẹt ở kênh chung

+ Đái tháo đường: khi tụy xơ hóa hơn 85%

– Tiệu chứng thực thể: thường khám không thấy gì, đôi khi thấy khối u thượng vị nếu có nang giả tụy

❖ Cận Lâm Sàng

– Xét Nghiệm Sinh Hóa

+ Amylase: trong giai đoạn viêm tụy cấp có tăng Amylase trong máu và trong nước tiểu,tuy nhiên nếu tụy xơ hóa nhiều thì Amylase không tăng

+ Các xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng ngoại tiết của tụy

* Secretin_Cholecystokinin test

* Cholesteryl_(C 13) Octanoate breath test

* Faecal Elastase test, Faecal Chymotrypsin ….

+ Nghiệm pháp Secretin chuẩn

+ Đánh giá rối loạn khả năng hấp thu qua đo lượng bài tiết trong phân

+ Xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường

+ Xét nghiệm chẩn đoán nghẹt mật: Brlirubin,các men gan

– Các chẩn đoán hình ảnh:

+ Xquang bụng không sửa soạn: 30-35% có hình ảnh vôi hóa ở tụy

+ Siêu âm: thấy tụy vôi hóa, thấy sỏi tụy,sỏi mật, ống tụy dãn đặc biệt có thể siêu âm nội soi đến ống tụy

+ CT Scan: thấy rõ hơn siêu âm

+ ERCP: thấy ống tụy dãn hình chuổi hạt,thấy sỏi tụy

+ Chụp MRI,MRCP

❖ Điều Trị:

– Điều trị nội:

+ Điều trị đau bụng:

+ Viêm tụy mạn do rượu cần kiên uống rượu

+ Phương pháp điều trị chung: ăn kiên chia nhiều bữa,mỗi bữa lượng ít,thức ăn ít mỡ,khẩu phần ăn nhiều men tụy, dùng thuốc Octreotide, dùng thuốc giảm đau

+ Điều trị thiểu năng nội tiết: Dùng insulin nếu bệnh nhân tiểu đường

+ Điều trị thiểu năng ngoại tiết: 4 giờ sau bữa ăn dùng 10.000 IU Trypsin,nên dùng thêm thuốc ức chế H₂ để giảm nồng độ acid trong dạ dày.

– Điều trị ngoại khoa:

Chỉ định điều trị ngoại khoa trong viêm tụy mạn khi bệnh nhân đau dữ dội điều trị nội thất bại,điều trị chỉ có mục đích điều trị triệu chứng đau,mổ ít cải thiện chức năng của tụy vì mô tụy đã bị xơ hóa,phẫu thuật giúp ngưng diễn biến của sự tạo sẹo xơ.Trên thực tế có vài trường hợp viêm tụy mạn có tiểu đường sau mổ đường huyết trở về bình thường Có 4 phương pháp chính:
1. Phương pháp can thiệp ở bóng Vater gồm: mở rộng tái tạo bóng Vater áp dụng ở việm tụy mạn do nghẹt khu trú ở cơ vòng Oddi
2. Phương pháp dẫn lưu ống tụy như phương pháp Duval,phương pháp Puestow và Gillesby(nối ống tụy ruột non bên-bên kiểu RouX en Y) thường áp dụng khi ống tụy dãn
3. Phương pháp cắt tụy:
+ Cắt phần xa của tụy: viêm phần xa,chủ mô đầu tụy còn chức năng

+ Phẫu thuật cắt tụy tá tràng bảo tồn môn vị(Whipple cải tiến)

+ Phẫu thuật cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng như phương pháp Beger,Frey

+ Phẫu thuật cắt tụy toàn phần

+ Phẫu thuật ghép tụy tự thân
1. Điều trị viêm tụy mạn bằng cắt đám rối thần kinh tạng qua đường nội soi ngực để giảm đau.
Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:
April 7, 2017
Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Tụy
Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Tụy

Ung thư tụy đa số có nguồn gốc từ thành phần ngoại tiết của tụy

Ung thư tụy đứng hàng thứ 5 gây tử vong trong các loại ung thư .bệnh nhân ung thư tụy 90% tử vong trong năm đầu sau chẩn đoán.Tùy theo loại ung thư mà phương phápđiều trị khác nhau:

l.Ung thư biểu mô tuyến quanh bóng Vater hay ung thư đầu tụy (Periampullary adonocarcinoma).

Trong chẩn đoán khó phân biệt ung thư đầu tụy với các loại ung thư khác như ung thư bóng vater, ung thư tá tràng và ung thư đoạn cuối ống mật chủ.Gần 85% nhữg ung thư nầy là ung thư đầu tụy,10% là ung thư của bóng Vater,ung thư tá tràng và ung thư đoạn cuối ống mật chủ chỉ chiếm 5%

1.1 Triệu Chứng Lâm Sàng:

1.1.1 Triệu Chứng Cơ Năng:

– vàng da,sụt cân và đau bụng

– Vàng da xuất hiện sớm,tăng dần không gián đoạn

– Sụt cân 4-6kg trong 1 tháng

– Đau bụng vùng thượng vị hoặc ^lÁ trên phải của bụng

1.1.2 Triệu Chứng Thực Thể:

– Vàng da

– Gan to do ứ mật

– Túi mật căng to

1.2 Cận Lâm Sàng:

A) Xét Nghiệm Sinh Hóa:

– Bilirubin tăng

– Phosphatax kiềm tăng

– Men gan tăng nhẹ

– Xét nghiệm chỉ điểm ung thư như CEA tăng,CA19.9 tăng,DU_PAN_2,AFP và POA có thể tăng

B) Chẩn Đoán Hình Ảnh:

– Dạ dày có thuốc cản quang thấy khung tá tràng dãn rộng

– Siêu âm: thấy khối u tụy,ống tụy dãn,thấy dấu hiệu nghẹt mật

– Chụp CTScan: thấy được khối u nhỏ hơn 2cm khám phá di căn gan

– Chụp đường mật như PTHC (Percutaneous Transhepatic Cholangiography), ERCP, chụp động mạch thân tạng với thuốc cản quang.
1. c) Thám sát ổ bụng qua nội soi: để xác định giai đoạn
2. d) Sinh thiết tụy: sinh thiết trước mổ,sinh thiết trong lúc mổ
1.3 Điều Trị:

a) Điều trị không mổ:

Khi ung thư đầu tụy đã di căn xa không thể cắt bỏ khối u và ở giai đoạn cuối làm bệnh nhân suy nhược và rất yếu

– Chẩn đoán mô học: sinh thiết hạch di căn xa,sinh thiết gan,sinh thiết khối u đầu tụy qua da dưới siêu âm

– Điều trị đau bằng thuốc giảm đau,phong bế thần kinh tạng nhờ CTScan hoặc siêu âm

– Giải áp mật không mổ bằng Catheter xuyên gan qua da hay mật tụy ngược dòng.Nội soi ERCP đặt Stent nhựa hay kim loại qua chỗ tắc của bướu

– Điều trị nghẹt tá tràng không mổ bằng cách đặt Stent kim loại

B) Điều Trị Phẫu Thuật:

– Phẫu thuật cắt bướu bằng phẫu thuật Whipple hoặc phẫu thuật Whipple cải tiến

– Phẫu thuật tạm thời:khi không cần chỉ định cắt bướu như dính nhiều,có di căn hoặc bệnh nhân có bệnh kết hợp

+ Mổ nối túi mật-ruột non hoặc nối ống mật chủ ruột non

+ Giải quyết tắc tá tràng bằng nối vị tràng

Điều trị giảm đau bằng chích cồn 50% vào đám rối thần kinh tạng

– Điều trị hỗ trợ:

+ Điều trị hóa trị họặc xạ trị đơn độc thường không kéo dài thời gian sống ở ung thư đầu tụy

+ Kết hợp xạ trị với hóa trị sau phẫu thuật cắt bướu có kéo dài thời gian sống

+ Xạ trị với chùm tia 40Gy kết hợp truyền 5FU

2. Ung Thư Của Thân Và Đuôi Tụy:

Ung thư biểu mô tuyến của thân và đuôi tụy chiếm 30%

2.1 Triệu Chứng Lâm Sàng:

– Triệu chứng cơ năng: có 2 triệu chứng chính là sụt cân và đau bụng vùng thượng vị.Bệnh nhân mất 20% cân nặng

– Triệu chứng thực thể: sờ được khối u bụng vùng thượng vị,có thể có dấu hiệu của ung thư di căn như gan to,bán bụng,di căn đến hạch Virchow

2.2 Cận Lâm Sàng:

– CEA,CA19.9 tăng

– Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm,CTScan: thấy bướu,thấy tình trạng xâm lấn và di căn

– ERCP: thấy hình bất thường của ống tụy,chụp động mạch thân tạng,động mạch lách,động mạch mạc treo tràng trên,giúp đánh giá khối u có xâm lấn vào mạch máu

2.3 Sinh Thiết Mô Bướu:sinh Thiết Khối U Bằng Kim Qua Da

2.4 Điều Trị:

Cắt bướu: cắt thân và đuôi tụy,cắt luôn lách thành 1 khối,kết hợp với hóa trị và xạ trị nếu không cắt được điều trị giảm đau bằng chích alcohol 50% vào đám rối thần kinh tạng.

3. Ung Thư Biểu Mô Tuyến Nang Của Tụy(Cystadeno_Carcinoma)

Thường gặp ở nữ độ tuổi từ 40-60 tuổi,chiếm tỷ lệ 2% trong ung thư ngoại tiết của tụy,thường hiện diện một khối nang ở thân và đuôi tụy,giải phẫu bệnh: có một hàng tế bào thượng bì với sự xáo trộn cột tế bào,tiết chất nhày có đặc trưng gai

– Triệu chứng lâm sàng: đau bụng thượng vị và đau lưng

+ CTScan:khối u dạng nang dễ nhầm với u nang giả tụy

+ CTScan có thuốc cản quang hay chụp động mạch đánh giá còn khả năng cắt được bướu

– Điều trị phẫu thuật cắt bướu thực hiện khi chưa di căn hoặc không có chống chỉ định mổ cắt bướu.

– Nếu u không dính và chưa di căn: cắt thân,đuôi tụy và lách chung một khối,nếu bướu ở đầu tụy áp dụng phẫu thuật Whipple

4. Ung Thư Tế Bào Tuyến Túi Của Tụy(Acinar Cell Carcinoma):

– Là bệnh hiếm gặp thường phát hiện trễ,giải phẫu bệnh có tế bào thượng bì hình trụ ở kính hiển vi điện tử có hạt Zymogen trong tế bào

– Triệu chứng lâm sàng:

+ Khối u bụng

+ Sụt cân

+ Đau bụng thượng vị

– Chẩn đoán và điều trị giống trong bệnh ung thư biểu mô tuyến ống tụy.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:
April 7, 2017

Category: Phác Đồ Điều Trị – Bệnh Viện Bình Dân

1. Định Nghĩa

2. Điều Trị Suy Tuyến Sinh Dục Khởi Phát Muộn Có Triệu Chứng

Các chế phẩm testosteron thường dùng:

Dạng Uống

Dạng Ngoài Da

Xương

Tim Mạch

Tác dụng phụ của việc điều trị testosterone

1. Định Nghĩa

2. Chẩn Đoán

* Biểu Hiện Triệu Chứng:

2.1. Chẩn Đoán Sự Xâm Lấn Và Di Căn

2.2. Chẩn Đoán Giai Đoạn

A) Theo Dukes

B) Theo TNM

3 . Điều Trị Ngoại Khoa

3.1 Về Phẫu Thuật

3.2. Động Mạch Và Tĩnh Mạch Của Đại Trực Tràng

3.3.Hệ Bạch Huyết

3.4 Mục Đích Và Nguyên Tắc Điều Trị Ngoại Khoa

3.5 Chỉ Định Phẫu Thuật

3.6 Các Phương Pháp Phẫu Thuật Điều Trị Ung Thư Đại Tràng

3.6.2.Điều Trị Ung Thư Đại Tràng Có Biến Chứng

3.7 Các Phương Pháp Phẫu Thuật Điều Trị Ung Thư Trực Tràng

A) Điều Trị Ung Thư Trực Tràng Chưa Biến Chứng Triệt Để

4. Theo Dõi Sau Mổ Và Tiên Lượng

4.1. Theo Dõi Các Biến Chứng Sau Mổ

4.2. Tái Phát

4.3. Di Căn

5. Điều Trị Ung Thư Tái Phát Và Di Căn

5.1. Tái Phát

5.2. Di Căn

6.Kết Quả Và Tiên Lượng

6.1. Kết Quả

6.2. Tiên Lượng

1. Dịch Tễ

2. Túi Thừa Đại Tràng Không Triệu Chứng

3. Viêm Túi Thừa Đại Tràng

4.Xuất Huyết Túi Thừa Đại Tràng

❖ VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

5.Điều Trị Bảo Tồn

6. Điều trị ngoại khoa

1. Tổng Quan

2. Khuyến Cáo Về Nguyên Tắc Đặt Thông Niệu Đạo

3.1. Điều Kiện Chung

3.2. Đặt Ống Thông Và Chọn Ống Thông

3.3. Phòng Ngừa

3.4. Chẩn Đoán

3.5. Điều Trị

3.6. Các Hệ Thống Dẫn Lưu Khác

3.7. Theo Dõi Lâu Dài

1. Đại Cương:

2. Nguyên Nhân Và Các Yếu Tố Thuận Lợi:

3. Chẩn Đoán:

3.1. Lâm Sàng:

3.2. Cận Lâm Sàng:

3.3. Chẩn Đoán Xác Định: CT ĐMC bụng

3.4. Chẩn Đoán Phân Biệt: MSCTA ĐMC bụng.

4. Biến Chứng:

5. Điều Trị:

5.1. Nội Khoa: khối phình nhỏ (đk < 4,5cm).

5.2. Ngoại Khoa:

5.3. Điều Trị Và Theo Dõi Sau Mổ:

6. Sơ Đồ Chẩn Đoán Điều Trị Phình ĐMC Bụng:

1. Đại Cương

1.1. Nguyên Nhân:

1.2. Phân Loại:

2.Các Phác Đồ Xử Trí:

1. Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Ở Phụ Nữ

1.1. Viêm Bàng Quang Cấp Ở Phụ Nữ

Bảng 1: Thuốc kháng sinh và liều sử dụng cho điều trị NKTN đơn thuần trong cộng đồng

1.2. Viêm Bàng Quang Cấp Ở Phụ Nữ Lớn Tuổi

1.3. Viêm Bàng Quang Tái Phát Ở Phụ Nữ

Bảng 2: Phác đồ dùng liên tục kéo dài trong cộng đồng

1.4. Viêm Bàng Quang Cấp Ở Phụ Nữ Mang Thai

2. Khuẩn Niệu Không Triệu Chứng (Asymptomatic Bacteriuria) Ở Người Trưởng Thành

2.1. Khuẩn Niệu Không Triệu Chứng Ở Phụ Nữ Mang Thai

3. Nhiễm Khuẩn Đường Tiết Niệu Ở Nam Giới

3.1. Viêm Bàng Quang Cấp Ở Nam Giới Trẻ Tuổi